Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ХАФИЗОВА НИГИНА АБДУЛХАЙЕВНА
ПАТОЛОГИЯ ШЕЙКИ МАТКИ У ЖЕНЩИН
С ПОТЕРЯМИ БЕРЕМЕННОСТИ
14.01.01 - Акушерство и гинекология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Душанбе - 2012 г.
Работа выполнена в Таджикском научно-исследовательском институте акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.
Научный руководитель: кандидат медицинских наук
Курбанов Шамсудин Мирзоевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Мухамадиева Саодатхон Мансуровна
кандидат медицинских наук, доцент
Узакова Урунбиш Джурабаевна
Ведущее учреждение:
ФБГУ Н - акушерства, гинекологии и перинатологии
им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития
Защита диссертации состоится л30 мая 2012 года в л14.00 часов на заседании Диссертационного совета К 737.014.01 при Таджикском НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии по адресу: 734002, г. Душанбе, ул. М. Турсун-заде, 31.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии.
Автореферат разослан л28 апреля 2012 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук,
старший научный сотрудник Атаджанов Т.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Несмотря на современные достижения в диагностике и лечении доброкачественных заболеваний шейки матки, патология шейки матки остается важнейшей проблемой в акушерстве и гинекологии. Особую актуальность представляет проблема заболеваний шейки матки у беременных.
Шейка матки в силу своих структурно-функциональных особенностей занимает особое место в репродуктивной системе, во многом определяя перспективы полноценного оплодотворения, неосложненного вынашивания беременности и своевременных родов [Айламазян Э.К., 2000; Кошелева Н.Г., 1997; Глуховец Б.И., 2006; Грищенко В.И., 2000].
Несмотря на современные достижения в диагностике и лечении доброкачественных заболеваний шейки матки, патология продолжает оставаться важнейшей проблемой в акушерстве и гинекологии.
Особую актуальность представляют проблемы заболеваний шейки матки у беременных. Это обусловлено повышением заболеваемости раком шейки матки у женщин репродуктивного возраста в группе до 29 лет [Новикова Е.Г., 1997; Краснопольский В.И., 2004]. В структуре причин смерти женщин моложе 30 лет рак шейки матки составляет 8,5% [Бахидзе Е.В., 2004].
Рак шейки матки - является самым частым в структуре злокачественных опухолей у беременных и составляет почти 45%, в то время как сочетание беременности и рака щитовидной железы составляет 7,8%; беременности и рака молочной железы - 18,9%; беременности и рака яичника - 1,4% [Бахидзе Е.В., 2004].
Частота выявления рака шейки матки при беременности от 1:2000 до 1:5000, преинвазивной карциомы in situ - 1:770 беременных [Эмиль Новак, 2004].
Предрасполагающими факторами развития патологии шейки матки по данным различных авторов являются раннее начало половой жизни (до 19 лет); частые аборты в анамнезе; частая смена половых партнеров женщиной, ее мужем; имуннодефицитные состояния; наличие ИППП у женщины, либо у ее полового партнера. Число инфекции, передающих половым путем, в последнее время неуклонно возрастает. Это способствует не только увеличению воспалительных заболеваний внутренних половых органов, но и приводит к развитию патологических процессов шейки матки, невынашиванию беременности.
Вышеизложенное определило цель настоящего исследования.
Цель исследования: Разработать обоснованную тактику клинико-лабораторного обследования и лечебно-профилактические мероприятия при различных доброкачественных процессах шейки матки при беременности.
Задачи исследования:
1. Установить частоту и структуру доброкачественных процессов шейки матки у беременных.
2. Изучить особенности течения беременности при патологи-ческих процессах шейки матки.
3. Изучить кольпоскопические и цитологические особенности доброкачественных заболеваний шейки матки.
4. Разработать алгоритм ведения беременных с доброкачествен-ных заболеваниями шейки матки.
Научная новизна
Впервые в Таджикистане определена частота и структура заболевания шейки матки у беременных, а также факторы риска их возникновения. Показана роль урогенитальной инфекции в развитии различных доброкачественных заболеваний шейки матки. Впервые определены кольпоскопические и цитологические особенности доброкачественных заболеваний шейки матки. На основе полученных данных выработана тактика ведения беременных с патологией шейки матки.
Практическая значимость
Разработаны доступные для практического здравоохранения диагностические критерии оценки шейки матки при беременности, предложен алгоритм диагностики и лечения беременных с доброкачественными заболеваниями шейки матки данного контингента пациенток.
Рекомендованы для использования в клинической практике необходимый перечень диагностических процедур при обследовании беременных, разработаны рекомендации по тактике ведения беременных с патологическими процессами шейки матки.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Частота доброкачественных заболеваний шейки матки при беременности составляет 78,4% и всегда сопровождается воспалитель-ными изменениями. В их структуре преобладают эктопии (63,6%), полиповидные образования цервикального канала (9,8%).
2. Факторами риска развития патологических процессов шейки матки у беременных являются высокая частота гинекологических заболеваний в анамнезе, урогенитальные инфекции, многократные прерывыния беременности, отягощенный акушерский анамнез.
3. Выявлены кольпоскопические и цитологические особенности доброкачественных заболеваний шейки матки у беременных.
4. Комплексное обследование и ведение беременных с патологическими процессами шейки матки повышает эффективность диагностики, уменьшает частоту невынашивания, осложненное течение родов.
Апробация работы
Материалы работы доложены и обсуждены на 5 съезде акушеров-гинекологов и неонатологов Республики Таджикистан (Душанбе, 2010), основные положения работы доложены и обсуждены на заседании акушерского отдела ТНИИ АГиП (Душанбе, 2012), заседании Ученого совета ТНИИ АГиП.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ТГМУ имени Абуали ибни Сино и ТИППМК. Основные рекомендации используются в практической работе акушеров-гинекологов ТНИИ АГиП, Националь-ного Центра репродуктивного здоровья.
Разработаны и внедрены методические рекомендации по тактике ведения беременных с патологией шейки матки (Душанбе, 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, 1 рационализаторское предложение.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 107 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии и иллюстрирована 25 таблицами. Библиография состоит из 157 источников, включает 113 отечественных и 44 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. Работа выполнена в акушерском отделе, консультативно-диагностической поликлинике ТНИИ АГиП. Исследование проводилось в период 2009 по 2011 гг. В основу работы был положен принцип сбора, статистической обработки и анализа полученной информации.
Соответственно целям и задачам исследования проведено обследование 142 беременных женщин, обратившихся в Таджикский научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и педиатрии.
С целью разработки тактики ведения беременных с патологией шейки матки, а также определение гестационных изменений шейки матки было проведено обследование 142 беременных, составивших 2 группы: 102 беременные с патологии шейки матки (основная группа) и 40 беременных без патологии шейки матки (контрольная группа). Возраст обследованных женщин составил 17-44 лет. Сравнительный анализ в основной группе проводился в двух подгруппах: 80 беременных с отягощенным невынашиванием анамнезом составили первую группу, 22 беременные без отягощенного невынашивания анамнеза, составили вторую группу.
Средний возраст обследованных в среднем составил 231. При этом средний возраст контрольной группы составил 23,35,5, в основной 24,85,4.
При проведении настоящего исследования использована Международная статистическая классификация болезней Х пересмотра и гистологическая классификация опухолей (ГКО) женской половой системы.
Проведен детальный клинико-лабораторный анализ пациенток, включавший общеклинические (жалобы и сбор анамнеза, осмотр шейки матки в зеркалах) и углубленные (кольпоскопия простая и расширенная, цитологическое, гистологическое, бактериоскопическое, бактериологи-ческое и серологическое исследования, иммуноферментный анализ (ИФА), молекулярно-биологический метод (ПЦР).
При изучении анамнеза уделялось внимание началу половой жизни, наличию половых партнеров, становлению (особенностям) менструальной функции, репродуктивному, контрацептивному анамнезу, перенесенным общесоматическим и гинекологическим заболеваниям, ЗППП, семейной предрасположенности к злокачественным заболеваниям половой сферы.
Гистологическое исследование проводилось методом прицельной биопсии патологического участка шейки матки, под контролем кольпоскопии. Исследование проводилось в патоморфологической лаборатории при ГУОНЦРТ (директор - Д.З. Зикриеходжаев).
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 6.0). Проводился расчет средних значений, средне-квадратических отклонений, ошибки средних арифметических. Достоверность разницы двух величин определяли с помощью вычисления критерия Стьюдента. Критерий достоверности изменений считали при вероятности ошибки p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
На основании результатов обследования были сформированы группы беременных с патологией шейки матки: 80 беременных с отягощенным невынашиванием анамнезом составили первую группу, 22 беременные без отягощенного невынашивания анамнеза, составили вторую группу. В исследовании участвовали в основном женщины активного репродуктивного возраста - 107 (75,3%), подростки составляли 3 (2,1%). Из общего количества женщин, относились к старшей возрастной группе - 6 (4,2%) беременных. При этом, подавляющее большинство пациенток были в возрасте 20-29 лет.
Из числа женщин, находившихся под наблюдением, преобладали жительницы села - 95 (66,9%) , количество городских женщин было 95 (66,9%). В исследовании участвовали в основном домохозяйки - 104 (73,2%), служащие - 38 (26,8%) соответственно.
Ведущий жалобой в исследуемой группе явилось наличие жалоб, связанных с угрозой прерывания беременности. Шейка матки во время беременности является чрезвычайно важной анатомической и функциональной структурой. Нарушение, возникающее в шейке матки, могут серьёзно влиять на ход беременности [Feesher, 1992; Kleyewslu et el., 1994]. Течение различных заболеваний шейки матки у беременных имело общие особенности: тенденция к прогрессированию и наличию клинических проявлений, основными из которых были патологические выделения из половых путей. Обильные бели гноевидного характера были связаны с воспалительными процессами. Кровянистые выделения были обусловлены деструктивными изменениями патологических образований и клиническими проявлениями угрозы прерывания беременности. Основными жалобами беременных с патологией шейки матки были тянущие боли внизу живота и поясничной области (63,8%) и мажущиеся кровянистые выделения из половых путей. Шейка матки во время беременности является чрезвычайно важной анатомической и функциональной структурой.
Анализ менструальной функции показал, что средний возраст менархе составил - 13,70,1 лет. Наступление менархе у обследованных женщин в большинстве случаев было своевременным. Возраст менархе варьировал от 11 до 14 лет, в среднем составляя I группе - 12,10,8, во II группе - 12,20,7, и достоверно не отличался от такового в популяции. Однако позднее менархе у женщин основной группы отмечалось в 11,7% случаев, тогда как у женщин контрольной группы в 7,5% случаев. У большинства пациенток менструация установилась сразу, менструации были регулярными у 87,1%. С момента менархии отмечались нарушения менструального цикла в более 3,5%.
Наиболее частым нарушением менструального цикла во всех группах были нерегулярные менструации (17,0%, 18,0%). Нарушение менструального цикла в анамнезе по типу олигоменореи (длительность цикла 40-90-120 дней) наблюдалось преимущественно у пациенток I группы - 12 (12,0%), в II группе - у 12 (4,0%).
Возраст начала половой жизни колебался от 15 до 26 лет, в среднем составляя 19,71,2 лет. При анализе сексуального поведения было отмечено, что раннее начало половой жизни (до 17 лет) наблюдалось в I группе - у 21 (20,5%), во II группе - у 6 (15%).
На момент обследования состояли в браке 100% женщин. Соматический статус обследованных женщин характеризовался высоким уровнем экстрагенитальный заболеваний в прошлом.
Отмечена высокая частота перенесенных в детстве инфекций как в основной так и в контрольной группах (77,4 и 80% соответственно). Хронических тонзиллитом страдали 49 беременных обеих групп, что составило 34,5%. Каждая четвертая беременная состояла на учете по поводу диффузного увеличения щитовидной железы. Хронический пиелонефрит в 1,5 чаще в анамнезе зарегистрирован у пациенток основной группы (35,2%) по сравнению с беременными контрольной группы - 20%. Каждая 5 пациентка лечила анемию различной степени тяжести до наступления настоящей беременности.
Результаты обследования беременных установили высокий процент сопутствующих экстрагенитальных заболеваний: хронический пиелонефрит у 19 (45,2%), зоб почти у каждой второй пациентки, дефицит массы тела у каждой четвертой (23,8%), анемия различной степени тяжести диагностирована у каждой третьей беременной. И у двух беременных (4,2%) - был отмечен астеновегитативный синдром.
При анализе анамнестических данных обследованных беремен-ных обращали внимание на наличие факторов риска развития заболевания шейки матки. При этом у пациенток отмечена большая частота раннего начала половой жизни у 21 (20,5%).
При оценке репродуктивного анамнеза установлено, что повторнобеременные составили 38%, лишь только 24 пациенткам (16,9%) предстояли первые роды. Первые роды предстояли 8 (36,3%) пациенткам I группы, 16 (40%) - II группы. Ранние репродуктивные потери в анамнезе были у каждой второй женщины в I и II группах (72 - 50,7% и 22 - 55%).
При изучении акушерско-гинекологического анамнеза выявлена высокая частота ОАА и высокая частота перенесенных гинекологических заболеваний в прошлом. Из анамнеза большинства пациенток выявлена высокая частота потерь беременностей. При анализе репродуктивного анамнеза, установлено, что среди беременных с патологией шейки матки 1 самопроизвольный выкидыш в анамнезе отмечен у 36 (35,7%), 2 репродуктивные потери у 41 (40,5%), 3 потери у 15 пациенток (14,3%), более четырех потерь - у 10 (9,5%). Преждевременные роды в анамнезе зарегистрированы у каждой третьей женщины; у каждой пятой - неразвивающиеся беременности в различные сроки. Медицинские аборты в 33% случаев. Данные представлены в таблице 1.
Таблица 1
Оценка репродуктивного анамнеза
Показатель | I группа (n=102) | II группа (n=40) | Всего (n=142) |
Первобеременные | 8 (36,3%)** | 16 (40%) | 24 (16,9%)** |
Повторнобеременные | 40 (38,2%)** | 14 (35%) | 54 (38%)** |
Первичное бесплодие | 5 (4,9%)** | 3 (7,5%) | 8 (5,6%)** |
Вторичное бесплодие | 1 (0,9%) | 1 (7,0%) | 2 (0,7%) |
Роды в анамнезе | 29 (28,4%)** | 11 (27,5%) | 40 (28,1%)** |
Самопроизвольные выкидыши | 72 (70,5%) | 8 (20%) | 80 (56,3%)* |
Внематочная беременность | 2 (1,9%) | 1 (2,5%) | 3 (2,1%)** |
* - р<0,05 - достоверность различий показателей по сравнению с II группой
** - р<0,001 - достоверность различий показателей по сравнению с II группой
Из 142 женщин в анамнезе более половины (56,3%) имели самопроизвольные выкидыши с последующим инструментальным выскабливанием матки, причем этот показатель в 3,5 раза выше у беременных с патологией шейки матки по сравнению с беременными без патологии шейки матки (70,5%; 20%). У каждой третьей женщины в анамнезе имелись искусственные аборты (37,3%, 28,0%). Внематочная беременность одинаково часто встречалась у пациенток всех групп (1,9%, 2,5%). Первичным бесплодием страдали 5,6% пациенток обеих групп.
Заболевания шейки матки отмечались чаще у повторно-беременных женщин, анамнез которых был значительно чаще отягощен репродуктивными потерями и искусственным абортами соответственно.
При изучении гинекологического анамнеза установлено, что из 142 беременных в прошлом диагностированы различные гинекологи-ческие заболевания у 117 (82,3%). При оценке гинекологических заболеваний в анамнезе обращает на себя внимание высокая частота заболеваний, передаваемых половым путем у пациенток всех групп (36,3%; 32,5%) (табл. 2). Воспалительные заболевания матки и придатков выявлены у пациенток всех групп с высокой частотой: в 1 группе у 43 (42,1%) и во 2 группе у 12 (30%). При этом этот показатель в 1,5 раза выше в первой группе.
Обращает на себя внимание высокая частота патологии шейки матки в анамнезе у обследуемых беременных: 50 пациенток основной группы, что составило 49% и 6 пациенток 2 группы, что составило 15%.
Таблица 2
Структура гинекологических заболеваний в анамнезе
среди обследованных женщин
Заболевания | I группа (n=102) | II группа (n=40) | Всего (n=142) |
ЗППП | 37 (36,3%) | 13 (32,5%) | 50 (35,2%) |
Доброкачественные заболевания шейки, матки | 50 (49%) | 44 (44,0%) | 94 (66,1)* |
Сальпингоофорит | 4 (3,9%) | 1 (2,5%) | 5 (3,5%)* |
Эндометрит | 39 (38,2%)* | 11 (27,5%) | 50 (35,2%)* |
Доброкачественные кисты яичников | 3 (2,9%) | 1 (2,5%) | 4 (2,8%) |
Полипы эндометрия | 1 (0,9%) | - | 1 (0,7%) |
Генитальный инфантилизм | 1 (0,9%) | 1 (2,5%) | 2 (1,4%) |
Бесплодие | 2 (1,9) | 2 (5%) | 4 (2,8%)** |
Отрицают заболевания: | 10 (9,8%)* | 15 (37,5%) | 29 (9,6%)* |
* - р<0,05 - достоверность различий показателей по сравнению с II группой
** - р<0,001 - достоверность различий показателей по сравнению с II группой
Анамнестические данные о методах лечения предшествующих заболеваний шейки матки свидетельствуют о неадекватном проведенном лечении заболеваний шейки матки на этапе планирования беременности.
Таким образом, проведенный анализ свидетельствует о наличии отягощенного акушерского и гинекологического анамнеза у большинства обследуемых беременных, наличии высокой частоты патологии шейки матки, у пациенток до наступления, беременности, некорректной тактике ведения пациенток с патологией шейки матки, заключающейся в длительном наблюдении пациенток без проведения адекватного лечения до наступления беременности.
С целью выявления патологии шейки матки нами проведено обследование 102 беременных с первого триместра, включающих осмотр, взятие цитологического мазка, проведение расширенной кольпоскопии, при необходимости взятие биопсии. Характер и степень выраженности визуальных изменений шейки матки определялись с помощью зеркал; были различные, в зависимости от ее патологии. При осмотре невооруженным глазом обследованных нами беременных определялись псевдоэрозии, цервициты, СРШМ, полипы.
При везикальном осмотре влагалища и шейки матки у 80 (78,4%) беременных была выявлена патология шейки матки. Диагноз был подтвержден кольпоскопическим исследованием. При осмотре шейки матки в зеркалах было обнаружено, что только у 22 (21,5%) беременных отсутствовали патологические визуальные изменения шейки матки.
Структура патологии шейки матки представлена следующим образом: эрозия шейки матки у 54 пациенток (52,9%), цервицит - у 20 (35%), старый разрыв шейки матки у 12 (11,7%), полип шейки матки у 6 (5,8%).
Истмико-цервикальная недостаточность установлена у 10 пациенток, что составило 10,5%. При этом ИЦН диагностирована только у беременных с отягощенным не вынашиванием в анамнезе, что позволяет судить о травматическом генезе. В 86% случаев патология шейки матки сочеталась с воспалительными процессами влагалища.
Частота доброкачественных заболеваний шейки матки у беременных составила 78,4%. В результате обследования беременных был выявлен высокий процент инфекционной патологии, а именно ИППП - 91,2% случаев.
При сравнении анализе установлено, что наиболее часто регистрировались вирусные инфекции: ЦМВ обнаружен у 72 (67,9%) беременных, ВПГ - у 65 (61,3%) беременных.
Таблица 3
Частота ИППП (n=102)
Возбудитель | Абс. | % |
ВПЧ | 2 | 1,9 |
ВПГ | 65 | 61,3 |
ЦМВ | 72 | 67,9 |
Ureaplasma ur. | 14 | 13,2 |
Mycoplasma hom. | 22 | 20,7 |
Chlamydia trach. | 18 | 16,9 |
Gardnerella vag. | 22 | 27,5 |
Candida alb. | 25 | 20,7 |
Моноинфекция | 25 | 24,6 |
Также диагностирован высокий процент уреаплазменной и микоплазменной инфекции - 13,2% и 20,7% соответственно, хламидийная инфекция установлена в 16,9% случаев, герднереллез - у 27,3% беременных. Трихомониаз выявлен у 6,6% пациенток. Следует отметить, что моноинфекция установлена у 23 беременных (22,6%). Ассоциации двух ИППП - у 38 (37,7%) беременных; ассоциации трех инфекций - у 19 (18,6%) беременных.
Из числа обследованных беременных не выявлено ИППП лишь у 9 беременных, что составило 8,8%.
У беременных с патологией шейки матки одна инфекция выявлена у 9, две инфекций у 32, три инфекции у 15, более четырех инфекций - у 9. Тогда как у беременных без патологических процессов шейки матки одна инфекция выявлена у 3 (15,8%), две инфекции у 8 (42,1%), три инфекции у 5 (26,3%).
Из числа исследуемых беременных I степень чистота мазка установлена при патологии шейки матки в 11,6% случаев; II степени в 26,1% случаев, III степени в 20,3% случаев, IV степени в 42% случаев. Тогда как в контрольной группе I степени чистоты мазка установлена у 55% беременных, IV степень лишь у 5% обследуемых.
Установлено, что у беременных с потерями беременности в анамнезе ЦМВ был выявлен у 59%, при этом частота этой инфекции при патологических процессах шейки матки составила 66,6%, а у беременных без доброкачественных заболеваний шейки матки - 68,4%.
У беременных с заболеваниями шейки матки чаще чем в контрольной группе выявлялась бактериальная и вирусная инфекция, а особенно ее сочетанные формы.
При анализе II группы установлено, что ЦМВ выявлен у беременных с патологией шейки матки у 68,4%, тогда как у беременных без патологии шейки матки у 59%, ВПГ во II группе - 68,4%, в I - 6,7%. Достоверных различий в двух группах по результатам микоуреа-плазменной инфекции не выявлено - 20,5% и 21% соответственно.
Исследования показали, что наиболее часто диагностирована ЦМВ инфекция у беременных с патологией шейки матки и невынашиванием беременности в анамнезе, по сравнению у беременных без ОНА с патологией шейки матки (I и II группы) в 2 раза (68,4% и 27,8%). При применении специальных методов исследования и анализе полученных данных была определена структура заболеваний шейки матки.
Как видно из таблицы 4, наиболее часто в структуре заболеваний шейки матки у беременных I группы выявлялся хронический цервицит, который диагностирован у 30,7% беременных.
Таблица 4
Структура заболеваемости шейки матки
у беременных I группы
Патология шейки матки | Абс. | % |
Цервицит | 27 | 30,7 |
Эктропион | 5 | 5,7 |
Старый разрыв шейки матки | 23 | 26,1 |
Эрозия | 14 | 15,9 |
Эктопия | 5 | 5,7 |
Полип шейки матки | 3 | 3,4 |
Часто встречалась деформация шейки матки, обусловленная преимущественно вмешательствами на шейке матки (абортами, родами). Истинная эрозия диагностирована у 15,7% беременных.
В таблице 5 представлена структура заболеваний шейки матки у пациенток II группы, беременных с доброкачественными заболеваниями шейки матки без репродуктивных потерь.
Таблица 5
Структура заболеваемости шейки матки
у беременных II группы
Патология шейки матки | Абс. | % |
Цервицит | 6 | 33,3 |
Эктропион | - | - |
Старый разрыв шейки матки | 3 | 16,6 |
Эрозия | 11 | 61,1 |
Полип шейки матки | 1 | 5,5 |
Эктопия | 1 | 5,5 |
Исследования шейки матки, показали, что основными патологическими изменениями на шейке матки явились: хронический цервицит - 33,3%, эрозия шейки матки - 61,1%. Полип и эктопия установлены у 5,5% пациенток соответственно.
Таблица 6
Структура патологии шейки матки у беременных с ОНА
Патология шейки матки | Абс. | % |
Цервицит | 27 | 39,1 |
Старый разрыв шейки матки | 93 | 33,3 |
Эрозия | 14 | 20,3 |
Эктропион | 5 | 7,3 |
Эктопия | 5 | 7,3 |
Исследования шейки матки показали, что основными патологическими изменениями на шейке матки у беременных установлены: цервицит - 39,1%, старый разрыв шейки матки - 33,3%.
Установлено, что эрозия шейки матки диагностирована у каждой четвертой беременной; причем с одинаковой частотой в I и II группах - 10,4%; СРШМ - в 29,5%; при этом достоверно чаще в I группе - 2,8%, чем у беременных без ОНА - 0,2%; эндоцервикоз - в 5,6% (1% и 0% соответственно). Полип шейки матки установлен в 3,8% случаев. В I группе полип шейки матки встречался достоверно чаще, чем во II группе (2,8% и 1% соответственно) (p<0,001).
Нами проведено цитологическое исследование всем беременным. При проведении цитологического исследования мазков с экзо- и эндоцервикса нами было выявлено, что мазки I типа (PAP I) определялись лишь у 47 (33%) пациенток. В них преобладали клетки промежуточных слоев; имелось большое количество ладьевидных клеток средних размеров, при этом наблюдался активный цитолиз клеток, о котором свидетельствовало большое количество голых ядер, клеточного детрита и обрывков цитоплазмы. Имелось большое количество палочек Додерлейна. Цитолизу подвергался преимуществен-но промежуточный слой клеток, содержащий в цитоплазме много гликогена, поверхностные клетки не изменялись. Воспалительные изменения II типа (PAP), характеризующиеся незначительным изменением клеточных элементов в виде увеличения ядер и появлении клеток метаплазированного эпителия, были выявлены у 95 (66,9%) беременных. Цитологические особенности мазков при инфекционных поражениях шейки матки зависели от вида возбудителя и длительности воспалительного процесса. При неспецифическом воспалении в мазке обнаруживались многочисленные полиморфноядерные лейкоциты, гистиоциты, нередко плазматические клетки и лимфоциты. Состав клеточной популяции эпителиальных клеток был различен. В цитоплазме клеток МПЭ наблюдались мелкие или крупные вакуоли, ядра клеток с явлениями анизокариоза, а также кариопикноза. Эпителиальные клетки эндоцервикса при воспалении также претерпевали дистрофические изменения, их ядра были различной формы и величины.
В некоторых мазках обнаруживались споры, псевдомицелий и мицелий. Структура мицелия похожа на бамбук укрупненным ядром неправильной формы, нечеткой структурой хроматина и небольшой прозрачной зоной просветления вокруг ядра.
При угрозе прерывания беременности в цитологических мазках наблюдалась смешанная влагалищная микрофлора, присутствовали клетки различных слоев эпителия с преобладанием поверхностных оксифильных клеток.
Цитологические признаки папилломавирусного поражения шейки матки в виде наличия койлоцитов или баллонных клеток в сочетании с дискератозом многослойного плоского эпителия были обнаружены у 60 (58,8%) беременных. Кроме того, в мазках выявлялись оксифильно и базофильно окрашенные клетки поверхностного и промежуточного слоев эпителия, двуядерные клетки и многоядерные симпласты.
Койлоциты представляли собой клетки МПЭ промежуточного типа, имели одно или несколько гиперхромных ядер неправильной формы, вокруг которых определялась оптически светлая зона с неровными контурами, цитоплазма была сохранена лишь в виде узкого ободка по периферии клетки.
Дискератоциты представляли собой мелкие поверхностные клетки. МПЭ с гиперхромными ядрами и эозинофильной цитоплазмой, которые, в большинстве случаев располагались комплексами.
Таким образом, представленные данные еще раз подтверждают, что цитологический метод исследования в настоящее время остается ведущим, в диагностике заболеваний шейки матки. Интерпретация цитологических мазков во время беременности позволяет не только определить заболевания шейки матки, но и выявить особенности течения гестационного процесса. В структуре заболеваний шейки матки у беременных I основной группы доминировали эндоцервициты, экзоцервициты, эктопия цилиндрического эпителия, полипы шейки матки 47,6%, 35,7% и 5,9%.
Проведена расширенная кольпоскопия как беременным с доброкачественными заболеваниями шейки матки, так и беременным без патологических процессов на шейке матки.
Расширенная кольпоскопия, проведенная всем беременным, выявила наличие эктопии шейки матки у 71 (69,6%), гипертрофии шейки матки - у 74 (72,5%), старый разрыв шейки матки - у 37 (36,3%), деформации шейки матки послеродовыми разрывами - у 26 (25,4%), эктропиона - у 66 (22,0%), полиповидные образования в цервикальном канале - у 10 (9,8%). Кровоточивость при осмотре отмечалась у 12 (10,6%) беременных.
При анализе кольпоскопических заключений в 3 случаях установлено сочетание старого разрыва шейки матки и эрозии; в 3 случаях ИЦН и эндоцервицит; старый разрыв шейки матки и эндоцервицит в 3 случаях; полип цервикального канала и эндоцервицит в одном случае. В 18% случаях установлено сочетание 2 патологических состояний шейки матки.
Таблица 7
Структура кольпоскопических заключений
Диагноз | 1а основная группа (n=80) | 1b основная группа (n=22) | Всего (n=102) |
Гипертрофическое удлинение шейки матки | 58 (72,5%) | 16 (72,7%) | 74 (72,5%) |
Эктопия | 54 (67,5%) | 17 (77,2%) | 71 (69,6%) |
Эктропион | 18 (22,5%) | 8 (36,3%) | 26 (25,4%) |
Полип цервикального канала | 6 (7,5%) | 4 (18,2%) | 10 (9,8%) |
Цервицит | 8 (10%) | 4 (18,2%) | 12 (11,8%) |
Старый разрыв шейки матки | 27 (33,7%) | 10 (45,4%) | 37 (36,3%) |
Децидуоз | 4 (5%) | - | 4 (3,9%) |
Эктопия шейки матки, диагностированная у 71 (69,6%) беремен-ных, имела размытые нечеткие границы, сосочки цилиндрического эпителия ярко-красного цвета были удлиненными и отечными. Поверхность эктопии легко кровоточила при контакте, наблюдалась усиленная продукция слизи. Иногда увеличенные сосочки ЦЭ приобретали сходство с полипами, или становились, несколько похожими на кондиломы, особенно если несколько сосочков исходили из одной складки.
Количество выводных протоков и размеры функционирующих желез у беременных резко увеличивалось, вокруг некоторых из них можно было определить белые эпителиальные ободки (лороговеваю-щие железы).
Таблица 8
Данные кольпоскопического исследования
у беременных I группы
Кольпоскопические признаки | Абс. | % |
Оригинальный многослойный плоский эпителий | 15 | 14,8 |
Эктопия с зоной трансформации | 24 | 24,0 |
Эктропион | 22 | 22,0 |
Ацетобелый эпителий | 30 | 27,0 |
ейкоплакия | 31 | 29,3 |
Мозаика | 18 | 17,3 |
Пунктация | 21 | 20,3 |
Немой йоднегативный эпителий | 6 | 6,0 |
Атипичные сосуды | 8 | 8,0 |
Полиповидные образования цервикального канала | 15 | 14,7 |
Децидуоз | 4 | 3,9 |
Воспаление | 81 | 78,6 |
Сосуды в стенках ретенционных кист, а также на фоне белых пятен метаплазированного эпителия были деформированы и имели вид атипичной васкуляризации. При проведении дифференциального диагноза проводилась проба с уксусной кислотой: положительный сосудосуживающий эффект свидетельствовал о доброкачественности процесса. Зияние наружного зева наблюдалось у 66 (22,0%) беременных. У 15 (14,7%) пациенток были диагностированы полиповидные образования цервикального канала, размерами от 0,5 см до 3,5 см, которые отличались по величине, форме, цвету и состоянию поверхности. У 17 беременных они имели грушевидную, овальную или лентовидную форму, гладкую поверхность, и ножку различной длины. У 11 беременных они располагались в области наружного зева на широком основании. В 6 случаев полиповидные образования имели неровную, дольчатую структуру. Цвет полиповидных образований определялся особенностями их васкуляризации и был чрезвычайно разнообразным: от белесоватого до синюшно-багрового. На поверхности 8 полипов была выявлена истинная эрозия за счет истончения и десквамации поверхностного эпителия, клинически проявляющаяся наличием кровянистых выделений, что и послужило впоследствии показанием к удалению этих полиповидных образований.
Очаги децидуоза шейки матки определялись у 4 (3,9%) пациенток в виде аморфных возвышающихся образований округлой формы диаметром от 0,5 до 3,5 см светло-розового или желтоватого цвета с выраженной васкуляризацией.
Аномальные кольпоскопические картины: пунктация (нежная и грубая), мозаика (нежная и грубая), ацетобелый эпителий и йоднегативные участки (не реагирующие на тест с уксусной кислотой) были выявлены у 59 (58,0%) беременных. Пунктация определялась у 61 (20,3%) пациентки как йоднегативный участок, покрытый одинаковыми по величине красными точками. Нежная пунктация характеризовалась мелкими, одинаковыми, равномерно расположенными точками; грубая - крупными, рельефными, неравномерными точками. Проба Шиллера, чаще всего, была отрицательной. Мозаика была выявлена у 17 (17,3%) беременных и выглядела как многоугольные участки, разделенные красными нитями капилляров. Нежная мозаика у 10 (9,3%) напоминала сетчатую мраморность, не возвышалась над окружающими тканями, а грубая мозаика у 9 (8,0%) беременных была похожа на булыжную мостовую и представляла собой островки различной величины и формы с выраженными бороздами интенсивно красного цвета. Проба Шиллера, как правило, была отрицательной. При обработке уксусной кислотой картина грубой мозаики становилась более отчетливой.
Грубые изменения на шейке матки в виде толстой лейкоплакии, возвышающегося густого ацетобелого эпителия, с грубой мозаикой и пунктаций, были обнаружены у 9 (8,0%) беременных.
Йоднегативная зона выявлялась только с помощью пробы. Шиллера у 7 (6,0%) беременных и представляла собой не возвышаю-щийся над поверхностью окружающих тканей, немой йоднегативный участок, с четкими контурами, который имеет причудливые формы, напоминая эпидермис. Йоднегативные участки обусловлены неравно-мерным утолщением и накоплением гликогена эпителием.
Таким образом, проведенные исследования выявили высокую, частоту патологических изменений шейки матки у беременных. Наиболее сложным мы считаем диагностику аномальных кольпоскопи-ческих картин у беременных, требующих проведения дальнейших исследований, от результатов которых зависит дальнейшая тактика ведения беременной.
Течение I триместра у обследованных беременных характеризова-лось высокой частотой осложнений; чаще всего угроза невынашивание беременности наблюдалась в (72,2 и 74,4%) у беременных с ОНА; у каждой третьей беременной с патологией шейки матки без ОНА. Обращает внимание высокое высокая частота кольпитов у беременных с патологическими процессами шейки матки 88,8%.
Во II триместре беременности чаще всего угроза невынашивание наблюдалось у пациенток с эктопией и эктропионом шейки матки в 29,6% и в 2 раза превышала частоту прерывание беременности у беременных с неизмененной шейкой матки.
На наличие кровянистых выделений в течение первого триместра беременности жаловались 10 (9,8%) беременных, 16 (15,7%) отмечали обильные жидкие выделения из половых путей; боли внизу живота беспокоили - 83 (81,3%) пациенток.
Течение первого триместра беременности у пациенток характе-ризовалось - высокой частотой осложнений так угроза невынашивания. беременности и кольпиты наблюдались у 83 пациенток - (81,3%) и 16 (15,7%) соответственно, ранний токсикоз - у каждой 5 беременной 22 (21,6%). Частота, анемии составила 21,6%, респираторные вирусные инфекции перенесли 9,8% беременных.
Во втором триместре беременности, частым гестационным осложнением была угроза невынашивания (29,4%). Достаточно часто выявлялись кольпит (41,1%), анемия (12,5%), респираторные заболевания (9,8%), многоводие 10 (9,8%) которые представляют высокий риск развития перинатальных осложнений.
Косвенные признаки дисфункции ФПК (маловодие, многоводие) отмечались только у беременных с ИЦН (8%). Обращает внимание высокое частота выявление диффузного утолщение плаценты, что безусловно связано с высокой частотой УГИ у беременных с патологией шейки матки и созданием условий для восходящего инфицирования (развитие ИЦН). Угроза преждевременных родов наблюдалось реже (28,6%), чем угроза невынашивания в I триместре.
ечение беременных с угрозой невынашивания осуществлялось по индивидуально подобранным схемам в соответствии с характером и степенью выраженности выявленных нарушений: седативная (настойка валерианы, пустырника) и витаминотерапия (витамин Е, фолиевая кислота). Прогестероновая недостаточность компенсировалась приемом утрожестана (по 100 мг 2-3 раза в сутки) с 5-6 недель беременности.
ечение у пациенток проводилось при наличии клинических проявлений воспалительного процесса и симптомов угрожающего аборта. С этой целью применялись антибиотики широкого спектра действия (ровамицин по 3 млн. Ед. 3 раза в день или вильпрафен по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней) в сочетании с антимикотическими препаратами (пимафуцин интравагинально) и эубиотиками (лакто-бактерин в свечах, бифидумбактерин в свечах или перорально 5 доз ежедневно). При рецидивирующем течении вирусной или вирусно-бактерильной инфекции проводилось внутривенное введение донорского иммуноглобулина (25,0 мл трехкратно с интервалом 2-3 дня в первом, втором и третьем триместрах беременности). Со второй половины гестации проводилась интерферонотерапия - препаратом генферон и кипферон. Санация влагалища проводилась с применением местной комбинированной терапии препаратом Тержинан.
По данным Кулакова В.И. число инфекции, передающихся половым путем, в последнее время неуклонно возрастает. Это способствует и приводит к развитию патологических процессов шейки матки. За весь период изучения патологии шейки матки выдвигалось несколько концепций развития заболеваний шейки матки: роль воспалительных процессов половых органов, нарушений менструаль-ного цикла, травм (роды, аборты), нарушений местного иммунитета.
По данным литературы патология шейки матки определяет перспективы к вынашиванию беременности и своевременных родов.
Отсутствие скринингового обследование и лечение женщин в предгравидарный период приводит к тому, что у большинства женщин раннего и среднего репродуктивного возраста не выявляется патология шейки матки. Несмотря на широкую дискуссию по вопросам современной диагностики и лечении шейки матки, отсутствует система цитологического и кольпоскопического скрининга у беременных, не разработана тактика их ведения.
Таким образом, факторами риска заболевания шейки матки у беременных являются высокая частота ИППП, раннее начало половой жизни, низкий уровень информированности населения, отсутствие скринингового обследования и лечения женщин в предгравидарный период. Комплексное, поэтапное обследование женщин с отягощенным невынашиванием анамнеза или привычным невынашиванием позволит своевременно выявить патологические процессы шейки матки.
ВЫВОДЫ
1. Частота доброкачественных заболеваний шейки матки у беременных составляет 78,4% и всегда сопровождается воспалитель-ными изменениями. В их структуре преобладают эктопии (69,6%), полиповидные образования цервикального канала (9,8%).
2. Факторами риска развития доброкачественных заболеваний шейки матки являются урогенитальные инфекции, раннее начало половой жизни, отсутствие адекватной терапии патологических состояний шейки матки в прегравидарный период.
3. Кольпоскопическими особенностями доброкачественных заболеваний шейки матки у беременных являются: повышенная васкуляризация, неравномерное утолщение эпителия, неспецифичность пробы Шиллера, появление аномальных картин и развитие децидуоза.
4. Частота децидуоза составляет у беременных с неизмененной шейкой матки - 17,0%, с эктопией - 46,1%, эктропионом - 33,9%, с лейкоплакией - 12,0%.
5. Цитологическими особенностями шейки матки у беременных при отсутствии ее заболеваний является преобладание клеток промежуточных слоев, наличие ладьевидных клеток, активного цитолиза клеток, гиперпаракератоза (28,0%).
6. Доброкачественные заболевания шейки матки сопровождаются высокой частотой урогенитальных инфекций, среди которых преобладает ПВИ: у пациенток с эктопией - 32,4%, с лейкоплакией - 56,0%; при полипах - 38,8%. У беременных с неизмененной шейкой матки частота ПВИ составляет 34,0%.
7. Течение беременности у женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки характеризуется высокой частотой невынашивания в 1 триместре и ФПН: при наличии полиповидных образований цервикального канала - у 72,2% и 16,6%, при эктопии и эктропионе - у 26,8% и 15,7%, при лейкоплакии - у 16,0% и 12,0%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В алгоритм обследования беременных при постановке их на учет с ранних сроков необходимо включать цитологическое исследование мазков с экзо- и эндоцервикса, проведение расширенной кольпоскопии, выявление урогенитальной инфекции методом ПЦР.
2. Ведение беременных с заболеваниями шейки матки должно проводиться под тщательным динамическим кольпоскопическим и цитологическим контролем, с обязательным лечением урогенитальной инфекции и проведением иммунокоррегирующей терапии.
3. Показаниями к биопсии шейки матки при беременности являются: атипические цитологические и кольпоскопические картины, подозрительные на рак (неоднородная поверхность, экзофит, эрозия, или изъязвления и атипичная васкуляризация).
4. Показаниями для полипэктомии во время беременности являются: величина истинных полипов более 1 см, рост полиповидного образования, кровоточивость, нарушение целостности, деструктивные и некротические изменения, наличие III-IV типа цитологического мазка, величина децидуальных псевдополипов более 2 см и наличие деструктивных изменений.
5. Полипэктомия во время беременности может проводиться в любом сроке гестации под местной анестезией в условиях акушерского или гинекологического отделений, или дневного стационара.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Акабирова Ш.А. Применение препарата Иммуноглобулин человека антицитомегаловирсный в комплексном лечении беременных с привычным невынашиванием и цитомегаловирусной инфекцией / Ш.А. Акабирова, Н.А. Хафизова, М.А. Абдурахманова // Здоровье женщины. - Киев, 2007. - №2(30). - С. 72-75.
2. Акабирова Ш.А. Особенности комплексной терапии инфекций мочевыделительной системы у беременных с привычной потерей плода / Ш.А. Акабирова, М.К. Валиходжаева, Н.А. Хафизова // Труды Республиканской научно-практической конференции с международным участием Новые технологии и репродуктивное здоровье. - Душанбе, 2008. - С. 18-20.
3. Акабирова Ш.А. Патологические состояния шейки матки у женщин с первичным бесплодием / Ш.А. Акабирова, Н.А. Хафизова, Ш.М. Курбанов // Материалы X Всероссийского научного форума Мать и дитя. - М., 2009. Ц С. 102-103.
4. Хафизова Н.А. Факторы риска развития доброкачественных заболеваний шейки матки у беременных / Н.А. Хафизова, Ш.М. Курбанов, Л.Э. Кузнецова // Мать и дитя. - Душанбе, 2010. - №2. - С. 62-66.
5. Хафизова Н.А. Состояние шейки матки у беременных с привычным невынашиванием / Н.А. Хафизова, Ш.М. Курбанов // Материалы 5-го съезда акушеров-гинекологов и неонатологов Республики Таджикистан. Мать и дитя. - Душанбе, 2010. - №2. - С. 100-101.
6. Хафизова Н.А. К вопросу об алгоритме обследования беременных с привычным невынашиванием / Н.А. Хафизова, Ш.М. Курбанов, О.А. Курбанова // Материалы 5-го съезда акушеров-гинекологов и неонатологов Республики Таджикистан. Мать и дитя. - Душанбе, 2010. - №2. - С. 101-102.
7. Хафизова Н.А. Значение инфекционного агента в развитии и течении приобретенных доброкачественных заболеваний шейки матки у беременных / Н.А. Хафизова // Вестник Авиценны. - Душанбе, 2012. - №2. - С. 21-23.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине