Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

  На правах рукописи

  ИБРАЕВА АЭЛИТА АСЕКОВНА

Репродуктивная функция жительниц Кыргызстана больных туберкулезом

14.01.01- акушерство и гинекология

Автореферат

  диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

  Бишкек 2012

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Эпидемическая ситуация с туберкулезом в Кыргызстане характеризуется высоким уровнем заболеваемости, болезненности и смертности и последние годы проявилась и еще одним крайне тревожным фактором - ростом среди заболевших туберкулезом женщин, особенно детородного возраста. По оценке экспертов Всемирной Организации здравоохранения, Кыргызстан занимает второе место по уровню заболеваемости туберкулезом среди стран Центральной Азии и почти в десять раз превышает принятый в мире пороговый уровень (Zpress.kg., 2010).

Женщины и дети являются наиболее уязвимыми к туберкулезу контингентом. В настоящее время число больных туберкулезом растет  вследствие безработицы, высокой миграции, ухудшения качества жизни и питания.

Существуют новые технологии лечения туберкулеза. Как известно, существует определенное влияние  на репродуктивную функцию оказывает не только туберкулезный процесс, последствия его, но и  химиотерапия, проводимая при лечении ( Алишеров А.Ш., 2004).

  Среди внелегочных локализаций туберкулез женских половых органов занимает особое положение. Генитальный туберкулез представляет значительную опасность для репродуктивного здоровья женщин, поскольку тяжелое течение может привести к анатомическим изменениям в трубах, яичниках, матке с последующим бесплодием. Специфика данного заболевания диктует необходимость решения не только медицинских, но и социальных проблем у женщин репродуктивного периода, среди которых 61,7% больных моложе 30 лет (Rowinska-Zakrzewska E., 2011).

  Учитывая рост заболеваемости туберкулезом и отсутствие данных по состоянию репродуктивной системы у женщин в Кыргызской Республике, определена необходимость настоящего исследования. Проведенные исследования позволяют расширить существующие представления о влиянии туберкулеза на состояние репродуктивной функции женщин, в частности на состояние гипофизарно-яичниково-надпочечниковой системы, на степень выраженности спаечного процесса  в малом тазу, что позволяет активизировать и оптимизировать максимальный терапевтический потенциал предлагаемых методов лечения.

Цель исследования. Изучение влияния туберкулезного процесса и специфической химиотерапии на репродуктивную функцию  и фертильность женщин Кыргызстана.

Задачи исследования.

1. Изучить клинико-эпидемиологические особенности течения легочного, генитального туберкулеза у женщин репродуктивного возраста.
2. Определить влияние вторичного туберкулеза гениталий и легочного туберкулеза на генеративную функцию женщин.
3. Оценить влияние специфической химиотерапии  на фертильность.

Научная новизна.

Доказана зависимость частоты и форм туберкулеза от регионов республики. Общая частота генитального туберкулеза, по отношению к общему числу женщин больных туберкулезом, составила  3,5%.

Нарушение генеративной функции у женщин с туберкулезом  зависит не только от туберкулезной интоксикации, но и от проводимой химиотерапии.

  Установлено, что у женщин с туберкулезом женских половых органов на фоне интоксикации и химиотерапии происходит нарушение циклических процессов в гипофизарно-яичниково-надпочечниковой системе  с развитием недостаточности лютеиновой фазы. Доказано, что при генитальном туберкулезе нарушается репродуктивная функция, характеризующаяся развитием бесплодия в 91% случаев.

Доказана эффективность проведения циклической гормонотерапии низкими дозами; восстановление проходимости маточных труб при спаечном процессе в малом тазу посредством инвазивной хирургии после специфической противотуберкулезной терапии.

Практическая значимость работы.

Частота туберкулеза в Кыргызской  республике составляет 116,8 на 100 000 населения. Определена закономерность распространенности различных форм туберкулеза от регионов республики. Общая заболеваемость туберкулеза выше всего в Чуйской области, в том числе в  г. Бишкек. Для жительниц Баткенской области характерно большое число туберкулеза женских половых органов (7,7%), преимущественно раннего репродуктивного возраста. Меньше всего генитальный туберкулез встречается у жительниц Иссык-Кульской и Таласской областей, более благополучных в социально-экономическом отношении регионах республики.

  Гипоталамо-гипофизарно-яичниковая функция нарушена у женщин с туберкулезом на фоне интоксикации и химиотерапии и характеризуется снижением показателей  ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона на фоне увеличения уровня пролактина в периферической крови. Заместительная гормональная терапия микродозами КОК восстанавливает гормональную функцию. Нарушение фертильности женщин с туберкулезом зависит от степени выраженности спаечного процесса в малом тазу.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Туберкулез женских половых органов встречается у 22% женщин и  способствует утрате репродукции с преобладанием первичного бесплодия, нарушению циклических процессов в гипофизарно - яичниково - надпочечниковой системе на фоне туберкулезной интоксикации и проведения химиотерапии.
2. Женщины с туберкулезом женских половых органов нуждаются в поэтапной коррекции бесплодия с включением проведения специфической противотуберкулезной терапии, заместительной гормональной терапии, реконструктивно - пластических операций.

Внедрение полученных результатов.

Результаты исследования внедрены в практику работы амбулаторно-поликлинического отдела, отделения охраны репродуктивной функции женщин, отделения гинекологической эндокринологии и детской гинекологии Кыргызского научного центра репродукции человека, кафедры акушерства и гинекологии Кыргызского-Российского Славянского университета, в практику преподавания и лекционного курса кафедры акушерства и гинекологии Кыргызского государственного медицинского института переподготовки и повышения квалификации.

Апробация работы.

Результаты исследования доложены и обсуждены на заседании ученого совета Кыргызского Научного Центра репродукции человека (2007, 2010), научно - практической конференции Кыргызско - Российского Славянского университета (2008), экспертного совета Министерства образования и науки КР (2007), на заседании кафедры акушерства и гинекологии Кыргызско - Российского Славянского университета (2011).

Публикации.

  По материалам диссертации опубликовано 6 статей в рецензируемых журналах.

  Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа изложена на 112 страницах компьютерного текста на русском языке. Работа состоит из введения,  обзора литературы, главы материала и методов исследований, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами, 17 рисунками. Библиография включает 158 источника, из которых 106 авторов стран СНГ и  52 дальнего зарубежья.

Материал и методы исследования.

Для выполнения поставленных задач  за период 2005-2007гг. в КНЦРЧ и КНИИТ обследовано 86 женщин репродуктивного возраста с верифицированным диагнозом активный туберкулез, которые были разделены на 2 клинические группы: I группа (основная) - 50 женщин с туберкулезом женских половых органов; II группа (контрольная) - 36 женщин с легочным туберкулезом. Все женщины находились на стационарном лечении в КНИИТ. Был проведен первичный скрининг на наличие активного туберкулеза.

Критериями отбора женщин для определения их в клиническую группу были следующие состояния:

- наличие активного туберкулеза

- репродуктивный возраст женщин

- применение  химиотерапии

Для сопоставления данных только гормональных исследований использовались  показатели у 32 здоровых женщин.  Клинические исследования выполнялись согласно необходимым требованиям. Сравниваемые группы были репрезентативны по возрасту, по наличию основного заболевания, по месту проживания.

Средний возраст женщин  составлял 29,2 + 1 лет.

  В работе использовались общеклинические и биохимические исследования: гематологические показатели периферической крови; определение гормонов: (ФСГ, ЛГ, ТТГ, пролактина, эстрадиола, прогестерона, тестостерона) методом иммуноферментного анализа с использованием анализатора "Мультискан", наборами фирмы "Алкор-Био" (Россия). Следующие методы исследования: УЗИ органов малого таза; морфологическое и гистологическое исследование удаленных тканей; микробиологическое исследование биологических жидкостей; гистеросальпингография; рентгенография органов грудной клетки; туберкулиновая проба;  лапароскопия.

Курс химиотерапии включал 2 фазы:  интенсивная фаза лечения (проводилась преимущественно в стационаре),  поддерживающая фаза лечения (проводилась преимущественно в амбулаторных исследованиях). В зависимости от категории назначались схемы лечения.

Категория 1: легочный туберкулез с положительным мазком, тяжелые больные с серьезными формами туберкулеза (обширные паренхиматозные поражения легких, туберкулезный менингит, перикардит, перитонит и т.д.).

Категория 2: Рецидивы и неблагоприятный исход туберкулеза.

Категория 3: Больные с легочным туберкулезом и отрицательным мазком, а также с внелегочным туберкулезом.

Схема лечения туберкулеза: (таб.1)

Таблица 1

Схема химиотерапии

Категория	Интенсивная фаза	Поддерживающая фаза
1	2(3) HRZE (или HRZS)	4(7)HR или 4(7) H3R3
2	2 HRZSES / 1(2) HRZE	5 HRE или 5 H3R3Е3
3	2HRZ	4 H3R3  или 4HR
4	Химиотерапия индивидуально с учетом лекарственной чувствительности МБТ с использованием препаратов 2 ряда

Н - изониазид 300 и 100 мг; R - рифампицин 150 мг; Z - пиразинамид 500 мг; Е - этамбутол 400 мг; S - стрептомицин 1 г

Цифра перед шифром указывает продолжительность конкретной фазы лечения в месяцах. Цифра в индексе после буквы показывает, сколько раз в течение недели больной должен принимать препарат. Если после буквы нет такой цифры - это значит, что больной должен принимать лекарство ежедневно.

Критериями эффективности лечения служили: выраженность воспалительного процесса в области внутренних половых органов (по результатам бимануального исследования); данные, полученные при гистологическом и при морфологическом исследовании соскоба эндометрия;  выделение микобактерий туберкулеза; характер менструальной функции; выраженность болевого синдрома;  наличие или отсутствие туберкулезной интоксикации; чувствительность к туберкулину;  рентгенологическая динамика (по результатам анализа ГСГ);  репродуктивная функция.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью стандартного пакета программ "Statistika". Вычисляли среднее значение и критерии Стьюдента для связанных независимых совокупностей с использованием t-теста для определения достоверности. Различия между вариацииоными рядами считали достоверными при р<0,05.

Результаты собственных исследований.

Заболеваемость туберкулезом в Кыргызстане заметно превышает среднестатистические мировые показатели. В целом в городах заболеваемость заметно выше, чем в сельской местности. Тогда как концентрации больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом выявляется выше в сельской местности.

При ретроспективном анализе форм туберкулеза у женщин репродуктивного возраста по регионам  республики за  2005 год: в г. Бишкек выявлено  486 (16,4%) , в Чуйской области 541(18,3%) женщин, в Нарынской области - 98 (3,3%), в Иссык-Кульской  области - 122 (4,1%), в Ошской области - 986 (33,4%), в Баткенской  области - 155 (5,2%), в Жалал-Абадской области - 453 (5,3%), в Таласской области -106 (3,6%) женщин. Из них легочная форма по регионам составляла 344 (70,7%), 334 (61,7%), 49 (50%), 82 (67,2%), 657 (66,6%), 109 (70,3%), 211 (46,5%), 68 (64,1%) соответственно. Внелегочная форма обнаружена в этих регионах 83 (17%), 112 (22,5%). 14 (14,2%), 46 (37,7%), 386 (39,1%) , 31а9 (20%), 97 (21,4%), 9 (8,4%)  женщин соответственно.

Численность заболевших туберкулезом женщин репродуктивного возраста в динамике по годам остается практически на одном уровне, как с легочными, так и с внелегочными формами.

Наибольшее количество женщин репродуктивного возраста,  болеющих туберкулезом  всего зафиксировано в Ошской,  Чуйской, Жалал-Абадской, областях и в г. Бишкек.  Основную возрастную категорию больных составили женщины от 18-24 лет, т.е.  ранний репродуктивный возраст, хотя по отдельным регионам (Ошская область) превалировал более молодой возраст (15-17лет).

Наиболее неблагоприятная ситуация с ТЖПО в республике за 2005 год  наблюдалась в  Баткенской области (7,7%).

Допускаем, что с улучшением ранней диагностики число женщин репродуктивного возраста страдающих туберкулезом, будет гораздо выше.

Обследуемые  нами женщины по возрасту распределились следующим образом: до 18 лет - 2%, 18-30 лет - 56%, 31- 40 лет - 42 %. Следует отметить,  возраст менархе отличался от данных в популяции, а именно: у 54% - позднее менархе, у 1% - раннее менархе.

У женщин с туберкулезом чаще встречались  такие заболевания как гипертоническая болезнь, заболевания мочевыделительной системы, заболевания желудочно-кишечного тракта, тогда как анемии встречались одинаково часто в обеих группах женщин. 

У женщин основной группы превалирует показатель самопроизвольного прерывания беременности.

При изучении акушерского анамнеза было выявлено, что 10 (11,6%) женщин были первобеременными, 12 (13,9%) женщин повторнобеременные, причем из них 7 (8,1%) женщин имели в анамнезе роды. У 12 (24%) женщин I группы был самопроизвольный выкидыш в малых строках беременности, ОАА отмечен у 18 (36%), из них у 2 (4%) - беременность закончилась антенатальной гибелью плода в поздних сроках, у 3 (6%) - несостоявшимся абортом в сроке 6-8 недель. У второй группы женщин в анамнезе отмечалось медицинское прерывание беременности у 18 (50%), самопроизвольное прерывание беременности у 3 (8,3%), кесарево сечение у 4 (11,1%) женщин.

У  женщин основной группы туберкулезный процесс протекал в сочетании с оппортунистическими инфекциями. Так, у 15 (30%) пациенток обнаружен хламидиоз, у 17  (34%) - гарднерелез, у 12  (24%) - уреаплазмоз, у 5 (10%) - трихомониаз, у 10 (20%) - вирус простого герпеса, у 8 (11%) - микст инфекция.

Структура  урогенитальной инфекции  с легочным туберкулезом: гарднерелез у 14 (38,8%), уреаплазмоз у 12 (33,3%), трихомониаз  у 7 (18,42%) женщин, микст инфекция  у 10 (27,7%). 

Течение ТЖПО характеризуется стертой клинической картиной с преобладанием латентных форм. Следует отметить с момента появления первых признаков заболевания до установления клинического диагноза проходит длительное время,  в среднем составил 2,5 года.

У 12  пациенток отсутствовали специфические симптомы заболевания, кроме бесплодия. У 14 (28%) женщин первые признаки болезни, такие как боли, нарушение менструального цикла отмечались в возрасте до 18 лет. У 23 (46%) пациенток основной группы бесплодие вызвано органическими поражениями маточных труб, а именно, спаечным процессом, что привело к полной непроходимости маточных труб.

В основном больные жаловались на боли в нижних отделах живота (68%) и зачастую эти боли носили постоянный ноющий характер. Боли в поясничной области составляли несколько меньший процент (32%). Болевой синдром был более выражен перед наступлением менструации, причем боли различного характера вызывали значительный дискомфорт, снижая  качество жизни.

До установления диагноза 18 (36%) женщин находились под наблюдением в лечебных учреждениях по поводу первичного бесплодия, 28 (56%) - неспецифических воспалений придатков, 24 (48%) - воспаления матки, 12 (24%) - невынашивания беременности, 14 (28%) - нарушений менструального цикла,  7 (14%) - эрозии шейки матки.

У больных начало заболевания было острым или подострым и сопровождалось болями неясной локализации в брюшной полости с кратковременным повышением температуры тела, вследствие чего 9 больным была произведена диагностическая лапаратомия, из них у 8 гистологически подтвержден туберкулез, 24 пациентки поступили на лечение в КНИИТ с подтвержденным диагнозом активного туберкулеза половых органов, 26 женщин поступили для проведения обследования в связи с подозрением на туберкулез.

Ранее перенесли различные заболевания туберкулезной этиологии 27 женщин, из них 66% - серозиты или лимфадениты, что подтверждает связь туберкулеза половых органов с имевшейся ранее туберкулезной инфекцией и распространенности из очагов первичного поражения.

В анамнезе отсутствовали указания на перенесенные ранее заболевания туберкулезной этиологии у 23 женщин, однако при рентгенографии у 17 из них выявлены кальцинаты в легких. У 40% больных отсутствовали признаки перенесенного ранее туберкулеза, хотя в то же время 8 женщин имели контакты с больными.

К моменту установления диагноза ТПО у  24 (46%) больных одновременно выявлены туберкулез других органов: легких - у 11 (22%), лимфатических узлов - у 6 (12%), кишечника - у 17 (34%), асцит - у 10 (20%).

Клиническая картина ТЖПО отличается полиморфизмом и определялась активностью воспалительного процесса, степенью распространения процесса, фазой, а также его локализацией

Как видно из данных таблицы 2, у женщин I группы основным нарушением явилась утрата способности к репродукции, т.е. первичное бесплодие, которое в зависимости от активности туберкулезного процесса обнаруживалось от 70 до 75% больных. Вторичное бесплодие составило в зависимости от активности процесса 10%, 16,6%, 12,5%. Характерным симптомом заболевания являлись также боли различного характера внизу живота,  на которые обращали внимание 67% пациенток. Нарушение менструального цикла отмечалось у значительного числа пациенток (62%).

Женщины с легочным туберкулезом жалоб на бесплодие не предъявляли. Признаки туберкулезной интоксикации отмечены у 84% больных. У 47% выявлены различные нарушения менструального цикла. Болевой синдром у этой группы наблюдался у 22% женщин.

Таблица 2

Жалобы больных с ТЖПО  и экстрагенитальным (легочным) туберкулезом в зависимости от активности процесса и клинической формы заболевания

Клинические формы ТЖПО	Всего больных, %	Бесплодие		Боли, %	Симптомы туберкулезной интоксикации, %	Нарушение менструаль-ного цикла, %
		первич-ное, %	вторич-ное, %
Активный туберкулез: Незнач.воспалитель ные изменения	60	70	10	40	15	62
Выраж.воспалитель ные изменения	24	75	16,6	66	48,7	39
- туберкуломы придатков и матки	16	75	12,5	64	12	39
егочной туберкулез	27	-	-	22	84	47

У всех больных с активным туберкулезом процесс локализовался в придатках матки, у 40% был поражен эндометрий матки.

Влияет высокая частота вовлечения в процесс тазовой брюшины, при этом поражение носило рубцово-спаечный характер с сохранением  признаков активности, который при незначительном воспалительном процессе определялся у 58,8% женщин, при выраженном - у 75,1%, при туберкуломах - у 86% (таб.3)

Бацилловыделителями оказались 25%, 37,6%, 20,2% больных соответственно.

Таблица 3

Клинические формы туберкулеза половых органов у женщин с учетом активности, локализации, фазы, распространенности и бацилловыделения

Клинические формы активного туберкулеза	Всего больных, %	Бацилловыделение		Фаза воспаления		Поражения брюшины
		МБТ (+), %	МБТ (-), %	Инфильтративная, %	Рубцевания, %	Рубцово-спаечный процесс, %	Экссудативный процесс, %
Незначительный воспалительный процесс:	62	25	75	54	46	58,8	-
-в придатках матки	55	19	81	45,5	54,5	46	-
-в придатках и теле матки	40	35	65	42	68	73	-
Выраженный воспалительный процесс:	24	37,6	62,4	89	-	75,1	4
-в  придатках матки	65	26	74	89	-	52	-
-в придатках и теле матки	35	58	42	93	70	96	-
-туберкуломы придатков и матки	16	20,2	79,8	28	72	86	-
Клинически излеченный туберкулез ЖПО	92%	-	98%	-	-	-	-

Преобладали малые формы туберкулеза - 62%, характеризующиеся незначительным воспалительным процессом в придатках матки. Фаза инфильтрации в зависимости от активности процесса составила - 54%, 89%, 28%. Признаки интоксикации наблюдались преимущественно при выраженных воспалительных изменениях и значительной распространенности процесса. Постоянные боли в нижней части живота и области поясницы, не связанные с менструацией у 66% больных были обусловлены обширными спайками вокруг специфического воспаления и вовлечением в процесс нервных сплетений малого таза.

егочной туберкулез наблюдался в инфильтративной, очаговой, диссеминированной, фиброзно-кавернозной формам. Все пациентки были бацилловыделителями. Весь воспалительный процесс протекал в фазах обсеменения, распада. Туберкулезная интоксикация у этой группы выраженная и составляла 86%.

При неактивном туберкулезе у 62% женщин отмечалось нарушение менструального цикла, при выраженном - у 64%, при туберкуломе  придатков и матки - у 56%.

В большинстве случаев нарушение менструального цикла протекало по типу олигоменореи, и соответственно составили - 78%, 31%, 4%. По типу аменореи - соответственно 7%, 12%, 8%. Ациклические кровотечения и явления альгодисменореи встречались в меньшей степени.

В 18% случаев больные страдали предменструальным синдромом. Первичная и вторичная аменорея встречалась в основной клинической группе с частотой 7% и 27% случаев соответственно.

При клиническом исследовании у женщин основной группы отмечалось ограничение подвижности матки - у 12%, смещение матки - у 22%, болезненность матки и придатков - у 26%, утолщенные, тяжистые придатки, чувствительные при пальпации - у 10%, укорочение влагалищных сводов - у 16%, объемное образование - у 14% женщин. Тяжистые, безболезненные придатки выявлялись у 30% пациенток II группы. 

  У женщин контрольной группы нарушения менструального цикла отмечались в 40% случаев и было связано с приемом антибактериальных препаратов. После завершения основного курса лечения менструальный цикл у этих женщин восстанавливался.

У пациенток I группы выявлялись: кисты яичников - у 8 (16%) женщин, туберкуломы придатков - у 9 (18%), тубоовариальное образование - у 3 (6%), спаечный процесс в малом тазу - у 23 (46%).

При ультразвуковом исследовании визуализировались изменения в параметральных областях. У 27% больных имелись сочетания поражения различных отделов полости малого таза. В большинстве случаев спайки лоцировались как эхопозитивные включения вытянутой формы или в виде мелкоточечных образований. У 18% больных спайки сливались друг с другом с формированием небольших глыбчатых конгломератов неправильной овальной или округлой конфигурации. В 30% наблюдений  вcтрeчалось сочетание рубцовых изменений различной формы.

При УЗИ органов малого таза у женщин с легочным туберкулезом особых изменений не отмечалось, а при ГСГ в 90% случаев подтверждала наличие непроходимости одной или обеих маточных труб, наличие перитонеальных спаек.

Лапароскопическая картина органов малого таза, проведенная 23 (46%) пациенткам основной клинической группы показала, что во всех случаях наблюдалось в той или иной степени поражение придатков матки при ТЖПО. 

Чаще всего туберкулезный процесс поражает маточные трубы. При этом патологический процесс преимущественно является двусторонним.  У 6 (12%) женщин помимо поражения придатков матки диагностировано заболевание и самой матки, подтверждаемое методом гистероскопии с последующим гистологическим исследованием. Характер воспалительного процесса в придатках матки определял и клиническое течение болезни. Туберкулезный эндометрит обнаруживали при гистологическом исследовании соскоба эндометрия. У 2 (4%) женщин в результате замещения эндометрия туберкулезной грануляционной тканью наступила частичная облитерация полости матки.  Довольно часто при поражении  труб поражается и матка.

  Исследование состояния некоторых показателей эндокринного статуса  у обследуемых женщин показало, что у женщин I группы наблюдаются значительные изменения функциональной активности эндокринных желез, как по сравнению с нормативными критериями, так и относительно показателей II группы. Так уровень содержания  ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона достоверно снижен (р <0,05 - <0,01), как по отношению к показателям  у здоровых женщин, так и относительно значений во II клинической группе.  Содержание  пролактина  повышено как по сравнению с нормативными данными, так и по сравнению с показателем во II группе (р<0001 - <001). Содержание ТТГ достоверно снижено по сравнению как с показателем контроля (р<0,01), так и показателя во II группе (р<0,01). (таблица 4)

У женщин II группы относительно показателей у здоровых женщин наблюдалось достоверное повышение пролактина (р<0,01). Уровень тестостерона не изменен в обеих клинических группах.

  Как видно из данных таблицы у больных I клинической группы экскреция эстрогенов оказалась пониженной. Это может быть связано с нарушением циклического выделения эстрогенов.

Уровень ТТГ у обследуемых I группы находится ниже границы нормы.

Таким образом, нарушение функции репродуктивной системы у женщин ТЖПО носит довольно сложный патогенетический механизм с развитием первичного и вторичного бесплодия, причинными факторами которого являются: расстройство овуляции;  развитие ТПФБ; различные гинекологические заболевания.

Выделение этих основных групповых факторов не всегда может объяснить все причины бесплодия, так как у некоторых больных может быть различное сочетание причинных факторов.

Таблица 4

Показатели содержания гормонов в периферической крови у женщин больных туберкулезом

Анализируемые группы	Статисти-ческие показатели	Анализируемые показатели
		ФСГ МЕ/л	Г МЕ/л	Пролак тин, мМЕ/л	ТТГ, мМЕ/л	Эстрадиол пмоль/л	Прогестерон, нмоль/л	Тестос терон, нмоль/л
1.  Группа здоровых женщин n=30	М +m	4,59 0,75	5,12 0,68	360,7 36,41	0,91 0,06	510 31,8	40,34 3,9	1,72 0,04
2. Больные I группы   n=50	M ±m Р2-1	2,8 0,167 <0,05*	3,2 0,93 >0,05	1156,8 90,34 <0,001***	0,25 0,074 <0,01**	283,5 12,6 <0,01**	28,0 2,67 <0,05*	1,98 0,06 >0,05*
3. Больные II группы   n=36	M ±m Р3-2 Р3-2	6,5 0,534 <0,05* <0,01*	3,1 0,67 >0,05 <0,05*	706,7 51,6 <0,01** <0,01**	0,95 0,101 >0,05 <0,01**	452 22,7 >0,05 <0,05*	40,0 4,5 >0,05 <0,05	2,09 0,6 <0,05 >0,01

Как показали исследования, для больных  I группы характерно наличие хронической ановуляции, характеризующееся нарушением циклических процессов в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, по-видимому связано с токсикоинфекцией микобактериями туберкулеза. Клинический спектр представлен дисфункциональными маточными кровотечениями, олигоменореей, аменореей,  наличием функциональной гиперпролактинемии и отсутствием галактореи.

Исследования содержания гормонов показывают, что у больных основной группы наблюдается недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла.

Проведение лечебных и реабилитационных мероприятий проходило в II этапа: I этап - проведение в обеих группах краткосрочной химиотерапии в течение 2 месяцев по международной программе DOTS плюс поддерживающая терапия в течение 6 месяцев.

II этап - проведение лечебно-реабилитационных мероприятий у женщин I группы с ТЖПО, которое включало в себя: восстановление проходимости маточных труб путем проведения лапароскопии, проведение курса гормональной и симптоматической терапии у женщин с эндокринными факторами бесплодия, сочетанная терапия - при комбинированных формах бесплодия.

Исследования содержания гормонов в плазме крови после 2х месячного курса химиотерапии показали, что существенной динамики в I группе больных не наблюдалось, за исключением содержания эстрадиола, который незначительно, но достоверно значимо снижался по сравнению с показателем периода до лечения.

Во II исследуемой группе также наблюдается значимое снижение эстрадиола по сравнению с периодом до лечения (р<0,05). Другие показатели гормонов  претерпевали снижение, хотя не достоверно.

Одновременно  было произведено ультразвуковое сканирование женщин основной и контрольной группы. Выявлено, что проведение специфической химиотерапии привело к уменьшению воспалительного процесса.  При исследовании эндометрия его размеры соответствовали дню менструального цикла

Таким образом,  влияние на репродуктивную систему оказывает сам туберкулезный процесс, а также токсическое воздействие химиопрепаратов во время лечения,  тем самым, приводя к гормональным нарушениям.

Как показали наши исследования, проведение специфической противотуберкулезной терапии по программе DOTS приводили к ликвидации симптомов туберкулезного процесса, поэтому второй этап лечения женщин с туберкулезом гениталий в сочетании с бесплодием, являлся настоятельной необходимостью реабилитационных мероприятий . 

Как было показано выше, у 23 (46%) женщин I группы по данным УЗИ и ГСГ установлены  гипоплазия матки и спаечный процесс в малом тазу, из них у 10 (20%) женщин наблюдалось сочетание трубно-перитонеальной  и эндокринной формы бесплодия.

  Проводя наблюдение за больными мы убедились, что скорее всего наступает затихание воспалительного процесса и клиническое излечение при туберкулезном эндометрите. Гораздо медленнее осуществляется этот процесс при поражении придатков матки .

Следует обратить внимание, что среди  женщин с ТЖПО рассасывание специфических очагов воспаления в гениталиях очень часто сопровождалось развитием выраженных спаечных изменений в малом тазу, что не могло считаться благоприятным исходом заболевания. Все это заставило нас искать пути  предотвращения развития спаечного процесса в малом тазу и брюшной полости на месте бывших очагов специфического поражения.  

23 женщинам основной группы со спаечным процессом в малом тазу была проведена лапароскопия. Необходимо отметить, что целенаправленная лапароскопия показала, что у женщин с ТПФБ органы малого таза имели серьезные патологические изменения, которые проявлялись наличием спаечного процесса, изменением формы, толщины стенки, проходимости маточных труб, патологией яичников, матки и др. органов малого таза, включая кишечник, брюшину, переднее и заднее маточные пространства и крестцово-маточные связки.

апароскопическая картина ТПФБ характеризовалась различной степенью выраженности спаечного процесса в малом тазу:  I-II степень - у 11(22%) пациенток, III-IV степень - у 12 (24%)  пациенток; нарушение проходимости маточных труб у 18 (36%) пациенток, в том числе: окклюзия маточных труб в интерстициальном и истмическом отделе в 40% случаев, сактосальпинкс в 16% случаев, перитубарные спайки в 20% случаев, а также наличием сопутствующей патологии (кистозных изменений яичников - 16% и эндометриоз - 8%) .

апароскопия является завершающим лечебно-диагностическим этапом ТПФБ, позволяющая установить подробную морфологическую и функциональную характеристику органов малого таза. Наличие выраженного спаечного процесса с вовлечением в процесс маточных труб, двухстороннее нарушение их проходимости с различными уровнями окклюзии и наличие сактосальпинкса обосновывает необходимость проведения лапароскопического вмешательства на трубах (сальпинголизис и сальпингостомия). Распространенность спаечного процесса в малом тазу также требовало проведения оварио-адгезиолизиса. Сопутствующая патология служила основанием для проведения дополнительно каутеризации капсулы яичников и коагуляции эндометриоза.

После проведения I этапа лечения, а именно, проведения специфической терапии по программе DOTS  у 50% женщин I группы и 72% женщин II группы  отсутствовали общесоматические жалобы. У женщин II группы в большинстве случаев (78%) наблюдалось восстановление менструальной функции;  в 22% случаев нарушение цикла протекало по типу олигоменореи. У женщин I группы при незначительном воспалительном процессе нарушение менструального цикла снизилось на 12% и составило 50%, а частота олигоменореи снизилось с 62% до 56%. Явления альгоменореи снизилась с 15% до 4%.

После окончания II этапа лечения в течение 6 месяцев динамика содержания гормонов в плазме крови претерпевала  существенные изменения. Так, в I группе больных содержание ФСГ, ЛГ достигало нормального уровня, содержание пролактина снизилось по сравнению с периодом до лечения (р<0,05), а содержание прогестерона,  эстрадиола повысилось (р<0,05). Содержание ТТГ не претерпевало значимых изменений (р>0,05).

В конечном итоге происходила нормализация состояния гипофизарно-яичниково-надпочечниковой системы. Отсутствие общесоматических жалоб в данный период наблюдалось в 80% случаев. Восстановление менструального цикла отмечалось у 84% пациенток, а у остальных -нарушение менструального цикла проходило по типу олигоменореи. Симптомы предменструального синдрома в данный период обследования купировались у всех больных.

Обобщающим клиническим показателем исходов заболевания у женщин со спаечным процессом в малом тазу и эффективности проведенного лечения служит купирование болевого синдрома, восстановление проходимости маточных труб, отсутствие рецидивов заболевания и наступление маточной беременности. Наши наблюдения показали, что купирование болевого синдрома при I-II степени спаечного процесса происходило в 100% случаев. При III-IV  степени купирование боли происходило в меньшей степени, а именно, в 60% случаев,  у остальных женщин боли различной интенсивности отмечались длительно. Если при I-II степени спаечного процесса проходимость маточных труб удалось восстановить лапароскопически у 10 женщин (90,9%), то при III степени это было возможно только лишь у 1 женщины (9,1%). Рецидив спаечного процесса у женщин с I-II степенью в течение года отмечен у 1 женщины (9,1%), а при III-IV - у 6 женщин (50%).

Наступление маточной беременности в течение года наблюдения ни у одной женщины I группы не отмечалось, так как  у женщин II Цгруппы  после проведенного лечения отмечалось наступление маточной беременности у 5 женщин (16,6%).

На современном этапе  применение у больных с ТПБ принципиально разных методов лечения весьма актуально с уточнением максимального терапевтического потенциала эндоскопических реконструктивно-пластических операций и тех проявлений собственно самой трубно-перитонеальной патологии, при которой он может быть реализован. Не менее актуальным представляется и выяснение возможности экстракорпорального оплодотворения с учетом общей длительности бесплодия, автоматически возрастающей при удлинении послеоперационного периода, не сопровождающегося восстановлением естественной фертильности. По-видимому, следует согласиться с мнением ряда авторов (Крылов В.С., Стрижаков А.Н., Миланов Н.О., 1985;  Яворовская  К.А., 2000; Sharma JB, Roy KK, Pushparaj M., 2009).

При использовании оперативной лапароскопии у больных с ТПФБ в возрасте не старше 35 лет вероятность восстановления фертильности наибольшая у пациенток с маловыраженным спаечным процессом (не выше I-II степени), не сочетающимся с двусторонней дистальной окклюзией маточных труб, и длительностью первичного или вторичного бесплодия менее 5 лет. Пациенткам с более продолжительным и тяжелым проявлением бесплодия, вероятно, более предпочтительно вместо эндоскопических реконструктивно-пластических операций на трубах  рассмотреть возможность проведения  ВРТ ( Сенчук А.Я., Дубоссарская З.М., 2005; Тютюнник В.Л., 2004).

Исследования показали, что лечебно-реабилитационные мероприятия у женщин с туберкулезом гениталий требуют длительного времени, включающего в себя проведение нескольких последовательных этапов. Само собой разумеющимся является на I этапе ликвидация самого туберкулезного процесса, в последующем - восстановление репродуктивной функции женщин.

Основной задачей на II этапе лечения является восстановление нормального функционирования гипофизарно-яичниково-надпочечникой системы, менструальной функции, проходимости маточных труб. После проведения обоих этапов лечения возникает необходимость в планировании беременности у тех женщин.

  Выводы

1. Среди заболевших туберкулезом,  женщины репродуктивного возраста составляют 37,8%, что приводит соответственно к росту первичного и вторичного бесплодия, обусловливая  снижение фертильности.
2. В структуре форм туберкулеза  по регионам КР преобладает высокая заболеваемость женщин репродуктивного возраста в Ошской 33,4% области; легочная форма туберкулеза и генитальный туберкулез регистрируется в Баткенской области 70,3% и 7,7% соответственно.
3. Особенность клинической картины туберкулеза женских половых органов отличается полиморфизмом: утратой способности к репродукции с развитием первичного и вторичного бесплодия (76,6% и 14,4% соответственно), нарушением менструального цикла (62%), развитием спаечных процессов в малом тазу (46%).
4.   Нарушение циклических процессов в гипофизарно-яичниково-надпочечниковой системе при туберкулезе женских половых органов характеризуется достоверным снижением  содержания в периферической крови ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона на фоне фунциональной гиперпролактинемии, клинически проявляющееся недостаточностью лютеиновой фазы, на фоне туберкулезной интоксикации и химиотерапии.
5. Поэтапная коррекция бесплодия у женщин с туберкулезом женских половых органов, включающая  проведение специфической противотуберкулезной терапии, заместительной гормональной терапии, реконструктивно-пластических операций, позволяет купировать клинические проявления заболевания, нормализовать состояние гипофизарно-яичниково-надпочечниковой системы у 84% женщин, восстановить проходимость маточных труб при I-II степени спаечного процесса в 50,9% случаев.
6. Проведение лечебно-реабилитационных мероприятий у женщин с туберкулезом гениталий требуют длительного времени, включающего проведение нескольких последовательных этапов, определения максимального терапевтического потенциала методов лечения.

Практические рекомендации

1. Женщинам репродуктивного возраста при первичном установлении туберкулезного процесса рекомендуется определение функционального состояния гипофизарно-яичниково-надпочечниковой системы, степени развития спаечного процесса в малом тазу.
2. Женщинам с туберкулезом половых органов и развитием гормонального генеза бесплодия, протекающего с нарушением менструального цикла, недостаточностью лютеиновой фазы рекомендуется проведение заместительной гормональной терапии.
3. Женщинам с генитальным туберкулезом и развитием спаечного процесса в малом тазу I-II степени, непроходимости одной или двух маточных труб рекомендуется проведение реконструктивно-пластических операций
4. Женщинам с туберкулезом женских половых органов до 35 лет с продолжительным (более 5 лет) и тяжелым течением спаечного процесса в малом тазу (III-IV степень) с двусторонней дистальной окклюзией маточных труб для реализации фертильности рекомендуется проведение  ВРТ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Состояние репродуктивной функции женщин больных туберкулезом. //  Центрально-Азиатский Медицинский журнал.- Бишкек, 2003.-Т IX- №6.- С.357-360.
2. Туберкулез женских половых органов. // Ежегодный сборник научных статей медицинского факультета КРСУ.  Выпуск 6.-Бишкек, 2006.- С.254-260.
3. Клиническая характеристика женщин, больных  генитальным и экстрагенитальным туберкулезом // Вестник КРСУ.- Бишкек, 2007.- Т. VII.- №3.- С.102-106.
4. Современные подходы диагностики туберкулеза женских половых органов. - Бишкек,2009.- №8.-С.39-41
5. Состояние эндокринной системы у женщин с генитальным и экстрагенитальным туберкулезом.// Наука и новые технологии.- Бишкек, 2010.- №3.- С.78-81.
6. Сарымсакова Т.А., Ибраева А.А. Совершенствование реабилитации женщин с генитальным туберкулезом. // Наука и новые технологии.- Бишкек, 2011.-№1.-С.113-115.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине