Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ДЕМУРОВ
Таймураз Мисостович
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ
ОБЕСПЕЧЕНИЯ СОЦИАЛЬНОЙ ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ
РЕСПУБЛИКИ СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ-АЛАНИЯ
14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва - 2007
Работа выполнена в ГУ Национальном НИИ
общественного здоровья РАМН
Научный консультант: член-корреспондент РАМН, профессор
Щепин Владимир Олегович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Трегубов Юрий Германович
доктор медицинских наук, профессор
Сон Ирина Михайловна
доктор медицинских наук, профессор
Евдаков Валериан Алексеевич
Ведущее учреждение:
Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова
Защита состоится л27 декабря 2007г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01 при ГУ Национальном НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН по адресу: (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1)
Автореферат разослан " " 2007 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук В.В. Степанов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. В выступлениях Президента Российской Федерации В.В. Путина, материалах коллегий Министерства здравоохранения и социального развития РФ за ряд последних лет не раз подчеркивалось, что приоритетом развития государственной политики в области охраны здоровья в нашей стране является обеспечение социальной доступности медицинской помощи, основой которой должно стать удовлетворение потребности гражданина в сохранении и укреплении здоровья. Социальная доступность медицинской помощи основывается на принципах всеобщности, доступности, адресности, качестве медицинской помощи, результативности. Социальная доступность в здравоохранении предполагает достижение наивысшего уровня здоровья населения. Это основной приоритет развития нашего государства.
Учитывая вышеприведенные программные направления развития современного отечественного здравоохранения, а также мнения видных его организаторов по вопросам социальной доступности медицинской помощи населению (Кучеренко В.З., 2004, 2005; Линденбратен А.Л., 2005; Лисицын Ю.П., 2002, 2005; Максимова Т.М., 2002; Михайлова Ю.В., 2001, 2005; Решетников А.В., 1998, 2000. 2003; Семенов В.Ю., 2002 - 2004; Стародубов 2002, 2005, 2006; В.И., Филатов В.Б., 1996, 1999; Шевченко Ю.Л., 2001; Щепин О.П., 1999, 2002, 2005; Щепин В.О. 1997, 2000, 2006 и др.) с очевидностью можно отметить безусловную актуальность изучения этих вопросов, их важность для обеспечения эффективности принимаемых управленческих решений; постоянного мониторинга медицинской деятельности в системе ее комплексной оценки.
В силу сложившихся социально-экономических различий регионов страны, необходимо изучать вопросы социальной доступности медицинской помощи населению как в рамках выработки общих стратегических направлений решения вышеназванной проблемы, так и с учетом специфики каждого отдельно взятого региона, с последующим обменом полученного опыта и учетом допущенных ошибок.
Понятие доступности медицинской помощи целесообразно рассматривать как категорию многоаспектную. Учитывая тот факт, что на территории Республики Северная Осетия - Алания за последнее десятилетие не было проведено ни одного комплексного научного исследования, посвященного изучению вопросов доступности медицинской помощи и по своей масштабности требующего постановки и решения целого ряда научных задач, в первом исследовании такого рода в Республике - данной работе - было принято решение подойти к изучению вопроса через создание организационных технологий обеспечения доступности медицинской помощи в ее социальном аспекте, базирующемся на принципах доступности, эффективности и удовлетворенности населения оказанной медицинской помощью.
Необходимо также отметить, что в соответствии с Соглашением между Министерством здравоохранения Российской Федерации, Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования и Республикой Северная Осетия-Алания от 25.06.99 №10, РСО-Алания определена базовой территорией для отработки правовых, экономических и организационных аспектов реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки на региональном уровне.
Следует отметить большую роль в истории развития здравоохранения республики Северная Осетия-Алания Э.Б.Кучиева, бывшего на протяжении 26 лет (с 1959 по 1985гг.) Министром здравоохранения республики. Именно при нем стали закладываться основы решения вопросов обеспечения социальной доступности медицинской помощи населению Республики, продолженные в исследовательском аспекте в данной работе.
Целью исследования явился научный анализ социальной доступности медицинской помощи населению Республики Северная Осетия-Алания и разработка организационных технологий ее обеспечения.
Основными задачами исследования явились:
1. Изучить подходы к обеспечению социальной доступности медицинской помощи на современном этапе по данным официальных источников и источников литературы.
2. Комплексно рассмотреть демографическую ситуацию в РСО-Алания, сложившуюся за период 1996-2005гг., в т.ч. в сравнении с Российской Федерацией.
3. Проанализировать структуру и уровни заболеваемости по обращаемости населения РСО-Алания за период 1996-2005гг.
4. Провести социологическое исследование среди населения республики Северная Осетия - Алания по вопросам социальной доступности медицинской помощи.
5. Провести социологические исследования среди врачей лечебно-профилактических учреждений РСО-Алания по анализу проблем и важнейших задач здравоохранения.
6. Дать комплексную оценку деятельности учреждений здравоохранения РСО-Алания, участвующих в социологическом исследовании.
7. Разработать организационные технологии обеспечения социальной доступности медицинской помощи населению в РСО - Алания.
Научная новизна заключается в том, что в ходе исследования впервые дан анализ состояния проблемы обеспечения социальной доступности медицинской помощи в республике; разработаны организационные технологии ее решения; изучены и обобщены вопросы демографического состояния и заболеваемости населения РСО-Алания за последнее десятилетие. Проведены социологические исследования среди населения РСО-Алания по вопросам социальной доступности медицинской помощи, а также среди врачей республики по вопросам развития современного этапа здравоохранения.
Научно-практическая значимость работы заключается в том, что на основании проведенного исследования получены материалы, характеризующие процесс обеспечения социальной доступности медицинской помощи, как одного из основных критериев оценки деятельности системы здравоохранения, предложены конкретные шаги, направленные на достижение обеспечения социальной доступности медицинской помощи.
Основные положения, выносимые на защиту:
- методические подходы, направленные на изучение социальной доступности медицинской помощи населению республики Северная Осетия-Алания;
- результаты комплексного анализа демографической ситуации, показателей заболеваемости населения республики Северная Осетия-Алания за последнее десятилетие как базовой основы для принятия управленческих решений в сфере здравоохранения республики в т.ч. в области обеспечения социальной доступности медицинской помощи;
- результаты социологических исследований, направленных на выявление социальной доступности медицинской помощи и анализ проблем и важнейших задач здравоохранения республики;
- организационные технологии и мониторинг социальной доступности медицинской помощи населению.
Апробация работы и публикации: Исследование выполнялось в рамках плановых тем ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (темы №№ 151, 390), а также в развитие Соглашения о научном сотрудничестве между ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия-Алания от 17.09.1999.
Материалы диссертации обсуждены на заседаниях Ученого совета, отдельческих и межотдельческих и научных конференциях ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (2004-2007гг.).
Результаты работы докладывались и обсуждались: на различных научно-практических конференциях, проходивших в Республике Северная Осетия-Алания (2004-2007гг.); на заседаниях Правления фонда ОМС, Правительства РСО-Алания, заседаниях различных комитетов Парламента, сессиях Парламента РСО-Алания; ежегодных республиканских конференциях Совета профсоюзов, Совета ветеранов и других общественных и общественно-политических организаций; на рабочем заседании и совещании Ассоциации здравоохранения Северного Кавказа, Общероссийской общественной организации Лига здоровья нации, на конференциях, совещаниях и семинарских занятиях как регионального, так и межрегионального характера с участием специалистов различного уровня Северного Кавказа, Российской Федерации и стран СНГ; на международных семинарах-совещаниях, проводимых под эгидой ФФОМС; на международных симпозиумах в Шотландии, ЮАР; на ежегодных международных выставках медицинского оборудования в Дюссельдорфе.
По материалам диссертации опубликовано 49 научных работ.
Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе в Северо-Осетинском государственном университете, Северо-Осетинской государственной медицинской академии, медицинском колледже, Северо-Кавказском институте гуманитарных и социальных исследований им. В.И. Абаева, в ежемесячных телевизионных программах Здоровье, периодической печати.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной программе, материалам и методам исследования, 6-х глав собственных исследований, выводов и предложений, списка использованной литературы, приложений. Список литературы содержит 215 источников (из них 194 отечественных и 21 зарубежных авторов). Работа изложена на 305 страницах основного текста, содержит 80 таблиц, 36 рисунков и 6 схем.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность, определены цели и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.
В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источников литературы по изучаемой проблеме. Отмечается, что социологические исследования становятся важнейшим каналом получения информации для принятия управленческих решений - в контексте данной работы - по вопросам действенного обеспечения социальной доступности медицинской помощи населению.
Многие исследователи подчеркивают, в том числе и в сфере здравоохранения, необходимость применения мониторинга удовлетворенности потребителей, а с целью определения степени удовлетворенности потребителей оказанной услугой - изучение их ожиданий и требований при помощи маркетинговых исследований.
Во второй главе представлена программа, материалы и методы исследования. В соответствии с поставленными целью и задачами работы применялась методология, базирующаяся на использовании традиционных, адаптированных к специфике поставленных задач методов и методических приемов социально-гигиенического исследования с последующей математико-статистической обработкой и системным анализом.
В ходе исследования был использован и применен комплекс современных методов: изучение и обобщение опыта - при изучении источников литературы; сравнительный анализ - при изучение демографической ситуации, показателей рождаемости, смертности, заболеваемости населения республики Северная Осетия-Алания за последнее десятилетие и в сравнении с показателями по РФ; структурный анализ - при изучении и анализе численности лечебно-профилактических учреждений, их ресурсного обеспечения и показателей деятельности; социологический - при изучении мнения различных групп населения и врачей по отношению к вопросам, связанным с организацией оказания медицинской помощи; математико-статистический - при расчетах основных показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений.
Базами исследования явились: г.Владикавказ и три района республики - Алагирский, Моздокский, Ардонский. Основными объектами исследования явились - население, врачи и лечебно-профилактические учреждения республики Северная Осетия-Алания, а единицами наблюдения - один пациент, один врач, одно лечебно-профилактическое учреждение. Предмет исследования - состояние социальной доступности медицинской помощи населению РСО-Алания.
В качестве материалов исследования были использованы источники литературы и научно-практические публикации, отчетные статистические формы Минздравов России и Республики, данные Госкомстата России и РСО-Алания, фонда обязательного медицинского страхования РСО-Алания, заполненные анкеты социологического исследования - опрошены 1725 человек, обратившихся за медицинской помощью: 500 - в 2004 г., 1225 - в 2005 г.; 500 медицинских работников.
Особенностью данной работы является научно-практический мониторинг деятельности ЛПУ на территории всей республики, проводимого автором данного исследования на протяжении последних девяти лет.
Исследование проводилось в 2004-2007гг. по разработанному методическому алгоритму, включающему следующие этапы:
I этап. Изучение проблемы социальной доступности медицинской помощи населению по данным литературы.
II этап. Формирование методических подходов к проведению исследования, которые заключались в следующем:
- изучение показателей социально-экономического развития и ресурсного обеспечения учреждений здравоохранения республики Северная Осетия-Алания; демографических данных и заболеваемости с целью выявления реально сложившейся ситуации в здравоохранении республики за период 2001-2005гг. и в сравнении с 1996г. С учетом анализа полученных данных проводилась:
- разработка анкетного материала для проведения социологического исследования среди населения (2 этапа) и врачей с целью поиска путей обеспечения социальной доступности медицинской помощи населению Республики Северная Осетия-Алания. Необходимо отметить, что социологическое исследование проводилось только среди пациентов первичного звена, где формируются основные показатели здоровья населения.
III этап. Организация и проведение социологического исследования среди населения Республики Северная Осетия-Алания, как субъекта Российской Федерации, где на протяжении длительного периода времени проводится мониторинг процессов реформирования отрасли в сочетании с анализом социально-экономического развития, здоровья населения и деятельности служб здравоохранения республики.
Социологическое исследование проводилось в два этапа. На первом этапе предполагалось заявить более широкий спектр вопросов и провести социологическое исследование с меньшим количеством респондентов с тем, чтобы выявить наиболее явно складывающиеся тенденции и уже с учетом проведенного анализа на втором этапе целенаправленно сформировать вопросы, характеризующие полноту и удовлетворенность предоставляемой пациенту медицинской помощи и соответственно провести исследование на большей выборке респондентов, уменьшив количество задаваемых вопросов вдвое.
IV этап. На основании результатов первого этапа опроса пациентов выделены их ответы о высказываемых жалобах на медицинское обслуживание, а по частоте и характеру таких высказываний респондентами жалоб на медицинское обслуживание - все медицинские учреждения, участвующие в исследовании были распределены по группам. В первую группу было выделено 5 медицинских учреждений с наименьшим количеством жалоб, во вторую группу - 5 медицинских учреждений с наибольшим количеством жалоб и в третью группу - 5 медицинских учреждений, занимающих промежуточное положение по числу жалоб.
Для дальнейшего исследования было отобрано по 2 медицинских учреждения из двух полярных групп - с наибольшим и наименьшим количеством полученных жалоб от пациентов (причем жалоб как медицинского так и сервисного характера) с целью выявления их ресурсной обеспеченности, объемов и показателей деятельности на основе данных годовых отчетов за пятилетний период деятельности этих учреждений. Это было сделано для того, чтобы на следующем этапе:
V этап - Сопоставить полученные результаты с жалобами пациентов (по данным проведенного социологического исследования) и найти или не обнаружить точки соприкосновения в выводах по анализу деятельности учреждений, подготовленных самими учреждениями и мнением пациентов, которым оказывается в этих учреждениях медицинская помощь.
VI этап. Проведение социологического исследования, направленного на выявление мнения медицинских работников Республики Северная Осетия-Алания по проблемам и важнейшим задачам территориального здравоохранения Республики.
VII этап. Разработка организационных технологий, направленных на обеспечение социальной доступности медицинской помощи населению республики.
VIII этап. Проведение комплексного анализа материалов исследования и обобщение полученных результатов.
В третьей главе представлена демографическая характеристика и проведен анализ заболеваемости по обращаемости населения РСО - Алания за период 1996-2005гг.
Изучение динамики численности населения Республики Северная Осетия-Алания за последнее десятилетие показывает, что за 1996-2005 гг. ее численность возросла с 682 тыс. человек в 1996 г. до 702 тыс. - в 2005г., темпы роста составили 2,9%. Однако рост численности населения не носил равномерного характера. Наиболее высокий показатель отмечен в 2002 г., прирост составил 4,1%. А с 2002 г. численность населения снизилась на 1,1% или на 20 тыс. человек.
При этом динамика численности городского и сельского населения имеет различную направленность. Число городских жителей в Республике убывает, за десятилетие темп снижения составил 3,0%. За первое пятилетие оно менялось незначительно, а с 2002 г. постоянно убывает, особенно за 2005 год. В то же время число сельских жителей увеличилось за этот период на 15,9%, причем наиболее активный прирост отмечен в 1996-2001 гг. (на 29 тыс. человек), в последующие годы - более медленный темп (за 2001-2005 гг. увеличилось на 5 тыс. человек).
Анализируя динамику численности населения Республики по трем основным возрастным группам следует отметить, что доля молодого населения устойчиво снижается. За 1996-2005 гг. она снизилась с 24,4% до 20,0%. Доля трудоспособного населения за этот период увеличилась на 5,1% (с 54,7% до 59,8%). А доля населения старше трудоспособного возраста, которая в 1996 г. составляла 20,9%, к 2001 г. повысилась до 21,8%, а затем снизилась и сохранялась на уровне 20,2%.
Как и в большинстве регионов России снижение численности населения Республики связано с динамикой естественного прироста, соотношением смертности и рождаемости. Показатель рождаемости в Республике снижается, хотя и сохраняется на более высоком уровне, чем в РФ. За 1996-2005 гг. рождаемость снизилась на 0,9 на 1000 населения (1996 г. - 12,1; 2005 г. - 11,2), или на 7,4%. В 1999-2001 гг. отмечалось более заметное снижение рождаемости (до 10,6 в 2000 г., или на 12,4%), после чего показатель рождаемости, по сравнению с 2000 г., увеличился к 2005 г. на 5,7%.
Ведущей патологией в РСО-Алания были болезни органов дыхания, болезни системы кровообращения, осложнения беременности, родов и послеродового периода, болезни глаза и его вспомогательного аппарата, болезни костно-мышечной системы, что в совокупности составило в 2005 г. 57,2% всех обращений пациентов по поводу заболеваний. В 2001 г. заболеваемость по этим классам составляла 63,7%. Ранговое распределение ведущих классов заболеваний менялось мало. Наиболее заметно происходило снижение частоты осложнений беременности, родов и послеродового периода (снижение показателей на 33,4% и снижение удельного веса в составе всей заболеваемости на 3,4%), болезней органов дыхания (снижение показателей на 16,9% и удельного веса - на 2,1%). В классе заболеваний органов дыхания существенно снизилась за этот период заболеваемость пневмониями (на 37,5%).
Вместе с тем, по некоторым классам имеется повышение заболеваемости, наиболее выраженное по болезням эндокринной системы (на 34,2%), заболеваниям кожи и подкожной клетчатки (на 24,4%), в меньшей степени - по заболеваниям мочеполовой системы (на 13,9%, удельный вес которых повысился на 1,3%), хотя в целом показатели заболеваемости по всем этим классам также сохраняются ниже федерального уровня.
За последние 10 лет заболеваемость по обращаемости взрослого населения в Республике снизилась на 2,15%, причем за последние 5 лет на 16,5%. Особенно заметным было снижение показателей в 1998-99 гг., что можно объяснить резкими изменениями в эти годы социально-экономического положения в стране. Последующая стабилизация общественной обстановки отразилась подъемом обращаемости вплоть до 2002 г. и объясняется ответом населения на отложенную обращаемость в предшествующие годы. Нормализация работы службы здравоохранения позволила добиться последующего снижения показателей, тогда как в РФ заболеваемость взрослого населения за это пятилетие увеличилась на 8,7%.
Темпы роста смертности в РФ за 2001-2005 гг. были выше, чем в РСО-Алания. Если же сравнить динамику смертности за предшествовавшие 10 лет (1996-2005), то по РФ показатели постоянно росли, тогда как в РСО-Алания уровень смертности даже несколько снизился.
Три ведущие причины смертности: болезни системы кровообращения, внешние причины и новообразования составляли в РСО-Алания в 2001 г. 83,4%, практически такой же уровень, как и по РФ. В 2005 г. эти же три класса в республике составили 85,4% всей смертности.
Анализ смертности по этим классам за 1996-2005 гг. показывает, что смертность от заболеваний системы кровообращения постепенно росла и увеличилась на 8,1% (с 738,3 до 798,0). Динамика показателей была нестабильной, за 1996-2000 гг. показатели росли медленнее (рост на 3,8%), тогда как за следующее пятилетие темпы возросли, составили 6,5%, и преимущественно превышали средний показатель. Наиболее высокого уровня показатели достигли в 2002 г. (810,6). Вместе с тем, по сравнению со смертностью от этой патологии в РФ (915,4), показатели смертности по РСО-Алания сохранялись на более низком уровне.
В четвертой главе приведен анализ материалов расширенного социологического опроса респондентов ЛПУ РСО-Алания по проблеме социальной доступности, проведенного в 2004 году.
Исследование показало, что в сельских врачебных амбулаториях доля принятых врачом-специалистом в тот же день составляет 33,3%, а несколько большая доля - 41,7% - может попасть к специалисту лишь на следующий день, вообще не могут попасть на прием к врачу-специалисту 16,7% респондентов. Определенные сложности общения сельских жителей с медицинскими специалистами представляются достаточно объяснимыми объективными причинами и для своего решения требуют специального подхода.
Выявлено, что наиболее часто в течение года поликлинику посещали пенсионеры. Среди домохозяек доля часто посещающих поликлинику была несколько ниже, но все же составляет значительную часть - 62,8%. Существенно ниже доля часто посещающих поликлинику среди служащих (36,1%). Одновременно среди служащих наиболее велика, по сравнению с другими группами респондентов, доля ни разу не обращавшихся в текущем году в поликлинику, как и обращавшихся однократно.
В плане организации медицинской помощи определенную помощь может оказать знание причин, по которым жители не обращаются или редко обращаются в поликлинические учреждения. Из ответов респондентов следует, что четверть опрошенных причиной редкого посещения медицинских учреждений называют самолечение (рисунок).
Рисунок
Среди тех, кто указал, что в течение года за медицинской помощью не обращался, самолечением занимается более одной трети. Несколько меньше, но тоже значительная доля (21,0%), ответили, что уже обращались в поликлинику, получили действенную помощь, рекомендации и, следуя им, поддерживают свое здоровье на должном уровне. Такой исход посещения ЛПУ можно рассматривать как самый благоприятный и для пациента, и для медицинского учреждения. В составе этой группы достоверно выше доля мужчин, по сравнению с женщинами, тогда как среди занимающихся самолечением выше доля женщин. На отсутствие времени для посещения поликлиники указали 12,5%. Медицинской помощью в платных учреждениях пользуются 3,7%, а 8,8% ответивших на анкету считают себя здоровыми. Чаще других считают себя здоровыми лица с неполным средним образованием, они же чаще других занимаются самолечением и реже всех не посещают поликлинику по причине соблюдения полученных ранее медицинских рекомендаций.
В целом, 18,8% респондентов в течение предшествовавшего года за медицинской помощью не обращались, а 78,5% за это время уже имели контакт с медицинскими учреждениями.
У подавляющей части из них (62,6%) никаких проблем с получением медицинской помощи не возникало. Однако почти пятой части из уже обращавшихся, отказывали в медицинской помощи. Причиной отказа в большинстве случаев было отсутствие страхового полиса.
Среди получивших отказ в оказании медицинской помощи доля покинувших поликлинику с раздражением (44,3%) была достоверно выше, чем среди тех кому в помощи не отказывали (19,9%), тогда как получившие такую помощь покидали поликлинику с оптимизмом достоверно чаще (28,4%), чем те, кому в помощи было отказано (7,1%).
На вопрос - приходилось ли Вам отказываться от лечения из-за отсутствия денег, две трети пациентов ответили, что Да, приходилось. Если учесть, что в этом вопросе были еще варианты возможных ответов, позволяющих респонденту избежать, при желании, столь прямого ответа, то можно полагать, что доля отказавшихся от лечения по финансовым соображениям была бы более весома, поскольку на то, что им не приходилось доплачивать деньги за получение бесплатных услуг указали лишь 4,2% респондентов.
Важным моментом является тот факт, что реже всех на ограничения в получении медицинских услуг по финансовым соображениям указывали пациенты ведомственных лечебных учреждений (55,3%). Объяснением этому, по-видимому, может служить дострахование со стороны работодателей для пациентов ведомственных лечебных учреждений. Пациенты ведомственных лечебных учреждений указывали, что они имеют дополнительную оплату к программе ОМС в 2 раза чаще, чем пациенты других поликлиник.
Большинству пациентов, чтобы оплатить частные медицинские услуги, приходилось сокращать другие домашние расходы (45,9%). Доля же тех, кто вынужден был отказываться от частных медицинских услуг с возрастом увеличивается. Доля тех, кто получает медицинские услуги за счет сокращения домашнего бюджета, с возрастом пациентов меняется мало, но в наибольшей степени к этому прибегают те пациенты, которые позволяют себе тратить с этой целью в год 1500-2000 руб. Оплата частных медицинских услуг не составляет проблемы лишь для 3,4% респондентов. А 5,8% пациентов ответили, что могут это сделать без значительного сокращения семейного бюджета. Среди этой группы пациентов подавляющая часть ответили, что могли оплачивать необходимые медицинские услуги.
Анализ анкет показывает, что пациенты, которые могут оплачивать частные медицинские услуги без существенного сокращения семейного бюджета, гораздо активнее поддерживают свое здоровье, следуя ранее полученным медицинским рекомендациям, тогда как те, кто избегает частных медицинских услуг или пользуется ими за счет сокращения других расходов семейного бюджета чаще ограничиваются самолечением и реже обращается в поликлинику.
В отношении возможности пользоваться необходимыми лекарственными препаратами 28,1% ответили, что предпочитают пользоваться обычными, по возможности недорогими лекарствами. Вместе с тем почти 20% в порядке исключения готовы заплатить в 1,5-2 раза больше за препарат с высокой эффективностью. Всегда готовы платить больше за препарат с высокой эффективностью 6,9% пациентов, а 19,6% респондентов не ставят результаты своего лекарственного обеспечения в зависимость от материальных возможностей.
На характере ответов на этот вопрос существенно отражается возраст респондентов. С возрастом в 2 раза увеличивается доля ответивших, что у пациентов нет возможности покупать дорогие препараты, независимо от их эффективности, и в 2,5 раза тех, кто предпочитает недорогие препараты, обычно выписываемые врачом.
Сопоставленные ответы о возможности пользования платными медицинскими услугами с возможностью выделять средства на дополнительную оплату медицинских услуг показывают, что величины эти близки между собой. Те, кому приходилось отказываться от лечения из-за отсутствия денег, в подавляющем числе отметили, что не имеют возможности покупать дорогие лекарства и отдают предпочтение недорогим. Те, кто имел возможность оплачивать необходимые медицинские услуги, имели возможность покупать более эффективные препараты или ответили, что их вопрос стоимости медикаментов не интересует. Полученные данные со всей убедительностью показывают, что возможности населения в приобретении лекарств и получении платных медицинских услуг взаимосвязаны.
На вопрос - какую сумму ежегодно готов пациент потратить на оплату медицинской помощи (включая лекарства) треть респондентов затруднились ответить, причем наибольшая доля таких встречается среди молодых (до 30 лет) и с возрастом снижается в 3,5 раза, т.е. с возрастом люди более четко могут соотносить свои потребности и возможности.
Возможность выделять на медицинскую помощь до 500 руб. в год определили 20,7% респондентов, до 1000 руб. - 14,1%. Такое же количество пациентов (14,7%) считают, что могут выделять до 2000 руб., 6,1% пациентов указали сумму в пределах 2000-4000 руб., а 4,0% - считают, что могут тратить на эти цели ежегодно свыше 4000 руб.. Из тех, кто ограничен возможностями затрат на лечение суммой до 500 руб. ежегодно, в возрастном аспекте доля постепенно увеличивается от молодых (до 30 лет, 13,2%) к пред пенсионному возрасту (50-59 лет, 27,5%), так же как и имеющих возможность тратить до 1000 руб. Среди располагающих большими возможностями выделения ресурсов на эти цели доли ответов в возрастном разрезе меняются несущественно. Наибольшее расслоение пациентов по возможностям оплачивать часть медицинских услуг можно отметить среди пациентов пред пенсионного возраста. Если доля лиц, имеющих возможность выделить на доплату на лечение до 500 руб. и свыше 4000 руб. в молодом и трудовом возрастах, различается в 5,5-4,4 раза, то в пред пенсионном возрасте их доли различаются почти в 20 раз.
Наиболее четко свои возможности определяют служащие и пенсионеры, среди них доля затруднившихся ответить составляет в среднем треть, что, конечно, связано с большей стабильностью их материальных возможностей. И долевой показатель по возможностям затраты на медицинские услуги у них уменьшается более равномерно от минимально выделяемой суммы (20,3% среди служащих и 19,4% среди пенсионеров) до максимально возможной (4,7% среди служащих и 3,2% среди пенсионеров). Наиболее выраженное расслоение по платежеспособности наблюдается среди домохозяек и тех, кто относит себя к безработным.
Две трети пациентов отметили, что медицинская помощь должна быть бесплатной. За то, чтобы медицинские услуги были платными высказались менее 1%. Активнее всех за сохранение бесплатности медицинской помощи высказываются самые молодые респонденты (90,9% в возрасте до 20 лет) и лица пенсионного возраста (82,2% в возрасте 60 лет и старше), тогда как в трудоспособном возрасте такие высказывания поступают значительно реже (50,6% ответов в группе 30-39 лет). Вместе с тем более четверти участников опроса считают, что наряду с определенным объемом бесплатной медицинской помощи должны быть организованы и платные медицинские услуги.
Частота положительных и отрицательных ответов у пациентов на вопрос о своих самоощущениях после посещения поликлиники примерно одинакова. Так, 17,2% ответили, что они покидают поликлинику в хорошем настроении, а 24,4% - с оптимизмом смотрят в будущее. Вместе с тем 14,1% респондентов отметили, что после посещения поликлиники пребывают в угнетенном состоянии, а 26,3% - в раздраженном.
Характер эмоциональных оценок результатов посещения поликлиники достоверно зависит от длительности ожидания врачебного приема. Так, доля положительных оценок (ответили, что они пребывают в хорошем настроении и с оптимизмом смотрят в будущее) примерно одинакова среди тех, кто ожидал врачебного приема до 15 мин. и от 15 до 30 мин. (50,6 и 49,2% соответственно), а по мере увеличения срока ожидания доля таких оценок существенно снижается (до 18,2% среди ожидавших приема 2-3 часа). И наоборот, доля отрицательных оценок (угнетенное и раздраженное состояние) значительно возрастает (с 32,6% от тех, кто ожидал приема 15-30 мин. до 72,7% - ожидавших приема 2-3 часа).
Уровень образования накладывает определенный отпечаток на формирование настроений пациента от посещения поликлиники. Снижается доля положительных оценок от пациентов, имеющих среднее образование к пациентам, имеющим высшее образование и увеличивается доля отрицательных в том же порядке, хотя разница в доле отрицательных оценок не столь выражена. Нет существенных различий по частоте положительных оценок в зависимости от социального положения пациента, тогда как по отрицательным наиболее часто чувство раздражения отмечают домохозяйки, реже всех - учащиеся. Меньше всех неудовлетворенность своим посещением поликлиники высказывали посетители ведомственных учреждений, среди них было также меньше всего пациентов, у которых посещение поликлиники оставило угнетенное чувство или чувство раздражения.
Следует отметить, что те пациенты, которые покидали поликлинику в хорошем настроении и с оптимизмом смотрели в будущее достоверно чаще считали, что существующий график работы поликлиники для них удобен, они в среднем в 20% ответах поддерживали введение предварительной записи на прием. Те, кто покидал поликлинику в раздраженном или угнетенном настроении в среднем в 30% случаев указывали на необходимость введения предварительной записи на прием, сокращения времени ожидания приема, в 2,5 раза реже они оказывались удовлетворены графиком врачебного приема. Из полученных ответов можно сделать вывод, что наибольшую неудовлетворенность пациентов вызывают продолжительные сроки ожидания приема.
Также наиболее часто респонденты указывают на усталость от долгого оформления документов в регистратуре, прохождение процедур. Это высказали треть пациентов поликлиник (36,6%). Несколько реже указывается на большое скопление народа в помещениях для ожидания (26,3% анкет) и отсутствие удобных условий для ожидания (22,8%), духоту (13,3% ответов). Именно эти причины и определяют, в основном, то чувство усталости, которое остается от посещения поликлиники и общее впечатление от полученной медицинской услуги. Настроения, с которым пациенты выходят после посещения поликлиники, заметно влияют на высказываемые претензии по поводу организации медицинского обслуживания (таблица).
Таблица
Самоощущение пациентов после посещения поликлиники
и называемые ими причины не комфортности
Всего анкет | Определили свое самоощущение после посещения поликлиники как: | ||||
Хорошее настроение | Оптимизм | Угнетенное | Раздражение | ||
Причина не комфортности | 377 | 65 | 92 | 53 | 99 |
Из них с отметками причин (%) | |||||
Усталость от ожидания | 138 | 33,8 | 25,0 | 43,4 | 53,5 |
Нет условий ожидания | 86 | 21,5 | 21,7 | 18,9 | 28,3 |
Долгое оформление документов | 59 | 6,2 | 15,2 | 18,9 | 25,2 |
Скопление народа | 99 | 16,9 | 28,3 | 26,4 | 31,3 |
Духота | 50 | 3,1 | 8,7 | 17,0 | 22,2 |
Плохое освещение | 29 | 1,5 | 7,6 | 7,5 | 12,1 |
Отсутствие плакатов | 3 | 0 | 0 | 0 | 2,0 |
Грубое отношение персонала | 38 | 0 | 6,5 | 15,1 | 19,2 |
Отсутствие внимания | 43 | 3,1 | 9,8 | 20,8 | 18,2 |
Нарушение врачебной тайны | 7 | 0 | 2,2 | 1,9 | 4,0 |
Не приобрести лекарства | 13 | 7,7 | 2,2 | 3,8 | 4,0 |
Отсутствие понимания сути своего заболевания | 36 | 4,6 | 7,6 | 13,2 | 14,1 |
Прочее | 26 | 3,1 | 12,0 | 5,7 | 4,0 |
(респонденты могли назвать несколько причин своей не комфортности)
Так, при положительных впечатлениях по ряду параметров жалоб отмечено почти в 2 раза меньше, чем от тех, у кого возникало раздражение или чувство угнетенности.
Для прояснения вопроса взаимоотношения врача и пациента в анкете было предложено раскрыть понимание пациентом понятия достаточная продолжительность врачебного приема. Наиболее частым ответом на вопрос о продолжительности врачебного приема было упоминание, что врач должен иметь достаточно времени чтобы внимательно выслушивать жалобы. Такой ответ содержался в 40,3% анкет.
Это говорит о важности такого качества в работе врача как внимательное общение с пациентом. Упоминание в ряде анкет отсутствия ясности в понимании проблем со своим заболеванием, как причины некомфортного состояния после посещения поликлиники, косвенно может свидетельствовать о недостаточности уделяемого врачами времени на беседу с пациентом, на важность такого элемента в представлении пациента о достаточности уделяемого ему времени и подтверждается значительной долей таких ответов, как лобъясняет тактику назначенного обследования и лечения (26,3%).
Внимательная и доброжелательная беседа является существенной составляющей общения врача и пациента. Понятно, что при достаточной продолжительности такой беседы, когда пациент получил в доступной для него форме разъяснение тактики назначаемого обследования и лечения, у него остается чувство удовлетворения. На такое понимание достаточной продолжительности врачебного приема указали 38,5% респондентов. Причем следует иметь в виду, что для пациентов именно сама возможность общения с врачом может являться и поводом посещения медицинского учреждения, и существенным элементом лечебного воздействия. Особенно это становится важным с увеличением возраста пациента. Доля анкет с указанием такого составного элемента как достаточная продолжительность врачебного приема увеличивается по мере увеличения возраста пациентов с 31,3% среди тех, кому до 30 лет, до 50,0% среди тех, кому 60 лет и больше.
Исследование показало, что большая часть пациентов положительно оценивает своего участкового врача и обслуживание врачом-специалистом. Полностью удовлетворены участковым врачом 28,6% респондентов, 18,3% - в основном, а 16,7% - частично. Таким образом, можно считать, что удовлетворенность пациентов своим участковым врачом составляет около 64%, что близко к имеющимся в литературе данным других авторов (М.А. Татарников, 2003 и др.). Недостаточно удовлетворены или полностью не удовлетворены участковым врачом почти четверть респондентов (13,3% недостаточно удовлетворены и 10,1% - полностью). Неудовлетворенность участковым врачом в большей степени высказывают более молодые пациенты, с возрастом неудовлетворенных меньше, однако разница эта в возрастном разрезе несущественна.
Полная удовлетворенность врачом-специалистом, по сравнению с оценками участкового врача, среди пациентов несколько ниже (22,8%). Заметно чаще пациенты отмечают, что врачом-специалистом остались удовлетворены лишь частично (23,1%). Вместе с тем число неудовлетворенных им же, по сравнению с участковым врачом, ниже: полностью не удовлетворены 6,6%, недостаточно удовлетворены - 10,1%.
В целом, анализ материалов убедительно свидетельствует, что контакт пациента с медицинским учреждением может оставлять у пациентов как хорошее, так и негативное настроение примерно в равном соотношении. Поэтому для достижения высокой удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием следует пристальное внимание обращать на условия предоставления медицинской помощи.
Оценивая степень знакомства пациентов с организацией оказания медицинский помощи следует отметить, что почти четверть из них незнакомы или, во всяком случае, слабо знакомы со своими правами, отраженными в Законе Об обязательном медицинском страховании. С течением времени в медицинские учреждения за помощью обращаются все новые и новые люди, недостаточно знакомые, а то и совсем незнакомые с существующим законодательством в области здравоохранения, поэтому просветительская работа среди населения в этом области должна оставаться постоянным направлением деятельности органов здравоохранения и обязательного медицинского страхования.
В пятой главе дан анализ материалов целенаправленного социологического опроса респондентов ЛПУ РСО-Алания по проблеме социальной доступности и удовлетворенности медицинской помощи, проведенного в 2005 году.
Социологическое исследование показало, что ведущими причинами обращений за медицинской помощью являются острые заболевания, требующие амбулаторного медицинского наблюдения или лечения, простудные заболевания. На структуре обращающихся за медицинской помощью заметно сказывается возрастной состав обслуживаемого учреждением населения и его трудовая занятость.
Материалы исследования показали, что на частоту обращений в медицинские учреждения существенное влияние оказывает оценка респондентами собственного здоровья и отношение к нему. Пациенты, оценивающие свое здоровье как плохое в несколько раз чаще обращаются в поликлиники по поводу заболеваний, для проведения диагностических обследований или получения медицинских процедур, тогда как оценивающие свое здоровье как хорошее посещают поликлинику реже. Среди посещающих профилактические осмотры гораздо больше доля людей, которые считают, что в первую очередь они сами должны заботиться о своем здоровье, а уже затем государство, медицинские работники.
Изучение удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием показало, что почти половина из них удовлетворены оказанной медицинской помощью. Вместе с тем каждый пятый остается неудовлетворенным. Наиболее частой причиной неудовлетворенности от посещения поликлиники пациенты называют плохое качество медицинского оборудования (31,2%), затем уже следует недостаточная квалификация медицинского персонала (14.2%) и невнимание со стороны персонала (13,2%). С такой же частотой упоминаются такие дефекты сервисного обслуживания как неудовлетворительные условия пребывания в учреждении (14,5%). Пациенты указывают на слабую организацию приема, неудовлетворительная же работа учреждения в целом отмечается в каждой десятой анкете (9,8%).
Обращают на себя внимание низкие оценки удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием платных поликлиник. Их оценки существенно ниже, особенно положительные (по муниципальным поликлиникам их дали 52,1% пациентов, по платным поликлиникам - 22,4%). Возможно это связано с их не реализованными ожиданиями.
Сопоставление причин неудовлетворенности оказываемой помощью в контексте оснований для обращения в другие медицинские учреждения показывает, что низкое качество или отсутствие в своем учреждении необходимого оборудования, является ведущей причиной и практически мало зависит как от социального положения обращающихся, так и от оценки пациентом своего учреждения. Вместе с тем сопоставление называемых пациентами причин посещений других лечебных учреждений и причин неудовлетворенности обслуживанием в учреждении постоянного обращения показывает, что они в значительной мере взаимозависимы, а поведение пациентов в системе здравоохранения в достаточно обоснованной степени детерминировано самой службой. Такой показатель может служить характеристикой социальной эффективности организации медицинской помощи.
Изучение проблемы лекарственного обеспечения показало, что отсутствие льготных медикаментов было наиболее частой причиной неудовлетворенности пациентов (34,9% ответов), хотя отвечали на этот вопрос и лица, не имеющие льгот, наличие очередей отмечено в 26,8% анкет и 6,4% указали на отказ врача в выписке рецептов. Среди пациентов, имеющих право на такие льготы, на отсутствие соответствующих лекарств указывали 53,3% респондентов этой группы, на наличие очередей - 40,6%, а 5,7% указали на отказ врача выписать рецепт на льготные средства. Последнее может быть связано не с нежеланием врача, а с незнанием пациентов каталога льготных препаратов. Из полученных данных следует, что успешная реализация Закона ФЗ № 122 требует еще большой организационной и разъяснительной работы. Закон написан в специальной форме, ознакомление с ним требует дополнительной информации, все это заставляет предполагать, что передача его содержания происходит в гораздо большей степени через других лиц, что нередко ведет к отрывочным сведениям и часто к недопониманию, к конфликтам.
Этот момент, а не только отсутствие льготных лекарственных средств в аптеках определяет высокий уровень неудовлетворенности граждан, имеющих право на лекарственные льготы, как и очереди и при получении рецептов и при получении препаратов. Именно об этом говорят публикуемые в широкой печати данные об отказе почти половины льготников от социального пакета в связи со сложностью реализации своих прав.
Из полученных данных следует, что социально-медицинский эффект от предоставляемых населению медицинских услуг, при превалирующей роли результатов медицинской помощи, в значительной степени зависит от наличия и качества медицинского оборудования, а также от условий, в которых она предоставляется. Мероприятия, направленные на улучшение условий пребывания пациента в учреждении и ожидания приема будут уменьшать отрицательные впечатления у пациентов от посещений лечебного учреждения, существенно повышать эффективность медицинской помощи.
Отрадно, что анализ материала об оценке пациентами изменений качества оказываемой поликлиниками медицинской помощи и медицинского обслуживания позволяет отметить, что по их мнению в поликлиниках за последние 2-3 года произошли определенные изменения в положительную сторону в этом процессе. В конечном счете, усилия медицинской службы направлены на удовлетворение потребности людей в медицинской помощи и их оценка очень важна для эффективной деятельности самой службы.
В шестой главе приводится анализ деятельности медицинских учреждений РСО-Алания, получивших наименьшее и наибольшее количество жалоб со стороны респондентов по результатам социологического исследования, проведенного в 2004 году.
В целом, проведенный анализ представленного самими учреждениями отчетного материала о своей деятельности, те выводы и предложения, которые они приводят в конце рассмотрения ее итогов, убедительно показывает понимание руководством (как учреждений с наименьшим, так и с наибольшим количеством жалоб) тех задач и той меры ответственности, которые на них возложены. В то же время, в большей степени в процессе анализа материала акцент делается на медицинскую составляющую работы учреждения, на совершенствование методов профилактики и лечения, в минимальной степени - на те моменты, которые предшествуют получению медицинской помощи, а именно - долгое ожидание приема; отсутствие условий ожидания врача; большое скопление народа; духота; плохое освещение, а также те моменты, которые сопровождают собственно медицинский процесс - этическую составляющую взаимоотношений врача и пациента.
Как следует из материалов 4-ой главы исследования, треть респондентов именно эти причины называет в числе тех ведущих моментов, которые и определяют их чувство удовлетворенности или неудовлетворенности от посещения лечебного учреждения. Так, например, продолжительность ожидания приема в медицинском учреждении оказывает большое влияние на настроение, с каким пациенты покидают медицинское учреждение, что может отражаться и на результатах получаемой медицинской помощи.
Таких выводов в проанализированных в процессе исследования материалах отмечено не было, что свидетельствует о недостаточном внимании, которое уделяет руководство учреждений вопросам оценки пациентами результатов их деятельности.
В седьмой главе дается оценка медицинскими работниками проблем и важнейших задач территориального здравоохранения.
В целом проведенное исследование показало, что у врачей преобладает негативный настрой к происходящим в здравоохранении процессам. Они считают, что здравоохранение развивается не так, как этого требует практика, что не реализуются связываемые с введением обязательного медицинского страхования ожидания, объем территориальной программы ОМС врачей не удовлетворяет. Мнение медицинских работников о том, что цены на медицинские услуги должны определяться предпочтительно самими лечебными учреждениями, формируется под влиянием врачей старших возрастных групп.
Полученные результаты социологического исследования свидетельствуют о необходимости более активного и постоянного информирования медицинского персонала о существующей в здравоохранении ситуации, о программе ОМС и результатах ее реализации. Именно при таких условиях возможна адекватная оценка медицинским персоналом происходящих в здравоохранении процессах и соответствующая ориентация в практической деятельности.
По мнению врачей пациенты в реальной жизни ограничены в возможности получения полного объема бесплатной медицинской помощи, особенно его высокотехнологических видов. И в первую очередь на это указывают врачи ЦРБ и районных больниц. Тем не менее именно эти ЛПУ нуждаются в должном техническом оснащении, поскольку через них проходит основная масса пациентов. Более высокое их техническое обеспечение позволит предоставить пациентам более качественное обследование и лечение и тем самым уменьшить поток направлений в клиники и областную больницу.
В главе 8 представлены организационные технологии обеспечения социальной доступности медицинской помощи населению РСО-Алания.
В первом разделе главы, посвященном характеристике организационных подходов реализации стратегических решений обеспечения социальной доступности медицинской помощи населению республики отмечается, что с целью их разработки была составлена карта Республики с обозначением на ней всех медицинских учреждений данной территории и карта города Владикавказа, как столицы Республики, являющейся сосредоточением всех ведущих медицинских учреждений РСО-Алания.
Как следует из полученных данных, во всех населенных пунктах Республики населению оказывается медицинская помощь того или иного уровня, т.е. вопросы территориальной доступности (а дальнейшее исследование показало, что и транспортной) для республики не являются острой проблемой, что подтверждают и результаты социологических исследований. Судя по материалам, эта помощь оказывается на достаточно высоком уровне, но руководством учреждений не исследуются в процессе работы вопросы удовлетворенности населения полученной медицинской помощи.
Руководствуясь данным анализом и учитывая специфику получения населением медицинской помощи на селе нами, совместно с Министерством здравоохранения республики и главами администраций был принят целый ряд стратегических решений с учетом особенностей конкретной местности, наличия сети медицинских учреждений, их инфраструктуры и возможностей оказания помощи.
Принимаемые решения имели целью обеспечить эти условия в максимально возможной степени не только для больного, но и для медицинских работников. Все предпринимаемые меры в первую очередь учитывали результаты 2-го этапа социологического исследования, которые показали, что респонденты причинами неудовлетворительной оценки медицинского обслуживания и причинами обращения в другие медицинские учреждения в 30% случаев называют отсутствие в этих учреждениях качественного медицинского оборудования и современных методов лечения.
В течение короткого промежутка времени в районных больницах появились современные рентгенаппараты (Кировская ЦРБ, Алагирская ЦРБ, Пригородная ЦРБ, Моздокская РБ, Ирафская ЦРБ). Во всех этих и других районах обязательными стали эндоскопические диагностические и лечебные мероприятия. Ранее эндоскопы были в одной-двух больницах, и те старого образца. Сегодня в каждой из районных больниц есть современные гастроскопы, гастродуоденоскопы, колоноскопы, а также врачи-специалисты с соответствующей квалификацией; ультразвуковые аппараты, не только стационарные, но переносные с высокой степенью разрешения. Практически везде имеются автоматические и полуавтоматические лабораторные комплексы, что позволяет быстро и точно получить необходимые анализы. Одновременно повышается уровень подготовки кадров, так как работа на современном оборудовании требует более высокой квалификации.
В районных больницах начали применяться и современные методы лечения. Здесь нами был сделан акцент на оборудование и методики с не очень высокой ценой, но обеспечивающие широкие возможности доступа для населения. Параллельно создавались условия для более комфортного пребывания больного в стационаре, в дневном стационаре и на амбулаторно-поликлиническом уровне.
В г.Владикавказе в ходе проведения исследования было введено несколько новаций. Например, создана так называемая лцепочка преемственности и взаимосвязи лечебных учреждений родовспоможения и детства: для начала были оснащены и отремонтированы женские консультации для действенного и по настоящему динамического контроля за женщиной в предродовый и, при необходимости, послеродовый период. Создана централизованная иммунологическая лаборатория. Также предложена, и, впоследствии создана в Республике, медико-генетическая служба. Следующее звено лцепи - капитальный ремонт и оснащение Родильных домов №1 и № 2 и родильного отделения РКБ, родильного отделения Узловой больницы на ст. Владикавказ, то есть практически всех родовспомогательных учреждений города. Здоровье женщины стало более защищенным, условия пребывания значительно улучшились, несмотря на то, что финансирование лечения и родовспоможения сегодня остаются минимальными.
Детские поликлиники в этой же связи также поднялись на качественно более высокий уровень не только по комфорту и удобству для медработников, но, самое главное, могут в полном объеме осуществлять весь комплекс лечебных и профилактических мероприятий. Здесь практически вся медицинская помощь оказывается бесплатно.
В республике впервые организована служба эндоскопической хирургии. Активно действует отделение гемодиализа. Сегодня больные выезжают на иногороднее лечение в редких случаях, зачастую только для оперативных вмешательств. В эндоскопических отделениях лечение дорогостояще, для его большей доступности делается немало.
Для обеспечения больных помощью консультативного характера заканчивается техническая подготовка системы телекоммуникации не только с одним-двумя федеральными институтами, но и внутри республики - между столицей Республики и районной службой здравоохранения. Это обеспечит между ними связь, которая позволит снизить временные и финансовые затраты как пациента, так и медицинского учреждения, обеспечивая при этом доступность более качественной высокотехнологичной медицинской помощи. Мероприятия эти проводились на основе изучения заболеваемости, посещаемости, то есть реальных потребностей населения в медицинской помощи.
Важно подчеркнуть, что одна из основных задач доступности медицинской помощи - это приближение помощи к больному, а не только больного к помощи. В этой связи поэтапно нами было принято решение о приобретении более 200 единиц санитарного (УАЗ) и легкового транспорта для ЛПУ. Динамично осуществляется скорая, неотложная, иногда профилактическая помощь. Для ЛПУ содержание, ремонт, обеспечение горюче-смазачного материала, водителями - это дополнительная финансовая нагрузка. Для больного - значительное облегчение, ускорение получения медицинской помощи, а также еще одна разновидность транспортной доступности, причем бесплатно, за счет государства. Радиосвязь позволяет существенно снизить расходы на бензин и время доставки медицинской помощи больному.
Однозначно, что всего вышеперечисленного недостаточно для обеспечения высококвалифицированной медицинской помощью на местах. Но сегодня ясно одно: имеется стойкая тенденция к снижению потоков больных в городские лечебные учреждения. Качество, оснащение, уровень подготовки кадров в значительной мере меняют представления о сегодняшнем сельском здравоохранении республики. Одновременно важно отметить, что удается обеспечить эту помощь за счет государственных средств. Платные услуги на селе сегодня практически отсутствуют. Для сельского жителя с низкой платежеспособностью это существенная, хоть и недостаточная, забота государства.
Во втором разделе главы рассматривается процесс формирования Модели и алгоритма проведения социологического мониторинга социальной доступности медицинской помощи населению республики. Его начало определяется выполнением заложенных в основу работы методических подходов, согласно которым было необходимо произвести распределение медицинских учреждений РСО-Алания, участвующих в опросе, по частоте высказываемых респондентами жалоб на сервисное и медицинское обслуживание с тем, чтобы в последующем выйти на решение организационных вопросов по рассматриваемой проблеме.
Анализ полученного материала показал, что среди жалоб сервисного характера, наиболее часто респонденты указывают на усталость от долгого оформления документов в регистратуре, ожидания приема, прохождение процедур. На это указали треть пациентов поликлиник. Несколько реже указывается на большое скопление народа в помещениях для ожидания и отсутствие удобных условий для ожидания.
Среди жалоб респондентов на медицинское обслуживание обращает на себя внимание грубое отношение медицинского персонала; отсутствие должного внимания с его стороны; отсутствие ясности в тактике лечения заболевания для пациента, что также свидетельствует о невнимании врача к тому состоянию в котором пациент покидает его кабинет после приема. В целом, сервисные жалобы, высказанные пациентами при проведении исследования, являются с одной стороны тем провоцирующим моментом, который может не только оставить у пациента глубокое чувство неудовлетворения чисто эмоционального характера после посещения лечебного учреждения (несмотря на его территориальную доступность и даже качество полученного лечения), а с другой стороны - спровоцировать обострение сопутствующего заболевания, особенно у пожилых пациентов, в виде гипертонического криза, неврозов, ухудшения общего самочувствия и т.п.
Несомненно, что все вышеназванные причины требуют от руководства учреждения, а также от вышестоящих организаций принятия определенных организационных решений. Вопросы, связанные с устранением жалоб на медицинское обслуживание со стороны персонала, к которым относятся: грубое отношение медперсонала; отсутствие внимания медперсонала к пациентам; нарушение врачебной тайны; отсутствие ясности в тактике лечения заболевания - требуют адресного внимания руководства к персоналу; проведения обучения персонала по вопросам этики и деонтологии медицинской работы и, несомненно, обучения по вопросам психологии общения в целом и по вопросам психологии общения медицинского персонала и пациентов.
Чтобы связать воедино выявленные факты и управленческий потенциал учреждений нами была очерчена вертикаль управления и взаимодействия органов управления различных уровней и ветвей власти с системой здравоохранения республики, убедительно показавшая (как и материалы собственного исследования о деятельности ЛПУ), что вопросы оказания непосредственно медицинской помощи населению определяются и контролируются местными органами на каждой конкретной территории Республики, Министерством здравоохранения, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования РСО-Алания. А вот процесс отслеживания социальной доступности медицинской помощи, т.е. собственно социологический мониторинг, включающий изучение удовлетворенности от ее получения с точки зрения потребителя - пациента - этот процесс проводится фрагментарно, от случая к случаю, в рамках проведения определенного научного исследования.
Тогда как по справедливому утверждению ученых (Щепин О.П.(2002-2005гг.), Семенов В.Ю. (2002-2004гг.), Кучеренко В.З.(2003-2005гг.), Решетников А.В.(1998-2003гг.) и др.) социологические исследования имеют первостепенное значение в плане осуществления управленческой деятельности с позиций руководства учреждений. Важным является тот факт, что многие исследователи подчеркивают необходимость применения мониторинга удовлетворенности потребителей, а с целью определения степени удовлетворенности потребителей оказанной услугой - изучение их ожиданий и требований при помощи маркетинговых исследований. Тем более, что маркетинговые исследования рынков потребительских и промышленных товаров у нас в стране поставлены на широкую основу результативной деятельности.
Учитывая вышесказанное, с целью снижения рисков в принятии основополагающих управленческих решений по организации эффективной деятельности медицинских учреждений, было предложено в РСО-Алания проводить социальный мониторинг удовлетворенности пациентов медицинских учреждений республики оказанной им медицинской помощи. Для этого рекомендуется использовать разработанный и апробированный в процессе данного исследования пакет анкетных материалов, который позволяет выявлять социальную доступность населения на рынке медицинских услуг во всех учреждениях республики и получать объективно сопоставимые результаты в разных учреждениях.
Важным моментом является тот факт, что для проведения социологического опроса пациентов медицинских учреждений мы предлагаем использовать один из двух вариантов предложенных нами анкет. Первый вариант - это углубленный экскурс по проблеме социальной доступности, второй вариант анкеты - это экспресс-исследование по проблеме. В зависимости от задачи проводимого исследования и от сложившейся ситуации в области медицинского обслуживания на данной конкретной территории можно использовать один из предложенных вариантов, дополнив его вопросами в рамках национального приоритетного проекта Здоровье и вопросами, учитывающими специфику функционирования медицинских служб на этой территории. Социологические исследования пациентов первичного звена здравоохранения республики целесообразно проводить в течение года в каждом учреждении республики (параллельно с этим проводить опрос врачей республики по анализу проблем и важнейших задач территориального здравоохранения).
Для организации проведения социологического мониторинга социальной доступности медицинской помощи предлагаем создать при Министерстве здравоохранения республики отдел социального маркетинга.
По определению специалистов в области маркетинга - Эбеля С., Бруна М и Лж.Тилмеса, Ауэра М. И Герца М., Берре Д., Решетникова А.В., Захаровой С.И. и др. - социальный маркетинг подразумевает установление нужд, потребностей и интересов целевых рынков и обеспечение желаемой удовлетворенности более эффективными чем у конкурентов, способами с одновременным сохранением и укреплением благополучия потребителя и общества. Такое определение понятия социального маркетинга, адресованное здравоохранению, органично соответствует тем задачам, которые определяет Министерство здравоохранения РФ в развитии отрасли на данный момент и на перспективу, а именно - установление нужд, потребностей и интересов потребителя медицинских услуг - пациента и обеспечение желаемой удовлетворенности пациента эффективными видами оказания медицинской помощи с одновременным сохранением и укреплением его здоровья и благополучия общества в целом.
Ниже мы приводим две разработанные нами схемы: на первой представлена вертикаль управления и взаимодействия органов управления различных уровней и ветвей власти с системой здравоохранения республики; на второй - Модель организации мониторинга социальной доступности медицинской помощи населению РСО - Алания.
Модель организации мониторинга социальной доступности
медицинской помощи населению РСО Алания
Алгоритм функционирования Модели организации мониторинга социальной доступности медицинской помощи населению РСО Алания представлен следующим образом:
Важным условием осуществления эффективного функционирования Модели организации социологического мониторинга социальной доступности медицинской помощи населению РСО-Алания является разработка и принятие на уровне Министерства здравоохранения республики необходимых нормативных документов, регламентирующих этот процесс.
Необходимо также отметить, что материалы проведенного исследования, публикации по проблеме, со всей очевидностью свидетельствуют о необходимости проведения для медицинского персонала республики курсов усовершенствования по программам медицинской этики и деонтологии, а также психологии общения; важности регулярного проведения просветительских, разъяснительных и обучающих бесед в средствах массовой информации.
Следует подчеркнуть, что в работе были предложены и осуществлены только ряд направлений деятельности по повышению социальной доступности медицинской помощи населению. При постоянном дефиците финансовых средств это может оказать помощь в реализации поставленных целей. Правильное определение приоритетов, своевременное финансирование перспективных, четко определенных задач должно привести к успеху и открыть возможности для реализации новых задач в этом направлении.
ВЫВОДЫ
1. Впервые в субъекте Российской Федерации - Республике Северная Осетия-Алания научно обоснованы и разработаны организационные технологии по обеспечению социальной доступности медицинской помощи населению на основании анализа демографической ситуации, заболеваемости населения по обращаемости, деятельности ЛПУ, ресурсной обеспеченности здравоохранения республики, данных социологических исследований.
Организационные технологии включали в себя формирование и реализацию стратегических решений по обеспечению социальной доступности медицинской помощи и разработку Модели организации социологического мониторинга социальной доступности медицинской помощи населению, действующей по разработанному в процессе исследования алгоритму ее функционирования.
2. Изучение демографических процессов в Республике Северная Осетия-Алания за 1996-2005 гг. показало, что численность населения снижается за счет превышения смертности над рождаемостью. Рождаемость продолжает снижаться, хотя и сохраняется на более высоком уровне, чем в РФ. Увеличивается ожидаемая продолжительность жизни как у мужчин, так и у женщин. Наблюдается как абсолютное, так и долевое снижение численности городских жителей, тогда как число сельских жителей увеличивается. Такие демографические изменения требуют соответствующего учета в организации медицинской помощи населению.
3. Анализ эпидемиологической ситуации позволяет говорить о том, что среди взрослого населения происходит снижение уровня как общей, так и первичной заболеваемости в классах, относимых к ведущим, при повышении показателей заболеваемости в некоторых других классах. Среди детского населения, наоборот, имеет место повышение заболеваемости в ведущих классах. Это требует систематического анализа эпидемиологической ситуации и ее прогнозирования для внесения соответствующих корректив в работу службы здравоохранения и по организации помощи населению, и по материально-техническому и кадровому обеспечению.
4. Из анализа процессов смертности населения РСО-Алания следует, что хотя показатель смертности за 2001-2005 гг. был ниже федерального на 20-23%, растет он более быстрыми темпами и за указанный период увеличился на 1,85%. Смертность мужчин была на 33,9% выше смертности женщин, причем темпы роста смертности женщин несколько выше, чем мужчин. Наиболее активно растет смертность от заболеваний органов пищеварения, причем среди мужчин она в 4 раза выше, чем у женщин. Сохраняется тенденция снижения младенческой смертности, что способствует уменьшению депопуляции в республике.
Среди трудоспособного населения растет смертность от так называемых предотвратимых причин, к которым относят некоторые инфекционные и паразитарные заболевания, болезни органов дыхания и органов пищеварения, причем среди мужчин в РСО-Алания в большей степени, чем в РФ. Считается, что их уровень в значительной степени зависит от деятельности медицинской службы и может служить показателем качества медицинской помощи.
5. Изучение удовлетворенности пациентов РСО-Алания медицинским обслуживанием показало, что почти половина из них удовлетворены оказанной медицинской помощью. Вместе с тем каждый пятый остается неудовлетворенным. Заметное влияние на чувство удовлетворенности оказывает возраст пациентов и уровень их образования. Отмечено, что чувство удовлетворенности в определенной степени зависит также от самооценки пациентами своего здоровья, оценивающие свое здоровье выше, чаще отмечают чувство удовлетворенности полученной медицинской помощью.
Степень удовлетворенности пациентов предоставляемой учреждением медицинской помощью зависит как от качества ее профессиональной составляющей, так и от условий получения помощи, сервисной и деонтологической составляющих. Именно условия получения медицинской помощи, создающие у пациента чувство усталости от долгого оформления документов, ожидания приема и процедур, а также условия, в которых пациенты ожидают врачебного приема, грубость и нетактичность медицинского персонала, в значительной степени определяют у пациентов чувство неудовлетворенности от посещения поликлиники и общее впечатление от полученной медицинской услуги. Поэтому, обсуждая социальную доступность медицинской помощи, целесообразно рассматривать ее с точки зрения социальной и экономической возможности получения и удовлетворенности пациента общением с медицинской службой.
6. Исследования вопросов оказания платной медицинской помощи показало, что ответы пациентов по поводу обращения за платной медицинской помощью, в определенной мере, можно трактовать как показатель материальных возможностей различных групп населения. В частности, характер полученных ответов говорит об ограниченных финансовых возможностях пенсионеров и служащих, в подавляющем большинстве живущих на пенсию или на зарплату.
В целом, лишь около 10% посетителей и пациентов поликлиник считают, что могут получить медицинскую помощь в необходимом им объеме при любых обстоятельствах, а почти четверть пациентов отметили, что не могут позволить себе дорогие лекарственные препараты. Полученные данные и проводимый мониторинг изучения мнения населения по вопросам целесообразности расширения рынка платных медицинских услуг должны быть учтены при принятии управленческих решений по вопросам деятельности ЛПУ на каждой территории республики.
7. Неудовлетворенность получаемой в своем учреждении медицинской помощью заставляет пациентов обращаться в другие медицинские учреждения. Сопоставление называемых ими причин посещений других лечебных учреждений и причин неудовлетворенности обслуживанием в учреждении постоянного обращения показывает, что они в значительной мере взаимозависимы. Ведущей причиной необходимости обращения в другие лечебные учреждения в Республике Северная Осетия-Алания пациенты называют низкое качество или отсутствие в своем учреждении необходимого оборудования.
8. Изучение потоков посетителей поликлиник и настроения пациентов после посещения учреждения позволяет разрабатывать обоснованные рекомендации по адекватной организации их медицинского обслуживания и тем самым способствовать повышению социальной эффективности деятельности медицинской службы.
Из рекомендаций, даваемых пациентами по улучшению работы врачей и служб поликлиники следует, что в деятельности учреждения следует предусматривать мероприятия на повышение комфортности условий пребывания пациентов в них. Это позволит повысить как качество самой медицинской помощи, так и чувство удовлетворенности пациента от общения с медицинским учреждением.
9. Возрастные особенности пациентов пожилого и старческого возраста требуют решения не только своих клинических проблем, но и большего внимания к социальным, деонтологическим, и другим проблемам. Адекватная организация медицинской помощи этому контингенту требует также дальнейшего совершенствования гериатрической помощи, повышения знаний врачей по гериатрии, особенно врачей общей практики, имеющих дело с семьями, в составе которых и дальше будет относительно возрастать доля пожилых.
10. Социологический опрос врачей показывает, что среди них преобладает негативный настрой к происходящим в здравоохранении процессам. Они считают, что здравоохранение развивается не так, как этого требует практика, что не реализуются их ожидания, связываемые с введением обязательного медицинского страхования, объем территориальной программы ОМС врачей не удовлетворяет. По мнению медицинских работников цены на медицинские услуги предпочтительно должны определяться самими лечебными учреждениями.
11. По мнению врачей, пациенты в реальной жизни не имеют возможности получить полный объем бесплатной медицинской помощи, особенно его высокотехнологических видов. И в первую очередь на это указывают врачи ЦРБ и районных больниц. Более высокое их техническое обеспечение позволит предоставить пациентам более качественное обследование и лечение и тем уменьшить поток направлений в клиники и областную больницу.
12. Результаты социологического исследования свидетельствуют о необходимости более активного и постоянного информирования медицинского персонала о существующей в здравоохранении ситуации, о территориальной программе ОМС и результатах ее реализации. Именно при таких условиях возможна адекватная оценка медицинским персоналом происходящих в здравоохранении процессах и соответствующая ориентация в практической деятельности.
13. Регулярное проведение социологических опросов, т.е. социологический мониторинг социальной доступности медицинской помощи населению, в том числе с использованием пакета анкетного материала, апробированного в процессе проведения настоящего исследования, позволит оперативно получать необходимую информацию для внесения корректив в деятельность лечебно-профилактических учреждений.
14. Разработанная в процессе настоящего исследования Модель организации мониторинга социальной доступности медицинской помощи населения РСО - Алания с предлагаемой при Министерстве здравоохранения республики новой структурой - отделом социального маркетинга - может быть использована в работе Министерств здравоохранения, территориальных, муниципальных образований и медицинских учреждений других территорий Российской Федерации, а также специалистов широкого профиля в различных областях народного хозяйства.
ПРЕДЛОЖЕНИЯ
1. В текущих и перспективных планах деятельности медицинских учреждений предусматривать мероприятия по повышению комфортности условий пребывания в них пациентов.
2. Рекомендовать соответствующим структурам Министерства здравоохранения республики контролировать профессиональное усовершенствование, а также обучение медицинских кадров по программам медицинской этики, деонтологии и психологии общения.
3. Для проведения социологического мониторинга социальной доступности медицинской помощи населению предлагаем создать при Министерстве здравоохранения РСО-Алания отдел социального маркетинга.
4. С целью проведения социологического мониторинга социальной доступности медицинской помощи населению республики рекомендуем применять разработанный и апробированный в ходе данного исследования пакет анкетных материалов как для изучения мнения населения, так и врачей лечебно-профилактических учреждений РСО-Алания.
5. Для эффективной работы отдела социального маркетинга Министерства здравоохранения республики предлагаем использовать разработанную в ходе данного исследования Модель организации социологического мониторинга социальной доступности медицинской помощи населению РСО-Алания и алгоритм ее функционирования.
6. Для осуществления эффективной работы Модели организации социологического мониторинга социальной доступности медицинской помощи населению РСО-Алания предлагаем разработать и принять на уровне Министерства здравоохранения Республики необходимые нормативные документы, определяющие порядок и условия проведения социологических исследований.
7. Рекомендуем Правительству РСО-Алания утвердить в ранге Правительственной награды и соответствующего денежного вознаграждения почетный Знак Добрый Лекарь, который присуждается медицинскому работнику по итогам года на основании социологического мониторинга среди населения по вопросу удовлетворенности оказанной медицинской помощью с обязательным освещением результатов мониторинга в средствах массовой информации.
8. С целью нивелирования нескоординированных решений в области организации здравоохранения как со стороны органов управления здравоохранением, так и органов власти на всех уровнях предлагаем учитывать положительный опыт совместной работы Министерства здравоохранения, Фонда ОМС, Медицинской Академии и глав администраций районов РСО-Алания по обеспечению социальной доступности медицинской помощи населению.
9. Рекомендуем привлекать средства массовой информации к освещению вопросов, связанных с обеспечением социальной доступности медицинской помощи населению, осуществлять обратную связь с населением по возникающим проблемам в этой области и разъяснять возможные пути их решения. Приглашать для участия в этой работе ведущие медицинские силы республики.
Список опубликованных работ
1. Демуров Т.М, Дзукаев О.А. Некоторые аспекты управления в здравоохранении на современном этапе. //Бюлл. НИИ Им. И. А. Семашко. - 1999, -Вып.3. -С.118-122.
2. Демуров Т.М., Дзукаев О.А., Кадзаев А.Т. Некоторые методологические аспекты совершенствования системы управления здравоохранением в регионе //Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко. - 2000, -Вып.2 - С.106-117.
3. Демуров Т М., Дзукаев О.А., Кадзаев A.T. Проблемы совершенствования управления здравоохранением в регионе //Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко, - 2000, -Вып. - С.97-101.
4. Демуров Т.М.. Дзукаев О.А. Роль кадровой политики в проведении реформ в здравоохранении // Вестник ОМС. - 2000. - № 6 -С.22-24.
5. Демуров Т.М, Томаев Т.А. Финансово-экономические аспекты деятельности Территориального фонда ОМС //Сборник научных трудов под ред. д.э.н, проф. Л.Л. Игониной. Изд. Северо-Осетинского гос.университета, г. Владикавказ 2001,- С.136-141.
6. Демуров Т.М., Плиев А,В , Томаев Т. А. Современные информационные технологии в системе здравоохранения РСО-Алания. //Сборник научных трудов под ред. д.э.н, проф. Л.Л. Игониной. Изд. Северо-Осетинского гос. университета, г. Владикавказ 2001.- С.127-135.
7. Демуров Т.М., Плиев А.В. Использование информационных технологий в системе обязательного медицинского страхования РСО-Алания //Вестник ОМС. - 2001. - №1. - С.15-19.
8. Демуров Т.М., Дзукаев О.А. Особенности реформирования системы здравоохранения в РСО-Алания и проблемы его совершенствования //Вестник ОМС. - 2001. - № 2. - С.23-26.
9. Демуров Т.М., Дзукаев О.А. Совершенствование системы управления здравоохранением на основе эффективного планирования.//Матераилы VI научно-практической конференции "Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения". 24-25 апреля 2001г., // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко, - 2001. - с. 76-79.
10. Демуров Т М., Плиев А.В. Современные информационные технологии в системе управления здравоохранением РСО-Алания // Вестник ОМС. - 2001. - № 2. - С.15-19.
11. Щепин В.О., Демуров Т.М. Демографические процессы в Республике Северная Осетия-Алания и Российской Федерации в 90-е годы ХХ столетия // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко, - 2001. - Вып.1. - с. 11-18.
12. Демуров Т.М., Расторгуева Т.И. Исторические особенности развития здравоохранения республики Северная Осетия-Алания //Бюлл. НИИ им.Н.А. Семашко, - 2001, - Вып.1. - с.156-162.
13. Щепин В.0., Демуров Т.М., Ширяев О.С. Основные ресурсы и показатели деятельности системы лечебно-профилактической помощи республики Северная Осетия - Алания в 1995-1999гг. // Мат-иалы VI научн.-прак. конф. "Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения" // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко, Тем. вып. - 2001. - с. .
14. Щепин В.0., Демуров Т.М., Расторгуева Т.И. Развитие обязательного медицинского страхования в республике Северная Осетия-Алания //Мат. VI научн.-практ. Конф. "Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения"// Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко, Тем. вып. - 2001. - С.268-272.
15. Щепин В.О., Демуров Т.М. Социально-экономическое положение и здоровье населения Республики Северная Осетия-Алания в 90-е годы // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2001. - №2. - С. 31-34.
16. Щепин В.О., Демуров Т.М., Расторгуева Т.И. Об основных тенденциях становления и развития обязательного медицинского страхования в Республике Северная Осетия // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко. Тем. вып. УРазвитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохраненияФ.- 2001.-Ч.2. - С. 18-22.
17. Дзукаев О.А., Демуров Т.М. Экономическое обоснование стандартов объема медицинской помощи, стандартов (протоколов) лечения //Научно-практический журнал Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2002. - №2. - С.- 63-67.
18. Щепин В.О., Демуров Т.М., Корецкий И.В. Социально-экономическое развитие и воспроизводство населения // Бюллетень НИИ им Н.А.Семашко. - 2003. - Вып. 8. - С. - 24-28
19. Демуров Т.М., Кокоев Р.З., Корецкий И.В. Адаптационные показатели здоровья населения РСО-Алания //Бюлл. НИИ им Н.А.Семашко. - 2003. - Вып. 8. - С. - 38-42.
20. Щепин В.О., Попенко И.В., Демуров Т.М., Кузьмин Ю.Ф. Основные кадровые ресурсы здравоохранения субъектов Российской Федерации в 1995-2001 гг. // Бюллетень НИИ им. Н.А. Семашко. - 2003. - Вып. 2. - С. 71-79.
21. Демуров Т.М., Какоев Р.З., Каргинов В.П. Развитие здравоохранения Правобережного района Республики Северная Осетия-Алания // Бюлл. НИИ им Н.А.Семашко. - 2003. - Вып. 8. - С. 75-79.
22. Демуров Т.М., Кокоев Р.З. Основные направления оптимизации использования ресурсов здравоохранения в РСО-Алания // Бюлл. НИИ им Н.А.Семашко. - 2003. - Вып. 8. - С. 94.
23. Демуров Т.М., Дзукаев О.А. Проблемы реформирования системы здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания //Здравоохранение - 2003. - №11. - С.55-61.
24. Демуров Т.М., Щепин О.В. Здравоохранение Республики Северная Осетия-Алания: структурная эффективность. - М.: Весть, -2003г. - 233 с.
25. Демуров Т.М. Территориальный фонд ОМС - гарант социальной защиты. Здравоохранение России, 2003 г.(специальный выпуск). -378 с.
26. Слепушкин В.Д., Соколовский В.С., Олексив О.Е., Демуров Т.М. Организация службы анестезиологии-реаниматологии в условиях медицинского страхования. Владикавказ, 2004г.- 182 с.
27. Демуров Т.М., Расторгуева Т.И. К вопросу об обеспечении социальной доступности медицинской помощи населению // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН - 2005. - Вып. 2.- С. 101-105.
28. Демуров Т.М., Рытвинский С.С. Оценка врачами процессов реформирования отрасли здравоохранения (по материалам РСО-Алания) //Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН - 2005. - Вып. 1. - С. 108-112.
29. Демуров Т.М., Рытвинский С.С., Карпова О.Б. Удовлетворенность населения предоставляемой ему медицинской помощью в оценке медицинских работников //Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН - 2005. - Вып. 5.- С. 51-55.
30. Демуров Т.М., Рытвинский С.С., Карпова О.Б. Платные медицинские услуги в обеспечении населения медицинской помощью //Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН - 2005. - Вып. 7. - С. 59-63.
31. Демуров Т.М. Неизбежные противоречия - Развитие и анализ структурных преобразований в здравоохранении Республики Северная Осетия-Алания // Медицина № 1. - 2005. - С.38-40.
32. Демуров Т.М., Рытвинский С.С. Социальная эффективность медицинской помощи // Бюлл. ННИИ общественного здоровья. - 2006. - Вып.2 - С.63-66.
33. Демуров Т.М., Рытвинский С.С. Некоторые аспекты лекарственного обеспечения населения Республики СО-Алания //Бюлл. ННИИ общественного здоровья - 2006. - Вып.2. - С.105-108.
34. Демуров Т.М., Рытвинский С.С. Удовлетворенность амбулаторно-поликлинической помощью населения Республики СО-Алания // Бюлл. ННИИ общественного здоровья. - 2006. - Вып.2. - С.27-30.
35. Щепин В.О., Демуров Т.М., Рытвинский С.С. Медицинская помощь пожилым (60 лет и старше) в Республике СО-Алания // Бюлл. ННИИ общественного здоровья - 2006. - Вып. 2. - С.74-80.
36. Демуров Т.М., Расторгуева Т.И. Роль социологических исследований в обеспечении социальной доступности медицинской помощи населению // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН - 2006. - Вып. 3. - С. 13-16
37. Демуров Т.М., Джиоев Б.И. Некоторые аспекты работы современного хирургического стационара в поликлинике //Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН - 2006. - Вып. 7. - С.67-71.
38. Демуров Т.М. Социально-медицинские предпосылки удовлетворенности медицинской помощью (по материалам Республики СО-Алания) //Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. - 2006. - Вып. 8. - С. 69-71.
39. Демуров Т.М., Джиоев Б.И. R К вопросу об эффективности проведения скрининг-обследований различных групп населения. Новосибирск.- 2007.
40. Демуров Т.М., Кокоев Р.З. Роль и место системы обязательного медицинского страхования в реализации национального проекта в здравоохранении Республики Северная Осетия-Алания //Материалы международной научно-практической конференции Роль здравоохранения в охране общественного здоровья, 18-19 апреля 2007г. Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН - 2007. - №1. - С.103-107.
41. Демуров Т.М., Джиоев Б.И. Некоторые аспекты применения инновационных технологий в лечении хирургических больных в хирургическом стационаре поликлиники в современных условиях. Здравоохранение - 2007. - №4. - С.49-52.
42. Демуров Т.М. , Щепин В.О., Рытвинский С.С. Социологическая характеристика пациентов поликлинических учреждений Республики Северная Осетия-Алания //Здравоохранение. - 2007. - №3. - С.41-44.
43. Демуров Т.М., Рытвинский С.С. Особенности смертности населения РСО-Алания //Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. - 2007. - Вып. 2. - С. 53-56.
44. Джиоев Б.И., Демуров Т.М., Тибилов В.Е., Елоев В.А., Кокоев Р.З. Анализ эффективности проведения скринниг-обследований у различных групп населения. //Актуальные вопросы иyтервенционной радиологии (рентгенохирургии). - Владикавказ 2007г. - С. 136-141.
45.Магаев К.А.. Демуров Т.М., Макоев Б.А., Джиоев Б.И. Опыт организации специализированной хирургической помощи в многопрофильной поликлинике. Северо-Осетинское отделение Академии наук высшей школы РФ. //Сборник научных трудов №5, Владикавказ - 2007.
46.Джиоев Б.И., Демуров Т.М.,Тибилов В.Е.Организационные аспекты внедрения в работу отделения амбулаторной хирургии инновационных лазерных технологий. //Владикавказский медико-биологический вестник, том 7. - 2007.
47.Джиоев Б.И., Демуров Т.М., Баскаев Ч.Ю., Тмбилов В.Е.Отдаленные результаты применения эндовенозной лазерной коагуляции в лечении варикозной болезни в амбулаторных условиях. //Владикавказский медико-биологический вестник, том 7. -2007г.
48. Демуров Т.М., Рытвинский С.С. Особенности смертности населения РСО-Алания. //Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. - 2007. - Вып. 2. - С. 53-56.
49.Демуров Т.М., Рытвинский С.С. Региональные особенности заболеваемости населения РСО-Алания // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. - 2007. - Вып. 4. - С. 12-17.
50. Демуров Т.М. Организационные технологии обеспечения социальной доступности медицинской помощи населению Республики Северная Осетия-Алания // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. - 2007. - Вып. 5. - С. 75-82.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине