Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ШУЛЕШОВА
Алла Григорьевна
заболевания большого дуоденального сосочка
в общей структуре патологии органов гепатопанкреатобилиарной зоны Ц диагностика, эндоскопические методы лечения и их результаты.
14.00.05 - внутренние болезни
14.00.27 - хирургия
А в т о р е ф е р а т
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва Ц 2008г.
Работа выполнена на кафедре эндоскопии Федерального Государственного Учреждения Учебно-научный Медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации
Научные консультанты:
Доктор медицинских наук, профессор НИКИФОРОВ
Петр Андреевич
Доктор медицинских наук, профессор БРЕХОВ
Евгений Иванович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор ЧОРБИНСКАЯ
Светлана Алексеевна
Доктор медицинских наук, профессор БАЛАЛЫКИН
Алексей Степанович
Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор МАКСИМОВ
Валерий Алексеевич
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Российской медицинской академии постдипломного образования Росздрава
Защита состоится 20 октября 2008 года в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 121.001.01 ФГУ Учебно-научный Медицинский центр УД Президента РФ. Адрес: 103875, Москва, ул. Воздвиженка, 6.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Учебно-научный Медицинский центр Управления делами Президента РФ (121359, г. Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 21)
Автореферат разослан л ____ ________________ 2008 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
Доктор медицинских наук М.Д. Ардатская
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БДС - большой дуоденальный сосочек;
ГХ - гнойный холангит;
ЖК - желчная колика;
ЖКБ - желчнокаменная болезнь;
МЖ - механическая желтуха;
МЭК - механическая экстракция камней;
МЛТ - механическая литотрипсия;
НБД - назобилиарное дренирование;
НЖС - наружный желчный свищ;
ОП - острый панкреатит;
ОХ - острый холецистит;
ПХЭС - постхолецистэктомический синдром;
УЗИ - ультразвуковое исследование;
ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия;
ЭП - эндоскопическое протезирование;
ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия;
ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. В настоящее время число воспалительных и опухолевых заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной зоны, вызывающих непроходимость внепеченочных желчных протоков, продолжает увеличиваться. Среди этих заболеваний важное место занимают патологические изменения в области большого дуоденального сосочка (БДС). Заболевания БДС достаточно разнообразны и встречаются значительно чаще, чем это считалось раньше. А их несвоевременная диагностика приводит к большому числу неудовлетворительных результатов лечения больных с желчнокаменной болезнью и панкреатитом [Базилевич Ф.В., 2000, Малярчук В.И. и др.2006].
По данным литературы, наиболее часто встречающимися опухолевидными новообразованиями БДС являются гиперпластические полипы (37-87% от общего числа доброкачественных новообразований), которые не подвергаются злокачественной трансформации. Тубулярные (11-54,3%) и ворсинчатые (7,3-8,7%) аденомы встречаются реже и имеют предпосылки для малигнизации. Рак БДС составляет 11,7 - 24,5 % от всех злокачественных опухолей, приводящих к механической желтухе. Доброкачественный стеноз БДС выявляется у 4-40% больных при первичных и у 11-84% больных - при повторных операциях на желчевыводящих путях и поджелудочной железе. В основе разных данных о частоте стеноза БДС лежат, отличия методов исследования и их результатов, а также отсутствие единых объективных критериев при интерпретации патологических изменений органов гепатопанкреатобилиарной зоны[Балалыкин А.С., 2006, Гальперин Э.И., Ветшев П.С., 2006, Handra-Luca A.,2003].
Достаточно часто заболевания БДС сочетаются с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), холедохолитиазом. ЖКБ встречается, в среднем, у каждого десятого жителя планеты, а холедохолитиаз, как ее осложнение имеется у 5-20%. Также, несмотря на применение новых технологий, частота резидуального холедохолитиаза остается высокой и составляет 1,5-10% [Майстренко Н.А., Стукалов В.В.,2000, Малярчук В.И., Паукин Ю.Ф., 2002].
Дифференциальная диагностика причин дистальной обструкции билиарного тракта трудна из-за сходности их клинических проявлений, изменений лабораторных данных.
Внедрение в клиническую практику ЭГДС и ЭРХПГ позволило по-новому подойти к проблеме диагностики патологии БДС. ЭРХПГ позволяет выявить изменения терминального отдела общего желчного протока и БДС у 78-94,3% больных. Однако до настоящего времени сохраняются существенные разногласия в оценке рентгено-эндоскопических симптомов доброкачественных и злокачественных заболеваний БДС. [Васильев Ю.В.,1999, Галлингер Ю.И., 2007, Schoft R., 2001].
Все это является причиной неудовлетворительных результатов диагностики заболеваний БДС у больных с патологией органов гепатопанкреатобилиарной зоны. Также не снижается частота повторных операций на желчных протоках, обусловленных нераспознанной и некоррегированной при первичных вмешательствах патологией БДС. Одновременно с этим только половине больных раком БДС выполняются радикальные хирургические вмешательства[Савельев В.С., Балалыкин А.С., 1985, Fogel E.L., 2001].
Для лечения больных с патологией БДС применяется целый ряд хирургических операций, а также чисто эндоскопические манипуляции (ЭПСТ, эндоскопическое удаление аденом, механическая литоэкстракция, механическая литотрипсия, назобилиарное дренирование, эндопротезирование желчных протоков). В настоящее время ЭПСТ стала операцией выбора у больных с холестазом, вызванным заболеваниями БДС. Однако, по данным различных авторов, частота трудных канюляций составляет от 4 до 28 % случаев. Причины трудных канюляций и осложнений до конца не выяснены, а предрасполагающие факторы разноречивы [Балалыкин А.С. и др., 1996, Галлингер Ю.И.,1982, Нечай А.И., 1999,>
До настоящего времени остаются неконкретными показания к тому или иному виду лечения у больных с патологией БДС даже при установленном диагнозе.
Все вышеизложенное свидетельствует о том, что диагностика и лечение заболеваний БДС и сегодня составляют одну из наиболее актуальных проблем современной медицины, а их результаты требуют дальнейшего изучения.
Цель исследования: Используя эндоскопические методы, совершенствовать диагностику и улучшить результаты лечения больных с заболеваниями БДС.
Задачи исследования:
1. Определить структуру заболеваний органов панкреатобилиарной зоны, ведущих к поражению БДС и дать клиническую характеристику больных с заболеваниями БДС.
2. Изучить эндоскопическую семиотику и характер морфологических изменений у больных с доброкачественными и злокачественными поражениями БДС.
3. Провести анализ результатов ЭРХПГ у больных с заболеваниями БДС и оптимизировать технику данного рентгено-эндоскопического исследования с целью повышения диагностической эффективности.
4. Оценить результаты применения различных эндоскопических транспапиллярных методов в лечении нарушений желчеоттока при заболеваниях БДС различного генеза. Проанализировать характер и причины осложнений эндоскопических вмешательств и разработать меры их профилактики.
5. Определить роль и место эндоскопических вмешательств при раке БДС.
6. Изучить отдаленные результаты эндоскопического лечения у пациентов с доброкачественными заболеваниями БДС.
7. На основании полученных данных предложить классификацию дистальных стенозов, обусловленную заболеваниями БДС.
Научная новизна. На основании широкомасштабного обследования больных с патологией органов гепатопанкреатобилиарной зоны выделен спектр доброкачественных и злокачественных заболеваний БДС, где наибольший удельный вес занимают доброкачественные новообразования, рак и заболевания воспалительного характера (хронические папиллиты). Впервые представлена комплексная клинико-морфологическая и эндоскопическая характеристика заболеваниями БДС доброкачественного и злокачественного генеза с нарушениями желчеоттока.
Установлена диагностическая значимость ЭРХПГ и разработаны повышающие ее эффективность методы: использование диагностической ЭПСТ, дополненной инструментальной ревизией холедоха и селективной холеграфией. Разработан новый алгоритм диагностики заболеваний БДС.
Определена роль различных способов эндоскопической папиллосфинктеротомии и других транспапиллярных операций (механической экстракции камней, механической литотрипсии, назобилиарного дренирования, эндоскопического стентирования) в лечении заболеваний БДС, особенно в сочетании с холедохолитиазом. Выявлены технические трудности, возникающие при выполнении эндоскопических вмешательств на БДС (связанные с проведением операции ЭПСТ и извлечением конкрементов из желчных протоков) при доброкачественных и злокачественных заболеваниях сосочка, и причины развития осложнений: острого панкреатита и кровотечений. Определен комплекс мер, направленных на профилактику (выбор адекватного способа ЭПСТ, лотложенное или этапное удаление конкрементов) и лечение осложнений различных эндоскопических операций.
Изучены отдаленные результаты эндоскопического лечения поражений БДС в зависимости от сроков развития, частоты механической желтухи и определены методы коррекции рецидива заболеваний БДС.
Предложена новая классификация дистальных стенозов, обусловленных заболеваниями БДС с учетом основных клинико-морфологических и рентгено-эндоскопических показателей.
Практическая значимость. Результаты проведенного исследования доказали, что эндоскопические методы позволяют улучшить точность своевременной диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний БДС, являющихся как самостоятельным заболеванием, так и сопутствующей патологией органов гепатопанкреатобилиарной зоны. Предложенный диагностический алгоритм у больных с заболеваниями БДС позволяет повысить их диагностическую эффективность, уменьшить количество диагностических ошибок и определить рациональную лечебную тактику.
Доказано, что применение диагностической ЭПСТ позволяет обнаружить интраампулярные новообразования БДС, произвести холангиопанкреатографию и решить диагностические проблемы у этих пациентов.
Показано, что эндоскопические методы лечения билиарной обструкции различной этиологии могут являться как этапом хирургического лечения в операбельных случаях, так и самостоятельными методами восстановления желчеоттока при неоперабельности, становясь альтернативой оперативному вмешательству.
Доказано, что только комбинированное применение ЭПСТ и других нередко многоэтапных чреспапиллярных операций (механической экстракции камней, механической литотрипсии, назобилиарного дренирования, эндоскопического стентирования) позволяет устранить холедохолитиаз, особенно крупные камни и папиллостеноз и их осложнения и у большинства пациентов сделать эндоскопический способ методом выбора при этих заболеваниях. На достаточном клиническом материале показано, что эндоскопическая санация холедоха у больных с заболеваниями БДС является не только эффективным, но и безопасным методом восстановления желчеоттока.
Разработанная классификация дистальных стенозов, обусловленных заболеваниями БДС, позволяет дифференцированно и объективно определить рациональную лечебную тактику.
Положения, выносимые на защиту:
1. Заболевания БДС, приводящие к стенозу, характеризуются широким спектром нозологий доброкачественного и злокачественного генеза, где основное место занимают папиллиты, доброкачественные образования, рак. Каждая из нозологий определяет различную тактику лечения.
2. Эндоскопическое исследование является приоритетным скрининговым методом и позволяет определить визуальные признаки патологии БДС с последующим исследованием морфологического субстрата.
3. Основным методом диагностики заболеваний БДС является ЭРХПГ. Ее эффективность составляет 82%. Результаты ЭРХПГ могут быть улучшены за счет использования ЭПСТ, дополненной инструментальной ревизией холедоха и селективной холеграфией.
4. Эндоскопические транспапиллярные методы отмечаются высокой результативностью лечения. Подходы к выбору методов лечения большинства заболеваний БДС, вызывающих обструкцию терминального отдела холедоха (стеноз, опухоли сосочка) и холедохолитиаза, а также их осложнений (желтуха, холангит, панкреатит) определяют комбинированное применение ЭПСТ и чреспапиллярных операций (экстракция камней, литотрипсия, назобилиарное дренирование и стентирование), что и обуславливает их высокую эффективность.
5. Эндоскопическое вмешательство является эффективным средством предоперационной подготовки больных в операбельных случаях рака БДС, в неоперабельных случаях - окончательным методом декомпрессии.
6. Частота рецидива в отдаленном периоде низкая, что определяет эндоскопические способы лечения заболеваний БДС методом выбора.
Внедрения результатов исследования. Разработанные методы диагностики и принципы эндоскопических вмешательств на БДС внедрены в клиническую практику и широко используются в практической работе хирургических отделений ГКБ № 51, эндоскопического отделения ГКБ № 71.
Материалы диссертации используются в учебном процессе и научных исследованиях кафедры хирургии, эндоскопии, гастроэнтерологии УНМЦ УД Президента РФ.
Апробация диссертации состоялась 10 июня 2008 года на научно- практической конференции кафедр эндоскопии, гастроэнтерологии и хирургии ФГУ Учебно-научного Медицинского центра УД Президента РФ.
Публикации. Материалы диссертации отражены в 33 научных работах, из них 9 - в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ.
Основные положения и материалы диссертации изложены на 30-й конференции гастроэнтерологов Современные аспекты патогенеза, перспективы диагностики и лечения в гастроэнтерологии (Смоленск, 2000г.), научно-практической конференции, посвященной 400-летию Кремлевской медицины (Москва, 2000г.), научно-практической конференции, посвященной 25-летию ОБП Медицинского центра Управления делами Президента РФ (Москва, 2001г.), научно-практической конференции, посвященной 60-летию Главного клинического госпиталя МВД России Актуальные вопросы клинической медицины (Москва, 2002г.), научно-практической конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ (Москва, 2003г.), на Девятой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2003г.), на 5-м Славяно-Балтийском научном форуме Санкт-Петербург - Гастро-2003 (Санкт-Петербург, 2003г.), на научно-практической конференции, посвященной 50-летию Клинической больницы №1 (Волынской) Современные вопросы лечебной и профилактической медицины (Москва, 2006г.), на 8-м Славяно-Балтийском научном форуме "Гастроэнтерология Санкт- Петербурга" (Санкт - Петербург, 2006 г.).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 280 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 504 источника, из них 267 отечественных и 237 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 38 таблицами, 27 рисунками.
Материалы и методы исследования.
Объектом нашего исследования были 1591 больной с различными заболеваниями органов гепатопанкреатобилиарной зоны, проходивших обследование и лечение на кафедрах эндоскопии, хирургии и гастроэнтерологии Учебно-научного Медицинского центра Управления делами Президента РФ и 71 ГКБ г. Москвы за период с 1983 по 2003 года, которым были выполнены эндоскопические вмешательства на БДС.
В исследование были отобраны 347 (21,8%) больных с заболеваниями БДС: 187 (11,7%) больных с доброкачественным стенозом (воспалительного характера) БДС, 119 (7,5%) больных с доброкачественными новообразованиями БДС, 41 (2,6%) больной с раком БДС.
Среди обследованных нами больных были лица обоего пола в возрасте от 22 до 90 лет, большинство составили женщины (67,7%), остальные - мужчины. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.
Как видно из таблицы - только 123 (35,5%) больных с заболеваниями БДС были моложе 60 лет, остальные же 224 (64,5%) пациента были старше этого возраста, имели сопутствующие заболевания сердечно - сосудистой и дыхательной систем и обладали вследствие этого повышенным операционным риском.
Таблица 1. Распределение больных с заболеваниями БДС по полу и возрасту.
Возраст, лет | Мужчины | Женщины | Всего | |||
абс | % | абс | % | абс | % | |
18-30 | 1 | 0,3 | 11 | 3,2 | 12 | 3,5 |
31-40 | 8 | 2,3 | 13 | 3,8 | 21 | 6,1 |
41-50 | 7 | 2,0 | 21 | 6,1 | 28 | 8,1 |
51-60 | 19 | 5,5 | 43 | 12,4 | 62 | 17,9 |
61-70 | 32 | 9,2 | 73 | 21 | 105 | 30,2 |
71-80 | 22 | 6,3 | 42 | 12,1 | 64 | 18,4 |
81-90 | 23 | 6,6 | 32 | 9,2 | 55 | 15,8 |
Всего | 112 | 32,2 | 235 | 67,8 | 347 | 100 |
Из общего числа 347 больных, которым выполнено эндоскопическое вмешательство по поводу заболеваний БДС, 65 (18%) пациентов к моменту поступления в стационар ранее были оперированы на органах гепатопанкреатобилиарной зоны. Характер перенесенных вмешательств на желчном пузыре и желчных протоков отражен в таблице 2.
Таблица 2. Распределение больных с заболеваниями БДС в зависимости от перенесенных операций (в процентах к итогу).
Операции | n | % |
Не оперированные | 284 | 82,0 |
Холецистэктомия | 45 | 13,0 |
Холецистэктомия + холедохолитотомия | 12 | 3,4 |
Холецистэктомия + трансдуоденальная папиллосфинктеротомия | 2 | 0.6 |
Холецистэктомия + супрадуоденальная холедохо-дуоденостомия | 4 | 1,0 |
Всего | 347 | 100 |
Как видно из таблицы, 45 пациентов перенесли холецистэктомию, что составило 13% от общего количества случаев. Холецистэктомия, дополненная холедохолитотомией, выполнена у 12 пациентов, что составило лишь 3%. У 2 выполнена холецистэктомия и трансдуоденальная папиллосфинктеротомия, а у 4 - холецистэктомия и супрадуоденальная холедохо-дуоденостомия.
Всем больным для верификации диагноза и сопутствующих заболеваний был проведен стандартный комплекс клинических, лабораторных и инструментальных исследований. Прицельно изучались данные анамнеза (наличие эпизодов желтухи, желчных колик, панкреатита), клинические проявления заболевания, изменения в клиническом анализе крови, мочи, биохимических показателях плазмы крови. Всем пациентам выполняли электрокардиографию, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости.
Проспективное наблюдение помимо общеклинических методов исследования включало УЗИ органов брюшной полости (исследование проводилось на УЗ-сканерах фирмы Aloka (Japan) SSD-650 и SSD-4000,полипозиционно, в разных плоскостях эхографических срезов). Всем больным проведено эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с морфологическим прицельным изучением биоптатов (окраска гематоксилином и эозином) большого дуоденального сосочка.
ЭГДС с помощью торцевых фиброскопов была выполнена 135 (38,9%) больным до проведения ЭРХПГ, 212 (60,1%) больным осмотр состояния слизистых желудка и ДПК было проведен с использованием дуоденоскопа одновременно с выполнением ретроградного контрастирования. Основной задачей выполнения гастродуоденоскопии у этих больных была визуальная оценка состояния БДС (его размеров, формы, рельефа слизистой оболочки, наличие опухолевидных образований на поверхности ампулы и в области устья сосочка), морфологическая верификация обнаруженных изменений, а также выявление сопутствующих заболеваний слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта. ЭГДС также позволяет выявить сопутствующую патологию верхних отделов пищеварительного тракта: язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, полипы, эрозивные гастродуодениты, дивертикулы и др.
Изменения, слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, выявленные при проведении ЭГДС как до, так и во время ЭРХПГ были обнаружены у 110 (31,7%) больных, которые отражены на рис.1
Рис. 1. Выявленные заболевания верхних отделов ЖКТ у обследованных больных.
Применение гастродуоденоскопии позволило установить высокую частоту сопутствующей патологии слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта и у больных с заболеваниями БДС. Они характеризуются достаточно большим разнообразием и в большинстве случаев не носят тяжелого характера. Однако у 10,9% больных с заболеваниями БДС сопутствующие заболевания слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта сопровождались эрозивно-язвенными ее поражениями, что при определенных условиях может в значительной мере отягощать течение основного заболевания и требовать в этих случаях изменения тактики лечения больных.
ЭРХПГ проводилась по общепринятой методике. Эндоскопические исследования проводились эндоскопами (JF 1T10 и TJF10) с боковым расположением оптической системы фирмы Olympus (Япония). Прицельная биопсия БДС выполнялась стандартными биопсийными щипцами из прилагаемых к эндоскопам стандартных наборов эндоскопических инструментов. Катетеризация устья БДС и контрастирование протоковых систем выполнялась катетерами (РR - 8Q, PR - 13Q, PR -13Q) фирмы Olympus (Япония). Рентгеновское исследование проводили на аппаратах фирмы Simens (Германия), оснащенных электронно-оптическим преобразователем. В качестве рентгено-контрастных средств использовали водорастворимые йодсодержащие препараты (верографин 60%, урографин 60%, омнипак 72%).
Методы эндоскопических вмешательств на БДС.
Как способ лечения и предоперационной подготовки больным выполнялся комплекс эндоскопических операций, включающий, в соответствии с показаниями, эндоскопическую папиллосфинктеротомию в различных ее видах, эндоскопическое удаление новообразований, механическую экстракцию камней (МЭК), механическую билиарную литотрипсию (МЛТ), эндопротезирование общего желчного протока (ЭП), назобилиарное дренирование (НБД).
ЭПСТ выполняли канюляционным и смешанным способами стандартными ножами для папиллосфинктеротомии KD-19Q, KD-20Q и KD-21Q фирмы Olympus (Япония), а также папиллотомом с торцевым расположением режущей струны. В основном старались выполнить ЭПСТ канюляционным (типичным) способом. В тех случаях, когда ЭПСТ была невыполнима из-за возможности канюляции ампулы БДС, использовали неканюляционный и смешанный способ.
Для удаления полиповидных образований БДС размером 0,5 см и более применялась петлевая эксцизия. При малых размерах новообразования иссекались окаймляющими разрезами игольчатым папиллотомом. При размерах доброкачественных новообразований до 2-3 мм и локализации только в устье БДС без распространения на устье Вирсунгова протока, ограничивались взятием множественной горячей биопсии, при условии выполнения ЭПСТ и свободной селективной канюляции протоковых систем.
Эндоскопическую внутрипротоковую литотрипсию у больных первично неудалимыми конкрементами общего желчного протока выполняли под рентгено-телевизионным контролем механическими литотрипторами BML-1Q и BML-2Q фирмы Olympus через дуоденоскоп модели TJF-10 этой же фирмы с шириной рабочего канала 4,7 мм. Фрагменты конкрементов после литотрипсии удаляли в просвет двенадцатиперстной кишки с помощью корзинок Dormia.
Для назобилиарного дренирования в качестве дренажной трубки использовали пластиковые катетеры с наружным диаметром 2,0 - 3,0 мм длиной до 200 см.
Для дуоденобилиарного протезирования использовали различного диаметра эндопротезы Olympus Япония, л Willson-Cook (США).
Статистическая обработка данных проводилась при помощи программного обеспечения SPSS for Windows версии 15.0, производства SPSS, Inc. Для сравнения частот категорийных признаков использовался критерий Хи-квадрат Пирсона и точный критерий Фишера. Проверка на нормальность распределения (при необходимости) проводилась при помощи критерия Колмогорова-Смирнова. Для сравнения непрерывных показателей в группах использовался (после определения характера распределения показателя) критерий Манн-Уитни. При необходимости сравнения более 2 групп использовался критерий Крускала-Уоллеса. Корреляционный анализ выполнялся с использованием критерия Спирмена. Во всех случаях статистически значимыми считались различия между группами при уровне значимости (р) не превышавшем 0,05 (P<0,05).
Основные результаты выполненной работы.
1.Клиническая и лабораторная характеристика больных.
Для решения поставленных задач работа была построена на анализе результатов эндоскопической диагностики и лечения заболеваний БДС, являющихся причиной внепеченочного холестаза.
В зависимости от характера поражения БДС и видов их эндоскопического лечения больные с заболеваниями БДС были распределены на три группы; 1гр. составили 119(34,3%) больных с доброкачественными образованиями БДС; 2 гр. - 41(11,8%) больной с раком БДС; 3 гр. -187(53,9%) больных с доброкачественным стенозом БДС, представленные в таблице 3.
Формирование данных групп больных проводилось по принципу наличия патологии сосочка. Не были учтены другие критерии отбора (наличие выраженной сопутствующей патологии, околососочковых дивертикулов, операций на БДС в анамнезе, выполненных ранее резекций желудка по Бильрот-2 или различных билиодигистивных анастомозов и др.).
Таблица 3. Распределение больных в зависимости от характера поражения БДС и видов эндоскопического лечения.
Виды эндоскопического ечения | Всего больных | Характер поражения БДС | ||||||
Доброкач. поражения | Рак | Стеноз | ||||||
абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | |
1. Удаление опухоли, без ЭПСТ | 14 | 4 | 14 | 4 | --- | --- | --- | --- |
2. ЭПСТ | н49 | 14,1 | --- | --- | 18 | 5,2 | 31 | 8,9 |
3. ЭПСТ, удаление опухоли | 18 | 5,2 | 18 | 5,2 | --- | --- | --- | --- |
4. ЭПСТ, удаление опухоли, литоэкстракция из холедоха | 83 | 23,9 | 83 | 23,9 | --- | --- | --- | --- |
5. ЭПСТ, литоэкстракция из холедоха | 122 | 35,2 | --- | --- | --- | --- | 122 | 35,2 |
6. ЭПСТ, удаление опухоли, внутрипротоковая литотрипсия, литоэкстракция из холедоха, назобилиарное дренирование | 4 | 1,2 | 4 | 1,2 | --- | --- | --- | --- |
7. ЭПСТ, внутрипротоковая механическая литотрипсия, назобилиарное дренирование | 5 | 1,4 | --- | --- | --- | --- | 5 | 1,4 |
8. ЭПСТ, назобилиарное дренирование | 9 | 2,6 | --- | --- | 7 | 2 | 2 | 0,6 |
9. ЭПСТ, эндопротезирование общего желчного протока | 9 | 2,6 | --- | --- | 9 | 2,6 | --- | --- |
10. ЭПСТ не проводилась | 34 | 9,8 | --- | --- | 7 | 2 | 27 | 7,8 |
ИТОГО | 347 | 100 | 119 | 34,3 | 41 | 11,8 | 187 | 53,9 |
Из состава больных с доброкачественным стенозом у 169 (90,4%) он протекал на фоне желчнокаменной болезни, только лишь у 18 (9,6%) пациентов доброкачественный стеноз БДС был изолированным.
Из 187 больных у 31 (16,6%) применена ЭПСТ без дополнительных лечебных манипуляций; у 127 (67,9%) больных - ЭПСТ была дополнена эндоскопическими манипуляциями, направленными на ликвидацию сопутствующего холедохолитиаза: у 122 (65,2%) больных - механической литоэкстракцией из общего желчного протока, у 5 (2,7%) больных литоэкстракцией с предварительной с внутрипротоковой механической литотрипсией; еще у 2 (1,1%) больных с доброкачественным стенозом БДС, осложненным гнойным холангитом, ЭПСТ сочеталась с назобилиарным дренированием.
Больным с конкрементами желчного пузыря была выполнена холецистэктомия - лапароскопическим или традиционным доступом.
Из состава больных с доброкачественными новообразованиями БДС у большинства 87 (73,1%) наличие опухоли сосочка сочеталось с холедохолитиазом, у 32 (26,9%) больных имелась доброкачественная опухоль БДС. Эндоскопическое лечение проведено всем больным.
У 14 (11,8%) произведено эндоскопическое удаление полипа. ЭПСТ этим больным не была произведена в связи с отсутствием клинических и рентгенологических признаков непроходимости общего желчного и главного панкреатического протоков на уровне ампулы сосочка, а также сопутствующего холедохолитиаза.
У 105 (88,2%) больных в связи с осложненным течением заболевания (наличием механической желтухи и холангита), а также ввиду наличия сопутствующего холедохолитиаза, эндоскопическое удаление опухоли было дополнено ЭПСТ; у 83 (69,7%) из них в связи с сопутствующим холедохолитиазом наряду с удалением опухоли производили ЭПСТ и литоэкстракцию из общего желчного протока; у 4 (3,4 %) больных с крупными, первично неудалимыми, конкрементами общего желчного протока ЭПСТ была дополнена механической внутрипротоковой литотрипсией с последующей экстракцией отломков конкрементов в просвет двенадцатиперстной кишки и назобилиарным дренированием.
Рак БДС в результате обследования был выявлен у 41 (11,8%) пациента. Во всех клинических наблюдениях рак этой локализации носил характер основного заболевания. У 18 (43,9%) больных раком БДС выполнена только ЭПСТ, у 7 (17,1%) - ЭПСТ с назобилиарным дренированием, а у 9 (21,9%) больных - ЭПСТ с эндопротезированием общего желчного протока.
Анализируя характер жалоб, нами установлено, что большинство больных предъявляют жалобы на боли в верхней половине живота, правом подреберье, изменение окраски цвета кожи, мочи (таблица 4). Слабость отмечали 80 (23%) больных.
Таблица 4. Характер жалоб у пациентов с заболеваниями БДС (n=347)
Жалобы | Число больных | % |
Изменение цвета кожи, кала, мочи | 298 | 85,9 |
Боль в эпигастрии, правом подреберье | 225 | 64,8 |
Слабость | 80 | 23,0 |
ихорадка | 75 | 21,6 |
Озноб | 68 | 19,6 |
Кожный зуд | 63 | 18,2 |
Анорексия | 54 | 15,5 |
Тошнота, рвота | 37 | 10,6 |
Нарушение стула | 27 | 7,7 |
Отсутствие поступления желчи по дренажу | 1 | 0,3 |
Жалобы на озноб, повышение температуры тела, повышенное потоотделение предъявляли 68 (19,6%) больных. Кроме перечисленных жалоб у больных имелись диспепсические расстройства, проявляющиеся анорексией - у 54 (15,5%); тошнотой, рвотой - у 37 (10,6%), нарушениями стула у 27 (7,7%).
У 5 (1,5%) больных имелись наружные билиарные дренажи.
Клиническая картина при заболеваниях БДС разнообразна, а в ряде случаев - нечетко выражена.
При всех нозологических формах наиболее часто встречалась механическая желтуха, что составило 298 (85,9%.) больных. У 202 (58.2%) больных она проявилась иктеричностью склер, прокрашиванием кожных покровов. При этом отмечалось изменение окраски кала и мочи. У 68 (19,6%) больных на фоне механической желтухи имелся острый гнойный холангит, что сопровождалось гипертермией и появлением ознобов.
У 16 (4,6%) пациентов при наличии желтухи имелся острый холецистит, у 12 (3,5%) пациентов - острый панкреатит. В этих случаях - был болевой синдром. Боль при желчнокаменной болезни носила как приступообразный, так и постоянный характер, с локализацией в правом подреберье или эпигастральной области, иррадиируя в правое плечо, правую лопатку. Боль при остром панкреатите локализовалась в верхних отделах живота, с иррадиацией в поясничную область, принимая характер опоясывающей.
Остальные симптомы в виде желчной колики, что носило характер болевых приступов различной продолжительности и интенсивности (обусловлены развитием острой желчной гипертензией), локализующихся в правом подреберье, острого панкреатита, наружного желчного свища отмечены у 14,1 % больных.
Длительность желтухи варьировала от нескольких дней до 2 и более месяцев. У большинства больных длительность желтушного периода находилась в пределах от 1недели до 1,5 мес.
Уровень билирубинемии у больных с заболеваниями БДС был разным (таблица 5).
Таблица 5. Уровень билирубина у больных с различным видом патологии БДС.
Вид патологии | Уровень билирубина плазмы (мкмоль/л) | Всего | ||||||||||
Норма | < 75 | 75-150 | 150-200 | > 200 | ||||||||
абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | |
Стеноз БДС | 35 | 10,1 | 28 | 8,1 | 78 | 22,4 | 35 | 10,1 | 11 | 3,2 | 187 | 53,9 |
Доброкач н/о БДС | 14 | 4,0 | 7 | 2,0 | 77 | 22,2 | 19 | 5,5 | 2 | 0,6 | 119 | 34,3 |
Рак БДС | - | - | 3 | 0,8 | 4 | 1,2 | 27 | 7,8 | 7 | 2 | 41 | 11,8 |
Итого | 49 | 14,1 | 38 | 10,9 | 159 | 45,8 | 81 | 23,4 | 20 | 5,8 | 347 | 100 |
Наиболее часто при доброкачественных стенозах уровень билирубинемии составлял от 75 до 200 мкмоль/л, а нормальные показатели были только у 35 (10,1%) больных.
Такая же закономерность отмечена у остальных групп с доброкачественными новообразованиями и раком БДС. Уровень билирубина >200 мкмоль/л имелся у только 5,8% всех больных.
Приведенные данные о лабораторных данных и клинических проявлениях заболеваний БДС убедительно свидетельствуют, что для этой патологии наиболее характерно нарушение проходимости общего желчного протока на уровне его терминального отдела и ампулярной части с развитием механической желтухи и вторичных осложнений в виде холангита, холецистита, панкреатита, что соответствует общепризнанным подтверждениям. Лабораторные и клинические данные обязательны и играют важную роль в диагностике, но лишь в направлении исследования. Важнейшее место в верификации диагноза занимают эндоскопические методы диагностики, позволяющие выявить причину патологического процесса.
2. Эндоскопическая и морфологическая характеристика заболеваний БДС.
Анализ результатов применения гастродуоденоскопии у больных с доброкачественными новообразованиями показал, что у большинства из них можно выявить характерные изменения БДС уже при его прицельном осмотре (таблица 6).
Таблица 6. Характеристика визуальных изменений БДС у больных с доброкачественными новообразованиями при дуоденоскопии.
Визуальные признаки | Количество больных | |
абс | % | |
Характерные | ||
Папилломатоз устья | 8 | 6,7 |
Одиночное опухолевидное образования | 81 | 68,1* |
Множественные опухолевидные образования | 19 | 16,0 |
Нехарактерные (нетипичные) | ||
Увеличение размеров сосочка | 11 | 9,2 |
Всего | 119 | 100 |
*- р<0,01
Характерные визуальные изменения БДС у больных с доброкачественными новообразованиями были выявлены у 108 больных (90,8%). Наиболее часто у больных с доброкачественными опухолями выявлялись одиночные опухолевидные образования диаметром от 2 до 4 мм, исходящего из слизистой оболочки переходной складки устья сосочка - 81 (68,1%). У 19 (16%) больных выявлены множественные опухолевидные образования диаметром 2-3 мм, располагавшиеся в области устья сосочка (у 17 больных образований в устье сосочка было два, у 2 больных - 3). Реже (6,7%) встречались явления папилломатоза устья сосочка, внешне проявлявшегося наличием множественных гипертрофированных ворсин в устье БДС (у 8 больных).
Таким образом, частота встречаемости при гастродуоденоскопии одиночного опухолевидного образования существенно выше, чем другие диагностические визуальные признаки: множественные образования, папилломатоз устья (p<0,01).
У 11 (9,2%) больных признаков опухоли БДС при его прицельном осмотре выявлено не было. У этих больных визуальные изменения заключались лишь в диффузном увеличении БДС в размерах и его легкой деформации. Указанные изменения были обусловлены наличием внутриампулярно расположенного доброкачественного новообразования, которое было обнаружено у этих больных только после вскрытия ампулы сосочка при выполнении ЭПСТ.
Выраженность визуальных симптомов рака сосочка непосредственно зависит от формы роста опухоли (таблица 7).
Таблица 7. Выраженность визуальных изменений БДС у больных с раком.
Визуальные изменения сосочка | Количество больных | |
абс | % | |
Инфильтрация слизистой, внутрислизистые кровоизлияния | 2 | 4,9 |
Диффузное увеличение сосочка | 5 | 12,2 |
Бугристость поверхности, внутрислизистые кровоизлияния, диффузное увеличение сосочка | 19 | 46,3 |
Обширное изъязвление области сосочка | 15 | 36,6 |
Всего | 41 | 100 |
В результате применения гастродуоденоскопии было выявлено, что чаще всего 19 (46,3%) у больных раком БДС встречался экзофитный рост, что сопровождалось его диффузным увеличением, бугристостью поверхности, наличием раковой инфильтрации слизистой с внутрислизистыми кровоизлияниями и контактной кровоточивостью. Ткани опухоли при пальпации катетером или биопсийными щипцами были плотные, устье сосочка и продольная складка в ряде случаев визуально не дифференцировались. У больных с язвенной формой рака БДС выявленные визуальные изменения также были весьма характерны: у всех 15 (36,6%) больных были выявлены обширные изъязвления слизистой оболочки сосочка на фоне ее ригидности и диффузной инфильтрации.
У 7 (17,1%) больных рак БДС имел инфильтративный рост: у 2 (4,9%) больных визуальные изменения сосочка заключались в диффузной раковой инфильтрации его слизистой с множественными внутрислизистыми кровоизлияниями, у 5 (12,2%) больных они ограничивались только диффузным неравномерным увеличением БДС в размерах.
Гастродуоденоскопия была выполнена 187 больных с доброкачественным стенозом БДС (таблица 8.).
Таблица 8. Характеристика визуальных изменений БДС у больных с доброкачественным стенозом.
Визуальные изменения сосочка | Количество больных | |
абс | % | |
Увеличение размеров | 12 | 6,4 |
Уменьшение размеров | 25 | 13,3 |
Деформация сосочка | 16 | 8,6 |
Нет изменений | 134 | 71,7* |
187 | 100 | |
* - p<0,01
Данные таблицы 9 свидетельствуют, что примерно у двух третьих обследованных больных (71,7%) визуального изменения сосочка не выявлено.
Уменьшение размеров сосочка отмечалось у 25 больных (13,3%). А его увеличение - у 12 (6,4%) больных со стенозом БДС. У 16 (8,6%) больных была изменена его форма.
Таким образом, отсутствие визуальных изменений у больных со стенозом БДС встречается существенно чаще, чем изменения сосочка (p<0,01).
У больных с доброкачественными новообразованиями и раком БДС гастродуоденоскопия позволяет выявить прямые визуальные симптомы заболевания у большинства больных, а в остальных случаях на основании косвенных визуальных данных заподозрить наличие этой патологии.
Прицельная биопсия была выполнена всем 347 больным с заболеваниями БДС, морфологические изменения его ткани при первичной биопсии были выявлены у 326 (93,9%) больных.
Полученные визуальные данные были дополнены прицельной биопсией у всех 119 больных с доброкачественными новообразованиями БДС. Результаты патологических процессов БДС у больных с доброкачественными заболеваниями представлены в таблице 9.
Таблица 9. Характеристика морфологического субстрата у больных с доброкачественными новообразованиями БДС.
Патология БДС | Количество больных | |
абс | % | |
Папилломатоз | 8 | 6,7 |
Гиперпластические полипы | 88 | 74 |
Аденомы | 23 | 19,3 |
ВСЕГО | 119 | 100 |
Как видно из таблицы, что из 8 (6,7%) больных с папилломатозом устья сосочка гистологическое подтверждение визуального диагноза было получено у всех.
Из 100 больных с одиночными и множественными опухолевидными образованиями результаты гистологического исследования были получены в 93 случаях: у 21 были выявлены аденомы различной степени дисплазии (рис.2), у 72 - полипы БДС, у 7 пациентов оказалось недостаточно взятого материала для гистологического исследования. Им было произведено повторное гистологическое исследование, при котором выявлено: у 2 пациентов - аденомы (рис.2), у 5 - полипы.
Рис.2 Морфологическая характеристика аденом БДС в зависимости от степени дисплазии.
Гистологическое исследование было выполнено также 11 больным с внутриампулярным расположением опухоли, взятие биопсийного материала у этих больных производилось после выполнения ЭПСТ. У всех больных микроскопически обнаружена картина доброкачественного полипа БДС.
Гистологическое исследование было выполнено также 11 больным с внутриампулярным расположением опухоли, взятие биопсийного материала у этих больных производилось после выполнения ЭПСТ. У всех больных микроскопически обнаружена картина доброкачественного полипа БДС.
Гистологическое исследование БДС было предпринято у 41 больному раком этой локализации, результаты морфологической характеристики рака БДС представлены в таблице 10.
Положительные первичные результаты исследования биопсийного материала в этой группе больных были получены только у 20 (48,8%) пациентов: у 13 (65%) из них гистологически была обнаружена аденокарцинома, различной степени дифференциации (рис.3), у 7 (35%) - скирр.
Таблица 11. Морфологическая характеристика рака БДС (первичное гистологическое исследование)
Эпителиальные опухоли | Количество больных | |
абс | % | |
Скирр | 7 | 17,1 |
Аденокарциномы | 13 | 31,7 |
ожноотрицательный результат | 21 | 51,2 |
ВСЕГО | 41 | 100 |
Рис. 3. Морфологическая характеристика аденокарцином БДС в зависимости от степени дифференцировки.
ожноотрицательный результат первичного гистологического исследования был получен у 21 (51,2%) больного раком БДС, что потребовало дополнительного взятия биопсийного материала.
Из 21 больного с первичным ложноотрицательным результатом рака БДС - у 2\3 из них морфологический диагноз рака был верифицирован в результате повторных биопсий опухоли, а у остальных больных (в большинстве случаев с наличием обширного изъязвления) гистологическое подтверждение рака БДС получено после выполнения 3 раза биопсии из измененного БДС. Гистологически у всех пациентов диагностирована аденокарцинома.
Таким образом, гистологическое исследование позволило выявить у 82,9% (34) больных аденокарциному и скирр - у 17,1% (7) пациентов.
В группе больных с доброкачественным стенозом БДС гистологическое изучение его стенки было предпринято у 187 больных. Его морфологические признаки в виде хронических воспалительных изменений (хронические папиллиты) были выявлены у всех больных этой группы, что представлено в таблице 11.
Таблица 11. Установленные морфологические формы папиллита.
Морфологические формы папиллита | Количество больных | |
абс | % | |
Атрофическо-склеротическая форма | 94 | 50,3 |
Аденоматозная форма | 52 | 27,8 |
Аденомиоматозная форма | 41 | 21,9 |
Всего | 187 | 100 |
Наиболее часто обнаружена атрофическо-склеротическая форма (50,3%) хронического папиллита. При описании гистологической картины атрофическо-склеротической формы хронического папиллита имелась выраженная атрофия железистых и мышечных структур сосочка с развитием обширных полей склероза его стенки. Вторая по частоте - аденоматозная форма хронического папиллита (27,8%) характеризуется увеличением объема желез. Аденомиоматозная форма хронического папиллита с преобладанием объема желез и мышечных элементов составила 21,9%.
Таким образом, применение гастродуоденоскопии позволяет выявить прямые визуальные признаки заболевания у значительной части больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями БДС и подтвердить диагноз гистологически. Надежным способом морфологической верификации визуального диагноза у больных с раком БДС и первичными ложноотрицательными результатами гистологического исследования является направленная множественная биопсия из опухоли.
У больных с внутриампулярным расположением доброкачественных новообразований или инфильтративной формой рака БДС значение гастродуоденоскопии заключается в выявлении косвенных визуальных признаков заболевания и показаний к биопсии сосочка, ЭРХПГ или диагностической папиллосфинктеротомии.
По данным Скипенко О.Г. с соавт. (2004г.) смертность от рака органов гепатопанкреатодуоденальной зоны за последние 30 лет увеличилась в 10-12 раз. По данным Самойленко В.М., Трапезникова Н.Н. (1996г.); Karl R.S. (1993г.) среди органов гепатопанкреатобилиарной зоны рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки встречается в 10-20% случаев. Злокачественная опухоль БДС является второй по частоте встречаемости среди раковых заболеваний периампулярной области. Диагностика ампулярных образований, как и достоверная гистологическая верификация, крайне затруднительны, что подтверждают наши данные.
В свете вышеописанного необходимо отметить, что ранняя и точная диагностика ампулярных образований крайне важна. Клиническая картина ампулярных опухолей не специфична и малоинформативна. Поэтому большинство опухолей диагностируются при наличии уже больших размеров, вызывающих стеноз БДС.
Однако, основным в диагностике заболеваний БДС, осложненных желтухой, панкреатитом и\или билиарной гипертензией, считаем контрастирование желчевыводящей системы.
3. Результаты рентгено-эндоскопического исследования.
Основной целью рентгено-эндоскопиского исследования являлось контрастирование желчевыводящей путей. ЭРХПГ была выполнена 340 больным с заболеваниями БДС. Однако, у 63 (18,5%) больных рентгенологических сведений о состоянии желчных протоков получено не было.
Для повышения диагностической эффективности ЭРХПГ применяли ЭПСТ с диагностической целью, инструментальную ревизию желчных протоков и селективную холеграфию.
Результаты первичного контрастирования протоковых систем при выполнении ЭРХПГ представлены на рис. 5.
Как видно на рис.5, что из 119 больных с доброкачественными образованиями БДС у 66 (55,5%) пациентов было получено одновременное контрастирование общего желчного и панкреатического протоков, у 32 (26,9%) - изолированная холангиограмма, у 12 (10,1%) больных - изолированная панкреатограмма. У 9 (7,5%) больных контрастирования протоковых систем получено не было.
*р<0,01 **р>0,05 *** р<0,05
Рис. 5. Распределение больных в зависимости от вида первичного контрастирования протоковых систем при выполнении ЭРХПГ.
ЭРХПГ была применена у 34 больных раком БДС. У 7 больных ее выполнение не входило в план обследования.
При выполнении ЭРХПГ у 13 (38,2%) больных раком БДС было получено одновременное контрастирование желчного и панкреатического протоков, у 19 (55,9%) - только желчных протоков. У 2 (5,9%) больных первичного контрастирования обеих протоковых систем получено не было.
В результате выполнения ЭРХПГ характерные рентгенологические признаки рака БДС были выявлены у 33 больных. У 21 (63,6%) больного раком БДС в результате ЭРХПГ было выявлено диффузное расширение внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков, а также изъеденная или зазубренная ампутация просвета общего желчного протока на уровне его ампулярной части. У 12 (36,4%) больных также было выявлено диффузное расширение желчных протоков с наличием сужения терминального отдела общего желчного протока в виде клюва и конуса.
У больных с доброкачественным стенозом контрастирование желчного и панкреатического протоков получено у 65 (34,8%) пациентов, у 82 (43,8%) получены холангиограммы, у 16 (8,6%) - только панкреатограммы. У 24 (12,8%) больных первичного контрастирования протоковых систем получено не было. В итоге получили информацию о билиарной системе у 81,5 % больных, что и составило диагностическую эффективность ЭРХПГ. У 18,5% больных ЭРХПГ оказалась неэффективной. В это число вошли больные, у которых первичное контрастирование протоковых систем не удалось и те больные, у которых рентгенологические данные были ограничены панкреатограммой. Этим больным выполнена диагностическая ЭПСТ, инструментальная ревизия желчных протоков и селективная холеграфия.
В результате чего данные о состоянии желчных путей были получены еще у 60 (17,6%) больных. У 3 (0,9%) больных не удалось произвести диагностическую ЭПСТ за счет анатомически измененного сосочка, обусловленного опухолевым разрастанием и изъязвлением слизистой.
Таким образом, эффективность ЭРХПГ увеличивается на 17,6%, тем самым повышается общее число успешных ЭРХПГ до 99,1%.
По данным произведенных рентгенограмм признаки желчной гипертензии были выявлены у 325 больных (96,4%) больных из 337.
Кроме того, у 37 больных страдающих рецидивирующим панкреатитом эта операция использовалась для избирательной канюляции. Избирательная канюляция гепатикохоледоха заключалась в следующем: после вскрытия ампулы БДС разрезом протяженностью 2Ч3 мм канюляционный катетер, предварительно заполненный контрастным раствором, или корзину Дормиа в закрытом состоянии вводили в просвет внепеченочного желчного протока и приступали к контрастированию.
Для получения недостающих сведений использовали ревизию желчных путей с применением корзины Дормиа и сопровождали ее селективным контрастированием тех участков билиарной системы, которые либо не были контрастированы во время предыдущего исследования, либо полученная информация о которых была недостаточно убедительной.
Реализация нашего алгоритма существенно повышает диагностическую эффективность рентгено-эндоскопического исследования (р<0,01) у больных с доброкачественными образованиями БДС. Диагностическая эффективность у больных с раком БДС статистически не доказана (р>0,05), возможно из-за небольшого числа наблюдений. У больных с доброкачественным стенозом применение нашего алгоритма существенно увеличивает диагностическую ценность (р<0,05) рентгено-эндоскопического исследования.
В результате выполнения исследования выявлен холедохолитиаз у 87 (73,1%) больных с доброкачественными новообразованиями БДС, и у 127 (67,9%) больных со стенозом БДС. Размер камней в холедохе составлял от 2 до 23 мм. Время эвакуации контрастного вещества из общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку составило от 10 мин до 70 мин, из ГПП - от 5 до 20 мин.
Таким образом, дуоденоскопия и ЭРХПГ являются высокоэффективными методами диагностики заболеваний БДС. Они позволяют выявить характерные визуальные и рентгенологические признаки заболевания у большинства больных, подтвердить диагноз морфологически, а также выявить сопутствующие заболевания внепеченочных билиарных протоков. Применение этих методов диагностики у больных с заболеваниями БДС позволяет установить полный клинический диагноз и определить оптимальную тактику лечения с учетом характера основного заболевания, наличия сопутствующего холедохолитиаза и степени нарушения пассажа содержимого протоков через ампулу БДС.
Наши данные первичного контрастирования протоковых систем при выполнении стандартной ЭРХПГ находятся в пределах средних показателей эффективности рентгено-эндоскопического исследования у больных с заболеваниями БДС по отношению к данным других исследователей (Балалыкин А.С., 2006г.; Малярчук В.И., Паукин Ю.Ф., 2002г.). Диагностическая эффективность стандартной ЭРХПГ в нашем исследовании повышается на 17,6% в результате использования диагностической папиллотомии, дополнительной инструментальной ревизии желчевыводящих путей и селективной холеграфии.
В нашем исследовании мы посчитали целесообразным разработать диагностический алгоритм заболеваний БДС с учетом основных эндоскопических, морфологических и рентгено-эндоскопических показателей, который представлен на рисунке 6.
Рис. 6. Диагностический алгоритм заболеваний БДС.
4. Результаты эндоскопического лечения больных с заболеваниями БДС.
Эндоскопические методы лечения были применены у 119 больных с доброкачественными новообразованиями, у 87 (73.1%) из них имелся сопутствующий холедохолитиаз.
Таблица 12. Использованные виды эндоскопического пособия у больных с доброкачественными новообразованиями БДС.
Вид эндоскопического лечения | Количество больных | |
абс | % | |
Удаление опухоли | 14 | 11,8 |
ЭПСТ, удаление опухоли. | 18 | 15,1 |
ЭПСТ, удаление опухоли, итоэкстракция из холедоха | 83 | 69,7 |
ЭПСТ, удаление опухоли, внутрипротоковая литотрипсия с литоэкстракцией из холедоха, назобилиарное дренирование | 4 | 3,4 |
Итого | 119 | 100 |
Как видно из таблицы 12, у 14 (11,8%) больных произведено эндоскопическое удаление полипа.
У 105 (88,2%) больных эндоскопическое удаление опухоли было дополнено выполнением ЭПСТ; у 83 (69,7%) из них в связи с сопутствующим холедохолитиазом механической литоэкстракцией; у 4 (3,4%) больных с крупными конкрементами - механической внутрипротоковой литотрипсией с последующей экстракцией отломков конкрементов и назобилиарным дренированием. У 18 (15,1%) больных с доброкачественными новообразованиями БДС эндоскопическое лечение, наряду с удалением опухоли, включало в себя ЭПСТ.
ЭПСТ типичным способом выполнена у 84 (80%) больных. У 21 (20%) пациента смешанным способом (таблица 13).
Таблица 13. Характеристика техники эндоскопических вмешательств у больных с доброкачественными образованиями БДС.
Этап | Типичные ЭПСТ* | Смешанные ЭПСТ | Всего | |||
абс | % | абс | % | абс | % | |
На 1 этапе | 72 | 68,6 | 14 | 13,3 | 86 | 81,9** |
На 2 этапе | 11 | 10,5 | 5 | 4,8 | 16 | 15,3** |
На 3 этапе | 1 | 0,9 | 2 | 1,9 | 3 | 2,8 |
Итого операций | 84 | 80 | 21 | 20 | 105 | 100 |
* р = 0,048, р < 0,05 ** р=0,158, р>0,05
Из таблицы 13 видно, что чаще всего был использован типичный способ ЭПСТ (р = 0,048 < 0,05), на 1 этапе проводится большее количество типичных ЭПСТ по сравнению со смешанным способом ЭПСТ. Повторные эндоскопические вмешательства потребовались у 16 пациентов, у 3 больных возникла необходимость 3 этапа ЭПСТ. При сравнении 1 и 2 этапов при помощи непараметрического критерия хи-квадрат Пирсона, показано, что между собой этапы по соотношению типичные ЭПСТ/ смешанные ЭПСТ статистически значимо не различаются (р=0,158, р>0,05).
Нами была проанализирована частота успехов и неудач ЭПСТ в зависимости от количества этапов, полученные данные представлены в таблице 14.
Таблица 14. Эффективность ЭПСТ в зависимости от количества этапов.
Этап | Успешные ЭПСТ | Неудачные ЭПСТ | Всего | |||
абс | % | абс | % | абс | % | |
На 1 этапе | 81 | 77,1 | 5 | 4,8 | 86 | 81,9 |
На 2 этапе | 13 | 12,4 | 3 | 2,9 | 16 | 15,3 |
На 3 этапе | 2 | 1,9 | 1 | 0,9 | 3 | 2,8 |
Итого операций | 96 | 91,4 | 9 | 8,6 | 105 | 100 |
Успешная ЭПСТ произведена у 96 больных из 105. У 9 пациентов ЭПСТ оказалась неудачной. Два этапа было проведено у 13 больных. После второго этапа ЭПСТ признана неудачной только у 3 больных.
Наиболее частыми причинами неудач в нашем исследовании были: а) неадекватная длина разреза для проведения МЭК; б) осложнения 1 этапа.
Всем больным с крупными конкрементами произведена попытка ретроградной внутрипротоковой механической литотрипсии. Размеры конкрементов составляли от 1,5 до 2,3 см. У 3 больных проведение МЛТ было успешным. МЛТ было дополненно механической эктракцией осколков камней, что позволило эффективно очистить желчные протоки от камней. У 1 пациента МЛТ оказалась неэффективной. В этом случае нам не удалось завести корзину литотриптора за крупный камень общего желчного протока и соответственно разрушить его. Больной был оперирован по неотложным показаниям.
Одноэтапная МЭК оказалась эффективной у 65 больных. Дополнительные этапы выполнены у 16 пациентов. У 6 больных литоэкстракция билиарного тракта оказалась неудачной (таблица 15).
Таблица 15. Результаты механической экстракции камней у больных с доброкачественными новообразованиями БДС.
Результат | Этапы | Всего | ||||||||
1 этап | 2 этапа | 3 этапа | 4 этапа | |||||||
абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | |
Эффективно | 65 | 80,3 | 8 | 9,9 | 1 | 1,2 | 1 | 1,2 | 75 | 92,6 |
Не эффективно | 3 | 3,7 | 2 | 2,5 | 1 | 1,2 | - | - | 6 | 7,4 |
Итого | 68 | 84 | 10 | 12,4 | 2 | 2,4 | 1 | 1,2 | 81 | 100 |
Как видно из таблицы, проведение дополнительных этапов МЭК способствует повышению эффективности: после 1 этапа МЭК была эффективна в 80,3% случаев, после нескольких этапов ее эффективность возрастает до 92,6%.
Высокий процент эффективных МЭК мы считаем связанным с применяемой нами тактикой использования усиленных корзин, а при их отсутствии, литотрипторных корзин для МЭК, что позволяет обеспечить переход к операции МЛТ в случае блокирования корзины с камнем в ТОХ и невозможности ее извлечения. Основными причинами неудач были: крупные камни, невозможность захвата камней, трудности с заведением корзинки за камень. У 4 больных проведено успешное назобилиарное дренирование с целью временной декомпрессии желчных путей. По сравнению с данными других исследователей эффективность МЭК в нашем исследовании была несколько выше (Затевахин И.И. и соавт. 1997).
Эндоскопическое вмешательство было применено у 34 больных раком БДС (таблица 16). Оно было направлено на стойкую нормализацию пассажа желчи через ампулярную часть общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку и ликвидации осложнений (механической желтухи, холангита). У 7 пациентов раком БДС были выполнены хирургические операции без предварительного эндоскопического вмешательства.
Таблица 16. Использованные виды эндоскопического пособия у больных раком БДС.
Вид эндоскопического лечения | Количество больных | |
абс | % | |
Удаление опухоли | - | - |
ЭПСТ | 18 | 52,9 |
ЭПСТ, назобилиарное дренирование | 7 | 20,6 |
ЭПСТ, эндопротезирование общего желчного протока | 9 | 26,5 |
Итого | 34 | 100 |
34 больным с целью разрешения желтухи и холангита была выполнена ЭПСТ.
У 7 больных раком БДС с выраженной механической желтухой и гнойным холангитом, эндоскопическая папиллосфинктеротомия была дополнена назобилиарным дренированием. У 9 больных с этой патологией с целью длительной декомпрессии желчных путей после эндоскопической папиллосфинктеротомии была предпринята попытка эндопротезирования общего желчного протока.
У 15 (44,1%) пациентов ЭПСТ была выполнена с использованием канюляционного способа, у 19 (55,9%) больных - по смешанной методике.
Из таблицы 17 видно, что на 1 этапе используются в равной степени оба метода ЭПСТ, на 2 этапе чаще всего был использован смешанный способ ЭПСТ. Согласно анализу больных раком БДС группы статистически не различались (ни по критерию хи-квадрат Пирсона (р=0,392), ни по точному критерию Фишера (р=0,324).
Таблица 17. Характеристика техники эндоскопических вмешательств у больных раком БДС.
Этап | Типичные ЭПСТ* | Смешанные ЭПСТ* | Всего | |||
абс | % | абс | % | абс | % | |
На 1 этапе | 12 | 35,3 | 12 | 35,3 | 24 | 70,6 |
На 2 этапе | 3 | 8,8 | 6 | 17,7 | 9 | 26,5 |
На 3 этапе | - | - | 1 | 2,9 | 1 | 2,9 |
Итого операций | 15 | 44,1 | 19 | 55,9 | 34 | 100 |
* р=0,392
Повторные эндоскопические вмешательства потребовались у 9 пациентов, у 1 больного возникла необходимость 3 этапа ЭПСТ.
Нами была проанализирована частота успехов и неудач ЭПСТ в зависимости от количества этапов, полученные данные представлены в таблице 19.
Успешная ЭПСТ произведена у 29 больных из 34 (таблица 18). У 5 пациентов ЭПСТ оказалась неудачной. Из 5 больных с неудачной ЭПСТ после 1-го этапа у 3 больных провести 2-ой этап не удалось из-за развившихся осложнений после неудачного первого этапа ЭПСТ.
Два этапа было проведено у 8 больных. После второго этапа ЭПСТ признана неудачной у 2 больных. Еще у 1 больного предпринималась попытка 3 этапа, но она оказалась - неэффективной.
Таблица 18. Успехи и неудачи ЭПСТ в зависимости от количества этапов у больных раком БДС.
Этап | Успешные ЭПСТ | Неудачные ЭПСТ | Всего | |||
абс | % | абс | % | абс | % | |
На 1 этапе | 21 | 61,8 | 3 | 8,8 | 24 | 70,6 |
На 2 этапе | 6 | 17,6 | 2 | 5,9 | 8 | 23,5 |
На 3 этапе | 2 | 5,9 | - | - | 2 | 5,9 |
Итого операций | 29 | 85,3 | 5 | 14,7 | 34 | 100 |
У 13 (38,2%) больных раком БДС с операбельной стадией заболевания ЭПСТ, ликвидировав механическую желтуху и гнойный холангит, носила характер подготовки больных к хирургическому лечению.
Из 16 (47,1%) больных с неоперабельной стадией рака БДС у 5 ЭПСТ была дополнена назобилиарным дренированием. Еще у 2 больных установить назобилиарный дренаж не получилось, т.к. не удалось провести проводник через зону обструкции.
У 9 больных было применено эндопротезирование общего желчного протока. У 3 больных попытки эндоскопического протезирования оказались безуспешными и были обусловлены невозможностью проведения проводника проксимальнее сужения.
Итак, у 5 (14,7%) больных раком БДС эндоскопическое лечение было признано неэффективным.
Таким образом, эндоскопическое вмешательство является эффективным средством предоперационной подготовки больных в операбельных случаях рака БДС, в неоперабельных случаях - окончательным методом декомпрессии.
Эндоскопические методы лечения были применены также у 160 больных с доброкачественным стенозом БДС. У 33 (32,1%) больных доброкачественный стеноз был изолированным, у 127 (67,9%) больных протекал на фоне холедохолитиаза.
Таблица 19. Использованные виды эндоскопического пособия у больных с доброкачественным стенозом БДС.
Вид эндоскопического лечения | Количество больных | |
абс. | % | |
ЭПСТ | 31 | 19,4 |
ЭПСТ, назобилиарное дренирование | 2 | 1,3 |
ЭПСТ, литоэкстракция из общего желчного протока | 122 | 76,2 |
ЭПСТ, внутрипротоковая механическая итотрипсия, назобилиарное дренирование | 5 | 3,1 |
Итого | 160 | 100 |
Как показано в таблице 19, основным этапом лечения этих пациентов была ЭПСТ. У больных с сопутствующим холедохолитиазом ЭПСТ дополняли экстракцией конкрементов и, при необходимости, внутрипротоковой механической литотрипсией.
ЭПСТ была выполнена 160 больным с доброкачественным стенозом БДС. У 97 (60,7%) больных с доброкачественным стенозом БДС при выполнении ЭПСТ был использован канюляционный способ, у 63 (39,3%) пациентов - смешанный, включающий в себя неканюляционное предрассечение ампулы сосочка и продление разреза ампулы канюляционной методикой (таблица 20).
Таблица 20. Характеристика техники эндоскопических вмешательств у больных с доброкачественным стенозом БДС.
Этап | Типичные ЭПСТ* | Смешанные ЭПСТ* | Всего | |||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
На 1 этапе | 83 | 51,9 | 38 | 23,7 | 121 | 75,6 |
На 2 этапе | 11 | 6,9 | 20 | 12,5 | 31 | 19,4** |
На 3 этапе | 3 | 1,9 | 5 | 3,1 | 8 | 5** |
Итого операций | 97 | 60,7 | 63 | 39,3 | 160 | 100 |
* р=0,001<0,05 ** р=0,001
Из таблицы видно, что чаще всего был использован канюляционный способ ЭПСТ. Повторные эндоскопические вмешательства потребовались у 31 пациента, у 8 больных возникла необходимость 3 этапа ЭПСТ.
Группы статистически значимо различаются, р=0,001<0,05. На первом этапе относительно увеличено количество типичных ЭПСТ по сравнению со смешанными, на 2 и 3 этапах - количество типичных ЭПСТ уменьшено, а смешанных увеличено (р=0,001).
Нами была проанализирована частота успехов и неудач ЭПСТ в зависимости от количества этапов, полученные данные представлены в таблице 21.
Таблица 21. Успехи и неудачи в зависимости от количества этапов у больных с доброкачественным стенозом БДС.
Этап | Успешные ЭПСТ | Неудачные ЭПСТ | Всего | |||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
На 1 этапе | 118 | 73,7 | 3 | 1,9 | 121 | 75,6* |
На 2 этапе | 29 | 18,1 | 2 | 1,3 | 31 | 19,4* |
На 3 этапе | 7 | 4,4 | 1 | 0,6 | 8 | 5 |
Итого операций | 154 | 96,2 | 6 | 3,8 | 160 | 100 |
* - р >0,05
Успешная ЭПСТ произведена у 154 больных из 160. У 6 пациентов -оказалась неудачной. Согласно анализу, при помощи непараметрического критерия хи-квадрат Пирсона и точного критерия Фишера, эффективность ЭПСТ в зависимости от этапа не изменялась ( р>0,05 в обоих случаях).
Попытки механической экстракции камней предприняты у 127 пациентов с холедохолитиазом (таблица 22), у 5 больных с крупными камнями проводилась МЛТ.
У 4 из 5 больных проведение МЛТ было успешным, у 1 пациента нам не удалось завести корзину литотриптора за крупный камень.
МЭК также проводилась в несколько этапов. Одноэтапная МЭК оказалась эффективной у 91 больного. Дополнительные этапы выполнены у 33пациентов. У 6 - литоэкстракция оказалась неудачной При сравнении 1и 2 этапов при помощи непараметрического критерия хи-квадрат Пирсона и точного критерия Фишера - р>0,05 выявлено, что по эффективности этапы механической экстракции камней у больных с доброкачественными стенозами БДС не различались.
Таблица 22. Результаты механической экстракции камней у больных с доброкачественным стенозом БДС.
Результат | Этапы | Всего | ||||||||
1 этап* | 2 этапа* | 3 этапа | 4 этапа | |||||||
абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | |
Эффективно | 91 | 71,6 | 24 | 18,9 | 3 | 2,4 | 3 | 2,4 | 121 | 95,3 |
Не эффективно | 3 | 2,4 | 2 | 1,6 | 1 | 0,7 | - | - | 6 | 4,7 |
Итого | 94 | 74 | 26 | 20,5 | 4 | 3,1 | 3 | 2,4 | 127 | 100 |
*- р>0,05
Как видно из таблицы, проведение дополнительных этапов МЭК способствует повышению эффективности: после 1 этапа МЭК была эффективна в 71,7% случаев, после нескольких этапов ее эффективность возрастает до 95,3%. Высокий процент эффективных МЭК мы считаем связанным с применяемой нами тактикой использования усиленных корзин, а при их отсутствии, литотрипторных корзин для МЭК, что позволяет обеспечить переход к операции МЛТ в случае блокирования корзины с камнем в ТОХ и невозможности ее извлечения.
У 5 больных проведено успешное назобилиарное дренирование с целью временной декомпрессии желчных путей.
В целом применение эндоскопических методов лечения оказало положительное влияние на течение заболевания и его осложнений у 293 (93,6%) больных с заболеваниями БДС. Одновременно с этим у 202 (94,4%) больных эндоскопические методы лечения позволили успешно разрешить и сопутствующий холедохолитиаз. Осложнения отмечены у 9,3 % больных в виде кровотечения и острого панкреатита и не носили тяжелого характера.
На основании результатов проведенного обследования и лечения мы посчитали целесообразным предложить классификацию дистальных стенозов, обусловленных патологией БДС.
Все стенозы мы разделили на группы:
по этиологии - воспалительные; травматические; стенозы, вызванные доброкачественными новообразованиями; стенозы, возникшие в результате рака БДС;
по характеру сопутствующих заболеваний: с наличием ЖКБ и без нее, с наличием эрозивно-язвенных поражений верхних отделов ЖКТ и без них;
по клиническому течению: латентное течение; с наличием клинических симптомов;
в зависимости от проведенных ранее хирургических операций Ц рецидивные: ранние (развившиеся в течение 1 года после операции) и поздние (развившиеся через 1 год и более после операции);
по наличию осложнений Ц в виде механической желтухи; холангита; панкреатита.
Разработанная классификация, на наш взгляд, определяет характеристики стеноза, что позволяет прогнозировать результат лечения.
5. Изученные отдаленные результаты у больных с доброкачественными заболеваниями БДС.
Отдаленные результаты эндоскопического лечения заболеваний БДС были прослежены у 143 больных, в сроках от 2 до 10 лет.
Удовлетворительные результаты в отдаленном периоде были получены у 123 больных: у 51 больного с доброкачественными образованиями БДС, у 72 - с доброкачественным стенозом БДС. У 85 из 123 больных имелось эндоскопическое устранение камней. В зависимости от отдаленных результатов лечения всех пациентов мы раснпределили на три группы.
В первую группу вошли 88 (71,5%) пациентов (рис. 7), у которых отсутствовали признаки заболенваний органов брюшной полости. Во вторую группу включены 27 (22%) больных (рис. 8), которые предъявляли жалобы на диспептические расстройства (отрыжку, изжогу, тошноту, рвоту, нарушения стула) и (или) боли в животе. Третью группу составили 8 (6,5%) больных (рис. 9) с патологией гепатопанкреатобилиарной зоны, доказанной клинически и с помощью объективных методов исследования. Отдаленные результаты эндоскопического лечения у больных с заболеваниями БДС по срокам наблюдения представлены на рис.7,8,9.
Рис. 7. Отдаленные результаты эндоскопического лечения у больных с заболеваниями БДС по срокам наблюдения (1 группа).
Как видно на рис. 7, отдаленные результаты эндоскопического лечения больных показынвают, что подавляющее их большинство избавляется от основного заболевания, и наступает выздоровление в первые три года наблюдения. При этом важно отметить, что число выздоровевших с годами возрастает. В первые три года - 71,5%, к пятому году - 80,0%, после семи лет - 84,8%. Это связано с уменьшением группы больных с неблагоприятными результатами.
У больных с диспептическими расстройствами или болями в животе без приступов причинами дискомфорта является наличие хронического панкреатита, хронического гепатита, хронического гастродуоденита и других заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Вместе с тем, количество больных, страдающих диспептическими явлениями или болями в животе без приступов, со временем уменьшается с 22 % до 13% (рис. 8).
Рис. 8. Отдаленные результаты эндоскопического лечения у больных с заболеваниями БДС по срокам наблюдения (2 группа).
Обращает на себя внимание уменьшение числа лиц с неудовлетворительными отдаленными результатами по мере наблюдения с 6,5% до 2,2%, причем, после трех лет наблюдения выраженных колебаний в этих группах не отмечается.
Рис. 9. Отдаленные результаты эндоскопического лечения у больных с заболеваниями БДС по срокам наблюдения (3 группа).
Результаты исследования показывают, что подавляющее большинство больных с заболеваниями БДС после эндоскопического лечения избавляются от основного заболевания и выздоравливает. Число полностью выздоровевших пациентов со временем несколько возрастает с 71,5% до 84,8%.
Частота возникновения механической желтухи в отдаленном послеоперационном периоде составила 4,9 % (у 6 больных), причинами которой явились в 5 случаях - рецидивный холедохолитиаз, в 1 случае - рестеноз сфинктера. Кроме механической желтухи в первые три года в 1 случае был рецидив папилломатоза устья сосочка, еще в 1 случае - холангит. Всем больным, у которых были выявлены неудовлетворительные результаты, выполнено повторное эндоскопическое вмешательство.
Таким образом, к пяти годам после эндоскопического лечения заболеваний БДС можно говорить о 98,9% хороших отдаленных результатах, которые практически остаются и при дальнейшем наблюдении.
Полученные в ходе работы результаты показывают, что, совершенствование эндоскопических методов диагностики и малоинвазивных внутрипросветных вмешательств при заболеваниях БДС позволяют существенно улучшить результаты лечения данной категории больных.
В Ы В О Д Ы:
- Среди пациентов с заболеваниями БДС наибольший удельный вес составили больные с папиллитами (53,9%), на втором месте - больные доброкачественными новообразованиями БДС (34,3%), на третьем месте больные с раком БДС (11,8%). У 61,7% больных имелись конкременты желчного пузыря и протоков. Основным клиническим симптомом являлась желтуха (88,9%). 18% пациентов были ранее оперированы на органах панкреатобилиарной зоны.
- Эндоскопическое исследование позволяет определить визуальные признаки поражения БДС, проявляющиеся в изменении ткани сосочка: папилломатоз устья сосочка, одиночные или множественные опухолевидные образования, диффузное увеличение сосочка с бугристой поверхностью и внутрислизистыми кровоизлияниями, обширное изъязвление сосочка, увеличение или уменьшение размеров сосочка, деформация сосочка.
- Морфологическая верификация установила, что у половины больных (53,9%) имеются папиллиты различной формы (атрофическо-склеротическая, аденоматозная, аденомиоматозная; у 1\3 (34,3%) больных с заболеваниями БДС имеются новообразования доброкачественного характера (папилломатоз, гиперпластические полипы, аденомы с различной степенью дисплазии); у 11,8% - рак БДС (скирр, аденокарциномы различной степени дифференциации.
- Диагностическая эффективность ЭРХПГ составила 81,5%. Уровень эффективности повышается: при использовании диагностической папиллотомии, инструментальной ревизии желчевыводящих путей, селективной холеграфии и достигает 99,1%.
- ЭРХПГ у больных с заболеваниями БДС проводится в следующих случаях: 1). При злокачественных поражениях - для определения распространенности процесса и билиарной гипертензии. 2). При доброкачественных процессах - для установления морфо - функциональных взаимоотношений, сопутствующего холедохолитиаза (выявление признаков вне и внутрипеченочной гипертензии, степени дилатации протоков, уровня стеноза и его расположения, расширения протоковой системы поджелудочной железы, наличия конкрементов в протоках).
- Результативность эндоскопических транспапиллярных методов в лечении нарушений желчеоттока при доброкачественных и злокачественных заболеваниях БДС составляет 96,3%. Неудачи эндоскопического лечения стенозов БДС связаны с проведением операции ЭПСТ и извлечением конкрементов из желчных протоков. Осложнения, по нашим данным составляют - 9,8% (неэффективная или технически сложная ЭПСТ, невозможность захвата камней, трудность заведения корзинки за камень). Для их предупреждения необходимо: выбор адекватного способа ЭПСТ, лотложенное или этапное удаление конкрементов.
- Эффективность чреспапиллярных операций при холедохолитиазе составляет 95,3% и ее определяют комбинированное применение ЭПСТ, МЭК, МЛТ, НД; тщательное соблюдение технических принципов операции; многоэтапность лечения.
- В случаях операбельности рака БДС эндоскопическое лечение является эффективным средством предоперационной подготовки больных, при неоперабельности - окончательным методом декомпрессии. Результативность эндопротезирования при раке БДС определяется степенью распространенности бластоматозного поражения периампулярной зоны. Эндопротезирование при раке БДС оказалось возможным в 77,7% случаев.
- Анализ отдаленных результатов эндоскопических вмешательств у больных с заболеваниями БДС показал высокую эффективность лечения, которая составляет 98,7%, что делает эндоскопические методы лечения заболеваний БДС методом выбора.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- При любом подозрении на наличие дистального стеноза, обусловленного заболеваниями БДС, должна выполняться дуоденоскопия с осмотром БДС. При выявлении патологии выполняется биопсия ткани сосочка с последующей ЭРХПГ.
- При неудачах первичного контрастирования протоков при выполнении ЭРХПГ у больных с заболеваниями БДС необходимо выполнять диагностическую папиллосфинктеротомию, обеспечивающую вскрытие ампулы сосочка, и диагностику внутриампулярных или инфильтративных новообразований БДС.
- В случаях хронического рецидивирующего панкреатита с целью профилактики его обострения необходимо использовать избирательную канюляцию. Для получения недостающих сведений использовать ревизию желчных путей с помощью корзинки Дормиа и селективную холеграфию.
- ЭПСТ при заболеваниях БДС, сопровождающихся обструкцией желчных протоков, должна проводиться с диагностической и лечебной целями. Показаниями для проведения диагностической ЭПСТ являются неудачи первичного контрастирования билиарной протоковой системы при ЭРХПГ и в случаях невозможности приобрести субстрат для биопсии (при внутриампулярных опухолях). Лечебная ЭПСТ проводится во всех случаях при доброкачественных заболеваниях БДС для восстановления проходимости протоков, при злокачественных поражениях - когда радикальную операцию провести невозможно.
- Чреспапиллярный подход, как первый этап лечения, показан у больных с заболеваниями БДС и холедохолитиазом, особенно с осложненным течением (механическая желтуха, холангит, панкреатит).
- Для повышения эффективности чреспапиллярных эндоскопических вмешательств при стенозирующих заболеваниях БДС и холедохолиазе необходимо шире применять атипичные и смешанные способы ЭПСТ, назобилиарное дренирование, механическую билиарную литотрипсию при крупных камнях.
- При невозможности удаления крупных конкрементов после ЭПСТ или из-за несоответствия размеров конкремента и диаметра части билиарного протока или образованного устья, санация холедоха может быть выполнена после механической литотрипсии.
- С целью профилактики вклинения конкремента или его фрагментов в устье холедоха в случаях невозможности санации холедоха после ЭПСТ и МЛТ, необходимо - назобилиарное дренирование.
- Эндоскопическое лечение рака БДС направлено на восстановление проходимости ампулярной части общего желчного и главного панкреатического протоков и ликвидацию осложнений (панкреатит, желтуха, холангит).
- В связи с тем, что заболевания БДС сопровождаются эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки и могут осложняться кровотечениями, требуется профилактика или соответствующие лечебные мероприятия.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
- Соколов Л.К., Шулешова А.Г., Шугуров В.А., Блохин А.Ф. "Эндоскопическое лечение аденом и полиповидных раков желудочно-кишечного тракта" // В кн.: "Клинические аспекты фармакотерапии и презентации нового в гастроэнтерологии. Проблемы гиполактазии". - Труды научной конференции. - Смоленск-Москва 14-16 мая - 1992г.- С.100-102.
- Соколов Л.К., Шулешова А.Г., Шугуров В.А. "Высокоэнергетические лазеры в лечении полиповидных образований желудочно-кишечного тракта" // В кн.: "Разработка и применение лазеров в медицине". - Труды научной конференции. - Ростов Великий, 25-29 мая - 1992г. - С.15-16.
- Соколов Л.К., Шулешова А.Г., Шугуров В.А. "Применение высокоэнергетических лазеров в лечении полиповидных образований желудка". // Российский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 1994.- т. 3, № 1. - С.75-78
- Garkovoy D.V., Shugurov V.A., Sokolov L.K. "Physical Methods Treatment of Upper Digestive Hemorrhage Through Endoscope". // 10- lit Congress international society for laser surgery medicine, 7-th international YAG Laser simposium. - Nov. 12-17. -1993. - Bangkok, Thailand. - P.120.
- Шугуров В.А., Шулешова А.Г., Малов Ю.Я., Старостенко А.В. "Физические методы эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях". // Материалы Первой Российской гастроэнтерологической недели, 27 ноября - 2 декабря 1995 г. - С.-Петербург - С.53.
- Шулешова А.Г., Шугуров В.А. "Лазерная фотодеструкция в лечении полипов желудка"// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы 2-ой Российской гастроэнтерологической недели, 7-13 декабря, 1996г. - Москва - С.284.
- Шугуров В.А., Шулешова А.Г., Никифоров П.А., Осин В.Л., "Эндоскопическое лечение полиповидных образований желудочно-кишечного тракта" Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летию УН - М - УД Президента РФ.Москва, 1998г.,С.92.
- Шугуров В.А. , Никифоров П.А., Сухинина Т.М., Шулешова А.Г., Блохин А.Ф., Малов Ю.Я, Осин В.Л. "Значение некоторых эндоскопических методов гемостаза в комплексном лечении кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта". // В материалах научно-практической конференции, посвященной 400-летию Кремлевской медицины - М. - 2000 - С.102-103.
- Шулешова А.Г., Климов П.В. "Эндоскопическое лечение холедохолитиаза и его осложнений". // Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию Объединеной больницы с поликлиникой. - М.: ГНИВ - М - УД Президента РФ - 2001г. - С.147-147.
- Шулешова А.Г., Добрусин В.В., Прокопович А.И., Старостенко А.В., Шуплов И.В. "Эндоскопические методы в лечении заболеваний панкреато-билиарной зоны". // В кн: Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России. - Санкт-Петербург. - 2001г. - С.339.
- Шулешова А.Г., Климов П.В, Никифоров П.А. "Эндоскопическое лечение доброкачественных новообразований большого соска двенадцатиперстной кишки". // Материалы научно-практической конференции посвященной 25-летию ОБП Медицинского центра Управления делами Президента РФ. В кн. "Актуальные вопросы клинической медицины". - Москва - 2001г. - С.144.
- Шулешова А. Г., Климов П.В., Никифоров П.А. "Эндоскопические чреспапиллярные методы в комплексном лечении больных острым гнойным холангитом". // Материалы научно-практической конференции посвященной 25-летию ОБП Медицинского центра Управления делами Президента РФ. В кн. "Актуальные вопросы клинической медицины". - Москва - 2001 - С.163.
- Шулешова А.Г., Никифоров П.А., Климов П.В. "Эндоскопическое лечение доброкачественных стенозов большого соска двенадцатиперстной кишки". // В кн. "Современные аспекты патогенеза, перспективы диагностики и лечения в гастроэнтерологии". Труды 30-й конференции. - Смоленск-Москва. - С.468.
- Масловский Л.В., Сергеев А.В., Шулешова А.Г., Шапошникова О.Ф. "Является ли хронический алкогольный панкреатит фактором риска желчнокаменной болезни?" // Клин. вестник "Кремлевская медицина". - Москва. - №1. - 2002г. - С.25-26.
- Шулешова А.Г., Климов П.В. Эндоскопическая диагностика и лечение рака большого дуоденального соска. // Клин. вестник "Кремлевская медицина". - Москва. - №1. - 2002г. - С.43-46.
- Шулешова А.Г., Добрусин В.В., Старостенко А.В., Прокопович А.И. Эндоскопические методы в лечении холедохолитиаза и его осложнений. // "Актуальные вопросы клинической медицины". Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию Главного клинического госпиталя МВД России. - Москва. - 2002г. - С.135.
- Шулешова А.Г., Добрусин В.В., Старостенко А.В., Прокопович А.И. Эндоскопические методы лечения доброкачественных новообразований зоны большого дуоденального сосочка. // "Актуальные вопросы клинической медицины". Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию Главного клинического госпиталя МВД России. - Москва. - 2002г. - С.181-182.
- Шугуров В.А. Никифоров П.А., Шулешова А.Г., Базарова М.А. , Осин В.Л. Оптимизация методов эндоскопического гемостаза у больных с кровотечениями из проксимальных отделов пищеварительного тракта. // Материалы 5-го Славяно-балтийского научного форума. "Санкт-Петербург - Гастро-2003г" - Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - № 2-3. - С.195.
- Шулешова А.Г., Никифоров П.А., Климов П.В., Старостенко А.В., Иванова Е.В. Эндоскопические транспапиллярные методы у больных с парапапиллярными дивертикулами. // Материалы 5-го Славяно-балтийского научного форума. "Санкт-Петербург - Гастро-2003г". - Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - № 2-3. - С.195.
- Шулешова А.Г., Шугуров В.А., Климов П.В., Старостенко А.В. Иванова Е.В. Эндоскопический методы в лечении больных раком головки поджелудочной железы и раком большого соска двенадцатиперстнойипломных, контрольных работ, рефератов,
эссе, диссертаций и других видов учебных и научных работ