Geum.ru
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ИЛЬИНА  НАДЕЖДА  АНАТОЛЬЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ  АКУШЕРСКОЙ  ПОМОЩИ  БОЛЬНЫМ
С  ВРОЖДЕННЫМИ  ПОРОКАМИ  СЕРДЦА

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Казань - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ижевская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:                доктор медицинских наук, профессор

Тетелютина Фаина Константиновна

Официальные оппоненты:                Габидуллина Рушанья Исмагиловна

доктор медицинских наук, профессор

кафедры акушерства и гинекологии №2

Казанского государственного

медицинского университета

Замалеева Роза Семеновна

доктор медицинских наук, профессор

кафедры акушерства и гинекологии №1

Казанской государственной

медицинской академии

Ведущая организация:                        Московский государственный

медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова (г. Москва).

Защита состоится ______________ 2012 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.01 при ГБОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу 420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11.

Автореферат разослан л__ _________ 2012 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

к.м.н, доцент                                                        Л.М. Тухватуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В структуре заболеваемости населения Российской Федерации одно из лидирующих мест занимают болезни сердечно-сосудистой системы. С 1990 по 2006г.г. число случаев заболеваний системы кровообращения увеличилось в 2 раза. По возрастным особенностям сердечно-сосудистых заболеваний имеется тенденция к омоложению, наблюдается рост заболеваемости среди женщин репродуктивного возраста, что во многом ухудшает течение беременности и родов (Р.Г. Оганов, 2007).

Сердечно-сосудистые заболевания наиболее часто встречающаяся группа экстрагенитальных заболеваний у беременных и одна из главных причин материнской летальности (А.П. Никонов, 2006; М.М. Шехтман, 2008).

С расширением возможностей фармакотерапии и хирургической коррекции увеличилось количество беременных с врожденными пороками сердца. В настоящее время доказано, что большинство этих пациенток при грамотном ведении с учетом особенностей гемодинамики в состоянии перенести беременность и роды без ущерба для здоровья (Л.В. Шилина, 2001; H. Baumgartner, 2001; Ф.К. Тетелютина, 2002; М.М. Шехтман, 2003). Прогноз определяет форма порока сердца, наличие недостаточности кровообращения, степень легочной гипертензии. Длительная гипоксия и сердечная недостаточность у женщин с врожденными пороками сердца способствует формированию осложнений беременности (И.Б. Манухин, 2001; Б. Гриффин, 2008). У беременных с декомпенсированными врожденными пороками сердца частота гестоза составляет 11,0%, угрозы прерывания беременности - 18,5%, преждевременных родов - 10,8%, аномалий родовой деятельности - 13,8%, кровотечений - 24,6% (Д.С. Егорян, 2006; Б. Гриффин, 2008).

Неблагоприятным моментом является тот факт, что достаточно часто патология сердечно-сосудистой системы выявляется лишь во II триместре беременности, когда возрастает нагрузка на сердце. Поздняя диагностика заболеваний середечно-сосудистой системы обусловлена также недостаточным объемом обследования в общей лечебной сети.

В доступной нам литературе мы не встретили работ, рассматривающих полный информативный скрининг прегравидарной подготовки женщин с врожденными пороками сердца. Отсутствуют стандарты их обследования в прегравидарном периоде, не разработан комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий для снижения риска развития осложнений во время беременности и родов при врожденных пороках сердца. В связи, с чем нами разработана система мониторинга для оценки состояния женщин с врожденными пороками сердца, выработаны алгоритмы и предложены рекомендации комплексного обследования в прегравидарном периоде. Результаты будут способствовать правильному определению наиболее эффективной индивидуальной тактики ведения беременности, родов и послеродового периода, что в свою очередь приведет к снижению материнских и перинатальных потерь у женщин с врожденными пороками сердца.

Цель исследования: Усовершенствование акушерской помощи больным с врожденными пороками сердца на основе рациональной программы активного наблюдения в прегравидарном периоде и долгосрочного прогноза ведущих осложнений гестации, направленной на улучшение исходов беременности и родов.

Задачи исследования:

  1. Изучить исходы течения беременности и родов у женщин с врожденными пороками сердца, наблюдаемых в условиях усовершенствованной акушерской помощи Бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской Республики Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской Республики (детская и взрослая поликлиника, стационар, консультативная женская консультация, женское кардиологическое отделение, специализированный родильный дом) с рождения.
  2. Оценить клинические параметры и функциональное состояние сердца у больных с врожденными пороками сердца в течение гестации.
  3. Оценить дифференцированные подходы наблюдения за беременными с врожденными пороками сердца в зависимости от степени хронической сердечной недостаточности.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале работы акушерско-гинекологической службы бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской республики Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской республики усовершенствована, научно обоснована и апробирована оригинальная система лечебно-диагностического наблюдения женщин с врожденными пороками сердца. Алгоритмы наблюдения женщин с врожденными пороками сердца, проводимые на основании интегрированного взаимодействия акушерской и кардиологической службы, включал:

  • диагностику врожденных пороков сердца, хирургическую коррекцию и медикаментозное лечение у новорожденных, в период детства и подростковом периоде;
  • прегравидарную подготовку к беременности с оценкой характера врожденного порока сердца, хирургической его коррекции, состояния сердечной гемодинамики, состояния репродуктивного здоровья;
  • дифференцированное ведение беременных с врожденными пороками сердца в зависимости от степени хронической сердечной недостаточности;
  • результаты перинатального аудита;
  • программированные роды в условиях специализированного акушерского стационара бригадой в составе акушера-гинеколога, кардиолога, реаниматолога, неонатолога с использованием высоких медицинских технологий (длительная эпидуральная анестезия и спинальная анестезия, простагландины в гелях, антипрогестерон);
  • интенсивное наблюдение в послеродовом периоде с использованием системы совместного пребывания матери и ребенка;
  • послеродовую реабилитацию в условиях бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской республики Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской республики (консультативная женская консультация и женское кардиологическое отделение).

Применение разработанной поэтапной усовершенствованной лечебно-диагностической системы наблюдения женщин с врожденными пороками сердца позволило исключить материнскую смертность, снизить перинатальную смертность с 53,07Й до 4,6Й, раннюю неонатальную с 30,61Й до 1,7Й, заболеваемость родильниц и новорожденных.

Научно новым является установленное увеличение размеров дефекта межпредсердной перегородки, дефекта межжелудочковой перегородки и открытого артериального протока, особенно в третьем триместре беременности. Дифференцированный подход к ведению женщин с врожденными пороками сердца с учетом степени сердечной недостаточности, легочной гипертензии в условиях усовершенствованной системы медицинской помощи способствует сохранению компенсированного состояния сердечной гемодинамики, снижению материнских и перинатальных потерь, заболеваемости матери и новорожденного.

Практическая значимость. Впервые предложена усовершенствованная система индивидуального мониторинга женщин с врожденными пороками сердца с рождения в рамках одного лечебного учреждения. Использование данной системы акушерской помощи позволило рационально провести преемственное, специализированное, планомерное наблюдение, включающее: наблюдение в период детства, подростковом периоде, прегравидарную подготовку, адекватную тактику ведения беременности и родов с учетом факторов риска развития преждевременных родов, с использованием безопасных технологий, реабилитации беременной в условиях санатория, послеродовой реабилитации, способствующей снижению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Перинатальный аудит и обследование новорожденных на предмет выявления врожденных пороков сердца, позволяет своевременно решить вопрос о хирургической коррекции.

Усовершенствованная нами система оказания лечебно-диагностической, консультативной и интенсивной помощи беременным и роженицам, родильницам и новорожденным, страдающих врожденными пороками сердца стала основой приказов Министерства здравоохранения Удмуртской республики №533 от 17 октября 2008г. О мерах по повышению качества оказания кардиохирургической помощи детям Удмуртской Республики и №424 от 28 июля 2009г. О порядке этапного оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период в родовспомогательных учреждениях Удмуртской Республики.

Внедрение результатов исследования. Система прегравидарной подготовки, ведения беременности, родов, послеродового периода, послеродовой реабилитации и периода новорожденности у женщин с врожденными пороками сердца внедрены в работу родовспомогательных учреждений Министерства здравоохранения Удмуртской республики: приказ Министерства здравоохранения Удмуртской республики №533 от 17 октября 2008г. О мерах по повышению качества оказания кардиохирургической помощи детям Удмуртской Республики и №424 от 28 июля 2009г. О порядке этапного оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период в родовспомогательных учреждениях Удмуртской Республики.

Результаты исследования внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений Удмуртской республики: бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской республики Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской республики, в работу женских консультаций Удмуртской республики.

Материалы исследования использованы в учебно-методическом процессе кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ижевская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации.

Апробация работы. Основные положения диссертации и этапные результаты исследования представлены и обсуждались на врачебной конференции родильного дома №6 бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской республики Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской республики, III, IV, V межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов Актуальные медико-биологические проблемы (Ижевск, 2006, 2007, 2008), IX межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов Современные аспекты медицины и биологии (Ижевск, 2009), II Региональном научном форуме Мать и дитя (Сочи, 2008), III Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2009), VI Общероссийской научной конференции Перспективы развития вузовской науки (Сочи, 2010), XXV Международный конгресс с курсом эндоскопии Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний (Москва 2012). Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ижевская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России (Ижевск, 2012) и кафедр акушерства и гинекологии №1 и 2 Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Казанская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России и Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Казанский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России (Казань, 2012).

Публикации. По результатам исследования опубликовано 15 научных работ, в том числе 4 в рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 186 листах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами, 7 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы представлен 345 авторами, из них 168 отечественных и 177 иностранных авторов.

Проведение исследования одобрено этическим комитетом Ижевской государственной медицинской академии, аппликационный №245 от 29 апреля 2011 года.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Усовершенствованная система подготовки и ведения беременности женщин с врожденными пороками сердца (детская поликлиника и стационар, взрослая поликлиника и стационар, женское кардиологическое отделение, консультативная женская консультация, отделение репродуктивного здоровья, специализированный родильный дом) позволила улучшить качество здоровья женщин, течение беременности, родов, послеродового периода, создать условия для нормального внутриутробного развития плода и снизить перинатальные и материнские потери.
  2. У женщин с врожденными дефектами межпредсердной перегородки, межжелудочковой перегородки и открытым артериальным протоком в течение беременности наблюдается увеличение диаметра дефекта, ухудшение функционального состояния сердца, изменение сердечной гемодинамики, что более выражено в третьем триместре беременности.
  3. Наиболее значимыми факторам риска преждевременных родов у женщин с врожденными пороками сердца являются: хроническая сердечная недостаточность IIА-В степени, наличие легочной гипертензии, преэклампсия, хроническая гипоксия плода, возраст женщины старше 30 лет, наличие кесарева сечения в анамнезе.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В соответствии с поставленными задачами, под нашим наблюдением находилось 1281 женщина с врожденными пороками сердца (ВПС), родоразрешенных в родильном доме №6 бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской республики Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской республики (БУЗ УР РКДЦ МЗ УР) специализированном по сердечно-сосудистой патологии (клиническая база кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ижевская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации (ГБОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России) за период с 2008 по 2010 годы.

В I группу наблюдения вошли 687 женщин с ВПС наблюдавшихся в БУЗ УР РКДЦ МЗ УР в рамках усовершенствованной и существующей системы оказания специализированной помощи женщинам, страдающим ВПС, которые были разделены на 2 подгруппы. 260 беременных (1 подгруппа), которым проведена хирургическая коррекция ВПС. Из них были с ДМПП - 87, с ДМЖП - 34, с тетрадой Фалло - 12, с ОАП - 127 пациенток. Во 2 подгруппу вошли 427 беременных без хирургической коррекции ВПС. Из них с ДМПП - 53, с ДМЖП - 9, с ОАП - 27, с ООО - 338 пациенток.

Во II группу наблюдения вошли 594 беременных с ВПС, которые наблюдались в лечебно-профилактических учреждениях министерства здравоохрения Удмуртской республики (ЛПУ МЗ УР) было проведено такое же деление на 2 подгруппы. 97 беременных (1 подгруппа). Из них с ДМПП - 30, с ДМЖП - 9, с тетрадой Фалло - 4, с ОАП - 54 беременных. 497 беременных (2 подгруппа), из них с ДМПП - 18, с ДМЖП - 27, с ОАП - 9, с ООО - 443 беременных.

Состояние кровообращения и стадии его недостаточности оценивались в соответствии с классификацией Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1935).

В рамках усовершенствованной нами и существующей в настоящее время, системы (детская кардиологическая поликлиника и детское кардиологическое отделение, консультативно-диагностический кардиологический центр, женская консультация, специализированное женское кардиологическое отделение и специализированный по сердечно-сосудистой патологии родильный дом) осуществляется преемственное, специализированное, планомерное наблюдение женщин с ВПС с рождения, дородовая подготовка женщины к желанной беременности, адекватное программированное родовспоможение и послеродовая реабилитация. В основу положен трехэтапный принцип наблюдения: I этап - догоспитальный, прегравидарный, II этап - госпитальный, Ш этап - постгоспитальный, реабилитационный.

I ЭТАП - догоспитальный, прегравидарный. Главные задачи прегравидарной подготовки данного этапа зависят от возраста больных с ВПС. В детском и пубертатном возрасте - это раннее выявление женщин с ВПС. Этому способствовало наблюдение и ведение девочек с ВПС с рождения в поликлинике и детском кардиологическом отделении БУЗ УР РКДЦ МЗ УР. При обнаружении ВПС у новорожденных и детей старшего возраста осуществлялось диспансерное наблюдение в детской поликлинике, где выполнялась углубленная оценка вида порока сердца, наличие сердечной недостаточности, тяжести течения и осложнений ВПС, по показаниям производилась хирургическая коррекция ВПС и консервативная терапия. В возрасте 14 лет (подростковый период) девочки передавались кардиологу подросткового кабинета, где осуществлялось их амбулаторное диспансерное наблюдение в соответствии с разработанным нами алгоритмом обследования и мониторинга сердечно-сосудистой системы (рис. 1).

Рисунок 1        Алгоритм обследования и мониторинга состояния сердечно-сосудистой системы прегравидарной подготовки у женщин с ВПС

Основная задача периода полового созревания прегравидарной подготовки - обследование, мониторинг репродуктивной системы. В 14 лет проводился осмотр гинекологом в консультативной женской консультации и поликлинике БУЗ УР РКДЦ МЗ УР с оценкой состояния репродуктивной системы, обращалось внимание на состояние специфических функций женского организма (рис. 2).

Рисунок 2        Алгоритм обследования и мониторинга состояния репродуктивной системы прегравидарной подготовки у женщин с ВПС

Следующие плановые осмотры гинекологом и необходимое лечение проводились ежегодно. При выявлении гинекологических эндокринопатий, проводилось углубленное обследование и этиопатогенетическое лечение.

С 18 летнего возраста (репродуктивный период) прегравидарная подготовка женщин с ВПС осуществляется в консультативной женской консультации и поликлинике БУЗ УР РКДЦ МЗ УР. Это этап непосредственной подготовки к планируемой беременности. Прегравидарная подготовка включает: оценку соматического здоровья (состояние ВПС, степень ХСН, состояние центральной гемодинамики, наличие другой экстрагенитальной патологии), оценку репродуктивного здоровья, возможность вынашивания беременности, профилактику нежеланной беременности с учетом использования контрацептивов в соответствии с классами ВОЗ.

При решении вопроса о необходимости планирования беременности нами разработан алгоритм обследования и мониторинга состояния сердечно-сосудистой системы и репродуктивного здоровья у женщин с ВПС в прегравидарной подготовке (рис. 3).

Рисунок 3        Алгоритм обследования и мониторинга состояния сердечно-сосудистой и репродуктивной системы прегравидарной подготовки у женщин с ВПС

Женщинам с ВПС репродуктивного возраста перед планируемой беременностью, назначалось комплексное обследование сердечно-сосудистой системы с обязательным включением в план обследования ЭКГ (при необходимости - Холтеровское мониторирование ЭКГ) и ЭхоКГ (при необходимости - ЧПЭхоКГ), в определенных случаях применялись нагрузочные пробы, велоэргометрия, при необходимости - аорто(коронаро)графию, рентгенография грудной клетки. Лабораторные исследования проводились в соответствии с приказом №808н от 2 октября 2009г. Минздравсоцразвития России Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи. Для углубленного, быстрого обследования пациентка госпитализировалась в женское кардиологическое отделение.

При наступлении планируемой беременности пациентка наблюдалась в условиях консультативной женской консультации БУЗ УР РКДЦ МЗ УР по двойной диспансеризации кардиологом и акушером-гинекологом, где она получала необходимый объем диагностической и лечебной медицинской помощи с оценкой возможности вынашивания беременности. При абсолютных и относительных противопоказаниях к вынашиванию беременности и настойчивом отказе от её прерывания, коллегиально консилиумом врачей оформлялось заключение по максимальной помощи для сохранения здоровья жизни матери и ребенка. При наблюдении беременных на догоспитальном этапе выделены группы риска среди женщин с ВПС, определены объем обследования и помощи в условиях консультативно-диагностического центра и женской консультации.

II ЭТАП - госпитальный этап. Госпитализация проводилась в женское кардиологическое отделение для беременных и специализированный родильный дом №6 в любом сроке беременности с целью: углубленного быстрого обследования состояния сердечно-сосудистой системы и плода; лечения при наличии или нарастании сердечной недостаточности, легочной недостаточности; реабилитации в послеродовом периоде при наличии сердечной и легочной недостаточности II степени и выше. До 12 недель, в 26-32 недели, по показаниям в любом сроке беременности госпитализация осуществлялась с целью уточнения диагноза, тяжести ХСН, состояния центральной гемодинамики, состояния эмбриона, решения возможности пролонгирования беременности и определения плана лечебно-профиактических мероприятий. Дородовая госпитализация с 36-38 недель беременности, а также в любом сроке беременности при тяжелом нарастании сердечной недостаточности или акушерских осложнениях осуществлялась в специализированный по сердечно-сосудистой патологии родильный дом №6 БУЗ УР РКДЦ МЗ УР. Родоразрешение проводилось бригадой в составе акушера-гинеколога, кардиолога, реаниматолога и неонатолога с использованием высоких медицинских технологий.

III ЭТАП - постгоспитальный (реабилитационный). Послеродовая реабилитация в условиях родильного дома с последующим наблюдением в женской консультации, при наличии выраженной сердечной недостаточности родильницы в женском кардиологическом отделении. Новорожденный с сердечно-сосудистой патологией переводился для дальнейшего наблюдения в детское поликлиническое отделение БУЗ УР РКДЦ МЗ УР.

Наряду с общепринятыми в акушерской практике клиническими методами обследования, был включен ряд специальных методов исследования. Эхокардиографическое сканирование пациенткам с ВПС, осуществлялось на аппаратах Acusson-128 (Италия), Simens-Acusson-SV-70 (Германия). Были использованы стандартные трансторакальные доступы.

Контроль внутриутробного состояния плода осуществлялся при помощи ультразвуковой фетометрии, плацентометрии на аппарате SonoAce - 8000EX (Южная Корея), а так же допплерометрического исследования кривых скоростей кровотока (КСК) проводившегося в маточных артериях, артерии пуповины, средней мозговой артерии, с последующим вычислением систолодиастолического отношения (СДО), индекса резистентности (ИР). Кардиотокографическое исследование проводили на аппарате Sonicaid Team Fetal Monitor Oxford Instrument (Великобритания), с частотой ультразвукового датчика 1,5 МГц.

Средний возраст женщин I группы составил 25,75,3, II группы 25,95,2 года (р>0,05).

После сбора, проверки, группировки полученных данных была проведена статистическая обработка материала с использованием параметрических и непараметрических методов (Петри А. и соавт., 2003; Молчанова Л.Ф. и соавт., 2004). Полученные материалы обработаны с помощью программного обеспечения Microsoft Excel XP, Statistica 6.0 с использованием общепринятых статистических методов вычисления относительных (Р) и средних величин (М) с определением их ошибок (m). Достоверность средних и относительных величин определяли с помощью критерия Стьюдента (t), при множественном сравнении использовался критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони. Теснота связей между признаками определялось по критерию соответствия (), а её величина по критерию (Q) (Л.Закс, 1976). Для оценки степени риска развития преждевременных родов, нами был произведён расчёт величин относительного риска (ОР) по методике, описанной В.П. Стоногиной (1980).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Планомерная и долговременная прегравидарная подготовка женщин I группы с юношеских лет правильно мотивирует и настраивает женщин на планирование и вынашивание беременности, с чем связан высокий показатель ранней явки на учет в женскую консультацию. Не состоявших на учете по основному заболеванию в I группе не было, во второй таких пациенток было 3,21,4 на 100 обследованных. Женщины, наблюдавшиеся в БУЗ УР РКДЦ МЗ УР достоверно чаще вставали на учет в женскую консультацию до 12 недель беременности - 93,80,9 на 100 обследованных, в сравнении со II группой - 75,61,7 на 100 обследованных (р<0,001).

Большинству женщин I группы наблюдения хирургическая коррекция ВПС была проведена за 2 и более лет до настоящей беременности. Во II группе одной женщине с ДМПП коррекция ВПС проведена за 1 год до беременности. Хирургическая коррекция ВПС в детском и подростковом возрасте проведена 201 (79,4%) пациентке I группы и 31 (58,4%) пациентке II группы (р<0,05).

Использование прегравидарной подготовки у женщин с ВПС, наблюдавшихся в БУЗ УР РКДЦ МЗ УР способствовало сохранению соматического здоровья, что подтверждает достоверное снижение частоты жалоб (сердцебиение и перебои в сердце, боли в области сердца ноющего и колющего характера, одышка при физической нагрузке, головные боли, головокружение) при более выраженной тяжести ХСН (р<0,05).

Оценка сердечной недостаточности в группах представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика хронической сердечной недостаточности
(на 100 обследованных)

Степень ХСН

I группа

n=687

II группа

n=594

1 подгруппа

n=260

2 подгруппа

n=427

1 подгруппа

n=97

2 подгруппа

n=497

ХСН 0

51,33,0***###

  74,92,0

  72,74,5

73,21,9

ХСН I

27,72,7**#

18,81,9**

  12,73,4###

26,81,9

ХСН IIА

  19,62,5###

6,31,2

14,63,8

Ц

ХСН IIВ

  1,40,7

Ц

Ц

Ц

Примечание: достоверность различий показателей между группами: ** - р<0,01, *** р<0,001; достоверность различий показателей между подгруппами в группах:
# - р<0,05, ### - р<0,001.

Достоверно большее число женщин с ХСН IIА в I группе с корррегироваными ВПС, только в этой группе констатирована ХСН IIВ.

По результатам эхокардиографического исследования установлено, что ДМПП у наблюдаемых пациенток преимущественно располагается в средней части межпредсердной перегородки. При диаметре ДМПП менее 13 мм увеличение диаметра происходит в третьем триместре беременности, при диаметре 13 мм и более прогрессирование изменений дефекта наблюдается в течение всей беременности. ДМЖП у беременных наиболее часто располагается в мембранозной части перегородки и сопровождается нередко нарушением со стороны митрального клапана, трикуспидального клапана и клапана легочной артерии, а также увеличением левого желудочка. Установлена зависимость изменения диаметра ствола легочной артерии и скорости раннего диастолического открытия легочного клапана с нарастанием недостаточности кровообращения, что ведет к нарушению гемодинамики, сопровождающейся ростом систолического давления в правом желудочке и его увеличением. Наибольшие изменения наблюдались в третьем триместре беременности, особенно при недостаточности кровообращения. У беременных с ОАП установлена прямая корреляционная зависимость увеличения диаметра ствола и кольца легочной артерии по отношению к сроку беременности и нарастанию ХСН, сопровождающаяся увеличением размеров левого предсердия и левого желудочка, утолщением межжелудочковой перегородки, приводящих к нарастанию ударного объема и функции изгнания. Возможно, указанные изменения обусловлены наличием третьего круга кровообращения, ростом объема циркулирующей крови и нарастанием гипертензии в малом круге кровообращения.

При анализе репродуктивного анамнеза в группах обследуемых женщин преобладали повторнородящие 45,72,1 (I группа) и 51,42,8 (II группа) на 100 обследованных и первобеременные первородящие 33,31,8 (I группа) и 33,31,9 (II группа).

Число искусственных абортов у женщин I группы 14,01,8 на 100 обследованных было достоверно ниже в сравнении со II группой 35,11,9% (р<0,001). Количество искусственных абортов на одну женщину среди обследованных пациенток составила: 0,70,4 аборта в I группе; 1,90,9 абортов во II группе (р<0,05). При более углубленном изучении репродуктивного потенциала женщин с выделением клинических подгрупп, выявлено достоверное увеличение числа самопроизвольных абортов у женщин I группы без хирургической коррекции ВПС (р<0,05).

В структуре гинекологических заболеваний первое ранговое место в обеих группах занимала патология шейки матки, второе - воспалительные заболевания гениталий, третье - миома матки. У женщин I группы достоверно чаще наблюдалось бесплодие (2,60,6 на 100 обследованных), чем во II группе (0,90,3 на 100 обследованных) (р<0,05). Среди экстрагенитальной патологии первое ранговое место занимали заболевания органов пищеварения, второе - мочевыделительной системы, третье - органов дыхания.

Клиническая оценка течения беременности показала, что у женщин I группы достоверно реже диагностировались осложнения беременности (табл. 2).

Таблица 2

Частота осложнений беременности (на 100 обследованных)

Осложнения беременности

I группа

n=687

II группа

n=594

1 подгруппа

n=260

2 подгруппа

n=427

1 подгруппа

n=97

2 подгруппа

n=497

Угроза прерывания беременности

22,03,4**

25,75,4

33,93,4

36,75,4

Поздний гестоз

12,13,5

11,95,1

18,83,5

23,85,1

Гипоксия плода

10,14,9

8,73,3**

15,34,9

20,73,3

Задержка развития плода

9,84,9

7,03,1*

15,34,9

18,85,0

Плацентарная недостаточность

7,51,7##

14,12,0

10,91,1##

16,71,8

Примечание: достоверность различий показателей между группами: * - р<0,05,
** - р<0,01; ## - р<0,01.

Достоверно реже у беременных после хирургической коррекции ВПС I группы течение беременности осложнялось угрозой прерывания беременности и плацентарной недостаточностью, у женщин без хирургической коррекции ВПС хронической гипоксией и задержкой развития плода (р<0,05), несмотря на более тяжелое течение ВПС, что подтверждает медицинскую эффективность проводимой подготовки беременных с ВПС по системе, разработанной в условиях БУЗ УР РКДЦ МЗ УР.

Проводимые исследования выявили статистически достоверное снижение числа беременных с анемией во II группе (47,35,1 на 100 обследованных) в сравнении с I группой исследования (59,53,0 на 100 обследованных) (р<0,05). При проведении более детального исследования между группами установлено, что анемия чаще наблюдалась у женщин с хирургической коррекцией ВПС, преимущественно с коррекцией ОАП (16,51,2 на 100 обследованных), при некоррегированном ДМПП (11,20,8 на 100 обследованных). Обращает внимание, что анемия II степени реже выявлена в I группе (0,70,4 на 100 обследованных), в сравнении со II группой исследования (3,61,3 на 100 обследованных) (р<0,05).

В наблюдении женщин с ВПС использовался дифференцированный подход в зависимости от компенсации или декомпенсации сердечной гемодинамики. Женщины с компенсированным состоянием сердечной гемодинамики (ХСН 0) проходили реабилитацию в условиях санатория. Пациентки с декомпенсированным состоянием сердечной гемодинамики (ХСН I-IIА-В) с ранних сроков беременности наблюдались в условиях женского кардиологического отделения, а с 28 недель беременности - в специализированном родильном доме БУЗ УР РКДЦ МЗ УР.

В настоящее время в профилактике осложнений беременности большое значение придается санаторно-курортному лечению, максимальному использованию природных лечебных факторов. В разработанной программе реабилитации беременных женщин предусмотрены лечебно-оздоровительные и профилактические мероприятия с использованием природных и перформированных факторов, организации рационального и лечебного питания, организация дородовой физической и медико-психологической подготовки с учетом современных перинатальных технологий, в связи с чем нами проведен анализ течения беременности и родов у 62 беременные с ВПС, наблюдаемых в БУЗ УР РКДЦ МЗ УР (I группа) и 93 - наблюдаемые в ЛПУ МЗ УР (II группа), которые были переведены на долечивание в санаторий после 14 дневного лечения в женском кардиологическом отделении БУЗ УР РКДЦ МЗ УР, и гинекологических отделениях ЛПУ МЗ УР в сроке с 12 до 30 недель беременности. Эффективность санаторно-курортного лечения и использования природных факторов сопровождалось достоверным снижением частоты гестозов до 3,32,2 на 100 обследуемых женщин (р<0,01), гипоксии плода до 2,82,0 на 100 обследуемых женщин (р<0,01) и задержки развития плода до 2,11,2 на 100 обследуемых женщин (р<0,05) у беременных I группы. У беременных прошедших реабилитацию в условиях санатория внутри группы достоверно ниже частота гестоза (р<0,05) и гипоксии плода (р<0,01).

Анализ исходов беременности показал, что прерывание беременности по медицинским показаниям со стороны сердечно-сосудистой системы по причине декомпенсации - нарастания сердечной недостаточности и легочной гипертензии, проведено 7 пациенткам. Из них 3 женщины из I группы и 4 из II группы. С ДМПП было 3 женщины, с ДМЖП - 2 и с тетрадой Фалло - 2. У 5 женщин степень нарушения кровообращения соответствовала IIА и у 2 - IIВ. У 1 пациентки II группы с некоррегированным ОАП, осложненным ХСН I, произведено прерывание беременности в сроке 21 неделя в связи с возрастом 14 лет.

Беременность у женщин I группы достоверно чаще - 94,93,4 на 100 обследованных закончилась срочными родами при максимальном обезболивании с использованием длительной эпидуральной анестезии, чем во II группе - 89,11,4 на 100 обследованных (р<0,05). Частота преждевременных родов в I группе регистрировалась достоверно реже 5,11,2 на 100 обследованных, по отношению ко II группе - 10,91,7 на 100 обследованных женщин (р<0,05). Срок родоразрешения в группах не отличался (р>0,05).

У пациенток I группы в родах реже, отмечались аномалии родовой деятельности 7,851,5 на 100 обследованных, гипотоническое кровотечение 1,81,6 на 100 обследованных. Статистически достоверно реже аномалии родовой деятельности на 100 обследованных возникали в I группе без коррекции ВПС (8,31,3 - р<0,05). Мы не наблюдали преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты у пациенток I группы. Однако, более тяжелое течение ВПС у женщин I группы, особенно без хирургической коррекции ВПС, достоверно чаще было показанием к операции кесарево сечение (р<0,01). Из показаний к оперативному родоразрешению со стороны сердечно-сосудистой системы явилась недостаточность кровообращения IIА или IIБ стадии с центральным венозным застоем в легких или с транзиторным застоем в печени. Таким образом, наличие тяжелого экстрагенитального заболевания - ВПС во время беременности, прогрессирование гемодинамических расстройств, обусловленных взаимовлиянием беременности и порока сердца, приобретали особую значимость в прогнозе неблагоприятных исходов беременности и родов у пациенток во II группе.

Среди акушерских показаний к кесаревому сечению в I группе первое ранговое место занимал клинически узкий таз (11,52,3 на 100 обследованных), второе - рубец на матке (6,21,7 на 100 обследованных), третье поделили миопия высокой степени (4,61,5 на 100 обследованных) и начавшаяся острая гипоксия плода (4,61,5 на 100 обследованных). Во II группе, соответственно, первое ранговое место - неправильные положения плода (6,42,5 на 100 обследованных), второе - рубец на матке (6,12,5 на 100 обследованных), третье - клинически узкий таз (3,41,8 на 100 обследованных). Каждая третья женщина в обеих группах оперирована по экстренным показаниям.

Травма мягких тканей родовых путей достоверно реже констатирована у рожениц I группы (табл. 3).

Таблица 3

Характеристика родового травматизма (на 100 обследованных)

Родовый
травматизм

I группа

n=687

II группа

n=594

1 подгруппа

n=260

2 подгруппа

n=427

1 подгруппа

n=97

2 подгруппа

n=497

Эпизиотомия, перинеотомия

16,53,8

12,41,5***

16,52,3#

25,02,1

Разрыв промежности

4,61,3

  5,41,0*

9,32,9

10,51,5

Разрыв влагалища

Ц

  2,10,7

Ц

  2,60,6

Разрыв шейки матки

  9,61,8#

3,50,8***

11,33,2

12,51,6

Примечание: достоверность различий показателей между группами: * - р<0,05,
*** - р<0,001; достоверность различий показателей в группах: # - р<0,05.

Достоверно реже у рожениц I группы наблюдалась травма мягких тканей 6,24,2 на 100 обследованных по отношению ко II группе (р<0,001).

С нарастанием сердечной недостаточности родоразрешение было более травматичным (табл. 4).

Достоверно чаще беременность у женщин с ХСН IIА и более, независимо от наличия хирургической коррекции ВПС и системы наблюдения, заканчивалась абдоминальным родоразрешением (р<0,001).

Таблица 4

Характеристика родоразрешения у женщин с ВПС в зависимости от степени ХСН (на 100 обследованных)

Способ родоразрешения

I группа

n=234

II группа

n=161

1 подгруппа

n=127

2 подгруппа

n=107

1 подгруппа

n=28

2 подгруппа

n=133

Абс.

На 100 обсл.

Абс.

На 100 обсл.

Абс.

На 100 обсл.

Абс.

На 100 обсл.

ХСН I

72

80

12

133

Самостоятельные роды

51

70,86,4

55

68,86,3

8

66,77,2

109

82,06,9

Кесарево сечение

21

29,26,9

25

31,25,9

4

33,36,2

24

28,07,1

ХСН IIА

51

27

16

Ц

Самостоятельные роды

4

7,83,2

4

14,82,8

2

12,53,6

Ц

Ц

Кесарево сечение

47

92,26,5

23

85,27,1

14

87,56,8

ХСН IIВ

4

Ц

Ц

Ц

Самостоятельные роды

Ц

Ц

Ц

Ц

Ц

Ц

Ц

Ц

Кесарево сечение

4

100

Ц

Ц

Ц

Ц

Ц

Ц

Роды у женщин, прошедших реабилитацию в санаторных условиях, достоверно чаще завершались через естественные родовые пути 69,42,7 пациенток на 100 обследованных (р<0,05), и были менее травматичными (р<0,05). Послеродовые осложнения у родильниц I группы возникали в 6 раз реже, чем во II группе (р<0,05).

Оценка состояния плодов у женщин исследуемых групп на основании трехкратного УЗИ-скрининга, проводимого согласно приказа №457 МЗ РФ от 28.12.2000г. О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей показала, что в среднем фетометрические показатели соответствовали норме. Однако, во втором триместре беременности у 2,00,5 на 100 обследованных I группы и 2,70,6 на 100 обследованных II группы выявлена ЗРП, в третьем триместре частота её возросла в I группе до 12,51,6 на 100 обследованных и во II группе до 15,71,7 на 100 обследованных (р>0,05), что можно объяснить развивающейся плацентарной недостаточностью, которая находилась в прямой корреляционной зависимости от степени ХСН с теснотой средней степени связи (r=+0,42).

По результатам КТГ установлено достоверное снижение вариабельности сердечного ритма у плодов женщин, страдающих ВПС, в зависимости от ХСН, что подтверждает данные Ф.К. Тетелютиной (2002). При анализе результатов КТГ достоверно чаще признаки гипоксии регистрировались у пациенток I группы, особенно без коррекции ВПС (12,4±1,3 на 100 обследованных) и достоверно реже у женщин I группы с хирургической коррекцией ВПС - 5,4±1,4 на 100 обследованных (р<0,001). Наибольшие изменения КТГ прослеживались у плодов беременных с ХСН IIА-В. Неблагоприятный прегравидарный фон, высокая частота осложнений беременности, а так же осложненное течение родов, бесспорно, оказали влияние на состояние новорожденных. Антропометрическая оценка новорожденных проводилась по средним значениям массы тела и роста новорожденных (табл. 5).

Таблица 5

Характеристика массы тела и роста новорожденных
у родильниц исследуемых групп (Mm)

Признаки

I группа

n=687

II группа

n=594

1 подгруппа

n=260

2 подгруппа

n=427

1 подгруппа

n=97

2 подгруппа

n=427

Масса плода (г)

3142,9549,0

3451,0479,4

3427,8405,8

2878,9862,1

Длина плода (см)

50,53,5

52,12,2

48,56,2

56,72,1

Обращает внимание, что при более низких росто-весовых показателях новорожденных женщин II группы достоверных различий не выявлено. При обследовании детей у женщин II группы в раннем неонатальном периоде в 4,0 раза чаще были выявлены внутриутробные инфекции и в 2,6 раза конъюгационная желтуха. У 2,50,6 на 100 обследованных женщин I группы с хирургической коррекцией ВПС выявлен ВПР новорожденных, без коррекции ВПС у 0,90,4 на 100 обследованных. Полученные нами результаты согласуются с данными И.Д. Евтушенко (2005), М.М. Шехтмана и соавт. (2008), которые показали, что при открытом артериальном протоке, дефекте межпредсердной перегородки чаще наблюдается наследственная зависимость. Риск рождения ребенка с ВПС у женщины с врожденным пороком сердца составляет от 0,5-12,5%. Перинатальные потери в I группе наблюдения в связи с плановым преждевременным родоразрешением по поводу нарастания декомпенсации со стороны сердечно-сосудистой системы были выше 5,8Й, чем во II группе - 3,4Й, хотя в среднем перинатальные потери среди обследуемых женщин составили 4,7Й.

Таким образом, состояние новорожденных родильниц прошедших прегравидарную подготовку достоверно лучше в I группе, что указывает о эффективность усовершенствованной системы оказания акушерской помощи женщинам с ВПС, высоком профессиональном уровне специалистов.

В целях выявления основных факторов риска преждевременных родов проведена оценка относительных рисков у 100 беременных с преждевременными родами. У 35 женщин с коррегированным ВПС была выявлена статистически достоверная зависимость из 61 изученных по 20 признакам. Из них - 9 с высокой величиной относительного риска представлены в таблице 6.

Таблица 6

Факторы риска преждевременных родов
у женщин с коррегированным ВПС

Риск-фактор

ОР

Q

2

Социальные

Безработные

8,09

0,78

25,47

Среднее образование

4,22

0,62

14,52

Продолжение таблицы 4

Риск-фактор

ОР

Q

2

Медико-биологические

Возраст старше 35 лет

12,47

0,85

8,69

Клинические

ХСН IIА

9,52

0,81

38,58

ХСН IIВ

12,47

0,85

8,69

егочная гипертензия

6,92

0,75

24,35

Осложнения течения беременности

Хроническая внутриутробная гипоксия плода

4,11

0,61

7,80

Показатели кардиотокографии

Частота осцилляций <7

4,41

0,30

4,87

Частота акцелераций <7

5,21

0,42

4,71

При анализе факторов риска преждевременных родов у женщин с некоррегированным ВПС была выявлена статистически достоверная зависимость из 61 изученных по 25 признакам, наиболее значимые представлены в таблице 7.

Таблица 7

Факторы риска преждевременных родов
у женщин с некоррегированным ВПС

Риск-фактор

ОР

Q

2

Социальные

Жительница села

10,01

0,81

1,27

Рабочая

12,57

0,85

0,42

Среднее образование

6,16

0,72

0,90

Медико-биологические

старше 35 лет

4,14

0,61

0,33

Репродуктивное здоровье

Кесарево сечение в анамнезе

38,80

0,95

0,11

Осложненное течение предыдущих родов

4,14

0,61

0,33

Соматическое здоровье

Заболевания мочевыделительной системы

7,71

0,77

0,71

Клинические

ХСН I

6,50

0,73

0,85

ХСН IIА

16,50

0,89

0,07

Осложнения течения беременности

УПБ 1 триместр

5,04

0,67

1,11

Хроническая внутриутробная гипоксия плода

4,14

0,61

0,33

Преэклампсия средней степени тяжести

20,20

0,99

0,01

Показатели кардиотокографии

Уровень базального ритма >146 ударов в минуту

4,31

0,48

5,47

Частота акцелераций <7

4,88

0,39

4,78

Баллы 7 и менее

5,74

0,51

6,87

Таким образом, нами выявлен целый ряд факторов риска, достоверно влияющих на развитие преждевременных родов у беременных с ВПС.

ВЫВОДЫ

  1. Наблюдение женщин с врожденными пороками сердца в условиях оптимизированной акушерской помощи, внедренной в Бюджетном учреждении здравоохранения Удмуртской Республики Республиканский клинико-диагностический центр Министерства Здравоохранения Удмуртской Республики, позволило уменьшить количество абортов на 21,1%, снизить число осложнений беременности и родов - угрозу прерывания на 11,0%, преэклампсию на 11,9%, хроническую гипоксию плода на 12,0%, задержку развития плода на 11,8%, родовый травматизм на 22,2%, акушерские кровотечения на 17,0%, а также осложнений раннего неонатального периода - перинатального поражения центральной нервной системы на 23,3%, конъюгационной желтухи на 22,8%, синдром дыхательных расстройств на 16,0%.
  2. Особенностью функционального состояния сердца у наблюдаемых больных явилось увеличение дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородки, открытого артериального протока, наиболее выраженные в третьем триместре беременности. Выявлено нарастание хронической сердечной недостаточности у 8,4% и легочной гипертензии у 4,7% женщин с врожденными пороками сердца в динамике гестации.
  3. Использование дифференцированных подходов наблюдения женщин с врожденными пороками сердца в зависимости от степени хронической сердечной недостаточности (реабилитация в условиях санатория беременных с компенсированным состоянием врожденного порока сердца и наблюдение беременных с декомпенсированным состоянием врожденного порока сердца в условиях женского кардиологического отделения) позволило сохранить компенсированное состояние сердечной гемодинамики снизить число акушерских осложнений, осложнений раннего неонатального периода, исключить материнскую смертность и уменьшить число перинатальных потерь до 4,7Й.
  4. Наблюдение женщин с врожденными пороками сердца с рождения в условиях многопрофильного специализированного лечебного учреждения с использованием разработанных усовершенствованных алгоритмов обследования, мониторинга состояния сердечно-сосудистой и репродуктивной систем прегравидарной подготовки, способствовало снижению преждевременных родов на 5,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Рекомендуется поэтапное наблюдение женщин с врожденными пороками сердца с периода новорожденности (детская кардиологическая поликлиника и стационар, взрослая кардиологическая поликлиника и стационар, консультативная женская консультация, отделение репродуктивного здоровья, женское кардиологическое отделение, специализированный по сердечно-сосудистой патологии родильный дом) в условиях многопрофильного специализированного бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской республики Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской республики, что позволяет исключить материнскую смертность и снизить перинатальную смертность до 4,7Й.
  2. Консультирование женщин с врожденными пороками сердца по контрацепции целесообразно начинать с подросткового периода, что позволяет уменьшить число искусственных абортов до 21,1%.
  3. Женщинам с компенсированным состоянием врожденного порока сердца рекомендуется санаторно-курортное лечение.
  4. Для снижения риска преждевременных родов у женщин с врожденными пороками сердца следует выделять и корригировать в процессе гестации следующие факторы: хроническая сердечная недостаточность IIА-В степени, наличие легочной гипертензии, преэклампсия, хроническая гипоксия плода, возраст женщины старше 30 лет, наличие кесарева сечения в анамнезе.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

  1. Тетелютина, Ф.К. Программа Подготовленные роды у больных с пороками сердца / Ф.К. Тетелютина, Т.З. Файзуллина, Н.В. Дейкина, Ильина Н.А. [и др.] // Сборник научных трудов Кардиологическому клиническому родильному роддомуЦ 20 лет. - Ижевск, 2000. - С.94-95.
  2. Сушенцова, Т.В. Подготовка беременных, страдающих пороками сердца, и их семей к партнерским родам / Ф.К. Тетелютина, Т.В. Сушенцова, Н.А. Ильина [и др.] // Книга материалов III Всероссийской научно-практической конференции по пренатальному воспитанию Медико-психологические аспекты современной перинатологии. - М., 2001. - С. 165-167.
  3. Сушенцова, Т.В. Сравнительная характеристика течения беременности, родов и перинатальных исходов у женщин с оперированными пороками сердца / Т.В. Сушенцова, Г.П. Феофилактова, Г.А. Захаркевич, Н.А. Ильина [и др.] // Учебно-методический сборник, посвященный 25-летию Кардиоцентра л10 лет большой кардиохирургии в Удмуртской Республике. - Ижевск, 2003. - С. 90-96.
  4. Пашукова, Е.А. Психоэмоциональное состояние беременных, рожающих впервые / Е.А. Пашукова, Ф.К. Тетелютина, Н.А. Ильина // Материалы V всероссийского конгресса по перинатальной психологии, психотерапии и перинатологии с международным участием Через интеграцию наук - к сохранению репродуктивного здоровья семьи / Медико-психологические аспекты современной пренатальной и перинатальной психологии, психотерапии и перинатологии. М., 2005. - С. 49-50.
  5. Сушенцова, Т.В. Репродуктивное здоровье женщин, страдающих врожденными пороками сердца / Т.В. Сушенцова, Е.Д. Копысова, Н.А. Ильина [и др.] // Материалы международной научно-практической конференции Высокие технологии в акушерстве и гинекологии, посвященной юбилею родильного дома ГУЗ РКДЦ МЗ УР. - Ижевск, 2010. - С. 167-171.
  6. Ильина, Н.А. Оптимизация акушерской помощи беременным с врожденными пороками сердца и ее результаты / Н.А. Ильина, Ф.К. Тетелютина, Д.Ф. Углова [и др.] // Материалы VI Общероссийской научной конференции Перспективы развития вузовской науки. Журнал Современные наукоемкие технологии, №10. - 2010. - С.49-52.
  7. Ильина, Н.А. Опыт оказания акушерской помощи беременным с врожденными пороками сердца / Н.А. Ильина, Ф.К. Тетелютина, Д.Л. Стародумов [и др.] // Материалы V Регионального научного форума Мать и дитя. - Геленджик, 2011. - С. 68-69.
  8. Тетелютина, Ф.К. Критерии прогнозирования и диагностики доклинических стадий перинатальной патологии у беременных с врожденными пороками сердца / Ф.К. Тетелютина, Н.А. Ильина, Д.Л. Стародумов [и др.] // Сборник научных статей Труды Ижевской государственной медицинской академии. - Т. 49. - Ижевск, 2011. - С. 124-126.
  9. Ильина, Н.А. Оказание акушерской помощи больным с врожденными пороками сердца в условиях региона / Н.А. Ильина, Ф.К. Тетелютина, Д.Ф. Углова [и др.] // Материалы международной научно-практической конференции Организационные аспекты модернизации здравоохранения и подготовки медицинских кадров в Российской Федерации. - Ижевск, 2011. - С. 63-66.
  10. Ильина, Н.А. Опыт применения прегравидарной подготовки у женщин с врожденными пороками сердца / Н.А. Ильина, Ф.К. Тетелютина // Материалы XII Всероссийского научного форума Мать и дитя. - М., 2011. - С. 77.
  11. Ильина, Н.А. Акушерские исходы у женщин с оперированными врожденными пороками сердца / Н.А. Ильина // Материалы II конгресса акушеров-гинекологов Урала Служба охраны здоровья матери и ребенка на пути модернизации здравоохранения. - Екатеринбург, 2011. - С. 31.
  12. Ильина, Н.А. Реабилитация беременных с врожденными пороками сердца в условиях санатория / Н.А. Ильина, Ф.К. Тетелютина, Н.Н. Бушмелева [и др.] // V Международный конгресс по репродуктивной медицине. Журнал Проблемы репродукции. Специальный выпуск. Ц М., 2011. - С. 54-55.
  13. Ильина, Н.А. Течение беременности и родов у женщин с оперированными пороками сердца / Н.А. Ильина, Ф.К. Тетелютина // Проблемы репродукции, специальный выпуск. Ц М., 2012. Ц С. 64-65.
  14. Ильина Н.А. Совершенствование системы оказания акушерской помощи беременным с врожденными пороками сердца/ Н.А. Ильина, Ф.К. Тетелютина // Современные проблемы науки и образования. Ц 2012. Ц № 2; URL: www.science-education.ru/102-5730.
  15. Тетелютина Ф.К. Состояние гемодинамики у беременных страдающих септальными врожденными пороками сердца/ Ф.К. Тетелютина, Н.А. Ильина // Современные проблемы науки и образования. Ц 2012. Ц № 2; URL: www.science-education.ru/102-5670.

Список сокращений

БУЗ УР РКДЦ МЗ УР - Бюджетное учреждение здравоохранения Удмуртской Республики Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской Республики

ВПР - врожденный порок развития

ВПС - врожденный порок сердца

ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки

ДМПП - дефект межпредсердной перегородки

ЗРП - задержка развития плода

КДО - конечно-диастолический объем

КДР - кончно-диастолическая разница

КТГ - кардиотокография

Ж - левый желудочек

МЗ - министерство здравоохранения

МК - митральный клапан

НМК - недостаточность митрального клапана

НТК - недостаточность трикуспидального клапана

ОАП - открытый аортальный проток

ООО - открытое овальное окно

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПН - плацентарная недостаточность

ПМК - пролапс митрального клапана

ПС - порок сердца

ПТК - пролапс трикуспидального клапана

СДО - систоло-диастолическое отношение

ССС - сердечно-сосудистая система

ТК - трикуспидальный клапан

УЗД - ультразвуковая диагностика

УР - Удмуртская республика

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине