Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

АНОХИНА Вера Викторовна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОС ТРЫХ

РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ

С ОТЯГОЩЕННЫМ ПРЕМОРБИДНЫМ ФОНОМ

14.01.08 Ц педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж Ц 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель:        доктор медицинских наук, профессор

       Неретина Алла Федоровна

Официальные оппоненты:        доктор медицинских наук, профессор, 

Мизерницкий Юрий Леонидович,

       зав. отделением хронических воспалительных и аллергических болезней легких Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России

доктор медицинских наук,

Стахурлова Лилия Ивановна,

БУЗ ВО Воронежская областная детская        клиническая больница №1, заместитель        главного        врача

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский  университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России)

Защита состоится л30 октября 2012 г. в л1000 часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан л___ _________________ 2012 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Особенности течения острых респираторных заболеваний у детей с отягощенным преморбидным фоном

В детском возрасте среди заболеваний дыхательных путей абсолютно преобладает острая инфекционная патология (более 90% всех болезней дыхательной системы) (Message S.D., 2001, Германенко И.Г., 2007, Андреева И.В., 2009).

Большинство осложнений острых респираторных вирусных инфекций - это заболевания дыхательных путей, хотя инфекция может поражать и мышцы, головной мозг, сердечно-сосудистую систему. Острый бронхит развивается в 10-30% заболевших, частота осложнений зависит от конкретно циркулирующего штамма (Шарапова О.В., 2003, Кокорева С.П., 2008, Орлова С.В., 2009). Осложнения ОРВИ чаще наблюдаются у детей с неблагоприятным преморбидным фоном врожденного или приобретенного генеза.

В последние годы отмечается рост числа детей с наследственной и врожденной патологией. В Российской Федерации на каждую тысячу новорожденных приходится 50 детей с врожденными и наследственными заболеваниями (Дьяченко В.Г. и соавт., 2010).

Еще в 20-х годах прошлого столетия известный физиолог А.А. Богомолец  отметил, что состояние здоровья или болезни определяется состоянием соединительной ткани, которая выполняет множество жизненно важных функций, обеспечивая структуру органов и тканей, тканевую проницаемость, водно-солевое равновесие, иммунологическую защиту.

В последнее десятилетие наблюдается отчётливое увеличение больных, у которых имеются клинические проявления дисплазии соединительной ткани (Bravo J.F., 2006, Земцовский Э.В., 2007, Евтушенко С.К., 2009). Слабость соединительнотканных структур лёгочной ткани предрасполагает к развитию разнообразной патологии органов дыхания (Гавалов С.М., 1999).

Одним из ведущих клинических признаков современного течения значительной части бронхолегочных заболеваний является бронхиальная обструкция, или бронхообструктивный синдром  (Самсыгина Г.А., 2008), которую рассматривают в настоящее время не как самостоятельное заболевание, а как патофизиологическое проявление одной из разновидностей нарушения бронхиальной проходимости (Рачинский С.В. и др., 2006, Артамонов Р.Г., 2010).  По наблюдениям Нестеренко З.В. (2008г.) в группе детей с рецидивирующими обструктивными бронхитами признаки соединительнотканной дисплазии отмечены у 93,1%.

Не меньшее значение имеет такой коморбидный фон, как тубинфицированность (Мохначевская А.И., 2006, Овсянкина Е.С., 2009, Михайлова Ю.В. и соавт., 2009). Заболеваемость туберкулезом детей в Российской Федерации остается  сравнительно высокой, составляя 16,4 случая на 100 тыс. детского населения (Аксенова В.А.,2007., Lalvani A., 2010). Одним из основных эпидемиологических показателей распространенности туберкулеза (наряду с заболеваемостью и смертностью) является инфицированность (Лебедева Л.В., Грачева С.Г., 2007, Yew W.W.,  2008,  Барышникова Л.А., 2009).

Согласно официальным статистическим данным Минздрава РФ особенностью современной эпидемиологической ситуации по детскому туберкулезу в России является рост числа инфицированных туберкулезом детей.

По заключению экспертов ВОЗ страна может считаться благополучной по туберкулезу при инфицированности микобактериями туберкулеза не более чем в 1%  (прирост 0,1% ежегодно).

Число впервые инфицированных микобактериями туберкулеза  за последние 10 лет увеличилось более чем в 2 раза. Ежегодный прирост достигает 2% (Аксенова В.А., 2007, Барышникова Л.А. и др., 2010, Муравицкая М.Н., 2010).

Вследствие значительного нерегистрируемого резервуара туберкулезной инфекции инфицированность детей в России в 10 раз выше, чем в развитых странах (Аксенова В.А., Мизерницкий Ю.Л., 2009) и составляет 25%, а в ряде регионов, в том числе и Воронежской области, достигает 40-60%. (Шилова М.В., 2008, Корниенко С.В., Бурлачук В.Т., 2010).

У инфицированных риск заболевания туберкулезом в современных условиях в 5-7 раз выше, чем у неинфицированных (Аксенова В.А., 2009, Бородулина Е.А., 2010).

Учитывая возможность развития сочетанных заболеваний системы органов дыхания неспецифической и специфической этиологии, необходимо совершенствовать раннюю диагностику инфицирования микобактериями туберкулеза и оценивать его влияние на течение заболеваний респираторной системы.

Однако роль таких фоновых состояний как тубинфицированность и дисплазия соединительной ткани недостаточно изучена.

Цель исследования

Изучить особенности течения острых респираторных заболеваний у детей с неблагоприятным преморбидным фоном.

Задачи исследования

1. Выявить особенности развития детей с неблагоприятным преморбидным фоном.
2. Провести комплексную оценку состояния здоровья и выявить клинические особенности острых вирусной респираторных заболеваний у детей с проявлениями недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ).
3. Провести комплексную оценку состояния здоровья и выявить клинические  особенности острых вирусной респираторных заболеваний у тубинфицированных детей.
4. Установить реакцию бронхов на ингаляцию -агонистов у детей с проявлениями недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
5. Внедрить программу восстановительной терапии у детей с НДСТ.

Научная новизна

1. Острые респираторные заболевания у детей с отягощенным преморбидным фоном протекают более тяжело и длительно.
2. Частота осложнений ОРВИ в группе детей с фенотипическими признаками НДСТ и  группе с сочетанной патологией (ТИ+НДСТ) достоверно выше, чем в группах сравнения.
3. Доказано влияние изучаемых фоновых состояний на выраженность обструктивного синдрома при ОРВИ.
4. Ингаляция -агонистов у детей с обструктивным синдромом и проявлениями НДСТ вызывает изменение скоростных показателей спирограммы в пределах воспроизводимости.
5. Недостаточный функциональный ответ бронхов у детей с НДСТ на введение -агонистов требует индивидуального подхода при решении вопроса о длительности и дозах глюкокортикоидной терапии.

Практическая значимость

1. При лечении детей с ОРВИ необходимо учитывать фоновые состояния, усугубляющих тяжесть состояния, увеличивающие риск развития осложнений и сроки госпитализации.
2. Длительность и выраженность обструктивного синдрома при острой респираторной патологии у детей с клиническими признаками НДСТ обусловлена отсутствием адекватного ответа на -агонисты и является обоснованием для коррекции терапии и  назначения глюкокортикоидов.
3. ОРВИ у тубинфицированных детей чаще (по сравнению с контрольной группой) осложняется бронхитами, что требует более продолжительной терапии.
4. Диспансеризация часто болеющих ОРВИ детей с фенотипическими признаками НДСТ должна предусматривать раннее начало и комплексный характер восстановительных мероприятий.

               Положения, выносимые на защиту.

1. Дети с НДСТ достоверно чаще имели в перинатальном периоде поражения головного и спинного мозга. В дальнейшем они чаще, чем дети без проявлений НДСТ имеют заболевания опорно-двигательного аппарата и патологию сердечно-сосудистой системы.
2. К особенностям ОРВИ у детей с отягощенным преморбидным фоном необходимо отнести более тяжелое и длительное течение заболевания. Наибольшая длительность обусловлена тубинфицированностью или сочетанием ее с дисплазией соединительной ткани.
3. Осложнения в виде бронхообструктивного синдрома достоверно чаще наблюдались у детей с НДСТ.
4. Отсутствие адекватного ответа на -агонисты у детей с НДСТ является обоснованием для более длительного назначения глюкокортикоидов.
5. Дети с фенотипическими признаками НДСТ подлежат диспансеризации.

Апробация работы

       Материалы диссертации доложены и обсуждены на  восьмом Российском конгрессе Современные технологии в педиатрии и детской хирургии (Москва, 2009 год), международной конференции Экологическая геология: научно-практические, медицинские и экономико-правовые аспекты (Воронеж, 2009), республиканской конференции Трудный диагноз в пульмонологии (Ярославль, 2009), IX Российском конгрессе Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии (Москва, 2010),  V научно-практической конференции Актуальные вопросы организации, оказания первичной, медико-санитарной помощи в условиях стационара и на догоспитальном этапе (Воронеж, 2011), Российской научно-практической конференции Актуальные проблемы заболеваний органов дыхания у детей и подростков, (Воронеж, 2011).

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику детских медицинских учреждений г. Воронежа (МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ №11 - детская поликлиника №5, МУЗ ГО г. Воронеж ГКП №4- детская поликлиника №11, ГУЗ ГДКБ №1, отделения острой респираторной патологии областной детской клинической больницы №2).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них в центральной печати - 9, в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, - 6.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована 14 таблицами и 31 рисунком. Библиография содержит 180 источников (130 отечественный и 50 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследования.

1. Исследование проводилось в период с 2008 по 2011 гг. на базе кафедры педиатрии лечебного факультета (зав. кафедрой д.м.н., профессор А.Ф. Неретина) ГОУ ВПО Воронежская государственная медицинская академия им Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор - д.м.н., профессор И.Э. Есауленко), МУЗ ОДКБ №2 (главный врач С.А. Авдеев), ГУЗ ГДКБ №1 (главный врач А.И. Дрыжаков), МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ №11 - детская поликлиника №5 (главный врач А.И. Росляков), МУЗ ГО г. Воронеж ГКП №4 - детская поликлиника №11 (главный врач Л.Н. Барковская).

Для решения поставленных задач методом случайной выборки был отобран 151 ребенок с острой респираторной вирусной инфекцией от 6 до 8 лет и сформировано четыре группы.

Первая группа, 40 детей с клиническими признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Вторая группа, состоящая из 43 больных, включала в себя тубинфицированных детей

Третья группа - 28 пациентов была сформирована из тубинфицированных детей с клиническими признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Контрольная группа - 40 детей с ОРВИ, не инфицированных микобактериями туберкулеза и без клинических признаков дисплазии соединительной ткани.

Критерием включения в исследование было наличие информированного согласия родителей ребенка. Для анализа заболеваемости на каждого ребенка создавался персонифицированный банк данных, в который вносили все случаи заболевания респираторной системы, а также сопутствующую соматическую патологию.

2. Была проведена экспертная оценка медицинской документации: выписки из родильного дома (151), формы № 112/у История развития ребенка (151 карта), формы № 156/у-93 Сертификат о профилактических прививках (151), историй болезни 151 ребенка, находившихся на стационарном лечении с острой респираторной вирусной патологией. Всего было проанализировано 604 источника сведений о пациентах. Учитывались заключения специалистов (отоларингологов, кардиологов, неврологов и т.д.).
3. абораторные исследования проводились на базе ОДКБ №2, (зав. лаб. Кирьянова Л.В.), и включали в себя общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови. Лучевые методы исследования включали: ультразвуковое исследование внутренних органов (ультразвуковой диагностический сканер Sonix OP), рентгенологическое исследование грудной клетки, придаточных пазух носа (рентгеновский аппарат РУМ-20).
4. Особое внимание уделялось изучению функции внешнего дыхания. Запись спирограмм проводилась на спирографе VIASIS FlowScreen II. Оценивались следующие показатели: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 сек маневра ФЖЕЛ (ОФВ1), определяли индекс Генслара,. мгновенные объемные скорости (МОС), скорости в момент выдоха определенной доли ФЖЕЛ (25% и 75%). Для изучения лабильности бронхов и обратимости бронхиальной обструкции использовали фармакологические пробы с сальбутамолом в дозе 200 мкг и оценивалось их влияние на показатели кривой поток-объём, главным образом, на ОФВ1.
5. Факторами, влияющими на бронходилатационный ответ, являются время, прошедшее после ингаляции; бронхиальная лабильность во время исследования; исходное состояние лёгочной функции; воспроизводимость сравниваемых показателей. Измерение бронходилатационного ответа проводилось через 10-15 мин. В соответствии с рекомендациями Европейского респираторного общества Стандартизация тестов легочной функции прирост ОФВ1 более чем на 10-12% считался адекватным положительным ответом на бронходилататор (Савельев Б.П., Ширяева И.С., 2001).

Статистическая обработка результатов проводилась на базе пакетов программ Microsoft Office Excel 2003 и Statistica 6.0 for Windows. Различия между сравниваемыми показателями считались статистически достоверными при р<0,05, для сравнения использовался z-критерий, аналог t-критерия Стьюдента. Использовались методы вариационной статистики с вычислением средних величин (М), ошибки среднего (m). Обработка полученных результатов проведена на компьютере Pentium IV.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

6. На первом этапе исследования было проведено изучение особенностей ОРВИ у первой группы детей (с фенотипическими проявлениями НДСТ) и контрольной группы. Дети обеих групп были идентичны по полу и возрасту. До поступления в стационар НДСТ была диагностирована у 9 из 40 пациентов несмотря на наличие 6 и более основных фенотипических признаков.
7. Учитывая, что дисплазия соединительной ткани носит наследственный характер, но гораздо чаще она возникает вследствие неблагоприятных внешних воздействий на течение беременности, раннее эмбриональное развитие ребёнка (Кадурина Т.И., 2009), были изучены: возраст родителей, акушерский анамнез матерей, антропометрические данные ребенка при рождении, характер вскармливания, сведения о вакцинации детей.
8. В группе с фенотипическими проявлениями НДСТ достоверно большее число детей потребовало перевода из родильного дома на второй этап лечения (р<0,05). При исследовании периода новорожденности, установлено более частые перинатальные поражения у детей с НДСТ (р<0,05), отмечалась тенденция к более частой встречаемости задержки внутриутробного развития и внутриутробного инфицирования плода, что согласуется с мнением Костик И.А., 2009, которая в своей работе установила, что у детей с дисплазией соединительной ткани выявлена взаимосвязь основных неврологических синдромов с молекулярно-генетическими маркерами, ассоциированными с состоянием сосудистого тонуса и эндотелиальной функцией.
9. Помимо анамнестических данных этих пациентов изучен спектр сопутствующей патологии.
10. Структура ее представлена на диаграмме (рис. 1).

Рис.1 Частота встречаемости сопутствующей патологии.

- достоверность различий, р<0,05, ** - р<0,01

Отмечена ошибка среднего

Обращает на себя внимание более частая встречаемость ортопедической патологии (0,85 в группе детей с фенотипическими проявлениями НДСТ и 0,53 в контрольной группе, р<0,05), патологии со стороны сердечно-сосудистой системы (0,53 в основной и 0,10 в контрольной группе, р<0,01) и патологии  психоневрологического развития (0,45 в основной и 0,15 в контрольной группе, р<0,05).

Для изучения особенностей течения острых респираторных заболеваний детей обеих групп проводилось сравнение по следующим признакам: кратность и длительность заболеваний острыми респираторными вирусными инфекциями по годам, а так же особенности их течения, наличие осложнений, прежде всего обструктивного синдрома, и потребность в применении интенсивной и антибактериальной терапии.

При изучении кратности заболеваний ОРВИ, в каждой из исследуемых групп, были выделены подгруппы часто болеющих детей (ЧБД). К ним относились дети в возрасте 6-8 лет, на момент исследования, переносившие ОРВИ более 4 раз в год. В группе детей с фенотипическими проявлениями ДСТ ЧБД оказалось 12 детей (0,30), в контрольной группе - 6 детей (0,15).

Тяжесть состояния детей при поступлении в стационар оценивалась по выраженности интоксикации, гемодинамическим нарушениям, температурной реакции, выраженностью обструктивного синдрома, объемом проводимой терапии, необходимостью интенсивной терапии и длительность госпитализации

Дети с НДСТ поступали в стационар в более тяжелом состоянии, обусловленном выраженной интоксикацией, гемодинамическими нарушениями, обструктивным синдромом. Для купирования этого состояния 14 детям (0,35) потребовалась интенсивная терапия. Пребывание в стационаре этой группы детей было более продолжительным  по  сравнению  с  контролем  (рис. 2).

Рис.2 Частота встречаемости сопутствующей патологии.

* - достоверность различий, р<0,01, ** - р<0,001

Анализ длительности течения ОРВИ позволил установить, что продолжительность острого периода заболевания у группы детей с фенотипическими проявлениями НДСТ в среднем составляла 8-10 дней (р<0,01), в то время как заболевания у детей контрольной группы достоверно длилось менее 7 дней (р<0,001).

Тяжесть состояния больных зависела от наличия осложнений. Частота встречаемости осложнений ОРВИ представлена на рис. 3.

Рис.3 Частота встречаемости осложнений ОРВИ

достоверность различий, р<0,05, ** - р<0,01

Отмечена ошибка среднего

Среди осложнений острых респираторных вирусных заболеваний в группе детей с фенотипическими проявлениями недифференцированной дисплазии соединительной ткани достоверно чаще имел место обструктивный (0,65, р<0,001) и простой бронхит (0,35, р<0,05). По частоте встречаемости ларинготрахеита и отита в обеих группах достоверных различий не получено.

Наличие таких осложнений у детей основной группы как отит или пневмония потребовали назначения антибактериальной терапии в 40% случаев (0,40), в то время, как в контрольной - только каждому пятому (0,18), р<0,05.

Таким образом, установлено различие в течение острых респираторных вирусных заболеваний у детей на фоне НДСТ.

Изучение особенностей течения ОРВИ у тубинфицированных детей позволило убедиться в отсутствии статистически достоверных различий между второй и контрольной группами по следующим параметрам: акушерский анамнез матерей, антропометрические параметры при рождении, характер вскармливания детей.

Перинатальные поражения головного и спинного мозга встречались в группах примерно с одинаковой частотой (0,81 и 0,78 соответственно). Несмотря на отсутствие статистически значимых различий во ВУИ, в группе тубинфицированных детей имелась тенденция к большей частоте встречаемости.

       Сопутствующая патология у детей обеих групп представлена на рис. 4.

Рис. 4 Структура и частота встречаемости сопутствующей патологии

Отмечена ошибка среднего

При анализе сопутствующей патологии в группах нами не получено достоверных различий в частоте встречаемости таких заболеваний как: анемия, заболевания желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, сердечно-сосудистые, а также заболевания ЛОР-органов, аллергические и патология психо-неврологического развития.

Обращает на себя внимание частота встречаемости ветряной оспы в группе тубинфицированных детей, где доля перенесших ветряную оспу составила 0,49, в то время как в контрольной группе 0,27, р<0,05.

Во второй группе доля часто болеющих детей составила 9 человек (0,21), в контрольной - 6 детей (0,15). Таким образом, достоверных различий в группах по данному показателю не выявлено.

По средней продолжительности течения вирусной инфекции получены статистически достоверные различия (рис. 5).

Рис. 5 Средняя продолжительность острого периода ОРВИ у детей основной и контрольной группы

** -достоверность различий,  р<0,01

При анализе длительности течения ОРВИ у детей второй группы было установлено, что продолжительность острого периода заболевания превышала 11 дней практически у каждого пятого ребенка (0,19, р<0,01), в то время как неинфицированные дети достоверно чаще болели менее 7 дней (р<0,01).

11. Число тубинфицированных детей, поступивших в стационар в тяжелом состоянии, было невелико - 2 ребенка (0,05), однако им потребовалась интенсивная терапия. Наличие осложнений ОРВИ у тубинфицированных пациентов потребовало пребывания в стационаре более 11 дней (8 детей -0,19).

Сравнительная характеристика частоты встречаемости осложнений ОРВИ в обеих группах представлена на рис. 6.

Рис.6 Частота встречаемости осложнений ОРВИ

достоверность различий, р<0,05

Отмечена ошибка среднего

Как видно на рис. 6, осложнения острых респираторных вирусных инфекций в виде обструктивного бронхита, достоверно чаще встречались у тубинфицированных детей, р<0,05. Такие осложнения ОРВИ как острый простой бронхит и отит имели четкую тенденцию к более частой встречаемости во второй группе детей. Различий по частоте встречаемости ларинготрахеита и пневмонии в обеих группах не выявлено.

При анализе особенностей течения острых респираторных заболеваний в третьей группе больных, сочетающей фоновые состояния, мы поставили задачу выяснить, какое из них (дисплазия соединительной ткани или тубинфицированность) имеет определяющее значение в тяжести состояния больных, увеличении длительности госпитализации, наличии осложнений.

Выявлены следующие особенности акушерского анамнеза матерей исследуемых групп. В группе с сочетанием фона (ТИ+НДСТ) матери достоверно чаще, по сравнению с группой ТИ, имели в анамнезе анемию (р<0,05) и угрозу прерывания беременности (р<0,01).

Антропометрические показатели при рождении и характер вскармливания детей изучаемых групп принципиально не отличались.

В группе с фенотипическими проявлениями недифференцированной дисплазии соединительной ткани и группе с сочетанной патологией (ТИ+НДСТ) отмечена тенденция к более частому переводу детей на второй этап лечения, по сравнению с группой тубинфицированных детей, хотя достоверные различия по этим показателям получены не были.

При изучении структуры сопутствующих заболеваний, выявлена более частая встречаемость ортопедической патологии (0,85 в группе детей с фенотипическими проявлениями НДСТ, 0,86 в группе ТИ+НДСТ и 0,48 в группе ТИ и 0,53 в контрольной группе, р<0,01), патологии со стороны сердечно-сосудистой системы (0,53 в группе детей с НДСТ, 0,46 в группе ТИ+НДСТ против 0,12 в группе ТИ и 0,10 в контрольной группе, р<0,01).

Особенностью течения ОРВИ у детей третьей группы следует считать выраженную тяжесть состояния при поступлении: 12 детям (0.43) потребовалась интенсивная терапия.

Осложнения острых респираторных вирусных инфекций в виде обструктивного бронхита достоверно чаще встречались у детей с НДСТ и с сочетанной патологией (ТИ+НДСТ) по сравнению с тубинфицированными. Наиболее часто наблюдаемым осложнением при ОРВИ в трех исследуемых группах был обструктивный бронхит. В группах НДСТ и ТИ, а в особенности при сочетании ТИ+НДСТ достоверно чаще ОРВИ осложняются обструктивным бронхитом, по сравнению с контролем (р<0,05). Простой бронхит встречался чаще в группе детей с НДСТ по сравнению с контрольной.

Наличие клинической картины бактериальных осложнений (гнойный отит, синусит, пневмония), изменения гемограммы явились показанием к назначению антибактериальной терапии, что удлиняло сроки пребывания в стационаре.

Антибактериальная терапия при лечении осложненных ОРВИ, в трех исследуемых группах (НДСТ, ТИ, ТИ+НДСТ) применялась чаще, чем в контрольной (p<0.05).

Достоверно чаще (р<0,05) средняя продолжительность заболевания ОРВИ более 11 дней встречалась в группах ТИ и сочетанной патологии ТИ+НДСТ. В контрольной группе, напротив, длительность заболевания не превышала 7 дней (р<0,01).

У детей с сочетанной патологией (ТИ+НДСТ) имеется склонность к более длительным ОРВИ, по сравнению с остальными группами

В виду высокой частоты осложнений ОРВИ в виде обструктивного бронзита и длительностью сохранения данного синдрома в группах детей с НДСТ, мы поставили задачу установить реакцию бронхов на ингаляцию -агонистов у детей с проявлениями дисплазии соединительной ткани. Двадцати детям группы с НДСТ и 20 контрольной группы, были проведены фармакологические пробы с сальбутамолом.

Данные, полученные при проведении исследования функции внешнего дыхания (ФВД) приведены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты фармакологических проб

Спирометрические показатели у детей с ДСТ				Спирометрические показатели у детей контрольной группы
ОФВ1, %, Mm		ФЖЕЛ, %, Mm		ОФВ1, %, Mm		ФЖЕЛ, %, Mm
до пробы	после пробы с 2-агонистом	до пробы	после пробы с 2-агонистом	до пробы	после пробы с 2-агонистом	до пробы	после пробы с 2-агонистом
80,6 0,83	81,2 0,8	87,9 0,79	89,8 0,8	78,9 0,54	92,1 0,73*	90,9 1,36	102,7 1,78*

Скоростные показатели после применения -агонистов у детей контрольной группы статистически значимо превышали исходные (р<0,05). У пациентов с признаками дисплазии соединительной ткани изменения скоростных показателей находились в пределах воспроизводимости.

Все вышесказанное является показанием для проведения фармакологических проб для эффективности терапии у этой группы детей.

Вопросы реабилитации детей с НДСТ на данный момент находятся на начальном этапе. Помимо своевременной диагностики НДСТ, мы считали важным установить степень выраженности ее проявлений.

Рекомендованные программы реализованы в условиях центра детей с ограниченными возможностями Парус надежды. Их основу составили немедикаментозные методы: диетотерапия, лечебная физкультура, физио- и бальнеолечение. Мы считаем важным моментом реабилитации дозированность и постепенность физических нагрузок при постоянном функциональном контроле.

Выводы

1. Гестоз (0,87) достоверно чаще (р<0,05) наблюдался у матерей пациентов с фенотипическими признаками НДСТ. Дети с НДСТ достоверно чаще имели перинатальные поражения головного и спинного мозга (1,0). В дальнейшем у большинства из них формируется ортопедическая патология (0,85), заболевания ССС (0,53) и психоневрологические нарушения (0,45) - р < 0,05.
2. Дети с НДСТ поступали в стационар в более тяжелом состоянии, для купирования которого каждому третьему ребенку потребовалась интенсивная терапия. Пребывание в стационаре этой группы детей было более продолжительным по сравнению с контролем.
3. Осложнения в виде бронхообструктивного синдрома достоверно чаще наблюдались у детей с НДСТ (0,65) - р < 0,05.
4. Наличие осложнений ОРВИ у детей с НДСТ (гнойный отит, пневмония) в 40% случаев явились показанием к антибактериальной терапии.
5. В группах тубинфицированных детей и сочетании тубинфицированности и НДСТ отмечена наибольшая длительность заболевания (>11 дней), - р < 0,05.
6. У детей с клиническими признаками НДСТ отсутствует адекватный ответ на -агонисты (ОФВ1 в пределах воспроизводимости), что является показанием для коррекции терапии и предварительному проведению фармакологических проб.

Практические рекомендации

• При лечении детей с ОРВИ необходимо учитывать фоновые состояния, увеличивающие риск развития осложнений и сроки госпитализации.
• Для больных ОРВИ, протекающем на фоне НДСТ, характерно более тяжелое и осложненное течение заболевания.
• Длительность и выраженность обструктивного синдрома при острой респираторной патологии у детей с клиническими признаками НДСТ обусловлена отсутствием адекватного ответа на бета-агонисты, что является показанием для коррекции терапии.
• ОРВИ у тубинфицированных детей чаще (по сравнению с контрольной группой) осложняется бронхитами, в том числе и обструктивными, что требует более продолжительной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эпидемиология тубинфицированных детей г. Воронежа / А.Ф. Неретина, Т.П. Кораблева, В.В. Анохина, М.Н. Муравицкая // Материалы восьмого Российского конгресса Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. - Москва, 2009. - С. 114.
2. Неретина А.Ф. Приглашение к дискуссии / А.Ф. Неретина., В.С. Леднева, В.В. Анохина // Сборник статей республиканской конференции Трудный диагноз в пульмонологии. - Ярославль, 2009. - С.123-127.
3. Особенности течения острых респираторных заболеваний у детей с неблагоприятным преморбидным фоном / В.В. Анохина, А.Ф. Неретина, С.П. Кокорева, Т.В. Головачева, М.Н. Муравицкая // Доктор.Ру. 2010. - №1 (52). - С.27-30.
4. Муравицкая М.Н. Сроки тубинфицирования детей с различными вариантами вакцинации БЦЖ / М.Н. Муравицкая, В.В. Анохина, А.Ф. Неретина // IX Российский конгресс Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии. Сборник тезисов. - М., 2010. - С.126-127.
5. Неретина А.Ф. Тубинфицированность детей с различными вариантами вакцинации БЦЖ. / А.Ф. Неретина, М.Н. Муравицкая, В.В. Анохина // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2010. - Т. 9, №3. - С.656-658.
6. Неретина А.Ф. Бронхолегочные проявления при синдроме Элерса-Данло / А.Ф. Неретина, В.В. Анохина, М.Н. Муравицкая // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2010. - Т. 9, №4. - С.792-795.
7. Муравицкая М.Н. Варианты вакцинации БЦЖ и тубинфицированность детей в ходе десятилетнего наблюдения / М.Н. Муравицкая, В.В. Анохина // Актуальные вопросы организации, оказания первичной, медико-санитарной помощи в условиях стационара и на догоспитальном этапе : материалы V научно-практической конференции / МУЗ ГКБСМП №10, ВГМА им. Н.Н. Бурденко. Воронеж : Издательско-полиграфический центр Воронежского государственного университета, 2011. - С. 364-368.
8. Анохина В.В. Диагностика бронхолегочных поражений при синдроме Элерса-Данло / В.В. Анохина, М.Н. Муравицкая // Актуальные вопросы организации, оказания первичной, медико-санитарной помощи в условиях стационара и на догоспитальном этапе : материалы V научно-практической конференции / МУЗ ГКБСМП №10, ВГМА им. Н.Н. Бурденко. Воронеж : Издательско-полиграфический центр Воронежского государственного университета, 2011. - С. 283-290.
9. Динамика состояния здоровья детей г. Воронежа в первые десять лет жизни / М.Н. Муравицкая, В.В. Анохина, Е.А. Балакирева, А.Ф. Неретина // Доктор.Ру. 2011. - № 2. - С. 7-10.
10. Анохина В.В. Особенности течения острых респираторных вирусных заболеваний у детей с фенотипическими признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани / В.В. Анохина, Д.Ю. Бугримов, М.Н. Муравицкая // Вестник новых медицинских технологий Ц 2011 Ц Т. ХVIII, № 2 Ц С. 224-226.
11. Анохина В.В. Особенности острых респираторных вирусных инфекций у тубинфицированных детей / В.В. Анохина, Г.С. Болышева, М.Н. Муравицкая, А.Ф. Неретина // Доктор.Ру. 2011. - № 5. - С. 5-7.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВУИ - внутриутробное инфицирование

МОС 25-75 - максимальная объемная скорость потока воздуха в точке, соответствующей 25-75% ФЖЕЛ

НДСТ - недифференцированная дисплазия соединительной ткани

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду

ТИ - тубинфицированные

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ЧБД - часто болеющие дети

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине