Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Гумба

Виктория Михайловна

ПРИМЕНЕНИЕ АЛЬФА И БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРА ПРОКСОДОЛОЛА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ПРИСТУПОВ СТЕНОКАРДИИ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор  Новикова Нина Александровна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Аронов Давид Меерович

Доктор медицинских наук, профессор Сизова Жанна Михайловна

Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН 

Защита диссертации состоится л_____________ 2012 года в л___ часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.05 при Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан л____ ____________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,
профессор                                        Волчкова Елена Васильевна

Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС), развивающаяся вследствие атеросклероза коронарных артерий, является ведущей причиной инвалидности и смертности трудоспособного населения во всем мире. В России распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и ИБС растет, а по смертности от них страна находится на одном из первых мест в мире. Так, в 2002 году смертность от болезней ССЗ в России составила 56%. При этом около половины из них приходится на ИБС, и, к сожалению, отмечается рост этого показателя [В.И. Маколкин, 2006г., Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова, 2002г.]. При стабильном течении ИБС летальность и частота развития нефатального инфаркта миокарда составляет более 2-3% в год. Кроме того, заболевание сопровождается значительным снижением качества жизни больных. Больные стенокардией, включая уже перенесших инфаркт миокарда, составляют самую многочисленную группу больных ИБС. Это объясняет интерес практических врачей к вопросам правильного ведения больных стенокардией и выбору оптимальных методов лечения. Лечение ИБС представляет большие трудности, что определяет актуальность проблемы. При лечении ИБС все чаще исходят из стратегии, в основе которой лежит улучшение прогноза и качества жизни больного, уменьшение приступов стенокардии и ишемии миокарда. Бета-адреноблокаторы оказывают отчетливое антиангинальное действие и поэтому с начала 60-х годов используются для лечения больных ИБС. Они достоверно уменьшают смертность после инфаркта миокарда и являются основой терапии стенокардии напряжения [G.C. Fonarow, 2006г.   M. Gheorghiade M., S. Goldstein, 2002г.]. До настоящего времени в литературе нет публикаций, посвященных применению альфа- и бета-адреноблокатора проксодолола у пациентов со стенокардией, и особенно, сравнительных исследований с другими препаратами из группы бета-адреноблокаторов. В этой связи определенный интерес представляет изучение возможности применения отечественного альфа- и бета-адреноблокатора проксодолола для лечения стенокардии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования и определило цель и конкретные задачи данной работы.

Цель исследования: изучить показатели эффективности и безопасности отечественного альфа- и бета-адреноблокатора проксодолола в профилактике приступов стенокардии у больных, перенесших инфаркт миокарда, по сравнению с метопрололом.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность проксодолола для профилактики приступов стенокардии напряжения у больных, перенесших инфаркт миокарда, по сравнению с метопрололом.
2. Изучить безопасность различных режимов дозирования проксодолола в сравнении с метопрололом.
3. Определить переносимость физической нагрузки и качество жизни больных, перенесших инфаркт миокарда, на фоне лечения проксодололом и метопрололом.
4. Оценить влияние проксодолола и метопролола на эхокардиографические показатели.

Научная новизна.

Впервые в отечественной практике проведена оценка безопасности применения проксодолола у больных, перенесших инфаркт миокарда, по сравнению с метопрололом.

Впервые сопоставлено антиангинальное действие проксодолола и метопролола у больных, перенесших ИМ.

Впервые проведен сравнительный анализ переносимости физических нагрузок у больных, перенесших ИМ, на фоне лечения проксодололом и метопрололом при помощи тредмил-теста.

Впервые проведен сравнительный анализ динамики КЖ у больных, перенесших ИМ, на фоне терапии проксодололом и метопрололом.

Впервые в отечественной практике проанализировано влияние терапии проксодололом на постинфарктное ремоделирование левого желудочка по сравнению с метопрололом.

Практическая значимость. Продемонстрирована эффективность отечественного альфа- и бета- адреноблокатора проксодолола для профилактики приступов стенокардии у больных, перенесших инфаркт миокарда. Выявлено, что проксодолол достоверно снижает частоту приступов стенокардии напряжения у постинфарктных больных.

Проведена оценка динамики переносимости физической нагрузки у больных, перенесших инфаркт миокарда, на фоне терапии проксодололом и метопрололом. Полученные данные продемонстрировали, что неселективный альфа- и бета-адреноблокатор проксодолол у больных, перенесших инфаркт миокарда, не уступает метопрололу в отношении улучшения переносимости физической нагрузки.

Изучено влияние проксодолола на постинфарктное ремоделирование в сравнении с метопрололом. Показано, что терапия проксодололом и метопрололом у больных, перенесших инфаркт миокарда, способствует одинаково эффективному улучшению эхокардиографических показателей.

Изучена динамика качества жизни больных, перенесших инфаркт миокарда, с использованием Сиэтлского опросника по стенокардии и опросника SF-36. В целом продемонстрирована схожая динамика качества жизни у постинфарктных больных на фоне лечения проксодололом и метопрололом.

Положения, выносимые на защиту.

1. Терапия бета-адреноблокатором проксодололом продемонстрировала безопасность и эффективность применения у больных, перенесших инфаркт миокарда.
2. Неселективный альфа- и бета-адреноблокатор проксодолол у больных, перенесших инфаркт миокарда, не уступает метопрололу в отношении увеличения переносимости физической нагрузки и обладает сходным влиянием на показатели качества жизни.
3. На фоне терапии проксодололом и метопрололом у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, одинаково эффективно улучшаются показатели ЭХО-КГ и качества жизни.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в повседневную работу Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова и на кафедре профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы.

  Апробация работы

  Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены в тезисах на научной конференции Неотложная кардиология- 2010 (Москва, 2010г).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ Первого МГМУ им.И.М. Сеченова, клиники кардиологии клинического центра Первого МГМУ им.И.М. Сеченова 22 июня 2011 г., протокол № 6. Диссертация рекомендована к защите.

ичный вклад автора.

Автор самостоятельно сформировала и в процессе работы  корректировала направление и дизайн исследования, проводила отбор пациентов в соответствии с критериями включения и исключения. С пациентами в процессе проспективного наблюдения автором производились физикальные и инструментальные осмотры. Автором самостоятельно производились и анализировались результаты инструментальных методов исследования (ЭКГ покоя, суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочный тредмил-тест), назначалась терапия гипотензивными и антиангинальными препаратами, терапия пациентов с ИБС.

Все полученные результаты статистически обработаны лично автором. Вклад автора является определяющим на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрении в практику.

Структура и объем диссертации: диссертация написана на 104 страницах, содержит 36 таблицы, 6 рисунков. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 137 источника (32 отечественных и 105 зарубежных).

  МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Описание хода исследования.

Настоящее исследование состояло из двух последовательных этапов. Первый этап включал в себя скрининг больных с постинфарктной стенокардией для определения критериев включения, оценки безопасности проведения нагрузочного теста.

Критерии включения в исследование:

• Мужчины или женщины в возрасте от 18 до 75 лет. 
• Больные, перенесшие инфаркт миокарда в сроки до 6 мес. Диагноз  инфаркта миокарда основывался на общепринятых критериях (клиническая картина, данные ЭКГ, результаты ферментной диагностики).
• Постинфарктная стенокардия напряжения.
• Информированное согласие, полученное в письменной форме. 

Критерии исключения из исследования:

Общие

• Терапия другими исследуемыми препаратами в течение 30 дней до включения в настоящее исследование
• Беременность и кормление грудью

Сердечно-сосудистые заболевания

• Частота сердечных сокращений 60 и менее ударов в минуту
• Систолическое артериальное давление 100 и менее мм Hg
• Острая левожелудочковая недостаточность
• Признаки сино-атриальной блокады на ЭКГ
• Удлинение интервала PQ более 240 мс
• Признаки атриовентрикулярной блокады II и III степени
• Признаки двухпучковой блокады ножек пучка Гиса

  Сопутствующие заболевания

• Бронхиальная астма (в т.ч. в анамнезе)
• Хроническая обструктивная болезнь легких тяжелой степени
• Аллергические реакции и/или непереносимость бета-адреноблокаторов
• Неспособность пациента адекватно выполнять требования и процедуры протокола исследования
• Состояния, относящиеся к стандартным противопоказаниям к проведению нагрузочных проб (гемодинамически значимые пороки сердца и т.д.) [ACC/AHA Guidelines Update for Exercise Testing, 2002, Бойцов С.А, 2001, Домницкая Т.М, 2001].

Второй этап был посвящен сравнительной оценке переносимости физических нагрузок у больных, перенесших инфаркт миокарда, на фоне терапии альфа-  и бета-адреноблокатором проксодололом и бета-адреноблокатором метопрололом.

Данные назначения и дальнейший подбор доз препаратов не противоречил рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению ИБС, а также общепринятой отечественной клинической практике.

На каждом этапе (включение, окончание титрования препаратов, через 3 месяца по достижении целевой ЧСС) всем больным проводилось комплексное обследование, которое включало общеклиническое обследование с регистрацией ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, заполнение опросников. 

       Дизайн работы одобрен этическим комитетом в ноябре 2008 года и представлен на рис. 1.

Рисунок 1. Дизайн исследования

Методы обследования больных.

Всем включенным в исследование больным проводились следующие исследования:

• стандартное обследование с измерением артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), роста, веса;
• регистрация ЭКГ в 12 отведениях (система Shiller CS-200);
• трансторакальное эхокардиографическое исследование (ЭХО-КГ) с использованием ультразвукового аппарата VIVID 7 (General Electric, США) с определением систолических и диастолических показателей по стандартной методике [Шиллер Н. Б., Осипов М. А., 2005];
• суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (система Schiller CS-200, Швейцария);

- тредимл-тест. Исследование проводили на беговой дорожке (Schiller, Швейцария).  Для всех больных использовали единый нагрузочный протокол - BRUCE. Критерии прекращения нагрузки были стандартными [ACSM Guidelines, 2005]. Скорость движения полотна 1,7 км/ч на первых 3 минутах теста, угол наклона 10% соответственно [см. приложение 1]. В течение нагрузочного теста регистрировали изменения ЧСС, АД, ЭКГ.  В течение 2 минут до нагрузки, во время нее и в течение 5 минут восстановительного периода постоянно мониторировали ЭКГ в 12 стандартных отведениях, фиксируя при этом желудочковые нарушения ритма и изменения сегмента ST. АД измеряли перед нагрузкой, каждые 2 минуты во время нагрузки и каждую минуту в восстановительном периоде.

       Оценивали следующие показатели: возможность выполнения теста, неблагоприятные явления, потребовавшие преждевременной остановки; при выполнении теста - динамику ЭКГ и АД на фоне ангиангинальной терапии, толерантность к физической нагрузке, продолжительность нагрузки.

Исследование качества жизни больных. Для оценки качества жизни (КЖ) использовался опросник SF-36 (The Short Form 36-item Questionnaire), состоящий из 11 разделов. Оценка качества жизни проводилась по 8 шкалам опросника:  физическое функционирование (PF), ролевое физическое функционирование (RP), физическая боль (BP), лобщее здоровье (GH), жизнеспособность (VT), социальное функционирование (SF), ролевое эмоциональное функционирование (RE), психическое здоровье (МH) [Ware J.J., 1992]. Полученные результаты представлены в баллах от 0 до 100 по каждой шкале. Все опросники заполнялись больными самостоятельно.

Статистический анализ результатов. Статистическая обработка данных проводилась с помощью статистических пакетов программ Statistica v.5.5А.

Для описания показателей, представленных в виде альтернативных переменных, приведены число наблюдений и доля больных (в процентах) с наличием соответствующего показателя от общего числа обследованных больных. Для описания показателей, представленных в виде количественных переменных, использовали данные описательной статистики: приведены минимальное и максимальное значения, среднее значение стандартное отклонение (Мσ).

В целях оценки значимости различий между группами использовался, критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney U test) для количественных и ранговых показателей и критерий (Хи-квадрат) для качественных показателей. Для оценки изменения количественных показателей на фоне исследуемой терапии применялись Т-критерий Уилкоксона (Wilcoxon T test) для двух временных точек и критерий Фридмана для трех временных точек. Изменения альтернативных показателей оценивались с использованием критерия Мак-Нимара (McNemar). В последнем случае попарное апостериорное сравнение средних значений в отдельных временных точках осуществлялось с использованием критерия Ньюмена-Кейлса (Newman-Keuls test).

Статистически достоверным считался уровень значимости р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В окончательную выборку было включено 60 пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Среди обследованных пациентов было 43 мужчин и 17 женщин в возрасте от 37 до 75 лет (средний возраст по выборке в целом  58,909,26  лет). Пациенты включались в исследование в сроки до 6 месяцев после инфаркта миокарда, в среднем на 30-й день. Рандомизация пациентов в группы исследования осуществлялась при помощи метода конвертов с учетом критериев включения и исключения. Пациенты были  разделены на 2 группы (по 30 больных в каждой).

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика больных изучаемых групп

Показатель	Группа 1 Проксодолол (N=30)		Группа 2 Метопролол (N=30)		Р
	Число больных (n) / Cреднее знач-е (m)	%  /  SD	Число больных (n) / Cреднее  знач-е (m)	%  /  SD
Возраст (лет)	58,90	9,26	60,37	7,60	0,73Ж
Пол					1,00З
Мужчины Женщины	22 8	73,33% 26,67%	22 8	73,33% 26,67%
Образование Высшее	14	46,67%	12	40,00%	0,76З
Среднее спец.	12	40,00%	12	40,00%
Среднее	4	13,33%	6	20,00%
Работа Не работает	8	26,67%	8	26,67%	0,66З
Физическая	11	36,67%	8	26,67%
Умственная	11	36,67%	14	46,67%
Семья Живет один	4	13,33%	6	20,00%	0,48З
Есть супруг(-а) /партнер	26	86,67%	24	80,00%
Курение Никогда	8	26,67%	10	33,33%	0,09З
Курил ранее	12	40,00%	17	56,67%
Курит сейчас	10	33,33%	3	10,00%
Алкоголь Не употребляет	15	50,00%	17	56,67%	0.60З
Употребляет	15	50,00%	13	43,33%
Спорт					0,55З
Никогда	9	30,00%	9	30,00%
В молодости	17	56,67%	15	50,00%
Профессио- нально	1	3,33%	4	13,33%
До болезни	3	10,00%	2	6,67%
Продолжает	0	0,00%	0	0,00%

Ж - критерий Манна-Уитни; З - критерий хи-квадрат

Различий по социально-демографическим показателям между группами проксодолола и метопролола не выявлено.

Данные анамнеза пациентов, включенных в первую и вторую группы, представлены в Таблице 2.

Таблица 2. Данные анамнеза пациентов, включенных в исследование.

Показатель	Группа 1 Проксодолол (N=30)		Группа 2 Метопролол (N=30)		Р
	Число больных (n) / Cреднее знач-е (m)	%  /  SD	Число больных (n) / Cреднее  знач-е (m)	%  /  SD
Артериальная гипертензия	23	76,67%	24	80,00%	0,75З
Длительность АГ (лет)	6,53	6,51	7,00	6,96	0,89Ж
Степень повышения АД 2	9	39,13%	14	58,33%	0,18З
3	14	60,87%	10	41,67%
Максимальное  систолическое АД (мм.рт.ст.)	166,33	28,86	169,00	30,89	0,89Ж
Максимальное диастолическое АД (мм.рт.ст.)	94,83	12,14	94,67	15,42	0,77Ж
Длительность ИБС (лет)	2,67	3,59	2,10	2,32	0,81Ж
Функц. класс  стенокардии	1,53	1,31	1,70	1,29	0,67Ж
Дебют ИБС с ИМ	15	50,00%	10	33,33%	0,19З
Число ИМ в анамнезе	1,17	0,38	1,13	0,35	0,82Ж
ИМ Q-образующий	20	66,67%	19	63,33%	0,79З
Не Q-образ.	10	33,33%	11	36,67%
ЧКВ в анамнезе	18	60,00%	18	60,00%	1,00З
Количество стентов	0,77	0,77	0,87	0,86	0,73Ж

Ж - критерий Манна-Уитни; З - критерий хи-квадрат

Пациенты, принимавшие проксодолол и метопролол, достоверно не различались между собой по особенностям течения ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, а также прочих сопутствующих заболеваний.

Проводимая сопутствующая медикаментозная терапия в изучаемых группах. Сопутствующая терапия в изучаемых группах представлена в табл.3. Достоверных различий в назначении сопутствующей терапии в группах проксодолола и метопролола выявлено не было.

Таблица 3. Кардиотропная терапия пациентов, включенных в исследование.

Группы препаратов	Группа 1 Проксодолол (N=30)		Группа 2 Метопролол (N=30)		Р
	Число больных (n) / Cреднее знач-е (m)	%  /  SD	Число больных (n) / Cреднее  знач-е (m)	%  /  SD
Ингибиторы АПФ	23	76,67%	22	73,33%	0,76Ж
Антагонисты РА	7	23,33%	8	26,67%	0,76Ж
Антагонисты Са*	6	20,00%	6	20,00%	-
Аспирин	30	100%	30	100%	-
Клопидогрел	26	86,67%	25	83,33%	0,72Ж
Статины	30	100%	30	100%	-
Диуретики
индапамид	6	20,00%	5	16,67%	0,74Ж
гипотиазид	4	13,33%	4	13,33%	-
фуросемид	3	10,00%	3	10,00%	-

* - амлодипин и нифедипин; З - критерий хи-квадрат

Больным первой группы назначали неселективный альфа- и бета-адреноблокатор проксодолол. Начальная доза проксодолола составила 32,336.26 мг в сутки. Максимальная достигнутая доза проксодолола равнялась 72,6717,41 мг в сутки. Больным второй группы - назначали селективный бета-адреноблокатор метопролола тартрат. Начальная доза метопролола составила 30,8311,71 мг в сутки. Максимальная достигнутая доза метопролола равнялась 62,0817,52 мг в сутки. Кратность приема обоих препаратов- 3 раза в день. Титрование дозы исследуемых препаратов проводилось в среднем, на протяжении 3-х недель. Критерием оптимальности дозы служило достижение целевой ЧСС 60-70 ударов в минуту в покое.

Таблица 4. Основные клинические особенности инфаркта миокарда у  пациентов, включенных в исследование.

Показатель	Группа 1 Проксодолол (N=30)		Группа 2 Метопролол (N=30)		Р
	Число больных (n) / Cреднее знач-е (m)	%  /  SD	Число больных (n) / Cреднее  знач-е (m)	%  /  SD
Тип ИМ					0,72З
первичный	25	83,33%	26	86,67%
повторный	5	16,67%	4	13,33%
Обширность ИМ					0,79З
Q-образующий	20	66,67%	19	63,33%
не Q-образующий	10	33,33%	11	36,67%
окализация ИМ					0,60З
передняя стенка	17	56,67%	19	63,33%
Нижняя стенка	13	43,33%	11	36,67%

З - критерий хи-квадрат

Исследуемые группы оказались сопоставимы по основным клиническим особенностям перенесенного инфаркта миокарда.

Таблица 5. Эхокардиографические показатели на момент включения в исследование.

Показатель	Группа 1 Проксодолол (N=30)		Группа 2Ж Метопролол (N=30)		Р
	m Число больных (n)	SD   /%	m Число больных (n)	SD / %
П	3,92	0,48	4,28	0,50	0,01Ж
VЛП	72,32	10,34	79,82	14,44	0,03Ж
КДР ЛЖ	5,16	0,47	5,14	0,45	0,68Ж
КДО ЛЖ	123,35	23,12	126,17	28,39	0,76Ж
КСО ЛЖ	58,96	15,62	66,05	19,72	0,15Ж
ФВ ЛЖ	51,10	7,42	47,37	5,92	0,03Ж
ГЛЖ	23	76,67%	23	76,67%	1,00
тЗС	1,17	0,16	1,17	0,17	0,56Ж
тМЖП	1,18	0,20	1,14	0,23	0,49Ж
Г	0,53	0,78	0,70	0,70	0,39Ж
Аневризма ЛЖ	13	43,33%	13	43,33%	1,00
Е/А	0,78	0,30	0,67	0,21	0,45Ж

Ж - критерий Манна-Уитни; З - критерий хи-квадрат

Пациенты, включенные в первую и вторую группы, достоверно не отличались друг от друга по большинству эхокардиографических показателей. В то же время у больных, рандомизированных во 2-ю группу, размер ЛП и объем ЛП оказались значимо больше, чем у пациентов группы 1. Кроме того, во 2-й группе отмечалась достоверно более низкая фракция выброса ЛЖ.

Таблица 6. Динамика эхокардиографических показателей пациентов, принимавших проксодолол и метопролол,  через 6 месяцев терапии

Показатель	Группа 1 Проксодолол (N=30)		Группа 2 Метопролол (N=30)		Р
	m Число больных (n)	SD   /%	m Число больных (n)	SD /%
П	3,87	0,40	4,01	0,41	0,21
VЛП	66,43	13,14	67,54	13,13	0,73
КДР ЛЖ	4,93	0,34	4,64	0,65	0,06
КДО ЛЖ	101,73	21,56	93,67	19,59	0,13
КСО ЛЖ	47,15	14,62	46,13	17,17	0,59
ФВ ЛЖ	55,13	6,47	55,73	6,78	0,68
ГЛЖ (есть)	16	53,33%	16	53,33%	1,00
тЗС	1,09	0,14	1,08	0,15	0,90
тМЖП	1,10	0,16	1,07	0,15	0,40
Г (есть)	0,23	0,50	0,43	0,57	0,28
Аневризма ЛЖ	9	30,00%	9	30,00%	1,00
Е/А	0,80	0,35	0,73	0,12	0,94

Ж - критерий Манна-Уитни; З - критерий хи-квадрат

На фоне терапии обоими исследуемыми препаратами в среднем уменьшились размер и объем ЛП, КДР, КДО и КСО левого желудочка. Фракция выброса через 6 месяцев приема проксодолола и метопролола увеличилась. У пациентов, получавших метопролол, отмечено статистически достоверно большее уменьшение размера ЛП, КДО и КСО левого желудочка, а также статистически значимо более выраженное увеличение фракции выброса левого желудочка по сравнению с  больными, принимавшими проксодолол.

Рисунок 2. Сравнение размеров левого предсердия в обеих группах

Рисунок 3. Сравнительная оценка фракции выброса левого желудочка через 6 месяцев терапии в обеих группах.

Таблица 7. Данные суточного мониторирования ЭКГ на момент включения в исследование.

Показатель	Группа 1 Проксодолол (N=30)		Группа 2 Метопролол (N=30)		Р
	m Число больных (n)	SD   /%	m Число больных (n)	SD   /%
Средняя ЧСС	72,27	7,48	70,77	11,02	0,60Ж
Мин. ЧСС	58,13	8,79	57,23	8,58	0,67Ж
Макс.ЧСС	105,57	14,73	104,60	17,29	0,84Ж
Число НЖЭ	158,60	247,83	112,07	227,19	0,28Ж
Число НЖ купл.	9,77	40,38	2,67	4,54	0,64Ж
Число ЖЭ	84,73	124,95	114,73	159,48	0,63Ж
АВ-блокада 1 ст.	4	13,33%	4	13,33%	1,00
ИнтервалPQ (мс)	185,13	22,91	187,90	21,18	0,63Ж

Ж - критерий Манна-Уитни; З - критерий хи-квадрат

Результаты суточного мониторирования ЭКГ пациентов, рандомизированных в 1 и 2 группы, оказались сравнимыми.

Таблица 8. Динамика суточного мониторирования ЭКГ через 6  месяцев терапии исследуемыми препаратами.

Показатель	Группа 1 Проксодолол (N=30)		Группа 2 Метопролол (N=30)		Р
	m Число больных (n)	SD   /%	m Число больных (n)	SD   /%
Средняя ЧСС	65,87	4,70	65,73	6,44	0,98Ж
Мин ЧСС	52,00	5,95	50,83	6,45	0,31Ж
МаксЧСС	96,20	9,86	102,80	17,92	0,20Ж
Число НЖЭ	198,67	397,46	160,73	399,32	0,25Ж
Число НЖ купл.	3,83	5,74	3,10	6,07	0,15Ж
Число ЖЭ	58,33	77,24	86,17	123,37	0,77Ж
АВ-блокада 1 ст.	2	6,67%	5	16,67%	0,23З
ИнтервалPQ (мс)	184,77	18,92	186,00	19,52	0,84Ж

Ж - критерий Манна-Уитни; З - критерий хи-квадрат

На фоне терапии проксодолом статистически значимо снизились средняя, минимальная и максимальная частота сердечного ритма, а также значимо уменьшилось число желудочковых экстрасистол. На фоне терапии метопрололом достоверно снизились средняя и минимальная частота сердечного ритма. Изменения прочих показателей оказались статистически незначимыми. Интервал PQ у пациентов, принимавших проксодолол, в среднем незначительно увеличился, а в группе больных, принимавших метопролол, немного  уменьшился. Изменения показателей суточного мониторирования ЭКГ в обеих группах оказались сопоставимыми (статистически достоверных различий не выявлено).

Таблица 9. Результаты исходного тредмил-теста на момент включения пациентов в исследование.

Показатель	Группа 1 Проксодолол (N=30)		Группа 2 Метопролол (N=30)		Р
	m Число больных (n)	SD   /%	m Число больных (n)	SD   /%
Исходная ЧСС	71,80	7,40	74,23	9,19	0,29Ж
Время нагрузки	360,20	79,87	329,93	110,78	0,14Ж
Макс ЧСС	161,94	10,14	161,03	9,54	0,85Ж
Пиковая ЧСС	108,30	11,07	116,13	14,37	0,03Ж
Исходное САД	122,00	11,57	123,17	11,33	0,49Ж
ДАД	77,50	7,63	79,33	6,53	0,33Ж
Макс.САД	165,50	19,84	172,00	16,59	0,15Ж
Макс. ДАД	93,93	11,86	94,93	10,85	0,67Ж
ДП	17897,83	3024,49	19808,57	2881,22	0,01Ж
МЕТ	6,11	1,32	5,82	1,05	0,24Ж
Депрессия ST нет	16	53,33%	14	46,67%	0,18З
1 мм	12	40,00%	9	30,00%
более 1 мм	2	6,67%	7	23,33%
Боль	7	23,33%	10	33,33%	0,39З

Ж - критерий Манна-Уитни; З - критерий хи-квадрат

У пациентов, рандомизированных во 2-ю группу, отмечались достоверно более высокая пиковая ЧСС, а также большее двойное произведение. По всем прочим параметрам исследуемые группы статистически значимо не различались.

Таблица 10. Динамика показателей переносимости физических нагрузок в изучаемых группах.

Показатель	Группа 1 Проксодолол (N=30)		Группа 2 Метопролол (N=30)		Р
	m Число больных (n)	SD   /%	m Число больных (n)	SD   /%
Исходная ЧСС	67,37	5,77	69,53	6,10	0,19Ж
Время нагрузки	392,17	65,92	372,87	138,59	0,17Ж
Макс ЧСС	161,68	9,65	159,90	8,84	0,74Ж
Пиковая ЧСС	113,63	14,11	123,07	13,16	0,049Ж
Исходное САД	122,33	8,38	120,00	9,74	0,33Ж
Исходное ДАД	77,17	6,52	76,00	6,07	0,52Ж
Макс.САД	169,17	14,27	165,00	14,08	0,46Ж
Макс. ДАД	91,50	8,00	90,67	9,26	0,99Ж
ДП	19183,50	2805,54	20270,33	2501,93	0,24Ж
МЕТ	7,39	1,87	6,87	1,46	0,19Ж
Депрессия ST нет	21	70,00%	17	56,67%	0,49З
1 мм	6	20,00%	10	33,33%
более 1 мм	3	10,00%	3	10,00%
Боль	6	20,00%	8	26,67%	0,54З

Ж - критерий Манна-Уитни; З - критерий хи-квадрат

На фоне лечения проксодололом и метопрололом в обеих группах достоверно снизилась исходная ЧСС, увеличились время нагрузки, пиковая ЧСС и выполненная нагрузка (МЕТ). В группе проксодолола достоверно увеличилось двойное произведение, а показатели артериального давления во время проведения теста статистически значимо не изменились.  В группе метопролола отмечено достоверное снижение исходного диастолического АД, а также максимального систолического и диастолического АД; двойное произведение статистически значимо не изменилось.

Рисунок 4. Динамика максимального систолического АД во время нагрузочного теста.

Динамика показателей качества жизни в изучаемых группах больных по данным опросника SF-36. До начала лечения показатели качества жизни в обеих группах статистически достоверно не различались. 

Таблица 11. Показатели опросника SF36 на фоне приема проксодолола.

Показатель	До лечения		Через 1 месяц лечения		Через 6 месяцев лечения		Р*
	M	SD	M	SD	m	SD
PF	66,67	20,48	76,00	15,17	73,67	16,81	0,21
RP	50,00	43,55	56,67	36,51	55,83	22,44	0,95
BP	45,77	21,34	76,77	20,26	79,27	15,77	0,0002
GH	49,00	9,32	41,83	11,56	44,00	11,48	0,02
VT	57,67	21,20	64,17	14,51	76,00	11,33	0,0001
SF	73,75	22,59	80,42	18,77	90,42	13,00	0,0002
RE	40,00	35,45	78,89	36,60	86,67	29,81	0,00001
MH	65,60	21,80	72,27	15,93	73,07	13,33	0,07
PH (сумм.)	45,93	8,25	50,23	8,57	49,03	6,47	0,34
MH (сумм.)	44,86	11,87	50,89	10,31	54,81	9,05	0,0001

• - Критерий Фридмана

Physical Functioning (PF) - физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.), Role-Physical (RP) - влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятельности), Bodily Pain (BP) - интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома, General Health (GH) - общее состояние здоровья - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения, Vitality (VT) - жизнеспособность (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным), Social Functioning (SF) - социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение), Role-Emotional (RE) - влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.), Mental Health (MH) - оценка психического здоровья, характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций).

На фоне терапии проксодололом показатели PF, RP, МН и суммарный РН  достоверно не изменились. Показатель ВР оказался достоверно выше через месяц и через 6 месяцев лечения по сравнению с исходным уровнем. Показатель GH через месяц значимо снизился по сравнению с исходными результатами, но через 6 месяцев вновь увеличился почти до исходного уровня. Показатель VT через 6 месяцев лечения проксодололом оказался значимо выше, чем в начале исследования и через месяц терапии. Аналогичным образом, показатель SF в конце исследования значимо отличался от исходного и от результатов, полученных через месяц. Показатель RE через месяц и через 6 месяцев лечения оказался значимо более высоким,  чем в начале исследования. Наконец, по сравнению с исходными данными выявлены значимо более высокие показатели суммарного МН через месяц и через 6 месяцев терапии.

Таблица 12. Показатели опросника SF36 на фоне приема метопролола

Показатель	До лечения		Через 1 месяц лечения		Через 6 месяцев лечения		Р*
	M	SD	m	SD	m	SD
PF	60,50	22,76	72,50	19,86	70,67	15,47	0,09
RP	33,33	42,21	55,83	42,39	54,17	21,86	0,04
BP	40,33	17,31	73,23	22,82	71,53	11,31	0,00001
GH	44,83	11,41	39,33	11,50	44,83	12,21	0,06
VT	59,67	20,47	60,17	19,54	72,33	9,98	0,02
SF	65,42	20,15	72,92	19,16	87,50	13,93	0,00003
RE	41,11	37,84	84,44	28,68	90,00	30,51	0,00001
MH	64,27	21,24	68,00	19,48	74,00	11,69	0,06
PH (сумм.)	42,94	7,90	49,60	11,90	46,91	5,96	0,005
MH (сумм.)	45,35	10,21	49,67	12,56	55,41	9,34	0,005

* - Критерий Фридмана;

На фоне терапии метопрололом показатели PF, GH, и МН достоверно не изменились. Показатель RР оказался достоверно выше через месяц терапии и через 6 месяцев лечения по сравнению с исходными данными. Показатель ВР также статистически значимо повысился через месяц и через 6 месяцев лечения по сравнению с началом исследования. Показатель VT через 6 месяцев приема метопролола оказался достоверно выше, чем в начале исследования и в конце периода титрования. Показатель SF в конце исследования также значимо отличался от своего исходного уровня и от результатов, полученных через месяц лечения. Показатель RE в начале исследования был достоверно более низким, чем через месяц терапии и через 6 месяцев приема метопролола. Суммарный показатель РН через месяц терапии достоверно повысился по сравнению с исходными данными, однако через 6 месяцев лечения различия оказались недостоверными. Наконец, отмечены значимо более высокие показатели суммарного МН через месяц лечения и через 6 месяцев терапии по сравнению с исходными данными.

Полученные данные свидетельствуют о том, что показатели качества жизни пациентов, принимавших проксодолол и метопролол, через 6 месяцев  лечения статистически значимо не различались.

 

Выводы:

1. Применение неселективного альфа- и бета-адреноблокатора  проксодолола эффективно снижает частоту приступов стенокардии у больных, перенесших инфаркт миокарда.

2. Пациенты, принимавшие проксодолол, отмечали хорошую переносимость препарата. Редко (в 3,3% случаев) возникало головокружение в первые дни приема, не требовавшее отмены препарата.

3. а) Проксодолол у больных, перенесших инфаркт миокарда, достоверно улучшает переносимость физической нагрузки и не уступает метопрололу в отношении увеличения времени нагрузки  (на 13,10 и 14,39% соответственно) и выполненной работы (на 24,34 и 18,45%), однако это не сопровождается значимым изменением показателей качества жизни, отражающих физическое функционирование в обеих группах. 

б) При достижении целевой ЧСС и в отдаленные сроки (через 6 месяцев) в обеих группах отмечается достоверное улучшение качества жизни в основном за счет психологического компонента здоровья.

4. У больных, перенесших инфаркт миокарда, в отдаленные сроки (через 6 месяцев) на фоне терапии проксодололом и метопрололом наблюдается уменьшение левых камер сердца, уменьшение толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, увеличение глобальной сократимости миокарда. У пациентов, получавших метопролол, отмечено статистически достоверно большее уменьшение размера левого предсердия, конечного систолического объема и конечного диастолического объема левого желудочка, а также статистически значимо более выраженное увеличение фракции выброса левого желудочка по сравнению с  больными, принимавшими проксодолол.

 

Практические рекомендации

1. В комплексной терапии ИБС для профилактики приступов стенокардии напряжения у больных, перенесших инфаркт миокарда, наряду с другими бета-адреноблокаторами эффективно и безопасно может использоваться альфа- и бета-адреноблокатор проксодолол.
2. Пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, для повышения толерантности к физической нагрузке и улучшения показателей качества жизни может быть рекомендован прием проксодолола.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гумба В.М., Новикова Н.А., Сыркин А.Л. Особенности применения бета-блокаторов для лечения стенокардии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда// Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. -2010.- №5.-С.12-17. 
2. Гумба В.М., Гиляров М.Ю., Новикова Н.А. Влияние терапии проксодололом на ремоделирование левого желудочка у пациентов, перенесших инфаркт миокарда// Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. -2011.- №6 ЦС 31-35.
3. Гумба В.М., Гиляров М.Ю., Новикова Н.А. Сравнительная оценка влияния проксодолола и метопролола на толерантность к физической нагрузке и качество жизни у пациентов, перенесших инфаркт миокарда// Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия.- 2012.-№ 1.-С. 14-17.

CПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД  - артериальное давление

АКШ  - аортокоронарное шунтирование

АПФ - ангиотензин-превращающий фермент

ДАД  - диастолическое артериальное давление

ДП  - двойное произведение

ЖТ  - желудочковая тахикардия

ЖЭ  - желудочковая экстрасистолия

ИБС  Ц  ишемическая болезнь сердца

ИМ  - инфаркт миокарда

КАГ - коронароангиография

  КДД  - конечно-диастолическое давление

  КДО  - конечный диастолический объем

  КДР - конечный диастолический размер

  КСО  - конечный систолический объем

  КСР - конечный систолический размер

  КЖ - качество жизни

Ж - левый желудочек

П - левое предсердие

  САД  - систолическое артериальное давление

тМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

тЗСЛЖ  - толщина задней стенки левого желудочка

ХОБЛ  - хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН  - хроническая сердечная недостаточность

ФК - функциональный класс

ФВ - фракция выброса

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС  - частота сердечных сокращений

ЭКГ  - электрокардиограмма

ЭХО-КГ - эхокардиография

  n - количество больных в группе

  р - показатель достоверности

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине