Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Крюков Александр Александрович
Профилактика инфекционно-воспалительных и
обструктивных осложнений оперативного лечения больных аденомой простаты
14.01.23 - урология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Саратов - 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный руководитель:
Заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, профессор Братчиков Олег Иванович.
Официальные оппоненты:
Полозов Александр Борисович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России, кафедра урологии, профессор;
Крупин Валентин Николаевич - доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО Нижегородского государственного медицинского университета Минздравсоцразвития России, кафедра урологии, заведующий кафедрой.
Ведущая организация:
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Казанский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России.
Защита диссертации состоится л ннн 2012г. в 1300 часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Автореферат разослан л ______________ 2012г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Аденома предстательной железы (АПЖ) является одним из самых распространенных урологических заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста. Около 50% мужчин в возрасте 60 лет страдают АПЖ, к 80 годам количество больных увеличивается до 81,4%, а к 90 годам - до 90% (Мазо Е.Б. с соавт., 2007; Лопаткин Н.А., 2009; Barry M.J., 1996) - данное обстоятельство обуславливает социальную значимость проблемы. Исследования, проведенные Isaacs J.T., Coffey D.S. в ряде стран Европы и Азии, демонстрируют рост морфологически доказанных случаев АПЖ с 25% у мужчин в возрасте 40 лет до 80% к 70 годам. По материалам VI Российского конгресса Мужское здоровье (Москва, 2010) в США на лечение больных АПЖ тратится 210 миллиардов долларов в год.
В проблеме аденомы предстательной железы практически нет ни одного до конца решенного вопроса, поэтому вопросы лечения больных АПЖ не сходят с повестки любых урологических форумов. Только в России за последние годы этот вопрос обсуждался на пленумах Всероссийского общества урологов (Курск, 1993 и Саратов, 1994), 9-ом Всероссийском съезде урологов (Курск, 1997), 11-ом съезде урологов России (Москва, 2007) и Конгрессах Российского общества Мужское здоровье (Москва, Кисловодск, Ростов-на-Дону - 2004-2011). А по количеству и объему публикаций данная проблема уступает только мочекаменной болезни и пиелонефриту.
С развитием новых медицинских технологий, для лечения заболеваний нижних мочевых путей стали широко применяться трансуретральные эндоскопические операции, сочетающие в себе высокую эффективность и малую травматичность. В частности, все большее распространение получают малоинвазивные методы лечения: микроволновая термотерапия, радиочастотная аблация простаты, высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая термоаблация, трансуретральная резекция, электронвапоризация простаты, лазерная аблация простаты, при использовании которых длительная послеоперационная дизурия отмечается у 18-40,0% пациентов, стриктура уретры - 1-4%, а склероз шейки мочевого пузыря - у 2-20% больных (В.Н. Журавлев, 2009; О.И. Аполихин, 2010; Мартов А.Г., 2011; Rosette J. et al., 2005).
В настоящее время в мире лишь 10-15% больных, страдающих АПЖ, подвергаются операциям, а 85-90% пациентов получают медикаментозное лечение: ингибиторы 5-альфа-редуктазы, уроселективные блокаторы альфа-адренорецепторов, антиандрогены, фитотерапия (Винаров А.З., 2007; Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., 2007; Петричко М.И. и соавт., 2010; Братчиков О.И. и соавт., 2011; Ambaron M, 2008).
Медикаментозное и аппаратное лечение больных АПЖ мало доступны и большая часть урологов страны отдают предпочтение оперативным методам лечения (ТУР, варианты открытой аденомэктомии), которые на данный момент остаются основными и самыми эффективными методиками, позволяющими устранить инфравезикальную обструкцию и ирритативные симптомы (Глыбочко П.В., Попков В.М.,1993; Переверзев А.С., 2005; Сергиенко Н.Ф., 2010). Однако до 30% больных остаются неудовлетворенными результатами перенесенных операций. Основными причинами неудовлетворительных результатов лечения больных являются послеоперационные осложнения, которые развиваются в 40,0 - 45,0% случаев после проведенной аденомэктомии (Коган М.И., 2008). Наиболее часто встречающимися и опасными для жизни осложнениями являются инфекционно-воспалительные процессы мочевыводящих путей и органов мошонки - 0,7-60%, обструктивные осложнения - 8,8-40% и тромбогеморрагические - 18-25% (Шумакова Е.А., 2000; Тисцов Д.А., 2003; Певзнер П.Н., 2004; Камалов А.А. и соавт., 2010).
Абсолютное число зарегистрированных больных с заболеваниями предстательной железы в России в последние годы прогрессивно возрастало, увеличившись с 717а890 человек в 2002г. до 1а124а417 человек в 2008 году или на 56,6% (Аполихин О.И., 2010).
Отсутствует единое мнение о технике проведения оперативного вмешательства, показаниях к нему. Эффективность оценивается неоднозначно, особенно при различных объемах и форме роста АПЖ. Не достаточно изучены ближайшие и отдаленные результаты операций, частота и причины возможных осложнений и методы их профилактики.
Таким образом, актуальность темы диссертационного исследования обусловлена значительным процентом инфекционно-воспалительных и обструктивных осложнений оперативного лечения больных аденомой предстательной железы, отсутствием полной ясности в вопросах профилактики и лечения указанных осложнений.
Цель исследования - улучшить результаты оперативного лечения больных аденомой предстательной железы путем выработки методов комплексной профилактики инфекционно-воспалительных и обструктивных осложнений.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту развития инфекционно-воспалительных и обструктивных осложнений аденомэктомии простаты у больных аденомой предстательной железы в раннем и позднем послеоперационном периоде.
2. Выявить основные причины, способствующие развитию инфекционно-воспалительных и обструктивных послеоперационных осложнений у больных аденомой предстательной железы.
3. Определить роль ранних инфекционно-воспалительных осложнений аденомэктомии в развитии обструктивных уропатий.
4. Предложить комплекс мероприятий по предоперационной, интраоперационной и послеоперационной профилактике инфекционно-воспалительных и обструктивных осложнений аденомэктомии и изучить его эффективность.
Научная новизна. Получены новые данные по патогенезу развития инфекционно-воспалительных осложнений аденомэктомии у больных аденомой предстательной железы. Установлена зависимость между предоперационным уретритом, циститом, простатитом, пиелонефритом и возникновением инфекционно-воспалительных и обструктивных осложнений аденомэктомии простаты.
Выявлена четкая взаимосвязь между нарушением техники аденомэктомии, величиной кровопотери и развитием послеоперационных инфекционно-воспалительных и обструктивных осложнений аденомэктомии.
Получены результаты свидетельствующие, что инфекционно-воспалительный процесс в ложе удаленных узлов аденомы простаты, на фоне явлений фиброза и гипоксии тканей у пожилых больных с иммунодефицитом, исключает возможность первичного заживления раны пузырно-уретрального сегмента и способствует развитию обструктивных осложнений аденомэктомии.
Разработан новый комплекс профилактики инфекционно-воспалительных и обструктивных осложнений открытой аденомэктомии и ТУР у больных аденомой предстательной железы.
Практическая значимость. Выбор операционного доступа и метода гемостаза, адекватность и сроки дренирования мочевого пузыря, выбор шовного материала, орошение и сокращение сроков дренирования мочевого пузыря при ТУР до 2-3-х суток, при чреспузырной аденомэктомии - до 6-8 суток - предупреждает развитие воспаления ложа аденомы и генерализации инфекции.
Герметичное ушивание мочевого пузыря, интраоперанционная электростимуляция простаты, наложение П-образных съемных швов с низведением слизистой шейки мочевого пузыря, уродинамический мониторинг и контнрольная ирригационная уретроцистоскопия - эффективный комплекс мер интраоперационной и послеоперационной профилактики обструктивных осложнений аденномэктомии.
Предложенный комплекс профилактики инфекционно-воспалительных и обструктивных осложнений оперативного лечения больных аденомой предстательной железы может быть использован в работе урологических стационаров. Это позволит улучшить результаты лечения и уменьшить сроки медицинской и социальной реабилитации больных
Реализация результатов работы: результаты проведенных исследований используются в урологических отделениях ОБУЗ Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Курска; БМУ Курской областной клинической больнице; НУЗ Отделенческой больницы на станции Курск ОАО Российские железные дороги; МБУЗ Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Ставрополя; ОГБУ Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа. Часть материалов диссертации используется для преподавания урологии в ГБОУ ВПО Курский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России; медицинском факультете ФГАОУ ВПО Белгородский государственный национальный исследовательский университет; ГБОУ ВПО Ставропольской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития России.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Выявление и лечение дооперационного простатита и цистита, как осложнений течения АПЖ, является одним из основных моментов профилактики инфекционно-воспалительных осложнений аденомэктомии.
2. Антимикробная терапия, локальная гипертермия, дренирование и санация ложа аденомы предупреждают генерализацию инфекции, развитие инфекционно-воспалительных осложнений и тяжелых состояний, таких как уросепсис, ХПН и поздних обструктивных уропатий.
3. Герметичность шва мочевого пузыря, интраоперанционная электростимуляция простаты, наложение П-образных съемных швов с низведением слизистой шейки мочевого пузыря, уродинамический мониторинг и контнрольная ирригационная уретроцистоскопия - эффективный комплекс мер интраоперационной и послеоперационной профилактики обструктивных осложнений аденномэктомии.
4. В предоперационном периоде иммунная система пожилых больных аденомой предстательной железы, имеющих несколько сопутствующих заболеваний, находится в состоянии супрессии. Предоперационная антибио-тикотерапия, наркоз и операционная травма приводят к еще более выраженному угнетению иммунной системы. Это подчеркивает необходимость иммуно-коррекции на всех этапах лечения больных АПЖ.
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 120 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы. Библиографический указатель включает 193 источника, из них 141 отечественный и 52 иностранных. Текст иллюстрирован 10 таблицами и 14 рисунками.
Апробация работы
Основные материалы исследования доложены на Х1 съезде урологов России (Москва, 2007); на совместном заседании Курского отделения РОУ и Курского отделения геронтологического общества РАН (Курск, 2008); 2-й международной конференции молодых ученых медиков (Курск, 2008); V конгрессе Российского общества Мужское здоровье (Кисловодск, 2009).
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр урологии, хирургических болезней № 2, травматологии, ортопедии с курсом хирургии катастроф, топографической анатомии и оперативной хирургии ГБОУ ВПО Курского государственного медицинской университета Росздрава 17 марта 2010 года.
Публикации: по материалам диссертации опубликовано 24 научные работы, из них 5 статей опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Работа выполнена в ГБОУ ВПО Курский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России.
Настоящее исследование основано на анализе результатов хирургического лечения 1368 больных аденомой предстательной железы в пенриод с января 2005 года по декабрь 2010 года, находившихся в урологической клинике КГМУ на базе ОБУЗ Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Курска и БМУ Курской областной клинической больницы. Пациенты обследованы по стандартному алгоритму, включающему рекомендуемые и факультативные современные методы диагностики АПЖ с использованием современного оборудования.
Около половины больных (49,4%) было в возрасте от 61 до 70 лет, средний возраст больных составил 65,92,6 года (табл.1). Распределение больных по видам операций представлено в таблице 2.
Таблица 1
Распределение больных ГПЖ по возрасту (n = 1368)
Возраст больных | Количество | Процент |
До 50 лет | 10 | 0,7 |
51 - 60 лет | 303 | 22,2 |
61 - 70 лет | 676 | 49,4 |
71 - 80 лет | 323 | 23,6 |
81 и старше | 56 | 4,1 |
Всего | 1368 | 100 |
Таблица 2
Распределение больных по видам операций (n =1368)
Годы | Чреспузырная аденомэктомия | ТУР простаты | Цистостомия | Всего |
2005 | 71 | 101 | 30 | 202 |
2006 | 69 | 131 | 35 | 235 |
2007 | 65 | 139 | 37 | 241 |
2008 | 52 | 150 | 29 | 231 |
2009 | 47 | 159 | 21 | 227 |
2010 | 46 | 168 | 18 | 232 |
Итого | 350 | 848 | 170 | 1368 |
Процент | 25,6 | 62,0 | 12,4 | 100% |
Сбор анамнеза начинали с подробного выяснения жалоб и характерных симптомов аденомы предстательной железы и инфекционно-воспалительных или обструктивных осложнений аденомэктомии. Через какое время после операции появились первые симптомы инфекционно-воспалительного или обструктивного осложнений. Обращался ли за помощью, какие методы обследования и лечения проводились. Особое внимание обращалось на вынявление сопутствующей патологии.
Суммарный балл симптоматики определяли по Международной системе суммарной оценки симптомов заболеваний простаты в баллах (I-PSS) путем ответа пациентов на семь вопросов анкеты.
Оценка качества жизни (QoL) также изучалась по ответам больных на анкету (от 0 до 6 баллов или от "очень хорошо" до "с огорчением"). I-PSS и QoL определялись нами в динамике: при первичном обследовании перед операцией и как оценка рензультатов операции.
абораторные методы исследования мочи и крови проводинлись по общепринятым методикам (Меньшиков В.В.1987). При обннаружении патологических изменений в осадке мочи, производинли посев мочи на флору с определением микробного числа, вида микроорганизма и чувствительности его к антибактериальным препаратам.
Кроме общего анализа крови, определялись время свертынваемости и длительность кровотечения, протромбиновый индекс, сахар крови, билирубин, общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, электролиты сыворотки, кислотно-щелочное состоянние, гематокрит, коагулограмма, тромбоэластограмма.
С целью определения суммарной, парциальной и раздельной функции почек, производились пробы Зимницкого, Реберга и реннорадиография с I131-гиппураном (по показаниям).
Иммунологические методы исследования: определяли иммунный статус больных с помощью тестов I и II уровней по Петрову Р.В. (1984,1987гг.), определение процента и абсолютного количества Е-РОК (Т-лимфоциты) проводили по Jondal et al.(1972г.), количество В-лимфоцитов - с помощью метода ЕАС-розеткообразования по способу J.Wybran et al.(1972г.). Фагоцитарную активность лейкоцитов оценивали по активности фагоцитоза. С использованием полученных показателей иммунного статуса вычисляли лейко-Т-клеточный индекс - отношение количества лейкоцитов к числу Т-лимфоцинтов в 1 мл крови (Земсков А.М. и соавт.,1997г.). Количество иммуноглобулинов отдельных классов определялось с помощью метода, предложенного Манчини (1965г.), циркулирующих иммуннных комплексов - методом Hasnova V.(1978г.).
Рентгенологические методы обследования включали в себя обзорную и экскреторную урографии, цистографию и уретрографию.
Для изучения состояния почек, мочевого пузыря и простаты всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование на стационарном ультразвуковом сканере ALOKA SSD 3500 (Япония) работающем в реальном времени с использованием абдоминальных мультичастотных конвексных датчиков 2,5-6,0 МГц. Целью исследования было определение состояния верхних мочевых путей, размеров и формы роста узлов простаты и объема остаточной мочи. Для более детальнного ультразвукового исследования простаты применялся транснректальный датнчик с частотой 7,5 МГц. С целью оптимизации изображения в большинстве случаев использовался режим В-цвета с использованием режима энергетической допплерангиографии, что позволяло чётко дифференцировать зоны изменения сосудистого рисунка почек и простаты - его усиление, обеднение или отсутствие (Быковский В.А., 1996).
Уродинамические методы исследования нижних мочевых пунтей мы проводили на установке Flowmapper FM-100 (Lund Insнtruments, Швеция). Прибор регистрирует мгновенную скорость потока мочи, выявляет среднюю объёмную скорость потока мочи и объём мочи, время выделения первых 100 мл, фиксирует время мочеиспускания.
Морфологические исследования тканей предстательной женлезы, удаленных узлов аденомы простаты заключались в гистологическом изученнии их. Материал получали в результате открытой операции или трансуретральной резекции, фиксировали, проводили по батарее спиртов, заливали в парафин, нарезали микротомом при толщине среза 5 мкм, окрашивали гематоксилином и эонзином или нитрофуксином по Ван-Гизон.
Результаты исследования
Из общего числа больных исключены пациенты, которым выполнена эпицистостомия, как окончательный метод лечения (170 человек). Оставшиеся 1198 больных разделены на две группы. Первая группа сравнения, служила контролем (576) - это больные, оперированные в 2005-2007гг. с традиционной предоперационной подготовкой (ТУР - 370, чреспузырная аденомэктомия - 205). Вторая группа, основная состояла из 622 больных, при чем ТУР выполнена в 477 случаях, чреспузырная простатэктомия - 145 пациентам. Принципиальным отличием основной группы от группы сравнения явилось проведение углубленного обследования осложнений течения аденомы предстательной железы, выявление сопутствующих заболеваний и степени их выраженности и применение разработанного нами комплекса предоперационных, интраоперационных и послеоперационных профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития инфекционно-воспалительных осложнений.
Мы предлагаем свое объяснение патогенеза практически всех послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений аденомэктомии. Открытая аденомэктомия или ТУР создают рану в пузырно-уретральном сегменте, которая после устранения сдавления выводных протоков долек, орошается отделяемым из простаты и поддерживает гнойное воспаление ложа аденомы. Гнойный процесс в ложе обуславливает вторичность заживления, затягивает процессы рубцевания и эпителизации, является источником генерализации инфекции по мочевым и половым путям. Травма нанесена важной анатомической зоне - перекрестку мочевых и половых путей: внутреннее отверстие уретры, шейка мочевого пузыря, устья мочеточников, выводные протоки долек простаты, семявыбрасывающие протоки. Нарушение анатомической и функциональной целостности указанных образований, на фоне высокой резистентности уретры и низкой сократительной способности детрузора, приводят к развитию пузырно-мочеточниковых, уретро-семинальных, уретро-простатических рефлюксов (рис.1) и генерализации инфекции - уретрит, простатит, цистит, пиелонефрит, везикулит, эпидидимоорхит, нагноение послеоперационной раны, остеит лонных костей (рис. 2). Процессы эти можно предупредить, обеспечив адекватное мочеиспускание за счет снижения резистентности уретры и повышения сократительной способности детрузора. Приняв за основу, предложенную нами концепцию развития инфекционно-воспалительных осложнений аденомэктомии, мы разработали патогенетически обоснованный комплекс профилактических и лечебных мероприятий.
Рис. 1. Восходящая уретроцистограмма Рис. 2. Схема генерализации инфекции з
уретро-простатический рефлюкс из воспалительного ложа уретры
вокруг уретры (стрелки).
Комплекс профилактики инфекционно-воспалительных осложнений аденомэктомии:
- дооперационная диагностика и санация воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы (пиелонефрит, простатит, цистит), осложняющих течение АПЖ и выявление сопутствующих заболеваний, их стадии и степени нарушения функциональной способности заинтересованных органов;
- четкий отбор больных для каждого вида оперативного вмешательства и прогнозирование возможных осложнений;
- определение иммунного статуса больного и проведение иммунокоррекции;
- внутривенное введение за 15-30 минут до операции суточной дозы аннтибиотика широкого спектра больным, прошедшим санацию очангов воспаления или проведение "кинетического удара" идущим на операцию с бактериурией;
- перед аденомэктомией выполнение двустонронней вазотомии тем больным, которым она показана;
- снижение кровопотери, как основной фактор профилактики инфекционно-воспалительных осложнений аденомэктомии;
- строгое соблюдение техники оперативного вмешательства (выбор операционного доступа и метода гемостаза, герметизация шва раны мочевого пузыря, адекватность и сроки дренирования мочевого пузыря, выбор шовного материала, сокращение дренирования мочевого пузыря при ТУР до 2-3 суток, при чреспузырной аденомэктомии - до 6-8 суток);
- обязательное орошение полости мочевого пузыря раствором фурацилина 1: 2000 или раствором гипохлорита натрия 0,09% первые 2 суток непрерывно, затем по 1,5 литра 3 раза в день. Дополнительно орошаем гипохлоритом ложе аденомы;
- первые сутки после операции общий массаж, ЛФК и активное поведение в постели, на вторые сутки поднимаем больного и разнрешаем хождение по палате;
- соблюдение правил и повышение требований к санитарно-эпидемиологическому состоянию урологического отделения и операционной.
- орошение ложа аденомы в послеоперационном периоде (удостоверение на рационализаторское предложение № 1565-03). На 3-х ходовом катетере Фолея ниже баллончика, проделаны отверстия в стенке на уровне ложа аденомы и дистального отдела уретры. При поступлении асептической жидкости в полость мочевого пузыря, она через отверстия орошает ложе аденомы и полость между стенкой катетера и слизистой уретры. Для эффективности процесса, во время операции в ложе аденомы устанавливается ирригатор для дополнительного введения эантисептиков (рис. 3).
Рис. 3. Схема дренирования ложа аденомы
и уретры перфорированным катетером.
Таблица 3
Структура инфекционно-воспалительных осложнений
после аденомэктомии (n = 416)
| Вид операции | Осложнения | 2005-2007гг. (контроль) | 2008-2010гг. (основная) | Коэффициент достоверности | |||
абс. | % | абс. | % | ||||
| ЧПП | Пиелонефрит | 13 | 6,2 | 7 | 2,4 | р < 0,05 | |
Цистит | 43 | 20,7 | 25 | 8,9 | р < 0,05 | ||
Эпидидимит | 21 | 10,3 | 10 | 3,6 | р < 0,05 | ||
Нагноение раны | 37 | 18,1 | 20 | 7,3 | р < 0,05 | ||
Остеит лона | 2 | 1,0 | - | - | р > 0,05 | ||
Всего | 116 | 56,3 | 62 | 22,2 | p > 0,05 | ||
| ТУР | Пиелонефрит | 23 | 8,5 | 9 | 3,2 | р < 0,05 | |
Цистит | 103 | 38,8 | 53 | 18,2 | р < 0,05 | ||
Эпидидимит | 12 | 4,6 | 6 | 2,1 | р < 0,05 | ||
Уретрит | 26 | 10,0 | 8 | 3,0 | р < 0,05 | ||
Всего | 163 | 61,9 | 75 | 26,5 | p < 0,05 | ||
Итого | 279 | 59,1% | 137 | 24,0% | p < 0,05 | ||
Примечание: при р < 0,05 результаты достоверны.
Применение указанного комплекса мер позволило снизить количество послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений в основной группе до 24,0% по сравнению с контрольной, где этот процент составлял 59,1% (табл. 3).
Профилактика обструктивных осложнений аденомэктомии.
Определив прямую зависимость операционной кровопотери и развития инфекционно-воспалительных осложнений аденомэктомии с механизмами формирования послеоперационных обструктивных уропатий, мы разработали систему профилактики, направленную на обеспечение надежного гемостаза и санации ложа аденомы. Для этой цели используется комплекс мероприятий, предложенный ранее, который дополнен некоторыми приемами.
- операция выбрана правильно с надежным методом гемостаза, минимальная кровопотеря практически полностью исключает гнойно-воспалительные осложнения и это является профилактикой обструктивных осложнений. Значительная кровопотеря - снижение имнмунного статуса и общего потенциала регенерации - гнойнно-воспалительные осложнения - формирование обструктивных осложнений.
- остановка кровотечения из ложа аденомы в раннем послеоперационном периоде (удостоверение на рационализаторское предложение № 1564-03). Разработан двухбаллонный катетер Фолея, второй баллон находится на 1см ниже первого, что соответствует зоне ложа аденомы (рис. 4). После ушивания ложа раздуваем первый баллон, подтягиваем катетер вниз и раздуваем второй баллон, через каждые 30 минут нижний баллон опорожняем и контролируем интенсивность выделения крови по уретре. При необходимости процедуру повторяем до полной остановки кровотечения из ложа.
Рис. 4. Двухбаллонный катетер для гемостаза.
- диагностика и лечение дооперационного хронического простатита (ферменты, спазмолитики, антибактериальные препараты, массаж, гипертермия, электростимуляция) оказывают существенное влияние на снижение инфекционно-воспалительных и обструктивных осложнений аденомэктомии. Больных, которым выполнена эпицистостомия, мы готовим к основной операции так же, как больных АПЖ, осложненной хроническим простатитом.
- плановым больным, идущим на одномоментную операцию без выявленных воспалительных заболеваний мочевой и половой сиснтем, мы применяли методику "кинетического удара" (введение за 1 час до основнного этапа операции суточной дозы антибиотика широкого спектра действия). В тех случаях, когда больному проводилась предоперационнная антимикробная терапия мы ее продолжали в день операции не однократным введением антибиотиков, а в обычном режиме.
- в послеоперационном периоде продолжаем: противовоспалительнную терапию; препанраты ускоряющие процессы клеточной регенерации, стимулирующие клеточные и гуморальные факторы защиты; биогенные препараты, обладающие способнностью размягчать и рассасывать рубцовую ткань; иммуностимулирующую терапию от 2-3 до 6 месяцев. После удаления уретрального катетера специальной канюлей в уретру ежедневно вводится смесь - 10г 10% метилурациловой мази, 10 мл 0,5% новокаина, 25 мг микрокристаллической суснпензии гидрокортизона в течение 10 дней.
- метод послеоперационной контрольной ирригационной уретроцистоскопии является ведущим в профилактике инфекционно-воспалительных и обструктивных осложнений, так как позволяет не только поставить точный диагноз осложнения, но и предотвратить его развитие и при необходимости устранить причину, поддерживанющую воспаление или обструкцию пузырно-уретрального сегменнта.
Оценить эффективность предложенной нами комплексной профилактики обструктивных осложнений аденомэктомии можно сравнив две большие группы больных. Первая группа контрольная - это больные, которые оперированы нами в 2005-2007 годах, без проведения профилактических мероприятий. Вторая группа основная, больные оперированные в 2008-2010 годы, с тщательным дооперационным обследованием и проведением комплексной профилактики обструктивных осложнений (табл. 4).
Таблица 4
Структура обструктивных осложнений аденомэктомии (n = 71)
Годы | Количество операций | Осложнения | |||
Склероз шейки мочевого пузыря | Стриктуры уретры | Всего | |||
Абс. | % | ||||
Контроль (2005- 2007гг.) | 576 | 32 | 15 | 47 | 8,1 |
Основная группа (2008- 2010гг.) | 622 | 17 | 7 | 24 | 3,8* |
Итого | 1198 | 49 | 22 | 71 | 5,1 |
Примечание: * результаты достоверны (p < 0,05)
В контрольной группе оперировано 576 больных, обструктивные осложнения выявлены у 47 больных, что составило 8,1%. Во второй основной группе, состоящей из 622 больных, обструктивные осложнения наступили всего у 24 больных, что составило 3,8% . Таким образом, проведение комплексных профилактических мероприятий, позволило снизить количество обструктивных осложнений в 2,1 раза и снизить общий процент в когорте до 5,1.
В Ы В О Д Ы
1. Предоперационный хронический простатит верифицируется у 65% первичных плановых больных аденомой предстательной желензы и 82% больных с цистостомическим дренажом, в удаленных аденоматозных узлах признаки воспаления, вплоть до микроабсцессов, достигают 90%.
2. В случаях сочетания АПЖ с хроническим простатитом или наличия надлобкового мочевого свища, больного необходимо отнести в группу повышенного риска в плане развития инфекционно-воспалительных и обструктивных осложнений и проводить комплексную предоперационную, интраоперационную и послеоперационную профилактику указанных осложнений.
3. В патогенезе развития инфекционно-воспалительных и обструктивных осложнений аденомэктомии решающее значение имеют предоперационные инфекции, технические погрешности операции, кровопотеря, воспаление ложа аденомы с последующей генерализацией инфекции по мочевым и половым путям.
4. Оперировать больных аденомой предстательной железы необходимо на ранних стадиях, пока не развились осложннения основного заболевания и больной не отягощен сопутствунющей патологией. При объеме простаты до 60 см3 предпочтение отдается ТУР, более 60 см3 - одномоментной аденомэктомии преимущественно с глухим швом мочевого пузыря.
5. Выявление и санация предоперационных очагов инфекции, выбор оптимальной операции, снижение кровопотери, орошение полости мочевого пузыря и ложа аденомы, местное и системнное противовоспалительное лечение и контрольная ирригационная уретроцистоскопия - основа комплексной профилактинки инфекционно-воспалительных и обструктивных осложнений аденомэктомии.
6. Проведение комплексных предоперационных, интраоперационных и послеоперационных профилактических мероприятий позволило снизить количество инфекционно-воспалительных осложнений аденомэктомии с 59,1% у больных контрольной группы, до 24,0% в основной, а обструктивных осложнений соответственно с 8,1% до 3,8%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Использовать оптимальный для данного больного метод операции и гемостаза с целью снижения до минимума кровопотери, так как имеется прямая зависимость между объемом кровопотери и колинчеством послеоперационных инфекционно-воспалительных и обструктивнных осложнений.
2. Тщательное ушивание мочевого пузыря атравматическими синтетическими рассасывающими нитями, адекватное дренирование и орошение мочевого пузыря предупреждают развитие цистита и просачивание мочи в околопузырное пространство, что значительно снижает вероятность обострения хронического пиелонефрита и нагноения надлобковой раны после операции.
3. При острой задержке мочеиспускания необходимо избегать катетеризации мочевого пузыря, заменив ее приемом альфа-адреноблокаторов или пункционной цистостомией, провести предоперационную подготовку и через 7-12 дней выполнить основной этап операции.
4. Сокращать сроки адекватного дренирования мочевого пузыря при ТУР до 1-2 суток, при чреспузырной аденомэктомии до 5-7 суток. Применять разовые апирогенные, химически не активные (не вызывающие реакции тканей) катетеры и дренажи.
5. При появлении нарушений мочеиспускания после аденонмэктомии необходимо комплексное обследование пациента вклюнчающее уродинамические, эндоскопические и рентгенологические методы с целью раннего выявления обструктивных осложнений.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Профилактика развития гнойно-воспалительных и обструктивных осложнений простатэктомии у больных аденомой предстательной железы /О.И.Братчиков, Е.А. Шумакова, Д.А. Тисцов, А.А. Крюков, В.М. Махов// Мужское здоровье: Материалы 2 Всероссийской конференции. - Москва, 2005. - С.158-159.
- Иммуномодулирующая и антибактериальная терапия в комплексном лечении больных хроническим простатитом /О.И.Братчиков, В.М.Махов, Е.А.Шумакова, А.А.Крюков и др.// Мужское здоровье: Материалы 2 Всероссийской конференции. - Москва, 2005. - С. 227-228.
- Профилактика и лечение острого пиелонефрита как осложнения простатэктомии у больных аденомой предстательной железы /О.И.Братчиков, Е.А.Шумакова, В.М.Махов, А.А.Крюков// Актуальные вопросы современной хирургии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Курск, 2005 - С.263-264.
- Хронический простатит в морфологическом материале аденомэктомий у больных аденомой простаты /О.И.Братчиков, Е.А.Шумакова, Ю.И.Веденьев, А.А.Крюков// Университетская наука: взгляд в будущее: Сборник трудов 71-й научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН. - Курск, 2006. - том I.- С.185-186.
- Инцидентальный рак в материале простатэктомий у больных аденомой предстательной железы /О.И.Братчиков, Е.А.Шумакова, А.А.Должиков, А.А.Крюков// Материалы 1 конгресса Российского общества онкоурологов. - Москва, 2006. - С. 70-71.
- Наш способ орхэктомии при гнойном орхоэпидидимите, осложненном фуникулитом /О.И.Братчиков, Е.А.Шумакова, Д.А.Тисцов, А.А.Крюков// Университетская наука: взгляд в будущее: Сборник трудов 71-й научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН. - Курск, 2006. - том I.- С.186-187.
- Подготовка к аденомэктомии больных с надлобковыми мочепузырными свищами /О.И.Братчиков, Е.А. Шумакова, В.М. Махов, А.А.Крюков// Факультет последипломного образования КГМУ: 20 лет на службе здравоохранения: Материалы региональной научно-практической конференции. - Курск, 2006. - С. 169-171
- Инцидентальный рак простаты в материале аденомэктомий /О.И.Братчиков, Е.А.Шумакова, В.А.Ильченко, А.А.Крюков// Российское общество урологов: Материалы Х1 съезда урологов России. - Москва, 2007. - С. 111-112.
- Профилактика и лечение послеоперационных инфекционно-воспалительных и обструктивных осложнений у больных аденомой предстательной железы /О.И.Братчиков, Е.А Шумакова, В.М.Махов, А.А.Крюков// Врачебное сословие. - 2007. - № 5. - С.23-27.
- Обструктивная уропатия, как проявление сосудистой патологии у больных аденомой предстательной железы /О.И.Братчиков, А.А.Амбарян, В.М.Махов, А.А.Крюков// Врачебное сословие. - 2007. - № 5. - С.33-34.
- Сравнительная оценка изменений общего и местного иммунитетов у больных аденомой предстательной железы, хроническим простатитом и их сочетанием /О.И.Братчиков, Е.А.Шумакова, А.А.Крюков, А.А.Амбарян, С.В.Махов// Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки: Тезисы докладов научно-исторической конференции. - Москва, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2007. - С.315-318.
- Гемотрансфузия при оперативном лечении больных аденомой простаты, осложненной почечной недостаточностью /О.И.Братчиков, А.А.Амбарян, Е.А.Шумакова, А.А.Крюков, М.А.Абдулджалил Шукри// Мужское здоровье: Материалы конгресса. - Москва, 2008. - С.45-46.
- Клинико-морфологические аспекты декомпенсации функции мочевого пузыря у больных аденомой предстательной железы /О.И.Братчиков, А.А.Амбарян, С.В.Криволапов, А.А.Крюков, Е.Ю.Трифонов// Курский научно-практический вестник Человек и его здоровье. - Курск, 2008. - №4. - С. 23-29.
- Объёмы кровопотери у больных после чреспузырной аденомэктомии и трансуретральной резекции простаты/ Е.А.Шумакова, А.А.Крюков, Д.В.Михайлов, А.А. Амбарян // Материалы II международной научн. конф. молодых ученых-медиков. - Курск, 2008. - том 2. - С. 318-320.
- Надежный вариант гемостаза - основа профилактики инфекционно-воспалительных и обструктивных осложнений оперативного лечения больных аденомой предстательной железы /О.И.Братчиков, Е.А.Шумакова, А.П. Хмарук, А.А.Крюков и др.// Мужское здоровье: Сборник статей и лекций V конгресса Российского общества. - Кисловодск, 2009. - С.113-116.
- Крюков, А.А. Диагностика и лечение послеоперационных обструктивных осложнений у больных аденомой предстательной железы /О.И.Братчиков, Е.А.Шумакова, А.А.Крюков, А.П. Хмарук и др. // Мужское здоровье: Сборник статей и лекций V конгресса Российского общества. - Кисловодск, 2009. - С.116-121.
- Автоматизированная система прогнозирования, диагностики, лечения и профилактики хронического простатита /О.И.Братчиков, Н.А Кореневский, С.П.Серегин, А.А.Крюков и др.// Урология. Ц 2009. - № 4. - С.44-48.
- Низкоинтенсивное лазерное излучение в профилактике гнойно-воспалительных осложнений аденомэктомии /Е.А.Шумакова, Д.В.Михайлов, А.А. Крюков, М.А.Абдулджалил Шукри// Инновации в анестезиологии и медицине критических состояний: Материалы межрегилнальной научно-практической конференции. - Курск, 2009. - С. 354-355.
- Целесообразность применения низкоинтенсивного лазерного излучения в предоперационной подготовке больных аденомой предстательной железы /Е.А. Шумакова, Д.В. Михайлов, А.А.Крюков, А.В. Котов// Инновации в анестезиологии и медицине критических состояний: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Курск, 2009. - С. 355-356.
- Факторы риска развития обструктивной уропатии у больных аденомой предстательной железы /Е.А.Шумакова, Д.В.Михайлов, А.П.Хмарук, А.А.Крюков, М.А.Абдулджалил Шукри// Инновации в анестезиологии и медицине критических состояний: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Курск, 2009. - С. 357-358.
- Этиологические и прогностические аспекты почечной недостаточности у больных аденомой предстательной железы /О.И. Братчиков, А.А.Амбарян, Е.А.Шумакова, А.А.Крюков и др.// Урология. - 2010. - № 1. С. 38-43.
- Ультразвуковая диагностика серозного и гнойных форм острого пиелонефрита/ А.И. Охотников, Е.А. Шумакова, А.А. Озеров, С.В. Чаплыгина, А.А. Крюков// Курский научно-практический вестник Человек и его здоровье. - Курск, 2011. - №1. - С. 61-67.
- Оптимизация методов медикаментозного лечения больных аденомой предстательной железы/ О.И. Братчиков, Е.А. Шумакова, М.А.Абдулджалил Шукри, А.А. Крюков и др. // Курский научно-практический вестник Человек и его здоровье. - Курск, 2011. - №3. - С. 34-41.
- Инфекционно-воспалительные осложнения простатэктомии у больных аденомой предстательной железы / О.И. Братчиков, Е.А.Шумакова, А.А.Крюков, А.П.Хмарук и др.// Научные ведомости Белгородского государственного университета, 2011.- № 4(99).- выпуск 13/2.- С.13-21.
Подписано в печать 14.03.2012г. Объем - 1 печ.л.
Тираж 100. Заказ №
Отпечатано в типографии по адресу:
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине