ЮНОШЕСКИЕ ЭНДОГЕННЫЕ ДЕПРЕССИИ (клиника, основные нозологические формы, терапия) 14.00.18. - Психиатрия А в т о р е ф е р а т диссертации на соискание ученой степенидоктора медицинских наук Москва

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

ОЛЕЙЧИК

Игорь Валентинович

ЮНОШЕСКИЕ ЭНДОГЕННЫЕ ДЕПРЕССИИ

(клиника, основные нозологические формы, терапия)

14.00.18. Ц Психиатрия

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Москва Ц 2008

Работа выполнена в Государственном учреждении "Научный центр

психического здоровья Российской академии медицинских наук"

Научный консультант

доктор медицинских наук,

профессор Цуцульковская Мэлла Яковлевна

Официальные оппоненты:

академик РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор Смулевич Анатолий Болеславович

доктор медицинских наук,

профессор Харитонова Наталья Константиновна

доктор медицинских наук,

профессор Курашов Андрей Сергеевич

Ведущая организация

ФГУ "Московский НИИ Психиатрии" Росздрава

Защита состоится 11 февраля 2008 г. в 12 часов

на заседании диссертационного совета Д 001.028.01

в Научном центре психического здоровья РАМН

по адресу: 115522, г. Москва, Каширское шоссе, 34

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

Научного центра психического здоровья РАМН

Автореферат разослан 21 декабря 2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук Никифорова Ирина Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Настоятельная необходимость углубленного изучения проблемы депрессивных состояний, манифестирующих в юношеском возрасте, определяется, прежде всего, чрезвычайной распространенностью этих расстройств, трудностями распознавания этой патологии на ранних стадиях заболеваний и ее высоким суицидальным риском.*1 Об актуальности ранней диагностики, прогностической оценки, лечения и профилактики юношеских эндогенных депрессий свидетельствует большой объем опубликованной на современном этапе информации как в зарубежной, так и в отечественной научной литературе. Однако, несмотря на это, до настоящего времени остается открытым ряд принципиально важных вопросов. Так, например, недостаточно изученной остается проблема нозологической и синдромальной оценки юношеских эндогенных депрессий, а также выбора адекватной терапевтической тактики, что связано с отсутствием во многих исследованиях достаточно глубокого психопатологического анализа особенностей структуры этих состояний, а также всестороннего изучения характерных для них клиникоЦпатогенетических закономерностей, включая преморбидные личностные характеристики. Кроме того, выраженное своеобразие и атипия клинической картины юношеских депрессий, нередко приводят к ошибочным оценкам этих состояний в рамках иных психопатологических синдромов и даже к отрицанию в этих случаях психической патологии.

Большинство отечественных и зарубежных работ, посвященных изучению юношеских депрессий, выполнены на основании результатов исследования больных с более ранним возникновением заболевания, т.е. в старшем детском и подростковом возрасте. Недостатком методического подхода, использовавшегося в данных исследованиях, является также отбор депрессивных больных только по нозологическому принципу, что обусловливало рассмотрение ограниченных по численности и поэтому недостаточно репрезентативных групп [Озерецковский С.Д., 1990; Козидубова В.Н., 1992; Усов М.Г., 1996]. Негативную роль играет также отсутствие целенаправленных катамнестических исследований. В то же время имеющиеся работы, посвященные проблеме юношеских депрессий, указывают на значительный клинический полиморфизм и атипию данных состояний [Владимирова Т.В., 1986; Иовчук Н.М. с соавт., 1995; Копейко Г.И., 1999; Кравченко Н.Е., 2006, 2007; Williamson D.E., 2000; Parker G., Roy K., 2001; Rosner R., 2003]. Всеми авторами подчеркивается, что среди картин юношеских депрессий крайне редко встречаются клинические формы, характерные для эндогенной аффективной патологии зрелого возраста. Здесь, напротив, часто наблюдаются особые варианты депрессивного синдрома, в формировании клинической картины которых важную роль играет патопластическое и патогенетическое влияние возрастного фактора.

Необходимость специального изучения ряда существенных особенностей, определяющих пубертатную фазу созревания, представляется особенно важной при решении и терапевтических задач, так как недооценка психобиологических, и, в частности, нейрофизиологических и нейроэндокринных особенностей юношеского возраста, приводит к просчетам в построении стратегии психофармакотерапии и реабилитации этого контингента больных [Cheung A.H. et al., 2005; Green W.H., 2007]. Имеются, например, данные, что у 50% пациентов с юношескими депрессиями психофармакотерапия оказывается неэффективной, а социальная дезадаптация более выражена, чем при соответствующих состояниях в зрелом возрасте [Казьмина О.Ю. с соавт., 2002; Richmond T.K., Rosen D.S., 2005].

Особую роль при юношеских депрессиях играет применение адекватной психотерапии, так как в противном случае, в силу психологических особенностей больных данного возраста (оппозиционность, пубертатный негативизм), сотрудничество пациента с врачом и обществом в целом порой бывает крайне затруднено.

Cовременные зарубежные исследователи [McClellan J; Werry J., 1997; Geller B., Luby J., 1997; Jellinek M.S., Snyder J. B., 1998; Gowers S.G., 2001; Lewis M. et al., 2007; Zuckerbrot R.A. et al., 2007] при изучении депрессий подросткового и юношеского возраста ограничиваются ориентацией преимущественно на так называемые "объективные" методики (шкалы, опросники и пр.), игнорируя клинико-психопатологический метод и нозологическою оценку заболевания в целом. В то же время отечественным исследователям, владеющим методами клинико-психопатологического анализа, не хватает интегративности, они не используют в должной степени дименсиональные методики, а также уделяют недостаточно внимания корреляциям психопатологических данных с патопсихологическими, нейрофизиологическими, нейропсихологическими, нейроиммунологическими, нейроэндокринными, биохимическими и генетическими параметрами. Характерно, что до настоящего времени депрессии в юношеском возрасте практически не изучались с позиций системного подхода на основе комплексного клинического и экспериментально-биологического исследования.

Все вышеизложенное определило актуальность настоящего исследования.

Цель и основные задачи исследования. Целью настоящего исследования являлось определение психопатологических особенностей юношеских эндогенных депрессий и закономерностей их динамики и проявлений во всем разнообразии клинического спектра с оценкой отдаленных этапов течения по данным катамнеза и выработкой оптимальных подходов к усовершенствованию методов их диагностики, прогноза, лечения и реабилитации.

Для достижения поставленной цели исследования необходимо было решить следующие задачи:

Изучение клиникоЦпсихопатологических проявлений, особенностей динамики впервые возникающих в юношеском возрасте депрессивных состояний и определение роли возрастного фактора в формировании картины юношеских депрессий.
Выделение основных типологических вариантов депрессивного синдрома в юношеском возрасте и проведение сравнительно-нозологического анализа с выделением критериев нозологического разграничения.
Определение взаимосвязи особенностей течения эндогенных заболеваний, манифестирующих депрессией в юношеском возрасте, с психопатологическими типами депрессивных состояний.
Выявление клинико-биологических маркеров юношеских эндогенных депрессий и их корреляций как с различными типами данных состояний, так и с различными нозологическими группами.
Определение наиболее значимых параметров для прогнозирования течения и исхода юношеских эндогенных депрессий с учетом вклада клинико-патогенетических факторов в формирование клинической картины изучаемой патологии.
Клинический анализ различий терапевтической реакции больных на психотропные препараты разных фармакологических групп, включая антидепрессанты последних генераций и атипичные антипсихотики.
Определение принципов оптимизации терапевтической тактики, прогнозирования эффективности лечения эндогенных юношеских депрессий на основе выявленных клиникоЦфармакологических особенностей.

Научная новизна исследования. Впервые в течение длительного периода (не менее 10 лет) прослежена когорта больных с эндогенными депрессивными состояниями, манифестировавшими в юношеском возрасте в рамках различных нозологических форм, в результате чего установлены основные тенденции течения и различные типы личностной динамики, коррелирующие со структурой манифестной депрессии, рядом преморбидных характеристик и нозологической природой заболевания. Решена проблема оценки влияния возрастного фактора на формирование клинической картины юношеских эндогенных депрессий, выделены основные их типологические варианты. На основании обширного клинического материала определены основные клинические и клиникоЦпатогенетические критерии прогноза, обобщены результаты оценки эффективности и безопасности психофармакотерапии у больных с манифестными депрессивными состояниями в юношеском возрасте, обоснована необходимость их комплексного лечения и сформулированы основные принципы психофармакотерапии и реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость исследования. Комплекс данных, полученных при изучении феноменологических особенностей юношеских эндогенных депрессий, способствует решению сложных диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации патологических состояний, манифестирующих в юношеском возрасте. Разработанная в настоящем исследовании типология юношеских депрессий и предложенные критерии дифференциации обеспечивают четкое нозологическое разграничение рассматриваемых заболеваний на синдромальном уровне. Выявленные закономерности формирования юношеских эндогенных депрессий, стереотипов их динамики и структуры соотношений преобладающего аффекта и пубертатных особенностей психики легли в основу определения терапевтического и социального прогноза. Предложенные в работе комплексные методы лечения эндогенных юношеских депрессий, предусматривающие применение широкого круга современных медикаментозных средств, включая схемы комбинированного применения психофармако - и психотерапии, а также социореабилитационных мероприятий, способствуют оптимизации терапии, обоснованию методов реабилитации. На основании изучения всех параметров, способных повлиять на результативность фармако - и психотерапии изученной выборки больных, а также на основе собственного клиникоЦэмпирического опыта и аналитической оценки литературных данных сформулированы основные принципы терапевтической стратегии, обеспечивающие её эффективность и безопасность при лечении юношеских эндогенных депрессий. Результаты исследования нашли отражение в пособии для врачей "Юношеские эндогенные депрессии (психопатология, типология, нозологическая оценка, лечение)".

Полученные результаты исследования используются в практической работе психоневрологических диспансеров № 1 и № 21 г. Москвы, МедикоЦпедагогического лечебноЦреабилитационного подросткового Центра при ПБ № 15 г. Москвы, постоянно действующего при НЦПЗ РАМН семинара: УСовременные аспекты клинических, экспертных и социальных проблем подростковоЦюношеской психиатрииФ. Результаты исследования могут найти применение в работе врачей - психиатров ПНД и стационаров, что послужит обеспечению более ранней диагностики, своевременному адекватному лечению данного контингента больных. Рекомендации, вытекающие из сути проведенного исследования, будут полезны при решении экспертных (военная, трудовая, учебная экспертиза), прогностических и социальноЦреабилитационных задач, особенно важных для лиц юношеского возраста, а также могут быть использованы в лекционном процессе и педагогической деятельности кафедр психиатрии медицинских ВУЗов и системы постдипломного образования.

Публикации и апробация работы. Основные результаты исследования изложены в 48 научных публикациях. Обобщенные данные, полученные в настоящей работе, доложены на межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН 16 октября 2007 г. Основные положения диссертации доложены на Российской конференции с международным участием "Аффективные и шизоаффективные психозы (современное состояние проблемы)." (М., 1998); на Всероссийской научной конференции Актуальные проблемы пограничной психиатрии, (СПб, 1998); на международной конференции "Современные терапевтические стратегии при заболеваниях шизофренического спектра и биполярных расстройствах (Италия, Венеция, 1998); на 11-м Международном нейропсихофармакологическом конгрессе (Франция, Париж, 1998); на XI Международном конгрессе по клинической нейрофизиологии, (Чехия, Прага, 1999); на XIII съезде психиатров России (М., 2000); на 10Цм Европейском конгрессе по клинической нейрофизиологии (Франция, Лион, 2000); на I Международной конференции памяти Б.В. Зейгарник (М., 2001); на конференции Психическое здоровье населения России (М., 2001); на Конгрессе по детской психиатрии (М., 2001); на IX, X и ХII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (М., 2002, 2003, 2005); на XIX Европейском съезде психиатров (Швеция, Стокгольм, 2002); на международной конф. Аффективные расстройства: (фундаментальные, клинические, экзистенциальные проблемы)" (Томск, 2003), на конференции "Современные аспекты клиники и терапии эндогенных психических расстройств" (СПб, 2003); на Российской конференции "Аффективные и шизоаффективные расстройства", (М., 2003); на III международном конгрессе "Молодое поколение XXI века. Актуальные проблемы социальноЦпсихологического здоровья", (Казань, 2006).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 389 страницах основного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, библиографического указателя, содержащего 807 наименование (358 работ отечественных и 449 зарубежных авторов) и приложения. Главы включают обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, результаты собственных наблюдений. В заключении обобщены результаты исследования, представленные десятью выводами. В приложении приведено 9 клинических иллюстраций. Диссертация иллюстрирована 53 таблицами и 77 рисунками.

Материал и методы исследования. Настоящая работа выполнена в Научном центре психического здоровья РАМН (директор - академик РАМН, проф. А.С.Тиганов) в группе психических расстройств юношеского возраста (руководитель - профессор, докт. мед. наук М.Я. Цуцульковская) отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний (руководитель - профессор, докт. мед. наук Г.П.Пантелеева).

Изученная выборка включала 751 больного мужского пола в возрасте 16 - 25 лет из числа проходивших стационарное и амбулаторное лечение в клинике НЦПЗ РАМН в период с 1983 по 2006 год, в том числе - с 1983 г. по 1993 г. - катамнестическая группа (358 чел.) и с 1994 г. по 2006 г. - клиническая группа (393 чел.)2.

Основанием для включения больных в обследуемые группы являлись следующие критерии: наличие эндогенного депрессивного состояния непсихотического уровня; начало заболевания в подростковоЦюношеском периоде с манифестацией депрессии в собственно юношеском возрасте (от 16 до 25 лет); длительность наблюдения не менее 10 лет (для катамнестической группы). Критериями исключения из материала исследования являлись: наличие у обследуемых признаков органического заболевания ЦНС, хронических соматических заболеваний в стадии декомпенсации; присутствие в клинической картине грубых дефицитарных шизофренических проявлений; наличие в клинической картине психотических расстройств.

В исследовании больных использовались: клиникоЦпсихопатологический, клиникоЦкатамнестический и психометрические методы, а также анализ ряда клиникоЦпатогенетических параметров (наследственность, преморбид, возраст к началу инициального и манифестного этапов болезни), физикальные и инструментальные методы исследования соматического состояния больных. Наряду с этим были проведены в сотрудничестве с соответствующими отделами и лабораториями НЦПЗ РАМН дополнительные исследования больных, включавшие патопсихологические, нейрофизиологические и нейропсихологические клиникоЦэкспериментальные методы обследования3. Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью пакета программ STATISTICA 6.0.

Исследования экспериментальноЦпатопсихологическим методом проводились на основе изучения параметров психической деятельности, входящих в структуру патопсихологического синдрома, описанного В.П.Критской, Т.К.Мелешко и Ю.Ф. Поляковым (1991) при изучении репрезентативной выборки больных с эндогенными психическими заболеваниями. Больные (103 чел., в том числе 48 чел. с аффективным заболеванием, 30 чел. с вялотекущей шизофренией и 25 чел. с атипичным затяжным шизофреническим пубертатным приступом) обследовались дважды: сразу после госпитализации в клинику НЦПЗ РАМН и на этапе становления ремиссии.

При психофизиологическом изучении нервных процессов, лежащих в основе опознания человеком эмоциональной лицевой экспрессии с последующим выявлением взаимосвязи изученных показателей с нозологической природой заболевания и глубиной клинических проявлений депрессии были обследованы при поступлении в клинику НЦПЗ РАМН 164 больных, входивших в клиническую выборку и проходивших лечение в период с 1999 по 2003 г. У 89 из них было диагностировано аффективное заболевание, у 75 - юношеская малопрогредиентная шизофрения (вялотекущая форма и затяжной атипичный пубертатный приступ). 79 из 164 больных через 8 недель (в состоянии ремиссии) прошли повторное обследование на фоне редукции депрессивной симптоматики. Контрольную группу составили 35 здоровых юношей. Были проведены две серии исследований: психофизиологическая - с регистрацией вероятности правильных и ошибочных ответов при опознании лицевой эмоциональной экспрессии на предъявляемых больным рисунках или фотографиях и нейрофизиологическая Ц с многоканальной регистрацией зрительных вызванных потенциалов (ВП) в ответ на те же сигналы. При этом использовали два варианта зрительной стимуляции: с предъявлением стимулов в центр поля зрения и в его правое и левое полуполя.

В рамках нейропсихологического исследования, проводимого с применением полного блока методик, разработанного школой А.Р.Лурии (1968, 1973), было изучено 60 больных эндогенными депрессиями с картиной ЮАН (в рамках аффективного заболевания - 22 человека; вялотекущей шизофрении - 21 человек; затяжного атипичного пубертатного приступа - 17 человек). Контрольную группу больных с юношескими депрессиями иной типологической принадлежности составили 59 человек с теми же нозологическими формами. Кроме того, 42 больных депрессией с картиной юношеской астенической несостоятельности были обследованы в динамике: до начала лечения и после завершения 6Цнедельного курса терапии. В процессе исследования были изучены такие высшие психические функции больных юношеской депрессией, как память, гнозис в разных его модальностях, праксис, мышление, внимание, а также интегративные составляющие познавательной сферы - произвольная регуляция деятельности и ее нейродинамические параметры.

В соответствие с задачами поиска путей эффективного и безопасного лечения юношеских депрессивных состояний и их профилактики было проведено комплексное клиникоЦтерапевтическое исследование, включающее как оценку использования монотерапии антидепрессантами, так и разработку адекватных комбинированных терапевтических методик. Оценка эффективности и безопасности терапии больных юношескими депрессиями проводилась с учетом их типологической и нозологической принадлежности, преобладания в клинической картине позитивной или негативной аффективности (согласно разработанной под руководством А.Б.Смулевича бинарной двухуровневой модели депрессии) [Смулевич А.Б., 2001; Смулевич А.Б. с соавт., 2005], характера ведущего аффекта, динамики проявления у больных антидепрессивных эффектов и частоты возникновения нежелательных явлений при использовании каждого из включенных в круг исследования психотропных препаратов. Для установления указанных взаимосвязей между терапевтическим эффектом и клинико-пcихопатологическими разновидностями депрессивных состояний, дебютирующих в юношеском возрасте, было проведено исследование, основанное на детальном анализе 393 курсов монотерапии антидепрессантами и 164 курсов сочетанной терапии у 138 больных юношеского возраста с депрессиями в рамках аффективного заболевания и малопрогредиентной шизофрении с аффективными расстройствами (255 человек, в том числе: вялотекущая форма - 157 больных и с течением в виде затяжного атипичного пубертатного приступа - 98 больных). Схема исследования предусматривала проведение 3 последовательных курсов терапии:

- монотерапия одним из 8 изучавшихся антидепрессантов (препараты класса СИОЗС: флувоксамин, сертралин, флуоксетин, циталопрам и пароксетин; трициклический препарат амитриптилин; мапротилин - ингибитор обратного захвата норадреналина; миансерин - селективный блокатор обратного захвата норадреналина);

- сочетанная терапия теми же антидепрессантами с присоединением атипичных антипсихотиков с бимодальным действием на позитивную и негативную симптоматику шизофрении с минимумом побочных эффектов (кветиапин, оланзапин, зипрасидон и амисульприд);

- сочетанная терапия теми же антидепрессантами с присоединением к терапевтической схеме одного из классических нейролептиков со стимулирующим действием (трифлуоперазин, флупентиксол, перфеназин) или нейролептиков с седативным действием (тиоридазин, хлорпротиксен, перициазин).

Для проведения исследования все больные были разделены на 8 терапевтических групп примерно одинаковой численности. Состояние всех больных и динамика антидепрессивного действия препаратов при монотерапии оценивались в течение 6 недель. Оценка выраженности депрессии и психического состояния в целом проводилась в динамике методом клинического наблюдения, а также с использованием трех оценочных шкал (Шкалы Гамильтона для оценки депрессий, состоящей из 21 пункта (ШГ), Шкалы Общего Клинического Впечатления (СGI) и Шкалы оценки побочных эффектов (UKU). В качестве ответной реакции на лечение по ШГ определялось число больных, положительно отреагировавших на терапию (снижение среднего суммарного балла на 50% и более), условно считавшихся респондерами, больные, не ответившие на терапию, считались нонреспондерами, больные, незначительно прореагировавшие на терапию, относились к парциальным респондерам; пациенты, у которых средний суммарный балл снижался до 10 пунктов ШГ и ниже, считались достигшими уровня терапевтической ремиссии. О положительном результате терапии свидетельствовала и доля больных с оценками "заметное" и "значительное" улучшение по шкале СGI. В динамике оценивалась степень редукции среднего суммарного балла по ШГ от первого (нулевого) визита до пятого, соответствовавшего 42 дню исследования; относительное число и структура нежелательных явлений (НЯ) согласно критериям шкалы UKU, свидетельствовали о переносимости терапии. В качестве дополнительной оценки ответной реакции на лечение рассматривались степень клинического улучшения, общее число случаев отмены лечения из-за развития опасных или тяжело переносящихся больными субъективно побочных эффектов и число больных с суицидальными тенденциями и/или с суицидальными попытками. Особенности спектра антидепрессивной активности исследуемых препаратов определялись по изменению суммарного балла групп признаков ШГ: характеризующих тимолептическое действие препарата - пункты 1, 2, 3; стимулирующее - пункты 7, 8; седативное (анксиолитическое) Ц пункты 9, 10. По завершении курса монотерапии, больные с положительным ответом на проводимое лечение исключались из дальнейшего исследования. Нонреспондерам и парциальным респондерам назначали следующий - четырехнедельный - курс сочетанной терапии тем же антидепрессантом с присоединением атипичного антипсихотика (1Цй этап), а в последующем - традиционного нейролептика вместо атипичного антипсихотика (2Цй этап).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основе проведенного исследования было установлено наличие ряда общих психопатологических особенностей манифестных эндогенных депрессий юношеского возраста. К ним, прежде всего, относятся: выраженный полиморфизм клинической картины с незавершенностью, фрагментарностью, изменчивостью психопатологических симптомов и нечеткой оформленностью аффективной триады. Анализ показал, что особенности депрессивных состояний у изученных больных и их своеобразие следует объяснять существенным вкладом пубертатных психобиологических факторов в их формирование, что приводит к выходу на первый план характерных для подростковоЦюношеского возраста когнитивных, поведенческих и соматоЦвегетативных расстройств, не только маскирующих их депрессивную основу, но и затрудняющих правильную трактовку отдельных симптомов заболевания. В связи с этим наибольшие затруднения при диагностике вызывали не развернутые формы депрессий, а относительно неглубокие депрессивные состояния, ограничивающиеся аффективными, невротическими, сверхценными и психопатоподобными расстройствами, при которых взаимодействие между болезнью и юношеским этапом онтогенеза носит наиболее сложный характер. Так, при детальном анализе структуры юношеских депрессивных состояний было определено, что только у 15,5% больных клиническая картина приближалась к характерной для пациентов зрелого возраста типичной меланхолической депрессии, все же отличаясь при этом от последней отсутствием гармонично представленной "классической" депрессивной триады и несколько иным соотношением ее тимического, идеаторного и моторного компонентов. Остановимся на особенностях каждого из этих компонентов.

а) У юношей в структуре депрессивного синдрома, прежде всего, обращает на себя внимание незначительная выраженность и рудиментарность собственно тимического компонента, а также особенности соотношения проявлений в его клинической картине разных вариантов преобладающих аффектов. Здесь доминирующим является апато-адинамический аффект (36,1%), при меньшей частоте дисфорического (24,2%), тревожного (23,9%) и тоскливого (15,5%). При апато-адинамическом аффекте состояние больных нередко ошибочно оценивается как апато-абулические проявления в дебюте юношеской шизофрении. При этом, в отличие от апато-адинамических депрессий зрелого возраста, у больных не отмечалось выраженной моторной заторможенности. Последняя проявлялась лишь в обедненной мимике и дисгармоничности движений. Как правило, у больных преобладало падение жизненного тонуса, а основную фабулу их переживаний составляли ощущения быстрой Уумственной истощаемостиФ, УрассеянностиФ, Уморального бессилияФ, Унравственного безразличияФ. Проявления подобных идеаторных расстройств обычно преобладали над типичными признаками депрессивного синдрома. Кроме того, отдельные больные высказывали идеи самообвинения, собственной неполноценности, суицидальные мысли. При доминировании дисфорического аффекта клиническая картина характеризовалась состоянием типа УunlustФ: мрачным настроением с угрюмостью, выраженным недовольством собой и окружающими, гневливостью, раздражительностью, взрывчатостью и даже агрессией с психомоторным возбуждением, что внешне было сходно с психопатическими и психопатоподобными (в том числе гебоидными) проявлениями. Как правило, эти дисфорические депрессии были трудны для распознавания вследствие УмаскированияФ нарушениями поведения, антисоциальными поступками, учебной и социальной дезадаптацией. Больные данной группы часто отрицали наличие у них депрессии, или эти жалобы были крайне скудны, что также затрудняло диагностику. Трудность курации этих пациентов дополняла крайняя оппозиционность больных к терапии и медицинскому персоналу. Обычно выраженных признаков идеомоторного торможения здесь не обнаруживалось, наоборот, отмечалось известное моторное беспокойство. При доминировании тревожного аффекта в клинической картине юношеских депрессий у больных отмечалась суетливость, ускоренная речь, вплоть до двигательного возбуждения и ажитации (раптуса). При этом тревога у некоторых больных ощущалась физически (в груди, голове), что позволяло говорить о ее витальном характере. Кроме того, у части больных наблюдались суточные колебания с наибольшей выраженностью тревоги во вторую половину дня (в отличие от депрессий с другими видами аффекта). При депрессиях с доминированием в клинической картине аффекта тоски отмечалось относительно редкое наличие чувства ее телесной локализации, "витальности", столь свойственных эндогенным депрессиям зрелого возраста. Чаще витальные расстройства у юношей выражались жалобами на падение "жизненного тонуса", "отсутствие энергии" или на ощущение душевного дискомфорта. В ряде случаев об этом же свидетельствовали идеи собственной малоценности, мрачной оценки будущего, доминирование воспоминаний о грустных и неприятных событиях жизни, пессимистические размышления о бесцельности человеческого существования, со временем оформлявшиеся в систему метафизического сверхценного депрессивного мировоззрения.

б) Другой отличительной особенностью юношеских депрессий являлась относительная редкость признаков двигательной заторможенности в клинической картине. По субъективным оценкам самих больных в их моторике появлялась лишь некая неловкость, своеобразная "неуклюжесть", скованность движений. Значительная степень моторной заторможенности, проявлявшейся в замедленности темпа движений, скудности мимики, скорбном, застывшем выражении лица, была зафиксирована лишь у 14,5% этих пациентов.

в) Особо следует остановиться на особенностях идеаторных нарушений у больных при юношеских депрессиях, занимающих у большинства из них доминирующее положение в клинической картине. Эти расстройства разной качественной структуры (от легкой рассеянности, забывчивости и невозможности сосредоточиться до УнаплывовФ, УобрывовФ и УпараллельностиФ мыслей) выявлялись практически у всех больных. Наряду с этим симптомокомплексом, больных беспокоили нарушение памяти и внимания, что также свидетельствовало о заторможенности интеллектуальных процессов. В числе отличительных особенностей, свойственных юношеским депрессиям, следует отметить также высокую частоту особых идеаторных построений, близких к проявлениям, свойственным пубертатным кризам. Так, у 16,3% изученных больных здесь наблюдались расстройства, касающиеся ценностноЦсмысловой сферы, с доминированием рационалистических размышлений о неизбежности смерти, бессмысленности учебы, работы и вообще существования, что способствовало формированию особого депрессивного мировоззрения. В других случаях сверхценные образования при юношеских депрессиях имели дисморфофобическую фабулу. Она находила отражение в идеях самообвинения и самоуничижения, часто имевших связь с сексуальными проблемами, сопровождаясь сенситивными идеями отношения.

Типология юношеских депрессий. Наряду с выявленным у обследованных больных общими психопатологическими особенностями клинической картины, обнаружена клиническая гетерогенность депрессивного синдрома, диктующая необходимость разработки типологической классификации юношеских депрессий. При этом, как отмечают многие исследователи [Вертоградова О.П. и соавт., 1982; Владимирова Т.В., 1987; Лекомцев В.Т. и соавт., 2000; Цуцульковская М.Я. и соавт., 2000 и др.], именно синдромальная квалификация депрессивных состояний может считаться одним из важнейших критериев адекватной диагностики, прогноза и лечения депрессий, манифестирующих в юношеском возрасте.

Проведенное исследование показало, что практически все особенности синдромальных проявлений депрессий, манифестирующих в юношеском возрасте, исчерпывают следующие девять типов депрессивных состояний: депрессии с картиной юношеской астенической несостоятельности, дисморфофобические, метафизические, гебоидные, психастеноподобные, деперсонализационные, сенесто - ипохондрические депрессии, а также депрессии с обсессивноЦфобическими расстройствами и с "психогенным содержанием" (рис. 1). Причем, если первые 6 типов депрессий однозначно относятся к типологическим вариантам, характерным только для подростково - юношеского периода [Владимирова Т.В., 1987], то остальные 3 могут встречаться как в юношеском, так и в зрелом возрасте. Кроме того, обращало на себя внимание преобладание тех клинических типов юношеских депрессий, в которых доминировала так называемая негативная аффективность по сравнению с вариантами с преобладанием позитивной аффективности (в соответствии с классификацией депрессий, предложенной А.Б.Смулевичем, 2003).

Рис. 1. Типологическая принадлежность эндогенных юношеских

депрессий (общая выборка Ц 751 больной)

При юношеских депрессиях по типу юношеской астенической несостоятельности (ЮАН) - 30,3% от общего числа наблюдений - для клинической картины оказались наиболее характерными: доминирование когнитивных нарушений (идеаторное торможение, повышенная интеллектуальная утомляемость, снижение концентрации внимания при умственной деятельности, несостоятельность в учебе), снижение энергии и продуктивности, ослабление инициативы при незначительной выраженности собственно тимического и моторного компонентов депрессии.

При дисморфофобическом варианте юношеских депрессий (11,7%) главной особенностью клинической картины являлось доминирование сверхценных идей недовольства собственной внешностью, в большинстве случаев тесно сочетавшихся с сенситивными идеями отношения, которые нередко сопровождались обсессивно-фобическими, сенестоалгическими и деперсонализационными расстройствами по типу соматопсихической деперсонализации.

При наличии у больных депрессивного синдрома с явлениями "метафизической интоксикации" (11,2%) на передний план клинической картины выступала выраженная рефлексия с фиксацией на своем "духовном Я" с поиском философских истин, созданием мировоззренческих систем, ослаблением прежних интересов и побуждений при незначительной выраженности других проявлений болезни (обсессивно-фобических, дереализационных и деперсонализационных расстройств, сверхценных идей дисморфофобического содержания, сенситивных идей отношения и пр.). Доминирование пессимистических размышлений в этих случаях свидетельствовало о депрессивном генезе таких состояний, а более детальное клиническое обследование больных позволяло обнаружить у них и основные компоненты депрессивного синдрома, к которым относились: депрессивная триада, расстройства сна, суточные колебания настроения, соматовегетативные проявления, идеи малоценности и суицидальные мысли.

При гебоидном варианте депрессивного синдрома (8,4%) в клинической картине депрессий на передний план выходили психопатоподобные расстройства, представленные поведенческими нарушениями, асоциальными поступками, сходными с чертами патологически протекающего пубертатного криза и проявляющимися утрированным протестом к существующим нормам общежития, негативизмом и оппозицией по отношению к окружающим, конфликтностью, растормаживанием сексуального влечения, склонностью к делинквентному поведению, употреблению алкоголя и наркотиков. При этом тимический компонент депрессивной триады был представлен угрюмым, мрачным настроением с дисфорическим оттенком при редкости эпизодов собственно тоски, тревоги и апатии.

При юношеских психастеноподобных депрессиях (12,1%), характеризующихся появлением несвойственных пациентам ранее нерешительности, неуверенности в себе, болезненной рефлексии, трудностей контакта с окружающими, чувства "внутренней напряженности" в присутствии посторонних. У большинства больных преобладал тревожный аффект с оттенком подавленности, угрюмой раздражительности, часто развивались учебные фобии.

При деперсонализационных депрессиях (8,9% больных) собственно депрессивная симптоматика проявлялась в основном в виде угрюмо-дисфорического настроения, реже - тоски и тревоги. Деперсонализационные проявления здесь были представлены преимущественно аутопсихической деперсонализацией в виде психической анестезии (с ощущением утраты или неполноты чувств, ангедонии), чувства неполноценности и ограниченности мышления, представлений, воспоминаний, ощущения нереальности, отчужденности своего Я или его раздвоенности. При этом, как правило, не выявлялось признаков идеомоторного торможения или оно было крайне незначительным. В ряде случаев, напротив, имели место речевая и двигательная ускоренность. Характерными являлись идеи собственной малоценности, несостоятельности, никчемности, в отдельных случаях достигавшие уровня идей самоуничижения с признаками суицидальной готовности. Суточные колебания состояния выражались в ослаблении к вечеру как депрессивной, так и деперсонализационной симптоматики с появлением в эти часы раздражительности, взбудораженности, тревожности без субъективно регистрируемого больными улучшения состояния.

При депрессиях с преобладанием обсессивноЦфобических расстройств (6,9%) у больных имели место навязчивые страхи, практически всегда обнаруживавшие аффинитет к депрессивной патологии, а обсессии занимали доминирующее положение в клинической картине депрессии, которая обычно проявлялась ослаблением контактов, ангедонией, склонностью к пессимизму. У многих больных отмечался аффект тревоги, чаще всего сочетавшийся с чувством вины и упущенных возможностей, с идеями собственной малоценности, бесперспективности будущей жизни. Важной особенностью этого типа депрессий являлось фактически одномоментное с появлением идеаторных обсессий формирование сложной системы избегающего поведения.

При сенестоЦипохондрических депрессиях (5,9%), практически у всех больных собственно аффективные расстройства отступали на второй план и ведущими становились жалобы на крайне неприятные, тягостные ощущения в различных частях тела, порой вычурного, причудливого содержания. Больные сосредотачивались на чувстве соматического неблагополучия и высказывали тревожные опасения в отношении своего здоровья. Сенестопатии, включаясь в структуру депрессий, сочетались с предположением пациентов о том, что они страдают тяжелым, неизлечимым заболеванием. При этом практически во всех наблюдениях выявлялись представленные в разном соотношении тоскливый, дисфорический и тревожный аффекты с выраженной их изменчивостью.

Особое место в типологии эндогенных депрессий, манифестирующих в юношеском возрасте, занимали депрессивные расстройства, клиническая картина которых определялась, в основном, влиянием психической травмы при несомненном участии заостренных вплоть до выраженного утрирования отдельных характерологических черт, свойственных личности больного. Состояния, отнесенные к типологическому варианту депрессий "с психогенным содержанием"4

, были диагностированы у 5,1% больных. В качестве психотравмирующих воздействий чаще всего здесь выступали сугубо возрастные, "юношеские" проблемы и реакция на них часто являлась неадекватной "силе" этих психогенных воздействий. Для этих депрессий были характерны неглубокий уровень и незавершенность клинической картины, неустойчивость и волнообразность течения, полиморфизм симптоматики. Общим для всех больных было наличие угнетенного, подавленного настроения с преобладанием тревоги, тоски и беспокойства.

Следует подчеркнуть, что проведенное клиникоЦкатамнестическое обследование больных показало, что в силу атипичности протекания в юношеском возрасте депрессивных фаз дать адекватную синдромальную и нозологическую квалификацию этих состояний при первичном стационировании больных иногда не представляется возможным. Так, если первоначально отобранная для катамнестического исследования выборка больных с эндогенной юношеской депрессией составляла 368 человек, то в последующем она сократилась до 358 больных, вследствие уточнения диагнозов в процессе катамнеза и исключения из числа наблюдений 10 больных с психотическими формами шизофрении (приступообразной и параноидной), дебютировавших депрессивными состояниями. При этом, в целом, во всей катамнестической группе первоначальный диагноз был изменен лишь у 25 больных (6,8%). Таким образом, отобранная по результатам катамнестического исследования выборка включала: 124 (34,6%) больных с верифицированным диагнозом аффективное заболевание (маниакально-депрессивный психоз), 234 больных с диагнозом малопрогредиентная шизофрения, в том числе: в вялотекущей форме - 153 (42,7%) человека и с течением по типу затяжного атипичного пубертатного приступа - 81 (22,6%) больного.

По возрастным параметрам контингент катамнестически обследованных больных был достаточно однороден. Средний возраст пациентов во время первичного обследования составлял 19,9 лет, на момент катамнестического обследования - 34,2 года. КлиникоЦкатамнестическое обследование позволило выявить особенности течения и отдаленных исходов депрессий по минованию больными юношеского возраста. При этом сравнение катамнестической и клинической групп по основным демографическим и патогенетическим данным, распределению больных по их типологической принадлежности и некоторым другим характеристикам, почерпнутым из историй болезни, заполнявшихся в той же клинике НЦПЗ РАМН при первой госпитализации, показало отсутствие между ними статистически достоверных различий, что позволило расценить их как сопоставимые, из чего проистекала правомочность объединения всех пациентов в единую т.н. "Общую выборку" наблюдений, включавшую 751 чел., и считать обоснованной экстраполяцию критериев нозологической оценки, установленных на катамнестическом материале, на больных, входящих в клиническую группу.

Нозологическая квалификация юношеских депрессий. Одним из центральных вопросов в изучении эндогенных депрессий, манифестирующих в юношеском возрасте, является вопрос их нозологического разграничения. Исходя из концепции nosos и pathos в психиатрии [Снежневский А.В., 1972], и обусловленности нозологической самостоятельности психического заболевания единством этиологии и патогенеза, при нозологической квалификации эндогенных юношеских депрессий мы ориентировались не только на установленную при их обследовании психопатологическую характеристику и основные закономерности течения, но и на клиникоЦпатогенетические данные, полученные при проведении нейропсихологических, нейрофизиологических и патопсихологических исследований больных, но особое внимание при определении нозологической принадлежности эндогенных юношеских депрессий было уделено анализу данных, полученных при обследовании катамнестической группы больных, у которых, благодаря длительному периоду наблюдения, нозологический диагноз можно было считать клинически верифицированным. Таким образом, в ходе интегративного анализа полученных результатов был выявлен ряд особенностей клинических проявлений депрессий, возникающих в юношеском возрасте, условий их формирования и динамики, различных для каждой из нозологических групп. Остановимся на этих данных.

Юношеские депрессивные состояния, манифестировавшие в нозологических рамках аффективного заболевания (АЗ), были диагностированы у 262 больных (34,9% от численности общей выборки). В том числе: 138 чел. в клинической группе (35,1%) и у 124 чел. - в катамнестической (34,6%). Среди преморбидных типов здесь доминировали сензитивные шизоиды (32,1%) а также гипертимные (18,7%) и психастенические личности (29,0%). Для всех больных был характерен относительно высокий качественный уровень преморбидного статуса, исчерпывавшегося акцентуацией характера. Манифестации депрессии предшествовал инициальный этап болезни различной длительности (от 1 года до 6 лет), исчерпывавшийся усилением лабильности настроения и появлением неразвернутых аффективных расстройств. Манифестная депрессия, как правило, совпадающая по времени с моментом первичного стационирования в клинику НЦПЗ РАМН, у большинства больных (70,3%) происходила в возрасте от 18 до 23 лет (средний возраст больных составлял 20,9 лет). Выраженность депрессивной симптоматики по ШГ при поступлении больных в стационар составляла, в среднем, 23,2 балла, при этом доминировали депрессии средней тяжести (54,3%). Преобладали депрессии с картиной ЮАН (34,7%), с "психогенным содержанием" (14,5%) и деперсонализационные депрессии (13,7%). Депрессивные состояния при АЗ отличала простота аффекта и синдромальной картины, гармоничная депрессивная триада. Аффект, как правило, был представлен чувством уныния, безрадостности, грусти, реже тоскливым настроением, достаточно отчетливо выступали признаки идеаторной и моторной заторможенности. У большинства больных удавалось выявить суточные колебания состояния, нарушения сна и аппетита, сверхценные идеи малоценности, сензитивные идеи отношения, отдельные дисморфофобические переживания. Как показало обследование катамнестической группы, у 58 человек (46,8%) депрессивные состояния наблюдались лишь в границах юношеского возраста, у других 66 (53,2%) больных аффективные фазные состояния возникали неоднократно и в зрелом возрасте, в том числе у 28 из них (42,4%) отмечались лишь депрессивные фазы (монополярная форма АЗ), у остальных 38 больных (57,6%) - как депрессивные, так и маниакальные фазы. Сопоставление таких показателей, как частота и продолжительность повторных фазноЦаффективных состояний у больных с моно - или биполярными разновидностями юношеского аффективного заболевания выявило различия, тесно связанные с характером его течения. Так, при монополярных формах болезни обнаруживалось редкое возникновение повторных депрессивных фаз, характеризующихся затяжным характером и относительно продолжительными ремиссиями. При этом, чем более отчетливо в течении болезни проявлялась биполярность аффективных расстройств, тем более возрастала частота фаз, соответственно укорачивалась и длительность ремиссий. Во всех случаях клиническая картина фазных состояний не выходила за рамки аффективного синдрома. В ремиссиях у 37 больных (56,1%) сохранялись аффективные нарушения, у остальных какие-либо продуктивные расстройства отсутствовали. В целом, как показало катамнестическое изучение, в группе больных с АЗ, исход болезни оказался достаточно благоприятен: по минованию депрессивного состояния у больных полностью редуцировались все болезненные проявления, не выявлялось признаков негативных расстройств, все больные были полностью адаптированы в жизни, признаки снижения трудоспособности отмечались лишь у 10 больных (8,0%), однако все они работали.

Юношеские депрессивные состояния, манифестировавшие в нозологических рамках вялотекущей шизофрении (ВТШ), были диагностированы у 310 больных (41,3% от численности общей выборки). В том числе: 157 чел. (39,9%) в клинической группе и 153 чел. (42,7%) - в катамнестической. Возраст начала заболевания преимущественно составлял 14 - 19 лет. При оценке конституционально-личностных особенностей больных выявилась значительная частота аномальных личностей типа мозаичных, пассивных и сензитивных шизоидов: 37,1%, 18,4% и 17,4% больных, соответственно. Уровень преморбидных личностных аномалий у большинства больных (55,5%) оценивался как психопатический. При этом у 44,2% больных был выявлен искаженный тип раннего онтогенеза, у 25,5% - задержанный. Предшествовавший манифестному депрессивному состоянию инициальный этап, наблюдавшийся у всех больных, как правило, был длительным, растянутым на годы (у 14,5% больных - свыше 6 лет). Наиболее частыми здесь являлись неврозоподобный (47,4%) и психопатоподобный (38,4%) его варианты. На инициальном этапе у большинства больных наблюдалось углубление преморбидного склада, астеническая аутизация, легкое эмоциональноЦволевое обеднение, реже - изменения по типу "фершробен". Манифестация депрессий при юношеской ВТШ чаще происходила в возрасте 17 - 19 лет. Выраженность депрессивной симптоматики по ШГ на момент поступления больных в стационар составляло, в среднем, 28,9 баллов с преобладанием депрессий средней тяжести. Депрессивные состояния были представлены всеми описанными ранее типологическими вариантами депрессий, однако здесь прослеживалось явное преобладание доли депрессий с картиной ЮАН (34,5%), психастеноподобного (19,4%) и деперсонализационного (14,5%) типов депрессивных состояний. Особенностью депрессивного аффекта при юношеской ВТШ была его сложность с сочетанием угрюмой раздражительности, злобности и чувства безразличия. Полиморфизм картины депрессии в данной группе был обусловлен сочетанием различных психопатологических расстройств (обсессивно-фобических, соматоформных, эпизодов острой деперсонализации, вычурных сенестопатий, ипохондрических нарушений). Важным отличием этих депрессий являлись обнаруживаемые у всех больных расстройства мышления процессуального характера (обрывы и наплывы мыслей, параллельные мысли, соскальзывания, элементы паралогии мышления), а в ряде случаев - когнитивные расстройства, близкие к рудиментарным проявлениям малого идеаторного автоматизма. Как показало катамнестическое изучение, по минованию манифестной депрессии в юности у этих больных не происходило полной редукции позитивных неврозоподобных и психопатоподобных расстройств: продуктивная симптоматика здесь чаще продолжала усложняться, однако аффективные нарушения, более очерченные на первых этапах болезни, со временем сглаживались, и лишь периодически, по некоторому усилению вялости, апатии, замкнутости больных можно было заподозрить у них стертый депрессивный аффект. К моменту сбора катамнеза лишь у 26,2% больных наблюдалось повышение трудоспособности, у 24,8% больных трудоспособность сохранилась на прежнем уровне, у остальных же больных (49,0%) наблюдалось существенное снижение трудоспособности вплоть до инвалидности (28,1%). У всех больных с депрессиями в рамках ВТШ отмечались негативные шизофренические расстройства различного уровня. Наиболее частыми были здесь психастеноподобные изменения (28,8%) и изменения личности типа "фершробен" (17,0%). В структуре дефицитарных изменений значительное место занимали также черты психофизического инфантилизма, который у большинства больных (60,9%) носил тотальный характер. По минованию юношеского возраста состояние больных оказывалось относительно стабильным. Отмечались лишь единичные повторные стационирования длительностью 2Ц3 месяца. Вместе с тем резидуальные продуктивные расстройства в этих случаях были достаточно глубоки и в комплексе с негативными проявлениями определяли в значительной степени характер жизненного уклада и поведения больных.

Юношеские депрессии, манифестирующие в рамках затяжных атипичных пубертатных шизофренических приступов (АПП), были диагностированы в общей выборке у 179 (23,8%) больных: в клинической группе - у 98 чел. (24,9%), в катамнестической - у 81 (22,6%) больного. Среди преморбидных типов у больных с АПП доминировали сензитивные и мозаичные шизоиды. Психопатологические эпизоды в преморбиде отмечались более чем у половины больных, наиболее часто встречались истероформные реакции, обсессивно-фобические расстройства, аффективные нарушения. Длительность инициального этапа, наблюдавшегося у всех больных, в большинстве случаев колебалась от 1 года до 6 лет. Чаще всего он протекал с преобладанием сверхценных расстройств пубертатного содержания, несколько реже носил психопатоподобный характер с проявлениями, близкими к картине утрированно протекающего пубертатного криза. Манифестация депрессии оказалась здесь экзогенно спровоцированной более чем в половине случаев. Выраженность депрессивной симптоматики по ШГ на момент поступления больных в стационар составляла, в среднем, 26,7 баллов. У большинства пациентов отмечались депрессивные расстройства средней тяжести. Практически все депрессивные состояния, манифестировавшие в рамках АПП, характеризовались специфическим пубертатным содержанием и встречались в изученной группе приблизительно с одинаковой частотой: метафизические депрессии, дисморфофобические, гебоидные и депрессии с картиной ЮАН. В целом, здесь отмечалось преобладание дисфории, взбудораженности, характерными были сложные когнитивные расстройства, специфические для шизофрении (дезавтоматизация мышления с ощущением утраты контроля над мыслительным процессом вплоть до малых идеаторных автоматизмов), идеи малоценности и самоуничижения сочетались с переоценкой собственной личности, представлениями о своей избранности и исключительности, непонятости "серой массой" людей. Как показало катамнестическое изучение, депрессии, развившиеся в рамках АПП, как правило, отличались наиболее затяжным характером течения, охватывая практически весь юношеский период и исчерпывая собой всю картину шизофренического приступа. Приблизительно у трети больных депрессивные состояния на протяжении юношеского периода неоднократно сменялись гипоманиакальными. На момент cбора катамнеза по завершению юношеского периода ни у одного из больных с верифицированным диагнозом АПП не было обнаружено продуктивных расстройств; имеющиеся изменения личности, как правило, были неглубоки и ограничивались у большинства больных углублением преморбидного склада, явлениями стенической и астенической аутизации, тесно переплетающимся с парциальным психическим ювенилизмом. К моменту катамнестического обследования у этих больных обнаруживалась менее глубокая степень негативных изменений, чем это представлялось при первичном обследовании в юношеском возрасте, что, по-видимому, было связано с доминированием в картине манифестной депрессии утрированных черт пубертатной психики. Как показало катамнестическое исследование, постепенная компенсация патологического состояния с заметной стабилизацией процесса и последующей редукцией продуктивных (аффективных, неврозоподобных, психопатоподобных) расстройств происходила к 25Ц28 годам. С этого же времени исчезали признаки, свидетельствующие о дальнейшей прогредиентности процесса (повторные экзацербации, нарастание изменений личности и др.). Объективная картина состояния обследуемых больных на момент катамнеза в большинстве случаев свидетельствовала о стойкой ремиссии на уровне практического выздоровления. С годами у больных возрастала степень социальной и трудовой адаптации (умеренный рост трудоспособности - у 28,4% больных, значительное повышение трудоспособности - у 48,1%, неуклонный профессиональный рост - у 14,8% больных). 67,9% больных имели высшее и незаконченное высшее образование. 65,4% больных состояли в браке, более половины из них имели детей.

Данные экспериментально-психологического исследования

больных с юношескими депрессиями (клиническая группа).

В последние годы в ряде совместных работ психологов и клиницистов НЦПЗ РАМН, анализировавших психическую деятельность больных с эндогенными расстройствами с позиции понятия "патопсихологического синдрома", [Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф., 1991], было установлено, что его главным компонентом, характеризующим как аффективную, так и шизофреническую патологию, является нарушение потребностноЦмотивационных характеристик социальной регуляции психической деятельности и поведения, в первую очередь - потребности в общении. Снижение у больных этой функции выступает как фактор, тесно связанный с рядом особенностей психики, входящих в систему патопсихологического синдрома и определяющих особенности патогенеза депрессивных состояний. Данные, полученные в настоящей работе при экспериментальноЦпсихологическом исследовании больных с юношескими депрессиями, манифестировавшими в рамках трех нозологических форм (аффективное заболевание, вялотекущая шизофрения, затяжной атипичный пубертатный шизофренический приступ), позволили выявить неравнозначную представленность этих характеристик психической деятельности, коррелирующих с их нозологической природой. Кроме того, сопоставление данных, полученных в начале заболевания и при выходе больных из депрессии (в состоянии ремиссии), показало разные тенденции в динамике изучаемых характеристик.

В целом наиболее информативными при нозологической оценке депрессивных состояний оказались результаты, полученные при использовании группы методик, выявляющих устойчивые, конституционально обусловленные психологические характеристики больных, в первую очередь - особенности стиля познавательной деятельности (уровень избирательности познавательных процессов, когнитивный стиль - символичность/конкретность), уровень обобщения и социальной перцепции. Исследование показало, что степень выраженности снижения избирательности познавательной деятельности была самой высокой у больных вялотекущей шизофренией, а наименьшей в группе больных с аффективным заболеванием (р<0,05). Сравниваемые группы статистически достоверно различались также по характеристикам когнитивного стиля: больные с аффективным заболеванием лучше структурировали познавательный материал (р<0,01), используя при этом категориальные признаки, что отражалось в более высоких показателях уровня обобщения. Изучение показателей мотивации, саморегуляции деятельности и психической активности у больных с юношескими депрессиями показало, что больные ВТШ на первом этапе исследования обнаружили более низкие значения по всем анализируемым показателям по сравнению с больными АЗ (р<0,05) и незначительно превышали те же характеристики в нозологической группе АПП. Важно отметить, что во всех трех нозологических группах указанные параметры психической деятельности по мере выхода больных из депрессии претерпевали определенную положительную динамику. При этом наиболее значимые положительные изменения (р<0,01) были характерны для группы больных с аффективным заболеванием, в двух других нозологических группах динамика изученных показателей была менее выраженной. Анализ таких социальноЦличностных характеристик больных, как коммуникативные процессы, особенности самооценок, эмоциональное реагирование на успех/неуспех в ходе эксперимента, самоощущение в жизни, интересы и планы на будущее, также показал, что данные характеристики у больных с депрессиями в рамках АЗ статистически достоверно (р<0,05) отличаются от результатов, характерных для больных двух других нозологических групп.

Полученные при изучении особенностей патопсихологического синдрома данные позволили прийти к заключению о наличии трех возможных вариантов выхода больных юношеского возраста из эндогенной депрессии: 1) наиболее благоприятного - с адекватной самооценкой, реалистическим самоощущением себя в жизни, достаточно широким кругом интересов, способствующих формированию зрелой личности, встречающегося только при депрессиях в рамках аффективного заболевания (около четверти испытуемых от их общего числа в этой группе); 2) менее благоприятного - с тенденцией к завышению самооценок, построению нереальных планов на будущее, переоценкой своих возможностей, с формированием сверхценных односторонних интересов и "ложного" Я в качестве механизма психологической защиты. Таких больных в группе с депрессиями в рамках АЗ было около 60%, в группе с АПП - 36%, в группе с ВТШ - 30%; 3) наименее благоприятного исхода - с формированием пассивной жизненной позиции, выражающейся в сниженной активности, инициативности и самооценки, в трудностях установления контактов и в пессимистическом ощущении себя в жизни. Наибольшее число таких пациентов отмечалось в группе больных ВТШ (70%), несколько меньше их было при депрессиях в рамках АПП (64%) и лишь 15% - в группе больных с аффективным заболеванием.

Таким образом, анализ результатов экспериментального клиникоЦпсихологического обследования больных с эндогенными депрессиями, манифестирующими в юношеском возрасте, выявил существенное значение характеристик патопсихологического синдрома для нозологического разграничения депрессивных состояний, оценки их клинической динамики и прогноза, а также для понимания особенностей их патогенеза.

Данные экспериментально-нейрофизиологического обследования

больных с юношескими депрессиями (клиническая группа).

Современные литературные источники свидетельствуют о том, что нейрофизиологическое обследование больных методом опознания лицевой экспрессии человеком тесно связано с его эмоциональным состоянием и меняет свой характер при депрессиях эндогенной природы. В настоящей работе с использованием данного метода было проведено нейрофизиологическое обследование 164 больных юношеского возраста. При этом было установлено, что степень нарушения функции опознания эмоций у больных, их чувствительность к тому, в каком полуполе зрения предъявляется распознаваемый стимул и отношение их к его эмоциональному содержанию, а также восстановление этих функций в период ремиссии тесно коррелируют с нозологической природой депрессивного синдрома. Важной характеристикой различий между аффективным заболеванием и малопрогредиентной шизофренией являлось отсутствие у больных депрессией в рамках шизофрении положительной динамики выраженности нарушения функции распознавания эмоционального выражения лица во время терапевтической ремиссии, что на этапе выхода больных из депрессии могло быть связано с эмоциональной дефицитарностью, характерной для личности этих пациентов. Существенными для возникновения обнаруженных различий являются особенности межполушарных отношений в нижневисочных и лобных областях коры мозга больных, которые оказались неодинаковыми в этих двух нозологических группах. При этом было установлено, что у больных аффективным заболеванием опознание осуществляется при достаточно высоком уровне межполушарных связей в нижневисочных областях коры. В то время как у больных малопрогредиентной шизофренией имеет место низкий уровень межполушарной интеграции в нижневисочных областях коры, свидетельствующий о функциональном разобщении полушарий на этом уровне [Орлова В.А., 2000; David А., 1993; HppnerаJ. et al., 2001]. Таким образом, полученные данные о нейрофизиологических характеристиках измененного опознания эмоций у больных юношескими эндогенными депрессиями имеют существенное значение для понимания патогенеза этой формы психических расстройств, а данные о различном характере нарушений у больных аффективным заболеванием и малопрогредиентной шизофренией могут служить основой для разработки дополнительных диагностических критериев, позволяющих уточнять нозологическую природу юношеских депрессивных состояний и их прогноз.

Данные нейропсихологического обследования больных с юношескими

депрессиями (клиническая группа).

Проведенное сравнительное нейропсихологическое исследование больных с различными симптомокомплексами нарушения высших психических функций (ВПФ), показало, что разные нозологические группы больных эндогенными юношескими депрессиями, несмотря на сходство у них общей картины когнитивных расстройств, различаются по частоте, степени выраженности и локализации почти всех нейропсихологических симптомов. Так, данные проведенного клиникоЦэкспериментального нейропсихологического исследования подтвердили гипотезу о прямой взаимосвязи между нозологической принадлежностью юношеских депрессий и особенностями конфигурации нейропсихологической картины нарушений ВПФ. В частности, установлены специфичные для каждой из изученных нозологических групп варианты нейропсихологического синдрома, различающиеся по "акценту" преимущественной латерализации мозговых дисфункций: в группе с аффективным заболеванием - левополушарные, в группе с вялотекущей шизофренией - правополушарные, при выраженности билатеральных проявлений в группе больных с АПП. Кроме того, у больных с депрессиями, относящихся к группе юношеской вялотекущей шизофрении, по сравнению с группой больных с аффективным заболеванием, установлены более выраженные нарушения нейродинамических параметров произвольной регуляции: нарушения кинестетического и кинетического праксиса, зрительной памяти, оптикоЦпространственного гнозиса, сферы вербального и невербального мышления.

Таким образом, результаты нейропсихологического исследования, свидетельствующие о наличии специфичных для каждой из изученных нозологических групп больных юношескими депрессиями вариантов нейропсихологического синдрома, различающихся по "акценту" преимущественной латерализации мозговых дисфункций: в подгруппах АЗ - левополушарные, при ВТШ - правополушарные, в подгруппе больных с АПП - выраженные признаки билатеральности, позволяет рассматривать эти характеристики как дополнительный критерий нозологической дифференциации.

Вопросы оптимизации терапевтической тактики при юношеских эндогенных депрессиях и способов надежной профилактики их рецидивов остаются одной из актуальных проблем психиатрии, поскольку специфический психобиологический фон, свойственный юношескому возрасту, с одной стороны определяет существенные особенности реакции больных на психотропную терапию, а с другой часто делает терапевтическое вмешательство неотложным в связи с наличием высокого суицидального риска у этих больных [Владимирова Т.В., 1987; Каледа В.Г., 2007; Копейко Г.И. и Олейчик И.В., 2007; Ryan N.D. et al., 1993; Ambrossini P.J. et al., 1993; Leonard H.L. et al., 1997; Everett A.V., 2002; Green W.H., 2007]. Как было указано выше, оценка эффективности психотропной терапии у изученных больных в настоящей работе проводилась поэтапно. В результате выполнения первого этапа настоящего исследования была изучена эффективность восьми антидепрессантов, использовавшихся в качестве монотерапии 393 больных с депрессиями юношеского возраста, вошедших в клиническую выборку. Были получены данные, свидетельстнвующие как о сходстве, так и о различиях свойств изученных препаратов. Результаты экспериментального изучения эффективности каждого из этих 8 антидепрессантов, оценивавшиеся по трем основным показателям (число респондеров и степень редукции среднего суммарного балла по ШГ на 42 день исследования в % к показателю 0 дня, доля больных в %, положительно ответивших на антидепрессивную монотерапию по шкале Общего клинического впечатления - CGI), представлены на рис. 2.

Рис. 2. Сравнительная эффективность изучаемых антидепрессантов

при монотерапии больных с эндогенными юношескими депрессиями

Как видно из представленной гистограммы, наиболее эффективными препаратами по всем оцениваемым показателям являются серотонинергические антидепрессанты и, в первую очередь - пароксетин, циталопрам и флуоксетин. Преимущество сертралина и флувоксамина над остальными препаратами не выглядит столь однозначно. Так, если общая эффективность серотонинергических препаратов по числу респондеров составляла 69,8%, по степени редукции среднего суммарного балла по ШГ - 71,7%, а по шкале CGI - 68,2%, то эффективность мапротилина составляла, соответственно, 58,3, 65,3 и 56,3%, амитриптилин обеспечил эффективность, соответственно, 52,9, 61,3 и 56,9%. Наиболее низкой эффективность монотерапии оказалась у миансерина: 49,0, 62,8 и 51,0%, соответственно. В то же время, широкий разброс данных, свидетельствующих о суммарной эффективности каждого антидепрессанта, привел нас к необходимости изыскать дополнительные критерии для сравнения изучавшихся препаратов. Одним из таких интегральных критериев мог бы служить метод ранжирования с присвоением занятого места (с 1 по 8) по каждому из показателей эффективности в соответствующих терапевтических группах с последующим суммированием занятых мест (или рангов). На основе такого подхода было установлено, что при терапии депрессий у больных юношеского возраста наиболее эффективными антидепрессантами следует признать пароксетин (сумма рангов равна 3), флуоксетин (7) и циталопрам (8). Несколько уступали им в эффективности сертралин и флувоксамин (сумма рангов в обоих случаях равна 14). Остальные 3 препарата, уступая по эффективности всем серотонинергическим антидепрессантам, расположились в следующем порядке: мапротилин (сумма рангов равна 20), амитриптилин и миансерин (сумма рангов в обоих случаях равна 21).

При изучении терапевтической эффективности антидепрессантов по числу респондеров и доле больных, достигших терапевтической ремиссии, в группах пациентов, разделенных по признаку позитивной (187 человек) и негативной (206 человек) аффективности [Смулевич А.Б., 2001; Смулевич А.Б. с соавт., 2005], было установлено, что применение СИОЗС в целом оказалось более эффективным как по степени редукции среднего суммарного балла по ШГ (73,6% против 71,1%), так и по числу респондеров (70,3% против 65,8%) при терапии больных юношескими депрессиями с преобладанием негативной аффективности. Однако эти различия не были статистически достоверными. Что касается каждого из серотонинергических антидепрессантов, то 4 из них (за исключением флувоксамина) оказались более эффективными при терапии больных депрессиями с преобладанием негативной аффективности. В то время как в группах больных, принимавших амитриптилин, доля респондеров была выше на 13,3% (р<0,05), а степень редукции среднего суммарного балла по ШГ Ц на 6,3% при лечении больных депрессиями, относящимися к психопатологическому ряду позитивной аффективности. При терапии мапротилином больных депрессиями с преобладанием позитивной аффективности доля респондеров оказалась такой же, как и при лечении сертралином (63,6%) и незначительно превышала показатели, характерные для флувоксамина. Миансерин в этой группе больных оказался наименее эффективным как по числу респондеров, так и по доле лиц, достигших ремиссии.

Сравнительная оценка эффективности изучаемых антидепрессантов при лечении юношеских депрессий различной тяжести показала, что эффективность применения СИОЗС как по количеству респондеров, так и по числу лиц, достигших терапевтической ремиссии, оказалась более высокой (р<0,05) в группе больных с депрессиями легкой и средней тяжести по сравнению с тяжелыми депрессивными состояниями (74,4% и 56,9% против 61,2% и 44,7%, соответственно). При этом каждый из серотонинергических антидепрессантов по обоим показателям также был эффективнее при терапии больных с более легкими депрессиями, чем с тяжелыми: разница между числом респондеров в исследуемых группах варьировала от 5,6% (сертралин) до 19,3% (циталопрам), а между долей больных, достигших терапевтической ремиссии, колебалась от 3,8 (пароксетин) до 17,1% (циталопрам). Среди остальных препаратов только амитриптилин выходил за рамки общей тенденции: в то время как мапротилин и миансерин проявили более высокую эффективность при лечении больных с депрессиями легкой и средней тяжести, амитриптилин продемонстрировал обратное соотношение показателей эффективности.

Сравнительный анализ эффективности применения антидепрессантов при эндогенных депрессиях юношеского возраста показал значительные различия в реализации антидепрессивной активности каждого из тимолептических препаратов при терапии больных с депрессивными состояниями разной нозологической принадлежности. Так, было выявлено, что наиболее значительных результатов как по числу респондеров и степени редукции среднего суммарного балла по ШГ, так и по показателям шкалы CGI удалось достичь при лечении больных с депрессиями в рамках аффективного заболевания препаратами группы СИОЗС. При этом наиболее эффективными оказались пароксетин, флуоксетин и циталопрам. Почти такую же эффективность обеспечили СИОЗС при лечении больных с депрессиями в рамках малопрогредиентной шизофрении, протекающей по типу АПП (наибольшую эффективность здесь продемонстрировали пароксетин и сертралин). В то же время при лечении СИОЗС больных с юношескими депрессиями в рамках вялотекущей шизофрении достигнуты более скромные результаты по каждому из показателей терапевтической эффективности. При этом бесспорным лидером здесь также оказался пароксетин, несколько уступали ему флуоксетин и циталопрам. Можно предположить, что относительно невысокую эффективность серотонинергических антидепрессантов (за исключением пароксетина) в группе пациентов с вялотекущей шизофренией следует связать с тем, что в развитии депрессивных расстройств у этих больных играют роль нарушения не только обмена серотонина, но и других нейротрансмиттерных систем, в первую очередь - дофаминовой. Среди антидепрессантов других групп наиболее эффективным, особенно при лечении больных с депрессиями в рамках АПП, оказался мапротилин. При курации больных с депрессиями в рамках АЗ и ВТШ данный препарат был одинаково активным, однако уступал по основным показателям терапевтической эффективности препаратам группы СИОЗС. Амитриптилин, оказавшийся в целом менее эффективным, чем мапротилин, а тем более - СИОЗС, показал большую терапевтическую активность при лечении АЗ и АПП, чем при ВТШ. Миансерин, продемонстрировавший наименьшую эффективность при лечении больных в каждой из нозологических групп, наиболее успешно применялся для терапии депрессивных расстройств в группе больных с АПП и был несколько менее активным при лечении больных с депрессиями в рамках аффективного заболевания.

При оценке скорости реализации антидепрессивного действия изученных препаратов также получены данные, свидетельствующие о гетерогенности тимолептиков при лечении больных с депрессивными состояниями разной нозологической принадлежности. Так, при лечении больных с депрессиями в рамках АЗ наиболее выраженная редукция средних баллов в первые дни терапии была характерна для циталопрама и пароксетина, далее с незначительным отставанием следовали сертралин и флуоксетин. Медленнее всего тимолептическое действие развивалось в случае применения амитриптилина и миансерина. При терапии больных с депрессиями, манифестирующими в рамках ВТШ, наблюдалась иная картина. Здесь депрессивная симптоматика быстрее всего нивелировалась у больных, принимавших амитриптилин, мапротилин и пароксетин, а медленнее всего - при использовании флуоксетина и циталопрама. Наиболее высока была скорость наступления терапевтического ответа при лечении больных с АПП мапротилином, пароксетином, амитриптилином и миансерином. Более медленно обеспечивали редукцию средних баллов ШГ у этих больных циталопрам и флуоксетин.

Что касается характера соотношения эффективности терапии и структуры доминирующего аффекта, то следует указать, что в настоящем исследовании по числу респондеров оказались доминирующими больные с апато-адинамическим аффектом, получавшие СИОЗС: от 64,7% (при лечении флувоксамином) до 82,4% (при терапии больных пароксетином). Причем здесь терапевтический ответ на применение других препаратов (амитриптилин, мапротилин и миансерин), оцененный по редукции среднего балла ШГ и по доле больных, достигших ремиссии, существенно уступал всем серотонинергическим антидепрессантам. По скорости снижения депрессивной симптоматики в данной группе больных лидировали: циталопрам, мапротилин и пароксетин. Медленнее всех шло нарастание эффекта у больных, получавших флувоксамин. Примерно такая же картина по эффективности в плане темпа и степени редукции депрессивных расстройств была характерна и для больных с доминирующим дисфорическим аффектом. Быстрее всего депрессивная симптоматика редуцировалась здесь при лечении больных циталопрамом, пароксетином и сертралином, наиболее медленным нарастанием терапевтического ответа отличались миансерин и флувоксамин. При лечении депрессий с доминированием тревожного аффекта наиболее эффективными по всем показателям оказались пароксетин и флувоксамин, а по скорости редукции среднего балла ШГ - циталопрам, сертралин и пароксетин. Медленнее, чем у других препаратов, антидепрессивное действие нарастало у миансерина. При преобладании у больных тоскливого аффекта наиболее эффективным препаратом по числу респондеров вновь оказался пароксетин, а по степени редукции среднего балла - циталопрам, флуоксетин и пароксетин. Самую низкую эффективность показали в данном случае флувоксамин и миансерин. Для последнего препарата было характерно и самое медленное нарастание антидепрессивного действия. Ранее всех эффект терапии проявлялся у циталопрама, мапротилина и пароксетина.

Другой важной задачей исследования было выяснение взаимосвязи между типом эндогенной юношеской депрессии и эффективностью проводимой терапии. Как показано на рис. 3, антидепрессанты группы СИОЗС оказались наиболее эффективными при терапии деперсонализационных, гебоидных, метафизических, дисморфофобических, обсессивноЦфобических депрессий и депрессий с картиной ЮАН.

Рис. 3. Эффективность монотерапии больных с эндогенными

юношескими депрессиями различной типологической принадлежности

Мапротилин оказался наиболее эффективным при терапии депрессий с "психогенным содержанием" и сенестоЦипохондрических депрессий, амитриптилин при психастеноподобных депрессиях.

При анализе полученных в ходе настоящего исследования данных был выявлен также ряд особенностей антидепрессивной активности изучаемых препаратов, выразившихся в специфическом влиянии на отдельные составляющие депрессивного состояния - настроение, тревогу, снижение активности, которые, как принято считать, отражают тимолептический, седативный и стимулирующий компоненты их действия. Так, в целом тимолептическое действие каждого из препаратов СИОЗС превышало степень редукции баллов в ответ на терапию прочими препаратами не менее чем на 10%. Однако из-за малого числа наблюдений эти различия не позволяли говорить об их статистической достоверности. Речь, таким образом, могла идти лишь о выявленной тенденции. Анализ динамики редукции баллов показал здесь, что наиболее выраженным и быстро проявляющимся воздействием на собственно тимический компонент депрессивной триады обладает циталопрам. Улучшение настроения и исчезновение чувства вины отмечались у этих больных уже к 7 дню терапии, а степень снижения среднего суммарного балла к завершающему дню исследования достигала 86,0% . Далее по параметру "скорость наступления тимолептического действия" следовали мапротилин, пароксетин и амитриптилин, а по уровню итоговой редукции баллов - флуоксетин (81,0%), пароксетин (79,5%), сертралин (73,7%) и флувоксамин (72,6%). Оценка стимулирующего действия антидепрессантов по пунктам, отражающим кластер адинамии, также выявила заметные различия между препаратами: наиболее выраженные стимулирующие свойства проявили флуоксетин (82,4%), пароксетин (73,3%) и циталопрам (70,4%), причем у пациентов, принимающих циталопрам и пароксетин, стимулирующее действие проявлялось уже на 7 день терапии (33,8 и 21,3%). Динамика стимулирующего действия амитриптилина, мапротилина и миансерина характеризовалась ранним его проявлением с последующим равномерным нарастанием, но лишь до сравнительно невысоких уровней редукции баллов (64,4, 62,2 и 59,2%, соответственно). Степень и динамика редукции средних суммарных баллов по ШГ, характеризующих анксиолитическое действие антидепрессантов, также выявили различия изучаемых препаратов. Так, для циталопрама была характерна не только самая высокая степень редукции тревожных расстройств (75,7%), но и значительная скорость реализации анксиолитического действия; флуоксетин и сертралин также продемонстрировали довольно высокую эффективность редукции тревоги (74,7 и 69,3%), но они имели различия в скорости наступления анксиолитического действия: если у первого оно развивалось медленно и постепенно, то второй уже к концу первой недели лечения обеспечивал 20,0% редукции баллов. Довольно быстрое нарастание степени редукции баллов отмечено и у больных, принимавших амитриптилин, мапротилин и миансерин, при небольшой разнице их в итоговых показателях - 61,6, 65,3 и 60,3%, соответственно. Таким образом, при достаточно высокой общей антидепрессивной эффективности при терапии больных с юношескими депрессиями препараты, относящиеся к группе СИОЗС, по спектру своего клинического действия продемонстрировали определенные различия в зависимости от характера доминирующей составляющей депрессивного состояния, учет которых является весьма существенным при их выборе в качестве средств курсового лечения.

Оценка эффективности терапии больных с юношескими депрессиями антидепрессантами в сочетании с атипичными антипсихотиками

Как было показано в предыдущем разделе, результаты проведенного изучения эффективности монотерапии антидепрессантами больных с юношескими депрессиями (первый этап) показали, что количество больных, не прореагировавших либо отреагировавших на терапию лишь частично, составило здесь 36,3% (143 человека), из чего вытекала необходимость обратиться к подбору в этих случаях адекватных схем комбинированной терапии. Исходя из этого, нами был проведен второй этап исследования, задачей которого была оценка совместного воздействия на юношеские депрессивные состояния тимолептиков и новых антипсихотических препаратов. С этой целью, при продолжении курации больных (нонреспондеров либо пациентов с недостаточной эффективностью лекарств) теми же антидепрессантами, что и при монотерапии, в схему лечения был добавлен в малых дозах один из следующих атипичных антипсихотиков: кветиапин (сероквель), зипрасидон (зелдокс), оланзапин (зипрекса) и амисульприд (солиан). При этом принималось во внимание, что у вышеназванных препаратов порог терапевтической эффективности, как правило, ниже порога возникновения экстрапирамидной симптоматики (ЭПС), в результате чего данные нейролептики имеют благоприятное соотношение эффективности и возможных побочных эффектов. Результаты этого этапа комбинированной терапии оценивались после 4Цнедельного исследования по таким показателям эффективности, как число респондеров и редукция среднего суммарного балла по шкале Гамильтона. Как свидетельствуют полученные результаты, доля респондеров и степень редукции среднего суммарного балла по ШГ к моменту завершения исследования при терапии больных с юношескими депрессиями антидепрессантами в сочетании с каждым из нейролептиков варьировала в небольшом интервале. Так, эффективность по данным показателям сочетания антидепрессантов с зипрасидоном составила соответственно 63,9 и 66,7%; с амисульпридом - 61,1 и 65,4%; с кветиапином - 58,3 и 65,8%; с оланзапином - 51,4 и 62,4%. Необходимо отметить, что различия по оцениваемым показателям во всех случаях не достигали уровня статистической достоверности, следовательно эффективность терапии каждым из данных антипсихотиков в сочетании с разными антидепрессантами можно считать равнозначной.

Оценивая всю когорту больных, получавших комбинированную терапию антидепрессивными препаратами и атипичными антипсихотиками, следует констатировать, что доля респондеров составляла здесь 58,0%, число нонреспондеров - 42,0%, а степень редукции средних баллов по ШГ - 65,1%. Учитывая, что в данном случае речь идет о больных, оказавшихся резистентными или малочувствительными к монотерапии антидепрессантами, мы полагаем, что приведенные показатели эффективности можно считать достаточно высокими.

Таким образом, на основе полученных данных можно констатировать, что при комбинированной терапии больных с эндогенными юношескими депрессиями сочетанием антидепрессантов с атипичными антипсихотиками наиболее эффективными следует признать следующие: пароксетин - с кветиапином и амисульпридом, циталопрам - с зипрасидоном и флуоксетин - с оланзапином; второе место здесь занимают - циталопрам с оланзапином и амисульпридом, а также пароксетин с зипрасидоном; третье - разделили циталопрам и флуоксетин с кветиапином, а также циталопрам и флувоксамин с амисульпридом; четвертое - флувоксамин с зипрасидоном и мапротилин с оланзапином. Наименее эффективными оказались сочетания амитриптилина с кветиапином и оланзапином, сертралина с зипрасидоном и миансерина с амисульпридом, а также амитриптилина с амисульпридом и миансерина с кветиапином, зипрасидоном и оланзапином.

Оценка эффективности терапии больных с юношескими депрессиями

антидепрессантами в сочетании с традиционными нейролептиками

Как показали вышеприведенные данные, комбинированная терапия больных с юношескими депрессиями антидепрессантами в сочетании с атипичными антипсихотиками также не обеспечила в течение 4Цнедельного курсового лечения купирование депрессивной симптоматики у всех больных: количество пациентов, не прореагировавших, или ответивших на терапию лишь частично, составило 42,0% (60 человек из 143), включая больных, преждевременно выбывших из исследования. Исходя из этого, в настоящем исследовании был предпринят второй этап комбинированной терапии: курация больных теми же антидепрессантами, но в сочетании с традиционными нейролептиками: трифлуоперазином, флупентиксолом, перфеназином, тиоридазином, хлорпротиксеном и перициазином. При анализе общих итогов этого этапа комбинированной терапии получены следующие результаты: число респондеров по суммарным данным составило 46,7% (28 больных из 60), соответственно доля больных, недостаточно отреагировавших на лечение, превысила половину наблюдений - 53,3%. При этом степень редукции средних баллов по ШГ к заключительному дню терапии у респондеров равнялась 61,9%, у нонреспондеров - 27,3%. При этом, анализ результатов терапии больных каждым из этих нейролептиков с оцениваемыми антидепрессантами показал, что наиболее эффективными по числу респондеров (по 60,0%) оказались трифлуоперазин и флупентиксол. За этими нейролептиками как по числу респондеров (50,0%), так и по степени редукции средних баллов (63,3%), следовал перфеназин. Далее по мере увеличения суммы ранговых показателей эффективности терапии следовали: хлорпротиксен (40,0 и 61,2%, соответственно); тиоридазин (40,0 и 59,5%) и, наконец, перициазин (30,0 и 54,8%).

При этом исследование показало, что если вести речь о наиболее терапевтически эффективных сочетаниях разных антидепрессантов с каждым из нейролептиков, то условно можно выделить 12 имевших место вариантов. Оцененные по методу ранжирования они составляли следующую регрессию: пароксетин в сочетании с трифлуоперазином, тиоридазином и перициазином; циталопрам с флупентиксолом и перфеназином; флуоксетин с перфеназином и хлорпротиксеном; флувоксамин с трифлуоперазином, перфеназином и хлорпротиксеном; мапротилин с хлорпротиксеном и, наконец, амитриптилин с трифлуоперазином.

Особенности побочных эффектов при монотерапии и комбинированных

методах лечения больных с эндогенными юношескими депрессиями

Как было установлено в настоящем исследовании, структура, характер и частота возникновения нежелательных явлений (НЯ) при монотерапии больных с юношескими депрессиями отличались как выраженным разнообразием, так и определенной взаимосвязью с применявшимся антидепрессантом. В целом, побочные эффекты сопровождали терапию депрессий серотонинергическими антидепрессантами у 143 больных (58,4%), причем у 59 из них (41,3%) НЯ встречались в сочетании двух и более их видов. Здесь чаще других нежелательных явлений отмечались: половая дисфункция, тошнота или рвота, тревога, ажитация или бессонница, запоры или диарея, когнитивные нарушения, сухость во рту и тахикардия или аритмия, седация, нарушения сна, астения, тремор кистей рук. Частота вышеперечисленных побочных эффектов по шкале UКU здесь варьировала от 4,1 до 7,8%. Остальные НЯ наблюдались реже, возникая с частотой от 0,4 до 3,3%. Что касается частоты возникновения побочных эффектов при терапии больных каждым из антидепрессантов, то последние по мере возрастания относительного числа больных с НЯ можно было расположить в следующем порядке: миансерин и циталопрам (по 55,1%, в том числе сочетанные НЯ - 20,4 и 24,5%, соответственно), флуоксетин (58,0 и 26,0%), пароксетин (58,8 и 25,5%), флувоксамин (59,6 и 23,4%), сертралин (60,4 и 20,8%), мапротилин (62,5 и 22,9%) и амитриптилин (78,4 и 33,3%). Таким образом, изучение профиля и частоты возникновения побочных эффектов при монотерапии больных юношескими депрессиями показало, что наиболее безопасными антидепрессантами являются препараты группы СИОЗС и миансерин, а чаще всего НЯ наблюдались при терапии больных амитриптилином.

При комбинированной терапии больных антидепрессантами в сочетании с атипичными антипсихотиками частота НЯ незначительно превышала уровень, характерный для монотерапии. При этом полностью завершили 4Цнедельный курс этого этапа комбинированной терапии 129 из 143 пациентов (90,2%). Основными причинами отмены терапии послужили: излишняя седация, гипомания, тахикардия, а также в единичных случаях - диарея, постуральная гипотензия и половая дисфункция. Отмена нейролептиков из-за экстрапирамидных побочных эффектов (не вошедших в шкалу UKU) была зарегистрирована только у двух пациентов. При этом, самый высокий уровень НЯ и СНЯ был отмечен при сочетании антидепрессантов с оланзапином (68,5 и 31,4%, соответственно), самое низкое число НЯ (59,4%) - при использовании амисульприда, далее этот ряд продолжали зипрасидон, кветиапин и, наконец, оланзапин.

Таким образом, изучение профиля и частоты возникновения побочных эффектов при комбинированной терапии больных с юношескими депрессиями показало, что атипичные нейролептики в комплексе с антидепрессантами по степени безопасности располагаются в следующем порядке: амисульприд, зипрасидон, кветиапин и оланзапин.

Что касается анализа частоты и структуры побочных эффектов, возникающих при терапии больных с юношескими депрессиями тимолептиками в сочетании с традиционными нейролептиками, то здесь следует отметить, что полностью завершили 4Цнедельный курс этого второго этапа комбинированной терапии 49 из 60 пациентов (81,7%), т.е. здесь преждевременная отмена терапии из-за побочных эффектов потребовалась 11 больным (18,3%). Причем отмена терапии из-за экстрапирамидных побочных эффектов (не вошедших в шкалу UKU) была зарегистрирована у 5 пациентов. Анализируя частоту и структуру побочных явлений в этих случаях в целом, можно отметить, что чаще всего больных беспокоили сухость во рту - 11,7% и выраженная седация (10,0%), далее с частотой 8,3% следовали такие НЯ, как астения или усталость, тремор кистей рук, акатизия, ортостатическая гипотензия и половая дисфункция. С частотой 6,7% наблюдались: снижение памяти и прибавка в весе. У 5,0% больных терапия сопровождалась ажитацией и бессонницей, тахикардией или аритмией, кишечным дискомфортом, головной болью и кожным аллергическим зудом. Остальные НЯ сопутствовали терапии гораздо реже.

При завершении анализа результатов изучения эффективности и безопасности моноЦ и комбинированной терапии больных с юношескими депрессиями мы прибегли к методу ранжирования каждого из показателей, прямо или косвенно свидетельствующего об эффективности антидепрессивных препаратов, применявшихся изолированно или в рамках комбинированной терапии. Полученные ранговые оценки показали, что наименьшее количество баллов набрал пароксетин (40,8), что свидетельствовало о его самой высокой эффективности. Миансерин же, наоборот, набрав самое большое количество баллов, занимал в рейтинге последнее место. Таким образом, в порядке возрастания набранных баллов, а соответственно и занятых мест, изученные антидепрессанты расположились в следующем порядке: пароксетин, флуоксетин, циталопрам, флувоксамин, сертралин, мапротилин, амитриптилин и миансерин. Эти данные, наряду с результатами клинических наблюдений, могут быть использованы при построении адекватных терапевтических стратегий при курировании больных с юношескими депрессиями, а также послужить основой для разработки принципов лечения пациентов этой возрастной когорты.

Психотерапия и групповая психокоррекционная терапия больных

с юношеской депрессией.

Как показали исследования, проведенные в НЦПЗ РАМН в течение ряда лет [Д.Н. Хломов с соавт., 1988; О.Ю. Казьмина с соавт., 2002], и продолжающиеся в настоящее время, оптимальным для больных юношеского возраста, в том числе с эндогенными депрессиями является сочетание психофармакотерапии с групповой психокоррекционной терапией, направленной на тренинг социальных навыков, а также использование специально разработанных когнитивно - бихевиоральных подходов. При этом на стадии выхода изученных нами больных из активной фазы депрессии с последующим переводом их на амбулаторноЦконсультативное наблюдение, наиболее эффективным оказалось амбулаторное сочетанное использование психофармакотерапии и когнитивноЦбихевиоральной терапии [Beck A.T., 1976] для воздействия на резидуальные симптомы депрессии и в частности на когнитивный дефицит, а также специально разработанная для юношеского возраста программа тренинга социальных навыков, обеспечивающих качество их социальной реабилитации [Казьмина О.Ю., Вильдавская Л.М., 1993; О.Ю. Казьмина и соавт., 1995, 1998, 2002].

Учитывая установленную при проведении настоящего исследования, определяющую роль семьи в компенсации и успешности процессов социальной реадаптации, а также качества жизни больных юношеского возраста, кроме указанных психотерапевтических подходов, эффективной также оказалась специально разработанная для юношеского возраста программа семейной психотерапии [Вильдавская Л.М., 1995]. Важнейшей ее задачей являлась помощь родителям в преодолении критической ситуации, связанной с психическим заболеванием, формирование адекватных родительских представлений о больном и его возможностях, помощь в овладении формами поведения, стимулирующими социальную адаптацию больных.

В ряде случаев была показанной и индивидуальная психотерапия, целью которой было определение у больных зоны внутренних конфликтов и формирования конструктивных способов их разрешения, с учетом особенностей системы самооценки, "Я-концепции" пациента, коррекции его представлений о своих задачах и возможностях. Но преимущество всегда оставалось за групповой терапией, базирующейся на принципе взаимодействия и совместной деятельности. В процессе этой работы быстрее достигалось повышение уровня психической активности больных, сначала в контексте групповой ситуации, а затем и в реальной жизни. Одновременно вырабатывались конструктивные способы разрешения межличностных проблем, новые формы адекватного поведения и выражения своих чувств, т.е. расширялся диапазон средств и способов саморегуляции поведения больных, развивалась и смысловая структура их личности, изменялись и модели общения. С приобретением ощущения принадлежности к группе, а также идентификации себя с другими, больной юношеского возраста получал возможность установления реальных социальных связей и адекватного понимания нахождения своего места в обществе. Кроме того, разрабатывалась способность к произвольной целенаправленной регуляции собственной деятельности с дистанцированием от симптомов болезни и самоконтролем над своим поведением [Казьмина О.Ю. c соавт., 1993].

Основные принципы терапии эндогенных депрессий,

манифестирующих в юношеском возрасте.

Как было установлено в процессе настоящего исследования, проведение терапии больных депрессиями, манифестирующими в юношеском возрасте, требует обязательного учета их психобиологических особенностей, клинико - патопсихологических параметров, а также психопатологических, клинико - патогенетических и синдромальноЦтипологических характеристик. На основании изучения всех этих параметров, результатов фармако - и психотерапии изученной выборки больных, а также на основе собственного клиникоЦэмпирического опыта и аналитического обзора литературных источников были сформулированы следующие основные принципы терапевтической стратегии, обеспечивающие её эффективность и безопасность при юношеских эндогенных депрессиях:

Основными задачами лечения юношеских депрессий, помимо редукции депрессивной симптоматики с последующим ее полным купированием, является восстановление социальных, учебных и трудовых функций больного до максимально возможного уровня и сведение к минимуму риска вероятного обострения и повторного приступа болезни.
Важным элементом терапевтической стратегии при юношеских депрессиях является адекватное принятие решения о госпитализации или отказе от нее, ориентируясь, в первую очередь, на выраженность депрессивного аффекта и, особенно, на наличие или отсутствие у больного суицидальных тенденций.
Особо значимым при курировании больных с юношескими депрессиями является установление доверительных отношений между врачом, больным и его родственниками для обеспечения оптимального уровня проведения терапевтических и социально-реабилитационных мероприятий в условиях достижения достаточно высокого уровня комплаентности. При этом важнейшим фактором, определяющим соблюдение режима терапии и качество жизни больных, является переносимость психотропных средств, т.ае. минимизация каких-либо неприятных субъективных явлений, связанных с приёмом лекарственного препарата.
При построении индивидуального терапевтического плана, подразумевающего как выбор наиболее эффективных и безопасных препаратов, так и использование адекватных терапевтических схем, необходимо учитывать в картине депрессии ведущий аффект, ее типологическую и нозологическую принадлежность, особенности динамики заболевания, связанные с психобиологическими характеристиками юношеского периода, и сам специфический психобиологический фон, определяющий существенное своеобразие реакции больных с юношескими депрессиями на психотропную терапию.
При выборе психотропных средств необходимо учитывать доказанное в многочисленных исследованиях положение, что рутинные трициклические антидепрессанты малоэффективны при лечении юношеских депрессий и их применение связано с большим, чем у больных зрелого возраста, риском развития побочных эффектов, наступающих даже при использовании малых доз.
Подавляющее большинство современных исследователей, опираясь на многочисленные исследования, однозначно высказывается в пользу серотонинзависимого патогенеза юношеских депрессий, что обусловливает приоритет селективных ингибиторов обратного захвата серотонина как препаратов выбора при лечении данных состояний. Серотонинергические антидепрессанты при терапии депрессии юношеского возраста демонстрируют высокую эффективность, широту спектра действия, выраженную избирательность в отношении когнитивных расстройств и снижения психической активности, а также меньшую частоту и слабую выраженность побочных эффектов по сравнению с препаратами других групп.
Ввиду наличия в картине юношеских депрессий сверхценных образований, когнитивных и поведенческих (психопатоподобных) расстройств является целесообразным сочетанное применение антидепрессантов с небольшими дозами традиционных нейролептиков типа стелазина, этаперазина, сонапакса и неулептила, а также современных атипичных антипсихотиков (кветиапин, амисульпирид, оланзапин, зипрасидон и др.).
Обязательным условием курирования больных с юношескими депрессиями является проведение более длительной, чем у больных зрелого возраста, поддерживающей и профилактической терапии, что обусловлено высокой частотой рецидивирования депрессий в пределах юношеского возраста и затяжным характером их течения.
При лечении больных с юношескими депрессиями особую значимость имеет комплексный подход, включающий, помимо психофармакотерапии, психокоррекционные мероприятия. Оптимальным является применение групповой психотерапии, а также использование когнитивно - бихевиоральных методов.
Перспектива компенсации и успешности процесса социальной реадаптации, а также повышения качества жизни больных с депрессиями юношеского возраста в значительной степени определяются ролью семьи, особенностями поведения родителей и характером участия последних в жизни пациентов. Важнейшей задачей семейной психотерапевтической работы является помощь родителям в преодолении критической ситуации, связанной с психическим заболеванием, формировании адекватных родительских представлений о больном и его возможностях, овладении эффективными формами поведения, стимулирующими социальную адаптацию больных.

ВЫВОДЫ

1. Юношеские эндогенные депрессии, наряду с их широкой распространенностью, характеризуются отчетливыми возрастными особенностями, к которым относятся, прежде всего, выраженный полиморфизм клинической картины и необычная представленность депрессивной триады, отличающие их от депрессивных состояний, наблюдаемых у больных зрелого возраста, что обусловлено мощным вкладом в их формирование психобиологических параметров юношеского периода, включающих как его психические проявления со свойственным им патологией поведенческих и адаптационных реакций, так и соматические и психоэндокринные изменения, характеризующие эту онтогенетическую стадию.

2. Отличительными особенностями юношеских эндогенных депрессий является также длительный, подчас затяжной и ундулирующий характер течения с размытостью временных границ состояния и волнообразностью выраженности клинических проявлений, нередко полностью охватывающих временные границы данного периода онтогенеза. Под влиянием психогенных, стрессовых и других патогенетических воздействий, включаются соматоЦнейроэндокринные механизмы, реализующиеся на фоне конституциональноЦличностных особенностей и происходит преодоление определенного нейробиологического уровня защиты с выявлением генетической предрасположенности к возникновению депрессивных расстройств. Таким образом, свойственный юношескому возрасту специфический психобиологический фон является патопластическим и патогенетическим фактором, определяющим появление особых, не зависящих от нозологии, феноменологических проявлений депрессий.

3. Особенностью депрессивной триады в структуре юношеской эндогенной депрессии является дисгармоничное соотношение отдельных ее компонентов и своеобразие психопатологических проявлений, определяющих атипию и возрастную специфичность клинической картины.

3.1. Для юношеских депрессий является характерным преобладание идеаторного компонента, выступающего в виде нарушения когнитивных функций разной качественной структуры (от легкой рассеянности внимания, трудностей сосредоточения и усвоения новых знаний до выраженных нарушений идеаторной деятельности с ощущением полной утраты умственных способностей).

3.2. Собственно тимический компонент депрессивной триады в юношеском возрасте атипичен и чаще всего представлен апатоЦадинамическим аффектом (36,1%), реже дисфорическим (24,2%) и тревожным (23,9%) и особенно редко - тоскливым (15,5%).

3.3. Моторный компонент депрессивной триады при юношеской депрессии проявляется картиной вялости, адинамии, анергии с ощущением физического и морального бессилия при отсутствии понимания депрессивного генеза этих проявлений.

4. Одной из наиболее значимых особенностей юношеских эндогенных депрессий является крайне высокий суицидальный риск: доля пациентов с суицидальными мыслями составляла 68,1%, а число больных, совершивших суицидальные попытки, достигало 38,5%, что значительно выше аналогичных показателей при эндогенных депрессиях у больных зрелого возраста. Высокую суицидальную опасность здесь предопределяют такие психологические особенности больных юношеского возраста, как отсутствие у них зрелой психосоциальной позиции, максимализм, неадекватная оценка своих возможностей.

5. При решении проблемы типологической дифференциации эндогенных юношеских депрессий оказалось недостаточным использование стандартных типологических вариантов, принятых для оценки психопатологических картин в другие возрастные периоды. Здесь наиболее значимым оказалось их типологическое разделение в зависимости от участия в формировании данных расстройств пубертатных кризовых проявлений. Таким образом, было установлено, что практически все особенности клинических проявлений депрессий, манифестирующих в юношеском возрасте, исчерпывают следующие девять их синдромальных типов: депрессии с картиной юношеской астенической несостоятельности, дисморфофобические, метафизические, гебоидные, психастеноподобные, деперсонализационные, сенестоЦипохондрические депрессии, а также депрессии с обсессивноЦфобическими расстройствами и с "психогенным содержанием". Причем, если первые 6 типов депрессий относятся к типологическим вариантам, характерным лишь для подростковоЦюношеского периода, то остальные 3 могут встречаться как в юношеском, так и в зрелом возрасте.

6. Проведенное исследование выявило нозологическую неоднородность эндогенных депрессий, манифестирующих в юношеском возрасте: депрессивные состояния у 34,9% больных были диагностированы в рамках аффективного заболевания (МДП и циклотимия); у 65,1% больных депрессии манифестировали в рамках малопрогредиентной шизофрении, в том числе - вялотекущей формы (41,3%) и в виде затяжного атипичного пубертатного приступа (23,8%). При анализе полученных результатов установлен ряд особенностей клинических проявлений юношеских депрессий, условий их формирования и динамики, соотношения их типологических вариантов, различных для каждой из этих нозологических групп.

6.1. Аффективное заболевание в виде развернутых фаз маниакальноЦдепрессивного психоза (10,3%) и более мягкой (циклотимической) формы болезни (24,6%) манифестировало в юношеском возрасте чаще всего депрессиями с картиной "юношеской астенической несостоятельности" (38,9%), реже - дисморфофобическими депрессиями (14,9%), депрессиями с "психогенным содержанием" (13,4%) и с явлениями метафизической интоксикации (8,0%). Депрессивные состояния при аффективном заболевании отличала: простота аффекта и синдромальной картины, редкость и рудиментарность других психопатологических расстройств, относительно гармоничная депрессивная триада, отчетливые суточные колебания состояния и вегетоЦсосудистые расстройства.

6.2. Картину депрессивных состояний, манифестировавших в юношеском возрасте в рамках вялотекущей шизофрении, характеризовали полиморфизм структуры, наличие коморбидных расстройств (обсессивно-фобических, сенесто-ипохондрических, деперсонализационных, сверхценных), процессуальные нарушения мышления, в ряде случаев приближающиеся к рудиментарным идеаторным психическим автоматизмам. Среди типологических вариантов юношеских депрессий при вялотекущей шизофрении преобладали картины с негативной аффективностью: по типу юношеской астенической несостоятельности (37,7%), психастеноподобные (20,3%), деперсонализационные (12,9%).

6.3. При малопрогредиентной шизофрении с течением в форме атипичного протрагированного пубертатного приступа 70,4% всех наблюдений составляли депрессии с преобладанием типичных пубертатных расстройств: дисморфофобические, метафизические, гебоидные и с картиной "юношеской астенической несостоятельности". При этом дебют заболевания и период наиболее выраженных клинических проявлений совпадал с границами юношеского возраста, а психопатологическая симптоматика не выходила за рамки однобоко-утрированных, гротескноЦизмененных, доходящих до субпсихотического уровня проявлений, свойственных пубертатному кризу.

7. На основе данных отдаленного (не менее 10 лет) катамнеза установлено, что закономерности динамики, проявлений и исходов юношеских эндогенных депрессий тесно взаимосвязаны с их нозологической принадлежностью.

7.1. Депрессии, манифестировавшие в рамках аффективного заболевания, характеризовались, в основном, благоприятным исходом: все больные были полностью адаптированы в жизни, признаки снижения трудоспособности отмечались лишь у 8,0% больных. По мере редукции депрессивных состояний полностью сглаживались признаки волевого и эмоционального снижения, изменений структуры личности не выявлялось. У 46,8% человек депрессивные состояния наблюдались лишь в границах юношеского возраста. У 53,2% больных аффективные фазные состояния возникали неоднократно и в зрелом возрасте, в том числе у 42,4% из них отмечались лишь депрессивные фазы (монополярная форма), у остальных 57,6% больных - как депрессивные, так и маниакальные состояния.

7.2. При юношеских депрессиях в рамках вялотекущей шизофрении течение заболевания характеризовалось определенной неоднородностью как по темпу нарастания болезненных расстройств, так и по выраженности позитивной и негативной симптоматики и уровню социальной и трудовой адаптации. В 31,5% случаев имело место сохранение непрерывного вялого течения с продолжающимся усложнением продуктивных расстройств, без их выхода, однако, за рамки неврозоподобных и психопатоподобных регистров, при неуклонном нарастании дефицитарных изменений по типу "фершробен" и снижении работоспособности. В 68,5% случаев, напротив, по миновании юношеского возраста картина заболевания оставалась ограниченной лишь циклотимоподобными расстройствами, проявления которых с возрастом становились менее отчетливыми, теряли специфическую пубертатную окраску, все более приближаясь к апато-адинамическим, анергическим депрессиям, характерным для отдаленных этапов шизофрении. Негативные расстройства здесь ограничивались явлениями астенической аутизации с парциальным психическим ювенилизмом.

7.3. Депрессивные состояния, манифестировавшие в рамках затяжного шизофренического атипичного пубертатного приступа, характеризовались относительно благоприятным исходом. К моменту катамнестической оценки ни у кого из обследованных не обнаруживалось продуктивных расстройств, а уровень негативных изменений ограничивался углублением преморбидного склада личности (35,8%), явлениями нажитой шизоидизации (35,2%) или признаками эмоционально-волевого обеднения (23,7%). Постепенная компенсация патологического состояния с заметной стабилизацией процесса и последующей редукцией продуктивных расстройств происходила к 25Ц28 годам. У 91,3% больных с годами происходило возрастание степени социальной и трудовой адаптации.

8. Данные экспериментального патопсихологического, нейрофизиологического и нейропсихологического обследования больных, проведенного в динамике и свидетельствующего о наличии между ними четких патогенетических различий, позволяют рассматривать их как дополнительные патогенетические критерии нозологической и прогностической дифференциации юношеских эндогенных депрессий.

9. Проведенное в целях разработки основных принципов терапии больных с эндогенными юношескими депрессиями изучение экспериментальным методом эффективности и безопасности применения восьми антидепрессантов различных групп (флувоксамин, сертралин, флуоксетин, циталопрам, пароксетин, амитриптилин, мапротилин, миансерин) как в условиях монотерапии, так и при их сочетании с атипичными антипсихотиками (кветиапин, оланзапин, зипрасидон, амисульприд) и традиционными нейролептиками (трифлуоперазин, флупентиксол, перфеназин, тиоридазин, хлорпротиксен, перициазин), выявило определенные различия между результатами терапии, характерными для каждого из препаратов и их комбинаций.

9.1. Результаты определения эффективности и безопасности монотерапии антидепрессантами больных с эндогенными юношескими депрессиями (393 чел.) показали, что суммарная эффективность применения серотонинергических препаратов обеспечивает уровень терапевтического ответа в 69,8% (с варьированием результата от 59,6 до 78,4%), а других (три- и полициклических антидепрессантов) - мапротилина, амитриптилина и миансерина - в 53,4% (от 49,0% до 58,3%). По интегративной оценке эффективности монотерапии антидепрессантами изученные препараты расположились в следующем порядке: пароксетин, флуоксетин, циталопрам, сертралин, флувоксамин, мапротилин, амитриптилин, миансерин.

9.2. При использовании сочетанной терапии антидепрессантами и атипичными антипсихотиками, проводившейся больным, не ответившим на предшествующую монотерапию антидепрессантами, получены следующие данные по результативности лечения: при комбинации с зипрасидоном 63,9%, с амисульпридом - 61,1%, с кветиапином - 58,3% и с оланзапином - 51,4%. При этом на указанной сочетанной терапии антидепрессанты при ранговой оценке их эффективности располагаются в порядке убывания следующим образом: циталопрам, пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, сертралин, мапротилин, амитриптилин и миансерин.

9.3. Показатели эффективности терапии теми же антидепрессантами в сочетании с традиционными нейролептиками, оцениваемые по результатам лечения больных, не отреагировавших ранее на сочетанную терапию тимолептиками и атипичными антипсихотиками, различались при применении каждого из этих нейролептиков, составляя в группе трифлуоперазина 60,0%, флупентиксола - 60,0%, перфеназина - 50,0%, хлорпротиксена - 40,0%, тиоридазина - 40,0%, перициазина - 30,0%.

10. Важным фактором в лечении юношеских депрессий является применение комплексного подхода, включающего помимо психофармакотерапии и психотерапевтические мероприятия. При наступлении стабильного улучшения состояния больных оказалось наиболее целесообразным сочетанное использование психофармакотерапии и когнитивно-бихевиоральной терапии для воздействия на резидуальные симптомы депрессии, а в последующем - групповая психокоррекционная терапия для восстановления социальных навыков, адаптации больных, формирования их комплаентности, сочетающаяся с семейной психотерапевтической работой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Владимирова Т.В., Олейчик И.В. Место антидепрессантов нового поколения в терапии юношеских эндогенных депрессий // Аффективные и шизоаффективные психозы (современное состояние проблемы) / Матер. науч.-практ. конф. с междунар. участием, - М., 1998. - С. 340-346.
Олейчик И.В. Особенности клиники и терапии юношеских депрессий с обсессивноЦкомпульсивными расстройствами. // В кн.: Тревога и обсессии (под ред. А.Б. Смулевича). - М., 1998. - С. 346-347.
Олейчик И.В. Синдром юношеской астенической несостоятельности // Журн. невропат. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1998, № 2. - С. 13-19.
Олейчик И.В., Артюх В.В. Новые подходы к лечению юношеских депрессий с преобладанием когнитивных расстройств // Матер. Всероссийской научной конференции "Актуальные проблемы пограничной психиатрии". - С-Пб, 1998. - С. 132-134.
Пантелеева Г.П., Коренев А.Н., Олейчик И.В. Хананашвили М.М. Особенности клинического действия паксила при лечении эндогенных депрессий // Журн. невропат. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1998, № 6.- С. 26-31.
Михайлова Е.С., Цуцульковская М.Я., Олейчик И.В. Нейрофизиологические корреляты когнитивной дисфункции у больных юношеской депрессией с картиной астенической несостоятельности // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. - 1998.- № 2.- С. 20-25.
Цуцульковская М.Я., Пантелеева Г.П., Олейчик И.В. Малопрогредиентная форма шизофрении с течением в виде атипичного затяжного пубертатного приступа. // В кн.: Шизофрения и расстройства шизофренического спектра (под ред. А.Б. Смулевича). - М., 1999. - С. 362-365.
Mikhailova E.S., Oleichik I.V., Filatova T.V. Dynamics of cognitive dysfunction in adolescent depressions: Follow-up study // Abstract of XIth International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology, Prague, 1999.- Р. 34.
Абрамова Л.И., Пантелеева Г.П., Олейчик И.В. Ципрамил в лечении эндогенных депрессий // Журнал Соц. и Кл. психиатрии, 1999, вып. № 4 - С. 73-79.
Олейчик И.В. Возрастные особенности психопатологии и типологическая дифференциация юношеских эндогенных депрессий // Материалы XIII Cъезда психиатров России. М., 2000, С. 135-136.
Oleichik I. V., Mikhailova E.S., Davidov D.V. Deviated hemisphiric asymmetry of facial emotion recognition in depressed patients: ERP study // Abstract of the 10th European Congress of Clinical Neurophysiology. France, Lyon, 2000. Clinical Neurophysiology. Vol.111 (S.1). - Р.155.
Михайлова Е.С., Цуцульковская М.Я., Олейчик И.В. Нейрофизиологические механизмы нарушения распознавания эмоций при эндогенной депрессии // Журн. невропатол. и психиатр им. С.С.Корсакова.- 2000, т. 100, в. 1. - С. 38-43.
Цуцульковская М.Я., Олейчик И.В., Владимирова Т.В., Казьмина О.Ю. и др. Юношеские эндогенные депрессии (психопатология, типология, нозологическая оценка, лечение) // Пособие для врачей. - М., 2000. - 32 с.
Максимова М.Ю., Олейчик И.В., Чемекова Е.Б. Оценка преморбидных особенностей больных юношескими депрессиями и их диагностическое значение // Клиническая психология / Материалы 1Цй Междунар. конф. памяти Б.В. Зейгарник. - М., Центр СМИ МГУ, 2001. - С. 161-164.
Олейчик И.В., Артюх В.В., Этингоф А.М. Новые концепции и перспективы в терапии юношеских эндогенных депрессий // В сб.: Материалы конгресса по детской психиатрии. - М., 2001. - С. 251-252.
Казьмина О.Ю., Владимирова Т.В., Олейчик И.В., Цуцульковская М.Я и др. Место группового психокорррекционного метода в комплексной психофармако- и психотерапии юношеских эндогенных депрессивных расстройств // Журн. невропат. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 2000, № 2. - С. 27-30.
Максимова М.Ю., Олейчик И.В ФорпостЦсимптомы в преморбиде больных юношескими депрессиями и их диагностическое значение // В сб.: Материалы конгресса по детской психиатрии. - М., 2001. - С. 40Ц42.
Андросова Л.В., Кушнер С.Г., Абрамова Л.И., Олейчик И.В, Егорова М.Ю. Уровень интерлейкина при эндогенных депрессиях // Журнал неврол. и психиатр. им.С.С.Корсакова. - 2001, № 9. - С. 45-48.
Цуцульковская М.Я., Олейчик И.В., Каледа В.Г., Копейко Г.И., Изнак А.Ф., Коляскина Г.И., Корсаков Н.К., Мельниченко Г.А., Михайлова Е.С. О необходимости специальных подходов к психофармакотерапии эндогенных расстройств юношеского возраста // Материалы IX Российского Национального Конгресса Человек и лекарство. - М., 2002. - С. 491.
Казьмина О.Ю., Олейчик И.В., Зезюля Т.Н., Крылова Е.С. Когнитивно - бихевиоральная терапия резидуальных симптомов депрессии юношеского возраста // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. - 2002, № 9. - С. 22-25.
ебедева И.С., Абрамова Л.И., Бондарь В.В., Каледа В.Г., Олейчик И.В., Цуцульковская М.Я. Слуховые вызванные потенциалы у больных шизофренией и аффективными расстройствами // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. - 2002, № 1. - С. 56-60.
Oleichik I.V., Vladimirova T.V., Artioukh V.V. Age Specificity in the Psychopharmacotherapy of Endogenous Depressions in Adolescency // 19 Europ. Psychiatry. Stoсkholm, Sweden. - 2002, Vol.1, № 2. - Р. 97.
Олейчик И.В., Артюх В.В., Крылова Е.С. Терапия эндогенных депрессий юношеского возраста // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2002, т. 4, № 4. - С. 150-153.
Олейчик И.В., Артюх В.В., Крылова Е.С. Антидепрессанты группы СИОЗС в терапии эндогенных депрессий юношеского возраста // В сб.: Материалы конференции "Современные аспекты клиники и терапии эндогенных психических расстройств". - СПб, 2003. - С. 125Ц127.
Олейчик И.В., Артюх В.В., Этингоф А.М. Место пароксетина в терапии эндогенных юношеских депрессий // Материалы X Российского Национального Конгресса Человек и лекарство. - М., 2003. - С. 527.
Цуцульковская М.Я., Копейко Г.И., Олейчик И.В., Владимирова Т.В. Роль психобиологических характеристик юношеского возраста в формировании клинической картины депрессий и особенностях терапии // Психиатрия (научноЦпрактический журнал). - 2003, № 5. - С. 21 - 28.
Казьмина О.Ю., Крылова Е.С., Олейчик И.В. Клинико-психологические аспекты юношеских депрессий с симптомокомплексом метафизической интоксикации // Сб. Депрессивные расстройства (фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы). - Томск, 2003. - С. 150-157.
Олейчик И.В., Этингоф А.М. К вопросу о типологии юношеских депрессий с дисморфофобическим симптомокомплексом // Материалы конф. Аффективные и шизоаффективные растройства, М., 2003. - С. 199.
Олейчик И.В., Артюх В.В. Клиническое действие циталопрама при юношеских депрессиях // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2003, № 5. - С. 209Ц211.
Мосолов С.Н., Вертоградова О.П., Пантелеева Г.П., Абрамова Л.И., Олейчик И.В., Морозова М.А., Костюкова Е.Г. и др. Профилактическая эффективность тианептина при реккурентной депрессии с частыми обострениями // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова, 2004, № 9. - С. 32-38.
Олейчик И.В., Артюх В.В. Эффективность и переносимость золофта (сертралина) при лечении юношеских депрессий // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2004, том 6, № 1. - С. 16Ц19.
Олейчик И.В., Артюх В.В., Крылова Е.С. Применение золофта для лечения юношеских депрессий с преобладанием обсессивноЦфобических расстройств // Материалы XI Российского Национального Конгресса Человек и лекарство. - М., 2004. - С. 279.
Олейчик И.В., Артюх В.В. Клинические аспекты применения золофта при юношеских депрессиях // Вопросы психического здоровья детей и подростков (научноЦпрактический журнал психиатрии, психологии, психотерапии и смежных дисциплин). - Москва, 2004, (4). - С. 50-59.
Олейчик И.В. Пубертатная динамика психопатии в форме аффективных фазовых состояний // Мат. Всероссийской научно-практической конф. Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии. Санкт-Петербург, 2005. - С. 66-67.
Цуцульковская М.Я., Олейчик И.В. Юношеские депрессии: клинико-психопатологические и терапевтические аспекты // Материалы XIV съезда психиатров России, М., 2005. - С. 293.
Олейчик И.В., Артюх В.В., Щелокова О.А. Дифференцированные предикторы терапевтической эффективности антидепрессантов из группы СИОЗС при лечении юношеских депрессий // Материалы ХII Российского Национального Конгресса "Человек и лекарство". - М., 2005. - С. 51.
Олейчик И.В., Артюх В.В., Щелокова О.А. Особенности клинического действия флувоксамина (феварина) при лечении юношеских депрессий // Материалы XIV съезда психиатров России, Москва, 2005. - С. 280 - 281.
Олейчик И.В., Владимирова Т.В., Артюх В.В., Казьмина О.Ю. Юношеские депрессии: психопатология, типология, нозология, лечение // Психиатр 2005, № 5. - С. 17-27.
Олейчик И.В., Артюх В.В., Щелокова О.А. Опыт применения антидепрессантов из группы СИОЗС при лечении депрессий юношеского возраста // Матер. межрегиональной научно - практической конф. Современные вопросы клиники, терапии психических расстройств, Иркутск, 2005. - С. 223 - 226.
Олейчик И.В., Щелокова О.А. Типологическая дифференциация юношеских эндогенных депрессий с обсессивно-фобическими расстройствами // В сб.: Актуальные проблемы клинической, социальной и биологической психиатрии и наркологии / Матер. науч.-практ. конференции ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 213-216.
Олейчик И.В. Клинический патоморфоз юношеских депрессий, обусловленный влиянием современных социальных преобразований // II-й национальный конгресс по социальной психиатрии с международным участием "Социальные преобразования и психическое здоровье". - М., 2006. - С. 151-152.
Олейчик И.В., Артюх В.В., Щелокова О.А. К вопросу о взаимосвязи психопатологической структуры юношеских депрессий и эффективности терапии антидепрессантами группы СИОЗС // Материалы ХIII Российского Национального Конгресса "Человек и лекарство". - М., 2006. - С. 235.
Олейчик И.В., Артюх В.В., Щелокова О.А. Особенности применения антидепрессантов из группы СИОЗС у больных депрессиями юношеского возраста // III международный конгресс Молодое поколение XXI века. Актуальные проблемы социально-психологического здоровья. Сб. материалов конгресса, Казань, 2006. - С. 388.
Мелешко Т.К., Критская В.П., Олейчик И.В., Копейко Г.И. Патопсихологические особенности больных с эндогенными депрессиями юношеского возраста и их значение для нозологической дифференциации // Психиатрия (научноЦпрактический журнал) - 2007, № 6. - С. 21Ц27.
Абрамова Л.И., Иванец Н.Н., Андреев Б.В., Олейчик И.В., Кинкулькина М.А., Макерова Е.А. Терапевтическая эффективность и переносимость ципралекса (эсциталопрама) при тяжелых эндогенных депрессиях (мультицентровое исследование) // Психиатрия (научноЦпрактический журнал). - 2007, № 1. - С. 40Ц51.
Копейко Г.И., Олейчик И.В. Вклад пубертатных психобиологических процессов в формирование и клинические проявления юношеских депрессий // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова - 2007, т. 107, № 3. - С. 4-17.
Абрамова Л.И., Олейчик И.В. Иванец Н.Н., Кинкулькина М.А., Андреев Б.В., Мухин А.А. Ципралекс (эсциталопрам) при лечении тяжелых эндогенных депрессий: особенности терапевтической эффективности и переносимости // Психиатрия и психофармакотерапия, 2007, том 9, № 2. - С. 48-53.
Oleichik I.V., Kopeyko G.I. Pubertal psychobiological processes as pathoplastic and pathogenetic factors of adolescent depressions. Materials 15-th World Congress WADP. Russia, St Petersburg, 2007. - Р.42.

*Так, по последним эпидемиологическим данным [Kendler K.S., 1995; Von Knorring A.L., 1996; Olsson G., 1998; Lewinsohn P.M., et al., 1998; Weissman M.M., 1999; Riole S. A., 2002; Rushton J. L. et al., 2002; Wasserman D. еt al., 2005] распространенность депрессий в популяции 15-20-летних составляет от 8 до 20% и более 50% всей психической заболеваемости среди контингента пациентов юношеского возраста, при этом пик суицидов в общей популяции населения приходится на возрастную группу от 15 до 25 лет.

2 В первичном и катамнестическом обследовании больных на разных его этапах участвовали сотрудники группы по изучению психической патологии юношеского возраста отдела эндогенных психических расстройств и аффективных состояний НЦПЗ РАМН (ранее НИИ психиатрии АМН СССР) к.м.н. Т.В. Владимирова, к.м.н. В.В. Артюх, к.м.н. Е.С. Крылова, к.м.н. А.М. Этингоф, к.м.н. М.Ю. Максимова, н.с. Г.В.Савенко.

3 Данный раздел работы проводился совместно с сотрудниками лаборатории медицинской психологии и нейропсихологии (руководитель - к.п.н. С.Н.Ениколопов) к.п.н. Т.К.Мелешко, к.п.н. В.П.Критской и к.п.н. Т.В.Филатовой, лаборатории нейрофизиологии (руководитель - д.б.н., проф. А.Ф.Изнак) д.б.н. Е.С.Михайловой.

4 Речь идет о депрессиях, которые не отвечали критериям K.Jaspers (1923) для реактивных состояний, единственным представленным признаком психогенности являлась фиксация на психотравмирующей ситуации, т.о. данные депрессии можно условно считать эндореактивными [Weitbrecht H.J., 1967].

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

Blog