Geum.ru
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

  На правах рукописи

КИМ ТАТЬЯНА ВАЛЕРЬЕВНА

ПРОФИЛАКТИКА АКУШЕРСКИХ И ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ С ОЖИРЕНИЕМ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск 2012

       Работа выполнена в АО УМедицинский университет АстанаФ, Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор  Каюпова Лаура Саясатовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор  Безнощенко Галина Борисовна

кандидат медицинских наук Бочарникова Галина Николаевна

МУЗ Клинический родильный дом №1

г. Омск

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится л___ _____________ 2012 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 в ГБОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ. Адрес: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

Автореферат разослан л___ _______________ 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Т.В. Клинышкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В акушерстве и гинекологии проблема ожирения имеет особую значимость, т.к. при данной патологии, независимо от генеза, у всех женщин возникают дисфункция гипоталамо-гипофизарной и репродуктивной систем, причем частота его не имеет тенденции к снижению, и колеблется от 15,5 до 30% (Серов В.Н. и соавт., 2005; Крапивина Н.А. и соавт., 2006; Linne Y., 2004; Heslehurst N. et al, 2007).

Развитие ожирения у женщин формирует высокий риск различных осложнений беременности и родов, а их новорожденные имеют большую напряженность в процессах адаптации в раннем неонатальном периоде (Кан Н.И. и соавт., 2002; Usha Kiran T. et al., 2005; Stotland N. et al., 2007), программирует гормональные и метаболические расстройства потомства в последующей взрослой жизни (Бутрова С. А., 2002; Challis J.R. et al., 2001). При этом по данным ряда клинических и популяционных исследований установлено, что ожирение является независимым фактором риска материнской и неонатальной заболеваемости и смертности (Getahun D. et al, 2007).

Одним из ключевых факторов, влияющих на полноценное развитие эмбриона и плода, является рациональное питание женщины, начиная с момента подготовки к зачатию, во время беременности и заканчивая периодом грудного вскармливания (Тимохина Е.В., 2005; Прохорович Т.И., 2005). При этом фактор питания в период предгравидарной подготовки и в течение беременности остается в качестве одного из важнейших механизмов реального снижения перинатальной и младенческой смертности, а также управления здоровьем детей (Хорошилов И.Е., 2003).

В последние годы интерес к этой проблеме существенно возрос. Данные литературы, к сожалению, имеют описательный характер без указания на патогенетические механизмы возникновения осложнений беременности и родов, а также четких выводов и рекомендаций по тактике ведения пациенток с ожирением (Тимошина И.В. и соавт., 2009). Тенденция роста данной патологии среди беременных, а также неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов диктует необходимость выделения прогностических критериев для разработки соответствующих профилактических мер.

Несмотря на имеющие место существенные региональные особенности в распространенности ожирения среди беременных, конкретная роль характера взаимосвязи фактора питания с акушерской патологией в Казахстане не изучалась. В этой связи представляется актуальным исследование, посвященное выявлению факторов риска ожирения, выработке прогностических критериев прогрессирования ожирения и оценке нутриционального статуса в состоянии репродуктивного здоровья, а также в развитии акушерских осложнений.

Цель исследования. Снижение акушерских и перинатальных осложнений путем разработки и использования прогностических критериев в системе профилактики у беременных с ожирением.

Задачи исследования.

1.        Определить факторы риска ожирения у беременных путем изучения репродуктивного здоровья в зависимости от формы и степени ожирения.

2.        Изучить состояние новорожденных и морфофункциональное состояние плацентарной ткани у беременных при основных формах ожирения.

3.        Разработать прогностические критерии прогрессирования ожирения на основании особенностей липидного, углеводного и белкового обменов у беременных с ожирением.

4.        Определить роль ожирения и нутрициональных факторов в его прогрессировании и развитии осложнений в течении беременности и родов.

5.        Разработать профилактические рекомендации по снижению акушерских и перинатальных осложнений у беременных с ожирением.

Научная новизна.

1.        Установлено, что средние значения индекса массы тела на начало и конец беременности значительно выше при стабильной форме ожирения, но более интенсивная прибавка массы тела во время беременности характерна для прогрессирующей формы ожирения.

2.        Установлено, что чем выше индекс массы тела у беременных, тем более выражены дислипидемические нарушения и изменения углеводного обмена, начиная с первого триместра беременности, которые прогрессируют с течением беременности и способствуют осложнению перинатального исхода.

3.        Доказано, что при прогрессирующей форме ожирения дисбаланс суточного рациона питания беременных заключается в избыточном потреблении жиров, при стабильной форме - в избыточном потреблении углеводов.

Практическая значимость работы.

1.         Определены факторы риска ожирения в период беременности и родов, а также перинатальной патологии плода в зависимости от формы и степени ожирения;

2.        Определена прогностическая информативность показателей углеводного и липидного обменов при прогрессировании ожирения у беременных.

3.        Предложен комплекс профилактических мероприятий для беременных с прогрессирующей формой ожирения, на основании состояния пищевого статуса, с целью снижения акушерских и перинатальных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту.        

1.        Беременные с прогрессирующей формой ожирения относятся к группе риска по развитию акушерских и перинатальных осложнений вследствие метаболических нарушений, приводящих к дистрофическим и циркуляторным расстройствам в фетоплацентарном комплексе и нарушению морфогенеза плода с формированием макросомии.

2.        Для беременных с ожирением сформированы ведущие факторы риска этого заболевания, прогностические критерии прогрессирования и возможность восстановления нарушенных обменных процессов с созданием отрицательного энергетического баланса с целью снижения акушерских и перинатальных осложнений.

Апробация и внедрение результатов работы в практику.

Материалы диссертации представлены на Международной научно-практической конференции Репродуктология и перинатология: современный взгляд на проблему (25-26 июня, Алматы 2009); Международной научно-практической конференции Питание и здоровье, посвященной 80-летию академика РАМН и НАН РК Т.Ш. Шарманова (22 октября, Алматы 2010); 53-й научно - практической конференции молодых ученых (12-13 мая, Астана 2011); 7-й Международной научной конференции Донозология - 2011 Здоровый образ жизни и вредные для здоровья факторы (15-16 декабря, Санкт-Петербург 2011).

Основные положения диссертации внедрены в практическую работу ГККП Городской родильный дом № 1 г. Астаны, ГККП Перинатальный центр, г. Астаны.

Результаты диссертации представлены в 12 печатных работах, в числе которых 1 статья в научном периодическом издании, включенном в список научных журналов ВАК Минобрнауки РФ и 6 статей в научных периодических изданиях, включенных в перечень рекомендованных изданий Комитетом по контролю в сфере образования и науки МОН РК.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования и 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 107 русскоязычных и 163 иностранных источников. Диссертация изложена на 150 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для выявления особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с ожирением, состояния раннего неонатального периода их новорожденных, произведен многоаспектный анализ первичной медицинской документации у 328 беременных за 2007Ц2009 гг. Сбор материала осуществлялся путем выкопировки, фотографирования данных с элементами экспертного анализа на специально разработанные статистические карты.

Для выделения групп беременных с ожирением использовали следующие классификации ожирения (Седлецкий Ю.И., 2007):

I. По индексу массы тела (ИМТ), кг/м2 (ВОЗ, 1997): 1 степень - 30,0-34,9 кг/м2; 2 степень - 35,0-39,9 кг/м2; 3 степень - более 40,0 кг/м2.

II. По направленности процесса (Гинзбург М.М., Крюков Н.Н., 2002): прогрессирующее, стабильное, регрессирующее.

III. По характеру распределения жира, возрасту, морфологии (Алмазов В.А., 1999):

По характеру распределения жира

Туловищное

Периферическое

По возрасту

Ожирение взрослых

(onset mature obesity)

Ожирение в течение жизни

(long life obesity)

По морфологии

Гипертрофическое

Гиперпластическое

Анализ исследования состоял из 3 этапов - ретроспективного случай-контроль исследования, лабораторного исследования и проспективного клинико-лабораторного исследований при консультативной помощи академика АМН РК Сейсембекова Т.З., профессора кафедры внутренних болезней № 3, АО Медицинский университет Астана (рис. 1).

Для ретроспективного исследования было выделено 3 группы беременных. I группа - 100 (43,5%) с прогрессирующей формой ожирения, II группа - 80 (34,8%) со стабильной формой, III группа - 50 (21,7%) с нормальной массой тела (НМТ). Данных беременных разделяли также по степеням ожирения в соответствии со значениями ИМТ: с 1 степенью ожирения - 95 (41,3%) беременных, со 2 степенью ожирения - 50 (21,7%), с 3 степенью ожирения - 35 (15,2%) беременных.

В проспективное исследование входило сравнительное изучение течения, исходов беременностей и родов, состояние новорожденных от 68 беременных с ожирением и 30 беременных с НМТ, относящихся к диспансерным группам здоровых или практически здоровых. Изучение состояния липидного, углеводного, белкового и ферментного обменов в I и III триместрах беременности. Было выделено 3 группы: I группа (основная) - 36 (36,7%) беременных с прогрессирующей формой ожирения; II группа (группа сравнения) - 32 (32,7%) беременных со стабильной формой ожирения; III группа (контрольная) - 30 (30,6%) беременных с НМТ, относящихся к диспансерным группам здоровых или практически здоровых.

Для формирования групп максимально отвечающим целям работы, в исследование не включались женщины с ИМТ менее 30 кг/м2, имеющие сахарный диабет 1 или 2 типа, вторичное ожирение, токсикоз I половины беременности, многоплодную беременность.

Структура, частота экстрагенитальной патологии была определена после осмотра эндокринологом, терапевтом, невропатологом, окулистом, кардиологом, оторинолариногологом до 12 недель беременности, а также при анализе медицинских карт амбулаторного больного.

Рис. 1. Дизайн исследования

Для обследования всех пациенток применялись следующие методы:

- антропометрическое исследование: проводилось не позднее 12 недель беременности ввиду практически отсутствия в этот срок гестации прироста массы тела, и включало определение ИМТ - индекса Кетле (Quetelet index), рассчитывали по формуле: ИМТ (кг/м2) = М/Р2 (1), где М - масса тела в килограммах, Р2 - рост в метрах, возведенный в квадрат.

Характер распределения жировой ткани определяли в соответствии с коэффициентом окружности талии/окружности бедер. Коэффициент более 0,85 расценивали как абдоминальный тип распределения жировой ткани, менее 0,85-как глютеофеморальный (ВОЗ, 1997). У беременных с прогрессирующей формой ожирения - 0,8510,002, со стабильной формой - 0,8520,002. На основании вышеизложенного, мы решили придерживаться классификации, по которой ожирение характеризуется как заболевание со стабильной и прогрессирующей формами.

- анкетирование для изучения репродуктивного здоровья у беременных с ожирением и нормальной массой тела: в него входило изучение социального статуса, гинекологического анамнеза, сопутствующей экстрагенитальной патологии, течение и исход предыдущих беременностей, состояние новорожденных.

       - биохимические исследования: для изучения характера липидного обмена у беременных с ожирением проводили определение уровней общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), индекса атерогенности (ИА). Липидный спектр определяли с помощью тест наборов LDL-Холестерин - Витал (Россия) в плазме крови энзиматическим методом с селективной защитой (без осаждения), HDL-Холестерин - Витал (Россия) в плазме крови энзиматическим методом с иммуноингибированием, с контролем качества методом контрольных сывороток. Уровни выражали в ммоль/л.

Для характеристики углеводного обмена у беременных с ожирением определяли уровень базальной глюкозы в плазме венозной крови набором реактивов Витал (Россия). Уровень глюкозы выражали в ммоль/л.        Содержание глюкозы и показатели липидного обмена исследовали на биохимическом автоматическом анализаторе открытого типа Verno (Италия). Кровь для исследования брали натощак, спустя 12 часов и более после последнего приема пищи.

Кинетическим методом определяли концентрацию креатинфосфокиназы (КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), общего белка с использованием набора реактивов Diasis (Германия). Уровень ферментов выражали в u/l, белка в г/л.

- функциональные методы исследования включали в себя:

1.         Ультразвуковое исследование плода проводилось с помощью прибора Aloka-3500 (Япония), работающем в реальном времени, с использованием конвексного датчика с частотой 3,5 МГц и трансвагинального датчика.

2.        Допплерометрические исследования кровотока в сосудах плода и пуповины, проводились с помощью прибора Aloka-3500 (Япония) с использованием дуплексного сканирования. Использовали конвексный датчик с частотой 3,5 МГц. Проводили определение кривых скоростей кровотока артерии пуповины, грудной аорты и маточных артерий. Для качественной оценки кривых скоростей кровотока вычисляли по стандартной методике качественные показатели сосудистой резистентности: систолодиастолическое отношение, пульсационный индекс, индекс резистентности.

3.        Антенатальная кардиотокография проводилась с помощью фетального монитора SONICAID TEAM IP (Англия). Запись осуществляли в течение 30-60 минут на левом боку, в часы биофизической активности плода. Скорость движения бумаги составляла 1 см/мин.        

       - морфогистологическое исследование плацентарной ткани проводилось на базе ГККП Патологоанатомическое бюро, г. Астана.

- для изучения пищевого статуса проводилось путем анкетирования по изучению фактического питания у 175 беременных методом 24-часового воспроизведения питания. I группа - 55 беременных с прогрессирующей формой ожирения, II группа - 40 беременных со стабильной формой и III группа - 80 беременных с нормальной массой тела. Исследование проводилось совместно с ТОО ОО Казахская академия питания г. Алматы, при консультативной помощи д.м.н., профессора Цой И.Г..

- методы статистического анализа: биометрический анализ осуществлялся с использованием пакета прикладных программ STATISTICA-6, возможностей программы Microsoft Excel (Реброва О.Ю., 2002; Гланц С., 1998).

Проверка нормальности распределения производилась с использованием критерия Шапиро-Уилки, проверка гипотез о равенстве генеральных дисперсий - с помощью F-критерия Фишера. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде  Mm, где  M - среднее выборочное, m - стандартная ошибка среднего.

В исследовании применялись методы анализа таблиц сопряженности, корреляционный анализ, дисперсионный анализ.

При анализе таблиц сопряженности оценивались значения статистики Пирсона хи-квадрат (2), достигнутый уровень значимости (p) и фи-коэффициент () - показатель силы связи.

Для сравнения числовых данных более чем двух независимых групп использовался непараметрический дисперсионный анализ с определением критерия Фишера.

Взаимосвязь двух качественных или количественного и качественного признаков оценивали с помощью корреляционного анализа с определением коэффициента корреляции Гамма (G).

Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. При этом значения p могли ранжироваться по 3 уровням достигнутых статистически значимых различий: p<0,05; p<0,01; p<0,001.

Результаты собственных исследований

У беременных с прогрессирующей формой ожирения ежегодная прибавка массы тела составляла - 5,890,8 кг, что позволяло нам подтвердить данные о том, что ложирение взрослых характеризуется прогрессивным течением. У беременных со стабильной формой, с ложирением в течение жизни прибавка массы тела была равна - 3,010,2 кг в год, что позволяло судить как о стабильной форме заболевания. Средний ежегодный прирост массы тела у беременных I группы в 2 раза выше, чем во II группе (p<0,001).

В I группе продолжительность заболевания до данной беременности составляла - 4,30,2 года, во II группе - 29,90,2 лет.

При изучении динамики ИМТ у беременных с ожирением выявлено, что в I группе ИМТ на начало беременности (ИМТ 1) составлял - 33,60,5 кг/м2, ИМТ к родам (ИМТ 2) - 37,90,4 кг/м2, прибавка массы тела за беременность составила 11,70,4 кг, что в 1,7 раза выше рекомендуемой нормы. Во II группе ИМТ 1 - 36,10,5 кг/м2, ИМТ 2 - 39,50,4 кг/м2, увеличение массы тела за беременность - 8,60,5 кг (таб. 1).

Таблица 1

Динамика индекса массы тела у беременных с ожирением, кг/м2

Индекс массы тела

Беременные с ожирением

Беременные

с НМТ

I группа (n=100)

II группа (n=80)

III группа (n=50)

Mm, кг/м2

Mm, кг/м2

Mm, кг/м2

ИМТ 1

33,60,5**

36,10,5**,

23,40,2

ИМТ 2

37,90,4**

39,50,4**,

26,90,3

Прибавка МТ (кг)

11,70,4

8,60,5**

11,20,3

Примечание. ** - статистически значимые различия с III группой (p<0,001); , - между I и II группами (p<0,05, p<0,001)

Ведущим фактором для развития стабильной формы ожирения (ожирения с детского возраста) является наследственность. Отягощенную наследственность во II группе имели - 51,35,6% (41), что в 2-5 раза выше, чем в I и III группах соответственно - 25,04,3% (25) и 10,04,2% (5) (p<0,001). Установлено, что отягощенная наследственность является ведущим фактором риска ожирения F=9,3 (p=0,003). Количество беременных, с отягощенной наследственностью по развитию ожирения росло с увеличением его степени: при 1 степени - 30,0%, при 2 степени - 31,6%, при 3 - 60,0%. Согласно полученным данным в ходе дисперсионного анализа наследственность является фактором риска прогрессирования ожирения - F=6,8 (p=0,001).

При изучении течения предыдущих беременностей и родов, осложнения возникли в 2,8 раза чаще при прогрессирующем ожирении - у 35,04,8% (35), чем при стабильном - у 12,53,7% (10) (p<0,001). По данным дисперсионного анализа выявлено, что стресс, патологически протекающие беременность и роды являются ведущими факторами риска развития и прогрессирования ожирения - F=9,0 (p=0,003). Число гестационных и акушерских осложнений в анамнезе росло согласно степени ожирения и вело к увеличению уже существующего ожирения в более высокую степень: при 1 степени ожирения - 20,0%, при 2 степени - 28,0%, при 3 степени - 34,3%.

При изучении социального положения, стало известно, что по роду деятельности среди беременных с ожирением, в основном, домохозяйки - 52,83,7% (95), что  в 2,6 раз выше, по сравнению с беременными без ожирения - 20,05,7% (10) с критерием F=8,0 (p=0,008). Росло число домохозяек согласно степени ожирения: 46,3%, 52,0% и 71,4% соответственно.        

При изучении акушерского паритета выявлено, что первородящих со стабильной формой ожирения в 1,4 раза выше - 53,95,6% (43), чем с прогрессирующей - 38,04,9% (38) (p<0,05). Происходило уменьшение числа первородящих с увеличением степени ожирения: при 1 степени - 52,6%, при 2 степени - 48,0%, при 3 степени - 40,0%.

Количество повторнородящих при прогрессирующей форме было в 1,7 раза выше, чем при стабильной - 62,04,9% (62) и 46,35,6% (37) (p<0,05) соответственно. Число повторнородящих росло с увеличением степени ожирения - 46,3%, 54,0% и 60,0% соответственно.

Средний возраст менархе при стабильной форме ожирения составлял 10,70,1 лет, при прогрессирующей форме и НМТ - 13,10,1 лет и 12,00,1 лет соответственно (p<0,001). Выявлен коэффициент корреляции G=0,72 (p=0,001) у девочек со стабильной формой ожирения и более раним началом менархе.

При анализе репродуктивных потерь наблюдалась высокая частота медицинских абортов в анамнезе у беременных с прогрессирующей формой ожирения - 40,04,9% (40), что в 1,7 раза выше, чем со стабильной - 23,84,8% (19) и в 2,5 раза выше, чем с НМТ - 16,05,2% (8) (таб. 2).

Таблица 2

Частота репродуктивных потерь у беременных с ожирением, %

Акушерско -

гинекологический

анамнез

Беременные с ожирением

Беременные

с НМТ

I группа (n=100)

II группа

(n=80)

III группа

(n=50)

Mm, %

Mm, %

Mm, %

ОАГА

80,04,1**,

40,05,5*

24,06,0

Медицинские аборты

40,04,9**,

23,84,8

16,05,2

Самопроизвольные аборты

12,03,2

23,84,8**,

4,02,8

Неразвивающаяся беременность, трофобластическая болезнь

14,03,5*,

2,51,7

2,02,0

Примечание. *, ** - статистически значимые различия с III группой (p<0,05, p<0,001); , - между I и II группами (р<0,05, p<0,001)

Наибольшее число самопроизвольных абортов наблюдалось у беременных со стабильным ожирением - 23,84,8% (19), с прогрессирующим у 12,03,2% (12) (p<0,05) и НМТ - 4,02,8% (2) (p<0,05). Высоко число в анамнезе неразвивающейся и внематочной беременностей, трофобластической болезни при прогрессирующем ожирении - 10,03,1% (10), что в 2,8-5 раза выше, чем во II и III группах (p<0,05).

При изучении гинекологической заболеваемости выявлено, что бесплодием в анамнезе чаще страдали беременные II группы - 23,84,8% (19), что в 3 раза выше по сравнению с III группой (p<0,001). Наблюдался рост бесплодия с увеличением степени ожирения: при 1 степени - 15,8%, при 2 степени - 20,0%, при 3 степени - 25%.

Нарушения овариально-менструального цикла чаще наблюдались у беременных со стабильной формой ожирения - 30,05,1% (24) в 1,8 раза, чем у беременных с прогрессирующей формой - 17,03,8% (17) (p<0,05) и в 3,8 раза, чем с НМТ - 8,03,8% (4) (p<0,001). Выявлена корреляционная взаимосвязь между стабильной формой ожирения и нарушениями овариально-менструальной функции G=0,75 (p=0,002). Отмечен рост данной патологии с увеличением степени ожирения: при 1 степени - 18,9%, при 2 степени - 24,0%, при 3 степени - 31,4% (p<0,05).

Нами выявлены существенно значимые отличия частоты экстрагенитальной патологии у беременных с ожирением в зависимости от формы и степени ожирения.

Патология сердечно-сосудистой системы - у 55,03,7% (99) беременных с ожирением, что в 3 раза выше, чем с НМТ - 18,05,4% (9) (p<0,001). Отмечался рост данной патологии согласно степени ожирения - 51,6%, 56,0%, и 62,9% соответственно. В ряде популяционных исследований показано, что ожирение - независимый фактор риска развития артериальной гипертензии (Амирова А.Р., 2006; Галяутдинова А.Ю., 2007; Linne Y., 2004) и с помощью дисперсионного анализа выявлено, что патология сердечноЦсосудистой системы является ведущим фактором риска ожирения F=4,0 (p=0,048).

У беременных со стабильной формой ожирения аллергическая патология встречалась у 38,84,9% (31), что в 2,8 раз чаще, чем у беременных с НМТ - 14,04,9% (7) (p<0,05). Этим подтверждается, что длительно текущее ожирение ведет к накоплению патологических иммунных комплексов, влекущих за собой иммунологическую дисфункцию (Akmal M. et al., 2009). В результате дисперсионного анализа аллергические заболевания являются ведущими факторами риска ожирения F=7,0 (p=0,009).

юди с ожирением чаще страдают заболеваниями органов зрения - миопией различной степени тяжести, чем в остальной популяции (Rajen M., 2007; R. La Distia Nora, 2009). В группе с прогрессирующей формой ожирения данная патология составляла - 35,04,8% (35), что почти в 2 раза выше при сравнении беременных с НМТ - 18,05,4% (9) (p<0,05). По результатам дисперсионного анализа миопия является фактором риска ожирения F=4,0 (p=0,049).

Течение беременности при ожирении характеризовалось высокой частотой различных осложнений. Отмечена высокая частота развития гипертензивных состояний при беременности у 65,63,5% (118) и у 26,06,2% (13) беременных с НМТ (p<0,001). При прогрессирующей форме у 62,04,9% (62), при стабильной у 70,05,1% (56). Отмечалось увеличение вышеуказанного осложнения по мере увеличения степени ожирения: при 1 степени ожирения - 63,2%, при 2 степени - 66,0%, при 3 степени - 71,4.

Длительный безводный период более 24 часов чаще сопровождал беременных с прогрессирующим ожирением у 23,04,2% (23) с коэффициентом G=0,46 (p=0,007), со стабильным - 10,03,4% (8).

Выcоко число развития синдрома плацентарных трансфузий у беременных с ожирением - 51,1%, что в 5 раз выше, чем у беременных с НМТ - 10,0% (p<0,001). В I группе у 49,05,0% (49), во II группе - 37,55,3 (30). Выявлена высокая корреляционная взаимосвязь между прогрессирующей формой ожирения и развитием синдрома плацентарной трансфузий G=1,0 (p=0,007).

Гистологическим исследованием плацентарной ткани установлено, что у 90,0% родивших с ожирением диагностированы дегенеративные воспалительно-пролиферативные процессы различных ее слоев - базальный децидуит, нарушение созревания котиледонов, множественные очаги обызвествления, кровоизлияния в межворсинчатом пространстве, ангиоматоз терминальных ворсин.

Острое расстройство плацентарного кровообращения выявлено у 20,04,0% (20) родивших с прогрессирующей формой ожирения, что в 2 раза выше, чем со стабильной - 10,03,4% (8) и в 5 раз выше, чем с НМТ - 4,02,0 (2) (p<0,01). Высок процент воспалительно-пролиферативных процессов различных слоев плацентарной ткани в I группе - 52,05,0% (52), что в 1,5 раза выше при сравнении со II группой - 35,05,3% (28) (p<0,05) и в 2,6 раза выше при сравнении с III группой - 20,05,7% (10) (p<0,001). У беременных с прогрессирующей формой ожирения более выражены деструктивные процессы плацентарной ткани, как ишемического, так и воспалительного генеза.

Родовой акт осложнялся его неудовлетворительным его прогрессом у 12,03,2% (12) беременных с прогрессирующей формой с коэффициентом G=0,68 (p=0,0004), что в 3 раза выше при сравнении со стабильной формой ожирения - 2,51,7% (2). Вследствие неудовлетворительного прогресса родов у 10,03,0% (10) рожениц с прогрессирующим ожирением возникла необходимость в родоусилении - G=0,63 (p=0,003).

Развитие синдрома дистресса плода чаще происходило при прогрессирующей форме ожирения - 12,03,2% (12) с коэффициентом G=0,57 (p=0,035), что в 3 раза выше, чем при стабильной - 3,82,1% (3).

Гипо- и атонические кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах развились у 9,02,9% (9) с прогрессирующей формой ожирения с выявленной корреляционная взаимосвязью G=0,50 (p=0,007).

Параллельно высокой частоте различных видов акушерской патологии у беременных с ожирением увеличивалось число оперативного родоразрешения. У беременных с прогрессирующим ожирением у 64,34,8% (45), что в 1,8 раза выше, чем со стабильным - 35,75,4% (25) (p<0,001). При рассмотрении частоты операций кесарева сечения в зависимости от степени ожирения, то нами не выявлено роста данного осложнения: с 1 степенью ожирения - у 40,05,0% (28), со 2 степенью - 31,46,6% (22), с 3 степенью - 28,67,6% (20).

В экстренном порядке оперативно родоразрешено - 26,04,4% (26) беременных I группы, что в 2 раза выше, чем во II группе - 13,83,9% (11) и в 4 раза выше, чем в III - 6,03,4% (3). Выявлена корреляционная взаимосвязь между прогрессирующей формой ожирения и экстренным оперативным родоразрешением - G=0,49 (p=0,0001).

Высоко число гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде у родивших с прогрессирующей формой ожирения - 20,04,0% (20) с коэффициентом G=1,0 (p=0,02). Из них субинволюция матки у 15,03,6% (15) родивших, у 1,41,4% (1) эндометрит (1 степень ожирения), у 4,02,0% (4) инфильтрация с расхождением швов на промежности или на передней брюшной стенке (2 степень ожирения).

Осложнений со стороны здоровья новорожденных от матерей с ожирением значительно выше, чем при НМТ (таблица 3).

Таблица 3

Состояние новорожденных от матерей с ожирением,%

Состояние новорожденных

Беременные с ожирением

I группа (n=99)

II группа (n=79)

Mm

Mm

Церебральная ишемия

24,24,3*

19,04,4*

Врожденные пороки развития

2,01,4

10,13,4*

Асфиксия новорожденных

13,13,4

5,02,4

Травмы, кефалогематомы

6,12,4

3,82,2

Крупный плод

48,55,0**,

27,95,0*

ЗВУР плода

8,12,7

17,74,3*

Кардиореспираторная депрессия

5,12,2

5,12,4

Примечание. *, ** - статистически значимые различия с III группой (p<0,05, p<0,001);

- между I и II группами (р<0,05)

Родилось новорожденных весом свыше 4000 г при прогрессирующей форме ожирения у 48,55,0% (48), при стабильной у 27,95,0% (22) (p<0,05). Выявлена корреляционная взаимосвязь рождения крупного плода у беременных с прогрессирующей формой ожирения G=0,82 (p=0,001).

Рожденных с задержкой внутриутробного развития в 2 раза выше при стабильной форме ожирения - 17,74,3% (14) с коэффициентом G=0,50 (p=0,03), чем при прогрессирующей - 8,12,7% (8). Наблюдалось увеличение числа рожденных с задержкой внутриутробного развития согласно степени ожирения - 26,0%, 30,4 и 43,5% (10) соответственно.

У матерей со стабильной формой ожирения преобладало число новорожденных с врожденными пороками развития - у 10,13,4% (8), что в 5 раз выше, чем с прогрессирующей - 2,01,4% (2) (p<0,05). Выявлен коэффициент корреляции между врожденными аномалиями плодов и стабильной формой ожирения - G=0,53 (p=0,029).

Одной из задач нашего исследования являлось изучение нутриционального статуса и состояния фактического питания у 175 беременных с ожирением и нормальной массой тела путем анкетирования методом 24-часового воспроизведения питания. Полученные нами данные по состоянию фактического питания у беременных, в целях большей объективизации, сопоставлялись с результатами последнего общенационального исследования по изучению статуса питания взрослого населения Республики Казахстан в 2008 г.

Выявлено значительное превышение потребления простых и сложных углеводов беременными со стабильной формой ожирения: хлеба и хлебобулочных изделий в 2,9 раза (391,5 г) от среднедушевого уровня или 288%, пшеничной муки в 4 раза (69,0 г или 383%), макаронных изделий в 2 раза (69,0 г или 214%) (p<0,05).

Было установлено существенно большее потребление животных жиров беременными с прогрессирующей формой ожирения в 10 раз (11,0 г) или 1100% от среднедушевого уровня потребления.

По рекомендуемым показателям ВОЗ, в норме энергетическая ценность для беременных должна составлять 2300 ккал. Общая калорийность суточного рациона питания у беременных с прогрессирующей формой ожирения была выше, чем со стабильной соответственно - 2503,364,1 ккал и 2372,520,6 ккал (p<0,05).

Вышеперечисленные моменты подтверждают особенности и взаимосвязь алиментарных, социально-экономических и медико-биологических факторов, оказывающих влияние на здоровье уязвимой группы населения, включая развитие ожирения, где возникает необходимость разработки профилактических и оздоровительных мер.

Со II триместра беременности (18-20 недель) основной группе беременных был предложен комплекс профилактических мероприятий:

1. Рационализация питания со снижением энергетической ценности суточного рациона питания на 20%, что составило - 2000 ккал/сутки;

2. Соблюдение 5-разового пищевого режима

3. Ежедневная физическая активность в доступном режиме в течение 30-40 минут.

Рацион питания строился с учетом выявленных нарушений в питании при оценке нутриционального статуса и прогностических критериев, полученных в результате биохимического скрининга в I триместре беременности у данной категории беременных. Долевое соотношение пищевых веществ составляло в белках - 15%, в жирах - 30%, в углеводах - 55% от общей суточной калорийности.

В результате соблюдения предложенных рекомендаций, следует первоочередным отметить, что произошло снижение прибавки массы тела при беременности в 1,4 раза до 8,50,3 кг (p<0,001).

       Произошло снижение частоты акушерской патологии в основной группе за счет: сокращения гипертензивных состояний при беременности в 2,5 раза - 25,0% (p<0,001); синдрома плацентарных трансфузий в 2,5 раза - 19,4% (p<0,001); дегенеративно-воспалительных и пролиферативных процессов плацентарной ткани на 22% - 36,1% (p<0,01); угрозы прерывания беременности в 1,8 раза - 25,0% (p<0,05); экстренного оперативного родоразрешения в 3 раза - 8,3% (p<0,01); сокращения длительности безводного периода в 2,2 раза - 13,9% (p<0,001); снижения туров родовозбуждения при дородовом разрыве плодных оболочек в 3 раза - 16,7% (p<0,001), субинволюции матки в 3,6 раза - 5,5% (p<0,01).

Сократилась частота перинатальных осложнений в основной группе за счет: синдрома дистресса плода в 4 раза - 2,8% (p<0,05); церебральной ишемии в 2,9 раза - 8,3% (p<0,05) и макросомии в 2 раза - 22,2% (p<0,001).

По результатам биохимического скрининга в III триместре выявлено снижение уровня ОХС до 5,0 ммоль/л (p<0,001), ХС ЛПНП до 3,04 ммоль/л (p<0,001), ТГ до 2,13 ммоль/л (p<0,001) и ИА до 2,79 ммоль/л (p<0,001) (таблица 4).

Таблица 4

Показатели липидного спектра в I и III триместрах у беременных с ожирением, ммоль/л

Группы / 

Показатели 

I - основная группа (n=36)

II - группа сравнения (n=36)

III - контр. группа (n=30)

I триместр

III триместр

III триместр

ОХС

5,570,05

5,00,07**,

5,640,11 **,

4,430,12

ПВП

1,320,04

1,370,05

1,220,03 *,

1,410,07

ПНП

3,730,08

3,040,05

3,980,06 **,

2,950,07

ТГ

2,590,07

2,130,07

2,810,05 **,

2,020,06

ИА

3,390,2

2,790,1**,

3,760,1 **,

2,350,2

Примечание. Статистически значимые различия: *, ** с контрольной группой (p<0,05, p<0,001); , - между сравниваемыми группами (p<0,05 и p<0,001); , - между показателями I и III триместров основной группы (p<0,01, p<0,001)

Произошло некоторое повышение уровня ХС ЛПВП в III триместре, в основной группе исследования - 1,37 ммоль/л. В группе сравнения показатели ХС ЛПВП в III триместре практически не изменились - 1,22 ммоль/л, что существенно ниже значений основной группы и контрольной группы - 1,41 ммоль/л (p<0,05).

Существенно снизился уровень ХС ЛПНП в III триместре в основной группе до 3,04 ммоль/л, практически мы достигли снижения ХС ЛПНП до верхней границы нормы (p<0,001). Также средние значения ХС ЛПНП в III триместре беременности стали ниже в 1,3 раза показателей группы сравнения - 3,98 ммоль/л (p<0,001).

При исследовании уровня ТГ в основной группе, в III триместре беременности нами выявлено значительное его снижение до 2,13 ммоль/л, составляя разницу от уровня в I триместре - 2,59 ммоль/л (p<0,001). Следует отметить, что путем предложенных немедикаментозных рекомендаций, нами достигнуто его снижение, но не до оптимального уровня (<1,77 ммоль/л). Возможно, это связано с относительно коротким периодом коррекции питания для первоначально существующих высоких значений ТГ. Самые высокие значения ТГ отмечались в группе сравнения - 2,81, что в 1,3 раза выше, чем в основной группе (p<0,001) и в 1,4 раза выше значений контрольной группы - 2,02 ммоль/л (p<0,001).

Выявлено снижение ИА в основной группе в III триместре беременности до 2,79, что в 1,2 раза ниже, чем в I триместре - 3,39 (p<0,001). Максимальное его значение в III триместре регистрировалось в группе сравнения - 3,76, что в 1,3 раза выше чем в основной группе (p<0,001) и в 1,6 раза выше значений контрольной группы - 2,3 (p<0,001).

По содержанию уровня общего белка мы не выявили принципиальных различий по их концентрации в венозной крови и по соотношению к контрольной группе в I и III триместрах беременности. Но нами выявлено снижение числа лиц с гипопротеинемией в основной группе в 1,5 раза - 50,08,3% (p<0,05).

Концентрация КФК повышалась у беременных со стабильной формой ожирения до 155,95,0 u/l, тогда как при прогрессирующей форме и нормальной массе тела оставалась пределах нормы - 137,15,0 u/l и 99,04,4 u/l. Усредненные показатели у беременных со стабильной формой ожирения составили - 157,5% по отношению к контрольной группе. Частота превышения индивидуальных показателей КФК составила 41,7% с прогрессирующей  формой ожирения и 75,0% со стабильной формой ожирения (p<0,01).

Важной особенностью является высокая активность КФК в плаценте (Payne R. et al, 1994), которая поддерживает в ней энергетический обмен при физиологически протекающей беременности. Активность фермента более важна для плаценты, чем для организма беременной. Характерно, что при патологии плаценты отмечается подъем активности КФК в сыворотке беременных. Низкий или нормальный уровень КФК в плазме можно рассматривать в качестве примера физиологической адаптации как в субстратном, так и биоэнергетическом отношении (Ophir E. et al, 1999).

Полученные результаты сравнительной оценки некоторых показателей липидного, белкового и углеводного обменов у беременных с ожирением дают основание выделить следующие моменты, касающиеся более высокого содержания ОХС, ТГ, ХС ЛПНП и глюкозы у беременных с ожирением уже в I триместре беременности.

У родивших основной группы произошло снижение воспалительно-дегенеративных процессов различных слоев плацентарной ткани, установленных при морфогистологическом исследовании на 38% - у 13,9% и острого расстройства плацентарного кровообращения на 17% - 2,8%.

В группе сравнения в 2,5 раза чаще диагностированы дегенеративно-воспалительные и пролиферативные процессы различных слоев плацентарной ткани - у 34,48,4% (11), чем в основной группе - 13,95,8% (5) (p<0,05). Патологические изменения плацентарной ткани ишемического характера, в виде острого расстройства плацентарного кровообращения, также были более характерны для родивших группы сравнения - 25,07,2% (8), что в 9 раз выше, основной группы - 2,82,7% (1) (p<0,01) (рисунок 2).

Рис. 2. Микрофото маточно-плацентарной области у родившей группы сравнения. Обширная зона псевдоинфаркта с ангиоматозом терминальных ворсин. Окраска гематоксилином-эозином. Объектив40, окуляр10

ечебно-профилактические меры при ожирении должны быть направлены на восстановление нарушенных обменных пронцессов и создание отрицательного энергетического баланса. Это возможно при урегулировании режима и характера питания, заключающегося в снижении калорийности пищи и повышении физической активности.

Предлагаемые подходы и полученные результаты существенно дополняют меры по рационализации питания у беременных, что позволит оптимизировать комплексное антенатальное наблюдение беременных высокой группы риска, каким является ожирение.

ВЫВОДЫ

1.        Ведущим фактором риска ожирения при двух формах ожирения является социальное положение - домохозяйки (52,8%). Фактором риска развития стабильной формы ожирения является отягощенная наследственность - 51,3%, что в 2 раза выше, чем при прогрессирующей - 25% (p=0,003). В развитии прогрессирующей формы ожирения факторами риска являются - стресс и патологически протекающие беременность и роды в анамнезе - 35%, что в 3 раза выше, чем при стабильной форме ожирения - 12,5% (p=0,003). Установлено, что вышеуказанные факторы коррелируют со степенью ожирения.

2.        У беременных со стабильной формой ожирения высока частота репродуктивной патологии, что проявляется увеличением нарушений менструального цикла в 3,8 раза (p<0,001), миомы матки в 3 раза (p<0,001), бесплодия в 4,3 раза (p<0,05), самопроизвольного прерывания беременности в 6 раз (p<0,05) в сравнении с беременными без ожирения.

3.        У беременных с прогрессирующей формой ожирения риск развития акушерской патологии составляет: синдром плацентарных трансфузий в 5 раз (p<0,001), длительный безводный период при несвоевременном излитии околоплодных вод в 3 раза (p<0,001), неудовлетворительный прогресс родов в 6 раз (p<0,05), гипо- и атонические кровотечения в 4,5 раза (p<0,05), гнойно-септических осложнений в 5 раз (p<0,05) и репродуктивными потерями в анамнезе в сравнении с беременными без ожирения.

4.        При прогрессирующей форме ожирения, у новорожденных частота развития перинатального поражения ЦНС гипоксического генеза увеличивалась в 4 раза (p<0,001), асфиксии - в 2,6 раза (p<0,05), макросомии - в 3,2 раза (p<0,001), что подтверждалось более выраженными деструктивными процессами плацентарной ткани, как ишемического, так и воспалительного генеза в 1,5-2 раза (p<0,05). При стабильной форме ожирения чаще регистрировались врожденные пороки развития новорожденного - 10,1% (p<0,05) и задержка внутриутробного развития - 17,7% (p<0,05).

5.        Разработаны прогностические критерии прогрессирования ожирения у беременных в I триместре, где наиболее характерными были высокий уровень ОХС 5,580,08 ммоль/л, ХС ЛПНП 3,730,08 ммоль/л, ТГ 2,590,07 ммоль/л и ИА 3,390,02.

6.        Среди нутрициональных факторов риска прогрессирования ожирения у беременных наиболее значимыми являются превышение энергетической калорийности до 2503 ккал с избыточным потреблением жиров до 1100% от среднедушевого уровня потребления.

7.        Проведение предложенного комплекса по рационализации питания привело к снижению уровня общего холестерина до 5,0 ммоль/л (p<0,001); холестерина липопротеидов низкой плотности до 3,04 ммоль/л (p<0,001); триглицеридов до 2,13 ммоль/л (p<0,001) и индекса атерогенности до 2,79 ммоль/л (p<0,001) при биохимическом скрининге в III триместре беременности, что позволило сократить частоту акушерских осложнений в 2-3 раза (в среднем на 27%), перинатальных осложнений в 2-4 раза (в среднем на 34%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На амбулаторном этапе при первичной явке в женскую консультацию необходимо сформировать группы риска прогрессирования ожирения у беременных на основании следующих факторов:

- отягощенная наследственность - 51,3%, F=9,3 (p=0,003);

- социальное положение - домохозяйки - 52,8%, F=8,0 (p=0,008);

- стресс, патологически протекающие беременность и роды в анамнезе - 35,0%, F=9,0 (p=0,003);

- патология сердечно-сосудистой системы - 55%, F=4,0 (p=0,048);

- аллергические заболевания - 30,6%, F=7,0 (p=0,009);

- миопия различной степени тяжести - 30,0%, F=4,0 (p=0,049);

- заболевания бронхо-легочной системы - 15,0%, F=4,1 (p=0,046).

2.        Для I триместра беременности у женщин с ожирением прогностически неблагоприятными признаками в формировании акушерских и перинатальных осложнений считать:

- предшествующая беременности ежегодная прибавка массы тела на 5,89 кг и более;

- уровень общего холестерина 5,58 ммоль/л;

- уровень атерогенного ХС ЛПНП 3,73 ммоль/л;

- уровень триглицеридов 2,59 ммоль/л;

- индекс атерогенности 3,39.

3. Для организации оптимального пищевого режима и сбалансированности суточного рациона в I триместре определить нутрициональные факторы риска при прогрессирующей форме ожирения:

- выраженная прибавка массы тела в течение беременности 11,7 кг;

- избыточное потребление животных жиров - 1100,0% от среднедушевого уровня потребления;

- дефицит потребления фруктов и ягод до 72,0%;

- превышение энергетической ценности - 2503 ккал.

       

4. Со II триместра у беременных группы высокого риска прогрессирования ожирения начать комплекс профилактических мероприятий, включающий:

- снижение энергетической ценности суточного рациона питания на 20 %;

- соблюдение 5-разового пищевого режима;

- изменение физической активности беременной в доступном режиме.

5. Для III триместра прогностическими критериями благоприятного исхода беременности и родов для матери и плода считать:

       - уровень общего холестерина 5,0 ммоль/л;

       - уровень атерогенного ХС ЛПНП 3,04 ммоль/л;

       - уровень триглицеридов 2,13 ммоль/л;

       - индекс атерогенности 2,79.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.        Ким Т. Этиология и патогенез ожирения (обзор литературы) // Акушерство, гинекология и перинатология (Казахстан, Алматы) - 2009. - Т. 38, № 2 - С. 21-26.

2.        Ким Т. Исход беременности и родов у пациенток с ожирением // Акушерство, гинекология и перинатология (Казахстан, Алматы). - 2009. - Т. 38, № 2 - С. 68-72.

3.        Ким Т.В. Ожирение и акушерская патология // Здоровье и болезнь (Казахстан, Алматы) - 2010. - Т. 87, № 2 - С. 156-159.

4.        Ким Т.В., Каюпова Л.С., Цой И.Г. Жировая ткань как эндокринный орган (обзор литературы) // Здоровье и болезнь (Казахстан, Алматы). - 2010. - Т. 87, № 2 - С. 159-165.

5.        Ким Т.В. Особенности липидного обмена у беременных женщин с ожирением // Известия научно-технического общества КАХАК (Казахстан, Алматы). - 2010. - Т. 29, № 4 - С. 88-89.

6.        Ким Т.В. Нутрициональный статус и фактическое питание беременных женщин г. Астаны // Здоровье и болезнь (Казахстан, Алматы). - 2010. - Т. 89, № 4 - С. 41-44.

7.        Ким Т.В. Структура экстрагенитальной патологии у беременных с ожирением / Т.В. Ким, Л.С. Каюпова // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2011. - Т. 26, № 4, вып. 1. - С. 104-108.

8.        Ким Т.В. Состояние раннего неонатального периода новорожденных от матерей, страдающих ожирением // Питание и здоровье: сб. материалов конференции, посв. 80-летию акад. РАМН и НАН РК Т.Ш. Шарманова. - Здоровье и болезнь (Казахстан, Алматы). - 2010. - Т. 91, № 6 (спецвыпуск). - С. 77-78.

9.        Ким Т.В. Пищевой статус беременных женщин с ожирением в г. Астана // Питание и здоровье: сб. материалов конференции, посв. 80-летию акад. РАМН и НАН РК Т.Ш. Шарманова. - Здоровье и болезнь (Казахстан, Алматы). - 2010. - Т. 91, № 6 (спецвыпуск). - С. 79-80.

10.        Ким Т.В. Состояние фактического питания беременных женщин г. Астана / Т.В. Ким, И.Г. Цой, Л.С. Каюпова // Материалы 53-й научно-практической конференции молодых ученых АО Медицинский университет Астана (Казахстан, Астана). - 2011. - С. 97-98.

11.        Ким Т.В. Течение беременности у женщин с ожирением / Т.В. Ким, И.Г. Цой, Л.С. Каюпова // Материалы 53-й научно-практической конференции молодых ученых АО Медицинский университет Астана (Казахстан, Астана). - 2011. - С. 98-100.

12.        Ким Т.В., Каюпова Л.С. Нутрициональный статус и состояние фактического питания беременных с ожирением // Материалы седьмой международной научной конференции Донозология - 2011 Здоровый образ жизни и вредные для здоровья факторы - СПб.: Крисмас+, 2011. - С. 308-311.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

ИА - индекс атерогенности

ИМТ - индекс массы тела

КФК - креатинфосфокиназа

ДГ - лактатдегидрогеназа

НМТ - нормальная масса тела

ОАГА - отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

ОХС - общий холестерин

ТГ - триглицериды

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ЦНС - центральная нервная система

На правах рукописи

Ким Татьяна Валерьевна

ПРОФИЛАКТИКА АКУШЕРСКИХ И ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ С ОЖИРЕНИЕМ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск - 2012

____________________________________________________________________

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине