Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ИБОДОВ НЕЪМАТУЛЛО СОХИБОВИЧ
ВЛИЯНИЕ ЭКЗОГЕННЫХ ФАКТОРОВ НА РАЗВИТИЕ УРОЛИТИАЗА У ЖИТЕЛЕЙ СОГДИЙСКОЙ ОБЛАСТИ РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН НА ПРИМЕРЕ КУХИСТОНИ МАСТЧОХСКОГО, АЙНИНСКОГО И ПЕНДЖИКЕНТСКОГО РАЙОНОВ
14.02.03- общественное здоровье и здравоохранение
14.01.23 - урология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Душанбе Ц 2012
Работа выполнена на кафедре общественного здоровья, экономики, управления (менеджмента) здравоохранением с курсом медицинской статистики Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров
Научный руководитель: Заслуженный работник Республики
Таджикистан, доктор медицинских
наук, профессор Ахмедов Аламхон
Научный консультант: кандидат медицинских наук
Гафуров Расул
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Аль-Шукри Сальман Хасунович
доктор медицинских наук, профессор
Мухамадиева Саодатхон Масуровна
Ведущая организация: Первый Московский государственный
медицинский университет им. И.М.
Сеченова
Защита диссертации состоится "_02_ "_ноября 2012_ года в 1300 часов на заседании диссертационного совета К 737.006.002 при Таджикском институте последипломной подготовки медицинских кадров Министерства здравоохранения Республики Таджикистан по адресу: 734026, г. Душанбе, проспект И. Сомони - 59.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского инсти-тута последипломной подготовки медицинских кадров и авторефератом на сайтах: www.tippmk.tj и www.vak.ed.gov.ru
Автореферат разослан "_26_ "_октября 2012 года
Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Хисомова Х.К.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность. Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из самых распространенных урологических заболеваний (не менее чем у 1 - 3% населения земного шара), которому свойственны тяжелые осложнения и рецидивы, приводящие к частой и длительной потере трудо-способности среди лиц от 20 до 50 лет [Тиктинский О.Л. с соавт., 2000; Кадыров З.А. с соавт., 2006; Аполихин И.О. с соавт, 2008; Вощула В.И., 2008].
Больные МКБ составляют 30-40% от общего числа пациентов урологических стационаров, причем их число продолжает неуклонно расти [Лопаткин Н.А. с соавт., 2000; Тиктинский О.Л. с соавт., 2000; Дзеранов Н.К. с соавт., 2002; Полиенко А.К. с соавт., 2005]. В ряде случаев авторы приводят данные, в которых пациенты с МКБ включены в общее количество больных в больницах либо в число оперированных из какой-то группы больных [Тиктинский О.Л. с соавт., 2000; Зузук В.Ф. 2002; Полиенко А.К., с соавт., 2005]. Исследованиями установлена неравномерность распространения МКБ в мире, обусловленная рядом эндогенных и экзогенных факторов, в частности, повышенной мине-рализацией воды, недостатком или избытком в ней и продуктах питания некоторых микроэлементов, изменением экологической обстановки, нефропатиями, перенесенными в раннем детском возрасте, учащением врожденных аномалий и пороков развития мочевыводящих путей и др. [Лопаткин Н.А., 1998; Полиенко А.К. с соавт., 2006; Кадыров З.А. с соавт., 2008; Назаров Т.Х., 2009].
В Республике Таджикистан уролитиаз занимает ведущее место в структуре урологической патоогии и составляет 55,7% среди всех больных с урологической патологией. При этом хронический калькулезный пиелонефрит наблюдается в 96 - 100% случаев с нефролитиазом, а в 22% развивается на фоне врожденных пороков развития мочевых путей [Пулатов А.Т., 1990; Низомов Д.С., 2008; Кадыров З.А. с соавт., 2008; Нусратуллоев И.Н, с соавт.,2009].
Исследованиями, проведенными в Республике Таджикистан, установлено, что к факторам, влияющим на распространенность МКБ, следует относить качество питьевой воды и состояние окружающей среды (почва, климат). Особое внимание должно уделяться экологической обстановке [Низомов Д.С.,2008; Нусратуллоев И.Н. с соавт., 2009; Пирназаров М., 2009].
По данным доступной нам литературы, факторы, объясняющие этио-логию и патогенез уролитиаза в отдельных регионах республики, отличающихся друг от друга климатоЦгеографическими условиями, оста-ются неизученными. Изучение распространенности и причин возник-новения уролитиаза было проведено лишь в западной части районов рес-публиканского подчинения и г. Душанбе Республики Таджикистан, относ-ящихся к равнинным территориям [Низомов Д. С., 2008; Нусратуллоев И.Н. с соавт.,2009; Кадыров З.А. с соавт., 2008; Пирназаров М., 2009]. В связи с этим изучение распространенности уролитиаза среди населения горных территорий Республики Таджикистан, а также воздействие экологичеких факторов на его развитие обусловил и выбор нашего исследования.
Цель исследования. Изучить распространенность уролитиаза, а также влияние экзогенных факторов на его развитие среди населения районов Кухистони Мастчох, Айни и Пенджикент Согдийской области Республики Таджикистан.
Задачи исследования. 1. Изучить частоту распространенности уролитиаза среди жителей Кухистони Мастчохского, Айнинского и Пенджикентского районов Согдийской области РТ.
2. Определить основные факторы, приводящие к развитию уролитиаза среди населения обследованных территорий.
3. Изучить структуру мочевых камней среди обследованного контин-гента.
4. Оценить лечебно-профилактические мероприятия, проводимые среди обследованного контингента.
Научная новизна. Впервые среди населения районов Кухистони Мастчох, Айни и Пенджикента Согдийской области Республики Таджи-кистан изучена распространенность уролитиаза и основные факторы, приводящие к его развитию. Выявлено, что неуклонный рост развития этой патологии находится в прямой зависимости от степени организации и развития урологической помощи. Установлена значимая роль экзогенных и эндогенных факторов (несбалансированное по нутриентному составу питание, жесткость воды, низкое содержание йода в почве и питьевой воде, возраст больного и давность заболевания, наличие сопутствующей патологии) в развитии уролитиаза среди обследованного контингента. Установлено, что развитие и частота уролитиаза связаны с высокой степенью бактериурии, уропатии, пиелонефрита и врожденных аномалий развития мочевыводящих путей среди населения, а тяжесть течения со степенью нарушения оттока мочи из-за наличия мочевого камня. Выявлено, что при нефролитиазе происходит изменение физико-химического состава плазмы крови, проявляющееся характерной картиной на спектрограмме, позволяющее использование инфракрасной спектроскопии в качестве диагностического метода.
Практическая значимость. Установленные природно-климатические, социальные и экологические факторы риска, влияющие на развитие уролитиаза, разработанные научно-обоснованные меры профилактики мочекаменной болезни, критерии выбора тактики лечения, профилактики осложнений, метафилактики и диспансерное наблюдение будут способствовать снижению заболеваемости, осложнений уролитиаза, рецидива болезни и инвалидизации.
Основные положения, выносимые на защиту.
- Уролитиаз среди населения районов Кухистони Мастчох, Айни и Пенджикента Согдийской области имеет широкую распространенность и зависит от климато-географических условий.
- Частота уролитиаза среди населения районов Кухистони Мастчох, Айни и Пенджикента Согдийской области обусловлена влиянием определенных экзогенных и эндогнных факторов.
- При проведении лечебно - профилактических, реабилитационных и дис-пансерных мероприятий необходимо учитывать стадию калькулезного пиелонефрита, вид и локализацию мочевого камня, вид осложнения в послеоперационном периоде.
ичный вклад соискателя. Автором лично проведен аналитический обзор литературных данных, взяты пробы из водных источников и почв, проведены лабораторно-диагностические исследования и обобщение результатов.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 статьи в реестрированных журналах ВАК Российской Федерации.
Апробация результатов исследований. Результаты исследований доложены и обсуждены на: научно - практической конференции НИИ экспертизы и восстановления, трудоспособности инвалидов (Душанбе, 2011); на Республиканской научно-практической конференции Качественное обследование - основа лечения (Душанбе, 2011); на годичной научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе, 2011); на 1 съезде урологов Таджикистана с международным участием (Душанбе, 2011); совместном заседании межкафедрального экспертного совета по терапевтическим, общественным и хирургическим дисциплинам Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе, 2012).
Внедрение результатов исследования. Результаты диссертацион-ного исследования внедрены в работу поликлиник и больниц Кухистони Мастчохского, Айнинского и Пенджикентского районов Согдийской области, а также в деятельность урологическых отделений Национального медицинского центра Республики Таджикистан и Городской клинической больницы скорой медицинской помощи. Данные диcертации используются в учебном процессе на кафедрах: общественного здоровья, экономики, управления (менеджмента) здравоохранением с курсом медицинской статистики; урологии и андрологии Таджикского института последиплом-ной подготовки медицинских кадров.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы собственных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список используемой литературы включает 222 источника, из которых 126 из стран Содружества Независимых Государств и 96 из стран дальнего зарубежья. Работа иллюстрирована 4 рисунками и 18 таблицами.
Материал и методы исследования
Объектом исследований выбрано население Кухистони Маст-чохского, Айнинского и Пенджикентского районов Согдийской области Республики Таджикистан, страдающее мочекаменной болезнью, получившее урологическую помощь и находившееся на диспансерном наблюдении с 2001 по 2010 годы.
Исследование распространенности мочекаменной болезни проводилось на основе изучения данных Республиканского центра госу-дарственной статистики МЗ РТ, приказов, материалов и решений коллегии МЗ РТ, сводных годовых отчетов ЦРБ и урологических отделений Национального Медицинского Центра Республики Таджикистан, Респуб-ликанского клинического центра Урология и Городской клинической больницы скорой медицинской помощи.
В ходе исследования был проведен ретроспективный и проспективный анализ 3799 историй болезни и амбулаторных карт обследованных пациентов. В качестве группы сравнения взяты 2324 больных жителей г. Душанбе.
С целью определения влияния экзогенных факторов на развитие уролитиаза среди жителей вышеуказанных районов исследованы источники питьевой воды, почва, овощи и фрукты в местах их проживания. Для оценки природно-климатических материалов (вода, почва, фрукты, овощи и основные местные продукты питания) использовались данные государственной статистики (форма №85), Республиканского и региональных Центров государственного санитарного надзора, карты обследования заболеваний уролитиазом, журналы регистрации заболеваний, включая информацию Министерства мелиорации и водного хозяйства, Агентства по гидрометеорологической службе, физико-технического института имени С.У. Умарова АН РТ и Управления геологии Республики Таджикистан. В ходе исследования проведен анализ 1257 анализов проб воды и 356 проб их притоков.
Оценка качества питьевой воды и почвы была проведена с учетом нормативов по санитарным правилам и нормам в физико-техническом институте имени С. У. Умарова АН РТ, данные которых сопоставляли с данными Управления геологии и Института почвоведения АН РТ.
Состав камней, минерализацию воды и почвы, а также сыворотку крови больных уролитиазом исследовали методом инфракрасной спектро-скопии (ИКС) на спектрофотометре SPECORD-75 IR.
Кровоток почек и скорость клубочковой фильтрации рассчитывали по формуле Кунахана-Баррата.
УЗИ почек и верхних мочевых путей проводили аппаратом ALOKA SSD - 3500 и Multivisor ADR-2000 (Япония). Определялись скорости артериального кровотока в см/с - максимальная систолическая (V макс.с), конечная (минимальная) диастолическая (V к.д.), средняя линейная скорости (V ср.). Индекс резистентности (ИР), пульсовой индекс (ПИ), систоло-диас-толическое отношение (СДО) рассчитывали по формулам Назаренко Г.И. и соавт. (2002).
Оценка интенсивности сосудистого рисунка почечной ткани прово- дилась по классификации Молчановой О.В. Ангиоархитектонику почек оценивали по классификации Максимова В.А. и соавт.( 2005).
Все УЗ исследования проводились как на стороне пораженной, так и на контрлатеральной (интактной) почке.
Биохимические исследования крови включали: определение содержания глюкозы ( ммоль/л); -липопротеидов (в ус. ед.); холестерина (в моль/л); общего белока (г/л); белковых фракций (в %); массы средних молекул ( ед).
Изучалась продолжительность жизни парамеций (ПЖП) в мин. Содер-жание гемоглобина - фотометрическими методом, гематокрит - по Шкляру. Вязкость крови определяли на аппарате Вискозиметр ВК-4. Изучение гемостаза проводилось по следующим тестам: время свертывания крови (ВСК) по Ли-Уайту, протромбиновый индекс по Квику, фибрин и фибриноген по Рутбергу, тромботест по Фуэту, активированное время рекальцификации (АВР) по Хауэллу, свободный гепарин по Сирмаи, толерантность плазмы к гепарину (ТПР) по Сигу, продукты деградации фибрина по Иванову.
Результаты исследований и их обсуждение
Установлено, что данные о заболеваемости мочекаменной болезнью среди населения Кухистони Мастчохского, Айнинского и Пенджикентского районов Согдийской области не отражают реальной картины распространенности уролитиаза в изучаемых районах.
Распределение больных по возрасту, полу и месту проживания показало, что наибольшее количество больных с уролитиазом наблюдалось среди мужчин, что соответствует данным литературы [Тиктинский О.Л. с соавт., 2000; Руденко В.И., 2004; Колпаков И.С., 2006; Дзеранов Н.К. с соавт., 2007; Аполихин И.О. с соавт., 2008]. Преобладание лиц мужского пола было незначительно и составило 6,2% . Это, видимо, связано с частотой уропатии у мужчин вследствие аденомы и анатомо-физиологических особен-ностей мочеиспускательного канала. Также нами отмечено, что уролитиаз встречается чаще в возрасте 20-49 лет, что соответствуют наибольшей активности гормональной систем в этом возрасте. Наиболее часто уролитиаз наблюдался у жителей сельской местности, что, видимо, связано с характером питания и социальным укладом жизни.
Данные роста заболеваемости в исследуемых районах по годам пока-зали большую вариабельность: от 11,2 на 100 тыс. населения в Кухис- тони Мастчохском районе до 289,2 в Айнинском районе больных ежегодно. В то же время следует отметить, что для вновь организованного района Кухистони Мастчох статистические данные не отражают истинного положения, поскольку число больных в основном составляют обратившиеся за экстренной помощью. При этом больные, которые нуждались в медицинской помощи (в срочном или плановом порядке), обращались в ЦРБ Мастчинского или Айнинского районов, областную больницу городов Худжанд или Душанбе. Вследствие этого первично обратившиеся и получившие лечение в текущем году оставались не зарегистрированными по месту основного проживания. Вышеуказанное подтверждается тем, что после открытия ЦРБ и сельской участковой больницы в районе Кухистони Мастчох заболеваемость возросла в 2010 году более чем в 18 раз (табл. 1).
Таблица 1
Показатели заболеваемости уролитиазом среди населения Кухистони Мастчохского, Айнинского и Пенджикентского районов за период 2001 -2010гг. (на 100а000 населения)
| Регион | Г о д ы | |||||||||
2001 | 2002 | 2003 | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | 2010 | |
Пенджи-кент | 56,2 | 58,8 | 72,1 | 68,8 | 98,9 | 119,6 | 107,1 | 89,1 | 111,6 | 95,0 |
Айни | 179,2 | 172,7 | 226,2 | 243,1 | 260,2 | 275,1 | 281 | 278,7 | 282,8 | 289,2 |
Кухистони Мастчох | - | - | 11,2 | 11,2 | 21,0 | 24,8 | 24,3 | 48,2 | 52,2 | 203,1 |
г. Душанбе | 167,3 | 163,9 | 171,8 | 188,1 | 249,9 | 281,7 | 216,6 | 209,8 | 223,5 | 234,8 |
По респуб-публике | 168,4 | 182,3 | 173,6 | 184,6 | 188,3 | 193,6 | 209,6 | 216,4 | 222,0 | 254,6 |
Рост заболеваемости отмечен также и в других районах, но значительно меньше: в Пенджикентском районе (в 1,7 раза); в Айнинском (в 1,6 раза); в г. Душанбе (в 1,4 раза). В связи с вышеизложенным высокий темп прироста заболеваемости уролитиазом обусловливает необ-ходимость проведения мероприятий по снижению заболеваемости, ослож-нений и рецидивов мочекаменной болезни, включая ее профилактику.
Из общего количества обследованных у 15,9% больных выявлена скрытая или умеренная лейкоцитурия, у 32,7% наблюдалась умеренно выраженная и у 51,4% - выраженная лейкоцитурия.
Для выбора способа лечения нами проведена оценка функции пораженной и контрлатеральной почки. При одностороннем нефролитиазе контрлатеральная почка вовлекалась в патологический процесс в 60-65% случаев, и на основании ее состояния, как правило, принималось решение о выборе тактики консервативного либо оперативного лечения. Результаты экскреторной урографии показали, что функциональное состояние почек находится в прямой зависимости от стадии КП и возраста больного.
Рентгенологическое, ультразвуковое и допплеровское исследования контрлатеральной почки показали, что при первой стадии КП в период ремиссии она не страдает и ее функциональные, структурные и гемо-динамические показатели не отличаются от возрастной нормы. Во второй стадии КП отмечается увеличение размеров контрлатеральной почки на 132,5%, по отношению к возрастной норме, и, соответственно, увеличивается размер ЧЛС, что было связано с компенсаторной ее гипертрофией. При третьей стадии КП в связи со снижением функцио-нальных показателей пораженной почки ее функции полностью берет на
себя контрлатеральная почка. Отмечается викарная гипертрофия этой почки до 231,9%.
Нарушение функции почек находится в прямой зависимости от выраженности хронической почечной недостаточности (табл.2).
Установлено, что у 18,0% больных наблюдалась ХПН, в том числе: 1 стадии у 47,5%; II стадии у 45,3%; III стадии у 7,2%. Терминальной стадии ХПН не наблюдалось.
Таблица 2
Показатели, характеризующие почечные функции у больных с нефролитиазом в зависимости от стадии ХПН
Стадии | Мочевина (ммоль/л) | Остаточ-ный азот, (ммоль/л) | Креати-нин, (мкмоль/л) | Клубочко-вая филь-трация | Канальце-вая реаб сорбция воды,(%) | Отн. пл. мочи | |
макс. | мин. | ||||||
Контроль-ная группа ХПН 1 стадия 2 стадия 3 стадия | 2,5 - 8,3 | 14 - 28 | 44,0-115,0 | 97-133, мл\мин 90,53,7* 78,62,8* 66,52,5* | 98-99,0% 93,31,2* 76,81,0* 69,20,8* | 1,0200,7 | 10100,4 |
8,120,6* 10,510,8 * 18,231,2* | 23,20,2 31,80,4 38,90,8 | 120,90,9* 131,01,2* 157,81,5* | 1,0150,6 1,0100,5 1,0060,3
| 1,0080,2 1,0040,3 1,0000,5
| |||
Примечание:* - достоверность различий между стадиями р<0,05
С целью оценки возможного влияния некоторых заболеваний на развитие уролитиаза нами проведен анализ структуры сопутствующий патологии у обследованного контингента (табл.3).
Как видно из таблицы 3, в структуре выявленной соматической патологии среди населения Кухистони Мастчох, города Душанбе и Пенджикентского района основное место занимает патология ЖКТ. Второе ранговое место занимает патология мочевыделительной системы, в частности ее аномалии и пиелонефрит. Далее следовали заболевания щитовидной железы, где наибольшее количество больных приходилось на долю эндемического зоба.
Данные физико-химического и санитарно-гигиенического анализов питьевой воды в обследуемых районах характеризуются повышением ее общей жесткости и недостатком микроэлементов, что способствует развитию камнеобразования среди жителей обследуемых территорий. При этом низкое качество воды с точки зрения вышеуказанных показателей отмечается в Айнинском и Пенджикентском районах.
Таблица 3
Структура сопутствующей патологии у обследованного контингента
Патология | Душанбе | Пенджикент | Айни | Кухистони Мастчох | ||||
n | % | n | % | n | % | n | % | |
Нефропатии | 393 | 16,9 | 332 | 18,7 | 324 | 16,6 | 12 | 14,8 |
Болезни щитовидной железы | 186 | 8 | 342 | 19,3 | 412 | 21,2 | 16 | 19,8 |
Пиелонефрит | 438 | 18,9 | 361 | 20,4 | 408 | 21 | 19 | 23,4 |
Аномалии органов мочевыделительной системы | 529 | 22,7 | 285 | 16,1 | 397 | 20,4 | 7 | 8,6 |
Заболевания ЖКТ: гастриты, язвенная болезнь, колиты. | 537 | 23,2 | 393 | 22,2 | 368 | 18,7 | 27 | 33,3 |
Сахарный диабет | 34 | 1,5 | 11 | 0,6 | 6 | 0,3 | - | - |
Заболевания ССС | 176 | 7,6 | 39 | 2,2 | 31 | 1,6 | - | - |
Ожирение | 31 | 1,3 | 6 | 0,3 | 3 | 0,2 | - | - |
Качественный анализ почвы на содержание макро- и микро-элементов показал повышенный уровень концентрации некоторых основных элементов. Необходимо подчеркнуть, что низкое содержание концентрации йода в объектах внешней среды способствует развитию тиреопатий, сопровождающихся увеличением выделения магния. Соот-ветственно нарушается кальций-регулирующая функция щитовидной железы при мочекаменной болезни.
Для разработки комплексных мер по профилактике камнеобразования нами у 325 больных МКБ в возрасте от 20 до 50 лет методом 24-часового воспроизведения питания был изучен фактический рацион питания обследованных .
Среднесуточная калорийность рациона питания больных уролити- азом составила в среднем 2075,21 ккал/сут., что на 10,7% ниже допустимой нормы. При анализе нутриентного состава пищевых продуктов установлено, что количество потребляемого белка в среднем составило 63,97 г/сут., из которых 9,4 г, (14,7%) приходилось на животные белки.
Наблюдается диспропорция в соотношении потребления раститель-ных и животных жиров. Доля растительных жиров соответствовала норме потребления, в то же время животные жиры в рационе питания составляли всего 11,2%, что более чем в 6 раз меньше нормы.
Углеводы составили около 80% пищевого рациона больных МКБ.
Фактическое питание обследуемых являлось нерациональным и несбалансированным по нутриентному составу, что приводит к нарушению обменных процессов и, соответственно, возникновению различного рода заболеваний метаболического характера, в частности МКБ.
Для определения структуры мочевых камней обследованных больных нами применена ИК спектроскопия. Одновременно была проведена ИК спектроскопия почвы и питьевой воды в местах их проживания. В структуре мочевых камней пациентов Пенджикентского и Айнинского районов основное место занимают оксалатные камни: 48,8% и 46,8% соответственно (рис.).
Пенджикент Айни Кухистони Мастчох
Структура исследованных мочевых камней методом ИКС
Далее следуют смешанные и фосфатные камни, удельный вес которых для обследованных Пенджикентского района составил 26,0% и 25,1%, а для Айнинского 26,4% и 23,4%. Доля уратных камней была незначительна и составляла для больных Пенджикентского района 2,1% а для Айнинского района 1,4%. У жителей Кухистони Мастчох распределение в структуре был аналогичным, лишь с той разницой, что вторую позицию заняли фосфатные камни. Далее следовали смешанные и уратные камни. Следуеть отметить, что удельный вес оксалатных камней для Кухистони Матчох был самый высокий (56,1%), а смешанных камней низкий (15,9%).
В других исследуемых районах особых различий по составу камней у больных уролитиазом нами не выявлено. Состав камней в этих районах, возможно, зависит от почвенного покрова, отличающегося пестротой и своеобразием. Для высокогорного пояса характерны высокогорные лугово- степные почвы. Они маломощны и древянисто-щебенисты, выщелочены от карбонатов кальция, реакция слабокислая и только частично в Пенд-жикентском районе почва сероземная, темная.
Оценивая результаты проведенного обследования, можно считать, что процесс камнеобразования обусловлен высоким содержанием литогенных веществ, находящихся в почве, питьевой воде и соответственно, в продуктах питания.
Чаще у обследованных пациентов встречались солитарные камни (71%). Удельный вес множественных камней составил 25,1%. Меньше всего диагностировано коралловидно - множественных камней (3,9%). Вышеуказанное объясняется тем, что для солитарных и множественных камней характерны короткие сроки формирования, а для коралловидных достаточно длительные сроки.
В основном камни располагались в почке и мочеточнике (52,9% и 37,0% соответственно). Только 2,5% обследованных имели камень моче- вого пузыря. У 6,9% больных камни были многоместной локализации.
Проведенный анализ ИК-спектров плазмы крови больных показывает, что при нефролитиазе происходит изменение состава крови больных, что проявляется в виде новых полос в спектрограмме. Исследование плазмы крови пациентов методом ИК-спектроскопии позволяет по изменению форм и соотношения интенсивности характерных полос определять вид и состав камней, стадию КП и проводить целенаправленное лечение.
Оценка результатов лечебно-профилактических, метафилактических, реабилитационных мероприятий и диспансерных наблюдений у больных уролитиазом Кухистони Мастчохского, Айнинского и Пенджикентского районов Согдийской области показала, что из всего количества оперированных у 73,4% больных ближайший послеоперационный период протекал гладко. Гладкое (неосложненное) послеоперационное течение наблюдалось у 81,6% больных контрольной и у 94,6% основной группы.
Неосложненное послеоперационное течение наблюдалось у больных с одиночными солитарными камнями мочевого пузыря 98,5%, мочеточ- ника 97,3% и почки 83,9%. Реже отмечалось у больных с множественными камнями почки (15,2%), а также двусторонними и многоместными кам-нями (12,8%). Распределение по возрасту показало, что неосложненное послеоперационное течение чаще наблюдалось у больных в возрасте от 15 до 50 лет. У больных 50 - 60 лет и старше 60 лет неосложненное после-операционное течение отмечалось у 5,8 %. У этих пациентов чаще наблю- дались 1-2 стадии КП, реже поражалась контрлатеральная почка. Отмечались одна или две нетяжелые сопутствующие патологии при стабильном соматическом состоянии. Продолжительность болезни была до 4-5 лет с редкими обострениями.
Эффективность оперативного вмешательства проводилась на основа-нии оценки мочи, выделяемой через нефростомические трубки или естес-твенным путем. Наиболее благоприятное течение послеоперационного периода после нефролитотомии отмечалось у больных с КП 1 стадии, у них наблюдалось более раннее очищение мочи от примеси крови и нормализация температуры тела. Более тяжелое течение послеоперационного периода наблюдалось у больных группы риска с КП 2 и 3 стадий -28% и 16 % соответственно.
Наиболее хорошие результаты в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались у больных, оперированных с применением умеренно-гиперволемической гемодилюции и выбором щадящих способов удаления камней с рациональным дренированием и фракционным многосуточным промыванием ЧЛС растворами диоксидина, декасана и химотрипсина, с послеоперационной антибиотикотерапией, регионарной лечебной анальгезией лидокаином и нестероидным противовоспалительным препаратом ксефокамом.
У больных основной группы послеоперационный период протекал благоприятно. Среднее количество койко-дней составляло 192,3, в то время как у контрольной группы Ц 273,0 койко-дней.
Среди наиболее частых послеоперационных осложнений выделяли: обострение хронического калькулезного пиелонефрита (26,3%), паранеф- рит (17,6 %) (табл.4).
Таблица 4
Вид осложнений в ближайшем послеоперационном периоде
Вид осложнений | Основная группа, n | Контрольная группа, n | Всего | |
n | % | |||
ванной почки 2. Мочевой свищ 3. Обострение пиелонефрита 4. Ложный рецидив камней 5. Кишечный свищ 6. Мочевые затеки 7. Паранефрит 8.Уросепсис | 10 11 28 4 5 14 16 9 | 19 27 63 31 16 29 45 18 | 29 38 91 35 21 43 61 27 | 8,4 11,0 26,3 10,1 6,1 12,5 17,8 7,8 |
ВСЕГО | 97 | 248 | 345 | |
Реже наблюдался мочевой свищ (11%) и ложный рецидив камней (10,1 %).
Основными причинами обострения КП и пиелонефрита являлись: нарушение оттока мочи (24,5%), неэффективность антибиотикотерапии (1,1%), недостаточность санации полости почки в послеоперационном периоде (0,8%). После применения щадящего способа удаления камней, ликвидации всех причин нарушения оттока мочи, адекватного дренирова- ния и фракционной суточной санации полости почки с применением антисептических (диоксидин или дикасан) или ферментных растворов, лазеротерапии и УФО крови обострений КП не наблюдалось.
Проведение камнеизгоняющих мероприятий способствовало быстрому поступлению мочи в мочевыводящие пути с продвижением камней вниз к выходу (97,1%). Следует отметить, что проведение традиционных методов реабилитационных мероприятий (ЛФК, электрофорез, массаж, диета сана- торно-курортное лечение) в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах без учета экзогенных и эндогенных факторов риска развития практически оказывается малоэффективным.
По данным нашего исследования, благодаря проведенному лечению, метафилактике и реабилитации уролитиаза с учетом экзогенных и эндо-генных факторов, влияющих на камнеобразование, в районах Кухистони Мастчох, Айни и Пенджикенте Согдийской области достигнуто снижение послеоперационных осложнений в ближайшем периоде с 18,4% до 5,4% при открытых операциях, с 8,1% у контрольной до 0,9% у основной группы - при литотрипсии, консервативном лечении с 79,6% до 97,1,% , улучшение положительных результатов с 88,0% до 98,6%, снижение неудовлетворительных с 11,9% до 1,4%.
Отдаленные результаты лечения больных нефролитиазом показали, что хорошие результаты наблюдались в 77,4% (в контрольной группе 66,7% и основной группе - 86,5%), удовлетворительные - в 16,6% (21,3% и 12,1% соответственно), а неудовлетворительные - в 6% (11,8% и 1,4% соответственно). Среди больных в возрасте от 16 до 49 лет хорошие исходы оперативного вмешательства встречались несколько чаще, чем у больных старшего возраста. Так, среди молодого возраста хорошие исходы соста-вили 89%, а у старших больных - 68%. У мужчин хорошие результаты составляли 90,5%, в то время как у женщин детородного возраста хоро- шие результаты составляли всего 54,7%. Это, видимо, связано с пере-несенной беременностью, создающей определенную степень развития уропатии и гормональных сдвигов, с тиреопатией.
Таким образом, оценка результатов лечебно-профилактических мероприятий показывает, что исходы лечения больных уролитиазом в ближайшем и отдаленном сроках зависят от степени КП, интра- и послеоперационного ведения, методики и техники выполнения операции, санации ЧЛС.
Известно, что длительная персистенция возбудителей гнойной инфек-ции на фоне органических изменений в почке, а также длительное при-менение лекарственных препаратов (антибиотики, химиопрепараты и др.) приводят к различной степени вторичной иммунологической недостаточности [Дзеранов Н.К. с соавт., 2002; Аляев Ю.Г., 2004; Кадыров З.А. с соавт., 2007; Колпаков И.С., 2010,].
По нашим данным, результаты иммунологических исследований перед выпиской у 52 больных после операции с проведением соответствующей иммунокоррекции свидетельствуют о некотором снижении иммуноглобулинов всех классов и сохранении высокой концентрации ЦИК (табл. 5).
Таблица 5
Показатели гуморального фактора иммунитета у больных с
нефролитиазом (перед выпиской из стационара)
Послеоперационное течение | n | Ig А, мг% | Ig M, мг% | Ig G, мг% | ЦИК, ед. опт. пл. |
Контрольная группа | 20 | 154 3,2 | 127 3,0 | 119912,5 | 0,260,007* |
Неосложненное | 32 | 137 2,3* | 113 1,2* | 103510,1* | 0,3450,018 |
Осложненное | 20 | 115 1,7* | 94 0,7* | 9857,3* | 0,4280,027* |
Примечание * - статистическая достоверность между контрольными больными и больными с неосложненным и осложненным послеоперационным течением Р < 0,01
Эти изменения были более выражены у больных с осложненным послеоперационным течением (р < 0,01) и особенно у больных с Ш степенью хронической эндогенной интоксикации.
У больных без осложнений в послеоперационном периоде особых изменений со стороны В-лимфоцитов не было (табл. 6).
Но в то же время отмечалось статистически достоверное снижение ТЦлимфоцитов и их субпопуляций и нейтрофильный фагоцитоз (р<0,01). Наиболее глубокие изменения со стороны клеточного иммунитета наблюдались у 12 больных с осложненным течением. Следует отметить, что у 15 больных, которые в процессе лечения адекватной иммунокоррекции не получали, отмечалось значительное снижение показателей гуморального и клеточного иммунитета в сравнении с больными, получившими иммуно-коррекцию в зависимости от тяжести и хронической эндогенной интоксикации.
Таблица 6
Показатели клеточного иммунитета и факторы защиты у больных
нефролитиазом (перед выпиской из стационара)
| После операции | Лимфоциты | Ттфр/ Ттфч | Т-хел- перы | Т- суп- рессоры | Фагоци-тарное число | Фагоци-тарная активно. | |
В,% | Т,% | ||||||
Контрольная | 261,0 | 612,3 | 4,20,9 | 483,4 | 222,3 | 61,2 | 703,4 |
С неослож-ненным течением | 250,7 | 541,1* | 4,01,3 | 431,7* | 190,9* | 5,10,8* | 593,1* |
С ослож-ненным течением | 231,2 | 480,8* | 3,71,5 | 381,1* | 170,7* | 4,60,3* | 532,0* |
Примечание * - статистическая достоверность между контрольными больными и больными с неосложненным и осложненным послеоперационным течением Р < 0,01
ВЫВОДЫ
1. Установлено, что среди населения Кухистони Мастчохского, Айнинского и Пенджикентского районов отмечается высокий уровень заболеваемости уролитиазом, особенно в Айнинском районе. При этом наибольший ежегодный прирост численности больных МКБ выявлен в Кухистони Мастчохском районе.
2. Установлено, что среди факторов, влияющих на развитие уролитиаза, населения Кухистони Мастчохского, Айнинского и Пенджикентского районов наиболее значимыми являются: несбалансированное по нутриентному составу питание; жесткость воды; низкое содержание макро- и микроэлементов в почве и питьевой воде, в частности йода, наличие сопутствующей патологии (заболевания мочевыделительной системы, ЖКТ и щитовидной железы),
3. Среди факторов, влияющих на тяжесть и течение уролитиаза, у обследованных, наиболее значимими являются: возраст, сопутствующая патология, давность заболевания, которые необходимо учитывать при выборе тактики лечения и диспансерном ведении.
4. Установлено, что среди больных МКБ Кухистони Мастчохского, Айнинского и Пенджикентского районов наиболее распространены оксалатные и смешанные мочевые камни, локализующиеся в основном в верхних мочевых путях.
5. При нефролитиазе на ИК - спектроскопии происходит изменение физико-химического состава плазмы крови, проявляющееся характерной картиной спектрограмм, что позволяет использовать ее в качестве дополнительного диагностического критерия.
6. Проводимые лечебно - профилактические, реабилитационные и диспансерные мероприятия у обследованного контингента с учетом стадии калькулезного пиелонефрита, вида и локализации мочевого камня, вида осложнений в послеоперационном периоде (ближайшие и отдаленные) способствуют снижению заболеваемости, осложнений и рецидивов моче-каменной болезни.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Учитывая высокую степень распространенности уролитиаза у обследованного контингента Кухистони Мастчохского, Айнинского и Пенджикентского районов Согдийской области Таджикистана, необходимо проведение среди населения этих территории обязательного скрининга (общий анализ мочи, УЗИ, ИК спектроскопия плазмы крови и мочи, по показаниям полное урологическое обследование) для своевременного выявления и адекватного лечения уролитиаза.
2. Целесообразно внедрение и последуюшее широкое использование в деятельности урологической службы Республики Таджикистан ИК-спектроскопии, как высокоинформативного метода диагностики и оценки проводимых мер профилактики уролитиаза.
3. При выборе тактики и способа лечения уролитиаза необходимо учитывать возраст и сопутствующую патологию больного, включая давность заболевания.
4. С целью эффективного проведения лечебно - профилактических, реабилитационных и диспансерных мероприятий у больных уролитиазом целесообразно учитывать стадии калькулезного пиелонефрита, вид и локализацию мочевого камня, вид осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах с обязательным учетом эндо- и экзогенных факторов риска, включая характер питания.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Асимов А.С., Гафуров Р.Г., Ибодов Н.С. Оперативное лечение больных коралловидным нефролитиазом // Матер. респ. научно- прак. конф. л Осложнения уролитиаза у детей. Душанбе , 1998. С. 81 - 82.
2. Асимов А.С., Гафуров Р.Г., Ибодов Н.С. Особенности тактики лечения больных двустороннего нефроуретеролитиаза // Матер. респ. научно - прак. конф. л Осложнение уролитиаза у детей. - Душанбе. - 1998 г. С 83 - 84.
3. Гафуров А. Г., Мираков Р. С., Ибодов Н. С. Пути улучшения поликлинической урологической помощи населению Таджикистана // Мат. научно - практической конференции Новое в диагностике и лечении заболеваний человека, совершенствование последипломного обучения. Душанбе, 1997. С. 52-53.
4. Гафуров А. Г., Ибодов Н. С. Мочевые диатезы // Мат. научно - практической конференции Современные методы диагностики и лечения заболеваний . Душанбе, 2000. С. 61-63.
5. Ибодов Н.С. Инфракрасная спектроскопия в диагностике мочекамен-ной болезни. //Сборник материалов научно-практической конференции. Основные факторы инвалидности и пути развития медицинских и социальных услуг для людей с ограниченными возможностями в Республике Таджикистан. Душанбе, 2011 . С 167 -169.
6. Ибодов Н.С. Профилактика и диагностика уролитиаза методом инфракрасной спектроскопии. // Здравоохранение Таджикистана. Душанбе. 2011.№3 С. 126 - 128.
7. Ибодов.Н.С, Гафуров.Р, Мираков Х.М. Оценка функционального состояния почки с односторонным уролитиазом. // Здравоохранение Таджикистана. Душанбе. 2011.№3. С. 129 - 131.
8. Ибодов Н.С. Роль спектроскопии в диагностике нефролитиаза. // Научно- практический журнал ТИППМК. Душанбе. 2011.№3. С. 127 - 129
9. Ибодов Н. С. Влияние внешних факторов на развитие уролитиаза у жителей Горной Мастчи, Айнинского и Пенджикентского районов Согдийской области. // Вестник Таджикского Национального Университета 2011.№9 С. 25-27
10. Ибодов Н.С., Ахмедов А., Гафуров Р. Риск камнеобразования у жителей административных территорий Зарафшанской долины Республики Таджикистан. // Вестник Таджикского Национального Университета 2011.№10. С.43-46
'
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине