Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ГАЙКОВАЯ Лариса Борисовна

Стратегия мультимаркерной оценки ДЕЙСТВИЯ омега-3 полиненасыщенных жирных кислот при различных патологических состояниях

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

14.03.10 - клиническая лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Министерства здравоохранения и социального развития России

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор  Александра Тимофеевна Бурбелло

Доктор медицинских наук Татьяна Владимировна Вавилова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Эдвин Эдуардович Звартау

доктор медицинских наук профессор Наталья Михайловна Калинина

доктор медицинских наук профессор Павел Васильевич Родичкин

Ведущее учреждение

ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Защита состоится 25 октября 2011 г. в 13-00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.07 при ФГВОУ ВПО Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.

Автореферат разослан л__________ 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 215.002.07

доктор медицинских наук профессор  Борис Николаевич Богомолов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В современных условиях оценка качества диагностики и лечения, в том числе лекарственной терапии, приобрела исключительное экономическое и социальное значение. В связи с этим все более востребованными становятся лабораторные исследования. Это обусловлено тем, что необходимо учитывать не только патогенез заболевания, но и механизмы действия, и эффекты лекарственных средств (ЛС). Кроме того, при подборе лекарственной терапии необходимо учитывать побочные действия лекарственных препаратов и сопутствующие заболевания, так как ЛС могут вызывать их обострение.

При выборе методов и сроков проведения исследований необходимо учитывать и экономическую сторону. Большинство современных лабораторных методов исследования высокоинформативные, но при этом дорогостоящие. Несвоевременное и излишнее их назначение экономически не выгодно. Все это вместе взятое требует взвешенного подхода к выбору лабораторных методов диагностики и определения сроков их проведения для оценки эффективности и безопасности комплексной лекарственной терапии.

Исходя из этого, возникает необходимость в разработке стратегии, определяющей методы и сроки проведения лабораторных исследований с учетом патогенеза, механизма действия совокупности ЛС, их побочных реакций и сопутствующих заболеваний. Следует учитывать, что как эффективность ЛС, так и неблагоприятные побочные реакции (НПР) проявляются в разные сроки от начала терапии.

Согласно современным представлениям о патогенезе ишемической болезни сердца (ИБС) и сердечной недостаточности (СН), одним из механизмов, участвующих в их развитии, являются процессы воспаления, которые поддерживаются медиаторами и цитокинами (Климов А.Н., Нагорнев В.А., 1999; Титов В.Н., 1999), нарушение реакций иммунного ответа и апоптоза. Развитие постинфарктной воспалительной реакции обусловлено факторами воспаления (в частности, провоспалительными цитокинами - IL-1, TNF-а), действием протеолитических ферментов - металлопротеиназ, расщепляющих молекулы внеклеточного матрикса, что приводит к его дегенерации (Бойцов С.А., 2005; Redfield M.M., 2004).

Воспалительные реакции и патологический иммунный ответ лежат в основе и различных видов легочной патологии, в том числе - обструктивных процессов. В реализации обструкции основное значение имеют метаболиты арахидоновой кислоты (АК) (эйкозаноиды): лейкотриены, простагландины, тромбоксан А2 и др. (Абросимов В.Н., Порядин Г.В., 1995; Woods R.K. et.al., 2003). Эйкозаноиды выделяются лейкоцитами, тромбоцитами, эпителиальными и другими клетками дыхательных путей под воздействием аллергенов, инфекционных и вирусных агентов, иммунных стимулов, продуктов свободнорадикального окисления (Чучалин А.Г., 2007; Takemura Y. et.al., 2002; Surette M.E. et.al., 2003).

Для коррекции описанных процессов в комплексной терапии широко используются омега-3 ПНЖК, обладающие широким спектром действия. В России разработаны препараты, которые содержат более 25% эйкозопентаеновой кислоты (ЭПГ) и докозагексаеновой кислоты (ДГК) - эпаден, полиен. В 2006 году зарегистрирован высокоочищенный лекарственный препарат омега-3 ПНЖК - омакор, содержащий более 90% омега-3 ПНЖК.

Кроме того, известны иммуномодулирующие рационы питания с дополнительным содержанием ПНЖК, витаминов и антиоксидантов для нивелирования неблагоприятных факторов окружающей среды - действия промышленных аллергенов, а также гипоаллергенные диеты для больных бронхиальной астмой (БА).

В настоящее время существует много работ посвященных клиническому применению омега-3 ПНЖК, в которых действие омега-3 ПНЖК оценивают по конечным точкам: показателям выживаемости, смертности от ИБС, числу случаев повторного инфаркта миокарда (ИМ) и т.д. В то же время, лабораторные методы оценки действия омега-3 ПНЖК, сроки их проведения не изучены. Отсутствуют данные по определению мембраностабилизирующего, антитромботического, противовоспалительного и других действий омега-3 ПНЖК при различных заболеваниях. Лабораторные методы оценки влияния омега-3 ПНЖК на риск возникновения аритмий у пациентов с ИМ не определены. Проблема оценки антиагрегантного и гиполипидемического действия омега-3 ПНЖК при сочетанном применении с антиагрегантами и статинами не изучена.

В последние годы стремительно развивались лабораторные технологии, и увеличивался диагностический потенциал лабораторных исследований. Так, с появлением проточной цитометрии значительно расширились возможности анализа клеток иммунной системы, позволяющие охарактеризовать не только качественные и количественные параметры основных популяций клеток, но и субпопуляционный состав. В иммунологии наблюдалась эволюция методологических подходов, например, в изучении лимфоцитов - от метода розеткообразования до иммунофенотипирования с помощью проточной цитометрии. В то же время патофизиологическая значимость некоторых давно применяемых методов не изменилась, и некоторые из них продолжают успешно использоваться в лабораторной практике (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 2003).

Предоставляемый клиницисту широкий набор новых и давно применяемых лабораторных тестов не всегда подкреплен рекомендациями по использованию оптимального выбора исследований на основе клинической целесообразности. Тактика одновременного проведения исследований по нескольким направлениям в соответствии с патогенетическими механизмами заболевания получила развитие в кардиологической практике и позиционируется, как мультимаркерная стратегия (ММС) лабораторной оценки состояния и прогноза кардиологического больного (Newby K. et al., 2001; Bodi V. et al., 2005; Wu A., 2006; Gruson D., Bodovitz S., 2010). Стратегия, направленная на лабораторную оценку эффективности и безопасности комбинированной лекарственной терапии в соответствии с патогенетическими механизмами, отсутствует. Адекватные методы и сроки проведения этих исследований в терапии омега-3 ПНЖК не определены.

Таким образом, очевидна необходимость разработки алгоритма лабораторного обследования пациентов, получающих омега-3 ПНЖК, обладающих множественными эффектами, и создание стратегии мультимаркерной лабораторной оценки их действия при комплексной терапии различных патологических состояний.

Цель исследования

Разработать и обосновать мультимаркерную стратегию для оценки эффективности и безопасности применения омега-3 ПНЖК при различных патологических состояниях с помощью современных лабораторных методов.

Задачи исследования:

1. Изучить антиагрегантное действие омега-3 ПНЖК и определить значимость лабораторных технологий и маркеров в оценке антиагрегантного действия.

2. Изучить механизм противоаритмического действия омега-3 ПНЖК и определить значимость лабораторных методов в оценке противоаритмического действия у больных с ишемической болезнью сердца.

3. Оценить противовоспалительное и иммуномодулирующее действие омега-3 ПНЖК при различных патологических состояниях и выявить наиболее значимые маркеры воспаления и функционального состояния иммунной системы.

4. Оценить гиполипидемическое действие омега-3 ПНЖК при ишемической болезни сердца и риске развития сердечно-сосудистых заболеваний и выявить наиболее значимые маркеры нарушения липидного обмена у пациентов, принимающих омега-3 ПНЖК.

5. Оценить влияние омега-3 ПНЖК на окислительно-восстановительное равновесие при различных патологических состояниях и определить наиболее значимые маркеры в оценке антиоксидантного действия омега-3 ПНЖК.

6. Оценить гипосенсибилизирующее действие омега-3 ПНЖК при аллергических реакциях в эксперименте и у лиц группы риска.

7. Разработать алгоритм и мультимаркерную стратегию для оценки эффективности и безопасности применения омега-3 ПНЖК при различных патологических состояниях. Разработать компьютерную программу по использованию мультимаркерной стратегии.

Научная новизна

Впервые разработан комплекс лабораторных методов для оценки механизмов действия омега-3 ПНЖК как препарата с плейотропным эффектом при ИБС, бронхиальной астме и сенсибилизации.

Впервые проведено комплексное изучение механизма противоаритмического действия омега-3 ПНЖК, обусловленного мембраностабилизирующим и противовоспалительным действием омега-3 ПНЖК.

Впервые мембраностабилизирующее действие омега-3 ПНЖК, проявляющееся предотвращением активации рецептора GP IIb-IIIa на поверхности тромбоцитов, было подтверждено методом проточной цитометрии. Определено, что механизм антиагрегантного действия омега-3 ПНЖК реализуется через ингибирование этих рецепторов. Показано, что снижение экспрессии CD95 на поверхности лимфоцитов играет важную роль в оценке риска возникновения аритмий у больных с ИМ, получающих омега-3 ПНЖК.

Впервые проведено комплексное лабораторное исследование противовоспалительного и иммуномодулирующего действия омега-3 ПНЖК при различных патологических состояниях и выявлены наиболее информативные маркеры воспаления и функционального состояния иммунной системы в его оценке.

Создан алгоритм и определены сроки лабораторного обследования пациентов, принимающих омега-3 ПНЖК. Показано, что разработанная мультимаркерная стратегия может быть использована в оценке эффективности и безопасности лекарственных средств с многофакторным действием.

Теоретическая и практическая значимость работы

Выполняемая работа расширяет информацию о мембраностабилизирующем механизме омега-3 ПНЖК, который лежит в основе антиагрегантного и антиаритмического эффектов. Лабораторными методами подтверждены теоретические предположения о многофакторном влиянии омега-3 ПНЖК на различные патогенетические звенья заболеваний. Работа подтверждает универсальный характер нарушений гомеостаза, которые нуждаются в коррекции при различных болезнях. Данная работа обоснует мультимаркерный подход к оценке состояния пациента в качестве инструмента, который формируется в настоящее время в лабораторной медицине.

Определены наиболее информативные лабораторные маркеры и технологии их выполнения для оценки действия омега-3 ПНЖК при различных патологических состояниях и установлены сроки контроля эффективности терапии.

Разработан оптимальный алгоритм лабораторного обследования пациентов, получающих омега-3 ПНЖК, и обоснована мультимаркерная стратегия лабораторного мониторинга эффективности омега-3 ПНЖК у больных с различными патологическими состояниями.

Создана компьютерная программа для оптимальной реализации мультимаркерной стратегии в оценке многофакторного действия омега-3 ПНЖК при ИБС, а также лекарственных препаратов с множественными эффектами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Омега-3 ПНЖК обладают антиагрегантным действием; количество рецепторов GP IIb-IIIa является информативным маркером для оценки эффективности, а АДФ-индуцированная агрегатометрия - для оценки безопасности антиагрегантного действия омега-3 ПНЖК.

2. Противоаритмическое действие омега-3 ПНЖК обусловлено мембраностабилизирующим и противовоспалительным действием.

а) Изменение количества активированных рецепторов GP IIb-IIIa, экспрессии Р-селектина на мембране тромбоцитов и рецептора CD95 на поверхности лимфоцитов отражает мембраностабилизирующее действие омега-3 ПНЖК, которое лежит в основе многих клинических эффектов.

б) Провоспалительные цитокины (TNF-a и IL-6) и показатели функциональной активности лимфоцитов являются наиболее информативными маркерами противовоспалительного и иммуномодулирующего действия омега-3 ПНЖК.

3. Омега-3 ПНЖК способствуют снижению триглицеридов в крови. Комбинация омега-3 ПНЖК со статинами позволяет получить суммацию гиполипидемического эффекта, который проявляется в более ранние сроки.

4. Маркеры, характеризующие окислительно-восстановительное равновесие, позволяют оценить эффективность и безопасность действия омега-3 ПНЖК на антиоксидантную систему при различных патологических состояниях.

5. Применение омега-3 ПНЖК снижает гиперчувствительность у лиц, контактирующих с аллергенами.

6. Алгоритм и стратегия мультимаркерной оценки эффективности и безопасности омега-3 ПНЖК при различных патологических состояниях является новым подходом в мониторинге фармакологической терапии и может быть использован при назначении препаратов с многофакторным действием.

ичный вклад автора

ичное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало планирование и проведение исследований по всем разделам диссертации, формулирование целей и задач, определение объема и методов исследования, статистическую обработку, анализ и обобщение всех полученных данных. При участии автора проведено первичное клиническое обследование 312 пациентов и осуществлено динамическое наблюдение за больными с повторным комплексным обследованием через 2 недели, 1, 2, 6 и 12 месяцев. Под личным руководством автора планировались обследования пациентов и выполнялись все лабораторные исследования. Лично автором выполнена экспериментальная часть работы. Участие автора в сборе, анализе, статистической обработке - 90%, в написании научных работ по теме диссертации - 95%.

Реализация результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу городских и районных больниц (кардиологическая клиника ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И.Мечникова, Черняховская центральная районная больница Калининградской области, областная больница № 2 Липецкой области).

Результаты исследования включены в программы обучения студентов, клинических ординаторов, слушателей курсов повышения квалификации врачей и преподавателей медицинских вузов на курсах клинической лабораторной диагностики и клинической фармакологии кафедры госпитальной терапии СПбГМА им. И.И.Мечникова.

Апробация работы

Результаты работы доложены: на региональных научно-практических конференциях - научно-практическая конференция Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии, Санкт-Петербург, 1999; научно-практическая конференция с международным участием Достижения клинической фармакологии в России, Москва, 2009; научно-практическая конференция Лабораторная наука - практике: первое десятилетие XXI века, Москва, 2010; научное общество фармакологов Санкт-Петербурга, 2010; на Всероссийских конференциях и съездах по клинической фармакологии и лабораторной медицине - IX национальный конгресс по болезням органов дыхания, Москва, 1999; Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 100-летию со дня рождения академика А.А. Мясникова, Санкт-Петербург, 1999;  Всероссийский научный форум Дни иммунологии в Санкт-Петербурге-2005, 2007, 2008, 2009, Санкт-Петербург, 2005, 2007, 2008, 2009, 2011; Российский национальный конгресс Человек и лекарство, Москва, 1999, 2000, 2009, 2010; Национальные дни лабораторной медицины России-2010, Москва, Всероссийская конференция Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация, Москва, 2010; на международных конференциях - 16-й Конгресс Международного общества по тромбозам и гемостазу, Флоренция, 1997; I Международный конгресс - Интерастма-98, Москва, 1998; VII International Congress Allergy, Immunology and Global Network, Cannes, France, 2002; First European Joint Congress of EFCC and UEMS, October 2010, Lisbon, Portugal, 2010; II Конгресс Международного общества клинических фармакологов и фармацевтов стран СНГ, октябрь, Москва, 2010.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 62 научные работы, из них в журналах, рецензируемых ВАК - 16, методические рекомендации Полиен в комплексной терапии больных инфарктом миокарда, утвержденные заместителем председателя Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга Жолобовым В.Е. 08.11.2006 года. Поданы 2 заявки на изобретение.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа изложена на 264 страницах машинописного текста, содержит 54 таблицы, 10 рисунков, 4 приложения, 1 схему. Список литературы включает 241 отечественный и 191 зарубежный источник.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Диссертационная работа выполнена на кафедрах СПбГМА им. И.И. Мечникова и имеет клиническую и экспериментальную части. Клиническая часть исследования проводилась на кафедре госпитальной терапии с курсами семейной медицины, клинической фармакологии и клинической лабораторной диагностики (2000-2010 гг.). Экспериментальная часть исследования была выполнена на кафедре гигиены питания с клиникой алиментарных заболеваний (1990-1995 гг.).

Вся работа выполнена по трем направлениям. Два клинических направления: 1) клиническое применение омега-3 ПНЖК в сердечно-сосудистой патологии и 2) применение омега-3 ПНЖК при лечении аллергических состояний и бронхиальной астмы (БА). Третье направление - применение омега-3 ПНЖК у экспериментально сенсибилизированных животных.

Таблица 1

Распределение обследованных лиц по группам

Обследованные лица			Группа	Количество	Терапия
Больные n=312	ИБС n=237	ИМ n =176	ГС	n=91	Стандартная терапия
			ОГ	n=85	Стандартная терапия + полиен/омакор
		Стенокардия n=61	ГС	n=34	Стандартная терапия
			ОГ	n=27	Стандартная терапия + полиен
	БА n=75		ГС	n=49	Стандартная терапия
			ОГ	n=26	Стандартная терапия + полиен
Группы риска n=81	Риска ССЗ n=21				Омакор
	Риска БА n=60		ГС	n=30	Рацион питания санатория-профилактория
			ОГ	n=30	Рацион питания с дополнением омега-3 ПНЖК

ГС - группа сравнения; ОГ - основная группа.

Для решения поставленных в работе задач нами было обследовано 393 человека: 237 больных с ИБС, 75 пациентов с БА, и 81 человек из групп риска (табл. 1). Открытым рандомизированным способом по последовательности поступления пациенты были разделены на 2 группы: группу сравнения (ГС), пациенты которой принимали только стандартную терапию, и основную группу (ОГ) пациентов, получавших препарат омега-3 ПНЖК (полиен/омакор) в дополнение к стандартной терапии. Больные были обследованы исходно, через 2 недели, 1, 2, 6 и 12 месяцев.

Таблица 2

Распределение экспериментальных животных по группам

Экспериментальные животные		Группа	Количество	Ингаляционное воздействие аллергенами	Рацион питания
n=226	Белые крысы n=163	ИГ	n=56	-	Обычный рацион питания
		КГ	n=63	+	Обычный рацион питания
		ОГ	n=44	+	Обычный рацион питания + фосфолипиды, холестерин, омега-3 ПНЖК, растительный жир или пальмитиновая кислота
	Морские свинки n=62	ИГ	n=29	-	Обычный рацион питания
		КГ	n=18	+	Обычный рацион питания
		ОГ	n=15	+	Обычный рацион питания + омега-3 ПНЖК

ИГ - интактная группа (несенсибилизированные животные на обычном рационе питания); КГ - контрольная группа (сенсибилизированные животные на обычном рационе питания); ОГ - основная группа (сенсибилизированные животные на рационе питания с добавлением липидов).

Группа риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (21 человек), сопоставимая по полу и возрасту с больными, была обследована для изучения антиагрегантного и гиполипидемического действия омега-3 ПНЖК (табл. 1).

Гипосенсибилизирующее действие омега-3 ПНЖК было изучено в эксперименте на 226 животных (табл. 2) и на 60 рабочих, контактирующих с промышленными аллергенами (табл. 1).

Характеристика пациентов с ишемической болезнью сердца

В исследование было включено 237 пациентов с ИБС, госпитализированных в клинику кардиологии СПбГМА им. И.И. Мечникова. Под наблюдением находилось 176 пациентов, которые перенесли впервые возникший острый ИМ передней и/или нижней локализации, из них 36 пациентов - с наличием предикторов внезапной кардиальной смерти (ВКС) (выявленные поздние потенциалы желудочков (ППЖ) и/или сниженная вариабельность сердечного ритма (ВСР)). Диагноз ИМ был подтвержден клиническими, инструментальными (ЭКГ, ЭХО-КГ) и лабораторными данными (КФК-МВ, тропонины, миоглобин). Возраст больных колебался от 35 до 70 лет, средний возраст составил 55,57,7 лет. Среди обследованных этой группы было 142 мужчины и 34 женщины.

Все больные получали стандартную терапию, включавшую антиагреганты, -адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и статины. Основную группу составили 85 пациентов, группу сравнения - 91 пациент.

Кроме больных с ИМ были обследованы больные со стабильным течением ИБС с СН I-II функционального класса по NYHA - всего 61 человек. Средний возраст пациентов с ИБС составил 57,81,0 лет.

Стандартная терапия хронической формы ИБС включала нитриты, -адреноблокаторы или антагонисты кальция. Все больные были разделены на ГС, получавшую только стандартную терапию (34 человек) и ОГ (27 человек), пациенты которой получали дополнительно к стандартной терапии омега-3 ПНЖК.

Общая характеристика пациентов с бронхиальной астмой

В исследование было включено 75 пациентов в возрасте от 25 до 60 лет с установленным диагнозом БА - атопическая, инфекционно-зависимая и смешанная в фазе обострения, средней тяжести, с давностью заболевания не менее 4 лет. Средний возраст пациентов составил 39,88,9 лет. Стандартное лечение БА включало бронхолитики, отхаркивающие препараты, антибиотики, глюкокортикоиды коротким курсом для купирования приступа. Пациенты с БА были разделены на ГС (49 человек) и ОГ (26 человек), которые наряду со стандартным лечением получали омега-3 ПНЖК (полиен).

Характеристика группы риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний

Для оценки антиагрегантного и гиполипидемического действия омега-3 ПНЖК была обследована группа риска по развитию ССЗ. В группу был включен 21 человек, имевшие факторы риска развития ССЗ. Средний возраст составил 55,33,5 года. Из факторов риска ССЗ у всех пациентов был выявлен повышенный уровень ХС (больше 5,5 ммоль/л) и ЛПНП (больше 3,5 ммоль/л). Нарушение толерантности к глюкозе было выявлено в 6-ти случаях. В анамнезе у 55% пациентов имелось периодическое повышение АД. Обследуемые в течение 1 месяца принимали омега-3 ПНЖК (омакор) в дозе 1 г в сутки, находились на обычном рационе питания и не принимали никаких других ЛС. Кровь на биохимические и иммунологические исследования забиралась исходно, через 2 недели, через 1 месяц после начала приема омакора и через 1 месяц после его отмены.

Характеристика рабочих, контактирующих с промышленными аллергенами

С целью оценки эффективности гипосенсибилизирующего действия омега-3 ПНЖК было обследовано 60 рабочих, контактирующих с промышленными аллергенами. Рабочие были разделены на 2 группы: ГС (30 человек), получавших рацион санатория-профилактория и ОГ (30 человек), которые получали рацион питания с добавлением омега-3 ПНЖК. Исследования проводились в условиях санаториев-профилакториев (Киришский и Новополоцкий заводы 1990-91 гг.). Сравниваемые группы были рандомизированы по полу, возрасту, энерготратам и по стажу работы на предприятии в условиях воздействия промышленных аллергенов.

Характеристика экспериментальных животных

Экспериментальные исследования были выполнены на 163 белых крысах-самцах линии Вистар с исходной массой тела 130-150 г и 62 морских свинках массой тела 260-320 г. Животные были разделены на 3 группы: интактную, контрольную и основные группы. Основные группы и контрольная группа подвергались ингаляционному воздействию аллергенами, интактная группа и контрольная группа содержались на рационе питания, рекомендованном для подобных исследований, животным основных групп в рацион добавляли различные липидсодержащие вещества.

По отработанной схеме животные подвергались ингаляционному воздействию пыли, содержащей белковые соединения и микроорганизмы-продуценты в концентрации 1 мг/м3 в специальных камерах в течение 2-х недель по 4 часа ежедневно. Для выявления гипосенсибилизирующего действия липидсодержащих диет было изучено 5 рационов питания.

Препараты, содержащие омега-3 ПНЖК, использованные в ходе исследований

Полиен - отечественный препарат омега-3 ПНЖК, содержащий не менее 25% ЭПК и ДГК. Особенность полиена заключается в том, что в его состав входят нативные, то есть не подвергавшиеся технологической обработке, омега-3 ПНЖК. Полиен выпускается ЗАО Мед-Кап г. Мурманска. Препарат зарегистрирован в МЗ РФ; регистрационый № 001367.Р.643.10.2000.

Омакор - лекарственный препарат высокоочищенных омега-3 ПНЖК. Одна капсула омакора содержит концентрат омега-3-кислот эфиров этиловых 900 мг, состоящая из этилового эфира ЭПК - 46% и этилового эфира ДГК - 38% и альфа-токоферола - 4 мг. Регистрационное удостоверение № ЛС-000559. Фармакологическая группа - гиполипидемическое средство. Фирма-производитель Солвей Фармасьютикалз ГмбХ, Дания. Схемы назначения омега-3 ПНЖК представлены в таблице 3.

Таблица 3

Применение омега-3 ПНЖК у пациентов и лиц группы риска

Обследованные лица	Группа	Терапия
ИМ n =176	ГС	Стандартная терапия
	ОГ	Стандартная терапия + на 4-й день после ИМ полиен 3 г в сутки или омакор 1 г в сутки в течение 2-х месяцев. Повторный курс через 6 месяцев
Стенокардия n=61	ГС	Стандартная терапия
	ОГ	Стандартная терапия + на 3-4 день поступления в клинику полиен 3 г в сутки в течение 2-х месяцев. Повторный курс через 2 месяца
БА n=75	ГС	Стандартная терапия
	ОГ	Стандартная терапия + после купирования приступа полиен 3 г в сутки в течение 1-го месяца. Повторный курс через 1 месяц. Профилактические курсы - весной и осенью.
Группа риска ССЗ n=21		Омакор 1 г в сутки в течение 1-го месяца

Экспериментальные животные получали омега-3 ПНЖК в виде линетола, который представляет собой препарат, получаемый из льняного масла, содержащий 57% линоленовой (омега-3 ПНЖК), 15% олеиновой и 15% линолевой кислот, вводили дополнительно к физиологическому рациону питания в дозе 0,33 г из расчета на 1 экспериментальное животное.

Рабочие основной группы получали рацион питания энергетической ценностью 3300-3400 ккал (13807-14226 кДж). Соотношение белков, жиров и углеводов по энергоценности составляло 11:38:51. На фоне общего снижения количества белков и углеводов было повышено содержание жиров. Увеличение жиров (142 г) обеспечивалось за счет повышения растительных жиров (49 г), что составило 35-40%, незаменимых полиненасыщенных жирных кислот - 30,1 г, фосфолипидов - 6,3 г. В рацион питания для лиц группы риска по развитию БА дополнительно вводились продукты питания, богатые омега-3 ПНЖК растительного происхождения.

абораторные методы и маркеры для оценки многофакторного действия омега-3 ПНЖК

Все лабораторные исследования проводились в центральной клинико-диагностической лаборатории и центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И.Мечникова. У всех пациентов и лиц группы риска кровь на соответствующие лабораторные исследования забиралась утром натощак в вакуумные системы с соблюдением правил преаналитического этапа.

Маркеры активации клеточного иммунитета

Фенотипирование лимфоцитов проводили на проточном цитометре CYTOMICS FC 500 (Beckman Coulter, US) с помощью стандартных наборов моноклональных антител, выявляя CD3, CD4, CD8, CD16, CD56, CD19 лимфоциты и маркер активации лимфоцитов - HLA-DR. Маркер апоптоза CD95 определяли с использованием моноклональных антител к рецептору лимфоцитов CD95. Степень экспрессии CD95 на лимфоцитах оценивали в люминесцентном микроскопе (Люмам И-2, Россия) или проточном цитометре.

Функциональное состояние лимфоцитов оценивалось по их способности выделять лимфокины под воздействием фитогемагглютинина (ФГА) в реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) (Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В., 2002). Рассчитывался индекс миграции (Им), соотношение длины пробега клеток в опытном капилляре к контрольному капилляру, выраженное в процентах.

Для оценки клеточного иммунитета пациентов с БА и стабильной стенокардией определяли количество Т-лимфоцитов (тотальных и активных) методами Е-РОК и В-лимфоцитов - ЕАК-РОК (Jondal M. et al., 1972).

Маркеры активации гуморального иммунитета

Оценку гуморального иммунитета осуществляли по концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов A (IgA), M (IgM) и G (IgG) и уровню циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Иммуноглобулины определяли методом иммунотурбидиметрии на биохимическом анализаторе Conelab-20 (Финляндия) с помощью наборов реагентов Randox (Великобритания) или по Mancini (1965). Определение ЦИК проводили методом преципитации с раствором полиэтиленгликоля на спектрофотометре СФ-46 (Гриневич Ю.А, Алферов А.Н., 1981).

Маркеры активации нейтрофилов

У пациентов с ИМ поглотительную функцию нейтрофилов определяли в фагоцитарном тесте с частицами латекса (d=1,2) (Потапова С.Г. и соавт., 1977), оценивая фагоцитарное число (ФЧ) (количество клеток, поглотивших частицы латекса) и фагоцитарный индекс (ФИ) (среднее число поглощенных частиц на одну клетку).

Для изучения миграционной способности лейкоцитов использовали пятиканальные кассетные капилляры. Спонтанную миграцию лейкоцитов (СМ) оценивали по длине пробега лейкоцитов в капилляре со средой 199 в единицах окуляра-микрометра. Кислородзависимую систему нейтрофилов определяли в НСТ-тесте (Шубич М.Г., Медникова В.Г., 1978).

Маркеры воспаления

Определение концентрации провоспалительных цитокинов проводили методом иммуноферментного анализа - туморнекротизирующего фактора (TNF-), интерлейкина 2 (IL-2) и интерлейкина 6 (IL-6) с помощью наборов реагентов, произведенных ООО Протеиновый контур или Цитокины (Россия, Санкт-Петербург) на фотометре Sanofi Diagnostics Pauster (Франция) по инструкциям, приложенным к иммуноферментным тест-системам.

Содержания фибриногена в крови измеряли хронометрическим методом по Клауссу (анализатор STA Compact, Roche; реагенты компании Stago).

Маркеры сенсибилизации

Для тестирования гиперчувствительности немедленного типа использовали реакцию специфического лейколизиса (РСЛЛ) (Алексеева О.Г., Дуева Л.А., 1978) с подсчетом коэффициента специфического лейколизиса (КСЛЛ); для гиперчувствительности замедленного типа - РТМЛ (Артемова А.Г., 1973). В этих реакциях in vitro использовался полисахаридный антиген из производственного штамма гриба-продуцента Candida maltosa, приготовленный в научно-исследовательской лаборатории отдела глубоких микозов СПбМАПО.

Маркеры активации тромбоцитов

Содержание GP IIb-IIIa и Р-селектина на поверхности тромбоцитов определяли методом проточной цитометрии с использованием флуоресцентно-меченых моноклональных антител CD61-FITC и CD62P-PE, соответственно, на проточном цитометре CYTOMICS FC 500 (Beckman Coulter, US). Цитометрическое исследование проводили в цельной венозной крови, разведенной в 50 раз однократным фосфатным буфером (1 x PBS). Для окрашивания флуоресцентно мечеными антителами 40 мкл разведенной крови инкубировали с 5 мкл CD61-FITC или CD62P-PE в течение 15 минут при комнатной температуре. Для активации тромбоцитов одновременно с антителами добавляли 10 мкМ АДФ. В качестве отрицательного контроля использовали антитела к мышиному иммуноглобулину, меченые FITC и PE. Реакцию останавливали добавлением 455 мкл 1 x PBS.

В процессе исследования была разработана и в дальнейшем использована оригинальная методика1 определения количества GP IIb-IIIa на поверхности тромбоцитов и экспрессии Р-селектина до и после индукции 10 мкМ АДФ. Количество GP IIb-IIIa оценивали как среднюю интенсивность флуоресценции (MFI), а экспрессию Р-селектина, как процент клеток, меченых CD62P-PE. По результатам измерений рассчитывались коэффициенты К1 (изменение количества рецепторов GP IIb-IIIa) и К2 (изменение экспрессии Р-селектина на поверхности тромбоцитов) по формулам:

К1 = (MFIАДФ+-MFIАДФ-)/ MFIАДФ+x100%,

где MFIАДФ+ - средняя интенсивность флуоресценции с антителами к GP IIb-IIIa CD61-FITC после инкубации с индуктором (10мкМ АДФ), MFIАДФ- - средняя интенсивность флуоресценции с антителами к GP IIb-IIIa CD61-FITC до инкубации с индуктором,

К2 = (%CD62P-PEклетокАДФ+-%CD62P-PEклетокАДФ-) /

%CD62P-PEклетокАДФ+x100%,

где % CD62P-PE клеток АДФ+ - количество тромбоцитов, меченных антителами к Р-селектину CD62P-PE после инкубации с индуктором (10 мкМ АДФ); % CD62P-PE клеток АДФ- - количество тромбоцитов, меченных антителами к Р-селектину CD62P-PE до инкубации с индуктором.

При значении К1 <10% и К2 <50% действие антиагрегантных препаратов расценивали как эффективное.

АДФ-индуцированная агрегатометрия

АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов исследовали фотометрическим методом на агрегометре SOLAR (Беларусь) при концентрации индуктора 2,5 мкМ и 5 мкМ (АДФ производства УSigma-AldrichФ, USA). Результат оценивали по изменению степени светопропускания (Т, %) в точке максимума, а также по скорости агрегации (V, %/мин.) через 30 секунд после добавления АДФ.

Маркеры дисфункции эндотелия

Фактор Виллебранда является показателем оценки прокоагулянтной активности, синтезируется сосудистой стенкой и повышается при дисфункции эндотелия. Определение антигена фактора Виллебранда проводили на автоматическом анализаторе гемостаза STA Compact (Roche) со стандартными наборами реактивов.

Маркеры липидного обмена

ипидный спектр у пациентов с ИМ оценивали по уровню общего холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови стандартным набором реактивов на биохимических анализаторах (Conelab-20, Integra 400 Plus).

Методы оценки состояния антиоксидантных систем

У пациентов с ИБС состояние окислительно-восстановительного равновесия (ОВР) оценивали по изменению тиолдисульфидной и сопряженной с ней аскорбатной антиоксидантных систем, и по содержанию конечного продукта перекисного окисления липидов (ПОЛ) малонового диальдегида (МДА) исходно и через 2 недели терапии (Андреева Л.Н. и соавт., 1988).

Методом обратного амперометрического титрования определяли концентрацию сульфгидрильных (SH-восстановленных) и дисульфидных (SS-окисленных) групп и их соотношение в крови (Соколовский В.В. и соавт., 1977).

Состояние аскорбатной системы оценивали по содержанию аскорбиновой кислоты, окисленных и восстановленных ее форм и их соотношению (ВАК/ОАК) (Соколовский В.В. и соавт., 1974).

У пациентов с БА дополнительно оценивали изменение ферментных (супероксиддисмутаза (СОД), церулоплазмин (ЦП), каталаза (КТ) глутатионредуктаза (ГР)) систем. Активность СОД, ГР и КТ определяли в гемолизате (Beutler E., 1975), ЦП - в сыворотке крови (Rawin H.A., 1961).

Дополнительные методы исследования

Для оценки эффективности антиаритмического действия омега-3 ПНЖК использовали электрофизиологические методы: вариабельность сердечного ритма (ВСР) и регистрация ЭКГ высокого разрешения (ЭКГ ВР)2 для определения поздних потенциалов желудочков (ППЖ), которые оценивали с помощью ЭКГ-ВР на кардиоанализаторе Кардис-310 фирмы Геолинк Электроникс (Россия-Швеция) с использованием программного обеспечения Ритмон-IM (Биосигнал, Санкт-Петербург). Изучали показатели во временной и частотной областях согласно международным стандартам. Ритмокардиограммы регистрировали в течение 5-ти минут в горизонтальном положении больного при произвольном дыхании после 10-15 минутного отдыха в одно и то же время суток (10-12 часов), не менее чем через два часа после еды.

С помощью автоматического алгоритма определяли продолжительность фильтрованного комплекса QRS (total ТQRS), продолжительность низкоамплитудных сигналов (менее 40 мкВ) в конце комплекса QRS (LAS-40), среднеквадратичную амплитуду последних 40 мс комплекса QRS (RMS-40). Наличие ППЖ определяли по двум критериям из трех: total TQRS >114 мc, RMS-40 <20 мкВ, LAS-40 >38 мс. ЭКГ-ВР исследования выполняли в сроки: 1-3 сутки, 2 недели, 2, 6 и 12 месяцев.

Статистическая обработка результатов исследования и создание программного обеспечения использования алгоритмов

Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере на основе специально созданной базы данных. В качестве программного обеспечения использованы пакеты прикладных программ Statistica for Windows 8,0 и табличный процессор Excel. В работе использованы методы описательной и непараметрической статистики: относительные и средние величины, показатели разброса значений, средней ошибки и доверительных интервалов, доверительный критерий Стьюдента и дисперсионный анализ.

В экспериментальных исследованиях и при апробации профилактического рациона питания цифровой материал обрабатывали методом вариационной статистики с учетом малой выборки и нахождением средней арифметической (М), средней ошибки (m) с последующим установлением критериев достоверности t и Р по Стьюденту.

Для практического использования разработанных алгоритмов была создана компьютерная программа на основе оболочки Acsess с фиксированным заданием пользователю исследовать лабораторные показатели в определенной последовательности и заданные сроки. Программа способна формировать базу данных с последующим доступом к выборкам по любым заданным параметрам и характеристикам больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка эффективности и безопасности действия омега-3 ПНЖК при комплексной терапии ишемической болезни сердца

В результате проведенных исследований был получен большой массив данных, включающих лабораторные характеристики у лиц, принимавших препараты омега-3 ПНЖК. Формирование мультимаркерной стратегии строилось в соответствии с выбранными направлениями, характеризующими одновременно как патогенетические механизмы развития заболеваний, так и механизмы действия омега-3 ПНЖК.

Поскольку в патогенезе ИБС значительную роль играют процессы атеротромбоза, а также широко используются антиагрегантные препараты, к которым у значительной части больных развивается резистентность, одним из основных направлений исследования была выбрана оценка функционального состояния тромбоцитов, как ключевого момента в атеротромботических процессах. Омега-3 ПНЖК обладают антиагрегантным действием, которое может дополнять эффект других антиагрегантных препаратов или усиливать его. Механизм антиагрегантного действия омега-3 ПНЖК обусловлен тем, что из ЭПК в тромбоцитах образуется ТхА3, который не дает проагрегационного эффекта в отличие от ТхА2, стимулирующего агрегацию тромбоцитов. В эндотелии сосудов под действием циклооксигеназы ЭПК превращается в антиагрегационный простациклин PgI3, который ингибирует агрегацию тромбоцитов (Bordet J.C. et al., 1986; Kobzar G. et al., 2001).

Существенным дополнением к стандартной индуцированной агрегации, определяемой с помощью фотооптического агрегометра (до настоящего времени - золотой стандарт оценки тромбоцитарной функции), является метод проточной цитометрии для характеристики тромбоцитов, как клеточных структур (Хайдуков С.В., Зурочка А.В., 2008). Цитометрический анализ с применением различных флуоресцентных красителей и специфичных антител позволяет исследовать образование микровезикул, тромбоцитарных и тромбоцитарно-лейкоцитарных агрегатов, экспрессирование рецепторов на поверхности тромбоцитов и их активацию. Проточная цитометрия является высокочувствительным и высокоинформативным методом для оценки функции тромбоцитов (Вавилова Т.В., 2005; Kohmura C. et al., 1999; Enjeti A.K. et al., 2007).

Для оценки эффективности антиагрегантной терапии в качестве базового метода мы использовали метод АДФ-индуцированной агрегатометрии. Этот метод имеет как преимущества, так и недостатки, основным из которых является активация тромбоцитов на преаналитическом этапе (Вавилова Т.В., 2008).

В наших исследованиях методом АДФ-индуцированной агрегатометрии было показано отсутствие достоверных различий в степени и скорости агрегации при дозах индукторов - АДФ (5 мкМ и 2,5 мкМ) и коллагена в ГС и группе больных, получавших омега-3 ПНЖК. Агрегатограммы в двух обследованных группах существенно не отличались, что отражало с одной стороны отсутствие чрезмерного подавления функции тромбоцитов и риска кровотечения, с другой - не выявляло и эффекта действия комплексной терапии.

Отсутствие увеличения риска развития кровотечения при совместном использовании омега-3 ПНЖК с антиагрегантами подтверждается и клиническими данными - отсутствием кровотечений в обеих группах.

Учитывая недостатки АДФ-индуцированной агрегатометрии в оценке именно гиперактивности тромбоцитов, для оценки их состояния при применении омега-3 ПНЖК использовали метод проточной цитометрии в нашей модификации. Метод позволяет определить функциональную активность тромбоцитов по изменению количества рецепторов GP IIb-IIIa и экспрессии Р-селектина на их поверхности и оценить антиагрегантное действие препарата на мембранно-рецепторном уровне. Разработанный нами метод соединил принцип активации тромбоцитов посредством АДФ, который заложен в стандартной индуцированной агрегации, и проточную цитофлуориметрию с использованием FITC- и PE-меченных антител к рецептору GP IIb-IIIa и Р-селектину. Такой подход позволяет не только констатировать состояние тромбоцитов в данный конкретный момент, но и дает возможность определить способность тромбоцитов к их дальнейшей реакции, в том числе на фоне антиагрегантных препаратов, то есть позволяет выявить гиперагрегационный потенциал тромбоцитов. Преимуществом метода помимо строго локализованной оценки тромбоцитов на молекулярном уровне является отсутствие необходимости процедурных шагов на преаналитическом этапе. Это позволяет избежать активации тромбоцитов до начала исследования.

Нами было установлено, что при добавлении индуктора АДФ происходит снижение прироста количества рецепторов GP IIb-IIIa на поверхности тромбоцита на фоне добавления к терапии омега-3 ПНЖК. У пациентов с ИМ, получавших наряду со стандартной терапией омега-3 ПНЖК, коэффициент К1 достоверно снижался через 2 недели и 1 месяц лечения по сравнению с исходными значениями (табл. 4).

Таблица 4

Изменения количества GP IIb-IIIa рецепторов (К1, %) и экспрессии Р-селектина (К2, %) на поверхности тромбоцитов в цельной крови у пациентов с ИМ (Mm)

Показатель/ Группы		Сроки обследования
		1-3 день	2 недели	1 месяц
К1	ГС	7,392,14	4,192,53	6,071,10
	ОГ	11,812,40	2,031,30*	3,780,36*/**
К2	ГС	44,557,62	83,726,04*	46,127,69
	ОГ	47,335,81	59,405,15	42,046,12

* - достоверные изменения при сравнении с исходными данными (р<0,05);

** - достоверные изменения при сравнении между группами (р<0,05).

При анализе изменений коэффициента К2, указывающего на прирост экспрессии Р-селектина на поверхности тромбоцита при индукции АДФ, обнаружено, что на фоне приема омега-3 ПНЖК этот показатель достоверно не изменялся на всех сроках исследования и в обеих группах был стабильно снижен до 50%, что можно объяснить эффективным действием аспирина.

Учитывая то, что пациенты с ИМ наряду с омега-3 ПНЖК принимали стандартную антиагрегантную терапию, были проведены дополнительные исследования по оценке функции тромбоцитов у лиц группы риска, не получавших других антиагрегантных препаратов, то есть на фоне монотерапии омега-3 ПНЖК.

Методом АДФ-индуцированной агрегатометрии не выявлено достоверных различий в сравниваемых группах ни в степени, ни в скорости агрегации тромбоцитов у лиц группы риска на фоне приема омега-3 ПНЖК. Результаты же, полученные с помощью проточной цитометрии, были сопоставимы с результатами, полученными у больных с ИМ. У лиц группы риска ССЗ на фоне приема омега-3 ПНЖК, также как и у больных с ИМ, было выявлено достоверное снижение количества рецепторов GP IIb-IIIa по коэффициенту К1 через 2 недели и тенденцию к снижению через 1 месяц терапии по сравнению с исходным уровнем (табл. 5). Динамики коэффициента К2, указывающего на прирост Р-селектина при индукции АДФ, не отмечено, что свидетельствует об отсутствии активации тромбоцитов и увеличении экспрессии Р-селектина (van Gils J.M. et al., 2009).

Таблица 5

Количество GP IIb-IIIa (К1, %) и экспрессии Р-селектина (К2, %) на поверхности тромбоцитов до и после активации 10 мкМ АДФ у лиц группы риска ССЗ

Сроки наблюдения	Расчетный показатель	Median	Minimum	Maximum	Low quartile (25%)	Upper quartile (75%)
До начала терапии	К1	7,65	0,00	42,70	4,00	11,70
	К2	61,35	0,00	90,80	21,40	65,90
2 недели	К1	2,30*	0,00	29,10	0,00	7,40
	К2	51,80	0,00	95,20	25,00	82,60
1 месяц	К1	4,20	0,00	25,50	1,60	9,70
	К2	64,30	0,00	91,40	41,30	84,90
1 месяц после отмены	К1	6,91	0,00	18,40	3,80	14,70
	К2	78,50	0,00	97,40	44,30	93,90

* - достоверные изменения при сравнении с исходными данными (р<0,05).

Таким образом, с помощью метода проточной цитометрии нами было установлено, что антиагрегантное действие омега-3 ПНЖК, вероятно, связано с предотвращением активации рецепторов GP IIb-IIIa на мембране тромбоцитов. Этот факт дает дополнительное свидетельство мембраностабилизирующего действия омега-3 ПНЖК, связанного, вероятно, с их встраиванием в мембрану тромбоцитов и изменением ее текучести. Полученные нами данные согласуются с данными других авторов (Гаврисюк В.К., 2001; Перова Н.В., 2005).

Учитывая антиагрегантное действие омега-3 ПНЖК, можно предположить, что их одновременное применение с препаратами, влияющими на активность тромбоцитов, может приводить к повышению кровоточивости и снижать безопасность антиагрегантной терапии. Выявлять несостоятельность тромбоцитов вследствие чрезмерного их ингибирования и судить о вероятности развития геморрагических осложнений позволяет определение агрегационной способности тромбоцитов методом стандартной агрегатометрии по степени индуцированной агрегации тромбоцитов. В то же время метод проточной цитометрии позволяет оценить экспрессирование рецепторов GP IIb-IIIa на поверхности тромбоцитов, то есть те процессы, которые напрямую связаны с гиперагрегацией тромбоцитов, и наиболее информативны для оценки эффективности действия антиагрегантных препаратов (Oestreich J. et al., 2009). Таким образом, оптимальным в оценке действия омега-3 ПНЖК представляется использование 2-х методов - АДФ-индуцированной агрегатометрии для прогноза кровотечения - оценки безопасности, и проточной цитометрии для выявления антиагрегантного действия - оценки эффективности.

Исходя из полученных нами данных, оценку антиагрегантного эффекта омега-3 ПНЖК следует проводить в сроки через 2 недели и 1 месяц после начала приема омега-3 ПНЖК. Выбор сроков исследований функциональной активности тромбоцитов обусловлен как механизмом действия омега-3 ПНЖК, так и длительностью жизни тромбоцитов.

Дисфункция эндотелия является важным механизмом развития тромботических осложнений в патогенезе ИБС. Современным лабораторным маркером дисфункции эндотелия сосудистой стенки является фактор Виллебранда (Петрищев Н.Н. и соавт., 2007). Оценивая влияние омега-3 ПНЖК на сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, помимо агрегационной функции тромбоцитов, нами оценивался уровень фактора Виллебранда, который является инициатором и посредником адгезии тромбоцитов. Существуют теоретические предпосылки влияния омега-3 ПНЖК на фактор Виллебранда и положительные результаты клинических исследований (Карпов Ю.А., 2005; Васильева А.Д., 2007; Мартынов А.И., Чельцов В.В., 2007; Lavi S. et al., 2008).

Наши исследования не выявили изменений фактора Виллебранда через 2 недели терапии у пациентов с ИМ в обеих группах; была отмечена лишь тенденция к снижению содержание фактора Виллебранда в крови. P. Merckmann et.al. (1997) также не обнаружили положительного эффекта омега-3 ПНЖК на уровень фактора Виллебранда. Следовательно, нет оснований рекомендовать использовать фактор Виллебранда как маркер оценки антиагрегантного действия омега-3 ПНЖК.

Нарушение ритма сердца является опасным осложнением острого ИМ. Для лечения нарушений ритма сердца рекомендуется применять бета-адреноблокаторы у всех больных с ИМ при отсутствии противопоказаний. Условиями безопасности применения -адреноблокаторов при ИМ является индивидуальный подбор дозы с учетом исходного состояния больного и его реакции на начало лечения, применение в начале лечения короткодействующих препаратов. Подбор адекватной дозы препарата осуществляется под контролем АД, ЧСС, а при внутривенном введении - также и под мониторным контролем ЭКГ и аускультации легких (появление симптоматики, свидетельствующей о нарастании левожелудочковой недостаточности, бронхиальной обструкции требует отмены препарата) (Национальные рекомендации, 2007; Перепеч Н.Б., Рябова С.И., 2008; Федеральное руководство, 2010). Оценка эффективности этой группы препаратов может осуществляться не только электрофизиологическими, но и по биохимическим показателям (определение катехоламинов, -адренорецепции клеточных мембран, активности ренина и др.) (Рекомендации ЕОК, 2006; ACC/AHA/ESC, 2006).

Единственным предложенным лабораторным методом исследования величины -адренорецепции клеточных мембран является метод Р.И Стрюк, И.Г Длусской (2000), основанный на спектрофотометрии. Однако данный лабораторный тест не стандартизован и не может быть рекомендован для широкого использования в клинико-диагностических лабораториях.

Другие попытки относятся к характеристикам состояния клеточной мембраны и механизмам транспорта ионов Ч облегченная диффузия Na+ в мембране клетки путем определения максимальной скорости Na+-Li+-противотранспорта (Na+-Li+-ПТ) в мембране эритроцита (Canessa М., 1980). Na+-Li+-ПТ на 80% детерминирован генетически и, хотя физиологическое и биофизическое значение Na+-Li+-ПТ, так же как и белковый состав переносчика и ген/гены, которые кодируют его работу, неизвестны, скорость Na+-Li+-ПТ может рассматриваться как интегральный показатель, характеризующий структурно-физиологическое состояние мембраны клетки (Ослопова Ю.В. и соавт., 2010). Данный метод может проводиться только в специализированных лабораториях, и не доступен для широкого использования в клинико-диагностических лабораториях.

В работе А.М. Шилова и соавт. (2008) показано, что -адреноблокаторы оказывают кардиопротективное действие за счет ингибирования апоптоза кардиомиоцитов, активируемого -адренергическими путями. Этот же механизм действия -адреноблокаторов способствует снижению агрегации тромбоцитов, увеличению подвижности эритроцитов, предотвращает разрывы атеросклеротических бляшек и, как следствие, тромбообразование (Строжаков Г.И., 2001).

Состояние мембраны кардиомиоцитов, их электрическая стабильность и готовность к апоптозу является основной патофизиологической составляющей вариабельности сердечного ритма (ВСР). Поскольку исследование апоптотических реакций клеток миокарда лабораторными методами затруднено, то в качестве системной модели используются лимфоциты периферической крови. Лимфоциты наиболее доступны для исследований и отражают общие процессы, происходящие в организме человека (Фрейдлин И.С., Тотолян А.А., 2001; Лебедев К.А., Понякина И.Д., 2003). Оценка функции лимфоцита по экспрессии CD95 может служить косвенным лабораторным критерием оценки апоптоза на уровне организма, как суммарного показателя.

По нашим данным при ишемии миокарда происходит повышение количества лимфоцитов с экспрессированными на их поверхности рецепторами CD95, которые являются признаками готовности клетки к апоптозу, что вполне согласуется с клинической опасностью развития нарушений ритма при ИМ. В основе апоптотических реакций лежит структурная перестройка внутриклеточной части основных рецепторов, воспринимающих сигнал к апоптозу клетки - рецепторы к TNF (R1 и R2) и CD95, что тесно связано с состоянием мембраны клеток (Ярилин А.А, 1999, Рабсон А. и соавт., 2006). Учитывая тот факт, что омега-3 ПНЖК влияют на текучесть мембраны (Перова Н.В., 2005), нами было оценено мембраностабилизирующее действие омега-3 ПНЖК по количеству рецепторов CD95, экспрессированных на поверхности лимфоцитов.

В группе больных на стандартной терапии через 2 месяца наблюдалось достоверное повышение степени экспрессии CD95 на поверхности лимфоцитов, в то время как в ОГ этот показатель не изменялся по сравнению с исходными данными и имел тенденцию к снижению в эти сроки (табл. 6). Разница между пациентами, принимавшими и не принимавшими омега-3 ПНЖК, через 2 месяца терапии была достоверна. Усиление апоптоза лимфоцитов является причиной формирования иммунологической недостаточности при различных патологических состояниях.

Таблица 6

Количество CD95+ лимфоцитов (%) в крови у пациентов с ИМ (Mm)

Группы	Сроки обследования
	1-3 день	2 недели	2 месяца	6 месяцев	12 месяцев
ГС	18,03,2	17,46,2	25,34,1*	15,53,1	17,03,5
ОГ	19,04,1	17,34,1	15,03,1	17,53,6	20,84,1

* - достоверные изменения при сравнении между группами (р<0,05).

Среди факторов, имеющих универсальную патогенетическую значимость в дестабилизации мембраны, можно выделить те, которые свойственны ИМ - интенсификация свободнорадикальных процессов, дефицит антиоксидантной системы, гиперпродукция провоспалительных цитокинов (Сибиряк С.В. и соавт., 2008). Дестабилизация мембраны ускоряет процессы апоптоза, вовлекая не только кардиомиоциты, но и другие клетки организма в этот процесс. На фоне приема омега-3 ПНЖК мы наблюдали стабилизацию показателя экспрессии СD95 на поверхности лимфоцитов на всех сроках исследования, с тенденцией к снижению в 2 месяца. Отсутствие прогрессирующего увеличения количества лимфоцитов, экспрессирующих CD95, свидетельствует об ингибиции апоптоза и подтверждает мембраностабилизирующий эффект омега-3 ПНЖК. В дальнейшем, в обеих группах отмечено незначительное повышение степени экспрессии CD95 на лимфоцитах к концу срока наблюдения. Полученные нами результаты согласуются с данными об антиаритмической эффективности омега-3 ПНЖК по ВСР и выявляемости ППЖ (табл. 7). Улучшение этих показателей под влиянием омега-3 ПНЖК происходит в те же сроки (Иванова М.И. и соавт., 2006).

Таблица 7

Динамика показателей ЭКГ-ВР у пациентов с ИМ (Mm)

Показатель	Группы	Сроки обследования
		2 недели	2 месяца	6 месяцев	12 месяцев
TQRS (ms)	ГС	118,912,1	125,66,9**	116,36,3	115,513,7
	ОГ	120,88,8	104,96,9*	115,810,3	116,09,3
LAS40 (ms)	ГС	40,610,2	41,68,8	38,38,5	37,713,6
	ОГ	48,111,1	44,416,4	37,014,1	46,59.9
RMS40 (mv)	ГС	18,29,9	19,25,6	24,48,5	27,610,1
	ОГ	14,93,2	21,63,9*	27,09,9	29,38,7*

* - достоверные различия при сравнении с исходными данными (р<0,05);

** - достоверные различия при сравнении между группами (р<0,05).

Важно отметить обнаруженную закономерность изменений количества CD95+лимфоцитов и содержания TNF-a в сыворотке крови пациентов с ИМ. По нашим данным динамика изменений концентрации провоспалительного цитокина TNF-a соответствовала динамике количества CD95+лимфоцитов (рис. 1).

Рис. 1. Количества CD95+лимфоцитов (%) у пациентов с ИМ основной группы (ОГ) и группы сравнения (ГС). * - достоверные различия в группах (p<0,05).

Рис. 2. Концентрация TNF- (пг/мл) у пациентов с ИМ основной группы (ОГ) и группы сравнения (ГС). * - достоверные различия в группах (p<0,05).

В срок 2 месяца концентрация TNF-a у пациентов, получавших дополнительно омега-3 ПНЖК, была достоверно ниже, чем у пациентов на стандартной терапии (рис. 2). В эти же сроки отмечалась и динамика CD95 на лимфоцитах. Вероятно, данная закономерность обусловлена тем, что рецепторы CD95 и к TNF относятся к одному семейству. Омега-3 ПНЖК, встраиваясь в мембрану клетки, изменяют функциональную активность клетки через рецепторный аппарат. Ингибирование апоптоза и стабилизация мембраны снижает восприятие клеткой активирующих факторов и продукцию биологически активных молекул. Снижение содержания TNF-a характеризует снижение активности воспаления вообще в организме и, в частности, очага воспаления в миокарде. Существует мнение, что очаг воспаления является проаритмогенным субстратом для возникновения осложнений после ИМ в виде аритмии (Мандел В.Дж., 1996, Рузов В.И. и соавт., 2005). Омега-3 ПНЖК, снижая концентрацию провоспалительного цитокина TNF-a и влияя на мембранно-рецепторный аппарат клетки - CD95, оказывают антиапоптотическое действие.

Таким образом, снижение экспрессии CD95 на поверхности лимфоцита и концентрации TNF-a в крови в сочетании с положительными изменениями ВСР и ППЖ подтверждают на молекулярном уровне антиаритмическое протективное действие омега-3 ПНЖК, а маркер CD95 может использоваться как показатель готовности кардиомиоцитов к апоптозу и развитию аритмии. По этим показателям можно косвенно оценивать эффективность антиаритмической терапии и прогноз риска возникновения аритмии в сроки не позднее 2-х месяцев после начала терапии препаратами омега-3 ПНЖК.

В стандартную терапию ИБС не входят ЛС, которые целенаправленно подавляют реакцию воспаления, однако в комплексной терапии используются препараты, у которых противовоспалительное действие является дополнительным. Статины и омега-3 ПНЖК оказывают противовоспалительное действие в большей степени, чем иАПФ, антиагреганты, высокоселективные -адреноблокаторы.

Исходя из данных литературы (Мазуров В.И. и соавт., 1999; Zhou X. et al., 2010), для оценки динамики воспалительного процесса на фоне различных протоколов фармакотерапии у больных ИМ нами были выбраны маркеры воспаления IL-6, TNF-, IL-2, а также белок острой фазы фибриноген, как компонент свертывающей системы, играющий ведущую роль в патогенезе ишемических событий.

Наиболее активным цитокином является TNF-, который считается ключевым в процессе воспаления (Симбирцев А.С., 2002, 2004). TNF- влияет на многие патогенетические звенья атеросклероза: усиливает адгезию лейкоцитов к сосудистому эндотелию, увеличивает прокоагулянтную активность эндотелиальных клеток, обеспечивает хемотаксис гранулоцитов и моноцитов в очаг воспаления, вызывает экспрессию молекул адгезии (Е-селектин) на нейтрофилах и клетках эндотелия, ускоряет пристеночное тромбообразование с формированием, так называемых осложненных атеросклеротических бляшек (Насонов Е.Л., Самсонов М.Ю., 2000; Barath P. et al., 1990). Большое значение в развитии и поддержании сосудистой патологии играет IL-6 (Архипов С.В. и соавт., 2009; Kanda T. et al., 2000). В работе L.M. Biasuccu, G. Lirzzo, G. Fantuzzi et al. (1999) показано, что высокий уровень IL-6 в плазме является достоверным и независимым предиктором развития ИМ у здоровых лиц. По данным разных авторов содержание IL-6 было выше у больных с ИМ по сравнению с группой стабильного течения стенокардии (Мазуров В.И. и соавт., 1999; Parissis J. et al., 1998). Изменения содержания IL-2 свидетельствуют об его участии в развитии преимущественно хронической коронарной патологии, при ИМ его концентрации минимальны. Это относительно поздний цитокин, участвующий преимущественно во вторичном иммунном ответе и запускающий пролиферацию и дифференцировку Т- и В-лимфоцитов и цитотоксических клеток.

Механизм противовоспалительного действия омега-3 ПНЖК заключается в снижении активности ферментов, участвующих в воспалительных реакциях. ЭПК вытесняет AК из фосфолипидов клеточных мембран сосудистой стенки,  ингибирует продукцию LtВ4 и образует LtВ5 с меньшей активностью, то есть приводит к появлению эйкозаноидов с иной биологической активностью (Бурбелло А.Т., 2005; Meydani S.N. et al., 1991; Sanders T.A., Hinds A. 1992).

По результатам наших исследований у пациентов, получавших омега-3 ПНЖК, концентрация TNF- и IL-6 в крови была значительно ниже по сравнению с пациентами, получавшими только стандартную терапию, что, вероятно, обусловлено противовоспалительным действием препаратов омега-3 ПНЖК. Полученные нами данные согласуются с данными В.В. Кухарчук и соавт. (2007) и других авторов о противовоспалительном действии омега-3 ПНЖК. Сроки проведения исследования цитокинов, определенные в наших исследованиях, показали, что концентрацию TNF- необходимо оценивать на 2 неделе, а IL-6 - не ранее 6 месяцев после начала терапии (табл. 8). Это логично согласуется с физиологическими данными. TNF-a и IL-6 - цитокины, продуцируемые при остром воспалении - вызывают высвобождение острофазных белков клетками печени; TNF-а - цитокин врожденного иммунитета (ранний маркер), а IL-6 - более поздний маркер, так как является регулятором иммунных реакций и воспаления (Рабсон А. и соавт., 2006).

Что касается других маркеров воспаления - IL-2 и фибриногена, по результатам нашего исследования концентрация IL-2 и содержания фибриногена в крови у лиц группы риска и пациентов с ИМ на фоне стандартной терапии и терапии с добавлением омега-3 ПНЖК достоверно не изменялась в течение всего срока наблюдения. Наши результаты согласуются с мнением о незначительной прогностической значимости данных показателей при ИМ (Архипов С.В. и соавт., 2009). Фибриноген, как интегральный показатель, закономерно снижается на фоне комплексной терапии. Таким образом, концентрации IL-2 и фибриногена не могут служить маркерами для оценки противовоспалительного действия омега-3 ПНЖК у пациентов с ИМ.

Таблица 8

Концентрация TNF- и IL-6 в крови у пациентов с ИМ (Mm)

Показатель/ Группы		Сроки обследования
		1-3 день	2 недели	2 месяца	6 месяцев	12 месяцев
TNF-a, пк/мл	ГС	201,249,3	217,954,6	332,545,0*	203,041,9	190,053,7
	ОГ	195,630,2	178,261,1	156,135,9*	148,048,8*	113,032,9*
IL-6, пк/мл	ГС	102,010,1	131,513,9	131,118,6	104,212,5	80,312,5
	ОГ	105,215,4	119,012,5	137,111,8	75,49,1*	61,88,4*

* - достоверные различия при сравнении с исходными данными (р<0,05).

Таблица 9

Показатели Т-клеточного звена иммунитета у пациентов с ИМ (Mm)

Показатели	Группа	Сроки обследования
		исходно	2 недели
Т-лимфоциты/CD3+, %	ГС	71,458,20	72,538,12
	ОГ	67,767,66	74,253,39*
Т-лимфоциты/CD3+, 109/л	ГС	1,600,62	1,500,48
	ОГ	1,680,66	1,610,40
Т-хелперы/CD3+CD4+, %	ГС	44,169,72	39,749,01
	ОГ	44,593,40	40,484,10
Т-хелперы/CD3+CD4+, 109/л	ГС	0,960,32	0,820,30*
	ОГ	1,150,21	0,880,23*
Т-цитотоксические/CD3+CD8+, %	ГС	26,046,78	29,209,70
	ОГ	20,827,65	31,343,58
Т-цитотоксические/CD3+CD8+, 109/л	ГС	0,600,34	0,610,26
	ОГ	0,580,24	0,670,15
Натуральные киллеры/CD16+CD56+, %	ГС	12,146,38	14,955,81
	ОГ	16,708,80	12,864,07
Натуральные киллеры/CD16+CD56+, 109/л	ГС	0,350,11	0,310,16
	ОГ	0,320,23	0,270,06
Т-натуральные киллеры/ CD16+CD56+CD3+,%	ГС	7,726,72	10,775,76
	ОГ	4,885,66	8,852,91
Т-натуральные киллеры/ CD16+CD56+CD3+,109/л	ГС	0,200,26	0,220,13
	ОГ	0,130,16	0,180,04
CD4/CD8	ГС	1,840,72	1,510,59
	ОГ	2,300,93	1,320,22

* - достоверные различия при сравнении с исходными данными (p<0,05).

Значение нарушений иммунной системы при ИБС считается доказанным (Гаврисюк В.К., 2001; Синчихин С.П., Мамиев О.Б., 2009; Константинова Е.В., Константинова Н.А., 2010). В основном авторы обращают внимание на динамику процессов воспаления при ИБС и в меньшей степени - на клеточный, гуморальный иммунитет и показатели неспецифической резистентности. Актуальность оценки иммунного статуса приобретает все большее значение, в особенности при изучении процесса постинфарктного ремоделирования (Радова Н.Ф., 2003; Шаврин А.П. и соавт., 2005; Шугушев Х.Х. и соавт., 2005; Земсков А.М., 2008).

Иммуномодулирующий эффект омега-3 ПНЖК тесно взаимосвязан с противовоспалительным действием (табл. 9, 10). В литературе нет однозначной трактовки изменений количества лимфоцитов при ИМ. Л.А. Лапунова (1996) указывает на повышение количества Т-лимфоцитов и объясняет это активацией иммунной системы на некроз миокардиоцитов, другие авторы в своих исследованиях получали снижение количества лимфоцитов (Земсков А.М., 2008). По мнению А.М. Земского и соавт. (2008) постинфарктное ремоделирование зависит от выраженности иммунных расстройств у больных ИМ, которые формируются ко 2-й неделе заболевания. Если супрессия клеточных реакций компенсирована изменениями гемодинамики и не является неблагоприятным прогностическим прогнозом, то повышение уровня ЦИК в крови свидетельствует о риске развития патологического ремоделирования левого желудочка и постинфарктной недостаточности. В нашем исследовании не было выявлено достоверных различий в оценке гуморального звена иммунитета у пациентов, принимающих и не принимающих омега-3 ПНЖК.

Таблица 10

Показатели активации клеточного иммунитета у пациентов с ИМ (Mm)

Показатели	Группа	Сроки обследования
		исходно	2 недели
РТМЛ с ФГА, Им в %	ГС	47,7518,50	77,2013,01*
	ОГ	49,6616,66	43,4010,55**
Т-активные/CD3+HLA-DR+,%	ГС	2,961,70	4,262,91
	ОГ	2,310,97	3,202,83
Т-активные/CD3+HLA-DR+,109/л	ГС	0,100,15	0,080,05
	ОГ	0,050,01	0,060,05
HLA-DR+CD3-,%	ГС	14,495,48	11,035,35
	ОГ	14,486,72	11,765,36
HLA-DR+CD3-,109/л	ГС	0,330,18	0,230,15
	ОГ	0,370,18	0,270,16

* - достоверные различия при сравнении с исходными данными (p<0,05);

** - достоверные различия между группами (p<0,05).

При оценке показателей неспецифической резистентности у пациентов с ИМ фоне приема омега-3 ПНЖК повышалась фагоцитарная активность нейтрофилов, ФЧ и микробицидная активность нейтрофилов по НСТ-тесту, тогда как на стандартной терапии эти показатели не изменялись. Терапия омега-3 ПНЖК приводила к нормализации иммунологических показателей у пациентов с ИМ, что свидетельствует об иммуномодулирующем действии омега-3 ПНЖК (табл. 11). Вероятно, это может быть обусловлено увеличением количества ЭПК и ДГК в мембране иммунокомпетентных клеток, изменением расположения белков-рецепторов в иммунологических синапсах и проводимости сигналов через мембрану лимфоцитов (Fan Y. et. al., 2003).

Таблица 11

Показатели неспецифической резистентности у пациентов с ИМ (Mm)

Показатели	Группа	Сроки обследования
		исходно	2 недели
ФЧ, %	ГС	50,5013,82	47,307,11
	ОГ	51,0017,96	68,608,09*/**
ФИ	ГС	2,881,43	2,890,75
	ОГ	2,941,78	4,570,34*/**
СМ, ед	ГС	2,160,77	1,910,92
	ОГ	2,120,66	2,130,80
НСТ, %	ГС	11,338,24	13,006,74
	ОГ	9,005,00	18,007,00*

* - достоверные различия при сравнении с исходными данными (p<0,05);

** - достоверные различия между группами (p<0,05).

Иммунные нарушения при остром процессе ИМ отличаются от хронического течения воспалительного процесса при ИБС. При гипоксических состояниях, в том числе и при ИБС, возникают вторичные иммуносупрессивные состояния клеточного звена иммунитета (Wick G. et al., 1995).

В наших исследованиях было установлено, что количество Т-лимфоцитов, содержание ЦИК у пациентов с ИБС, принимающих омега-3 ПНЖК снижается через 2 недели терапии (табл. 12). Данные изменения мы расценивали, как позитивные, потому что большинство Т-лимфоцитов, находящихся в атеросклеротически измененных артериях, пребывают в состоянии активации.

По данным G. Schonbeck et al. (1997) стимулированные Т-лимфоциты способствуют дестабилизации бляшки. У пациентов с ИБС количество Т-лимфоцитов в крови находилось в пределах референтных значений. Снижение уровня ЦИК, показателя характеризующего количество циркулирующих в крови комплексов антиген-антитело, свидетельствует о снижении риска развития аутоиммунного процесса. Таким образом, омега-3 ПНЖК обладают иммуномодулирующим действием независимо от остроты протекающего в миокарде процесса с лабораторно подтверждаемым эффектом через 2 недели от начала терапии.

Таблица 12

Маркеры активации Т-клеточного звена иммунитета у пациентов с ИБС (Mm)

Показатели	Группа	Сроки обследования
		исходно	2 недели
Общее число лимфоцитов, 109/л	ГС	1,430,17	1,430,12
	ОГ	2,040,40	1,660,19*
Т-акт. лимфоциты, 109/л	ГС	0,480,09	0,430,03*
	ОГ	0,590,14	0,430,05*
Е-РОК, 109/л	ГС	0,660,09	0,650,07
	ОГ	0,880,02	0,680,06

* - достоверные различия при сравнении с исходными данными (p<0,05).

Дислипидемия является фактором риска развития ИБС. Для коррекции нарушений липидного обмена применяют гиполипидемические препараты, из которых статины являются препаратами первого ряда (Национальные рекомендации ВНОК, 2009).

Статины более эффективны, если назначаются с раннего периода заболевания. Считается, что уровень липидов, измеренный в 1-е сутки болезни, с достаточной точностью отражает базальный липидный спектр пациента (Pitt B. et al., 2008). Полученные значения липидов могут быть использованы для подбора гиполипидемической терапии. Независимо от исходного уровня липидов, больным с нестабильной стенокардией, ИМ показано назначение статинов. Содержание ЛПНП начинает снижаться через несколько часов после развития ИМ, значительно уменьшается через 24Ц48 ч и может оставаться низким на протяжении нескольких недель.

Омега-3 ПНЖК обладают гиполипидемическим действием и входят в национальные рекомендации по коррекции липидного обмена при атеросклерозе (2009). Учитывая, что омега-3 ПНЖК назначают в комплексе со стандартной гиполипидемической терапией ИБС - статинами, диетой, важно оценить эффективность и безопасность такой комбинации. При определении показателей липидного спектра было выявлено, что содержание ХС значительно снижалось в обеих группах, что обусловлено назначением статинов с первых суток заболевания и вынужденным соблюдением гиполипидемической диеты. В группе пациентов, получавших наряду со статинами омега-3 ПНЖК, отмечали более выраженное снижение общего ХС. Уровень ХС снижался в 2 раза интенсивнее и в более ранние сроки, чем в ГС. Так, если в ГС снижение ХС проявлялось через 2 месяца, то при комбинации с омега-3 ПНЖК - через 2 недели. Так же было выявлено более значимое снижение уровня ЛПНП и повышение ЛПВП, чем в ГС ко 2-му месяцу и в дальнейшие сроки (табл. 13). Это свидетельствует о суммации гиполипидемического действия при применении комбинированной терапии статинами и омега-3 ПНЖК.

Таблица 13

Показатели липидного обмена в крови у пациентов с ИМ (Mm)

Показатель/ Группы		Сроки обследования
		1-3 день	2 недели	2 месяца	6 месяцев	12 месяцев
ХС, ммоль/л	ГС	5,640,22	4,890,20	4,860,11	4,690,14*	4,670,12*
	ОГ	5,720,32	4,650,75*	4,120,33*/**	3,850,38*/**	3,800,39*/**
ПНП, ммоль/л	ГС	4,400,20	4,090,18*	3,500,11*	3,400,11*	3,470,12*
	ОГ	4,50,18	4,050,12*	3,200,10*/**	3,100,10*/**	3,090,15*/**
ПВП, ммоль/л	ГС	1,060,11	1,140,10	1,320,04*	1,390,04*	1,370,02*
	ОГ	1,010,12	1,120,11	1,420,03*/**	1,490,03*/**	1,480,05*/**
ТГ, ммоль/л	ГС	2,310,24	2,050,11	1,980,16*	1,880,16*	1,870,15*
	ОГ	2,160,31	1,720,12*/**	1,540,12*/**	1,420,15*/**	1,400,18*/**

* - достоверные изменения при сравнении с исходными данными (р<0,05);

** - достоверные изменения при сравнении между группами (р<0,05).

Известно, что повышенный уровень ТГ плазмы крови является независимым фактором риска атеросклероза (Шляхто Е.В. и соавт., 2006). По нашим данным, в группе пациентов, получавших в дополнение к стандартной терапии, включающей статины, омега-3 ПНЖК, снижение уровня ТГ было более значимым уже ко 2-й неделе и в последующие сроки наблюдения. Более выраженное снижение уровня ТГ, возможно, обусловлено тем, что омега-3 ПНЖК способны подавлять синтез ЛПОНП с одновременным увеличением их экскреции с желчью.

Для уточнения гиполипидемического действия омега-3 ПНЖК нами была обследована группа риска по развитию ССЗ. В эту группу вошли лица, которые не соблюдали гиполипидемическую диету и не принимали никаких лекарственных препаратов, коррегирующих липидный обмен. У данной категории лиц были выявлены повышенные концентрации ХС и ЛПНП; ТГ и ЛПНП находились в пределах референтных границ.

Через 1 месяц приема омега-3 ПНЖК в данной группе было отмечено достоверное снижение концентрации ТГ в крови (табл. 14). Снижение концентрации ТГ сохранялось более 1-го месяца после отмены препарата, что согласуется с данными литературы о том, что гиполипидемический эффект сохраняется в течение 1-2 месяцев после отмены омега-3 ПНЖК (Бурбелло А.Т., 2005). К концу курса терапии содержание ХС и ЛПНП у лиц группы риска практически не изменялось. В нашем исследовании при приеме омега-3 ПНЖК у пациентов не было повышения содержания трансаминаз в крови и жалоб на какие-либо НПР.

Таблица 14

Концентрация триглицеридов (ммоль/л) в крови у лиц группы риска

Сроки наблюдения	Median	Minimum	Maximum	Low quartile (25%)	Upper quartile (75%)
Исход	1,01	0,35	2,09	0,78	1,20
2 недели	0,93	0,36	2,10	0,68	1,12
1 месяц	0,85*	0,37	1,70	0,57	0,92
1 месяц после отмены	0,87**	0,59	1,54	0,59	1,42

* - достоверные различия при сравнении с исходными данными (p<0,05);

** - достоверные различия между сроками наблюдения через 1 месяц приема и после отмены (p<0,05).

Полученные данные о снижении ТГ обусловлены возможными механизмами гипотриглицеридемического действия омега-3 ПНЖК, которые могут снижать (более чем на 50%) образование ХМ в кишечнике, облегчать контакт ненасыщенных ХМ с липопротеинлипазой, снижать синтез ТГ в печени (Kromhout D., 2001). Установлено, что омега-3 ПНЖК связываются с факторами транскрипции генов PPAR, активирующего окисление жирных кислот (ЖК), и SREBP (sterol regulatory element binding protein), регулирующего пути синтеза ТГ, активируя их, снижая синтез и усиливая катаболизм ЖК. В результате снижается синтез ТГ и выход ЛПОНП из печени в кровоток.

Учитывая то, что статины обладают гепатотоксичным действием рекомендуется осуществлять лабораторный контроль за печеночными трансаминазами 1 раз в месяц или по показаниям. В то же время работами А.Т. Бурбелло, С.В. Бабак (1998, 1999) было установлено, что применение омега-3 ПНЖК при хроническом гепатите приводило к более быстрой нормализации клинической картины, снижению активности трансаминаз, стойкой и длительной ремиссии. Таким образом, применение омега-3 ПНЖК совместно со статинами не только усиливает гиполипидемический эффект статинов, но и может предупреждать их повреждающее действие на печень.

Известно, что ишемия усиливает свободнорадикальное окисление (СРО) и нарушает окислительно-восстановительное равновесие (ОВР). Активация СРО в условиях недостаточности антиоксидантной системы приводит к увеличению содержания свободных радикалов и перекисных соединений. Повреждающее действие инициируется свободными радикалами (ROO-, RO-, OH-), возникающими в период образования перекисей жирных кислот, содержащих двойные связи, чередующиеся с метиленовыми мостиками (такое чередование имеется в природных полиненасыщенных жирных кислотах, в том числе в АК) (Блюхер А.Ф. и соавт., 1985; Гончаренко М.С. и соавт., 1985; Ланкин В.З. и соавт., 2000). Малоновый диальдегид (МДА) - конечный продукт метаболизма ПНЖК - образуется только их жирных кислот с тремя и более двойными связями и используется как показатель ПОЛ полиненасыщенных жирных кислот (Марри Р. и соавт., 1993; Зайко Н.Н. и соавт., 2002). По мнению А.Л. Сыркина и соавт. (1996) у больных с ИБС усиливаются процессы ПОЛ. Повышение процессов ПОЛ способствует развитию атеросклероза, нарушению реологических свойств крови, возникновению спастических реакций за счет уменьшения выработки PgI2, повреждению мембран кардиомиоцитов и, как следствие, прогрессированию ИБС (Сайфутдинов Р.И. и соавт., 1990; Дмитриев Л.Ф., 1995).

Аскорбатная система участвует в ферментативном звене разрушения перекисей, относясь к донорам водорода. Определяя состояние аскорбатной системы у пациентов с ИБС, мы не увидели ухудшения состояния аскорбатной системы на фоне терапии омега-3 ПНЖК по сравнению со стандартной терапией, что согласуется с данными других авторов (Погожева А.В. и соавт., 1996; Bruchner G., 1997) и свидетельствует о безопасности терапии.

ПНЖК могут индуцировать ПОЛ, поэтому терапию пациентов, получавших омега-3 ПНЖК, необходимо дополнять антиоксидантами (Bruchner G., 1997). Нами было показано, что у пациентов с ИБС концентрация МДА не изменялась через 2 недели стандартной терапии и терапии с добавлением омега-3 ПНЖК.

Особая роль тиоловых соединений обусловлена высокой и избирательной способностью сульфгидрильных (SH-) групп легко вступать в разнообразные химические превращения. Гидрофильными свойствами тиолов обусловлены их высокое содержание в водной фазе клетки и возможность защиты от окислительного повреждения биологически важных молекул, ферментов, нуклеиновых кислот, гемоглобина и др. (Соколовский В.В., 2008).

В наших исследованиях было выявлено, что через 2 недели стандартной терапии у больных с ИБС происходит повышение содержания SH-групп, некоторое увеличение SS-групп и коэффициента SH/SS от исходного уровня. При добавлении к стандартной терапии омега-3 ПНЖК наблюдалось более выраженное повышение содержания SH-групп и нормализация количества SS-групп и коэффициента SH/SS (табл. 15). Эти изменения, вероятно, обусловлены уменьшением потребности в тиоловых антиоксидантах на фоне противовоспалительного действия омега-3 ПНЖК.

Изменения тиолдисульфидной системы имеют волнообразное течение и зависят от дозы и времени воздействия стрессорного фактора (Соколовский В.В. и соавт., 1987). По данным Л.Л. Гончаровой (2003) наиболее значимыми для оценки состояния тиолдисульфидной системы в эксперименте были сроки от 10 до 30 дней, в клинических исследованиях - до 10 дней после начала терапии антиоксидантами. Выбранные нами сроки оценки антиоксидантного действия омега-3 ПНЖК по интегральному показателю тиолдисульфидного равновесия - 2 недели после начала лечения - обусловлены не только его изменением, но и временем метаболизма омега-3 ПНЖК в организме.

Таблица 15

Маркеры тиолдисульфидной системы у пациентов с ИБС (Mm)

Показатели	Группа	Сроки обследования
		исходно	2 недели
SH-группы (мкМ/мл)	ГС	8,670,33	9,140,46
	ОГ	8,910,25	9,610,60*
SS-группы (мкМ/мл)	ГС	2,750,19	2,930,51*
	ОГ	3,320,20	3,420,25
SH/SS	ГС	3,310,28	3,790,72
	ОГ	2,820,24	3,000,36*

* - достоверные различия при сравнении с исходными данными (p<0,05).

Таким образом, нами были подтверждены механизмы действия омега-3 ПНЖК и установлены лабораторные маркеры, адекватно оценивающие эффективность и безопасность омега-3 ПНЖК при ИБС, а также определены сроки проведения исследований в соответствии с механизмами действия препаратов.

На основании полученных результатов предложена стратегия лабораторной оценки эффективности многофакторного действия омега-3 ПНЖК и безопасности их использования с обоснованием оптимальных сроков обследования пациентов с различными формами ИБС (табл. 16).

Предложенная нами система оценки действия омега-3 ПНЖК может быть определена, как интеграция количественных результатов лабораторных исследований с целью облегчения восприятия и интерпретации клиницистом многокомпонентной информации, получаемой из лаборатории и улучшения условий принятия клинического решения, и отнесена к мультимаркерным лабораторным стратегиям (ММС) (Gruson D., Bodovitz S., 2010).

Таблица 16

Мультимаркерная стратегия оценки действия омега-3 ПНЖК в комплексной терапии больных с ИБС

Патогенез ИБС	Действие омега-3 ПНЖК	Маркеры эффективности	Маркеры безопасности	Сроки исследования
Атеротромбоз	Антиагрегантное	GP IIb-IIIa	Агрегация тромбоцитов	2 недели
		GP IIb-IIIa		1 месяц
Апоптоз, нестабильность мембраны	Мембрано-стабилизирующее	CD95		2 месяца
		TNF-a		2 месяца
Воспаление	Противо-воспалительное	TNF-a		2 недели
		IL-6		6 месяцев
Иммунные нарушения	Иммуно-модулирующее	CD3, РТМЛ с ФГА, фагоцитоз		2 недели
Гипер-, дислипидемии	Гипо-липидемическое	ХС, ТГ	АЛТ, АСТ*	2 недели
		ПНП, ЛПВП		2 месяца
Оксидативный стресс	Антиоксидантное	SH-/SS-		2 недели

* - при терапии статинами

При сопоставлении предложенной нами стратегии с возможными вариантами ММС, предложенными D. Gruson и S. Bodovitz (2010) - минимальная, сложная и комплексная ММС - она может быть отнесена к минимальному варианту. По характеристике авторов минимальная ММС базируется на простом соотношении между количеством исследованных аналитов и их пороговыми значениями. Это соответствует обычной клинической практике, когда врач вслед за анализом результатов обследования синтезирует диагностическую концепцию. Такой поход особенно часто используется при оценке кардиоваскулярной патологии в связи с большим количеством доказанных биомаркеров и многофакторным характером заболеваний.

Одновременное исследование нескольких лабораторных показателей, рекомендуемых в нашей ММС, существенно улучшает информативность лабораторной оценки. Например, одновременное определение функциональной активности тромбоцитов двумя методами повышает информативность исследования, так как оценивает не только гиперагрегационный потенциал тромбоцитов, но и гипофункцию клеток, что позволяет оценить как положительное действие препарата, так и прогноз кровотечения.

Для удобства реализации ММС и оптимизации контроля за эффективностью и безопасностью применения омега-3 ПНЖК у пациентов с ИБС нами была разработана компьютерная программа. В задачи программы вошло формирование напоминаний о сроках проведения исследований при приеме пациентом омега-3 ПНЖК, интерпретация полученных результатов лабораторного исследования и рекомендации по проводимой терапии по коррекции дозы ЛС или проведению дополнительных исследований. Компьютерная программа является инструментом для своевременного включения того или иного лабораторного параметра в систему оценки состояния больного и сопоставления результатов анализов с заданными пороговыми значениями, вносит элемент стандартизации в лечение больного с ИМ как на ранних этапах, так и в отдаленные сроки.

Оценка эффективности и безопасности действия омега-3 ПНЖК при комплексной терапии бронхиальной астмы и аллергических состояний

Наше предположение, что ММС оценки эффективности и безопасности действия омега-3 ПНЖК в комплексной терапии пациентов с ИБС может быть использована для других клинических моделей, послужило основанием применения разработанных принципов у больных с БА. Бронхиальная астма имеет сложный патогенез, а ее терапия включает комбинацию лекарственных препаратов, в том числе омега-3 ПНЖК, обладающих разнонаправленными действиями.

В патогенезе БА важную роль играет воспаление, оксидативный стресс и иммунные нарушения. Учитывая, что омега-3 ПНЖК обладают противовоспалительным, антиоксидантным и иммуномодулирующим действием, нами были проведены исследования с целью выявления маркеров для оценки эффективности и безопасности применения омега-3 ПНЖК в комплексной терапии БА.

В нашем исследовании пациенты группы сравнения для снятия бронхиальной обструкции получали ксантины, -адреномиметики и глюкокортикоиды, а больные основной группы - дополнительно омега-3 ПНЖК. Кроме того, пациенты по необходимости получали отхаркивающие препараты и антибиотики.

Известно, что у больных БА усиливаются процессы СРО (Федосеев Г.Б., 2001) и процессы ПОЛ (Лаврентьева О.В. и соавт., 2009). Повышение активности ПОЛ мембран клеток имеет значение для функционирования органов дыхания, поверхность которых по существу представляет собой наиболее крупную мембрану организма, постоянно контактирующую с кислородом атмосферного воздуха (Шаронов Б.П. и соавт., 1988; Минеев В.Н. и соавт., 1999).

Для оценки антиоксидантного действия омега-3 ПНЖК у пациентов с БА была изучена активность сопряженных антипероксидных ферментов - СОД и КТ, а также ферментов, участвующих в регуляции окислительно-восстановительных реакций - ГР и ЦП. Неферментные антиоксидантные системы оценивали по состоянию аскорбатной и тиолдисульфидной систем. Об активности окислительно-восстановительных процессов судили по содержанию конечного продукта ПОЛ - МДА.

По нашим данным у всех больных БА уровень МДА в крови был повышен. При дополнении стандартной терапии омега-3 ПНЖК содержание МДА у пациентов с БА через 10 дней лечения возрастало больше, чем только при стандартной терапии (табл. 17).

Таблица 17

Маркеры перекисного окисления липидов (по МДА) у пациентов с БА (Mm)

Показатель	Группа	Сроки обследования
		исходно	10 сутки
МДА, мкмоль/л	ГС	0,1100,005	0,1130,005
	ОГ	0,1100,006	0,1160,006*

* - достоверные различия при сравнении с исходными данными (p<0,05).

В обеих группах больных к 10 дню лечения бронхоспазм был купирован, улучшилась функция внешнего дыхания и, как следствие, увеличилось парциальное давление кислорода в крови. Более значимое увеличение содержания МДА у больных, получавших омега-3 ПНЖК, вероятно, можно объяснить прооксидантным действием ПНЖК (Capelli A. et al., 1993). В связи с этим необходимо контролировать уровень МДА у пациентов, принимающих омега-3 ПНЖК для оценки их прооксидантного действия через 10 дней после начала терапии этими препаратами.

По результатам наших исследований у всех больных БА выявлено снижение антиоксидантной обеспеченности организма. При анализе антиоксидантных ферментных систем у больных с бронхиальной обструкцией было выявлено снижение активности СОД, ГР и ЦП и увеличение активности КТ. При стандартной терапии не восстанавливалось нарушенное соотношение двух сопряженных ферментов (СОД и КТ), что приводило к накоплению перекиси водорода и усилению ее повреждающего действия на ткани. Снижение активности ГР свидетельствует об угнетении восстановления антиоксидантных систем, что подтверждается изменениями, выявленными в тиолдисульфидной системе. Включение в терапию омега-3 ПНЖК не изменяло активность СОД и КТ, но предупреждало падение активности ГР и ЦП, наблюдавшихся после стандартного лечения. Снижение активности фермента ГР лимитирует процесс восстановления глутатиона, что может привести к падению коэффициента SH-/SS-, которого нами выявлено не было (Соколовский В.В., 1988; Марри Р., 1993).

По данным А.В. Ефимова (1991) аскорбат, токоферол и глутатион осуществляют перенос атомов водорода от процессов биологического энзимного окисления (-окисление жирных кислот, циклы пентоз и Кребса) к ингибиторам, которые гасят акты образования радикалов. Гашение радикалов О2- осуществляется антиоксидантными ферментами: СОД, КТ, пероксидами. При ферментативном разрушении перекисей расходуются компоненты антирадикальной цепи - восстановленные глутатион, аскорбат и токоферол. Таким образом, функционирование ферментных механизмов защиты зависит от фонда доноров водорода. По данным И.В. Редчиц (1992) и А.В. Кубышкина (1993) у больных БА наблюдается снижение антиоксидантной обеспеченности организма, прежде всего аскорбатом. Аскорбиновая кислота, являясь водорастворимой, первой противостоит продуктам СРО у больных БА и страдает в наибольшей степени. Исследуя аскорбатную систему, нами было обнаружено, что у всех больных БА при стандартной терапии на 10 день происходит еще большее уменьшение количества восстановленной (ВАК) и суммарной аскорбиновой кислоты (АК) по сравнению с исходными данными, тогда как содержание окисленных (ОАК) эквивалентов снижалось незначительно. В то же время на фоне стандартной терапии коэффициент ВАК/ОАК уменьшился только в 1,5 раза по сравнению с исходным снижением (на 38%) (табл. 18).

Таблица 18

Маркеры аскорбатной системы у пациентов с БА (Mm)

Показатели	Группа	Сроки обследования
		исходно	10 сутки
Восстановленная аскорбиновая кислота (ВАК), мг/л	ГС	4,730,7	3,480,5*
	ОГ	4,951,00	4,941,2
Окисленная аскорбиновая кислота (ОАК), мг/л	ГС	22,52,43	16,54,2
	ОГ	18,82,23	14,42,4
Суммарная аскорбиновая кислота (АК), мг/л	ГС	27,02,7	19,91,6*
	ОГ	23,82,24	20,42,8
ВАК/ОАК	ГС	0,310,10	0,210,002*
	ОГ	0,310,14	0,490,15*

* - достоверные различия при сравнении с исходными данными (p<0,05).

Такие изменения в аскорбатной системе свидетельствуют о том, что в группе сравнения к 10-му дню лечения активность процессов ПОЛ еще достаточно высока (что подтверждается повышенным содержанием МДА в крови) и, вероятно, аскорбатная система в значительной степени вовлечена в процессы нейтрализации окислителя и регуляцию окислительно-восстановительного гомеостаза. Общее количество аскорбиновой кислоты снизилось на 26,3%, а коэффициент ВАК/ОАК составил лишь 41% от нормы, что свидетельствует о значительном истощении аскорбатной системы и нарушении соотношения ВАК и ОАК форм. При терапии омега-3 ПНЖК состояние аскорбатной системы значительно улучшилось. Нами выявлена лишь тенденция к снижению содержания ОАК и общего количества аскорбата, и коэффициент ВАК/ОАК при этом увеличивался более чем в 1,5 раза и практически достигал нормы. Полученные данные позволяют предположить, что омега-3 ПНЖК принимают участие в регуляции СРО. Введение в терапию больных БА омега-3 ПНЖК способствовало нормализации аскорбатной системы, вероятно, за счет того, что омега-3 ПНЖК уменьшают воспаление, понижают потребность организма в восстановленных эквивалентах и утилизации восстановленных форм аскорбиновой кислоты.

При исследовании тиолдисульфидной системы у больных БА нами было выявлено снижение содержания восстановленных сульфгидрильных групп (SH-), коэффициента SH/SS и увеличение окисленных дисульфидных групп (SS-). При стандартной терапии на 10 день нами было обнаружено увеличение содержания SH-групп и уменьшение SS-групп, коэффициент SH/SS возрастал в 1,2 раза. Стандартная терапия, по-видимому, способствовала восстановлению тиолдисульфидной системы, хотя нормализации показателей не наступало. Терапия омега-3 ПНЖК не приводила к значительным изменениям, хотя обнаружены тенденции, схожие с изменениями в группе сравнения - увеличение количества тиоловых групп. Коэффициент при этом существенно не изменялся (табл. 19).

Таблица 19

Маркеры тиолдисульфидной системы у пациентов с БА (Mm)

Показатели	Группа	Сроки обследования
		исходно	10 сутки
SH-группы (мкМ/мл)	ГС	13,10,37	14,00,31*
	ОГ	13,20,84	13,50,65
SS-группы (мкМ/мл)	ГС	3,930,35	3,490,50*
	ОГ	3,900,55	4,590,97
SH/SS	ГС	3,620,28	4,420,38*
	ОГ	3,680,86	3,650,37

* - достоверные различия при сравнении с исходными данными (p<0,05).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что изменения тиолдисульфидной и аскорбатной систем носят однонаправленный характер. У всех больных с БА выявлено увеличение количества окисленных и уменьшение восстановленных эквивалентов. Терапия омега-3 ПНЖК способствует не только стабилизации тиолдисульфидной системы и препятствует нарастанию сдвига в сторону преобладания окисленных форм, но и существенно улучшает состояние аскорбатной системы. Значительного роста восстановленных SH-групп не обнаружено. По-видимому, выявленные изменения не связаны с усиленной продукцией тиолов, что согласуется с данными об активности ГР. Вероятно, уменьшилась потребность в тиоловых антиоксидантах в результате противовоспалительного действия омега-3 ПНЖК.

Следовательно, для оценки эффективности антиоксидантного действия омега-3 ПНЖК у пациентов с БА необходимо оценивать функциональное состояние аскорбатной и тиолдисульфидной системы не позднее 10 суток после начала терапии. Для оценки нежелательного прооксидантного действия омега-3 ПНЖК у пациентов с БА в эти же сроки необходимо оценивать содержание МДА в крови.

У больных с бронхиальной обструкцией основными звеньями патогенеза заболевания являются активация процессов воспаления и патологические реакции иммунной системы на аллергены, поступающие из внешней среды (Щербакова И.В., 1997). У пациентов с БА страдает Т-система иммунитета, что проявляется в лимфоцитопении и ослаблении функциональной активности Т-клеток (Туев А.В. и соавт., 1997). Снижение Т-супрессоров приводит к увеличению продукции антител класса IgE, что способствует развитию сенсибилизации тучных клеток, базофилов, лейкоцитов и дестабилизации их биологических мембран с высвобождением гистамина, серотонина, лейкотриенов, простагландинов и тромбоксанов (Глобальная стратегия, 2008).

В наших исследованиях было показано, что у больных БА наблюдалось снижение общего количества лимфоцитов (на 20-36%). Омега-3 ПНЖК сдерживали эту отрицательную динамику: наблюдался рост общего числа лимфоцитов на 34,8% от исходного уровня, однако он не достигал нормальных значений (табл. 20). При терапии стандартными средствами количество Т-лимфоцитов увеличивалось только на 14,3%. По мнению К.А. Лебедева, И.Д. Понякиной (2003) увеличение числа лимфоцитов является основным критерием окончания воспалительного процесса, следовательно, влияние омега-3 ПНЖК на Т-систему иммунитета можно рассматривать как иммуномодулирующее. При оценке различных субпопуляций Т-лимфоцитов у больных БА было выявлено снижение количества Тс и Тх, однако их соотношение Тх/Тс увеличивалось, что характерно для активного воспалительного процесса (Фрейдлин И.С., Тотолян А.А., 1998). Развитие воспалительного процесса подтверждалось повышением уровня TNF-a. При стандартной терапии коэффициент Тх/Тс снижался на 24%, а при включении в терапию омега-3 ПНЖК соотношение Тх/Тс уменьшалось в 2 раза и достигало нормы. Такая динамика показателя Тх/Тс подтверждает уменьшение воспалительного процесса и является положительным прогностическим признаком (Лебедев К.А, Понякина И.Д., 2003). Концентрация TNF-a на фоне терапии омега-3 ПНЖК снижалась и не изменялась у пациентов с БА на стандартной терапии. Динамика показателей Т-системы иммунитета позволяет предположить, что введение больным омега-3 ПНЖК способствует уменьшению аллергической реакции, что согласуется с результатами исследования антиоксидантных систем, изменениями клинической картины и продолжительностью ремиссии больных БА. По данным И.В. Чесноковой (1991) увеличение уровня ЦИК связано с гипоксией тканей, при которой страдают В-клетки, определяющие активность гуморального иммунного ответа. На фоне длительной персистенции аллергена формируется слабый иммунный ответ, что создает благоприятные условия для формирования и увеличения ЦИК в крови. По результатам нашего исследования выявлено значительное увеличение количества ЦИК в крови у больных БА. Продукты ПОЛ и ЦИК оказывают супрессивное влияние на количественные параметры Т-звена иммунитета, токсическое действие на Т-клетки, препятствуют их пролиферации, вызывают деструкцию мембран клеток путем повреждения их липидного слоя (Чеснокова И.В., 1991). ЦИК блокируют рецепторы Т-лимфоцитов, препятствуя их участию в реакции розеткообразования. Выявленное нами снижение количества Е-РОК у больных БА обусловлено, по-видимому, значительным увеличением содержания ЦИК в крови и активацией процессов СРО. При стандартной терапии уровень Е-РОК имел тенденцию к дальнейшему снижению, тогда как омега-3 ПНЖК способствовали не только снижению уровня ЦИК, который уменьшался на 35% против 15,7% в ГС, но и увеличению количества Е-РОК. Вероятно, омега-3 ПНЖК способствуют уменьшению гипоксии тканей и снижению активности СРО, что подтверждается нашими исследованиями окислительно-восстановительного равновесия.

Таблица 20

Маркеры активации Т-клеточного звена иммунитета у пациентов с БА (Mm)

Показатели	Группа	Сроки обследования
		исходно	10 сутки
Общее число лимфоцитов,109/л	ГС	1,680,17	1,920,19*
	ОГ	1,350,17	1,820,35
Т-акт. имфоциты,%	ГС	35,103,84	33,603,66
	ОГ	24,501,94	21,003,87
Е-РОК, %	ГС	36,504,03	30,803,86
	ОГ	27,502,75	38,502,99*
Т-хелперы, %	ГС	33,804,51	29,003,49
	ОГ	35,304,37	24,801,55*
Т-супрессоры, %	ГС	4,421,66	5,001,81
	ОГ	4,501,02	6,500,33*
Тх/Тс	ГС	7,600,82	5,801,02
	ОГ	7,800,64	3,800,87*

* - достоверные различия при сравнении с исходными данными (р<0,05).

При исследовании гуморального звена иммунитета у больных БА нами выявлено повышение уровня IgG, что согласуется с данными других авторов (Фролов Е.П. и соавт., 1984; Фрейдлин И.С., Тотолян А.А., 1998). Увеличение содержания IgG сопровождается повышенной дегрануляцией тучных клеток, избыточной секрецией БАВ и обструкцией бронхов (Федосеев Г.Б., 1995). С другой стороны, снижение содержания некоторых подклассов IgG способствует развитию инфекции дыхательных путей. Стандартная терапия и дополненная омега-3 ПНЖК не оказывали значительного влияния на уровень IgG, он оставался повышенным.

По данным литературы для больных БА характерна гипопродукция IgA (Фрейдлин И.С., Тотолян А.А., 1998). В наших исследованиях уровень IgA повышался, однако, эти изменения неравнозначны (табл. 21). Стандартная терапия не влияла на содержание IgA, тогда как при лечении больных БА омега-3 ПНЖК, нами выявлено дальнейшее увеличение его содержания. Увеличение содержания IgA в крови у больных БА под влиянием омега-3 ПНЖК обусловлено способностью IgA блокировать антигенные компоненты, ферментативную активность микробов, препятствовать заражению эпителиальных клеток вирусами, способствовать фагоцитозу, что можно расценить, как благоприятное действие омега-3 ПНЖК.

Для выявления гипоаллергенного действия омега-3 ПНЖК нами были проведены исследования на экспериментально сенсибилизированных животных. С этой целью животные подвергались ингаляционному воздействию аллергенов по отработанной схеме по 4 часа ежедневно (Методические рекомендации, 1983) и через 2 недели у животных выявляли состояние сенсибилизации по аллергологическим реакциям in vitro с аллергенами.

По мнению В.И. Пыцкого и соавт. (1999) неспецифической гипосенсибилизации, как снижение чувствительности организма к антигену, можно добиться изменением питания, действием некоторых лекарственных препаратов и отдельных видов физиотерапевтического и курортного лечения.

Таблица 21

Маркеры активации гуморального иммунитета у пациентов с БА (Mm)

Показатели	Группа	Сроки обследования
		исходно	10 сутки
В-лимфоциты/ %	ГС	18,002,40	19,702,57
	ОГ	23,301,80	14,005,90*
IgA, г/л	ГС	3,390,22	3,150,29
	ОГ	2,660,21	3,030,65*
IgM, г/л	ГС	1,280,09	1,130,09
	ОГ	1,420,21	1,240,23
IgG, г/л	ГС	18,100,75	16,901,24
	ОГ	18,701,70	18,802,03
ЦИК, ед.	ГС	100,0016,90	84,3011,50*
	ОГ	148,0020,00	96,3030,00*

* - достоверные различия при сравнении с исходными данными (р<0,05).

Некоторыми исследованиями было показано, что обогащение омега-3 ПНЖК рациона питания способствует уменьшению заболеваемости БА. Это связано с увеличением потребления жирной рыбы, плазматические мембраны клеток которых содержат большие количества омега-3 ПНЖК (Hodge L., et al., 1996). Применение омега-3 ПНЖК с профилактической целью пациентам с БА предупреждает развитие повреждающего действия аллергенов. В основе гипосенсибилизирующего действия лежит мембраностабилизирующий эффект, обусловленный встраиванием ЭПК и ДГК в фосфолипидный слой клеточных мембран, влиянием на текучесть клеточных мембран, изменением основных функций клеток, таких как ферментативная активность и работа рецепторов (Коржов В.И. и соавт., 2002; Innis S.M., Clandinin M.T., 1981).

Проведенными нами экспериментальными исследованиями было установлено, что у животных, подвергавшихся воздействию промышленных аллергенов, развивалось состояние гиперчувствительности, что подтверждалось положительными реакциями торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) и специфического лейколизиса (РСЛЛ) (Дуева Л.А., Алексеева О.Г., 1982). У сенсибилизированных белых крыс наблюдалось развитие гиперчувствительности смешанного типа (по РТМЛ и РСЛЛ), у морских свинок - гиперчувствительность замедленного типа (по РТМЛ), что согласуется с данными Л.А. Дуевой (1982). Нашими экспериментальными исследованиями выявлено, что наиболее эффективным гипосенсибилизирующим эффектом обладают омега-3 ПНЖК.

У рабочих, контактирующих с промышленными аллергенами, была выявлена сенсибилизация с помощью аллерготестов in vitro. Полученные результаты согласовались с исследованиями о развитии повышенной профессиональной сенсибилизацией (Алексеева О.Г., 1987). На фоне омега-3 ПНЖК в этой группе риска было выявлено снижение частоты выявления положительных аллергических реакций через 24 дня, по сравнению со стандартным рационом санаториев-профилакториев. Увеличение омега-3 ПНЖК в мембране изменяет расположение белков-рецепторов в иммунологических синапсах и проводимость сигналов через мембрану лимфоцитов (Fan Y. et.al., 2003). Возможно, что омега-3 ПНЖК, во-первых, снижают гиперчувствительность за счет влиянием омега-3 ПНЖК на клеточную мембрану иммунокомпетентных клеток, отвечающих за реакцию антиген и антитело, и последующие взаимодействия клеток и, во-вторых, снижают выделения БАВ при реализации патофизиологической стадии аллергической реакции.

Известно, что у здоровых лиц ЭПК вызывает значительное уменьшение активности натуральных киллеров и активацию фагоцитов (Thies F. et al., 2001). Механизм действия омега-3 ПНЖК проявлялся подавлением эндотелий-лейкоцитарного взаимодействия и активности натуральных киллеров, уменьшением продукции провоспалительных цитокинов IL-1, IL-1, IL-6 и TNF-. Таким образом, действие омега-3 ПНЖК может быть связано как с иммунокорригирующим эффектом, так и со снижением гиперчувствительности клеточной мембраны к различным воспалительным стимулам (Ладодо К.С., 2000).

С другой стороны механизм противовоспалительного действия омега-3 ПНЖК связан с тем, что ЭКП и ДГК конкурируют с АК за синтез лейкотриенов и продукцию менее активных лейкотриенов (Комарова О.Н. и соавт., 2006). В патогенезе аллергии участвуют LtC4, LtD4 и LtE4, которые образуют медленно реагирующую субстанцию анафилаксии, предшественником которой также является АК (Адо А.Д., 1978).

Таким образом, учитывая механизмы действия омега-3 ПНЖК и патогенез БА, нами были выявлены лабораторные маркеры, адекватно оценивающие эффективность и безопасность омега-3 ПНЖК и сроки их определения при БА.

При БА ведущими патогенетическими механизмами являются иммунные нарушения. Для оценки иммуномодулирующего действия необходимо определять показатели иммунитета - количество Т-лимфоцитов и соотношение Тх/Тс в сроки через 10 дней терапии. Омега-3 ПНЖК у пациентов с БА оказывает антиоксидантный и прооксидантный эффект одновременно. Оценка эффективности антиоксидантного действия омега-3 ПНЖК при БА по состоянию аскорбатной и тиолдисульфидной системы, а неблагоприятную реакцию - по количеству МДА позволяет определить баланс и соотношение польза/риск при использовании омега-3 ПНЖК в терапии БА (табл. 22).

Таблица 22

Мультимаркерная стратегия оценки действия омега-3 ПНЖК в комплексной терапии пациентов с бронхиальной астмой

Патогенез БА	Действие омега-3 ПНЖК	Маркеры эффективности	Маркеры безопасности	Сроки исследования
Сенсибилизация	Гипосенсибилизирующее	РТМЛ с АГ		2 недели
		РСЛЛ с АГ		2 недели
Иммунные нарушения	Иммуномодулирующее	Т-лимфоциты, Тх/Тс		10 дней
Оксидативный стресс	Антиоксидантный	SH-/SS-		10 дней
		ВАК/ОАК		10 дней
	Прооксидантный		МДА	10 дней

В эксперименте на животных и наблюдениях за рабочими, контактирующими в процессе производства с аллергенами, был доказан гипосенсибилизирующий эффект по реакциям, характеризующим ГЗТ и ГНТ в сроки не ранее 2 недель терапии.

Таким образом, наши исследования подтвердили многофакторность действия омега-3 ПНЖК. Косвенным доказательством является все более широкое использование лекарственных препаратов, биологически активных добавок, обогащенных омега-3 ПНЖК, и продуктов питания с большим содержанием омега-3 ПНЖК в комплексной терапии большого числа заболеваний.

Учитывая многофакторное действие, нельзя назвать какой-либо один лабораторный тест и один срок для оценки эффективности и безопасности омега-3 ПНЖК. Наши исследования показали, что необходимо оценивать разные механизмы действия и в разные сроки их наиболее яркого проявления. Предложенный нами лабораторный контроль в виде ММС позволит улучшить качество терапии, снизит экономические затраты на неэффективную терапию и лишние дорогостоящие лабораторные исследования. Применение компьютерной программы может облегчить организацию работы врачей. Программа напомнит, когда необходимо проводить исследования, проведет интерпретацию полученных результатов, выдаст рекомендации по дальнейшей тактике лечения.

Предложенная стратегия мультимаркерной оценки действия омега-3 ПНЖК может быть использована при заболеваниях с многокомпонентным патогенезом. В каждом конкретном случае необходимо провести работу по определению маркеров эффективности и безопасности омега-3 ПНЖК в соответствии с механизмом действия омега-3 ПНЖК и установить сроки для проведения лабораторных исследований. Данный мультимаркерный подход можно использовать и при оценке других ЛС, обладающих плейотропным действием.

Мультимаркерные лабораторные стратегии являются перспективным направлением лабораторной диагностики не только в оценке состояния больного и прогноза течения болезни, но и для выявления эффективности и безопасности препаратов с многофакторным действием.

Выводы

1. Мембраностабилизирующее действие омега-3 ПНЖК лежит в основе антиагрегантного и антиаритмического эффектов омега-3 ПНЖК.

2. Для оценки эффективности антиагрегантного действия омега-3 ПНЖК необходимо использовать метод проточной цитометрии с измерением количества рецептора GP IIb-IIIa и Р-селектина на поверхности тромбоцитов. Для оценки риска возникновения аритмий следует определять рецептор CD95 на поверхности лимфоцитов у пациентов с ИБС, получающих омега-3 ПНЖК.

3. Противовоспалительное действие омега-3 ПНЖК проявляется закономерным снижением TNF-a и IL-6, иммуномодулирующее действие нормализацией количества Т-лимфоцитов и их функциональной активности, гипосенсибилизирующее действие - снижением гиперчувствительности немедленного и замедленного типа при различных патологических состояниях.

4. Применение омега-3 ПНЖК в группе риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний ведет к изолированному снижению уровня триглицеридов в крови. При применении омега-3 ПНЖК в комбинации со статинами наблюдается суммация гиполипидемического действия и в более ранние сроки.

5. Под влиянием омега-3 ПНЖК происходит нормализация соотношения окисленных и восстановленных групп тиолдисульфидной системы при ИБС. При бронхиальной астме антиоксидантное действие омега-3 ПНЖК проявляется нормализацией показателей тиолдисульфидной и аскорбатной системы.

6. В оценке действия омега-3 ПНЖК может быть использована мультимаркерная стратегия, включающая лабораторные методы в соответствии с патогенетическими механизмами заболевания и многофакторным действием омега-3 ПНЖК.

Практические рекомендации

1.С целью оценки эффективности и безопасности терапии препаратами омега-3 ПНЖК необходимо проводить 2 лабораторных метода. Для оценки эффективности антиагрегантной терапии проводить измерение количества рецепторов GP IIb-IIIa и экспрессии Р-селектина на поверхности тромбоцитов с помощью проточной цитометрии и для оценки безопасности - АДФ-индуцированная агрегатометрия. Эффективность антиагрегантной терапии характеризуют расчетные показатели К1 и К2, которые следует определять через 2 недели и К1 - через 1 месяц терапии омега-3 ПНЖК. При значение К1 <10% и К2 <50% действие антиагрегантного препарата расценивают как эффективное.

2. Для оценки риска возникновения аритмий у пациентов с ИБС, принимающих омега-3 ПНЖК необходимо определять количество CD95+лимфоцитов в крови через 2 месяца начала терапии и при показателе CD95<15% риск возникновения аритмии расценивается как минимальный.

3. У пациентов с ИБС при анализе иммуномодулирующего действия омега-3 ПНЖК необходимо оценивать количество Т-лимфоцитов и определять их функциональную активность по реакции торможения миграции лейкоцитов в сроки 2 недели после начала терапии омега-3 ПНЖК. У пациентов с БА целесообразно определять содержание ЦИК, Т-лимфоцитов в сроки 10 дней после начала терапии омега-3 ПНЖК. Для выявления противовоспалительного эффекта омега-3 ПНЖК у пациентов с ИБС необходимо определять концентрацию TNF-a через 2 недели начала приема препарата и IL-6 - через 6 месяцев.

4. Для оценки гиполипидемического действия комбинации статинов и омега-3 ПНЖК рекомендуется определять концентрацию триглицеридов и холестерина через 2 недели терапии и липопротеидов высокой плотности и липопротеидов низкой плотности - через 2 месяца после начала терапии.

5. При ИБС для оценки антиоксидантного действия омега-3 ПНЖК следует оценивать тиолдисульфидное соотношение с расчетом коэффициента SH-/SS-групп через 2 недели после начала терапии омега-3 ПНЖК, терапия считается эффективной при соотношении равном 3. При БА необходимо оценивать соотношение окисленных и восстановленных групп аскорбатной и тиолдисульфидной системы через 10 дней начала терапии. Учитывая, что омега-3 ПНЖК обладает прооксидантным действием для контроля перекисного окисления липидов в сроки 10 суток после начала терапии омега-3 ПНЖК рекомендовано определять концентрацию малонового диальдегида.

6. Лабораторные маркеры гиперчувствительности немедленного и замедленного типа необходимо оценивать в сроки не ранее 2-х недель после начала терапии омега-3 ПНЖК.

7. Для оптимизации использования мультимаркерной стратегии лабораторной оценки эффективности и безопасности применения омега-3 ПНЖК рекомендовано использовать компьютерную программу.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в журналах, рекомендованных ВАК:

1. Доценко В.А., Булдаков А.С., Гайковая Л.Б., Дугарова Д.В., Лойко В.И. Оценка эффективности профилактического гипосенсибилизирующего питания в санатории-профилактории // Вопросы питания. - 1991. - №2. - С.27-34.

2. Доценко В.А., Булдаков А.С., Гайковая Л.Б., Дугарова Д.В., Соколовский В.А. Профилактическое питание работников микробиологических производств в условиях санатория-профилактория // Гигиена и санитария. - 1991.- №3. - С.39-42.

3. Артамонова В.Г., Божков И.А., Гайковая Л.Б., Севастьянов М.А. Применение иммуноферментного анализа для определения иммуноглобулина Е при массовых обследованиях работников табачного производства // Медицина труда и промышленная экология. - 2002. - №8. - С.24-28.

4. Артамонова В.Г., Божков И.А., Гайковая Л.Б., Севастьянов М.А. Риск сенсибилизации к профессиональным аллергенам у работников современного табачного производства // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2004. - №3.- С.34-37.

5. Гайковая Л.Б. Роль иммунологических методов в оценке эффективности терапии омега- полиненасыщенными жирными кислотами у пациентов с инфарктом миокарда // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. - 2009. - №4(33).- С.149-154.

6. Гайковая Л.Б., Кухарчик Г.А., Нестерова Н.Н., Вавилова Т.В., Бурбелло А.Т., Шабров А.В Современные лабораторные маркеры в определении прогноза при остром коронарном синдроме и мониторинге терапии // Вестник аритмологии. - 2010. - №58. - С.52-59.

7. Гайковая Л.Б., Кухарчик Г.А., Бурбелло А.Т., Вавилова Т.В.Лабораторные исследования в оценке эффективности и безопасности лекарственной терапии ишемической болезни сердца // Профилактическая и клиническая медицина. - 2010. - №1(34). - С.151-159.

8. Сироткина О.В., Боганькова Н.А., Ласковец А.Б., Кухарчик Г.А., Гайковая Л.Б., Вавилова Т.В. Иммунологические методы в оценке функциональной активности тромбоцитов у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Медицинская иммунология. - 2010. - Т.12.- №3. - С.213-218.

9. Гайковая Л.Б., Кухарчик Г.А., Бурбелло А.Т., Вавилова Т.В. Лабораторная оценка эффективности омега-3 полиненасыщенных жирных кислот у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Вестник Санкт-Петербургского государственного университета, серия 11, Медицина, 2010. - вып. 3. - С.18-25.

10. Кухарчик Г.А., Гайковая Л.Б., Хушвактова З.О., Бурбелло А.Т., Вавилова Т.В. Индивидуальный подход к назначению стандартной терапии при остром коронарном синдроме // Биомедицина. - 2010. - №3.- С.81-83.

11. Федоренко А.С., Гайковая Л.Б., Лукьянова П.М., Бурбелло А.Т., Елисеев А.В. Индивидуальный подход к диагностике и лечению хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации // Биомедицина. - 2010. - №3. - С.155-157.

12. Кухарчик Г.А., Гайковая Л.Б., Бурбелло А.Т., Шабров А.В. Особенности лекарственной терапии метаболического синдрома у больных ишемической болезнью сердца // Профилактическая и клиническая медицина. - 2010. - №3-4(36-37) - С.108-112.

13. Гайковая Л.Б. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты: лабораторные методы в оценке их многофакторного действия // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. - 2010.- Т.6. - №4 . - С.3-14.

14. Гайковая Л.Б., Кухарчик Г.А., Богданова В.Г., Бурбелло А.Т., Вавилова Т.В.Лабораторные маркеры в оценке противовоспалительного действия омега-3 полиненасыщенных жирных кислот при инфаркте миокарда // Цитокины и воспаление. - 2011.- Т.10. - №1. - С.51-55.

15. Гайковая Л.Б., Кухарчик Г.А., Богданова В.Г., Бурбелло А.Т., Вавилова Т.В Современные лабораторные методы оценки гиполипидемической терапии при метаболическом синдроме // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. - №1(38). - С.34-39.

16. Гайковая Л.Б., Кухарчик Г.А., Богданова В.Г., Федоренко А.С., Бурбелло А.Т., Вавилова Т.В. Значимость иммунологических методов исследования в оценке многофакторного действия омега-3 полиненасыщенных жирных кислот при ишемической болезни сердца // Ремедиум. Журнал о рынке лекарств и медицинской техники - 2011. - №4. - С.90-93.

Методические рекомендации:

17. Иванова М.И., Болдуева С.А., Бурбелло А.Т., Гайковая Л.Б. Полиен в комплексной терапии больных инфарктом миокарда. Методические рекомендации. - СПб. - 2006. Ц  16 с.

Патенты:

18. Сироткина О.В., Гайковая Л.Б., Вавилова Т.В., Кухарчик Г.А., Шабров А.В. Способ оценки эффективности действия антиагрегантных препаратов на организм человека: Заявка на патент № 2010130629 (21.07.2010).

19. Гайковая Л.Б., Богданова В.Г., Бурбелло А.Т., Болдуева С.А., Иванова М.И. Способ оценки эффективности антиаритмического действия омега-3 полиненасыщенных жирных кислот у пациентов с инфарктом миокарда: Заявка на патент № 2011100602 (11.01.2011).

Статьи в других изданиях:

20. Денисенко Н.П., Гайковая Л.Б. К вопросу о возможности фармакологической коррекции повреждений, вызванных стрессорным воздействием в эксперименте // Новые данные о редких и распространенных заболеваниях. - СПб. - 2003. - С.87-98.

21. Кухарчик Г.А., Гайковая Л.Б., Бурбелло А.Т. Индивидуализация назначения лекарственных средств при остром коронарном синдроме // Лекарственные средства -2010.- №1 (1).- С.19-26.

Тезисы и материалы конференций:

22. Доценко В.А., Булдаков А.С., Гайковая Л.Б., Закревский В.В. Питание как фактор неспецифической гипосенсибилизации населения, проживающего в районах размещения крупных предприятий технологической промышленности // Материалы докл. Всес. конф. Комплексные гигиенические исследования в районах интенсивного освоения в сб. науч. тр. Медицинские аспекты охраны окружающей среды, г. Новокузнецк, 1991.- С.85-87.

23. Доценко В.А., Булдаков А.С., Гайковая Л.Б. Алиментарная профилактика иммунобиологических нарушений, возникающих при сенсибилизирующем воздействии микробиологических факторов производства // Тезисы докл.10-й Северо-Кавказской науч.-прак. конф. с Всесоюзным участием Здоровье населения - окружающая среда, Ростов-на-Дону, - 1991. - С.46.

24. Шабров А.В., Бурбелло А.Т., Фрелих М.П., Чекан Л.Г., Гайковая Л.Б. Влияние полиена на некоторые иммунные показатели у больных бронхиальной астмой // Тезисы докл. науч. конф. Актуальные вопросы профилактики и лечения наиболее распространенных заболеваний под ред.проф. А.В.Шаброва и В.Г.Маймулова. - СПб, 1997. - С.198-199.

25. Бурбелло А.Т., Фрелих М.П., Гайковая Л.Б. Иммунокорригирующий эффект полиненасыщенных жирных кислот у больных бронхиальной астмой // Иммунология. - 1998.- №6. - С.49-50.

26. Ефанов А.Н., Гайковая Л.Б. Клиническое значение иммунологических изменений при инфаркте миокарда // Тезисы докл. науч.-практ. конф. Резервы здоровья человека и эффективность лечения / под ред. проф. А.В. Шаброва и В.Г. Маймулова. - СПб., СПбГМА им. И.И. Мечникова, 1998.- С.56-57.

27. Бурбелло А.Т., Фрелих М.П., Баскович Г.А., Гайковая Л.Б. Полиненасыщенные жирные кислоты при базисной терапии бронхиальной астмы // Материалы 1-го Международного конгресса - Интерастма-98.- М., 1998.- №28. - С.31.

28. Булдаков А.С., Гайковая Л.Б., Надточий М.В., Барсуков А.А. К вопросу об алиментарной профилактике иммунологических и биохимических нарушений при профессиональных дерматозах аллергического генеза // Тезисы докл. Проблемы теории и практики укрепления общественного и индивидуального здоровья в современных условиях / Под ред. проф. А.В. Шаброва и В.Г. Маймулова. - СПб., СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 1999.- С.14-15.

29. Бурбелло А.Т., Фрелих М.П., Бабак С.В., Андреева Е.Н., Денисова И.Г., Гайковая Л.Б., Гамаль Е.А. Возможности применения полиненасыщенных жирных кислот в клинике внутренних болезней // Мат. VI Российского национального конгресса Человек и лекарство - М., 1999. - С.35.

30. Бурбелло А.Т., Фрелих М.П., Серебрякова В.Н., Гайковая Л.Б., Гамаль Е.А. Взаимосвязь динамики клинических симптомов и иммунных показателей у больных бронхиальной астмой под влиянием полиена // Материалы конф. Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии.- СПб, 1999.- С.218.

31. Прялухин А.Е., Гранстрем К.О., Гайковая Л.Б. База данных для лаборатории клинической иммунологии многопрофильной больницы // Тезисы докл. 4-й Санкт-Петербургской ассамблеи молодых ученых и специалистов.- СПб, 1999. - С.65.

32. Бурбелло А.Т., Фрелих М.П., Шабров А.В., Гайковая Л.Б., Гамаль Е.А. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в лечении бронхиальной астмы // Материалы 9-го национального конгресса по болезням органов дыхания.- М, 1999.- С.12.

33. Андреева Е.Н., Бурбелло А.Т., Гайковая Л.Б. Изменение иммунологического статуса у больных ИБС, осложненной сердечной недостаточностью под влиянием лекарственной терапии // Тезисы докл. Всероссийской юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 100-летию со дня рождения акад. А.А. Мясникова.- СПб.: ВМедА, 1999.- С.143.

34. Гранстрем К.О., Гайковая Л.Б., Прялухин А.Е. Опыт применения баз данных в лаборатории клинической иммунологии // Медицинская иммунология. - 2000. - Т.2. - №2. - С.244.

35. Бурбелло А.Т., Фрелих М.П., Серебрякова В.И., Гайковая Л.Б. Бабак С.В., Андреева Е.Н., Денисова И.А., Баскович Г.А. Изменение состояния антиоксидантных систем и иммунного статуса у некоторой категории терапевтических больных под влиянием омега-3 полиненасыщенных жирных кислот и антиоксидантов // Тез. VII Всероссийского национального конгресса Человек и лекарство в сб. Антибактериальная терапия при нарушении функции кишечника.- М, 2000. - С.393-394.

36. Шабров А.В., Бурбелло А.Т., Серебрякова В.И., Фрелих М.П., Гайковая Л.Б., Баскович Г.А., Бабак С.В., Андреева Е.Н., Денисова И.А. Иммунокоррегирующий эффект антиоксидантов и полиненасыщенных жирных кислот при некоторых заболеваниях внутренних органов // International Journal on Immunoreabilitatio.- 2000.- v.2. - №2.- P.46.

37. Бурбелло А.Т., Бабак С.В., Фрелих М.П., Гайковая Л.Б., Пименова О.А. Влияние антиоксидантов и полиненасыщенных жирных кислот на интерфероновый статус больных хроническим гепатитом // VIII International Congress Allergy, Immunology and Global Network. - Cannes, France.- 2002. - С.17.

38. Артамонова В.Г., Божков И.А., Гайковая Л.Б., Севастьянов М.А. Особенности иммунного ответа у работников современного табачного производства // Медицинская иммунология. - 2002. - Т.4.№2. - С.320.

39. Денисенко Н.П., Гайковая Л.Б. Возможности фармакологической иммунокоррекции повреждений, вызванных стрессорным действием в эксперименте // Медицинская иммунология. - 2003. - Т.5. - №3-4. - С.396-397.

40. Болдуева С.А., Бурбелло А.Т., Гайковая Л.Б., Иванова М.И., Быкова Е.Г., Боганькова Н.А. Влияние полиненасыщенных жирных кислот на процессы апоптоза у больных инфарктом миокарда // Медицинская иммунология. - 2004. - Т.46 - №3-5. - С.433.

41. Иванова О.И., Гайковая Л.Б., Крапивка Н.А. Организация иммунологических исследований в ЛПУ // Среда обитания, образ жизни и здоровье Мат.XXXVIII науч.конф. СПбМАПО Хлопинские чтения / под ред. А.П.Щербо и В.Н.Филатова. - СПб.: СПбМАПО, 2005. - С.264-267.

42. Гайковая Л.Б., Льнявина В.М., Боганькова Н.А. Определение состояния иммунитета у больных ишемической болезнью сердца на фоне применения биологически активной добавки Бактистатин // Медицинская иммунология. - 2007. - Т.9 - №2-3. - С.345-346.

43. Гайковая Л.Б., Вавилова Т.В. Иммунологические методы в оценке больного ишемической болезнью сердца // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова, приложение. - 2007. - №2(2).- С.37-38.

44. Быкова Е.Г., Болдуева С.А., Гайковая Л.Б., Боганькова Н.А. Воспалительные изменения крови в зависимости от течения острого инфаркта миокарда // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова, приложение. - 2007. - №2(2).- С.206-207.

45. Гайковая Л.Б., Вавилова Т.В., Льнявина В.М., Боганькова Н.А. Значение иммунологических методов для оценки эффективности терапии больных ишемической болезнью сердца и дисбактериозом // Актуальные проблемы лабораторной диагностики Материалы Всероссийской науч.-практ. конф., посвященной 115-летию кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики ВМА им. С.М.Кирова /под ред. проф. В.Л. Пастушенкова. - СПб, ВМедА. - 2008. - С.12.

46. Гайковая Л.Б., Быкова Е.Г., Иванова М.И., Вавилова Т.В., Болдуева С.А., Бурбелло А.Т., Боганькова Н.А., Крапивка Н.А. Маркеры воспаления в оценке эффективности терапии пациентов с инфарктом миокарда // Российский иммунологический журнал. - 2008. - Т.2(11). - №2-3. - С.320.

47. Бурбелло А.Т., Гайковая Л.Б., Елтищева В.В., Богданова В.Г., Бельков А.В., Федоренко А.С. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в комплексной терапии больных, перенесших инфаркт миокарда // тез.XVI Российского национального конгресса Человек и лекарство в сб. материалов конгресса.- М. - 2009. - С.49.

48. Гайковая Л.Б., Вавилова Т.В., Бурбелло А.Т., Иванова М.И., Болдуева С.А. Лабораторная оценка действия омега-3 полиненасыщенных жирных кислот у пациентов с инфарктом миокарда // тез.XVI Российского национального конгресса Человек и лекарство в сб. материалов конгресса.- М. - 2009. - С.65-66.

49. Бурбелло А.Т., Гайковая Л.Б. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты - 15 летний опыт клинического применения при различных патологических состояниях // Клиническая фармакология и терапия / Материалы науч.-практ. конф.с международным участием Достижения клинической фармакологии в России.- М., 2009. - С.135-136.

50. Гайковая Л.Б., Богданова В.Г., Вавилова Т.В., Боганькова Н.А., Бурбелло А.Т. Лабораторная оценка антиагрегантного действия омега-3 полиненасыщенных жирных кислот при инфаркте миокарда // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2009. - №8(6), Приложение I. - С.80-81.

51. Гайковая Л.Б. Комплексная лабораторная оценка действия омега-3 полиненасыщенных жирных кислот у больных инфарктом миокарда // Медицинская иммунология. - 2009. - Т.11. - №4-5. - С.467.

52. Гайковая Л.Б., Кухарчик Г.А., Нестерова Н.Н., Вавилова Т.В., Бурбелло А.Т., Иванова М.И., Болдуева С.А. Роль иммунологических исследований при оценке лекарственной терапии ишемической болезни сердца // тез.XVII Российского национального конгресса Человек и лекарство в сб. материалов конгресса.- М. - 2010. - С.72.

53. Кухарчик Г.А., Гайковая Л.Б., Павлова А.М., Политов К.Г., Бурбелло А.Т., Вавилова Т.В., Шабров А.В.)Эффективность, безопасность и взаимодействие лекарственных препаратов при лечении больных с острым коронарным синдромом // тез.XVI Российского национального конгресса Человек и лекарство в сб. материалов конгресса.- М. - 2010. - С.161.

54. Гайковая Л.Б., Кухарчик Г.А., Вавилова Т.В., Бурбелло А.Т. Лабораторные исследования в мониторинге терапии омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами при сердечно-сосудистой патологии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - Приложение I.- 2010. - №9(4). - С.32.

55. Гайковая Л.Б. Мультимаркерная стратегия лабораторной оценки действия омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в кардиологии // Клиническая лабораторная диагностика. - Приложение. - 2010. - №10.- С.14.

56. Гайковая Л.Б., Болдуева С.А., Бурбелло А.Т., Вавилова Т.В. Определение CD95 в оценке механизмов антиаритмического действия омега-3 полиненасыщенных жирных кислот // Клиническая лабораторная диагностика. - Приложение. - 2010. - №10.- С.14.

57. Gaykovaya L.B., Sirotkina O.V., Bogankova N.A., Lascovets A.B., Kucharchik G.A., Vavilova T.V. .New sensitive markers of platelets reactivity in omega-3-acid ethyl esters treated donors / Abstracts book First European joint congress of EFCC and UEMS, 13-16 October 2010, Lisbon, Portugal.-P.81.

58. Bogankova N.A., Sirotkina O.V., Lascovets A.B., Gaykovaya L.B., Vavilova T.V. Analysis of plateletТs functional activity by immunological techniques in patients with cardiovascular disease // International Journal of Laboratory Hematology.- 2010; 32 (Suppl.1): 97-98.

59. Богданова В.Г., Бурбелло А.Т., Гайковая Л.Б. Оценка антиагрегантного действия омега-3 полиненасыщенных жирных кислот / тез.XVIII Российского национального конгресса Человек и лекарство в сб. материалов конгресса.- М. - 2011. - С.29-30.

60. Кухарчик Г.А., Гайковая Л.Б., Сичинава Л.Б., Сироткина О.В., Боганькова Н.А., Вавилова Т.В., Бурбелло А.Т. Оценка эффективности антиагрегантной терапии у больных инфарктом миокарда / тез.XVIII Российского национального конгресса Человек и лекарство в сб. материалов конгресса.- М. - 2011. - С.81.

61. Богданова В.Г., Гайковая Л.Б. Влияние препарата омега-3 полиненасыщенных жирных кислот омакора на процессы апоптоза // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. - №1 (38). - С.288-289.

62. Гайковая Л.Б., Сироткина О.В., Боганькова Н.А., Богданова В.Г., Бурбелло А.Т., Вавилова Т.В. Оценка мембраностабилизирующего действия омега-3 полиненасыщенных жирных кислот у пациентов с ишемической болезнью сердца методом проточной цитометрии // Медицинская иммунология. - 2011. - Т.13. - №4-5. - С.494.

Список сокращений

АК - арахидоновая кислота

БА - бронхиальная астма

ВАК - восстановленные формы аскорбиновой кислоты

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ГР - глутатионредуктаза

ДГК - докозагексаеновая кислота

иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

Им - индекс миграции

КК - креатининкиназа

КТ - каталаза

КФК-МВ - МВ фракция креатинфосфокиназы

ПВП - липопротеиды высокой плотности

ПНП - липопротеиды низкой плотности

ПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

С - лекарственные средства

МДА - малоновый диальдегид

ММС - мультимаркерная стратегия

НПР - неблагоприятная побочная реакция

НСТ - нитросиний тетразолий

ОАК - окисленные формы аскорбиновой кислоты

ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ППЖ - поздние потенциалы желудочков

РСЛЛ - реакция специфического лейколизиса

РТМЛ - реакция торможения миграции лейкоцитов

СМ - спонтанная миграция

СН - сердечная недостаточность

СРО - свободнорадикальное окисление

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - триглицериды

ФГА - фитогемагглютинин

ФИ - фагоцитарный индекс

ФЧ - фагоцитарное число

ХС - холестерин

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦП - церулоплазмин

ЭКГ-ВР - электрокардиограмма высокого разрешения

ЭПК - эйкозопентаеновая кислота

CD - кластеры дифференцировки

Ig - иммуноглобулин

IL - интерлейкин

Lt - лейкотриены

Pg - простагландины

PgI - простациклин

SH - сульфгидрильные группы

SS - дисульфидные группы

TNF- - туморнекротизирующий фактор альфа

Tx - тромбоксаны

---

1 Подана заявка на патент Способ оценки эффективности действия антиагрегантных препаратов  на организм человека (соавт. Сироткина О.В., Вавилова Т.В., Кухарчик Г.А., Шабров А.В.)

2 Исследования выполнены совместно с Ивановой М.И., Болдуевой С.А., Бурбелло А.Т.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине