Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Куценко

Роман Валерьевич

Состояние краевого пародонта пациентов при лечении  переломов нижней челюсти с применением ортопедических и хирургических методов.

14.01.14 - Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М.Сеченова Министерства здравоохранения РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор                                                        Медведев Юрий Алексеевич

Официальные оппоненты:

Гунько Валерий Иосифович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов

Грудянов Александр Иванович, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением пародонтологии ФГБУ Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Министерства здравоохранения РФ

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО лМосковский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Защита состоится 24 декабря 2012г. в 14:00

на заседании диссертационного совета Д.208.040.14 ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул.Трубецкая, д.8, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первого МГМУ им.И.М.Сеченова: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан л__ _______________ 2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор                                        Валентина Вениаминовна Платонова

Актуальность проблемы.

Переломы костей лицевого скелета составляют 3,2%-5,8% общего количества травм (Буланова Т.В., Садовский И.М., 2003;Гавриленко М.С., Мозговая С.В., 1998; Козлов В.А., Мушковская С.С., Девдариани Д.Ш., 2002). Основная доля повреждений лицевых костей приходится на переломы нижней челюсти, с которыми в специализированные лечебные учреждения обращаются от 77,0% до 90,0% пострадавших (Кравчук А.Д., Потапов А.А., Корниенко В.Н., 2002; Лепилин А.В., Бахтеева Г.Р., Ерокина Н.Л., 2007; Лукьяненко А.В., 2003; и др.). С учетом роста случаев челюстно-лицевой травмы, проблема полноценной и всеобъемлющей специализированной помощи при переломах нижней челюсти остается актуальной. Лечение данной категории больных осуществляется как консервативными (ортопедическими), так и оперативными способами; нередко используют и комбинацию этих двух основных видов специализированного лечения (Лесовая И.Г., АммарБасти, 2006; Лукьяненко А.В., 1997).

Как  известно, наиболее динамично развивались методы остеосинтеза при лечении повреждений костей лицевого скелета и, в частности, нижней челюсти (Матрос-Таранец И.Н., Альавамлех А.И., Дуфаш И.Х., Хахелева Т.Н., Никаноров Ю.А., АбедЭтер А.Р., 2003). Чего нельзя сказать об ортопедических методах. Вместе с тем, на долю ортопедических методов лечения переломов верхней и нижней челюстей приходится до 87% случаев (Мирсаева Ф.З., Изосимов А.А., 2007; Мовшович И. А., 2006; KyungH.M. etal., 2003).

Предложения, касающиеся вариантов ортопедического лечения переломов нижней челюсти, в основном, сводятся к фиксируемым назубным конструкциям. Однако, использование последних не всегда возможно из-за недостаточного количества зубов и трем, а их конструктивные элементы, лигатуры для фиксации, резиновые кольца являются ретенционными пунктами, где задерживаются  остатки пищи. Тем самым ухудшается состояние гигиены полости рта и создаются благоприятные условия для развития воспалительных явлений в зоне повреждения (Новосядлая Н.В., Беловолосова Р.А., Новгородский СВ., Новгородский В.Е., 2003; Питер Феди, 2003; Miles В., PotterJ., EllisE., 2006).

Ортопедические методы, наиболее распространенные в клинической практике, предусматривают закрепление и иммобилизацию отломков нижней челюсти с помощью внутриротовых шин, главным образом, проволочных назубных с межчелюстным вытяжением. Чаще всего, это индивидуальные шины Тигерштедта, предложенные им ещё в 1915г.; или стандартные шины Васильева, которые фиксируются на зубах в пришеечной области с помощью лигатурной проволоки. Наряду с этим необходимо отметить следующий факт: как в момент фиксации шин, так и на протяжении всего времени нахождения их в полости рта происходит неизбежная травма маргинальной части периодонтального комплекса (Рогатина Т.В., 2005; MelsenB., 2005). Положение усугубляется наличием межчелюстной фиксации, в условиях которой эффективность традиционных средств гигиены полости рта резко снижается (Марикуца В.И., 1999; Перова М.Д., 2005). Значительное ухудшение гигиенического состояния ротовой полости в сочетании с травмирующим воздействием фиксирующих конструкций приводит к развитию патологии в области маргинального пародонта, либо усугубляет уже имеющуюся(Колесников С.Н., 1997; Лукиных Л. М., 2003).

Общепринятые лечебные и профилактические способы воздействия на воспалительный процесс в пародонте, особенно в сложных условиях межчелюстной фиксации, до сих пор не могут решить этой проблемы, в связи с чем разработка соответствующих для этой цели более эффективных средств и методов остается актуальной и требует своего дальнейшего решения.

Целью настоящего исследования является улучшение системы лечения и реабилитации больных с переломами нижней челюсти.

Для осуществления поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить клиническую картину состояния пародонта в динамике у больных с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда.
2. Выявить корреляционную зависимость возникновения изменений в краевом пародонте от проводимого способа специализированного лечения.
3. Выявить факторы, вызывающие воспалительно-деструктивные процессы в краевом пародонте у пациентов с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда.
4. Определить наиболее рациональный способ лечения переломов нижней челюсти, направленный на максимальное сохранение тканей краевого пародонта.

Научная новизна:

1. В результате проведенного исследования, основанного на  анализе клинического материала (132 пациента), получены новые данные о состоянии краевого пародонта пациентов с переломами нижней челюсти. 
2. Объективно подтверждено негативное влияние проволочных шин на состояние краевого пародонта.
3. Разработан новый подход к лечению переломов нижней челюсти, направленный на максимальное сохранение здоровья краевого пародонта.

Практическая значимость:

1. Даны практические рекомендации по выбору  методов лечения пациентов с переломами нижней челюсти.
2. Усовершенствована и внедрена в клинику методика остеосинтеза при переломах нижней челюсти на основе использования сверхэластических устройств из никелида титана с эффектом памяти формы.

Внедрение в практику:

Метод стабильного остеосинтеза при переломах нижней челюсти на основе использования сверхэластических конструкций из никелида титана с эффектом памяти формы без дополнительной иммобилизации внедрен в практику клиники челюстно-лицевой хирургии, УКБ №2, Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова.

Научно-практические положения диссертации используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова.

ичный вклад автора в проведенное исследование.

ично автором проведено обследование 132 пациентов с переломами нижней челюсти. Лично автором и с его участием проведены оперативные вмешательства, клинические, специализированные исследования, а также интерпретация полученных данных. Выполнен анализ результатов обследования пациентов, лечение которых проводилось различными методами. Автором лично выполнялась аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов.

Апробация диссертации:

Диссертация апробирована на заседании кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии стоматологического факультета Первого московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова  13.04.2012.

Положения, выносимые на защиту:

1. Негативные тенденции в состоянии здоровья краевого пародонта у пациентов с переломами нижней челюсти являются непосредственным следствием применения проволочных шин.
2. Усовершенствованная методика оперативного лечения пациентов с переломами нижней челюсти, на основе применение сверхэластичных конструкций из никелида титана с эффектом памяти формы без дополнительной иммобилизации проволочными шинами, позволяет обеспечить хороший анатомический и функциональный результат проводимого лечения.
3. Внедрение нового подхода к лечению пациентов с переломами нижней челюсти позволяет повысить эффективность оказываемой медицинской помощи.

Публикации.

По теме диссертационного исследования опубликовано 5 печатных работ, 2 из которых в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литкратуры, главы посвященной материалам и методам исследования, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации изложен на 117 страницах компьютерного набора, содержит 21 таблицу, иллюстрирован 31 рисунком. Список литературы включает 172 источника, в т.ч. 29 на иностранных языках.

Содержание работы.

Работа выполнялась на базе кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова за период с сентября 2007г. по май 2010г. Проводилось лечение и наблюдение за больными с переломами нижней челюсти различной локализации. За указанный период времени было обследовано 132 больных. Обследование производилось в трех периодах: до наложения шины, сразу после снятия шин и спустя 6 месяцев после выписки больных из клиники.

88,5% пациентов являлись мужчинами, более половины из них (88%) входили в группы наиболее трудоспособного возраста (21-40 лет). Частота переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда у женщин составила 11,4%.

Переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда сочетались с переломами мыщелковых отростков в 25 случаях (21,9%), других костей лицевого скелета  - в 3х случаях (2,6%).

У обследованных пациентов диагностированы изолированные (односторонние) переломы нижней челюсти у 56 человека, а так же сочетанные переломы различных областей - у 76 человек.

Для проведения сравнительной характеристики нами было выделено 3 основных группы больных, среди которых выделены подгруппы (Табл. №1). Основными критериями отбора были виды и сочетание методов лечения.

Таблица №1

Распределение обследованных пациентов по клиническим группам.

Виды проведенного оперативного лечения	Подгруппа	Группа	Количество пациентов
Шинирование при помощи круглых шин Тигерштедта	Iа	I	98
Металлоостеосинтез нижней челюсти + Шинирование при помощи круглых шин Тигерштедта	Iб
Металлоостеосинтез нижней челюсти	-	II	18
Металлоостеосинтез нижней челюсти + полужесткая иммобилизация	IIIа	III	16
Полужесткая иммобилизация	IIIб

Для обследования пациентов применялись следующие методы:

1. Клинические обследования: оценивали общее состояние больных по органам и системам, проводили клинические анализы крови и мочи (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови), определяли группу крови, резус-фактор; проводили анализы на наличие антигенов к вирусам ВИЧ, гепатита В, гепатита С, реакцию Вассермана.
2. Местный статус оценивали по следующим параметрам: наличие асимметрии лица, ее локализацию, нарушение целостности мягких тканей лица, наличие гематом и экхимозов, оценивали степень открывания рта, состояние прикуса, наличие разрывов слизистой оболочки полости рта. Пальпаторно проверяли наличие симптомов прямой и непрямой нагрузки по оси тела нижней челюсти. С целью установления патологической подвижности нижней челюсти в пределах зубного ряда проводили пальпацию и перкуссию зубов.
3. Для выяснения характера и локализации перелома, а также определения отношения зубов к линии перелома и установления окончательного диагноза всем пациентам назначали рентгенографию черепа в прямой проекции (на аппарате SilhouetteHF фирмы GeneralElectricMedicalSystems) и ортопантомографию (на аппарате ORTHOPANTOGRAPHOP 100).
4. Для оценки воздействия методов лечения накраевой пародонт использовали следующие специализированные методы обследования:
1. Индекс PMA
2. Пародонтальный индекс по Russel
3. Индекс гигиены полости рта по J.C.Green, J.R.Vermillion
5. Статистическая обработка метериала выполнялась с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (STATISTICA 6.0, MicrosoftOfficeExcel 2010).

Анализ показателей клинических исследований в динамике во всех группах показал значительную разницу в степени поражения пародонта во время лечения переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда.

В группе I, где всем пациентам выполнен комплекс процедур обязательным компонентом которого было шинирование круглыми шинами, отмечалось значительное ухудшение показателя индекса гигиены по Green-Vermilion на протяжении периода иммобилизации. После снятия бимаксиллярных шин, данный показатель снижался, и, на момент контрольного осмотра через 6 месяцев, только в 26,53% приходил в норму.

Особое внимание было обращено на гигиеническое состояние полости рта. У всех обследованных пациентов отмечалось значительное ухудшение показателя индекса гигиены по Green-Vermilion на протяжении периода иммобилизации. После снятия бимаксиллярных шин, данный показатель снижался, и, на момент контрольного осмотра через 6 месяцев, только в 26,53% приходил в норму.

Также следует отметить, что количество пациентов с удовлетворительным уровнем гигиены за весь период наблюдения возрастало с 35,72% до 66,33%; с неудовлетворительным уровнем гигиены - с 3,06% до 7,14%, то есть почти в два раза. Данный факт доказывает, что больные не в состоянии самостоятельно восстановить гигиеническое состояние полости рта и очевидна необходимость проведения мер профессиональной гигиены пациентам данной группы как во время иммобилизации, так и после её снятия.

Ухудшение состояния гигиены авторы связывают с несколькими факторами. Основным из них является формирование множества ретенционных пунктов в полости рта, способствующих появлению и накоплению зубных бляшек. Неэффективность традиционных способов чистки зубов по отношению к шинам и лигатурам, которые их фиксируют, влечет за собой прогрессирование структуризации над- и поддесневых зубных камней.

Вышеописанные тенденции и травматизация краевого пародонта во время процедуры шинирования приводят к возникновению или прогрессированию уже имеющихся воспалительных процессов. Такой вывод исходит из анализа показателей пародонтального и PMA индексов в динамике.

Так количество пациентов, страдающих пародонтитом за весь период наблюдения увеличилось с 19 (19,39%) до 46 человек (46,94%). Количество больных с явлениями гингивита увеличилось с 41 (41,84%) до 84 (85,71%). Прогресс воспалительных явлений как в количественном отношении, так и в качественном наблюдался среди 85,17% больных. В ходе исследования авторами отмечено, что тенденции возникновения изменений в пародонте имели место как среди пациентов группы А так и среди пациентов группы Б (табл.№2), что доказывает непричастность выполненного остеосинтеза к развитию патологии краевого пародонта.

Таблица №2

Согласно результатам исследования, авторами установлено, что шины с межчелюстным закрепнлением на протяжении всего периода ношения вызывают значительные затруднения в питании, гигиене и артикуляции. 32,65% пациентов в течение первой недели иммобилизации предъявляли жалобы на затруднение дыхания, которые носили исключительно субъективный характер и были связаны с эмоциональной лабильностью больных на фоне перенесенного стресса вследствие получения травмы. 35,71% предъявляли жалобы связанные с гиперсаливацией и затруднением акта глотания.

Проведенный авторами анализ клинической картины и объективных показателей, описывающих состояние краевого пародонта во II группе, позволяет сделать следующее заключение. Состояние краевого пародонта больных было интактным при поступлении и оставалось неизменным в течение всего периода исследования.

Среднее значение индекса гигиены при поступлении составило 0,310,15, что соответствовало хорошему уровню. Пациентам данной группы иммобилизации не производилось и динамическое изменение индекса гигиены связано с транзиторным нарушением функции нижней челюсти, болезненностью при открывании рта в результате полученной травмы и перенесенной операции. Колебания индекса гигиены по Green-Vermilion, связаны со щадящим режимом повседневного ухода за состоянием полости рта ввиду возникновения посттравматического и послеоперационного отеков. Транзиторные изменения данного показателя не оказывают значительного влияния на краевой пародонт и не вызывают воспалительных явлений, что доказано при анализе объективных показателей (Табл. №3)

Таблица №3

Авторами также сделан вывод о том, что травма костной ткани нижней челюсти, а также формирование оперативного доступа со стороны полости рта (трансмукозально) не способствует возникновению воспалительных явлений в краевом пародонте, которые развиваются только в случае непосредственного и длительного воздействия иммобилизирующих конструкций.

Анализ данных, полученных в ходе исследования пациентов III группы показал схожую картину по сравнению с группой II. Краевой пародонт пациентов оставался интактным во все периоды контрольных измерений и не зависел от незначительных колебаний уровня гигиены во время лечения.

Несмотря на положительные результаты лечения способом полужесткой фиксации, хотелось бы отметить следующие негативные факторы, являющиеся прямым следствием имплантации титановых мини-винтов.

Во-первых, процедура имплантации винтов связана с риском нанесения травмы корневым частям зубов, находящихся в непосредственной близости от имплантата. Подобные травмы приводили к возникновению явлений периодонтита, которые носили транзиторный характер; в редких случаях требовали эндодонтического лечения в связи с возникающим острым ретроградным пульпитом.

Во-вторых, местные осложнения, связанные непосредственно с травмой слизистой оболочки полости рта, вызывают возникновение травматических пиогенных гранулем и пролежней на месте соприкосновения резиновой тяги с мягкими тканями.

Хотя подобные ограниченные изменения краевого пародонта носят полностью обратимый характер, они являются причиной жалоб пациентов на дискомфорт и боли в данных локализациях.

Авторами установлено, что патология пародонта возникает под воздействием местных факторов, среди которых ведущее место занимают местнотравмирующее действие и снижение уровня гигиены. У пациентов с бимаксиллярными шинами Тигерштедта значительно затруднен гигиенический уход за полостью рта: усложняются естественная и искусственная очищаемость, что наблюдается при длительной иммобилизации у пациентов с переломами нижней челюсти. Проведенные авторами исследования показали, что состояние гигиены у таких больных в большинстве случаев (51,2%) является неудовлетворительным и в среднем составляет 2,950,9 по Green-Vermilion. Очевидным является факт нанесения травмы в области краевого пародонта самим механизмом бимаксиллярных шин, что подразумевает проникновение микрофлоры вглубь мягких тканей и начало деструктивных процессов, характеризующих гингивит и пародонтит.

Инициализация воспаления в пародонте в результате нахождения в полости рта шин при переломах нижней челюсти является неоспоримым фактом. Данная ситуация требует особого внимания со стороны врача и разработки новых подходов к лечению пациентов.

В результате проведенного сравнительного анализа состояния краевого пародонта трех выделенных групп пациентов выявлено неоспоримое преимущество хирургического метода лечения переломов нижней челюсти.

Выполнение металлоостеосинтеза без дополнительной иммобилизации бимаксиллярными шинами вдо- и послеоперационный период позволяет не только добиваться консолидации отломков нижней челюсти в стандартные сроки, но и сохранить состояние пародонта интактным.

В ходе работы авторами установлено, что комплекс мер по восстановлению функции нижней челюсти при её переломах может не включать в себя иммобилизацию бимаксиллярными шинами или тягами на имплантированных титановых мини-винтах (полужесткая фиксация) лишь в том случае, если в план лечения входит стабильный металлоостеосинтез. Стабильность фиксации и готовность нижней челюсти к нагрузке сразу после оперативного лечения определяется методом и средством фиксации отломков. В ходе исследования авторами выявлено, что подобного эффекта позволяет добиться метод металлоостеосинтеза с применением скоб из никелида титана.

Выводы.

1. Воспалительные явления в краевом пародонте закономерно возникают у всех пациентов (100%) с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда, которым проводилось ортопедическое лечение (назубное шинирование).
2. Установлено, что у пациентов этой категории с исходным гингивитом и пародонтитом прогрессирование воспалительно-деструктивных процессов отмечается в 85,17%.
3. Динамические исследования состояния пародонта у пациентов с переломами нижней челюсти, для лечения которых применялась полужесткая фиксация, изменений не выявили. Однако в 18,75% наблюдений у этой категории больных отмечены осложнения, связанные с травмой слизистой оболочки альвеолярного отростка мини-винтами и резиновыми кольцами.
4. Изучена динамика состояния пародонта у пациентов с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда при использовании оперативных методик (металлоостеосинтез) без применения иммобилизации нижней челюсти. При применении данного подхода в лечении, изменений в пародонте не происходит в течение всего послеоперационного периода. Хирургический метод лечения (остеосинтез) определен как наиболее рациональный.
5. Выявлена прямая корреляционнаязависимость возникновения воспалительно-деструктивных явлений в краевом пародонте от применения бимаксиллярных шин Тигерштедта. После завершения курса лечения и снятия шин, выявлены признаки гингивита и пародонтита у всех обследованных пациентов, пародонт которых был интактен на момент госпитализации. В 89,1% случаев данные изменения пародонта носят стойкий характер и сохраняются в позднем послеоперационном периоде с незначительной положительной динамикой в течение 6 месяцев.
6. Проведенный сравнительный анализ объективных показателей состояния краевого пародонта пациентов позволяет определить бимаксиллярные шины Тигерштедта и их конструктивные элементы как основной фактор, вызывающий воспалительно-деструктивные изменения в краевом пародонте. Установлено, что формирование внутриротового доступа при выполнении металлоостеосинтеза не вызывает изменений в краевом пародонте.
7. Лечение пациентов с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда путем выполнения стабильного остеосинтеза без дополнительной внутриротовой иммобилизации является алгоритмом, направленным на максимальное сохранение пародонта.
8. Доказана необходимость в наблюдении пациентов у стоматолога-пародонтолога с переломами нижней челюсти, лечение которых происходило с применением бимаксиллярных шин Тигерштедта.

Практические рекомендации.

1. Обследование и план лечения пациентов с переломами нижней челюсти должны включать мониторинг состояния тканей краевого пародонта с целью выявления возникновения воспалительных процессов.
2. С целью профилактики возникновения и прогрессирования воспалительно-деструктивных процессов в пародонте у пациентов с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда в качестве алгоритма лечения рекомендуется использовать оперативные методы (металлоостеосинтез) без применения дополнительной внутриротовой иммобилизации нижней челюсти.
3. У пациентов с переломами нижней челюсти и преморбидными изменениями в пародонте назубное шинирование необходимо производить по строгим показаниям.
4. Всем больным с воспалительными явлениями краевого пародонта после завершения лечения переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда необходимо рекомендовать наблюдение у стоматолога-пародонтолога.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Тельных Р.Ю., Куценко Р.В. Рациональная тактика в лечении травматических переломов нижней челюсти // Нижегородский медицинский журнал. - 2008. - № 2, Вып. 2. - С. 289-291.
2. Медведев Ю.А., Куценко Р.В. Роль металлоостеосинтеза в лечении переломов нижней челюсти // Фундаментальные исследования. - 2012. - №4 (часть 1). - С. 84-87.
3. Медведев Ю.А., Куценко Р.В. Состояние краевого пародонта при переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда // Российский стоматологический журнал. - 2012. - №3 - С. 36-39.
4. Медведев Ю.А., Куценко Р.В.Металлоостеосинтез как метод выбора при лечении переломов нижней челюсти / Тезисы докл. II всероссийской научно-практической конференции с международным участием Остеосинтез лицевого черепа, 25-26 октября 2012, Москва. - С. 33-37.
5. Куценко Р.В.Состояние краевого пародонта при использовании проволочных шин у пациентов с переломами нижней челюсти / Тезисы докл. II всероссийской научно-практической конференции с международным участием Остеосинтез лицевого черепа, 25-26 октября 2012, Москва. - С. 39-43.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине