Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ПЕТЮРКАНОВА ЮЛИЯ ЕГОРОВНА
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ И КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ ИЗ НЕПОЛНЫХ СЕМЕЙ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ
14.01.08. - Педиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2012
Работа выполнена на базе Федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова Министерства образования и науки Российской Федерации
Научный руководитель: | |
доктор медицинских наук, профессор | Саввина Надежда Валерьевна |
Официальные оппоненты: | |
доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, профессор кафедры детских болезней лечебного факультета | ыскина Галина Афанасьевна |
доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, заведующий кафедрой поликлинической и неотложной педиатрии, скорой медицинской помощи | Блохин Борис Моисеевич |
Ведущая организация: | ГБОУ ВПО Российская академия последипломного обучения |
Защита диссертации состоится л___ _______ 2012 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.10 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49.
Автореферат разослан л___ __________ 2012 года.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Эрдес Светлана Ильинична
Общая характеристика работы
Актуальность научного исследования. Для формирования здоровья будущих поколений необходимо обеспечение и защита оптимального развития ребенка на всем протяжении детства. За последнее десятилетие в период происходящих масштабных социально-экономических изменений в обществе был реализован широкий комплекс мер, направленных на защиту, сохранение здоровья детей, что позволило обеспечить максимально возможное в рамках имевшихся ресурсов сохранения базовых гарантий обеспечения жизнедеятельности и развития детей, сохранения доступа детей к системам здравоохранения, образования, социальной защиты населения.
В то же время, предпринимаемые меры не смогли переломить сложившуюся негативную динамику показателей состояния здоровья детского населения страны. По данным НЦЗД РАМН, не более 3-10% детей могут считаться здоровыми, отмечается преимущественный рост хронической патологии, частота которой за последние 10 лет увеличилась на 22%. Наряду с соматическим, ухудшается нервно-психическое и физическое развитие, нарастает уровень инвалидности (Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Винярская И.В., 2010).
Особенно тревожную тенденцию имеют показатели заболеваемости детей из социально незащищенных групп. Ряд серьезных проблем воспитания здорового ребенка возникает в неполных семьях, так как важным фактором, определяющим здоровье детей, является тип семьи.
В семье закладывается фундамент здоровья и здоровогоаобраза жизни, отношение к здоровью, нормам гигиены и медицинским рекомендациям (Д.И. Кича, 2003). Признано, что социальная и бытовая среда, в которой живут дети, значительным образом влияет на их здоровье и развитие (Щеплягина Л.А., 2003; Дьяченко В.Г., Рзянкина М.Ф., 2010; Саввина Н.В., 2008-2011).
В социально-экономических условиях последних десятилетий семья в РС(Я), воспитывающая детей, претерпела определенные изменения, что отрицательно сказалось на здоровье ее членов, обусловило рост числа часто болеющих детей и поставило перед здравоохранением региона новые задачи диагностического, лечебного, профилактического и реабилитационного плана. Для научного обоснования новых подходов к организации и проведению работы по охране здоровья детей из группы медико-социального риска необходимо проведение исследований, ориентированных на медико-социальный статус семьи, состояние здоровья детей в зависимости от полноценности семьи в которой воспитывается ребенок, доступность и качество медицинского наблюдения, включающая реабилитационные и профилактические мероприятия. Таким образом, все вышеуказанное подтверждает актуальность настоящего исследования.
Целью исследования: разработка и обоснование комплексной программы реабилитации детей раннего и дошкольного возраста из неполных семей и детей, оставшихся без попечения родителей на основе исследования состояния их здоровья.
Задачи исследования:
- Провести анализ динамики внебрачной рождаемости по Республике Саха (Якутия) с 1999 по 2009 год и оценить состояние здоровья детей, рожденных у матерей, не состоящих в зарегистрированном браке.
- Провести сравнительный анализ состояния здоровья детей раннего и дошкольного возраста из неполных и полных семей г. Якутска и проанализировать медицинскую активность их родителей.
- Изучить состояние здоровья детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родитенлей.
- Провести сравнительный анализ состояния здоровья детей из полных, неполных семей и детей, оставшихся без попечения родителей.
- Разработать комплексную программу реабилитации и оценить ее влияние на состояние здоровья детей.
Научная новизна исследования. Получены новые данные внебрачной рождаемости по Республике Саха (Якутия). Проведен сравнительный анализ течения беременности, родов у одиноких матерей и состояния здоровья рожденных ими детей.
Изучено влияние социально-медицинских факторов на состояние здоровья детей из неполных семей и детей, оставшихся без попечения родителей.
Научно обоснован комплекс мероприятий по медико-социальной защите и оздоровлению детей из групп медико-социального риска. Впервые у детей из группы медико-социального риска проведен анализ клинической эффективности и безопасности вакцины Превенар (ПКВ 7) от пневмококковой инфекции.
Практическая значимость работы. Объективная, научно-обоснованная информация о состоянии здоровья детей раннего и дошкольного возраста из группы медико-социального риска позволила разработать и внедрить в практическую деятельность детских амбулаторно-поликлинических и дошкольных образовательных учреждений комплексную программу реабилитации (для медицинских и социальных работников, социальных педагогов, психологов, специалистов работающих с данной категорией семей и детей). Программа реабилитации, направленная на коррекцию здоровья выделенной нами группы, способствовало совершенствованию медико-социальной и лечебно-профилактической помощи детскому населению на региональном уровне, что привело к значимым результатам улучшения здоровья этой категории детей.
Результаты, полученные в работе, явились основанием для введения вакцинации против пневмококковой инфекции в регионнальный календарь прививок.
Внедрение в практику здравоохранения. Результаты исследования использованы при подготовке учебного пособия Диспансерное наблюдение детей раннего возраста (акт внедрения от 07.10.2011).
Результаты исследования явились научно-информационной базой для формирования и послужили основой для разработки Постановления Правительства РС (Я) О региональном календаре на территории Республики Саха (Якутия).
Результаты диссертационного исследования используются в практической деятельности Управления здравоохранения г. Якутска (акт внедрения от 08.10.11), Городской больницы № 2 (акт внедрения от 06.09.2011), Городской больницы № 3 (акт внедрения от 18.10.11), Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) (акт внедрения от 03.11.11).
Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе для студентов, интернов и клинических ординаторов ФГАОУ ВПО Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова, а также при проведении циклов повышения квалификации для врачей-специалистов (акт внедрения от 17.10.2011). Имеются 5 актов внедрения.
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Северо-Восточного Федерального университета имени М.К. Аммосова и является фрагментом проекта л2.26. Форсайт Республики Саха (Якутия) до 2050 г..
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Осложненное течение беременности у женщин, не состоящих в зарегистрированном браке, отражается на состоянии здоровья новорожденного ребенка. По сравнению с детьми, рожденных в полных семьях, достоверно снижены показания шкалы Апгар и имеет место внутриутробная гипотрофия.
2. Высокий уровень заболеваемости детей из неполных семей и детей, оставшихся без попечения родителей, обусловлен совокупностью неблагоприятных социальных и медико-биологических факторов. У этих детей отмечаются негативные изменения в состоянии здоровья, характеризующиеся высоким уровнем функциональных нарушений, хронических заболеваний, снижением физического и нервно-психического развития.
3. Комплексная программа реабилитации детей из неполных семей и детей, оставшихся без попечения родителей, с учетом особенностей здоровья детей, позволяет повысить эффективность медицинской и социальной помощи.
Апробация работы. Материалы диссертации были доложены в VIII Российском Конгрессе Современные технологии в педиатрии и детской хирургии (Москва, июль, 2009); XVI Конгрессе педиатров России с международным участием Актуальные проблемы педиатрии (Москва, февраль, 2012); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Современные проблемы педиатрии (Якутск, март, 2011), Фармакотерапия и диетология в педиатрии (Казань, сентябрь, 2011); Всероссийском форуме научной молодежи ЭРЭЛ - 2011 (Якутск, октябрь, 2011), I Педиатрическом форуме Инновационные технологии в педиатрии: достижения и перспективы (Якутск, декабрь, 2011); межрегиональных научно-практических конференциях Сохранение и укрепление здоровья детей и подростков в образовательных учреждениях (Якутск, апрель, 2008), Актуальные вопросы восстановительной медицины и реабилитации детей и подростков (Якутск, май, 2011), Актуальные проблемы педиатрии (Хабаровск, сентябрь, 2011); республиканских научно-практических конференциях Актуальные проблемы инфекционных заболеваний у детей (Якутск, декабрь, 2008), Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии (Якутск, апрель, 2009), Медико-педагогическое сопровождение обучения и воспитания дошкольников в современных условиях (Якутск, апрель, 2011); на семинарах Часто болеющие дети: клинико-социальные аспекты и пути оздоровления (Якутск, октябрь, 2008), Диспансеризация детей группы риска (Якутск, июнь, 2009), Организация медицинского наблюдения детей раннего возраста (Якутск, декабрь, 2009), Современная молодежь о браке и семье (Якутск, декабрь, 2011).
Апробация диссертации проведена на межкафедральном заседании Института последипломного образования врачей СВФУ им. М.К. Аммосова (Якутск, февраль, 2012) и кафедры детских болезней лечебного факультета I МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва, март, 2012).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 17 печатных работ, в том числе 3 - в печатном издании, рекомендуемом ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук; 1 - учебное пособие.
ичный вклад автора заключается в определении темы исследования, формировании программы и плана его проведения; осуществлении сбора информации; проведении социологического опроса родителей; статистической обработке полученных данных и их интерпретации; разработке и внедрении программы оздоровления детей из групп медико-социального риска, анализе медицинской и социальной эффективности системы оздоровительных мероприятий. Доля участия автора в накоплении материала - 90%, в статистической обработке данных - 95%, в анализе информации и формировании результатов - 80%.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с характеристикой объекта наблюдения и описанием методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, 3 клинических примеров, заключения, выводов, практических рекомендаций, указания литературы, приложений. Текст иллюстрирован 25 таблицами и 49 рисунками. Указатель литературы включает 249 источника, в том числе 167 отечественных и 82 публикации зарубежных авторов.
Содержание работы
Материалы и методы обследования. Объектом исследования являлись дошкольные образовательные учреждения, дом ребенка, детские отделения поликлиник, единицей наблюдения - дети из неполных семей и дети, оставшиеся без попечения родителей.
Программа исследования включала следующие направления.
1. Изучены медико-демографические характеристики детей, показатели регистрируемой заболеваемости и социально-экономического положения семьи, в том числе провели анализ показателей разводов, незарегистрированных браков и внебрачной рождаемости. В качестве источника информации использованы материалы официальной статистики - Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по РС(Я), ГУ Якутский республиканский медицинский информационно-аналитический центр МЗ РС(Я).
2. С целью углубленного анализа состояния здоровья детей из неполных семей и детей, оставшихся без попечения родителей, проведено клинико-эпидемиологическое (поперечное) исследование 1150 детей. Критерием формирования групп было: возраст - 0-7 лет; точные амнестические и антропометрические сведения.
Были сформированы две группы на основе парно-сопряженного отбора по принципу ведущего социального дефекта. Основная группа нами была разделена на две подгруппы - 750 детей из неполных семей (I основная группа) и 192 детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (II основная группа), контрольная - 208 детей из полных семей. Сравниваемые группы по основным клинико-лабораторным, антропометрическим показателям сопоставимы (табл. 1).
Таблица 1.
Распределение обследованных детей в зависимости от возраста и пола
0-3 лет | 4-7 лет | |||
мальчики | девочки | мальчики | девочки | |
I основная группа (неполные семьи) | 169 | 164 | 232 | 185 |
II основная группа (дети-сироты) | 92 | 63 | 22 | 15 |
Контрольная группа (полные семьи) | 65 | 72 | 35 | 36 |
Всего | 326 | 299 | 289 | 236 |
Сравниваемые группы по основным клинико-лабораторным, антропометрическим показателям сопоставимы. Клинико-эпидемиологические исследования проводили по единому протоколу, который унифицировал порядок формирования репрезентативной выборки, сбор данных о заболеваемости, подходы к оценке состояния здоровья, перечень лабораторных и инструментальных методов.
Медицинские осмотры проводили педиатры, окулисты, отоларингологи, неврологи, хирурги, ортопеды, стоматологи. По показаниям проходили осмотр эндокринологом, кардиологом, детским гинекологом, проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, электрокардиография и лабораторные исследования общего анализа крови, мочи.
Клиническая характеристика отклонений в состоянии здоровья детей проведена на основании комплексной оценки с включением основных критериев: уровня физического развития, распространенности и структуры функциональных отклонений и хронических заболеваний, распределения детей по группам здоровья. Для определения уровня физического развития детей использованы региональные стандарты (Саввина Н.В., Ханды М.В., 2001).
Проводилось выкопировка данных из Истории родов (форма № 096/у), Истории развития новорожденного (форма №097/у), Истории развитии ребенка (форма №112/у), Медицинские карты ребенка (форма №026/у), Карта диспансерного больного (форма №30/у).
3. Обоснование необходимости разработки системы профилактических мероприятий на основе исследования состояния здоровья детей из неполных семей и детей, оставшихся без попечения родителей. Разработка и внедрение комплексной программы реабилитации детей из неполных семей и детей, оставшихся без попечения родителей.
4. Оценка эффективности программы. Все показатели здоровья детей раннего и дошкольного возраста были исследованы в сравнительном аспекте (по отношению к региональным нормативам), а также в динамике, до и после лечения.
Для решения поставленных задач были использованы следующие методы исследования: информационно-аналитический, медико-демографический, математико-статистический, социологического исследования, сравнительного анализа.
Статистический анализ материала проведен с использованием пакета программного обеспечения STATISTICA v. 6.1 й STATSOFT, USA. Для анализа количественных данных использовали параметрический метод (критерий Стьюдента) или непараметрический метод (критерий Манна-Уитни). Для выявления зависимости использовали регрессионный анализ с определением коэффициента корреляции. Значимыми считали различия при p<0,05.
Результаты исследования
Медико-демографическая ситуация в РС(Я) характеризуется ростом показателей брачности и разводимости (рис.1).
Рис. 1. Динамика показателей числа браков и разводов по РС(Я) и РФ за 2004-2009 гг.
Для динамики показателя брачности по РС(Я) характерна тенденция к увеличению, с 6,8 в 2004 году до 8,4 в 2009 году, в расчете на 1000 жителей, темп прироста составил 23,5%. Следует отметить, что брачность в республике выросла за счет повторных браков (37% от общего числа молодоженов). Одновременно имело место увеличение частоты разводов с 4,1 до 4,9 в расчете на 1000 населения, темп прироста составил 19,5%.
В тоже время высокая доля сохраняется внебрачных отношений, пребывают в гражданском браке 8,0 мужчин и 7,3 женщин на 1000 населения в возрасте 16 лет и старше. Основная доля мужчин и женщин, состоящих в гражданском браке, сконцентрирована в возрастной группе 29-30 лет - 31,2%. Предполагаем, что в данном возрастном интервале преобладают ранее разведенные, по сути, это не узаконенная повторная брачность. А молодежь (до 22-х лет) - 25,6% под влиянием, видимо, некой субкультуры пребывает именно в пробном браке и не осуждает подобные отношения.
Рост внебрачных отношений сопровождается ростом числа детей, рожденных вне брака. Динамика внебрачной рождаемости в РС(Я) по сравнению с показателями РФ характеризуется выраженным ростом (рис.2).
Рис. 2. Динамика внебрачной рождаемости за 2002-2008 гг.
При анализе внебрачной рождаемости с 1999 по 2009 гг. в РС(Я) установлены наибольшие показатели внебрачной рождаемости в г. Якутске, что можно объяснить более высокой плотностью населения и увеличением внешней миграции, наименьшие показатели внебрачной рождаемости в Арктической зоне, где в основном коренное население (родовые общины). Темп прироста внебрачной рождаемости, по республике, за 1999-2009 гг. - 19,9%. В возрастной структуре женщин, родивших внебрачных детей преобладали матери в возрасте 15-19 лет.
С целью изучения течения беременности и родов у одиноких матерей был изучен катамнез родов 101 рожениц вне брака (основная группа) и 102, состоящих в зарегистрированном браке (контрольная группа).
Установлено, беременность у 73(72,3%) матерей из основной группы протекала с осложнениями. В контрольной группе этот показатель составил 52(50,9%)(p<0,05). В структуре осложнений ведущее место принадлежит угрозе прерывания беременности, хронической внутриутробной гипоксии плода, фето-плацентарной недостаточности и гестозу I и II степени.
Для изучения условий жизни использовали модифицированную нами анкету В.И. Грачева, 2007. Участники были рандомизированы на 2 группы: I группу составили 101 одинокие матери (основная группа) и II группа респонденток (контрольная группа) формировалась из замужних женщин.
В основной группе большинство матерей в возрасте от 20 до 30 лет 69 (68,3%), в контрольной группе от 26 до 35 лет - 80(76,9%). По уровню образования в контрольной группе на 27,5% больше матерей с высшим образованием, в то время, как в основной группе на 14,2% больше женщин со средним специальным образованием. По жилищно-бытовым условиям одинокие матери на 22,9% чаще проживают с родителями.
Матери из основной группы на 27,7% реже пользуются больничным листом и на 20,5% меньше обращаются к врачу сразу после начала инфекционного заболевания по сравнению с контрольной группой. Установлена зависимость обращений к врачу от образования матерей (r=0,46, p<0,05). Кроме того, в контрольной группе 90,4% матерей всегда выполняют назначения врача, в то время как в основной группе, только 62,4%. Выявлена корреляционная связь между социальным положением матерей и выполнением назначений врача (r=0,62, p<0,05).
Между тем, матери из основной группы, оценивающие здоровье своего ребенка слабым, в значительно большей степени возлагали ответственность за здоровье своих детей на плохие жилищные условия, низкий семейный доход. Матери детей, воспитываемых в браке, чаще указывали на неблагоприятную экологическую обстановку, низкую сопротивляемость организма ребенка.
По данным нашего исследования преждевременно родились 30(29,7%) детей из основной группы и 9(8,8%) из контрольной, различимы достоверно (= 9,73, р<0,01). Среди патологии детей, рожденных вне брака, врожденные пороки развития, задержка внутриутробного развития, морфофункциональная незрелость, затяжная желтуха, перинатальное поражение ЦНС в два раза выше, чем у детей, рожденных в браке. Масса тела новорожденных, оценка по шкале Апгар у детей, рожденных вне брака достоверно ниже (р<0,05), чем в контрольной группе детей (табл.2).
Таблица 2
Показатели массы тела и роста исследуемых новорожденных
Группа | Масса тела | Рост | шк Апгар (1) | шк Апгар (5) |
Осн. группа n= 101 | 3263,3514,5 | 51,7 2,2 | 7,04 0,8 | 7,42 0,9 |
Контр. группа n=102 | 3407,8462,3 | 52,2 2,4 | 8,13 0,6 | 8,55 0,6 |
p | <0,05 | >0,05 | <0,01 | <0,01 |
В нашей работе также проведено исследование состояния здоровья детей, оставшихся без попечения родителей и воспитывающихся в доме ребенка. Особенностью дома ребенка является неврологическая специализация. Из них 62,6% поступили по причине отказа родителей от ребенка, 19,7% - лишены родительских прав, круглые сироты - 4,7%. Неблагоприятные социальные факторы и специфика дома ребенка объясняет то, что ведущее место в структуре общей заболеваемости занимали болезни нервной системы и органов чувств (65,9%), представленные перинатальным поражением ЦНС и резидуальной энцефалопатией. Врожденные аномалии развития (63,7%), болезни эндокринной системы, расстройств питания и обмена веществ - 56,0%, болезни глаз и его придаточного аппарата - 34,6%, болезни костно-мышечной системы - 28,7%.
При распределении по группам здоровья: детей с I группой здоровья не зарегистрировано, 22,3% детей отнесены ко II группе здоровья, в III группе здоровья - 22,3% воспитанников, в IV группе - 36,2%, к V группе здоровья отнесены 18,1% детей. Из числа обследованных детей, находящихся в специализированном доме ребенка 52 ребенка-инвалида, что составляет 55,3% от общей численности обследованных, в 94,6% случаев инвалидность установлена с рождения. Каждый воспитанник имеет по 3-4 заболевания.
Нами было проведено выборочное сравнительное исследование общей заболеваемости детей раннего и дошкольного возраста из полных и неполных семей, а также детей, оставшихся без попечения родителей. Исследуемые дети были разделены на две возрастные группы: дети раннего возраста (от рождения до 3-лет, n= 153) и дети дошкольного возраста от 4 до 7 лет (n= 156).
Как в целом, так и в каждой из возрастных групп уровень общей заболеваемости детей, оставшихся без попечения родителей, превышает таковой среди детей, воспитывающихся в семьях (табл. 3).
Таблица 3
Структура общей заболеваемости детей раннего возраста
| Структура общей заболеваемости | Дети раннего возраста (n= 153) абс/% | ||
Контр группа (n= 36) | I осн группа (n= 35) | II осн группа (n= 82) | |
Болезни органов дыхания | 19(54,2) | 21(58,3) | 53(64,3) |
Болезни нервной системы и органов чувств | 4(11,4) | 14(38,8)* | 58(70,7)** |
Болезни костно-мышечной системы | 5(14,3) | 4(11,1) | 12(14,6) |
Болезни крови и кроветворных органов | 4(11,4) | 7(19,4) | 28(34,1) |
Болезни кожи и подкожной клетчатки | 3(8,4) | 2(5,5) | 13(15,9) |
Болезни мочеполовой системы | 2(5,7) | 2(5,5) | 11(13,4) |
Болезни органов пищеварения | 2(5,7) | 2(5,5) | 16(19,5) |
Болезни эндокринной системы | 1(2,8) | 2(5,5) | 43(54,4)** |
Болезни глаза и его придаточного аппарата | 0(0) | 0(0) | 26(31,7)** |
Примечания: * p < 0,01; ** p < 0,001 по сравнению с исходными данными
Из представленных данных следует, что в структуре общей заболеваемости у детей раннего возраста из полных (54,2%) и неполных семей (58,3%) первое место занимают заболевания органов дыхания (хронические бронхиты, тонзиллиты, отиты).
У детей, оставшихся без попечения родителей болезни органов дыхания на втором месте (64,3%), на лидирующем месте находятся болезни нервной системы и органов чувств (70,7%)(p<0,001), из них органическое поражение центральной нервной системы 43,9%, детский церебральный паралич 14,6%, эпилепсия 9,8%.
Болезни нервной системы, в основном резидуальная энцефалопатия, детей из неполных семей на 27,4% (p<0,01) диагностируются чаще, чем у детей, воспитывающихся в полных семьях.
Болезней костно-мышечной системы у детей раннего возраста в основной группе выше на 3,2%, чем у детей из неполных семей и на 0,3% ниже, чем у детей, оставшихся без попечения родителей. В большинстве случаев диагностировались остаточные явления рахита, что можно объяснить климатическими условиями РС(Я)аЦ низкой инсоляцией и дефицитом витаминов.
У детей раннего возраста из полных семей гипохромные анемии диагностированы на 8% меньше, чем в неполных семьях и на 22,7%, чем у детей, оставшихся без попечения родителей.
По болезням кожи и подкожной клетчатки, в основном проявления атопического дерматита, выявлены менее существенные отличия. Наивысшая доля принадлежала детям-сиротам - 15,9%, наименьшая - детям из полных семей 8,4%.
Болезни мочеполовой системы были диагностированы у детей, оставшихся без попечения родителей на 7% больше, чем у детей из полных и неполных семей.
В группе детей из дома ребенка болезни органов пищеварения, такие как хронический гастродуоденит, хронический колит, дискинезии желчевыводящих путей выявили на 14% больше, чем у детей, воспитывающихся в семьях.
Удельный вес болезней эндокринной системы у детей, оставшихся без попечения родителей, выше аналогичных показателей в группах детей из полных и неполных семей на 51,6% и 48,9%, соответственно(p<0,001).
Болезни глаза и его придаточного аппарата диагностированы только у детей из дома ребенка (31,7%)(p<0,001).
Оценка состояния здоровья детей дошкольного возраста показало высокий процент заболеваемости органов дыхания, характерных при условиях проживания на Крайнем Севере (табл.4).
Таблица 4
Структура общей заболеваемости детей дошкольного возраста
| Структура общей заболеваемости | Дети раннего возраста (n= 156) абс/% | ||
Контр группа (n= 71) | I осн группа (n= 67) | II осн группа (n= 18) | |
Болезни органов дыхания | 36(50,7) | 41(61,1) | 12(66,7) |
Болезни нервной системы и органов чувств | 11(15,5) | 35(52,2)** | 15(83,3)* |
Болезни костно-мышечной системы | 23(32,4) | 24(35,8) | 8(44,4) |
Болезни крови и кроветворных органов | 2(2,8) | 2(3) | 4(22,2) |
Болезни кожи и подкожной клетчатки | 6(8,5) | 7(10,4) | 4(22,2) |
Болезни мочеполовой системы | 3(4,2) | 6(9) | 5(27,8) |
Болезни органов пищеварения | 4(5,6) | 5(7,5) | 6(33,3)* |
Болезни эндокринной системы. | 1(1,4) | 3(4,5) | 14(77,8)** |
Болезни глаза и его придаточного аппарата | 4(5,6) | 6(9) | 5(27,8)* |
Примечания: * p < 0,01; ** p < 0,001 по сравнению с исходными данными
Заболевания нервной системы и органов чувств у детей, оставшихся без попечения родителей, диагностировались чаще в 2,3 раза, чем у детей из неполных семей и в 5,4 раза, чем у детей из полных семей (p<0,001), что доказывает значительное влияние на развитие и состояние здоровья детей социальной и бытовой среды.
В данной возрастной группе по болезням костно-мышечной системы среди детей из полных и неполных семей различий не выявлено, в то время как у детей, оставшихся без попечения родителей процент данных заболеваний больше в 1,3 раз. По общим данным, функциональных и органических дефектов осанки выявлено у каждого пятого обследуемого ребенка, плоскостопие - у каждого седьмого.
Проведенные исследования показали, что частота анемии у детей из дома ребенка на 19,2% превышают данные детей, воспитывающихся в семьях, что можно объяснить более тяжелым общим состоянием детей-сирот дошкольного возраста.
Болезни кожи и подкожной клетчатки в 2 раза чаще диагностированы у детей, оставшихся без попечения родителей, по сравнению с детьми из полных и неполных семей.
Распространенность болезней мочеполовой системы у воспитанников дома ребенка в 3 раза выше показателя детей из неполных семей и в 6 раз детей из полных семей, при этом преобладали пиелонефрит, цистит.
Болезни органов пищеварения выявлены у 33,3% детей, оставшихся без попечения родителей, у 7,5% из неполных семей и у 5,6% детей, воспитывающихся в полных семьях (p<0,01). Высокий удельный вес данной патологии у детей из дома ребенка, на наш взгляд, можно объяснить как ранний перевод на молочные смеси.
Патология эндокринной системы, расстройств питания и нарушения обмена веществ встречается у 77,8% воспитанников дома ребенка, у 4,5% детей из полных семей, у 1,4% детей из неполных семей (p<0,001).
Болезни глаза и его придаточного аппарата в группе дошкольников, оставшихся без попечения родителей, диагностированы в 5 раз чаще, чем у детей из неполных семей и 6 раз чаще, чем у детей из полных семей (p<0,01).
Одним из ведущих критериев здоровья детского населения принято считать, отражающий адекватность общебиологических, социально-гигиенических и медико-организационных условий жизни уровень физического развития (Г.Г. Петросян, 2009). Наибольшие показатели низкого физического развития в нашем исследовании имеют дети, оставшиеся без попечения родителей, так дети раннего возраста - 57,3%, дети дошкольного возраста - 88,9%. У детей из неполных семей, также низкие показатели физического развития по сравнению с детьми из полных семей, у детей раннего возраста больше на 13,8%, у дошкольников на 12% (p<0,05). Физическое развитие выше среднего зарегистрировано у детей раннего возраста из неполных семей на 2,6% больше, у дошкольников на 7,6%, чем у детей из полных семей.
Интегральным показателем, характеризующим состояние здоровья, является распределение детей по группам здоровья. При изучении групп здоровья новорожденных: детей с I группой здоровья не выявлено, II группа здоровья в основной группе у 93 детей (92,1%) и у 99 детей (97,1%) в контрольной группе, III группа здоровья у 7(6,9%) детей из основной группы и у 3(2,9%) детей из контрольной группы. В основной группе был 1(0,9%) ребенок с IV группой здоровья.
При распределении по группам здоровья детей до семи лет: к I группе здоровья относятся 9(25,7%)(p<0,05) детей раннего возраста, 13(18,3%) дошкольников из полных семей, из неполных семей 1(2,8%) и 2(3%) соответственно. Большинство детей из обеих групп относятся ко II группе здоровья, так дети из полных семей раннего возраста - 24(68,5%), дошкольники - 49(69,1%), дети из неполных семей - 27(75%) раннего возраста и 48(71,6%) - дошкольников. III группу здоровья имеют дети раннего возраста из неполных семей - 6(16,7%), из полных семей - 2(5,7%); дети дошкольного возраста 17(25,4%) и 9(12,6%), соответственно. В IV группе здоровья - дети из неполных семей раннего возраста 2(5,5%). Дети, оставшиеся без попечения родителей, при распределении по группам здоровья наблюдаются в большей степени по IV и V группам здоровья, что достоверно различается по сравнению с детьми, воспитывающихся в полных и неполных семьях (p<0,001).
На базе дошкольных образовательных учреждений и детских отделениях поликлиник, проведена экспериментально комплексная медико-социальная реабилитация детей с 2009-2010 гг.(рис. 3).
Рис. 3 Основные направления совершенствования медико-социальной помощи детям из неполных семей и детям, оставшимся без попечения родителей
Программа состояла из четырех модулей: I модуль - образовательный, которая включала занятия для персонала дошкольных учреждений, занятия с детьми и родителями; II модуль - медицинский, включал диагностический аспект, физкультурно-оздоровительный аспект, реабилитационный аспект, профилактический аспект; III модуль - социальный, основывалась на работе с социальными педагогами, психологами; IV модуль - оценка эффективности оздоровления.
Перед проведением оздоровительных мероприятий проводили беседы с родителями о значении закаливания для укрепления здоровья детей, обучали медицинский, педагогический и обслуживающий персонал методике проведения закаливающих процедур.
Физкультурно-оздоровительный комплекс реабилитации, подразделялся на стандартные мероприятия (проводились всей группе детей из неполных семей) и индивидуальные мероприятия (проводились конкретным детям по показаниям врачей).
Полученные после оздоровления результаты, говорят о достигнутом положительном эффекте (табл.5).
Таблица 5
Структура общей заболеваемости до и после оздоровления
Структура общей заболеваемости | До оздоровления (n=51) абс/% | После оздоровления (n=49) абс/% |
р |
Б-ни органов дыхания | 10 (19,6) | 5 (10,2) | p<0,05 |
Б-ни нервной системы | 11 (20,4) | 5 (10,2) | p<0,05 |
Б-ни костно-мышечной системы | 14 (27,5) | 8 (15,2) | p<0,05 |
Б-ни крови и кроветворных органов | 3 (5,8) | 0 (0) | p>0,05 |
Б-ни кожи и подкожной клетки | 6 (11,7) | 3 (6,1) | p>0,05 |
Б-ни мочеполовой системы | 2 (5,5) | 2 (5,7) | p>0,05 |
Б-ни органов пищеварения | 7 (13,7) | 4 (8,2) | p<0,05 |
Б-ни эндокринной системы | 5 (9,8) | 2 (4,1) | p<0,05 |
В результате проведенных мер оздоровления в структуре общей заболеваемости отмечено достоверное снижение (p<0,05) по заболеваниям органов дыхания на 9,4%, по органам пищеварения и эндокринной системы на 5,5%, болезням нервной системы на 10,2% и по болезням костно-мышечной системы на 11,1%.
В физическом развитии после введения оздоровительной корригирующей гимнастики, отмечено возрастание числа детей со средним физическим развитием и снижение числа детей со сниженным физическим развитием: ФР ниже среднего уменьшились в 3,9 раза, среднего - увеличились на 11,4% (p<0,05).
После предпринятых мер оздоровления, произошло положительное движение в группах здоровья: количество детей в I группе здоровья повысилась на 12,8% (p<0,05), во II группе здоровья на 8,6%. Уменьшилось количество детей на 19,4% (p<0,05) в III группе здоровья, в IV группе здоровья на 1,9%.
С целью профилактики частых острых респираторных заболеваний и повышения адаптационных возможностей организма детям из неполных семей была назначена терапия синтезированным иммуномодулирующим препаратом пептидной структуры Имунорикс (международное непатентованное название Пидотимод) (n=36). Для сравнения была выделена контрольная группа (n=36) детей, которая принимала адаптоген растительного происхождения - настойку элеутерококка. Препарат Имунорикс принимали внутрь вне приема пищи, по 400 mg 1 раз утром, ежедневно, в течение 30 дней. Настойку элеутерококка принимали по 1 капле на 1 год жизни, 1 раз утром, ежедневно, в течение 30 дней.
В катамнезе через год после приема препарата Имунорикс в обследуемой группе детей с рецидивирующими заболеваниями органов дыхания уменьшилась частота заболеваний в год в 1,3 раза (p<0,05), средняя продолжительность одного эпизода заболевания в - 1,6 раза (p<0,05), длительность антибиотикотерапии - в 1,8 раз (p<0,05).
Среднее количество ОРЗ у 1 пациента снизилось с 7,4 до 5,5 в течение 12 месяцев наблюдений (p<0,05), а средняя продолжительность эпизода ОРЗ - с 14,6 до 9,2 дня (p<0,05). В контрольной группе достоверных различий не выявлено.
Кроме того, исследование иммунологического статуса до и после приема Имунорикса показало улучшение показателей клеточного иммунитета, нормализация соотношения субпопуляций Т- и В лимфоцитов, изменения по нормализации отмечались по кластерам дифференцировки CD3, CD19, CD4. (табл. 6).
Таблица 6
Изменение иммунного статуса детей до и после коррекции (Мm)
Показатели | До лечения | После лечения |
IgA | 1,790,05 | 2,020,12** |
IgM | 1,980,24 | 2,620,27** |
IgG | 14,420,81 | 13,280,74* |
ЦИК | 96,780,61 | 96,120,48 |
СД 3 | 73,891,94 | 68,572,11* |
СД 4 | 43,871,86 | 38,821,82 |
СД 8 | 30,061,38 | 30,451,65 |
СД 16 | 18,643,75 | 18,761,68 |
СД 19 | 8,890,68 | 11,041,38* |
Примечания: * p < 0,01; ** p < 0,001 по сравнению с исходными данными
В ходе диссертационной работы обоснована и внедрена профилактическая программа Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции в 2010-1012гг. Вакцинация осуществлялась по рекомендованным схемам с учетом возраста ребенка.
Нами проанализирована клиническая эффективность вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции у 286 (I группа - основная) часто и длительно болеющих детей из неполных семей, в возрасте с 2 месяцев до 5 лет, вакцинированные против пневмококковой инфекции. Для сравнения была выделена II (контрольная) группа - 260 детей, того же контингента, но не получивших вакцинацию.
Оценка переносимости вакцинации проводилась по результатам динамического наблюдения за привитыми детьми в течение 3 дней после вакцинации. При анализе реактогенности и клинической эффективности вакцины Превенар отмечено, что местные (4,2%) и общие (1,7%) реакции не превышали частоты реакций на другие вакцины, дети с вакцинальной реакцией в терапии не нуждались
После вакцинации заболевания, которые часто встречаются при инвазивных формах пневмококковой инфекции, у детей из основной группы, снизились в среднем два раза (ОРИ в 1,5 раз, пневмонии в 3,7 раз, синуситы в 2,6 раза, отиты в 4,4 раза и бронхиты в 2,3 раза).
Различия зафиксированы при сравнительной оценке заболеваний между детьми, вакцинированными и невакцинированными против пневмококковой инфекции (табл. 7).
Таблица 7
Динамика заболеваемости исследуемых групп
до вакцинации | через 6 м. после вак-ции | через год после вак-ции | ||||
I группа абс/% | II группа абс/% | I группа абс/% | II группа абс/% | I группа абс/% | II группа абс/% | |
ОРИ | 286(100) | 260(100) | 127(44,4)** | 252(96,9) | 196(68,5)** | 260(100) |
Бронхит | 136(47,6) | 132(50,7) | 45(15,7)** | 113(43,5) | 58(20,3)** | 156(60) |
Пневмония | 78(27,3) | 67(25,8) | 17(5,9)** | 45(17,3) | 21(7,3)** | 52(20) |
Отит | 62(21,7) | 48(18,5) | 12(4,2)** | 39(15) | 14(4,9)** | 54(20,8) |
Синусит | 16(5,6) | 11(4,2) | 3(1)* | 12(4,6) | 5(1,7)* | 18(6,9) |
статистически достоверная разница *р<0,01; ** р<0,001
В ходе наблюдения за детьми I (основной) группы в течение 12 месяцев, после вакцинации установлено сокращение продолжительности ОРИ в 1,9 раз - с 13,1 2,4 до 6,8 1,9 (p<0,05) суток.
У вакцинированных детей против пневмококковой инфекции, доказано низкая заболеваемость ОРЗ в 1,5 раз (p<0,001); бронхитов 3 раза (p<0,001); пневмонии в 2,7 раз (p<0,001) отитов 4,2 раза (p<0,001); синуситов в 4 раза (p<0,01), по сравнению с не вакцинированными детьми.
Продолжительность одного случая листка нетрудоспособности, после вакцинации, на одного ребенка в основной группе составила 6,12,1 дня, в контрольной группе 7,73,5 дня (p<0,05).
Экономическую эффективность вакцинопрофилактики оценивали согласно рекомендациям методических указаний МУ 3.3.1878-04, утвержденных Главным государственным санитарным врачом РФ от 04.03.2004 г.
1. По ретроспективному расчету оценивали затраты на вакцинацию по формуле:
P=B+C+D, где
Р - экономические параметры вакцинопрофилактики;
В (стоимость препарата) - одна доза вакцины Превенар, по данным фирмы ООО Вайет (поставщик) 1700 рублей;
С (затраты на осмотр врачей) - осмотр врача-педиатра перед вакцинацией 120 рублей;
D (затраты на одну манипуляцию) - инъекция внутримышечная 50 рублей.
Затраты на одну вакцинацию составляют 1870 рублей.
2. Определение стратегии вакцинопрофилактики (табл.8).
Таблица 8
Экономические расходы в сравнении на одного ребенка
Без вакцинации (вариант невмешательства) | С вакцинацией |
Затраты на лечение заболеваний составили на 1 случай ОРИ 4886,30 рублей: Продолжительность одного случая на одного ребенка составила 13,12,4 дня. Учитывая, что стоимость осмотра врача-педиатра больного ОРЗ составляет 373 рубля, то затраты на одного ребенка составили в среднем 4886,30 рублей. | 1.Затраты вакцинопрофилактики - 1870 рублей |
2. Затрат на лечение заболеваний на фоне вакцинации не выявлено | |
3. Затрат на лечение поствакцинальных осложнений не было. |
3. Экономическая эффективность профилактики (на один случай) составляет 2,6 раз, что доказывает эффективность вакцинопрофилактики, выявлена путем сопоставления средней стоимости случая инфекционного заболевания на среднюю затрату вакцинации.
Таким образом, выявлены социальное неблагополучие и нарушение состояния здоровья детей из неполных семей и детей, оставшихся без попечения родителей. Наши исследования показали, что среди этих детей чаще встречаются как соматические заболевания, так и сезонные инфекционные болезни. Имеются различия, как по физическому развитию, так и по группам здоровья. Наши данные свидетельствуют о том, что эти дети нуждаются в пристальном внимании со стороны педиатра и комплексной медико-социальной реабилитации, которая включает физкультурно-оздоровительные, профилактические и психологические направления.
На первом этапе необходимо провести комплексную оценку состояния здоровья детей, с участием врачей следующих специальностей: педиатр, невролог, ортопед, офтальмолог, отоларинголог, кардиолог, стоматолог, детский гинеколог и другие специалисты по показаниям, с использованием лабораторных и функциональных исследований (ЭКГ, ЭЭГ, УЗИ).
При организации оздоровительных мероприятий наиболее рационально выделение групп детей по профилю заболеваний: ортопедической патологией; заболеваниями органов дыхания; нарушениями обмена веществ и эндокринной патологией, заболеваниями органов пищеварения и т.д.
Учитывая высокие показатели болезней нервной системы, в реабилитации детей из неполных семей и детей, оставшихся без попечения родителей должен участвовать не только педиатр, но и невролог, психолог, а при необходимости психотерапевт. Психологическое консультирование этих детей, прежде всего, должно предполагать оценку эмоционального состояния. Кроме того, психологическая коррекция должна быть ориентирована на работу с одинокими матерями по вопросам психологических и поведенческих особенностей ребенка и стимуляции внимания на своих детей.
Большое значение имеет вакцинопрофилактика против пневмококковой инфекции и по показаниям - назначение иммуномодулирующих препартов.
ВЫВОДЫ
1. Внебрачная рождаемость по Республике Саха (Якутия) с 1999 по 2009гг. отличается тенденцией ее роста на 6,4%. Оценка состояния здоровья новорожденных у матерей, не состоящих в зарегистрированном браке по сравнению с детьми, рожденных в полных семьях показала более низкие значения массы тела и показателей шкалы Апгар на первой и пятой минутах (p<0,05).
2. Проведенный сравнительный анализ состояния здоровья детей раннего и дошкольного возраста из неполных и полных семей г. Якутска выявил более высокие показатели общей заболеваемости детей из неполных семей, значимые различия выявлены по резидуальной энцефалопатии (p<0,01). Установлена низкая медицинская активность одиноких матерей, которые на 20,5% меньше обращаются к врачу сразу после начала инфекционного заболевания, только 62,4% из них выполняют назначения врача, на 27,7% реже пользуются больничным листом, в сравнении с матерями из полных семей.
3. Особенно неблагоприятным является состояние здоровья детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родитенлей. Выявлен высокий процент болезней нервной системы (65,9%), в основном представленных резидуальной энцефалопатией, гипотрофии (56%), врожденных аномалий развития (63,7%). 22,3% детей имеют II группу здоровья, III группу здоровья - 22,3% воспитанников, IV группу - 36,2%, в V группу здоровья 18,1% детей. Из них 52(55,3%) - дети-инвалиды; в 94,6% случаев инвалидность установлена с рождения. Физическое развитие только у 31% воспитанников соответствует норме.
4. При проведении сравнительного анализа состояния здоровья детей из полных, неполных семей и детей, оставшихся без попечения родителей, выявили различия во всех группах болезней, в физическом развитии и в группах здоровья. Отягощенная наследственность, неблагоприятные биологические и социальные факторы, реализуясь, являются причинами различных отклонений в развитии детей, оставшихся без попечения родителей. У детей раннего возраста выявлены различия по болезням нервной, эндокринной систем, болезням глаз и его придаточного аппарата (p<0,001). У детей дошкольного возраста присоединяется патология органов пищеварения (p<0,01).
5. Дети, воспитывающиеся в неполных семьях и дети из дома ребенка, по состоянию здоровья нуждаются в особом внимании педиатра и проведении комплексной программы реабилитации. Важным компонентом программы является использование по показаниям иммуномодулятора Имунорикс, который достоверно снижает частоту заболеваемости и улучшает показатели клеточного иммунитета. Целесообразно также включить в вакцинанальный календарь вакцину против пневмококковой инфекции.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Новорожденные, рожденные вне брака, нуждаются в наблюдении педиатром на предмет высоко социального риска. С первых месяцев жизни необходимо более активно проводить профилактические мероприятия, направленные на обязательное длительное грудное вскармливание, закаливание, а также осторожное расширение контактов с детьми. При диспансерном наблюдении этих детей следует обеспечить более частый контроль за прибавками длины и массы тела.
2. При составлении индивидуальных программ комплексной реабилитации детей из неполных семей и детей, оставшихся без попечения родителей необходимо учитывать тяжесть основного заболевания и сопутствующую патологию.
3. Программа наблюдения должна предусматривать помимо медицинских, комплекс психологических и социальных мероприятий. Важной составляющей программы реабилитации должна стать работа с семьей по улучшению психологического климата.
4. Для сохранения и укрепления здоровья детей из неполных семей и детей, оставшихся без попечения родителей необходимо внедрить разработанную нами комплексную программу по реабилитации на этапе амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению. Участковым педиатрам рекомендуется обеспечить непрерывность и преемственность наблюдения за детьми данной категории и оказывать мероприятия по организации медико-социальной помощи с преимущественным развитием профилактических форм работы и межсекторальной координацией.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Саввина Н.В., Петюрканова Ю.Е. Применение иммуномодулятора Имунорикс // Сборник статей Актуальные проблемы инфекционной патологии у детей. - Якутск, 2008. - С. 67-69.
2. Саввина Н.В., Петюрканова Ю.Е. Применение иммуномодулятора Имунорикс в профилактике острых респираторных инфекций у часто болеющих детей // Сборник статей Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии. - Якутск, 2009. - С.77.
3. Саввина Н.В., Петюрканова Ю.Е. Особенности формирования и течения атопического дерматита у детей раннего возраста // Сборник статей Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии. - Якутск, 2009. - С. 51.
4. Саввина Н.В., Копосова Е.Г., Егорова В.Б., Уарова А.В., Петюрканова Ю.Е. Диспансерное наблюдение детей раннего возраста: Учебное пособие / - Якутск: Изд-во ЯГУ, 2009. - 111с.
5. Саввина Н.В., Грязнухина Н.Н., Петюрканова Ю.Е. Состояние здоровья детей-сирот // Сборник VIII Российского Конгресса Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. - Москва, 2009. Ц С. 78.
6. Саввина Н.В., Егорова В.Б., Петюрканова Ю.Е. Состояние здоровья и оздоровление детей ДОУ (на примере с. Хатылы Чурапчинского улуса) // Якутский медицинский журнал. Ц 2011. Ц № 4 (36). - С. 64-67.
7. Саввина Н.В., Егорова В.Б., Прокопьева М.И., Петюрканова, Ю.Е. Состояние здоровья и оздоровление детей в ДОУ // Сборник статей Современные проблемы педиатрии. - Якутск, 2011. - С. 235-239.
8. Саввина Н.В., Егорова В.Б., Прокопьева М.И., Петюрканова Ю.Е. Состояние здоровья и оздоровление детей ДОУ Ньургуhун с. Хатылы Чурапчинского улуса // Сборник статей Медико-педагогическое сопровождение обучения и воспитания дошкольников в современных условиях. - Якутск, 2011. - С 105-111.
9. Саввина Н.В., Уарова А.В., Петюрканова Ю.Е. Опыт применения иммуномодулятора Пидотимод // Сборник статей Фармакотерапия и диетология в педиатрии. - Казань, 2011. - С.168.
10. Саввина Н.В., Егорова В.Б., Петюрканова Ю.Е. Опыт применения вакцины Превенар у часто болеющих детей в условиях специализированного дома ребенка // Сборник статей Актуальные проблемы педиатрии. - Хабаровск, 2011. - С. 172-175.
11. Саввина Н.В., Егорова В.Б., Петюрканова Ю.Е. Состояние здоровья и оздоровление детей ДОУ Ньургуhун с. Хатылы Чурапчинского улуса // Сборник материалов Всероссийского форума научной молодежи Эрэл. - Якутск, 2011. Ц С. 272-276.
12. Саввина Н.В., Григорьева Н.А., Петюрканова Ю.Е. Юное материнство, как высокий показатель внебрачной рождаемости // Сборник научных трудов I-го Педиатрического форума Инновационные технологии в педиатрии: достижения и перспективы. - Якутск, 2011. - С. 285-296.
13. Саввина Н.В., Егорова В.Б., Сон Е.Д., Петюрканова Ю.Е. Состояние здоровья детей из полных и неполных семей // Сборник научных трудов I-го Педиатрического форума Инновационные технологии в педиатрии: достижения и перспективы. - Якутск, 2011. - С. 129-137.
14. Саввина Н.В., Егорова В.Б., Петюрканова Ю.Е. Медико-социальные исследования состояния здоровья детей, рожденных вне брака // Сборник XVI Конгресса педиатров России с международным участием Актуальные проблемы педиатрии. - Москва, 2012. - С. 657.
15. Саввина Н.В., Егорова В.Б., Петюрканова Ю.Е. Сравнительная характеристика состояние здоровья детей из полных и неполных семей // Сборник научных трудов Современные технологии диагностики, лечения и профилактики в педиатрии. - Якутск, 2012 г. - С. 209-215.
16. Саввина Н.В., Егорова В.Б., Петюрканова Ю.Е. Медико-социальное исследование состояния здоровья детей, рожденных вне брака // Якутский медицинский журнал. Ц 2012. Ц № 1 (37). - С. 83-85.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине