Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
АЛИЕВА ТАИРА УМАРОВНА
ОЦЕНКА ДИСБАЛАНСА МИКРОЭЛЕМЕНТОВ В ПЛАЗМЕ КРОВИ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНЫМИ РАНАМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
14.01.20 Ц анестезиология и реаниматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетномаобразовательном учреждении высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социально развития Российской Федерации.
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Свиридов Сергей Викторович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Шестопалов Александр Ефимович Российский Университет Дружбы Народов,
профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии
медицинского факультета.
Доктор медицинских наук, профессор Звягин Альфред Аркадьевич главный Институт хирургии им. А.В. Вишневского.
Главный научный сотрудник, руководитель группы
анестезиологии и интенсивной терапии отдела гнойной
хирургии и термических поражений.
Ведущая организация: Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова.
Защита состоится л28 мая 2012г в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 108.072.11 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу:117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу:117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1
Автореферат разослан л26 апреля 2012года
Ученый секретарь диссертационного совета
Доктор медицинских наук, профессор Г.Д. Лазишвили
CПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
БЭН - белково-энергетическая недостаточность;
ГРМТ - гнойные раны мягких тканей;
ГП - глутатионпероксидаза;
ИМТ - индекс массы тела;
КЖСТ - толщина кожно-жировой складки над трицепсом;
КОС - кислотно-основное состояние;
МКЭ - микроэлементы;
НП - нутритивная поддержка;
ОВД - общего вида диета;
ОМП - окружность мышц плеча;
ОП - окружность плеча;
ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии;
ППП - полное парентеральное питание;
СВР - системно-воспалительная реакция;
СРБ - С-реактивный белок;
ТФ - трансферрин;
ЭП - энтеральное питание;
ЭПС - энтеральные питательные смеси;
ВВЕДЕНИЕ.
Актуальность проблемы. Изучение уровня микроэлементов (МКЭ) в плазме крови, биологических жидкостях и тканях у больных с различной хирургической патологией, по-прежнему, является предметом широкого круга экспериментальных и клинических исследований [Hambidge M., 2000; Prelack K., 2001; Блус Ф., 2004; Crimi E., 2004; Heyland D.K., 2005; Siriwardena A.K., 2007; Visser J, 2010]. На сегодняшний день доказаны роль и значение различных МКЭ в регуляции репаративных процессов и иммунного статуса, в формировании антиоксидантной активности и энергетического обеспечения клеток, доказано их участие в обмене белков, жиров, углеводов, устойчивости к стрессу и др. [Кудрин А.В., 2000; Осина В.А., 2007; Klevay Leslie M., 2000; Prasad A.S, 2000; Ravaglia G., 2000; Suchner U., 2000; Anderson R.A., 2001; Ethem А. 2003; Fota-Markowska H., 2003;Thakur S., 2004]. Особое значение отводится МКЭ в регуляции гомеостаза у больных с сепсисом [Французов В. Н., 2008; Sandstead H.H., 1995; King J.C., 2001; Graham C. W, 2008]. Ряд исследований показывает, что острое понижение уровня цинка (Zn) в плазме крови у хирургических больных на фоне интоксикации и септического состояния может рассматриваться, как самостоятельный, прогностически неблагоприятный индикатор тяжести состояния пациентов. В тоже время нет четких данных, определяющих критический уровень гипоцинкемии, требующий коррекции у больных в послеоперационном периоде. Окончательно не определена корреляция между гипоцикемией и изменениями со стороны маркеров системно-воспалительной реакции (СВР) [Звягин А.А., 2007; Forceville X., 1998; Fierke C., 2000; Frake P.J., 2000; Konukoglu D., 2001; Arthur J.R. 2003; Sakr Y., 2007]. Наиболее проблемные вопросы связаны с выбором способа и метода коррекции дисбаланса МКЭ в плазме крови у хирургических больных после обширных абдоминальных и внеабдоминальных операций. К сожалению, единого мнения на этот счет нет. Тем не менее, большинство рекомендаций, в том числе ESPEN (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) определяют необходимость введения МКЭ согласно суточным потребностям. Что касается коррекции отдельных МКЭ, то в литературе рассматриваются различные тактические схемы применения, как таблетированных форм МКЭ, витаминно-минеральных комплексов, а в наиболее тяжелых клинических ситуациях определяется целесообразность назначения специальных растворов МКЭ в составе полного парентерального питания (ППП) [ Okada A. 1986; Phylactos A. C. 2001; Arthur J.R., 2003; Akhondzadeh S. 2004; Brooks W.A., 2004; Daz-Gmez M., 2003; Heyland DK,, 2003; Yin GY, 2003; Jacquillet G., 2006; Lansdown A. B. G., 2006; Roongpisuthipong С., 2007].
Наиболее доступным способом обеспечения хирургических больных микронутриентами является применение стандартных энтеральных питательных смесей (ЭПС) в виде зондового питания или методом сипинга, который рассматривается, как вариант дополнительного питания. Данный метод нутритивной поддержки (НП) может быть полезен у той категории хирургических больных, у которых с первых суток послеоперационного периода сохранена способность к естественному питанию, но по тем или иным причинам ее возможность недостаточна для адекватной коррекции белково-энергетической недостаточности (БЭН). К таковым относится большинство хирургических больных с обширными гнойными ранами мягких тканей (ГРМТ), проведение НП у которых рассматривается, как обязательный компонент интенсивной терапии, т.к. на фоне гнойного процесса, интоксикации, СВР и септического состояния доминируют проявления гиперкатаболизма-гиперметаболизма. В этой связи у больных с ГРМТ чрезвычайно велика вероятность развития дисбаланса МКЭ, включая Zn и медь (Cu). К сожалению, в доступной литературе мы не встретили исследований, определяющих динамику изменений со стороны Zn и Cu в плазме крови у больных с ГРМТ на фоне проведения НП стандартными ЭПС, что определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: изучить эффективность коррекции микроэлементов цинка и меди в послеоперационном периоде у хирургических больных с обширными гнойными ранами мягких тканей посредством нутритивной поддержки методом сипинга стандартными энтеральными питательными смесями.
Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:
- Провести комплексное клинико-лабораторное обследование пациентов с гнойными ранами мягких тканей на момент госпитализации в клинику с оценкой тяжести состояния по шкалам APACHE-II и SAPS. Выявить степень белково-энергетической недостаточности у данной категории хирургических больных на основе исследования в плазме крови показателей общего белка, альбумина и трансферрина, а также показателей антропометрии (индекса массы тела, толщины кожно-жировой складки над трицепсом, окружности плеча и окружности мышц плеча). Осуществлять данный комплекс обследования на всех этапах обследования больных.
- Оценить исходные показатели микроэлементов Zn и Cu в плазме крови у больных с гнойными ранами мягких тканей. Выявить пациентов с критическим уровнем гипоцинкемии. Сравнить уровень микроэлементов Cu, Zn и соотношения Cu/Zn у больных с гнойными ранами мягких тканей с аналогичными показателями у добровольцев в контрольной группе.
- Изучить динамику микроэлементов Zn и Cu, соотношения Cu / Zn у пациентов c гнойными ранами мягких тканей, у которых в послеоперационном периоде проводилась нутритивная поддержка в объеме общего вида диеты.
- Оценить эффективность дополнительного питания стандартными энтеральными питательными смесями методом сипинга, как способа коррекции микроэлементов Zn, Cu и соотношения Cu/Zn в послеоперационном периоде у больных с гнойными ранами мягких тканей. Сравнить эффективность коррекции белково-энергетической недостаточности между группами исследования.
- Провести корреляционный анализ между динамикой уровня микроэлементов Zn и Cu в плазме крови и величинами трансферрина и С-реактивного белка на этапах лечения больных с ГРМТ.
Научная новизна.
- Впервые проведены исследования микроэлементов Zn и Cu у хирургических больных с обширными гнойными ранами мягких тканей в течение трех недель лечения в хирургическом стационаре. Выявлено, что у всех пациентов с данной хирургической патологией исходно отмечается выраженная гипоцинкемия, на фоне которой в 2 и более раз против нормы возрастает соотношение Cu/Zn.
- Выявлен однонаправленный характер снижения в плазме крови больных с гнойными ранами мягких тканей уровня Zn и трансферрина на фоне повышения показателей С-реактивного белка.
- Доказано, что применение дополнительного питания посредством стандартных энтеральных питательных смесей методом сипинга способствует более ранней стабилизации уровня Zn, соотношения Cu/Zn и трансферрина в плазме крови у больных с ГРМТ.
Практическая значимость. Практическому здравоохранению предложен комплексный подход по оценке тяжести состояния пациентов с обширными гнойными ранами мягких тканей с учетом динамического контроля клинико-биохимических показателей, уровня микроэлементов и маркеров белково-энергетической недостаточности.
Применение стандартных энтеральных питательных смесей, содержащих полный набор макро-и микронутриентов, в качестве дополнительного питания, начиная с первых суток послеоперационного периода, позволяет в более ранние сроки лечения устранить у больных выраженность белкового и микроэлементного дисбаланса.
Основные положения, выносимые на защиту:
- У всех обследованных пациентов с обширными гнойными ранами мягких тканей на фоне белково-энергетической недостаточности средней и тяжелой степени имеются выраженные изменения в плазме крови со стороны микроэлементов Zn и Cu с возрастанием в 2-3 раза против нормы соотношения Cu / Zn.
- Применение дополнительного энтерального питания стандартными энтеральными питательными смесями методом сипинга в объеме 600,0-800,0 мл/сут (600,0-800,0 ккал/сут) позволяет стабилизировать уровень Zn и соотношения Cu/Zn в течение ближайших 7-14 дней с момента начала лечения.
Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.
Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделения реанимации и интенсивной терапии ГКБ № 4 г. Москвы; в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Республиканской больнице № 2 - Центр экстренной медицинской помощи г. Якутска, Республика Саха (Якутия); в ОРИТ нейрохирургии РКБ г. Махачкала; используются в преподавании на кафедре анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России.
Материалы доложены: на школе-семинаре "Нутритивная поддержка и инфузионная терапия в онкологии", РОНЦ им. Н.Н.Блохина, 27 октября, 2009 г; на научно-практической конференции с международным участием Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии, YII съезд онкологов, г. Москва, 29 - 30 октября, 2009 г; на XI Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов Питание и здоровье, г. Москва, 30 ноября - 2 декабря, 2009 г; на тринадцатом конгрессе с международным участием Парентеральное и энтеральное питание, г. Москва, 17-18 марта, 2010 г; на VI Международной Пироговской научно-практической конференции студентов и молодых ученых, г. Москва, РНИМУ им. Н.И. Пирогова 24 марта 2011 г; на 13-ой Всероссийской конференции Жизнеобеспечение при критических состояниях, посвященной 75-летию НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН, 29-30 марта, 2011, г. Москва; на ХIV-ом конгрессе с международным участием Парентеральное и энтеральное питание, 6-7 апреля, г. Москва, 2011;
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстрация работы: 47 таблиц, 3 диаграммы.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 11 научных работ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В основу работы положены результаты исследований, выполненных в послеоперационном периоде у 84 хирургических больных с обширными ГРМТ конечностей и туловища, пролеченных в ОРИТ ГКБ № 4 г. Москвы за период 2008-2011 гг.
Основные критерии включения пациентов в исследование:
- наличие обширной ГРМТ, равной или превышающей 250 см2;
- наличие исходных показателей СРБ выше 40 ммоль/л (референтные значения - 0-6 ммоль/л) и уровня ТФ в плазме крови менее 2,0 г/л (референтные значения 2,0-3,2 г/л);
Нами рассмотрены три основных аспекта проведения НП у больных с ГРМТ:
- оценена целесообразность исследования микроэлементов Zn и Cu с последующим расчетом соотношения Cu/Zn в плазме крови у больных с ГРМТ в послеоперационном периоде, как маркеров тяжести состояния и БЭН;
- оценена степень корреляционной зависимости между концентрацией в плазме крови белков острой фазы с одной стороны, уровнями Cu, Zn и соотношением Cu/Zn с другой;
- оценена эффективность стандартных ЭПС по коррекции уровня Cu и Zn в плазме крови больных с ГРМТ;
Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.
Таблица 1
Распределение больных по полу и возрасту (n= 84)
Возраст, лет | 20-40 | 41-59 | 60-69 | ИТОГО |
мужчины | 22 | 25 | 5 | 52 |
женщины | 10 | 14 | 8 | 32 |
ВСЕГО | 32 | 39 | 13 | 84 |
% | 38,1 | 46,4 | 15,5 | 100% |
Подавляющее число пациентов (84,5 %) относились к категории лиц молодого и среднего возраста. Превалировали пациенты мужского пола. В исследование не включались больные в возрасте свыше 70 лет, а также пациенты, которым потребовалось проведение в послеоперационном периоде ИВЛ.
Характер поражения мягких тканей представлен в таблице 2.
Таблица 2
Характер поражения мягких тканей (n=84)
Диагноз | Мужчины | Женщины | Всего | |
Флегмона мягких тканей в/конечности | 18 | 14 | 32 | |
Флегмона голени и бедра | 21 | 11 | 32 | |
Флегмона стопы и голени | 9 | 4 | 13 | |
Обширная флегмона спины | 4 | - | 4 | |
Обширная флегмона живота | - | 3 | 3 | |
Итого | 52 | 32 | 84 | |
Распределение больных на группы. Согласно цели и задачам исследования все пациенты в зависимости от вида НП были разделены на две группы:
первую группу составили 51 человек (35 мужчин и 16 женщин), у которых НП в послеоперационном периоде проводилась в рамках общего вида диеты (ОВД). Все без исключения пациенты данной группы с первых суток лечения могли питаться самостоятельно. Из исследования были исключены больные с ГРМТ, у которых потребовалось проведения частичного или ППП. Во вторую группу исследования вошли 33 человека (17 мужчин и 16 женщин), НП у которых проводилась по схеме - л ОВД + дополнительное питание стандартной ЭПС. Стандартные ЭПС применялись на протяжении трех недель ежедневно в виде сипинга из расчета 600,0-800,0 мл/сут. Ключевое значение играла способность пациентов адекватно переносить применение ЭПС per os. В случае если пациент по тем или иным причинам в течение ближайших 7 дней послеоперационного периода отказывался от применения ЭПС, то данные больные исключались из исследования.
Методы исследования.
Всем больным с ГРМТ на этапах лечения проводился единый комплекс клинико-биохимического обследования. На биохимическом анализаторе ABL -800(Radiometr, Дания) оценивались параметры кислотно-основного состояния, электролиты ( K+, Na+, Са++ ), глюкоза (ммоль/л), лактат (ммоль/л), осмолярность плазмы крови (мосм/л), уровень гемоглобина (г/л) и гематокрит. Биохимический анализ крови выполняли фотометрическим методом на аппарате Vitalab eclipse (Голландия). Исследование Zn (мкмоль/л), Cu (мкмоль/л), трансферрина (г/л) и С-реактивного белка проводилось методом колориметрии и иммунотурбодиметрии на аппарате Автоанализатор OLYMPUS-AU 640 модель Lambda 12 (США).
На этапах исследования проводился динамический контроль показателей антропометрии с оценкой: индекса массы тела (ИМТ, кг/м2 роста), окружности плеча (ОП, см), окружности мышц плеча (ОМП, см), толщины кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ, мм).
Степень тяжести пациентов оценивалась по шкалам APACHE-II и SAPS, начиная с первых суток госпитализации. Предваряя оценку МКЭ в плазме крови у хирургических больных нами выполнено специальное исследование Zn и Cu у 27 соматически здоровых людей (добровольцев) в возрасте от 21 до 50 лет (30,4 7,4 лет), постоянно проживающих в г. Москве или ближайшем Подмосковье. Данные пациенты составили контрольную группу, а полученные результаты в дальнейшем сравнивались с уровнем Zn и Cu у хирургических больных с ГРМТ.
Этапы исследования.
I-й этап (исходный) Ц через 6-8 ч после операции;
II-ой этап - на 7-е-10-е сутки после госпитализации и начала лечения. К этому отрезку времени у пациентов был выполнен ряд этапных санационных операций;
III-й этап - на 14-16-е сутки лечения в стационаре;
IV-й этап - на 20-21-е сутки с момента лечения;
Статистическую обработку проводили методом вариационной статистики с определением для каждой группы средней арифметической М и ошибки среднего квадратичного отклонения т с помощью программы Microsoft Excell. Достоверность различий р определялась по критерию t с помощью таблицы Стьюдента. Корреляционный анализ выполнен методом Пирссона.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
- Оценка исходных нарушений клинико-биохимических показателей крови, выраженности белково-энергетической недостаточности и дисбаланса микроэлементов Zn и Cu у хирургических больных.
Исходное состояние хирургических больных с ГРМТ (n=84), поступивших в ОРИТ, оценивалось, как тяжелое и составило по шкалам APACHE-II и SAPS соответственно - 11,2 4,9 балла и 16,3 9,3 балла. У пациентов выявлены высокий лейкоцитоз 15,7 8,5 х 109 л, повышение уровня СРБ до 160,1 75,0 мг/л (норма, 0-6 мг/л), у 42,6% больных уровень Нb был менее 120 г/л, у 66% пациентов значения креатинина в плазме крови превышали 115 мкмоль/л, величины АЛТ и АСТ были исходно повышены соответственно у 41% и 43% обследованных больных с ГРМТ.
Нами отмечено, что у подавляющего числа пациентов (62% и 75%) уровни Na+ и K+ в плазме крови не выходили за рамки нормальных значений. Характерным для пациентов с ГРМТ было развитие различной степени гипокальциемии, которая была выявлена у 90% больных.
Как было представлено выше для оценки БЭН были применены общепринятые методы исследования, включающие измерение показателей антропометрии и биохимических маркеров, таких как ТФ, альбумин, общий белок, абсолютное число лимфоцитов (АЧЛ).
Показатели антропометрии оказались наименее информативными на начальных этапах исследования по оценке БЭН, у большинства больных не выходили за пределы нормы или превышали ее.
Средние значения уровня общего белка, альбумина и ТФ у больных с ГРМТ на момент госпитализации представлены в таблице 3.
Таблица 3
Исходные величины общего белка, альбумина и ТФ (n = 84)
Показатель | Средние значения | Нормальные значения |
Общий белок, г/л | 63,9 9,4 | 65,0-85,0 |
Трансферрин, г/л | 1,3 0,4 | 2,0-3,6 |
Альбумин, г/л | 36,7 5,9 | 30,0-45,0 |
Характерно, что у 68,5% больных величина ТФ была ниже 1,6 г/л, что характерно для тяжелой степени недостаточности питания. Мы проанализировали спектр уровня ТФ в плазме крови у больных с ГРМТ. Результаты анализа представлены в таблице 4.
Таблица 4
Спектр уровня ТФ в плазме крови у больных с ГРМТ (n=84)
Показатель | Нормальные значения | Степень недостаточности питания | ||
егкая | средняя | тяжелая | ||
Трансферрин, г/л | 2,0 - 3,6 | 1,9 - 1,8 | 1,7 - 1,6 | < 1,6 |
% от общего числа больных | 7,4% | 13,0% | 11,1% | 68,5% |
Среди показателей, отражающих БЭН, в последние годы большое внимание уделяется динамической оценке уровня АЧЛ, который косвенно отражает состояние иммунной системы. Показатели АЧЛ у больных с ГРМТ на 1-ом этапе исследования приведены в таблице 5.
Таблица 5
АЧЛ при различной степени недостаточности питания (n=84)
Показатель | Нормальные значения | Степень недостаточности питания | ||
егкая | средняя | тяжелая | ||
АЧЛ, тыс в мкл. | > 1,8 | 1,8-1,5 | 1,4-0,9 | < 0,9 |
% от общего числа больных | 10,3% | 25,6% | 7,7% | 56,4% |
У 56,4% больных величина АЧЛ соответствовала тяжелой степени БЭН.
Результаты исследования микроэлементов Cu и Zn в контрольной группе.
Первоначально уровень МКЭ меди и цинка и коэффициента Cu/Zn был оценен у 27 соматически здоровых людей. Результаты представлены в таблице 6.
Таблица 6
Значения Cu, Zn и соотношение Cu / Zn в контрольной группе.
Параметры | Средние значения(n =27) | Нормальные значения |
Cu, мкмоль/л | 16,937,0 | 11,0-22,0 |
Zn, мкмоль/л | 14,64,6 | 11,1-19,5 |
Cu/Zn | 1,20,5 | 1,0-1,3 |
Установлено, что средние значения уровня Cu, Zn и Cu/Zn в плазме крови у здоровых добровольцев находились в пределах референтных значений.
Результаты исследования Cu , Zn и соотношение Cu /Zn у больных с ГРМТ на момент госпитализации в клинику.
Отмечено, что у хирургических больных с ГРМТ по сравнению с контрольной группой уровень Zn в плазме крови был в два раза ниже (р <0,05). Показатели Cu между группами не имели достоверных различий. Коэффициент отношения Cu / Zn у хирургических больных ГРМТ превышал норму в 2,2 раза за счет выраженного снижения уровня Zn (таблица 7).
Таблица 7
Значения Cu, Zn и соотношения Cu/Zn у больных с ГРМТ
на момент госпитализации (n=84)
Параметры | Контрольная группа | Основная группа (больные с ГРМТ) | Нормальные значения |
Cu, мкмоль/л | 16,9 7,0 | 16,6 6,2 | 11,0-22,0 |
Zn, мкмоль/л | 14,6 4,6 | 7,7 3,9* | 11,1-19,5 |
Cu/Zn | 1,2 0,5 | 2,7 2,2* | 1,0-1,3 |
* - р< 0,05 по отношению к контрольной группе
Средние значения Zn у больных ГРМТ составили 7,7 3,9 мкмоль/л. Данные литературы, в частности, A Teaching Trust of The University of Birmingham указывают на то, что гипоцинкемия в пределах 7,7 - 10,7 мкмоль/л не имеет клинической значимости, а выраженное снижение Zn можно констатировать только при снижении его уровня менее 7,7 мкмоль/л. Детальный анализ спектра уровня Zn у больных с ГРМТ показал его широкую вариабельность по группе исследования в целом. Нормальные величины Zn в плазме крови были выявлены только у 7,2% больных, у 46,4% пациентов его значения расценены, как существенно пониженные. При этом у 25% пациентов показатели Zn были менее 5,0 мкмоль/л (таблица 8).
Таблица 8
Исходный уровень цинка в плазме крови у больных с ГРМТ (n= 84)
Zn, мкмоль/л | 1,1-5,0 | 5,1-7,0 | 7,1-9,0 | 9,1-11,1 | > 11,1 | ИТОГО |
Число пациентов | 21 | 18 | 18 | 21 | 6 | 84 |
% | 25 | 21,4 | 21,4 | 25 | 7,2 | 100 % |
Исходные значения Cu в плазме крови больных ГРМТ указывают на отсутствие четкой направленности к ее изменению. У 58% обследованных пациентов значения Cu не выходили за пределы нормы (таблица 9).
Таблица 9
Исходный уровень меди в плазме крови больных с ГРМТ (n= 84)
Cu, мкмоль/л | < 7,0 | 7,0-11,0 | 11,1-14,9 | 15,0-22,0 | > 22,0 | ИТОГО |
Число пациентов | _ | 18 | 14 | 35 | 17 | 84 |
% | _ | 21,4 | 16,7 | 41,7 | 20,2 | 100 % |
Принципиально важным считается оценка величины отношения Cu / Zn. Если у добровольцев данный коэффициент находился в пределах нормальных величин, то у больных ГРМТ только у 8% пациентов его величина находилась в диапазоне нормы, а у 30% превышало коэффициент 3, что расценивалось как выраженное нарушение со стороны Zn и Cu.
- Результаты исследования у пациентов I-ой группы.
Основной задачей при лечении больных с ГРМТ является скорейшее удаление нежизнеспособных тканей и адекватная санация очага инфекции. С учетом интоксикации, водно-электролитных нарушений, болевого синдрома и др. у больных проводилась комплексная интенсивная терапия, компонентами которой являлись антибактериальная терапия, инфузионно-трансфузионная терапия, обезболивание, НП и др.
В таблице 10 приведена динамика клинико-биохимических показателей крови на этапах исследования пациентов 1-ой группы. Отмечено, что на фоне стабилизации состояния пациентов значения СРБ поэтапно понижались и к III-му этапу достоверно отличались от исходных величин (р< 0,05), аналогичная динамика прослеживается в отношении уровня глюкозы, исходное повышение которой в большинстве клинических наблюдений носило стрессовый характер.
Таблица 10
Динамика биохимических показателей у больных I-ой группы на этапах исследования
Показатели | Биохимические показатели на этапах исследования | |||
I этап (n = 51) | II этап (n = 51) | III этап (n = 51) | IY этап (n = 39) | |
АСТ, ед/л | 53,1 37,2 | 50,9 33,4 | 33,9 21,4 | 40,6 33,4 |
АЛТ, ед/л | 30,2 16,1 | 34,04 20,8 | 25,7 10,8 | 28,8 16,5 |
Щел-ая фос-за, ед/л | 224,5 133,3 | 223,7 102,2 | 196,9 83,8 | 250,5 104,0 |
CРБ, мг/л | 149,6 68,6 | 90,2 15,7 | 37,5 17,7* | 18,7 6,1* |
-амилаза, ед/л | 37,0 20,7 | 35,0 14,6 | 34,1 20,9 | 32,0 1,5 |
Глюкоза, ммоль/л | 8,3 2,7 | 6,7 3,9 | 6,9 2,9 | 6,22,0 |
Креатинин мкмоль/л | 106,7 15,2 | 103,0 8,5 | 95,5 6,4 | 103,1 5,5 |
Мочевина ммоль/л | 6,1 2,5 | 6,6 3,8 | 5,8 3,7 | 5,3 2,2 |
Общий белок, /л | 64,8 9,4 | 65,3 7,4 | 61,8 7,4 | 58,5 8,9* |
Трансферрин г/л | 1,3 0,5 | 1,3 0,4 | 1,7 0,6 | 1,8 0,7* |
Гемоглобин, г/л | 114,5 26,2 | 112,4 19,1 | 103,0 25,5 | 99,6 20,6* |
АЧЛ, тыс. | 0,8 0,4 | 0,9 0,4 | 1,0 0,4 | 1,4 0,9* |
Альбумин, г/л | 35,7 2,7 | 33,6 2,4 | 35,7 2,3 | 36,6 3,0 |
Na +, (ммоль/л) | 127,4 5,4 | 137,0 5,7 | 137,2 3,7 | 135,1 4,2 |
K +,( ммоль/л) | 3,6 0,6 | 4,1 0,7 | 4,0 0,7 | 4,0 0,3 |
Ca2 +, (ммоль/л) | 0,8 0,2 | 0,8 0,2 | 0,9 0,1 | 0,9 0,1 |
* - р< 0,05 по отношению к исходным величинам
Специфика НП у больных с ГРМТ имеет ряд различий по сравнению с таковой, например, у пациентов с абдоминальной инфекцией, перитонитами, кишечной непроходимостью и др. Важно, что у большинства пациентов с ГРМТ уже с первых суток послеоперационного периода нет абсолютных противопоказаний для проведения обычного питания в рамках ОВД. Более того, после перевода из ОРИТ в профильное хирургическое отделение, что происходило, как правило, на 3-7-е сутки с момента первой операции, пациенты получали НП только в рамках ОВД. Согласно справочнику по диетологии, количество калорий, получаемых, в сутки у пациентов данной группы составляло от 1600 ккал до 2300 ккал. В тоже время, как показали результаты исследований, у пациентов 1-ой группы не прослеживалась положительная динамика по нормализации общего белка в плазме крови (таблица 10). Даже к моменту выписки из клиники (IV этап) его значения составили 58,5 8,9* г/л, что было достоверно (р=0,002) ниже исходных величин. Аналогичная тенденция прослеживалась и в отношении уровня гемоглобина. Достоверные изменения против исходных величин ТФ (р=0,045) были отмечены только к 21-м суткам лечения. При этом у большинства пациентов его уровень был ниже нормы, либо на ее нижних границах (таблица 10).
В таблице 11 представлена динамика уровня МКЭ в плазме крови.
Таблица 11
Динамика показателей Cu , Zn , соотношения Cu/Zn на этапах лечения пациентов I-ой группы.
Показатели | I этап (n=51) | III этап (n=51) | IY этап (n=39) |
Cu, мкмоль/л | 17,8 5,4 | 20,4 1,8 | 18,4 4,9 |
Zn, мкмоль/л | 8,1 3,2 | 10,1 1,2 | 11,5 3,7* |
Cu / Zn | 2,4 1,1 | 2,0 0,1 | 1,7 0,6* |
* - р< 0,05 по отношению к исходным величинам.
Отмечено, что показатели уровня Cu в крови на протяжении всего периода лечения достоверно не изменялись. Было кратковременное повышение Cu (р>0,05) к III-ему этапу.
Достоверное повышение уровня Zn в плазме крови на фоне ОВД выявлено только на IV-ом этапе исследования, т.е. через три недели лечения. Поэтапное повышение концентрации Zn в плазме крови способствовало снижению коэффициента Cu/Zn. Если на первом этапе исследования их отношение вдвое превышало норму, то к III-ему этапу этот показатель понижался до 2,0 0,1, далее на 21-е сутки достоверно уменьшился против исходных значений, но не достиг нормальных величин.
Нами проведен корреляционный анализ между динамикой биохимических показателей и МКЭ: выявлена высокая отрицательная взаимосвязь (r = -0,9) между динамикой уровня Zn и СРБ в плазме крови; отмечена высокая прямая корреляция между динамикой Zn и ТФ (r = 0,9); высокая прямая корреляция между уровнем Zn и АЧЛ (r = 0, 95); отмечена умеренная отрицательная взаимосвязь (r=- 0,5) между динамикой показателей Cu и СРБ, умеренная прямая корреляция между значениями Cu и ТФ (r = 0,5); выявлена высокая прямая корреляция между динамикой коэффициента Cu / Zn и СРБ (r = 0,95); выявлена сильная отрицательная корреляция (r = - 0,96) между динамикой соотношения Cu/Zn и ТФ; выявлена сильная отрицательная корреляция (r = - 0,96) между динамикой соотношения Cu/Zn и АЧЛ; выявлена высокая корреляционная связь (r=0,8) между динамикой параметров АЧЛ и ТФ.
Таким образом, анализируя результаты статистического анализа, можно заключить, что наиболее выраженная корреляция между МКЭ и биохимическими показателями крови прослеживается тогда, когда сравнивается их динамика с коэффициентом соотношения Cu/Zn. Проведение НП только в рамках ОВД в послеоперационном периоде у больных ГРМТ была недостаточна для восстановления ТФ, общего белка и МКЭ.
- Результаты исследования у пациентов II-ой группы.
Ретроспективный анализ качественного состава ОВД, который получали для НП пациенты 1-ой группы, показал, что содержание Zn в ежедневном меню, предлагаемом в клинике, содержит не более 50% суточной потребности в данном МКЭ. Поэтому дополнительное питание посредством стандартных ЭПС, которые содержат все необходимые МКЭ, оправдано. Ежедневно на протяжении трех недель послеоперационного периода все пациенты данной группы получали ЭПС в виде напитка в количестве 600,0-800,0 мл (1 ккал/мл).
Динамика уровня Zn и Cu в плазме крови у пациентов 2-ой группы представлена в таблице 12.
Таблица 12
Динамика показателей Cu и Zn у пациентов II-ой группы.
Параметры | I этап (n=33) | III этап (n=33) | IY этап (n=29) |
Cu, мкмоль/л | 16,0 6,4 | 13,1 1,7 | 16,6 4,3 |
Zn, мкмоль/л | 7,4 4,0 | 11,8 4,7 | 13,0 3,6* |
Cu / Zn | 2,4 1,1 | 1,2 0,3* | 1,3 0,4* |
* - р< 0,05 по отношению к исходным величинам.
Исходно у больных 2-ой группы средние значения Zn в плазме крови составили 7,4 4,0 мкмоль/л. На этапах лечения нами отмечена более выраженная динамика со стороны уровня Zn в данной группе хирургических больных. Так, к III-ему этапу исследования его значения повысились на 59,4% против исходных величин, а к IV- му этапу повышение Zn составило 75,6%. Тенденция повышения уровня Zn в плазме крови у больных 1-ой группы на данных этапах исследования составила соответственно 24,6% и 41,9%.
Динамика уровня Cu у больных 2-ой группы была незначительной за весь период лечения, как и у пациентов 1-ой группы. На диаграммах 1-3 представлена динамика МКЭ в плазме крови у больных обеих групп.
Диаграмма 1. Динамика уровня Cu в плазме крови в группах исследования.
Диаграмма 2. Динамика уровня Zn в плазме крови в группах исследования.
Диаграмма 3. Динамика Cu/ Zn в группах исследования.
Нормализация показателя Cu/Zn у пациентов 2-ой группы наступала к III-ему этапу исследований, т.е. через 14 дней с начала лечения, а у большинства больных 1-ой группы только к IV этапу исследования, т.е. на 7 дней позднее.
Применение дополнительного питания в виде сипинга ЭПС в указанной суточной дозировке позволило дополнительно включить в НП 24-32 г белка, что позволило в более ранние сроки нормализовать у больных БЭН, что отражено в таблице 13.
Таблица 13
Динамика биохимических показателей у больных II-ой группы.
Параметры | Значения показателей на этапах исследования | |||
I этап (n=33) | II этап (n=33) | III этап (n=33) | IY этап (n = 29) | |
АСТ, ед/л | 38,4 19,8 | 40,6 17,6 | 32,0 15,7 | 31,0 14,3 |
АЛТ, ед/л | 38,4 14,5 | 33,9 17,9 | 28,4 13,4 | 23,1 7,0 |
Щел-ая фос-за, ед/л | 192,3 99,6 | 190,8 99,6 | 176,9 67,6 | 167,5 95,2 |
CРБ, мг/л | 166,0 78,9 | 121,1 67,4 | 86,0 76,2 | 10,4 8,0* |
-амилаза,ед/л | 34,2 14,4 | 43,4 27,1 | 34,4 15,4 | 33,9 19,8 |
Глюкоза, ммоль/л | 8,0 5,9 | 6,9 2,4 | 5,9 1,0 | 5,6 1,7* |
Креатинин,мкмоль/л | 148,7 45,2 | 106,4 11,1 | 98,5 10,6 | 92,6 7,7* |
Мочевина, ммоль/л | 8,4 6,1 | 8,8 4,2 | 6,2 2,6 | 5,6 1,9* |
Общий белок, г/л | 63,4 9,5 | 61,6 7,4 | 59,3 6,07 | 62,8 4,1 |
Трансферрин г/л | 1,3 0,4 | 1,2 0,3 | 1,6 0,4 | 2,1 0,5* |
Гемоглобин, г/л | 124,4 34,2 | 111,1 26,9 | 99,8 25,9* | 107,2 23,2* |
АЧЛ, тыс. | 0,9 0,5 | 0,9 0,4 | 0,8 0,2 | 0,6 0,3 |
Альбумин г/л | 34,2 2,4 | 37,2 2,7 | 38,7 2,5 | 40,2 2,3* |
Na +, (ммоль/л) | 131,3 6,1 | 135,1 3,8 | 136,0 6,4 | 136,3 5,0 |
K +,(ммоль/л) | 3,6 0,6 | 3,8 0,5 | 3,7 0,4 | 3,9 0,6 |
Ca2 +, (ммоль/л) | 0,9 0,2 | 1,0 0,1 | 1,1 0,3 | 1,1 0,2 |
* - р< 0,05 по отношению к исходным величинам
К окончанию исследования уровень СРБ, глюкозы и креатинина в данной группе больных понизились против исходных величин соответственно на 93,7% (р<0,05), 30,0% (р<0,05) и 37,7% (р<0,05). Введение в схему НП стандартной ЭПС позволило предупредить тенденцию к понижению уровня общего белка и альбумина, чего не отмечалось у пациентов 1-ой группы. Так к IV этапу лечения значения ТФ повысились против исходных значений на 61,5% против 38,4% у пациентов в 1-ой группе.
Динамика показателей антропометрии у пациентов 2-ой группы представлена в таблице 14 в сравнении с аналогичными показателями у пациентов 1-ой группы. Мы не выявили достоверных изменений рассмотренных показателей у данных пациентов при межгрупповом сравнении.
Тем не менее, снижение показателя ИМТ у пациентов 2-ой группы было менее выраженным к IV-му этапу лечения - на 5,3% против 11% у больных 1-ой группы.
Таблица 14
Показатели | Этап | 1 группа(n=51) | 2 группа (n=33) |
ИМТ, кг/м | I IY | 24,4 4,5 21,7 4,1 | 24,6 4,5 23,3 3,8 |
ОП, см | I IY | 27,8 3,0 23,5 2,8 | 27,1 3,7 26,5 3,7 |
КЖСТ, мм | I IY | 12,7 0,8 10,6 0,8 | 12,4 0,6 11,6 0,9 |
ОМП, см | I IY | 25,4 3,0 22,5 3,4 | 25,5 3,3 23,7 3,1 |
Таким образом, применение сбалансированных ЭПС, обогащенных МКЭ, приводит к более раннему восстановлению уровня ТФ, общего белка, способно увеличить концентрацию в плазме крови уровня Zn и нормализовать соотношения Cu/Zn.
Аналогично пациентам 1-ой группы проведен анализ корреляционной связи между динамикой МКЭ и биохимическими показателями. Выявлены: высокая отрицательная корреляция (r= - 0,95) между динамикой Zn и СРБ; высокая прямая корреляция между динамикой Zn в плазме крови и величиной ТФ (r = 0,7); умеренная прямая корреляция между значениями Cu и ТФ (r = 0,6); высокая прямая корреляция между динамикой значений соотношения Cu / Zn и СРБ (r = 0,8), т.е. на фоне понижения CРБ снижается величина Cu / Zn ; умеренная отрицательная корреляция (r=-0,5) между динамикой соотношения Cu / Zn и ТФ; умеренная положительная корреляция (r =0,7) между динамикой соотношения Cu/Zn и АЧЛ;
ВЫВОДЫ
1. Исходное состояние больных с гнойными ранами мягких тканей по шкалам APACHE-II и SAPS составили 11,34,9 балла и 16,39,3 балла соответственно. У больных выявлено существенное повышение С-реактивного белка до 160,1 75,0 мг/л. На этом фоне у 89,7% и 92,6% пациентов были ниже нормы значения абсолютного числа лимфоцитов и трансферрина. У 68,5% больных его значения в плазме крови были менее 1,6 г/л, что соответствует белково-энергетической недостаточности тяжелой степени.
2. Исходные значения Zn в плазме крови у хирургических больных с ГРМТ составили 7,7 3,9 мкмоль/л, что в 2 раза ниже, чем у добровольцев в контрольной группе (14,6 4,6 мкмоль/л). При этом у 46,4% больных уровень Zn был ниже 7,0 мкмоль/л, что расценивается, как выраженное снижение. Среднее значение Cu в плазме крови на 1-ом этапе исследования у хирургических больных составило 16,6 7,0 мкмоль/л. При этом у 58,4% показатели Cu не выходили за пределы нормы, у 21,4% больных величина Cu была ниже 11,0 мкмоль/л и у 20,2% превышала верхнюю границу референтных значений. По сравнению с добровольцами в контрольной группе показатель отношения Cu/Zn у больных с ГРМТ был в 2,2 раза выше.
3. У пациентов первой группы, которым на протяжении всего периода исследования проводилась нутритивная поддержка посредством общего вида диеты, уровень Zn в плазме крови стабилизировался на нижней границе нормы только через три недели с момента начала лечения, составив 11,5 3,7 мкмоль/л. Уровень Сu в плазме крови не изменился, а коэффициент Cu/Zn снизился против исходных значений на 29,1%, но превышал норму в 1,5 раза. Значения трансферрина повысились против исходных значений на 38,4% , а значения СРБ снизились в 6-8 раз.
4. Нутритивная поддержка на основе комбинации общего вида диеты и сипинга сбалансированной стандартной энтеральной питательной смесью способствовало более раннему восстановлению уровня Zn в плазме крови и коэффициента Cu/Zn, составив через 14 дней с момента начала лечения соответственно 11,84,7 мкмоль/л и 1,20,3 ед. Уровень трансферрина к IV этапу исследования повысился на 61,5% против исходных величин, а значения СРБ снизились на 93,5%.
5. Выявлена высокая отрицательная корреляция (r= - 0,95) между динамикой Zn и СРБ; высокая прямая корреляция между динамикой Zn в плазме крови и величиной трансферрина (r = 0,7); высокая прямая корреляция между динамикой значений соотношения Cu / Zn и СРБ (r = 0,8);
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- У всех пациентов с обширными гнойными ранами мягких тканей при поступлении в клинику необходимо в ближайшие часы провести комплексное клинико-биохимические исследования крови, позволяющее оценить тяжесть их состояния по прогностическим шкалам APACHE-II и SAPS. Также желательно оценить в плазме крови величину СРБ, т.к. данный показатель отражает степень выраженности СВР и имеет высокую отрицательную корреляцию с маркерами белково-энергетической недостаточности, такими, как трансферрин и АЧЛ.
- Целесообразно раннее определение микроэлементов Zn, Cu и соотношения Cu/Zn, так как у больных с гнойными ранами мягких тканей всегда имеется дисбаланс этих МКЭ, в частности, существенное понижение уровня Zn и повышение в 2 и более раз коэффициента Cu/Zn, что отражает степень тяжести состояния пациентов. Целесообразно оценивать уровень Zn и Cu в плазме крови не менее одного раза в неделю.
- Следует учитывать, что стандартное питание больных в рамках общего вида диеты не содержит в достаточном количестве необходимых МКЭ, включая цинк. Как показали наши исследования, пациенты получают только 50% необходимой суточной потребности в данном МКЭ, что ограничивает его адекватную коррекцию и делает целесообразным дополнительное введение МКЭ любым из существующих на сегодняшний день способов: в виде витаминно-минеральных комплексов, в виде растворов МКЭ для парентерального введения или в виде перорального применения стандартных энтеральных питательных смесей.
- Сипинг посредством энтеральных питательных смесей, как вариант дополнительного питания у больных с гнойными ранами мягких тканей, позволяет обеспечить пациентов не только дополнительным белком и энергией, но и микроэлементами в суточной потребности. Учитывая, что в рамках ОВД пациенты получают не более 50% необходимых МКЭ, то средний суточный объем ЭПС должен составлять 600,0-800,0 мл ( 600,0-800,0 ккал). Данный подход позволил у пациентов второй группы повысить уровень Zn в плазме крови на 59,4% против исходных величин уже к III-ему этапу лечения, а к IV-му этапу его повышение составило 75,6%.
- Скорейшая нормализация уровня МКЭ будет способствовать снижению уровня системно-воспалительной реакции и устранению выраженности белково-энергетической недостаточности у больных с септическим состоянием.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Алиева Т.У. Уровень микроэлементов в плазме крови у хирургических больных с гнойными инфекциями мягких тканей. / Алиева Т.У. Федоров С.В., Свиридов С.В. // В сб. л Научно-практическая конференция с международным участием. Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии, VII съезд онкологов, 29-30 октября, 2009г., с 134-136.
- Алиева Т.У. Эффективность сипинга на этапах коррекции белково-энергетической недостаточности у больных с гнойными ранами мягких тканей. / С.В. Свиридов, Т.У. Алиева, С.В. Федоров, и др. // АЛЬМАНАХ Института хирургии им. А.В.Вишневского, Т.4, № 2, 2009, с. 178-180.
- Алиева Т.У., Исследование уровня микроэлементов цинка и меди у хирургических больных с гнойными ранами мягких тканей. / Свиридов С.В., Алиева Т.У., Федоров С.В.// АЛЬМАНАХ Института хирургии им. А.В.Вишневского, Т.4, № 2, 2009, с. 177-178.
- Алиева Т.У. Возможность коррекции микроэлементов методом сипинга энтеральными питательными смесями у больных с гнойными ранами мягких тканей./ С.В. Свиридов, С.В.Федоров, Т.У. Алиева. // Материалы Международного онкологического научно-образовательного форума Онкохирургия - 2010, Москва, 31 мая- 2июня, 2010г., с.141.
- Алиева Т.У. Гипоцинкемия у хирургических больных с гнойными ранами мягких тканей./ Алиева Т.У., С.В. Федоров, С.В.Свиридов и др. // Астраханский медицинский журнал, № 1, 2010, стр. 75-77.
- Алиева Т.У. Концентрация цинка и меди в плазме крови у больных с гнойными ранами мягких тканей./ Т.У. Алиева, С.В. Федоров, С.В. Свиридов // Анестезиология и реаниматология, № 3, 2010, с. 8-12.
- Алиева Т.У. Биомаркеры системного воспаления и уровень микроэлементов Zn++ и Cu++ при оценке тяжести состояния хирургических больных с гнойными ранами мягких тканей. / С.В. Свиридов, С.В Федоров, Т.У Алиева, и др. // Российский медицинский журнал, № 5, 2010, стр. 19-21.
- Алиева Т.У. Коррекция микроэлементов в плазме крови на этапах нутритивной поддержки у больных с обширными гнойными ранами мягких тканей. / С.В. Федоров., Т.У. Алиева, С.В. Свиридов, и др // Материалы XII съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов, г. Москва, 19-22 сентября 2010 года, с. 450-451.
- Алиева Т.У. Уровень микроэлементов цинка и меди в плазме крови у хирургических больных с гнойными ранами мягких тканей. / Е.А.Цветкова, Т.У. Алиева // Сборник научных работ студентов и молодых ученых Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 1000-летию г. Ярославля. ЯМА, 2010, с. 326.
- Алиева Т.У. Предоперационная оценка белково-энергетической недостаточности и иммунного статуса у хирургических больных. / С.В.Свиридов, В.П. Розумейко, Т.У. Алиева, и др. // Трудный пациент. № 11, том 8, 2010, стр. 47-51.
- Алиева Т.У. Развитие гипоцинкемии при хирургических заболеваниях. / С.В.Свиридов, Н.Н. Ивков, Т.У. Алиева и др. // Неотложная медицина серии Медицинский алфавит, 2011, №4, с 46-49.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине