Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Агаркова Елена Игоревна
ОПТИМИЗАЦИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЕВЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ПОЧЕК И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
14.01.12 - онкология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ростов-на-Дону - 2012
РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ БЮДЖЕТНОМ УЧРЕЖДЕНИИ РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ
(директор института - д.м.н. профессор О.И. Кит)
Научный руководитель: д.м.н., профессор
Максимова Наталья Александровна
Официальные оппоненты: Шевченко Алексей Николаевич
д.м.н., профессор
ФГБУ Ростовский научно-исследовательский онкологический
институт Минздравсоцразвития России
руководитель отделения онкоурологии с группой анестезиологии и реанимации
Неласов Николай Юлианович
д.м.н., профессор
ГБОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет
Минздравсоцразвития России
заведующий кафедрой ультразвуковой диагностики факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов
Ведущая организация: ГБОУ ВПО Волгоградский
государственный медицинский университет
Минздравсоцразвития России
Защита диссертации состоится л____ __________ 2012 г. в_____ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.083.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Минздравсоцразвития России (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Минздравсоцразвития России
Автореферат разослан л____ __________ 2012 г.
Ученый секретарь совета по защите
докторских и кандидатских диссертаций,
д.м.н., профессор В.В. Позднякова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. Своевременная диагностика новообразований почек и мочевого пузыря остается актуальной проблемой онкоурологии и современной лучевой диагностики (Заболотнева А.А., Гайфуллин Н.М. и соавт., 2011).
По распространенности среди опухолей мочевыделительной системы рак мочевого пузыря (РМП) занимает второе место, а среди всех злокачественных новообразований - девятое место в мире (Аполохин О.И., Сивков А.В. и соавт., 2011, Jacobs B.L. et al., 2010).
Ежегодно диагностируется около 356 тыс. новых случаев РМП (Ploeg M., Aben K.K. et al., 2009), из них около 12,5 тыс. в России (Авдошин В.П., Бабиченко И.И. и соавт., 2011).
В 2008 году в России, несмотря на достаточно яркую симптоматику, среди впервые заболевших РМП диагностированы: I-II стадия заболевания в 57,5% наблюдений, III стадия - в 26,7%, IV стадия - в 11,5% случаев (Чиссов В.И. и соавт., 2009).
По смертности среди онкоурологических больных РМП стоит на 3 месте (Каган О.Ф., Хейфец В.Х., Плеханов А.Ю., 2011).
В мире ежегодно регистрируется около 190 тыс. новых случаев рака почки (РП) и около 90 тыс. смертей от данного заболевания. При этом заболеваемость колеблется от 2,0 до 12,0 на 100а000 населения, что составляет 1-3% всех злокачественных новообразований (Caruso G., Salvaggio G. et al., 2010).
В 2008 году в России диагностировано 17а653 новых случаев РП, при этом количество умерших от этого заболевания достигло 8370 (Чиссов В.И., Старинский В.В. и соавт., 2010).
Уровень поздней диагностики РП в 3 раза выше, чем при других урологических новообразованиях. В 60% случаев РП обнаруживают случайно во время профилактического ультразвукового исследования (УЗИ), и это является неожиданностью, как для больного, так и врача (Семенова А.А., 2011, Parton M., Gore M., 2006).
Существующие на сегодняшний день трудности диагностики почечно-клеточного рака связаны с бессимптомным течением заболевания длительное время и отсутствием ранних патогномоничных симптомов. Трудность диагностики РМП заключается в том, что многие папиллярные формы рака этой локализации представляют собой множественные полиморфные эндофитные, узловые новообразованиями с отдельными сосочковыми локусами, ворсинчатыми структурами, имеющими иногда сливной характер с участками некроза (Фигуркин К.М., 2006).
Ведущее место в выявлении опухолевых образований почек и мочевого пузыря на современном этапе принадлежит ультразвуковым методам диагностики. Большая клиническая значимость ультразвуковых методов обусловлена их высокой информативностью, безопасностью для пациентов и относительно недорогой стоимостью исследования. Ультразвуковой метод диагностики позволяет визуализировать объемные новообразования, определять их локализацию, оценивать размеры, внутреннюю эхоструктуру, состояние внешних контуров, характер взаимодействия их с соседними органами и сосудистыми структурами, а также изучать области регионарного метастазирования и одновременно оценивать состояние других органов брюшной полости (Минько Б.А., Прохоров Д.Г., и соавт., 2008).
Современной проблемой медицины и, в частности, онкологии является недостаточная эффективность системы медицинских профилактических осмотров. Низкая выявляемость больных злокачественными новообразованиями при профосмотрах диктует необходимость изменения методов обследования, применяемых при профосмотрах, в сторону их углубления с широким использованием современных методов лучевой диагностики (Чойнзонов Е.Л., Писарева Л.Ф., Жуйкова Л.Д., 2011).
В Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте успешно применяется модель высокоэффективного скрининга Открытый прием с этапом ультразвуковой диагностики. Отличительной особенностью этой организационной формы является прием пациентов без направления и предварительной записи, что облегчает всем желающим его посещение.
При новообразованиях почек и мочевого пузыря на этапе предварительной ультразвуковой диагностики достаточно сложно получить полный объем информации о стадии и характере патологического процесса, степени васкуляризации опухоли, а также о функциональном состоянии органов мочевыделительной системы. Получение такой диагностической информации требует проведения экспертной ультразвуковой диагностики с этапами цветового и энергетического допплера; ряда индивидуализированных стандартизированных протоколов допплерографии и допплерометрии; оригинальных методов ультразвуковой диагностики.
В связи с чем, мы сочли актуальным изучение эффективности ультразвукового исследования у пациентов с опухолевым поражением почек и мочевого пузыря на Открытом приеме и на этапе экспертной уточняющей диагностики в рамках стационарного лечения пациентов.
Цель исследования
Изучить роль ультразвукового исследования на Открытом приеме и на этапе уточняющей экспертной диагностики опухолевых поражений почки и мочевого пузыря.
Задачи исследования
- Проанализировать онкоэпидемиологическую ситуацию в отношении рака почки и мочевого пузыря в Ростовской области и определить показатели выявляемости данных заболеваний на Открытом приеме с этапом ультразвуковой диагностики.
- Уточнить эхо-семиотику и гемодинамические параметры рака почки и мочевого пузыря.
- Разработать способ ультразвуковой диагностики при опухолевом поражении мочевого пузыря.
- Разработать протокол допплерографии для проведения экспертной ультразвуковой диагностики при опухолевом поражении почки.
- Провести многофакторный статистический анализ прогнозирования возникновения рецидивов рака мочевого пузыря.
Научная новизна работы
- Впервые проанализированы результаты ультразвукового исследования при диагностике опухолевого поражения почек и мочевого пузыря на Открытом приеме РНИОИ.
- Разработан и внедрен в клиническую практику Способ ультразвукового исследования мочевого пузыря у онкоурологических больных для получения диагностических данных о состоянии стенок мочевого пузыря, характере патологического процесса, степени инвазии при раке с использованием серошкального режима, допплерографии и допплерометрии. Получен приоритет по заявке на изобретение от 24.10.2011г. № 2011142896/14 (064308).
- Впервые обоснован протокол допплерографии для проведения экспертной ультразвуковой диагностики опухолей почки в предоперационном периоде.
- Впервые на основе многофакторного анализа выявлены критерии прогнозирования возникновения рецидивов рака мочевого пузыря.
Практическая значимость
- Предложен способ трансректального ультразвукового исследования мочевого пузыря с трансуретральным его наполнением, который позволяет получить диагностические данные о состоянии стенок мочевого пузыря, характере патологического процесса, оценить степень инвазии при раке.
- Разработан протокол экспертной допплерографии при опухолевом поражении почки, позволяющий в предоперационном периоде получить диагностические данные, которые целесообразно использовать для планирования сосудистого этапа при нефрэктомии.
- Предложена программа, использование которой позволяет по параметрам первичной опухоли, определить риск возникновения рецидивов рака мочевого пузыря.
Основное положение, выносимое на защиту:
Целесообразность использования ультразвукового метода на Открытом приеме и на этапе экспертной диагностики у больных с опухолевым поражением почки и мочевого пузыря.
Апробация работы
Апробация работы состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 9 февраля 2012г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 4 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 110 отечественных и 88 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 65 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика клинического материала и методов исследования
В ходе исследования было обследовано 350 пациентов, у которых проанализировано 1130 ультразвуковых исследований (из них лично автором выполнено 50%).
В 1-ю группу обследованных вошли 250 человек, которым было проведено УЗИ мочевыделительной системы в рамках Открытого приема в РНИОИ в 2011г.
Во 2-ю группу обследованных вошли 50 пациентов с опухолевым поражением почки и 50 пациентов с опухолевым поражением мочевого пузыря, обследованных и оперированных в отделении урологии РНИОИ в период с 2008 по 2012гг. Верификация диагноза у всех пациентов была получена на основании послеоперационного гистологического анализа.
3-ю группу обследованных составили 45 пациентов с опухолью мочевого пузыря (основная подгруппа - 26 больных с благоприятным течением заболевания и контрольная подгруппа - 19 пациентов с упорно рецидивирующим течением), у которых ретроспективно оценивали прогностическую значимость сонографических, демографических, медицинских и гистологических критериев для прогнозирования возникновения рецидивов рака мочевого пузыря.
Возраст 1-й группы больных, обследованных в рамках ОП, варьировал от 28 до 80лет, средний возраст составил 60,2 года. Среди них мужчины - 25 (54,3%) человек, женщины - 21 (45,7%).
Возраст 2-й группы больных с верифицированной опухолью почки варьировал от 35 до 79 лет, средний возраст составил 63,4 года, с опухолью мочевого пузыря - от 40 до 79 лет, средний возраст составил 62,6 года.
Основная часть пациентов 2-й группы с опухолью почки - 21 (42%) имела II стадию заболевания, а с опухолью мочевого пузыря большинство больных - 27 (56%) имели I стадию заболевания (рис.1).
Согласно морфологической верификации, 94% (47) опухолей почки составил почечноклеточный рак светлоклеточный вариант (рис.2А), 90% (45) опухолей мочевого пузыря - переходноклеточный рак (рис.2Б).
Рис.1. Распределение больных с опухолевым поражением почки и мочевого пузыря по стадиям.
А) Б)
Рис.2. Распределение больных с опухолевым поражением в зависимости от морфологической верификации: А) - почки, Б) - мочевого пузыря
В основной подгруппе 3-й группы обследуемых в среднем возраст составил 63,22,7 лет, а в контрольной подгруппе - 67,052,9 лет. Среди обследуемых в двух подгруппах преобладали мужчины 20 (76,9%) и 14 (73,7%), количество обследуемых женщин составило 6 (23,1%) и 5 (26,3%) соответственно.
Ультразвуковое исследование:
Исследования на этапе ОП выполнялись на ультразвуковых сканерах: "Toshiba Nemio 35", трансабдоминальным конвексным датчиком PVM 375 AT (3,75 МГц) и внутриполостным датчиком PVF 620 St для трансректальной сонографии. Invisor (Philips), конвексным мультичастотным датчиком (С 5-2) и внутриполостным датчиком (С 9-5) для трансректальной сонографии. Экспертное исследование проводилось на аппарате экспертного класса IU-22Philips (USA), с трансабдоминальным доступом сканирования конвексным широкополостным датчиком (С 5-2) и внутриполостным датчиком (С 9-5) для трансректальной сонографии.
Ультразвуковая биометрия мочевого пузыря проводилась при трансабдоминальном доступе (ТА) с тугим его наполнением в поперечных и продольных направлениях и включала измерение объема мочевого пузыря, толщины стенки, оценку характера содержимого, формы мочевого пузыря, наличие в просвете патологических образований. Ультразвуковое исследование почек проводилось полипозиционно, используя трансабдоминальный и транслюмбальный доступы. Ультразвуковое исследование почек включало оценку положения почек, формы, контуров, размеров почек, состояние чашечно-лоханочной системы, наличие объемных образований. При наличии объемного образования уделялось внимание его локализации, размерам, контурам, оценивалась его внутренняя структура, акустическая плотность. Для исключения диагностических ошибок, связанных с локализацией опухолевого процесса на передней стенке мочевого пузыря, особенно при расположении образования вблизи от шейки, применяли сочетание двух методик - трансабдоминальной и трансректальной сонографии (ТР).
В режимах цветового (ЦДК) и энергетического (ЭДК) допплеровского картирования всем пациентам проводилась допплерография и допплерометрия магистральных сосудов, оценивалась качественная характеристика опухолевого кровотока, тип кровоснабжения, интенсивность, количество и форма патологических сосудистых локусов, производились измерения допплерометрических артериальных показателей в новообразовании.
Оценка эффективности ультразвуковых методов исследования проводилась на основе расчета показателей чувствительности, специфичности, точности по стандартизированным методам оценки диагностической информативности (Миронов С.П., Касаткин Ю.Н., 1993).
Ассоциацию сонографических и гистологических критериев первичной опухоли мочевого пузыря с развитием рецидивов заболевания выявляли, сравнивая выборки показателей основной и контрольной подгрупп 3-й группы обследуемых по частоте одного признака с использованием критерия х2 Пирсона (Вуколов В.А., 2008). Статистически значимыми считали различия при p<0.05.
Оценку относительного риска рецидива после операций, а также повышение абсолютного риска рецидива проводили на основании составления матрицы решения и соответствующих формул (Гайятт Г. с соавт., 2003). Статистическая матрица имела вид, представленный в таблице 1.
Таблица 1
Макет матрицы решения для определения риска рецидива
Признак (сонографический или гистологический критерий) | Рецидив | |
Есть (основная группа) | Нет (контрольная группа) | |
Есть | a | b |
Нет | c | d |
Относительный риск (ОР) рецидива высчитывали по формуле:
ОР= (а/(а+с)) / (b/( b+d)).
Повышение абсолютного риска критерия для развития рецидива - это разность между абсолютным риском события в основной группе и аналогичным показателем контрольной группы.
Прогностическая положительная значимость присутствия признака для развития рецидива вычислялась по формуле: PV+= а/(а+b)
Прогностическая отрицательная значимость отсутствия признака для безрецидивного послеоперационного периода вычислялась по формуле:
PV- = c/(c+d)
Модель для расчета вероятности развития рецидива у больных раком мочевого пузыря по сонографическим и гистологическим признакам была построена с учетом прогностической значимости каждого признака для развития рецидива. Общая вероятность развития рецидива рассчитывалась по теореме сложения вероятностей совместных событий n:
P(A+B+ЕN) = P(A) + P(B) + P(N) Ч P(ABЕN).
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программы Statistica 6.0 (Халафян А.А., 2008).
Результаты исследования
Оценка статистических данных в отношении рака почки и мочевого пузыря позволяют говорить о сложившейся неблагоприятной онкоэпидемиологической ситуации в Ростовской области, не имеющей положительной тенденции на протяжении последнего десятилетия.
В период с 2000 по 2010гг. в Ростовской области отмечается в динамике увеличение заболеваемости раком почки при относительном постоянстве заболеваемости раком мочевого пузыря.
Стабильно высокой на протяжении этого временного периода остается одногодичная летальность больных раком мочевого пузыря, достигающая в 2010г. 22,2%.
Выявляемость рака мочевого пузыря при профосмотрах остается весьма низкой, в том числе и в 2010г. 1,3%.
В 2011году на УЗИ мочевыделительной системы в рамках ОП было направлено 250 человек (рис.3). Из них у 28 (11,2%) человек обнаружили рак почки (выявляемостъ 112 на 1000 осмотренных или 11,2% к общему числу осмотренных), у 18 (7,2%) рак мочевого пузыря (выявляемостъ 72 на 1000 осмотренных или 7,2% к общему числу осмотренных). У 183 выявлена неонкоурологическая патология. У 67 (26,8%) пациентов патологии не выявлено.
Рис.3. Общая структура нозологических изменений почек и мочевого пузыря,
выявленных в рамках Открытого приема в 2011 г.
Всем пациентам с доброкачественной патологией почек и мочевого пузыря проводили динамический ультразвуковой контроль один раз в три месяца. Изменение ультразвуковой картины не наблюдалось ни в одном случае.
Чувствительность УЗИ в выявлении рака мочевого пузыря на ОП составила 85,7%, специфичность - 80,3%, точность -81,4%, в выявлении рака почки чувствительность составила 86,8%, специфичность - 81,7%, точность - 83,2%.
При ультразвуковом исследовании у пациентов 2-й группы с верифицированной опухолью почки минимальный размер опухоли составил 3,0см, максимальный 20,0см.
У 8 (16%) больных диагностированы опухоли почки с изолированной локализацией узловых новообразований в зоне полюсов, у 25 (50%) - в области верхнего полюса или нижнего полюса с переходом на средний сегмент, у 17 (34%) - в проекции среднего сегмента и ворот почки.
Форма опухоли почки у большинства - 26 (52%) человек была неправильной, продолговатой у 6 (12%) пациентов, округлой в 18 (36%) наблюдениях.
В зависимости от акустической плотности новообразования в большинстве случаев - у 23 (46%) пациентов встречалось изоэхогенное образование, гипоэхогенное - у 21 (42%) человек, у 6 (12%) пациентов образование было смешанной эхоплотности.
Контур опухолевого образования у большинства - 38 (76%) человек (р<0,01) был нечеткий, у 12 (24%) - четкий, у 41 (82%) больного - неровный (р<0,001) , у 9 (18%) - ровный.
В зависимости от эхоструктуры, у 42 (84%) человек выявлено солидное образование, солидно-кистозное - у 6(12%) пациентов, кистозно-солидное - в 2 (4%) наблюдениях.
Наличие участков очень высокой эхогенности (зоны петрификации) в опухолевом образовании выявлено у 9 (25%) пациентов, анэхогенных участков (зоны некроза, кровоизлияния) - у 12 (33,3%) человек.
Метастазирование опухоли в региональные лимфатические узлы определялось в 8 (16%) наблюдениях, признаков инвазии опухоли в соседние органы не наблюдалось.
При изучении внутриопухолевого кровотока установили (рис.4), что большинство опухолей почки имеют смешанный тип - у 42 (88%) пациентов (р<0,001), артериальный вид кровоснабжения - у 35 (72,9%) (р<0,01), высокую степень васкуляризации Ц у 34 (68%) больных, с параметрами максимальной артериальной скорости в пределах от 60 до 134см/с в 35 (72,9%) наблюдениях (р<0,01).
А) Б) В) Г)
Рис.4. Особенности гемодинамики у больных с опухолевым поражением почки
А) Степень васкуляризации Б) Вид кровоснабжения В) Скорость кровотока
Г) Тип кровотока
Для оптимизации УЗИ у пациентов с опухолевым поражением почки разработан многофакторный протокол комплексной УЗД, включающий: ультразвуковое исследование почек в В-режиме с определением локализации опухолевого образования; оценка внутриопухолевого кровотока; определение проходимости, наличие или отсутствие деформации, смещения, стенозов, патологических перегибов, флеботромбоза сосудов почечной ножки; определение длины сосудистой ножки почки на стороне поражения; диаметр, проходимость, наличие или отсутствие флеботромбоза нижней полой вены; диаметр, наличие или отсутствие деформации брюшной аорты и селезеночной вены; ЭДК контрастирование сосудов почек; оценка гемодинамических показателей почечных сосудов на стороне поражения и в противоположной почке.
В ходе проведенного экспертного исследования по разработанному протоколу допплерографии установлено, что из 50 человек 2-й группы пациентов с опухолевым поражением почки у 18 (36%) больных инвазивных изменений, деформации, смещения, флеботромбоза сосудов почечной ножки не выявлено (рис.5). Стенозы и окклюзии выявлены у 10 (20%) пациентов, аномальное смещение от центральной оси зоны ворот сосудов основного ствола обнаружено у 20 (40%) больных (рис.6). Прорастание опухоли в почечные артерии и вены обнаружено у 10 (20%) человек, опухолевый флеботромбоз в просвете почечной вены выявлен у 4 (8%), в просвете нижней полой вены у 3 (6%), сочетанный флеботромбоз у 6 (12%) пациентов.
Рис.5. Опухоль левой почки. Рис.6. Опухоль левой почки.
Просвет сосудов почечной ножки Сосудистая ножка смещена, проходит
проходим, без ДГ признаков тромбоза. огибающей по верхнему полюсу новообразования.
У 50 больных 2-й группы с верифицированной опухолью мочевого пузыря большинство пациентов - 30 (60%) имели локализацию опухолевых очагов на боковых стенках, 4 (8%) - в области верхушки, передней стенки, 11 (22%) больных - в проекции задней стенки, треугольника Льето и 5 (10 %) человек в области шейки мочевого пузыря.
В просвете мочевого пузыря было выявлено одно опухолевое образование у 36 (72%) пациентов, два и более - у 14 (28%). Минимальный размер опухоли по данным ультразвукового исследования составил 0,8 см, максимальный 8,0см.
Форма образования была у 44 (88%) человек (р<0,001) неправильной, округлой у 6 (4%) пациентов.
Контур опухолевого образования у 43 (86%) больных (р<0,001) был нечеткий, у 7 (14%) - четкий, у 42 (84%) пациентов (р<0,001) - неровный, у 8 (16%) - ровный.
В зависимости от акустической плотности новообразования у большинства - 48 (96%) пациентов (р<0,001) эхогенность опухолевого образования была повышенной, у 6 (12%) человек образование было смешанной эхоплотности.
Эхоструктура злокачественного опухолевого образования в большинстве - 32 (64%) наблюдений (р=0,05) была неоднородная, из них у 14 (28%) пациентов с наличием включений очень высокой плотности в опухолевом субстрате, у 8 (16%) - с анэхогенными участками. Однородная эхоструктура отмечена у 18 (36%) человек.
При изучении внутриопухолевого кровотока установили (рис.7), что большинство опухолей мочевого пузыря имеют смешанный тип Ц28 (87,4%) наблюдений (р<0,01), у 30 (93,4%) больных (р<0,001) - артериальный вид кровоснабжения, высокую степень васкуляризации у 21 (42%) пациента, с параметрами максимальной артериальной скорости в пределах от 25до 37см/с - 19 (59,4%) наблюдений (0,05<р<0,1).
А) Б) В) Г)
Рис.7. Особенности гемодинамики у больных с опухолевым поражением мочевого пузыря
А) Степень васкуляризации Б) Вид кровоснабжения В) Скорость кровотока
Г) Тип кровотока
Существенно повышаются возможности ультразвукового исследования в визуализации стенки мочевого пузыря и диагностике распространения опухолевого процесса вглубь ее слоев при использовании предложенного нами оригинального Способа ультразвукового исследования мочевого пузыря у онкоурологических больных (приоритет от 24.10.20011г. № 2011142896/14 (064308)), при котором пациентам первым этапом проводили ультразвуковое исследование через переднюю брюшную стенку при имеющемся уровне наполнения мочевого пузыря. Вторым этапом производили ретроградное наполнение мочевого пузыря через уретральный катетер, соединенный с капельной системой, раствором фурацилина (300-600 мл) под динамическим трансректальным ультразвуковым контролем. Оценивали состояние внутренней поверхности слизистой и внешних контуров мочевого пузыря при постепенном расправлении стенок, наличие опухолевых образований, их количество, локализацию и распространенность, изучали эхоструктуру уточняли истинные размеры. Далее проводили ДГ, ДМ в режимах ЦДК, ЭДК, для оценки внутриопухолевого кровотока. Кроме того, определяли подвижность и взаиморасположение стенок мочевого пузыря относительно соседних органов малого таза и внутриполостных новообразований, что позволило судить о спаечно-инфильтративных изменениях в паравезикальной клетчатке и инвазивных процессах в зоне непосредственного расположения опухоли в просвете мочевого пузыря.
Данным способом обследовано 30 пациентов. У 14 (46,6%) пациентов в полости мочевого пузыря обнаружили одно опухолевое образование, у 16 (53,4%) - два и более. У 17 (56,6%) пациентов при использовании данного метода были обнаружены опухолевые очаги, которые не визуализировались при трансабдоминальном исследовании. У 5 (16,7%) пациентов были выявлены признаки инвазии опухоли мочевого пузыря в паравезикальную клетчатку (рис.8., рис.9) и у 2 (6,7%) в предстательную железу.
Рис.8. Распространение опухоли мочевого Рис.9. Тотальное поражение стенок мочевого
пузыря в паравезикальную клетчатку. пузыря.
Следует отметить, что применение экспертной допплерографии у пациентов с новообразованиями почки и способа трансректального исследования у пациентов с опухолью мочевого пузыря повышает диагностическую информативность стандартного ультразвукового исследования при заболеваниях указанных локализаций (рис.10).
почка мочевой пузырь
Метод УЗИ
1 ЦВ-режим ТА 1 ЦВ-режим ТА
2 ЦВ-режим ТА+ ЦДК 2- В-режим ТА+ ЦДК
3 ЦВ-режим ТА +ЦДК+ЭДК 3 ЦВ-режим ТА +ЦДК+ЭДК
4 - В-режим ТА+ЦДК+ЭДК+ДГ+ДМ 4 - В-режим ТА+ЦДК+ЭДК+ДГ+ДМ
5-В-режим ТА+ЦДК+ЭДК+ДГ+ 5-В-режим ТА+ЦДК+ЭДК+ДГ+
+ДМ+ДГ-протокол +ДМ+способ УЗИ МП
Рис.10. Зависимость эффективности диагностики опухоли почки и мочевого пузыря от методик УЗИ.
Для выявления факторов риска рецидивирования рака мочевого пузыря у больных 3-й группы ретроспективно были рассчитаны величины относительного риска (ОР) для сонографических, демографических, медицинских и гистологических характеристик рака мочевого пузыря.
К факторам риска рецидива рака мочевого пузыря можно было отнести признаки, относительный риск которых был более 1,5 (рис.11): множественность опухолевых узлов (ОР=4,44), площадь опухоли более 9 см2 (ОР=3,33), размеры опухолевых образований более 3 см в диаметре (ОР=2,59), вторичные изменения в опухоли, либо включения кальцинатов (ОР=2,22).
Рис.11. Относительный риск рецидивирования рака мочевого пузыря при выявлении сонографических критериев.
При расчете абсолютного риска (АР) было установлено, что риск рецидивирования опухоли возрастал при наличии у больного размеров новообразования более 3см (АР 30%) и площади опухоли более 9 см2 (АР 32,2%), множественном характере опухолевых узлов (АР 17,2%), присутствии вторичных изменений в опухоли, либо включений кальцинатов (АР 6,1%), низкой дифференцировки клеток опухолей (АР 19,2%), инвазии опухоли в мышечный слой (АР 26,9%), окружающие ткани (АР 19,2%).
На следующем этапе оценивали прогностическую ценность присутствия установленных факторов риска у больного раком мочевого пузыря для рецидивирования опухоли в послеоперационном периоде. При повышении размеров опухоли более 3 см вероятность рецидивирования рака мочевого пузыря составила 0,39, при превышении площади опухоли более 9 см2 - вероятность рецидивов составила 0,33, при многофокусном поражении и наличии включений в опухоли вероятность была, соответственно, 0,22 и 0,11. Вероятность развития рецидива рака мочевого пузыря при низкой степени дифференцировки клеток опухоли составила 0,14, при инвазии опухоли в мышечную оболочку - 0,19 и паравезикальную клетчатку - 0,14.
Для оценки прогностической значимости присутствия нескольких факторов риска для развития рецидива рака мочевого пузыря была создана модель на основе применения теоремы сложения вероятностей совместных событий.
Автоматизация работы с моделью привела к созданию на основе электронных таблиц Excel специальной программы (рис.12). На первом этапе по наибольшему и наименьшему размеру опухоли, определенному после УЗИ мочевого пузыря, автоматически вычисляется площадь опухоли. Далее в соответствующих ячейках, отмеченных желтым цветом, необходимо ввести сведения о наличии (1 балл) либо отсутствии (0 баллов) пяти факторов риска. Рядом с факторами риска указана величина их прогностической значимости. После введения всех данных автоматически рассчитывается риск рецидивирования при учете всех пяти факторов и формируется качественное заключение о ранжировании риска.
Рис.12. Рабочее окно программы по определению риска рецидивирования рака мочевого пузыря.
При вероятности рецидивов опухоли 0,7 и более - риск высокий, при колебании вероятности в диапазоне 0,5-0,7 - средний и при снижении вероятности ниже 0,5 - риск низкий. Встроенные логические функции в рабочее окно программы помогают качественно оценить риск.
Таким образом, ультразвуковое исследование, применяемое в алгоритме выявления опухолевых поражений почки и мочевого пузыря на Открытом приеме является эффективным диагностическим методом. Применение в предоперационном периоде экспертной допплерографии при опухолевом поражении почки и способа трансректальной сонографии с трансуретральным наполнением мочевого пузыря при опухолевом его поражении повышают точность ультразвуковой диагностики данных онкоурологических заболеваний до 90%. Разработанная компьютерная программа позволяет по параметрам первичной опухоли мочевого пузыря, определяемым при ультразвуковом исследовании, по созданной модели определить риск возможного рецидивирования.
ВЫВОДЫ
1. Оценка статистических данных в отношении рака почки и мочевого пузыря позволяют говорить о сложившейся неблагоприятной онкоэпидемиологической ситуации в Ростовской области, не имеющей положительной тенденции на протяжении последнего десятилетия.
Показатель выявляемости рака мочевого пузыря на Открытом приеме составил 7,2% к общему числу осмотренных, рака почки - 11,2%. Чувствительность УЗИ в выявлении рака мочевого пузыря на Открытом приеме составляет - 85,7%, специфичность - 80,3%, точность 81,4%, в выявлении рака почки чувствительность составляет 86,8%, специфичность - 81,7%, точность - 83,2%.
2. Уточнение эхосемиотики опухолей почки и мочевого пузыря повышает первичную и дифференциальную диагностику, что позволяет своевременно провести специальное лечение и индивидуализировать тактику ведения больных. Чувствительность комплексного ультразвукового исследования в выявлении рака мочевого пузыря составила 92%, специфичность - 91%, точность - 90%. Чувствительность комплексного ультразвукового исследования в выявлении рака почки составила 91%, специфичность - 92%, точность - 90%.
3. Разработанный способ ультразвукового исследования мочевого пузыря позволяет оценить степень инвазии при раке мочевого пузыря, спаечно-инфильтративные изменения в паравезикальной клетчатке, точность метода 90%.
4. Разработанный протокол экспертной допплерографии опухолей почки позволяет оценить степень распространенности процесса, особенности внутриопухолевого кровотока и висцеральной гемодинамики, и улучшает диагностическую информативность стандартного ультразвукового исследования, повышая его точность от 70 до 90%.
5. Использование разработанной специальной компьютерной программы позволяет по параметрам первичной опухоли мочевого пузыря, определяемым при ультразвуковом исследовании, оценить риск возможного рецидивирования. При вероятности рецидивов опухоли 0,7 и более - риск высокий, при колебании вероятности в диапазоне 0,5-0,7 - средний и при снижении вероятности ниже 0,5 - риск низкий.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Применение трансуретрального ретроградного наполнения мочевого пузыря при обследовании больных раком мочевого пузыря позволяет повысить эффективность ультразвуковой диагностики.
- Использование сонографии с применением современных ультразвуковых технологий при раке почки и мочевого пузыря имеет существенное значение для уточняющей диагностики распространенности злокачественного процесса, определения стадии заболевания, что целесообразно применять при выборе тактики лечения пациентов.
- Выявление высокого риска развития рецидива опухоли у больных с опухолью мочевого пузыря по разработанной программе позволяет выбрать более активную тактику лечения и послеоперационного наблюдения у данных пациентов.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Максимова Н.А., Задерин В.П., Агаркова Е.И. Применение ультразвуковых технологий картирования кровотока в предоперационном планировании сосудистого этапа нефрэктомии при новообразованиях почки // Материалы IV съезда врачей ультразвуковой диагностики ЮФО. Краснодар. Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2008. - №4. - С. 117.
- Максимова Н.А., Агаркова Е.И. Возможности ультразвуковой диагностики при неотложных состояниях в онкоурологической практике // Материалы IV съезда врачей ультразвуковой диагностики ЮФО. Краснодар. Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2008. - №4. - С. 117.
- Максимова Н.А., Агаркова Е.И. Ультразвуковая диагностика неотложных состояний, возникающих в онкоурологической практике // Сибирский онкологический журнал. - 2009.- Приложение 1. - С. 13.
- Максимова Н.А., Агаркова Е.И. Возможности ультразвукового исследования мочевого пузыря у онкоурологических больных // Медицинская наука и образование Урала. - 2011.- Т.12. - №4.- С. 140-142.
- Максимова Н.А., Агаркова Е.И. Комплексное ультразвуковое исследование в первичной диагностике у больных с опухолевым поражением почек // Известия Высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Спецвыпуск. Ц 2011. - С. 69-71.
- Фролова В.Е., Максимов А.Ю., Демидова А.А., Агаркова Е.И. Прогнозирование хронической почечной недостаточности после нефрэктомии у больных раком почки //Современные проблемы науки и образования. Ц 2011. -№6. - URL: www.science-education.ru/100-4958 .
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АР - абсолютный риск
ДГ - допплерография
ДМ - допплерометрия
ОП - день Открытого приема
ОР - относительный риск
РМП - рак мочевого пузыря
РНИОИ - Ростовский научно-исследовательский онкологический институт
РП - рак почки
ТА - трансабдоминальное сканирование
ТР - трансректальное сканирование
УЗД - ультразвуковая диагностика
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЦДК - цветовое допплеровское картирование
ЭДК - энергетическое допплеровское картирование
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине