Geum.ru
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по разное  

На правах рукописи

итвин Александр Юрьевич

Особенности диагностики, поражения органов Ц мишеней

и лечения больных с артериальной гипертонией и синдромом

обструктивного апноэ во время сна

14. 00. 06 - кардиология

Автореферат

диссертация на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в отделе системных гипертензий Института клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова, ФГУ РКНПК Росмедтехнологий

Научный консультант: д.м.н.,  профессор  Чазова Ирина Евгеньевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор                Карпов Юрий Александрович доктор медицинских наук, профессор                Подзолков Валерий Иванович  доктор медицинских наук, профессор                Сидоренко Борис Алексеевич

Ведущая организация:

ФГУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий.

Защита состоится 13 мая 2009года в 1330 часов на заседании диссертационного совета Д 208.073.01 ФГУ РКНПК Росмедтехнологий (Москва, ул. 3-я Черепковская д.15А). 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ РКНПК Росмедтехнологий.

Автореферат разослан л___  _____ 2009 г.

Ученый секретарь                                                       диссертационного совета                                д.м.н., профессор Синицын Валентин Евгеньевич

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. Нарушения дыхания во время сна - широко распространенная патология у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) встречается у 18 млн. взрослых американцев и широко распространен среди большого количества пациентов с артериальной гипертонией (АГ) и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как ИБС, инсульт и мерцательная аритмия [Lattimore J.D. 2003, Quan S.F. 2004, Caples S.M. 2007, McNicholas W.T. 2007].

В связи с высокой распространенностью как СОАС, так и АГ оба эти заболевания часто встречаются у одного и того же пациента. Около 50% пациентов с СОАС страдают АГ [Silverberg D.S. 1998] и около 30% пациентов с АГ имеют нарушения дыхания во время сна, часто не диагностированные [Fletcher E.C. 1985]. В Wisconsin Sleep Cohort Study, Hla и соавт. (1994) and Young и соавт. (1997) обнаружили линейную зависимость между результатами суточного мониторирования АД (СМАД) и индексом апноэ/гипопноэ (ИАГ), причем эта взаимосвязь была независима от индекса массы тела (ИМТ). В этих работах убедительно было доказано, что пациенты с недостаточным снижением АД в ночное время суток часто страдают СОАС [Portaluppi F. 1997]. Активация симпатической активности в ночные часы приводит к повышению АД [Somers V.K. 1995], чем и обусловлено отсутствие снижения АД ночью. Недостаточное ночное снижение АД взаимосвязано с более частым возникновением лейкариоза у этой категории больных [Schwartz G.L. 2007]. Результаты недавно опубликованного исследования среди 4000 пациентов с СОАС [Ben-Dov I.Z. 2007] показывают увеличение общей смертности у больных с недостаточным (ОШ 1.3, 95% ДИ от 1.00 до 1.69) и отсутствием ночного снижения АД (ОШ 1.96, 95% ДИ от 1.43 до 2.96).

В настоящее время считается, что СОАС является независимым фактором риска развития АГ, так как часто нарушения дыхания во время сна предшествуют или предопределяют развитие АГ. В Wisconsin Sleep Cohort Study было показано, что взаимосвязь между СОАС и АГ остаются устойчивой даже после учета таких сопутствующих факторов как возраст, пол, ИМТ и антигипертензивное лечение [Peppard P.E. 2000]. В исследовании Logan и соавт. (2001) отметили наличие СОАС (ИАГ>10 соб./час) у 83% пациентов с резистентной АГ. В другой работе [Grote L. 2000] СОАС был независимым предиктором неконтролируемой АГ у пациентов младше 50 лет. Эти и другие доказательства позволили экспертам Объединенного Национального Комитета по выявлению и ведению пациентов с АГ определить СОАС как важную и потенциально опознаваемую причину АГ [Chobanian A.V. 2003].

В то время как взаимосвязь СОАС и АГ в настоящее время очевидна, независимая роль СОАС в развитии поражения органов-мишеней при АГ изучена недостаточно. Прежде всего, речь идет о негативном влиянии СОАС на гипертрофию миокарда ЛЖ, перфузию головного мозга, поражение почек и эндотелиальную дисфункцию. Поражение органов-мишеней при  АГ играет важную роль в определении тактики ведения, так как определение изменения органов-мишеней на доклиническом этапе (до развития ассоциированных клинических состояний) позволяет эффективно предотвращать развитие таких сердечно-сосудистых осложнений как инсульт, ИБС и поражение почек. Хорошо известно, что СОАС в значительной степени утяжеляет течение АГ, часто при этом АГ устойчива к антигипертензивной терапии или лечение малоэффективно. Напротив, присоединение патогенетического лечения СОАС (CPAP-терапии) часто приводит к потере резистентности АГ, позволяя добиться целевых цифр АД значительно меньшими усилиями [Somers V.K. 1995].

Имеет ли СОАС самостоятельное значение в поражении органов-мишеней или вклад нарушений дыхания во время сна в развитие осложнений при АГ незначителен? Существуют ли особенности клинического течения, липидного и углеводного обмена при сочетании АГ с СОАС? Если СОАС вносит значимый вклад в течение АГ, существуют ли простые и доступные скрининговые алгоритмы выявления нарушений дыхания во время сна и какова их значимость? Несмотря на огромное количество исследований в области распростнраненности СОАС, его патогенеза, эпидемиологии и других аспектов, в особенности соотношения СОАС с АГ, многие клинические и теоретические вопросы до настоящего времени не нашли однозначного решения. Именно это, наряду с широкой распространенностью СОАС и его тяжелыми осложнениями, нередко ведущими к инвалидизации, а иногда Ч и к смерти больных, определяет актуальность настоящей работы.

Цель исследования. Определить тактику диагностики СОАС, а также изучить состояние органов - мишеней и разработать подходы к оптимизации лечения больных АГ с нарушениями дыхания во время сна.

Задачи исследования:

  1. Изучить чувствительность и специфичность модифицированного опросника Страдлинга для диагностики СОАС по результатам сопоставления с данными полисомнографического исследования.
  2. Оценить структурно-функциональные особенности сердца у больных с АГ и обструктивными нарушениями дыхания во время сна.
  3. Изучить состояние мозгового кровотока и перфузии головного мозга у больных АГ и СОАС.
  4. Провести анализ выраженности поражения почек по данным МАУ у больных АГ в сочетании с нарушениями дыхания во время сна обструктивного характера.
  5. Изучить функциональное состояние эндотелия у больных умеренной и тяжелой артериальной гипертонией в сочетании  и без СОАС по сравнению с группой контроля.
  6. Проанализировать состояние липидного и углеводного обмена у больных АГ и МС в сочетании и без СОАС.
  7. Изучить динамику углеводного и липидного обмена на фоне неизменной антигипертензивной терапии в сочетании с  CPAP-терапией в течение 12 недель, у больных АГ, МС и обструктивными нарушениями дыхания во время сна.
  8. Оценить динамику суточного профиля АД по данным суточного мониторированния АД (СМАД) после 12 недель CPAP-терапии на фоне неизменной антигипертензивной терапии у больных АГ, МС и СОАС.

Научная новизна

       В работе, впервые определена значимость клинических проявлений, описываемых больными по данным анкетирования, и эти проявления сопоставлены с истинными результатами, полученными после проведения полисомнографии. На основании чего можно с высокой степенью достоверности прогнозировать наличие или отсутствие СОАС у больного до проведения дорогостоящего обследования.

       Установлены особенности ремоделирования миокарда левого желудочка сердца, как органа - мишени, у больных АГ, в сочетании с СОАС тяжелой степени и без него, не зависимо от других факторов риска.

Показана ведущая роль АГ в поражении, таких органов - мишеней, как головной мозг и почки, вне зависимости от наличия или отсутствия СОАС.

       Выявлена ведущая роль гипоксии у больных АГ и СОАС в формировании эндотелиальной дисфункции по сравнению с больными АГ без СОАС и группой контроля - здоровыми  добровольцами.

       Проведена сравнительная оценка показателей углеводного и липидного обмена у больных МС и АГ, как в сочетании с СОАС, так и без нарушений дыхания во время сна обструктивного характера. Выявлена зависимость, показателей углеводного и липидного обмена от выраженности и тяжести нарушений дыхания во время сна. Выявлено достоверное положительное влияние применения в течение 12 недель CPAP-терапии на показатели углеводного и липидного обмена, у больных  АГ, МС в сочетании с СОАС, не получавших гипогликемическую и гиполипидемическую терапию. Показана положительная роль CPAP-терапии, применявшейся в течение 12 недель, на показатели суточного профиля АД у данной категории больных.

       Практическая значимость.

В ходе работы было показано, что модифицированный опросник Страдлинга может с высокой точностью применяться в качестве скрининга при подозрении на СОАС.

Разработана схема поэтапной диагностики и лечения нарушений дыхания во время сна, которая может применяться для координации действий амбулаторного и стационарного звеньев здравоохранения для своевременной диагностики и квалифицированного лечения пациентов с СОАС и АГ.

Исследование функции эндотелия может применяться в качестве предиктора поражения органов-мишеней у больных с СОАС и АГ.

CPAP-терапия эффективна, как в плане оптимизации лечения АГ, так  и для коррекции нарушений углеводного и липидного обмена у больных с СОАС, и может быть рекомендована, в качестве комбинации с лекарственной терапией.

Внедрение в практику полученных результатов.

Результаты работы внедрены в практику ФГУ РКНПК Росмедтехнологий и были использованы при разработке и внедрении образовательных программ по артериальной гипертонии и метаболическому синдрому, проводимых под эгидой ВНОК в 2001-2008 гг.

Апробация диссертации состоялась 23 декабря 2008 года на заседании Ученого Совета Института Клинической Кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий. Диссертация принята к защите

28.01.2009 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 53 печатных работ. Основные положения работы были доложены на: сессии Анналы аритмологии 1-го Всероссийского съезда аритмологов (Москва, 2004), конкурсе молодых ученых в рамках конгресса Актуальные проблемы кардиологии (Москва, 2005), 1-ом Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2005), Национальном конгрессе кардиологов (С. Петербург, 2002), ежегодных Международных конференциях Европейского общества по гипертонии (2004-2008), Международном конгрессе Предиабет и метаболический синдром (Берлин, 2005), ежегодных Международных конференциях Европейского респираторного общества (2005-2008), 1-м Конгрессе Международной Ассоциации медицины сна (Берлин, 2005), МНПК Здоровье и образование в 21 веке (Москва, 2005), Конференции Актуальные вопросы пульмонологии 2006 (Москва, 2006), Симпозиуме по Артериальной гипертонии (Москва, 2006), 5-й Всероссийской конференции Актуальные проблемы сомнологии (Москва, 2006), Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2007), II Национальном конгрессе терапевтов "Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации" (Москва, 2007), ХIV ежегодной научно-практической конференции с международным участием "АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КАРДИОЛОГИИ" (Тюмень, 2007), II конгрессе (VIII конференции) Общероссийской общественной организации общества специалистов по сердечной недостаточности "СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 2007" (Москва, 2007), 9-м конгрессе Российского Общества холтеровского мониторирования  и неивазивной электрофизиологии (Москва, 2008), Всероссийской научно-практической конференции "Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в России." (Москва, 2008), III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на____  страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов исследования и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы, который содержит ___ источников. Работа содержит __н_ таблиц и ннн___ рисунков.

Материалы и методы исследования.

Всего в исследование включено 684 пациента, обследовавшихся в отделе системных гипертензий ИКК им. А. Л. Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий с 2000 по 2007 гг. Всем этим больным было проведено полисомнографическое исследование и/или кардиореспираторное мониторирование.  Среди них 438 (64%) - мужчины, и 246(36%) - женщины. Средний возраст пациентов составил 51.1± 1.2 года.

Из 684 пациентов, которым была проведена ПСГ, 331 соответствовал критериям включения/исключения, из них 314 (81%) - мужчины. В связи с техническими трудностями при записи и интерпретации результатов полисомнографического исследования 36 пациентов были исключены из анализа. В конечном итоге в исследование вошло 295 больных, из которых были сформированы подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия клинически значимых дыхательных расстройств во время сна. Средний возраст пациентов составил 53.4±0.7 года, избыточная масса тела - у 79%.  АГ была выявлена у 79% пациентов, длительность АГ составила 6.70.5 лет.

Для сопоставления клинических проявлений СОАС с данными, полученнными после проведения ПСГ, было проведено анкетирование у 318 пациентов.

Основными критериями  при формировании групп наблюдения по изучению состояния органов - мишеней, взятыми за основу в настоящем исследовании были - наличие или отсутствие клинически значимых нарушений дыхания во время сна и  наличие артериальной гипертонии. Пациенты были разделены на две группы: основную группу составили пациенты с ИАГ более 30 соб./час (n=118),  группу сравнения - пациенты с ИАГ менее 30 соб./час (n=177). Больных в дальнейшем разделяли на подгруппы в зависимости от изучаемого органа-мишени (сердце, головной мозг, почки, эндотелиальная функция), а также отдельно была сформирована группа больных с метаболическим синдромом (см. рисунок 1).

Рисунок 1. Дизайн исследования.

Мы использовали ИАГ и <30 соб./час для разделения пациентов на группы в связи с тем, что в ряде крупных популяционных исследований отмечено, что при ИАГ более 30 соб./час нарушения дыхания во время сна  становятся клинически значимыми [Marin J.M. 2005, McNicholas W.T. 2007]: у таких пациентов появляются характерные жалобы, клиническая картина заболевания, значительно повышен риск развития АГ, сердечно - сосудистых осложнений, у этой категории пациентов наиболее эффективна CPAP-терапия. К критериям исключения из исследования были отнесены: острое нарушение мозгового кровообращения и инфаркт миокарда, перенесенные за шесть месяцев до госпитализации; стенокардия напряжения IIIЧIV ФК; клинически выраженная застойная сердечная недостаточность III-IV по NYHA; почечная и печеночная недостаточность; сахарный диабет первого типа, сахарный диабет второго типа в стадии декомпенсации и сахарный диабет второго типа, требующий примененния инсулина; прием больным адреномиметических психотропных средств, в частнонсти антидепрессантов, эфедрина и других стимуляторов симпатонадреналовой системы, а также транквилизаторов и снотворных средств; нестабильность веса тела, в частности указание на его снижение или повышение на 4,5 кг и более в течение 6 месяцев, предшествующих исследованию, или участие в программах по снижению веса тела с помощью диеты либо медикаментов; апноэ во время сна, имеющее центральное происхождение; алкоголизм.

Методы исследования.

Оценка клинического состояния больных проводилась с использованием общепринятых методик.

Измерение массы тела осуществляли с помощью медицинских весов Avery Berkel модель HL 120 с точностью до 0,1 кг. Рост пациентов измеряли без обуви с помощью ростомера с точностью до 0,5 см. Индекс массы тела рассчитывали по формуле Кетле, как отношение массы тела (кг) к росту (м), возведенному в квадрат. Значение ИМТ менее 25акг/м считалось показателем нормальной массы тела, а ИМТ более 30акг/мЧ критерием диагностики ожирения. Для оценки абдоминального типа ожирения определяли отношение длины окружности талии к длине окружности бедер (ОТ/ОБ). Окружность талии и окружность бедер определяли при помощи сантиметровой ленты, накладываемой циркулярно на уровне гребней подвздошных костей и тазобедренных суставов, соответственно.

Всем больным, включенным в данную работу для оценки наличия или отсутствия обструктивных нарушений дыхания во время сна проводилась ПСГ. Для ее проведения использовали диагностические системы УEmbla FlagaФ (Исландия) и Grass Technologies (USA) по стандартной методике. За 1-1.5 часа до обычного, для пациента времени отхода ко сну устанавливали датчики. Далее пациент ложился в постель, проводилась калибровка сигналов, выключали свет и пациенту предлагали заснуть. Полисомнографическая запись производилась в течение всего времени сна.

При  записи полисомнографии регистрировали следующие параметры:

  1. Электроэнцефалограмму с использованием поверхностных биполярных отведений (С3/А2, С4/А1, О2/А1 и О1/А2).
  2. Электроокулограмму (ЭОГ).
  3. Электромиограмму с подбородочных мышц.
  4. Рото-носовой воздушный поток, определяемый с помощью термоканпули.
  5. Дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки, методом индукционной плетизмографии.
  6. Положение тела исследуемого.
  7. Насыщение крови кислородом (SpO2) методом пульсовой оксиметрии (фотоплетизмографический датчик на пальце).
  8. Электрокардиографию (ЭКГ).
  9. Миограмму с передних большеберцовых мышц.
  10. Наличие и продолжительность периодов храпа с помощью вибродатнчиков.

Минимально допустимая для включения в анализ длительность записи составляла 6 часов. Из исследования исключали больных, у которых не работал суммарно более 60 минут хотя бы один из датчиков кардиореспираторного комплекса. Обструктивное апноэ определяли как прекращение легочной вентиляции или (снижение амплитуды носо-ротового потока менее чем 20% от исходной амплитуды) в течение 10 сек. или более, при сохраняющихся дыхательных усилиях грудной клетки и брюшной стенки. Гипопноэ определяли как снижение амплитуды носо-ротового потока на 20%Ч75% от исходной величины, сопровождающееся снижением насыщения крови кислородом на 3% и более. В случае наличия у пациента храпа и четких проявлений обструктивного апноэ или гипопноэ все эпизоды смешанного апноэ или гипопноэ трактовали как обструктивные, если в период апноэ отмечалось хотя бы одно неэффективное дыхательное усилие с дискордантным движением грудной клетки и брюшной стенки. Индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) вычислялся по формуле: (количество апноэ + количество гипопноэ) / длительность сна в часах. ИАГ рассматривается в качестве основного критерия оценки тяжести нарушений дыхания во время сна.

Артериальное давление измеряли при визите в клинику по методу Короткова (клиническое АД) и с помощью 24-часовго мониторирования АД (СМАД). Для проведения СМАД использовали неинвазивную портативную систему SpaceLabs 90207 (США). Для обработки  результатов методом косинора использовали программу, разработанную в отделе новых методов диагностики и исследований НИИ кардиологии им. А.Л.аМясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий.

Для оценки состояния миокарда ЛЖ, больным проводили эхокардиографию (ЭхоКГ). Регистрацию изучаемых параметров выполняли на приборах УSonos 7500Ф (Philips, Нидерланды) с частотой датчика 2,7Ч3,5 МГц. Оценку структурных изменений ЛЖ проводили в М- и В-режимах с определением конечнодиастолического размера полости ЛЖ, а также толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ в диастолу. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывали по формуле ASE:

ММЛЖ (ASE)=0.8*[1.04((КДР+ТМЖП+ТЗСЛЖ)3-КДР3)]+0.6

и по кубической формуле Пенн-куб:

МЛЖ (Пенн-куб)=1.04*((КДР+ТМЖП+ТЗСЛЖ)3-КДР3)]-13.6

Индексацию (нормирование) проводили следующим способом: вычисляли отношение ММЛЖ к площади поверхности тела идеальной фигуры соответствующего роста, т.е. фигуры, имеющей идеальный вес (ППТ идеал). Гипертрофию ЛЖ констатировали в тех случаях, когда соответствующая индексированная ММЛЖ превосходила пороговое значение: для индексации на ППТ идеал - 115 г/м2 для мужчин и 95 г/м2 для женщин согласно рекомендациям комитета Американского общества специалистов в области эхокардиографии. Диастолическую функцию ЛЖ определяли с помощью допплер-ЭхоКГ по трансмитральному потоку, а также по данным импульсно-волнового тканевого миокардиального допплера от кольца митрального клапана.

Перфузию головного мозга изучали методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ), которую проводили в отделе радионуклидных методов исследования ФГУ РКНПК Минздравсоцразвития на двухдетекторной гамма-камере SKYLightо фирмы Philips. Перед исследованием внутривенно вводили радиофармпрепарат (РФП) 99mTc - HMPAO (Ceretek, Nycomed Amersham, Великобритания) в суммарной активности 25 мКи (925 МБк). При записи томограммы использовали параллельный коллиматор высокого разрешения для излучений низких энергий. Больного укладывали в положении лежа на спине с фиксацией головы в специальном подголовнике, а руки фиксировали вдоль тела. Томографию осуществляли способом ротации по нециркулярной орбите на 360 в 128 проекциях; общая продолжительность исследования составляла 25 минут. Результаты обрабатывали по программе УNeuroGAMФ в рабочей среде JetSTREAM WorkSpace, позволяющей определять распределение активности РФП по отделам головного мозга и вычислять межполушарную асимметрию. При получении томографических срезов использовали программу AutoSPECT+ с применением фильтра Хемминга (cutoff 5,0 от частоты Найквиста, order 10). Оценку перфузии производили в обоих полушариях головного мозга и симметричных долях лобной, височной, теменной и затылочной. Перфузия в районе мозжечка принималась за 100%, в остальных долях мозга перфузия рассчитывалась в процентах от контрольной.

Для оценки функционального состояния почек определяли микроальбуминурию (МАУ) в утренней порции мочи, выражавшуюся в мг/л. Применяли иммунотурбидиметрический метод с использованием анализатора Hitachi 912 (Япония).

Для изучения эндотелиальной функции всем пациентам проводили ультразвуковое исследование плечевой артерии на фоне теста реактивной гиперемии. Для получения изображения плечевой артерии, измерения ее диаметра и скорости кровотока использовали ультразвуковую систему VIVID7 GE (США), оснащенную линейным датчиком с фазированной решеткой с частотой 10Ч14 МГц. Исследование проводили в спокойном помещении с постоянной температурой воздуха. Пациенты не принимали пищи, по крайней мере, не менее 8 часов до исследования. Всем курящим рекомендовалось воздерживаться от курения перед началом теста в течение 4Ч6 часов. Перед началом исследования, за 3Ч5 дней отменяли гипотензивные препараты из группы ингибиторов АПФ, антагонисты кальциевых каналов (АКК), антагонисты рецепторов к ангиотензину (АРА). Другая антигипертензивная терапия, которая была подобрана больным, оставалась без изменений на протяжении всего времени наблюдения. Исследование проводили в положении пациента лежа на спине после 20 мин. отдыха. Плечевую артерию сканировали в продольном сечении на 5 см выше локтевого сгиба. В режиме двухмерного ультразвукового сканирования фиксировали изменения в диаметре плечевой артерии и линейной скорости кровотока в ответ на увеличивающийся поток крови при проведении пробы с реактивной гиперемией (эндотелий - зависимая реакция). На верхнюю треть плеча накладывали манжету с давлением, превышающим на 20Ч30 мм рт. ст. систолическое артериальное давление в плечевой артерии. Компрессию сохраняли в течение 5 мин., затем, резко снижая давление в манжете, вызывали быструю декомпрессию, что приводило к увеличению кровотока и изменению диаметра плечевой артерии. В ходе исследования диаметр плечевой артерии измеряли в покое, через 5 мин. после наложения манжеты на область плеча в пробе с реактивной гиперемией, через 60 и 90 с после декомпрессии. Поток-зависимую дилатацию как характеристику эндотелий-зависимого ответа рассчитывали как отношение изменения диаметра плечевой артерии (ПА) в течение РГ к диаметру артерии в покое, выраженному в процентах к исходному диаметру:

ПЗВД, %=(d р.г. - d исх.)/d исх.*100%, где d р.г. - максимальный диаметр артерии через 60 и 90 сек реактивной гиперемии.

У больных с СОАС применялось лечение методом создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP-терапия). Механизм действия CPAP-терапии заключается в УраздуванииФ дыхательных путей во время сна, что препятствует их спадению. Для создания положительного давления использовались приборы AutoSet Spirit фирмы ResMed (Исландия), а также Breas Pv10i (Швеция).  Все аппараты были оснащены нагреваемым увлажнителем, который обеспечивает нагрев и увлажнение поступающего в дыхательные пути воздуха, что способствует более легкой переносимости CPAP-терапии и снижает количество осложнений.

Для диагностики метаболического синдрома применялся наиболее адаптированными к амбулаторной и клинической практике в нашей стране критерии, разработанные экспертами Всероссийского научного общества кардиологов.  Кровь для лабораторных анализов получали из локтевой вены в утренние часы после 12-часового голодания. Определение содержания общего холестерина (Хс), холестерина липопротеидов высокой плотности (Хс- ЛВП) и триглицеридов (ТГ) проводили ферментативным колориметрическим методом на автоматическом биохимическом анализаторе Hitachi 912 (Япония). Для оценки толерантности к глюкозе использовался стандартный тест толерантности к глюкозе (оценивали уровень глюкозы в венозной крови натощак и через 2 часа после приема внутрь 75 г глюкозы). В период проведения теста исключалось курение, прием пищи и воды, физические нагрузки.

Для проведения статистического анализа использовался программный пакет SAS, версия 6.12 (разработчик SAS Институт, США). Проверка данных на тип распределения проводился при помощи метода Колмогорова-Смирнова. Сравнительный анализ групп больных проводился с использованием t-теста и теста Манна-Уитни для непарных данных и t-тест и тест Уилкоксона для парных данных для различных типов распределения и теста обычного one-way ANOVA для оценки динамики изменений внутри группы и one-way ANOVA с поправкой Дуннета (Dunnet) для сравнения с контрольной группой. Для выявления взаимосвязи между степенью нарушений дыхания во время сна и поражениями органов-мишеней применяли метод линейного корреляционного анализа по Спирману. Эти критерии проверяли достоверность различия между группами для двустороннего уровня значимости 0.05.

Результаты и их обсуждение.

  1. Результаты сопоставления клинических проявлений синдрома обструктивного апноэ во время сна с данными полисомнографического исследования.

Из 318 пациентов, заполнивших анкету, 23 были исключены из анализа в связи с техническими трудностями при записи и интерпретации результатов полисомнографического исследования. Исходная характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1. Исходная характеристика пациентов.

Показатель

Группа сравнения (ИАГ<30, n=177)

Основная группа (ИАГ>30, n=118)

р

Пол, мужчины (%)

76

90

<0.05

Возраст, лет

5311

549

>0.05

ИМТ, кг/м2

32.25

35.17.5

<0.01

Ожирение, %

69

91

<0.001

ИАГ, соб./час

128.2

58.520

<0.001

САД (клиническое),mmHg.

155.313.1

15513.3

>0.05

ДАД (клиническое), mmHg

95,09.0

95.210.2

>0.05

Длительность АГ, лет

6.85.7

6.55.4

>0.05

Чтобы оценить, насколько информативными для определения степени тяжести СОАС могут быть вопросы анкеты, больным проводили ПСГ, а также определяли некоторые антропометнрические показатели, характеризующие в основном степень ожирения больных. Разделение на подгруппы больных проводили по уровням ИАГ, а также используя, как результаты опроса, так и антропометрические показатели.

Показатели, включенные в диагностический алгоритм, приведены в табл. 2.

Таблица 2. Показатели, включенные в диагностический алгоритм подгрупп с разным уровнем ИАГ.

Признаки

Средний возраст с дискретными значениями < 40 лет; 40Ц49 лет; 50Ц59 лет; 60Ц69 лет; 70 лет

Вес с дискретными значениями <90 кг; 90Ц109 кг; 110Ц129 кг; 130 кг

ИМТ с дискретными значениями <30; 30Ц34; 35Ц39; 40

Окружность бедер с дискретными значениями <100 см; 100Ц109 см; 110Ц119 см; 120Ц129 см; 130 см

Окружность талии с дискретными значениями <100 см; 100Ц109 см; 110Ц119 см; 120Ц129асм; 130 см

K (ОТ/ОБ) с дискретными значениями <0,90; 0,90Ц0,99; 1,0Ц1,09; 1,10

0. Указания на остановки дыхания во время сна (нет/да)

1. Громкий или прерывистый ночной храп (нет/да)

2. Учащенное ночное мочеиспускание (нет/да)

3, Длительные нарушения ночного сна (> 6 мес.) (нет/да)

4. Повышенная дневная сонливость (нет/да)

5. Ожирение (нет/да)

6. Артериальная гипертония (нет/да)

Сумма вопросов с 1 по 6-й (значения от 1 до 6)

Анализ результатов сопоставления данных модифицированного опросника и ПСГ позволяет сделать ряд заключений:

  • Наиболее информативным оказался ключевой вопрос Анкеты о наличии остановок дыхания во сне, причем частота положительных ответов на этот вопрос была достоверно более высокой (p<0.001) в подгруппах с большими значениями показателя ИАГ при всех вариантах разделения групп на две подгруппы.
  • Из 6 вопросов Анкеты наиболее информативными оказались вопросы, характеризующие наличие у пациентов ожирения (вопрос №5) и артериальной гипертензии (вопрос №6).
  • Остальные вопросы Анкеты (№№ 1-4)  оказались информативными только для вариантов подгрупп, образованных с использованием более высоких пороговых значений для показателя ИАГ (30 и 60).

Из числа суммарных ответов на вопросы Анкеты наиболее информативными оказались:

  • Сумма вопросов с 1-го по 6-й, равная 3 баллам или выше (p<0.001), при любом разделении на подгруппы по уровню показателя ИАГ.
  • Сумма вопросов с 1-го по 6-й, равная 2 баллам (p<0.001), причем большая частота встречаемости 2-х утвердительных ответов на вопросы Анкеты (№№1-5) имела место в группах с меньшим уровнем показателя ИАГ при любом варианте разделения на подгруппы.
  • Отличная от нуля суммарная частота практически любой конкретной суммы вопросов с 1-го по 6-й (от 1 до 6 баллов) в комбинации с ключевым вопросом (№0 - наличие остановок дыхания во время ночного сна) (p<0.001 для большинства пар групп).

Из числа антропометрических показателей наиболее информативными для различения подгрупп с разными пороговыми значениями показателя ИАГ оказались вес, ИМТ и ОТ, то есть показатели, использующиеся для характеристики уровня и типа ожирения, причем все они имели достоверно более высокие значения в подгруппах с более высокими уровнями ИАГ при всех вариантах пороговых значений, использованных при формировании этих подгрупп.

Практически неинформативными оказались такие характеристики, как объем бедер (ОБ) и отношение ОТ/ОБ, а также возраст пациентов, что, по-видимому, связано с типом ожирения у мужчин.

Суммарные результаты точности диагностики тяжести СОАС по данным анкетирования, отдельно по группе мужчин (n=238) и женщин  (n=57) представлены в таблице 3.

Таблица 3. Точность диагностики анкетирования по результатам ПСГ у пациентов с СОАС.

ИАГ, соб./час

ВСЕ пациенты

(n=295)

Мужчины

(n=238)

Женщины

(n=57)

Чувствит.

Специф.

Чувствит.

Специф.

Чувствит.

Специф.

<5; >=5

62%

73%

57%

92%

79%

74%

<15; >=15

69%

68%

65%

72%

64%

71%

<30; >=30

71%

63%

71%

69%

82%

67%

<60; >=60

79%

66%

85%

65%

88%

53%

Из таблицы 3 следует, что по результатам анкеты и морфометрическим показателям степени ожирения в сводной группе пациентов (без учета пола) чувствительность диагностики степени тяжести СОАС увеличивается с 62% (при ИАГ 5) до 79% (при ИАГ 60), при этом специфичность остается высокой, несколько снижаясь от 73% при низких значениях ИАГ до 63% - при более высоких.

Общая тенденция, выявленная в группе пациентов в целом, сохранилась и при разделении пациентов по полу, причем, в группе мужчин она оказалась более выраженной: чувствительность достигала 85% для ИАГ более 60, а специфичность - 92% для ИАГ менее 5.

Результаты, полученные в группе женщин, в целом совпадают с результатами, полученными в группе мужчин, однако, они носят предварительный характер, так как в эту группу  вошло существенно меньшее количество пациентов.

2. Результаты исследования сердца.

Состояние сердца как органа-мишени было детально исследовано в группе из 47 пациентов (35 мужчин и 12 женщин) с АГ в сочетании с обструткивными нарушениями дыхания во время сна тяжелой степени и без них. В табл. 4 приведены исходные характеристики включенных в исследование пациентов.

Таблица 4. Исходная характеристика пациентов (сердце).

Показатель

Группа сравнения (ИАГ<30, n=22)

Основная группа (ИАГ>30, n=25)

р

Пол, мужчины (%)

74

82

>0.05

Возраст, лет

4910

569

<0.05

ИМТ, кг/м2

34.65.8

36.44.8

<0.05

Ожирение, %

83

94

>0.05

ИАГ, соб./час

13.77.9

62.722.5

<0.001

САД (клиническое), mmHg

15412

15611

>0.05

ДАД (клиническое), mmHg

928

929

>0.05

Длительность АГ, лет

5.05

8.87

>0.05

Фактическая и индексированная масса миокарда ЛЖ у пациентов с умеренным и тяжелым СОАС имела явную тенденцию к увеличению по сравнению с группой сравнения, но различия не достигали статистически достоверных значений при расчетах по формуле ASE. В то же время при использовании формулы Пенн-куб значения  были достоверно выше в основной группе, по сравнению с группой сравнения (26064 и 23959  г. соответственно, р<0.05).  Одним из объяснений таких результатов может быть, то что, при расчете  массы миокарда ЛЖ по формуле Пенн-куб результаты чаще всего оказываются несколько завышенными, что, скорее всего, и привело к наличию достоверных различий,  по сравнению с формулой по ASE, с учетом количества сравниваемых групп. После учета площади тела индексированная ММЛЖ, рассчитанная как по формуле ASE, так и по Пенн-куб между группами достоверно не отличалась (p>0.05). В отличие от других работ, в нашем исследовании подавляющее большинство пациентов страдали артериальной гипертонией как в группе СОАС, так и в группе сравнения (94% против 84%, р>0.05). В доступной нам литературе не удалось найти работ, в которых бы изучалось влияние СОАС на ММЛЖ у пациентов, у которых бы АГ встречалась бы так же часто, при этом пациенты основной группы и группы сравнения (как в нашей работе) были бы сопоставимы по уровню САД/ДАД и длительности АГ.

Показатели диастолической функции миокарда ЛЖ (соотношение Е/А) у пациентов обеих групп достоверно не отличались. Нарушение диастолической функции (Е/А <1.0) у пациентов с СОАС было выявлено в 55% случаев, а в контрольной группе - у 43% пациентов (p>0.05). Такие же результаты были получены в работе Niroumand и соавт., где авторы также не обнаружены достоверных различий между группами по диастолической функции миокарда ЛЖ, при этом была обнаружена значимая отрицательная корреляционная зависимость между соотношением Е/А и возрастом (r=-0.474, p<0.0005) и отсутствие зависимости между соотношением Е/А и ИМТ (r=-0.142, р=0.066), насыщением крови кислородом (r=-0.172, р=0.066) и ИАГ (r=-0.04, р=0.643).

Для изучения суточного профиля артериального давления 93 пациентам с АГ проводилось суточное АД мониторирование (см. таблицу 5.). Необходимо отметить, что СМАД проводилось пациентам в рамках изучения поражения различных органов-мишеней и в таблице 5 представлены данные в целом по группе.

Таблица 5. Суточное мониторирование АД.

Показатель

Группа сравнения (ИАГ<30, n=51)

Основная группа (ИАГ>30, n=42)

р

САД (24 часа), мм рт. ст.

13713

13413

>0.05

ДАД (24 часа), мм рт. ст.

8410

849

>0.05

ИВСАД (24 часа), %

55

49

>0.05

ИВДАД (24 часа), %

46

47

>0.05

САД (день), мм рт. ст.

14114

13713

>0.05

ДАД (день), мм рт. ст.

8811

879

>0.05

ИВСАД (день), %

52

42.4

>0.05

ИВДАД (день), %

44

44

>0.05

САД (ночь), мм рт. ст.

12814

12813

>0.05

ДАД (ночь), мм рт. ст.

7610

7910

>0.05

ИВСАД (ночь), %

59

61

>0.05

ИВДАД (ночь), %

46

52

>0.05

СНС САД, %

9.35.2

6.26.4

<0.001

СНС ДАД, %

13.48.2

9.17.0

<0.05

Как видно из таблицы 5, у пациентов с СОАС в отличие от группы сравнения (АГ без СОАС) достоверно меньше были степень ночного снижения САД (6.26.4 и 9.35.2 % соответственно) и ДАД (9.17.0 и 13.48.2 % соответственно). При этом средние цифры САД и ДАД в ночные часы между собой достоверно не отличались, хотя и была отмечена тенденция к увеличению ночного уровня ДАД и нагрузки давлением САД и ДАД.

3. Результаты исследования головного мозга.

Состояние перфузии головного мозга было детально исследовано у 45 пациентов (31 мужчина и 14 женщин) с АГ. Основную группу составили пациенты с ИАГ 30 (n=24), группу сравнения - с ИАГ менее 30 (n=21). Исходная характеристика пациентов представлена в таблице 6.

Таблица 6. Исходная характеристика пациентов (головной мозг).

Показатель

Группа сравнения (ИАГ<30, n=22)

Основная группа (ИАГ>30, n=25)

р

Пол, мужчины (%)

63

78

>0.05

Возраст, лет

538

518

>0.05

ИМТ, кг/м2

100

100

>0.05

Ожирение, %

35.46.2

35.84.1

>0.05

ИАГ, соб./час

13.68.5

6326.4

<0.001

САД (клиническое), mmHg

15613.5

15211

>0.05

ДАД (клиническое), mmHg

9511

929

>0.05

Длительность АГ, лет

6.05.4

5.955.8

>0.05

Для изучения перфузии головного мозга мы использовали однофотонную эмиссионную томографию. Как видно из таблицы 7, перфузия различных отделов мозга основной группы и группы сравнения статистически значимо не отличалась.

Таблица 7. Результаты проведения однофотонной эмиссионной томографии головного мозга.

Показатель

Группа сравнения (ИАГ<30, n=21)

Основная группа (ИАГ>30, n=24)

р

евая лобная доля

70.76.3

69.85.4

>0.05

Правая лобная доля

68.56.5

69.45.3

>0.05

евая затылочная доля

678.4

64.47.6

>0.05

Правая затылочная доля

64.87.7

648.4

>0.05

евая теменная доля

77.84.2

77.25.8

>0.05

Правая теменная доля

81.64.9

81.24.1

>0.05

евая височная доля

75.67.3

76.13.6

>0.05

Правая височная доля

76.76.4

76.34.6

>0.05

4. Результаты исследования функции эндотелия.

Состояние эндотелиальной функции было детально исследовано у  60 пациентов, 36 из которых, были больные с умеренной и тяжелой АГ. Необходимо отметить, что все пациенты были мужчинами, они не принимали антигипертензивные препараты из группы иАПФ/АРА и АКК за 3-5 дней до исследования, у всех был исключен диагноз ИБС (коронарография или отрицательная нагрузочная проба) и сахарный диабет. Основную группу составили пациенты с ИАГ 30 соб./час (n=17), группу сравнения - с ИАГ менее 30 соб./час (n=19). Кроме того, мы исследовали потокзависимую вазодилатацию у 24 здоровых добровольцев (в данной группе ПСГ не проводилась), которые составили контрольную группу. Исходные характеристики пациентов представлены в таблицах 8.

Таблица 8. Исходная характеристика пациентов (эндотелий).

Показатель

Группа контроля (n=24)

Группа сравнения (n=19)

Основная группа (n=17)

р (2 и 3)

Пол, мужчины (%)

100

100

100

>0.05

Возраст, лет

34.46.2

466.0

48.68.0*

>0.05

ИМТ, кг/м2

25.03.0

32.86.0*

35.85.2*

>0.05

Ожирение, %

17

46*

85*

<0.01

ИАГ, соб./час

-

9.89.5

5716.4

<0.001

САД (клин.), mmHg

1259

15810*

1609*

>0.05

ДАД (клин.), mmHg

786

988*

9811*

>0.05

Длительность АГ, лет

-

6.42.4

6.33.3

>0.05

Процент увеличения диаметра после декомпрессии (потокзависимая вазодилатация) был выше у пациентов группы сравнения, с ИАГ<30, по сравнению с основной группой, ИАГ>30 (5.96% против 3.48%, р=0.014) и этот показатель статистически значимо отличался от потокзависиой вазодилатации у здоровых добровольцев (9.5%, р<0.05, см. рисунок 2).

Рисунок 2. Процент увеличения диаметра плечевой артерии после декомпрессии.

При корреляционном анализе выявлена отрицательная статистически значимая зависимость между ИАГ и потокзависимой вазодилатацией у пациентов АГ с  СОАС и без нарушений дыхания во время сна (рисунок 3).

Рисунок 3. Корреляционная зависимость между ИАГ и ПЗВД.

5. Результаты исследования функции почек.

Уровень микроальбуминурии (МАУ) как маркера поражения почек при АГ был детально исследован у 46 пациентов с АГ (36 мужчин, 10 женщин). Основную группу составили пациенты с ИАГ 30 соб./час (n=24), группу сравнения - с ИАГ менее 30 соб./час (n=22). Пациенты обеих групп были сопоставимы по всем показателям, кроме  данных ПСГ (основному признаку деления на группы) - ИАГ составил 168 соб./час в группе сравнения и 6327 соб./час в группе контроля (р<0.001).

Уровень микроальбуминурии у пациентов с СОАС и АГ составил 39.241 мг/л, тогда как в группе контроля - 4062 мг/л, различия между группами были статистически не значимыми (р>0.05). Отсутствие различий можно объяснить тем, что величина МАУ прежде всего зависит от уровня АД. Так как исходно уровень САД и ДАД, длительность АГ были сопоставимы между группами, то и уровень МАУ между группой сравнения и контроля также статистически значимо не отличался.

6. Результаты исследования углеводного, липидного обмена и профиля АД у больных АГ и метаболическим синдромом в сочетании и без обструктивных нарушений дыхания во время сна.

Для подробного изучения нарушений углеводного и липидного обмена мы включили в исследование 62 пациента с АГ, метаболическим синдромом (МС) и обструктивными нарушениями дыхания во время сна различной степени тяжести, среди которых было 20 женщин и 42 мужчины. Средний возраст на момент включения в исследование составил 51.97.5 года,  ИМТ 34.94.4 кг/м, длительность АГ 6.84.2 года, систолическое АД клиническое - 140.96.5 мм рт.ст., диастолическое АД клиническое - 85.74.3 мм рт.ст., уровень глюкозы натощак 5.90.9 ммоль/л, уровень общего ХС 6.11.1 ммоль/л, ХС ЛВП 1.170.26 ммоль/л, ТГ 2.81.9 ммоль/л. Курение отмечалось у 16 человек. Группу сравнения составили 15 пациентов с МС и АГ без СОАС (ИАГ 3.41.2 эпизода в час). Основная группа, согласно принятой классификации, была разделена на 3 подгруппы в зависимости от степени тяжести СОАС. Одиннадцать пациентов имели СОАС легкой степени (ИАГ 10.23.6 эпизодов в час - 1 подгруппа), у 11 человек СОАС был средней степени (ИАГ 24.24.5 эпизодов - 2 подгруппа). СОАС тяжелой степени был выявлен у 25 больных (ИАГ 63.117.6 эпизодов в час - 3 подгруппа). 15 больных основной группы получали CPAP-терапию в течение 12 недель. Все больные были с артериальной гипертонией I и II ст. и находились на идентичной гипотензивной терапии включающей ингибиторы АПФ, бета-блокаторы (кардиоселективные), антагонисты кальция или их комбинацию. Антигипертензивная терапия не менялась за весь период наблюдения.

Группа сравнения была сопоставима с основной группой по возрасту и росту - 50,37,2 года против 52,47,6 года и 168,19,9см против 172,17,2см, соответственно. По весу, ИМТ, объему талии и отношению ОТ/ОБ группы достоверно различались. Все показатели были достоверно выше в основной группе. Вес в контрольной группе составил 92,510,0кг против 105,716,2кг в основной группе (p<0,001). У пациентов группы сравнения ИМТ равнялся 32,83,3 кг/м, в основной группе ИМТ был равен 35,64,5 кг/м (p<0,01). Окружность талии в группах равнялся 111,711,9см и 118,910,4см, соответственно (p<0,05). Отношение окружности талии к окружности бёдер был следующим: 1,000,07 в группе сравнения и 1,10,07 в основной группе (p<0,01), данные представлены в таблице 9.

Таблица 9. Антропометрические данные у пациентов МС и МС в сочетании с СОАС.

Показатель

МС

МС + СОАС

Р

Вес, кг

92,510,0

105,716,2

<0,001

ИМТ, кг/м

32,83,3

35,64,5

<0,01

ОТ, см

111,711,9

118,910,4

<0,05

ОТ/ОБ

1,000,07

1,10,07

<0,001

Основная группа и группа сравнения не отличались между собой по уровню общего холестерина, ХС ЛВП, глюкозы натощак. Показатель глюкозы капиллярной крови через 2 часа после нагрузки был достоверно выше у пациентов основной группы по сравнению с пациентами группы сравнения (8,92,3 ммоль/л против 7,21,7 ммоль/л, соответственно, p<0,005). Уровень триглицеридов был также выше в основной группе (2,982,04 ммоль/л против 2,231,17 ммоль/л, соответственно, p<0,05) (табл. 10).

Таблица 10.  Показатели углеводного и липидного обмена у больных МС с и без СОАС.

Показатель

МС

МС + СОАС

р

ХС, ммоль/л

6,130,92

6,061,17

>0.05

ХС ЛВП, ммоль/л

1,280,31

1,140,24

>0.05

ТГ, ммоль/л

2,231,17

2,982,04

<0,05

Глюкоза, ммоль/л

5,70,8

5,90,9

>0.05

Глюкоза 2 часа, ммоль/л

7,21,7

8,92,3

<0,01

 

Группа сравнения и 1-ая подгруппа достоверно отличались только по уровню глюкозы в капиллярной крови через 2 часа после нагрузки (7,21,7 ммоль/л против 8,52,8 ммоль/л, соответственно, р<0,05). Пациенты 2-ой подгруппы достоверно отличались по уровню глюкозы через 2 часа (7,21,7 ммоль/л против 9,01,8 ммоль/л, соответственно, р<0,05). Пациенты 3-ей подгруппы достоверно отличались по уровню глюкозы через 2 часа после нагрузки (7,21,7 ммоль/л против 9,22,4 ммоль/л, соответственно, р<0,05), а также по уровням ХС ЛВП (1,280,31 ммоль/л против 1,090,22 ммоль/л, соответственно, р<0,05), триглицеридов (2,231,17 ммоль/л против 3,592,48 ммоль/л, соответственно, р<0,05) и глюкозы капиллярной крови натощак (5,70,8 ммоль/л против 6,30,9 ммоль/л, соответственно, р<0,05) (табл. 11).

Таблица 11. Показатели углеводного и липидного обмена у пациентов с МС в сравнении с пациентами с МС в сочетании с СОАС различной степени тяжести.

Показатель

МС

1 подгр.

2 подгр.

3 подгр.

Глюкоза 2 часа, ммоль/л

7,2

8,5

9,0

9,2

ХС, ммоль/л

6,130,92

5,690,73

6,211,01

6,151,38

ТГ, ммоль/л

2,231,19

2,160,8

2,41,29

3,592,48*

*- p <0,05 по сравнению с группой контроля

15 пациентов основной группы со средней и тяжелой степенью СОАС эффективно применяли CPAP-терапию в течение 12-ти недель, в результате которой ИАГ достоверно снизился с 51,726 до 5,362,7 эпизодов в час. После 3-х месяцев лечения СОАС достоверно снизился вес (с 108,512,2 кг до 106,511,3 кг, р<0,05), ИМТ (с 35,63,8 кг/м до 34,93,4 кг/м, р<0,05), ОТ (с 120,25,7 см до 117,55,6 см, р<0,001) и ОТ/ОБ (с 1,120,06 до 1,10,06, р<0,001) (табл. 12).

Уровень  общего ХС снизился, однако данное снижение не было  достоверным. Уровень ХС ЛВП повысился с  0,990,2 ммоль/л до 1,120,1 ммоль/л (р<0,05). Уровень ТГ снизился с  4,183,3 ммоль/л до 2,311,2 ммоль/л (р<0,05).

Также происходило  достоверное снижение уровня глюкозы как натощак (с 5,80,8 ммоль/л до 5,30,3 ммоль/л, р<0,05), так и после нагрузки (с 8,31,8 ммоль/л до 6,51,9 ммоль/л, р<0,05).

Таблица 12. Антропометрические данные и показатели липидного обмена у пациентов с МС с СОАС исходно и после 12 недель CPAP-терапии.

Показатель

до

после

р

ИАГ

51,726

5,42,7

<0,001

Вес, кг

108,512,2

106,511,3

<0,05

ИМТ, кг/м

35,63,8

34,93,4

<0,05

ОТ, см

120,25,7

117,55,6

<0,001

ОТ/ОБ

1,120,06

1,10,06

<0,001

ХС, ммоль/л

5,751,2

5,30,8

>0.05

При использовании больными CPAP-терапии в течение 3-х месяцев уровни систолического АД достоверно снижались в дневное (со 134,32,7 мм рт.ст. до 126,73,4 мм рт.ст., р<0,05) и в ночное время (со 125,73,6 мм рт.ст., до 119,94,3 мм рт.ст., р<0,05), а также в среднем за сутки (со 131,42,8 мм рт.ст. до 124,53,3 мм рт.ст., р<0,05). Уровень же диастолического АД  снижался достоверно в ночное (с 75,72,0 мм рт.ст. до 69,01,9 мм рт.ст., р<0,01)  и в целом за сутки (с 79,61,5 мм рт.ст. до 75,31,6 мм рт.ст., р<0,05), что может быть обусловлено непосредственным влиянием CPAP-терапии, т.к. сопутствующая антигипертензивная терапия оставалась без изменений. Показатели ДАД в дневные часы существенно не изменились. Достоверно снизились индекс времени ДАД в ночные часы с 35,68,2 до 15,44,3% (p<0,05) и индекс площади ДАД в ночное время с 2,80,9 до 0,80,4 мм рт.ст. (p<0,05). Имелась тенденция к снижению индекса площади САД 24 и ДАД 24, а также индекса времени САД ночь и ДАД 24.

Выводы:

  1. Модифицированный опросник Страдлинга показал высокую чувствительность и специфичность для диагностики СОАС различной степени тяжести при его валидации, проведенной по данным полисомнографии.
  2. У больных АГ и СОАС, по сравнению с больными без нарушений дыхания во время сна имеется достоверное повышение массы миокарда левого желудочка при расчете ее по формуле Пен-куб.
  3. У больных  АГ и нарушениями дыхания во время сна, по сравнению с больными имеющих изолированную АГ выраженность поражения головного мозга, по данным ОЭКТ и почек, по данным микроальбуминурии достоверно не отличались, что может свидетельствовать о ведущей роли АГ в поражении этих органов - мишени.
  4. Сочетание СОАС и АГ приводит к более выраженному поражению эндотелиальной функции (снижению потокзависимой вазодилатации), по сравнению с группой больных АГ без нарушений дыхания во время сна.
  5. У больных МС с СОАС отмечаются достоверно более выраженные нарушения в показателях углеводного обмена, липидов крови и суточного профиля АД по сравнению с больными МС без СОАС. Выраженность данных изменений находится в прямой зависимости от степени тяжести апноэ.
  6. Эффективная терапия постоянным положительным давлением в верхних дыхательных путях у больных МС с СОАС в течение 12 недель приводит к достоверному улучшению уровня глюкозы как натощак, так и после нагрузки, а так же таких показателей липидного обмена, как ХС ЛВП и ТГ.
  7. Использование терапии постоянным положительным давлением в верхних дыхательных путях у больных МС с СОАС в течение 12 недель способствует достоверному снижению уровня САД и ДАД в дневные и ночные часы.

Практические рекомендации:

  1. Модифицированный опросник Страдлинга может быть рекомендован для широкого применения в клинической практике.
  2. Разработанная схема поэтапной диагностики и лечения нарушений дыхания во время сна может быть рекомендована для координации действий амбулаторного и стационарного звеньев здравоохранения для своевременной диагностики и квалифицированного лечения пациентов с СОАС и АГ.
  3. CPAP-терапия эффективна, как в плане оптимизации лечения АГ, так  и для коррекции нарушений углеводного и липидного обмена у больных с СОАС и МС, и может быть рекомендована в качестве комбинации с медикаментозным лечением.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

  1. Чазова И. Е., Литвин А. Ю. Синдром обструктивного апноэ во время сна и артериальная гипертония. Consilium medicum. Приложение по артериальной гипертонии 2001.Том 3.N 1. С.23-28.
  2. Чазова И. Е., Литвин А. Ю. Синдром обструктивного апноэ сна и связанные с ним сердечно - сосудистые осложнения. Кардиология, 2002, № 11, с. 86аЧ 92.
  3. итвин А. Ю., Дмитриев В. В., Галицын П. В., Калинкин А. Л., Ратова Л. Г., Атауллаханова Д. М., Чазова И. Е. Влияние синдрома обструктивного апноэ сна на показатели суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертонией. Национальный конгресс кардиологов. С. Петербург. Ноябрь 2002 г. С.124
  4. Galitsin P. V., Litvin A.Yu., Galyavi R. A., Dmitriev V. V., Pogorelova O. A., Balakhonova T. V., Gramovich V. V., Kalinkin A. L., Chazova I. E. Endothelial dysfunction in patients with moderate and severe hypertension and obstructive sleep apnoe syndrome. В кн. Proc. Of 14th European Meeting on Hypertension June 13-17, 2004 Paris, France. С. 196.
  5. А.Ю. Литвин, А.В. Певзнер, Е. П. Мазыгула, Л. Ю. Нестеренко, Р. А. Галяви, П. В. Галицин, А. Л. Калинкин, И. Е. Чазова, С. П. Голицын. Остановка сердца у больного с синдромом обструктивного апноэ во время сна. Терапевтический архив, 2004, №6, С. 89-91.
  6. Р. А. Галяви, А. Ю. Литвин, И. Е. Чазова. Обструктивное апноэ сна и метаболический синдром. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2004, №6, ч. I, С. 97 - 104.
  7. А. В. Певзнер, А. Ю. Литвин, П. В. Галицин, Р. А. Галяви, Е. П. Мазыгула, Л. Ю. Нестеренко, И. Е. Чазова, С. П. Голицын. Брадиаритмии у больных с синдромом обструктивного апноэ сна. Методы коррекции. Материала сессии Анналы аритмологии, 1-ый Всероссийский съезд аритмологов, 2004. С.87.
  8. Е. А. Белявский, А. Ю. Литвин, В. Ю. Мареев, И. Е. Чазова. Расстройства дыхания во сне у больных с сердечной недостаточностью. Сердечная недостаточность, 2004, том 5, № 6 (28), С. 295 - 303.
  9. И. Е. Чазова, А. Ю. Литвин. Синдром обструктивного апноэ во время сна и артериальная гипертензия. Системные гипертензии, 2005, №1, С. 3-11.
  10. А. Ю. Литвин,  П. В. Галицин, Н. В. Агеева, Л. Г. Ратова, И. Е. Чазова. Эффективность и безопасность применения беталока - зок и логимакса у больных мягкой артериальной гипертензией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких. Системные  гипертензии, 2005, №6.С. 23-31.
  11. Galyavi R. A., Litvin A.Yu., Galitsin P. V., Ratova L. G., Chazova I. E. Metabolic syndrome and obstructive sleep apnea. В кн. Proc. Of  The1st International Congress on УPrediabetesФ and the Metabolic Syndrome, Berlin, April 13-16, 2005. С.201.
  12. Р.А. Галяви, П. В. Галицин, А. Ю. Литвин, И. Е. Чазова. Особенности углеводного и липидного обменов у пациентов с метаболическим синдромом в сочетании с обструктивным апноэ сна. Тез. Докл. Актуальные проблемы кардиологии. Конкурс молодых ученых. 1-2 июня 2005 г. Москва, Россия. С.46.
  13. П. В. Галицин, Р.А. Галяви, А. Ю. Литвин,  И. Е. Чазова.  Влияние синдрома обструктивного апноэ сна на функцию эндотелия у больных с умеренной и тяжелой артериальной гипертонией. Тез. Докл. Актуальные проблемы кардиологии. Конкурс молодых ученых. 1-2 июня 2005 г. Москва, Россия. С.46.
  14. Galyavi R. A., Litvin A.Yu., Galitsin P. V., Chazova I. E. Features of carbohydrate and lipid metabolism disorders in patient with metabolic syndrome in combination with obstructive sleep apnea. В кн. Proc. Of Fifteenth European Meeting on Hypertension. Milan. Italy, 18-22 June, 2005. С. 219.
  15. Galitsin P. V., Litvin A.Yu., Chazova I. E. The impact of obstructive sleep apnoe syndrome on endothelial function in patient with Moderate and Severe Hypertension. В кн. Proc. Of  European Respiratory Society. Annual Congress, Copenhagen, Denmark, 17-21 September, 2005. С 124.
  16. А. Ю. Литвин,  И. Е. Чазова. Артериальная гипертензия и синдром обструктивного апноэ во время сна. В кн. под  ред. Е. И. Чазова 2005 г. Руководство по артериальной гипертонии С. 182-201.
  17. А. В. Певзнер, А. Ю. Литвин, П. В. Галицин, Р.А. Галяви, Е. П. Мазыгула, Л. Ю. Нестеренко, И. Е. Чазова, С. П. Голицын. Использование СРАР-терапии у больных с синдромом обструктивного апноэ и брадиаритмиями во время сна. Тез. Докл. 1-ый Конгресс аритмологов СНГ. Москва. 16-18 июня 2005 г. С. 37.
  18. Galitsin P. V., Litvin A.Yu., Galyavi R. A., Chazova I. E. The impact of obstructive sleep apnoe syndrome on endothelial function in patient with moderate and severe hypertension. В кн. Proc. Of  the First Congress of the World Association of Sleep Medicine (WASM). Berlin, Germany, 15-18 October, 2005. С. 142.
  19. Galyavi R. A., Litvin A.Yu., Galitsin P. V., Chazova I. E. Carbohydrate and lipid metabolism disorders in patient with metabolic syndrome and obstructive sleep apnea. В кн. Proc. Of the First Congress of the World Association of sleep Medicine (WASM). Berlin, Germany, 15-18 October, 2005. С.136.
  20. Е. А. Белявский, Р. А. Галяви, Д. Н.  Филатов, П. В. Галицин, Г. Н. Арболишвили, А. В. Сычев, А. Ю. Литвин, И. Е. Чазова, В. Ю. Мареев. Первые результаты исследования ХРАП - хроническая сердечная недостаточность и апноэ сна. Научные труды VI Международной научно-практической конференции Здоровье и образование в ХХI веке. - Москва, 2005 - С. 76.
  21. Р.А. Галяви, А. Ю. Литвин, И. Е. Чазова. Влияние СРАР-терапии на углеводный и липидный обмены при синдроме Z. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2005, №6, ч. I, с 67 - 75.
  22. Е. А. Белявский, Р. А. Галяви, Д. Н.  Филатов, П. В. Галицин, Г. Н. Арболишвили, А. В. Сычев, А. Ю. Литвин, И. Е. Чазова, В. Ю. Мареев. Первые результаты исследования ХРАП - хроническая сердечная недостаточность и апноэ сна. Тезисы VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности Сердечная недостаточность 2005, - Москва, 2005. - С. 48.
  23. Р. А. Галяви, А. Ю. Литвин, П. В. Галицин, И. П. Колос, В. П. Масенко, И. Е. Чазова.  Влияние 3-х дневной терапии постоянным положительным давлением на углеводный, липидный обмены и уровень АД у больных с артериальной гипертонией, ожирением и синдромом обструктивного апноэ сна. Тез. Докл. Актуальные вопросы пульмонологии  - 2006. 22 марта, 2006г. Москва. С. 19.
  24. Р. А. Галяви, А. Ю. Литвин, П. В. Галицин, И. П. Колос, И. Е. Чазова. Влияние 3-х месячной терапии постоянным положительным давлением на углеводный, липидный обмены и уровень АД у больных с артериальной гипертонией, ожирением и синдромом обструктивного апноэ сна. Тез. Докл. Симпозиум  по Артериальной гипертонии. Артериальная гипертония 2006. Москва, 1-2 марта. 2006 г. С. 12.
  25. Galyavi R. A., Litvin A.Yu., Galitsin P. V., Kolos I. P., Chazova I. E. Dynamics of  metabolic parameters after 3 days  CPAP-therapy in patient with OSAS. В кн. Proc. of ERSа16th. аAnnual Congress,
    September 2-6, 2006-Munich, Germany. European Respiratory Journal. Volume 28. Supplement 50. Р.2518.
  26. Galitsin P. V., Litvin A.Yu., Galyavi R. A., Kolos I. P., Pogorelova O. A., Balakhonova T. V., Chazova I. E. Influence of continuous positive airway pressure therapy on endothelial function and blood pressure in patients with arterial hypertension and obstructive sleep apnoea syndrome. В кн. Proc. of ERSа16th.аAnnual Congress, September 2-6, 2006-Munich, Germany. European Respiratory Journal. Volume 28. Supplement 50. Р.2573.
  27. А. Ю. Литвин,  И. Е. Чазова. Синдром обструктивного апноэ во время сна и связанные с ним сердечно-сосудистые осложнения. Российский кардиологический журнал № 1- 2006 г., 75-87.
  28. Е. А. Белявский, Р. А. Галяви, Д. Н.  Филатов, П. В. Галицин, Г. Н. Арболишвили, А. В. Сычев, А. Ю. Литвин, И. Е. Чазова, В. Ю. Мареев. Сердечная  недостаточность и апноэ сна. Материалы Российского национального конгресса кардиологов От диспансеризации к новым технологиям, Москва, 2006. - С. 45.
  29. А. Ю. Литвин, А. В. Певзнер, П. В. Галицин, Р.А. Галяви, Е. П. Мазыгула, Л. Ю. Нестеренко, И. Е. Чазова, С. П. Голицын. Новые подходы в лечении брадиаритмий у больных с синдромом обструктивного апноэ сна. Терапевтический архив, №8, 2006, с. 41-47.
  30. А. Ю. Литвин,  И. Е. Чазова. Синдром обструктивного апноэ во время сна и артериальная гипертензия. Consilium medicum/ Приложение. Системные гипертензии. 2006. № 1. С.12-18.
  31. Litvin A.Yu., Pevsner A. V., Galitsin P. V., Galyavi R. A., Mazigula E. P., Nesterenko L. Yu., Chazova I. E., Golitsyn S. P. Efficacy of continuous positive airway pressure in treatment of patients with bradyarrhythmias associated with obstructive sleep apnoe syndrome. ERS Annual Congress 03 - 07 October, 2006. Munich, Germany. P.432.
  32. П. В. Галицин, А. Ю. Литвин, И. П. Колос, И. Е. Чазова. Дисфункция эндотелия у больных с умеренной и тяжелой АГ в сочетании с обструктивным апноэ сна после 12 недель использования СPАР терапии. Материалы 5-й Всероссийской конференции Актуальные проблемы сомнологии, 23-24 ноября 2006 г. Москва. С.11.
  33. Galyavi R. A., Litvin A.Yu., Galitsin P. V., Kolos I. P., Chazova I. E. Impact of continuous positive pressure therapy on 24-hour blood pressure profile. В кн. Proc. Of  Sixteenth European Meeting on Hypertension EHS, Madrid июнь 12-15, 2006. P. 311.
  34. А. Ю. Литвин,  А. В. Аксенова, И. П. Колос, И. Е. Чазова. Эффективность фиксированной комбинации периндоприла и индапамида у больных артериальной гипертензией в сочетании с синдромом обструктивного апноэ сна в госпитальных условиях. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2006, № 8, с 17-22.
  35. Galitsin P. V., Litvin A.Yu., Kolos I. P., Pogorelova O. A., Balakhonova T. V., Chazova I. E. Endothelial function in patients with moderate/severe hypertension and obstructive sleep apnoe syndrome after 12 weeks continuous positive airway pressure therapy. В кн. Proc. Of 17th Scientific Meeting of the European Society of Hypertension (ESH) Milan, Italy, on June 15-19, 2007. P. 321.
  36. Aksenova A. V., Litvin A.Yu., Kolos I. P., Chazova I. E. Fixed-dose perindopril and indapamide combination: in-hospital effectiveness in arterial hypertension patients with obstructive sleep apnoea syndrome. В кн. Proc. Of 17th Scientific Meeting of the European Society of Hypertension (ESH) Milan, Italy, on June 15-19, 2007. P. 1154
  37.   Aksenova A. V., Litvin A.Yu., Kolos I. P., Chazova I. E. Efficacy and safety of fixed-dose perindopril and indapamide combination in patients with arterial hypertension, obstructive sleep apnoea syndrome and obesity. В кн. Proc. Of ESC Congress 2007, 01-05 September 2007, Vienna, Austria. P.435.
  38. А. Ю. Литвин,  И. Е. Чазова, Р. А. Галяви. Обструктивное апноэ сна и метаболический синдром. Газета Доктор.ру Июль 2007., с. 3-5.
  39. Н. В. Курлыкина, А. В. Певзнер, А. Ю. Литвин, С. Ф. Соколов, П. В. Галицин, Р.А. Галяви, Е. П. Мазыгула, Л. Ю. Нестеренко, И. Е. Чазова, С. П. Голицын. Эффективность СРАР - терапии у больных с длительными ночными асистолиями, сопряженными с синдромом обструктивного апноэ сна. Материалы конгресса Российский Национальный конгресс кардиологов стран СНГ. 9-11 октября 2007г. Москва. С. 172.
  40. Е. Л. Вишневский, А. Ю. Литвин. Ноктурия и синдром обструктивного апноэ во время сна. В книге Обструктивная ноктурия под редакцией:  Е.Л.Вишневский, О. Б.Лоран, Д.Ю. Пушкарь, С.Б. Петров. Москва АНМИ 2007. С 67-77.
  41. Е. А. Белявский, А. Ю. Литвин, И. Е. Чазова, В. Ю. Мареев. Расстройства дыхания во время сна у больных с хронической сердечной недостаточностью: предварительные результаты исследования "ХРАП" -аХроническая сердечная недостаточность и Апноэ сна. Тез. Докл. II Национальный конгресс терапевтов "Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации", г. Москва, 7-9 ноября 2007 года. С.23.
  42. Е. А. Белявский, А. Ю. Литвин, И. Е. Чазова, В. Ю. Мареев. Расстройства дыхания во время сна у больных с хронической сердечной недостаточностью: результаты исследования "ХРАП" -ахроническая сердечная недостаточность и апноэ сна. Тез. Докл. ХIV ежегодная научно-практическая конференция с международным участием "Актуальные вопросы кардиологии", г. Тюмень, 22 -а23 ноября 2007 г. С.31.
  43. Е. А. Белявский, А. В. Аксенова, М. Н. Болотова, П. В. Галицин, А. Ю. Литвин, И. Е. Чазова, В. Ю. Мареев. Распространенность апноэ сна у больных с ХСН и эффективность CPAP-терапии в дополнение к стандартной медикаментозной терапии у таких больных. Тез. Докл. II конгресс (VIII конференция) Общероссийской общественной организации общества специалистов по сердечной недостаточности "Сердечная недостаточность 2007", г. Москва, 5-7 декабря 2007 г С. 25.
  44. Е. А. Белявский, А. В. Аксенова, М. Н. Болотова, П. В. Галицин, А. Ю. Литвин, И. Е. Чазова, В. Ю. Мареев. Сравнение индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ) у больных с ХСН и апноэ сна до и после компенсации. Тез. Докл. II конгресс (VIII конференция) Общероссийской общественной организации общества специалистов по сердечной недостаточности "Сердечная недостаточность 2007", г. Москва, 5-7 декабря 2007 г. С.26.
  45. П. В. Галицин, А. Ю. Литвин, И. Е. Чазова. Синдром обструктивного апноэ сна и дисфункция эндотелия. Кардиологический вестник, 2007, Том II(XIV), № 2. С. 71-76.
  46. Н. В. Курлыкина, А. В. Певзнер, А. Ю. Литвин, С. Ф. Соколов, П. В. Галицин, Р.А. Галяви, Е. П. Мазыгула, Л. Ю. Нестеренко, С. П. Голицын,  И. Е. Чазова. Эффективность СРАР-терапии у пациентов  с ночными асистолиями, сопряженными с синдромом обструктивного апноэ сна. Материалы конгресса Кардиостим -2008. 14-16 февраля  2008г.С.-Петербург. С. 182.
  47. Н. В. Курлыкина, А. В. Певзнер, С. Ф. Соколов, А. Ю. Литвин, П. В. Галицин, Е. П. Мазыгула, И. Е. Чазова. Распространенность синдрома обструктивного апноэ сна у пациентов с ночными нарушениями проводимости сердца. Материалы конгресса. 9-й конгресс Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии  14-15 мая 2008г.  С.122.
  48. Н. В. Курлыкина, А. В. Певзнер, С. Ф. Соколов, А. Ю. Литвин, П. В. Галицин, И. Е. Чазова. Взаимосвязь синдрома обструктивного апноэ сна с длительными ночными асистолиями. Материалы конференции. Всероссийская научно-практическая конференция "Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в России." 3-4 июня 2008 г. С.15.
  49. Bolotova M. N., Galitsin P. V., Kolos I. P., Aksenova A. V., Litvin A.Yu., Chazova I. E. Ambulatory blood pressure monitoring in patients with arterial hypertension and  moderate-to-severe оbstructive sleep apnoea syndrome  (OSAS). В кн. Proc. Of 18th Scientific Meeting of the European Society of Hypertension (ESH) Berlin, Germany, on June 15-19, 2008. P. PS35
  50. Galitsin P. V., Litvin A.Yu., Balakhonova T. V., Kolos I. P., Pogorelova O. A., Chazova I. E. The impact continuous positive air way pressure therapy after 3 months on endothelial function in patients with moderate/severe hypertension and obstructive sleep apnoe syndrome. В кн. Proc. Of 18th Scientific Meeting of the European Society of Hypertension (ESH). Berlin, Germany, on June 15-19, 2008. P. PS14.
  51. Bolotova M. N., Galitsin P. V., Kolos I. P., Aksenova A. V., Litvin A.Yu., Chazova I. E. Obstructive sleep apnoea is not associated with an increased prevalence of cardiovascular morbidity and mortality in patients with arterial hypertension. В кн. Proc. Of ERS Annual Congress 2008, 04 - 08 October, Berlin, Germany. P.881.
  52. П. В. Галицин, А. В. Аксенова, М. Н. Болотова, З.Н. Сукмарова, А. Ю. Литвин, И. Е. Чазова. Клинический случай: применение постоянного положительного давления в дыхательных путях при синдроме обструктивного апноэ сна. Системные Гипертензии, 2008. № 3.С. 59-63.
  53. Н. В. Курлыкина, А. В. Певзнер, С. Ф. Соколов, А. Ю. Литвин, С. П. Голицын. Встречаемость нарушений дыхания во время сна у пациентов с ночными паузами в работе сердца. Сборник материалов.  III Национальный конгресс терапевтов. 5-7 ноября 2008. С.137.

Список сокращений.

АГ Ч артериальная гипертензия

АД Ч артериальное давление

АДср. Ч среднее артериальное давление

ДАД Ч диастолическое артериальное давление

ДИ Ч доверительный интервал

ИАГ Ч индекс апноэ-гипопноэ

ИНД Ч индекс нарушений дыхания

ИМ Ч инфаркт миокарда

ИМТ Ч индекс массы тела

ИР Ч инсулинорезистентность

ВП Ч липопротеиды высокой плотнности

Ж Ч левый желудочек сердца

НП Ч липопротеиды низкой плотности

ММЛЖ Ч масса миокарда левого желудочка

МС Ч метаболический синдром

НДС Ч нарушения дыхания во время сна

НМКЧ нарушение мозгового кровообращения

ОБ Ч длина окружности бедер

ОДИ Ч общий десатурационный

индекс

ОТ Ч длина окружности талии

ОЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПЗВД Ч поток-зависимая вазондилатация

ПНП Ч предсердный натрийуретинческий пептид ППТ Ч полная поверхность тела

ПСГ - полисомнография

ПТТП Ч пероральный тест толерантнности к глюкозе

РААС Ч ренин-ангиотензин-альдонстероновая система

САД Ч систолическое артериальное давление

СНС Ч степень ночного снижения АД

СОАС Ч синдром обструктивного апноэ во время сна

СТГ Ч соматотропный гормон

ТГ Ч триглицериды

ЦНС Ч центральная нервная система

Хс-ЛВП Ч холестерин липопротеидов высокой плотности

Хс-ЛНП Ч холестерин липопротеидов низкой плотности

ХОБЛ Ч хронические обструктивные заболевания легких

ЭД Ч эндотелиальная дисфункция

CPAP (continuous positive airways pressure)аЧ постоянное положительнное давление воздуха в дыхательных путях.

ECD - димер этилцистеината

HMPAO  - гексаметилпропиленамин-оксим

SpO2 Ч десатурация крови, снижение содержания в ней кислорода
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по разное