Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Суслова Марина Александровна

Особенности клинических проявлений у новорожденных и состояние специфического гуморального иммунитета в диаде мать Ц новорожденный при цитомегаловирусной инфекции

14.01.08 Ц педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени 

кандидата медицинских наук

Нижний Новгород

2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель:  доктор медицинских наук, профессор

  Халецкая Ольга Владимировна

Официальные оппоненты:  доктор медицинских наук

Овсянникова Ольга Борисовна

ГБОУ ВПО лНижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ

(г. Нижний Новгород)

  доктор медицинских наук, профессор

Шниткова Елена Васильевна

ГБОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ

(г. Иваново)

Ведущая организация:  ФГВОУ ВПО Военно-медицинская академия

имени С.М. Кирова Министерства обороны РФ (г. Санкт-Петербург)

Защита диссертации состоится л15 марта 2012 года в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. 3а.

Автореферат разослан л11 февраля 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук  Ю.А. Орлова

  ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ), как и другие внутриутробные инфекции, занимает одно из ведущих мест в структуре перинатальной смертности, являясь причиной смерти или осложняя течение основного заболевания у 37,5% умерших новорожденных (Цинзерлинг В.А. и соавторы, 2002). 

ЦМВИ является одной из наиболее распространенных внутриутробных инфекций и встречается у 0,2% - 2,5% новорожденных (Володин Н.Н. и соавторы, 2002; Шабалов Н.П., 2002; Яцык Г.В., Самсыгина Г.А., 2006).  ЦМВИ может протекать как бессимптомно, так и в тяжелой форме, при которой нередко отмечается летальный исход. Даже при бессимптомных формах у 5 - 15% детей впоследствии имеются различные нарушения здоровья, нередко приводящие к инвалидизации и снижению качества жизни детей. Чаще - это сенсорная глухота, задержка нервно - психического развития, детский церебральный паралич (Чешик С.Т., Кистенева Л.Б., 2001; Орехов К.В., 2002).

Количество детей с выраженными последствиями перинатальной инфекции в виде текущего патологического процесса, остаточных явлений и стойких структурных дефектов значительно превосходит число детей с диагностированной инфекцией в периоде новорожденности (Кудашев Н.И., 2003).

Трудности диагностики ЦМВИ у новорожденных связаны с неоднозначностью возможной реализации инфекционного процесса из-за особенностей иммунной системы новорожденных, неспецифичностью клинических проявлений, отсутствием четких клинико - диагностических критериев (Субботина Ю.А., 2001; Кистенева Л.Б., 2010). Внутриутробная ЦМВИ часто скрывается за такими диагнозами, как внутриутробная гипоксия, асфиксия, задержка внутриутробного развития плода (Шабалов Н.П., 2000). Разработка четких и общепринятых рекомендаций по лабораторному обследованию новорожденных с подозрением на ЦМВИ остается нерешенной задачей.

Кроме того, внутриутробное инфицирование цитомегаловирусом (ЦМВ) создает предпосылки для развития иммунологической толерантности к этому возбудителю с формированием длительной персистенции и реактивации в постнатальном периоде (Нисевич Л.Л., 2001; Краснов В.В., 2004; Сенчук А.Я., Дубоссарская З.М., 2005). 

Учитывая неспецифичность клинических проявлений перинатальной ЦМВИ, ее особую значимость, именно разработка подходов к своевременной диагностике, прогнозированию течения инфекционного процесса у новорожденных занимает важное место в комплексе мероприятий по профилактике тяжелых исходов данной инфекции.

Таким образом, актуальность данного исследования была предопределена вышеизложенными проблемами, а нерешенные вопросы в данной области определили цель и задачи работы.

Цель научного исследования - изучить особенности клинических проявлений у новорожденных в зависимости от состояния специфического гуморального иммунитета в диаде мать-новорожденный при цитомегаловирусной инфекции и разработать критерии прогноза реализации цитомегаловирусной инфекции в неонатальном периоде.

Задачи исследования:

1. Изучить факторы риска реализации ЦМВИ у новорожденных.
2. Представить особенности клинических проявлений у новорожденных с внутриутробной ЦМВИ, изучить динамику клинических симптомов на первом году жизни.
3. Изучить состояние специфического гуморального иммунитета к ЦМВ у матерей и их новорожденных детей с использованием метода ИФА путем определения класса иммуноглобулинов и авидности иммуноглобулинов класса Ig G, проследить динамику показателей специфического гуморального иммунитета у детей на первом году жизни.
4. Провести клинико-серологические сопоставления у детей обследованной группы в зависимости от серологических показателей к ЦМВ у их матерей.
5. Разработать критерии прогноза реализации ЦМВИ в неонатальном периоде в зависимости от наличия факторов риска, клинических проявлений, состояния специфического гуморального иммунитета к ЦМВ у матерей.

Научная новизна исследования:

1. Установлены факторы высокого риска вертикальной передачи и условия реализации ЦМВИ у детей в неонатальном периоде. 
2. Впервые выявлены особенности клинических проявлений и установлен спектр клинических форм у новорожденных при ЦМВИ в зависимости от характера инфекционного процесса у матери к моменту родов (первичная, латентно - персистирующая с реактивацией и без реактивации).
3. Впервые установлено, что риск инфицирования плода и развитие тяжелых манифестных форм внутриутробной ЦМВИ определяется активностью как первичного, так и непервичного инфекционного процесса в условиях реализации факторов риска у матери во время беременности.
4. На основе изучения факторов риска, клинических проявлений у новорожденных, серологических сопоставлений в диаде мать - новорожденный определены прогностические критерии реализации ЦМВИ в неонатальном периоде, являющиеся предикторами ранней диагностики ЦМВИ. 

Практическая значимость работы

1. Установлена диагностическая значимость ряда антенатальных факторов риска в вертикальной передаче ЦМВ от матери ребенку.
2. Разработана прогностическая шкала риска реализации ЦМВИ в неонатальном периоде, предложен алгоритм обследования детей с внутриутробной ЦМВИ и высоким риском реализации ЦМВИ на первом году жизни.

Положения, выносимые на защиту:

1. Особенности клинических проявлений внутриутробной ЦМВИ могут быть определены на основании сопоставления показателей специфического гуморального иммунитета в диаде мать-новорожденный: клинические формы определяются характером инфекционного процесса (первичный, латентно - персистирующий с реактивацией и без реактивации) у матери к моменту родов, тяжесть течения определяется активностью как первичного, так и непервичного инфекционного процесса в условиях реализации факторов риска у матери во время беременности.
2. Анализ факторов риска вертикальной передачи ЦМВИ, сопоставление клинических данных, серологических показателей в диаде мать - новорожденный позволило разработать критерии прогноза реализации ЦМВИ в неонатальном периоде и обосновать тактику наблюдения пациентов на первом году жизни.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы педиатрических отделений для новорожденных и недоношенных детей, отделения реанимации и интенсивной терапии МЛПУ Детская городская клиническая больница №1 (г. Нижний Новгород), МЛПУ Детская городская поликлиника № 1 (г. Нижний Новгород). Результаты исследования используются в образовательном процессе на кафедре госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ (г. Нижний Новгород).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII Педиатрическом форуме Приволжского Федерального округа Здоровье детей - шаг в будущее (Нижний Новгород, 2007), на IV Европейском конгрессе педиатров (Москва, 2010), на Х Международном медицинском форуме Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян (Нижний Новгород, 2010), на Х Международном медицинском форуме Модернизация здравоохранения - основа повышения качества и доступности медицинской помощи (Нижний Новгород, 2011), на III Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2011), на заседании общества неонатологов и акушеров - гинекологов (Нижний Новгород, 2011), на заседании кафедры госпитальной педиатрии Нижегородской государственной медицинской академии (Нижний Новгород, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке в объеме 156 машинописных страниц и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, в котором содержится 201 источник, в том числе 117 работ отечественных и 84 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 9 рисунками.

Материал диссертации получен, обработан и проанализирован автором лично.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Настоящее исследование проводилось на кафедре госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в 2006-2011 гг. Базой исследования была выбрана МЛПУ Детская городская клиническая больница №1 (главный врач - Л.А. Смирнова).

Исследование состояло из трех этапов. На первом этапе в исследование было включено 130 пар мать-новорожденный.

Критерии включения в исследование: новорожденные, имеющие симптоматику врожденной инфекции (ТORCH-синдрома), новорожденные из группы высокого риска реализации внутриутробной инфекции по данным анамнеза и результатам клинико-лабораторного обследования, гестационный возраст детей при рождении 35 недель и более, поступление в стационар на первой неделе жизни.

Критерии исключения из исследования: наличие наследственных и хромосомные заболеваний, поражение центральной нервной системы травматического и токсико - метаболического генеза.

На данном этапе исследования проводился анализ антенатального и перинатального анамнеза, оценка соматического и неврологического статуса, лабораторно-инструментальное обследование согласно стандартам ведения основного заболевания. Всем пациентам было проведено лабораторное обследование с целью диагностики внутриутробной ЦМВИ, включающее определение ДНК ЦМВ в биологических средах (кровь, ликвор, моча, слюна) с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и специфических антицитомегаловирусных антител класса Ig M и Ig G с указанием авидности антител класса Ig G в парных сыворотках методом иммуноферментного анализа (ИФА). Кровь матерей методом ИФА к ЦМВ исследовалась однократно при поступлении в стационар.

На втором этапе исследования, на основании полученных клинико-лабораторных данных, была сформирована основная группа исследования, за детьми которой продолжено динамическое наблюдение в течение 1 года. Критерии включения в основную группу исследования: новорожденные с установленной в процессе динамического наблюдения внутриутробной ЦМВИ, гестационный возраст при рождении 35 недель и более, поступление в стационар на первой неделе жизни.

Критерии исключения из основной группы исследования: наличие наследственных, хромосомных заболеваний, поражение центральной нервной системы травматического, токсико-метаболического генеза, выявленные внутриутробные инфекции другой установленной этиологии.

Основную группу наблюдения составили дети в количестве 75 человек (средний гестационный возраст 37,820,37 [35; 43] недель) с установленной в процессе динамического наблюдения и лабораторного обследования внутриутробной ЦМВИ, из них мальчиков - 61,3 %, девочек - 38,7%.

Диагноз внутриутробной ЦМВИ ставился в соответствии с Протоколами диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей (Москва, ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002), утвержденными Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины.

Критерии постановки диагноза внутриутробной ЦМВИ: клинические признаки TORCH-синдрома и лабораторные критерии - выявление ДНК ЦМВ в биологических средах (кровь, ликвор), серологические маркеры остроты инфекционного процесса (выявление анти-ЦМВ Ig М, нарастание титра низкоавидных, высокоавидных анти-ЦМВ IgG, смена низкоавидных анти-ЦМВ IgG в процессе динамического наблюдения на высокоавидные анти-ЦМВ IgG).

На третьем этапе исследования, в течение первого года жизни дети основной и контрольной групп наблюдались ежеквартально. Проводились оценка соматического и неврологического статуса, определение динамики инфекционного процесса путем исследования крови методом ИФА с определением специфических антицитомегаловирусных антител класса Ig M и Ig G с указанием авидности антител класса Ig G, оценка резистентности организма, физического и нервно-психического развития детей.

Методика исследования получила одобрение и утверждена Этическим комитетом Нижегородской медицинской академии (Протокол № 12 от 28.12.2010).

Контрольная группа детей была отобрана методом случай-контроль в количестве 46 человек того же возраста и пола, не имеющих клинико-лабораторных признаков внутриутробной ЦМВИ в неонатальном периоде, для анализа частоты встречаемости факторов риска реализации инфекции, оценки резистентности, физического, нервно-психического развития детей первого года жизни. Указанная группа детей находилась на лечении в МЛПУ Детская городская клиническая больница № 1, а затем наблюдалась в поликлинике с диагнозом перинатальное поражение головного мозга средней степени тяжести. Диагноз ставился по результатам осмотра невролога с учетом данных анамнеза, объективного обследования и в соответствии с Классификацией последствий перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни (РАСПМ, 2005). Основная и контрольная группа по абсолютным показателям: возрасту матери, сроку гестации, массе тела ребенка при рождении оказались сравнимы (р>0,05).

Методы исследования.

В процессе исследования применялись следующие методы обследования:

1. Изучение антенатального, перинатального анамнеза, настоящего заболевания и факторов риска по анкете, разработанной в соответствии с целью и задачами настоящего исследования.
2. Клинические методы - стандартизированное соматическое и неврологическое обследование.
3. Оценка состояния специфического гуморального иммунитета к ЦМВ - определение специфических антицитомегаловирусных антител классов Ig M, Ig G в парных сыворотках ребенка и в крови матери с указанием авидности антител класса Ig G (качественная и количественная методика) методом ИФА.
4. Определение ДНК ЦМВ человека раздельно в биологических субстратах у новорожденных (кровь, ликвор, моча, слюна) методом ПЦР.
5. Инструментальные методы исследования: ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов и нейросонография (НСГ). Исследование проводилось на ультразвуковом сканирующем приборе Aloka 1400 и Aloka SSD 3500 с применением конвексного датчика 3,5-7,5 МГц; по показаниям - компьютерная томография (КТ) головного мозга с использованием аппарата фирмы Genеral Elektric (США); магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с использованием аппарата фирмы Genеral Elektric (США); ЭКГ, Эхо-КГ и другие исследования по показаниям.
6. абораторные методы обследования, включающие: общий анализ крови и мочи; биохимический анализ крови (определение уровня общего билирубина, его фракций, холестерина, креатинина, мочевины, общего белка, альбумина, глюкозы, активности трансаминаз (ААт, АсАт); щелочной фосфатазы (ЩФ); гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ); псевдохолинэстеразы (ХЭ), определение С-реактивного белка, по показаниям - исследование коагулограммы.
7. Оценка физического развития (ФР) на протяжении первого года жизни с использование центильного метода по центильным таблицам (одномерным центильным шкалам).
8. Оценка нервно-психического развития пациентов (НПР) на протяжении первого года жизни (Журба Л.Т., Мастюкова Е.М., 1981).

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась при помощи персонального компьютера Pentium IV, методами параметрической и непараметрической статистики с применением статистических программ MS Excel, лицензионных статистических программ Statistica 6.0, Вiostat. Для анализа количественных показателей применялся однофакторный дисперсионный анализ, для качественных показателей непараметрический тест -квадрат и точный критерий Фишера (для малых выборок). Внутригрупповые сравнения проводились по методу Вилкоксона. Достоверными считались различия между группами при вероятности ошибки менее 5% (р<0,05). При проведении статистической обработки данных и интерпретации полученных результатов учитывали международные требования к представлению результатов статистического анализа в статьях и диссертациях.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ факторов высокого риска реализации ЦМВИ.

Проведенный анализ частоты встречаемости факторов риска реализации ЦМВИ в основной группе, показывает, что отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, патологическое течение беременности и родов наблюдались в 100% случаев. У большинства пациенток имел место отягощенный инфекционный анамнез. Следует отметить, что у 17 женщин (22,7%) беременность протекала на фоне гиперандрогении. Для ее коррекции потребовалось применение глюкокортикостероидов, которые существенно снижают резистентность организма матери, в условиях имеющейся во время беременности естественной иммуносупрессии. Следовательно, у беременных основной группы имел место неблагоприятный преморбидный фон и высокая вероятность передачи инфекции плоду во время беременности.

В анамнезе у женщин было отмечено большое количество искусственного прерывания беременности. С увеличением возраста матерей количество женщин, имевших в анамнезе медицинские аборты, значительно увеличивалось, а у женщин старше 28 лет их количество достигло 22 (55%). На фоне отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза беременность у женщин основной группы протекала с различными осложнениями, среди которых наиболее часто отмечались гестоз (50,7%), анемия (57,3%), угроза прерывания беременности (40%), что свидетельствует о возможной антенатальной гипоксии плода. Кроме того, у 81,3% женщин во время беременности диагностировались инфекционные заболевания, что в условиях антенатальной гипоксии способствовало инфицированию плода и реализации у него ВУИ. Непосредственно ЦМВИ во время беременности была выявлена в трети случаев. Она имела латентное течение, часто сочеталась с другими инфекциями (уреаплазмоз, микоплазмоз, ВПГ I, II типа), что подтверждает высокую инфицированность ЦМВ женщин фертильного возраста.

Согласно проведенному нами исследованию, к факторам риска реализации ЦМВИ, следует отнести такие факторы, как возраст матери старше 28 лет (χ2=4,43, р=0,0354), течение данной беременности с фето-плацентарной недостаточностью (χ2=4,31, р=0,0379), анемией (χ2=4,52, р=0,0335), наличие во время беременности инфекции мочевыводящих путей (χ2=3,9, р=0,0484), аднексита (χ2=4,0, р=0,0456), гиперандрогении (χ2=4,36, р=0,0369). Кроме того, нами выявлено достоверное отягощение анамнеза у матерей основной группы по такому фактору, как наличие инфекционных заболеваний - ЦМВИ (χ2=12,17, р=0,0005), инфекции, вызванной ВПГ I, II типов (χ2=9,16, р=0,0005).

При проведении корреляционного анализа установлена достоверная взаимосвязь при вертикальной передаче ЦМВИ от матери к ребенку при наличии в анамнезе таких факторов риска, как возраст матери старше 28 лет (R=0,218, р=0,047), наличие инфекции мочевыводящих путей (R=0,222, р=0,042) и аднексита у женщин (R=0,233, р=0,033) во время беременности.

Характеристика клинических проявлений ЦМВИ в периоде новорожденности.

Нами был проведен анализ клинических проявлений ЦМВИ у новорожденных основной группы на протяжении неонатального периода (рис. 1).

Рис. 1. Частота встречаемости клинических проявлений ЦМВИ в неонатальном периоде.

У детей основной группы диагностировалось перинатальное поражение головного мозга в 96% случаев. Специфические признаки поражения головного мозга при ЦМВИ у новорожденных основной группы выявлялись нечасто, лишь в 24% случаев в виде пороков развития головного мозга, менингоэнцефалита, внутрижелудочковых кровоизлияний, гидроцефалии, сформированной в результате перенесенного менингоэнцефалита, микроцефалии. В 76% случаев картина поражения головного мозга носила неспецифический характер, протекая под маской перинатальной гипоксии, что затрудняло диагностику ЦМВИ, с одной стороны. С другой стороны, не исключало возможность формирования отдаленных последствий длительной персистенции ЦМВ в головном мозге, а оценка степени тяжести неврологических повреждений в данном случае была возможна лишь при последующем динамическом наблюдении за детьми.

Согласно полученным данным, у детей основной группы на втором месте по частоте встречаемости среди клинических проявлений выявлялась патология сердечно - сосудистой системы в виде малых аномалий развития сердца у 50%, врожденных пороков сердца у 6,7%, кардиопатий у 6,7% новорожденных соответственно. Признаки кардита выявлены у 2,7% новорожденных.

На третьем месте по частоте встречаемости клинических проявлений у детей в неонатальном периоде стоит патология печени. Поражение печени было представлено преимущественно конъюгационной желтухой, которая встречалась у 40,3% новорожденных и носила затяжной характер в 35% случаев. Признаки холестатического гепатита определялись у 9,3% младенцев. По результатам УЗИ органов брюшной полости - у 33,3% детей определялись увеличение размеров печени, диффузные изменения печени у 25,3%, признаки холестаза у 40%, деформация желчного пузыря у 49,3%, увеличение размеров поджелудочной железы у 6,7% новорожденных соответственно. Порок развития желчевыводящих путей в виде частичной атрезии внепеченочных желчевыводящих путей выявлен у 1 (1,3%) ребенка.

Патология органов дыхания проявлялась респираторным дистресс-синдромом у 45,3%, врожденной пневмонией у 8% новорожденных. Клинические изменения со стороны легких, носили неспецифический характер, и вероятно, были обусловлены не только иммунопатологическими реакциями при внутриутробной ЦМВИ, но и сочетанием ряда других факторов (недоношенность, гипоксия, присоединение бактериальной микрофлоры и др.).

Нередко в клинической картине пациентов основной группы  выявлялись признаки поражения мочевыделительной системы. Признаки инфекции мочевыводящих путей зарегистрированы у 12%, нефропатии у 2,7%, тубуло-интерстициального нефрита у 1,3% пациентов соответственно. По данным ультразвукового исследования почек изменения выявлены у 14% детей и были представлены следующей патологией: признаками утолщения стенок лоханок у 10,7%, нефропатии у 2,7%, незрелости почек у 5,3%, дисметаболическими изменениями у 4%, уплотнением коркового слоя почек у 2,7% новорожденных, дисплазией и дистопией почек у 2,7% и гидронефрозом у 1,3% пациентов соответственно.

Геморрагическая болезнь новорожденных наблюдалась у 8%, геморрагический синдром (петехии, экхимозы) был выявлен только у 2,7%, кровоизлияние в надпочечники у 1 (1,3%), тромбоцитопеническая пурпура у 1 (1,3%) новорожденных. Одним из возможных этиологических факторов развития данной патологии является инфицирование ЦМВ.

Поражение желудочно-кишечного тракта в виде некротизирующего энтероколита выявлено у 5,3%, анемия у 25,3% младенцев. Таким образом, клиническая картина внутриутробной ЦМВИ в неонатальном периоде характеризуется полиорганностью поражения с вовлечением в патологический процесс головного мозга в 96%, сердца в 83%, печени в 56%, легких в 49%, почек в 19% наблюдений.

Изучение частоты встречаемости в неонатальном периоде тяжелых форм внутриутробной ЦМВИ (врожденные пороки развития, менингоэнцефалит, гидроцефалия, микроцефалия, гепатит, кардит) и нетяжелых форм показало достоверное преобладание последних в 71,2% случаев (χ2=8,34, р=0,0035).

Характеристика состояния специфического гуморального иммунитета к ЦМВ у матерей и новорожденных.

Изучение состояния специфического гуморального иммунитета к ЦМВ у матерей детей основной группы показало, что серопозитивными к ЦМВ к моменту родов были 100% женщин. Среди обследованных матерей были выделены следующие группы в зависимости от состояния специфического гуморального иммунитета к ЦМВ к моменту родов:

- группа 1 - женщины с признаками первичной ЦМВИ (серопозитивные к ЦМВ женщины с наличием низкоавидных и антител класса Jg G переходной авидности, антител класса Jg М) - 16 человек (21%);

- группа 2 - женщины с латентно - персистирующим течением ЦМВИ без признаков активации к моменту родов (серопозитивные к ЦМВ женщины с наличием высокоавидных антител класса Jg G и отсутствием антител класса Jg М) - 47 человек (63%);

- группа 3 - женщины с латентно - персистирующим течением ЦМВИ с признаками реактивации к моменту родов (серопозитивные к ЦМВ женщины с наличием высокоавидных антител класса Jg G в сочетании с антителами класса Jg М) - 12 человек (16%).

Анализ состояния специфического гуморального иммунитета к ЦМВ у новорожденных показал, что в анализе крови всех 75 детей основной группы присутствовали антитела к ЦМВ. Только у 2,7% новорожденных выявлено сочетание антител класса Jg G с маркерами острого инфекционного процесса анти - ЦМВ - антителами класса Jg М, что позволило поставить диагноз внутриутробной ЦМВИ в неонатальном периоде. Редкое выявление антител класса Jg М в сыворотки крови новорожденных согласуется с данными литературы (Володин Н.Н. и соавторы, 2002; Адиева А.А. 2009) и обусловлено рядом факторов: сроками инфицирования плода, техническими трудностями обнаружения антител класса Jg М у новорожденных в связи с высокой концентрацией вируснейтрализующих антител материнского происхождения в сыворотке крови ребенка, наличием иммунологической толерантности, иммуносупрессивного действия ЦМВ на плод, приводящего к отсутствию синтеза антител класса JgМ.

Обнаружение в сыворотке крови новорожденных анти - ЦМВ - антител класса Jg G не позволяет охарактеризовать период заболевания и затрудняет диагностику данной инфекции у новорожденных. Для оценки характера инфекционного процесса нами был проведен анализ авидности антител класса Jg G. Оценка авидности антител класса Jg G показала, что среди новорожденных основной группы у 9% индекс авидности был представлен низким, у 16,2% - переходным, у 72,1% - высоким значением соответственно. При этом у 50% новорожденных, в анализе крови которых антитела класса Jg G обладали низкой или переходной авидностью, при ПЦР - исследовании выявлены прямые маркеры ЦМВИ, что подтвердило наличие внутриутробной ЦМВИ еще у 9,3% пациентов в неонатальном периоде. Таким образом, проведенный анализ состояния специфического гуморального иммунитета к ЦМВ у новорожденных, позволил выявить у 12% детей активную внутриутробную ЦМВИ в периоде новорожденности.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что значимость серологических показателей в диагностике первичной ЦМВИ в неонатальном периоде невелика и малоинформативна. Присутствие антител класса Jg G в анализе крови новорожденных не исключает наличие ЦМВИ, так как у 50% обследованных детей при проведении ПЦР - исследования была выявлена ДНК ЦМВ в биологических субстратах (кровь, ликвор). Внутриутробный характер ЦМВИ и активность процесса были подтверждены при наблюдении и серологическом обследовании детей в динамике. Основными вариантами антителообразования у пациентов, в анализе крови которых в неонатальном периоде присутствовали антитела класса Jg G при отсутствии выявления прямых маркеров данной инфекции методом ПЦР были: снижение активности высоавидных антител класса Jg G и появление антител класса JgМ у 4,7% детей; выведение высокоавидных, видимо, материнских антител класса Jg G и появление собственных низкоавидных антител класса Jg G в 13,3% наблюдений, повышение титра антител класса Jg G в 2 раза у 10,8% обследованных, смена низкоавидных на высокоавидные антитела класса Jg G у 9,2% детей.

Наши сопоставления состояния специфического гуморального иммунитета к ЦМВ у новорожденных основной группы и клинических проявлений инфекции в неонатальном периоде не выявили статистически значимых зависимостей. Это и послужило основанием для проведения детального сопоставления активности инфекционного процесса у матери к моменту родов с частотой встречаемости факторов риска реализации ЦМВИ и клинических проявлений у новорожденных. 

Характеристика частоты встречаемости факторов риска реализации ЦМВИ, клинических проявлений у новорожденных в зависимости от активности инфекционного процесса к моменту родов у матерей.

При проведении сравнительного анализа частоты встречаемости факторов риска развития ЦМВИ достоверные различия в трех группах матерей в зависимости от состояния специфического гуморального иммунитета к ЦМВ к моменту родов, получены по следующим факторам: в группе матерей с латентно - персистирующим течением ЦМВИ без признаков активации к моменту родов - наличие в анамнезе у женщин выкидышей (χ2=5,33, р=0,0255), предшествующих данной беременности, многоводия во время настоящей беременности (χ2=5,066, р=0,05), длительного безводного периода в родах (χ2=14,0, р=0,007) и перенесенные во время беременности ОРВИ (χ2=33,074, р=0,0001). В группе матерей с латентно - персистирующим течением ЦМВИ с реактивацией к моменту родов преобладало течение беременности с гестозом во второй половине (χ2=42,589, р=0,0001), увеличение числа случаев перенесенных во время беременности кольпитов (χ2=19,702, р=0,0001). Достоверными следует считать различия, выявленные по такому патологическому фактору, как наличие очагов бактериальной инфекции (χ2=22,367, р=0,0001), которые преобладали у матерей с первичной ЦМВИ, возможно, на фоне имеющегося иммунодефицитного состояния.

Таким образом, эффективность управления риском реализации ЦМВИ у новорожденных определяется качеством скрининга беременных - обследованием и адекватностью интерпретации лабораторных данных при одновременном выявлении клинических маркеров вторичной иммунной недостаточности. Выявление вышеперечисленных факторов риска реализации ЦМВИ требует динамического комплексного обследования пары мать - новорожденный с целью проведения более ранней коррекции исходов поражения при ЦМВИ.

Изучение частоты встречаемости клинических проявлений у новорожденных в зависимости от активности инфекционного процесса к моменту родов у матерей показало, что новорожденные, рожденные от матерей с первичной ЦМВИ, достоверно чаще рождались с синдромом задержки внутриутробного развития плода (χ2=20,25, р=0,0001). Дети этой группы требовали проведения реанимационных мероприятий по тяжести состояния, не связанной с листинной асфиксией плода (χ2=23,2, р=0,0001). 

Дети, рожденные от матерей с реактивацией ЦМВИ к моменту родов, достоверно чаще рождались с признаками морфо-функциональной незрелости (χ2=15,0, р=0,005). В данной группе детей преобладало поражение головного мозга (χ2=47,5, р=0,0001), среди клинические форм которого регистрировались наиболее тяжелые, такие как: неонатальные менингиты (χ2=16,0, р=0,003), гидроцефалия (χ2=8,0, р=0,003), неонатальные судороги (χ2=14,85, р=0,005).

Младенцы, рожденные от женщин с латентно - персистирующим те чением ЦМВИ без признаков активации к моменту родов, достоверно чаще рождались в тяжелом состоянии (χ2=43,56, р=0,0001), обусловленным респираторным дистресс-синдромом (χ2=23,2, р=0,0001). Среди клинических форм поражения легких у детей данной группы достоверно чаще встречалась врожденная пневмония (χ2=2,4, р=0,03).

Исследование частоты встречаемости тяжелых форм внутриутробной ЦМВИ в неонатальном периоде в зависимости от активности инфекционного процесса у матерей к моменту родов не выявило достоверных различий в группах сравнения (р>0,05).

Таким образом, клинические проявления ЦМВИ в неонатальном периоде достоверно зависят от характера инфекционного процесса у матери к моменту родов, тяжесть манифестных форм внутриутробной ЦМВИ достоверно определяется активностью как первичного, так и непервичного процесса в условиях реализации факторов риска у матери во время беременности.

Характеристика состояния специфического гуморального иммунитета к ЦМВ у детей первого года жизни.

Анализ состояния специфического гуморального иммунитета к ЦМВ у детей первого года жизни показал, что у детей первых трех месяцев жизни обнаруживается высокая частота выявления серопозитивных к ЦМВ реакций - в 84,3% наблюдений при редкой регистрации активной инфекции, что обусловлено наличием материнских типоспецифических нейтрализующих антител. Выявление активной ЦМВИ в процессе динамического наблюдения и серологического обследования детей основной группы на первом году жизни возрастает во втором полугодии жизни.

Рис. 2. Динамика состояния специфического гуморального иммунитета к ЦМВ у детей первого года жизни в зависимости от возраста. 

Характеристика клинических проявлений у детей первого года жизни в зависимости от состояния специфического гуморального иммунитета к ЦМВ.

Физическое развитие у наблюдаемых детей основной группы характеризовалось как нормальное, однако у ряда детей к году отмечался дефицит массы тела, который был расценен как отклонение от нормального физического развития. В результате проведенного исследования выявлено, что дети основной группы имели нормальное физическое развитие к концу первого года жизни в 75% наблюдений, в 25% случаев регистрировалось отклонение от нормального физического развития, что достоверно чаще, чем у пациентов контрольной группы (2=3,84, p=0,05).

Анализ нервно - психического развития детей основной группы, находившихся под динамическим наблюдением в течение первого года жизни, показал, что нормальное нервно - психическое развитие к году имели 23%, задержку навыков на один эпикризный срок - 11%, на два эпикризных срока - 23%, на три эпикризных срока - 43% пациентов. В результате проведенного исследования установлено достоверное преобладание в основной группе детей, имеющих задержку навыков на три и более эпикризных срока (2=11,82, p=0,0006), в то время как в контрольной группе, достоверно выше был процент пациентов, имеющих задержку навыков нервно - психического развития на один эпикризный срок (2=4,8, p=0,028). 

Таблица 1.

Анализ показателей нервно-психического развития детей первого года жизни.

Показатели	Основная группа (n=75)		Контрольная группа (n=46)		2	p
	абс.	%	абс.	%
Нормальное НПР	17	22,7	17	37	1,12	0,29
Отставание на 1 эпикризный срок	8	10,6	15	33	4,8	0,028
Отставание на 2 эпикризных срока	17	22,7	12	26	0,01	0,9
Отставание на 3 эпикризных срока	33	44	2	4	11,82	0,0006

Формирование неврологической патологии отмечено у 100% детей всех исследуемых групп. При анализе клинических проявлений перинатального поражения нервной системы у детей обеих групп наблюдались как изолированные синдромы, так и сочетание двух и более синдромов.

На основании клиникоЦневрологического обследования, данных нейросонографического исследования, которое проводилось всем детям основной и контрольной групп, у детей основной группы достоверно чаще встречались такие синдромы, как: синдром двигательных нарушений (2=8,21, p=0,0042), судорожный синдром (2=6,49, p=0,01), доброкачественная внутричерепная гипертензия (2=6,49, p=0,01), гидроцефалия (2=3,9, p=0,048).

У одного ребенка основной группы имел место вялотекущий менингоэнцефалит, клинико-лабораторные признаки которого купировались к 9 месяцам жизни, а гидроцефалия у данного ребенка сформировалась к 2 месяцам жизни, носила смешанный окклюзионный характер, требовала проведения оперативного лечения.

Таблица 2.

Частота встречаемости клинических синдромов поражения головного мозга у детей первого года жизни.

а	Основная группа (n=75)		Контрольная группа (n=46)		2	p
	абс.	%	абс.	%
Синдром вегето-висцеральных нарушений	56	74,7	29	63,0	0,18	0,67
Синдром нервно-рефлекторной возбудимости	32	42,7	8	17,4	3,61	0,057
Синдром двигательных нарушений	55	73,3	11	23,9	8,21	0,0042
Судорожный синдром	25	33,3	3	6,5	6,49	0,01
Доброкачественная внутричерепная гипертензия	25	33,3	3	6,5	6,49	0,01
Гидроцефалия	16	21,3	2	4,3	3,9	0,048
Микроцефалия	8	10,7	1	2,2	1,59	0,2

Органическое поражение ЦНС, органов слуха и зрения зарегистрировано у 35% детей основной группы. Соответственно высокой частоте формирования патологии ЦНС, частота инвалидизации составила 25,5%.

етальный исход был зарегистрирован у 1 пациента в возрасте 1 год 1 месяц. Данный ребенок был инфицирован ЦМВ внутриутробно, имел клинику генерализованной формы врожденной ЦМВИ с рождения, находился на лечении в стационаре в течение первых 6 месяцев жизни. Отмечено полное совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов.

Таким образом, изучение взаимосвязи внутриутробной ЦМВИ с динамикой клинических проявлений выявило формирование неврологической патологии у 100% детей исследуемых групп. Поражение нервной системы носило сочетанный характер, характеризовалось полисиндромностью клинических проявлений и сопровождалось высоким процентом формирования органического поражения ЦНС, нередко приводящего к инвалидизации и летальному исходу у детей основной группы.

Проведенный анализ частоты встречаемости острых респираторных заболеваний у детей первого года жизни, показал, что в основной группе дети, не имеющие данных заболеваний, или болевшие не более двух раз в году без осложнений, (высокая резистентность) составили 11%, дети с частотой заболеваний 3 - 4 раза в год (средняя резистентность) - 27%. Наибольшее количество пациентов основной группы (63%) имели четыре и более острых заболевания в год, протекающих с осложнениями (низкая резистентность). Проведенный сравнительный анализ, показал достоверное преобладание детей с низкой резистентностью в основной группе по сравнению с детьми контрольной группы (2=9,95, p=0,0016).

Таблица 3.

Анализ показателей резистентности детей первого года жизни.

Показатели	Основная группа (n=75)		Контрольная группа (n=46)		2	p
	абс.	%	абс.	%
Низкая резистентность	47	62,7	7	15,2	9,95	0,0016
Средняя резистентность	20	26,6	28	60,9	4,97	0,03
Высокая резистентность	8	10,7	11	23,9	1,93	0,16

Таким образом, течение внутриутробной ЦМВИ у детей на первом году жизни характеризуется повышением активности инфекционного процесса во втором полугодии жизни, достоверным повышением процента часто болеющих детей в основной группе, формированием нарушений нервно-психического развития.

Таблица 4.

Частота встречаемости заболеваний и синдромов у детей первого года жизни.

Показатели	Основная группа (n=75)		Контрольная группа (n=46)		2	p
	абс.	%	абс.	%
Анемия	30	40	2	4,3	10,43	0,0012
Атопический дерматит	33	44	4	2,2	8,48	0,0036
Дисбактериоз кишечника	28	37,3	10	21,7	1,26	0,26
Врожденные пороки и структурные аномалии развития	58	77,3	31	67,4	0,11	0,7
Гепатоспленомегалия	32	42,7	4	8,6	8,06	0,0045
Изменения функциональных проб печени	27	36	4	8,6	5,96	0,01
Лимфаденопатия	25	33,3	2	4,3	8,09	0,0044
Геморрагический синдром	8	10,7	1	2,2	1,59	0,2
Интерстициальная пневмония	4	5,33	2	4,3	0,04	0,84

Анализ частоты встречаемости различных патологических состояний у детей основной и контрольной групп выявил следующие закономерности. У пациентов основной группы достоверно чаще, чем у детей контрольной группы определялись признаки анемии (2=10,43, p=0,0012). У детей основной группы атопический дерматит выявлялся в 44% случаев, что было достоверно выше, чем у детей контрольной группы (2=8,48, p=0,0036). У пациентов основной группы достоверно чаще наблюдались изменение функциональных проб печени (2=5,96, p=0,01), гепатоспленомегалия (2=8,06, p=0,0045), лимфаденопатия (2=8,09, p=0,0044).

Наличие структурных аномалий развития, дисплазий соединительной ткани: пупочная и паховая грыжи, малые аномалии развития сердца, дисплазия тазобедренных суставов, множественные стигмы дизэмбриогенеза, дисбактериоза кишечника не выявило достоверных различий в группах сравнения.

Определение группы здоровья наблюдаемых детей показало достоверное преобладание III группы здоровья у детей основной группы на первом году жизни (2=4,01, p=0,045).

Возможности прогнозирования вероятности реализации ЦМВИ в неонатальном периоде.

Разработка прогнозирования вероятности реализации ЦМВИ в неонатальном периоде проводилась на основании данных анамнеза матерей, характеристики течения беременности и родов, состояния ребенка при рождении и в периоде новорожденности, серологических сопоставлений в диаде мать-новорожденный, данных клинико-инструментального обследования. Проанализировав корреляционные связи всех признаков, мы выделили доступные для прогноза характеристики. Затем, применив последовательный (секвенциальный) анализ, разработанный Вальдом, вычислили прогностические коэффициенты признаков для каждой из решающих альтернатив и составили прогностическую таблицу (табл.5).

Для прогноза вероятности реализации ЦМВИ в неонатальном периоде необходимо просуммировать прогностические коэффициенты всех значимых факторов и сопоставить с порогом.

Диагностический порог для заключения, что заболевание разовьется, равен л-13 с вероятностью 95%, диагностический порог для заключения, что заболевание не разовьется, равен л+ 13 с вероятностью 90%.

Алгоритм обследования детей раннего возраста с внутриутробной ЦМВИ.

Полученные нами в ходе исследования данные позволяют обосновать

алгоритм обследования детей с внутриутробной ЦМВИ на первом году жизни (рис. 3).

Для оценки возможного инфицирования новорожденного цитомегаловирусом и установления активности процесса у матери, обследование необходимо начинать с определения специфических антицитомегаловирусных антител классов Ig М и IgG (количественная и

Таблица 5.

Прогностические коэффициенты индивидуального риска реализации ЦМВИ в неонатальном периоде

№ п/п	Признак	Прогностический коэффициент
		да	нет
I.	Факторы отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза
2.	Возраст матери старше 28 лет	5,67	-4,92
4.	Выкидыши в анамнезе	1,05	-1
II.	Патологическое течение данной беременности и родов
3.	Преждевременное излитие околоплодных вод	2,01	-1,89
4.	Длительней безводный период	0,97	2,98
5.	Фетоплацентарная недостаточность	-0,81	0,86
6.	Родоусиление	-1,95	2,07
7.	Гиперандрогения	-2,49	2,73
8.	Слабость родовой деятельности	-2,89	3,18
9.	Гестоз	-4,45	5,06
III.	Заболевание мочеполовой системы
10.	Аднекситы	-2,36	2,94
11.	Кольпиты	-3,75	4,31
IV.	Инфекционные заболевания во время беременности
12.	Наличие очагов бактериальной инфекции	2,51	-2,2
13.	Проявления инфекции, вызванные ВПГ 1,2 типа	2,4	-2,24
14.	атентное течение ЦМВИ	-2,19	2,34
V.	Состояние при рождении
15.	Проведение реанимационных мероприятий	-2,66	2,9
16.	Недоношенность	-5,38	6,46
VI.	Клинические проявления поражения органов и систем
17.	Геморрагического синдром	1,27	-1,16
18.	Конъюгационная желтуха	1,92	-1,83
19.	Анемия	-1,54	1,62
20.	Неонатальные судороги	-2,5	2,83
21.	Нефропатия	-2,36	2,94
22.	Синдром вегето-висцеральных нарушений	-3,33	3,65
23.	Малая аномалия развития сердца	-2,87	3,39
24.	РДС	-6,04	7,21
VII.	Данные дополнительных методов обследования
25.	Интерстициальный отек легких (R - графия)	-5,19	6,16
26.	Признаки гипертензии (НСГ)	-4,05	4,53
27.	Деформация желчного пузыря (УЗИ ОБП)	-4,52	5,12
28.	Увеличение размеров печени (УЗИ ОБП)	-4,59	5,28
29.	Признаки незрелости головного мозга (НСГ)	-5,5	6,64
30.	ПВК 1 степени (НСГ)	-5,96	7,3

качественная методика) с установлением авидности антител класса Ig G у женщин, имеющих в анамнезе такие факторы риска реализации ЦМВИ, как -  течение беременности с фетоплацентарной недостаточностью, анемией, перенесенные во время беременности инфекции мочевыводящих путей, аднекситы, выявление во время беременности инфекций (ЦМВИ, проявления инфекции, вызванной ВПГ I, II типов), гиперандрогении в течение данной беременности, а так же отнесение роженицы к старшей возрастной группе (возраст 28 и более лет).

Рисунок 3. Алгоритм обследования детей с внутриутробной ЦМВИ на первом году жизни.

В результате проведенного исследования установлена высокая корреляционная связь содержания антител класса Ig G в крови матери и новорожденного (R=0,657, p=0,0001), показателей авидности антител класса Ig G в крови матери и новорожденного (R=0,783, p=0,0001). Поэтому представление об иммунитете ребенка относительно данной инфекции с высокой достоверностью можно составить на основании результатов серологического анализа крови матери, не прибегая к взятию крови у новорожденного на первой неделе жизни, ввиду высокой инвазивности и травматичности данной процедуры при тяжести состояния ребенка. Для подтверждения инфицированности новорожденного ЦМВ достаточно исследования биологических сред (мочи и слюны) методом ПЦР - диагностики для выявления ДНК ЦМВ.

При обнаружении ДНК ЦМВ в биологических субстратах ребенка и наличии серологических маркеров острой ЦМВИ у матери необходимо проведение адекватной и своевременной терапии новорожденного с целью снижения частоты неблагоприятных исходов. При стабилизации состояния ребенка для оценки специфического гуморального иммунитета к ЦМВ целесообразно проведение исследования крови методом ИФА 1 раз в 2-3 недели в сопоставлении с результатами серологического обследования матери.

Выявление антител класса Ig М в крови новорожденного является одним из важных критериев диагностики внутриутробной ЦМВИ. Подтверждением активного периода внутриутробной ЦМВИ служит так же выявление, наряду с анти-ЦМВ Ig М, низкоавидных антител класса Ig G с нарастанием их титра в динамике. Выявление антицитомегаловирусных антител класса Ig G в сыворотке крови новорожденного без сопоставления с материнскими титрами не является диагностически значимым вследствие возможности их трансплацентарного переноса из организма матери. Только при динамическом (с интервалом в 2-3 недели) сравнении уровня анти-ЦМВ Ig G новорожденного с уровнем анти-ЦМВ Ig G в крови матери можно судить об их природе.

Дети, рожденные от матерей с серологическими маркерами латентно-персистирующего течения ЦМВИ с признаками реактивации и без реактивации к моменту родов, для уточнения активности инфекционного процесса подлежат динамическому обследованию в неонатальном периоде методом ИФА с периодичностью 1 раз в 2-3 недели и проведения исследования биологических сред организма (кровь, моча, слюна, ликвор по показаниям) методом ПЦР - диагностики для обнаружения ДНК ЦМВ.

На первом году жизни все дети должны быть обследованы в динамике в 3, 6, 9, 12 месяцев независимо от серологического варианта состояния специфического гуморального иммунитета к ЦМВ, установленного в неонатальном периоде, что обусловлено особенностями иммунитета детей первого года жизни. При обследовании детей в возрасте до 6 месяцев обязательно сопоставление титров и авидности специфических антител у матери и ребенка. При серологическом обследовании ребенка в возрасте старше 6 месяцев может исследоваться кровь только ребенка без обязательного сопоставления с напряженностью материнского иммунитета к ЦМВ.

Меры вторичной профилактики ЦМВИ, проводимые у ребенка первого года жизни, направлены на обнаружение болезни на ранних стадиях и ее своевременное лечение и включают:

1. Диспансерное наблюдение за детьми;

2. Комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование;

3. Ранняя постановка диагноза;

4. Своевременное начало терапии;

5. Преемственность в системе неонатолог - инфекционист - педиатр.

Таким образом, предложенная тактика обследования и динамического наблюдения детей, рожденных от матерей с высоким риском реализации ЦМВИ, предполагает своевременность обследования новорожденных, качественный мониторинг клинико-лабораторных показателей, что будет способствовать улучшению диагностики внутриутробной ЦМВИ, своевременному началу проведения терапии.

ВЫВОДЫ

1. Установлены факторы высокого риска реализации ЦМВИ при вертикальной передаче инфекции: возраст матери старше 28 лет, наличие во время данной беременности инфекции мочевыводящих путей, аднексита. Присутствие данных факторов требует мониторирования показателей состояния специфического гуморального иммунитета к ЦМВ у женщин во время беременности.
2. В неонатальном периоде клинические проявления внутриутробной ЦМВИ носят полиорганный характер с вовлечением в патологический процесс головного мозга в 96%, сердца в 83 %, печени в 56%, легких в 49%, почек  в 19% наблюдений, с достоверным преобладанием нетяжелых форм в 71,2% случаев.
3. Клинические проявления ЦМВИ в неонатальном периоде достоверно зависят от характера инфекционного процесса у матери к моменту родов: при первичной ЦМВИ у матери достоверно чаще регистрируется синдром задержки внутриутробного развития плода, при латентно - персистирующем течении инфекции без признаков активации к моменту родов - врожденная пневмония, при реактивации латентно - персистирующей инфекции - морфо - функциональная незрелость, тяжелые формы поражения головного мозга (менингит, гидроцефалия, неонатальные судороги).
4. Тяжесть манифестных форм внутриутробной ЦМВИ достоверно определяется активностью как первичного, так и непервичного процесса в условиях реализации факторов риска у матери во время беременности. 
5. Течение внутриутробной ЦМВИ на первом году жизни характеризуется повышением активности инфекционного процесса во втором полугодии, нарушениями здоровья детей с достоверным снижением показателей резистентности, формированием нарушений нервно - психического развития.
6. На основании оценки факторов риска, клинико-серологических показателей разработаны критерии прогнозирования реализации ЦМВИ в неонатальном периоде и обоснован алгоритм обследования детей на первом году жизни в зависимости от состояния специфического иммунитета.

Практические рекомендации

1. С целью повышения эффективности диагностики ЦМВИ комплексное обследование должно включать определение специфических антител класса IgG, IgM к ЦМВ у матери и новорожденного с указанием авидности антител класса IgG, а так же ПЦР - исследование биологических сред ребенка для выявления ДНК ЦМВ.
2. Для диагностики ЦМВИ и прогнозирования исхода заболевания у детей на первом году жизни необходим динамический мониторинг спектра антител к ЦМВ, который должен проводиться ежеквартально.
3. Для прогнозирования реализации ЦМВИ при наличии факторов высокого риска внутриутробного инфицирования может быть использована диагностическая шкала.
4. Дети с клиническими признаками полиорганного поражения нуждаются в динамическом наблюдении врачами - специалистами соответствующего профиля и проведении реабилитации в течение первого года жизни.
5. Профилактику передачи ЦМВИ в диаде мать-новорожденный целесообразно проводить, начиная с пренатального периода, необходимо совместное наблюдение беременных женщин из группы высокого риска реализации ЦМВИ инфекционистом и акушером - гинекологом, разработка индивидуального подхода к ведению беременности и родов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Состояние специфического иммунитета к герпетическим инфекциям у новорожденных с перинатальной патологией / М.А. Суслова и [др.] // Нижегородский медицинский журнал. Ц Нижний Новгород, 2006. - № 5. Ц С. 16-19.
2. Диагностика цитомегаловирусной инфекции у новорожденных в неонатальном периоде / М.А. Суслова и [др.] // Сборник тезисов VII Российского съезда инфекционистов. - Нижний Новгород, 2006. - С. 192.
3. Состояние специфического иммунитета к цитомегаловирусной инфекции у новорожденных из группы риска по реализации внутриутробных инфекций / М.А. Суслова и [др.] // Материалы XIV Российского национального конгресса Человек и лекарство. - Москва, 2007. - С. 594.
4. Халецкая, О.В. Характеристика клинических проявлений у новорожденных из группы высокого риска по реализации внутриутробных инфекций / О.В. Халецкая, М.А. Суслова // Медицинский альманах. - Нижний Новгород, 2010. - № 2. - С. 89-93.
5. Indices of psychomotor development of children in the first year of life dependinq on the state of specific immunity to herpetic infections / М. Suslova et [all] // Сборник тезисов IV Европейского конгресса педиатров. - Москва, 2010. - С. 283.
6. Халецкая, О.В. Особенности спектра антител к цитомегаловирусу в диаде мать-новорожденный ребенок/ О.В. Халецкая, М.А. Суслова // Материалы III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням Инфекционные болезни. - Москва, 2011. - том 9 - приложение № 1. - С. 381.
7. Халецкая, О.В. Факторы риска развития цитомегаловирусной инфекции и ее клинические проявления у новорожденных / О.В. Халецкая, М.А. Суслова // Современные технологии в медицине. Ц Нижний Новгород, 2011. Ц № 3. Ц С. 69-71.
8. Суслова, М.А. Характеристика состояния специфического иммунитета к цитомегаловирусу в диаде мать Ц новорожденный ребенок / М.А. Суслова // Медицинский альманах. Ц Нижний Новгород, 2011. № 5. Ц С. 257-259.

Список сокращений

Анти - ЦМВ - АТ - антицитомегаловирусные антитела

ЦМВ - цитомегаловирус

ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция

ВПГ I, II типа - вирус простого герпеса I, II типа

ВУИ - внутриутробная инфекция

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ЗВУР - задержка внутриутробного развития плода

ИФА - иммуноферментый анализ

КТ - компьютерная томография

МВС - мочевыделительная система

МРТ - магнитно - резонансная томография

НСГ - нейросонография

НПР - нервно - психическое развитие

НСГ - нейросонография

ОРВИ - острая респираторно - вирусная инфекция

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РДС - респираторный дистресс - синдром

ССС - сердечно-сосудистая система

ФР - физическое развитие

ЦНС - центральная нервная система

ЭКГ - электрокардиография

Эхо - КГ - эхокардиография

Ig - иммуноглобулины

TORCH - сокращенное название наиболее часто встречающихся внутриутробных инфекций Toxoplasma (токсоплазмоз), Rubella (краснуха), Cytomegalovirus (цитомегаловирус), Herpes (герпес).

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине