Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по психологии  

На правах рукописи

КОЛОТИЛЬЩИКОВА

Екатерина Андреевна

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ

НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Специальность 19.00.04 Ч медицинская психология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора психологических наук

Санкт-Петербург

2011

Работа выполнена в ФГУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ,

  доктор медицинских наук, профессор

  Карвасарский Борис Дмитриевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

  Евдокимов Владимир Иванович,

  заслуженный деятель науки РФ,

  доктор психологических наук, профессор

  Решетников Михаил Михайлович,

  доктор психологических наук, профессор

  Щелкова Ольга Юрьевна

Ведущая организация: Учреждение Российской академии наук Институт психологии Российской академии наук

Защита состоится л22 декабря 2010 г. в 13-00 час. на заседании диссертационного совета Д 205.001.02 при Федеральном государственном бюджетном учреждении Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М.Никифорова МЧС России по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.4/2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М.Никифорова МЧС России

Автореферат разослан л___ ____________ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат биологических наук  Е.Г. Неронова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В России, начиная с 60-х годов ХХ века, активно проводятся эмпирические исследования в клинике больных с невротическими расстройствами, пионерами этого направления научных изысканий, безусловно, являются специалисты в области охраны психического здоровья, принадлежащие к Ленинградской Санкт-Петербургской школе медицинской психологии и психотерапии (Мясищев В.Н., 1960; Гильяшева И.Н., 1969, 1983; Тарабрина Н.В., 1973; Тупицын Ю.Я., 1973; Иовлев Б.В., 1974; Вассерман Л.И., 1983; Исурина Г.Л., 1984; Кайдановская Е.В., 1987; Абабков В.А., 1993, 2004, и многие другие). На современном этапе назрела необходимость обобщить накопленные знания и проанализировать их через призму наиболее авторитетных отечественных и зарубежных теоретико-методологических концепций, существующих в современной клинической психологии.

В настоящее время признанным является представление о целостности личности и неразрывности различных измерений ее самоактуализации. В связи с этим, та область медицинской психологии, в которой формируются знания о механизмах и факторах различных нервно-психических расстройств, в том числе невротических, сталкивается с необходимостью перехода на новый уровень развития теоретико-методологического и практического аппарата, учитывающий достижения различных отраслей психологии, медицины, психо- и нейрофизиологии и других областей научного знания (Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 1999; Рыбников В.Ю., 2000; Незнанов Н.Г., Васильева А.В., 2006; Решетников М.М., 2006; Соловьева С.Л., 2006; Щелкова О.Ю., 2009; Карвасарский Б.Д., 2010; Perrez M., Baumann U., 2002; Comer R.J., 2005, и др.).

В отделении неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева проводятся исследования, целью которых является попытка понять и раскрыть особенности структуры и действия различных психологических факторов, участвующих в возникновении и развитии невротических расстройств с позиций обозначенного целостного подхода, традиции которого изначально были заложены в отечественной науке (Лазурский А.Ф., 1923; Мясищев В.Н., 1960; Ананьев Б.Г., 1977; Ломов Б.Ф., 1977, и др.).

При изучении психологических механизмов невротических расстройств одним из важнейших аспектов является многоуровневое рассмотрение процесса адаптации (в самом широком значении этого понятия) (Александровский Ю.А., 1976; Березин Ф.Б., 1988; Вассерман Л.И., Беребин М.А., Косенков Н.И., 1994; Абабков В.А., Перре М., 2004; Налчаджян А.А., 2010).

Задачи медицинской психологии в изучении невротических расстройств условно можно разделить на два вида: 1) определение причин социально-психологической дезадаптированности больных, что с одной стороны, выражается в неспособности адаптации к собственным потребностям и притязаниям, из-за чего возникают длительно переживаемые внутренние и внешние конфликты без нахождения психических механизмов и форм поведения, требуемых для их разрешения, а с другой неумение полноценно учесть требования и ожидания, которые предъявляет социальная среда; 2) выяснение того, с помощью каких функций и психических механизмов здоровый человек достигает оптимальной адаптации, характеризующейся успешным принятием решений, проявлением инициативы и ясным определением собственного будущего.

В решении этих задач должны быть учтены соотношения и взаимозависимости множества аспектов, психофизиологические и нейропсихологические перестройки, появляющиеся в условиях заболевания; роль познавательных и интеллектуальных процессов в защитно-адаптивных механизмах; характеристики проблемных фрустрирующих ситуаций, во многом определяющие логику поведения больного, и особенности совладающего поведения, которые рассматриваются как исходный пункт для глубокой и целостной характеристики личности пациента, его ценностных ориентаций, уровня компетентности и других лцентральных образований личности.

Актуальность настоящей работы обусловлена и тем, что, несмотря на многочисленные исследования, остается неясным ряд вопросов, связанных с поиском и обоснованием эффективных краткосрочных программ для лечения больных с невротическими расстройствами.

Современный этап развития психотерапии предусматривает переориентацию с теоретических подходов на процессуальные, системы психотерапии центрированные не на теориях личности и психопатологии, а на процессах изменения, иными словами, на лечении нервно-психических расстройств, а не на их объяснении (Карвасарский Б.Д., 2008; Александров А.А., 2009; Холмогорова А.Б., 2011; Perrez M., Baumann U., 2002; Prochaska J.O., Norcross J.C., 2005; Sundberg N.D. et al., 2007). Все большее распространение получают практические и лечебные руководства, основанные на строгой научно-исследовательской базе и доказанных фактах и описывающие конкретные рекомендации по технике и структуре построения интервенций (Вид В.Д., 2008; Grаwе К., Donati R., Bernauer F., 1994; Chambless D.L., Hollon S.D., 1998; Wampold B.E., 2001). Эмпирическое подтверждение новых психотерапевтических подходов, как правило, строится на данных клинико-социального и клинико-психологического изучения больных с различными видами психических расстройств, что обеспечивает создание более строго сфокусированных психотерапевтических стратегий, направленных на лечение конкретных пациентов с конкретными видами нарушений. Произошедшая смена подходов к психотерапии позволяет реализовывать и другие современные тенденции стремление к краткосрочности вмешательств, их технологичности, большей директивности, а также повышение значения психообразования (Heigl-Evers A. et al., 2002; Prochaska J.O., Norcross J.C., 2005).

В этой связи представляется актуальным обоснование психологических механизмов невротических расстройств и описание на этой основе структурированной системы краткосрочных индивидуальных и групповых фокусированных психотерапевтических воздействий, направленных на коррекцию основного элемента этиопатогенеза невротических расстройств, а именно внутриличностного конфликта, определяющего развитие характерных межличностных конфликтов.

Цель исследования обоснование психологических механизмов невротических расстройств и разработка на этой основе краткосрочных индивидуальных и групповых психотерапевтических методик.

Задачи исследования:

1. Обосновать психологические механизмы невротических расстройств на основе сравнительного эмпирического исследования и анализа актуального психического состояния, структуры личности, отдельных индивидуально-психологических особенностей личности, факторов риска психической дезадаптации, системы значимых отношений, структуры иерархии ценностей и интеллектуально-познавательной деятельности больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами и здоровых лиц.

2. Выявить составляющие многомерного интрапсихического (личностного) конфликта у больных с невротическими расстройствами и его отличия от содержания внутриличностного конфликта пациентов с неврозоподобными расстройствами и здоровых лиц.

3. Определить, на основе данных многомерного анализа, психологические факторы формирования и развития клинической картины истерического и неврастенического типов невротического расстройства, особенности их взаимодействия и взаимозависимости, приводящие к развитию специфических нозологических характеристик.

4. Обосновать психологические механизмы формирования и течения острых и хронических форм невротических расстройств в процессе анализа взаимосвязей совладающего со стрессом и защитного поведения с выраженностью невротических симптомов.

5. Провести в сравнительном плане исследование нейропсихологических характеристик больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами и здоровых лиц с целью выделения существенных дифференциально-диагностических критериев, отличающих пациентов основной клинической группы.

6. Осуществить анализ психофизиологических характеристик больных с невротическими расстройствами в соотношении с электроэнцефалографическими критериями функционального состояния головного мозга здоровых людей для определения нейрофизиологических аспектов формирования картины невротического расстройства.

7. С учетом выявленных психологических механизмов формирования и развития невротических расстройств, обосновать тактику, общие цели и задачи, описать содержание психотерапевтических мероприятий методики краткосрочной индивидуальной психотерапии, направленной на разрешение внутриличностных и межличностных конфликтов.

8. На основе полученных клинико-психологических и экспериментально-психологических данных обосновать тактику, определить механизмы лечебного действия, общие цели и задачи, описать содержание психотерапевтических мероприятий методики краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии, с учетом влияния роли индивидуально-психологических характеристик больных с невротическими расстройствами.

Объект исследования патогенетические механизмы невротических расстройств.

Предмет исследования психологические факторы развития невротических и неврозоподобных расстройств.

Теоретико-методологические основания диссертации.

Методологической основой работы служат:

1. Психология отношений (В.Н. Мясищев, А.Ф. Лазурский, С.Л. Франк, М.Я. Басов) и связанные с ней патогенетическая концепция неврозов и психотерапии (В.Н. Мясищев), личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия (Б.Д. Карвасарский, Г.Л. Исурина, В.А. Ташлыков).

2. Существующие в отечественной психологии традиции целостного, системного подхода к пониманию личности и изучению ее в норме и патологии, разработанные в ленинградской психологической школе (В.М. Бехтерев, А.Ф. Лазурский, В.Н. Мясищев, Б.Г. Ананьев, Б.Ф. Ломов, В.А Ганзен); культурно-исторический подход к изучению патологии личности, разработанный в московской психологической школе (Л.С. Выготский, А.Р. Лурия, А.Н. Леонтьев, Б.В. Зейгарник, Ю.Ф. Поляков, Е.Т. Соколова).

3. Концепция психической адаптации и дезадаптации (Ю.А. Александровский, Л.И. Вассерман, и др.).

Гипотезы исследования:

1. Комплексное обоснование психологических механизмов возникновения, формирования и динамики невротических расстройств строится на многомерном сравнительном исследовании экспериментально-психологических, нейропсихологических и нейрофизиологических характеристик больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами и практически здоровых людей.

2. Выделение фундаментальных (базовых) психологических переменных, включающее эмпирически подтвержденную специфику нарушений когнитивного, эмоционального, личностного компонентов и их дифференциально-диагностическое значение при сходной нервно-психической патологии решает вопросы так называемой негативной диагностики невротических расстройств.

3. Оценка влияния многомерного личностного конфликта на развитие невротических расстройств должна проводиться на основе комплексного исследования интрапсихической проблематики больных с невротическими расстройствами, ее отличия от характера и содержания внутриличностных конфликтов здоровых лиц и пациентов с неврозоподобными нарушениями.

4. Многоаспектное обоснование психологических механизмов невротических расстройств дает возможность представить рекомендации, раскрывающие особенности психологических факторов индивидуальной и групповой краткосрочной психотерапии у больных с невротическими расстройствами с целью повышения эффективности проводимых лечебных мероприятий.

Методы исследования.

1. Теоретический анализ отечественных и зарубежных психологических, биологических и клинических моделей формирования и развития невротических расстройств.

2. Клинико-психологический метод исследование больных с невротическими расстройствами с помощью специально разработанной в отделении неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева анкеты для оценки клинических и социально-психологических показателей.

3. Экспериментально-психологический метод включал следующие блоки (в соответствии с классификацией, предложенной Л.И. Вассерманом, О.Ю. Щелковой (2003)):

3.1. Методы исследования актуального психического состояния: Симптоматический опросник Александровича; Опросник выраженности психопатологической симптоматики (Symptom Check List-90- Revised Ч SCL-90-R).

3.2. Методы исследования структуры личности: Личностный опросник H.J. Eysenck (лEysenck Personality Inventory Ч EPI); Сквозной биполярный перечень (L.R. Goldberg); Стандартизованный клинический личностный опросник (адаптированный И.Н. Гильяшевой, Л.Н. Собчик и Т.Л. Федоровой полный вариант ММРI); Я-структурный тест G. Ammon (ISTA); Методика оценки психического здоровья (МОПЗ).

3.3. Методы исследования отдельных индивидуально-психологических особенностей личности: Опросник уровня субъективного контроля (УСК); Томский опросник ригидности (Г.В. Залевский); Опросник для исследования личностных убеждений Personal Beliefs Test; Методика для исследования стадий психотерапевтических изменений URICA.

3.4. Методы исследования факторов риска психической дезадаптации: Методика Индекс жизненного стиля (Life>

3.5. Методы исследования системы значимых отношений личности: Методика интерперсональных отношений Т. Leary; Опросник для исследования межличностных проблем (Inventory of Interpersonal Problems (IIP)); Гиссенский личностный опросник; Методика для исследования самооценки Q-сортировка.

3.6. Методы исследования структуры иерархии ценностей: Методика Ценностные ориентации (M. Rokeach).

3.7. Методы исследования интеллектуально-познавательной деятельности: Шкала интеллекта для взрослых D. Wechsler (WAIS); Корректурная проба В. Bourdon.

3.8. Методы исследования внутриличностных конфликтов: Тест по выявлению уровня внутриличностной конфликтности (А.И. Шипилов); Методика диагностики полимотивационных тенденций в Я-концепции личности (С.М. Петрова); Опросник для изучения степени осознания пациентами психологических механизмов своего заболевания.

4. Нейропсихологический метод выявление минимальной мозговой дефицитарности с помощью стандартизированной нейропсихологической методики (А.У. Тархан).

5. Психофизиологический метод исследование биоэлектрической активности мозга с использованием спектрального анализа. ЭЭГ регистрировалась на компьютерном электроэнцефалографе Телепат 104-Д монополярным методом с использованием стандартной международной схемы наложения электродов л10-20. Частота оцифровки сигналов составляла 250 Гц. ЭЭГ регистрировалась в состоянии пассивного бодрствования при закрытых глазах.

6. Статистический метод использование методов математической статистики:

6.1. Методы описательной статистики и проверки нормальности распределения (критерии асимметрии и эксцесса; критерий нормальности Колмогорова-Смирнова).

6.2. Методы сравнения: критерий -Пирсона; критерий *- углового преобразования Фишера; метод информационной статистики 2I; параметрический критерий t-Стьюдента для независимых выборок, в том числе критерий t-Стьюдента для одной выборки и критерий t-Стьюдента и сравнение двух дисперсий (критерий равенства дисперсий Ливена) для независимых выборок; непараметрический критерий U-Манна-Уитни.

6.3. Методы корреляционного исследования: критерий r-Спирмена.

6.4. Многомерные методы статистического анализа: дискриминантный анализ; иерархический кластерный анализ, с применением метода межгрупповой (или средней) связи, в качестве меры различия между объектами кластеризации выступали коэффициенты корреляции; факторный анализ, в качестве метода факторизации был выбран метод максимального правдоподобия, методом вращения факторов варимакс-вращение (Varimax normalized).

Материал исследования.

В исследовании приняли участие следующие группы испытуемых:

1. Основную группу больных с невротическими расстройствами составили 1060 пациентов. На основании традиционной отечественной классификации, включающей в себя не только особенности клинической картины заболевания, но и этиопатогенетические механизмы, больные были разделены на группы соответственно типам невротических расстройств. Истерический (46,2 %) и неврастенический (29,8 %) типы, а также фобический (18,3 %) и обсессивный (5,7 %). Наиболее часто у исследованных пациентов в качестве ведущих синдромов невротических расстройств определялись тревожный и фобический (по 30,8 %), несколько реже астенический (18,3 %) и еще реже депрессивный (8,7 %), ипохондрический (6,7 %) и обсессивный (4,8 %).

2. Группу больных с неврозоподобными расстройствами, в основе которых лежит резидуально-органическая церебральная патология, возникшая в связи с нарушениями процесса внутриутробного развития или перенесенными заболеваниями (нейроинфекции, травмы головного мозга и др.) составили 107 пациентов.

3. Контрольная группа включала 591 психически здоровых лиц: 200 человек выступали в качестве контроля при исследовании структуры иерархии ценностей, 166 человек при исследовании личностных убеждений, 50 человек при определении характера копинг-поведения, 100 человек при сравнительном исследовании уровня выраженности и характера внутриличностной конфликтности, 51 человек при нейропсихологическом исследовании, 24 человека при электроэнцефалографическом исследовании. При сравнении больных с невротическими расстройствами и здоровых людей с помощью стандартизованных экспериментально-психологических методов в качестве контроля использовались нормы стандартизации, в соответствии с рекомендациями A. Anastasi, S. Urbina (2005).

Общая выборка исследованных лиц составила 1758 человек.

Положения, выносимые на защиту:

1. Интрапсихический конфликт больных с невротическими расстройствами представляет собой конфликт-фрустрацию, его конкретное содержание заключается в так называемой подмене истинных ценностей (желание быть любимым, признаваемым, защищенным) ложными (стремление к максимальным достижениям, перфекционизм), что приводит к актуализации и нарастанию конфликта неадекватной самооценки, а затем общего адаптационного конфликта.

2. В качестве психологических механизмов невротических расстройств выступает комплекс взаимодействующих личностных факторов и условий, обусловливающих патогенность внутриличностного конфликта:

Высокий уровень выраженности недифференцированной тревоги у больных с невротическими расстройствами по сравнению со здоровыми лицами и пациентами с неврозоподобными нарушениями.

Особенности структуры личности в виде высокого уровня нейротизма и низкой степени целеустремленности, нацеленности поведения на задачу, готовности к сотрудничеству и открытости новому опыту.

Общая пассивная жизненная позиция больных с невротическими расстройствами, для которой характерны неумение формировать самостоятельные цели, позиции, мнения, неспособность разрешать противоречие хочу имею, несостоятельность в создании условий для самореализации.

Дефицит защитных механизмов, способных уменьшить негативные эмоциональные переживания, вызванные большим расхождением между актуальными и идеальными представлениями о себе; оптимизм (как копинг-механизм), свойственный больным с невротическими расстройствами, особенно с хронической стадией болезни, является дезадаптирующим фактором, поскольку является формой и способом игнорировать имеющиеся трудности.

Дисгармоничность межличностной сферы больных с невротическими расстройствами. Их интерперсональное поведение характеризуется сочетанием низкой доминантности и повышенного недоверия, при этом подчеркиваемые подчиняемость, несамостоятельность носят скорее характер внешнего, а не внутреннего конформизма.

Структура системы ценностных ориентаций больных с невротическими расстройствами, в которой ценности социализации, ориентированные на интеграцию в обществе, а также ценности, направленные на интеллектуальное и духовное развитие, имеют меньшую значимость, чем для респондентов контрольной группы и больных с неврозоподобными нарушениями.

3. Сходство структуры личности больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами, отчасти биологически детерминированной, определяет близость клинической картины изучаемых нервно-психических расстройств.

4. Больных с неврастеническими и истерическими типами невротического расстройства характеризует недостаточность автономии, независимости самоотношения от признания социальной среды, они не способны к использованию зрелых форм разрешения общего адаптационного конфликта. Пациенты с истерическими расстройствами склонны противопоставлять себя окружающим, выражая пассивный протест против влияний общества, в то время как больные неврастенией проявляют значительно больший и внешний и внутренний конформизм.

5. Методики краткосрочной индивидуальной и групповой психотерапии, направленные на коррекцию нарушенных когнитивного, эмоционального и поведенческого компонентов психического функционирования в аспекте интрапсихической и интерпсихической конфликтности, являются эффективными реабилитационными стратегиями в лечении больных с невротическими расстройствами.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

Теоретическая значимость настоящей работы заключается в расширении представлений о психологических механизмах невротических расстройств. Впервые в медицинской психологии обосновываются и всесторонне анализируются составляющие многомерного внутриличностного конфликта у больных с невротическими расстройствами, а также условия, делающие невозможным продуктивное разрешение центрального противоречия.

Впервые выделены, в том числе с применением методов многомерного анализа, дифференциально-диагностические критерии, отличающие больных с невротическими расстройствами от здоровых лиц, от пациентов с неврозоподобными нарушениями, больных с истерическим типом невротического расстройства от пациентов с неврастеническим типом.

В отличие от имевшихся ранее, углублены представления о составляющих дисгармоничной структуры личности больных с невротическими расстройствами, существенным образом отличающие их от лиц в общей популяции. Помимо высокого уровня нейротизма, пациентов обследованной клинической группы характеризует низкая степень целеустремленности, нацеленности поведения на задачу, готовности к сотрудничеству и открытости новому опыту.

Впервые в отечественной медицинской психологии теоретически и эмпирически было доказано, что центральный интрапсихический конфликт больных с невротическими расстройствами является адаптационно-средовым и представляет собой конфликт-фрустрацию, а не истинное внутриличностное противоречие мотивационного или ценностного характера, существование которого у указанных пациентов невозможно в виду отсутствия необходимых внутренних условий.

Впервые в отечественной психотерапии разработана и апробирована методика групповой психотерапии, сочетающая в себе теоретические основы и принципы интерперсональной и личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Такая интеграция позволяет учитывать в лечебной работе факторы внутренней (интрапсихические механизмы) и внешней (психосоциальные факторы) детерминации функционирования личности, при этом психотерапевт получает возможность смещать акценты в переработке внутриличностных и/или межличностных проблем.

Впервые в отечественной практике лечения больных с невротическими расстройствами была применена методика краткосрочной индивидуальной психотерапии, направленная на разрешение внутриличностных и межличностных конфликтов. Она построена на основе клинико-психологического изучения больных с невротическими расстройствами, сочетает в себе принципы личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и современных процессуальных подходов. Установление связи между психогенными факторами (в частности, внутриличностными и межличностными конфликтами) и возникновением, развитием и сохранением невротических симптомов, а также осознание содержания и негативных последствий существующих внутриличностных конфликтов позволяет добиться устойчивого эффекта терапии.

Практическая значимость исследования.

Проведенное комплексное исследование способствует лучшему пониманию психологических детерминант невротических расстройств, что, безусловно, помогает решению вопросов ранней, прежде всего позитивной, диагностики, а также целенаправленной психотерапии, психокоррекции и психопрофилактики больных изученной нозологии.

Полученные в настоящей работе дифференциально-диагностические критерии отличия больных с невротическими расстройствами от пациентов с неврозоподобными нарушениями и здоровых лиц общей популяции позволяют выделить новые составляющие невротического пато- и нейропсихологического симптомокомплекса, что может быть использовано в практической деятельности медицинских психологов, работающих с данным контингентом больных.

Разработанные на основе проведенного исследования методики краткосрочной индивидуальной психотерапии, направленной на разрешение внутриличностных и межличностных конфликтов, и интерперсональной групповой психотерапии для лечения больных с невротическими расстройствами, отличаются структурированной системой целенаправленных психотерапевтических воздействий, что позволяет добиться терапевтического эффекта в короткие сроки.

Представленные в работе материалы и выводы могут быть эффективно использованы при повышении квалификации психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов.

Результаты исследования внедрены: в практику работы клиники неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева, Чувашского центра психологической помощи (г. Чебоксары).

Материалы настоящей работы используются в обучающих программах Учебного центра Института им. В.М. Бехтерева, кафедры медицинской психологии Северо-Западного медицинского университета им. И.И. Мечникова, кафедры психологии Дальневосточного государственного университета (г. Владивосток), факультета клинической психологии Чебоксарского университета.

Апробация исследования. Основные положения и результаты работы докладывались на межрегиональной научно-практической конференции Интегративная медицина: новое содержание и перспективы развития (Санкт-Петербург, 2002); на юбилейной научно-практической конференции Клиническая психология и практическое здравоохранение (Самара, 2002); на научно-практической конференции молодых ученых (Бехтеревские чтения) Биопсихосоциальная парадигма медицины и ее влияние на развитие психоневрологической науки и практики (Санкт-Петербург, 2002); на III съезде Российской психотерапевтической ассоциации и научно-практической конференции Психосоциальные проблемы психотерапии, коррекционной педагогики, специальной психологии (Курск, 2003); на 14 конгрессе Всемирной Ассоциации динамической психиатрии (Краков, 2005); на 2 Всероссийском совещании проректоров и заведующих кафедрами образовательных учреждений высшего и дополнительного профессионального образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ Вопросы подготовки клинических психологов, специалистов по социальной работе и врачей-психотерапевтов (Оренбург, 2005); на 15 конгрессе Всемирной Ассоциации динамической психиатрии Что нового в современной психиатрии и психотерапии? Креативные аспекты в современном лечении, Психоневрология в современном мире (Санкт-Петербург, 2007); на 4 Международной научно-практической конференции Вызовы эпохи в аспекте психологической и психотерапевтической науки и практики (Казань, 2009); на Региональном конгрессе Всемирной Психиатрической Ассоциации Традиции и инновации в психиатрии (Санкт-Петербург, 2010); на 2 съезде психотерапевтов и консультантов СЗФО РФ Индивидуальные и групповые стратегии преодоления кризисных ситуаций: в жизни, в профессии, в социуме (Санкт-Петербург, 2010); на 15 съезде психиатров России (Москва, 2010); на научно-практической конференции к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2010); на научно-практической конференции с международным участием Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии (Санкт-Петербург, 2011); на Российской конференции Актуальные вопросы психоневрологии (Ставрополь, 2011).

Структура диссертации.

Работа изложена на 532 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы из 350 наименований (в том числе 178 на иностранных языках) и 2 приложений. Работа содержит 104 таблицы, иллюстрирована 31 рисунком.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении представлены актуальность, цель, задачи, объект, предмет и гипотезы диссертационной работы; раскрыты теоретико-методологические основания диссертационного исследования, показаны научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы; сформулированы положения, выносимые на защиту.

Глава 1 Теоретико-методологическое обоснование исследования психологических механизмов невротических расстройств, материал и методы исследований состоит из 6 параграфов. В ней изложены и проанализированы результаты экспериментально-психологических, патопсихологических исследований больных с невротическими расстройствами; рассматриваются современные представления о психологических механизмах формирования и развития невротических расстройств и их психотерапии. Детально описаны группы испытуемых, обследованных в рамках настоящего исследования, дана клинико-психологическая характеристика больных с невротическими расстройствами; подробно рассмотрены использованные в работе методы исследования; изложена программа и этапы проведения данной научной работы.

В параграфе 1.1.1. приводятся результаты психодиагностических исследований невротических расстройств, проведенных с начала 60-х годов ХХ века. Описаны данные изучения структуры личности больных указанной клинической группы (Беспалько И.Г., Гильяшева И.Н., 1971; Винкшна И.А., 1974; Кокошкарова А., 1983; Собчик Л.Н., 2007, и др.), используемых ими механизмов психологической защиты (Ташлыков В.А., 1992; Вассерман Л.И. и др., 1998; Рыжик А.В., 2005, и др.) и копинг-стратегий (Веселова Н.М., 1994; Чехлатый Е.И., 2007, и др.), особенностей фрустрационного реагирования (Тарабрина Н.В., 1973, 1984). Приведены результаты исследований, проводимых в рамках изучения локуса контроля (Голынкина Е.А., 1992; Абабков В.А., 1993; Федоров А.П., 1995; Lefcourt H.M., 1982; Parkes K.R., 1984, и др.), в том числе исследования динамики уровня субъективного контроля у больных с невротическими расстройствами в последние десятилетия (Колотильщикова Е.А., Мизинова Е.Б., 2010). Подробно описаны работы И.Н. Гильяшевой (1969, 1983) по изучению особенностей интеллектуальной деятельности больных неврозами с помощью Шкалы интеллекта для взрослых D. Wechsler (WAIS). Изложены результаты других патопсихологических и экспериментально-психологических исследований пациентов с невротическими расстройствами.

В параграфе 1.1.2. описаны существующие в нашей стране и за рубежом представления о психологических механизмах невротических расстройств. В частности, биологические и нейропсихологические модели тревожных и обсессивно-компульсивных расстройств (Карвасарский Б.Д., 1990; Александровский Ю.А., 2000; Вейн, А.М., 2003; Costa E., 1985, 1998; Sanders S.K., Shekhar A., 1995; Walter H., 2010, и др.), психологические модели с позиций психодинамического, поведенческого, когнитивного, гуманистического подходов и диатезисно-стрессовая модель невротических расстройств, предложенная H.J. Eysenck (1982). Отдельно рассматривается современное состояние учения о конфликтах, с учетом их важнейшей роли в этиопатогенезе неврозов.

В параграфе 1.1.3. изложены представления о психологических механизмах психотерапии невротических расстройств, существующие в трех основных психотерапевтических школах психодинамической, когнитивно-поведенческой и экзистенциально-гуманистической. Особое внимание уделено описанию современных процессуальных психотерапевтических подходов, в частности интерперсональной психотерапии G.L. Klerman и M.M. Weissman (1984, 2000) и транстеоретической модели психотерапии J.O. Prochaska и C.C. DiClemente (1984, 2007). Отдельно рассматриваются основные механизмы изменения в психотерапии, общие для всех школ, более подробно феномен мотивации.

В главе 2 Исследование психологических основ позитивной диагностики невротических расстройств приводятся результаты сравнительного исследования больных с невротическими расстройствами и здоровых лиц.

В параграфе 2.1.1. рассматриваются особенности актуального психического состояния больных с невротическими расстройствами в сравнении с нормативными показателями. У указанных пациентов диагностируются достоверно более высокие оценки по всем параметрам симптоматического опросника Александровича по сравнению с нормативными значениями, определяемыми в контрольной группе. При этом максимальные отклонения отмечаются по шкалам Страх, фобии (t = 12,986; p < 0,001), Нарушения сна (t = 12,165; p < 0,001), Соматические нарушения (t = 11,493; p < 0,001), Ипохондрические расстройства (t = 10,324; p < 0,001), а также по уровню невротичности (t = 15,048; p < 0,001).

Значения всех шкал и обобщенных индексов методики SCL-90-R у больных с невротическими расстройствами также оказались значительно выше, чем у здоровых испытуемых, на уровне статистической значимости р < 0,001. Наибольшие отклонения от нормы наблюдались по параметрам Тревожность и Депрессивность, наименьшие по шкалам Враждебность и Паранойяльность.

Таким образом, исследование общего психопатологического статуса больных с невротическими расстройствами и здоровых лиц показывает значительное превышение средних значений как отдельных шкал, так и интегральных показателей симптоматического опросника Александровича и методики SCL-90-R в исследованной нозологической группе. Максимальные отличия, согласно использованным стандартизованным самоотчетам, наблюдаются в отношении параметров, включающих утверждения релевантные по содержанию тревожным и депрессивным расстройствам, а также нарушениям сна и соматическим дисфункциям.

В параграфе 2.1.2. проведено сопоставление структуры личности больных с невротическими расстройствами и здоровых лиц с позиций трех теоретико-методологических направлений теории черт, типологического и психоаналитического подходов.

У больных с невротическими расстройствами диагностируются высокие показатели шкалы Нейротизма Ч 17,16 0,38 и средние оценки фактора экстраверсии 9,01 0,36, полученные с помощью личностного опросника H.J. Eysenck (EPI). Согласно современным исследованиям высокий уровень Нейротизма является не только психологическим феноменом, создающим условия для повышенной уязвимости к стрессогенным воздействиям, но в не меньшей степени биологическим фактором, имеющим генетическую природу.

Использование Сквозного биполярного перечня (Goldberg L.R., 1992), являющегося инструментом измерения факторов Большой Пятерки, позволяет выделить следующие паттерны оценок по изученным параметрам: экстремально низкие показатели шкал Эмоциональная стабильность, Готовность к согласию, сотрудничеству, Самосознание, организованность, невысокие значения параметра Личностные ресурсы, и средние Экстраверсия интроверсия (табл. 1).

Таблица 1

Количество больных с невротическими расстройствами, получивших различные оценки по шкалам Сквозного биполярного перечня (Goldberg L.R., 1992) (N = 424)

Факторы	Очень низкие	Низкие	Ниже среднего	Средние	Выше среднего	Высокие	Очень высокие
	%	%	%	%	%	%	%
Экстраверсия интроверсия	9,4	6,8	12,9	43,2	14,4	11,8	1,4
Самосознание, организованность	9,4	17,9	35,9	33,5	3,1	0,2	0
Готовность к согласию, сотрудничеству	30,2	16,5	15,8	25	6,1	5,2	1,2
Эмоциональная стабильность	48,4	3,3	5,4	15,8	17,7	4,9	4,5
ичностные ресурсы	19,8	18,9	19,6	23,6	15,1	2,6	0,5

Такое сочетание базовых черт личности свидетельствует об общем инфантильном (не зрелом) стиле эмоционального, когнитивного и поведенческого реагирования. Больные с невротическими расстройствами, по сравнению со здоровыми людьми, обнаруживают высокий уровень тревожности; они более критично настроены и требовательны по отношению к другим людям; менее ответственны, организованы и добросовестны; не проявляют креативности в поиске решения проблем и мало способны к гибкому изменению, так как не открыты новому опыту.

В усредненном личностном профиле больных с невротическими расстройствами показатели всех основных шкал Стандартизованного клинического личностного опросника, кроме 9-й шкалы Гипомании, выходят за границы нормативного разброса от 40 до 60 Т-баллов.

ичностный профиль больных с невротическими расстройствами, рассматриваемый с позиций психоаналитической гуманструктуральной концепции G. Ammon, существенным образом отличается от такового у психически здоровых лиц. Если в контрольной группе большинство центральных Я-функций конструктивно развиты, то у исследованных пациентов преобладают Дефицитарная агрессия (А3), Деструктивная тревога (С2), Деструктивное внешнее (О2) и внутреннее (О2) Я-отграничение при общем снижении потенциала конструктивности. Показатели нарциссизма в основной группе разнонаправлены, отмечается значимое увеличение оценок и деструктивного и дефицитарного компонентов этой Я-функции, по сравнению с значениями контрольной группы. Однако целостный анализ полученных в настоящей работе результатов позволяет предположить, что больные с невротическими расстройствами демонстрируют преимущественно признаки деструктивного нарциссизма, а дефицитарная составляющая повышена из-за страха социального отвержения, связанного с чрезмерной потребностью в общественном подтверждении своей значимости.

Параграф 2.1.3. Сравнительное исследование больных с невротическими расстройствами и здоровых лиц показывает наличие достоверных отличий по всем шкалам опросника уровня субъективного контроля, кроме параметра Интернальности в области достижений (t = 1,116; p = 0,265). Указанные пациенты демонстрируют преимущественно внешний тип локуса контроля, не доходящий однако до экстремально низких значений уровня Общей интернальности 4,14 0,12 при норме в 5,5 стенов. Больные с невротическими расстройствами отличаются несколько большей степенью экстернальности, однако их нельзя отнести к людям, полагающим, что они не имеют никакой власти над своей жизнью. В то же время необходимо выделить несколько сфер, связанных с основными областями жизнедеятельности, в которых исследованные пациенты демонстрируют наибольшие отклонения от средненормативных значений в сторону внешнего локуса контроля: Интернальность в области производственных (t = 12,004; p = 0,000) и семейных (t = 5,659; p = 0,000) отношений, а также в области неудач (t = 7,114; p = 0,000) и отношения к здоровью (t = 2,868; p = 0,004). В сфере межличностных отношений указанные больные проявляют более высокий уровень внутреннего контроля (5,99 0,11), нежели респонденты контрольной группы (t = 4,692; p = 0,000), что, по-видимому, свидетельствует об их несколько искаженном, субъективном восприятии себя, как людей, не подверженных социальному воздействию.

При исследовании у больных с невротическими расстройствами степени выраженности и характера психической ригидности, диагностируемой с помощью Томского опросника ригидности Г.В. Залевского, было установлено, что из 6 шкальных показателей методики, отражающих отдельные параметры данного свойства личности, 4 оказались в интервалах высоких значений: Симптомокомплекс ригидности (СКР), Сенситивная (СР), Актуальная (АР) и Ригидность как состояние (РСО). По этим параметрам пациенты изученной клинической группы имели достоверно более высокие значения по сравнению с таковыми в контрольной группе здоровых респондентов. Больные с невротическими расстройствами, не отличаясь от здоровых людей по уровню преморбидной ригидности, в целом обладают более высокой психической ригидностью.

По данным проведенного обследования, средние значения параметра Общая рациональность мышления в группе больных с невротическими расстройствами (142,34 1,45) входят в диапазон от 121 до 240 баллов, что согласно авторам опросника для исследования личностных убеждений Personal Beliefs Test, соответствует частичной иррациональности мышления, грубо не искажающей действительность и не носящей выраженного стрессогенного характера.

Сравнительный анализ степени рациональности мышления и особенностей системы личностных убеждений у больных с невротическими расстройствами и здоровых испытуемых выявил незначительные когнитивные различия Ч более низкие значения в изученной клинической группе по сравнению с контрольной выборкой по шкалам Долженствование в отношении себя (t = -4,669; p = 0,000) и Самооценка (t = -3,513; p = 0,001). Это свидетельствуют о том, что от здоровых людей больные с невротическими расстройствами отличаются более низкой самооценкой, повышенной требовательностью к себе, недостаточно развитым самосознанием, отсутствием самопринятия, дефицитом способностей к эмпатии и безоценочному восприятию других людей.

В параграфе 2.1.4. описано исследование факторов риска психической дезадаптации больных с невротическими расстройствами. Существующая в литературе гипотеза о том, что указанные пациенты сверхинтенсивно используют примитивные механизмы психологической защиты, в настоящем исследовании не находит своего подтверждения. Доминирующими в общей системе защитного поведения у больных с невротическими расстройствами и у здоровых людей являются Интеллектуализация и Проекция, первый из которых всеми экспертами относится к зрелым формам защиты (табл. 2).

Таблица 2

Частота встречаемости механизмов психологической защиты у больных с невротическими расстройствами и здоровых лиц

1-е место	2-е место	3-е место	4-е место	5-е место	6-е место	7-е место	8-е место
Больные с невротическими расстройствами
Интеллектуализация	Проекция	Отрицание	Реактивные образования	Компенсация	Регрессия	Вытеснение	Замещение
Здоровые лица (данные R. Plutchik, 1979)
Интеллектуализация	Проекция	Регрессия	Компенсация	Отрицание	Замещение	Реактивные образования	Вытеснение
Здоровые лица (данные Вассермана Л.И. и др., 1998)
Проекция	Интеллектуализация	Регрессия	Отрицание	Вытеснение	Замещение	Компенсация	Реактивные образования
Здоровые лица (данные Романовой Е.С., Гребенникова Л.Р., 1996)
Интеллектуализация	Проекция	Отрицание	Регрессия	Замещение	Компенсация	Вытеснение	Реактивные образования

Напряженность всех защитных механизмов в изученной нозологической группе не превышает 50 стандартных баллов. Основное отличие структуры защитного функционирования здоровых и больных с невротическими расстройствами выражается в относительно более частом использовании Реактивного образования исследованными пациентами. Очевидно, что поддержание позитивной Я-концепции за счет механизмов, лежащих в основе этого механизма замена неприемлемых внутренних тенденций на прямо противоположные, когда мотивы собственного поведения скрываются от самого себя за счет его подавления сознательно поддерживаемым мотивом противоположного типа, предполагает значительные энергетические затраты. Отказ от свободной самоактуализации, от собственных желаний, стремлений, реализации значимых целей не может не приводить к росту нервно-психического напряжения, и снижать тем самым адаптивные возможности больных.

Больные с невротическими расстройствами обнаруживают наибольшие отличия от здоровых людей в частоте использования способов совладания со стрессовыми ситуациями в когнитивной сфере. Если опираться на выделенные E. Heim критерии адаптивности, то полученные результаты представляются парадоксальными: респонденты контрольной группы здоровых достоверно чаще прибегают к неадаптивным и относительно адаптивным копингам в виде Диссимуляции (14 % и 5,3 %), Придачи смысла (14 % и 3,5 %) и Религиозности (16 % и 6,1 %), и реже к конструктивной стратегии Установка собственной ценности (2 % и 14,9 %). Больные с невротическими расстройствами значительно чаще используют копинг-механизм Растерянность (24,6 % и 2 % соответственно). Основываясь в большей степени на результатах комплексного исследования, а также на анализе содержания вопросов, представляется уместной следующая интерпретация: пациенты изученной нозологической группы, осуществляя когнитивную оценку сложившихся трудностей, редко могут провести рациональный анализ возникших проблем и найти эффективный выход из них, в результате чего часто впадают в состояние растерянности, при этом многие из них склонны неоправданно оптимизировать будущее, надеясь на благополучное развитие событий, не задумываясь о том, каким образом, за счет каких факторов возможен благоприятный исход. В отличие от здоровых людей, исследованные пациенты не склонны в стрессовых обстоятельствах прибегать к такому способу поведения, как саморазвитие, самосовершенствование, в том числе духовное.

В эмоциональной сфере здоровые люди чаще используют копинг-механизм Протест (20 % и 2,6 %), а пациенты с невротическими расстройствами Подавление эмоций (20,2 и 10 %) и Эмоциональную разрядку (11,4 % и 2%). Основное отличие заключается в характере аффективного реагирования, определяющем степень активности, а также в направленности эмоций. Так, больных с невротическими расстройствами характеризует преимущественно астенический эмоциональный фон, в то время как здоровые люди в проблемных ситуациях склонны испытывать возмущение, негодование чувства, предполагающие более активное поведение, ориентированное на решение проблем. В отношении направленности эмоций пациенты изученной нозологической группы значительно чаще обнаруживают как чрезмерное сдерживание возникающих чувств, так и излишнее внешнее выражение аффекта (в виде плача). Вероятно, в условиях хронического стресса, характеризующего невротическое состояние, все эти формы эмоционального копинг-поведения оказываются неадекватными, поскольку не приводят к появлению целенаправленного поведения, ведущего к устранению проблемы.

В поведенческой сфере преобладание копинг-стратегий Отступление (20,2 % и 6 %) и Компенсация (14,9 % и 6 %) достоверно отличает больных с невротическими расстройствами от здоровых лиц. Обследованным пациентам в трудноразрешимых обстоятельствах свойственно избегание социальных контактов, а также стремление отвлечься от решения проблем с помощью различных средств, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ.

Статистически достоверные отличия в способах фрустрационного реагирования изученных пациентов и здоровых людей наблюдались в отношении двух типов реакций: у больных с невротическими расстройствами снижены показатели реакций С фиксацией на препятствии (OD) 29,39 9,97 при норме 33 1 (t = 3,456; p = 0,001), и повышены значения типа реакций С фиксацией на удовлетворении потребности (NP) 31,75 12,10 при норме 28,5 1,5 (t = 2,562; p = 0,012). Кроме того у них наблюдается значительно более низкий процент GCR (Рейтинга групповой конформности) по сравнению с таковым в контрольной группе здоровых лиц (40 % и 64 % соответственно; t = 16,850; p = 0,000).

В параграфе 2.1.5. изложены результаты экспериментального исследования системы значимых отношений больных с невротическими расстройствами, в частности такого ее аспекта, как отношения с окружающими людьми и самоотношение.

Проведенное экспериментально-психологическое исследование особенностей коммуникативного поведения больных с невротическими расстройствами в целом указывает на отсутствие акцентуации определенных поведенческих стереотипов, дезадаптирующих качеств. Средние значения ни по одному из октантов методики интерперсональных отношений Т. Leary не выходят за уровень 8-ми баллов.

При описании реального Я у больных с невротическими расстройствами оказались относительно более высокими оценки по IV (Недоверчивый скептический 5,87 0,14), V (Покорный застенчивый 5,37 0,18) и VII (Сотрудничающий конвенциальный 4,81 0,15) октантам при относительном снижении показателей II (Независимый доминирующий 3,05 0,10) и I (Властный лидирующий 3,46 0,14) октанта. В целом, выявляется довольно значимая дисгармоничность межличностной сферы обследованных пациентов, поскольку, несмотря на нормативную выраженность измеряемых коммуникативных характеристик, их приспособительное значение снижается несогласованным распределением оценок по октантам. В системе межперсональных отношений тенденция к тесному сотрудничеству и пассивно-подчиненное поведение плохо согласуются со стремлением занимать недоверчиво-скептическую позицию в общении с окружающими.

Полученные с помощью методики интерперсональных отношений Т. Leary результаты подтверждают данные Опросника для исследования межличностных проблем (IIP). В профиле, отражающем особенности межличностных отношений, наблюдается преобладание качеств, связанных с Неуверенностью (14,55 0,57), Уступчивостью (8,65 0,36), Заботливостью (8,51 0,28), сопровождающихся значительным Социальным избеганием (8,93 0,68).

У больных с невротическими расстройствами в межличностных отношениях на первый план выходят трудности в общении, связанные с неуверенностью и зависимостью от окружающих, что является для них ведущим способом поддержания хороших отношений и получения внимания и любви. Однако собственный паттерн интерперсонального взаимодействия во многом не устраивает пациентов, также как и реакция значимых лиц, что в результате приводит к нарастанию социальной отгороженности, разочарованию в себе и окружающих.

Между обследуемыми изучаемой клинической группы и здоровыми респондентами было установлено наличие лишь двух достоверных различий по таким параметрам Гиссенского личностного опросника, как представления о Преобладающем настроении (t = 4,819; p < 0,001) и Самоконтроль (t = 3,525; p < 0,001). Больные с невротическими расстройствами в большей степени, чем здоровые люди тяготеют к депрессивным состояниям, являются более робкими, тревожными, они также склонны к избыточному самоконтролю.

Результаты сравнительного исследования показателей самооценки у больных с невротическими расстройствами и здоровых испытуемых, полученные с помощью методики Q-сортировка, показали наличие высоких достоверных отличий (t = 10,592; p < 0,000). Диапазон значений коэффициента корреляции между реальным и идеальным образами Я, полученный в группе здоровых респондентов составляет от 0,46 до 0,90 (среднее значение Ч 0,56), в то время как у больных с невротическими расстройствами показатель самооценки оказался значительно ниже указанного интервала Ч 0,14 0,04.

В параграфе 2.1.6. описаны результаты сравнительного исследования показателей методики Ценностные ориентации (M. Rokeach) у больных с невротическими расстройствами и здоровых испытуемых. Было установлено, что иерархическая система ценностей у них схожа по своей структуре, однако имеет место целый ряд отличий в отношении ранговой значимости отдельных ценностей.

По сравнению со здоровыми испытуемыми пациенты с невротическими расстройствами более фиксированы на Общественном признании, отводя ему более высокое место в иерархии терминальных ценностей, большее значение приписывают Активной деятельной, Материально обеспеченной, а также Продуктивной жизни, несколько большую ценность для них приобретают Интересная работа, Свобода, Красота природы и искусства, Развлечения; здоровые респонденты в свою очередь на более высокое место в иерархии ценностей ставят Семейную жизнь, Наличие хороших друзей, Развитие, Жизненную мудрость, Познание, Творчество.

В системе смыслообразующих ценностных ориентаций и у здоровых и у больных с невротическими расстройствами преобладают ценности, ориентированные на удовлетворение витальных потребностей, выживание и адаптацию, что же касается высших духовных ценностей то последние имеют гораздо меньшую значимость, при этом для пациентов изученной клинической группы значительно более низкую, чем для здоровых испытуемых.

В структуре инструментальных ценностей статистически достоверные различия между пациентами с невротическими расстройствами и здоровыми были установлены в отношении всех 18 ценностей, входящих в список (p < 0,01). По сравнению с респондентами контрольной группы, исследованные больные ставили на более высокое место по ранговой значимости такие выступающие в качестве регулятора поведения характеристики, как Твердая воля, Смелость в отстаивании своего мнения, Независимость, Аккуратность, Образованность, Эффективность в делах, Воспитанность, Исполнительность, Непримиримость к недостаткам в себе и других; у здоровых испытуемых в свою очередь более высокую ценность представляли Честность, Чуткость, Ответственность, Жизнерадостность, Терпимость, Широта взглядов, Рационализм, Самоконтроль и Высокие запросы.

Таким образом, для пациентов с невротическими расстройствами этические ценности, альтруистические черты, ценности непосредственно-эмоционального мироощущения, а также способность трезво и логично размышлять, принимать взвешенные, целесообразные решения являются менее приоритетными, чем для здоровых людей.

В параграфе 2.1.7. описаны особенности интеллектуальной деятельности больных с невротическими расстройствами. Итоговая Полная оценка IQ в группе больных с невротическими расстройствами составила 106,85 1,16 баллов (от 80 до 134 баллов), что соответствует среднему уровню интеллекта сравнительно с умственными способностями лиц общей популяции. Итоговые Вербальная (108,95 1,37; от 77 до 137 баллов) и Невербальная (103,17 1,09; от 80 до 126) оценки также не выходят за границы разброса от 90 до 109 баллов, охватывающего 50 % населения. При этом разница между этими двумя интегральными составляющими Полной оценки IQ не превышает 6 баллов, что позволяет говорить об относительно гармоничном развитии как абстрактно-логического, так и образно-действенного мышления у больных с невротическими расстройствами, это также отличает их от пациентов с более тяжелыми формами психической патологии.

Анализ линтертестового разброса показывает, что среди отдельных познавательных психических функций в исследованной группе сравнительно лучше развиты вербальные способности, связанные с общим уровнем образования, знаниями, усвоенными в процессе научения оценки по вербальным субтестам Общая осведомленность (t = 7,764, р < 0,001), Словарь (t = 7,551, р < 0,001) и Сходства (t = 6,728, р < 0,001) больше всего превышают нормативный показатель равный 10 баллам. В то же время выявляется относительная недостаточность невербальных познавательных функций, обеспечивающих высокую скорость обработки информации и образования нового навыка (достоверное снижение по субтесту Кодирование: t = 2,966, р < 0,001), а также некоторый дефицит эвристического мышления (низкие показатели Складывания фигур: t = 3,889, р < 0,001), что несколько снижает возможности прогнозировать развитие событий, в том числе в социальном взаимодействии.

В параграфе 2.2. приводятся данные сравнительного нейропсихологического исследования, проведенного с помощью стандартизованной методики для выявления минимальной мозговой дефицитарности у больных с невротическими расстройствами и здоровых лиц, а также исследования биоэлектрической активности мозга с использованием спектрального анализа.

В параграфе 2.2.1. описаны результаты изучения роли минимальной мозговой дефицитарности и особенностей функциональной межполушарной асимметрии головного мозга в развитии невротических расстройств.

У больных с невротическими расстройствами обнаружены статистически достоверные отличия в степени выраженности нарушений исследованных высших психических функций по сравнению со здоровыми испытуемыми. Различия между группами отмечены для пространственного гнозиса (t = 5,823, р < 0,001), зрительной (t = 5,321, р < 0,001) и слухоречевой (t = 5,013, р < 0,001) памяти, конструктивного (t = 4,401, р < 0,001), динамического (t = 3,958, р < 0,001) и идеомоторного (t = 2,049, р < 0,042) праксиса, а также для лицевого гнозиса (t = 2,035, р < 0,043). Со стороны системы речи у некоторых испытуемых отмечаются только элементы дисфазии при повторении скороговорок. Нарушений письма, чтения, пальцевого и слухового гнозиса не обнаружено. В целом иерархия нарушений отдельных высших психических функций в двух исследованных группах почти полностью совпадает на 1Ц2 места выступают нарушения пространственного гнозиса и слухоречевой памяти. Это свидетельствует скорее о количественном, чем качественном характере выявленных нарушений: нейропсихологический профиль больных с невротическими расстройствами характеризуется не столько его деформацией, сколько приподнятостью по сравнению с нормативным (рис. 1).

Рис. 1. Нейропсихологические профили у больных с невротическими расстройствами и здоровых лиц

Среди больных изученной нозологической группы преобладают лица с правосторонним типом ФМПАГМ (65 %), а смешанный тип встречается крайне редко (2 %). У здоровых испытуемых распределение по типам относительно равномерно.

Выявленные расстройства отдельных функций не укладываются в рамки каких-либо четко очерченных нейропсихологических синдромов, а представляют собой их элементы. Нарушения носят диффузный характер, однако в несколько большей степени затронуты отделы коры, осуществляющие синтез информации различной модальности (левые верхнетеменные, теменно-височные и теменно-затылочные).

В параграфе 2.2.2. приводятся данные изучения роли психофизиологических характеристик в развитии невротических расстройств, для этого проводилось исследование биоэлектрической активности мозга с использованием спектрального анализа у больных указанной нозологической группы и здоровых лиц.

При всех типах невротических расстройств имеются изменения спектральных характеристик всех частотных диапазонов ЭЭГ. Так, у обследованных больных наблюдаются: снижение спектральной мощности -активности и повышение ее доминирующей частоты, увеличение спектральной мощности -активности с повышением ее доминирующей частоты, понижение мощности -активности со снижением ее доминирующей частоты, повышение спектральной мощности 1- и 2-активности с увеличением их доминирующих частот. При этом больные с различными типами невротических расстройств имеют особенности организации ЭЭГ, отличающие их не только от здоровых лиц, но и от больных с другими типами.

Можно предположить, что выявленные изменения организации ЭЭГ свидетельствуют об усилении роли лимбико-ретикулярного комплекса в формировании корковой активности у больных с невротическими расстройствами. При этом у больных с разными типами невротических расстройств имеется разная степень выраженности выявленных изменений. Это может говорить о разной заинтересованности при различных типах невротических расстройств тех или иных структур мозга, регулирующих корковую электрическую активность.

В главе 3 Исследование психологических основ негативной диагностики невротических расстройств приводятся результаты сравнительного исследования больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами.

В параграфе 3.1.1. описаны итоги дифференциально-диагностического исследования актуального психического состояния больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами.

По данным, полученным с помощью симптоматического опросника Александровича, у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами наблюдались статистически достоверные различия по шкалам Страх, фобии (U = 886; p = 0,003), Ипохондрические расстройства (U = 982; p = 0,017) и Нарушение сна (U = 1047,5; p = 0,046). У пациентов с неврозоподобными нарушениями значительно меньше выражены тревожные опасения преимущественно малодифференцированного характера; ипохондрические тенденции, обусловленные во многом неопределенным страхом заболеть какой-либо тяжелой, опасной для жизни болезнью, пресомнические расстройства.

При сопоставлении степени выраженности психопатологической симптоматики, определяемой с помощью шкалы SCL-90-R, у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами выявлены высоко значимые на статистическом уровне различия по следующим параметрам: Депрессивность (U = 5765,5; p = 0,000), Шкала дополнительных значений (U = 6064; p = 0,000), Тревожность (U = 6848; p = 0,000), GSI Ч общий симптоматический индекс (U = 7118; p = 0,000), Обсессивность-компульсивность (U = 7839,5; p = 0,001), Фобическая тревожность (U = 8396,5; p = 0,005), PDSI Ч индекс выраженности дистресса (U = 8566; p = 0,009), PSI Ч индекс проявлений симптоматики (U = 8621; p = 0,010) и Межличностная сензитивность (U = 8948,5; p = 0,024). Вместе с тем, общая структура жалоб у пациентов обеих исследованных нозологических групп преимущественно одинакова и включает в себя основные невротические синдромы: астенический, фобический, депрессивный и нарушения сна. Различия заключаются в интенсивности переживаемого дискомфорта, вызванного наличием психопатологических симптомов, который у больных с невротическими расстройствами выраженнее, чем у пациентов с неврозоподобными нарушениями.

В параграфе 3.1.2. приведены результаты дифференциально-диагностического исследования структуры личности больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами.

Структура личности больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами на уровне вторичных факторов, представляющих собой наиболее высокий уровень организации черт, не различается на статистически достоверном уровне. Пациенты двух исследованных нозологических групп характеризуются средними значениями шкалы Экстраверсии интроверсии, что не позволяет однозначно отнести их к одному из полюсов этого континуума, и высокими показателями параметра Нейротизма, что указывает на значительно выраженную эмоциональную лабильность, проявляющуюся в широком диапазоне жизненных обстоятельств.

У больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами показатели оценочных и основных шкал стандартизованного клинического личностного опросника (адаптированный полный вариант ММРI) достоверно не различаются между собой. В целом, конфигурация основных и оценочных шкал в обеих исследованных группах идентична и характеризуется высокими средними значениями по всем основным шкалам кроме Гипомании, высокими оценками шкалы F (достоверности) и нормативными шкал L (лжи) и K (коррекции).

Данные Я-структурного теста G. Ammon (ISTA) обнаруживают, что у больных с невротическими расстройствами, по сравнению с пациентами с неврозоподобными нарушениями, существенно ниже значения по шкалам, характеризующим Я-функции отграничения, тревоги и агрессии: Конструктивное внутреннее Я-отграничение (О'1) (U = 1046,5, p = 0,012), Конструктивное внешнее Я-отграничение (О1) (U = 1139,5, p = 0,046); Конструктивная агрессия (A1) (U = 1120,5, p = 0,036), Конструктивная тревога (U = 1112, p = 0,032).

У пациентов с невротическими расстройствами диагностирована относительная недостаточность, по сравнению с больными с неврозоподобными нарушениями, потенциала к развитию, способности к формированию и отстаиванию собственных целей и позиций, стремления к построению и поддержанию тесных, доверительных взаимоотношений: обнаружены достоверные различия по интегративной шкале Конструктивности (t = 2,479, p = 0,015), индексам Компенсации () (t = 2,455, p = 0,016) и Реализации () (t = 2,145, p = 0,034) по методике оценки психического здоровья (МОПЗ).

В параграфе 3.1.3. описаны данные дифференциально-диагностического исследования отдельных индивидуально-психологических особенностей личности больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами.

У больных с неврозоподобными расстройствами значительно выше, в сравнении с пациентами с невротическими нарушениями, средние значения (в сырых баллах) Обобщенного показателя уровня субъективного контроля (Ио) (t = 2,764; p = 0,006); двух показателей среднего уровня общности шкалы Интернальности в области достижений (Ид) (t = 2,625; p = 0,009) и шкалы Интернальности в области неудач (Ин) (t = 2,113; p = 0,035), а также двух ситуационно-специфических показателей, характеризующих УСК в таких сферах жизнедеятельности, как семейная (Ис) (t = 2,468; p = 0,014) и производственная (Ип) (t = 3,392; p = 0,001).

Проведенное с помощью Томского опросника ригидности исследование показало, что больные с невротическими и неврозоподобными расстройствами не различаются по уровню выраженности психической ригидности, понимаемой как трудность корректировки отдельных элементов или программы поведения в целом в соответствии с объективными требованиями ситуации.

Методика для исследования стадий психотерапевтических изменений URICA показывает, что большинство обследованных больных как с невротическими, так и с неврозоподобными расстройствами в общем цикле изменений находятся на стадии Предразмышления (или Предварительного обдумывания) 63,18 1,01 и 69,87 1,94 Т-баллов соответственно. Это означает, что большая часть исследованных пациентов не намереваются изменить свое неконструктивное поведение в обозримом будущем, поскольку они, как правило, не осознают собственные проблемы. Однако довольно неожиданным оказался тот факт, что у больных с неврозоподобными расстройствами показатели стадии Предразмышление оказались достоверно выше (U = 1281,5; p = 0,002). Вероятно, такая ситуация объясняется тем, что пациенты с неврозоподобными нарушениями, имея объективно существующие органические нарушения головного мозга, склонны отстаивать органоцентрическую концепцию своего заболевания, тем более, что психогенные факторы неврозоподобных расстройств слабо изучены, практически не освещены в литературе, и соответственно мало понятны как самими больными, так и специалистами в области охраны психического здоровья.

В параграфе 3.1.4. приведены результаты дифференциально-диагностического исследования факторов риска психической дезадаптации больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами.

Исследование системы механизмов психологической защиты у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами показало, что эти пациенты достоверно отличаются друг от друга по частоте использования Компенсации (37,01 2,39 и 47,41 4,26 соответственно; U = 937,5, p = 0,023). Вероятно, что в условиях угрозы позитивному образу Я пациенты с невротическими расстройствами с большим трудом, по сравнению с больными второй группы, могут организовывать поведение, характеризующееся основательной, методической работой над собой, определением и исправлением своих недостатков, преодолением трудностей, достижением высоких результатов в выбранном деле.

Исследование совладающего со стрессом поведения с помощью методики E. Heim у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами показало наличие статистически значимых различий в частоте использования таких копинг-стратегий, как Протест и Установка собственной ценности ( = 1,763, р < 0,05), которые чаще встречаются в репертуаре копинг-поведения пациентов с неврозоподобными нарушениями. Кроме того, у них также достоверно реже встречаются неадаптивные когнитивные копинг-стратегии ( = 1,709, р < 0,05) и чаще адаптивные эмоциональные механизмы совладания ( = 1,978, р < 0,05).

Таким образом, в условиях стресса пациенты с неврозоподобными нарушениями чаще прибегают к повышению самооценки и самоуважения, у них больше уверенности в своей способности справляться с жизненными кризисами, формирующейся на базе чувства собственной компетентности и эффективности (самоэффективности), которое у больных с невротическими расстройствами выражено в значительно меньшей степени. Именно поэтому в процессе вторичной когнитивной оценки собственных ресурсов и потенциалов решения задачи они редко приходят к положительному выводу о собственной способности справляться со сложными жизненными проблемами.

В параграфе 3.1.5. приведены результаты дифференциально-диагностического исследования системы значимых отношений больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами в аспекте самоотношения и отношений с окружающими людьми.

Статистически достоверные различия в степени выраженности отдельных типов межличностного поведения у больных исследуемых нозологических групп были получены по Независимому Ч доминирующему (U = 5659,5; p = 0,000), Властному Ч лидирующему (U = 6330; p = 0,002) и Ответственному Ч великодушному (U = 6803,5; p = 0,012) типам, а также по фактору Доминантности (U = 6844,5; p = 0,015), отражающем глубинные (обобщенные) интерперсональные тенденции.

На уровне обобщающих интерперсональных тенденций больные с неврозоподобными нарушениями характеризуются большей, по сравнению с пациентами с невротическими расстройствами, доминантностью, не сопровождающейся однако излишней враждебностью и агрессивностью. В данном случае тенденция к доминированию проявляется как стремление к активному воздействию на окружение (в виде советов и поучений), что служит отражением потребности к спонтанной самореализации, а не мотива власти или деспотизма; как ориентация в основном на собственное мнение при снижении зависимости от внешних средовых факторов.

Достоверных различий ни по одной шкале Гиссенского личностного опросника между больными с невротическими и неврозоподобными расстройствами получено не было. Более того, при переводе сырых средних значений в стандартные баллы оказалось, что ни по одному параметру показатели не выходят за границы диапазона от 40 до 60 Т-баллов. Это свидетельствует о том, что обследованные больные по своим психосоциальным характеристикам практически не отличаются от здоровых лиц.

Результаты по методике Q-сортировка показали значительное расхождение у большинства пациентов с невротическими и неврозоподобными расстройствами между Я-реальным и Я-идеальным. Средний показатель у больных первой группы составил 0,14 0,04, у пациентов второй нозологической группы 0,28 0,06. В целом, эти оценки входят в диапазон, определенный авторами адаптации теста для больных неврозами от 0,10 до 0,58 (Исурина Г.Л., 1984). Достоверных различий между исследованными группами получено не было (t = 1,916, p = 0,057).

Исследование такой важнейшей составляющей системы значимых отношений личности, как самоотношение у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами показало высокий уровень неудовлетворенности собой, своими качествами, способностями, поведением в обеих нозологических группах.

В параграфе 3.1.6. дана характеристика системы ценностных ориентаций больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами.

Несмотря на общие низкие ранги терминальных ценностей индивидуализации, больные с неврозоподобными нарушениями больше стремятся к самоактуализации, реализации своего творческого потенциала, и в целом достоверно чаще организуют свое поведение и мировосприятие в соответствии с абстрактными, высшими ценностями. Так, они большее ценят зрелость суждений и здравый смысл, достигаемые жизненным опытом, возможность созидательной деятельности, работу над собой, физическое и духовное совершенствование, стремятся к переживанию прекрасного в природе и в искусстве, и склонны к приятному, удовлетворяющему их времяпрепровождению. В отличие от них, пациенты с невротическими расстройствами значительно чаще на более высокое место в иерархии ставят ценности социализации, они нацелены на улучшение своей семейной жизни и стараются добиться уважения окружающих.

Для пациентов с невротическими расстройствами гораздо выше субъективная значимость таких социально одобряемых инструментальных ценностей, как чувство долга, стремление к заботе об окружающих. В то же время, ощущая определенный дефицит в умении твердо отстаивать свои жизненные позиции и реализовывать поставленные цели, они подчеркивают ценность настойчивости в общении с людьми, упорства в преодолении возникающих трудностей при осуществлении намеченных планов. Больные с неврозоподобными расстройствами, по сравнению с пациентами основной группы, характеризуются большей ориентацией на интеллектуальные ценности, кроме того, для них более важны дисциплинированность, способность понять чужую точку зрения, уважать иные вкусы, обычаи, привычки, а также умение радоваться жизни.

В параграфе 3.1.7. описываются данные сравнительного исследования интеллектуально-познавательной деятельности больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами.

Сравнение средних значений отдельных субтестов методики D. Wechsler у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами выявило наличие статистически достоверных различий: по заданиям Осведомленность (t = 2,345; p= 0,021) и Арифметика (t = 2,651; p= 0,009), а также между итоговыми оценками интеллекта, в частности Невербальной (t = 2,310; p= 0,023) и Полной (t = 2,259; p= 0,026). У пациентов с неврозоподобными нарушениями значения этих показателей выше, чем у больных с невротическими расстройствами.

Таким образом, у больных с неврозоподобными расстройствами не обнаруживаются выраженные нарушения когнитивных процессов, встречающиеся при органическом поражении головного мозга различного генеза. В методике Векслера субтестами, характеризующими уровень развития и протекания познавательных функций, являются Повторение цифр, Арифметика и Кодирование, ни по одному из этих заданий у обследованных пациентов показатели не являются грубо сниженными (меньше 7 баллов). Более того, средние значения субтеста Арифметика значимо выше у больных с неврозоподобными нарушениями по сравнению с пациентами с невротическими расстройствами. Однако проведенный дискриминантный анализ показывает, что субтест Кодирование (показатели которого ниже у больных с неврозоподобными расстройствами), несмотря на отсутствие по нему достоверных различий в исследованных нозологических группах, обладает существенной дифференциальной способностью. Анализ полученной информации позволяет предположить, что органические изменения головного мозга у больных с неврозоподобными расстройствами носят невыраженный характер, по крайней мере, эти нарушения хорошо компенсированы, в том числе высокоразвитыми интеллектуальными функциями, обеспечение которых осуществляется согласованной деятельностью нейронов коры больших полушарий. Поэтому существующая органическая недостаточность этих пациентов на пато- и нейропсихологическом уровне выявляется только с помощью специальных проб, высокочувствительных к нарушениям тонких сенсомоторных и перцептивных характеристик, таким заданием и является субтест Кодирование.

При исследовании внимания, в частности таких его свойств как концентрация и устойчивость, у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами достоверных различий ни по времени выполнения корректурной пробы, ни по числу ошибок, ни по показателям коэффициента работоспособности получено не было. В среднем время, затраченное на выполнение всего задания, у больных с невротическими расстройствами составило 609,83 12,44 секунд (примерно 10 минут), а у пациентов с неврозоподобными нарушениями 665,16 25,62 (примерно 11 минут). Согласно существующим нормам, здоровые испытуемые выполняют задание за 6-8 минут и допускают при этом не более 15 ошибок. Таким образом, у больных обеих исследованных нозологических групп отмечается незначительное снижение темпа выполнения предложенной пробы, что может являться как следствием влияния на процессы произвольного внимания эмоциональной составляющей, так и показателем нарушения устойчивости активного внимания. В любом случае обнаруживаемая рассеянность не является следствием повышенной истощаемости психической деятельности, наблюдаемой при тяжелых органических поражениях головного мозга, поскольку количество ошибок и коэффициент работоспособности у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами соответствуют средним значениям, полученным у здоровых респондентов.

В параграфе 3.1.8. приведены данные целостного рассмотрения результатов дифференциально-диагностического исследования больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами на основе применения дискриминантного анализа.

Из 153 дискриминантных переменных наиболее важными и значимыми являются только 12 показателей (табл. 3). Этот набор обладает очень высокой дискриминантной способностью p = 0,000.

Таблица 3

Результаты дискриминантного анализа у больных с невротическими

и неврозоподобными расстройствами

Дискриминантные переменные	Стандартизованные коэффициенты
Субтест Осведомленность методики D. Wechsler	-1,355
Субтест Словарный запас методики D. Wechsler	-0,928
Субтест Кодирование методики D. Wechsler	0,820
Стадия Предразмышление методики для исследования стадий психотерапевтических изменений URICA	-0,790
Общий балл невротичности симптоматического опросника Александровича	0,731
Шкала Тревожность опросника выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R)	0,597
Удельный вес Импунитивных фрустрационных реакций (М), определяемых с помощью теста рисуночной фрустрации S. Rosenzweig	0,521
Механизм психологической защиты Компенсация, измеряемый с помощью методики Индекс жизненного стиля	-0,511
Степень выраженности Конфликта между потребностями к независимости и получению помощи, опеки	-0,504
Шкала Деструктивное внутреннее Я-отграничение (О'2) Я - структурного теста G. Ammon (ISTA)	0,436
Шкала Деструктивная агрессия (А2) Я - структурного теста G. Ammon (ISTA)	-0,396
Интернальность в области достижений (Ид) метод исследования уровня субъективного контроля (УСК)	0,334

Чем выше у больного значения уровня Тревожной симптоматики, а также Общий балл невротичности, тем больше вероятность того, что у него будет диагностировано невротическое расстройство.

Достаточно неожиданным оказались результаты анализа интеллектуального развития пациентов изучаемых нозологических групп. Так, чем выше у больного показатели субтестов Осведомленность и Словарный запас, относящихся к преморбидным характеристикам интеллекта и имеющих высокий коэффициент корреляции с итоговыми оценками IQ, тем больше вероятность определения у него неврозоподобного расстройства. Оценки субтеста Кодирование, чувствительного к психомоторной недостаточности, ожидаемо выше у больных с невротическими расстройствами.

Конфликт между потребностями к независимости и получению помощи, опеки позволяет наиболее точно дифференцировать невротические расстройства от неврозоподобных. Анализ ситуации, когда индивид с одной стороны стремится к самостоятельности, но с другой стороны состояние психологического комфорта достижимо только когда он может рассчитывать на содействие и заботу со стороны окружения, подводит к пониманию, что центральной в этом конфликте является категория ответственности. Больные с невротическими расстройствами частично осознают необходимость принимать автономные решения и нести ответственность за свою жизнь, но в силу ряда причин (боязнь ошибиться, сделать неправильный выбор и многие другие) они постоянно обращаются за помощью и поддержкой к тем людям, которые воспринимаются ими как более зрелые, способные выносить безошибочные суждения. Подобные переживания для больных с неврозоподобными расстройствами не столь характерны.

В целом, можно говорить о том, что больные невротическими расстройствами отличаются от пациентов с неврозоподобными нарушениями значительно более высокой степенью тревожности, психического инфантилизма и конформизма, у них несколько ниже уровень интеллектуального развития, они реже прибегают к компенсации с целью снижения психологического дискомфорта, вызванного переживанием собственного психологического или социального бессилия.

В параграфе 3.2. приведены результаты изучения различных нейропсихологических характеристик у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами с помощью стандартизированной нейропсихологической методики (Тархан А.У., 2008).

Выявлены более выраженные расстройства большинства исследованных высших психических функций у пациентов с неврозоподобными нарушениями по сравнению с больными с невротическими расстройствами. Различия между группами максимальны для зрительной памяти, лицевого гнозиса, динамического праксиса, пространственного гнозиса и идеомоторного праксиса (рис. 2).

Рис. 2. Нейропсихологические профили у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами, балл.

У больных с неврозоподобными нарушениями все обобщенные показатели были значительно выше, чем у пациентов с невротическими расстройствами. При неврозоподобных расстройствах относительная выраженность правосторонней нейропсихологической симптоматики и, в большей степени левосторонней, выше, а асимметрия нейропсихологической симптоматики значительно ниже, чем при невротических расстройствах.

Доля лиц с отсутствием мозговой дефицитарности среди больных второй группы (17,3 %) ниже, чем среди больных первой группы (26,1 %), а с правосторонним типом мозговой дефицитарности (43,9 %), напротив, выше (34,8 %). Вместе с тем, различие показателей кривых распределения частот типов мозговой дефицитарности в зависимости от диагноза по критерию 2I не является достоверным.

Среди больных с невротическими расстройствами преобладают лица с правосторонним типом функциональной межполушарной асимметрии головного мозга, а смешанный тип встречается крайне редко (2 %). Тогда как при неврозоподобных расстройствах оба типа встречаются с одинаковой частотой.

Результаты настоящего исследования указывают, что наличие более выраженных нейропсихологических симптомов является существенным диагностическим признаком при выявлении неврозоподобных расстройств, тогда как правополушарный тип функциональной межполушарной асимметрии головного мозга характерен для невротических расстройств.

В главе 4 Обоснование психологических механизмов интрапсихических конфликтов при невротических расстройствах проанализированы представления В.Н. Мясищева о внутриличностном конфликте, рассмотрены категории, которые могут выступать в качестве предмета, содержания конфликта с позиций психологии отношений, описана роль интрапсихического конфликта в возникновении невротических расстройств. Показано, что наличие внутреннего конфликта, рассматриваемого В.Н. Мясищевым как противоречие или несоответствие между потребностью и возможностью ее удовлетворения, целью и возможностью ее достижения далеко не всегда приводит к развитию невротического расстройства. Интрапсихический конфликт в ряде случаев является признаком сложной душевной организации и имеет конструктивную функцию, это положение находит свое подтверждение в современной конфликтологии. Патогенным он становится только при определенных личных и социальных условиях, которые подробно рассмотрены в данной главе.

Изложен анализ работ отечественных ученых, которые развивали представления о роли внутриличностного конфликта в развитии невротического расстройства с позиций психологии отношений Т.М. Мишиной, Г.Л. Исуриной, Е.В. Кайдановской, В.А. Абабкова, Е.И. Чехлатого, Е.Б. Никольской, Л.М. Таукеновой, А.П. Федорова, А.М. Полянской.

В параграфе 4.1.1. описан неврастенический тип интрапсихического конфликта с позиций психологии отношений, проанализированы условия его патогенности.

В параграфе 4.1.2. представлена характеристика истерического типа интрапсихического конфликта и обстоятельств, при которых он становится источником развития невротического расстройства. Более подробно рассмотрены характерологические особенности больных истерией, которые являются и причиной и следствием столкновения истерической личности с травмирующей ее действительностью, описаны разные точки зрения, существующие по этому вопросу у отечественных и зарубежных исследователей.

В параграфе 4.2. изложены результаты экспериментального изучения структуры, уровня выраженности и содержания внутриличностного конфликта у больных с невротическими расстройствами, а также сопоставления содержания многомерного интрапсихического конфликта у указанных пациентов, здоровых испытуемых и больных с неврозоподобными расстройствами.

В параграфе 4.2.1. описаны составляющие многомерного личностного конфликта у больных с невротическими расстройствами. Общий уровень внутриличностной конфликтности, определяемый с помощью методики А.И. Шипилова, у больных с невротическими расстройствами составляет 39,84 1,28 баллов, что соответствует среднему уровню. В этой связи простая количественная констатация уровня выраженности или степени напряженности внутриличностных конфликтов у больных с невротическими расстройствами не способствует лучшему пониманию механизмов развития болезни.

Более ценную информацию дает содержательный анализ рассматриваемых интрапсихических конфликтов у обследованных пациентов основной структурой внутреннего мира личности, вступающей в конфликт, является Самооценка (24,64 0,72), определяемая как самоценность себя для себя, оценка индивидом своих возможностей, качеств и места среди других людей. Структурно этот параметр включает в себя Конфликт неадекватной самооценки (9,23 0,37), Адаптационный (8,38 0,27) и Конфликт нереализованного желания (7,05 0,30), именно по этим типам внутриличностных конфликтов у больных с невротическими расстройствами определялись наиболее высокие значения.

Конфликт неадекватной самооценки у больных с невротическими расстройствами представляет собой прежде всего необъективную оценку себя, своих способностей, возможностей, черт характера, реальных достижений. При этом речь не идет о стабильно сниженной самооценке, обследованную группу больных характеризует именно неадекватность восприятия и оценивания отдельных образований Я-концепции, где необоснованно завышены одни параметры и занижены другие. Неспособность критично, рационально рассмотреть возникшие противоречия приводит к невозможности самостоятельно разрешить существующий конфликт.

У больных с невротическими расстройствами самые низкие значения диагностированы по Мотивационному типу конфликта (4,10 0,29), что в целом довольно неожиданно, поскольку этот вид внутриличностного конфликта в психоаналитическом направлении традиционно рассматривается как основной, обуславливающий развитие невротической личности и характерных для нее симптомов. Для того чтобы более подробно изучить мотивы, вступающие в борьбу у больных с невротическими расстройствами по причине их несовместимости и одновременной актуализации, в проводимом исследовании была использована методика Диагностики полимотивационных тенденций в Я-концепции личности (Петрова С.М., 1995).

Наиболее противоречивыми образованиями в Я-концепции больных с невротическими расстройствами являются Эгоцентрическая мотивация (определяется у 49 % пациентов), Пугническая мотивация (41 %) и Гедонистическая мотивация (41 %). В меньшем проценте случаев определялась рассогласованность Губристической мотивации, как стремление к превосходству, престижу (38 %), а также мотиваций Избегания неприятностей (34 %) и Губристической мотивации, как стремление к совершенству, к развитию, достижениям, самоопределению (32 %). В целом, диагностированные амбивалентные мотивационные тенденции пациентов с невротическими расстройствами релевантны Конфликту неадекватной самооценки.

Традиционно для исследования внутриличностной проблематики у больных с невротическими расстройствами в качестве основного метода исследования используется Опросник для изучения степени осознания пациентами психологических механизмов своего заболевания, включающий перечень из 14 интрапсихических конфликтов. Наиболее выраженными у обследованных больных оказались: Конфликт или расхождение между уровнем притязаний и уровнем реальных достижений (1,48 0,13); Конфликт между стремлением к удовлетворению собственных потребностей и требованиями окружающей среды (1,55 0,12); Конфликт между потребностями к независимости и получению помощи, опеки (1,57 0,11); Конфликт между нормами и агрессивными тенденциями (1,57 0,12); Конфликт между уровнем притязаний и возможностями (1,77 0,13).

Полученные результаты в целом соотносятся и подтверждают данные методики по определению уровня внутриличностной конфликтности А.И. Шипилова. Так, три из пяти наиболее значимых и трудноразрешимых противоречий в психологическом смысле сопоставимы с Конфликтом неадекватной самооценки, выделяемым в классификации А.Я. Анцупова и А.И. Шипилова. Конфликт между нормами и агрессивными тенденциями соотносим с Адаптационным конфликтом, Конфликт между потребностями к независимости и получению помощи, опеки также скорее относится к средовым или адаптационным проблемам, связанным с такой структурой внутреннего мира личности, как самооценка.

Целостный анализ описанных экспериментально-психологических данных позволяет осуществить попытку построения определенной схемы центрального интрапсихического конфликта больных с невротическими расстройствами. Внутриличностный конфликт по существу является ценностным, происходит так называемая подмена истинных ценностей (желание быть любимым, желанным, защищенным) ложными (стремление к максимальным достижениям, перфекционизм), что приводит к актуализации и нарастанию конфликта неадекватной самооценки, а затем адаптационного конфликта, сопровождающегося выраженными межличностными проблемами.

Вероятно, Мотивационный конфликт у исследованных пациентов не выражен, поскольку его наличие является признаком довольно сложной душевной организации личности и показателем психологической зрелости. В психике больных с невротическими расстройствами больший вес имеет инфантильная установка, определяющая их мироощущение, в результате моральные, этические и другие противоречия, соответствующие жизненному (или экзистенциальному) кризису у них не представлены, так как они фиксированы на фрустрированной потребности в безопасности.

В параграфе 4.2.2. описаны различия содержания многомерного интрапсихического (личностного) конфликта у больных с невротическими расстройствами и здоровых испытуемых.

Сравнение показателей Опросника для изучения степени осознания пациентами психологических механизмов своего заболевания у больных с невротическими расстройствами и здоровых лиц указывает на наличие достоверных различий в степени выраженности 9 из 14 представленных в методике интрапсихических конфликтов. Наибольшие отклонения наблюдаются в отношении Конфликта между уровнем доверенных задач и собственными возможностями ( = 55,12; р < 0,001), между собственными поступками и нормами ( = 34,93; р < 0,001), между уровнем притязания и возможностями ( = 15,05; р < 0,001). Общий смысл всех трех перечисленных внутриличностных противоречий сводится к тому, что кто-то (окружающие люди) или что-то (обстоятельства, условия жизни) препятствуют желанию быть хорошим, лучшим, осуществлять жизненные цели, задачи на очень высоком уровне существующих социальных стандартов. Подобные устремления соотносятся с феноменом перфекционизма, который подробно проанализировала Н.Г. Гаранян (2010). Изученные пациенты, в отличие от респондентов контрольной группы, не принимают на себя ответственность за свои действия и их последствия, они склонны винить в постигших их неудачах, в собственной неуспешности внешние причины и обстоятельства.

Характер распределения ответов относительно степени выраженности Конфликта между стремлением к удовлетворению собственных потребностей и требованиями окружающей среды в контрольной группе и у больных с невротическими расстройствами достоверно различается ( = 14,31; р < 0,001). Близким по смыслу предыдущему является Конфликт между нормами и агрессивными тенденциями ( = 8,77; р < 0,01).

Против ожиданий, расхождение в степени выраженности Конфликта между уровнем притязаний и уровнем реальных достижений в двух обследованных группах оказалось значимым, но не самым большим ( = 10; р < 0,01). 42 % здоровых и 57 % больных с невротическими расстройствами считают, что они честолюбивы, и не умеют удовлетворяться тем, чего уже достигли, стремясь добиться большего. Иными словами, довольно много людей и в общей популяции неудовлетворенны уровнем своих достижений, их потребность добиваться высоких результатов в различных видах деятельности оказывается во многом блокированной. Можно предполагать, что насаждаемая в современном обществе модель луспешного человека, имеющего, прежде всего, высокий социальный и финансовый статус, карьерные достижения и материальные приобретения оказывает влияние на ценностные предпочтения всех членов этого общества. Точно также нельзя не согласиться, что в современном мире не созданы условия для спонтанной самореализации, существующие правила и нормы в действительности существенным образом ограничивают жизнь большинства людей, создавая почву для Конфликтов между стремлением к удовлетворению собственных потребностей и требованиями окружающей среды, между нормами и агрессивными тенденциями.

Все известные теоретики в области изучения личности, начиная с социокультурального направления психоанализа и заканчивая наиболее авторитетными в настоящее время представителями социально-когнитивного подхода, сходятся во мнении, что анализ возникающих в процессе жизнедеятельности внутренних и внешних противоречий необходимо проводить совместно с оценкой влияний, оказываемых общественными институтами. Необходимость именно такого рассмотрения интрапсихических конфликтов у больных с невротическими расстройствами подчеркивал В.Н. Мясищев (1960).

Значимыми, но не в самой высокой степени оказались расхождения в степени выраженности Конфликтов между потребностью в достижениях и страхом неудач ( = 7,66; р < 0,01), между потребностями к доминированию и подчинению ( = 6,57; р < 0,05). В обеих исследованных выборках Конфликт между стремлением к достижению во всех областях и невозможностью совместить требования различных ролей встречается достаточно редко, косвенным образом это подтверждается низкими показателями Ролевого конфликта в тесте по выявлению уровня внутриличностного конфликта А.И. Шипилова. Тем не менее, распределение ответов в двух изученных группах достоверно отличается ( = 12,93; р < 0,005), переживания, обусловленные неумением избегать избытка обязанностей, и в то же время неспособность справиться со всеми ними более характерны для больных с невротическими расстройствами.

В целом, структура интрапсихических конфликтов обоих изученных группах сходна: те конфликты, которые выбираются как наиболее выраженные больными с невротическими расстройствами, свойственны, хотя и в меньшей степени, здоровым людям. Существующие различия объясняются, вероятно, не столько степенью напряженности, порождаемой самим наличием конфликта, сколько неспособностью или невозможностью разрешить создавшиеся противоречия, что и выделяет больных невротическими расстройствами в общей популяции.

В параграфе 4.2.3. описание различий содержания многомерного интрапсихического (личностного) конфликта у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами.

Оценка распределения ответов, отражающих степень выраженности основных внутриличностных конфликтов, с помощью критерия -Пирсона показала наличие одного статистически достоверного отличия Конфликт между нормами и сексуальными потребностями ( = 26,66; р < 0,001), который оказался более характерным для больных с неврозоподобными расстройствами.

Кроме того, проведенный дискриминантный анализ показывает, что большая степень выраженности Конфликта между потребностями к независимости и получению помощи, опеки значимо отличает пациентов с невротическими расстройствами от больных с неврозоподобными нарушениями.

Глава 5 лОбоснование психологических основ клиники, динамики и психотерапии невротических расстройств состоит из 5 параграфов.

В параграфе 5.1. описаны психологические механизмы формирования клинической картины истерических и неврастенических расстройств на основе данных многомерного статистического анализа (кластерного, факторного и дискриминантного).

В параграфе 5.1.1. представлены результаты кластерного анализа изученных у больных с истерической формой невротического расстройства психологических переменных, они объединяются в три больших кластера, условно названых Интеллектуальная деятельность, Структура личности и Фрустрационные реакции.

При изучении первого кластера обнаружилось, что у больных с истерическими расстройствами все задания, относящиеся к группе вербальных субтестов, кроме Повторения цифр, обнаруживают очень высокие корреляции с общим уровнем интеллектуального развития, который у этих пациентов в большей мере зависит от уровня социализации, степени приобщения к культуре, а не от общего развития третичных зон коры больших полушарий. Кроме того, при проведении кластерного и факторного анализа не было выявлено данных (освещаемых в литературных источниках), указывающих на то, что на результатах выполнения методики D. Wechsler сказываются характеристики типа личности, связанные с психофизиологическими особенностями исследованных пациентов, их отдельные индивидуальные черты (импульсивность, эгоцентризм и др.), социальные установки и другие психологические показатели.

Анализ второго кластера показал, что одной из основных актуализированных потребностей исследованных пациентов является стремление получать со стороны окружающих людей признание, высокую оценку необычности, особой уникальности личностных качеств, ярко выраженной индивидуальности. Если реализация этой потребности у больных с истерическими расстройствами оказывается по каким-то причинам затруднена, то это приводит к росту социального дистанцирования, возрастанию потребности в психологической помощи, к появлению сочетания сенситивности и обидчивости с жалобами на недостатки окружающих, их враждебные действия, а также к увеличению психоэмоционального напряжения, неудовлетворенности жизнью, своим положением в определенной социальной группе, ощущению собственной неприспособленности, переживаниям несправедливости и непонимания со стороны других людей. Таким образом, в настоящем исследовании подтверждается неоднократно выдвигаемый в литературе (Семке В.Я., 1988; Карвасарский Б.Д., 1990, и др.) тезис о том, что декомпенсация пациентов с истерическими расстройствами определяется прежде всего нарушениями их социальной адаптации.

При проведении факторного анализа выделенные три фактора соотносятся с группировкой тесно коррелирующих признаков, полученной на первом этапе кластерного анализа. Схожая структура была получена во 2-м кластере Структура личности, а интеллектуальная деятельность и фрустрационные реакции не взаимосвязаны ни друг с другом, ни с личностными конструктами.

В параграфе 5.1.2. анализируются психологические факторы формирования клинической картины неврастенических расстройств (на основе данных многомерного статистического анализа).

Все изученные у больных с неврастенической формой невротического расстройства переменные объединяются в четыре больших кластера, они были условно названы Интеллектуальная деятельность, Структура личности, Фрустрационные реакции и Рейтинг групповой конформности.

При анализе первого кластера оказалось, что у пациентов с неврастеническими расстройствами, в отличие от больных истерией, уровень интеллектуального развития в большей степени определяется невербальной составляющей, т.е. биологическим интеллектом. Кроме того, у пациентов с неврастенией интегрированность всех субтестов и итоговых оценок выше. Возможно, это свидетельствует о большей гармоничности интеллектуального развития больных с неврастеническими расстройствами, у которых все измеряемые интеллектуальные способности задействованы в общей деятельности, не отмечается той диссоциации, которая характеризует многих пациентов с нервно-психическими заболеваниями.

Также как и в первой группе, у больных неврастенией не отмечается корреляций интеллектуальных показателей с личностными структурами.

Изучение второго кластера показало, что потребность в общественном признании, в восхищении собой присуща больным с неврастеническими расстройствами, при ее блокаде у них, также как и у пациентов с истерией, актуализируются агрессивные тенденции, появляются враждебность и подозрительность по отношению к окружающим, возникают трудности контроля эмоционального напряжения, которое реализуется непосредственно в поведении. Возможно, полученные данные свидетельствуют об общих психологических факторах, свойственных всем больным с невротическими расстройствами. Многими исследователями (Мясищев В.Н., 1960; Ушаков Г.К., 1987; Карвасарский Б.Д., 1990) отмечалось, что астения, истощение в ходе трудовой деятельности, даже если оно длительно существует, не может привести к развитию неврастении, для этого требуются определенные условия, делающие противоречие неразрешимым. В свою очередь Т.М. Мишина (1972) в своем исследовании показала, что основной хронически фрустрированной потребностью у всех пациентов с невротическими расстройствами является потребность адекватной социальной оценки (трудовой деятельности и личных достоинств). Вероятно, у больных неврастенией мотивом, побуждающим к напряженной трудовой деятельности, служит не столько сильная приверженность избранной работе и своим ценностям, сколько желание получить выгоду в виде признания и почитания окружающих людей. В этой связи В.Н. Мясищев (1960) указывал, что люди, движимые высокими идейными ценностями в своей трудовой деятельности даже при полной самоотдаче не заболевают неврозом, а A.H. Maslow (1967), проводя различия между самоактуализировавшимися людьми и индивидами, существующими на более низком уровне функционирования, говорил, что первые в работе центрированны на задаче, в отличие от вторых, которые центрированны на себе.

Дискриминантный анализ проводился с целью определения наиболее информативных психологических характеристик, позволяющих дифференцировать больных с неврастеническими и истерическими расстройствами.

Из всего набора использованных в дискриминантном анализе 108 клинико- и экспериментально-психологических переменных наиболее информативными оказались семь (табл. 4).

Больных с истерическими нарушениями отличает от пациентов с неврастеническими расстройствами значительно более высокие оценки Недоверчивого скептического типа межличностных отношений опросника Т. Leary, и низкие Зависимого послушного.

Таблица 4

Стандартизированные коэффициенты дискриминантной функции

Психологические характеристики (переменные)	Стандартизованные коэффициенты
1. Недоверчивый скептический тип межличностных отношений опросника Т. Leary	1,054
2. Шкала Страх, фобии симптоматического опросника Александровича	0,819
3. Шкала Дереализация симптоматического опросника Александровича	-0,633
4. Зависимый послушный тип межличностных отношений опросника Т. Leary	-0,602
5. Степень выраженности Конфликта между потребностями быстрых достижений и отсутствием способности к усилию и настойчивости	-0,554
6. Шкала Деструктивная сексуальность (Sex 2) Я - структурного теста G. Ammon (ISTA)	0,454
7. Интернальность в области межличностных отношений (Им) метод исследования уровня субъективного контроля (УСК)	0,424

Таким образом, различные аспекты интерперсонального поведения существенным образом дифференцируют больных исследованных нозологических групп.

Наряду с опросниками, позволяющими оценить стиль и особенности межличностной коммуникации, в дифференциации больных с неврастеническим и истерическим типами невротического расстройства высокой информативностью обладают методы самооценки психопатологического состояния, и в частности, симптоматический опросник Александровича, уровень выраженности двух параметров которого шкал Страх, фобии и Дереализация позволяют с высокой точностью отнести больных к первой или второй исследуемой нозологической группе. Необходимо отметить, что речь не идет о клинической квалификации синдромов, присущих невротическим расстройствам, пациенты самостоятельно оценивают степень дискомфорта или встревоженности в связи с наличием той или иной жалобы, при этом рассматриваемые затем симптоматические группы не всегда соответствуют одноименным клиническим синдромам. Тем не менее, исходя из полученных данных, можно говорить о том, что пациенты с истерическими расстройствами отличаются от больных неврастенией большей выраженностью субъективных переживаний, сопровождающих состояние тревоги, и меньшей ощущений, сопутствующих явлениям дереализации и деперсонализации.

Пациенты с неврастенической формой невротического расстройства характеризуются более высокой степенью субъективной выраженности Конфликта между потребностями быстрых достижений и отсутствием способности к усилию и настойчивости по сравнению с больными истерией. Неоднократно указывалось, что для больных неврастенией характерно функциональное перенапряжение всех сил организма. Пытаясь добиться высоких результатов в своей деятельности без учета имеющихся конституциональных возможностей, со временем даже выполнение относительно не сложных производственных задач становится для них затруднительным. В.Н. Мясищев (1960) считал, что указанные пациенты не умеют правильно организовывать свою деятельность, распределять время и силы. Очевидно, что сами больные неврастенией осознают свои слабые стороны, что и находит выражение в противоречии между стремлением к достижениям и отсутствием необходимых возможностей, в частности, способности грамотно планировать и структурировать свою жизнь, проявлять настойчивость и систематичность в достижении значимых целей. В этом смысле они значимо отличаются от больных истерией, причем для последних, по-видимому, описанный конфликт также свойствен, однако они не в такой степени осознают его.

Пациенты с истерической формой невротического расстройства обнаруживают более высокие показатели шкалы Деструктивная сексуальность Я-структурного теста G. Ammon (ISTA), что в высокой степени отличает их от больных неврастенией. Как указывают авторы теста, Деструктивная сексуальность проявляется в нарушении процесса интеграции сексуальной активности в целостном поведении личности, вместо нормального желания близости и любви, сексуальный контакт начинает рассматриваться как способ удовлетворения потребности в признании и восхищении. Известно, что для истерических личностей, особенно женщин, интимные отношения служат для получения и поддержания самоуважения, самооценки, в психоаналитической литературе подобный защитный механизм получил название сексуализация (McWilliams N., 2001).

Для деструктивной сексуальности характерно также наличие выраженных негативных эмоций после половых контактов, ретроспективно они воспринимаются как травмирующие или унижающие достоинство, в связи с этим часто отмечаются чувство вины или переживание лиспользованности. На подобные аспекты сексуальной активности у женщин с истерической структурой характера указывал А.М. Свядощ (1991). Таким образом, использование сексуальности не для создания доверительных и теплых отношений с партнером, а для привлечения внимания и подтверждения собственной значимости в глазах другого отличает больных истерией от пациентов с неврастенической формой невротического расстройства.

В параграфе 5.2. изложены результаты сравнительной оценки особенностей стиля совладающего поведения и механизмов психологических защит у больных с острыми и хроническими невротическими расстройствами с целью выявления факторов хронизации заболевания.

Больные с острой формой невротических расстройств в основном используют Интеллектуализацию, Отрицание и Реактивные образования, тогда как пациенты с хроническим типом течения Реактивные образования, Интеллектуализацию и Проекцию. При этом защитное поведение больных первой группы более приближено к таковому у здоровых лиц. Общим отличием является высокая частота использования механизма психологической защиты по типу Реактивные образования. Достоверные различия при сравнительном изучении больных с невротическими расстройствами обеих групп получены только по одному защитному механизму Вытеснение (U = 1692,5, p < 0,013), средние показатели которого существенно выше у пациентов с хроническим типом течения заболевания, что усложняет клиническую картину невротического расстройства и усугубляет неблагоприятный прогноз.

Копинг-стратегии больных с острыми невротическими расстройствами в трех сферах психического функционирования неадаптивны и неэффективны применительно к ситуации болезни. Используемый стиль поведения в стрессе является следствием эмоционального реагирования на ситуацию и не сопровождается конкретными действиями по преодолению и управлению психотравмирующими факторами. Общая структура адаптивного копинг-поведения больных с хроническими невротическими расстройствами, напротив, близка к совладанию здоровых лиц. При возникновении трудностей обследованные пациенты также склонны с оптимизмом смотреть в будущее, обращаться за эмоциональной и инструментальной поддержкой к компетентным лицам, они пытаются контролировать свое аффективное состояние и на этом фоне проводить анализ сложившейся проблемной ситуации с целью поиска выхода из нее.

Проведенное корреляционное исследование показывает, что самые неадаптивные копинг-механизмы встречаются у больных с астеническим типом острых невротических расстройств и с этим же ведущим синдромом отмечаются тесные корреляции с Отвлечением (rs = 0,648) и Агрессивностью (rs = 0,495). Их совладающее поведение сопряжено с повышенным уровнем агрессии и игнорирования болезни. Это же относится к пациентам с определяющим депрессивным синдромом, они демонстрируют покорность и бездеятельность (корреляции с Активным избеганием (rs = 0,422) и Покорностью (rs = 0,561)). Больные с ведущими тревожным и фобическим синдромами в целом склонны использовать адаптивные поведенческие, когнитивные и эмоциональные копинг-стратегии отрицательные корреляции с неадаптивными когнитивными копинг-стратегими (rs = -0,377) и Растерянностью (rs = -0,417) и положительные взаимосвязи с копинг-механизмами Религиозность (rs = 0,325) и Эмоциональная разрядка (rs = 0,325).

Вероятно, с течением заболевания и в ходе лечения у больных с хроническими невротическими расстройствами формируется представление о том, как нужно правильно реагировать в стрессовых обстоятельствах, однако эти взгляды скорее заимствованы пациентами с невротическими расстройствами, но не интериоризированы, не осмыслены и не переоценены собственным опытом. В целом, к критериям адаптивности неадаптивности копинг-поведения следует относиться с осторожностью; утверждать какая из стратегий является более эффективной можно только в случае многомерного рассмотрения конкретной проблемы и актуального состояния ресурсной системы личности.

В параграфе 5.3. изложены механизмы лечебного действия, общие цели и задачи, содержания психотерапевтических мероприятий методики краткосрочной индивидуальной психотерапии, направленной на разрешение внутриличностных и межличностных конфликтов и методики краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии.

В параграфе 5.3.1.1. описывается методика краткосрочной индивидуальной психотерапии, направленной на разрешение внутриличностных и межличностных конфликтов. Это практическая модель, разработанная для лечения больных с невротическими расстройствами в условиях стационарной или амбулаторной помощи сроком не более 1-1,5 месяцев. Алгоритм проведения включает три основных этапа, содержание которых строго определено. На первом (психообразовательном) этапе предлагаемого психотерапевтического подхода основной задачей является повышение уровня информированности больных о современных взглядах на невротические расстройства, а также возможных методах лечения. Второй этап предполагает установление взаимосвязей между психогенными факторами и невротической симптоматикой пациентов на основе ведения больным дневниковых записей по специально разработанной схеме, и их последующего анализа. Основным является третий этап, имеющий своей целью нахождение связи между внутриличностными и межличностными конфликтами больных с невротическими расстройствами и возникновением, развитием и сохранением невротических симптомов, а также осознание содержания и негативных последствий характерных внутриличностных конфликтов.

В параграфе 5.3.2.1. описана методика краткосрочной групповой интерперсональной психотерапии для лечения невротических расстройств. Основным ее содержанием является направленность на коррекцию межличностной проблематики больных с невротическими расстройствами. Определены показания и противопоказания к краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии, учитывающие особенности краткосрочных групп, основной терапевтической единицей которых являются проблемы межличностного плана. Выделены функции групповых психотерапевтов, в том числе определена специфика оптимального ролевого поведения ведущих в каждой фазе психотерапевтического процесса.

При проведении предложенной методики значительное внимание уделяется предгрупповой подготовке и первичной диагностике пациентов, осуществляемой на диагностическом этапе, что способствует дальнейшей эффективности проводимых интервенций. Оценка характера социальных отношений и особенностей межличностных взаимодействий больных позволяет определить основные проблемные области, соответствующие целям и задачам проводимой групповой психотерапии. Предварительная беседа с разъяснением фокуса терапевтических воздействий, особенностей предложенного метода способствует формулированию конкретных индивидуальных целей групповой психотерапии, что является необходимым элементом успешной дальнейшей работы.

В развитии психотерапевтического процесса в краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии достаточно четко очерчены его фазы, имеющие свою специфику и особенности. В первой фазе необходимым представляется активное влияние психотерапевтов на внутригрупповые процессы, структурирование работы группы, приводящее к формированию сплоченности, снижению уровня напряженности и тревоги участников группы, что в свою очередь способствует формированию более адекватных общих и индивидуальных целей проводимой психотерапии, терапевтически полезных норм группы, уменьшает число пациентов, оставляющих группу до ее завершения. Во второй фазе резкая смена ролевых позиций психотерапевта от активной, направляющей, характерной для первой фазы, до пассивной, отстраненной во второй, провоцирует появление высокого уровня агрессии у пациентов, в результате чего становится возможным выявление и проработка конфликтов членов группы с ведущими, а также участников группы между собой. Основным содержанием третьей фазы краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии является формирование внутригрупповой сплоченности (для ее достижения был предложен ряд общегрупповых заданий и упражнений), без развития которой невозможным становится самораскрытие пациентов, что составляет основу терапевтических изменений в группе. В четвертой фазе обсуждаются и прорабатываются на отдельном занятии проблемы каждого пациента, с этой целью используются различные вспомогательные приемы и техники, применяется биографическая ориентация, возможен переход на уровень внутриличностных конфликтов, в той мере, в какой они способствуют появлению межличностной проблематики.

В заключении обсуждены и обобщены результаты проведенного комплексного исследования психологических механизмов невротических расстройств и очерчены перспективы дальнейших разработок.

Выводы

1. Психологические механизмы невротических расстройств включают в себя комплекс нарушенных свойств и особенностей личности больных изученной нозологии. В качестве ведущего компонента этиопатогенеза невротических расстройств выделяется многомерный интрапсихический конфликт, а также ряд внутренних личностных условий, обуславливающих патогенность внутриличностного конфликта.

2. Большинство больных с невротическими расстройствами конституционально предрасположены к развитию заболевания из-за повышенных эмоциональной нестабильности, тревожности. Высокий уровень нейротизма является необходимой, но не единственной характеристикой личности больных с невротическими расстройствами, выделяющей их из общей популяции. Важным оказывается сочетание повышенной тревожности с невозможностью использовать ресурсы в виде адекватной социализации, выработки навыков эффективного планирования, а также оригинальности и творческой направленности в решении возникающих проблем, конфликтов и кризисов развития.

3. Интеллектуально-когнитивные паттерны мышления больных с невротическими расстройствами носят стереотипный, жестко-обязательный характер, указанные пациенты в большей степени, чем здоровые люди, склонны к перфекционизму, не способны принимать себя безусловно, оценивают свой внутренний мир с внешней точки зрения, уделяя чрезмерное внимание тому, что думают о них другие, при этом не стремятся воздерживаться от осуждения окружающих.

4. Больных с невротическими расстройствами нельзя отнести к лицам с высоким уровнем социально-психологической дезадаптации если исходить из существующих экспериментально-психологических критериев. Основное отличие структуры защитного функционирования психически здоровых людей и пациентов с невротическими расстройствами заключается в относительно более частой встречаемости Реактивного образования, по мере хронизации заболевания частота его использования, также как и Вытеснения, значительно возрастает. От пациентов с неврозоподобными нарушениями больные с невротическими расстройствами отличаются значительно более редким использованием Компенсации.

5. Наиболее проблемными у изученных пациентов являются сферы когнитивного и поведенческого копинга. Больных с невротическими расстройствами характеризует неспособность рационально оценить стрессовые обстоятельства, стремление отвлечься от решения проблем с помощью различных средств, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ, пренебрежение процессом самоактуализации.

6. В основе иерархии ценностных ориентаций у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами, а также у здоровых людей находятся конкретные индивидуалистические ценности, а высшие духовные метаценности вторичны. Критерием, определяющим ранг ценностей, является не устойчивая смыслообразующая функция этих внутрипсихических образований, а субъективная важность их, вызванная хронической фрустрацией актуальных потребностей. Однако у здоровых людей и у пациентов с неврозоподобными нарушениями ценности социализации, а также ценности, направленные на интеллектуальное и духовное развитие, имеют большую значимость.

7. Фактор высокого интеллекта, выделенный H.J. Eysenck и S. Rachman, не оказывает существенного влияния на развитие невротических расстройств. Изученные больные отличаются средним уровнем IQ в сопоставлении с аналогичным показателем в общей популяции, разница между двумя интегральными составляющими Полной оценки IQ (Вербальным и Невербальным интеллектом), рассматриваемая как индикатор тяжести нервно-психической патологии, незначительна. Общий коэффициент интеллекта достоверно выше у пациентов с неврозоподобными расстройствами.

8. Анализ понятия интрапсихического (личностного) конфликта с позиций психологии отношений приводит к выделению ряда аспектов, обязательных при организации клинико-психологических исследований этого феномена. Оценивая этиологические и патогенетические факторы невротического расстройства недостаточно выяснить тип, содержание и степень выраженности внутриличностного конфликта. Необходим анализ условий, делающих это противоречие патогенным изучение структуры личности, уровня развития и характера функционирования познавательных способностей, способов совладания со стрессом, ценностных образований, влияющих на процессы саморегуляции деятельности и др. Только осуществляя целостный анализ интрапсихического конфликта, его причин и следствий, медицинский психолог оказывает помощь врачу в решении вопросов позитивной диагностики невротического расстройства.

9. Существующие у больных с невротическими расстройствами противоречия лишь условно можно отнести к исключительно внутренним, у пациентов указанной нозологической группы отсутствуют личностные условия, наличие которых необходимо для возникновения внутриличностного конфликта. В частности они не обладают сложной и развитой системой ценностей, высокоорганизованными и развитыми когнитивными структурами, хорошими способностями к самоанализу и саморефлексии.

10. Уровень выраженности внутриличностных противоречий у больных с невротическими расстройствами относительно невысок, структура интрапсихических конфликтов в изученной нозологической группе и среди пациентов с неврозоподобными нарушениями, а также здоровых лиц в целом сходна. Принципиальным отличием больных с невротическими расстройствами от здоровых людей являются условия патогенности интрапсихического противоречия, обуславливающие невозможность его продуктивного разрешения, которые представлены в настоящей работе.

11. Центральной психологической проблемой больных с истерическим и неврастеническим типом невротического расстройства является фрустрация потребности в уважении, в признании со стороны окружения индивидуальности, исключительности своей личности. Больные обеих исследованных клинических групп не способны к использованию развитых форм разрешения общей стержневой проблематики, связанных с формированием самостоятельных целей, ценностей, что возможно только в процессе планомерной работы, направленной на общее изменение сложившейся системы отношений.

12. Сравнение нейропсихологических профилей здоровых лиц и больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами показывает, что выявленные расстройства высших психических функций носят функциональный характер, по своим составляющим они не формируются в какой-либо нейропсихологический синдром, различия носят преимущественно количественный характер. У пациентов изученных клинических групп обнаруживаются нарушения в деятельности отделов коры головного мозга, обеспечивающих комплексное взаимодействие нескольких анализаторных систем, синтез информации различных модальностей.

13. У больных с невротическими расстройствами обнаруживаются изменения биоэлектрической активности головного мозга, свидетельствующие об усилении роли лимбико-ретикулярного комплекса в формировании функциональной активности мозговых структур. Выявление у пациентов указанной клинической группы особенностей психофизиологических характеристик решает вопросы приближения клинической диагностики к нейрофизиологическим основам и дифференцированному подходу к терапии.

14. Разработана методика краткосрочной индивидуальной психотерапии, направленной на разрешение внутриличностных и межличностных конфликтов. Она построена на основе клинико-психологического изучения больных с невротическими расстройствами, сочетает в себе принципы личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и современных процессуальных подходов. Цель методики состоит в установлении связи между психогенными факторами (в частности, внутриличностными и межличностными конфликтами) и возникновением, развитием и сохранением невротических симптомов, а также в осознании содержания и негативных последствий характерных внутриличностных конфликтов.

15. Разработана методика краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии для лечения больных с невротическими расстройствами. В ее основе сочетание подходов личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и интерперсональной психотерапии G.L. Klerman и M.M. Weissman для лечения больных эндогенной депрессией. Указанная методика включает приемы, направленные на проработку межличностной проблематики с осознанием причин межличностных конфликтов и формирование навыка конструктивного решения подобных проблем в будущем, через проработку межличностной проблематики осуществляют выход на сферу внутриличностных конфликтов.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

Публикации в рецензируемых журналах, утвержденных ВАК Министерства образования и науки РФ для издания основных результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени доктора наук

1. Колотильщикова, Е.А. Обоснование психологических механизмов невротических расстройств / Е.А. Колотильщикова // Вестник психотерапии. - 2011. - № 39 (44). - С. 44-56.

2. Колотильщикова, Е.А. Копинг-поведение у больных неврозами и его динамика в процессе краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии / Е.А. Колотильщикова, Е.Б. Мизинова, Е.А. Чехлатый // Вестник психотерапии. - 2004. - № 12 (17). - С. 9-23.

3. Колотильщикова, Е.А. К вопросу о психодинамической диагностике пограничного личностного расстройства / А.В. Васильева, Е.А. Колотильщикова // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2006. - №1. - С. 28-32.

4. Колотильщикова, Е.А. Исследование особенностей личности пациентов с расстройствами височно-челюстного сустава (ВНЧС), осложненными парафункциями жевательных мышц (Часть первая) / В.Н. Трезубов, Б.Д. Карвасарский, Е.А. Булычева, Е.А. Колотильщикова, Е.И. Чехлатый // Институт стоматологии: научно-практический журнал. - 2006. - №2. - С. 33-35.

5. Колотильщикова, Е.А. Исследование особенностей личности пациентов с расстройствами височно-челюстного сустава (ВНЧС), осложненными парафункциями жевательных мышц (Часть вторая) / В.Н. Трезубов, Б.Д. Карвасарский, Е.А. Булычева, Е.А. Колотильщикова, Е.И. Чехлатый // Институт стоматологии: научно-практический журнал. - 2006. - №3. - С. 30-31.

6. Колотильщикова, Е.А. Особенности личности пациентов с расстройствами височно-челюстного сустава, осложненными парафункциями жевательных мышц / В.Н. Трезубов, Е.А. Булычева, Е.А. Колотильщикова, Е.И. Чехлатый // Вестник психотерапии. - 2006. - № 17 (22). - С. 79-87.

7. Колотильщикова, Е.А. Индивидуально-психологические особенности больных гиперпластическими процессами матки / Н.В. Кулагина, Е.А. Колотильщикова, Е.В. Семенова, Е.И. Чехлатый // Вестник психотерапии. - 2006. - № 17 (22). - С. 88-95.

8. Колотильщикова, Е.А. Динамика социально-психологических характеристик личности больных с невротическими расстройствами в период с середины 1980 по 2009 гг. и их влияние на степень выраженности психопатологической симптоматики / Е.А. Колотильщикова, Е.Б. Мизинова // Сибирский психологический журнал. - 2009. - №33. - С. 44-50.

9. Колотильщикова, Е.А. Изменение психотерапевтических и реабилитационных стратегий при лечении невротических расстройств в условиях социально-экономических перемен. Часть II. Изменение психологических характеристик у больных с невротическими расстройствами в последние три десятилетия / Т.А. Караваева, Е.А. Колотильщикова, Е.Б. Мизинова // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2010. - №3. - С. 63-65.

10. Колотильщикова, Е.А. Сравнительное исследование локуса контроля у больных с невротическими расстройствами в период социально-экономических перемен / Е.А. Колотильщикова, Е.Б. Мизинова // Вестник Пятигорского государственного лингвистического университета. - 2010. - №2. - С. 329-332.

11. Колотильщикова, Е.А. Сравнительный анализ стресс-преодолевающего поведения (копинга) у больных с острым и хроническим течением невротических расстройств / Д.О. Белогорцев, А.В. Васильева, Б.Д. Карвасарский, Е.А. Колотильщикова, Е.И. Чехлатый // Вестник психотерапии. - 2010. - № 33 (38). - С. 70-82.

12. Колотильщикова, Е.А. Современные представления о конфликтах / Е.А. Колотильщикова, И.С. Лысенко, Е.И. Чехлатый // Вестник психотерапии. - 2010. - № 33 (38). - С. 90-104.

13. Колотильщикова, Е.А. Биоэлектрическая активность мозга у больных с различными клиническими типами невротических расстройств (по данным спектрального анализа) / И.Н. Бабурин, Т.А. Караваева, Е.А. Колотильщикова, В.Б. Слезин, Е.В. Шульц // Вестник психотерапии. - 2010. - № 33 (38). - С. 119-130.

14. Колотильщикова, Е.А. Роль минимальной мозговой дефицитарности и особенностей функциональной межполушарной асимметрии головного мозга в дифференциальной диагностике невротических и неврозоподобных расстройств / Д.О. Белогорцев, В.А. Абабков, А.В. Васильева, Т.А. Караваева, Е.А. Колотильщикова, Е.Б. Мизинова, А.У. Тархан // Психическое здоровье. - 2010. - № . - С. 8-14.

15. Колотильщикова, Е.А. Сравнительный анализ механизмов психологических защит больных с острым и хроническим течением невротических расстройств / Е.А. Колотильщикова, Е.Б. Мизинова, И.С. Лысенко, С.В. Полторак, Е.И. Чехлатый // Вестник СПбГУ. - Сер. 12. - 2010. - Вып. 4. - С. 209-216.

16. Колотильщикова, Е.А. Мотивация в психотерапии (обзор литературы) / Е.А. Колотильщикова, Е.Б. Мизинова, С.В. Полторак, Е.И. Чехлатый // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2011. - №2. - С. 13-17.

17. Колотильщикова, Е.А. Сравнительное исследование актуального психического статуса у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами / Е.А. Колотильщикова, И.Н. Бабурин, Т.А. Караваева // Вестник психотерапии. - 2011. - № 38 (43). - С. 31-41.

18. Колотильщикова, Е.А. Клинические и биосоциальные параметры дифференциальной диагностики невротических и неврозоподобных расстройств. Сообщение 1. / Т.А. Караваева, И.Н. Бабурин, Е.А. Колотильщикова, Е.Б. Мизинова, Е.В. Шульц // Психическое здоровье. - 2011. - № 8 (63). - С. 48-54.

19. Колотильщикова, Е.А. Сравнительное исследование структуры личности у больных с невраотическими и неврозоподобными расстройствами с позиций психодинамической концепции личности Г. Аммона / Б.Д. Карвасарский, Е.А. Колотильщикова, Т.А. Караваева, И.Н. Бабурин, И.С. Лысенко // Вестник ЮУрГУ. Серия Психология. - 2011. - Вып. 13. - № 18 (235). - С. 104-110.

20. Колотильщикова, Е.А. Клинические и биосоциальные параметры дифференциальной диагностики невротических и неврозоподобных расстройств. Сообщение 2. / Т.А. Караваева, И.Н. Бабурин, Е.А. Колотильщикова, Е.Б. Мизинова, Е.В. Шульц // Психическое здоровье. - 2011. - № 9 (64). - С. 39-45.

Патент на изобретение

21. Способ лечения больных с невротическими расстройствами. Патент на изобретение № 2279899 от 20.06.2006, заявка на изобретение № 20044119506, 25.06.2004 / В.А. Абабков, Е.В. Кайдановская, Б.Д. Карвасарский, Е.А. Колотильщикова, Е.Б. Мизинова, С.В.Полторак, Е.И. Чехлатый. - Бюл. №20 Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам РФ. 2006. - 9 с.

Учебные пособия и методические рекомендации

22. Колотильщикова, Е.А. Теоретическое обоснование и практическое применение комплексных профессиональных стратегий в психотерапии: Пособие для врачей / Б.Д. Карвасарский, В.А. Абабков, Т.А. Караваева, Е.А. Колотильщикова, и др. - СПб.: НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2003. - 40 с.

23. Колотильщикова, Е.А. Психодиагностическое исследование в психотерапии: учебное пособие / В.Ю. Слабинский, И.Г. Ульянов, Е.А. Колотильщикова, Н.А. Гордиенко. - Владивосток: ДВГУ, 2006. - 200 с.

24. Колотильщикова, Е.А. Разработка методики интерперсональной психотерапии для лечения невротических расстройств и оценка ее эффективности: Методические рекомендации / В.А. Абабков, Г.Л. Исурина, Е.В. Кайдановская, Б.Д. Карвасарский, Е.А. Колотильщикова, Е.И. Чехлатый и др. - СПб.: НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 2007. - 49 с.

25. Колотильщикова, Е.А. Клиническая психология: Учебник для вузов / Под ред. Б.Д. Карвасарского / В.А. Абабков, А.П. Бизюк, Н.Н. Володин, Л.А. Головей, Г.Л. Исурина, Е.А. Колотильщикова, и др. - 4-е изд. - СПб.: Питер, 2010. - 864 с.

26. Колотильщикова, Е.А. Патоморфоз психологических характеристик больных с невротическими расстройствами за последние 30 лет: Пособие для врачей / Б.Д. Карвасарский, Е.А. Колотильщикова, Е.Б. Мизинова, Т.А. Караваева, И.Н. Бабурин - СПб.: НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2011. - 28 с.

Другие научные публикации

27. Колотильщикова, Е.А. Интерперсональная психотерапия Клермана-Вейссман и ее адаптация для лечения невротических расстройств / Е.А. Колотильщикова // Интегративная медицина: новое содержание и перспективы развития: материалы межрегион. науч.-практ. конф. - СПб., 2002. - С. 51-52.

28. Колотильщикова, Е.А. К разработке психологических основ краткосрочной психотерапии Клермана-Вейссман для лечения невротических расстройств / Е.А. Колотильщикова // Клиническая психология и практическое здравоохранение: сб. материалов юбилейной науч.-практ. конф. - Самара, 2002. - С. 53-55.

29. Колотильщикова, Е.А. Психологическая помощь семьям больных артериальной гипертонией / Н.Г. Мунина, Е.А. Колотильщикова // Клиническая психология и практическое здравоохранение: сб. материалов юбилейной науч.-практ. конф. - Самара, 2002. - С. 86-88.

30. Колотильщикова, Е.А. Психофармакотерапия и групповая психотерапия расстройств адаптации с тревожно-депрессивным синдромом / С.В. Полторак, Е.А. Колотильщикова, М.В. Фурсова // Психосоциальные проблемы психотерапии, коррекционной педагогики, специальной психологии: Материалы III съезда Российской психотерапевтической ассоциации и научно-практической конференции 20-23 октября 2003года (Курск). - Курск, 2003. - С. 60-62.

31. Колотильщикова, Е.А. Динамика механизмов психологической защиты и копинг-поведения в процессе групповой психотерапии при неврозах / Е.А. Колотильщикова, Е.Б. Мизинова // Биопсихосоциальная парадигма медицины и ее влияние на развитие психоневрологической науки и практики: Материалы научно-практической конференции молодых ученых (Бехтеревские чтения) 28 февраля - 1 марта 2002 года (Санкт-Петербург). - СПб., 2004. - С. 147-152.

32. Колотильщикова, Е.А. Исследование копинг-поведения у больных неврозами и его динамика под влиянием долговременной и краткосрочной психотерапии / Е.А. Колотильщикова, Е.Б. Мизинова, Е.И. Чехлатый // Депрессивные расстройства в общей медицинской практике: сб. работ. - СПб.: Изд-во НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2005. - (Программа Психосоматическая медицина). - С. 25-26.

33. Kolotilikova, Et.Ye. Coping behaviour in patients with neuroses and its dynamics in the course of short-term interpersonal group / Et.Ye. Kolotilikova, Ye.B. Mizinova, Ye.E. hehlat // Abstracts The 14-th World Congress of the World Association for Dynamic Psychiatry. Trauma - attachment - personality different approaches, different paradigms. - Cracow, 2005. - S. 24 - 25.

34. Колотильщикова, Е.А. Проблема мотивации к психотерапии и фармакотерапии у больных неврозами / Е.А. Колотильщикова, Е.Б. Мизинова, С.В. Полторак, М.В. Фурсова // Вопросы подготовки клинических психологов, специалистов по социальной работе и врачей-психотерапевтов. Материалы 2 Всероссийского совещания проректоров и заведующих кафедрами образовательных учреждений высшего и дополнительного профессионального образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ. - Оренбург, 2005. - С. 257-258.

35. Колотильщикова, Е.А. Краткосрочная интерперсональная групповая психотерапия в лечении больных с истерическими расстройствами / Е.А. Колотильщикова // Что нового в современной психиатрии и психотерапии? Креативные аспекты в современном лечении, Психоневрология в современном мире: материалы: / Под ред. проф. Незнанова Н.Г.; ФГУ СПб НИПНИ им. Бехтерева Росздрава. - СПб.: Изд-во Человек и здоровье, 2007. - С. 257.

36. Колотильщикова, Е.А. Локус контроля и его динамика у больных с невротическими расстройствами в последние десятилетия / Е.А. Колотильщикова, Е.Б. Мизинова // Вызовы эпохи в аспекте психологической и психотерапевтической науки и практики: Материалы IV Международной научно-практической конференции. Казанский государственный университет, 12-14 ноября 2009 г. / Под. ред. С.В. Петрушина. - Казань: Издательство Отечество, 2009. - С. 467-469.

37. Колотильщикова, Е.А. Характер и уровень выраженности интрапсихических конфликтов у больных с невротическими расстройствами в период с 1987 по 2009 годы / Б.Д. Карвасарский, Е.А. Колотильщикова, Е.Б. Мизинова, И.А. Демидова // Вестник Ставропольского государственного университета. - 2009. - №65(6).

38. Колотильщикова, Е.А. Сравнительное исследование структуры ценностных ориентаций больных шизофренией и невротическими расстройствами / А.В. Голенищенко, Е.А. Колотильщикова, А.Е. Строганов, Е.И. Чехлатый // Вестник психотерапии. - 2009. - № 31 (36). - С. 73-83.

39. Kolotilshchikova E.A. About the psychological mechanisms of the neurotic disorders / E.A. Kolotilshchikova // Traditions and Innovations in Psychiatry WPA Regional Meeting Materials June 10Ц12, 2010, St Petersburg, Russia. - Saint Petersburg, 2010. - P. 379-380.

40. Колотильщикова, Е.А. Значение феномена мотивации для эффективности психотерапии / Е.А. Колотильщикова, Е.Б. Мизинова, С.В. Полторак // Вестник психоанализа. - 2010. - №1. - С. 371-385.

41. Колотильщикова, Е.А. Два подхода в лечении невротических расстройств Ч психодинамический и социопсихологический, преимущества и недостатки / Е.А. Колотильщикова, Е.Б. Мизинова // 2-й съезд психотерапевтов и консультантов СЗФО РФ Индивидуальные и групповые стратегии преодоления кризисных ситуаций: в жизни, в профессии, в социуме 26-28 марта 2010 г. - СПб., 2010 - С. 38-39.

42. Колотильщикова, Е.А. Методика краткосрочной психотерапии, направленной на разрешение внутриличностных и межличностных конфликтов при невротических расстройствах / Е.А. Колотильщикова // XV съезд психиатров России, 9-12 ноября 2010 (материалы съезда). - М., 2010. - С. 309-310.

43. Колотильщикова, Е.А. Спектральный и фрактальный анализы биоэлектрической активности головного мозга при невротических и неврозоподобных расстройствах / И.Н. Бабурин, Е.А. Колотильщикова, Т.А. Караваева, Е.Б. Мизинова, Е.И. Шульц // Материалы научно-практической конференции к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, Санкт-Петербург, 10 декабря 2010 г. - СПб.: Изд. НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2010 - С. 228. [Электронное издание]

44. Колотильщикова, Е.А. Нейропсихологические исследования при невротических расстройствах (в связи с задачами дифференциальной диагностики) / Б.Д. Карвасарский, И.Н. Бабурин, Д.О. Белогорцев, Т.А. Караваева, Е.А. Колотильщикова // Материалы научно-практической конференции к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, Санкт-Петербург, 10 декабря 2010 г. - СПб.: Изд. НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2010 - С. 243. [Электронное издание]

45. Колотильщикова, Е.А. Ретроспективный анализ изменения клинических и экспериментально-психологических характеристик невротических расстройств / Т.А. Караваева, Е.А. Колотильщикова, Е.Б. Мизинова, Т.С. Вьюнова, О.А. Мастакова // Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии: сборник тезисов научно-практической конференции с международным участием, 3Ц4 февраля 2011 г., Санкт-Петербург / Под общ. ред. профессоров Н.Г. Незнанова и Б.Д. Карвасарского. - СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2011. - С. 78-81.

46. Колотильщикова, Е.А. К решению дифференциально-диагностических задач при невротических расстройствах экспериментально-психологическими методами / Е.А. Колотильщикова // Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии: сборник тезисов научно-практической конференции с международным участием, 3Ц4 февраля 2011 г., Санкт-Петербург / Под общ. ред. профессоров Н.Г. Незнанова и Б.Д. Карвасарского. - СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2011. - С. 84-86.

47. Колотильщикова, Е.А. К исследованию психологических механизмов невротических и неврозоподобных расстройств [Электронный ресурс] / И.Н. Бабурин, А.В. Васильева, Т.А. Караваева, Е.А. Колотильщикова, Е.Б. Мизинова // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. - 2011. - № 3. - URL: medpsy.ru

48. Колотильщикова, Е.А. Невротические и неврозоподобные расстройства: многоаспектное клиническое и лабораторное исследование / Б.Д. Карвасарский, Т.А. Караваева, Е.А. Колотильщикова, И.Н. Бабурин, Е.Б. Мизинова, Е.В. Шульц // Актуальные вопросы психоневрологии. Сборник научных работ Российской конференции. Ставрополь, 24-25 марта, 2011. - С. 61-71.

  Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по психологии