Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

МАЛЕЕВ ЮРИЙ ВАЛЕНТИНОВИЧ

Топографо-анатомическое обоснование

оперативных вмешательств в передней области шеи:

рационализация хирургических подходов

14.01.17 Ц хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Воронеж Ц 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Черных Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кожанов Леонид Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Алипов Владимир Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Харитонов Юрий Михайлович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Защита состоится л  ___________ 2010 г. в л___ часов

на заседании диссертационного совета Д.208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия

им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан л___ ______________2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Глухов А.А.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Учение об индивидуальной анатомической изменчивости человека явилось основой не только для изучения конституциональной предрасположенности к заболеваниям, но и послужило стимулом к разработке и усовершенствованию целого ряда оперативных приемов и современных методов диагностики в лечении больных (В.Н. Шевкуненко, 1935; Е.М.аМаргорин, 1977; Т.Ф. Лаврова, 1979; Д.Б. Беков, 1991; С.Н. Гисак, 2006; Е.Н. Любых, 2008; И.И. Каган, 2009; Н.Ф. Фомин, 2010, Ю.Н. Вовк, 2010).

Трудности, возникающие в ходе оперативных вмешательств на шее, зачастую обусловлены изменчивостью многочисленных анатомических структур и органов, расположенных в данной области (А.П. Калинин, 2009; А.М.аСдвижков, 2009; А.Н. Бубнов, 2010). Так, при выполнении трахеостомии осложнения составляют 10Ц15%, а при оперативных вмешательствах на гортани - 17%, что объясняется анатомическими особенностями конкретного пациента (В.Д. Паршин, 2007; L.W.E. Van Heurn et al., 1996). В мирное время частота повреждений магистральных сосудов и нервов шеи составляет 510%, у 30% лиц с проникающими ранениями шеи имеются сочетанные травмы, и летальность при этом достигает 11% (Е.М. Трунин, А.П. Михайлов, 2004).

При операциях на щитовидной железе (ЩЖ) нередко возникают осложнения, связанные с повреждением щитовидных артерий (ЩА) (0,35,0%), возвратных гортанных нервов (ВГН) (0,3%Ц13,5%) и околощитовидных желез (ОЩЖ) (3,534,2%), что обусловлено исключительной вариабельностью топографии данных анатомических структур (П.С. Ветшев, 2005; О.Ю. Карповаа, 2005; Э.В. Савенок с соавт., 2006; А.Ф. Романчишен, 2009; А. Shaha, 2006).

Интраоперационная травма ВГН приводит к временному или постоянному парезу гортани (М.П. Черенько, 1987; Р.Б. Магомедов, 2000; В.О. Бондаренко, 2003; P. Stalberg et al., 2006). Одностороннее поражение ВГН клинически проявляется нарушением дыхания, фонации и глотания (S. Lennquist, 1991). Двустороннее повреждение ВГН крайне опасно для жизни и ведет к дисфонии и стенозу гортани, что вызывает необходимость экстренной трахеостомии, приводит к последующей инвалидизации в сочетании с социальной дезадаптацией больных (М.П. Черенько, 1987; В.У. Савенок с соавт., 2006; А.П. Калинин, 2009). При травме ОЩЖ или нарушении их кровоснабжения высок риск развития гипопаратиреоза (Ю.К. Александров, 2010; И.В. Слепцов, 2010; B. Harrison, 2010; J-F. Henry, 2010; P. Miccoli, 2010).

Внедрение в клиническую практику ультразвукового исследования (УЗИ) ЩЖ улучшило, но полностью не решило проблему повышения точности определения формы, размеров, структуры ее ткани и прилегающих анатомических образований (А.П. Калинин, 2009; Ю.К. Александров, 2009; R.D. Bliss, 2000).

Следовательно, вопросы систематизации вариантов строения, прогнозирования топографии анатомических структур шеи с учетом ее типовых особенностей в настоящее время остаются актуальными и требуют дальнейших разработок (А.П. Калинин, 2007; А.А. Воробьев, 2008; А.А. Лойт, 2010).

В современной литературе практически не встречаются сведения о конституциональных особенностях и вариантной анатомии подподъязычных мышц, ЩЖ и ОЩЖ, ЩА, ВГН, как факторах риска их операционных повреждений, хотя такие данные могли бы позволить избежать излишней травматизации указанных структур в ходе операции и снизить ряд послеоперационных осложнений (возникновение кровотечения, пареза голосовых связок, развитие гипопаратиреоза и рецидива заболевания). Выявление и систематизация индивидуальных особенностей топографо-анатомического строения передней области шеи на основании антропометрических измерений, визуального осмотра, пальпации, УЗИ и других инструментальных методов исследования пациента могли бы позволить предотвратить ряд диагностических ошибок и адекватно выбрать объем оперативного вмешательства. Все перечисленные обстоятельства и предопределили целесообразность и необходимость проведения данного исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностических манипуляций и оперативных вмешательств в передней области шеи на основе использования новых данных о ее хирургической и вариантной анатомии, повышения качества планирования и выполнения операций, прогнозирования возможных диагностических ошибок и операционных осложнений.

Задачи исследования

1. Разработать методику проведения антропометрических измерений шеи, отражающую ее типовые особенности.
2. На биологическом материале исследовать вариантную анатомию мышц подподъязычной области (количество, строение, форму, размеры, места начала и прикрепления).
3. С использованием клинико-диагностического комплекса и морфологических методик изучить топографическую анатомию задней поверхности боковых долей щитовидной железы, взаимосоотношение ее с костно-хрящевыми образованиями шеи, варианты кровоснабжения.
4. Оценить информативность лучевой визуализации щитовидной железы и усовершенствовать методику определения ее объема.
5. Изучить вариантную анатомию околощитовидных желез и предложить алгоритм их интраоперационного поиска.
6. Определить анатомические ориентиры для интраоперационного поиска возвратного гортанного нерва.

Научная новизна

1. Предложена методика проведения антропометрических измерений шеи, основанная на определении ее типовых особенностей по абсолютным антропометрическим показателям, отличающаяся от общепринятого метода индексов большей практической значимостью и высокой степенью информативности.

2. Использован системный подход в изучении конституциональных особенностей шеи, заключающийся в поэтапном последовательном применении многомерных методов статистической обработки информации (корреляционный, факторный, кластерный, регрессионный анализы и дескриптивная статистика) и позволяющий получить всестороннее представление о типологии шеи.

3. Получен комплекс новых данных по вариантной анатомии органов и анатомических структур передней области шеи (подподъязычные мышцы, ЩЖ и ОЩЖ, ВГН). Установлены варианты числа, строения, формы, размеров, месста начала и прикрепления добавочных мышц подподъязычной области. Выявлены возрастные и гендерные особенности формы, размеров и топографии ЩЖ. На основании детального изучения индивидуальной изменчивости разработаны принципиально новые классификации формы ЩЖ и ОЩЖ.

4. На задней поверхности боковых долей ЩЖ выявлены ретрощитовидные отростки (РЩО), представляющие собой участки паренхимы железы, расположенные в определенной закономерности по отношению к ее боковым долям, ЩХ, перстневидному хрящу гортани, трахее, глотке и пищеводу.

5. Разработана математическая модель определения индивидуальных особенностей топографии ВГН и ОЩЖ в едином комплексе на основе созданной базы данных с учетом абсолютных антропометрических показателей шеи.

6. Разработан способ идентификации ОЩЖ на биологическом материале (патент на изобретение № 2119297 от 27.09.98 г.).

7. Предложено использование промышленных силиконовых герметиков в качестве наполнителя при изготовлении анатомических коррозионных препаратов (А.с. № 2009114654 (019989) RU) / от 17.04.2009), на основании чего разработан способ изготовления муляжей анатомических препаратов полых и трубчатых органов для изучения особенностей кровоснабжения передней области шеи и проведения учебного процесса (патент на изобретение № 2009122349/14(030861) от 17.04.2009).

8. Создана полезная модель для определения объема биологического материала объектов неправильной геометрической формы (А.с. № 88526 U1 A61B5/107 (RU), №2009128102/22 от 20.11.2009), позволяющая с высокой точностью определить объём ткани ЩЖ и ОЩЖ в условиях нормы и при их патологии.

Практическое значение работы

На основе выявленных типовых особенностей шеи разработан способ индивидуального прогнозирования особенностей топографии ее органов, который отличается простотой реализации, высокой эффективностью, информативностью, доступностью.

Выявлены закономерности морфометрических признаков и топографии различных отделов ЩЖ, РЩО, ВГН и ОЩЖ, которые дают возможность оптимизировать выбор ориентиров при интраоперационной визуализации данных анатомических образований.

Разработаны классификации формы ЩЖ и ОЩЖ, использование которых может позволить уменьшить риск возникновения диагностических ошибок и развития операционных осложнений.

С учетом особенностей топографии РЩО разработаны практические рекомендации, использование которых исключает неполное удаление патологически измененной тиреоидной ткани в ходе операции и снижает риск возникновения рецидива заболевания.

Предложен алгоритм интраоперационного поиска ВГН, основанный на определении расчетной зоны возможного расположения нерва, разработана математическая модель определения индивидуальных особенностей его топографии, что дает возможность снизить риск повреждения нерва в ходе операции.

Полученные в работе данные послужили основой для создания учебно-методических пособий. Результаты работы внедрены и широко используются при проведении практических занятий, чтении лекций на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии, общей хирургии, факультетской хирургии, госпитальной хирургии для студентов, интернов и ординаторов, специализирующихся на кафедрах хирургического профиля.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Предложенная методика антропометрических измерений шеи, ориентированная на костно-хрящевые образования, позволяет эффективно и с высокой точностью отразить ее типовые особенности.

2. Выявлены топографоЦанатомические особенности подподъязычных мышц, ЩЖ, ОЩЖ, знание которых дает возможность снизить риск возникновения диагностических ошибок и развития операционных осложнений.

3. На задней поверхности боковых долей ЩЖ нередко встречаются РЩО, в значительной степени определяющие объем паренхимы ЩЖ и влияющие на топографию соседних анатомических образований.

4. Выявленные особенности вариантной и топографической анатомии ОЩЖ могут облегчить их интраоперационную визуализацию.

5. Применение разработанной и предложенной методики прогнозирования индивидуальных особенностей топографии ВГН (на основе абсолютных антропометрических показателей шеи) позволяют ускорить его идентификацию в ходе операции и уменьшить риск его интраоперационного повреждения.

Внедрение основных положений в практику

Полученные результаты внедрены в учебный процесс на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии, нормальной анатомии, онкологии, общей, факультетской и госпитальной хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития.

Результаты исследования используются в лечебно-диагностическом процессе при оперативном лечении пациентов в отделении патологии головы и шеи ГУЗ Воронежский областной клинический онкологический диспансер, ГУЗ Воронежская областная клиническая больница №1.

Апробация основных положений работы

Основные положения и выводы диссертации были доложены на 3-ей Всероссийской научно-практической конференции Актуальные вопросы эндокринологии (Пермь, 2000); Всероссийской научной конференции Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии (Санкт-Петербург, 2001); 3-ей Всероссийской конференции с международным участием Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии (Санкт-Петербург, 2003); конференции Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии к 100-летию со дня рождения профессора Г.Е. Островерхова (Москва, 2004); Российской конференции с международным участием, посвященной 75-летию профессора С.А. Симбирцева Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии (Санкт-Петербург, 2004); Пироговской научной конференции (Москва, 2005); Международной научной практической конференции, посвященной 75-летнему юбилею профессора А.Д. Мясникова (Курск, 2005); Всероссийской конференции с международным участием Новые информационные технологии в медицине (Волгоград, 2006); Всероссийской научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.Н. Максименкова Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий (Санкт-Петербург, 2006); II Международной научной конференции Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и технические аспекты) (Томск, 2007); на II Всероссийской конференции с международным участием Новые информационные технологии в медицине (Волгоград, 2007); XV и XVI Всероссийской конференции с международным участием Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии (Санкт-Петербург, 2007, 2008); Однораловских морфологических чтениях (Воронеж, 2003, 2004, 2008, 2009, 2010); Всероссийской научной конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения академика РАМН В.В. Кованова Актуальные вопросы оперативной хирургии и топографической анатомии (Москва, 2009); XVIII Российском симпозиуме с международным участием Современные аспекты хирургической эндокринологии (Ижевск, 2009); Всероссийской научной конференции Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке (Оренбург, 2009); Международном научном форуме Патология околощитовидных желез: современные принципы диагностики и лечения (Санкт-Петербург, 2010); IV Международных Пироговских чтениях, посвященных 200-летию Н.И. Пирогова и V съезде анатомов, гистологов, эмбриологов и топографо-анатомов Украины (Винница, 2010), Воронежском обществе анатомов, гистологов и эмбриологов (Воронеж, 2000, 2002, 2004, 2005, 2007, 2009, 2010).

Публикации

По результатам выполненных исследований опубликованы: 58 научных работ в центральных журналах и изданиях, в сборниках трудов международных, всероссийских и межрегиональных конференций, конгрессов и симпозиумов, из них 19 - в журналах, входящих в перечень ВАК. Получены 2 патента на изобретение и 2 свидетельства на полезную модель.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 307 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 662 источника (345 отечественных и 317 зарубежных). Текст иллюстрирован 29 таблицами и 81 рисунком; 44 таблицы вынесены в приложение.

Содержание работы

1. Материалы и методы исследования.

Диссертационная работа проводилась по следующим направлениям: антропометрические, топографоЦанатомические и клинические исследования.

Антропометрические измерения шеи выполнялись на основе многолетних разработок кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко. С целью усовершенствования методики изучения антропометрических особенностей шеи обследовано 775 лиц, среди которых было 300 мужчин в возрасте от 15 до 47 лет (224 года) и 475 женщин в возрасте от 16 до 66 лет (21,95 лет). При разработке оптимальной методики соматометрии шеи для наиболее полного отражения ее конституциональных особенностей определялись продольные, поперечные и обхватные размеры шеи с ориентацией на хорошо доступные костные и хрящевые образования: угол нижней челюсти, тело подъязычной кости, ЩХ, верхне-грудинная точка, наружный затылочный бугор, вершина остистого отростка седьмого шейного позвонка. Представленные ниже показатели характеризуют скелетные размеры и минимально зависят от развития подкожно-жирового и мышечного покровов: 1 - высота шеи спереди (х1); 2 - высота шеи сзади (х2); 3 - расстояние от вырезки ЩХ до яремной вырезки грудины по срединной линии (х3); 4 - расстояние от вырезки ЩХ до середины тела подъязычной кости (х4); 5 - расстояние от середины тела подъязычной кости до уровня угла нижней челюсти (х5); 6 - расстояние от угла нижней челюсти до середины яремной вырезки грудины справа (х6) и слева (х7); 7 - расстояние от сосцевидного отростка до середины яремной вырезки грудины справа (х8) и слева (х9); 8 - ширина шеи на уровне основания дольки уха (х10); 9 - ширина шеи на уровне угла нижней челюсти (х11); 10 - ширина шеи на уровне тела подъязычной кости (х12); 11 - ширина шеи на уровне границы средней и нижней трети длины грудиноключичнососцевидных мышц (х13); 12 - ширина шеи на уровне нижней границы шеи (х14); 13 - переднезадний диаметр шеи на уровне тела подъязычной кости (х15); 14 - переднезадний диаметр на уровне нижней границы шеи (х16); 15 - окружность шеи на уровне подъязычной кости (х17); 16 - окружность на уровне нижней границы шеи (х18).

Объектом антропометрического и топографо-анатомического исследований послужили 426 нефиксированных трупов лиц, умерших скоропостижно от заболеваний, не связанных с патологией органов шеи. Среди них было 290 лиц мужского пола (68% наблюдений), скончавшихся в возрасте 18Ц83 лет (4712), и 136 - женского пола (32% наблюдений), умерших в возрасте 17Ц85 лет (5216). Перед вскрытием каждого трупа производилось измерение вышеуказанных антропометрических показателей (х1 - х18). На аутопсии извлекался комплекс органов передней области шеи, включающий подподъязычную группу мышц, гортань, шейный отдел трахеи и пищевода, ЩЖ с прилегающими ОЩЖ и сосудисто-нервными образованиями. Препарат фиксировался в 10%-ном нейтральном растворе формалина в течение суток для предотвращения изменения топографии органов и образований. Препарирование органокомплекса проводилось по стандартной методике с выделением добавочных мышц подподъязычной области, верхних и нижних ЩА, ВГН и ОЩЖ. Идентификацию мышечной ткани производили в растворе Зилера следующего состава: 1 часть 2,5%Цного раствора уксусной кислоты, 1 часть глицерина и 3 части 1%Цного водного раствора хлоралгидрата. В дальнейшем препараты подвергались дополнительному просветлению в 20Ц25%Цном растворе глицерина (А.В. Петров, 1969).

При изучении особенностей кровоснабжения подподъязычных мышц, ЩЖ, ОЩЖ проводилось канюлирование подключичной и общей сонной артерии с введением герметика Silicon acetat 101e фирмы Kim Tec и последующим изготовлением коррозионных препаратов.

С целью описания формы ЩЖ и ОЩЖ определялась их высота, ширина и толщина. Толщина боковых долей, перешейка, ретрощитовидных отростков (РЩО) и пирамидальной доли (ПД) ЩЖ измерялась с помощью специально разработанного устройства для определения толщины анатомических образований, дающего возможность производить измерения без нарушения топографии органов передней области шеи (рац. предложение № 2259). Синтопия боковых долей ЩЖ, перешейка и ПД изучалась по отношению к щитовидному и перстневидному хрящам, кольцам трахеи.

Толщина (передне-задний размер) и ширина (поперечный размер) ВГН, включая и эпиневральную оболочку, измерялись на уровне нижнего полюса боковой доли ЩЖ. Затем определялось удаление ВГН от срединной линии во фронтальной плоскости, а также расстояние от передней поверхности трахеи до ВГН и ТПБ - в сагиттальной проекции. Все измерения проводились с обеих сторон на трех уровнях: у нижнего полюса боковых долей ЩЖ, а также на 1 и 2 см книзу. Далее оценивалось отношение ВГН к ТПБ.

Изучение ОЩЖ выполнено на 220 органокомплексах шеи. Проводилось канюлирование верхних и нижних ЩА с последующим введением в них 1%Цго водного раствора синьки Эванса, после чего органокомплекс в течение двух суток подвергался фиксации в 10%Цном растворе формалина. При этом ОЩЖ окрашивались в бледный сине-зеленоватый цвет, лимфатические узлы - в темно-синий цвет, а ткань ЩЖ - в ярко-синий цвет. Проведенные гистологические исследования (окраска гематоксилинЦэозином) подтвердили наличие тканеспецифичности неизмененных ОЩЖ. Использование предлагаемого способа значительно сокращает время исследования, позволяет идентифицировать ОЩЖ независимо от места их локализации в области ЩЖ (патент РФ на изобретение № 2119297).

инейные размеры ОЩЖ, проецирующиеся в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (горизонтальной, фронтальной и сагиттальной), определялись в трехосной системе координат (ось x - ось абсцисс, ось y - ось ординат, ось z Ц ось аппликат, соответственно).

При изучении особенностей топографии ОЩЖ по отношению к боковым долям ЩЖ (как справа, так и слева от срединной линии) выделялись следующие зоны расположения ОЩЖ: зона 1 - выше боковой доли ЩЖ; зона 2 - на уровне верхней трети боковой доли ЩЖ; зона 3 - на уровне средней трети; зона 4 - на уровне нижней трети; зона 5 - ниже боковой доли ЩЖ (по Alveryd А., 1968). При обнаружении ОЩЖ на границе двух соседних зон использовались луточненные зоны: зона 1Ц2; зона 2Ц3; зона 3Ц4; зона 4Ц5 (рис. 1). Топография правых и левых ОЩЖ по отношению к срединной линии рассматривалась отдельно.

Рис. 1. Схема зон расположения ОЩЖ по отношению к боковым долям ЩЖ.

Клиническая часть исследования выполнялась в два этапа. Первый этап, посвященный изучению особенностей вариантной анатомии ЩЖ, ВГН и ОЩЖ, проводился на базе отделения патологии органов головы и шеи ГУЗ Воронежский областной клинический онкологический диспансер. Было обследовано 74 пациента, направленных в стационар для оперативного лечения по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований ЩЖ: 68 лиц женского пола в возрасте от 12 до 78 лет (51,61,7 года) и 6 - мужского в возрасте от 15 до 68 лет (457,8 лет). Из них было 37 (50%) больных узловым зобом, 21 (28%)а - многоузловым зобом, 4 (6%) пациента - аденомой ЩЖ, 7 (9%) - раком ЩЖ. Рецидив узлового зоба имел место у 3 (5%) больных, а многоузлового - у 2 (3%).

В предоперационном периоде производилось измерение вышеуказанных антропометрических характеристик больных (х1 - х18). Всем пациентам проводилась экстрафасциальная геми- или тиреоидэктомия. Во время операции выделялся ВГН на протяжении от нижнего полюса боковой доли ЩЖ до нижнего края перстневидного хряща. Всего было визуализировано 48 ВГН с правой стороны и 53 - с левой. Изучались синтопические взаимоотношения ВГН с окружающими анатомическими образованиями в условиях интраоперационной тракции боковой доли ЩЖ (в переднемедиальном направлении), а также после ее удаления. У этих же пациентов в ходе операции визуализировано 158 ОЩЖ (74 - справа, 84 - слева).

Второй этап клинических исследований был посвящен изучению топографической анатомии, так называемых, ретрощитовидных отростков (РЩО) ЩЖ и выполнялся на базе отделения эндокринной хирургии ГУЗ Воронежская областная клиническая больница №1. Было обследовано 118 женщин (84,3% пациентов) в возрасте от 18 до 79 лет (51,31,2 года) и 22 мужчины (15,7% больных) в возрасте от 24 до 70 лет (52,92,3 года), госпитализированных в стационар по поводу узлового зоба (106/75,7%), диффузного токсического зоба (20/14,3%), смешанного зоба (12/8,6%), тиреотоксической аденомы (2/1,4%).

В предоперационном периоде линейные размеры боковых долей и перешейка ЩЖ определялись путем ультразвукового сканирования на аппаратах Toshiba (Япония) SAL - 38В и SSA - 240А и Aloka SSDЦ520 c частотой линейных датчиков 7,5 МГц. Объем ЩЖ рассчитывался с учетом поправочного коэффициента эллипсоидности боковых долей: 0,479длинаглубинаширина (J. Brunn at al., 1981).

Оперативные вмешательства выполнены в объеме, соответствующем характеру патологического очага в ЩЖ: тиреоидэктомия (44/31,5%), предельно-субтотальная резекция (19/13,6%), субтотальная резекция (33/23,6%), правосторонняя (28/20%) и левосторонняя гемитиреоидэктомия (16/11,4%).

В ходе операции на аутопсийном материале определялся объем боковых долей, перешейка и РЩО ЩЖ по собственной методике с точностью до 0,1 см3 (патент RU № 88526). Линейные размеры ЩЖ определялись с использованием штангенциркуля (рац. предл. ВГМА № 3496 от 16.09.02).

Числовые и качественные данные всех этапов исследования заносились в специально разработанные протоколы. Морфологические препараты и объекты клинических исследований фотографировались.

Работа выполнена на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии (заведующий - доктор медицинских наук, профессор А.В. Черных), онкологии и онкологии ИПМО (заведующий - доктор медицинских наук, профессор А.Н. Редькин), госпитальной хирургии (заведующий - доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Пархисенко), факультетской хирургии (заведующий - доктор медицинских наук, профессор Е.Ф. Чередников), общей хирургии (заведующий - доктор медицинских наук, профессор А.А. Глухов), нормальной анатомии человека (заведующий - доктор медицинских наук, профессор С.Н. Семенов), гистологии (заведующий - доктор биологических наук, профессор З.А. Воронцова), патологической анатомии (заведующий - доктор медицинских наук, профессор В.И. Даниленко) Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (ректор - доктор медицинских наук, профессор И.Э. Есауленко) и в ГУЗ Воронежское Областное бюро судебно-медицинской экспертизы (заведующий - доктор медицинских наук, профессор В.Г. Донцов).

При выполнении исследований и оформлении результатов работы были учтены этические стандарты Хельсинской декларации Всемирной ассоциации Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека (1964) с поправками 2000 года и Правила клинической практики в Российской Федерации, утвержденные Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266.

Статистическая обработка результатов с использованием компьютерной программы Statistica 6,0 (StatSoft) включала определение критериев Стьюдента (t), Пирсона (2), парных сравнений эмпирических частот событий, парных сравнений Шеффе, многомерного критерия Уилкса, а также проведения корреляционного, факторного, кластерного, регрессионного и дисперсионного анализов. Различия значений показателей считались достоверными при доверительной вероятности 0,95 и более (p 0,05).

В автореферате при обозначении количественных показателей в числителе указывается абсолютное значение, а в знаменателе - показатель частоты в процентах. Средние значения рассчитанных показателей и ошибки средних дополняются диапазоном изменчивости показателя (минимальной и максимальной величиной), приведенными в скобках.

2. Результаты собственных исследований и их обсуждение

2.1. Новые подходы к методике проведения антропометрических измерений шеи.

При статистической обработке 13950 антропометрических измерений (18 антропометрических признаков у 775 обследованных лиц) последовательно использовались дескриптивная статистика, корреляционный, факторный, кластерный и ковариационный анализы. Использование данного подхода обеспечивает более качественное описание многомерного факторного пространства и построение количественных связей 18 признаков (х1 - х18) по сравнению с методом индексов по В.Н.аШевкуненко (1935), в котором используется только 2 антропометрических признака.

С использованием корреляционного, факторного, кластерного анализов установлено, что для выявления индивидуальных топографо-анатомических особенностей структур передней области шеи в ее типологии достаточно выделять только две качественные характеристики - ширину и длину. Наиболее значимыми антропометрическими показателями, характеризующими ширину шеи, являются измерения, проводимые на уровне подъязычной кости: окружность (х17) и ширина шеи (х12), переднезадний диаметр - расстояние от подъязычной кости до остистого отростка позвонка на том же уровне (х15). Это обусловлено антропометрической статичностью шеи на данном уровне измерений: меньшим влиянием мышц и подкожной жировой клетчатки на антропометрические показатели, определяющей ролью подъязычной кости, к которой крепятся надподъязычные и подподъязычные мышцы.

Использование факторного анализа позволило предложить классификацию типов шеи по абсолютным антропометрическим признакам, а не по методу индексов.

Методом ковариационного анализа установлена зависимость между значениями гипотетических факторов и полом: средние значения широтно-толщинного и высотного факторов у мужчин превышают данные показатели у женщин.

Создан алгоритм проведения антропометрического исследования и апробированы принципиально новые подходы к соматометрии шеи, необходимые для выявления типовых особенностей изучаемых анатомических образований ее передней области.

2.2. Вариантная анатомия мышц подподъязычной области.

В морфологической части работы при изучении хирургической анатомии мышц подподъязычной области на 426 органокомплексах, извлеченных из трупов лиц мужского и женского пола, установлено, что в 45,5% случаев у мужчин и в 41,9% случаев у женщин встречаются добавочные мышцы. Всего обнаружено 9 вариантов добавочных мышц, большинство из которых описаны в данной работе впервые.

Добавочная мышца считалась самостоятельной, когда она имела собственные места начала и прикрепления, отличающиеся от близлежащих мышц, и собственную фасцию (168/80% мышц), а производной - при общем месте начала или прикрепления с общеизвестными подподъязычными мышцами (41/20%).

С целью более точного определения формы добавочных мышц ширина и толщина каждой из них измерялись в семи точках, равноудаленных друг от друга. Средние показатели размеров мышц, их количественные и частотные показатели представлены в табл. 1.

Таблица 1

Размеры и распространенность добавочных мышц

подподъязычной области в их общем количестве

Название добавочной мышцы (их количество, n = 209)	Частота наблюдений (%)	инейные размеры (мм)
		длина	ширина	толщина
Подъязычно-щитовидножелезистая (n = 106)	50,7	40,21,0	5,90,2	1,70,1
Фасциально-щитовидножелезистая (n = 36)	17,2	37,81,7	5,70,2	1,60,1
Щито-щитовидножелезистая (n = 36)	17,2	25,71,2	5,20,3	1,40,1
Добавочная щитоподъязычная (n = 17)	8,1	28,41,7	5,70,5	1,50,2
Добавочная перстнещитовидная (n = 7)	3,3	12,31,8	4,20,3	1,60,1
Щитотрахеальная (n = 3)	1,5	43,98,3	6,11,8	1,30,2
Мембрано-щитовидножелезистая (n = 2)	1,0	36,50,5	5,70,3	1,00,1
Фасциально-щитовидная (n = 1)	0,5	33,0	4,4	1,7
Подъязычно-перстневидная (n = 1)	0,5	44,0	6,2	2,1

При гистологическом исследовании обнаруженных мышц (окраска гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону) была верифицирована поперечнополосатая мышечная ткань.

При оценке частоты обнаружения добавочных мышц в общем объеме исследованного материала было установлено, что у 178 из 426 обследованных лиц (41,8%) выявлено три наиболее часто встречающиеся добавочные мышцы, которые начинались от подъязычной кости (106/24,9%), фасциального узла белой линии шеи (36/8,45%), ЩХ (36/8,45%) и всегда прикреплялись к различным отделам ЩЖ (в 86/48,3% наблюдений - к ПД, в 42/23,6% - к перешейку, в 29/16,3% случаев - к левой боковой доле и в 21/11,8% - к правой):

Подъязычно-щитовидножелезистая мышца, m. hyothyroglandularis, (106/24,9% всех наблюдений), находилась глубже грудино-подъязычной (m. sternohyoideus) и грудино-щитовидной (m. sternothyroideus) мышц, но поверхностнее или на одном уровне по глубине залегания с щитоподъязычной (m. thyrohyoideus) и перстнещитовидной (m. cricothyroideus) мышцами, имела собственную фасцию, начиналась сухожильной частью от тела подъязычной кости, проходила через верхний край ЩХ и своей мясистой частью прикреплялась к различным отделам ЩЖ - ПД (54/50,9% случаев), перешейку (22/20,8%), левой (18/17%) и правой (12/11,3%) боковым долям. Мышца имела большую длину в тех случаях, когда она прикреплялась к левой боковой доле; в случае прикрепления ее к ПД или перешейку ЩЖ она была короче, а наиболее короткой - при прикреплении к правой боковой доле. На уровне вырезки ЩХ мышца имела самое тонкое место. На основании результатов факторного анализа установлено, что она имела своеобразную лопастную структуру, которая объясняется сухожильным началом и мясистым прикреплением: в верхней половине мышца была уже, чем в нижней, а в верхней трети толще, чем в нижних двух третях.

Фасциально-щитовидножелезистая мышца, m. fasciothyroglandularis, (36/8,45%), начиналась от фасциального узла белой линии шеи и прикреплялась к различным отделам ЩЖ - ПД (25/69,0% случаев), перешейку (7/19,0%) и одинаково часто - к левой (2/6,0%) и правой (2/6,0%) боковым долям.

Фасциальный узел белой линии шеи располагался на протяжении от верхнего края тела подъязычной кости до верхнего края ЩХ по срединной линии шеи, поэтому при срединном доступе на шее предпочтение следует отдавать разрезам вне данного уровня, чтобы не нарушить целостность ее мягкого остова.

Щито-щитовидножелезистая мышца, m. thyrothyroglandularis, (36/8,45%), начиналась от ЩХ и прикреплялась к перешейку (13/36,0%), ПД (7/19,5%), правой (7/19,5%) и левой (9/25,0%) боковым долям ЩЖ.

Артерии, кровоснабжающие вышеописанные мышцы, отходили от правой или левой верхних щитовидных артерий (ВЩА).

Кроме того, в 7,26% наблюдений в подподъязычной области встретилось еще несколько добавочных мышц:

Добавочная щитоподъязычная мышца, m. thyrohyoideus accessorius, (17/4,0%), начиналась от ЩХ и прикреплялась к подъязычной кости.

Добавочная перстнещитовидная мышца, m. cricothyroideus accessorius, (7/1,60%), начиналась от пластинки ЩХ и прикреплялась к ЩЖ, являясь продолжением перстнещитовидной мышцы (m. cricothyroideus).

Щитотрахеальная мышца, m. thyrotrachealis, (3/0,70%), самостоятельная, начиналась от пластинки ЩХ, перекидывалась через ткань ЩЖ и прикреплялась к трахее на протяжении от 2 до 7Цго полукольца.

Мембрано-щитовидножелезистая мышца, m. membrano-thyreoglandularis, (2/0,50%), самостоятельная, начиналась от щитоподъязычной мембраны и прикреплялась в обоих случаях к левой боковой доле ЩЖ.

Фасциально-щитовидная, m. fasciothyroideus (1/0,23%), самостоятельная, начиналась от фасциального узла белой линии шеи и прикреплялась к левой пластинке ЩХ.

Подъязычно-перстневидная, m. hyocricoideus (1/0,23%), самостоятельная, начиналась от подъязычной кости и прикреплялась к перстневидному хрящу, находилась слева от срединной линии.

Во многих атласах и руководствах указывается, что ПД ЩЖ может достигать уровня тела подъязычной кости, но в данной работе этого отмечено не было. Вероятно, и морфологи, и клиницисты нередко принимают за ПД вышеописанные мышцы, прикрепляющиеся к ПД или верхнему краю ЩЖ.

Функция добавочных мышц подподъязычной области до настоящего времени не установлена, но выявленные особенности их вариантной анатомии необходимо учитывать при выполнении оперативных доступов на шее (особенно к ЩЖ), так как травматизация вышеописанных мышц, прикрепляющихся к ЩЖ и встречающихся достаточно часто (в 43,88% случаях), может привести к возникновению кровотечения из добавочных мышц, которые, сократившись, погружаются в глубину раны и вызывают развитие гематом, а в последующем избыток рубцовой ткани (И.В. Карпатский, 2007).

2.3. Прикладные аспекты вариантной анатомии ЩЖ.

Варианты формы ЩЖ. В морфологической части исследования обнаружены следующие из ранее описанных (Ю.Л. Золотко, 1964) форм ЩЖ: 1. В виде бабочки (232 наблюдения - 54%) - боковые доли имеют форму эллипсоидов, расположенных под наклоном снаружи кнутри, сзади наперед. При этом перешеек располагается на уровне нижней трети высоты боковых долей; 2. В виде буквы Н (24 - 6%) - боковые доли имеют форму эллипсоидов, находящихся в положении, близком к вертикальному, а перешеек располагается на уровне средней трети высоты боковых долей; 3. Ладьевидная форма (90 - 20%) - боковые доли конусовидной формы, расположены параллельно друг другу. Верхний полюс может быть как заостренным, так и округлым, но при этом нижний полюс долей - массивный, а перешеек располагается у нижнего полюса боковой доли. Отличительной особенностью данной формы ЩЖ является нижний контур боковых долей и перешейка, представляющий собой прямую линию; 4. Полулунная форма (24 - 6%) - доли имеют конусовидную форму, расположены под углом, открытым кверху, верхние полюса заострены, а нижние - сглажены и переходят в перешеек, который является непосредственным продолжением нижнего полюса боковой доли; 5. ЩЖ без перешейка (32 - 8%) - боковые доли имеют различную геометрическую форму и всегда находятся на расстоянии друг от друга, перешеек при этом отсутствует; 6. Асимметричная форма (24 - 6%) - характеризуется отсутствием симметрии в боковых долях и перешейке. Данную форму ЩЖ невозможно отнести ни к одной из вышеперечисленных. Пациентов с асимметричной формой ЩЖ следует тщательно обследовать для исключения патологии ЩЖ.

Толщина боковых долей ЩЖ (расстояние от ее наружной поверхности до трахеи) на уровне середины их высоты оказалась постоянной и составляла у лиц обоего пола независимо от формы ЩЖ около 1,0 см. У ЩЖ в виде буквы Н ширина боковых долей (расстояние между их медиальным и латеральным краями) была меньше, чем при остальных формах. При отсутствии перешейка ЩЖ размеры боковых долей были больше, чем у ЩЖ других форм. Наиболее широкий перешеек наблюдался при ладьевидной и полулунной формах ЩЖ, а наиболее узкий - у ЩЖ в виде бабочки.

Полученные закономерности следует учитывать при проведении УЗИ и пальпаторного обследования ЩЖ. При ультразвуковой диагностике чаще всего толщина перешейка ЩЖ в норме не превышает 0,5 см, а увеличение данного показателя расценивается как патология. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что подобный подход неверен. Так, при ладьевидной и полулунной формах ЩЖ толщина перешейка может достигать 1,5 см на фоне неизмененной тиреоидной ткани. Пальпаторное определение увеличенного перешейка ЩЖ при объективном обследовании пациентов тоже не может считаться патогномоничным симптомом ее гиперплазии.

Таким образом, по результатам данного исследования в клинической практике следует выделять три основные формы ЩЖ: 1. ЩЖ с высоким, широким и толстым (массивным) перешейком, который характерен для ладьевидной и полулунной форм ЩЖ. В этих случаях боковые доли переходят друг в друга, составляя одно целое с перешейком, при этом четкая граница между ними не определяется; 2. ЩЖ с невысоким, узким и тонким перешейком, соединяющим обособленные друг от друга боковые доли (ЩЖ в виде бабочки и буквы Н). Граница между боковыми долями и перешейком в этом случае определяется хорошо; 3. ЩЖ без перешейка.

Топографо-анатомические ориентиры ЩЖ. В ходе выполнения оперативных вмешательств в передней области шеи на ЩЖ, гортани и трахее необходимо хорошее знание топографо-анатомических ориентиров и синтопии всех отделов ЩЖ (Е.С. Драчинская, И.С. Брейдо, 1963; А.П. Калинин, 2007; А.М. Сдвижков, 2009; П.О. Румянцев, 2009; А.Н. Бубнов, 2010).

Верхний полюс боковой доли ЩЖ располагался в 67,7% случаев выше нижнего края ЩХ справа (на 0,850,03 см) и в 42,3% - слева (на 0,670,03 см), в 24,8% - на уровне нижнего края ЩХ справа и в 34,8% - слева, в 7,5% - ниже нижнего края ЩХ справа (на 0,480,05 см) и в 22,9% - слева (на 0,480,03 см).

Нижний полюс правой боковой доли ЩЖ находился в 28,3% случаев на уровне третьего кольца трахеи, в 34,1% - на уровне четвертого, в 24,1% - на уровне пятого кольца трахеи, а нижний полюс левой боковой доли имел названную выше локализацию, соответственно, в 23,9%, 33,8% и 26,1% наблюдений. Реже нижний полюс боковой доли располагался на уровне второго, шестого и седьмого колец трахеи: справа, соответственно, в 3,0%, 10,0% и 0,5% наблюдений, а слева - в 2,5%, 12,7% и 1,0% случаев.

Верхний полюс правой боковой доли ЩЖ в 61,0% случаев был выше левого, в 25,6% - на одном уровне, в 13,4% - ниже. Нижний полюс правой боковой доли ЩЖ в 44,3% случаев находился выше левого, в 35,8% - на одном уровне, в 19,9% - ниже.

Верхний край перешейка ЩЖ в 46,7% случаев находился на 0,490,02 см ниже нижнего края перстневидного хряща, в 51,4% случаев - на уровне нижнего края перстневидного хряща, но иногда достигал уровня на 1,3 см выше нижнего края перстневидного хряща. Нижний край перешейка ЩЖ располагался в промежутке от первого до седьмого колец трахеи, но чаще всего был на уровне третьего кольца (34,3% наблюдений), реже - на уровне второго (26,2%) и четвертого (24,3%) и редко - на уровне пятого (8,9%), шестого (4,1%), первого и седьмого (по 1,1%) колец трахеи.

Выявленные особенности синтопии ЩЖ по отношению к ЩХ, перстневидному хрящу и кольцам трахеи могут быть использованы при диагностических исследованиях, планировании и выполнении оперативных вмешательств.

Пирамидальная доля. При операциях на ЩЖ ПД является дополнительным фактором риска повреждения верхнего гортанного нерва, а также возникновения интра- и послеоперационных кровотечений (Г.Н. Карадимитров, 2007, А.Ф. Романчишен, 2009). В настоящем исследовании ПД была выявлена в 148 (34,7%) случаях. Ее размеры в зависимости от пола, возраста исследуемых лиц и локализации по отношению к срединной линии шеи не имели статистически достоверных отличий и составили: высота - 1,350,04 см, ширина - 1,160,03 см, толщина - 0,370,01 см.

У лиц обоего пола ПД располагалась чаще справа (73/49,0% случаев) или слева (63/43%) от срединной линии, чем посередине (12/8,0%).

Почти в половине случаев у женщин и в 37,0% наблюдений у мужчин верхушка ПД располагалась на уровне нижнего края ЩХ (табл. 2). В 45,0% случаях у мужчин и 38,0% - у женщин ПД не достигала нижнего края ЩХ и значительно реже она достигала уровня на 0,70,01 см выше нижнего края ЩХ. Следовательно, нижний край ЩХ можно в большинстве случаев использовать как ориентир для интраоперационного выделения ПД.

Таблица 2

Расположение верхушки ПД по отношению к нижнему краю ЩХ

Уровень относительно нижнего края ЩХ	Мужчины		Женщины		Всего
	абс. кол-во	кол-во в %	абс. кол-во	кол-во в %	абс. кол-во	кол-во в %
Выше	18	18	6	13	24	16,2
На уровне	37	37	23	49	60	40,5
Ниже	46	45	18	38	64	43,3
Итого:	101	100	47	100	148	100

Следует также отметить, что в 86/58,1% случаев к ПД прикреплялись добавочные мышцы подподъязычной области.

Особенности кровоснабжения ЩЖ. При операциях на органах шеи частота осложнений, связанных с повреждением артерий, составляет 0,35,0% (А.Н. Бубнов, 2009). В морфологической и клинической части работы при изучении особенностей кровоснабжения ЩЖ установлено, что у лиц с длинной и тонкой шеей чаще встречается магистральный тип сосудов, а для лиц с короткой и широкой шеей более характерна извилистая форма сосудов с большим количеством отходящих от них ветвей. Непостоянным источником кровоснабжения ЩЖ является низшая (непарная) ЩА (a. thyroidea ima), обнаруженная у 35/12% мужчин и 7/5% женщин. Она имела различные варианты отхождения, находилась вблизи срединной линии шеи и вступала в ЩЖ чаще двумя стволами (30/71,4%) диаметром от 3 до 5 мм каждый, что также следует учитывать при оперативных вмешательствах на ЩЖ и трахее.

Поскольку в верхних отделах перешейка проходит внутренняя ветвь ВЩА (очертания которой завуалированы фасцией, жировой клетчаткой), его мобилизацию при трахеостомии следует проводить снизу вверх.

Топографическая анатомия задних отделов ЩЖ. В морфологической части исследования на 209 органокомплексах из 426, то есть почти в половине всех наблюдений (49%), на задней поверхности боковых долей ЩЖ обнаружены, так называемые, ретрощитовидные отростки (РЩО) различной формы и размеров, тесно связанные с подлежащей тканью ЩЖ и имеющие определенные закономерности расположения по отношению к боковым долям ЩЖ, ЩХ, перстневидному хрящу гортани, трахее, глотке и пищеводу (рис. 2).

                         а)                                                        б)

в)

Рис. 2. Варианты расположения ретрощитовидных отростков на уровне: верхней трети (а), средней трети (б) и нижней трети (в) правой боковой доли щитовидной железы. Вид справа (фотографические и схематические изображения). Обозначения: 1 - правая доля, 2 - ретрощитовидный отросток.

Гистологическое исследование ткани РЩО не выявило в них патологических изменений. У 135 из 290 мужчин (46,6% случаев) и 74 из 136 женщин (54,4%) встретились РЩО. Всего на 209 органокомплексах было обнаружено 251 РЩО.

При изучении расположения РЩО относительно боковых долей ЩЖ высота последних условно была разделена на 3 части: верхнюю, среднюю и нижнюю. Как у мужчин, так и у женщин РЩО на уровне верхней трети боковых долей ЩЖ встретились в 4 раза чаще, чем на уровне нижней трети, и в 1,5 раза чаще, чем на уровне средней трети (табл. 3).

Таблица 3

Расположение РЩО по отношению к боковым долям ЩЖ (абс./%)

Уровень боковой доли	Мужчины			Женщины			Общее кол-во
	Правая	евая	Итого	Правая	евая	Итого
Верхняя треть	60/53,1	24/49	84/52	33/50,8	13/54,2	46/51,7	130/51,8
Средняя треть	40/35,4	19/38,8	59/36	24/36,9	6/25	30/33,7	89/35,5
Нижняя треть	13/11,5	6/12,2	19/12	8/12,3	5/20,8	13/14,6	32/12,7
Итого:	113/100	49/100	162/100	65/100	24/100	89/100	251/100

У лиц обоего пола высота РЩО была больше, чем ширина, а ширина - больше толщины (табл. 4). Таким образом, расположение РЩО - преимущественно продольное, аналогично продольному положению боковых долей ЩЖ, что, по-видимому, связано с ее опусканием в процессе эмбриогенеза.

На 42 препаратах РЩО располагались одновременно на правой и левой боковых долях ЩЖ. В 23 из 42 случаев (54,8% наблюдений) парно встречающиеся отростки обнаруживались на одном и том же уровне по отношению к боковым долям ЩЖ: в 16 случаях на уровне верхней трети, в 6 на уровне средней трети и в 1 на уровне нижней трети боковых долей ЩЖ. В 17 наблюдениях (40,5%) уровень расположения РЩО на противоположных боковых долях ЩЖ отличался на 1/3 их высоты и в 2 случаях (4,7%) - на 2/3.

Таблица 4

инейные размеры РЩО в зависимости от их локализации

по отношению к боковым долям ЩЖ (см)

окализация РЩО по отношению к боковым долям ЩЖ		Статистические показатели	Высота		Ширина		Толщина
			мужчины	женщины	мужчины	женщины	мужчины	женщины
Справа	Верхняя треть	Мин.Цмакс. значения	1,4 - 4,2	0,9 - 3,95	0,3 - 2,3	0,7 - 2,1	0,3 - 1,0	0,35 - 0,8
		Мм	2,610,08*	2,200,11*	1,330,04	1,130,06	0,610,02	0,540,02
	Средняя треть	Мин.Цмакс. значения	1,1 - 3,7	1,1 - 3,2	0,6 - 2,7	0,5 - 1,5	0,3 - 1,1	0,25 - 0,8
		Мм	2,110,1*	1,80,11*	1,250,07*	0,990,06*	0,640,02	0,510,03
	Нижняя треть	Мин.Цмакс. значения	0,9 - 2,6	1,3 - 3,0	0,7 - 1,8	0,8 - 2,2	0,4 - 1,0	0,5 - 1,2
		Мм	1,780,17	1,830,20	1,180,10	1,280,18	0,610,06*	0,830,09*
Слева	Верхняя треть	Мин.Цмакс. значения	1,2 - 3,2	1,6 - 2,5	0,6 - 1,8	0,5 - 1,5	0,2 - 1,3	0,3 - 0,8
		Мм	2,320,10*	2,090,07*	1,100,06	1,040,07	0,580,05	0,490,04
	Средняя треть	Мин.Цмакс. значения	1,1 Ц3,1	0,8 - 2,2	0,65 - 1,7	0,6 - 1,2	0,3 - 0,9	0,2 - 0,9
		Мм	1,950,12*	1,620,24*	1,040,07	0,90,09	0,550,04	0,570,10
	Нижняя треть	Мин.Цмакс. значения	1,5 Ц2,5	1,2 - 3,8	1,0 - 1,4	0,9 - 3,6	0,5 - 0,8	0,5 - 1,8
		Мм	1,930,18*	2,160,49*	1,10,06*	1,600,50*	0,650,04*	0,820,25*

Примечание: * - различия показателей у мужчин и женщин статистически значимы при p 0,05.

Расположенный на задней поверхности боковых долей ЩЖ в средней трети, так называемый, бугорок Цукеркандля (И.В. Карпатский, 2007, А.Ф. Романчишен, 2007, П.О. Румянцев, 2009, E. Zuckerkandl, 1904), был обнаружен в данном исследовании у мужчин в 109 случаях (37,5% наблюдений) из 290, у женщин в 36 (26,5%) из 136. Одновременно наличие бугорка Цукеркандля и РЩО наблюдалось у мужчин в 23 случаях (7,9%), у женщин в 13 (9,6%).

Особенностями бугорков Цукеркандля явилось то, что они находились на уровне средней трети высоты боковых долей, а их размеры были статистически меньше, чем у РЩО, что подтверждает данные других авторов (П.О. Румянцев, 2009, E. Zuckerkandl, 1904). В отличие от РЩО, отмечена хорошая внеорганная васкуляризация бугорков Цукеркандля ветви НЩА часто проходили сквозь данные анатомические образования или оплетали их. В этих случаях при неосторожных манипуляциях в области задней поверхности боковых долей ЩЖ может возникнуть кровотечение. Бугорок Цукеркандля располагался латеральнее и кзади от конечных отделов ВГН, что подтверждает результаты других исследователей (И.В. Карпатский, 2007, А.Ф. Романчишен, 2009). С одной стороны, подобное расположение усложняет выделение боковой доли ЩЖ в ходе операции.

Как и в морфологической части работы, в клинических исследованиях у 60 пациентов из 140 (42,9% наблюдений) на задней поверхности боковых долей ЩЖ были обнаружены РЩО высотой - от 0,8 до 6,9 см, шириной - от 0,5 до 4,0 см и толщиной - от 0,4 до 2,3 см. Эти образования имели продольное расположение и были тесно связаны с подлежащей тканью ЩЖ, но отделены от нее четко выраженными бороздами.

У женщин РЩО встретились в 50 случаях из 118 (42,4% наблюдений), а у мужчин - в 10 из 22 (45,5%). В 5 наблюдениях (50,0%) из 10 у мужчин и в 8 (16,0%) из 50 у женщин отмечено по 2 РЩО по одному на каждой боковой доле ЩЖ. В 4 (8,0%) случаях у женщин встретилось по 2 РЩО на одной боковой доле. У одной женщины (2,0%) было обнаружено три отростка по одному на уровне верхней трети высоты боковых долей и еще один в средней трети правой доли. Таким образом, всего у 60 пациентов идентифицировано 79 РЩО.

По аналогии с морфологической частью работы, у лиц обоего пола отростки встретились в верхней трети боковых долей ЩЖ в 3 раза чаще, чем в нижней трети и в 2,2 раза чаще, чем в средней трети (табл. 5).

Таблица 5

окализация РЩО по отношению к боковым долям ЩЖ

Уровень боковой доли	Справа		Слева		Всего
	абс. кол-во	кол-во в %	абс. кол-во	кол-во в %	абс. кол-во	кол-во в %
Верхняя треть	28	62,2	16	47,1	44	55,7
Средняя треть	10	22,2	10	29,4	20	25,3
Нижняя треть	7	15,6	8	23,5	15	19,0
Итого:	45	100,0	34	100,0	79	100,0

Очевидно, в случае локализации РЩО на уровне верхней трети боковой доли ЩЖ увеличивается риск интраоперационного повреждения ВЩА и наружной ветви верхнего гортанного нерва. При расположении РЩО на уровне нижней трети боковой доли ЩЖ возрастает риск травматизации НЩА и ВГН. Локализация отростков на уровне средней трети боковой доли ЩЖ значительно повышает риск повреждения и ВЩА, и НЩА (с их анастомозами), и ВГН. Вне зависимости от локализации РЩО является также дополнительным фактором риска интраоперационного повреждения ОЩЖ (ввиду их тесных топографо-анатомических взаимоотношений).

При гистологическом исследовании аутопсийного материала, полученного в ходе операции, было установлено, что у 16 из 60 пациентов (27%) в РЩО имелись узловые новообразования (рис. 3).

                                       а  б

Рис. 3. Новообразование в ткани ретрощитовидного отростка. Препарат правой доли щитовидной железы после тиреоидэктомии. Вид спереди. Пациент М., 47 лет. Диагноз: многоузловой зоб. Ретрощитовидный отросток на уровне средней трети высоты боковой доли рассечен во фронтальной плоскости через располагающееся в нем узловое новообразование. Обозначения: а - фотографическое, б - схематическое изображение препарата; 1 - правая доля, 2 - узловое новообразование, 3 - ретрощитовидный отросток.

При одновременном наличии РЩО на каждой из боковых долей ЩЖ в половине случаев они располагались симметрично по отношению к срединной линии, поэтому при обнаружении РЩО у одной боковой доли ЩЖ следует провести тщательную ревизию другой (для исключения возможности рецидива заболевания при наличии новообразований в РЩО).

В ходе исследования также выяснилось, что объем боковых долей ЩЖ, измеренный интраоперационно, оказался больше аналогичного, определенного при УЗИ ЩЖ, выполненного до операции. Отчасти это объясняется наличием РЩО, размеры и объем которых при проведении УЗИ ЩЖ не определяются из-за особенностей топографии РЩО и сложности их визуализации.

Таким образом, результаты морфологических и клинических исследований свидетельствуют о том, что почти в половине случаев на задней поверхности боковых долей ЩЖ располагаются РЩО, предоперационное обнаружение которых затруднено. При операциях на ЩЖ следует тщательно проводить ревизию задней поверхности боковых долей ЩЖ для предупреждения неполного удаления РЩО с возможно локализующимися в них неопластическими узлами. Кроме того, наличие РЩО ЩЖ является дополнительным фактором риска повреждения ВЩА, НЩА, верхнего гортанного нерва, ВГН (в зависимости от локализации РЩО по отношению к боковым долям ЩЖ) и ОЩЖ.

Оценка точности общепринятой ультразвуковой методики определения объема ЩЖ по методу Брунна. Суть общепринятой на настоящее время методики определения объема ЩЖ заключается в измерении максимальных размеров длины (a), ширины (b) и глубины (толщины, c) на продольном и поперечном срезах исследуемого органа, с последующим вычислением объема путем аппроксимации каждой доли в виде эллипсоида по общепринятой формуле Брунна с поправочным коэффициентом эллипсоидности боковых долей 0,479: aХbХcХ0,479 (П.М. Котляров,а2009; J. Brunn, 1981 J.; Fexa, 1990).

УЗИ ЩЖ проводилось в эксперименте на извлеченных из трупов 30 органокомплексах шеи, включающих пищевод, гортань, ЩЖ и магистральные сосуды. На морфологическом материале можно было точно определить истинный объем каждой ЩЖ по объему вытесненной жидкости. Обнаружено, что определение объема ЩЖ по формуле Брунна 11-ти желез (36,7%) дало относительную погрешность от 17,5% до 20%; 10-ти желез (33,3%) - до 50%, а 9-ти желез (30%) - от 50% до 89%.

Таким образом, методику определения объема ЩЖ при УЗИ по формуле Брунна следует считать общеприменимой, но она, к сожалению, является неточной, так как при ее использовании не учитывается большая вариабельность размеров и формы ЩЖ, боковые доли которой далеко не всегда представляют собой эллипсоиды, особенно при наличии РЩО.

Использование множественного регрессионного анализа методом наименьших квадратов, примененного к матрице эмпирических измерений объема (V) и линейных размеров (высоты, ширины, толщины) РЩО на аутопсийном материале получена формула для определения объема отростков ЩЖ, содержащая статистически значимые коэффициенты регрессии (p<0,05):

Vрщо = 3,10 1,81Ш 3,26Т + 3,22ТШ,

где, Ш ширина РЩО, Т толщина РЩО.

Следовательно, определив ширину и толщину РЩО, можно точно вычислить объем отростков. Модифицируя общеизвестную формулу Брунна при адаптации ее к измерению объема ЩЖ с наличием РЩО получено следующее:

Vщж = 0,479АВС + 3,10 1,81Ш 3,26Т + 3,22ТШ,

где, А - длина доли ЩЖ, В - ее ширина, С - толщина, Ш ширина РЩО, Т толщина РЩО.

Предлагаемый способ дает возможность определять объем ЩЖ с РЩО не только при морфологических исследованиях, но и в клинической практике.

2.4. Вариантная анатомия околощитовидных желез.

При исследовании 220 органокомплексов шеи всего было обнаружено 1049 ОЩЖ. В 92,7% наблюдений выявлено от 2 до 7 желез. Чаще всего их было 5 или 4 (в 23,2% и 20,9% всех наблюдений, соответственно), в 16,4% случаев - 3 и в 15,9% - 6. При этом, как правило, по задней поверхности каждой боковой доли ЩЖ выявлялось по 2 или 3 ОЩЖ. Путем определения относительных частот с использованием критерия χ2 (Пирсона) не было выявлено половых различий в количестве ОЩЖ и расположении их по отношению к срединной линии.

Размеры желез также статистически не отличались у лиц противоположного пола и варьировали в следующих пределах: длина - 0,700,01 см (0,2 - 1,7 см), ширина - 0,420,01 см (0,15 - 1,1 см) и толщина - 0,290,01 см (0,1 - 0,75 см).

На основании анализа измерений высоты, ширины и толщины ОЩЖ, проведенных в трехмерной прямоугольной системе координат (в сагиттальной, горизонтальной и фронтальной плоскостях) выделены следующие наиболее часто встречающиеся условно принятые формы ОЩЖ: округлая - 248 (23,6%); продолговато-округлая - 151 (14,4%), продолговато-овальная - 278 (26,5%), продолговато-веретенообразная - 215 (20,5%); продолговато-утолщенная - 20 (1,9%); продолговато-правильная - 64 (6,1%); а также плоская - 67 (6,4%). Редко встречались ОЩЖ широко-удлиненной формы (4/0,4%), укорочено-расширенной (1/0,1%) и укорочено-утолщенной (1/0,1%) формы.

ОЩЖ, находящиеся на одном горизонтальном уровне, имеют идентичную форму и располагаются на одинаковом удалении от срединной линии, причем, чем ниже находятся ОЩЖ, тем это расстояние больше.

В клинической практике важна точная ориентация ОЩЖ по отношению к отделам ЩЖ. Результаты изучения расположения ОЩЖ относительно боковых долей ЩЖ (5 зон по Alveryd А. и 4 луточненные зоны) показали, что независимо от пола, стороны тела число ОЩЖ увеличивается в направлении от верхнего полюса боковой доли ЩЖ к нижнему (рис. 4), причем максимальное количество ОЩЖ отмечается на уровне нижней трети боковой доли ЩЖ (зона 4) и ниже (зона 5). Данная закономерность подтверждена математической проверкой показателей частоты обнаружения ОЩЖ по отношению к ЩЖ на однородность с использованием χ2 - критерия (χ2 = 138,9 > χ2 кр. = 43,0) на уровне значимости p<0,05.

 

               а)                                                        б)

Рис. 4. Расположение околощитовидных желез по отношению к боковой доле щитовидной железы: а) справа; б) слева от срединной линии.

При изучении источников кровоснабжения ОЩЖ установлено, что в большинстве случаев (75,5%) ОЩЖ кровоснабжаются ветвями НЩА, в 18,4% - ВЩА и лишь в 6,1% - ветвями артерий гортани, трахеи или пищевода. Чем дальше от ЩЖ находится ОЩЖ, тем длиннее кровоснабжающий ее сосуд и тем больше вероятность его интраоперационного повреждения.

В клинической части работы при выполнении операций на ЩЖ у 74 пациентов всего удалось визуализировать 158 ОЩЖ. Ввиду особенностей техники и объема проводимых оперативных вмешательств была изучена топография только тех ОЩЖ, которые находились в пределах высоты боковых долей ЩЖ (зоны 2, 2-3, 3, 3-4, 4) и на границе с их полюсами (зоны 1Ц2, 4Ц5).

По задней поверхности каждой из боковых долей ЩЖ, как справа, так и слева, обнаружено не более 3 ОЩЖ, причем чаще удавалось найти по 1 железе (в 64,6% случаев - справа и в 50,1% - слева). Использование критерия χ2 (Пирсона) не выявило половых различий в количестве и расположении ОЩЖ по сторонам от срединной линии.

В клинических наблюдениях встретились следующие формы ОЩЖ: продолговатая - 122 (77,2%), в том числе продолговато-округлая - 41 (25,9%), продолговато-овальная - 51 (32,3%), продолговато-веретенообразная - 30 (19%); округлая - 25 (15,8%); плоская - 11 (7,0%).

Высота ОЩЖ составила в среднем 0,680,02 см (0,20 - 1,60см), ширина - 0,440,01см (0,19 - 1,10 см) и толщина - 0,290,01см (0,1 - 0,8 см). Линейные размеры ОЩЖ в зависимости от формы представлены в табл. 6.

Таблица 6

инейные размеры ОЩЖ в зависимости от ее формы (см)

Форма ОЩЖ (n = 158)	Статистические показатели	Высота	Ширина	Толщина
Продолговатая (n = 122)	Мин. - макс.	0,30Ц1,60	0,19Ц1,10	0,10Ц0,60
	Мм	0,740,02	0,430,02	0,270,01
Округлая (n = 25)	Мин. - макс.	0,20Ц0,80
	Мм	0,440,02
Плоская (n = 11)	Мин. - макс.	0,30Ц1,00		0,10Ц0,40
	Мм	0,520,05		0,240,02

евые ОЩЖ округлой и продолговатой формы - меньше правых, а плоской формы, наоборот - больше правых.

Результаты изучения локализации ОЩЖ по отношению к боковым долям ЩЖ (на 7 уровнях) подтвердили данные, полученные в морфологической части работы: как справа, так и слева от срединной линии число найденных ОЩЖ увеличивалось в направлении от верхнего полюса боковой доли ЩЖ к нижнему и чаще всего ОЩЖ встречались на уровне нижней трети высоты боковой доли ЩЖ, то есть в 4-ой зоне.

ОЩЖ округлой формы встречались в зонах 2, 2-3, 3, 3-4, 4, 4-5, соответственно, в 0%, 4,0%, 16,0%, 8,0%, 56,0%, 16,0% случаев, а продолговатой формы - в 6,6%, 4,9%, 15,6%, 26,2%, 35,2%, 12,3%. При этом ОЩЖ плоской формы одинаково часто находились в 3-ей и 4-ой зонах (по 36,4%) и несколько реже - во 2-ой зоне (27,3%).

При интраоперационном выделении ВГН, НЩА и ОЩЖ четко визуализировался источник кровоснабжения ОЩЖ, находящихся на уровне нижней трети боковых долей (зона 4) и двух соседних переходных зон (зоны 3-4, 4-5). Этот сосуд из бассейна НЩА кровоснабжал 114 ОЩЖ (72,2%). Источников кровоснабжения остальных ОЩЖ достоверно определить не удалось, поскольку более детальная диссекция могла бы привести к повреждению других анатомических образований.

2.5. Выбор ориентиров для интраоперационного поиска ВГН.

При выделении шейной части ВГН в ходе операций традиционно используется целый ряд анатомических ориентиров: трахеопищеводная борозда (ТПБ), НЩА, бугорок Цукеркандля (Zuckerkandle), связка Берри (Berry), ОЩЖ, нижний рог ЩХ. Однако, вследствие вариабельности топографии, идентификация данных анатомических образований возможна не во всех случаях, особенно при патологии ЩЖ.

В морфологической части работы, при изучении вариантной анатомии ВГН и ориентиров для его интраоперационной визуализации, установлено, что у лиц обоего пола как справа, так и слева удаление ВГН от срединной линии (во фронтальной проекции) остается неизменным на протяжении от груди до уровня нижнего полюса боковой доли ЩЖ. Оно составило у мужчин 1,61±0,04 см, а у женщин - 1,34±0,03 см.

Особенности расположения ВГН относительно ТПБ, как выяснилось, наиболее полно характеризуются двумя показателями - расстоянием между ВГН и ТПБ на уровне нижнего полюса боковой доли ЩЖ и углом отклонения ВГН от ТПБ - углом , открытым книзу, вершиной которого служит место пересечения нерва с ТПБ. В зависимости от различного сочетания значений описанных показателей, выделены три варианта расположения ВГН по отношению к ТПБ.

Первый вариант - нерв находится непосредственно в ТПБ. То есть угол отклонения и расстояние между нервом и ТПБ равны нулю.

Второй вариант - нерв располагается на боковой поверхности трахеи вне ТПБ и параллельно ей. То есть угол равен 0, а расстояние между ВГН и ТПБ составляет у мужчин справа 0,70,03 см (0,3 - 1,85 см), слева - 0,440,02 см (0,2 - 1,0 см), а у женщин - соответственно, 0,650,04 см (0,2 - 1,1 см) и 0,280,02 см (0,2 - 0,65 см). Очевидно, что у лиц обоего пола ВГН удален от ТПБ справа на большее расстояние, чем слева.

Третий вариант - нерв расположен под углом к ТПБ. В этом случае угол имеет значение больше 0, а расстояние между ВГН и ТПБ на уровне нижнего полюса боковой доли ЩЖ может составлять 0 см или иметь определенное числовое значение. Величина угла варьировала у мужчин справа от 10 до 60 (320,7), слева - от 10 до 40 (17,71,0), а у женщин справа - от 10 до 45 (28,51,0), слева - от 5 до 30 (15,62,0). Таким образом, средние значения угла у лиц обоего пола справа в 2 раза больше, чем слева, что свидетельствует о бльшей вариабельности топографии и вероятности интраоперационного повреждения правого ВГН.

Распространение указанных вариантов расположения ВГН относительно ТПБ не имеет половых отличий, но при этом зависит от стороны шеи. Первый вариант взаимоотношения ВГН с ТПБ характерен преимущественно для левого нерва (у 58% мужчин и у 65% женщин), а третий вариант - для правого нерва (у 66% мужчин и у 69% женщин).

В клинической части исследования (74 пациента), при изучении топографии ВГН на протяжении от нижнего полюса боковой доли ЩЖ до нижнего края перстневидного хряща, также были выделены 3 варианта топографии ВГН относительно ТПБ, аналогичные вариантам, установленным в морфологической части проведенного исследования.

Первый вариант - нерв находится в ТПБ, что встречается чаще слева (43%), чем справа (10%).

Второй вариант - нерв располагается на боковой поверхности трахеи вне и параллельно ТПБ. При данном варианте удаление ВГН от ТПБ составило справа 0,740,1 см (0,42 - 1,07 см), а слева - 0,460,1 см (0,27 - 0,85 см), что затрудняет интраоперационную визуализацию правого ВГН и увеличивает риск его повреждения при операциях на ЩЖ.

При третьем варианте ВГН отклоняется от ТПБ под углом , открытым кверху и вершиной которого является место, где нерв выходит из ТПБ и переходит на боковую поверхность трахеи. При данном варианте расположения нерва до удаления боковой доли ЩЖ величина угла не имела достоверно значимых отличий в зависимости от стороны тела и составила в среднем 30. Вершина угла располагалась как справа, так и слева на 2,20,17 см ниже перстневидного хряща, который являлся одним из ориентиров для обнаружения нерва.

После удаления боковой доли ЩЖ взаимоотношение ВГН с ТПБ меняется в 70% случаев справа и в 47% слева, причем иногда значительно. Так, у ряда пациентов ВГН, расположенный до удаления боковой доли параллельно (вариант 2) или под углом к ТПБ (вариант 3), после ее удаления визуализировался уже в ТПБ (вариант 1).

На основании полученных данных были определены новые ориентиры для интраоперационной визуализации ВГН. Слева на всем протяжении шейной части ВГН наиболее значимым ориентиром является ТПБ. А справа следует ориентироваться на зону возможного расположения ВГН, определяемую ниже ЩЖ в пределах изменчивости угла , а выше этого уровня, до нижнего края перстневидного хряща - по аналогичным значениям угла . В пределах конечного отрезка ВГН необходимо учитывать уровень, на котором нерв выходит из ТПБ и переходит на боковую поверхность трахеи, а также использовать в качестве ориентира нижний край перстневидного хряща, где ВГН переходит в конечную ветвь - нижний гортанный нерв, который уходит под перстнещитовидную мышцу и становится визуально недоступен для хирурга.

Таким образом, при интраоперационном поиске ВГН в первую очередь следует учитывать расчетную зону вероятного расположения ВГН.

2.6. Прогнозирование особенностей топографии ВГН с учетом типовых особенностей шеи.

При проведении регрессионного анализа между значимыми антропометрическими признаками шеи и морфометрическими показателями топографии ВГН получены следующие зависимости.

Измерение высоты шеи спереди (х1) позволяет рассчитать расстояние от левого ВГН до срединной линии шеи во фронтальной плоскости (y1 = 0,58 + 0,034х1) и удаление правого ВГН от передней поверхности трахеи в сагиттальной плоскости на уровне нижнего полюса боковой доли ЩЖ (y2 = 0,57 + 0,056х1) и на 2 см ниже (y3 = 0,60 + 0,051х1). Зная передне-задний размер шеи на уровне подъязычной кости (х15), можно в предоперационном периоде определить слева расстояние от передней поверхности трахеи до ВГН (y4 = 0,40 + 0,074х15) и до ТПБ (y5 = 0,62+ 0,10х15) в сагиттальной проекции (на уровне нижнего полюса боковой доли ЩЖ), а также величину угла (y6 = 2,75х15). Измерив окружность шеи на уровне подъязычной кости (х17), можно судить об удалении правого ВГН от срединной линии шеи во фронтальной проекции (y7 = 0,88 + 0,018х17), а определив расстояние от подъязычной кости до уровня угла нижней челюсти (х5), можно рассчитать справа удаление точки пересечения ВГН с НЩА от нижнего края перстневидного хряща (y8 = 0,42х5). Математически также вычисляется расстояние от передней поверхности трахеи до ТПБ в сагиттальной проекции (на уровне нижнего полюса боковой доли ЩЖ) справа (y9 = 0,47 + 0,066х1 + 0,08х15 + 0,079х5).

При анализе полученных данных прослеживается закономерность: показатели, характеризующие положение левого ВГН относительно ТПБ определяются передне-задним размером шеи на уровне подъязычной кости, а правого - высотой шеи спереди, окружностью шеи и расстоянием от подъязычной кости до уровня угла нижней челюсти.

Прогнозируемые в предоперационном периоде особенности топографии ВГН могут позволить снизить риск его интраоперационного повреждения.

Выводы

1. Предложенная методика антропометрических исследований шеи, основанная на новых подходах в соматометрии и последовательно проводимых многомерных методах статистической обработки информации, позволяет объективно и точно, более детально отразить ее типовые особенности. Наиболее достоверными, диагностически значимыми, статичными антропометрическими показателями являются измерения, проводимые на уровне подъязычной кости: окружность и ширина шеи, расстояние от подъязычной кости до остистого отростка позвонка.

2. В 44,4% наблюдений в подподъязычной области встречаются добавочные мышцы, которые являются в 80% самостоятельными, а в 20% - производными общеизвестных мышц и которые в случае повреждения приводят к кровотечению и образованию грубого послеоперационного рубца. В 34,7% случаев у лиц обоего пола обнаружена пирамидальная доля щитовидной железы, располагающаяся чаще справа или слева от срединной линии, чем посередине. В 58,1% наблюдений к ней прикрепляются добавочные мышцы, которые могут быть приняты за пирамидальную долю. Ориентиром для ее интраоперационного обнаружения является нижний край щитовидного хряща.

3. Выявленные особенности формы, линейных размеров и топографии перешейка щитовидной железы являются основополагающими факторами, определяющими ее форм. При идентификации перешейка следует ориентироваться, главным образом, на нижний край перстневидного хряща и четвертое кольцо трахеи. Топографо-анатомическими ориентирами верхнего полюса боковой доли щитовидной железы является нижний край щитовидного хряща, а нижнего полюса - третье - пятое кольцо трахеи.

4. В 49% наблюдений на задней поверхности боковых долей щитовидной железы обнаружены продольно расположенные ретрощитовидные отростки различных размеров, чаще встречающиеся на уровне верхней трети высоты боковых долей, и являющиеся дополнительным фактором риска повреждения щитовидных артерий, околощитовидных желез, верхнего и возвратного гортанных нервов. При развитии патологии у трети пациентов в отростках могут встретиться узловые новообразования.

5. По данным эксперимента, погрешность применяемой методики определения объема щитовидной железы по формуле Брунна варьирует от 17,5% до 89,2% что обусловлено большой вариабельностью размеров и форм железы. Ввиду наличия ретрощитовидных отростков, лучевая визуализация которых при сложившихся стандартах в ультразвуковой диагностике невозможна, объем боковых долей щитовидной железы, измеренный по предлагаемой методике интраоперационно, в половине случаев больше, чем определяемый в предоперационном периоде при ультразвуковом исследовании.

6. При идентификации околощитовидных желез на аутопсированном биологическом материале с использованием предложенного нового оригинального способа в большинстве случаев выявлено от 4 до 6 ОЩЖ: в 23,2% наблюдений - 5 околощитовидных желез, в 20,9% - 4, в 16,4% - 3 и в 15,9% - 6. По задней поверхности каждой боковой доли ЩЖ как правило располагаются 2 или 3 ОЩЖ, размером 0,70,40,3 см, причем половые различия в расположении околощитовидных желез по отношению к срединной линии отсутствуют.

7. Околощитовидные железы чаще всего встречаются на уровне нижней трети высоты боковых долей щитовидной железы и ниже. ОЩЖ, находящиеся на одном горизонтальном уровне, имеют идентичную форму и располагаются на одинаковом удалении от срединной линии, причем чем ниже находятся ОЩЖ, тем это удаление больше. При интраоперационной визуализации околощитовидных желез оптимально выделять три основные формы желез - округлая, продолговатая, плоская. Более чем в 70% наблюдений кровоснабжение околощитовидных желез осуществляется нижними щитовидными артериями.

8. Выявлены все возможные варианты расположения шейного отдела возвратного гортанного нерва относительно трахеопищеводной борозды (непосредственно в ней, вне и параллельно ей на боковой поверхности трахеи, под углом к борозде). При интраоперационном выделении нерва необходимо ориентироваться слева на трахеопищеводную борозду, а справа - на расчетную зону возможного расположения нерва. После выведения боковой доли щитовидной железы в рану, дистальная часть возвратного гортанного нерва смещается латерально, кпереди и отклоняется от трахеопищеводной борозды, переходя на боковую поверхность трахеи.

Практические рекомендации

1. В комплексном дооперационном обследовании больного перед проведением оперативных вмешательств в передней области шеи следует провести ряд антропометрических измерений на уровне подъязычной кости (ширина, окружность и передне-задний размер), что позволит в последующем моделировать возможную топографию отдельных анатомических образований пациента в зоне операции.

2. При оперативных доступах к органам шеи рекомендуется избегать излишней травматизации добавочных мышц подподъязычной области, которые при необходимости пересечения следует лигировать. При несоблюдении данной рекомендации могут образоваться гематомы и в последующем - грубый послеоперационный рубец.

3. Полученные данные по топографии ретрощитовидных отростков важно учитывать при определении истинного объёма ткани щитовидной железы на основании полученного в работе поправочного коэффициента формулы Брунна. При операциях на щитовидной железе необходимо тщательно проводить ревизию задних отделов боковых долей для предупреждения неполного удаления ткани ретрощитовидных отростков с возможно локализующимися в них неопластическими узлами. При обнаружении ретрощитовидных отростков у одной боковой доли щитовидной железы необходимо тщательно осмотреть другую в контрлатеральной позиции на предмет наличия у них РЩО.

4. В ходе интраоперационной идентификации околощитовидных желез, с целью профилактики их повреждения и последующего развития гипопаратиреоза, следует учитывать выявленные особенности их расположения, количества, размеров и формы. Особенно внимательно необходимо производить манипуляции на уровне нижней трети боковых долей щитовидной железы и ниже, где чаще всего встречаются околощитовидные железы. Поиск же околощитовидных желез следует начинать именно с нижней трети высоты боковых долей.

5. Поиск левого возвратного гортанного нерва на шее следует начинать в трахеопищеводной борозде. Справа и при отсутствии левого нерва в борозде его поиск необходимо осуществлять в так называемой расчетной зоне возможного расположения нерва. Ниже боковой доли щитовидной железы упомянутая зона определяется величиной угла отклонения нерва от трахеопищеводной борозды, открытого книзу (на 33 - справа и на 15 - слева), а выше этого уровня, до места вхождения в гортань, имеет вид прямоугольного треугольника, катетами которого являются борозда и нижний край перстневидного хряща. Гипотенуза этого треугольника представлена возвратным гортанным нервом, который отклоняется от трахеопищеводной борозды под углом, открытым кверху. Его величина составляет в среднем 30, а вершина находится на 2 см ниже перстневидного хряща.

6. С целью предупреждения возникновения послеоперационных парезов и параличей гортани, а также развития гипопаратиреоза и кровотечений выделение возвратного гортанного нерва необходимо осуществлять до перевязки ветвей нижней щитовидной артерии.

Публикации в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях

1. Малеев Ю.В. Асимметрия топографии щитовидных артерий /  Ю.В. Малеев // Российские морфологические ведомости. - 1999. - № 1 - 2. - С. 97.
2. Малеев Ю.В. К вопросу о качественной и количественной характеристике околощитовидных желез  / Ю.В. Малеев, В.А. Котюх, Э.В. Савенок // Материалы Пироговской межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых//Вестник РГМУ. - 2000. - № 2(12). - С. 61.
3. Малеев Ю.В. К вопросу о вариантной анатомии подподъязычных мышц / Ю.В. Малеев, А.В. Черных // Однораловские морфологические чтения: материалы научной конференции ВГМА им. Н.Н. Бурденко//Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2003. - Т. 2, № 2, Вып. 3. - С. 23 - 24.
4. Некоторые общие и частные вопросы вариантной мышечной системы человека  / А.В. Петров, В.П. Федоров, Н.А. Степанян, Ж.А. Анохина, С.Е. Байбаков, Ю.В. Малеев, О.Ю. Терезанов, Н.А. Фурсина // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2004. - Т. 3, № 3. - С. 24 - 29.
5. Малеев Ю.В. Вариантная анатомия добавочных мышц подподъязычной области / Ю.В. Малеев, А.В. Черных, А.В. Петров // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2004. - Т. 3, № 3. - С. 29 - 30.
6. Малеев Ю.В. Вариантная анатомия подподъязычных мышц  / Ю.В. Малеев, А.В. Черных // Морфологические ведомости: приложение. - М.; ЦБерлин, 2004. - № 1 - 2. - С. 63.
7. Малеев Ю.В. Типовая анатомия шеи / Ю.В. Малеев, А.В. Черных // Морфологические ведомости: приложение. - М.; Берлин, 2004. - №1 - 2. С. 134 - 135.
8. Типовые особенности подподъязычной области / Ю.В. Малеев, А.В. Баран, Н.М. Шмакова, А.С. Субботин, Е.Е. Просукрякова // Вестник Рос. Гос. Мед. Ун-т. - 2005. - №3. - С. 67.
9. Малеев Ю.В. Вариантная анатомия щитовидной железы / Ю.В. Малеев, А.В. Черных, Н.М. Шмакова // Морфология. - 2006.  - № 4. - С. 135 - 136.
10. Черных А.В. К вопросу о хирургической анатомии подъязычной области / А.В. Черных, Ю.В. Малеев // Вестник Рос. Гос. Мед. Ун-т. - 2006. ЦТ. 39,  №8. - С. 40 - 42.
11. Черных А.В. Морфологическая изменчивость возвратного гортанного нерва как фактор риска развития его интраоперационных повреждений / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова // Вестник экспериментальной и клинической хирургии:  научно-практический журнал. - 2008. - Т.1, № 1. - С. 45 - 50.
12. Малеев Ю.В. Вариантная анатомия артерий щитовидной железы / Ю.В. Малеев // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия.  Приложение к журналу Морфологические ведомости. - Оренбург, 2009. - Вып. 9. - С. 86 - 87.
13. Особенности строения щитовидной железы как фактор риска возникновения диагностических ошибок и развития операционных осложнений / Ю.В. Малеев, Т.В. Гусева, Н.М. Шмакова, А.Л. Попович // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. Приложение к журналу Морфологические ведомости. - Оренбург, 2009. - Вып. 9. - С. 89 - 90.
14. Малеев Ю.В. Методика проведения антропометрических измерений шеи с учетом ее конституциональных особенностей / Ю.В. Малеев //Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. Приложение к журналу Морфологические ведомости. - Оренбург, 2009. Ц - Вып. 9. - С. 87 - 89,
15. Малеев Ю.В. Вариантная анатомия и классификация форм паращитовидных желез / Ю.В. Малеев, А.В. Черных, А.В. Петров // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. ЦПриложение к журналу Морфологические ведомости. - Оренбург, 2009. - Вып. 9. - С. 90 - 91.
16. Черных А.В. Новые данные по хирургической анатомии подподъязычных мышц / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, В.В. Стекольников // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. Приложение к журналу Морфологические ведомости. - Оренбург, 2009. Ц  Вып. 9. - С. 149 - 150.
17. Черных А.В. Новый подход к визуализации возвратного гортанного нерва при оперативных вмешательствах на органах шеи / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. Приложение к журналу Морфологические ведомости. - Оренбург, 2009. Ц  Вып. 9. - С. 150 - 151.
18. Малеев Ю.В. Индивидуальная анатомическая изменчивость передней области шеи. Новые подходы и решения  / Ю.В. Малеев, А.В. Черных //Вестник экспериментальной и клинической хирургии:  научно-практический журнал. Ц2009. - Т. 2, № 4. - С. 316 - 329.
19. Черных А.В. Клинико-морфологические аспекты топографической анатомии задней поверхности щитовидной железы  / А.В. Черных, Ю.В. Малеев // Вестник экспериментальной и клинической хирургии: научно-практический журнал. - 2010. - Т. 3, №3. - С. 201 - 206.

Список работ, отражающих основные научные результаты диссертации

20. Типовые характеристики формы околощитовидных желез /  Ю.В. Малеев, Е.В. Левтеев, П.О. Сафонов, И.А. Тюркин // Материалы 2 международной научно-практической конференции. - Пенза, 1999. - С. 182 - 184.
21. Особенности взаимоотношения возвратного гортанного нерва и нижней щитовидных артерий в связи с типами шеи у женщин /  А.В.Черных, Н.А. Огнерубов, Ю.В. Малеев, Э.В. Савенок // История и достижения воронежской хирургии: материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80Цлетию ВГМА и 125Цлетию со дня рождения Русанова А.Г. - Воронеж, 1999. - С.182 - 184.
22. Хирургическая анатомия щитовидной железы в связи с типовыми особенностями шеи /  Ю.В. Малеев, Н.А. Огенрубов, А.В. Черных, Э.В. Савенок // Актуальные вопросы эндокринологии: тезисы докладов третьей Всероссийской научно-практической конференции. - Пермь 2000. - С. 128.
23. Классификация типов шеи с использованием многомерных методов статистической обработки информации /  Ю.В. Малеев, А.В. Черных, Н.А. Огнерубов, И.В. Аристов // Доказательная медицина: клиническое наблюдение, статистическое обобщение, модели процесса: региональная научно-практическая конференция : сб. докладов. - Воронеж,  2000. - С. 193.
24. Малеев Ю.В. Хирургическая анатомия щитовидной железы в связи с типовыми особенностями шеи / Ю.В. Малеев, Е.В. Левтеев, Р.А. Мельников // Санкт-Петербургские научные чтения: материалы 1 межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - СПб, 2001. - Ч. 2. - С. 77 - 79.
25. Типовые особенности щитовидной железы / Ю.В. Малеев, А. В. Черных, Е.В. Левтеев, Н.И. Лежнева // Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии: материалы Всероссийской научной конференции. - СПб, 2001. - С. 92.
26. Хирургическая анатомия околощитовидных желез  / Ю.В. Малеев, Е.В. Левтеев, Н.И. Лежнева, И.Н. Кузьминова // Вопросы теоретической и практической медицины: материалы 66-й Республиканской научной конференции студентов и молодых учёных Башкирского государственного медицинского университета. - Уфа, 2001. - С. 16 - 17.
27. Малеев Ю.В. Определение объёма щитовидной железы при ультразвуковом исследовании / Ю.В.Малеев, Л.Ю. Федорова // Актуальные проблемы медицины и фармации: материалы 66 итоговой научной конференции студентов и молодых учёных. - Курск, 2001. - С. 166 - 167.
28. Малеев Ю.В. Определение топографии возвратного гортанного нерва по антропометрическим показателям шеи / Ю.В. Малеев, А.В. Черных // Новости клинической цитологии России. - 2001. - Т. 5, № 3 - 4. - С. 164 - 165.
29. К вопросу об анатомии мышцы, поднимающей щитовидную железу / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, А.М. Баран, Е.И. Борисенко, А.А. Овсянников //Современные подходы науки и практики в хирургии: cборник научных трудов межрегиональной конференции, посвящённой 70-летию профессора, заслуженного деятеля науки РФ В. И. Булынина. - Воронеж, 2002. - С. 460 - 462.
30. Малеев Ю.В. Вариантная анатомия околощитовидных желез / Ю.В. Малеев. ЦНИЛ - вчера, сегодня, завтра: cборник научных трудов, посвящённый 85-летию ВГМА им. Н.Н. Бурденко и 40-летию со дня организации ЦНИЛ. - Воронеж, 2003. - С. 118 - 121.
31. Вариантная анатомия мышцы, поднимающей щитовидную железу/ Ю.В. Малеев, А.В. Черных, И.В. Аристов, Е.В. Левтеев,  Котюх, Л.Т. Черных // Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии: материалы 3 Всероссийской конференции с международным участием. - Санкт-Петербург, 26 - 27 ноября 2003. - СПб, 2003. - С. 137 - 140.
32. Типовые особенности щитовидной железы / А.М. Баран, Ю.В. Малеев, Е.И. Борисенко, Н.М. Шмакова, Н.А. Бабкина //Санкт-Петербургский научный форум - 2003: 3 международная научно-практическая конференция молодых учёных и студентов: материалы конференции. Ц  СПб, 2003. - Т. 2. - С. 50 - 51.
33. Малеев Ю.В. Хирургическая анатомия щитовидной железы в связи с типовыми особенностями шеи / А.В. Черных, Ю.В. Малеев // Журнал теоретической и практической медицины. - 2004. - Т.2, № 2. - С. 126 - 128.
34. Малеев Ю.В. К вопросу о типовых особенностях подъязычной области / Ю.В. Малеев, А.В. Черных //Актуальные вопросы современной хирургии: тезисы доклада региональной научно-практической конференции. - Курск, 2005. - С. 317 - 319.
35. Черных А.В. К вопросу об индивидуальной анатомической изменчивости топографии возвратного нерва  / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова //АнатомоЦфизиологические аспекты современных хирургических технологий: материалы Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения профессора А.Н. Максименкова,  Санкт-Петербург, 22Ц23 июня. ЦСПб,  2006. - С. 126.
36. Вариантная анатомия и половые особенности возвратных гортанных нервов в прикладном аспекте / Н.М. Шмакова, Ю.В. Малеев, В.В. Стекольников, А.Л. Попович, Т.В. Мозжакова, О.Н. Бужская //Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии: материалы 4 Всерос. конф. - СПб., 2007. - С. 75 - 78.
37. К вопросу о вариантной анатомии возвратных гортанных нервов / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова, В.А. Котюх // Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику: фундаментальные и прикладные аспекты: материалы дистанционной научно-практической конференции. - Пермь, 2007. - С. 199-202.
38. Черных А.В. Новые данные по топографии возвратного гортанного нерва / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова // Вопросы реконструктивной и пластической хирурги. - Томск, 2007. - Т. 22-23, № 3-4. - С. 115-116.
39. Черных А.В. Возможности визуализации возвратного гортанного нерва при оперативных вмешательствах на органах шеи / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова //Научно-медицинский вестник Черноземья: ежеквартальный научно-практический журнал. - Воронеж, 2007. - № 29. - С. 73-77.
40. Малеев Ю.В. Морфологическая изменчивость возвратного гортанного нерва как фактор риска его интраоперационного повреждения / Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова // Новые информационные технологии в медицине.: бюллетень Волгоградского научного центра РАМН: материалы 3 Всероссийской конференции с международным участием. - Волгоград, 2007. - № 3. - С. 54-55.
41. Варианты взаимоотношения возвратного гортанного нерва с нижней щитовидной артерией при операциях на щитовидной железе / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова, В.У. Савенок, Э.В. Савенок, Е.Д. Панов // Новые информационные технологии в медицине.: бюллетень Волгоградского научного центра РАМН: материалы 3 Всероссийской конференции с международным участием. - Волгоград, 2007. - № 3. - С. 64-65.
42. Особенности топографии возвратного гортанного нерва по отношению к трахеопищеводной борозде при операциях на щитовидной железе /  Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова, В.У. Савенок, Э.В. Савенок, Е.Д. Панов // Новые информационные технологии в медицине:  бюллетень Волгоградского научного центра РАМН: материалы 3 Всероссийской конференции с международным участием.Ц  Волгоград, 2007. - № 3. - С. 65-66.
43. К вопросу о форме щитовидной железы / Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова, Т.В. Мозжакова, А.Л. Попович, В.В. Стекольников//Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии: материалы 16 Всерос. конф. - СПб., 2008. - С. 40Ц43.
44. К вопросу о вариантной анатомии щитовидной железы / Ю.В. Малеев, А.В. Черных, А.В. Петров, Н.М. Шмакова //Однораловские морфологические чтения: сборник научных трудов, посвященный 110-летию профессора Н.И. Одноралова и 90-летию Воронежской государственной академии им. Н.Н. Бурденко. - Воронеж: ВГУ, 2008. - Вып.7. - С. 65Ц76.
45. Малеев Ю.В. Особенности индивидуальной изменчивости передней области шеи как факторы риска развития операционных осложнений / Ю.В.Малеев //Актуальные вопросы оперативной хирургии и топографической анатомии: материалы конференции, 25 - 26 июня 2009. - М., 2009. - С. 49 - 52,
46. Малеев Ю.В. К вопросу о номенклатуре добавочных мышц подподъязычной области. / Ю.В. Малеев, А.В. Черных, А.В. Петров // Актуальные вопросы оперативной хирургии и топографической анатомии: материалы конференции, 25 - 26 июня 2009. - М., 2009. - С. 52 - 55.
47. Малеев Ю.В. Клинико-анатомические параллели топографии ретрощитовидных возвышений / Ю.В. Малеев, А.В. Черных, Т.В. Гусева // Актуальные вопросы оперативной хирургии и топографической анатомии: материалы конференции, 25 - 26 июня 2009. - М., 2009. - С. 55 - 59.
48. Черных А.В. Выбор ориентиров для интраоперационной визуализации возвратного гортанного нерва / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова //

Актуальные вопросы оперативной хирургии и топографической анатомии: материалы конференции, 25 - 26 июня 2009. - М., 2009. Ц  С. 133 - 135.

49. Малеев Ю.В. Вариантная анатомия мышц подподъязычной области  / Ю.В.Малеев //Однораловские морфологические чтения: сборник научных трудов / под.ред.проф. И.Э.Есауленко. Ц  Воронеж: Издательско-полиграфический центр Воронежского государственного университета, 2009. - Вып.8. - С. 81 - 107.
50. Влияние ретрощитовидных возвышений на особенности размеров, формы и топографии щитовидной железы / Ю.В. Малеев, А.В. Черных, О.Н. Струкова, Т.В. Гусева, Д.А. Струков // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы 18 Российского симпозиума с международным участием, 9-11 сентября 2009 года / под. ред. А.П. Калинина, С.Н. Стяжкиной. Ц  Ижевск, 2009. - С. 137 - 141.
51. Черных А.В. Особенности топографии возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмаковаа // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы 18 Российского симпозиума с международным участием, 9-11 сентября 2009 года / под. ред. А.П. Калинина,  С.Н. Стяжкиной. Ц  Ижевск, 2009. - С. 294 - 297.
52. Особенности строения щитовидной железы по данным морфологического и клинического исследований / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Т.В. Гусева, Шевцов А.Н. // Вестник молодежного инновационного центра / под. ред. И.Э. Есауленко. Ц  Воронеж, 2009. - Вып. 2.  - С. 163 - 168.
53. Малеев Ю.В. Особенности хирургической анатомии паращитовидных желез, возвратного гортанного нерва в аспекте повреждения операционных осложнений / Ю.В. Малеев, А.В. Черных, Н.М. Шмакова // Вестник Винницкого национального медицинского университету. - Винница, 2010 - С. 228 - 230.
54. Малеев Ю.В. Новые подходы в методологии антропометрии шеи  / Ю.В.Малеев // Материалы научного конгресса : 4 международные Пироговские чтения, посвященные 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова: 5 съезд анатомов, гистологов, эмбриологов и топографо-анатомов Украины. - Винница, 2010. - С. 73.
55. Черных А.В.Использование силиконовых герметиков в качестве наполнителей при изготовлении анатомическх коррозионных препаратов полых и трубчатых органов / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, В.В. Стекольников // Вестник морфологии. - Винница, 2010. - С. 217 - 220.
56. Особенности строения и топографии щитовидной железы у лиц Центрально-Черноземного региона в норме и при патологии / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Т.В. Гусева, А.Н. Шевцов // Вестник морфологии. - Винница, 2010. - С. 464 - 468.
57. Малеев Ю.В. Клинико-анатомические параллели хирургической анатомии околощитовидных желез  / Ю.В.Малеев // Патология околощитовидных желез: современные принципы диагностики и лечения: материалы международного научного форума, 28-30 мая 2010г. - СПб, 2010. - С. 57 - 60.
58. Малеев Ю.В. Топографо-анатомические особенности околощитовидных желез  / Ю.В.Малеев // Журнал теоретической и практической медицины. Специальный выпуск. - 2010. - Вып. 8. - С. 154 - 161.

Патенты на полезные модели и изобретения

1. Патент  № 2119297.  РФ.  МКИ С1 6 А 61 В 5/117, G 01 N 1/30. Способ идентификации околощитовидных желез на трупном материале / Ю.В.Малеев, Н.А.Огнерубов;  заявл. 10.10.96.; опубл. 27.09.98 //  Бюл. Рос. агенства по патентам и товарным знакам РФ. - 1998. - №27. - С. 349.
2. Полезная модель .№ 88526 U1 A61B5/107. РФ. Устройство для определения объема биологического материала объектов неправильной геометрической формы / Е.П. Дурицын,  Ю.В.Малеев, В.В. Стекольников ; Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко. - 2009128102/22 ; заявл. 20.07.2009 ; опубл. 20.11.2009
3. Патент № 2009114654 (019989) РФ.  Использование силиконовых герметиков в качестве наполнителя при изготовлении анатомических коррозионных препаратов  /  А.В. Черных,  Ю.В.Малеев, А.В. Петров, А.В. Стекольников, М.А. Черенков;  опубл. 17.04.2009.
4. Способ изготовления муляжей анатомических препаратов полых и трубчатых органов /  А.В. Черных, Ю.В.Малеев, А.В. Петров, А.В. Стекольников, М.А. Черенков : приоритетная справка на полезную модель № 2009114652 (019987) РФ;  опубл.17.04.2009.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине