Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Зайцева Виктория Вячеславовна
ВЗАИМОСВЯЗЬ ФАКТОРОВ РИСКА ИБС И СОСТОЯНИЯ КОРОНАРНОГО РУСЛА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА
14.01.05-кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА Ц 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования л Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель:
Заслуженный деятель науки
Российской Федерации,
Доктор медицинских наук, профессор Люсов Виктор Алексеевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Чукаева Ирина Ивановна
Российский национальный медицинский университет им.Н.И.Пирогова, зав.кафедрой поликлинической терапии №2 лечебного факультета
Доктор медицинских наук, профессор Теблоев Константин Иналович
Московский государственный медико-стоматологический университет, зав.кафедрой госпитальной терапии №2 лечебного факультета
Ведущая организация: Институт клинической кардиологии
им. А.Л. Мясникова Федеральное государственное учреждение Российский кардиологический научно-производственный комплекс Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Защита диссертации состоится л28 мая 2012 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И. Пирогова Росздрава по адресу: 117997, Москва ул.Островитянова д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Россздрава по адресу: 117997, Москва ул.Островитянова д.1
Автореферат разослан л 23 апреля 2012 г
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор А.К.Рылова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
На долю сердечноЦсосудистых заболеваний (ССЗ) приходится 55% случаев смерти женщин и 43% - мужчин (Petersen D. 2005). По данным Американской ассоциации сердца (AHA) в США, каждую минуту от сердечно-сосудистых заболеваний умирает женщина. По данным статистики, ИБС у женщин до наступления менопаузы встречается значительно реже, чем у мужчин того же возраста [Скибицкий В.В. 2007]. Пик заболеваемости у женщин приходится на возрастной период 65Ц75 лет, но в последние годы отмечено увеличение заболеваемости ИБС и у молодых женщин с сохраненной менструальной функцией, что не укладывается в традиционные представления об ангиопротективных эффектах эстрогенов. Появилось понятие преждевременная ИБС или, иными словами, ИБС, развившаяся до 55 лет [Емельянов Л.А. 2000].
Для женщин характерен худший по сравнению с мужчинами прогноз при ССЗ - больше женщин умирают от первого ИМ, а также в течение первого года после него. По данным Американской ассоциации кардиологов, в течение года после подтвержденного ОИМ умирают 25% мужчин и 38% женщин. В исследовании GUSTOЦI было обнаружено, что у женщин смертность после ОИМ в любом возрасте выше, чем у мужчин. Это различие достигает максимума в более молодом возрасте. Одна из причин растущей смертности от ИБС у женщин - это недооценка жалоб и риска развития данного заболевания у женщин. Общеизвестные факторы риска ИБС имеют значение в развитии заболевания как у женщин, так и у мужчин, однако отмечается иная частота встречаемости и значимость этих факторов. При этом некоторые факторы риска являются уникальными для женщин, учитывая их репродуктивный статус, в частности прием оральных контрацептивов, менопауза, метаболические нарушения при беременности и родах, позднее наступление беременности, искусственное прерывание беременности и отягощенный гинекологический анамнез, а также количество рожденных детей.
Таким образом, представляется актуальным изучение взаимосвязи факторов риска развития ишемической болезни сердца и состояния коронарного русла у женщин репродуктивного возраста.
Цель исследования
Изучить взаимосвязь факторов риска и состояния коронарного русла у женщин репродуктивного возраста больных ИБС.
Задачи исследования:
- Изучить степень поражения коронарного русла у женщин репродуктивного возраста больных ИБС.
- Оценить влияние наследственных факторов на течение ИБС у женщин репродуктивного возраста.
- Определить значимость ожирения на течение ИБС у женщин репродуктивного возраста.
- Оценить влияние курения на течение ИБС у женщин репродуктивного возраста.
- Изучить влияние дислипидемий и сахарного диабета на течение ИБС у женщин репродуктивного возраста.
- Изучить влияние отягощенного акушерского и гинекологического анамнеза на течение ИБС у женщин репродуктивного возраста.
- Провести корелляционный анализ факторов риска ИБС и степени тяжести поражения коронарного русла у женщин репродуктивного возраста.
Научная новизна
В работе установлено, что у женщин репродуктивного возраста имеются особенности не только клинического течения заболевания, но и особенности факторов риска ИБС общих для мужчин и женщин, а также наличие уникальных факторов риска ИБС, характерных только для женщин. Проведен корелляционный анализ факторов риска ИБС и степени тяжести поражения коронарного русла у женщин репродуктивного возраста. Показано, что наличие у женщин отягощенного гинекологического анамнеза: эндометриоза, миомы матки, дисфункции яичников, прерывания беременности является самостоятельными ФР риска ИБС у женщин. При изучении акушерского анамнеза впервые было выявлено, что у пациенток с атеросклеротически измененными коронарными артериями достоверно чаще возникали гестозы и гестационный сахарный диабет во время беременности, регистрировалось рождение детей с низким весом (менее 2800 г), а количество рожденных детей было достоверно ниже, чем у пациенток с интактными коронарными артериями (0,8 против 1,8).
Практическая значимость
Продемонстрирована высокая значимость выявления отягощенного гинекологического и акушерского анамнеза. Также продемонстрирована низкая специфичность и чувствительность неинвазивных методов исследования. Все это в совокупности поможет выявить группы риска, верифицировать раннюю ИБС у молодых пациенток, а также спрогнозировать дальнейшее течение заболевания, повысить эффективность лечения пациентов.
Проведенное исследование позволяет выявить группу пациенток, которая должна находиться на диспансерном наблюдении у кардиолога. Это пациентки с отягощенным гинекологическим и акушерским анамнезом: с такими заболеваниями как миома матки, эндометриоз, дисменореей, гестозами и гестационным сахарным диабетом.
Положения, выносимые на защиту
- Выявлено: что, у 27 (24,7%) пациенток коронарные артерии были интактными; у 82 (75,2%) пациенток регистрировалось атеросклеротическое поражение коронарных артерий, в том числе у 33 (30,2%) пациенток была стенозирована только одна магистральная коронарная артерия и у 49 (44,9%) было выявлено многососудистое поражение.
- Частота встречаемости отягощенной наследственности по ИБС в 2,85 раз чаще встречается в группе пациенток с многососудистым поражением, чем у пациенток с однососудистым поражением и в 5 раз чаще, чем у пациенток с интактными артериями.
- У пациенток с многососудистым поражением в 1,9 раза чаще, чем у пациенток с однососудистым поражением встречается ожирение. И в 2,5 раза чаще чем у пациенток с интактными артериями. У пациенток с ожирением по андроморфному типу достоверно чаще диагностируется ИБС и чаще выявляется более тяжелое поражение коронарных артерий.
- У курящих женщин в 2,3 раза чаще встречается многососудистое поражение, чем однососудистое и в 8 раз чаще обнаруживают поражение коронарного русла по сравнению с первой группой пациенток.
- В 2,6 раза чаще у пациенток с многососудистым поражением, чем у пациенток с однососудистым поражением выявлена гиперхолестеринемия и в 7,4 раза чаще, чем у пациенток 1 группы, Гипертриглицеридемия у пациенток с многососудистым поражением встречается в 2, 7 раза чаще и 6,3 раза чаще, чем у пациенток с однососудистым поражением и интактными коронарными артериями. Сахарный диабет в нашем исследовании чаще в 1,4 раза встречается у пациенток с однососудистым поражением, чем у пациенток с многососудистым поражением и в 9 раз чаще по сравнению с пациентками с интактными артериями.
- Отягощенный гинекологический и акушерский анамнез в 4,5 раза чаще встречается в группе с многососудистым поражением коронарных артерий, чем у пациенток с однососудистым поражением и в 3,5 раза чаще, чем у пациенток с интактными артериями.
- Установлена сильная корреляционная связь по большинству показателей, за исключением сахарного диабета в группе больных с многососудистым поражением. По сахарному диабету корреляционная связь средней силы. У больных с однососудистым поражением самым важным фоновым маркером является артериальная гипертония в сочетании с перенесенным инфарктом миокарда, ожирением, гиперхолестеринемией, гинекологическим анамнезом и курением. По этим показателям корреляционная связь средней силы. У больных с интактными коронарными артериями, получена одна информативная пара показателей - это наличие родов в анамнезе, коррелирующих с отрицательной ВЭМ-пробой: корреляция средней силы.
Внедрение результатов работы в практику
Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 9 реанимационно-анестезиологического отделения и отделения 2-й и 6-й неотложной кардиологии в ГКБ №15 им. О.М.Филатова г. Москвы, а также в учебном процессе на кафедре Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И. Пирогова Министерства Здравоохранения и социального развития РФ.
Апробация работы
Апробация работы состоялась 28 июня 2011 года на совместном заседании кафедры Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И. Пирогова Министерства Здравоохранения и социального развития РФ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 122 страницах и состоит из 5 глав: введения, обзора литературы, материала и методов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 11 таблиц, 13 рисунков, 4 клинических примера. Библиографический список включает в себя 65 отечественных и 143 зарубежных источника.
Характеристика больных и методов исследования
В исследование было включено 109 женщин от 37 лет до 50 лет с сохраненной менструальной функцией и клинической картиной ишемической болезни сердца, а также с положительной или сомнительной пробой с физической нагрузкой. Средний возраст больных составил 44,2+5,1 года.
После подписания информированного согласия, собирался подробный анамнез, включая гинекологический анамнез, проводилась оценка клинической картины, лабораторные исследования, ЭКГ, Эхо-КГ, тредмил-тест (велоэргометрия), коронароангиография (КАГ) и вентрикулография.
В исследование не включались пациентки находящиеся в менопаузе, возраст более 50 лет и менее 18 лет, c блокадой левой ножки пучка Гиса и AV- блокада II - III степени, с тяжелым поражением клапанного аппарата, выраженным поражением печени и почек, с наличием тяжелой сопутствующей патологии способной повлиять на исход заболевания.
Все пациентки получали стандартную терапию: аспирин, статины, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ.
Всем пациенткам, включенным в исследование, проводилась КАГ. По результатам проведенной КАГ, пациентки были разделены на две группы. В первую группу пациенток вошли 27 пациенток с интактными коронарными артериями, вторую группу составили 82 пациентки, у которых по результатам проведенной КАГ было выявлено атеросклеротическое поражение коронарного русла. Во второй группе больных было выделено 2 подгруппы: 2а - пациентки с однососудистым поражением коронарных артерий и 2б - пациентки с многососудистым поражением коронарных артерий.
Методы исследования
При включении в исследование, учитывались жалобы пациенток, далее следовал сбор анамнеза, в т.ч. гинекологического анамнеза. У пациенток выясняли наличие у них сохраненной менструальной функции, количество беременностей и родов, вес детей при рождении, течение беременности, а так же наличие у пациенток гинекологических заболеваний таких как: миома матки, эндометриоз, дисменорея и др. Так же всем пациенткам проводился физикальный осмотр, ЭКГ, Холтеровское мониторирование ЭКГ, Эхо-КГ, тредмил-тест, коронароангиография.
Электрокардиографическое исследование: выполняли по стандартной методике с записью показателей в 12-ти стандартных отведениях (электрокардиограф фирмы Shiller, Швейцария). Анализ ЭКГ проводился по стандартной методике рекомендованной экспертами ВОЗ.
Суточное мониторирование ЭКГ проводили с использованием холтеровских мониторов и компьютерной программы, разработанной фирмой Shiller (Швейцария). Исследование проводилось пациенткам во время стационарного лечения. Длительность непрерывной записи составила 24 часа. Регистрация проводилась по отведениям V5m и IIIm. Критериями ишемии миокарда считали преходящее снижение сегмента ST горизонтального или косонисходящего характера на 100 мкВ и более от исходного уровня, в точке J + 80 мсек.
Эхокардиографическое исследование проводили по общепринятой методике ( Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.Н., 1981) на аппарате Logic-400 (General electric, США). Трансторакальное Эхо-КГ исследование выполнялось всем больным во время стационарного лечения. Определялись конечно-диастолический (КДР) и конечно-систолический (КСР) размеры левого желудочка (ЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки ЛЖ в конце диастолы. Методом дисков (модифицированный алгоритм Simpson) определялись фракция выброса ЛЖ. Нарушение локальной кинетики левого желудочка оценивались по Gibson R.S. et al.
Тредмил-тест проводился всем пациентам (при отсутствии абсолютных противопоказаний) на 10-14 сутки госпитализации и через 3 месяца. Тест с дозированной физической нагрузкой, лимитированной по появлению симптомов и/или признаков ишемии, выполнялся на оборудовании Cardio Control Workstation (Голландия) по протоколу модифицированный R.Bruce. Проба считалась положительной при возникновении типичного приступа стенокардии и сопровождающегося горизонтальным или косонисходящим снижением сегмента ST на 1 мм в точке J + 80мсек, по крайней мере, в одном отведении, в трех последовательных комплексах QRS. При отсутствии клинических и ЭКГ признаков ишемии миокарда тест прекращался по достижение больными субмаксимальной частоты сердечных сокращений.
Коронароангиография и левая вентрикулография: Селективная коронароангиография и левая вентрикулография выполнялась всем больным по методике Judkiens (1967г) на аппарате Bicor-TOP фирмы Siemens. Введение катетера осуществлялось путем чрескожной пункции бедренной артерии по модифицированной методике Сельдингера. Использовались интрадьюсеры размером 7 - 8 F. В качестве контрастного вещества использовался 76% урографин (Shering) или Омнипак 350 мг/мл (Nykomed). Контрастное вещество через катетер непосредственно вводили в левую и правую коронарную артерию. После проведения диагностической процедуры катетеры и интрадьюсер удалялись. При оценке кровотока использовали классификацию TIMI.
Для оценки характера и тяжести стенозирующего процесса в венечных артериях была использована модифицированная морфологическая классификация стенозов АСС\АНА (American College of American Heat Association, 1988 г.).
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программ BIOSTAT для WINDOWS и XLSTAT. Достоверными считались результаты при р < 0,05. Корреляционный анализ отдельных независимых показателей проводили по методу квадратов Пирсона.
Результаты исследования и их обсуждение
Всем пациенткам участвующим, в нашем исследовании были оценены следующие факторы риска ИБС: ожирение, курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, наследственность, отягощенный гинекологический анамнез. Также всем пациенткам, проводилась коронароангиография и вентрикулография, по результатам которой пациентки были разделены на 2 группы. См.таблицу№1.
Таблица №1 Клиническая характеристика групп пациентов
Коронарные сосуды интактны | Стенозы 1-3 коронарных артерий | р | ||
N | 27 | 82 | ||
Возраст | 44,2 +1,1 | 44,8+0,9 | ||
Инфаркт миокарда в анамнезе | 8 [29,6%] | 50 [60,9%] | <0,001 | |
Ожирение I-III степени | 17 [62,9%] | 65 [79,2%] | <0,001 | |
Артериальная гипертензия | 15 [55,5%] | 76 [92,6%] | <0,001 | |
гиперхолестеринемия | 6 [22,2%] | 61 [74,3%] | <0,001 | |
гипертриглицеридемия | 3 [11,1%] | 26 [31,7%] | <0,001 | |
Сахарный диабет | 0 | 15 [18,2%] | <0,001 | |
Наследственность | 4 [14,8%] | 27 [32,9%] | <0,001 | |
Количество родов, приходящихся на 1 пациентку | 1,8 | 0,8 | <0,001 | |
Отягощенный гинекологический анамнез | 9 [33,3%] | 39 [47,5%] | <0,001 | |
Курение | 5 [18,5%] | 57 [69,5%] | <0,001 | |
Положительный | 5 [18,5%] | 15 [18,2%] | 0,79 | |
Вторая группа пациенток была разделена на две подгруппы в зависимости от результатов проведенной коронароангиографии: однососудистое или многососудистое поражение венечных артерий.
Во второй группе, однососудистое поражение коронарных артерий было выявлено у 33 женщин (40,24%), многососудистое поражение коронарных артерий у 49 женщин (59,76%). См.рис.1.
Возраст пациенток первой группы варьировал от 40 до 50 лет, средний возраст составил 44,2 + 4,9 года, а возраст пациенток второй группы варьировал от 37 до 50 лет, средний возраст составил 44,8 + 5,0 года.
Рис.1 Распределение пациенток по группам |
Артериальная гипертензия была выявлена у 55,5% пациенток первой группы, и у 92,6% пациенток во второй группе. Cм.рис.2.
Рис.2 Поражение коронарных артерий у женщин с артериальной гипертензией |
Нами была отмечена четкая взаимосвязь между степенью и характером поражения коронарных артерий и степенью артериальной гипертензии.
Среди пациенток с артериальной гипертонией 1 степени (14,67% всех случаев АГ) у 62,5% пациенток были диагностированы интактные коронарные артерии, у 25% - однососудистое поражение коронарного русла и только у 12,5% - множественные атеросклеротические бляшки в коронарных артериях.
Артериальная гипертония II степени была диагностирована у 20,8% пациенток; при этом только у 15,8% пациенток диагностировали интактные коронарные артерии; более чем у половины (52,6%) было выявлено однососудистое поражение, а у трети (31,6%) - многососудистое поражение коронарных артерий.
АГ III степени была диагностирована более чем у половины (50,5%) пациенток, страдающих артериальной гипертонией, из них всего у 2 (4,3%) - интактные коронарные артерии; у 15 (32,7%) - однососудистое поражение коронарных артерий и у 39 (84,7%) пациенток выявлено многососудистое поражение венечных артерий.
Рис.3 Взаимосвязь степени тяжести поражения коронарных артерий и степени АГ |
Наши данные согласуются с данными других авторов о более существенном вкладе артериальной гипертонии в патогенез коронарного атеросклероза у женщин. Так, по данным исследования Interheart, 28,3% женщин, перенесших ИМ, страдают АГ. У мужчин, перенесших ИМ, артериальная гипертония регистрировалась лишь в 19,7% случаев [Sonia S. Anand et al.2008]. Повышенный уровень АД (>140/90 мм.рт.ст.) у молодых женщин встречается значительно реже, чем у мужчин , но при этом риск смерти от ИБС возрастает в 10 раз по сравнению с молодыми женщинами без гипертонии и превышает таковой у мужчин в 1,3 раза.[ Беленков Ю.Н, 2006] Таким образом, АГ у женщин имеет выраженное влияние на развитие сердечно-сосудистых событий в молодом возрасте.
Ожирение было выявлено у 75,2% (82) пациенток, участвовавших, в данном исследовании, при этом ожирение отмечалось у 15,6 % пациенток первой группы и у 59,6% пациенток второй группы. Все пациентки с ожирением были разделены на две группы: женщины с ожирением по абдоминальному типу (андроморфы), у которых величина отношения талия-бедро превышали 0,8; и женщины с распределением жира по женскому типу (гинекоморфы). Нами было выявлено, что ожирением по абдоминальному типу страдают 54 (49,5%) женщин. Из них только у 3 пациенток были выявлены интактные коронарные артерии, у 11 женщин был диагностирован стеноз одной артерии, а у 40 - многососудистое поражение коронарных артерий.
Ожирением по гинекоморфному типу страдало 28 (25,68%) женщин. Среди них половина (14) не имела атеросклеротического поражения коронарных артерий, у 11 женщин диагностировали стеноз одной артерии, и только у 3 женщин выявили многососудистое поражение коронарных артерий.
У 27 (24,8%) женщин был выявлен нормальный индекс массы тела, среди них 10 имели интактные коронарные артерии, у 11было выявлено однососудистое поражение коронарных артерий, а у 6 женщин выявили многососудистое поражение коронарных артерий. См.рис.4.
Наши данные подтверждают четкую связь между ожирением и развитием сердечноЦсосудистых осложнений, которая была установлена еще во Фрамингемском исследовании. Риск развития ИБС повышается в 2 раза у женщин с ожирением, по сравнению с женщинами без ожирения. [Framingham Heart Study,1983]. В исследовании Iowa WomenТs Health Study показано, что как окружность талии, так и соотношение талия/бедра у женщин достоверно ассоциировались со смертностью от ИБС [Folson A.R. et al,2000].
Рис.4 Взаимосвязь степени тяжести поражения |
Появление первых клинических признаков ИБС у женщин-андроморфов отмечанется в более молодом возрасте, чем у женщин - гинекоморфов. [Иоселиани Д.Г., 2006] Величина отношения талия - бедро больше 0,8 ассоциируется со значинтельным увеличением риска ИБС у женщин. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что поддержание нормального размера талии должно быть так же важно, как и контроль веса.
Ни у одной пациентки первой группы не было выявлено сахарного диабета. Во второй группе сахарный диабет был диагностирован у 18,2 % (15) пациенток, из них у 10 было выявлено многососудистое поражение коронарных артерий. При наличии сахарного диабета у женщин с ИБС развивается более тяжелое по характеру поражение артерий, даже если это поражение одной или двух артерий. Как правило это стенозы типа В и С по модифицированной морфологической классификации стенозов АСС/АНА (American College of American Heat Association, 1988 г.) По результатам нашего исследования риск развития ИБС при наличии сахарного диабета у пациентки повышается в 18 раз.
Рэйчел Хаксли (Rachel Huxley) и её коллеги из Университета Сиднея (Австралия) анализировали данные проспективных когортных исследований, опубликованных с 1996 г. по март 2005 г., а также данные Asian Pacific Cohort Studies Collaboration. В 37 исследованиях, включивших в общей сложности 447 064 человек, фатальная ИБС намного чаще регистрировалась у лиц с сахарным диабетом 2 типа (СД-2), чем у лиц без диабета (5,4% против 1,6%). Причём СД-2 увеличивал вероятность фатальной ИБС у женщин в 3,5 раза, а у мужчин - в 2,06 раза. Женщины, страдающие сахарным диабетом и не достигшие менопаузы, в отличие от своих сверстниц, не имеющих этого заболевания, не защищены от возникновения ИБС [Betteridge D.J, 2001].
При исследовании уровня общего холестерина сыворотки в первой группе гиперхолестеринемия была выявлена только у 22,2% пациенток, в то время как во второй группе холестерин был повышен у 74,3% больных, при этом у 15,6% пациенток данной группы было диагностировано поражение одной артерии, а у 40,4% пациенток второй группы - многососудистое поражение коронарного русла. Таким образом, по полученным в нашем исследовании данным у пациенток с гиперхолестеринемией в 3,3 раза чаще возникает ИБС.
Гипертриглицеридемия была выявлена только у 3(11,1%) пациенток в группе интактных сосудов и у 26 (31,7%) пациенток второй группы, при этом у 7 (21,2%) пациенток данной группы диагностировали поражение одной венечной артерии, а у 19 (38,7%) - многососудистое.
У женщин с более высоким уровнем ХС и тяжелой дислипидемией было выявлено более тяжелое поражение коронарных артерий. ИБС встречается у женщин с гиперхолестеринемией ( уровень ХС свыше 6,5 ммоль/л) в 3,3 раза чаще, а у женщин с гипертриглицеридемией в 2,8 раза чаще.
Рис. 6 Характер поражения коронарных артерий |
По литературным данным при повышении триглицеридов у женщин возрастает в 1,5 раза риск ИБС по сравнению с мужчинами. Гипертриглицеридемия является более мощным независимым фактором риска ИБС для женщин по сравнению с мужчинами [Bello N. еt al, 2004].
Известно, что риск развития ИБС увеличивается с возрастом: в 65 лет он значительно выше, чем в 35 лет. Однако рост концентрации ХС в сыворотке крови больше влияет на возникновение ИБС у 35-летних по сравнению с 65-летними. Возможно, предположить, что и польза от гиполипидемического лечения тем больше, чем моложе пациент. Установлено, что снижение уровня ХС крови с 7,41 до 5,2 ммоль/ л уменьшает риск развития ИБС у 35 - 44-летних лиц на 77,4 %, у 75-84-летних лишь на 22,9 %.[Иоселиани Д.Г., 2006].
При сборе анамнеза у 32,9% ( 27) пациенток второй группы была выявлена отягощенная наследственность по ИБС ( у одного или более ближайших родственников в анамнезе ИБС в возрасте до 50 лет ). В первой группе у 14,8% (4) пациенток была выявлена отягощенная наследственность; при этом во второй группе было выявлено: у 25,9% (7) пациенток поражена одна артерия по данным коронароангиографии, у 74,1% (20) пациенток многососудистое поражение по данным коронароангиографии. Таким образом, риск возникновения ИБС у пациенток с отягощенной по ИБС наследственностью в 2,2 раза достоверно выше.
В исследовании The Nurses Нealth Study было изучено почти 122000 женщин в возрасте от 30 до 55 лет и обнаружено, что у женщин родители которых имели в анамнезе ИМ в возрасте до 60 лет, риск летальной ИБС в 5 раз выше, чем в целом в популяции, у тех же женщин, чьи родители имели ИМ в возрасте старше 61 года, риск был выше всего в 2.6 раза, чем в популяции.
При сборе анамнеза у женщин в нашем исследовании были выявлены различные сопутствующие заболевания такие как: миома матки, дисменорея, эндометриоз, мастопатии, кисты яичников различного генеза. У 47,5 % (39) пациенток второй группы и 33,3% (9) пациенток первой группы в анамнезе были диагностированы различные гинекологические заболевания. Отягощенный акушерский анамнез в первой группе был у 29,6% (8) пациенток и у 60,8% (28) пациенток второй группы. Во второй группе, по степени поражения коронарных артерий, пациентки распределились следующим образом: У 17,9 % (7) пациенток этой группы диагностировали однососудистое поражение коронарных артерий; У 82,1 % (32) пациенток диагностировали многососудистое поражение коронарных артерий. Интересно отметить, что у пациенток первой группы количество родов приходившихся на одну женщину, составило 1,8, а у пациенток второй группы количество родов, приходившихся на одну женщину, равнялось 0,8. Таблица №2.
По данным мультивариационного анализа WISE (Women's Ischemia Syndrome Evaluation) гипоэстрогенемия гипоталамического происхождения была самым мощным независимым предиктором ангиографически подтвержденной ИБС (отношение шансов 7:4). В результате при нарушеннии овариальной функции и гормональном дисбалансе даже молодые женнщины становятся уязвимы для ИБС [Leslee J. Shaw, PhD et al, 2009].
Таблица №2 Клиническая характеристика групп пациенток
с отягощенным гинекологическим и акушерским анамнезом
I группа (n=27) | II группа (n=82) | р | |
Гестозы | 8 [29,6%] | 28 [60,8%]* | < 0,001 |
Гестационный диабет | 0 | 7 [15,2%]* | |
Дети, родившиеся с весом менее 2800 г | 4 [14,8%] | 17 [ 36,9%]* | < 0,001 |
Количество родов на одну женщину | 1,8 | 0,8 | |
Миома матки | 1 [3,7%] | 18 [21,95%] | < 0,001 |
Эндометриоз | 4 [14,8%] | 20 [24,3%] | < 0,005 |
Дисменорея | 3[11,1%] | 15 [18,29%] | < 0,005 |
Мастопатия | 4 [14,8%] | 21 [25,6%] | < 0,005 |
* только рожавшие пациентки 2 группы - 46 женщин. | |||
Полученные нами данные показывают, что риск развития ИБС в 1,4 раза выше у женщин с отягощенным гинекологическим анамнезом.
Полученные нами данные в очередной раз подтверждают, что риск развития ИБС у женщин курящих сигареты в 3,7 раз достоверно выше , чем у женщин не курящих. Так в первой группе было всего 5 (18,5%) курящих пациенток, а во второй группе 57(69,5%) пациенток. При этом у большей части курящих женщин было диагностировано многососудистое поражение коронарных артерий и в большинстве случаев, у курящих пациенток встречались стенозы типа В и С. (по модифицированной морфологической классификации стенозов АСС/АНА (American College of American Heat Association, 1988 г.) Женщины младших возрастных групп более чувствительны к действию курения. Риск сердечно-сосудистых событий имеет прямую зависимость от числа выкуренных сигарет [Иоселиани Д.Г., 2006].
Результаты проведенных проб с физической нагрузкой
Полученные нами данные подтверждают литературные о том, что неинвазивные методы диагностики малоинформативны с целью верификации ИБС у женщин.
Положительная проба с физической нагрузкой была зарегистрирована у 5 пациенток ( 18,5% ) первой группы, что явилось ложноположительным результатом. Всего у 18,2% ( 15) пациенток второй группы при проведении тредмил Цтеста , результат пробы был расценен как положительный, а у остальных пациенток результат пробы был сомнительный.
Нами был проведен корелляционный анализ факторов риска ИБС и степени тяжести поражения коронарного русла у женщин репродуктивного возраста по методу Пирсона. Результаты представлены в таблицах 3, 4, 5.
При проведении корелляционного анализа по Пирсону у женщин с многососудистым поражением отмечается сильная корелляционная связь между ранее перенесенным ИМ, ожирением, АГ, гиперхолестеринемией и курением. Средняя сила корелляции отмечена между традиционными факторами риска ИБС и отягощенным гинекологическим анамнезом. У пациенток с однососудистым поражением коронарного русла отмечена средняя сила корелляционной связи между гипертоническим анамнезом, ожирением, гиперхолестеринемией, курением и неблагоприятным гинекологическим анамнезом. У пациенток с интактными коронарными артериями выявлена единственная корелляционная пара средней силы Цотрицательная проба с физической нагрузкой и наличие родов в анамнезе.
Таблица №3 Корреляционный анализ по К. Пирсону (r) отдельных показателей у пациентов с интактными коронарными артериями
АГ | ОЖ | ГХ | ГТ | СД | Насл. | Гин. | Кур. | ВЭМ | Роды | ||
ИМ | 0,12 | 0,08 | 0,07 | 0,05 | 0,04 | 0,06 | 0,09 | 0,06 | -0,05 | -0,11 | |
АГ | 0 | 0,12 | 0,11 | 0,10 | 0,08 | 0,10 | 0,13 | 0,11 | 0,01 | -0,16 | |
ОЖ | 0 | 0 | 0,08 | 0,06 | 0,04 | 0,07 | 0,09 | 0,07 | -0,04 | -0,19 | |
ГХ | 0 | 0 | 0 | 0,05 | 0,03 | 0,05 | 0,08 | 0,06 | -0,05 | -0,21 | |
ГТ | 0 | 0 | 0 | 0 | 0,02 | 0,04 | 0,06 | 0,04 | -0,06 | -0,24 | |
СД | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0,02 | 0,05 | 0,03 | -0,08 | -0,27 | |
Насл. | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0,07 | 0,05 | -0,06 | -0,23 | |
Гин. | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0,08 | -0,03 | -0,18 | |
Кур. | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | -0,05 | -0,22 | |
ВЭМ | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0,42 | |
0-0,29 - слабая сила корреляции; 0,3-0,69 - средняя сила корреляции; | |||||||||||
Таблица №4 Корреляционный анализ по К. Пирсону (r) отдельных показателей у пациентов с многососудистым коронарным поражением
АГ | ОЖ | ГХ | ГТ | СД | Насл. | Гин. | Кур. | ВЭМ | Роды | |
ИМ | 0,77 | 0,71 | 0,75 | 0,49 | 0,40 | 0,50 | 0,54 | 0,75 | 0,12 | 0,07 |
АГ | 0 | 0,88 | 0,92 | 0,66 | 0,57 | 0,67 | 0,71 | 0,92 | 0,29 | 0,24 |
ОЖ | 0 | 0 | 0,86 | 0,60 | 0,51 | 0,61 | 0,65 | 0,86 | 0,23 | 0,19 |
ГХ | 0 | 0 | 0 | 0,64 | 0,55 | 0,65 | 0,69 | 0,90 | 0,27 | 0,22 |
ГТ | 0 | 0 | 0 | 0 | 0,29 | 0,39 | 0,43 | 0,64 | 0,02 | -0,04 |
СД | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0,30 | 0,34 | 0,55 | -0,08 | -0,13 |
Насл. | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0,44 | 0,65 | 0,03 | -0,04 |
Гин. | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0,69 | 0,06 | 0,02 |
Кур. | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0,27 | 0,22 |
ВЭМ | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0,05 |
0-0,29 - слабая сила корреляции; 0,3-0,69 - средняя сила корреляции; | ||||||||||
Таблица №5 Корреляционный анализ по К. Пирсону (r) отдельных показателей у пациентов с однососудистым коронарным поражением
АГ | ОЖ | ГХ | ГТ | СД | Насл. | Гин. | Кур. | ВЭМ | Роды | |
ИМ | 0,33 | 0,27 | 0,25 | 0,18 | 0,16 | 0,18 | 0,24 | 0,25 | 0,08 | 0,14 |
АГ | 0 | 0,34 | 0,31 | 0,24 | 0,22 | 0,25 | 0,31 | 0,31 | 0,14 | 0,12 |
ОЖ | 0 | 0 | 0,26 | 0,19 | 0,17 | 0,19 | 0,25 | 0,26 | 0,09 | 0,05 |
ГХ | 0 | 0 | 0 | 0,16 | 0,14 | 0,16 | 0,22 | 0,23 | 0,06 | 0,03 |
ГТ | 0 | 0 | 0 | 0 | 0,07 | 0,10 | 0,17 | 0,16 | -0,02 | -0,04 |
СД | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0,07 | 0,14 | 0,14 | -0,03 | -0,06 |
Насл. | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0,17 | 0,16 | -0,02 | -0,04 |
Гин. | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0,22 | 0,05 | 0,02 |
Кур. | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0,06 | 0,03 |
ВЭМ | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0,15 |
0-0,29 - слабая сила корреляции; 0,3-0,69 - средняя сила корреляции; | ||||||||||
ВЫВОДЫ
- У женщин репродуктивного возраста, с клинической картиной ИБС, по данным коронароангиографии было выявлено: что, у 27 (24,7%) пациенток коронарные артерии были интактными; у 82 (75,2%) пациенток регистрировалось атеросклеротическое поражение коронарных артерий, в том числе у 33 (40,2%) пациенток была стенозирована только одна магистральная коронарная артерия и у 49 (59,8%) было выявлено многососудистое поражение.
- Отягощенная наследственность по ИБС в 2,85 раз чаще встречается в группе пациенток с многососудистым поражением, чем у пациенток с однососудистым поражением и в 5 раз чаще, чем у пациенток с интактными артериями.
- Ожирение у пациенток с многососудистым поражением встречается в 1,9 раза чаще, чем у пациенток с однососудистым поражением и в 2,5 раза чаще чем у пациенток с интактными артериями. У пациенток с ожирением по андроморфному типу достоверно чаще диагностируется ИБС и чаще выявляется более тяжелое поражение коронарных артерий.
- У курящих женщин в 2,3 раза чаще встречается многососудистое поражение, чем однососудистое и в 8 раз чаще обнаруживают поражение коронарного русла по сравнению с первой группой пациенток.
- Гиперхолестеринемия встречается в 2,6 раза чаще у пациенток с многососудистым поражением, чем у пациенток с однососудистым поражением и в 7,4 раза чаще, чем у пациенток 1 группы, гипертриглицеридемия у пациенток с многососудистым поражением встречается в 2, 7 раза чаще и 6,3 раза чаще, чем у пациенток с однососудистым поражением и интактными коронарными артериями. Сахарный диабет в нашем исследовании чаще в 1,4 раза встречается у пациенток с однососудистым поражением, чем у пациенток с многососудистым поражением и в 9 раз чаще по сравнению с пациентками с интактными артериями.
- Отягощенный гинекологический анамнез в 4,5 раза чаще встречается в группе с многососудистым поражением коронарных артерий, чем у пациенток с однососудистым поражением и в 3,5 раза чаще, чем у пациенток с интактными артериями. При изучении акушерского анамнеза было выявлено, что у пациенток с атеросклеротически измененными коронарными артериями достоверно чаще возникали гестозы и гестационный сахарный диабет во время беременности, регистрировалось рождение детей с низким весом (менее 2800 г), а количество рожденных детей было достоверно ниже, чем у пациенток с интактными коронарными артериями (0,8 против 1,8).
- Установлена сильная корреляционная связь по большинству показателей, за исключением сахарного диабета в группе больных с многососудистым поражением. По сахарному диабету корелляционная связь средней силы. У больных с однососудистым поражением наиболее важным фоновым маркером является артериальная гипертония в сочетании с перенесенным инфарктом миокарда, ожирением, гиперхолестеринемией, гинекологическим анамнезом и курением. По этим показателям корреляционная связь средней силы. У больных с интактными коронарными артериями рекомендуется опираться на показатель специфичности, в отличии от больных с коронарным поражением, у которых в первую очередь оценивают чувствительность. У больных с интактными коронарными артериями, получена одна информативная пара показателей - это наличие родов в анамнезе, коррелирующих с отрицательной ВЭМ-пробой: корреляция средней силы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Женщинам репродуктивного возраста с клинической картиной ИБС необходим тщательный сбор анамнеза с оценкой гинекологического анамнеза, количества беременностей и родов, наследственной отягощенности по ИБС.
- Учитывая наличие сильной корреляционной связи между клиническими проявлениями ИБС и артериальной гипертензией, андроморфным ожирением у пациенток с интактными коронарными артериями и низкую информативность нагрузочных проб пациенткам с клинической картиной ИБС и наличием перечисленных факторов риска необходимо проводить коронароангиографию для исключения стенозирующего поражения коронарных артерий.
- Женщины, имеющие отягощенный акушерский (гестозы, гестационный сахарный диабет) и гинекологический (миома матки, эндометриоз, дисменорея) анамнез должны находиться на диспансерном наблюдении у кардиолога.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Зайцева В.В. Факторы риска ИБС и состояние коронарного русла у мужчин и женщин с острым коронарным синдромом а/ Л.Л. Клыков, А.Ю. Лебедева, В.В. Зайцева и др.// материалы10-го Юбилейного научно-образовательного форума Кардиология 2008 - 2008. С.46-47
- Зайцева В.В. ИБС у молодых женщин: проблемы диагностики и профилактики. /А.Ю. Лебедева, Л.Л. Клыков, В.В. Зайцева// Российский кардиологический журнал - 2011. №6. С. 90-98
- Зайцева В.В. Гендерные особенности течения ИМ /И.Г. Гордеев, А.Ю. Лебедева, В.В. Зайцева и др.// материалы Российского Национального Конгресса Кардиологов 2011 - 2011. С. 94-95
- Зайцева В.В. Состояние коронарного русла у женщин репродуктивного возраста, страдающих ИБС./ А.Ю.Лебедева, В.В. Зайцева, Н.А. Волов и др.// Терапевт - 2012. №1. С.15-19
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине