Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Баужадзе Мамука Важаевич
ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЕЧЕНИЯ
МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА СЛИЗИСТОЙ
ОБОЛОЧКИ ДНА ПОЛОСТИ РТА И ЯЗЫКА
14.01.12- онкология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ростов-на-Дону - 2012
РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ БЮДЖЕТНОМ УЧРЕЖДЕНИИ РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(директор института - д.м.н. профессор О.И. Кит)
Научный руководитель: д. м. н., профессор
Светицкий Павел Викторович
Официальные оппоненты: Джабаров Фархад Расимович
д.м.н., ФГБУ Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель отделения лучевых методов лечения
Черкасов Михаил Федорович
д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой хирургических болезней №4 ФПК и ППС
Ведущая организация: ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита диссертации состоится л____ __________ 2012 г. в____ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.083.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении Ростовский научно-исследовательский онкологический институт министерства здравоохранения Российской Федерации (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ Ростовский научно-исследовательский онкологический институт министерства здравоохранения Российской Федерации
Автореферат разослан л____ __________ 2012 г.
Ученый секретарь совета по защите
докторских и кандидатских диссертаций,
д.м.н., профессор В.В. Позднякова
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы. На протяжении последнего десятилетия рак полости рта и языка сохраняет лидирующие позиции в общей структуре заболеваемости злокачественными опухолями головы и шеи. Заболеваемость раком полости рта в мире составляет 1,1, в Российской Федерации 5,18 и в Ростовской области 4,26 на 100000 тысяч населения (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2012).
Смертность в течение первого года с момента установления диагноза злокачественного новообразования дна полости и языка в России остается на протяжении последних 30 лет на высоком уровне и составляет 40% ( Давыдов М.И, Аксель Е.М., 2011).
Несмотря на доступность опухолей данной локализации для визуального осмотра, более 2/3 больных поступают на лечение с III-IV стадиями заболевания(Пачес А.И.,2000).
Ведущим в лечении этих пациентов является комбинированный метод, ключевым этапом которого является проведение радикального хирургического вмешательства ( Матякин Е.Г., 2009).
Операции при местно-распространенном раке дна полости рта и языка предусматривают удаление опухоли в пределах нескольких анатомических областей. Выполнение операций такого объема неизбежно сопряжено с образованием обширных дефектов полости рта и языка. Нарушения функции жевания, акта глотания, речи и дыхания лишают больного возможности трудиться и зачастую вообще находиться в обществе. Использование для дыхания трахеотомической трубки, для питания носо-пищеводного зонда, постоянное слюнотечение и необходимость ношения сложных повязок существенно ограничивают социальную реабилитацию этих пациентов (Решетов И.В.,2009; Pompei S.,2010).
Разработка реконструктивно-пластических операций после расширенных хирургических вмешательств при местно-распространенном раке дна полости рта и языка является одной из наиболее сложных задач в социальном, функциональном и эстетическом плане (Танеева А.Ш., 2002; Азизян Р.И., 2009).
Таким образом, поиск новых способов лечения, обеспечивающих радикальное удаление опухоли и сохранность функций пораженных органов у больных местно-распространенным раком дна полости рта и языка является актуальным требованием времени.
Цель исследования. Улучшение непосредственных и ближайших результатов хирургического лечения больных местно-распространенным раком слизистой оболочки дна полости рта и языка.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
1. Разработать новый способ хирургического лечения больных местно-распространенным раком дна полости рта и языка, обеспечивающий радикальное удаление опухоли с одномоментным восстановлением образовавшегося дефекта;
2. Изучить непосредственные и ближайшие результаты лечения;
3. Оценить функциональные результаты лечения больных прооперированных по разработанному способу.
Научная новизна исследования. Разработан новый способ хирургического лечения больных местно-распространенным раком дна полости рта и языка, который обеспечивает радикальное удаление опухоли и одномоментную пластику дефекта кожно-жировым лоскутом из подчелюстной области. Предлагаемый способ позволяет сохранить функцию языка, исключив его деформацию и западение, снизить вероятность образования оростом, уменьшить количество послеоперационных осложнений, улучшая качество жизни больного. Получен патент на изобретение №2391923 от 20.06.2010 Способ хирургического лечения рака языка и дна полости рта.
Практическая значимость работы. Разработан и внедрен в практику способ первичной пластики при хирургическом лечении больных местно-распространенным раком языка и дна полости рта. Определены показания к ее выполнению и эффективность реабилитации. Оценены преимущества предложенной операции в сравнении с традиционными методами.
Внедрение результатов исследования.
Разработанный способ хирургического лечения внедрен в работу отделения опухолей головы и шеи ФГБУ Ростовский научно-исследовательский онкологический институт министерства здравоохранения Российской Федерации.
Основное положение, выносимое на защиту. Целесообразность применения разработанного способа хирургического лечения у больных с местно-распространенным раком передних отделов дна полости рта и языка.
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 31 мая 2012 г. на заседании Ученого Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.12-л онкология. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования данной специальности, конкретно пункту 4 паспорта научной специальности.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них Ц 2 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 104 отечественных и 71 зарубежных источников. Работа содержит 26 таблиц, 15 рисунков.
Содержание работы.
Материалы и методы исследования. Эффективность и целесообразность использования разработанного способа хирургического лечения изучено у 20 больных с местно-распространенным раком языка и дна полости рта. Контрольную группу составили 30 больных, для лечения которых применялись традиционные хирургические способы. Все больные находились на лечении в отделении опухолей головы и шеи Ростовского научно-исследовательского онкологического института с 2009 по 2011 гг. включительно.
Возраст больных в обеих группах варьировал от 30 до 69 лет. Пик заболевания отмечался в возрастной группе от50 до 59 лет. В основной группе мужчин было 90%, женщин 10%, в контрольной - мужчин было 86,7%, женщин 13,3%.
Распределение больных в основной и контрольной группах по локализации опухоли и наличию метастазов представлено в таблице 1.
Таблица 1
Распределение больных в зависимости от локализации опухоли и наличия метастазов в основной и контрольных группах
окализация опухоли | Число больных в основной группе n=20 | C наличием метастазов T3N1M0 | Число больных в контрольной группе n=20 | C наличием метастазов T3N1M0 | ||||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
Передние отделы дна полости рта | 7 | 35,0 | 2 | 10,0 | 8 | 26,7 | 3 | 10,0 |
Боковая поверхность языка в средней трети | 10 | 50,0 | 5 | 25,0 | 14 | 46,7 | 3 | 10,0 |
Боковая поверхность языка+дно полости рта | 3 | 15,0 | 2 | 10,0 | 8 | 26,7 | 4 | 13,3 |
Всего | 20 | 100 | 9 | 45,0 | 30 | 100 | 10 | 33,3 |
Как видно из таблицы 1, в обеих группах наиболее часто злокачественные новообразования поражали слизистую оболочку боковой поверхности языка в средней трети у 50% в основной и у 46,7% в контрольной группах. У 45% больных основной и 33,3% больных контрольной группы имелись метастазы в лимфатические узлы шеи.
Все больные имели плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки. У 55% больных основной группы опухоль была представлена высокодифференцированным плоскоклеточным раком, а у 45% больных умереннодифференцированным плоскоклеточным раком. В контрольной группе высокодифференцированный плоскоклеточный рак отмечен у 70,0%, умереннодифференцированный плоскоклеточный рак у 30,0% больных (табл.2).
Таблица 2
Распределение больных по степени дифференцировки опухоли
в основной и контрольной группах
Гистологическое строение опухоли | Основная группа | Контрольная | ||
абс | % | абс | % | |
G1 плоскоклеточный рак | 11 | 55,0 | 21 | 70,0 |
G2 плоскоклеточный рак | 9 | 45,0 | 9 | 30,0 |
Всего | 20 | 100,0 | 30 | 100,0 |
Таким образом, на основании сравнительной характеристики больных обеих групп следует, что эти больные были сопоставимы по возрасту, локализации злокачественного процесса и морфологической структуре опухоли.
Для решения поставленных задач проводились клинические, морфологические и рентгенологические методы исследования. Всем больным при поступлении в стационар проводили клинические анализы крови и мочи, исследование биохимических показателей крови, рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию. Для определения метастазов и их размеров в глубоких лимфатических узлах шеи выполняли ультразвуковое и КТ исследования. Для исключения прорастания опухолью нижней челюсти, больным выполнялась рентгенография нижней челюсти в двух проекциях. Всем больным производилась биопсия первичной опухоли и пункционная биопсия увеличенных лимфатических узлов для морфологического и цитологического исследований.
Всем больным контрольной и основной групп вторым этапом комбинированного лечения после лучевой терапии в суммарной очаговой дозе 40 Гр, были выполнены расширенно-комбинированные операции. В объем удаляемых тканей входили лимфатические узлы регионарного лимфатического коллектора шеи, часть языка, ткани дна полости рта. Предварительно накладывалась трахеостома. С целью гемостаза выполнялась перевязка наружной сонной артерии на стороне поражения опухолью органов полости рта.
В контрольной группе были использованы традиционные варианты расширенно-комбинированных операций. Основное различие примененных способов заключалось в хирургическом доступе и методике пластики дефекта.
У больных контрольной группы применялись следующие доступы к опухоли: через полость рта - с рассечением щеки или нижней губы - 18 (60 %), подчелюстной с сохранением непрерывности нижней челюсти - 5(16,7 %), комбинированный с использованием как подчелюстного, так и через полость рта - 7(23,3 %).
Для выполнении реконструктивного этапа в контрольной группе использовали следующие виды пластики: первичная пластика дефекта местными тканями с использованием оставшихся слизистой дна полости рта, щеки, непораженных мышц диафрагмы дна полости рта 9 (30,0 %) ; кожно-жировым щечным или шейным лоскутом - 21(70%).
Статистическая обработка результатов выполнена с применением программы Statistica 6.0.
Для оценки статистической значимости различий показателей в сравниваемых группах использованы параметрический t - критерий Стьюдента, при нормальном распределении выборки. Если же распределения отличались от нормального, то использовались непараметрические методы: двусторонний точный критерий Фишера. Эти критерии позволяли выявить различия в альтернативных распределениях, а также в качественных изменениях.
Расчет характеристик выживаемости проводился по методу Kaplan E.& Meier P. ( The Product Limit - PR Estimate).
Результаты исследования
По мере накопления опыта были выявлены показания и противопоказания к проведению операции по разработанному способу.
Показания. Локализация опухоли в области передних отделов дна полости рта и языка при наличии или отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах (Т3N0-1M0).
Противопоказания.
- Вовлечение в опухолевый процесс тела нижней челюсти;
- Поражение более 2/3 языка, его корня или всех отделов языка;
- Наличие метастазов в лимфатических узлах шеи N2-3 с прорастанием в сосудисто-нервный пучок, а также наличие отдаленных метастазов;
- Тяжелые сопутствующие заболевания жизненно важных органов в состоянии декомпенсации.
Способ операции. Операция начиналась с выполнения трахеостомии по традиционной методике. С целью гемостаза выполнялась перевязка наружной сонной артерии на стороне поражения опухолью органов полости рта. После выполнения шейной лимфодиссекции и удаления опухоли в полости рта, в подчелюстной области рассекали кожу и подкожную жировую клетчатку, формируя кожно-жировой лоскут языкообразной формы, по площади соответствующий образовавшемуся дефекту(рис.1).
Рис.1. Сформированный кожно-жировой подчелюстной лоскут.
У основания кожного лоскута осуществляли его деэпидермизацию шириной 15-20 мм (рис.2).
Рис.2. Зона деэпидермизации лоскута.
Диафрагму дна полости рта рассекали вертикально до основания сформированного кожного лоскута (рис.3).
Рис.3. В подчелюстной области сформирован туннель для
перемещения лоскута в полость рта.
Через образовавшийся туннель проводили кожный лоскут и выстилали им дно полости рта. Подшивали свободный край лоскута к культе языка, остаткам слизистой альвеол нижней челюсти и дна полости рта (рис.4), кожную рану в подчелюстной области ушивали наглухо(рис.5).
Рис.4. Послеоперационный дефект замещен подчелюстным
кожно-жировым лоскутом.
Рис.5. Окончательный вид послеоперационной раны.
Предложенный способ более прост в выполнении в сравнении с традиционными способами, не требует дополнительных разрезов на лице и рассечения нижней челюсти, способствует быстрому заживлению послеоперационной раны и профилактике возникновения оростом.
Непосредственные результаты лечения. Нами был проведен анализ осложнений в послеоперационном периоде. Послеоперационные осложнения у больных основной и контрольной групп представлены в таблице 3.
Таблица 3
Характеристика осложнений в послеоперационном периоде в основной и контрольной группах
| Характеристика осложнений | Количество больных с осложнениями | ||||
Основная группа | Контрольная группа | ||||
Абс | % | Абс | % | ||
| Оростома | Полный некроз оскута | - | - | 2 | 6,74,6 |
Частичный некроз | 1 | 5,04,7 | 3 | 10,05,4 | |
Нагноение после-операционной раны | 2 | 10,06,7 | 3 | 10,05,4 | |
Свищ | 1 | 5,04,7 | 3 | 10,05,4 | |
Кровотечение | Интраоперационное | - | 1 | 3,33,1 | |
Послеоперационное | - | - | 2 | 6,74,6 | |
Некроз культи языка | 1 | 5,04,7 | 2 | 6,74,6 | |
Всего | 5 | 25,09,6 | 16 | 53,39,1 | |
Из таблицы 3 следует, что в основной группе у 3(15,0%) больных образовалась оростома. При этом у 2(10 6,7%) больных вследствие нагноения в ране, у 1(54,7%) - в результате краевого некроза по линии швов между кожно-жировым лоскутом и слизистой полости рта. Устранение этих осложнений не вызвало особых трудностей. Через один месяц после операции, этим пациентам была выполнена пластика оростомы местными тканями под местной анестезией.
Свищ образовался у 1(5,04,7%) больного. Он имел скудное отделяемое и закрылся на 26 сутки послеоперационного периода.
Некроз кончика культи языка наблюдался у 1(5,04,7 %) больного. Ему была выполнена некрэктомия, при этом грубых нарушений со стороны функции органа не наблюдалось.
Интраоперационных и послеоперационных кровотечений не наблюдалось ни у одного больного основной группы.
В контрольной группе у 8( 26,7 %) больных образовалась оростома: у 2 (6,74,6 %) вследствие полного некроза донорского лоскута, у 3 (105,4%) - частичного некроза лоскута и у 3(105,4%) ввиду гнойного процесса в ране. Размеры оростомы у этих больных достигали 3,0-4,0 cм и 4,5-6,0 см, тогда как в основной группе размеры стом не превышали 2,0 см. Больным контрольной группы с оростомами было необходимо проведение повторной, отсроченной пластики с увеличением этапов реконструктивных мероприятий и значительным удлинением сроков реабилитации (до одного года).
Свищи отмечены в 3 (105,4%) наблюдениях. Двум больным(6,74,6%) свищи были ликвидированы через 1-1,5 месяца в амбулаторных условиях. У одного(3,33,1%) больного свищ закрылся самостоятельно.
Интраоперационное кровотечение наблюдалось у 1 (3,33,1%) больного. Кровотечение было остановлено путем прошивания тканей и лигирования кровоточащих сосудов.
Послеоперационные кровотечения имели место у 2 (6,74,6%) пациентов: уаодного - на фоне гнойно-некротического процесса в ране на 7 сутки, где была выполнена пластика дефекта донорскими тканями. У другого пациента кровотечение возникло вследствие несостоятельности накладываемых лигатур между волокнами культи языка и мышцами дна полости рта. Кровотечение остановлено путем прошивания участков кровоточивости и лигированием сосудов.
Проводя сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического лечения по поводу местно- распространенного рака слизистой оболочки дна полости рта и языка в обеих группах следует отметить положительный эффект использования предлагаемого способа хирургического лечения данной патологии в плане профилактики послеоперационных осложнений.
Таким образом, общий уровень послеоперационных осложнений у больных основной группы был ниже, чем в контрольной в 2 раза. Послеоперационная летальность в обеих группах отсутствовала.
Нами были проанализированы сроки восстановления функций органов полости рта после проведенных операций в обеих группах.
Наиболее трудно поддающейся восстановлению является функция глотания. Показателем ее восстановления принято считать сроки удаления носо-пищеводного зонда и перевод больного на питание естественным путем, а так же уровень ее компенсации: глотание с поперхиванием и без него.
В течение 14 суток после операции 18(90%) больных основной группы переведены на питание естественным путем. По истечении 3-х недель у всех пациентов удален носо-пищеводный зонд. В контрольной группе к 14 суткам после операции носо-пищеводный зонд был удален у 7(23,3%) больных, к концу 3 недели у 19(63,38,8%) больных (рис. 6).
Рис.6. Сроки удаления носо-пищеводного зонда у больных основной и контрольной групп
Примечание: *- статистически достоверные отличия по сравнению с контрольной группой
(p<0,05)
К концу 3 недели после операции 16(808,9%) больных основной группы питались естественным путем без поперхивания, в контрольной группе к концу 3 недели естественным путем без поперхивания питалось 11(36,78,8%) больных(рис.7).
Рис.7. Сравнение уровней компенсации функции глотания без поперхивания у больных основной и контрольной групп
Примечание: *- статистически достоверные отличия по сравнению с контрольной группой
(p<0,05)
Была также рассмотрена консистенция принимаемой пищи пациентами и сроки перехода больных на полноценное питание.
После 3-х недель с момента операции 15(75%) больных основной группы употребляли все виды пищи. В контрольной группе по окончании 3-х недель ни один пациент не мог употреблять все виды пищи, 11(36,6%) больных употребляли только жидкую пищу, а 9(30%)- мягкую и жидкую.
Как отмечалось ранее, всем пациентам накладывалась превентивная трахеостома. Были прослежены сроки декануляции больных.
В основной группе спустя 3-е суток после операции были деканулированы 9(45%) больных, а к концу 6 суток все остальные.
В контрольной группе спустя 3-е суток деканулированы 2 (6,6%), к концу 6 суток -14(46,6%) больных. Остальные больные оставались канюленосителями до 2-х недель, что снижало качество и сроки реабилитации речевой функции (рис.8).
Рис.8. Сравнение сроков деканулирования больных основной и контрольной групп
Примечание: *- статистически достоверные отличия по сравнению с контрольной группой
(p<0,05)
Речь у 17 (85,07,9%) больных основной группы была понятной, уверенной. Звуки верхнего подъема: шипящие, аффрикаты, язычно-небные, свистящие были хорошо различимы. В контрольной группе достаточно понятная речь была у 16(53,39,1%) больных.
Таким образом, в основной группе больных восстановление функций органов полости рта происходило в более ранние сроки чем у больных в контрольной группе.
Показатели 2-х летней бессобытийной выживаемости у больных перенесших хирургическое вмешательство по предлагаемому способу достоверно отличаются от таковых в контрольной группе: 43,811,0% бессобытийная выживаемость в основной и 22,17,5% - в контрольной группах (p<0,05) (рис.10)
Рис.10. Бессобытийная выживаемость больных основной и контрольных групп.
Таким образом, предложенный способ операции с использованием кожно-жирового лоскута из подчелюстной области у больных с местно-распространенным раком дна полости рта и языка обеспечивает радикальное удаление опухоли и одномоментную пластику дефекта, позволяет сохранить функцию языка, исключив его деформацию и западение, снизить вероятность образования оростом, уменьшить количество послеоперационных воспалительных осложнений, улучшая качество жизни больного.
ВЫВОДЫ
1. Разработанный способ хирургического лечения местно-распространенного рака дна полости рта и языка III стадии T3N0-1M0 с одномоментным закрытием дефекта кожно-жировым лоскутом из подчелюстной области, позволяет радикально удалить опухоль и восстановить послеоперационный дефект.
2. Использование предложенного cпособа хирургического лечения рака языка и дна полости рта снижает частоту послеоперационных осложнений по сравнению с традиционными: с 53,39,1 % до 25,09,6% .
3. Показатели 2-летней бессобытийной выживаемости у больных, перенесших хирургическое вмешательство по предлагаемому способу, достоверно выше, чем в контрольной группе: 43,811,0% бессобытийная выживаемость в основной группе больных и 22,1 7,5% в контрольной группе соответственно (р<0,05).
4. Предлагаемая операция дает полную реабилитацию функции речи у 85,07,9%, глотания у 80,08,9% и питания у всех прооперированных пациентов по предлагаемому способу, тогда как в контрольной группе восстановление функции речи отмечено у 53,39,1%, глотания у 36,78,8% и питания у 63,38,8% соответственно.
Практические рекомендации
- Разработанный хирургический способ следует использовать при лечении больных местно-распространенным раком дна полости рта и языка, так как позволяет радикально удалить опухоль и одномоментно восстановить анатомическое взаимоотношение резецированных органов.
- Для обеспечения хорошего доступа к пораженным опухолью органам и исключения косметических дефектов на лице , рекомендовано использовать подчелюстной доступ .
- После удаления опухоли пластику образовавшегося дефекта дна полости рта и языка целесообразно выполнять языкообразным кожно-жировым лоскутом из подчелюстной области с деэпидермизацией его основания.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.
- Светицкий П.В., Баужадзе М.В., Ганиев А.А. Пластика оростом при расширенных операциях на полости рта // Рецидивная болезнь в плане оценки прогноза и выбора адекватного лечения. Сборник РНИОИ.- М.- 2010.- С. 388-393.
- Светицкий П.В., Ганиев А.А., Баужадзе М.В. Комплексное лечение больных с местно-распространенным раком органов полости рта // Креативная хирургия и онкология.- 2011.-№1.- С. 82-84.
- Светицкий П.В., Баужадзе М.В., Мальдонадо М.А. Хирургическая тактика в лечение больных местно-распространенным раком органов полости рта. Сборник РНИОИ.- Ростов-на-Дону.- 2011.- С.324-326.
4. Светицкий П.В., Баужадзе М.В. Реконструктивно-восстановительная
операция при местно-распространенном раке языка и дна полости рта//
Журн. Онкохирургия IV межд. Конгресс л Опухоли головы и шеи-
Байкал.- 2011.- С.44.
- Баужадзе М.В., Светицкий П.В., Енгибарян М.А., Волкова В.Л.,
Аединова И.В. Способ хирургического лечения местно Ц распростра ненного рака языка и дна полости рта// Современные проблемы науки и образования.-2012. Ц № 4; URL: www.science-education.ru/104-6588
- Светицкий П.В., Калий В.В., Ганиев А.А., Баужадзе М.В. Способ хирургического лечения рака языка и дна полости рта// Патент РФ на изобретение №2391923 от 20.06.2010 Бюл. №17.
Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура Таймс.
Формат 60х84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л.
Заказ № 2798. Тираж 100 экз.
Отпечатано в КМ - КОПИЦЕНТР
344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине