Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

АНДРЕЕВ

Юлий Вадимович

Восстановление непрерывности толстой кишки

у больных после операции Гартмана

14.01.17 Ц хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012 г.

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении Дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук профессор Воленко Александр Владимирович

Официальные оппоненты:

Горский Виктор Александрович доктор медицинских наук Российский национальный исследовательский медицинский университет им.Н.И.Пирогова , профессор кафедры экспериментальной и клинической хирургии

Ярцев Петр Андреевич доктор медицинских наук НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского, руководитель отделения неотложной хирургической гастроэнтерологии

Ведущая организация: Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова.

Защита диссертации состоится  л________________ 2012 г. на заседании диссертационного совета  Д.850.010.01  при  Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского  (129090, г. Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Автореферат разослан л__________20__года.

Ученый секретарь диссертационного совета НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского доктор медицинских наук, профессор

А.А. Гуляев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Несмотря на тенденции современной колопроктологии к росту малоинвазивных  одномоментных вмешательств, в ургентных ситуациях остается неизменным принцип многоэтапных операций с превентивным наложением колостомы, при этом для острых заболеваний левой половины толстой кишки до настоящего времени операцией выбора является операция Гартмана. Частота ее выполнения при осложненном течении основного заболевания по данным разных авторов колеблется от 37%  до  62% [А. И. Абелевич с соавт., 2004; И. А. Калашникова, 2007;. Харагезов, 2008]. По оценке ГН - колопроктологии Росздрава, число стомированных больных в Российской федерации составляет от 100а000 до 120а000, из них 38,2 - 50,8% - больных трудоспособного возраста [Г.И. Воробьев с соавт.,2002;].

Все вышесказанное объясняет, почему одной из актуальных проблем современной хирургии остается реабилитация стомированных больных, а основным условием повышения качества жизни стомированного больного является восстановление непрерывности пищеварительного тракта [С. А. Афендулов, Б. В. Цхай, 2003; С. В. Васильев с соавт, 2001; Г.И. Воробьев с соавт. 2002; Д. В. Сафронов, Н. И. Богомолов, 2006]. При этом восстановление непрерывности толстой кишки после операции Гартмана традиционно считается наиболее сложным  в связи с рядом  нерешенных вопросов.

До настоящего времени остается актуальным вопрос определения оптимальных сроков выполнения восстановительных операций. Нет четких рекомендаций по объему предоперационного обследования и предоперационной подготовки больных. Недостаточно изучены факторы риска, влияющие на возможные исходы оперативного вмешательства, в том числе  осложнения раннего послеоперационного периода и методы их профилактики. Так, несостоятельность швов анастомоза достигает 6-25%, нагноение послеоперационной раны 26-60%, летальность, связанная с развитием осложнений  в среднем составляет 5,2%. Большинство хирургов связывают развитие осложнений с использованием различных видов кишечных швов и анастомозов. При этом какого-либо единства взглядов на выбор шва или анастомоза не отмечается. Широкое использование различных типов инструментальных швов ситуацию не изменило - объективной сравнительной оценки и обоснованных рекомендаций по выбору метода формирования анастомоза до сих пор не существует [Б.Н. Жуков, В.Р. Исаев, А.А. Чернов, 2011; Зиганьшин Р.В. с соавт., 2000;].

Таким образом, нерешенность ряда вопросов и их противоречивость заставляют искать пути усовершенствования лечебно-профилактических мероприятий при восстановлении непрерывности толстой кишки после операции Гартмана.

В связи с вышеизложенным целью исследования явилось улучшение результатов хирургической реабилитации больных с временными колостомами после операции Гартмана.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ результатов восстановительных операций, выполненных больным, ранее перенесших операцию  Гартмана.
2. Провести анализ причин развития послеоперационных осложнений при восстановительных хирургических вмешательствах у больных перенёсших операцию Гартмана.
3. Провести анализ эффективности и достоверности предоперационного обследования и на основании полученных результатов определить и обосновать оптимальный объем диагностических мероприятий.
4. На основании ретроспективного анализа результатов определить значение и место в современной восстановительной хирургии толстой кишки различных методов формирования межкишечных анастомозов.
5. Определить и обосновать пути оптимизации хирургического вмешательства при восстановлении непрерывности толстой кишки после операции Гартмана.

Научная новизна:

1. Впервые показано, что ведущей причиной развития послеоперационных осложнений при восстановлении непрерывности толстой кишки после операции Гартмана явился ошибочный выбор метода формирования межкишечного анастомоза, проведенный без учета конкретных послеоперационных топографо-анатомических соотношений.
2. Обоснован оптимальный объем предоперационного обследования для рационального выбора способа наложения межкишечного анастомоза позволяющий решить вопрос о возможности выполнения восстановительной операции и выбрать оптимальную хирургическую тактику восстановлении непрерывности толстой кишки.
3. Впервые проведенный анализ результатов 10-ти летнего опыта восстановления непрерывности толстой кишки после операции Гартмана сшивающим  компрессионным аппаратом АСК -29 показал лучшие результаты по сравнению с аппаратами механического скрепочного шва.
4. Обоснованы пути оптимизации предоперационного обследования и хирургического вмешательства при восстановлении непрерывности толстой кишки после операции Гартмана, позволяющие снизить число послеоперационных осложнений и улучшить конечные результаты реконструктивно-восстановительных операций на толстой кишке.

Практическая значимость работы:

С целью профилактики послеоперационных осложнений при восстановительных хирургических вмешательствах у больных перенесших операцию Гартмана предложен и обоснован оптимальный объем предоперационной диагностики, позволяющий провести рациональный выбор межкишечного анастомоза, позволяющего для каждого конкретного случая минимизировать риск развития послеоперационных осложнений.

Основные положения выносимые на защиту:

• ведущей причиной развития послеоперационных осложнений при восстановлении непрерывности толстой кишки после операции Гартмана являются ошибки при выборе оптимального метода формирования межкишечного анастомоза;
• предложенный оптимизированный  комплекс предоперационного обследования позволяет решить вопрос об оптимальной хирургической тактике восстановлении непрерывности толстой кишки после операции Гартмана;
• 10-ти летний опыт восстановления непрерывности толстой кишки после операции Гартмана сшивающим  компрессионным аппаратом АСК -29 показал лучшие результаты среди аппаратов механического кишечного шва;
• оптимизация предоперационного обследования и хирургического вмешательства при восстановлении непрерывности толстой кишки после операции Гартмана, позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений и снизить процент послеоперационной летальности.

Внедрение результатов в практику:

Материалы диссертационного исследования используются в преподавании на циклах усовершенствования врачей-хирургов, проводимых кафедрой неотложной и общей хирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России (зав. кафедрой - член-корр. РАМН, проф. А.С. Ермолов).

Результаты работы используются непосредственно в практической деятельности хирургических отделений КГ МСЧ ГУВД г. Москве и ГКБ №3.

Апробация работы:

Материалы исследования доложены на научно-практической конференции Современные технологии диагностики и лечения хирургических заболеваний, КГ МСЧ ГУВД по г. Москве (апрель 2010г.); конференции, посвященной 20-летию клинического госпиталя МСЧ ГУВД по г. Москве.

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместной научно-практической конференции кафедры неотложной и общей хирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, сотрудников клинического госпиталя МСЧ ГУВД г. Москвы, сотрудников хирургических клиник НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, врачей-курсантов цикла тематического усовершенствования 30 сентября 2011 года.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе в центральной печати - 4.

Структура и объём диссертации:

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 7 рисунками. Библиография содержит 316 наименований, из которых 181 отечественных и 135 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клинический материал включает 127 больных, которым  восстановлена непрерывность толстой кишки после операции Гартмана по поводу различных заболеваний и травматических повреждений дистальных отделов толстой кишки в ГКБ №3 и клиническом госпитале ГУВД г. Москвы, за период с января 2000 по декабрь 2010 гг.

Для упрощения изложения автор в понятии Операция Гартмана суммирует ряд наиболее часто встречающихся названий операций имеющих один характерный признак - резекцию отрезка ободочной кишки с формированием одноствольной (концевой) колостомы и одновременным ушиванием дистального отрезка кишки: Операция Гартмана, Операция типа Гартмана, Левосторонняя гемиколэктомия по Гартману, Резекция левой половины ободочной кишки по Гартману, Резекция левой половины толстой кишки с наложением концевой колостомы.

Для объективизации данных в исследуемую группу были включены все больные, которым в указанный период было произведено восстановление непрерывности толстой кишки после операции Гартмана.

Как видно из таблицы №1 среди 127 обследованных больных  мужчины составили 59,8% (76 больных), женщины - 40,2% (51 пациентка). Возраст больных в группе колебался от 18 лет до 75 лет и в среднем составил 54,75 +1,62 года.  Основными возрастными группами явились группы 41-50 лет (28 пациентов, 22,0%), 51-60 лет (36 больных, 28,3%) и 61-70 лет (27 человек, 21,2%). 

Таблица №1.

Распределение больных по полу и  возрасту

Возраст	Итого
	муж		жен		всего
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
до 20	1	0,8	1	0,8	2	1,6
21-30	7	5,5	2	1,6	9	7,1
31-40	8	6,3	8	6,3	16	12,6
41-50	16	12,6	12	9,4	28	22,0
51-60	23	18,2	13	10,2	36	28,4
61-70	16	12,6	11	8,6	27	21,2
>71	5	3,9	4	3,2	9	7,1
Всего	76	59,8	51	40,2	127	100
Средний возраст	54,75+1,62

Как видно из таблицы №2, среди всей патологии толстой кишки, приведшей к оперативному лечению и выполнению операции Гартмана, превалируют злокачественные новообразования толстой кишки, послужившие причиной операции у 78,7% пациентов (100 человек из них 59 мужчин и 41 женщина). 

Таблица №2

Распределение больных по основному заболеванию

послужившему показанием к операции Гартмана

Нозологическая форма послужившая показанием к операции Гартмана	муж		жен		всего
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Рак толстой кишки	59	46,5	41	32,2	100	78,7
Неопухолевые заболевания толстой кишки	8	6,3	7	5,5	15	11,8
Травма толстой кишки	9	7,0	3	2,5	12	9,5
Всего	76	59,8	51	40,2	127	100

При изучении объема выполненных оперативных вмешательств выявлено, что из 127 больных у 51 больного (40,2%) операция Гартмана произведена в классическом (оригинальном) объеме, левосторонняя гемиколэктомия по типу операции Гартмана произведена у 76 пациента (59,8%).

Большинство больных (68,5%) госпитализировано с промежуток от 6 до 12 месяцев после выполнения первичной операции Гартмана и типа Гартмана. Оставшиеся пациенты были госпитализированы спустя 12 месяцев после выполнения первого вмешательства.

Статистическую обработку данных проводили с помощью компьютерных программ EXCEL-7.0 и BioStat (Microsoft/Windows-ХР), а также отечественной программы Статистика 6.0.

Все изучаемые параметры заносились в статистическую карту обследуемого пациента с последующим созданием базы данных с помощью программы Microsoft Office Access 2003 в персональном компьютере.

Методы исследования

Для решения поставленных задач больным проводилось обследование с помощью клинико-лабораторных, аппаратных лучевых и инструментальных методов на самом современном  оборудовании по стандартным методикам соответственно последним рекомендациям по обследованию.

Основные результаты исследования и их обсуждение

Результаты предоперационного обследования

Все 127 пациентов исследуемой группы были госпитализированы, обследованы и оперированы в плановом порядке. Особое значение уделялось обследованию всех отделов толстой кишки, позволяющее не только составить представление о состоянии кишечной стенки, но и получить пространственно-топографические данные о расположении орального и аборального концов кишки, что играло важнейшую роль при выборе метода восстановления непрерывности толстой кишки.

Осмотр и физикальное исследование проводились по общепринятой методике. Общеклиническое исследование позволяло выявить сопутствующие заболевания, подтвердить готовность организма перенести оперативное вмешательство, направленное на устранение колостомы. Основное специфическое обследование для получения необходимой информации о состоянии различных отделов толстой кишки включало в  себя лучевые и инструментальные методы исследования.

Среди лучевых методов у больных использовались УЗИ, рентгенологическое исследование, компьютерная мультиспиральная томография и их модификации. Основу лучевой диагностики составляли рентгенологические методы исследования. Обследование, при всех вариантах восстановительной операции, включало в себя обзорную рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости - проведена у всех 127 больных (100%). Наиболее важную информацию в предоперационном  обследовании позволила получить полипозиционная ирригоскопия с двойным контрастированием - также выполнена у всех 127 (100%) больных.

Для анализа нарушенных топографо-анатомических взаимоотношений преколостомического и постколостомического отделов оценивали их размеры, топографию относительно костного скелета, соотношение из расположения относительно друг друга, величину рентгенологического диастаза между культей и стомой.

Для рентгенологической характеристики размеров постколостомического отдела использовали классификацию Васильева С. В. (1984): постколостомический отдел более16 см характеризовали как длинный, при 11-16 см - средней длины, при 10см и менее - короткий. По результатам исследования диастаз культя-стома 10 см и более был установлен в 83 (65,3%), менее 10 см - в 44 (34,7%) случаев. Длинный постколостомический отдел по данным ирригоскопии выявлен у 47 пациентов (37,0%), средней длины - у 70 больных (55,2%) и в 10 случаях (7,8%) обнаружен короткий постколостомический отдел.

Из инструментальных методов обследования у всех пациентов изучаемой группы использовались ректороманоскопия, колоноскопия. По особым показаниям выполнялась эзофагогастродуоденоскопия.

У всех 127 (100%) исследуемых были выявлены признаки катарального колита. Помимо этого в 82 (64,5%) случаях установлены изменения, характерные для гипертонуса кишки.

Анализ полученных результатов показывает, что объем обследования, проведенного в анализируемой группе больных, вполне достаточен для решения поставленных задач, однако тот же анализ подтверждает, что алгоритм обследования отсутствует, исследования назначались без какой-либо системы, некоторые исследования были назначены без достаточных показаний.

Результаты хирургического восстановления

непрерывности толстой кишки

Общая подготовка к восстановительной операции была направлена на ликвидацию параколостомических осложнений, нормализацию основных клинико-лабораторных показателей и восстановление трофологического статуса пациента.

Все хирургические вмешательства выполнены под стандартным комбинированным эндотрахеальным наркозом.

В связи с тем, что в обеих клиниках превалировала одна хирургическая школа, многие важные моменты операции у изученных больных не отличались друг от друга. В частности, все виды реконструкции толстой кишки после операции Гартмана, проводились открытым доступом, путем широкой срединной лапаротомии,  по одинаковой, общепринятой методике ликвидировалась колостома и выделялась приводящая кишка. Вне зависимости от метода наложения анастомоза операция завершалась дренированием брюшной полости  и декомпрессией прямой кишки. Тактика ведения послеоперационного периода также была однотипной для всех изученных больных.

Одной из основных задач исследования было выяснение причин развития ранних послеоперационных осложнений, особенно интраабдоминальных. Для решения этой задачи были выделены условно постоянные показатели и определены  группы переменных показателей.

       К условно постоянным  показателям мы отнесли одинаковые показания к операции, почти одинаковые сроки восстановительной операции, объемы операции, одинаковые подходы к предоперационной подготовке и послеоперационному ведению.

       К переменным показателям мы отнесли данные топографо-анатомических соотношений и вариации выбранной хирургической тактики (вид и способ формирования анастомоза).

Следует отметить, что из всех показателей хирург может активно влиять только на выбор тактики.

       С учетов вышесказанного изучаемая группа больных была разделена на 4 подгруппы (Табл.3)

Таблица №.3

Распределение больных по полу,  возрасту и виду  толстокишечного анастомоза

Возраст	Ручной  анастомоз		Механический скрепочный анастомоз		Механический компрессионный анастомоз АКА		Механический компрессионный анастомоз АСК		ИТОГО
	муж.	жен.	муж.	жен.	муж.	жен.	муж.	жен.	абс.	%
до 20	1	0	0	0	0	0	0	1	2	1,7
21 - 30	2	1	2	0	1	0	2	1	9	7,1
31 - 40	1	1	3	1	2	1	2	5	16	12,6
41 - 50	9	7	3	1	1	0	3	4	28	22,0
51 - 60	5	2	6	4	6	5	6	2	36	28,3
61 - 70	5	5	3	2	2	2	6	2	27	21,2
>71	2	1	1	1	0	0	2	2	9	7,1
Всего мужчин и женщин	25  (19,5%)	17  (13,5%)	18  (14,2%)	9 (7,1%)	12 (9,4%)	8 (6,3%)	21 (16,5%)	17 (13,5%)	127	100
ВСЕГО	42 (33,0%)		27 (21,3%)		20 (15,7%)		38 (30,0%)
Средний  возраст	53,1+1,2		54,3+1,6		56,3+2,6		54,3+1,1		54,75+1,62

Критерием явился способ формирования анастомоза: ручной шов, механический скрепочный шов, механические компрессионные анастомозы аппаратом АКА и аппаратом АСК-29. Ручной анастомоз использован у 42 пациентов (33,0%), из них 25 мужчин (19,5%) и 17 женщин (13,5%). Средний возраст в подгруппе составил 53,1+1,2 лет. Механический скрепочный шов при формировании анастомоза применен у 27 пациентов (21,3%), из них 18 мужчин (14,2%) и 9 женщин (7,1%). Средний возраст в подгруппе составил 54,3+1,6 лет.  Механический компрессионный анастомоз аппаратом АКА наложен 20 больным (15,7%), в том числе 12 мужчинам (9,4%) и 8 женщинам (6,3%). Средний возраст в подгруппе составил 56,3+2,6 лет. Механический компрессионный анастомоз аппаратом АСК наложен 38 пациентам (30,0%), из них 21 мужчин (16,5%) и 17 женщин (13,5%). Средний возраст в подгруппе составил 54,3+1,1 лет.

У всех 127 пациентов, которым проведено восстановление толстой кишки рентгенологические и эндоскопические данные о длине постколостомической культи и размеру диастаза между культей и колостомой полностью совпали с интраоперационными измерениями. При этом данные о спаечном процессе в брюшной полости оказались недостоверны - при обследовании выявлено подозрение на спаечный процесс в брюшной полости в 5-6 раз реже, чем при интраоперационной ревизии.

Дальнейший анализ осложнений в 4 подгруппах протекал по одной схеме.

Всего послеоперационных осложнений в группе больных с ручным анастомозом зафиксировано 14 (33,3%). У 28 пациентов (66,7%) осложнений не выявлено. 

       Среди осложнений у 14 больных можно выделить: интраабдоминальные осложнения - 6 (14,3%) наблюдений;  раневые осложнения  - 8 (19,0%) наблюдений; экстраабдоминальные осложнения  Ц  9 (21,4%)  случаев.

Сопоставляя случаи интраабдоминальных осложнений с  ходом операции по восстановлению непрерывности толстой кишки, выявлена взаимосвязь развития осложнений со сложностями мобилизации кишки (100% совпадения) и  сложностями наложения анастомоза (100% совпадения).

Также выявлена взаимосвязь частоты развития послеоперационных осложнений с размером диастаза между культей и колостомой, а также с длиной постколостомической культи.

Подавляющее большинство интраабдоминальных осложнений (87,6%) потребовавших интенсивной терапии и повторного оперативного вмешательства отмечено у пациентов с недостаточной длиной постколостомической культи и диастазом между культей и колостомой более 10 см., причем развитие этих осложнений не зависит от вида анастомоза.

Опыт восстановления непрерывности толстой кишки с помощью аппаратного анастомоза в колопроктологии начинается с использования скрепочных циркулярных сшивающих аппаратов. Всего послеоперационных осложнений в группе больных со скрепочным аппаратным анастомозом зафиксировано 7 (26,0%). У 20 пациентов (74,0%)  послеоперационный период протекал без осложнений.

       У 7 больных с осложнениями мы вновь выделили: интраабдоминальные осложнения - 4 (14,8%) наблюдений; раневые осложнения  - 5 (18,5%) наблюдений; экстраабдоминальные осложнения  Ц  5 (18,5%)  случаев.

Анализ результатов восстановления толстой кишки с применением аппаратного скрепочного циркулярного анастомоза показал, достаточно высокое число осложнений - 26,0%, из них 14,8% наиболее тяжелых интраабдоминальных. Показатель, обращающий на себя внимание, разница в количестве осложнений в зависимости от вида анастомоза. При анастомозе конец в конец послеоперационные осложнений наблюдались у 6 больных из 16 наблюдений (37,5%), При анастомозе конец в бок осложнения выявлены только у 1 пациента из 11 оперированных (9,0%).

В нашем исследовании у 20 пациентов, для восстановления непрерывности толстой кишки после операции Гартмана формирование анастомоза проводилось с помощью аппарат  АКА-4,  первого аппарата для механического компрессионного анастомоза. Небольшое количество пациентов в этой группе объясняется тем, что в начале 2000-х годов массовый выпуск аппаратов АКА прекратился в связи с появлением усовершенствованной модели АСК.

Анализ результатов в этой группе больных показал достаточно высокое число осложнений - 30,0%, из них 15,0 % наиболее тяжелых интраабдоминальных. Эти показатели хуже, чем в подгруппе  с аппаратным скрепочным анастомозом, хотя компрессионный анастомоз является более прогрессивной технологией, что позволило предположить, что основной причиной неудовлетворительных результатов является проявление в определенных условиях описанных недостатков аппарата АКА, что и явилось одной из причин отказа от этой модели.

Механический компрессионный  циркулярный анастомоз аппаратом  АСК-29 применен у 38 больных (30,0%), из них 21 мужчин (16,5%), 17 женщин (13,5%). В этой группе больных непрерывность толстой кишки в 20 случаях (52,6%)  восстановлена наложением циркулярного анастомоза конец в конец а 18 больным (47,4%) был наложен анастомоз конец в бок.

Всего послеоперационных осложнений в группе больных с компрессионным анастомозом аппаратом АСК-29 зафиксировано 5 (13,2%). У 33 пациентов (86,8%)  послеоперационный период протекал без осложнений.

       У 5 больных с осложненным течением послеоперационного периода можно  выделить: интраабдоминальные осложнения - 1 (2,6%) наблюдений; раневые осложнения - 3 (7,9%) наблюдений; экстраабдоминальные осложнения  Ц  2 (5,3%)  случаев.

В группе больных с компрессионным анастомозом аппаратом АСК-29  был выявлен только 1 случай (2,6%) интраабдоминального осложнения в раннем послеоперационном периоде.

Проведенный анализ не выявил взаимосвязи частоты развития послеоперационных осложнений с размером диастаза между культей и колостомой.

Таким образом, анализ  результатов хирургического восстановления непрерывности толстой кишки после операции Гартмана показал, что в настоящее время все виды межкишечных анастомозов и способы их формирования имеют право на существование.  Приведенные  выше показатели по изученным группам свидетельствуют о несомненных преимуществах механического аппаратного шва. На фоне этих показателей  следует обратить внимание на результаты формирования компрессионного анастомоза аппаратом АСК-29. Основное преимущество этого анастомоза лежит в универсализме. Надежность анастомоза практически не зависела от длины постколостомической культи, величины диастаза между культей и стомой, наличия трудностей в мобилизации и формирования анастомоза.

Подобные результаты позволяют высказать предположение, что главенствующую роль в исходе хирургического восстановления непрерывности толстой кишки после операции Гартмана является рациональный выбор хирургической тактики.

Как мы указывали выше, полученные результаты проведенного предоперационного обследования больных содержали исчерпывающую информацию,  соответствующую задачам, поставленным перед различными методами обследования.

Результаты этого анализа позволили оптимизировать предоперационное обследование и предложить четкие рекомендации по обследованию и подготовке к восстановительной операции.

Для решения основных задач обследования необходимо определить обязательные и дополнительные методы диагностики, определить последовательность их применения, исключить необязательные диагностические методы, которые иногда по привычке включают в общий объем предоперационного обследования. Что бы выполнить эти условия, мы разделили весь комплекс предоперационного обследования на несколько диагностических этапов.

1 этап диагностического алгоритма - предварительный диагностический этап

Основная задача - решить вопрос о возможности и целесообразности восстановительной операции.

Средства решения задачи - общеклинические обследования (ЭКГ, лабораторные показатели, консультации специалистов, рентгенография грудной клетки, УЗД брюшной полости и забрюшинного пространства), которые проводятся в обязательном порядке всем больным в первую очередь.

Предполагаемый результат - первичную группу пациентов, претендующих на восстановление  непрерывности толстой кишки, разделить на три подгруппы:

- Подгруппа больных, которым восстановительная операция противопоказана (они ее не перенесут из-за тяжести соматического состояния) или нецелесообразна (множественное метастазирование,  нерезектабельный рецидив онкологического процесса).

- Подгруппа больных, которым по общесоматическому состоянию возможно выполнить восстановление непрерывности толстой кишки;

- Подгруппа больных, которым возможна симультанная операция (восстановительный этап  на толстой кишке + удаление единичных солитарных метастазов из отдаленных органов, таких как печень, легкие, селезенка). Это вмешательство целесообразно выполнять в специализированном онкологическом учреждении.

2 этап диагностического алгоритма основным диагностический этап

Основные задачи 2 этапа: изучить топографо-анатомическое взаимоотношение органов малого таза после операции Гартмана; определение функционального и топографо-анатомического состояния пре- и постстомальных отделов кишечного тракта; убедиться в отсутствии препятствий для будущего пассажа пищи.

Средства решения задачи - лучевые и эндоскопические методы обследования  (полипозиционная ирригоскопия с двойным контрастированием, колоноскопия, ректо- и сигмоскопия). Учитывая практически полное совпадение показателей топографо-анатомических взаимоотношений, доступность вышеописанных методов для большинства лечебных учреждений, эти результаты позволяют рентгеноконтрастное исследование толстой кишки перед восстановлением непрерывности толстой кишки после операции Гартмана  отнести к обязательным методам обследования. Также к обязательным методам обследования  следует отнести колоноскопию, ректо- и сигмоскопию.

Предполагаемый результат - Этот этап позволяет по результатам 2 этапа диагностики выделить 2 подгруппы пациентов:

- первая подгруппа (большинство больных) переходит непосредственно к этапам хирургического вмешательства;

- вторая подгруппа - единичные пациенты, обследование которых с использованием вышеуказанных методов не позволило получить исчерпывающую информацию, направляются на 3 этап диагностики .

3-й этап диагностического алгоритма - уточняющий этап

Основная задача 3 этапа - получить недостающие сведения о возможном рецидиве онкологического процесса, о топографо-анатомических взаимоотношениях после перенесенных вмешательствах на органах брюшной полости, особенно осложненных гнойно-воспалительными процессами.

Средства решения задачи - для уточнения топографо-анатомических взаимоотношений органов малого таза после операции Гартмана в ряде случаев основной комплекс исследований может быть дополнен боковой синхронной проктоцистографией у  мужчин  и проктокольпоцистографией у  женщин.

В сложных клинико-анатомических ситуациях, характеризующихся выраженными послеоперационными перестройками брюшной полости, как со стороны стомированной толстой кишки, так и внекишечными выполняется МСКТ-КГ.

Предполагаемый результат - по результатам 3 этапа диагностики можно выделить 2 подгруппы пациентов:

- первая подгруппа (большинство больных) переходит непосредственно к этапам хирургического вмешательства;

- вторая подгруппа - единичные пациенты, обследование которых с использованием вышеуказанных методов показало невозможность или нецелесообразность выполнения восстановления непрерывности толстой кишки после операции Гартмана.

Таким образом, после проведения вышеописанных этапов диагностики, хирург получает исчерпывающую информацию, позволяющую оптимизировать предоперационную подготовку, выбрать варианты этапов операции, наиболее подходящих для конкретного пациента, заранее предусмотрев различные сложности возможные в ходе оперативного вмешательства.

Хирургическая часть восстановления непрерывности толстой кишки после операции Гартмана или типа Гартмана включает в себя следующие этапы, которые непосредственно влияют на конечные результаты лечения.

       1 этап - предоперационная подготовка; 2 этап - выбор способа формирования толстокишечного анастомоза; 3 этап - оперативное вмешательство; 4 этап - ведение больных в послеоперационном периоде. Если три этапа оперативного лечения практически не отличаются друг от друга, то от решения принятого на втором этапе во многом зависит исход операции.

Выбор способа формирования толстокишечного анастомоза

Мы глубоко убеждены, что решение о способе восстановления непрерывности толстой кишки - вид анастомоза, способ анастомозирования - должны быть определены при планировании операции.

Полученные результаты анализа позволили, основываясь на данных предоперационного обследования, сформулировать условия оптимального выбора варианта анастомоза для восстановления непрерывности толстой кишки после операции Гартмана

Пациент с заведомо длинной постколостомической культей, диастазом между культей и колостомой менее 10 см, с подвижным приводящим участком кишки:	Для восстановления непрерывности толстой кишки может быть применен любой из вышеназванных методов наложения межкишечного анастомоза. Вид анастомоза (конец в конец, конец в бок, бок в бок) зависит от соотношения диаметров анастомозируемых участков кишки.
Пациент с заведомо длинной постколостомической культей, диастазом между культей и колостомой более 10 см, с подвижным приводящим участком кишки:	Для восстановления непрерывности толстой кишки целесообразно использовать механический аппаратный анастомоз, при возможности выбора - компрессионный анастомоз аппаратом АСК - 29. При возможности хорошей мобилизации анастомозируемых участков толстой кишки допустимо формирование ручного анастомоза
Пациент со средней длиной постколостомической культи (от 10 см до 16 см), диастазом между культей и колостомой менее 10 см и подвижным приводящим участком кишки (возможно несовпадающим в диаметре с аборальным участком кишки):	Для восстановления непрерывности толстой кишки целесообразно использовать аппаратный механический скрепочный или компрессионный анастомоз. От ручного анастомоза в этих условиях целесообразно воздержаться.
Пациент со средней длиной постколостомической культи, диастазом между культей и колостомой более 10 см, подвижным приводящим участком кишки или малоподвижным приводящим участком кишки  вследствие выраженного спаечного процесса независимо от величины диастаза:	Для восстановления непрерывности толстой кишки целесообразно использовать при формировании анастомоза аппаратный механический шов, в первую очередь, аппаратный компрессионный анастомоз аппаратом АСК - 29  или, при соблюдении определенных условий, аппаратный скрепочный анастомоз. От ручного анастомоза в этих условиях также, как и предыдущей группе, целесообразно воздержаться
Пациент с короткой постколостомической культей, диастазом между культей и колостомой менее 10 см и подвижным приводящим участком кишки:	Для восстановления непрерывности толстой кишки целесообразно использовать при формировании анастомоза механический аппаратный шов любого типа, как аппаратный скрепочный анастомоз, так и компрессионный анастомоз аппаратом АСК - 29. От ручного анастомоза в этих условиях также, как и предыдущей группе, целесообразно воздержаться
Пациентам с короткой постколостомической культей (особенно значимо менее 10 см), диастазом между культей и колостомой менее 10 см, с малоподвижным приводящим участком кишки  вследствие выраженного спаечного процесса:	Выбором для восстановления непрерывности толстой кишки является аппаратный компрессионный анастомоз аппаратом АСК - 29.  Аппаратный скрепочный анастомоз в таких условиях возможен, однако, даже при тщательном соблюдения условий применения скрепочных сшивающих аппаратов при короткой  постколостомической культе, процент послеоперационных интраабдоминальных осложнений скрепочного анастомоза выше уровня осложнений компрессионного анастомоза. Ручной анастомоз в этой ситуации  совершенно неприемлем, ни  при каких условиях, в связи с чрезвычайно высоким риском развития интраабдоминальных послеоперационных осложнений. Приоритетный выбор вида анастомоза -  конец в бок.

Для  объективизации ценности предлагаемой оптимизации из общего числа обследованных больных выделили две группы. В основную группу были включены 99 больных, пролеченные с учетом рекомендаций об оптимизации этапов восстановления непрерывности толстой кишки после операции Гартмана. В группу сравнения, вошло 28 пациентов, пролеченных без соблюдения рекомендаций.

Из 99 пациентов основной группы у 78,8% (78 человек) течение послеоперационного периода без осложнений, в то же время в группе сравнения без осложнений пролечено только 60,7% (Р0,05 - различия показателей достоверны).

В основной группе 21,2% зафиксированы послеоперационные осложнения, В группе сравнения они наблюдались у  39,2% больных.

Интраабдоминальные осложнения в основной группе отмечены у 3,07% больных, в то время как в группе сравнения эти осложнения зафиксированы у 39,2% больных.

Повторные операции понадобились 3,01% пациентам в основной группе и  35,7% больным в группе сравнения. Разница в показателях настолько наглядна, что не нуждается в комментариях.

В основной группе умерло 4,01% больных. При этом все пациенты погибли по разным причинам, от прогрессирования интраабдоминальных осложнений  умер 1 больной (1,01%). В группе сравнения умерло 10,7% больных, причем все пациенты умерли после повторных операций по поводу интраабдоминальных осложнений после восстановления непрерывности толстой кишки после операции Гартмана.

Таким образом, тщательный отбор пациентов для восстановительной операции; полноценное обследование, точное определение анатомо-топографических соотношений колостомы, постколостомической культи, приводящего участка толстой кишки, окружающих органов и структур, а также их размеры; предварительное планирование на дооперационном этапе хирургической тактики восстановления непрерывности толстой кишки; тщательное выполнение намеченного плана хирургического вмешательства позволяет улучшить непосредственные результаты восстановления непрерывности толстой кишки после операции Гартмана.

ВЫВОДЫ

1. Анализ результатов восстановления непрерывности толстой кишки после операции Гартмана показал средний уровень послеоперационных осложнений 25,2%, летальности 5,6% . При этом, в случае формирования анастомоза ручным швом частота осложнений составила 33,3%, летальность 9,5%; в случае аппаратного скрепочного анастомоза число осложнений 26,0%, летальность 7,4%; при использовании механического компрессионного шва послеоперационные осложнения зафиксированы в 13,2%, летальности не было (0,0%).
2. Основной причиной развития послеоперационных осложнений при восстановлении непрерывности толстой кишки после операции Гартмана явился ошибочный выбор метода формирования межкишечного анастомоза, проведенный без учета конкретных послеоперационных топографо-анатомических соотношений.
3. Предложенный комплекс предварительного, основного и дополнительного обследований позволяет с минимальными затратами решить вопрос о возможности выполнения восстановительной операции, выбрать оптимальную хирургическую тактику восстановлении непрерывности толстой кишки, при необходимости уточнить нерешенные на основном диагностическом этапе вопросы.
4. Анализ результатов 10-ти летнего опыта восстановления непрерывности толстой кишки после операции Гартмана показал возможность использования при формировании анастомоза всех видов швов - ручного нитяного, механического скрепочного и механического компрессионного. При этом безопасное применение ручного шва возможно только при ограниченных показаниях связанных с топографо-анатомическими взаимоотношениями после операции Гартмана. Приоритет в формировании  анастомозов имеют аппаратные механические швы, причем первый анализ широкого применения  сшивающего  компрессионного аппарата АСК -29 для восстановления толстой кишки показывает превалирующие результаты по сравнению с традиционными скрепочными сшивающими аппаратами.
5. Применение на диагностическом этапе предложенного комплекса обследования позволяет получить основную информацию для оптимального выбора хирургической тактики восстановления непрерывности толстой кишки - показатели топографо-анатомических соотношений после операции Гартмана. Выбор способа формирования анастомоза и вида анастомоза с учетом этих показателей, а также соблюдение остальных аспектов выбранной тактики восстановления непрерывности толстой кишки позволяет снизить число послеоперационных  интраабдоминальных осложнений до 3,07% (в группе сравнения 39,2%) и летальных исходов до 4,01%, из них от прогрессирующих интраабдоминальных осложнений 1,01% (в группе сравнения 10,7%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Во время предоперационного обследования пациентов планирующихся на восстановление непрерывности толстой кишки после перенесенной операции Гартмана в первую очередь необходимо решить вопрос о возможности выполнения этой операции, переносимости ее конкретным пациентом и целесообразность ее выполнения. В случае возникновения сомнений в переносимости вмешательства из-за неудовлетворительного общесоматического состояния пациента целесообразно операцию отложить для полноценной коррекции выявленных нарушений, а в ряде случаев и отказаться от нее.
2. При непосредственной подготовки к операции объем обследования зависит от получения достоверной информации о топографо-анатомических соотношениях сформированных после перенесенной операции Гартмана (длина и состояние постколостомической культи, ее расположение, диастаз между постколостомической культей и колостомой, подвижность и возможность мобилизации приводящей кишки, соотношение диаметров приводящей кишки и постколостомической культи толстой кишки).
3. Окончательное планирование хирургической тактики, включая выбор вида и метода формирования толстокишечного анастомоза, необходимо проводить до операции, основываясь на информации полученной при обследовании о топографо-анатомических соотношениях сформированных после перенесенной операции Гартмана.
4. Минимизация риска развития послеоперационных осложнений зависит от тщательности выполнения намеченного плана хирургического вмешательства, добросовестного следования правилам, инструкциям и наставлениям по производству операций и использованию специальных операционных инструментов и аппаратов

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации.

1. Воленко А.В., Рудин Э.П., Андреев Ю.В. Причины послеоперационных осложнений при восстановлении непрерывности толстой кишки после операции Гартмана. // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. - М. - 2011. № 3 - 4 (43 - 44) с. 12 - 13
2. Воленко А.В., Андреев Ю.В. Параколостомические послеоперационные осложнения и пути их профилактики. // Медицинский вестник МВД. Ц М. Ц 2011. №5.
3. Воленко А.В.,  Рудин Э.П., Андреев В.Г., Андреев Ю.В. Сравнительные результаты использования сшивающего аппарата АСК при восстановлении непрерывности толстой кишки у больных с концевой колостомой. // Бюллетень ВСН - СО РАМН. Ц Иркутск. Ц 2011. №4(80), часть 2. с.32-35
4. Воленко А.В., Воленко Р.А., Андреев В.Г., Андреев Ю.В. Сравнительный анализ результатов использования бесшовной колостомы в хирургии толстой кишки. // Бюллетень ВСН - СО РАМН. Ц Иркутск. Ц 2011. №4(80), часть 2. с.29-31
5. Воленко А.В., Рудин Э.П., Куприков С.В., Андреев Ю.В. Осложнения после хирургических вмешательств на толстой кишке: характер, частота и их зависимость от методики кишечного шва. // Бюллетень ВСН - СО РАМН. Ц Иркутск. Ц 2011. №4(80), часть 2. с. 25-28
6. Воленко А.В., Рудин Э.П. Андреев Ю.В. Осложнения операций на толстой кишке с выведением колостомы. // Материалы десятой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. - М. - 2009  с 283 - 284
7. Воленко А.В., Рудин Э.П., Куприков С.В., Андреев В.Г., Андреев Ю.В., Зыков А.В., Чёрный Н.И. Результаты восстановительных операций у больных с одноствольной колостомой. // Материалы научно-практической конференции Современные технологии диагностики и лечения хирургических заболеваний, КГ МСЧ ГУВД по г. Москве. - М. - 2010. с.44-45
8. Воленко А.В., Рудин Э.П. Воленко Р.А., Куприков С.В., Андреев Ю.В. Частоты послеоперационных осложнений при различных способах формирования кишечного шва в хирургии толстой кишки. // Материалы научно-практической конференции Современные технологии диагностики и лечения хирургических заболеваний, КГ МСЧ ГУВД по г. Москве. - М. - 2010. с.38-39
9. Воленко А.В., Рудин Э.П., Упырев А.В. , Андреев Ю.В. Новые технологии профилактики послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии. // Материалы десятой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. - М. -  2009. с 144 - 148
10. Ермолов А.С., Воленко А.В., Рудин Э.П., Куприков С.В., Андреев Ю.В. Возможности и перспективы местной профилактики послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии. // Материалы научно-практической конференции Современные технологии диагностики и лечения хирургических заболеваний, КГ МСЧ ГУВД по г. Москве. - М. - 2010. с.65-68.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине