Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Зубцов Владимир Николаевич

ПЛАЗМОЦИТАФЕРЕЗ

В  КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

14.01.20 Ц Анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в Государственном учреждении Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского

Научный  руководитель:

Доктор медицинских наук,профессор Хапий Халид Хамедович

Официальные оппоненты: 

Доктор медицинских наук,  Буров Николай Евгеньевич

профессор  кафедры

анестезиологии и реаниматологии РМАПО 

Доктор медицинских наук, профессор,  Свиридов Сергей Викторович

заведующий кафедрой  анестезиологии

и реаниматологии лечебного факультета

Российского национального исследовательского

медицинского университета им. Н.И. Пирогова.

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт скорой помощи  им. Н.В. Склифосовского.

Защита состоится 28 мая 2012 года в  14.00 часов на заседании  диссертационного совета Д.208.072.11 при ГОУ  ВПО  РГМУ Росздрава  по адресу: 117997,Москва,ул. Островитянова д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова по адресу: 117997,Москва,ул. Островитянова д.1.

Автореферат разослан  3 апреля 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук профессор Г.Д. Лазишвили

 

  ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема лечения больных с ишемическим инсультом остается одной из наиболее актуальных и сложных в медицинской науке и практике, что обусловлено большой распространенностью, высокими уровнями инвалидизации и летальности при данном заболевании (Е.И.Гусев с соавт., 2007; З.А.Суслина, 2008). В последние годы наряду с медикаментозным воздействием, все большее применение находят эфферентные методы лечения ишемического инсульта, направленные на экстракорпоральную коррекцию состава и реологических свойств крови (З.А.Суслина с соавт. 2000; А.И.Федин, С.А.Румянцева, 2004;  Rossler A. et al., 2000).

В клинической практике положительно зарекомендовал себя метод плазмафереза, эффективность которого доказана при артериальной гипертонии, дислипидемии, ИБС, эндо- и экзотоксикозах, аутоиммунных процессах и т.д. (О.В. Карнеева, 2002;  И.В.Шарапов, 2002;  P.Schuff-Werner, B.Holdt, 2002). В ряде исследований показана эффективность плазмоцитафереза, применявшегося при гемобластозах, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания и при проведении аутогемотрансфузий (В.Г.Лычев, 1993; З.С.Баркаган, 1997; Е.Б.Жибурт с соавт., 2001; Н.Н.Калинин с соавт., 1997 - 2006).

Имеется опыт применения плазмафереза в остром периоде ишемического инсульта для коррекции криоглобулинемии  (В.И.Скворцова с соавт., 2004).

Вместе с тем, эффективность применения плазмафереза при ишемическом инсульте изучена недостаточно. Практически отсутствуют данные о применении плазмоцитафереза (ПЦФ) при острых церебральных нарушениях, что послужило основанием для проведения исследования по данному направлению.

  Цель исследования: повышение эффективности лечения больных с ишемическим инсультом путем применения плазмоцитафереза в остром периоде.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Провести оценку частоты факторов риска ишемического инсульта у больных в зависимости от его патогенетического варианта;
2. Определить корреляционные взаимосвязи между изучаемыми клиническими и лабораторными показателями гемодинамики, гемореологии, свертываемости крови, состояния эндотелия и оксидативного стресса при различных вариантах ишемического инсульта для научного обоснования целесообразности проведения плазмоцитафереза;
3. Усовершенствовать методические подходы к проведению плазмоцитафереза и оценить динамику тяжести по оценочным шкалам инсульта в результате базисного медикаментозного курса лечения  и курса, включающего процедуры плазмоцитафереза;
4. Изучить динамику лабораторных показателей и результатов МРТ-исследования в остром периоде ишемического инсульта на фоне проводимого лечения;
5. Дать сравнительную оценку эффективности проведенных курсов лечения в остром периоде ишемического инсульта.

Научная новизна исследования

• Уточнены особенности системной и церебральной гемодинамики, гемореологии, системы свертываемости крови, эндотелиальной дисфункции при различных типах ишемического инсульта;
• Впервые обоснована методика плазмоцитафереза, применяемого в остром периоде  ишемическом инсульта впервые;
• Проведена оценка эффективности курса с применением плазмоцитафереза по сравнению с базисным курсом терапии  ишемического инсульта.

Практическая значимость

Полученные результаты позволили усовершенствовать лечебные мероприятия, проводимые у больных в остром периоде ишемического инсульта, снизить летальность и повысить частоту благоприятных исходов заболевания на 16,5%.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Ишемический инсульт сопровождается нарушениями липидного обмена, системы гемостаза, реологических свойств крови, возникновением эндотелиальной дисфункции и активацией перекисного окисления липидов, коррелирующих с тяжестью заболевания и обосновывающих применение плазмоцитафереза.
• Эффективность курса лечения, включающего плазмоцитаферез, позволяет, по сравнению с традиционным курсом медикаментозного лечения, добиться в более ранние сроки положительной клинической динамики и оптимизировать клинико-лабораторные показатели.

Апробация материалов исследования.

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на заседаниях Московской областной ассоциации неврологов, Москва 2008г.,  Международной конференции Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии, Ялта, 2008г.

Апробация диссертации проведена на совместной заседании научной конференции сотрудников кафедры анестезиологии и реанимации ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского  и отделений анестезиологии и реанимации  .МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 13.12.2011 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ в центральной печати и сборниках научных трудов, в том числе 3  работы - в рецензируемых ВАК журналах.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объектов, объемов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов. Работа иллюстрирована 18 рисунками, содержит17 таблиц и 6 приложений. Список литературы содержит  180 источников, из них 106 - отечественных и 74- иностранных авторов.

Дизайн исследования

Для решения поставленных в работе задач проведено обследование 108 больных (60 мужчин и 48 женщин) в возрасте от 42 до 80 лет (средний возраст 62,30,94 лет) в остром периоде впервые резвившегося ишемического инсульта, поступивших в первые 24 часа от момента заболевания в отделение реанимации и неврологии Тучковской районной больницы.

Для выявления клинико-лабораторных и функциональных особенностей  при наиболее распространенных типах ишемического инсульта все пациенты были разделены на две группы по патогенетическому варианту инсульта: 59 человек с атеротромботическим инсультом (36 мужчин -616,4%, 23 женщины -396,4%; средний возраст 63,91,3 лет); 49 больных с кардиоэмболическим инсультом  (24 мужчины - 497,1%, 25 женщин - 517,1%; средний возраст 61,71,4). Таким образом, статистически значимых различий по половому и возрастному составу между сравниваемыми группами выявлено не было.

С учетом проводимого лечения (с включением плазмоцитафереза и без) все 108 обследованных больных были разделены на две группы. Было проведено случайное распределение (рандомизация) с применением таблицы случайных чисел, что позволило выделить однородные по основным характеристикам группы.

На фоне базисного лечения 58 больным (I группа)  независимо от патогенетического варианта инсульта проводили плазмоцитаферез на 1-е, 3-е и 7-е сутки от дебюта инсульта.  Средний возраст пациентов I группы составлял 62,51,27 лет. Группа состояла из 32 мужчин (556,5%) и 26 женщин (456,5%). Во II группу входили 50 больных, получавших базисную медикаментозную терапию, со средним возрастом 62,41,35 лет (27 мужчин - 547,0% и 23 женщины - 467,0%).

У 31 пациента I группе был диагностирован атеротромботический вариант инсульта (53,46,55%), у 27 больных - кардиоэмболический (46,66,55%). Во II группе распределение по типу инсульта было 28 (567,0%) и 22 (447,0%) пациента соответственно. По количеству больных с разными типами ишемического инсульта, половому составу и возрасту достоверных различий между обеими  группами не выявлено.

Общеклиническое обследование больных  включало подробный сбор анамнеза, углубленное изучение неврологического и соматического статуса, оценку клинических и биохимических показателей крови, рентгенографию органов грудной клетки, функциональные методы исследования и магнито-резонансную томографию головного мозга. При исследовании неврологического статуса помимо осмотра на 1-е, 3-е, 7-е, и 21-е сутки проведена оценка по ряду шкал, применяемых в неврологии с целью определения тяжести инсульта: шкале  инсульта Национального института здоровья (NIHSS); оригинальной шкале инсульта Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой (1991); скандинавской шкале;  шкале Оргогозо (Orgogozo J.M., 1986) .  Оценка функционального состояния при инсульте, повседневной деятельности и способности обслуживать себя проведена по  шкале Бартела.

Насыщение гемоглобина крови кислородом (SрO2) определяли транскутанным способом с помощью аппарата Pulse Ox 7500 (SPO Medical, Израиль). Электрокардиографическое исследование проводили на автоматизированном электрокардиографе Megacart c регистрацией в 12 общепринятых отведениях, с последующей оценкой биоэлектрической активности сердца с учетом амплитуды зубцов P, Q, R, S, T, длительность зубца Р, комплекса QRS, интервалов PQ и QT. Эхокардиографическое обследование проводили (по показаниям) ультразвуковым диагностическим аппаратом SA-9900Ф фирмы Меdison. Использовались датчики с высокой разрешающей способностью 2-3 Мгц и 2-5 Мгц, исследование экстракраниальных сосудов - на ультразвуковом сканере Spectra Masters (Diasonics, USA) в режиме цветного и энергетического дуплексного сканирования. Для оценки экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий использовали линейный датчик 5 МГц по стандартной схеме.

Магнито-резонансная томография (МРТ) проведена на магнито-резонансных томографах Эллипс (2001) и Аз-300 (2005) научно-производственной фирмы Аз, комплектуемых наборами и режимами сканирования с предустановленными параметрами.

абораторные методы исследования включали:

- гематологические методы: исследование показателей периферической крови, оцениваемое методом электронно-импульсного подсчета кровяных клеток с помощью гематологического анализатора ВТ-2100;

-  биохимические методы: липидный обмен оценивали с помощью определения холестерина (ХС) и триглицеридов (ТГ) ферментативным колориметрическим методом, холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) пероксидазным методом с последующим расчетом концентрации холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и коэффициента атерогенности;

- активность свободнорадикального окисления липидов оценивали с помощью определения ТБК-активных продуктов в сыворотке крови спектрофотометрическим методом;

исследование системы антиоксидантной защиты проведено путём определения каталазы по методу Aebi (в модификации Королюк) и супероксиддисмутазы (СОД) спектрофотометрическим методом

- оценка системы гемостаза - определение фибриногена, протромбинового индекса, тромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), фибринолитической активности;

- иммуноферментный метод количественного определения в сыворотке эндотелина, наиболее мощного вазоконстриктора, известного медицинской науке на сегодняшний день.

Результаты исследований подвергнуты статистической обработке с использованием пакета программ Microsoft Excel 2007. Было  проведено определение средних арифметических значений (М), стандартных ошибок средних арифметических (m), оценки значимости различий (t-критерий Стьюдента, при значимости данного показателя >1,98;  2, при критическом значении 3,84 и заданном уровне значимости р<0,05).

ичный вклад автора в организацию и проведение исследования - 85%, в анализ и обобщение результатов - 100%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Основу данного исследования составили материалы клинических наблюдений 108 пациентов с ишемическим инсультом. Анализ преморбидного фона пациентов  свидетельствовал, что наиболее часто ОНМК развивалось на фоне артериальной гипертонии, диагностированной у 75,9% больных и атеросклероза, выявленного у 79,1% обследованных, без достоверных различий по группам. При этом в группе с атеротромботическим вариантом инсульта были достоверно выше средние уровни артериального давления, чаще выявлялись признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ (в 81,3% случаев) по сравнению с кадиоэмболическим вариантом (59,2%; p=0,001), что объективизировалось данными ЭХО-кардиографии. Таким образом, полученный результат свидетельствует о большой сопряженности двух основных факторов риска ишемического инсульта - артериальной гипертонии и атеросклеротического поражения.

Нарушения ритма в анамнезе отмечены с достоверным преобладанием в группе с кардиоэмболическим инсультом (44,9% больных) по сравнению с атеротромботическим (27,1%; p=0,013). Это подтверждалось ЭКГ-диагностикой, зафиксировавшей различные нарушения ритма  у 42,8% лиц данной группы, что было достоверно чаще, чем атеротромботическом варианте инсульта (25,4%; p=0,014).

Балльная оценка тяжести инсульта не имела статистически значимых различий в обследуемых группах и усредненные показатели, в основном, соответствовали средней степени тяжести: по NIHSS при атеротромботическом варианте инсульта - 17,90,9 балла, при кардиоэмболическом - 18,91,05 балла; по Оригинальной шкале инсульта Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой - 33,90,28 и  32,60,34 балла; по Скандинавской шкале - 40,61,8 и 41,82,1 балла; по шкале Оргогозо - 3,41,5 и 55,71,7 баллов соответственно.  Расчет индекса активности повседневной жизни Бартела различий средних показателей также  не выявил: 50,62,4 балла и 54,12,7 балла соответственно, что соответствовало по шкале выраженной зависимости больного от посторонних.

Проведенный комплекс общих клинических и биохимических лабораторных исследований свидетельствовал, что у больных с атеротромботическим инсультом практически все исследуемые показатели липидного спектра были достоверно выше, чем во II группе при более низком уровне -холестерина (ХС ЛПВП) (Таблица 1).

Таблица 1.

Средние величины показателей углеводного, липидного обмена и эндотелина в обследованных группах

Показатель	Глюкоза, ммоль/л	общий холест., ммоль/л	Триглице-риды, ммоль/л	ХС ЛПВП, ммоль/л	ХС ЛПНП, ммоль/л	Коэфф атероген-ности	Эндоте-лин большой, фмоль/л
Норма	4,0-6,1	3,6-6,5	0,45-1,86	0,9-1,9	0-3,5	0-3	0,03-0,12
Атеротромботический вариант
M	5,76	7,2	2,3	1,12	5,04	5,4	0,21
m	0,07	0,09	0,1	0,05	0,1	0,1	0,01
Кардиоэмболический вариант
M	5,6	6,7	1,8	1,25	4,34	4,12	0,18
m	0,05	0,09	0,1	0,04	0,15	0,1	0,03
t-критерий Стьюдента	1,9	3,9	3,5	2,0	3,9	5,1	0,9

Полученные результаты свидетельствовали о более выраженном атеросклеротическом процессе у лиц с атеротромботическим вариантом инсульта, что подтверждалось данными дуплексного сканирования, выявившего у них  стенозирующее поражение магистральных экстракраниальных артерий достоверно чаще (32,3% обследованных), чем при кардиоэмболическом инсульте (17,8% больных; p=0,028).

В обеих группах больных отмечено повышение уровня эндотелина сыворотки, что свидетельствует о выраженности эндотелиальной дисфункции при данной патологии.

Оценка реологических свойств крови свидетельствовала  о высокой частоте повышения гематокрита у лиц с ишемическим инсультом (Таблица 2). Средние значения гематокрита составляли 45,6% и  46,4%  у обследованных групп. Обращало на себя внимание большое число лиц со значением гематокрита 45% и выше: 66,1% обследованных с атеротромботическим  и  69,4% - с кардиоэмболическим вариантом инсульта.

Уровень насыщения крови кислородом (SpO2) был невысоким и составлял при поступлении больных в стационар 92,8% и 93,2% в обследованных группах соответственно.

Таблица 2.

Среднее значение показателей реологии и гемостаза у обследованных больных с ишемическим инсультом

Показатели	Норма	Атеротромботический вариант	Кардиоэмболический вариант
Гемоглобин	110 Ц 180 г/л	150,81,7	151,71,9
Эритроциты	3,8-6,2 x1012 клеток/л	5,10,06	5,20,065
Гематокрит	35-50%	45,60,8	46,40,9
SрO2	95-98%	92,80,3	93,20,33
Тромбоциты	140-450х10 /л	276,48,13	289,87,51
Фибриноген	1,8-4,0 г/л	3,20,07	3,340,08
Протромбиновый индекс	90-105 %	103,20,37	104,60,43
АЧТВ	21-31 сек.	24,40,2*	22,80,23
Тромбиновое время	15-20 сек.	15,80,11	15,860,15
РФМК	3-410 г/л	4,00,09	4,20,12
Фибринолитическая активность	5-12  мин.	10,10,20	10, 90,37
Д- димеры	<0,3 мг/л	0,330,02*	0,40,03

* - различия группами достоверны по t-критерию Стьюдента

Основные показатели гемостаза находились в пределах референтных значений, за исключением значения D-димеров, которое было повышено как при атеротромботическом варианте инсульта (0,32 мг/л), так и при кардиоэмболическом (0,4 мг/л; p<0,05).

В обеих группах выявлено увеличение концентрации продуктов перекисного окисления липидов - малонового диальдегида, уровень которого в при атеротромботическом инсульте превышал норму (5,20,08 мкмоль/л), что было достоверно выше, чем в другой  группе (4,60,13 мкмоль/л, p<0,05).

Анализ корреляционных взаимосвязей между клиническими проявлениями и лабораторными показателями представлен  в Таблице 3.

Таблица 3.

Коэффициенты корреляции (r) между балльной оценкой по клиническим шкалам тяжести инсульта и лабораторными показателями.

Показатель	NIHSS	Скандинавская шкала	Оригинальная шкала	Шкала Оргогозо	Индекс Бартела
Атеротромботический вариант
Hb	0,31	-0,27	-0,21	-0,16	-0,12
гематокрит	0,34	-0,37	-0,33	-0,22	-0,14
ОХ	0,28	-0,19	-0,17	-0,2	-0,19
ХС ЛПНП	0,25	-0,23	-0,21	-0,22	-0,2
ТГ	0,4	-0,29	-0,2	-0,24	-0,27
КА	0,42	-0,35	-0,34	-0,31	-0,38
АЧТВ	-0,18	0,12	0,11	0,08	0,1
РФМК	0,2	-0,14	-0,13	-0,09	-0,1
D-димер	0,39	-0,37	-0,28	-0,19	-0,25
МДА	0,3	-0,27	-0,19	-0,11	-0,16
эндотелин	0,56	-0,48	-0,36	-0,43	-0,41
Кардиоэмболический вариант
Hb	0,34	-0,22	-0,23	-0,14	-0,10
гематокрит	0,37	-0,34	-0,30	-0,12	-0,11
ОХ	0,19	-0,12	-0,13	-0,10	-0,09
ХС ЛПНП	0,23	-0,21	-0,16	-0,09	-0,10
ТГ	0,27	-0,23	-0,18	-0,11	-0,12
КА	0,28	-0,27	-0,21	-0,12	-0,14
АЧТВ	-0,34	0,32	0,25	0,23	0,19
РФМК	0,4	-0,18	-0,24	-0,30	-0,21
D-димер	0,54	-0,41	-0,37	-0,36	-0,31
МДА	0,31	-0,27	-0,16	-0,13	-0,14
эндотелин	0,39	-0,38	-0,35	-0,27	-0,23

При атеротромботическом варианте инсульта тяжесть клинических проявлений в большей степени коррелировала с уровнем эндотелина, гематокрита, коэффицинтом атерогенности (r 0,31-0,56), в меньшей степени - с триглицеридами, D-димерами и МДА (r0,3-0,4). При кардиоэмболическом варианте максимальная корреляция клинической тяжести отмечена с D-димерами (r 0,31-0,54), менее выраженная - с гематокритом и эндотелином (r 0,3-0,39), а также - с уровнем АЧТВ, РФМК и МДА (r 0,31-0,37).

Таким образом, анализ результатов клинико-лабораторного обследования больных в острый период ишемического инсульта показал, что вне зависимости от патогенетического варианта инсульта существует ряд отклонений, аргументирующих применение при нем эфферентных методов лечения.

К этим отклонениям относятся изменения липидного обмена, повышающие риск развития ишемического инсульта, увеличение уровня эндотелина, свидетельствующего о выраженности эндотелиальной дисфункции. Кроме того, отмечен дисбаланс в системе перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита, приводящий к повышению концентрации ТБК-активных продуктов и усугублению оксидативного стресса, являющегося одним из универсальных механизмов повреждения тканей организма. Немаловажное значение имеют выявленные изменения показателей гемостаза (увеличение концентрации D-димеров, укорочение АЧТВ) и реологических свойств крови. Особое внимание обращает на себя высокая частота повышения гематокрита у больных с ишемическим инсультом (почти у 2/3 больных - выше 45%). По нашим наблюдениям у пациентов с наличием факторов риска по инсульту Ht  выше 40% не может быть нормой. Н.Н.Фирсов и соавт.2008г. на основании расчетов и собственного опыта, считают оптимальный гематокрит-33%.

Исходя из вышесказанного, нами был применен метод плазмоцитафереза (ПЦФ), способствующего не только элиминации патогенетических субстратов из плазмы крови, но и за счет удаления эритроцитов - снижению гематокрита, ведущего в улучшению реологических свойств крови.

С целью оценки эффективности изучаемого метода 58 обследованным больным (I группа) на фоне базисного лечения (препараты, улучшающие мозговую гемодинамику, нейропротекторы, антигипоксанты, антиоксиданты и пр.) проводили ПЦФ на 1-е, 3-е и 7-е сутки от дебюта инсульта.  Во II группе, состоящей из 50 больных, применялась только базисная терапия.

Частота благоприятных исходов, характеризующихся регрессом клинической симптоматики инсульта, в I группе была достоверно больше на 16,5%, тогда как число больных без динамики было соответственно более низким.

Достоверное уменьшение тяжести инсульта по оценочным шкалам наблюдалось уже после 1-й процедуры ПЦФ в отличие от курса традиционного лечения, при котором достоверное изменение показателей по шкалам NIHSS, Оригинальной, Скандинавской и Оргогозо отмечалось, в основном, на 7-е сутки лечения. Динамика показателей по оценочным шкалам  в результате проведенных курсов была более существенной в I группе.

Возрастание индекса активности повседневной жизни Бартел в результате ПЦФ происходило менее существенными темпами, чем изменение показателей тяжести инсульта, и достоверное отличие от исходного уровня зарегистрировано после 2-й процедуры ПЦФ. Вместе с тем, увеличение было достоверно более существенным (p<0,05), у лиц, проходивших процедуры ПЦФ (на 17,4 баллов) по сравнению со II группой (на 9,0 баллов).

Клинические изменения сопровождались динамикой ряда показателей периферической крови, липидного спектра, гемореологии, свертывания, перекисного окисления липидов и эндотелина.

Так, исходная доля лиц с гематокритом выше 45% в I группе  составляла 70,7%, во IIгруппе  - 64%, что не имело достоверных различий. Доля  пациентов с гематокритом 45% и выше достоверно снизилось в I группе до 37,9% (p<0,0001), тогда как в II она снизилась лишь до 58% (p=0,007).Ht  сравнивали при поступлении и на 9день лечения.

Таблица 4.

Динамика клинических и лабораторных показателей в результате проводимого лечения

Показатель	Группа	Исходно	1-е сутки	3-и сутки	7-е сутки	21-е сутки
NIHSS, баллы	Осн.	18,60, 9	14,91,6*	12,11,1*	10,81,0	9,80,95
	Контр.	18,21,0	17,61,8	15,41,2	13,61,2	11,31,05
Оригинальная шкала, баллы	Осн.	33,10,3	36,10,65	37,30,75*	38,20,8*	38,50,9
	Контр.	33,40,35	34,50,7	34,90,9	35,80,9	37,40,85
Скандинавская шкала, баллы	Осн.	41,71,85	47,22,0	49,41,9	51,11,7	53,91,9
	Контр.	40,92,0	42,52,2	44,82,05	47,21,9	49,51,95
Шкала Оргогозо, баллы	Осн.	54,81,6	57,61,8	58,71,7	60,41,9	61,81,7
	Контр.	54,51,5	55,52,0	571,95	58,52,0	59,71,5
Индекс Бартел, баллы	Осн.	51,42,4	55,42,7	58,82,8	61,43,0	68,83,1
	Контр.	53,52,6	54,22,9	55,93,1	57,93,4	62,53,4
Гематокрит, %	Осн.	46,50,8	42,80,9	41,50, 9*	40,50,9*	40,80,85*
	Контр.	45,51,0	45,10,95	45,21,05	45,51,0	46,31,0
SpО2	Осн.	92,50,3	97,40,4*	97,60,35*	97,80,4*	97,50,4
	Контр.	93,50,35	94,60,45	95,50,4	96,30,4	96,90,35
ОХ	Осн.	6,90,09	6,70,1	6,40,1*	6,20,09*	6,30,08*
	Контр.	6,950,1	6,90,12	6,80,1	6,80,12	6,60,1
ХС ЛПНП	Осн.	4,60,15	4,40,18	3,90,15*	3,50,1*	3,40,15*
	Контр.	4,60,12	4,60,15	4,50,17	4,30,1	4,20,15
ТГ	Осн.	2,10,09	20,1	1,50,12	0,90,1*	0,80,09*
	Контр.	1,950,15	1,90,1	1,70,1	1,60,15	1,40,15
КА	Осн.	4,00,12	3,80,1	2,50,15*	1,70,1*	1,50,1*
	Контр.	3,70,15	3,80,12	3,40,15	2,80,15	2,70,15
Эндотелитн	Осн.	0,20,02	0,130,025	0,110,025	0,080,025	0,070,02
	Контр.	0,190,03	0,180,025	0,140,03	0,120,025	0,090,03
D-димеры	Осн.	0,370,025	0,30,035	0,260,03	0,210,03	0,180,025
	Контр.	0,360,03	0,340,035	0,30,03	0,270,03	0,240,035
МДА	Осн.	4,850,09	3,90,1*	3,60,08*	3,10,1*	2,90,11*
	Контр.	4,70,12	4,60,13	4,20,14	3,90,12	3,80,14

* - различия между I и II группами достоверны по t-критерию Стьюдента

В результате лечения с применением ПЦФ средний уровень гематокрита снизился после 2-й процедуры с исходного значения 46,5% до 41,5% (p<0,01) и сохранялся достоверно более низким, чем до лечения (40,5 и 40,8). Во II группе достоверных изменений уровня гематокрита не отмечено.

Уровень сатурации крови достоверно  повысился уже после 1-й процедуры  ПЦФ (с 92,5 до 97,4%, p<0,01), тогда как достоверные изменения SpО2 во II группе определены лишь на 3-и сутки (c 93,5 до 95,5%; p<0,05). Уровень насыщения кислородом артериальной крови в I группе оставался стабильным в пределах нормальных значений в течение всего периода наблюдения. Во II  группе наблюдалось постепенное увеличение SaO2.

После 2-й и 3-й процедур ПЦФ удалость достичь снижения до референтных значений показателей липидного спектра (ОХ, ХС ЛПНП, ТГ, КА), уровень которых сохранялся до конца лечения и был достоверно ниже, чем в группе контроля. Так, КА был исходно повышен в обеих группах  (4,0 - в I группе, 3,7 - во II группе). После 2-й процедуры КА снизился до референтных значений и составил 2,5, что было достоверно ниже исходного уровня (p<0,01). Дальнейшее снижение КА до 1,7 отмечено и после 3-й процедуры ПЦФ (p<0,01), при этом нормальный уровень данного показателя сохранялся до 21-го дня обследования. На фоне базисного лечения КА понизился до нормального значения на 7-е сутки (2,8; p<0,05), существенно не изменился к 21-м суткам обследования и был достоверно выше, чем в I группе (p<0,01).

Уровень эндотелина сыворотки снизился почти до нормальных величин уже после 1-й процедуры ПЦФ (0,13 фмоль/л) и к 21-м суткам постепенно уменьшился до 0,07 фмоль/л. Достоверное снижение того показателя до нормы в II группе зарегистрировано только на 7-е сутки лечения. Аналогичной была динамика значения D-димеров (специфических продуктов деградации фибрина, входящих в состав тромба), которое нормализовалось в I группе после 1-й процедуры ПЦФ, а во  II группе - на 7-е сутки.

Существенной также была динамика концентрации малонового диальдегида (продукта перекисного окисления липидов), достоверно снижающегося после каждой процедуры ПЦФ. Во II группе МДА достоверно снизился лишь на 3-и сутки наблюдения и в дальнейшем изменялся незначительно.

Наиболее объективная картина позитивных изменений в результате проведения процедур ПЦФ наблюдалась при проведении больным в динамике МР-исследования головного мозга  (Таблица 5). Так в группе больных, проходивших ПЦФ, отмечена достоверно более высокая частота уменьшения перифокального отека (85,7% больных) по сравнению со II группой  - 71,5% случаев (р<0,05), а также увеличения кровотока в зоне ишемии (80,95% и 57,1% соответственно, р<0,001).

Таблица 5

Динамика МР-изменений в процессе лечения

в I и II группе

МР-изменения		I группа (n=21)		II группа (n=14)		Достоверность различий
		абс.	%	абс.	%
Размер очага	без изменений	11	52,410,9	7	5013,4	2 =0,04; р=0,84
	увеличился	1	4,84,7*	2	14,39,3	2 =4,18; р=0,04
	уменьшился	9	42,810,8	5	35,712,8	2 =0,78; р=0,38
Перифокаль-ный отек	без изменений	3	14,37,6	3	21,410,9	2 =1,27; р=0,26
	увеличился	0	0*	1	7,16,8	2 =5,43; р=0,02
	уменьшился	18	85,77,6*	10	71,512,1	2 =5,18; р=0,023
Кровоток в зоне ишемии	без изменений	4	19,058,6*	5	35,712,7	2 =6,16; р=0,013
	увеличился	17	80,958,6*	8	57,113,2	2 =12,2; р<0,001
	уменьшился	0	0 *	1	7,16,8	2 =5,43; р=0,02

* - различия между I и II группами достоверны по  2, рассчитанное  критическое значение 2 =3,84  при заданном уровне значимости р=0,05

Динамика МР-изменений головного мозга у больного Р., 1948 г.р., с острым нарушением мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии по ишемическому типу от 16.02.2011 г., проходившего курс ПЦФ, представлена на Рисунке 1.

До лечения (17.02.2011)	После курса лечения (18.03.2011)
Рис.1. МР-исследование головного мозга больного Р.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о большей эффективности курса лечения с применением ПЦФ, проводимого в остром периоде ишемического инсульта. Положительная динамика характеризовалась не только более существенными клиническими изменениями, но и сдвигами клинико-лабораторных показателей, отмеченных уже после первых процедур ПЦФ. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности более широкого применения ПЦФ в практике лечения острых цереброваскулярных заболеваний.

ВЫВОДЫ

1. Анализ преморбидного фона атеротромботического и кардиоэмболического вариантов ишемического инсульта свидетельствовал, что наиболее часто ОНМК развивалось на фоне артериальной гипертонии. При этом нарушения ритма отмечены с достоверным преобладанием в группе с кардиоэмболическим вариантом инсульта (44,9%)
2. Средние значения гематокрита составляли 45,6% - у больных с атеротромботическим инсультом  и  у 46,4%  обследованных - с кардиоэмболическим при существенной доле лиц со значением гематокрита 45% и выше (66,1% и  69,4% больных соответственно), что указывает на значимость высокого уровня гематокрита для развития ОНМК, который может рассматриваться как фактор риска ишемического инсульта.
3. Оценка корреляционных взаимосвязей между клиническими проявлениями и клинико-лабораторными показателями выявил, что при атеротромботическом варианте инсульта тяжесть клинических проявлений в большей степени коррелировала с уровнем эндотелина, гематокрита, коэффицинтом атерогенности (r 0,31-0,56). При кардиоэмболическом варианте максимальная корреляция клинической тяжести отмечена с D-димерами (r 0,31-0,54), менее выраженная - с гематокритом и эндотелином (r 0,3-0,39), а также - с уровнем гемоглобина, АЧТВ, РФМК и МДА (r 0,31-0,37).
4. Результаты клинико-лабораторного обследования больных с ишемическим инсультом аргументировало применение плазмоцитафереза (ПЦФ), повысившего эффективность лечения, подтвержденную регрессом клинической симптоматики инсульта у 84,5% пациентов, на фоне достоверном уменьшении тяжести инсульта по шкалам NIHSS, Оригинальной, Скандинавской и Оргогозо.
5. Положительная клиническая динамика на фоне проведения ПЦФ сопровождались достоверными позитивными сдвигами лабораторных показателей: снижением среднего уровня гематокрита до 40,8%; МДА до 2,9  мкмоль/л; оптимизацией показателей липидного обмена; снижением уровней эндотелина и D -димеров после 1-й процедуры ПЦФ  почти до референтных значений (0,13 фмоль/л и 0,3 мг/л соответственно) и к 21-м суткам - до 0,07 фмоль/л и 0,18  мг/л. В группе с традиционным курсом лечения динамика изменений была достоверно менее существенной.
6. При проведении в динамике магнитно-резонансной томографии головного мозга в ангиографическом режиме в группе больных, проходивших ПЦФ, отмечена достоверно более высокая частота уменьшения перифокального отека (85,7% больных) по сравнению с больными, получавшими только медикаментозное лечение - 71,5% случаев, а также более высокая частота увеличения кровотока в зоне ишемии (80,95% и 57,1% соответственно).
7. Динамика клинических показателей, данных лабораторного и инструментального исследования свидетельствовала о большей эффективности курса, включающего ПЦФ, в остром периоде ишемического инсульта, что подтверждалось увеличением частоты благоприятных исходов, на 16,5% по сравнению  с курсом общепринятого медикаментозного лечения.

  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В  первые сутки ишемического инсульта (острый период)  рекомендуется проведение комплекса клинико-лабораторных исследований, включающих определение показателей реологических свойств крови, гемостаза, системы ПОЛ- антиоксидантная защита, эндотелина с целью уточнения тяжести инсульта, прогнозирования его течения и обоснования применения плазмоцитафереза.
2. Учитывая наши наблюдения, целесообразно включение  в комплекс интенсивной терапии острого периода ишемического инсульта курса плазмоцитафереза. Курс состоит из 1-3 сеансов плазмоцитафереза. Сеанс проводится по следующему  протоколу:

  1-я процедура ПЦФ: Забор 500 мл, восполнение 800 мл, эритроцитарная масса не возвращается; при первом заборе крови плазма удаляется, эритроциты отмываются физиологическим раствором (0,9 % NaCl) и оставляются в холодильнике при температуре 2-4С. Восполнение удаленной крови осуществляется со скоростью 30-40мл/мин  кристаллоидами с 25% избыточным объемом (500 мл удалено, введено 800 мл: 400 мл раствора Рингера и 40 мл физиологического раствора).

2-я процедура ПЦФ (3-е сутки): Забор 500 мл, восполнение 600 мл., эритроцитарная масса возвращается;

  3-я процедура ПЦФ: Забор 500 мл, восполнение 600 мл, возвращается эритроцитарная  масса.

Контроль Ht производится до процедуры и через час после нее, постоянно контролируются: АД, ЧСС, сатурации крови (SрО2) и ЧД.

3. Уточнены показания и противопоказания применения плазмоцитафереза при ишемическом инсульте.

  Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Зубцов В.Н. Применение экстракорпоральных методов лечения амбулаторным больным в условиях реанимационного отделения центральной районной больницы. / Зубцов В.Н.,Степанов А.Е.  //  Материалы VI  Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов,  М.- 1998.- С.118.
2. Зубцов В.Н. Эффективность плазмоцитафереза в лечении  ишемического инсульта / Зубцов В. Н., Платкевичус С. А.,Ватазин А. и др.  // Труды Международной конференции Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии Ялта. - 2008.- С.332-334.
3. Зубцов В.Н. Эффективность  плазмоцитафереза в лечении ишемического инсульта / Зубцов В.Н., Платкевичус С.А., Ватазин А.В.и др.  // Сборник трудов Московской областной ассоциации неврологов, М. -2008.-С.36-38.
4. Зубцов В.Н. Плазмаферез в терапии ишемического инсульта / Котов С.В., Зубцов В.Н.  // Врач. Ц 2010. - №8. Ц С.73-75.
5. Зубцов В.Н. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний / Зубцов В.Н. // Регион-надзор. - 2011.  - №1(37). - С.44-45.
6. Зубцов В.Н. Клиническое обоснование применения плазмоцитафереза в лечении ишемического инсульта /  Котов С.В., Зубцов В.Н., Ватазин А.В.  // Врач. Ц 2011. - №7. Ц С.67-69.
7. Зубцов В.Н. Клинико-лабораторные изменения и применение плазмоцитафереза при ишемическом инсульте /  Котов С.В.,  Зубцов В.Н.  // Курский научно-практический вестник Человек и его здоровье. -  2011. -№3. - С.77-82.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине