Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

РАСУЛОВА ЛАЙЛИ АМИРХОНОВНА

ОСОБЕННОСТИ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ЮВЕНИЛЬНОЙ ДИСМЕНОРЕЕ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Душанбе - 2012 г.

Работа выполнена в гинекологическом отделе Таджикского научно-исследовательского института  акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Научный руководитель:        кандидат медицинских наук, доцент

Мардонова Саломат Махмудмурадовна

Официальные оппоненты:        доктор медицинских наук, доцент

Рафиева Зарина Хамдамовна

кандидат медицинских наук, доцент

Камилова Мархабо Ядгаровна

Ведущее учреждение:

ФБГУ НЦ  акушерства, гинекологии и перинатологии

им. В.И.Кулакова Минздравсоцразвития

Защита диссертации состоится л15 мая  2012 г. в л14.00 часов на заседание Диссертационного совета К 737.014.01 при Таджикском НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии по адресу: 734002, г. Душанбе, ул. М.Турсун-заде, 31.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии.

Автореферат разослан л13 апреля 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник  Атаджанов Т.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние годы в связи с неблагоприятными демографическими сдвигами усилился интерес к репродуктивному здоровью детей и подростков, поскольку именно с ними связана надежда на улучшение физического и репродуктивного здоровья в будущем. Известно, что подростки в большей степени, чем взрослые, подвержены разнообразным неблагоприятным влияниям социального, экономического, бытового, нравственного и экологического характера [Гуркин Ю.А., 2000; Богданова Е.А., 2000; Коколина В.Ф., 2005; Уварова Е.В., 2005; Dawood M.Y., 2006]. Сохранение возможности реализации детородной функции в фертильном возрасте входит в число важнейших медико-социальных проблем во всех развитых странах мира. Из 6 млрд. жителей на Земле более 1 млрд. приходится на подростковый возраст. ООН определила подростковый возраст, как период от 10 до 18 лет [Сметник В.П., 2003; Богданов Д.Ш.,  2004; Park М.К.,Watanuki S., 2005].

Актуальность проблемы дисменореи обусловлена широтой ее распространенности в общей популяции. Частота дисменореи достигает 5-92% и широкий диапазон распространенности данной патологии обусловлен отсутствием стандартизированных тестов оценки степени болезненности менструации, субъективным подходом врачей [Кутушева Г.Ф., 2000; Гуркин Ю.А., 2000; Богданова Е.А., 2000; Прилепская В.Н., Межеветинова Е.А., 2002; Баранов И.И., Серов В.Н., 2005; Гайнова И.Г., Уварова Е.В., Петрова С.Б. и др., 2006; Wolf L.L., Schumann L., 1999; Akin M.D., Weingand K.W., Hengehold D.A. et al., 2001].

Интерес к изучению дисменореи связан не только с высокой частотой ее встречаемости, но и с ее социально-психологическим аспектом. Медико-социальная значимость данной патологии являются важным аргументом в обосновании пристального изучения данной проблемы. Заболевание относится к тяжелой патологии, так как боль истощает нервную систему, способствует развитию астенического состояния, снижает память и работоспособность [Baker F.C., Driver H.S., Rogers G.G. et al., 1999; Marsden J.S., Strickland C.D., Clements T.L., 2004]. По мнению М. Ezcurdia (1998), у 50% пациенток с дисменореей теряется 1-3 дня жизни ежемесячно. Большинство девушек и их родители не рассматривают дисменорею как заболевание и не обращаются к врачу, даже если она ограничивает качество их жизни. Привычное мнение о том, что дисменорея у подростков чаще носит функциональный характер, что фактически исключает поиски других возможных причин, связанных с органической патологией генитального аппарата. Тем не менее, внедрение современных диагностических методов позволяет обнаружить вторичность болезни во многих случаях [Богданова Е.А., 2000; Вейн А.М., 1997; Kataoka M.L., 2005]. В связи с этим особую актуальность приобретает своевременная диагностика причин болезненных менструаций, комплексная коррекция их и сопутствующих психо-нейроэндокринных нарушений. Последнее будет способствовать улучшению физического и репродуктивного здоровья девочек и девушек, что является потенциалом репродуктивного здоровья в будущем.

Цель исследования: изучить особенности репродуктивной системы  девушек с дисменореей, выявить предрасполагающие факторы и разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий.

Задачи исследования:

1. Изучить удельный вес первичной дисменореи среди девочек-подростков и девушек с дисменореей.
2. Выявить факторы риска развития первичной дисменореи у девушек.
3. Определить особенности физического развития, полового созревания, эндокринного, нейровегетативного и психоэмоцио-нального  состояния девушек с первичной дисменореей.
4. Разработать комплекс профилактических и лечебных мероприятий для устранения выявленных нарушений.

Научная новизна

Проведено комплексное изучение особенностей полового созревания, физического развития, нейровегетативной системы и психоэмоционального состояния девушек с первичной дисменореей.  Определены факторы риска развития дисменореи у  девушек. Изучены возможности дополнительных методов исследования (УЗИ и допплерометрия) в оценке состояния матки и ее придатков, маточного кровотока у девушек с первичной дисменореей. 

Практическая значимость

Разработан алгоритм дифференциальной диагностики и терапии первичной ювенильной дисменореи. Оценена клиническая значимость диагностической пробы с НПВС, позволяющая определить тактику лечения этих больных. Предложен дифференцированный подход при терапии ювенильной первичной дисменореи. Установлена прогностическая ценность допплеро-метрии сосудов миометрия в эффективности терапии ювенильной первичной дисменореи.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Факторами, способствующими возникновению первичной дисменореи, являются осложненное течение антенатального периода развития, родовой травматизм, замедленное физическое и половое развитие, высокий инфекционный индекс, наличие заболеваний почек, варикозного расширения вен, наследственная предрасположенность.
2. У 75,5% девушек с первичной дисменореей имеют место нарушения менструального цикла по типу ановуляции или недостаточности лютеиновой фазы. Стероидный профиль характеризуется гипоэстрогенией, которая не компенсируется соответствующим влиянием прогестерона во второй фазе менструального цикла.
3. Большую клиническую значимость имеет диагностичес-кая проба с НПВС, позволяющая определить тактику лечения этих больных. Индикаторами правильно выбранного метода лечения является исчезновение боли, нормализация гормонального фона и  улучшение показателей допплерометрии сосудов миометрия. Эффективность терапии при установлении истинной причины дисменореи и правильно выбранной схеме лечения составляет 85,9%. 

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследований внедрены в практику работы гинекологического отделения, отделения детской гинекологии НИИ АГиП, Национального центра репродуктивного здоровья, центры репродуктивного здоровья №4, №11 г. Душанбе, гинекологического отделения родильного дома г. Куляба.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на 5 съезде акушеров, гинекологов и неонатологов Республики Таджикистан (Душанбе, 2010), научно-практической конференции молодых ученых (Душанбе, 2011), заседании гинекологического отдела НИИ АГиП (Душанбе, 2012), заседании Ученого совета НИИ АГиП (Душанбе, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, получено удостоверение на одно рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на 99 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной клинической характеристике обследованных и описанию методик исследования, главы результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 7 рисунками. Библиография состоит из 182 источников, в том числе 91 на русском и 91 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Проведено анкетиро-вание 90 школьниц 6-11 классов средней общеобразовательной школы № 34 г. Душанбе и 45 студенток медицинского колледжа г. Душанбе с ювенильной дисменореей. Обследование проводилось в консультативно-диагностической поликлинике Таджикского научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и перинатологии с 2009 по 2011 годы. При обследовании первичная дисменорея выявлена у 85 (63,0%) девушек, вторичная дисменорея - у 50 (37,0%) девушек. Причинами вторичной дисменореи явились воспалительные заболевания половых органов у 38 (76%), опухоли яичников у 6 (12%), миома матки у 3 (6%), аномалия развития внутренних половых органов у 1 (2%) и эндометриоидные кисты у 2 (4%) девушек.

Соответственно целям и задачам исследования выделены и обследованы следующие группы девочек и девушек:

1. Основная группа  - девушки с первичной дисменореей - 85 человек. Критериями включения в основную группу были: возраст 12-18 лет и установленный диагноз первичной дисменореи. Критерием выключения явилась вторичная дисменорея.

2. Контрольная группа - 40 человек. Критериями включения явились возраст 12-18 лет, нормальный менструальный цикл, отсутствие соматической патологии.

Согласно  классификации Э. Делигеороглу (2000) пациентки основной группы были распределены на 3 подгруппы:

1а - с ювенильной дисменореей легкой степени - 30 чел.

1б - с  ювенильной дисменореей средней степени - 30 чел.

1в - с ювенильной дисменореей тяжелой степени - 25 чел.

Общеклинические лабораторные методы обследования включали общий анализ крови, общий анализ мочи, бактерио-скопическое исследование отделяемого влагалища  на степень чистоты. Для оценки реагирования вегетативной нервной системы на боль и психоэмоционального состояние девушек использовали адаптированную анкету Вопросник для выявления признаков вегетативных и психоэмоциональных  изменений.

Для оценки физического развития использовали морфо-граммы, которые строятся на основании антропометрических данных - рост стоя (Р), окружность грудной клетки при измерениях выше и ниже молочных желез (Г), размеры таза (distance spinarum, distance cristarum, distance trochanterica, conugata externa). Обязательным являлось определение массы тела в кг. Индекс массы тела высчитывали по формуле G.Brey (1978 г).

Состояние половых органов оценивалось бимануальным (ректально-абдоминального) и трансабдоминальным УЗ-иссле-дованием. При осмотре наружных половых органов оценивали характер оволосения, анатомическое строение клитора, больших и малых половых губ, гимена, цвет слизистой входа во влагалище, выделения из половых путей.

Для оценки гормонального статуса проводили тесты функциональной диагностики (определение КПИ и измерение базальной температуры по общеизвестной методике  в динамике менструального цикла), определение уровня гормонов в сыворотке крови.

Ультразвуковое исследование органов малого таза производилось специалистами отделения функциональной диагностики НИИ АГиП МЗ РТ (зав. к.м.н. З.Р. Нарзуллаева) на аппаратах ALOKA-350, LOGIQ-3 относящихся к системе контактного сканирования и работающих в реальном масштабе времени с использованием конвексных и линейных датчиков с частотой  3,5 и 7,5 МГц и влагалищного датчика с частотой 5 МГц. Скорость кровотока в маточных и яичниковых артериях оценивали при помощи простой и цветной допплерографии. При анализе кривых скоростей кровотока изучали максимальную систоличес-кую скорость кровотока, отражающая в первую очередь эластич-ность стенок исследуемого сосуда и конечную диастолическую скорость, которая определяется сопротивлением периферического сосудистого русла. На основании соотношений вышеназванных показателей высчитывали индекс резистентности (ИР).

Гормональные исследования производили в лаборатории клинической биохимии, иммунологии и генетики  ТНИИ АГиП (зав., к.м.н. Т.В. Атаджанов) иммуноферментным методом с использованием анализатора Униплан-200, диагностических тестовых систем фирмы Хема-медика (Россия). Результаты сравнивали с данными контрольной группы. 

Статистическая обработка результатов проводилось с использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 6,0) Проводился расчет средних значений, среднеквадратических отклонений, ошибки средних арифмети-ческих. Достоверность разницы двух величин определяли с помощью вычисления критерия Стьюдента. Критерий достоверности изменений считали при вероятности ошибки р0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Возраст обследованных девочек-подростков и девушек колебался от 12 до 18 лет, средний возраст составил 150,03 лет. Анализ показал, что пациенток старше 15 лет (58-68,2%) было в 2 раза больше, чем девочек-подростков 12-14 лет (27 - 31,8%). 

Среди девушек и девочек с умеренной первичной дисменореей каждая третья была в возрасте 15-18 лет. Среди пациенток с тяжелой дисменореей  23 (92,0%) девушки были в возрасте 15-18 лет и 2 (8%)  - в возрасте 12-14 лет.

У матерей девочек с первичной дисменореей гипертензив-ные состояния отмечены в 16,9%, многоводие Ц  в 7,5% случаев, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты - у каждой третьей женщины. Масса тела при рождении ниже средней у девушек основной группы встречалась в 1,5 раза чаще, выше 4000 г. в 3 раза чаще, чем среди девушек контрольной группы.

Следует отметить, что каждая третья мама девочек-подростков и девушек с первичной дисменореей в анамнезе отметила воспалительные заболевания органов малого таза и болезненные менструации, сопровождающие нейровегетативными нарушениями. Аномалию развития половых органов (двурогая матка, удвоение матки, атрезия девственной плевы) имели 7 (8,2%) матерей основной группы, что было в 3 раза чаще по сравнению с контрольной группой.

Среди перенесенных инфекционных заболеваний в первые 3 года жизни у девушек и девочек с первичной дисменореей наиболее часто встречались эпидемический паротит (46-54% чел.), краснуха и корь (36 - 42% чел). У каждой третьей девочки основной группы встречались заболевания почек и острая вирусная респираторная инфекция. С одинаковой частотой (у каждой четвертой девушки) встречались глистная инвазия и хронический тонзиллит. 

Частота патологии сосудов (25,8%) в 2 раза превышала соответствующий показатель у девочек контрольной группы (12,5%).

Необходимо отметить, что 42 (32%) девушки живут в неудовлетворительных материально-бытовых условиях, 47 (55,0%) пациенток  более 12 часов проводят  сидя за компьютером или чтением, т.е. ведут малоподвижный образ жизни, а 68% девушек имеют низкую физическую активность. 

Оценка физического и полового развития девушек с первичной дисменореей представлена в таблице 1.

У девочек и девушек основной группы выявлены достоверно значимые различия в  показателях средней массы тела в возрасте 12 и 13 лет, среднего роста  в возрасте 16 и 18 лет в величине окружности грудной клетки в возрасте 16 лет по сравнению с соответствующими показателями у сверстниц контрольной группы. Изученные размеры таза девушек обследованных групп не имели достоверных различий.

Данные ректально-абдоминального исследования показали, что положение, размеры матки и яичников у больных с первичной дисменореей имеют некоторые особенности. У каждой третьей девушки отмечалась retroflexioversio матки, а у 13 (15,3%) человек обнаружено отклонение тела матки влево или вправо.  Расположение яичников  на уровне лона или  выше лона имело место у 22 (25,7%) девушек с первичной дисменореей. Гипопластичные наружные половые органы отмечены у 31 (36,3%) девушек с первичной дисменореей. Эти показатели подтверждают мнение ряда авторов о роли дисплазии соединительной ткани в генезе первичной дисменореи.

Базальная температура у 64 (75,5%) обследованных девушек с ювенильной дисменореей была монофазной и колебалась в пределах 36,1-36,80С. У 21 (24,5%) девушки базальная температура была двухфазной, что  характерно для овуляторного менструального цикла.

Определение кариопикнотического индекса выявило, что  у 62 (73,3%) девушек с первичной дисменореей КПИ определен в пределах 30-45% в первую и во вторую фазу менструального цикла.

Таблица 1

Физическое развитие  девушек с ювенильной дисменореей

Возраст, ет	Группы	Рост, см	Масса, кг	Окр.гр. кл. выше молочн. желез, см	Окр.гр. кл. ниже молочн. желез, см	Размеры таза,  см
						d. spinarum	d. cristarum	d. trohante rica	Conugata ext.
12	Основная	140,00,6	38,70,6*	54,90,6	51,30,6	22,70,3	24,70,3	27,70,3	16,70,3
	Контроль	141,80,6	42,80,6	55,11,2	52,11,2	21,71,3	24,71,1	28,11,3	17,11,3
13	Основная	142,00,1	40,00,2*	60,20,6	60,20,6	22,70,6	24,90,6	27,90,3	16,40,3
	Контроль	144,00,2	44,00,2	62,01,3	59,11,2	22,91,2	24,71,1	27,81,6	16,61,6
14	Основная	149,40,2	45,40,2*	63,40,6	63,40,6	23,10,3	25,10,3	28,70,3	17,30,6
	Контроль	149,00,2	49,40,2	64,11,3	65,11,2	23,71,6	25,71,8	29,71,8	18,11,8
15	Основная	154,20,2	50,20,2	71,20,6	74,80,6	23,60,3	25,80,6	29,30,4	18,70,3
	Контроль	155,20,2	52,20,2	72,71,3	75,11,2	23,91,8	25,91,7	29,71,7	18,01,7
16	Основная	160.90,4**	50,90,4	78,00,6*	78,20,6	24,20,3	26,10,3	30,10,4	17,70,3
	Контроль	164,90,6	52,90,6	81,71,3	80,11,2	24,51,3	25,71,3	30,71,3	18,31,3
17	Основная	163,20,4	52,20,4	82,00,6	84,50,6	24,70,3	26,70,5	31,20,4	18,90,3
	Контроль	162,20,4	53,20,6	82,91,3	85,11,2	24,51,3	26,31,5	31,51,3	19,21,5
18	Основная	164,00,3*	51,40,4	85,70,6	90,10,6	24,60,3	26,90,6	31,70,6	20,30,3
	Контроль	166,80,3	52,70,6	86,71,3	89,11,2	24,71,3	26,71,3	31,41,3	20,61,3

Примечание: *- р0,05 - достоверность по отношению к контрольной группе

**- р0,01 - достоверность по отношению к контрольной группе

Результаты оценки полового развития обследованных девушек приведены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты оценки полового развития обследуемых

Стадия	Основная	p	Контрольная
Р2Ах2Ма2Ме	12,0 - 13,4	<0,05	11,5 - 12,0
Р3Ах3Ма3Ме	13,5 - 14,9	<0,05	12,1 - 13,9
Р4Ах4Ма4Ме	15,0 - 18,0	<0,05	14,0 - 18,0

       

Приведенные данные свидетельствуют о тенденции к отставанию в достижении определенных степеней полового развития у девушек с ювенильной дисменореей на 0,5-1,5 года на всех стадиях полового развития.

При осмотре больных с ювенильной дисменореей гипертрихоз отмечен у (27,7%) девочек и девушек.

Средний возраст менархе в основной группе составил  15,10,1 лет, что было достоверно (р0,01) выше данного показателя в контрольной группе (11,60,6 лет). У большинства девушек - 54 (63,5%) с первичной дисменореей, менархе наступило в 13-14 лет. Частота девушек с поздним менархе среди основной группы составила 14,1%3,8 года, что было достоверно (р0,01) выше соответствующего показателя в контрольной группе (5,0%3,4%).

Комплекс особенностей физического и полового развития девушек основной группы в последующем обуславливают нарушения ритма менструальной функции. 

Уровень гонадотропных и половых стероидных гормонов, несмотря на значительный размах индивидуальных величин, не выходили за пределы общепринятой для девушек нормы. Среднее содержание пролактина не зависимо от стадии полового развития у девушек с ювенильной дисменореей средней и тяжелой степени в 1,2 раза превышало соответствующий показатель в контрольной группе. 

Уровень ФСГ у девушек 12-14 лет с первичной дисменореей не отличалась от концентрации этого гормона в этой возрастной группе здоровых девушек. На завершающих стадиях  полового развития (15-18 лет) концентрация ФСГ у девушек со средней и тяжелой дисменореей было в 1,2 раза ниже, чем у здоровых девушек и разница средних величин обнаруживала достоверность.

Секреция ЛГ у девушек контрольной группы имела тенденцию к повышению по мере увеличения возраста. У девушек с ювенильной дисменореей наблюдалась такая же тенденция в выработке и содержании в сыворотке крови ЛГ. В возрастной группе 15-18 лет среднее содержание ЛГ у девушек со средней и тяжелой степенью дисменореи достоверно повышалась по сравнению с соответствующими показателями у сверстниц контрольной группы.

Концентрация эстрадиола в крови у девушек с дисменореей, на всех стадиях полового развития,  существенно не отличалась от контрольной группы. Показатели этого гормона варьировали в широком диапазоне и составили от 16,3 до 581,3 нмоль/л. Минимальное значение содержания эстрадиола в сыворотке крови девушек с первичной дисменореей отличалась от максимальных его значений в той же группе в 35 раз. Несмотря на значительный размах индивидуальных величин, ни максимальные уровни эстрадиола, ни минимальные его значения, не выходили за пределы нормы.

Содержание прогестерона в крови на всех стадиях полового развития при легком течении ювенильной дисменореи не отличалась от контрольной группы. Уровень этого гормона варьировала в пределах 0,5-61,9 нмоль/л, в среднем составила 5,2 нмоль/л. Минимальное значение содержания прогестерона в сыворотке крови девушек с первичной дисменореей отличалась от максимальных его значений в той же группе в  29 раз. Среднее содержание прогестерона у девушек со средней степенью дисменореи в возрастных подгруппах 12-14 лет и 15-18 лет (1,50,1; 2,90,1 нмоль/л) достоверно (Р<0,05) снижалось по сравнению с соответствующими показателями у сверстниц контрольной группы (2,90,1; 6,20,1 нмоль/л). Значимое снижение уровня прогестерона имело место  у девушек с тяжелой степенью дисменореи.

Ультразвуковая характеристика внутренних половых органов характеризовалась, что линейные размеры тела матки (длина, ширина и передне-задний размер) у девочек различных возрастных подгрупп с дисменореей не отличались от соответствующих показателей здоровых сверстниц. У 26 (30,5%)  девушек с первичной  дисменореей  выявлено retroflexioversio матки. 

Толщина эндометрия у девочек-подростков 12-14 лет с дисменореей в I  фазу (4,20,1 мм) и II фазу (6,20,1 мм) не отличались от соответствующих показателей контрольной группы (4,4±1,1мм, 6,70,1мм). Так же значимых отличий не наблюдалось у девушек  в возрастной группе 15-18 лет. У 19 (22,4%) девушек с дисменореей толщина эндометрия оставалось в секреторную фазу сниженной эхогенности. Данный признак может быть расценен как проявление замедления физиологической трансформации.

У девушек, страдающих первичной дисменореей, в 16 (18,4%) случаях выявлялись мультифолликулярные яичники, но отмечался рост доминантного фолликула. У 21 (24,5%) пациентки отмечен овуляторный менструальный цикл, а у 64 (75,5%) - ановуляторные циклы. У 11 (12,8%) пациенток происходила персистенция фолликула, размеры которых достигали 40 мм. У 53 (62,7%) пациенток отмечалась атрезия фолликулов достигших преовуляторной стадии.

Данные допплерометрии у больных дисменореей характе-ризовались постепенным снижением степени васкуляризации и показателей сосудистого сопротивления по мере уменьшения размеров артерий. Визуализация маточных артерий была возможна у 100% обследованных нами девушек. Базальные артерии в пролиферативную фазу цикла обнаруживались только у 18 (21,1%) пациенток с первичной дисменореей. В секреторную фазу визуализация терминальных ветвей маточных артерий несколько улучшалась, а степень васкуляризации эндометрия у больных с первичной дисменореей была ниже, чем в норме.

У 17 (19,9%) девушек с дисменореей выявлены максимальные значения индекса резистентности в маточных артериях и реверсивный кровоток в раннюю диастолическую фазу. У этих пациенток сохранялся высокорезистентный кровоток вплоть до терминальных ветвей маточных артерий с отсутствием васкуляризации эндометрия.

Таким образом, подтверждается мнение ряда авторов, что при первичной дисменорее наблюдаются ановуляторные менструальные циклы,  недостаточность желтого тела, умень-шение его диаметра, запаздывания физиологической трансфор-мации эндометрия, что могут способствовать вазоконстрикции сосудов миометрия и ишемии эндометрия. Артериальные гемодинамические нарушения в матке отмечаются не только во время менструации, но и в обе фазы менструального цикла.

Изучение вегетативного статуса и психоэмоциональных особенностей пациенток с первичной дисменореей определило различные типы реагирования на боль у этих девушек. При преобладании симпатического вегетативного тонуса, девушки жаловались не только на болезненные ощущения, но и на интенсивную головную боль по типу мигрени 31 (36,5%), тошноту 19 (22,4%), повышение температуры тела с ознобом или внутренней дрожью 11 (12,9%), чувство жара 13 (15,3%), боли в сердце и сердцебиение 20 (23,3%), общую слабость и голово-кружение 38 (45,3%), нарушение работы кишечника (кишечные колики и запоры) 26 (31,0%), учащение мочеиспускания 11 (12,9%) пациенток. Нарушения сна, вплоть до бессонницы отмечены у 29 (33,9%) пациенток с дисменореей. Изменение настроения, характеризующиеся внутренней напряжённостью и тревогой, неуверенностью, навязчивыми страхами, пессимизмом, вплоть до развития депрессии отмечали 13 (15,3%) девушек. Необходимо отметить, что каждая третья девушка с преоблада-нием симпатического типа реагирования была в возрастной группе 15-18 лет, а каждая шестая 12-14 лет.

Преобладание парасимпатического типа реагирования на менструальную боль проявлялась рвотой у 15 (17,6%) и повышением слюноотделения у 18 (21,3%), бледностью кожных покровов - у каждой третьей девушке (31,1%), приступами удушья и обмороками - у 16 (18,7%) девушек. Каждая четвертая девушка жаловалась на заметную прибавку массы тела накануне менструации, отёки лица и конечностей, снижение работоспособ-ности и сонливость.

Среди обследованных нами пациенток 10 (11,7%) девушек имели личностно-психические особенности. У всех этих девушках нейровегетативные проявления имели смешанные черты: одышка и аэрофагия, приступы удушья (лком в горле) и слабость, понижение температуры тела и неустойчивость АД, повышенное утомление, боли в сердце и головные боли, усугубляющиеся во время приступа дисменореи. Астенизация ЦНС проявлялось обидчивостью и плаксивостью у каждой второй девушки (50,3%), приступами раздражительности и агрессивности - у 12 (13,7%),  подавленностью и апатией - у 14 (16,1%), ощущениями тревоги и страха - у каждой четвертой пациентке, непереносимостью звуковых, обонятельных и, в ряде случаев, вкусовых раздражи-телей Ц  у 10 (11,7%) пациенток. Эти пациентки направлялись на консультацию к психиатру.

Изучение психоэмоционального статуса девушек с первич-ной дисменореей позволили выявить наиболее частые проявления отклонений от нормального психоэмоционального статуса.

Всем пациенткам с первичной ювенильной дисменореей проводилась диагностическая проба с нестероидными противо-воспалительными средствами (НПВС), клиническая значимость которой подтверждается результатами нашего исследования.

Для проведения пробы нами использованы диклофенак в виде суппозиторий и в таблетированной форме.

Снижение боли и сопутствующих проявлений дисменореи в первые 3 часа после приёма НПВС с сохранением положительного эффекта в последующие дни позволили определить, что причина дисменореи - функциональная гиперпростагландинемия. Эти пациентки отмечали легкую и средней степени тяжести дисменореи и составили большую группу Ц  55 (64,7%) человек. 

Сохранение, а в ряде случаев и усиление болей, несмотря на продолжение приёма НПВС, на 2-3-й день обильной менструации с последующим ослаблением их интенсивности к 5-му дню пробы были характерны для пациенток с дисменореей, обусловленной гиперплазией эндометрия (М-эхо 12-15 мм в поздней фазе секреции), при которой имеет место механический фактор - отторжение более пышного эндометрия. У этих пациенток диагностирована недостаточность лютеиновой фазы, что подтверждалось гипопрогестеронемией, а также данными УЗИ - диаметр желтого тела был меньше 30 мм. Эти явления отмечены у 17 (19,8%) пациенток. Все эти девушки были в возрасте 16-18 лет.

Отсутствие обезболивающего эффекта НПВС на протяжении всей пробы  отмечены  при аномалиях положения тела матки, при котором  образуется острый угол между телом и шейкой матки, что характерно при висцеральной дисплазии соединительной ткани и отмечаются при недостаточности магния в организме. В нашем исследовании аномальное положение матки имели 26 (30,5%) девочек-подростков.

Исследования показали, что терапия дисменореи зависела от выявленной причины ее, что позволяет применять дифференци-рованный подход при терапии. Комплексный  подход в терапии дисменореи предусматривал устранение болевого синдрома, нормализацию состояния вегетативной нервной системы, психоэмоционального статуса и нормализацию менструального цикла.

Нами использовались следующие методы терапии:

1. Немедикаментозное лечение включало соблюдение пациентками режима труда и бодрствования; регуляцию пищевого рациона с увеличением потребления в перименструальные дни лёгко усвояемых и богатых витаминами продуктов и исключение продуктов на основе молока и кофе; повышение общего тонуса занятиями лечебно-оздоровительной гимнастикой, применение иглорефлексотерапии и локального тепла. Иглорефлексотерапию проводили во II фазу менструального цикла - 10 сеансов  (2-3 курса). Избирали общие транквилизирующие точки E36, RP6, MC6, Gi4 и местные - I4, P12, 13, 14, 15. Локальное тепло (38-400С) на низ живота за 24-48 часов до менструации в течение 5 дней рекомендовали всем девушкам с первичной дисменореей.

2. Медикаментозное лечение начинали с применения седативной терапии. Назначали настойку валерианы или пустырника по 20 капель  3 раза в день во II фазу менструального цикла в течение 3 менструальных циклов.

После проведения пробы с НПВС, определения причины боли  составляли схему терапии.

При положительной пробе НПВС и определения причины дисменореи - функциональная гиперпростагландинемия назначали диклофенак в виде суппозитории (50 мг) 3 раза в день или в таблетированной форме по 50 мг х 3 раза в день в течении 5 дней и витамин Е внутрь по 200-400 мкг в сутки непрерывно в течение 3 месяцев. Данная схема терапии первичной дисменореи проведена в течении 3-х менструальных циклов и оценена у 55 (64,7%) пациенток. В результате терапии отмечалось снижение и исчезновение болей и признаков дисфункции нейровегетативной системы у 46 (83,6%).

Терапия дисменореи, обусловленной механическим фактором и недостаточностью лютеиновой фазы, кроме немедикаментозной терапии, включала дюфастон по 20 мг/сутки - 10 дней (с 15 по 25 день менструального цикла)  в течение 3 мес. После проведения одного курса терапии отмечалось уменьшение и исчезновение болей, улучшение самочувствия и настроения, снижение индекса резистентности маточных, аркуатных и радиальных артерий у всех 17 (19,8%) пациенток.

При аномалиях положения тела матки и образовании острых углов между телом и шейкой матки, что характерно для висцеральной дисплазии соединительной ткани (основная причина - недостаточность магния в организме), кроме  немедикаментоз-ной и седативной терапии назначали Магне-В6 по 2т 2 раза в день и новинет по схеме контрацепции в течение 3-6 месяцев. Данная схема терапии оценена у 13 (15,5%) пациенток. Эффект от терапии был положительный у 10 (83,3%) этих пациенток.

Таким образом, при установлении причины дисменореи и правильно выбранной схемы терапии, эффект от лечения положительный в 85,9% случаев. Индикаторами правильно выбранного метода лечения являлось  исчезновение боли, нормализация состояния вегетативной нервной системы и психоэмоционального статуса пациентки, гормонального фона и снижение индекса резистентности сосудов миометрия и маточных артерий.

ВЫВОДЫ

1. Удельный вес первичной ювенильной дисменореи составил  73,0%, вторичной ювенильной дисменореи - 37,0%.
2. Факторами, способствующими возникновению первичной дисменореи, являются осложненное течение антенатального периода развития, родовой травматизм, замедленное физическое и половое развитие, высокий инфекционный индекс и заболевание почек, низкая физическая активность. При первичной дисменорее у каждой второй пациентки отмечается наследственная предрасположенность, у каждой третьи загиб матки, у каждой четвертой - врожденная недостаточность клапанного аппарата сосудов (варикозное расширение вен в 2 раза чаще отмечается по сравнению со здоровыми девушками).
3. У 75,5% девушек с первичной дисменореей имеют место нарушения менструального цикла по типу ановуляции или недостаточности лютеиновой фазы. Стероидный профиль характеризуется  гипоэстрогенией, которая не компенсируется соответствующим влиянием прогестерона во второй фазе менструального цикла.
4. Кровоток сосудов миометрия при первичной ювенильной дисменореи отмечается вазоконстрикцией сосудов миометрия, что подтверждается повышением индекса резистентности.
5. Клинические проявления первичной дисменореи зависят от преобладания симпатического или парасимпатического тонуса ВНС. При преобладании парасимпатического типа реагирования на менструальную боль дисменорея сопровождается рвотой у 15 (17,6%) и повышением слюноотделения у 18 (21,3%), бледностью кожных покровов - у каждой третьей девушке (31,1%), приступами удушья и обмороками - у 16 (18,7%) девушек. При преобладании симпатического вегетативного тонуса, менструаль-ная боль чаще сопровождается головной болью по типу мигрени  у 31 (36,5%), тошнотой - у 19 (22,4%), болями в сердце и сердцебиение - у 20 (23,3%), общей слабостью и головокружением - у 38 (45,3%), нарушением работы кишечника (кишечные колики  и запоры) - у 26 (31,0%). Эта боль приводит к приступам раздражительности и агрессивности (13,7%) или же наоборот подавленности и апатией, ощущением тревоги и страха (16,1%).
6. При ведении пациенток с первичной ювенильной дисменореей большую клиническую значимость имеет диагности-ческая проба с НПВС, позволяющая установить причины дисменореи и правильно выбрать схему терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациенткам с ювенильной дисменореей необходимо включить изучение анамнеза жизни, объективное обследование, гинекологическое исследование, мониторинг фолликулов, УЗИ с изучением маточного и миометрального кровотока, определение гормонов в сыворотке крови (Прл, ФСГ. ЛГ, зстрадиол, прогестерон).
2. При первичной дисменорее необходимо проводить диагностическую пробу НПВС.
3. Терапия ювенильной первичной дисменореи зависит от выявленной причины: при гиперпростагландинемии - диклофенак в виде суппозитории (50 мг) ректально 3 раза в день или таблетированной форме по 50 мг 3р день в течение 5 дней: при недостаточности лютеиновой фазы - дюфастон по 20 мг/сутки в течение 10 дней (с 15 по 25 д.м.ц.); загибе матки, признаков генитального инфантилизма и ановуляции - новинет в схеме контрацепции, Магне В6 по 2т х 2 раза в день. Терапию проводить в течение 3 менструальных циклов.
4. Динамическое допплерометрическое исследование сосудов миометрия может быть использована для оценки эффективности проводимой терапии (при достижении нормальных значений индекса резистентности можно судить о положительном эффекте).        

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Первичная дисменорея у подростков. / Курбанова М.Х., Мардонова С.М., Расулова Л.А. //  Известия Академии наук РТ - Душанбе, 2009. - №3. - С. 64 -72.

2. Физическое и половое развитие девушек с дисменореей./ Курбанова М.Х., Мардонова С.М., Расулова Л.А. //  Мать и дитя. Ц  Душанбе, 2009. - №1. - С. 66-69.
3. Алгоритм обследования при ювенильной дисменорее./ Курбанова М.Х., Мардонова С.М., Расулова Л.А.// Мать и дитя (специальный выпуск) Таджикистан. Материалы 5 съезда акушеров, гинекологов и неонатологов РТ. - Душанбе, 2010. - №3. - С.138-141.
4. Клиническая характеристика девушек с первичной дисменореей. / Расулова Л.А., Сангинова Ф.Д., Мардонова С.М., Мамедова З.Т. // Мать и дитя Таджикистан. Материалы Республиканской конференции молодых ученых и специалистов - Душанбе, 2011. - №3-4. - С. 72-74.
5. Опыт применения препарата новинет при лечении ювенильной дисменореи. / Расулова Л.А., Сангинова Ф.Д., Мардонова С.М. //  Здравоохранения Таджикистана. - Душанбе, 2011. - №3-4. - С. 79-81.
6. Алгоритм обследования при ювенильной дисменорее /Мардонова С.М., Расулова Л.А. // Рационализаторское предложение №2 от 6.08.2011 г.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине