Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
АЛЕКСЕЕВА
Наталья Юрьевна
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СУБЪЕКТА РФ
14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва - 2011
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Иркутском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре общественного здоровья и здравоохранения
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор
Гайдаров Гайдар Мамедович
Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор,
член-корр. РАМН
Кучеренко Владимир Захарович
доктор медицинских наук, профессор
Дубынина Елена Ивановна
доктор медицинских наук, профессор
Чесноков Петр Евгеньевич
Ведущая организация: Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения
Защита состоится л______________ 2011 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д.001.047.01 при Национальном НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: 103064, г.Москва, ул. Воронцово поле, 12.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Национального НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: 103064, г.Москва, ул. Воронцово поле, 12.
Автореферат разослан л______________________ 2011 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук В.В. Степанов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Особенностью отечественного здравоохранения на протяжения многих десятилетий был экстенсивный путь развития. Однако при появлении негативных тенденций в динамике здоровья населения страны стало очевидным, что период планомерного увеличения мощностей здравоохранения закончился, и возникла необходимость его реформирования (Щепин О.П., 2005, 2010; Щепин В.О., 2006; Кучеренко В.З., 2003; Стародубов В.И., 2008; Линденбратен А.Л., 2009).
Основные идеи реформирования здравоохранения в нашей стране были сформулированы еще в конце 1980-х годов. С того времени российское здравоохранение переживает серию непрерывных реформаторских преобразований. В здравоохранении, как одной из социальных сфер, этот процесс осложнился перманентной нехваткой бюджетных средств, а переход большинства лечебно-профилактических учреждений в муниципальную собственность лишь усилил экономические проблемы их функционирования. Средства ОМС, которые должны были стать дополнительным источником финансирования, чаще становились замещением уменьшающегося объема бюджетного финансирования.
Проводимые реформы мало повлияли на повышение качества и культуры оказания медицинской помощи населению, показатели здоровья населения, эффективность использования финансовых, материальных и кадровых ресурсов, материальное положение работников (Стародубов В.И., 1997, 2008; Вялков А.И., 1999, 2007; КучеренкоаВ.З., 2007; Щепин В.О., 2009). Основными причинами низкой эффективности реформирования здравоохранения стали недостаточное финансирование, нерациональное использование имеющихся финансовых ресурсов, неудовлетворительная материально-техническая база ЛПУ, отсутствие надлежащего научно-методического, информационного и нормативно-правового обеспечения процессов реформирования и не отвечающий современным требованиям уровень управления отраслью.
В последние годы еще более усилились такие негативные тенденции, как значительные территориальные различия в уровнях обеспеченности населения медицинской помощью, нерациональность в формировании сети учреждений здравоохранения, а, следовательно, и несоответствие ее потребностям населения в медицинской помощи (Щепин О.П., 2008).
Проблемы применения экономических методов управления в здравоохранении, вопросы выбора оптимальных моделей организации и финансирования медицинской помощи, реорганизации и реструктуризации здравоохранения являются наиболее актуальными и дискутируемыми в настоящее время (Губин Г.И., 2003; Лившиц С.А., 2003; Линденбратен А.Л., 2009; Щепин О.П.; 2009; Щепин В.О., 2010). Актуальность проблем эффективного функционирования системы здравоохранения возрастает в условиях активно проводимой регионализации, которая невозможна без повышения роли субъектов системы здравоохранения на территориальном уровне и смещения ряда управленческих функций на уровень субъектов РФ.
Изучение накопленного в нашей стране и за рубежом практического опыта и результатов исследований, посвященных проблеме повышения эффективности функционирования системы здравоохранения, свидетельствует о том, что, несмотря на огромный интерес к данной проблеме, в настоящее время недостаточно внимания уделяется комплексному подходу к оценке эффективности функционирования отрасли субъекта РФ. Это и стало основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: на основе результатов комплексной оценки эффективности деятельности отрасли разработать и внедрить научно-обоснованные предложения по совершенствованию системы здравоохранения субъекта РФ.
Задачи исследования:
1. Провести аналитический обзор отечественных и зарубежных научных публикаций и официальных источников по исследуемой проблеме.
2. Научно обосновать, разработать и апробировать методику оценки эффективности деятельности системы здравоохранения субъекта РФ.
3. Провести анализ данных о состоянии здоровья населения, ресурсном обеспечении отрасли и его использовании в субъекте РФ.
4. Разработать и внедрить алгоритм оценки эффективности деятельности государственных и муниципальных учреждений здравоохранения.
5. Оценить эффективность предложенной организационно-экономической модели деятельности многопрофильного лечебно-профилактического учреждения.
6. Изучить мнение руководителей органов управления и учреждений здравоохранения Иркутской области об оценке деятельности и эффективности управления системой здравоохранения на региональном и муниципальном уровнях.
7. На основе проведенного анализа разработать научно-обоснованные предложения по региональной политике и совершенствованию нормативно-правовой базы в сфере здравоохранения субъекта РФ.
Научная новизна исследования
Разработана методика оценки эффективности деятельности системы здравоохранения субъекта РФ.
Проанализированы показатели здоровья населения, кадрового, материально-технического и финансового обеспечения государственных и муниципальных учреждений здравоохранения области в динамике за период 2007-2010 гг. и дана сравнительная характеристика полученных данных. Проведена оценка эффективности использования бюджетных средств в сфере здравоохранения Иркутской области при управлении кадровыми ресурсами, а также объемами и стоимостью стационарной и скорой медицинской помощи.
Разработана и апробирована методика оценки результативности и эффективности деятельности государственных и муниципальных учреждений здравоохранения Иркутской области и их руководителей.
В рамках разработанной организационно-экономической модели проведен мониторинг показателей эффективности деятельности многопрофильного лечебно-профилактического учреждения.
С помощью социологического метода изучено мнение руководителей органов управления и учреждений здравоохранения об основных подходах к оценке деятельности и эффективности управления системой здравоохранения на региональном и муниципальном уровнях.
На основе анализа основных групп проблем, выявленных при изучении состояния здоровья населения и деятельности системы здравоохранения Иркутской области и с учетом нормативно-правового обеспечения деятельности отрасли на федеральном и региональном уровне, разработаны и предложены научно-обоснованные подходы и мероприятия по совершенствованию функционирования и управления системой здравоохранения на уровне субъекта РФ с учетом территориальных особенностей финансирования и потребности населения в медицинской помощи.
Научно-практическая значимость исследования
Предложенную методику оценки эффективности деятельности системы здравоохранения субъекта РФ целесообразно использовать в других территориях страны.
На основании данных, полученных при оценке состояния здоровья населения и деятельности государственных и муниципальных учреждений здравоохранения области, предложены и реализованы меры, направленные на рациональное использование бюджетных средств при управлении кадровыми ресурсами, а также объемами и стоимостью стационарной и скорой медицинской помощи.
Разработанные и внедренные методические подходы к оценке эффективности деятельности государственных и муниципальных учреждений здравоохранения широко востребованы, особенно в условиях реформирования здравоохранения. Мониторирование данных, полученных при оценке результативности и эффективности деятельности муниципальных и государственных учреждения здравоохранения, позволяет внедрять в практику опыт лучших моделей управления и функционирования ЛПУ. В частности, высокую эффективность продемонстрировала разработанная и внедренная организационно-экономическая модель деятельности многопрофильного ЛПУ.
Согласно результатам проведенного научного исследования предложен комплекс стратегических и тактических мер и их правовое обеспечение по совершенствованию управления и функционирования системы здравоохранения субъекта РФ с учетом региональных особенностей и современных социально-экономических условий.
Внедрение результатов исследования в практику
Материалы проведенного исследования использовались при разработке Стратегии социально-экономического развития Иркутской области на период до 2020 г., Концепции социально-экономического развития Иркутской области на период до 2020 г., а также при формировании Программы социально-экономического развития Иркутской области на период 2011-2015 гг.
Результаты исследования были использованы в разработанной с нашим участием и в последующем внедренной Стратегии развития системы здравоохранения Иркутской области на период 2010-2020 гг., утвержденной на заседании Правительства Иркутской области 03.11.2009 г. (протокол №12). Разработанные концептуальные подходы к региональной политике в области здравоохранения могут быть использованы на уровне отдельных субъектов РФ, а также других социально-экономических регионов страны.
В соответствии с полученными в ходе исследования результатами с нашим участием разработана и внедрена долгосрочная целевая программа модернизации здравоохранения, утвержденная постановлением Правительства Иркутской области от 31.03.2011 г. №88/1-пп.
На основании результатов проведенного исследования был разработан Закон Иркутской области Об отдельных вопросах здравоохранения Иркутской области, утвержденный Указом Губернатора Иркутской области в марте 2010 г.
Предложенная нами организационно-экономическая модель деятельности многопрофильного лечебно-профилактического учреждения легла в основу организации работы ряда государственных и муниципальных учреждений Иркутской области.
Результаты исследования легли в основу разработки методических материалов: Основные направления деятельности системы здравоохранения Иркутской области (2006 г.), О подходах к единой системе управления здравоохранениям объединенного субъекта Российской Федерации (2007 г.), Методические рекомендации по переходу на новую систему оплаты труда в федеральных учреждениях здравоохранения (2008 г.), Методические рекомендации по мониторингу эффективности расходования бюджетных средств (2008 г.), Методические рекомендации по переходу на новую систему оплаты труда в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения Иркутской области (2009 г.), Методические рекомендации по оценке организационно-экономической модели (на примере Клиник ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России) (2010 г.), Оценка результативности и эффективности деятельности государственных учреждений здравоохранения Иркутской области и их руководителей (2010 г.), Оценка результативности и эффективности деятельности муниципальных образований Иркутской области в сфере здравоохранения и их руководителей (2010 г.), Об основных направлениях программы модернизации в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения Иркутской области (2011 г.). По материалам исследования были составлены информационные письма: О первых итогах реализации приоритетного национального проекта Здоровья в Иркутской области (2007 г.); О рейтинговой оценке результативности и эффективности деятельности государственных и муниципальных учреждений здравоохранения Иркутской области за 2009-2010 гг. (2011 г.).
Материалы исследования применяются в учебном процессе на до- и постдипломном уровнях на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Иркутского государственного медицинского университета и Иркутского государственного института усовершенствования врачей.
Апробация материалов исследования
Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на: Всероссийском конгрессе Человек и здоровье (Иркутск, 2004); межрегиональной научно-практической конференции Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в условиях ОМС (Иркутск, 2005); международной научно-практической конференции Роль здравоохранения в охране общественного здоровья (Москва, 2006); научно-практической конференции Проблемы городского здравоохранения (Иркутск, 2006); научно-практической конференции Современные проблемы деятельности службы реанимации и анестезиологии (Иркутск, 2006); I съезде Иркутского регионального отделения Общероссийской общественной организации Российское общество по организации здравоохранения и общественного здоровья (Иркутск, 2006); заседании Правления Российского общества по организации здравоохранения и общественного здоровья и международной научно-практической конференции Роль здравоохранения в охране общественного здоровья (Москва, 2008); Байкальском экономическом форуме (Иркутск, 2007, 2010); первом городском медицинском форуме Здоровье граждан - забота города (Иркутск, 2010); международной научно-практической конференции Роль здравоохранения в охране общественного здоровья (Москва, 2011).
Материалы диссертационного исследования также обсуждались на коллегиях, проводимых министерством здравоохранения Иркутской области (2009-2011 гг.) и круглых столах, организуемых на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Иркутского государственного медицинского университета (2006-2011 гг.).
По материалам диссертации опубликованы 57 статей, в том числе 2 монографии, методические материалы, 16 печатных работ опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Результаты научного анализа данных о состояния здоровья населения и деятельности системы здравоохранения субъекта РФ.
2. Организационно-экономическая модель деятельности многопро-фильного ЛПУ и результаты оценки эффективности ее внедрения.
3. Результаты социологического изучения мнения руководителей органов управления и учреждений здравоохранения Иркутской области об оценке деятельности и эффективности управления системой здравоохранения на региональном и муниципальном уровнях.
4. Научно-обоснованные предложения по комплексу стратегических и тактических мер и их правовому обеспечению, направленных на совершенствование организации деятельности системы регионального здравоохранения.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений.
Библиографический указатель содержит 388 источников, в том числе 58 зарубежных. Текст диссертации изложен на 320 страницах, иллюстрирован 64 таблицами и 20 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность исследуемой проблемы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены научная новизна и практическая значимость работы, определены основные положения, выносимые на защиту.
В первой главе представлен аналитический обзор научных публикаций, посвященных основным подходам, направлениям и результатам реформирования отечественного здравоохранения, осуществляемого в настоящее время. Показана актуальность и сущность основных преобразований, проводившихся в отечественном здравоохранении с 80-х гг. прошлого столетия. Попытки решить вновь возникающие проблемы в здравоохранении, преимущественно экономического характера, привели к появлению принципов построения многоуровневых региональных моделей сети учреждений здравоохранения, которые были реализованы на многих территориях страны. Однако в начале 90-х годов, взяв курс на введение медицинского страхования, полученные в ходе предыдущих проектов наработки фактически не использовались. Процессы, происходящие в отечественном здравоохранении в настоящее время, во многом сохраняют особенности, свойственные 90-м годам 20 века, когда происходило становление системы медицинского страхования. Сложившаяся ситуация характеризуется наличием ряда нерешенных вопросов как в плане нормативно-правового регулирования полномочий и прав органов и учреждений здравоохранения, так и вопросов финансирования здравоохранения. Однако наряду с вышеуказанными проблемами, одной из ключевых проблем в сегодняшнем состоянии системы здравоохранения является сохраняющееся неэффективное управление отраслью, что, несмотря на начало реализации в сфере здравоохранения принципа стратегического планирования и ответственности руководителей за достижение результатов, пока не приводит к эффективному расходованию ресурсов, предоставляемых государством. Неудачи реформ оказались во многом обусловлены также утратой отечественным здравоохранением централизованного характера, который был свойственен ему на протяжении десятилетий. С целью решения вышеперечисленных ключевых проблем, существующих в сфере здравоохранения на сегодняшний день, в 2009-2010агг. было принято несколько федеральных законов и программ, которые должны положительно отразиться на деятельности отрасли. Однако и они, создавая предпосылки для повышения эффективности управления финансовыми ресурсами, не решают в полной мере проблем недофинансирования здравоохранения и неэффективного использования его ресурсов. Поиск путей оптимального решения этих проблем привел к понятию адресного финансирования отрасли в рамках региональных программ модернизации здравоохранения, принятых Правительством РФ на 2011-2012 гг. Их реализация должна позволить избежать избыточной многоаспектности, которая являлась одной из причин низкой эффективности предыдущих попыток реформирования отрасли.
Решение намеченных задач окажется невозможным без проведения масштабных исследований, позволяющих обобщить и проанализировать опыт, накопленный на уровне отдельных субъектов РФ, где уже достигнуты положительные результаты. Особое внимание в таких исследованиях должно уделяться проблеме совершенствования правового обеспечения, управления и организации системы здравоохранения на региональном и муниципальном уровнях.
Во второй главе представлена программа (рис. 1), материалы, методические подходы, использованные при выполнении работы, дана характеристика базы исследования.
Объект исследования Ц государственные и муниципальные учреждения здравоохранения субъекта РФ.
Предмет исследования: законодательное и нормативно-правовое обеспечение функционирования и оценки эффективности деятельности системы здравоохранения субъекта РФ на уровне органов исполнительной власти и местного самоуправления; ресурсное обеспечение и динамика показателей деятельности государственных и муниципальных учреждений здравоохранения субъекта РФ; результаты реализации комплекса мер, направленных на совершенствование функционирования системы здравоохранения субъекта РФ.
Единицами наблюдения в зависимости от поставленных задач приняты: законодательный и нормативный правовой акт по деятельности органов исполнительной власти и местного самоуправления в сфере здравоохранения; официальный учетный и отчетный медицинский и финансовый документ; медицинский работник и руководитель государственного и муниципального учреждения здравоохранения.
В соответствии с поставленными задачами в исследовании была использована комплексная методика, включающая следующие методы исследования: изучение и обобщение опыта, статистический, аналитический, экономический, метод прогнозирования, организационного эксперимента, экспертных оценок, моделирования, социологический. Обработка собранных материалов исследования проводилась на персональном компьютере IBM PC с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office и специализированной статистической программы Statsoft Statistica 6.0.
Рис. 1. Программа исследования
На первом этапе исследования проведен анализ отечественных и зарубежных научных публикаций и нормативно-правовых документов по проблемам деятельности и развития здравоохранения регионального и муниципального уровней, структурных преобразований и оценке результативности реформ отрасли.
На втором этапе определены цель, задачи, методы и база проводимого исследования.
На третьем этапе разработана методика оценки эффективности деятельности системы здравоохранения субъекта РФ и с ее помощью проведена комплексная оценка эффективности деятельности органов исполнительной власти и местного самоуправления Иркутской области в сфере здравоохранения в динамике за период 2007-2010 гг. В ходе оценки были проанализированы показатели состояния здоровья населения области, ресурсного обеспечения и эффективности расходования бюджетных средств государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения области.
Изучение тенденций динамики показателей здоровья населения, деятельности государственных и муниципальных учреждений здравоохранения и их ресурсного обеспечения за анализируемый период проводилось на основе анализа официальной статистической отчетности министерства здравоохранения Иркутской области, регионального Медицинского информационно-аналитического центра, ГУЗ и МУЗ области. В сравнительном аспекте проанализированы материалы Минздравсоцразвития России, Минэкономразвития России, Росстата по динамике аналогичных показателей в целом по РФ и на уровне Сибирского федерального округа (СФО).
На основе выкопировки данных из учетно-отчетной медицинской и финансовой документации был проведен анализ показателей смертности различных категорий населения области, в т.ч. показателей смертности от отдельных причин, уровня общей и первичной заболеваемости населения, временной нетрудоспособности, динамики состояния кадрового потенциала в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения области (укомплектованность штатов, коэффициент совместительства), объемов и стоимости амбулаторно-поликлинической, стационарной, стационарозамещаю-щей и скорой медицинской помощи, а также анализ основных характеристик ГУЗ и МУЗ области (материально-техническое состояние, оснащенность лечебно-диагностическим оборудованием, финансовая обеспеченность). Анализ показателей проводился как в целом по области, так и в разрезе государственного и муниципального секторов здравоохранения региона.
Для сбора сведений нами был разработан специальный статистический инструментарий - статистические карты, в которые вносилась информация из статистических учетно-отчетных форм отдельных учреждений здравоохранения области и компьютерной информационной базы данных ТФОМС Иркутской области.
При анализе и оценке динамики указанных показателей нами параллельно путем применения метода сценариев (один из методов прогнозирования) осуществлялся расчет ожидаемых значений на предстоящие три года - 2011-2013 гг. Метод сценариев является наиболее эффективным для прогнозирования, объединяющего качественный и количественный подходы. В зависимости от сочетания внешних и внутренних условий нами рассматривалось 3 сценария развития системы здравоохранения Иркутской области: инерционный (продолжение сложившихся тенденций), энерго-сырьевой (сценарий новой индустриализации) и инновационный (сценарий сбалансированного развития). Последний вариант сценария выбран нами в качестве целевого. Для расчета уровня анализируемых нами показателей использовались данные соответствующих отчетных форм за предшествующий 10-летний период с целью определения тенденции в динамике этих показателей с учетом влияния внешних и внутренних факторов.
Результаты проведенного на третьем этапе анализа показателей обеспеченности учреждений здравоохранения области кадровыми ресурсами, объемов оказанной населению медицинской помощи и расходов медицинских учреждений области на осуществление основной деятельности были использованы нами на следующем, четвертом этапе в ходе изучения эффективности расходования бюджетных средств при управлении кадровыми ресурсами, объемами и стоимостью скорой медицинской и стационарной помощи в Иркутской области за период 2007-2010 гг. Объем неэффективных расходов в сфере здравоохранения при оценке эффективности расходования бюджетных средств органами исполнительной власти и местного самоуправления области рассчитывался по специальной методике, разработанной нами с учетом Постановления Правительства РФ от 15.04.2009 г. №322 (в ред. от 01.04.2010 г., 26.07.2010 г., 08.09.2010г .) и распоряжения Правительства РФ от 11.09.2008г. №1313-р (в ред. от 26.07.2010 и 18.12.2010 г.).
На пятом этапе, учитывая имеющийся в других регионах Российской Федерации опыт, нами были предложены и внедрены научно-обоснованные методические подходы к оценке результативности и эффективности деятельности учреждений здравоохранения, подведомственных региональному министерству здравоохранения, и муниципальных учреждений здравоохранения. При определении перечня и характеристик (удельный вес, нормативное значение) критериев оценки эффективности деятельности учреждений здравоохранения нами был использован метод экспертных оценок. Согласно разработанной методике был проведен мониторинг результатов рейтинговой оценки результативности и эффективности деятельности МУЗ и ГУЗ области и их руководителей за период 2009-2010 гг.
На шестом этапе исследования нами была разработана организационно-экономическая модель деятельности многопрофильного ЛПУ. Эффективность данной модели оценивалась путем сравнительного анализа показателей деятельности Клиник ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России как многопрофильного учреждения здравоохранения стационарного типа.
На седьмом этапе нами было проведено социологическое исследование среди руководителей органов управления и учреждений здравоохранения Иркутской области на предмет оценки ими деятельности и эффективности управления системой здравоохранения на региональном и муниципальном уровнях, а также предложений по совершенствованию деятельности отрасли на уровне субъекта РФ.
На восьмом этапе по результатам изучения федеральной и региональной нормативно-правовой базы в сфере здравоохранения и на основе комплексной оценки показателей состояния здоровья населения и системы здравоохранения области с учетом особенностей ее социально-экономического развития были разработаны концептуальные подходы к развитию здравоохранения субъекта РФ, которые легли в основу утвержденной в 2009 г. Стратегии развития здравоохранения Иркутской области на период до 2020 г. Первым этапом реализации Стратегии является разработанная на основе результатов проведенного исследования Программа модернизации здравоохранения Иркутской области на 2011-2012агг. С целью проведения регионализации и создания организационных, технологических и экономических условий для предоставления доступной и качественной медицинской помощи населению области были предложены меры по совершенствованию правового регулирования отрасли, закрепленные региональными законами Об отдельных вопросах здравоохранения в Иркутской области и О наделении органов местного самоуправления областными государственными полномочиями по организации оказания специализированной дерматовенерологической, фтизиатрической, психиатрической, наркологической медицинской помощи и рядом подзаконных нормативно-правовых актов.
В третьей главе в динамике за период 2007-2010 гг. представлены результаты комплексной оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти и местного самоуправления Иркутской области в сфере здравоохранения на основе методики, специально разработанной нами для этой цели с учетом Указов Президента РФ № 826 от 28.06.2007 г. и № 607 от 28.04.2008 г. В ходе оценки были проанализированы показатели состояния здоровья населения области, ее ресурсного обеспечения и эффективности расходования бюджетных средств на уровне муниципальных и государственных учреждений здравоохранения.
Проведенный нами анализ показателей состояния здоровья населения, несмотря на положительную динамику за рассматриваемый период, свидетельствует о сохраняющемся неблагоприятном уровне ряда показателей. Так, несмотря на снижение показателя младенческой смертности с 2007 по 2010агг. на 7,5%, по итогам 2010 г. уровень младенческой смертности в области (9,8 на 1а000 родившихся живыми) превышает среднероссийский показатель (8,1) на 21%.
При выявленной за период 2007-2010 гг. тенденции к снижению смертности детского населения области по всем возрастным группам данный показатель превышает среднероссийский показатель. По итогам 2010 г. особенно высоким остается уровень смертности детского населения в возрасте 10-14 лет - превышение составило 55,3% (Иркутская область - 67,0, РФ - 51,1 на 100 тыс. детского населения соответствующего возраста) и в возрасте 15-19 лет - превышение 22,5% (Иркутская область - 111,0, РФ - 90,6).
В 2007 г. Иркутская область входила в группу субъектов со сравнительно высоким уровнем смертности населения в трудоспособном возрасте - 822,7 на 100 тыс. трудоспособного населения, в то время как в среднем по РФ показатель составил 696,06 на 100 тыс. трудоспособного населения. При этом отмечается положительная динамика в изменении данного показателя с 2007 по 2010 гг. на 4,1%. По итогам 2009 г. уровень смертности трудоспособного населения (789,1 на 100 тыс. трудоспособного населения), превышает аналогичный показатель в среднем по РФ (627,5) почти в 1,3 раза (25,8%). В структуре причин смертности населения трудоспособного возраста Иркутской области преобладает смертность от внешних причин (прежде всего, самоубийства, транспортные травмы, отравления алкоголем, убийства) - 29,9%, на втором месте находятся болезни системы кровообращения - 29,1%, тогда как в среднем по РФ данный класс заболеваний выходит на первое место в структуре смертности трудоспособного населения.
Крайне напряженной в Иркутской области остается ситуация по инфекционной заболеваемости, в том числе по заболеваемости населения туберкулезом. Несмотря на снижение в 2009 г. в сравнении с 2008 г. (на 6,2%), данный показатель (133,7 на 100 тыс. населения) превышает уровень аналогичного показателя по СФО (129,7) на 3,1%, по РФ - на 61,9% (82,6). В 2010 г. наблюдается резкий подъем заболеваемости населения туберкулезом до уровня 147,4 на 100 тыс. населения (темп прироста - 10,2%). Смертность населения области от туберкулеза по данным 2009 г. (39,9 на 100 тыс. населения) практически в 2,5 раза выше среднероссийского показателя (16,5).
По итогам 2010 г. нами отмечено резкое увеличение в области показателя первичной инвалидности среди лиц трудоспособного возраста до уровня 60,6 случая на 10 тыс. населения, что превышает аналогичные показатели за 2008 г. (36,0) и 2009 г. (35,4) соответственно на 68,5% и 71,2%.
Одним из важнейших индикаторов качества и доступности оказываемой медицинской помощи является показатель удовлетворенности ею населения. В соответствии с полученными нами данными, в 2009 г. полностью удовлетворены качеством медицинской помощи в Иркутской области были только 31,4% опрошенных, что, правда, выше показателя 2008 г. (24,3%). По итогам 2008 г. Иркутская область вошла в число субъектов РФ с наибольшим количеством жалоб - от 1 тыс. да 3 тыс. При этом, согласно нашим данным, в 2007 г. на необоснованные жалобы приходилось 34,9% от их общего числа (1а463 жалобы), в 2008 г. - 33,3% из 1а680 жалоб, в 2009 г. - 35,1% из 1а630 жалоб, в 2010 г. наблюдается снижение доли обоснованных жалоб до уровня 21,2% (из 1а480 жалоб). В структуре обоснованных жалоб граждан Иркутской области на качество оказываемой медицинской помощи, по данным 2009 г., на жалобы, связанные с лекарственным обеспечением, приходилось 7,4%.
Анализ финансовой обеспеченности ТПГГ оказания гражданам Иркутской области бесплатной медицинской помощи свидетельствует о высоком уровне ее дефицита: 2009 г. - 47,1%, 2010 г. - 37,3%, что выше аналогичного среднероссийского показателя в 2,2 раза. При этом по итогам работы в 2010 г. в области зафиксированы не достигающий норматива объем оказания ресурсосберегающей амбулаторно-поликлинической (8,745 посещения на 1 чел. в год при нормативе 9,7; отклонение Ц9,8%) и стационарозамещающей помощи (0,559 пациенто-дня на 1 чел. в год при нормативе 0,59; отклонение Ц5,3%) и значительное превышение над нормативным уровнем объема дорогостоящих видов медицинской помощи: скорой - на 8,9% (0,378 вызова при нормативе 0,347), стационарной - на 5,8% (соответственно3,244 и 3,066 койко-дня на 1 жителя в год).
Показатель численности работающих в сфере здравоохранения области в 2007 г. превышал аналогичный целевой показатель для Иркутской области (190,5) и среднероссийское значение (178,9), составляя 210,4 на 10 тыс. человек населения, в дальнейшем имея тенденцию к увеличению вплоть до 2010 года: 2008 г. - 210,6, 2009 г. - 215,95, 2010 г. - 201,95 на 10 тыс. населения. Увеличение данного показателя и его еще большее превышение над нормативным для области значением в 2009аг. произошло за счет увеличения численности врачебного и, в особенности, прочего персонала, а снижение в 2010 г. - за счет сокращения числа прочего персонала (табл. 1).
Таблица 1
Показатели численности работников (физических лиц) государственных и муниципальных учреждений в Иркутской области за период 2007-2010 гг. (на 10 тыс. населения)
Показатель | 2007 г. | 2008 г. | 2009 г. | 2010 г. |
Численность врачебного персонала | ||||
целевое значение | 38,73 | 38,98 | 38,95 | 38,96 |
фактическое значение | 31,70 | 31,80 | 32,63 | 31,49 |
Численность среднего медицинского персонала | ||||
целевое значение | 97,32 | 97,63 | 97,54 | 97,57 |
фактическое значение | 90,60 | 90,40 | 91,50 | 89,51 |
Численность прочего персонала (в т.ч. младшего медицинского персонала) | ||||
целевое значение | 54,42 | 54,64 | 54,59 | 59,61 |
фактическое значение | 88,10 | 88,40 | 91,82 | 80,95 |
Итого численность работников | ||||
целевое значение | 190,47 | 191,25 | 191,08 | 196,14 |
фактическое значение | 210,4 | 210,6 | 215,95 | 201,95 |
Низкая укомплектованность учреждений здравоохранения области врачебными кадрами (63%) и недостаточная обеспеченность средним медицинским персоналом (менее 80%) при наличии излишней численности прочего персонала, в т.ч. младшего медицинского, влечет ограничение доступности медицинской помощи для населения. Как следствие, дисбаланс в структуре видов медицинской помощи и неоптимальное соотношение кадрового состава учреждений здравоохранения является причиной неэффективного расходования бюджетных средств области в сфере здравоохранения.
На основании методики, разработанной нами в соответствии с постановлением Правительства РФ от 15.04.2009 г. №322 (в ред. от 01.04.2010 г. и от 26.07.2010 г.) и распоряжением Правительства РФ от 11.09.2008 г. №1313-р (в ред. от 26.07.2010 и 18.12.2010 г.), была проведена оценка эффективности использования бюджетных средств в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения Иркутской области.
В целом, по итогам работы за 2008 г., по оценке Минрегионразвития РФ, Иркутская область в сфере здравоохранения по достигнутому уровню показателей расходования бюджетных средств заняла 49 место среди всех субъектов РФ, в 2009 г. - 67 место, в 2010 г. - предположительно 30 место. По динамике оцениваемых показателей (к уровню предыдущего года), в 2008 г. Иркутская область занимала 43 место, в 2009 г. - 48 место.
Проведенный нами мониторинг эффективности расходования бюджетных средств органами исполнительной власти и местного самоуправления в сфере здравоохранения Иркутской области за период 2007-2010 гг. свидетельствует о наличии неэффективных расходов, несмотря на положительную тенденцию в снижении их объема: с 1а046 млн. руб. в 2007 г. до 893 млн. руб. в 2010 г. (снижение на 14,6%) Доля неэффективных расходов в сфере здравоохранения области соответственно уменьшилась с 5% до 4,2% с некоторым повышением в 2008 г. (6,4%) и 2009 г. (5,8%) (табл. 2).
Наибольшая часть неэффективных расходов (в среднем за рассматриваемый период 69,5%) связана с превышением численности прочего персонала (в 2010 г. - 38,9 на 10 тыс. населения) над нормативным значением, составляющим 15% от суммарной численности врачебного и среднего медицинского персонала (18,2). Соотношение неэффективных расходов в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения области в 2008-2009 гг. составило 1:2, в 2010 г. - 1:2,4. Это свидетельствует о большей эффективности мероприятий, разработанных с нашим участием и проводимых в ГУЗ области с целью снижения неэффективных расходов, связанных с излишней численностью прочего персонала в учреждении.
Таблица 2
Показатели общего объема расходов, в т.ч. неэффективных
в сфере здравоохранения Иркутской области за 2007-2010 гг.
Наименование показателя | 2007 г. | 2008 г. | 2009 г. | 2010 г. |
Общий объем расходов Иркутской области в сфере здравоохранения (млн. руб.), в т.ч.: | 20а866,3 | 21а148,7 | 20а310,6 | 21а365,1 |
- расходы консолидированного бюджета Иркутской области на здравоохранение (млн. руб.) | 12а135,8 | 11а585,1 | 10а031,0 | 11а085,6 |
- расходы территориальных государственных внебюджетных фондов (млн. руб.) | 8а730,5 | 9а563,6 | 10а279,5 | 10а279,5 |
Объем неэффективных расходов в сфере здравоохранения Иркутской области (млн. руб.) | 1а046,3 | 1а345,2 | 1а176,2 | 893,0 |
Доля неэффективных расходов в сфере здравоохранения в общем объеме расходов Иркутской области на здравоохранение (%) | 5,0% | 6,4% | 5,8% | 4,2% |
Динамика размера неэффективных расходов при управлении объемами и стоимостью стационарной медицинской помощи в муниципальных учреждениях здравоохранения области имеет положительную тенденцию к снижению - с 375 млн. руб. в 2007 г. до 183 млн. руб. в 2010 г. (темп убыли равен 51,2%). Это свидетельствует о сохраняющемся в области превышении фактического уровня госпитализации над нормативным: в 2010 г. фактическое значение составило 3,24 койко-дня на 1 жителя при целевом значении 3,066 на 1 жителя (превышение на 4,7%), тогда как в 2007 г. данный показатель составлял соответственно 3,48 и 3,068 койко-дня на 1 жителя в год (превышение 13,4%). В целом, по итогам 2010 г., из 42 муниципальных образований области в МУЗ 21 территорий не было зафиксировано превышения целевого значения объема оказанной стационарной медицинской помощи, тогда как в 2008 г. число таких территорий составляло 9, в 2009 г. - 14.
Согласно результатам анализа и оценки размера неэффективных расходов при управлении объемами и стоимостью скорой медицинской помощи, по итогам 2010 г. (12 млн. руб.), наблюдается снижение данной величины более чем в 2 раза в сравнении с 2007 г. (27 млн. руб.), что объясняется уменьшением числа вызовов с 0,41 до 0,36 на 1 жителя в год (при нормативе 0,347 и 0,351 соответственно). В целом, по итогам 2010 г., из 42 муниципальных образований области в МУЗ 19 территорий не было зафиксировано превышения целевого значения объема оказанной скорой медицинской помощи, тогда как в 2008 г. число таких территорий составляло 13, в 2009 г. - 20. Сокращение неэффективных расходов при управлении объемами и стоимостью стационарной и скорой медицинской помощи за рассматриваемый период свидетельствует об эффективности предложенных нами и в последующем реализованных мероприятий, направленных на оптимизацию коечного фонда, сокращение длительности пребывания пациентов на круглосуточной койке при расширении ресурсосберегающих технологий; передачу в лечебные учреждения функции транспортировки стационарных больных и организацию неотложной медицинской помощи при поликлинических учреждениях области.
В данной главе также представлены методические подходы к оценке результативности и эффективности деятельности государственных учреждений здравоохранения Иркутской области и муниципальных образований региона в сфере здравоохранения. Целью разработанных методических подходов является принятие своевременных мер по повышению результативности и социально-экономической эффективности бюджетных расходов в сфере здравоохранения и сокращению неэффективных расходов. В зависимости от развития инфраструктуры здравоохранения и наличия основных видов медицинской помощи все муниципальные образования Иркутской области с целью объективности проводимой оценки были условно разделены на 2 группы - имеющих разветвленную сеть ЛПУ и не имеющих таковой.
Система критериев оценки результативности и эффективности деятельности органов местного самоуправления в сфере здравоохранения и их руководителей включает 4 группы критериев: эффективности основных видов деятельности; эффективности использования кадровых ресурсов; эффективности оплаты труда; эффективности финансово-хозяйственной деятельности. В соответствии с разработанной нами методикой рассчитывается и оценивается итоговый показатель результативности деятельности муниципальных образований - чем больше показатель приближается к целевому значению 1,0 , тем выше результативность деятельности.
При оценке результативности и эффективности деятельности государственных учреждений здравоохранения Иркутской области и их руководителей нами использовались аналогичные методические подходы. Но, учитывая специфичность деятельности большинства из областных медицинских учреждений, они были объединены в 11 групп в зависимости от основного вида деятельности.
Согласно полученной за период 2009-2010 гг. рейтинговой оценке среди всех ГУЗ и муниципальных образований области в сфере здравоохранения наблюдается положительная динамика показателя результативности деятельности: при оценке ГУЗ - повышение с 0,557 в 2009 г. до 0,593 в 2010 г.; среди муниципальных образований области, имеющих разветвленную сеть учреждений здравоохранения - с 0,589 до 0,602 соответственно; среди муниципальных образований области, не имеющих ее - с 0,526 до 0,554. При этом необходимо отметить, что положительная динамика изменения представленных результатов оценки результативности и эффективности государственных и муниципальных учреждений здравоохранения Иркутской области произошла за счет повышения уровня наиболее важных и значимых критериев - показателей эффективности основных видов деятельности учреждений здравоохранения.
По итогам рейтинговой оценки нами под руководством министерства здравоохранения Иркутской области был разработан план мероприятий, направленных на решение ряда задач: более эффективное развитие и реализация профилактической направленности здравоохранения; повышение доступности и качества медицинской помощи; реализацию подходов к повышению структурной эффективности здравоохранения; внедрение механизма мотивации работников здравоохранения к повышению личной ответственности за результаты своего труда и общей эффективности работы (в т.ч. в рамках новой системы оплаты труда).
В четвертой главе на примере Клиник Иркутского государственного медицинского университета (Клиники), как многопрофильного ЛПУ, представлена разработанная нами организационно-экономическая модель функционирования учреждения здравоохранения и дана оценка ее эффективности. Согласно предложенной модели, деятельность ЛПУ основывается на комплексной работе 3-х основных систем: системы управления персоналом (в т.ч. дифференцированной системы мотивации работников); системы мониторинга и анализа ряда качественных и количественных показателей, характеризующих финансово-экономический, лечебно-диагностический и научно-практический аспекты деятельности и внедрение информационных технологий; системы текущего контроля выполнения требований нормативных документов, приказов, стандартов. Итогом взаимодействия этих трех систем в учреждении является принятие обоснованных управленческих решений со стороны администрации ЛПУ. Принятые решения, в свою очередь, способствуют повышению эффективности и совершенствованию организации различных аспектов его деятельности (рис. 2).
Одним из главных механизмов, оказывающих существенное влияние на решение поставленных задач и определяющих эффективность работы модели, является система управления персоналом, которая предполагает следующее: укомплектование отделений необходимым количеством специалистов высокого профессионального уровня; снижение текучести кадров, поддержание необходимой квалификации работников; зависимость оплаты от сложности, интенсивности и качества труда каждого сотрудника и показателей работы
Рис. 2. Организационно-экономическая модель функционирования многопрофильного ЛПУ.
отделения в целом (внедрение новой системы оплаты труда). Предложенная система управления кадровыми ресурсами позволила повысить укомплектованность врачебным и средним медицинским персоналом с 95,1% и 76,1% в 2006 г. до уровня 98,9% и 86,7% в 2010 г. соответственно.
Для эффективной финансово-экономической деятельности ЛПУ особую важность и необходимость приобретает четкое отслеживание расходов, в частности по статье Медикаменты, являющейся наиболее затратной в лечебном учреждении. Одним из вариантов такого контроля является фармакоэкономический анализ (ФЭА), предполагающий применение медицинских стандартов и проведение экспертизы качества оказываемой медицинской помощи и позволяющий оценить экономическую и медицинскую составляющие эффективности оказания медицинской помощи.
Для адекватной оценки эффективности деятельности отделений и учреждения здравоохранения в целом на основе отдельных стандартных статистических показателей рассчитываются интегральные показатели лечебно-диагностической деятельности: коэффициент объема медицинской помощи (Коб); коэффициент экономичности (Кэк); коэффициент эффективности деятельности (Кэф.д. = Коб х Кэк.).
При оценке качества и эффективности медицинской помощи, оказываемой в отделениях (подразделениях) Клиник, используются следующие показатели: коэффициент результативности (Кр); коэффициент социальной удовлетворенности (Кс); коэффициент соотношения затрат; интегральный коэффициент медицинской помощи (Ки = Кр х Кс х Кз). Интегральный коэффициент медицинской помощи, отражающий медицинскую, социальную и экономическую эффективность деятельности учреждения, увеличился на 12,9% с 1,015 в 2006 г. до 1,146 в 2010 г. Соответственно коэффициент социальной удовлетворенности повысился с 0,905 в 2006 г. до 0,961 в 2010 г. (на 6,2%), коэффициент результативности - с 0,964 до 0,993 (на 3%), коэффициент соотношения затрат - с 1,129 до 1,193 (на 5,7%).
При оценке лечебно-диагностической деятельности Клиник большое внимание уделено системе экспертизы качества медицинской помощи. В рамках действующей в учреждении трехуровневой системы контроля качества с акцентом на проведение очной экспертизы коэффициент уровня качества лечения по результатам вневедомственного контроля КМП при изначально высоком значении продемонстрировал положительную тенденцию - увеличение с 0,976 в 2006 г. до 0,988 в 2010 г. (на 1,2%).
Для успешной организации научно-практической деятельности эффективность внедряемых в Клиниках технологий нами оценивалась с позиций медицинской результативности (сокращение средней длительности пребывания пациента в ЛПУ, уменьшение числа осложнений, ускоренное восстановление показателей функциональной активности и др.) и экономической целесообразности вложений.
Одной из самых первых информационных технологий, внедренных в Клиниках, является автоматизированная информационная система (АИС) Управление Клиниками, которая состоит из четырех блоков: ресурсного обеспечения Клиник и их хозяйственной деятельности, организации работы Клиник, оценки деятельности (что стало основой дифференцированной системы оплаты труда сотрудников Клиник) и блока управления. Для работы в системе ОМС внедрены АИС Стационар и Поликлиника; для осуществления мониторинга за расходованием медикаментов разработана и реализуется АИС Порядок поступления и расходования медикаментов.
Скоординированная работа всех подразделений и служб в Клиниках достигается благодаря четкой постановке задач, определения точных функций для каждого структурного подразделения и установления единого порядка взаимодействия между подразделениями, что закрепляется соответствующими локальными нормативно-правовыми документами, разработанными в соответствии с действующими федеральными и региональными законодательными актами.
В пятой главе представлены результаты социологического исследования, проведенного среди руководителей органов управления и учреждений здравоохранения с целью изучения их мнения об оценке деятельности и эффективности управления системой здравоохранения на региональном и муниципальном уровнях. Анкетирование проводилось нами в апреле 2011 г., в период интенсивных преобразований в отрасли, обусловленных существенными изменениями федерального законодательства в сфере здравоохранения и началом реализации региональных программ модернизации. В процессе изучения результатов проведенного среди 78 руководителей здравоохранения социологического опроса с целью сравнительного анализа динамики изучаемых процессов мы использовали некоторые данные ответов на аналогичные вопросы, заданные нами руководителям в ноябре 2008 г.
Структура ответов опрошенных руководителей при фактически неизменном удельном весе данного варианта ответа за почти 3-х летний период (2007 г. - 81,3%, 2010 г. - 79,5%) свидетельствует о понимании респондентами важности восстановления четкой вертикали власти и необходимости тесного взаимодействия учреждений здравоохранения муниципального и регионального уровней. В качестве фактора, негативно влияющего на состояние отрасли в регионе, законодательную базу в 2008 г. выбрали 74,7% респондентов, в то время как в 2011 г. - только 6,4%. Исходя из этих данных, можно говорить о высокой оценке опрошенными изменений, происходящих в части развития законодательной базы области и РФ в целом.
Выбор каждым вторым опрошенным в 2011 г. руководителем ГУЗ области (55,3%) варианта ответа лоптимальное взаимодействие (в 2008 г. - 5,3% опрошенных) свидетельствует об эффективности созданной в 2009-2010агг. системы взаимодействия между муниципальными и государственными учреждениями Иркутской области. Однако структура ответов респондентов на вопрос Какова степень важности выделения муниципального уровня управления здравоохранением? свидетельствует о недостаточности мер, принимаемых только на уровне региона, для достижения оптимального взаимодействия уровней управления здравоохранением - вариант ответа малозначительный выбрали практически три четверти опрошенных (2010 г. - 76,9%, 2008 г. - 72%), что подтверждает необходимость и своевременность принятия федеральных законодательных актов (прежде всего, Федеральный закон от 29.11.2010 г. №313-ФЗ).
Необходимость увеличения размера заработной платы через внедрение новой системы оплаты труда (НСОТ), учитывающей сложность, интенсивность и результаты деятельности в 2011 г., считали целесообразным практически все респонденты (94,9%). Как приоритетные направления оптимизации деятельности здравоохранения практически все опрошенные указали перевод учреждений здравоохранения на одноканальное финансирование (96,1%), а также переход муниципальных учреждений здравоохранения субъекта РФ в областную собственность с 2012 г. в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 г. №313-ФЗ (92,3%).
Интересным и ценным для нас было и изучение мнения руководителей об эффективности происходящих в последнее время значительных перемен в системе здравоохранения, прежде всего в рамках нового Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ Об обязательном медицинском страховании в РФ. Так, в 2011 г. считают, что, благодаря реализации региональной программы модернизации, в настоящее время стандарты оказания медицинской помощи применяются в полном объеме у пациентов с определенными нозологиями, 72,3% опрошенных. В 2008 г. удельный вес ответивших таким образом составлял 40%. При этом треть опрошенных в 2008 г. руководителей отмечали неприменение стандартов вообще, тогда как при опросе в 2011 г. такого варианта ответа нами зафиксировано не было. Полученные в ходе анкетирования результаты свидетельствуют о положительной оценке руководителями здравоохранения области законопроекта Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации. При этом считают законопроект завершенным документом, охватывающим все разделы здравоохранения в достаточном объеме и разрешающим все спорные ситуации, более половины опрошенных руководителей.
В шестой главе представлены разработанные нами концептуальные подходы к региональной политике и меры по совершенствованию правового регулирования деятельности системы здравоохранения Иркутской области на региональном и муниципальном уровнях.
Одним из приоритетов социально-экономического развития Иркутской области на период до 2020 г. явилось определение региональной политики в области охраны здоровья населения - модернизация социальной сферы и системы предоставления государственных (муниципальных) услуг, в том числе учреждениями здравоохранения, обеспечение максимальной доступности указанных услуг для населения, внедрение инновационных технологий в здравоохранение. Это и определило необходимость создания Стратегии развития здравоохранения Иркутской области на период 2010- 2020 гг.
Стратегия представляет собой анализ состояния здравоохранения в регионе, а также основные цели, задачи и способы его совершенствования на основе применения системного подхода. Стратегия предполагает целостность и единство регионального и муниципального уровней здравоохранения Иркутской области, что должно обеспечиваться единством стратегических целей и задач, а также едиными подходами к их решению.
Главной целью совершенствования здравоохранения Иркутской области, согласно Стратегии, является улучшение состояния здоровья населения и рост его удовлетворенности оказываемой медицинской помощью на основе повышения ее доступности и качества, развития профилактической направленности в здравоохранении путем создания правовых, экономических и организационных условий предоставления медицинской помощи, соответствующей уровню потребности населения, современному развитию медицинской науки и эффективному использованию имеющихся ресурсов.
Стратегия предполагает системное направление усилий и ресурсов на финансово-экономическое и нормативно-правовое обеспечение процесса реструктуризации здравоохранения в целях повышения доступности и реализации гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью, приоритетного развития профилактики, укрепления службы охраны материнства и детства, сельского здравоохранения, совершенствования подготовки и переподготовки специалистов в соответствии с потребностями отрасли, улучшения лекарственного обеспечения граждан, развития медицинской науки в Иркутской области.
Для достижения поставленной цели в Стратегию включены 4 приоритетных направления развития здравоохранения Иркутской области: совершенствование системы планирования, финансирования и управления здравоохранением, совершенствование организации медицинской помощи населению Иркутской области, ресурсное обеспечение системы здравоохранения, формирование здорового образа жизни.
В последние годы в области усиленно развивается региональное законодательство в сфере здравоохранения. Важнейшее значение имеет разработанный с нашим участием закон Иркутской области Об отдельных вопросах здравоохранения в Иркутской области, утвержденный Указом Губернатора Иркутской области в марте 2010 г. Целью данного закона является осуществление законодательного регулирования правоотношений, связанных с реализацией органами государственной власти области отдельных полномочий в сфере здравоохранения, закрепленных за ними Федеральным законом №184-ФЗ и Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан.
Принятие закона обусловлено также необходимостью разрешения отдельных проблемных ситуаций, возникающих в сфере здравоохранения Иркутской области. Особое внимание в документе уделено решению вопросов, касающихся оказания специализированной медицинской помощи - правовое регулирование ее организации; разграничение понятий отдельных видов специализированной медицинской помощи, оказываемых в специализированных ГУЗ, и первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в МУЗ области; осуществление финансирования оказания специализированной помощи из областного бюджета.
На основании наших предложений, в соответствии с Законом Иркутской области от 08.11.2010 г. № 113-оз органы местного самоуправ-ления муниципальных образований региона были наделены областными государственными полномочиями по организации оказания специализиро-ванной дерматовенерологической, фтизиатрической, психиатрической, наркологической медицинской помощи.
С целью решения вопросов снижения заболеваемости, инвалидности и смертности населения от социально-значимых заболеваний, на основе разработанного закона был утвержден ряд нормативно-правовых актов, регламентирующих организацию, порядок и мониторинг оказания отдельных специализированных видов медицинской помощи населению области, прежде всего, онкологической, дерматовенерологической, наркологической, инфекционной, фтизиатрической. Согласно утвержденным нормативно-правовым актам Минздравсоцразвития России на основании принятых приказов регионального министерства здравоохранения с 2009 г. в практику здравоохранения Иркутской области внедрены порядки оказания специализированной медицинской помощи по различным профилям.
Сформулированные по результатам проведенного исследования научно обоснованные предложения по повышению эффективности деятельности системы здравоохранения Иркутской области легли в основу разработанной с нашим участием долгосрочной целевой программы модернизации здравоохранения Иркутской области (Программа).
Программа разработана с целью улучшения состояния здоровья населения, снижения смертности, увеличения продолжительности жизни населения на основе повышения доступности и качества медицинской помощи и развития профилактической направленности в здравоохранении. Согласно директивным документам Правительства РФ (Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации до 2020 г.), учитывая данные анализа медико-демографических показателей и показателей здоровья населения Иркутской области, главными приоритетами Программы стали:
- снижение смертности трудоспособного населения от предотвратимых причин смерти (болезней органов кровообращения, травм, последствий ДТП, онкологических заболеваний, самоубийств, заболеваний желудочно-кишечного тракта, органов дыхания и инфекционных заболеваний);
- повышение доступности медицинской помощи, в том числе реструктуризация сети ЛПУ, развитие медико-социальной помощи, медицины катастроф;
- совершенствование оказания медицинской помощи женщинам и детям (педиатрия, акушерство и гинекология);
- совершенствование оказания медицинской помощи при социально-значимых и инфекционных заболеваниях (фтизиатрическая, наркологическая и инфекционная службы).
В соответствии с приоритетными направлениями был разработан комплекс основных мероприятий в рамках решения трех основных задач: укрепление материально-технической базы медицинских учреждений; внедрение современных информационных систем в здравоохранение; внедрение стандартов оказания медицинской помощи.
Учитывая специфику географического расположения и административно-территориального деления области, было проведено медико-экономическое районирование территории Иркутской области с выделением 7 межмуниципальных региональных медицинских центров в городах Иркутск, Ангарск, Братск, Саянск, Нижнеудинск, Черемхово и посёлке Усть-Ордынский и 4 межмуниципальных районных центров в городах Шелехов, Тулун, Усть-Илимск, Усолье-Сибирское. Зоны обслужи-вания центров определялись, в первую очередь, по принципу транспортной доступности, сложившихся потоков пациентов и возможности охвата их максимального количества. На основе результатов исследования были разработаны карты-схемы сети учреждений, определены зоны обслуживания и маршрутизация пациентов по основным профилям оказываемой медицинской помощи, в том числе по травматологии, сосудистой патологии, педиатрии, акушерству и неонатологии, фтизиатрии, онкологии, психиатрии. Проблема обеспечения доступности медицинской помощи для жителей населенных пунктов, значительно удаленных от медицинских учреждений и центров, будет решена благодаря совершенствованию службы санитарной авиации.
В связи с принятым решением о создании межмуниципальных центров, в рамках усовершенствования материально-технической базы предусмотрены мероприятия по подготовке и переподготовке специалистов, дооснащение учреждений здравоохранения необходимым лечебно-диагностическим оборудованием, а также завершение строительства, проведение капитального ремонта в учреждениях здравоохранения Иркутской области.
Одним из основных направлений сформированной с нашим участием региональной Программы, на реализацию которого предусмотрено 25% от общего финансирования, является модернизация системы педиатрической службы Иркутской области, в рамках которой приоритетными являются следующие мероприятия:
1) развитие амбулаторно-поликлинической помощи: расширение профилактической работы и стационарозамещающих технологий; создание детских амбулаторных онкологической и урологической служб, отделений медико-социальной помощи (клиник, дружественных молодежи), организация нозологически ориентированных школ для детей и родителей, профилактика и мониторинг синдрома жестокого обращения с детьми;
2) организация оказания медицинской помощи детям с экстремально низкой массой тела: открытие дополнительных коек интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации для новорожденных в родильных домах и детских больницах; открытие коек второго этапа выхаживания в родильных домах и детских больницах; создание системы профилактики и лечения ретинопатии недоношенных;
3) развитие стационарной помощи: развитие всех видов специали-зированной стационарной помощи и ВМП, открытие паллиативной (хосписной) помощи, развитие неонатальной хирургии, создание фетальной хирургии.
В Иркутской области с 2012 г. планируется создание не менее 5 центров по типу социальных приютов для беременных женщин, женщин с новорожденными, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, где они смогут получить консультативную, социальную, психологическую, юриди-ческую, материальную помощь.
С целью повышения удовлетворения потребности населения Иркутской области в высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) разработаны мероприятия по улучшению оснащения современным лечебно-диагностическим оборудованием учреждений здравоохранения, участвующих в оказании ВМП.
Одним из серьезных препятствий для предоставления качественной и своевременной медицинской помощи на отдельных территориях Иркутской области является их большая удаленность. Планируемое при реализации второго направления Программы (внедрение информационных технологий) развитие системы телемедицинских услуг, предоставление ряда услуг через сеть Интернет, включая запись на прием к врачу и получение результатов исследований, позволит снизить временные и физические затраты при получении медицинских услуг населением Иркутской области.
Комплекс мероприятий, проводимых в рамках решения третьей задачи Программы - внедрения стандартов оказания медицинской помощи, включает: повышение квалификации медицинских кадров; удовлетворение потребности в медицинских работниках; расчет затрат на оказание медицинской помощи по стандартам и их поэтапное внедрение в Иркутской области; проведение диспансеризации подростков 14 лет (с оплатой за проведение 1 случая диспансеризации 1а055 руб.), а также детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.
При планировании мероприятий по внедрению стандартов нами учитывалось, что применять данные стандарты будут все медицинские учреждения, функционирующие в системе ОМС и имеющие необходимую материально-техническую базу и кадровый потенциал. В соответствии с методикой, разработанной нами согласно рекомендациям Минздрав-соцразвития России, по 14 приоритетным классам МКБ-10 были определены нозологии, которые имеют значительное влияние на формирование показателя смертности населения и госпитальную (внутрибольничную) летальность и лечение которых входит в систему обязательного медицинского страхования. Экономическая составляющая заинтере-сованности специалистов ЛПУ в соблюдении стандартов оказания медицинской помощи не вызывает сомнения, так как увеличение стоимости 1 законченного случая лечения по выбранным нозологиям будет значительным: например, данная стоимость на начало 2012 г. увеличится при оказании медицинской помощи пациентам с острым и повторным инфарктом миокарда в 5 раз, с инсультом - в 4 раза; с врожденными аномалиями системы кровообращения, нестабильной стенокардией - в 3 раза.
Реализация мероприятий, направленных на повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, предусматривает в 2010 г. денежные выплаты стимулирующего характера специалистам, участвующим в оказании данного вида помощи, в размере: врачебный персонал - в среднем 7 тыс. руб. (2011 г. - 7,5 тыс. руб.), средние медицинские работники - в среднем 3,5 тыс. руб. (2012 г. - 3,75 тыс. руб.). Дифференцированный подход к определению размера выплат в зависимости от соблюдения специалистами всех критериев оценки отражен в разработанной нами специальной методике.
Оценка результативности и эффективности Программы будет проводиться по показателям ее реализации к 2013 и 2015 гг., включающим показатели медицинской результативности и показатели доступности медицинской помощи и эффективности использования ресурсов здравоохранения. Так, на 10% в сравнении с уровнем в 2010 г. должно произойти снижение показателей младенческой смертности (2010 г. - 9,9 на 1000 родившихся живыми, 2012 г. - 8,9 случая), на 11% - смертности населения в трудоспособном возрасте (2010 г. - 7,9 на 1 тыс. трудоспособного населения, 2012 г. - 7,0), на 5%, 3% и 30% - смертности населения в трудоспособном возрасте от болезней системы кровообращения, злокачественных новообразований и травм соответственно. Благодаря реализации разработанных мероприятий ожидается увеличение пятилетней выживаемости больных со злокачественными заболеваниями (с 46,6% в 2010 г. до 50,6% в 2012 г.) и лиц, перенесших острый инфаркт миокарда (до 33% в 2012 г.). Удовлетворенность населения медицинской помощью, характеризующая оценку ее доступности и качества, в 2012 г. составит 40% от общего количества населения (2010 г. - 31,4%).
В заключении подводятся итоги проведенного исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.
ВЫВОДЫ
1. Анализ законодательной и нормативной базы в сфере здравоохранения Российской Федерации показал, что остается актуальной разработка комплексных подходов к формированию и оценке эффективности региональной политики в части совершенствования системы здравоохранения. Вместе с тем, проблеме обеспечения функционирования системы регионального здравоохранения в условиях современных социально-экономических преобразований в стране уделено недостаточно внимания. В связи с этим поиск новых подходов к стратегическому планированию развития системы охраны здоровья и управления ей на уровне субъекта РФ в настоящее время имеют особую значимость.
2. Анализ эффективности деятельности органов исполнительной власти и местного самоуправления Иркутской области в сфере здравоохранения в соответствии со специально разработанным перечнем показателей здоровья населения свидетельствует о неблагоприятном уровне важнейших из них. Так, по итогам 2010 г., уровень младенческой смертности в области (9,8 на 1а000 родившихся живыми) превышает среднероссийский показатель (8,1) на 24,7%; смертность детского населения области в возрасте 10-14 лет (52,0 на 100 тыс. детей соответствующего возраста) превышает аналогичный показатель по РФ (32,1) на 55,3%. Уровень смертности трудоспособного населения (808,8 на 100 тыс. трудоспособного населения) превышает аналогичный показатель в среднем по РФ (627,46) почти в 1,3 раза (на 28,9%). Заболеваемость и смертность населения области туберкулезом практически в 1,5 и 2,5 раза превышает среднероссийский показатель (133,7 и 39,9 по области против 82,6 и 16,5 по РФ).
3. В области, по итогам работы в 2010 г., как и в предыдущие 2007-2009 гг., выявлены не достигающие норматива объемы оказания ресурсосберегающей амбулаторно-поликлинической (8,745 посещения на 1 чел. в год при нормативе 9,7; отклонение -9,8%) и стационарозамещающей помощи (0,559 пациенто-дня при нормативе 0,59; отклонение -5,3%) и значительное превышение над нормативным уровнем объема затратных видов медицинской помощи: скорой - на 8,9% (0,378 вызова при нормативе 0,347), стационарной - на 5,8% (соответственно 3,244 и 3,066 койко-дня на 1 жителя в год).
4. Анализ обеспеченности населения области кадровыми ресурсами показал низкую укомплектованность учреждений здравоохранения области врачебными кадрами (63%) и недостаточную обеспеченность средним медицинским персоналом (менее 80%) при наличии избыточной численности прочего персонала, что ведет к ограничению доступности медицинской помощи для населения области.
5. Дисбаланс в структуре видов медицинской помощи и неоптимальное соотношение кадрового состава учреждений здравоохранения области является причиной сохраняющегося неэффективного расходования бюджетных средств области в сфере здравоохранения, несмотря на имеющуюся тенденцию к снижению его объема: с 1а046 млн. руб. в 2007 г. до 893 млн. руб. в 2010 г. (темп убыли - 14,6%). Сокращению неэффективных расходов при управлении объемами и стоимостью стационарной и скорой медицинской помощи способствовала реализация мероприятий, направленных на оптимизацию коечного фонда, сокращение длительности пребывания пациентов на круглосуточной койке, расширение ресурсосберегающих технологий, передачу в лечебные учреждения функции транспортировки стационарных больных и организацию неотложной медицинской помощи при поликлинических учреждениях области. Снижение числа прочего персонала в учреждениях здравоохранения области произошло благодаря передаче части немедицинских функций сторонним организациям.
6. Предложенные в работе методические подходы к оценке результативности и эффективности деятельности государственных учреждений здравоохранения и муниципальных образований области в сфере здравоохранения позволили осуществить соответствующий анализ по четырем группам критериев эффективности: основных видов деятельности, использования кадровых ресурсов, оплаты труда и финансово-хозяйственной деятельности. Согласно оценке, проведенной за период 2009-2010 гг., во всех государственных и муниципальных учреждений здравоохранения наблюдалась положительная динамика среднего показателя результативности деятельности: при оценке ГУЗ - повышение с 0,56 в 2009 г. до 0,593 в 2010 г. (при целевом значении, равном 1,0); среди муниципальных образований области, имеющих разветвленную сеть учреждений здравоохранения и не имеющих таковой - с 0,589 до 0,602 и с 0,526 до 0,554 соответственно.
7. Анализ динамики показателей деятельности многопрофильного лечебно-профилактического учреждения (на примере Клиник ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России), работающего в рамках разработанной нами организационно-экономической модели, свидетельствуют об ее эффективности. Предложенная система управления кадровыми ресурсами позволила повысить укомплектованность врачебным и средним медицинским персоналом к 2010 г. до уровня 98,9% и 86,7% соответственно (в 2007 г. - 95,1% и 76,%). Интегральный коэффициент медицинской помощи, отражающий медицинскую, социальную и экономическую эффективность деятельности учреждения, увеличился на 12,9% с 1,015 в 2006 г. до 1,146 в 2010 г. В рамках действующей в учреждении трехуровневой системы контроля качества с акцентом на проведение очной экспертизы коэффициент УКЛ по результатам вневедомственного контроля КМП при изначально высоком значении имеет положительную тенденцию: с 0,976 в 2006 г. до 0,988 в 2010 г. (прирост 1,2%).
8. Проведенный нами социологический опрос руководителей учреждений и органов управления здравоохранением Иркутской области свидетельствует о существовании в настоящее время ряда проблемных ситуаций в отрасли, требующих скорейшего разрешения. Так, большинство респондентов (2008 г. - 81,3%, 2010 г. - 79,5%) указывает на важность восстановления четкой вертикали власти и необходимости тесного взаимодействия учреждений здравоохранения муниципального и регионального уровней. Необходимым и эффективным, прежде всего, для деятельности первичного звена здравоохранения, считают переход МУЗ субъекта РФ в областную собственность с 2012 г. в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 г. №313-ФЗ 92,3% опрошенных руководителей. Практически всеми респондентами (96,1%) была отмечена целесообразность перевода учреждений здравоохранения на одноканальное финансирование.
9. Разработанная с нашим участием Стратегия развития системы здравоохранения Иркутской области на период 2010-2020 гг., содержащая основные направления региональной политики в области охраны здоровья населения, стала основным региональным законодательным документом, включающим концептуальные походы к совершенствованию системы здравоохранения Иркутской области на ближайшее десятилетие. Данная стратегия, основанная на применении системного подхода, предполагает целостность и единство всех уровней здравоохранения Иркутской области, в т.ч. регионального и муниципального, что обеспечивается единством стратегических целей и задач, а также едиными подходами к их решению.
10. Для повышения эффективности деятельности отрасли, учитывая сложность взаимодействия между органами исполнительной власти и местного самоуправления в сфере здравоохранения, важнейшее значение имеют разработанные с учетом результатов наших исследований и принятые в 2010 г. областные законы Об отдельных вопросах здравоохранения в Иркутской области и О наделении органов местного самоуправления областными государственными полномочиями по организации оказания специализированной дерматовенерологической, фтизиатрической, психиатрической, наркологической медицинской помощи.
11. На основании анализа медико-демографической ситуации и оценки ресурсного состояния системы здравоохранения Иркутской области, с учетом основных подходов, изложенных в Стратегии развития системы здравоохранения Иркутской области на период 2010-2020 гг., одними из приоритетных направлений долгосрочной целевой программы модернизации отрасли были определены развитие первичной медико-санитарной помощи, прежде всего, в части профилактической направленности, и совершенствование стационарной специализированной медицинской помощи, в том числе больным с заболеваниями системы кровообращения, онкологической, акушерско-гинекологической и педиатрической помощи. С этой целью планируется проведение реструктуризации сети учреждений здравоохранения области по принципу регионализации на основе внедрения единых стандартов оказания медицинской помощи, укрепления их материально-технической базы и развития информационных технологий.
Практические рекомендации
С целью реализации и расширения предложенных нами мероприятий к совершенствованию системы здравоохранения на уровне субъекта РФ рекомендовано:
1. Министерству здравоохранения и социального развития РФ:
1.1. Использовать региональный опыт по разработке законодательства в сфере здравоохранения при формировании законодательных актов федерального уровня с целью оптимизации государственного регулирования и управления отраслью как единой системой.
2. Органам управления здравоохранением субъектов РФ:
2.1. Применять предложенную нами методику комплексной оценки эффективности деятельности системы здравоохранения субъекта РФ.
2.2. Использовать предложенные нами Стратегию развития системы здравоохранения и подходы к ее разработке, как основу для формирования аналогичных программных документов с учетом особенностей конкретного региона.
2.3. Использовать полученный нами опыт разработки нормативно-правовой базы здравоохранения Иркутской области на уровне других субъектов РФ.
2.4. В развитие новых федеральных законов, составляющих в настоящее время основу реформирования отрасли, обеспечить разработку подзаконных нормативно-правовых актов на уровне субъекта РФ с учетом примененных нами подходов.
2.5. Проводить анализ эффективности деятельности органов управления здравоохранением в соответствии с использованным нами перечнем показателей здоровья населения и ресурсного обеспечения в сфере здравоохранения.
2.6. Проводить мониторинг эффективности расходования бюджетных средств органами исполнительной власти и местного самоуправления в сфере здравоохранения.
3. Руководителям государственных и муниципальных учреждений здравоохранения
3.1. При осуществлении кадровой политики на внутриучрежденческом уровне использовать разработанные нами подходы.
3.2. Применять разработанную нами организационно-экономическую модель деятельности многопрофильного лечебно-профилактического учреждения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Шойко С.В., Абашин Н.Н., Гайдаров Г.М., Ростовцева Н.Ю. Экономическое стимулирование деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений в условиях обязательного медицинского страхования: Метод. рекомендации // ТФОМС, Ирк. гос. медиц. ун-т. - Иркутск: 2002. - 32 с.
2. Ростовцева Н.Ю. К вопросу о повышении качества амбулаторно-поликлинической помощи и эффективного взаимодействия участкового врача-терапевта с врачами-специалистами поликлиники: Информ. письмо / Департамент здравоохранения адм-ции г.Иркутска, Ирк. гос. медиц. ун-т. - Иркутск, 2003. - 19 с.
3. Ростовцева Н.Ю. Стандарты лабораторно-диагностических исследований терапевтических больных при различных нозологических формах на догоспитальном этапе: Методические рекомендации. / Департамент здравоохранения адм-ции г.Иркутска, Ирк. гос. медиц. ун-т. - Иркутск, 2003. - 28 с.
4. Гайдаров Г.М., Кицул И.С., Ростовцева Н.Ю. Социологические аспекты проблем в организации деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений // Здравоохранение. - 2004. - № 3. - С. 149-163.
5. Гайдаров Г.М., Ростовцева Н.Ю. Медико-организационные подходы к повышению качества и эффективности амбулаторно-поликлинической помощи в современных условиях / Иркутск: РИО Н - РВХ ВСН - СО РАМН, 2004. - 184 с.
6. Гайдаров Г.М., Ростовцева Н.Ю. Социологические аспекты изучения проблем организации деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений в современных условиях // Бюл. Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН: Мат. науч.-практ. конф. - 2004. - Вып. 4. - С. 33-38.
7. Ростовцева Н.Ю. К вопросу о преемственности в этапном ведении больных между амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреждениями // Актуальные проблемы теоретической и прикладной медицины и биологии: Сб. науч. работ. - Томск, 2004. - Том 3. - №2. - С. 349.
8. Ростовцева Н.Ю. Изучение мнения населения о работе участковой терапевтической службы (по данным социологического исследования) // Актуальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях: Сб. науч. труд. - Иркутск, 2004. - Вып. 4. - С. 213-215.
9. Ростовцева Н.Ю. К вопросу о характеристике участковых врачей-терапевтов амбулаторно-поликлинического учреждения // Актуальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях: Сб. науч. труд. - Иркутск, 2004. - Вып. 4. - С. 169-172.
10. Ростовцева Н.Ю. О качестве подготовки больных на плановую госпитализацию в условиях поликлиники // Актуальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях: Сб. науч. труд. - Иркутск, 2004. - Вып. 4. - С. 215-218.
11. Ростовцева Н.Ю. О результатах изучения мнения врачей-терапевтов по различным аспектам организации работы территориальной поликлиники // Актуальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях: Сб. науч. труд. - Иркутск, 2004. - Вып. 4. - С. 218-221.
12. Ростовцева Н.Ю. Медико-социальный паспорт врачебного терапевтического участка: Методическое пособие для участковых врачей-терапевтов. / Департамент здравоохранения адм-ции г.Иркутска, Ирк. гос. медиц. ун-т. - Иркутск, 2004. - 16 с.
13. Ростовцева Н.Ю. Методические рекомендации по медико-экономическому анализу взаимосвязи и преемственности в этапном ведении больных между амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреждениями: Метод. рекомендации / ГУ здравоохранения адм. Ирк. обл., Ирк. гос. медиц. ун-т. - Иркутск, 2004. - 28 с.
14. Шойко С.В., Гайдаров Г.М., Абашин Н.Н., Ростовцева Н.Ю., Стрельцова О.В. Оптимизация деятельности звена первичной медико-санитарной помощи в системе ОМС с использованием элементов экономического стимулирования // Все о медицинском страховании. - 2004. - № 8. - С. 35-42.
15. Гайдаров Г.М., Алексеева Н.Ю., Маевская И.В. Основные направления деятельности системы здравоохранения субъекта РФ: Информ. письмо / Главное управление здравоохранения Ирк. обл., Ирк. регион. отделение Росс. общ-ва по орг-ции здравоохранения и общ. здоровья, Ирк. гос. медиц. ун-т. - Иркутск, 2006. - 31 с.
16. Алексеева Н.Ю. О первых итогах реализации приоритетного национального проекта Здоровье. Информ. письмо. / Министерство здравоохранения Ирк. обл, Ирк. гос. медиц. ун-т. - Иркутск, 2007. - 21 с.
17. Гайдаров Г.М., Алексеева Н.Ю. О подходах к единой системе управления здравоохранением объединенного субъекта Российской Федерации. Метод. рекомендации / Министерство здравоохранения Ирк. обл., Ирк. гос. медиц. ун-т. - Иркутск, 2007. - 20 с.
18. Гайдаров Г.М., Каневский А.Б., Алексеева Н.Ю. Методические рекомендации по мониторингу эффективности расходования бюджетных средств / Министерство здравоохранения Ирк. обл., Ирк. гос. медиц. ун-т. - Иркутск, 2007. - 32 с.
19. Алексеева Н.Ю., Кузьмина В.В. Душина Е.В., Сафонова Н.Г. Подходы к совершенствованию системы управления качеством сестринской помощи на примере Клиник ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава // Актуальные проблемы здоровья населения и здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации. Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 145-летию образования общества врачей Восточной Сибири (1863-2008). - Иркутск, 2008. - С. 22-26.
20. Гайдаров Г.М., Алексеева Н.Ю., Кузьмина В.В. Медико-экономическая модель организации деятельности хирургического стационара в современных условиях // Экономика здравоохранения. - 2008. - № 8. Ц С. 38-44.
21. Гайдаров Г.М., Алексеева Н.Ю., Кузьмина В.В. Медико-экономические и организационно-правовые подходы к оценке деятельности отделения интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации (ОИТАР) в современных условиях // Система обязательного медицинского страхования в Иркутской области: итоги деятельности и перспективы развития. Сборник статей научно-практической конференции. - Иркутск, 2008. - С. 108-118.
22. Гайдаров Г.М., Алексеева Н.Ю., Кузьмина В.В. Сафонова Н.Г., Душина Е.В. Медико-организационные подходы к совершенствованию системы контроля качества медицинской помощи в многопрофильном ЛПУ // Система обязательного медицинского страхования в Иркутской области: итоги деятельности и перспективы развития. Сборник статей научно-практической конференции. - Иркутск, 2008. - С. 98-107.
23. Гайдаров Г.М., Алексеева Н.Ю., Макаров С.В. Методические рекомендации по переходу на новую систему оплаты труда в федеральных учреждениях здравоохранения. / Министерство здравоохранения Ирк. обл, Ирк. гос. медиц. ун-т. - Иркутск, 2008. - 32 с.
24. Алексеева Н.Ю., Гайдаров Г.М., Латышева Е.А. Новые подходы к экономическому анализу эффективности деятельности много-профильного лечебно-профилактического учреждения в современных условиях // Экономика здравоохранения. Ц 2009. - № 12. Ц С. 33-38.
25. Алексеева Н.Ю., Кузьмина В.В., Душина Е.В., Сафонова Н.Г. Основные аспекты совершенствования организации работы среднего медицинского персонала в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении // Актуальные проблемы здоровья населения и здравоохранения Иркутской области. Сборник статей научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения ИГМУ (1924-2009). - Иркутск, 2009. - С. 90-94.
26. Алексеева Н.Ю., Кузьмина В.В., Латышева Е.А., Вельм О.В. Социологическая оценка качества медицинской помощи в клиниках ИГМУ. // Актуальные проблемы здоровья населения и здравоохранения Иркутской области. Сборник статей научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения ИГМУ (1924-2009). - Иркутск, 2009. - С. 178-185.
27. Алексеева Н.Ю., Кузьмина В.В., Сафонова Н.Г., Душина Е.В., Латышева Е.А. К вопросу совершенствования управления качеством оказания медицинской помощи в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении. // Актуальные проблемы здоровья населения и здравоохранения Иркутской области. Сборник статей научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения ИГМУ (1924-2009). - Иркутск, 2009. - С. 185-190.
28. Алексеева Н.Ю., Латышева Е.А. Новые подходы к учету средств по статье Медикаменты и рациональному их использованию в лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения. // Актуальные проблемы здоровья населения и здравоохранения Иркутской области. Сборник статей научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения ИГМУ (1924-2009). - Иркутск, 2009. - С. 257-261.
29. Алексеева Н.Ю., Латышева Е.А. Современные подходы к формированию цен на медицинскую помощь, оказываемую в рамках платной медицинской деятельности. // Актуальные проблемы здоровья населения и здравоохранения Иркутской области. Сборник статей научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения ИГМУ (1924-2009). - Иркутск, 2009. - С. 261-265.
30. Гайдаров Г.М., Алексеева Н.Ю. Методические рекомендации по переходу на новую систему оплаты труда в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. // Министерство здравоохранения Ирк. обл., Ирк. гос. медиц. ун-т. - Иркутск, 2009. - 31 с.
31. Гайдаров Г.М., Алексеева Н.Ю., Кузьмина В.В. Концептуальные подходы к организации деятельности отделения интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации в современных условиях // Актуальные вопросы интенсивной терапии. 2009. - Вып.1. - С.5-11.
32. Гайдаров Г.М., Алексеева Н.Ю., Кузьмина В.В., Латышева Е.А. Дифференцированная оплата труда в рамках новой системы оплаты труда медицинских работников как один из подходов к повышению эффективности деятельности Клиник ИГМУ // Актуальные проблемы здоровья населения и здравоохранения Иркутской области. Сборник статей научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения ИГМУ (1924-2009). - Иркутск, 2009. - С. 277-283.
33. Гайдаров Г.М., Алексеева Н.Ю., Латышева Е.А. Анализ экономической деятельности многопрофильного лечебно-профилактического учреждения при различных формах оплаты стационарной помощи // Актуальные проблемы здоровья населения и здравоохранения Иркутской области. Сборник статей научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения ИГМУ (1924-2009). - Иркутск, 2009. - С. 268-276.
34. Гайдаров Г.М., Латышева Е.А., Алексеева Н.Ю., Кузьмина В.В. Фармакоэкономический анализ как часть финансового менеджмента в современном многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении // Экономика здравоохранения. Ц 2009. - № 10. Ц С. 16-21.
35. Гайдаров Г.М., Пчела Л.П., Макаров С.В., Алексеева Н.Ю. Применение социологического изучения удовлетворенности пациентов медицинской помощью для оценки эффективности новой системы оплаты труда медицинских работников. // Сибирский медицинский журнал. Ц 2009. - № 8. Ц С. 82-85.
36. Алексеева Н.Ю., Гайдаров Г.М. Рейтинговая оценка деятельности муниципального здравоохранения как метод повышения его эффективности // Бюллетень ВСН - СО РАМН. Ц 2010. - № 1. Ц С. 96-101.
37. Алексеева Н.Ю., Гайдаров Г.М. К вопросу неэффективных расходов местных бюджетов в сфере здравоохранения (на примере Иркутской области) // Бюллетень ВСН - СО РАМН. Ц 2010. - № 4. Ц С. 203-208.
38. Алексеева Н.Ю., Гайдаров Г.М. Оценка эффективности использования средств консолидированного бюджета в сфере здравоохранения на региональном уровне. // Бюллетень ВСН - СО РАМН. Ц 2010. - № 4. Ц С. 209-213.
39. Алексеева Н.Ю., Гайдаров Г.М. Об основных подходах к модернизации системы здравоохранения субъекта Российской Федерации // Бюллетень ВСН - СО РАМН. Ц 2010. - № 6, ч.2 Ц С. 200-205.
40. Алексеева Н.Ю., Гайдаров Г.М., Латышева Е.А. К вопросу об эффективности деятельности многопрофильного лечебно-профилактического учреждения в условиях новой формы оплаты стационарной помощи // Сибирский медицинский журнал. Ц 2010. - № 1. Ц С. 99-102.
41. Алексеева Н.Ю., Гайдаров Г.М., Латышева Е.А. К вопросу о новых формах оплаты в предпринимательской деятельности лечебно-профилактического учреждения. // Сибирский медицинский журнал. Ц 2010. - № 3. Ц С. 88-91.
42. Алексеева Н.Ю., Гайдаров Г.М., Латышева Е.А. Новые подходы к учету средств по статье Медикаменты и рациональному их использованию в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении. // Сибирский медицинский журнал. Ц 2010. - № 4. Ц С.76-78.
43. Алексеева Н.Ю., Гайдаров Г.М., Макаров С.В., Пчела Л.П. Оценка эффективности деятельности многопрофильного ЛПУ в условиях внедрения новой системы оплаты труда медицинского персонала // Главврач. - 2010. - № 8. - С.24-32.
44. Алексеева Н.Ю., Гайдаров Г.М., Пчела Л.П., Макаров С.В., Социологические исследование эффективности внедрения новой системы оплаты труда в учреждениях здравоохранения. // Сибирский медицинский журнал. Ц 2010. - № 2. Ц С. 86-90.
45. Алексеева Н.Ю., Погорелов В.И., Помазкина Е.В. Оценка результативности и эффективности деятельности государственных учреждений здравоохранения Иркутской области и их руководителей. Метод. рекомендации. // Министерство здравоохранения Ирк. обл., Ирк. гос. медиц. ун-т. - Иркутск, 2010. - 63 с.
46. Алексеева Н.Ю., Погорелов В.И., Помазкина Е.В. Оценка результативности и эффективности деятельности муниципальных образований Иркутской области и их руководителей в сфере здравоохранения. Метод. рекомендации. // Министерство здравоохранения Ирк. обл., Ирк. гос. медиц. ун-т. - Иркутск, 2010. - 63 с.
47. Гайдаров Г.М., Алексеева Н.Ю. Методические рекомендации по оценке организационно-экономической модели (на примере Клиник ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России) // Ирк. гос. медиц. ун-т. - Иркутск, 2010. - 25 с.
48. Гайдаров Г.М., Алексеева Н.Ю. Об основных направлениях программы модернизации в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения Иркутской области. Метод. рекомендации. // Министерство здравоохранения Ирк. обл., Ирк. гос. медиц. ун-т. - Иркутск, 2010. - 32 с.
49. Гайдаров Г.М., Алексеева Н.Ю., Латышева Е.А. Современные подходы к экономическому анализу эффективности деятельности многопрофильного лечебно-профилактического учреждения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. Ц 2010. - № 5. Ц С. 34-37.
50. Гайдаров Г.М., Алексеева Н.Ю., Погорелов В.И., Помазкина Е.В. О рейтинговой оценке результативности и эффективности деятельности государственных и муниципальных учреждений здравоохранения Иркутской области за 2009-2010 гг. Информ. Письмо. // Министерство здравоохранения Ирк. обл., Ирк. гос. медиц. ун-т. - Иркутск, 2010. - 20 с.
51. Гайдаров Г.М., Пчела Л.П., Макаров С.В., Алексеева Н.Ю Организационная технология внедрения новой системы оплаты труда медицинских работников. / Иркутск: Н - РВХ СО РАМН, 2010. - 160 с.
52. Гайдаров Г.М., Пчела Л.П., Макаров С.В., Алексеева Н.Ю. Отношение медицинских работников к новой системе оплаты труда. // Проблемы социальной гигиены, организации здравоохранения и истории медицины. Ц 2010. - № 3. Ц С. 45-49.
53. Алексеева Н.Ю. К вопросу реформирования системы фтизиатрической службы в Иркутской области // Бюллетень ВСН - СО РАМН. Ц 2011. - № 2. Ц С. 223-226.
54. Алексеева Н.Ю. Системное преобразование регионального здравоохранения как шаг к повышению доступности и качества медицинской помощи населению // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. Ц 2011. - № 3. Ц С. 25-27.
55. Алексеева Н.Ю., Пчела Л.П., Макаров С.В. Исследование удовлетворенности населения качеством медицинской помощи в условиях реформирования здравоохранения // Бюллетень ВСН - СО РАМН. Ц 2011. - № 1. Ц С. 259-262.
56. Гайдаров Г.М., Алексеева Н.Ю. Модернизация здравоохранения субъекта Российской Федерации как новый этап в повышении доступности и качества медицинской помощи населению // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. - 2011. - № 1. - С. 11-29.
57. Alekseeva N.Y. Modernization of regional public health services as continuation of system transformations to the branches // Mongolian Journal of HealthаSciences. - Vol.8, Iss.1. - P. 90-91.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине