Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
СНАПКОВСКАЯ
Лариса Геннадьевна
ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С УГРОЗОЙ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ
14.01.01 Ц Акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва Ч 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Серова Ольга Федоровна
Официальные оппоненты:
Доброхотова Юлия Эдуардовна Ц доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии московского факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Российский национальный иссле-довательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ;
Новикова Светлана Викторовна Ц доктор медицинских наук, руководитель обсервационного акушерского отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области.
Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения РФ.
Защита состоится л_____ ________2012 г., в ________ ч. на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а).
Автореферат разослан У____Ф ___________ 2012 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Яна Зайдиевна Зайдиева
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность
В мире за последние десятилетия частота преждевременных родов остаётся стабильно высокой и имеет тенденцию к увеличению (с 10% до 11,5%). В России она составляет 7%. Однако переход на новые критерии живорождённости неизбежно повлечёт за собой увеличение частоты преждевременных родов, и, поэтому, ставит проблему профилактики этого серьезного гестационного осложнения в число наиболее важных.
Преждевременные роды, особенно очень ранние, являются лидирующей причиной неонатальной заболеваемости и смертности и, по данным Кулакова В.И., Сидельниковой В.М., Агаджановой А.А. (2003), несут прямую ответственность за 60Ц70% всех неонатальных потерь. Из выживших новорожденных с экстремально низкой и очень низкой массой тела практически у всех развивается респираторный дисстрес синдром (РДС), у 30Ц40% - бронхолегочная дисплазия, у 10Ц15% - тяжёлые ретинопатии, почти у каждого третьего - внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) 3Ц4 степени.
В генезе преждевременных родов велика роль фетоплацентарной недостаточности (ФПН), при которой снижается продукция плацентой различных белков и гормонов, в частности, прогестерона. Это приводит к стойкому гипертонусу миометрия, нарушению кровообращения в плаценте, усугубляя тем самым страдание плода и, в конечном итоге, к преждевременным родам (Подтетенев А.Д., Батрачникова Т.В., 2000; De Lignieres B., 2008). Несмотря на значительный опыт использования -адреномиметиков (гексопреналина сульфат, партусистен) для лечения угрозы преждевременных родов, частота неэффективности проведенного токолиза и сердечно-сосудистых осложнений остается высокой. По данным L.L. Su, M. Samuel, Y.S. Chong (2010), применение прогестерона снижает частоту преждевременных родов на 35%.
В настоящее время применение прогестерона для лечения угрозы преждевременных родов обосновано с позиций доказательной медицины и регламентировано новым клиническим протоколом, утвержденным приказом МЗ и СР РФ от 2011 года.
Цель исследования - улучшить исходы беременности у женщин с угрозой преждевременных родов, путём оптимизации тактики их ведения.
Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи:
- Провести ретроспективный анализ исходов беременностей, осложнившихся угрозой преждевременных родов в Одинцовском родильном доме за период 2006Ц2007 г.г.
- Провести сравнительную оценку эффективности и переносимости токолитической терапии -миметиками и гестагенами при угрозе преждевременных родов.
- Определить особенности гормональной функции ФПК при угрозе преждевременных родов до и на фоне различных методов терапии.
- Выяснить особенности объёмного кровотока плаценты на фоне различных методов терапии угрозы преждевременных родов.
- Оценить особенности течения родов у беременных, получавших различные виды токолитической терапии по поводу угрозы преждевременных родов.
- Оценить состояние новорожденных и детей через 1 и 3 месяца после рождения от матерей, получавших различные виды терапии по поводу угрозы преждевременных родов.
Научная новизна исследования
Определена эффективность и целесообразность применения гестагенов для лечения угрозы преждевременных родов и их влияние на функцию ФПК в сравнении с применением -миметиков.
Выявлены особенности гормональной функции ФПК и состояния объёмного кровотока (васкуляризации) плаценты при угрозе преждевременных родов и на фоне разных методов лечения.
Разработан дифференцированный подход к лечению угрозы преждевременных родов, определены показания и схемы применения гестагенов при угрозе преждевременных родов.
Оценены особенности течения родов, послеродового периода, состояния новорожденных и детей первых трёх месяцев жизни после применения беременными различных медикаментозных схем терапии угрозы преждевременных родов.
Практическая значимость
Разработан алгоритм ведения беременных с угрозой преждевременных родов, позволивший снизить частоту преждевременных родов в 1,3 раза и перинатальную смертность недоношенных детей в 1,5 раза.
Оценено влияние различных методов терапии на течение беременности родов, послеродового периода, состояние новорожденных и детей первого полугодия жизни.
Обосновано преимущество применения гестагенов по сравнению с -миметиками в плане улучшения состояния ФПК, а именно: гормонопродуцирующей функции плаценты и кровотока в плодово-плацентарном комплексе.
Показано, что применение микронизированного прогестерона во время беременности способствует уменьшению частоты осложнений в родах и послеродовом периоде.
Доказано позитивное влияние применения гестагенов для лечения угрозы преждевременных родов на состояние плода и новорожденного, в частности, уменьшение частоты синдрома задержки развития плода (СЗРП) и гипотрофии.
Определены показания и схемы применения микронизированного прогестерона для лечения угрозы преждевременных родов.
Положения, выносимые на защиту
- Применение микронизированного прогестерона при угрозе преждевременных родов оказывает более позитивное влияние на гормональную функцию ФПК и плодово-маточное кровообращение, чем применение гексопреналина сульфата.
- Применение микронизированного прогестерона для лечения угрозы преждевременных родов во II триместре способствует более значимому уменьшению осложнений гестации в III триместре, чем применение гексопреналина сульфата.
- Применение микронизированного прогестерона для лечения угрозы преждевременных родов способствует уменьшению частоты осложнений в родах, послеродовом периоде, а также частоты нарушений адаптации новорождённых, по сравнению с применением гексопреналина сульфата.
ичный вклад автора в работу
Самостоятельно изучены и проанализированы 144 историй родов женщин, 49 из них - с преждевременными родами и 95 с угрозой преждевременных родов в сроки от 22 до 28 недели гестации. Проведены клинические наблюдения, комплексное обследование беременных: сбор анамнеза, анализ лабораторных данных, ультразвуковое исследование с допплерометрией оценка объёмного кровотока плаценты проведено лично автором более, чем у 50% пациенток. Проведена сравнительная характеристика течения III триместра беременности, родов, послеродового периода, анализ состояния новорождённых и детей первых трёх месяцев жизни после различных методов лечения угрозы преждевременных родов во II триместре.
Проведен статистический анализ результатов исследования, на основании которого сделаны выводы.
Внедрение результатов в практику
Полученные результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе женской консультации и отделения патологии беременных МУЗ Одинцовский родильный дом, ГБУЗ МО Московский областной перинатальный центр.
Апробация работы
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе в 2 по перечню ВАК РФ. Материалы диссертации опубликованы XII Всероссийском научном форуме Мать и дитя, г. Москва (2011), пленуме РОАГ, г. Ростов (2012), областных и окружных конференциях акушеров-гинекологов. Апробация работы состоялась на заседании Ученого совета ГБУЗ МО МОНИИАГ 10 апреля 2012 года.
Структура и объем диссертации
Структура диссертации традиционна, ее текст изложен на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, посвященных материалам и методам исследования, результатам собственных исследований, их обсуждению, а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 116 отечественных и 53 иностранных авторов. Текст диссертации иллюстрирован 44 таблицами, 11 рисунками и диаграммами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Для выполнения поставленных в работе задач проведен ретроспектив-ный анализ анамнеза, течения беременности и родов 49 женщин с преждевременными родами после 22 недель гестации, наблюдавшихся в женской консультации г. Одинцово, которые составили II группу (сравнения), и проспективное обследование 95 пациенток (I основная группа) с угрозой преждевременных родов, которые в зависимости от метода лечения были разделены на две подгруппы: IЦА - 47 беременных, получавших микронизированный прогестерон; IЦБ - 48 беременных, получавших -миметики.
Микронизированный прогестерон принимался по схеме: в 1Це сутки - 200 мг - 3 раза в день, во 2Це - 200 мг - 2 раза в день, в 3Ци - 100 мг утром и 200 мг вечером per os до купирования болевого синдрома или его существенЦного снижения 3Ц4 дня. Затем по 200 мг вагинально 10Ц12 дней.
-миметики (гексопреналина сульфат) назначались внутривенно капельно в дозе 1мл в 500 мл физиологического раствора. Для предотвра-щения побочного эффекта в виде тахикардии назначался блокатор кальцие-вых каналов (верапамил). Длительность терапии до купирования болевого синдрома или существенного его уменьшения составила в среднем 5 дней.
Критерии включения:
В I группу включены беременные с:
Ц клиническими (повышение тонуса матки, сопровождающиеся болями внизу живота и в пояснице; изменения шейки матки - размягчение, укорочение, сглаживание);
Ц ультразвуковыми (гипертонус миометрия; укорочение шейки матки;
расширение цервикального канала) признаками угрозы преждевременных
родов в 22Ц27 недель гестации.
Критерии исключения:
Ц наличие экстрагенитальных заболеваний в стадии декомпенсации;
Ц беременность, наступившая после применения ВТР;
Ц многоплодная беременность;
Ц излитие околоплодных вод.
Оценка состояния беременных проводилась с помощью общеклинических, иммуноферментных, бактериологических, иммуно-логических методов. Оценка состояния плода - с помощью УЗИ и КТГ. Оценка новорождённых проводилась по шкале Апгар, массо-ростовому показателю и клиническим данным.
Определение сывороточного содержания гормонов ФПК (плацентарного лактогена (ПЛГ), прогестерона, эстриола, кортизола, 17-оксипрогестерона, альфа-фетопротеина, ДГА-S, тестостерона) проводили иммуноферментным методом до и через 2 недели после начала терапии. Показатели прогестерона, ПЛГ, АФП и эстрадиола, оценивались в перцентильных (П) значениях следующим образом: высокие - более 75П, нормальные показатели - от 25П до 75П и низкие - менее 25П.
Эхографические и допплерометрические исследования проводились на аппаратах LOGIQ 3 EXPERT и LOGIQ 5 EXPERT, с использованием абдоминального и трансвагинального датчиков частотой 3,5 и 6,5 МГц, на базе консультативного отделения и стационара МУЗ Одинцовский родильный дом. Исследования проводились в сроки 7Ц9, 12Ц14, 22Ц24, 32Ц34 недели, а так же до и после применения различных методов лечения угрозы преждевременных родов.
Анализ кривых скоростей кровотока включал определение систоло- диастолического соотношения (С/Д), т.е. отношение максимальной систо-лической скорости кровотока (МССК) к конечной диастолической скорости кровотока (КДСК) и индекса резистентности (ИР) - отношении разницы МССК и КДСК к МССК. Учитывались показатели кровотока в спиральных артериях, артериях пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода.
Исследование объемного кровотока в хорионе и плаценте прово-дилось на ультразвуковом аппарате Voluson-730 (Kretz-Тekhnik) оснащён-ного специализированным трёхмерным линейным датчиком (RSP 6-12р) на базе МОНИИАГ. Оценка кривых скоростей кровотока проводилась путём определения VI-индекса васкуляризации, который отражает процентное соотношение сосудистых элементов в интересующем объёме ткани плаценты и FI-индекса кровотока, показывающий количество клеток крови, транспортируемых в момент исследования, то есть интенсивность кровотока.
Кардиотокография в данной работе проводилась на аппарате Sonicaid Team Care Oxford Instruments, который относится к разряду автоматических анализаторов. Наличие хронической гипоксии плода оценивали по показателю STV меньше 7.
Полученные в ходе наблюдения и обследования каждой пациентки сведений заносились в специально разработанную компьютеризованную базу данных (Карту обследования пациентки с угрозой преждевременных родов) для последующего их анализа.
Статистическую обработку полученных результатов производили на персональном компьютере Intelо Core 2 Duo CPU с применением стандарт-ных пакетов программ прикладного статистического анализа (GraphPad Instant, Statistica for Windows v.4.0, Microsoft Excel 2009 и др.). Проверку гипотез о равенстве двух средних проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Пациентки I и II групп были сравнимы по возрасту, в них преобладали женщины от 20 до 30 лет и имели серьезно отягощенный общий и акушерский анамнез. Отмечалась высокая частота экстрагенитальных заболеваний в обеих группах. Частота репродуктивных потерь и абортов была высокой, что являлось серьёзным фактором риска осложнений при данной беременности. Кроме того, у каждой второй пациентки в анамнезе были выявлены урогенитальные инфекции (УГИ), а частота гормонально-зависимых заболеваний не превышала популяционные данные (табл. 1).
Таблица 1.
Сравнительная характеристика пациенток исследуемых групп
Заболевания | IЦА подгруппа (n=47) | IЦБ подгруппа (n=48) | II группа (n=49) | |||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
Возраст от 20 до 30 лет | 35 | 74,47 | 36 | 75,00 | 36 | 73,47 |
Экстрагенитальные заболевания | 37 | 78,72 | 39 | 81,25 | 39 | 79,59 |
Нарушения менструального цикла (олигоменорея, ДМК) | 8 | 17,02 | 9 | 18,72 | 12 | 24,49 |
Раннее или позднее менархе | 5 | 10,64 | 9 | 18,75 | 9 | 16,32 |
Репродуктивные потери в анамнезе | 31 | 65,96 | 23 | 47,92 | 26 | 53,06 |
Аборт перед первыми родами | 10 | 21,28 | 12 | 25 | 14 | 28,57 |
Повторные неблагоприятные исходы беременности | 10 | 21,28 | 9 | 18,75 | 9 | 18,37 |
Воспалительные и гормонально-зависимые заболевания | 37 | 78,72 | 40 | 83,33 | 40 | 81,63 |
Примечание: отличия в показателях обследованных групп по возрасту, экстрагениталь-ным заболеваниям и акушерско-гинекологическому анамнезу не достоверны (t0,05).
Оценка результатов ретроспективного анализа преждевременных родов позволила выявить наиболее частые осложнения течения беременности, такие как:
Ц длительно текущая угроза прерывания беременности 28 (57,14%);
Ц водянка и гестоз различной степени тяжести 25 (51,02%);
Ц инфекции (УГИ, кольпиты, вирусная инфекция) 23 (46,94%);
Ц анемия 15 (30,61%).
Кроме того, признаки внутриутробного страдания плода (СЗРП, ФПН) отмечались у 10 (20,41%), а косвенные признаки нарушения функции ФПК - у 19 (38,78%) пациенток.
Основными недостатками в ведении беременности у женщин с преждевременными родами, по данным ретроспективного анализа, были:
Ц поздняя постановка на диспансерный учёт (после 12 недель беременности) 20 (40,82%);
Ц недооценка анамнестических данных и факторов риска развития гестационных осложнений 36 (73,47%);
Ц неполное обследование (УЗИ, допплерометрия, а так же гормоны ФПК, УГИ, КТГ, гемостазиограмма у пациенток группы риска) 32 (65,31%);
Ц несвоевременное начало лечения угрозы прерывания беременности 23 (46,94%);
Ц недостаточная профилактика и лечение осложнений гестации, приводящих к ФПН (гестозов, УГИ, анемии) 25 (51,02%) .
Следствием вышеуказанных причин и явились преждевременные роды в разные периоды гестации и антенатальная гибель плода, которая составила
17,4% в 2006 г. и 30,8% в 2007 г. (рис. 1).
Кроме того, у женщин с преждевременными родами была высокой перинатальная смертность за счёт новорождённых с экстремально низкой и очень низкой массой тела, которая при самопроизвольных родах составила 392,85Й, при кесаревом сечении - 285,71Й (рис. 2).
%
Рис. 1. Исходы беременности у пациенток с преждевременными родами (II группа).
Рис. 2. Перинатальная смертность и состояние детей менее 6 баллов по Апгар у пациенток II группы.
Проспективное исследование пациенток основной группы, показало, что течение II триместра по частоте осложнений в IЦА и в IЦБ подгруппах было сопоставимо. Помимо угрозы преждевременных родов, в обеих подгруппах, почти у каждой 2Цй беременной отмечалась анемия, у каждой 3Цй были выявлены УГИ.
Оценка гормональной функции плаценты во II триместре показала, что угроза преждевременных родов сопровождалась значительным снижением сывороточного содержания прогестерона и ПЛГ. Особенно выраженным было снижение уровня прогестерона у пациенток IЦА подгруппы - ниже 5П у 5 (10,64%), до 10Ц20П - у 32 (68,09%) женщин. У остальных 10 (21,28%) пациенток его уровень составил в среднем 30П. В IЦБ подгруппе снижение прогестерона было менее выражено: у 22 (45,83%) пациенток его уровень составил 15Ц25П, а у 26 (54,17%) - 35Ц45П. Сниженная концентрация ПЛГ была у 14,89% и 22,92% пациенток обеих подгрупп соответственно (табл. 2).
Таблица 2.
Перцентильные показатели гормонов и АФП у беременных с угрозой преждевременных родов IЦА (n=47) и IЦБ (n=48) подгрупп до лечения
Гормоны и АФП | Показатели в перцентилях | |||
повышенные (> 75П) | нормальные (25Ц75П) | низкие (<25П) | ||
ПЛГ | IЦА подгруппа | 3 (6,38%)* | 37 (78,72%)* | 7 (14,89%)* |
IЦБ подгруппа | 6 (12,5%) | 31 (64,58%) | 11 (22,92%) | |
Прогестерон | IЦА подгруппа | 0 (0%) | 10 (21,28%) | 37 (78,72%)* |
IЦБ подгруппа | 0 (0%) | 26 (54,17%)** | 22 (45,83%) | |
АФП | IЦА подгруппа | 5 (10,64%) | 39 (82,98%) | 3 (6,38%)** |
IЦБ подгруппа | 6 (12,5%) | 34 (70,83%) | 8 (16,67%) | |
Эстриол | IЦА подгруппа | 7 (14,89%) | 35 (74,47%)* | 5 (10,64)* |
IЦБ подгруппа | 8 (16,67%) | 31 (64,58%)* | 9 (18,75%) | |
Примечание: достоверность различия показателей гормонов и АФП до лечения t<0,05* и t<0,005** у пациенток сравниваемых подгрупп.
Согласно исследованиям Пустотиной О.А. (2006), при угрозе преждевременных родов значимое снижение концентрации прогестерона (t<0,05) отмечается у 83% женщин.
После лечения наиболее значимые изменения концентрации прогес-терона произошли у беременных IЦА подгруппы, получавших микронизиро-ванный прогестерон. Из 32 (86,49%) пациенток со сниженным уровнем прогестерона ниже 25П у 25 (78,12%) его уровень повысился до (30Ц40П), у 7 (21,88%) - до 45Ц55П. У 5 (13,51%) женщин его уровень повысился до 20Ц25П, тогда как у беременных IЦБ подгруппы, получавших гексопреналина сульфат, повышение сывороточного содержания прогестерона было незначи-тельным. Уровень ПЛГ нормализовался у большего количества пациенток IЦА подгруппы. Уровень АФП повысился до нормальных значений у 1 (3,57%) пациентки IЦА подгруппы и у 1 (2,5%) IЦБ. Кроме того, снижение уровня АФП в IЦА подгруппе встречалось в 3 раза реже, чем в IЦБ (табл. 3).
Таблица 3.
Перцентильные показатели гормонов и АФП у беременных с угрозой преждевременных родов IЦА (n=47) и IЦБ (n=48) подгрупп после лечения
Гормоны и АФП | Показатели в перцентилях | |||
повышенные (> 75П) | нормальные (25Ц75П) | низкие (<25П) | ||
ПЛГ | IЦА подгруппа | 3 (6,38%)* | 42 (89,36%) | 2 (4,26%)** |
IЦБ подгруппа | 6 (12,5%) | 37 (77,08%) | 5 (10,42%) | |
Прогестерон | IЦА подгруппа | 0 (0%) | 42 (89,36)* | 5 (10,64%) |
IЦБ подгруппа | 0 (0%) | 32 (66,67) | 16 (33,33%)** | |
АФП | IЦА подгруппа | 5 (10,64%) | 40 (85,11%) | 2 (4,25%)** |
IЦБ подгруппа | 6 (12,5%) | 35 (72,92%) | 7 (14,58%) | |
Эстриол | IЦА подгруппа | 4 (8,51%) | 40 (85,11%) | 3 (6,38%)* |
IЦБ подгруппа | 7 (14,58%) | 34 (70,84%) | 7 (14,58%) | |
Примечание: достоверность различия показателей гормонов и АФП после лечения t<0,05* и t<0,005** у пациенток сравниваемых подгрупп.
Полученные данные подтвердили мнение Пустотиной О.А. (2006) о снижении гормональной функции плаценты при угрозе преждевременных родов и показали большую эффективность назначения микронизированного прогестерона для её коррекции. Так нормализация продукции прогестерона и ПЛГ после лечения произошла у достоверно большего количества пациенток принимавших прогестерон в 7,4 и 3,5 раза соответственно в отличие от пациенток, принимавших гексопреналина сульфат - в 1,4 и 2,2 раза (рис. 3).
Рис. 3. Количество беременных IЦА и IЦБ подгрупп со сниженным (менее 25П) уровнем прогестерона и ПЛГ до и после лечения.
При допплерометрическом исследовании нарушение гемодинамики в сосудах ФПК было выявлено у 27,7% пациенток с угрозой преждевременных родов IЦА подгруппы (у 84,62% - IЦА степени, у 15,38% - IЦБ степени) у 43,8% - IЦБ подгруппы (у 76,19% - IЦА степени, у 23,81% - IЦБ степени) (табл. 4).
После лечения количество беременных с нарушением кровотока в плодово-плацентарном комплексе уменьшилось в обеих подгруппах 4,5 и 3,4 раза соответственно.
Таблица 4.
Состояние маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных сравниваемых подгрупп до лечения
Показатель С/Д | IЦА подгруппа (n=47) | IЦБ подгруппа (n=48) | ||
норма, n=34 (72,34%) | нарушение, n=13 (27,66%) | норма, n=27 (58,25%) | нарушение, n=21 (43,75%) | |
Маточные артерии на стороне плаценты (N 1,8Ц2,6) | 2,0Ц2,2* | 2,6Ц3,0 | 1,9Ц2,2* | 2,6Ц2,9 |
Артерия пуповины (N 2,5Ц3,5) | 2,8Ц3,2 | 3,3Ц3,5 | 2,6Ц3,1* | 3,2Ц3,5 |
Аорта плода (N 5,0Ц6,5) | 5,1Ц5,8 | 5,0Ц5,8 | ||
Средняя мозговая артерия (N 3,5Ц6,0) | 3,7Ц4,8 | 3,5Ц5,3 | ||
Примечание: достоверность различия показателей с нормальной гемодинамикой и её нарушениями t<0,05* у пациенток сравниваемых подгрупп.
Оценка объёмного кровотока позволила выявить нарушение васкуляризации (по типу гипер- или гиповаскуляризации) у 25,5% пациенток IЦА подгруппы и у 42,7% - IЦБ, причём гиповаскуляризация (Vi - 3,76+0,09, Fi - 30,83+0,20) отмечалась у 5 (10,64%) пациенток IЦА подгруппы и у 8 (16,67%) IЦБ, а гиперваскуляризация (Vi - 13,44+0,16, Fi - 36,71+0,18) - у 7 (14,89%) и 12 (25%) пациенток соответственно.
После терапии угрозы преждевременных родов васкуляризация плаценты нормализовалась при гиповаскуляризации, а при гиперваскуляризации достаточного эффекта не наблюдалось. Таким образом, после лечения прогестероном количество беременных с этими изменениями уменьшилось в 2,1 раза, гексопреналина сульфатом - в 1,4 раза (табл. 5).
Таблица 5.
Типы васкуляризации плаценты у обследованных пациенток с угрозой преждевременных родов до и после лечения
Типы васкуляризации плаценты | IЦА подгруппа (n=47) | IЦБ подгруппа (n=48) | ||
до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |
Гиповаскуляризация | 5 (10,64%)* | 0 (0%) | 8 (16,67%) | 2 (4,17%)** |
Нормальная васкуляризация | 35 (74,47%) | 41 (87,23%) | 28 (58,33%) | 35 (72,92) |
Гиперваскуляризация | 7 (14,89%)* | 6 (12,77%)* | 12 (25%) | 11 (22,92%) |
Примечание: достоверность различия показателей типов васкуляризации плаценты t<0,05* у пациенток сравниваемых подгрупп до лечения и t<0,05*, t<0,005** - после лечения.
В III триместре частота угрозы преждевременных родов у пациенток IЦА подгруппы отмечалась в 2,6 раза реже, чем у беременных 1ЦБ подгруппы (21,3% и 56,3% соответственно). Кроме того, у пациенток IЦА подгруппы ультразвуковые признаки преждевременного созревания плаценты наблюдались в 1,5 раза реже, чем у пациенток IЦБ подгруппы (27,66% и 41,76% соответственно); нарушения гемодинамики в сосудах ФПК - в 2,3 раза реже (12,77% и 29,17%); СЗРП - в 2 раза реже (8,51% и 16,67%); ВУГП (внутриутробной гипоксии плода) - в 1,7 раза реже (8,51% и 14,58% соответственно).
При оценке гормональной функции ФПК в III триместре концентрация прогестерона ниже 25Й отмечалась в 3,91 раз реже IЦА подгруппе, чем в IЦБ (4,26% и 16,67% соответственно), низкая концентрация ПЛГ - в 2,61 раз реже (6,38% и 16,67% соответственно), снижение АФП - в 2,45 раз (8,51% и 20,83% соответственно) (рис. 4).
Исходя из особенностей течения III триместра беременности, следует отметить, что применение микронизированного прогестерона для лечения угрозы преждевременных родов во II триместре оказывает более позитивное влияние на гормональную функцию ФПК и плодово-маточное кровообраще-ние, чем применение гексопеналина сульфата, что также способствует значительному уменьшению осложнений гестации в III триместре.
В данном исследовании беременность удалось пролонгировать до доношенного срока у 97,9% пациенток обеих подгрупп. То есть, прежде-временные роды произошли у 1 пациентки из каждой подгруппы, но в IЦА - в сроке 35 недель, в IЦБ - в 32Ц33 недели. Кроме того, повторные курсы терапии в I-Б подгруппе потребовались 50% беременных, а в IЦА - лишь 12,5%.
Внедрение тактики ведения беременных с угрозой преждевременных родов, включающей назначение гестагенов с учетом функции ФПК, в практику Одинцовского родильного дома способствовало снижению частоты преждевременных родов в 1,3 раза и перинатальной смертности недоношенных детей в 1,5 раза.
Рис. 4. Количество беременных IЦА и IЦБ подгрупп со сниженным (менее 25П) уровнем ПЛГ, АФП, прогестерона.
Так как исход беременности определяется течением всего периода гестации, выше вероятность возникновения осложнений родов и после-родового периода была у пациенток IЦБ подгруппы, что подтвердилось в нашем исследовании (рис. 5).
Рис. 5. Осложнение родов и послеродового периода у пациенток обследуемых подгрупп. |
Так у рожениц IЦА подгруппы значительно реже отмечались нарушения регуляции родовой деятельности, чем в IЦБ подгруппе (17,0% и 29,2% соответственно), почти в 2 раза реже наблюдалось несвоевременное излитие околоплодных вод (10,6% и 18,8%), а послеродовые осложнения (гипотония матки, лохиометра) встречались в 8 раз реже.
Частота кесарева сечения (КС) была сопоставима у пациенток обеих подгрупп (14,89% и 12,5%). Безусловно, у данных пациенток имело место расширение показаний к КС с учетом возраста беременных, отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, состояния плода.
Среди новорожденных, родившихся от матерей, получавших во время
беременности прогестерон, отмечена меньшая частота асфиксии (10,64%) и
гипотрофии (17,02%), чем у новорожденных, матери которых получали гексопреналина сульфат (18,75% и 33,33%): в 1,8 и 2 раза соответственно.
Это обусловлено не только большей частотой осложнений во время беременности и родов, но и более выраженным нарушением функции плаценты в III триместре у пациенток IЦБ подгруппы. Полученные данные согласуются с мнением зарубежных авторов, в частности американской ассоциации акушеров-гинекологов, о том, что применение прогестерона уменьшает частоту дисстрес-синдрома новорожденных на 61% (2011).
Оценка физического развития детей проводилась через месяц по таблицам стандартного перцентильного типа. Дефицит веса для определения степени гипотрофии рассчитывался по отношению к 50-центильному коридору для данного роста. Основные параметры физического развития оценивались по таблицам (Мазурин А.В., Воронцов И.М., 2001) (табл. 6).
Таким образом, к месяцу жизни гипотрофия I степени (снижение веса на 10Ц20% по отношению к росту) отмечалась у новорождённых IЦА подгруппы в 1,5 раза реже, чем в IЦБ подгруппе (14,89% и 31,25% соответственно).
Определение психомоторного развития (ПМР) проводилось по методу количественной оценки двигательной, речевой и психических функций ребёнка на первом году жизни (Луковцева З.В. и соавт., 2002) (табл. 7).
Таким образом, психомоторное развитие детей соответствовало возрастной норме (27Ц30 баллов) у подавляющего большинства детей 89,4% и 85,4% соответственно. К 3 месяцам существенных изменений в состоянии физического и ПМ развития не произошло (гипотрофия I у новорождённых IЦА подгруппы отмечалась в 1,9 раза реже, чем в IЦБ подгруппе (9,09% и 17,14% соответственно), ПМР соответствовало возрастной норме у 90,9% и 86,3% соответственно).
Таким образом, применение микронизированного прогестерона для лечения угрозы преждевременных родов способствует уменьшению ослож-нений в родах, послеродовом периоде и частоты нарушений адаптации новорождённых.
Таблица 6.
Оценка физического развития детей от матерей IЦА и IЦБ подгрупп.
Типы физического развития | Подгруппы | |||||
IЦA (n=47) | IЦБ (n=48) | |||||
абс. | % | абс. | % | |||
Низкое | гармоничное | 2 | 4,26 | 2 | 4,17 | |
негармоничное за счет | избытка массы тела | Ц | Ц | Ц | Ц | |
дефицита массы тела | Ц | Ц | 2 | 4,17 | ||
Ниже среднего | гармоничное | 4 | 8,51 | 4 | 8,33 | |
негармоничное за счет | избытка массы тела | Ц | Ц | Ц | Ц | |
дефицита массы тела | 2 | 4,26** | 6 | 12,5 | ||
Среднее | гармоничное | 26 | 55,32 | 24 | 50 | |
негармоничное за счет | избытка массы тела | Ц | Ц | Ц | Ц | |
дефицита массы тела | 4 | 8,51 | 5 | 10,42 | ||
Выше среднего | гармоничное | 7 | 14,89** | 3 | 6,25 | |
негармоничное за счет | избытка массы тела | Ц | Ц | Ц | Ц | |
дефицита массы тела | 1 | 2,13* | 2 | 4,17 | ||
Высокое | гармоничное | 1 | 2,13 | Ц | Ц | |
негармоничное за счет | избытка массы тела | Ц | Ц | Ц | Ц | |
дефицита массы тела | Ц | Ц | Ц | Ц | ||
Примечание: достоверность различия показателей физического развития детей t<0,05* и t<0,005** от матерей сравниваемых подгрупп.
Таблица 7.
Оценка ПМР детей от матерей IЦА и IЦБ подгрупп.
Подгрупп | ПМР, соответствующее возрастной норме (27Ц30 баллов) | Группа риска по развитию патологии (23Ц26 баллов) | Задержка ПМР (не выше 22 баллов) |
IЦА (n=47) | 42 (89,36 %) | 5 (10,64 %) | 0 (0 %) |
IЦБ (n=48) | 41 (85,42 %) | 7 (14,58%) | 0 (0 %) |
Примечание: достоверность отличий ПМР у детей обследованных подгрупп не обнаружена (t0,05).
Исходя из результатов данного исследования, определены показания для назначения гестагенов в качестве токолитической терапии, а именно:
Ц снижение уровня прогестерона ниже 25 Й;
Ц изменение показателей кровотока в сосудах пуповины, аорте плода на 25-30% от нормы;
Ц изменение внутриплацентарного кровотока по типу гиперЦ или гиповаскуляризации плаценты во II триместре беременности;
Ц экстрагенитальные заболевания: сердечнососудистые заболевания, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, нарушения обмена;
Ц потери беременности в анамнезе, обусловленные гормональными нарушениями;
Ц УГИ и хронические воспалительные заболевания половых органов в анамнезе.
ВЫВОДЫ
- Эффективность токолитической терапии гестагенами и -миметиками при угрозе преждевременных родов сопоставима (98% у пациенток обеих подгрупп). Однако повторные эпизоды угрозы преждевременных родов отмечались в 4 раза реже у пациенток, принимавших микронизиованный прогестерон.
- Угроза преждевременных родов сопровождалась снижением сыво-роточного содержания прогестерона ниже 25Й у 78,7% пациенток IЦА и у 45,8% пациенток IЦБ подгрупп и ПЛГ у 12,8% и у 27,1% пациенток соответственно. На фоне терапии микронизированным прогестероном содержание этих гормонов нормализовалось у 86% и 50% женщин, после лечения гексопреналина сульфатом - у 27,3% и 38,5%.
- Нарушение гемодинамики в сосудах ФПК во II триместре выявлено у 27,7% пациенток IЦА подгруппы и у 43,8% - IЦБ, нарушения объёмного кровотока - у 25,5% и 41,7% соответственно. Лечение микронизированным прогестероном позволяет в 4,5 раз улучшить показатели гемодинамики и в 2 раза показатели объёмного кровотока в отличие от пациенток, получавших гексопреналина сульфат - в 3,4 и в 1,5 раза соответственно.
- При использовании микронизированного прогестерона частота дородо-вого излития околоплодных вод отмечалась в 2 раза реже, аномалий родовой деятельности в 1,5 раза реже, чем после лечения гексопреналина сульфатом.
- Среди новорождённых, родившихся от матерей, получавших во время беременности микронизированный прогестерон, отмечена меньшая частота асфиксии и гипотрофии, чем у новорождённых, матери которых получали гексопреналина сульфат: в 1,8 и 2 раза соответственно.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- При ведении пациенток угрожаемых по невынашиванию, необходимо оценивать гормональную функцию ФПК (прогестерон, эстрадиол, ПЛГ, АФП), проводить УЗИ с допплерометрией и оценку объёмного кровотока плаценты.
- При выявлении клинических и УЗ-признаков угрозы преждевременных родов и изменении гормональной функции ФПК (снижение уровня прогестерона ниже 25Й, изменение показателей кровотока в сосудах пуповины, аорте плода на 25Ц30% от нормы, изменение внутриплацентарного кровотока по типу гипер- или гиповаскуляризации плаценты во II триместре беременности), а также потерях беременностей в анамнезе, обусловленных гормональными нарушениями и у пациенток с экстрагенитальными заболеваниями (сердечнососудистыми, заболеваниями щитовидной железы, сахарном диабете, нарушениях обмена) в качестве токолитической терапии оправдано применение микронизированного прогестерона per os, так как его эффективность сопоставима с -миметиками, а частота рецидивов угрозы преждевременных родов при этом в 4 раза ниже.
- Для достижения токолитического эффекта при угрозе преждевременных родов во втором триместре микронизированный прогестерон следует принимать по схеме: в 1Це сутки - 200 мг - 3 раза в день, во 2Це - 200 мг - 2 раза в день, в 3Ци - 100 мг утром и 200 мг на ночь до купирования болевого синдрома (3Ц4 дня). Далее доза снижается до поддерживающей, 200 мг в сутки, возможно вагинально (на 10+2 дней).
- При ведении пациенток с угрозой преждевременных родов необходимо контролировать гормональную функцию ФПК, гемодинамику в сосудах ФПК и объёмный кровоток в плаценте. Разработанный алгоритм ведения беременных с угрозой преждевременных родов, позволяет снизить частоту преждевременных родов в 1,3 раза и перинатальную смертность недоношенных детей в 1,5 раза.
СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Серова О.Ф., Зароченцева Н.В., Снапковская Л.Г., Белоусова Т.Н. Роль инфекции в генезе невынашивания беременности // Материалы II регионального научного форума Мать и дитя. - Сочи, 2008. - С. 83.
- Краснопольский В.И., Серова О.Ф., Зароченцева Н.В., Снапковская Л.Г., Белоусова Т.Н. Роль инфекции в генезе невынашивания беременности // Материалы Международной научно-практической конференции Профилактика рака шейки матки, взгляд в будущее. - М., 2008. - С. 77Ц79.
- Серова О.Ф., Тамазян Г.В., Титченко Л.И., Капустина М.В., Снапковская Л.Г. Особенности фетоплацентарной системы у беременных после ЭКО // Материалы 5Цго Всероссийского конгресса СПМ. - М., 2010. - С. 75.
- Серова О.Ф., Снапковская Л.Г. Оптимизация тактики ведения беременных с угрозой преждевременных родов // Материалы 12Цго Всероссийского научного форума Мать и дитя. - Москва, 2011. - С. 195Ц196.
- Петрова А.С., Тамазян Г.В., Нароган М.В., Захарова Н.И., Серова О.Ф., Малютина Л.В., Перцева В.А., Снапковская Л.Г. Современные принципы реанимации и интенсивной терапии новорождённых с экстремально низкой и очень низкой массой тела // Вопросы практической педиатрии. - 2012. - Т 7. - № 1. - С. 17Ц21 (перечень ВАК РФ).
- Серова О.Ф., Тамазян Г.В., Снапковская Л.Г., Рудакова Е.Б., Малютина Л.В., Ефимушкина О.А. Состояние фетоплацентарной системы при угрозе преждевременных родов // Доктор.РУ. - 2012. - № 1 (69). - С. 44Ц48 (перечень ВАК РФ).
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине