Geum.ru
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ЯСТРЕБЦЕВА Ирина Петровна

НАРУШЕНИЯ ПОСТУРАЛЬНОГО БАЛАНСА
ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ ИНСУЛЬТЕ

14.01.11 Ц Нервные болезни

Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Иваново 2011

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант Ц

доктор медицинских наук,

профессор        Новиков Александр Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор        Спирин Николай Николаевич

доктор медицинских наук,

профессор        Григорьева Вера Наумовна

доктор медицинских наук,

профессор        Захаров Владимир Владимирович

Ведущая организация - ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится л 30 июня 2011 г. в __ часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф.аЭнгельса, д.а8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан л____ ___________ 2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор                               Жданова Л.аА.

Общая характеристика диссертации

Актуальность научного исследования

Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из актуальных проблем неврологии. Церебральный инсульт оставляет после себя стойкие двигательные расстройства (Гусев Е.аИ. и др., 2009; Парфенов В.аА., 2006; СкворцовааВ.аИ. и др., 2008). Их спектр весьма многообразен. Он включает пирамидные, экстрапирамидные, мозжечковые синдромы, а также нарушения статики и ходьбы (ШтокаВ.аН., Иванова-СмоленскаяаИ.аА., ЛевинаО.аС., 2002; Яхно Н.аН. и др., 2001). Расстройства равновесия затрудняют передвижение пациентов, повышают риск их падений, ухудшают возможности самообслуживания (Кадыков А.аС., 2009; Суслина З.аА., Пирадов М.аА., 2008; ШиршовааЕ.аВ., 2010). Частота встречаемости статолокомоторных дисфункций при цереброваскулярной патологии колеблется от 40 до 100%, в зависимости от нозологической формы и возраста пациентов (КононовааЕ.аЛ. и др., 2004; Яхно Н.аН. и др., 2001). Влияние психопатологических нарушений на состояние равновесия дискутабельно (КривошейаИ.аВ., 2006; БатышевааТ.аТ. и др., 2005). Механизмы формирования нарушений постурального баланса и их регресса у пациентов с инсультом, с учетом влияния клинической симптоматики, недостаточно ясны. Существующие тесты оценки состояния равновесия не позволяют объективизировать выявляемые отклонения. Стабилометрия является высокоинформативным методом диагностики нарушений постурального баланса (ГажеаП.-М., ВебераБ., 2008; СкворцоваД.аВ., 2007).

Несмотря на достигнутые результаты лечения пациентов с инсультом, высокая частота заболеваемости и инвалидизации диктует необходимость оптимизации реабилитационного процесса. Учитывая распространённость и малую изученность восстановления баланса при инсульте, требуется лучшее понимание механизмов, лежащих в основе расстройств равновесия (Hadders-Algra M., 2007; Mackintosh S.аF. et al., 2005, 2006; ManciniаM., HorakаF.аB., 2010; RubensteinаL.аZ., 2007). В этом направлении необходимо совершенствовать диагностику исходного функционального состояния пациента, участвующего в реабилитации. В научной литературе нет работ, посвящённых особенностям формирования разных вариантов нарушений постурального баланса при церебральном инсульте, их диагностике и дифференцированному лечению. Проведение исследования расстройств равновесия при инсульте в динамике позволит разработать новые подходы к дифференцированным лечебно-реабилитационным мероприятиям.

Цель исследования - разработать дифференцированные программы диагностики и коррекции нарушений постурального баланса у пациентов с церебральным инсультом, а также критерии её эффективности с учётом особенностей механизмов формирования расстройств равновесия при различных их сочетаниях с неврологическими синдромами, структурными церебральными и стабилометрическими изменениями.

Задачи исследования

  1. Определить частоту встречаемости нарушений постурального баланса у пациентов в остром периоде инсульта, выделить характерные сопутствующие клинические синдромы и структурные церебральные изменения.
  2. Выделить варианты формирования нарушений постурального баланса у пациентов с инсультом с учётом клинических характеристик.
  3. Выявить связь степени тяжести отдельных клинических синдромов и выраженности нарушений постурального баланса в разные периоды инсульта.
  4. Представить особенности нейровизуализационных характеристик при выделенных вариантах формирования нарушений постурального баланса и раскрыть механизмы формирования расстройств равновесия.
  5. Установить динамику стабилометрических показателей при выделенных вариантах формирования нарушений постурального баланса у пациентов в разные периоды инсульта.
  6. Разработать программы диагностики и коррекции расстройств равновесия при инсульте в зависимости от варианта формирования нарушений постурального баланса, оценить эффективность проведённых лечебно-реабилитационных мероприятий.

Научная новизна исследования

Сформулирована концепция формирования нарушений постурального баланса у пациентов с церебральным инсультом на основании разработанного методологического подхода к выделению вариантов развития расстройств равновесия с учётом доминирующих сопутствующих синдромов, локализации очагово-атрофических изменений головного мозга и характера стабилометрических показателей.

Доказано формирование нарушений постурального баланса пракнтически у всех пациентов с инсультом при локализации очагов поражения во внутренней капсуле, таламусе, в затылочной доле с её атрофией и при расширении борозд мозжечка.

Показано соответствие объёма церебрально-атрофических изменений степени тяжести возникающих нарушений постурального баланса у пациентов с инсультом.

Представлены наиболее частые сочетания синдрома нарушений постурального баланса с другими сопутствующими неврологическими проявлениями у пациентов с инсультом и корреляция степени их тяжести в различные периоды заболевания.

Выделены варианты формирования нарушений постурального баланса, отражающие повреждение различных компонентов обеспечения двигательного акта: афферентный, эфферентный, интегративный и психогенный.

Установлен характер изменений стабилометрических показателей при выделенных вариантах формирования расстройств равновесия в различные периоды инсульта, отражающий особенности включения компенсаторных реакций.

Доказана возможность позитивного влияния на нарушения постурального баланса, на показатели стабилограммы и на повседневную активность пациентов дифференцированного подхода к лечению, который учитывает ведущий механизм развития каждого варианта формирования расстройств равновесия и способствует более эффективному включению компенсаторных реакций организма.

Практическая значимость научного исследования

  1. Разработаны программы мероприятий для повышения эффективности медицинской помощи пациентам с инсультом, включающие прогнозирование развития нарушений постурального баланса, алгоритм диагностики варианта их формирования и дифференцированный подход к реабилитации.
  2. Выделены значения показателя объёмного субарахноидально-париетоокципитального индекса, имеющего прогностическую значимость в определении развития нарушений постурального баланса у пациентов с инсультом.
  3. Рекомендовано дополнить алгоритм обследования пациента с инсультом выявлением наиболее выраженных неврологических синдромов, очагово-атрофических церебральных изменений определённой локализации и характера стабилометрических показателей для ранней диагностики варианта развития расстройств равновесия.
  4. Предложено для совершенствования реабилитации двигательных расстройств у пациентов с инсультом учитывать вариант формирования нарушений постурального баланса и степень их тяжести.
  5. Разработан патогенетически обоснованный подход к коррекции нарушений постурального баланса при инсульте.
  6. Выделены стабилометрические показатели, сопровождающие клинические проявления улучшения равновесия в восстановительном периоде при разных вариантах формирования нарушений постурального баланса, предложено учитывать их при оценке эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы неврологических отделений МУЗ Городская клиническая больница №а3, ГУЗ Региональный центр восстановительной медицины и реабилитации г.аИваново, а также в учебный процесс кафедры неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России.

По теме диссертации опубликовано 79 научных работ (из них на английском языке - 3), в том числе 20а - в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, одно учебное пособие, рекомендованное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России для системы послевузовского профессионального образования врачей (2008), одни методические разработки (2005). Получено 5 патентов на изобретение Российской Федерации. Зарегистрировано 7 рационализаторских предложений (удостоверения №а2263 от 21.10.99, №а2283 от 25.04.00, №а2285 от 25.04.00, №а2286 от 25.04.00, №а2436 от 06.03.07, №а2437 от 06.03.07, №а2444 от 08.10.07).

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на I Национальном конгрессе по болезни Паркинсона и расстройствам движений, с международным участием (Москва, 2008), Ежегодных Давиденковских чтениях и Всероссийской юбилейной научно-практичеснкой конференции (Санкт-Петербург, 2009), научно-практической конференции Реабилитация больных с инсультом в МУЗ Городская клиническая больница №а3 г.аИваново (2009), Международном конгрессе Кардиология на перекрестке наук совместно с VаМеждународным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVIIаежегодной научно-практической конференции Актуальные вопросы кардиологии (Тюмень, 2010), Второй и Третьей Международных телеконференциях Фундаментальные науки и практика (Томск, 2010), международной научно-практической конференции Экономика и управление: инновационные пути развития (Саратов, 2010).

Апробация диссертации проведена на совместной конференции кафедр неврологии и нейрохирургии; неврологии, нейрохирургии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФДППО; восстановительной медицины, психиатрии, психотерапии, наркологии и наркологии детского возраста ФДППО; терапии и амбулаторной медицины ФДППО; госпитальной терапии; поликлинической терапии, общей врачебной практики и эндокринологии лечебного факультета ГОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Росздрава; отдела неонатологии и клинической неврологии детского возраста ФГУ Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова Минздравсоцразвития РФ (2010).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 301 странице машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 49 таблицами и 37 рисунками. Список литературы включает 394 источника: 167 отечественных и 227 иностранных.

Положения, выносимые на защиту

Комплексный подход к исследованию механизмов нарушений постурального баланса у пациентов с церебральным инсультом, предусматривающий выявление сопутствующих клинических синдромов, нейровизуализационных и стабилометрических характеристик, позволил выделить разные варианты формирования расстройств равновесия и определить преобладающие повреждённые компоненты обеспечения двигательного акта: при I варианте - сенсорный, при II - моторный, при III - когнитивный, при IV - эмоциональный.

Показатели стабилограммы позволяют объективизировать диагностику вариантов формирования нарушений постурального баланса, а их динамика в различные периоды инсульта отражает включение компенсаторных реакций и свидетельствует об эффективности лечения.

Программы мероприятий для повышения эффективности медицинской помощи пациентам с инсультом включают прогнозирование формирования нарушений постурального баланса, алгоритм диагностики варианта их развития и дифференцированный подход к реабилитации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследованных пациентов

Работа выполнялась на базе МУЗ Городская клиническая больница №а3 г. Иваново и ГУЗ Региональный центр восстановительной медицины и реабилитации г.аИваново.

Обследовано 329 пациентов с церебральным несмертельным инсультом, составивших основную группу. В исследование были включены лица 36Ц74 лет, из них 63,5% - до 65 лет. Средний возраст пациентов основной группы составил 60,65аа9,48 года. Женщин было 52,0%, мужчин - 48,0%. 90,9% пациентов перенесли ишемический инсульт: 56,5% - в каротидном, 30,7% - в вертебрально-базилярном бассейне, 3,7% - в обоих сосудистых системах; 9,1% - паренхиматозный геморрагический инсульт: 7,3% - супратенториальный, 1,8%а - субтенториальный.

Критериями исключения из основной группы являлись: значительно выраженные нарушения постурального баланса (НПБ) в острый период инсульта (ОПИ), не позволявшие провести стабилометрическое обследование; выраженная афазия в ОПИ, ограничивающая проведение психологического и нейропсихологического исследования; предшествующие инсульту деменция, онкологические, инфекционные поражения центральной нервной системы, черепно-мозговые травмы.

У 84,7% пациента основной группы в ОПИ выявлялись НПБ, оценённые по тестам Standing balance с открытыми глазами и Tinetti. С учетом различных сочетаний нарушений постурального баланса с наиболее выраженными сопутствующими клиническими синдромами были выделены 4 подгруппы, соответствующие четырём вариантам формирования НПБ: I вариант (подгруппа) - афферентный - с преобладанием сенсорной недостаточности в виде снижения поверхностной и глубокой чувствительности, нарушений слуха, зрения, вестибулярной недостаточности (20,6%); II вариант (подгруппа) - эфферентныйа - с доминированием пирамидной, мозжечковой симптоматики (46,3%); III вариант (подгруппа) - интегративный - с превалированием когнитивных нарушений, если НПБ не могли быть объяснены пирамидными, мозжечковыми синдромами, сенсорной недостаточностью (10,6%); IV вариант (подгруппа) - психогенный - преимущественно с аффективными расстройствами (АР), если НПБ не были связаны с другими неврологическими проявлениями (7,2%). При отсутствии НПБ в ОПИ пациенты относились к 0 подгруппе (15,3%).

С целью сопоставления стабилометрических показателей в исследование была взята группа сравнения из 55 человек, сопоставимая по полу и возрасту: 63,6% женщин и 36,4% мужчин, средний возраста - 58,20аа7,31 года, без НПБ и очаговой неврологической симптоматики.

Пациенты основной группы наблюдались на четырех этапах в течение года: I этап - при поступлении в стационар, II этап - перед выпиской из стационара, III этап - в ранний восстановительный (РВП); и IV этап - в поздний восстановительный периоды (ПВП).

Методы исследования

Клиническое обследование включало неврологический осмотр, при котором выявленные синдромы были оценены по пятибалльной шкале (ЯстребцевааИ.аП., 2009): значительно выраженные клинические проявления оценивались в 1 балл, выраженные - в 2, умеренныеа - в 3, легкие - в 4, отсутствие нарушений - в 5 баллов. Неврологический статус оценивался на всех четырёх этапах исследования. Проводилось функциональное тестирование тяжести неврологических нарушений по шкале инсульта Национального института здоровья США (BillerаJ. etаal., 1990). Применялся способ прогнозирования типа течения дисциркуляторной энцефалопатии (пат.а№а2195157 от 27.12.02; пат.а№а2292845 от 10.02.07).

Функциональное тестирование двигательной сферы на II, III и IVаэтапах осуществлялось на основании определения статических НПБ - по тесту Standing balance (BohannonаR.аW., 1989), динамических НПБ - по тесту M.аE.аTinettiа(1986), функциональной активности мышц (ВасильевааЛ.аФ., 2008; ИваничеваГ.аА., 2000), мышечной силыа - традиционным ручным способом; а также с помощью модифицированного прибора Силомер-комплекс (ЦУВ-11, ОАО Твес), включенного в портативный программно-аппаратный комплекс регистрации и обработки результатов измерений силы мышечных групп (пат.а№а72396 от 20.04.08). Использовались типовые тесты для выявления функциональных асимметрий человека (БрагинааН.аН., ДоброхотовааТ.аА., 1988).

Психологическое и нейропсихологическое тестирование, проводимое на II, III и IV этапах, включало определение личностных типологических особенностей согласно опроснику Стреляу (Елисеев О. П., 2000); депрессии - по опроснику Бека (BeckаА.аТ.аetаal., 1961), уровня реактивной и личностной тревожности - по шкале самооценки Спилбергера (Ханин Ю.аЛ., 1976); психических процессов - по батарее лобных тестов (DuboisаB.аetаal., 2000). Результаты тестирования оценивались психологом МУЗ Городская клиническая больница №а3 г.аИваннова И.аН.аМантровой, психический статус - психиатром П.аП.аПеренвертень.

Повседневная активность пациентов оценивалась по шкалам PULSES (MoskowitzаE., 1985) и Рэнкина (RenkinаJ., 1957). Оценка эффективности лечения проводилась по шкале общего клинического улучшения (Guy W., 1976).

Для объективной оценки НПБ нами использовался стабилометрический аппаратно-программный комплекс, разработанный ОКБ Ритм (г.аТаганрог), состоящий из стабилометрической платформы Стабилан-01-2, персонального компьютера и программного обеспечения StabMed 2.08. Стабилометрия осуществлялась в стойке с установкой стоп пациента в промежуточном стандарте при спокойном стоянии с открытыми глазами в течение 51 секунды. Стабилографический сигнал просчитывался по рекомендованным к использованию для диагностических целей показателям: индекс устойчивости, среднеквадратическое отклонение общего центра давления во фронтальной и сагиттальной плоскостях, средний радиус отклонения центра давления, средняя скорость перемещения центра давления, скорость изменения площади статокинезиограммы (СКГ), площадь эллипса СКГ, длина траектории центра давления в обеих плоскостях, длина в зависимости от площади. Учитывались характеристики спектрального анализа: уровень 60%-ной мощности спектра частот по фронтальной и сагиттальной составляющей части, мощность спектра в диапазонах очень низких, низких и высоких частот по сагиттальной и фронтальной составляющей части. Стабилометрия проводилась на II, III и IVаэтапах исследования совместно с врачом функциональной диагностики И.аВ.аБеловым (ГУЗ Региональный центр восстановительной медицины и реабилитации г.аИванова).

Для оценки структурных церебральных изменений проводилась компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга. Использовались: рентгеновский мультиспиральный томограф Bright Speed фирмы General Electric, магнитно-резонансный томограф фирмы Siemens. Результаты нейровизуализационного обследования оценены рентгенологом высшей категории А.аВ.аЖдановым (МУЗ Городская клиническая больница №а3 г.аИванова). Проведена качественная и количественная оценка выявленных очаговых и диффузных изменений с вычислением линейных и объемных показателей.

Статистическая обработка материала выполнялась на персональном компьютере Pentium-IV с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel XP и Statistica 7.0. Применялись методы описательной статистики, корреляционного (корреляция по Спирмену, гамма-метод), регрессионного анализа (коэффициент детерминации R2, критерий Фишера F, стандартная ошибка модели), t-тесты для сравнения двух зависимых и независимых выборок, а также непараметрические методы Уилкоксона, Краскелаа - Уоллиса, Манна - Уитни. Сравнение частот исследуемого признака в разных подгруппах исследования производилось с применением критериев Пирсонаа2, МакНемара 2. Для малых частот использована поправка Йетса критерия 2 и точный критерий Фишера для таблиц 22. Различия считались статистически достоверными на уровне значимости ра<а0,05.

Результаты исследования

Нарушения постурального баланса в ОПИ определялись у 84,7% пациентов основной группы. Они проявлялись статическими (44,4%) и динамическими (все пациенты с НПБ) расстройствами, выявляемыми соответственно на основании тестов Standing balance и Tinetti. Нарушения равновесия сочетались с другими клиническими проявлениями инсульта, степень тяжести которых превышала выраженность аналогичных синдромов у пациентов без НПБ (15,3%). К таким симптомокомплексам относились: гемипаретический, со спастичностью мышц конечностей, атактический, амиостатический, псевдобульбарный синдромы, гипестезия, нарушения зрения, слуха, парез лицевой мускулатуры и мышц языка, мнестико-интеллектуальные расстройства, АР, моторная афазия (pа<а0,05; рис. 1). Среди них доминирующими в клинической картине инсульта проявлениями являлись: гемипаретический (43,5%), мозжечковый атактический синдром (11,1%), вестибулярная недостаточность (10,3%), нарушения зрения (4,4%), гипестезия (9,6%), когнитивные (12,5%) и аффективные расстройства (8,5%).

С учетом различных сочетаний нарушений постурального баланса с наиболее выраженными сопутствующими клиническими синдромами в острый период инсульта (перед выпиской из стационара) случайная выборка пациентов с инсультом была разделена на 5 подгрупп, 4 из которых соответствовали вариантам формирования НПБ: Iа(аффенрентному), II (эфферентному), IIIа(интегративному) и IVа(психогеннному); а 0 подгруппу составили лица без НПБ.

Изменения неврологического статуса и ограничения функциональных возможностей у пациентов разных подгрупп различались на протяжении всех этапов исследования (pа<а0,05). У пациентов 0 подгруппы в острейшем периоде инсульта симптоматика складывалась из лёгкого центрального гемипареза (49,0%), незначительной гипестезии (44,9%), лёгкой атаксии (34,7%), элементов моторной афазии (20,4%), центрального пареза лицевой мускулатуры и мышц языка (77,6%). ВаОПИ у больных этой подгруппы атактические проявления отсутствовали. Отмечался лёгкий центральный парез верхней конечности у 20,4% пациентов. При проведении тестов Standing balance с открытыми глазами и Tinetti НПБ не выявлялись (рис.а2). Мнестико-интеллектуальные функции оставались сохранными в 28,6% случаев, когнитивные нарушения (КН) соответствовали легким в 40,8% (16,36аа0,25 балла по тесту FAB).

Рис. 1. Средневыборочные значения степени тяжести клинических синдромов по пятибалльной шкале у пациентов без нарушений постурального баланса (НПБ) и с НПБ основной группы в ОПИ:

Условные обозначения: 1 - гемипарез, 2 - спастичность мышц ноги, 3 - атаксия, 4 - амиостатический синдром, 5 - гиперкинетический синдром, 6 - нарушения экспрессивной речи, 7 - нарушения импрессивной речи, 8 - мнестико-интеллектуальные нарушения, 9 - аффективные расстройства, 10 - боль, 11 - нарушения болевой чувствительности, 12 - нарушения глубокой чувствительности, 13а - нарушения зрения, 14 - нарушения слуха, 15 - глазодвигательные нарушения, 16 - парез лицевой мускулатуры, 17 - бульбарный синдром, 18 - псевдобульбарный синдром, 19 - парез мышц языка, 20а - нарушение функции тазовых органов (* - pа<а0,05).

Рис. 2. Средневыборочные значения степени выраженности динамических НПБ, оцененных по тесту Tinetti, в подгруппах пациентов в острый и ранний восстановительный периоды инсульта:

Примечание. Достоверность различий показателей подгруппы от всех других подгрупп в пределах одного периода * - pа<а0,05; при сопоставлении с результатами острого периода инсульта ** - pа<а0,05

Функциональные возможности по шкалам Рэнкина и PULSES были незначительно сниженными у 81,6% пациентов 0 подгруппы, сохранённымиа - у 18,4% и оценивались соответственно в 2,28аа0,12 и 8,73аа0,24 балла.

У всех пациентов I подгруппы превалировали сенсорные нарушения (зрения, слуха, вестибулярная недостаточность, гипестезия). В ОПИ легкая атаксия отмечалась в 37,9% случае, умеренная - в 4,5%. Нарушения зрения превалировали у 18,2% пациента, гипестезия - у 39,4%. Нейросенсорная тугоухость отмечалась в 9,1% случае, сочетаясь с другими сенсорными расстройствами и не превалируя в клинической картине. Гемипарез в этой подгруппе встречался редко (16,7%), выраженность его была легкой. Лёгкие статические НПБ выявлялись в 15,2% случаев, легкие динамические - в 63,6%, умеренные динамические - в 9,1%. Умеренные КН определялись в 54,5% случаев, лёгкие - в 33,3%. Повседневная активность была умеренно и незначительно ограниченной (56,1 и 37,9% соответственно; 2,63аа0,11 балла по шкале Рэнкина). Во II подгруппе у пациентов с преобладанием в клинической картине гемипареза (79,7%) он имел умеренную или выраженную степень (40,5%), сочетаясь в 13,5% случаев с лёгкой гипестезией. Статические и динамические НПБ лёгкой степени выявлялись с сопоставимой частотой (соответственно в 34,5 и 31,8% случаев), а динамические НПБ умеренной и выраженной степени отмечались чаще (31,1 и 37,2%, pа<а0,05). В 52,0% случая выявлялись умеренные КН (13,46аа0,28 балла по тесту FAB). Повседневная активность у этих пациентов была умеренно, выраженно или значительно ограничена (соответственно 33,8; 35,8; 16,2%) и по шкале PULSES оценена в 12,38аа0,23 балла, Рэнкина - в 3,50аа0,23 балла. Во II подгруппе у пациентов с доминированием мозжечковой атаксии (20,3%) устойчивость по тестам Standing balance и Tinetti была сниженной до 3,23аа0,11 и 15,33аа0,65 балла соответственно, без существенного влияния выключения зрительного контроля. У пациентов IIIаподгруппы отмечалась статическая атаксия с выраженными НПБ по тестам Standing balance и Tinetti (соответственно 44,1; 82,4%), усугубляющимися при исключении зрительного контроля. У них отмечался псевдобульбарный синдром (47,1%), грубые или умеренные КН (44,1; 55,9% соответственно; 10,76аа0,84 балла по тесту FAB). Ваэтой подгруппе определялся лёгкий гемипарез (38,2%), степень которого не позволяла объяснить НПБ. Повседневная активность у этих пациентов была умеренно, выраженно или значительно ограничена (соответственно 26,5; 58,8; 14,7%). У пациентов IV подгруппы преобладали АР, причем депрессия выявлялась у 69,6% (по опроснику Бекаа - 25,09аа1,88абалла), реактивная тревожность - у 60,9% (по шкале Спилбергераа - 54,14аа1,99 балла) и личностная - у 69,6% (51,27а а1,67абалла). Гемипарез у них не встречался. Лёгкие НПБ проявлялись преимущественно за счет динамического компонента (73,9%; см. рис.а2). КН отсутствовали или были лёгкими в 56,5% (pа<а0,05). Тем не менее, повседневная активность у 95,7% этих пациентов была ограничена: незначительно - у 17,4%, умеренно - у 78,3%.

В ранний восстановительный период в 0 подгруппе не было проявлений НПБ (см.арис.а2). У пациентов I подгруппы несколько уменьшилась выраженность расстройств чувствительности. Значимость сохранили нарушения слуха, боль и атаксия (18,5; 40,7 и 40,7% соответственно). При этом возросла устойчивость по тесту Standing balance с открытыми глазами с 4,66аа0,13 до 5,33аа0,14 балла, уменьшились нарушения повседневной активности, выявляемые по четвёртому пункту PULSES и обусловленные расстройством зрения и слуха (с 1,49аа0,11 в ОПИ до 1,22аа0,08 балла в РВП, pа<а0,05). Во II подгруппе с доминирующим поражением пирамидной системы значимо возросла устойчивость по тестам Standing balance и Tinetti вне зависимости от зрительного контроля (соответственно до 4,41аа0,24 и 19,69аа0,72 балла, pа<а0,05). Уменьшились ограничения повседневной активности, зависящие от расстройств речи, зрения, слуха и оценённые по четвёртому пункту PULSES с 1,63аа0,08 до 1,38аа0,09 балла. У пациентов III подгруппы со статической атаксией возникли или усилились проявления амиостатического синдрома в 25,0% случая. Тонус мышц нижних конечностей возрос (с 4,35аа0,13 до 4,05аа0,20 балла), что отрицательно сказалось на активности в передвижении, оценённой по шкале PULSES (с 1,74аа0,15 до 2,20аа0,14 балла). При этом КН ухудшились до 10,05аа1,12 балла по тесту FAB. Устойчивость по тестам Standing balance с открытыми глазами возросла (с 2,94аа0,22 до 3,65аа0,30 баллов, pа<а0,05), а по Tinetti - уменьшилась (см.арис.а2). У лиц IV подгруппы АР регрессировали, прежде всего, за счет уменьшения реактивной тревожности (до 47,70аа2,85 балла; pа<а0,05). Повседневная активность существенно не изменилась.

В позднем восстановительном периоде у пациентов 0 подгруппы, как и в предыдущие периоды, НПБ не выявлялись. В I подгруппе улучшились показатели активности конечностей и сенсорные возможности, что сопровождалось понижением значений по второму, третьему и четвертому пунктам PULSES до оптимального 1 балла и 1,36аа0,13 балла соответственно (pа<а0,05). У пациентов II подгруппы повысилась устойчивость согласно тесту Standing balance с открытыми глазами до 4,290,35 баллов (pа<а0,05). Степень тяжести гемипареза уменьшилась: мышечная сила пораженных конечностей возросла с 3,68аа0,09 в ОПИ до 4,00аа0,17 балла в ПВП. Одновременно с этим улучшилась активность в передвижении, что отразилось на показателях третьего пункта PULSES (с 2,33аа0,08 до 2,00аа0,15 балла), несмотря на усиление спастичности мышц рук и ног (до 2,53аа0,29 балла, pа<а0,05). Возросла значимость зрительного контроля для обеспечения статической и динамической устойчивости. При этом усилились КН (до 13,35аа0,65 балла по тесту FAB). У пациентов III подгруппы в ПВП существенно ухудшилось соматическое состояние и неврологические характеристики, что не позволило провести стабилометрическое и нейропсихологическое обследование. У лиц IV подгруппы улучшилась устойчивость по тесту Standing balance с открытыми глазами до 4,930,25 баллов (pа<а0,05), несколько регрессировали АР, приблизив уровень тревожной симптоматики к возросшим значениям других подгрупп.

При выяснении зависимости степени тяжести нарушений постурального баланса в разные периоды инсульта от его клинических проявлений проводился корреляционный анализ по Спирмену. Степень тяжести НПБ при инсульте не определялась отдельно взятым клиническим синдромом. При комплексной оценке выяснилось, что в ОПИ степень тяжести I варианта формирования нарушений постурального баланса коррелировала с выраженностью гипестезии, псевдобульбарного синдрома, вестибулярной атаксии, КН, II - гемипареза, III варианта - КН, центрального пареза, псевдобульбарного синдрома, избыточной массы тела, IV варианта - КН. В РВП к таким симптомокомплексам относилась: при I вариантеа - степень атаксии, АР, при II - гемипаретического синдрома, атаксии, КН, зрительных нарушений, АР, III варианта - КН, псевдобульбарного синдрома, IV варианта - нейросенсорной тугоухости, АР, избыточной массы тела. В ПВП на степень тяжести I клинического варианта нарушений постурального баланса влияла выраженность псевдобульбарного, болевого синдромов, нарушений зрения и слуха, II вариантаа - атаксии, гемипареза, гипестезии, расстройств зрения, АР, IV варианта - степень нейросенсорной тугоухости, АР, псевдобульбарного синдрома.

В ОПИ значения средней скорости перемещения центра давления стабилограмм и её производного показателя (индекса устойчивости) всех подгрупп с НПБ (IЦIV) изменялись. В I подгруппе Vc составила 9,86аа0,53 мм/с, во II - 13,80аа0,81амм/с, в III - 18,16аа1,50амм/с, в IV - 8,94аа0,46амм/с. При всех вариантах формирования НПБ отмечались статистически значимые различия этих значений при сопоставлении с Vc как в группе сравнения, так и в других подгруппах, кроме I и IV. Эти подгруппы различались лишь по среднеквадратическому отклонению общего центра давления в сагиттальной плоскости и мощности спектра в диапазонах высоких частот в обеих плоскостях (в I подгруппе - 13,79аа1,11%, в IV - 9,95аа0,87%). Уровень 60%-ной мощности спектра частот и мощность спектра в диапазонах высоких частот по сагиттальной составляющей части у пациентов I, II, III подгрупп значимо превышал показатели группы сравнения и отражал смещение спектра в высокочастотную часть, что говорило о нарушениях регуляции баланса. Отмечалось превышение средневыборочных значений уровня 60%-ной мощности спектра частот по сагиттальной составляющей части величины 0,6 Гц у пациентов I, II, III подгрупп (pа<а0,05). Поскольку изменения в высокочастотной части спектра позволяют детализировать функциональный характер НПБ, эти показатели следовало отнести к стабилометрическим показателям объективизации варианта их формирования. То есть стабилометрическими характеристиками, изменяющимся при разных вариантах НПБ в ОПИ, являлись средняя скорость перемещения центра давления и мощность спектра в диапазонах высоких частот по сагиттальной составляющей части.

В ранний и поздний восстановительный периоды максимальное количество значимых различий получено по показателю Vc и его производному - индексу устойчивости (за исключением сравнения 0 и I,  I и IV подгрупп). В РВП средняя скорость перемещения центра давления составила: в I подгруппе - 8,99аа0,63амм/с, во II - 12,16аа0,75амм/с, в III - 17,35аа3,08а, в IV - 9,56аа0,54амм/с. В поздний восстановительный период Vc увеличилась в I подгруппе до 10,29аа1,13амм/с, во II - до 13,51аа1,44амм/с, в IV - до 8,96аа0,95 мм/с. I и IV подгруппы не имели значимых различий по результатам СКГ. 0 и I подгруппы различались по длине траектории центра давления в сагиттальной плоскости (LY): 386,82аа14,69а и 488,31аа30,86амм соответственно в РВП, 418,54аа51,06 и 536,72аа48,19амма - в ПВП (pа<а0,01). Поэтому основным стабилометрическим показателем, увеличивающимся при инсульте в I подгруппе, кроме Vc, являлся LY.

В ОПИ степень тяжести НПБ и средняя скорость перемещения центра давления (Vc) имели сильную обратную корреляционную связь во II подгруппе (-0,81) и значимую - в I, III, IV подгруппах (соответственно Rа=а-0,62, -0,64, -0,51; pа<а0,05). В РВП выявлена значимая корреляционная связь между степенью тяжести НПБ и показателем Vc только в I и III подгруппах (соответственно Rа=а-0,48 и -0,53). В ПВП вновь определялась значимая обратная связь между НПБ и Vc во всех подгруппах, в том числе сильная во II и I подгруппах (Rа=а-0,71) и средняя в 0 и IV подгруппах (соответственно Rа=а-0,64, -0,61; pа<а0,05). То есть в ОПИ и ПВП, а для I и III подгрупп - и в РВП, показатель средней скорости изменялся не только при выделенных вариантах формирования НПБ, но и увеличивался с возрастанием их степени тяжести.

В ОПИ между степенью тяжести НПБ и LY СКГ выявлена значимая корреляционная связь (от -0,58 до -0,80). В РВП только в I и  III подгруппах выявлена значимая связь между этими характеристиками (соответственно Rа=а-0,49 и -0,71). В ПВП вновь определялась значимая связь во всех подгруппах между НПБ и LY СКГ. Следовательно, в ОПИ и ПВП показатель LY соответствует не только варианту развития НПБ, но и степени их тяжести.

Проводилось сопоставление результатов СКГ у пациентов с регрессом статических НПБ в РВП и без существенного улучшения равновесия с характеристиками группы сравнения. В I подгруппе у пациентов с регрессом НПБ отмечалось в острый период на стабилограмме смещение спектральных характеристик в диапазон высоких частот по сагиттальной части: мощность спектра в данном диапазоне увеличилась до 13,67аа1,16%. В РВП у тех же пациентов значения этого показателя уменьшились до 10,86аа0,86% и стали сопоставимыми с группой сравнения (9,45аа0,43%). В то же время в I подгруппе при отсутствии улучшения равновесия не было значимого увеличения данного показателя в ОПИ относительно группы сравнения (11,50аа0,99%), но в РВП данный показатель значимо возрастал до 13,20аа1,43%. Аналогично при улучшении статического равновесия во II подгруппе изменялись показатели площади эллипса СКГ, увеличиваясь до 593,15аа135,98амм2 в ОПИ и уменьшаясь до 232,90аа45,42амм2в РВП, среднеквадратического отклонения общего центра давления во фронтальной плоскости (6,33аа0,64амм в ОПИ и 3,06аа0,34амм в РВП); в III подгруппеа - среднеквадратического отклонения общего центра давления в сагиттальной плоскости (7,73аа0,59амм в ОПИ и 5,06аа0,83амм в РВП); в IV подгруппеа - средней скорости перемещения центра давления (рис.а3). В случае отсутствия улучшения постурального баланса в техже подгруппах показатели СКГ превышали значения группы сравнения, а в РВП ещё больше возрасталиа(pа<а0,05). Полученные результаты позволили выделить биомеханические показатели компенсации НПБ, в том числе регрессировавших клинически в IV подгруппе только в ПВП.

Рис.а3.аСредняя скорость перемещения центра давления при IVаварианте формирования нарушений постурального баланса у пациентов с регрессом статических расстройств равновесия в ранний восстановительный период и без существенного улучшения: * - различия средневыборочных значений показателя в подгруппах основной группы и значений группы сравнения.

Очагово-атрофические изменения головного мозга в ОПИ имели разнообразную локализацию, однако НПБ отмечались практически у всех пациентов при локализации очагов поражения во внутренней капсуле, таламусе (95,2%), в затылочной доле (88,9%) с её атрофией (100,0%) и расширением борозд мозжечка (83,3%; pа<а0,05).

Сопоставление по критерию 2 Пирсона нейровизуализационных показателей 0 и IЦIV подгрупп помогло установить структурные изменения, характерные для НПБ: во II подгруппе - одновременно во внутренней капсуле и хвостатом ядре (8,1%); в III подгруппе - сочетание очагов в конвекситальных отделах затылочной доли (25,0%) с поражением внутренней капсулы и таламуса (25,0%), церебральная смешанная (53,6%) атрофия II и III степени (82,1%), перивентрикулярные и диффузные изменения белого вещества (53,6%); IV подгруппы - изменения белого вещества 2 и 1 степени (27,8%). У пациентов 0 подгруппы не выявлялись очаги в головке хвостатого ядра, отсутствовала выраженная церебральная атрофия, лейкоареоз III степени, редко отмечалось расширение задних рогов (2,1%). Мелкоочаговые ишемические изменения вещества головного мозга встречались в 14,9% случая. Данная нейровизуализационная картина соответствовала отсутствию НПБ.

Для выяснения зависимости степени тяжести НПБ от структурных церебральных изменений проведен статистический анализ по  U-критерию Манна - Уитни. В I подгруппе степень тяжести статических НПБ усиливалась при расширении желудочковой системы, а динамических - при расширении тел боковых желудочков (pа<а0,05). Статические и динамические НПБ были выраженными при расположении зон инсульта в стволе. Во II подгруппе степень тяжести статических НПБ зависела от расширения субарахноидальных пространств и борозд в области височных долей, динамических НПБ - от локализации очагов поражения в мозжечке; статических и динамических одновременно - от расположения зон инсульта в области внутренней капсулы и таламуса, головки хвостатого ядра, атрофии вещества мозга. В III подгруппе динамические НПБ были выраженными при локализации очагов поражения в мозжечке; в IV подгруппе статические НПБ - при расположении мелких зон поражения в конвекситальных отделах лобной доли, наличии немых участков поражения мозга, атрофии церебрального вещества IЦII степени. Интактность конвекситальных отделов затылочной доли, головки хвостатого ядра, перивентрикулярной зоны, задних рогов при сохранности объема лобных долей отмечалась у пациентов 0 подгруппы (pа<а0,05), что свидетельствовало об их значимости в обеспечении равновесия.

При проведении многофакторного анализа с учетом клинических и структурных церебральных характеристик установлено, что только значения объемного субарахноидально-париетоокципитального индекса из всех нейровизуализационных показателей соответствовали определённому варианту формирования НПБ. У пациентов 0аподгруппы значения данного индекса соответствовали 0,06аа0,004, Iаподгруппы - 0,15аа0,01, II - 0,18аа0,01, IIIа - 0,22аа0,01, IV - 0,13аа0,01, что важно в прогнозировании развития НПБ.

Выделенные нейровизуализационные признаки, соответствующие НПБ разных вариантов развития и степени тяжести, позволили представить механизмы формирования НПБ (рис.а4). Во всех подгруппах уже в ОПИ страдало когнитивное обеспечение постурального баланса, у пациентов IV подгруппы - эмоциональное, а I, II, III подгруппа - сенсорное. За счет обязательного повреждения этих компонентов обеспечения равновесия во всех подгруппах с НПБ страдала инициация движений. Она нарушалась вследствие процесса деафферентации и дезинтеграции блоков двигательного акта. Инициация движения нарушалась в I подгруппе в результате разобщения корково-стволово-спинальных структур, во II подгруппе - корково-подкорково-мозжечковых, в III и IV подгруппах - корково-подкорковых. В результате нарушалось выполнение двигательного акта и реализация постурального контроля. Но несмотря на единство патогенетических механизмов формирования НПБ при инсульте, выделялись наиболее повреждённые компоненты обеспечения движения при различных вариантах данного синдрома: при I варианте - сенсорный, при II - моторный, при III - когнитивный, при IVа - эмоциональный.

Предлагаемый комплексный подход к выявлению расстройств равновесия позволил разработать алгоритм диагностики НПБ у пациентов с инсультом (рис.а5). В основной диагностический алгоритм включены только клинические проявления, поскольку именно они позволяют выявлять варианты НПБ при традиционном неврологическом осмотре на любом этапе реабилитации. Стабилографические показатели включены в данную схему с целью проведения контроля эффективности проводимого лечения.

С учетом многофакторного влияния на постуральный баланс нами выделены пораженные компоненты его обеспечения при разных вариантах НПБ. Установленные закономерности позволили разработать алгоритм коррекции НПБ (рис.а6).

Предложенный алгоритм коррекции расстройства равновесия позволил разработать дифференцированные программы лечебно-реабилитационных мероприятий для пациентов с НПБ разных вариантов. Пациенты получали лечение по стандартам оказания помощи больным с инсультом. При выявлении НПБ дополнительно оказывалось патогенетически обоснованное воздействие на повреждённые компоненты обеспечения постурального баланса. На каждый нарушенный компонент последовательно оказывалось воздействие разными реабилитационными мероприятиями в соответствии с целью терапии. Использовались как общепринятые средства и методы, входящие в стандарты оказания помощи пациентам с инсультом, так и оригинальная методика дифференцированного точечного массажа (пат.а№а2386432 от 20.04.10).

Рис. 4. Механизм формирования разных вариантов нарушений постурального баланса у пациентов с инсультом с поражением компонентов обеспечения равновесия: С - сенсорного, Э - эмоционального, К - когнитивного, Ма - моторного. В схеме приведены только статистически значимые показатели

Рис. 5. Алгоритм диагностики варианта развития нарушений постурального баланса (НПБ) у пациентов с инсультом и контроля эффективности лечения по стабилометрическим показателям: Pw3(S)а - мощности спектра в диапазонах высоких частот по сагиттальной части, EllSа - площади эллипса, Qа - среднеквадратическому отклонению общего центра давления во фронтальной (x) и сагиттальной плоскостях (y), Vc - скорости перемещения центра давления.

Рис. 6. Алгоритм коррекции нарушений постурального баланса (ПБ) при разных вариантах их формирования у пациентов с инсультом.

Примечание. Одной звёздочкой выделены актуализирующиеся в ранний восстановительный период компоненты ПБ, двумя Ц  в поздний.

При рассмотрении функциональной активности мышц выяснилось: последовательность развития функциональной слабости мышц плечевого и тазового пояса зависела от изменений мышечного тонуса конечностей вследствие очагового поражения определенных церебральных структур, а сторона - от ведущей роли той или иной руки/ноги. При повышении тонуса конечностей по спастическому типу значимо часто отмечалось расслабление мышц тазового пояса контралатерально очагу поражения, при понижении - плечевого пояса контралатерально очагу полушарного и ипсилатерально - мозжечкового поражения. Лечение по предложенному нами способу было направлено на усиление расслабленных мышц.

Для оценки эффективности дифференцированной программы коррекции НПБ при инсульте в остром периоде были сформированы две подгруппы пациентов с расстройствами равновесия: получавшие лечение согласно предложенным программам (56 случаев) и проходившие терапию по стандартам оказания помощи, без применения дифференцированых программ коррекции НПБ (38 случаев). Пациенты были сопоставимы по исходному состоянию постурального баланса, когнитивных функций, других изменений неврологического статуса и повседневной активности по шкалам Рэнкина и PULSES. Программы коррекции НПБ продемонстрировали свою эффективность в течение 1 месяца применения с конца ОПИ по РВП. Эффективность проявилась в сдерживании к РВП нарастания степени тяжести когнитивных нарушений, мышечной спастичности конечностей (более чем в 2 раза), а также в уменьшении атаксии (10,7%), АР и улучшении равновесия пациентов. По результатам теста Standing balance с открытыми глазами регресс расстройств отмечался у 35 пациентов (62,5%, pа<а0,05), проходивших коррекцию НПБ, и у 12 (31,6%) получавших лечение только по стандартам оказания помощи; а теста Tinetti - соответственно у 38 (67,9%) и 3 (7,9%). По подгруппам изучения значимо уменьшилась степень тяжести атаксии до 4,77аа0,22 балла в I подгруппе, пареза мышц нижней конечности с 3,71аа0,14 до 4,33аа0,14абалла во II подгруппе, аффективных расстройств в I, II, IVаподгруппах, оценённых по опросникам Бека и Спилбергера, а также статических НПБ в I, II, III подгруппах и динамических - воаIIаподгруппе (pа<а0,05). Уапациентов, не получавших дифференцированное лечение по предлагаемым программам коррекции НПБ, отмечалось нарастание мышечной спастичности конечностей во II, III подгруппах (соответственно доа3,25аа0,41 и 3,33аа0,21 балла) и когнитивных нарушений в III подгруппе (по батарее лобных тестов с 12,60аа1,12 до 10,67аа1,33 балла; pа<а0,05).

В итоге улучшалась повседневная активность пациентов II, III, IV подгрупп (по шкалам Рэнкина в целом с 3,05аа0,21 до 2,73аа0,12 балла и PULSES - с 10,89аа0,31 до 9,96аа0,23 балла). Положительная динамика устойчивости была объективизирована показателями стабилометрии. Увеличение индекса устойчивости (с 38,80аа1,72 до 44,01аа1,97) и уменьшение средней скорости перемещения центра давления (с 11,68аа0,61 до 10,18аа0,49 мм/с), его среднеквадратического отклонения в обеих плоскостях, площади (с 362,67аа64,50 до 242,25аа27,88 мм2), длины траектории центра давления в обеих плоскостях к РВП у пациентов, проходивших коррекцию НПБ по дифференцированным программам, отражало их эффективность.

С целью улучшения эмоционального обеспечения постурального баланса в программы коррекции НПБ пациентам с АР назначался антиндепрессант циталопрам. Этот препарат отвечал требованиям эффективности, безопасности, совместимости с препаратами других фармакологических групп, сбалансированности действия и удобства кратности приёма. Эффективность циталопрама была проанализирована в подгруппах у 46 пациентов, принимавших по показаниям с 3-й недели заболевания в течение четырёх недель антидепрессант циталопрам в дозе 10 мг в сутки. 21 пациент с АР не принимал антидепрессант в виду наличия противопоказаний или по субъективным причинам. Пациенты были сопоставимы в ОПИ по степени АР, НПБ, КН, функциональных возможностей и стабилометрическим показателям. Циталопрам оказался эффективным в 60,9% случаев, уменьшив АР. Его приём позволил нивелировать негативное влияние АР на динамический компонент баланса, когнитивные функции, улучшив функциональные возможности пациентов (pа<а0,05). Регресс НПБ пациентов проявился в стабилизации стабилометрических показателей с некоторым уменьшением скорости, площади, отклонений общего центра давления в большей степени в сагиттальной плоскости, уменьшении высокочастотного спектра во фронтальной плоскости (pа<а0,05).

Среди 46 пациентов, принимавших циталопрам, побочное действие препарата наблюдалось в 9 случаях (19,6%). В одном случае отмечалось сочетание трёх нежелательных эффектов: тошноты, урежения пульса и усиления потоотделения. Побочное действие касалось пищеварительной системы или регуляции потоотделения, имело незначительную степень и преходящий характер, сохраняясь только в первые дни терапии. Переносимость циталопрама составила 80,4%.

Анализ факторов, влияющих на результативность проводимого лечения АР минимальной терапевтической дозой циталопрама, позволил выяснить различия средневыборочных значений силы возбуждения и подвижности нервных процессов по личностному опроснику Стреляу в подгруппах, получивших положительный эффект от приёма циталопрама (60,9%) и не получивших (39,1%; pа<а0,001). Значения этих характеристик, соответствующие 42 баллам и более, имели высокую значимость для оценки эффективности циталопрама.

Таким образом, разработанные программы ведения пациентов с НПБ при инсульте предусматривают три этапа реализации: 1) диагностику расстройств равновесия в остром и последующих периодах инсульта, выделение ведущего клинического синдрома, определение варианта НПБ, 2) проведение дифференцированной коррекции выявленных нарушений и 3) клинико-стабилометрический контроль эффективности реабилитационных мероприятий. Доступность меронприятий предлагаемых программ обеспечивает возможность их применения в различных лечебных учреждениях, при оказании стационарной и амбулаторной помощи. Применение предложенных нами программ коррекции разных вариантов формирования нарушений постурального баланса позволяет в 2 раза чаще получить ранний регресс статических и более чем в 8 раз - динамических нарушений постурального баланса, улучшая повседневную активность пациентов.

ВЫВОДЫ

  1. Клинические проявления церебрального инсульта включают нарушения постурального баланса, выявляемые у 85% пациентов в остром периоде заболевания при наиболее частой локализации очагов поражения во внутренней капсуле, таламусе, в затылочной доле с её атрофией, а также при расширении борозд мозжечка; у этих пациентов выражены гемипаретический, атактический, амиостатический, псевдобульбарный синдромы, сенсорные, когнитивные, аффективные расстройства, моторная афазия.
  2. При любой локализации очагово-атрофических изменений при инсульте их объём коррелирует со степенью тяжести возникающих у пациентов нарушений постурального баланса, причём значение объёмного субарахноидально-париетоокципитального индекса более 0,06 уже в острейшем периоде определяет высокую вероятность развития расстройств равновесия.
  3. С учётом различных сочетаний нарушений постурального баланса с наиболее выраженными сопутствующими клиническими синдромами у пациентов с инсультом можно выделить 4 варианта формирования расстройств равновесия: I вариант - афферентныйа - с преобладанием сенсорной недостаточности; II варианта - эфферентный - с доминированием пирамидной, мозжечковой симптоматики; III вариант - интегративный - с превалированием когнитивных нарушений; IV вариант - психогенный - преимущественно с аффективными расстройствами.
  4. Степень тяжести расстройств равновесия у пациентов при выделенных вариантах формирования нарушений постурального баланса коррелирует с выраженностью не только доминирующих неврологических синдромов, но рядом других симптомокомплексов: в остром периоде инсульта при I и IV вариантах - с когнитивными нарушениями, при I и III вариантах - с псевдобульбарным синдромом, при III варианте - с центральным гемипарезом, избыточной массой тела; в восстановительном периоде дополнительно при I, II вариантах - с аффективными расстройствами, при II - гипестезией, зрительными, когнитивными нарушениями, при IV - псевдобульбарным синдромом, избыточной массой тела и нейросенсорной тугоухостью.
  5. Наиболее частая локализация очагово-атрофических изменений при инсульте, определяющая степень тяжести нарушений постурального баланса у пациентов, различается с учётом вариантов формирования расстройств равновесия: при I варианте превалируют изменения в стволе головного мозга; при II варианте - атрофия в области височных долей, очаги в мозжечке, сочетанное поражение во внутренней капсуле и хвостатом ядре; при III вариантеа - очаги в затылочной доле, поражение в таламусе и внутренней капсуле, а также лейкоареоз, церебральная смешанная атрофия; при IV варианте - мелкие очаги в лобных долях и лейкоареоз 1Ц2 степени.
  6. При церебральном инсульте, несмотря на единство патогенетических механизмов формирования расстройств постурального баланса, заключающихся в деафферентации и дезинтеграции блоков двигательного акта за счёт обязательного нарушения инициации движения, при различных вариантах данного синдрома выделены наиболее повреждённые компоненты: при I - сенсорный, при IIа - моторный, при III - когнитивный, при IVа - эмоциональный.
  7. У пациентов с инсультом тяжесть нарушений постурального баланса коррелирует с показателями стабилометрии: увеличением средней скорости перемещения и длины траектории центра давления в сагиттальной плоскости; кроме того, в остром периоде при I, II и III вариантах происходит смещение мощности спектра в диапазон высоких частот по сагиттальной части.
  8. В раннем восстановительном периоде инсульта статические расстройства равновесия регрессируют у пациентов с I, II, III вариантами формирования нарушений постурального баланса, динамические уменьшаются лишь при II варианте, при III - усиливаются, а при I и IV вариантах существенно не меняются. В поздний восстановительный период регрессируют статические нарушения постурального баланса у пациентов с IV вариантом их формирования.
  9. Раннее улучшение статических расстройств равновесия при инсульте у пациентов с I вариантом формирования нарушений постурального баланса отмечается при смещении на стабилограмме в острый период спектральных характеристик в диапазон высоких частот по сагиттальной части; при II варианте их регресс сопровождается нарастанием площади эллипса и среднеквадратического отклонения общего центра давления во фронтальной плоскости; при III варианте - увеличением аналогичного показателя в сагиттальной плоскости; при IV варианте - возрастанием скорости перемещения центра давления.
  10. Алгоритм диагностики вариантов формирования нарушений поснтурального баланса у пациентов с инсультом включает оценку динамических расстройств равновесия в различные его периоды, выделение наиболее выраженного клинического синдрома и позволяет создавать дифференцированные программы коррекции таких нарушений с учётом ведущего механизма развития при каждом выделенном варианте.
  11. Внедрение системы диагностических и дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов с выделенными вариантами формирования расстройств равновесия при инсульте позволяет в 2 раза чаще достичь раннего регресса статических и более чем в 8 раз - динамических нарушений постурального баланса, оптимизировав стабилометрические характеристики стояния и улучшив повседневную активность пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. У пациентов в острейшем периоде инсульта предлагается прогнозировать развитие нарушений постурального баланса при значении объёмного субарахноидально-париетоокципитального индекса, превышающем 0,06.
  2. При возникновении нарушений постурального баланса у пациентов с инсультом рекомендуется выделять один из 4 вариантов формирования расстройств равновесия: I вариант - афферентныйа - при преобладании в клинической картине сенсорной недостаточности; II вариант - эфферентный - при доминировании пирамидной, мозжечковой симптоматики; III вариант - интегративный - при превалировании когнитивных нарушений; IV варианта - психогенный - при преимущественном наличии аффективных расстройств.
  3. Для диагностики степени тяжести нарушений постурального баланса при разных вариантах их формирования рекомендуется учитывать как наиболее выраженные, так и другие неврологические синдромы: при любом вариантеа - когнитивные нарушения; при I вариантеа - псевдобульбарный синдром, аффективные расстройства; при II варианте - гипестезию, зрительные, аффективные расстройства; при IIIа - псевдобульбарный синдром, центральный парез, избыточную массу тела; при IVа - нейросенсорную тугоухость, псевдобульбарный синдром и избыточную массу тела.
  4. К нейровизуализационным признакам, характерным для формирования нарушений постурального баланса разной степени тяжести у пациентов в остром периоде инсульта, рекомендуется относить: при I варианте - стволовую локализацию изменений головного мозга, при II варианте - височную, мозжечковую; при III вариантеа - диффузную и затылочную; при IV варианте - лобную.
  5. Для объективизации определения варианта формирования нарушений постурального баланса разной степени тяжести у пациентов с церебральным инсультом предлагается учитывать стабилометрические показатели: скорость, мощность спектра в диапазонах высоких частот и длину траектории центра давления в сагиттальной плоскости.
  6. В зависимости от механизма формирования варианта нарушений постурального баланса у пациентов с инсультом предлагается проводить дифференцированные мероприятия их коррекции, направленные:
    • при I варианте - на сенсорную коррекцию, улучшение артикуляции и глотания, оптимизацию эмоционального состояния;
    • при II вариантеа - на уменьшение спастичности в паретичных конечностях, увеличение мышечной силы, повышение устойчивости при сидении, стоянии, ходьбе, соматосенсорную, зрительно-моторную и эмоциональную коррекцию;
    • при III вариантеа - на увеличение силы мышц конечностей, коррекцию веса, улучшение артикуляции и глотания;
    • при IV вариантеа - на уменьшение аффективных расстройств, оптимизацию аудиомоторных связей, коррекцию веса, улучшение артикуляции и глотания;
    • при любом варианте - на увеличение целевой афферентации от проприорецепторов, улучшение когнитивных функций;
    • для коррекции аффективных расстройств у пациентов с нарушениями постурального баланса при инсульте рекомендуется применять антидепрессант, доза которого может меняться с учётом силы возбуждения и подвижности нервных процессов, оценённых по опроснику Стреляу: при достижении значений данных показателей 42 баллов и более предлагается использовать минимальную суточную дозу препарата, а менее 42абаллов - максимальную.
  7. Для оценки эффективности проводимого лечения у пациентов с нарушениями постурального баланса при инсульте рекомендуется учитывать характер динамики стабилометрических показателей: при I вариантеараннее улучшение равновесия отмечается при смещении в острый период спектральных характеристик в диапазон высоких частот по сагиттальной составляющей части; при IIаварианте восстановление сопровождается нарастанием площади эллипса и среднеквадратического отклонения общего центра давления во фронтальной плоскости; при III варианте - увеличением аналогичного показателя в сагиттальной плоскости; при IV варианте - возрастанием скорости перемещения центра давления.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства
образования и науки РФ

  1. Спектральный анализ статокинезиограмм пациентов с инсультом по уровням нарушенного постурального баланса / И.аП. Ястребцева, А.аЕ.аНовиков, Т.аВ. Лабутина // ечебная физкультура и спортивная медицина. Ц  2010. - № 10 (82). - С.а38Ц46.
  2. Нейровизуализационные аспекты когнитивных нарушений после церебральных инсультов / И.аП.аЯстребцева, А.аЕ. Новиков // Неврологический журн. - 2009. - Т. 14, № 6. - С. 24Ц29.
  3. Тип инсульта и нервно-психические расстройства / И.аП. Ястребцева // Вестн. восстановительной медицины. - 2009. - №а2 (30). - С. 73Ц75.
  4. Дифференцированная терапия болей антидепрессантом у лиц, перенесших церебральный инсульт / И.аП.аЯстребцева, А.аЕ. Новиков // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.аМ.аБехтерева. - 2009. - №а3. - С. 37Ц38.
  5. Интегральная шкала для оценки динамики состояния больных, перенесших инсульт / И. П. Ястребцева // Вестн. восстановительной медицины. - 2009. - №а6 (34). - С. 56Ц61.
  6. Инсульт головного мозга и качество жизни / И. П. Ястребцева, А.аН. Новосельскийа // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2005. - № 2. - С. 43.
  7. Нейроморфологические постинсультные особенности лиц, злоупотреблявших алкоголем / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков // Вестн. новых медицинских технологий. - 2008. - Т.аXV, № 4. - С.а106Ц109.
  8. Заболевания сердца при инсультах головного мозга / И. П. Ястребцева, А. Н. Новосельскийа // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2005. - № 2. - С. 44.
  9. Роль атеросклероза и артериальной гипертензии в развитии и течении ишемического инсульта / И. П. Ястребцева // Омский научный вестн. - 2005. - № 1 (30). - С.а306Ц308.
  10. Когнитивные нарушения у больных с ишемическим инсультом / Т.аН. Кулида, И. П. Ястребцева // Вестн. РГМУ. - 2008. - № 2 (61). - С. 84Ц85.
  11. Качество жизни постинсультных больных с анамнезом, отягощенным злоупотреблением алкоголем / И.аП.аЯстребцева, А.аЕ. Новиков // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2008. - № 4. - С. 34Ц36.
  12. Влияние злоупотребления алкоголем на течение постинсультного периода / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков // Врач. - 2009. - № 9.а - С. 76Ц78.
  13. Тип инсульта больных с отягощенным злоупотреблением алкоголя анамнезом / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков // Вестн. новых медицинских технологий. - 2009. - Т.аXVI, № 1. - С. 226Ц227.
  14. Способ прогнозирования типа течения постинсультного периода / И. П. Ястребцева, Л. И. Краснощекова // Пат. 2195157 Российская Федерация, МПК7 А61В 5/00; заявитель и патентообладатель Иван. гос. мед. академия. - №а2000108240/14; заявл. 03.04.2000; опубл. 27.12.02, Бюл. №а36 (I ч.). - 1 с.
  15. Факторы декомпенсации постинсультного периода / И.аП.аЯстнребцева, А. Н. Новосельскийа // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2005. - № 2. - С. 43Ц44.
  16. Особенности клинических проявлений мозгового инсульта у больных, злоупотреблявших алкоголем / И.аП.аЯстребцева, А.аИ.аСафронов // Неврологический вестн. Журн. им. В.аМ. Бехтерева. - 2009. - Т.аXLI, вып. 1. - С. 84Ц86.
  17. Эффективность и переносимость прама при постинсультных аффективных расстройствах / И.аП.аЯстребцева, А.аЕ. Новиков // Психические расстройства в общей медицине / под ред. А.аБ.аСмулевича. - 2009. - №а3. - С. 40Ц42.
  18. Терапия аффективных расстройств после инсульта головного мозга / И. П. Ястребцева // Вестн. новых медицинских технологий. - 2009. - Т.аXVI, № 3. - С. 113Ц114.
  19. Течение хронической ишемии мозга у пациентов с артериальной гипертонией и сахарным диабетом после церебрального инсультаа/ И. П. Ястребцева // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2010. - Т. 15, № 2. - С. 28Ц29.
  20. Постинсультная деменция и категория двигательных расстройств / В.аА.аРусакова, И. П. Ястребцева // Вестн. РГМУ. - 2010. - № 2. - С. 137.

Прочие публикации

  1. Клинические, нейрофизиологические и нейроморфологические аспекты постинсультных состояний / И.аП. Ястребцева // Медико-биологические, клинические и социальные вопросы здоровья и патологии человекаа: сб. науч. тр. - Иваново, 1997. - С. 100Ц104.
  2. Значение клинических, нейрофизиологических ианейровизуализанционных данных в диагностике постинсультных церебральных очагов / И.аП. Ястребцева // Медико-биологические, клинические и социальные вопросы здоровья и патологии человекаа: сб. науч. тр. - Иваново, 1998. - С. 87Ц90.
  3. Основные синдромы постинсультного периода / И.аП. Ястребцеваа// Вестн. Ивановской медицинской академии. - 1998. - Т. 3, №а2. - С. 10Ц78.
  4. Типы течения постинсультных состояний / Л.аИ.аКраснощекова, И.аП. Ястребцева // Паллиативная медицина и реабилитация. Ц2000. - № 1Ц2. - С. 49.
  5. Высшие психические функции в постинсультном периоде / И.аП.аЯстребцева // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 1999. - Т. 4, № 3Ц4. - С. 91.
  6. The social adaptation in post-stroke period / I.аP.аYastrebtseva, I.аE.аSavelyeva // Фундаментальные науки и прогресс клинической медициныа: матер. II Российской конф. молодых ученых России с междунар. участием. - М., 2001. - Т. I. - С. 366Ц367.
  7. Оценка способностей к самообслуживанию и социальной адаптации у постинсультных больных / И.аП.аЯстребцева, Л.аИ. Краснощековаа// VIII Всероссийский съезд неврологов. - Казань, 2001. - 324 с.
  8. Профилактика повторного инсульта как фактора декомпенсации постинсультного периода / И. П. Ястребцева, А. Н. Новосельский, Л. И. Краснощекова, И. Е. Савельева // Современные проблемы гигиенического воспитания населения и военнослужащих / под ред. Ю. В. Лизунова. - СПб. : ВМА, 2001. - С. 246Ц247.
  9. Постинсультные состояния / Е. М. Бурцев, И. П. Ястребцева, Л.аИ. Краснощекова, А. В. Жданов // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Инсульт. - 2001. - Вып.4. - С. 33Ц38.
  10. Курение и хронические заболевания верхних дыхательных путей как факторы декомпенсации постинсультного периода / И. П. Ястребцева, И. Е. Савельева // Экология и здоровье в XXI веке. - Ульяновск, 2001. - С. 192Ц193.
  11. Оценка способности к самообслуживанию и социальной адаптации у постинсультных больных / И. П. Ястребцева, А. Н. Новосельскийа // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2006. - Т. 11, № 3Ц4. - С. 36Ц38.
  12. Способ прогнозирования возможности декомпенсации дисциркуляторной энцефалопатии после инсульта головного мозга / И.аП.аЯстребцева, А.аН. Новосельскийа // Пат. 2292845 Российская Федерация, МПК7 А61В 8/08; заявитель и патентообладатель Иван. гос. мед. академия. - №а20024132675/14; заявл. 09.11.2004; опубл. 10.02.07, Бюл. №а4 (II ч.). - 2 с.
  13. Факторы декомпенсации дисциркуляторной энцефалопатии у населения трудоспособного возраста / И. П. Ястребцева, А. Н. Новосельскийа // Актуальные вопросы клиники и профилактики профессиональных заболеваний. - Вып.аIII. - Киров : Эконом-Холдинг, 2005. - С.а135Ц140.
  14. Функциональные возможности постинсультных больных с кардиологической патологией / И. П. Ястребцева // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии : матер. региональной науч.-практ конф. с международным участием. - Кемерово, 2006. - С. 104Ц105.
  15. Инсульты головного мозга при патологии сердца / И.аП.аЯстребцева, А.аН. Новосельскийа // Вестн. аритмологии. - 2005. - № 39. - Приложение А. - С.а114Ц115.
  16. Кинезотерапия лиц молодого возраста, перенесших мозговой инсульт / И.аП.аЯстребцева, А.аН. Новосельскийа // Физкультурное образование детей и учащейся молодежи : матер. науч.-практ конф., посвящ. 30-летию факультета физической культуры. - Шуя, 2004. - С. 266.
  17. Методы оценки качества жизни больных с нарушением двигательных функций / И. П. Ястребцева : метод. разработки для интернов, ординаторов, врачей. - Иваново, 2005. - 68 с.
  18. Функциональные возможности постинсультных больных определяются динамикой неврологической симптоматики и социально-бытовой адаптации / И. П. Ястребцева // Областной фестиваль Молодая наука - развитию Ивановской области : матер. науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА Неделя наукиа - 2006. - Иваново, 2006. - С.а174Ц176.
  19. К вопросу организации неотложной помощи кардионеврологиче-ским больным / И. П. Ястребцева // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии : матер. региональной науч.-практ конф. с международным участием. - Кемерово, 2006. - С. 103Ц104.
  20. Психические расстройства в постинсультном периоде у населения трудоспособного возраста / И. П. Ястребцева // Актуальные вопросы клиники и профилактики профессиональных заболеваний.а - Вып.аIII. - Киров : Эконом-Холдинг, 2005. - С.а132Ц134.
  21. Повседневная жизненная активность постинсультных больных / И.аП.аЯстребцева, Л.аБ.аБиляк, Л.аИ.аКраснощёкова, М.аЮ.аТочённов, О.аЮ. Маркова // Терапия: вчера, сегодня, завтра : матер. IIанауч.-практ. конф. молодых ученых с международным участием им. И.аВ. Завадского. - Ростов н/Д, 2007. - С.а10Ц12.
  22. Возможности самообслуживания и социальной адаптации при реабилитации постинсультных больных с кардиологической патологией / И.аП.аЯстребцева, Л.аИ. Краснощековаа // Актуальные вопросы кардиологии : матер. XIII науч.-практ. конф. с международным участием. - Тюмень, 2006. - С. 194Ц195.
  23. Клинические проявления постинсультных состояний в пожилом и старческом возрасте / И.аП.аЯстребцева, В.аВ. Виноградов // Геронтология и гериатрия : альманах. - 2007. - Вып 7. - С. 173Ц178.
  24. Влияние нарушений психических функций на качество повседневной жизни больных в остром периоде ишемического инсультаа/ И.аП.аЯстребцева, Л.аБ.аБиляк, Т.аН.аКулида, Л.аИ.аКраснощёнкова, В.аВ. Линьков // Естествознание и гуманизм. - Томск, 2007. - Т. 4, №а1. - С. 91Ц93.
  25. Состояние сердечно-сосудистой системы при разных типах постнинсультного периода / И.аП.аЯстребцева // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии : матер. региональной науч.-практ. конф. с международным участием. - Кемерово, 2006. - С.а105Ц106.
  26. Психические нарушения при разных типах течения постинсультного периода / И.аП. Ястребцева // Ивановская региональная психиатрия, современные вопросы оказания психиатрической помощи : сб. науч. тр. / под ред. А. М. Футермана. - Иваново : Талка, 2008. - С. 184Ц186.
  27. Патогенетически обоснованные подходы терапии больных с церебро-кардиальным синдромом / И.аП.аЯстребцева, Л.аИ. Краснощекова // Терапия: вчера, сегодня, завтра : матер. II науч.-практ. конф. молодых ученых с международным участием им. И.аВ. Завадского. - Ростов н/Д, 2007. - С.а90Ц91.
  28. Особенности функциональной активности мышц у постинсультных больных / И.аП. Ястребцева // Медицина и качество жизни. - 2008. - № 4. - С. 43.
  29. Диагностика ограничений жизнедеятельности у больных в конце острого периода инсульта в зависимости от локализации поражения / И.аП.аЯстребцева, Л.аБ. Биляк // Материалы II Международной научной конференции молодых ученых-медиков : в 3-х т. - Т.аI. - Курск : ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2008. - Т. I. - С. 149Ц150.
  30. Оценка ограничений жизнедеятельности у мужчин и женщин в конце острого периода ишемического инсульта / Л.аБ.аБиляк, И.аП.аЯстребцева, М.аЮ.аТоченов, О.аЮ.аМаркова, В.аЛ. Ельниковский // VII Всероссийская университетская научно-практинческая конференция молодых ученых по медицине : сб. матер. - Тула, 2008. - С. 16Ц17.
  31. Способ восстановительного лечения двигательных нарушений после инсультов головного мозга / И.аП. Ястребцева // Пат. 2386432 Российская Федерация, МПК7 А61H 39/04. заявитель и патентообладатель Иван. гос. мед. академия. Ц№ 2008111182/14; заявл. 24.03.2008; опубл. 20.04.10, Бюл. № 11 (III ч.). - 1 с.
  32. Оценка ограничений жизнедеятельности при нарушении двигательных функций по этапам восстановительного лечения / И.аП. Ястребцеваа: учеб. пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей. - Иваново : ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, 2008. - 192 с.
  33. Течение артериальной гипертонии постинсультных пациентов с отягощенным курением анамнезом / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков // Кардионеврология : труды I Национального конгресса / под ред. М.аА. Пирадова, А. В. Фонякина. - М., 2008. - 308 с.
  34. Нейроморфологические особенности при когнитивных постинсультных нарушениях / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков // Тюменский медицинский журн. - 2008. - № 2. - С. 43Ц44.
  35. Дифференцированное лечение двигательных нарушений при кардио-церебральных расстройствах / И. П. Ястребцева // Актуальные вопросы кардиологии : сб. матер. ХV науч.-практ. конф. с международным участием с IV Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку. - Тюмень, 2008. - С.а114.
  36. Ограничения жизнедеятельности у постинсультных больных с синдромом паркинсонизма / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков // Болезнь Паркинсона и расстройства движенийа: рук-во для врачейа/ под ред. С. Н. Иллариошкина, Н. Н. Яхно. - М., 2008. - С.а302.
  37. Изменение качества жизни постинсультных пациентов, злоупотребляющих алкоголем / И. П. Ястребцева // Ивановская региональная психиатрия, современные вопросы оказания психиатрической помощи : сб. науч. тр. / под ред. А. М. Футермана. - Ивановоа: Талка, 2008. - С. 168Ц171.
  38. Течение артериальной гипертонии, осложненной инсультом головного мозга, в пожилом и старческом возрасте / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков // Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и гендерные особенностиа: матер. Всероссийской науч.-практ. конф. - Иваново, 2008. - С.а193Ц195.
  39. Прибор для определения силы мышечных групп / И. П. Ястребцева // Пат. 72396 Российская Федерация, МПК7 А 61 В 5/22; заявитель и патентообладатель Иван. гос. мед. академия. - №а2007144916/22; заявл. 03.12.2007; опубл. 20.04.08, Бюл. №а11 (III ч.). - 1 с.
  40. Социальная адаптация постинсультных больных в зависимости от личностных особенностей / И.аП.аЯстребцева, А.аЕ. Новиков // Медицина и качество жизни. - 2008. - № 4. - С. 43.
  41. Влияние когнитивных и аффективных расстройств на постуральный баланс в остром периоде инсульта / И.аП.аЯстребцева, А.аЕ.аНовиков, В.аВ.аЛиньков, А.аН.аНовосельский, И.аВ. Белов // Актуальные проблемы клинической неврологии : матер. Всероссийской юбилейной науч.-практ. конф. / под ред. Н. М. Жулева. - СПб. : Человек и его здоровье, 2009. - С. 169Ц170.
  42. Когнитивные постинсультные нарушения и асимметрии организма / И.аП.аЯстребцева, А.аЕ. Новиков // Асимметрия. - 2009. - Т.а3, № 2. - С. 67Ц72.
  43. Результативность терапии болей антидепрессантами постинсультных больных / И.аП. Ястребцева // Тюменский медицинский журн. - 2008. - №2. - С. 42Ц43.
  44. Способ дифференциальной диагностики постинсультных аффективных расстройств / И.аП.аЯстребцева, А.аЕ. Новиков // Пат. 2391912 Российская Федерация, МПК7 А61B 6/03; заявитель и патентообладатель Иванов. гос. мед. академия. - №а2008149299/14; заявл. 15.12.2008; опубл. 20.06.10, Бюл. №а17 (II ч.). - 2 с.
  45. Влияние дифференцированного немедикаментозного воздействия на вертикальную устойчивость больных, перенесших инсульт / И.аП.аЯстребцева, А.аЕ.аНовиков, А.аН.аНовосельский, В.аВ.аЛиньнков, И.аВ.аБелов, Л.аИ.аКраснощекова, М.аЮ.аТоченов, А.аВ.аЖданнов, С.аВ. Калачева // Вестн. Российской военно-медицинской академии. - 2009. - № 1 (25), приложение. - Часть II. - С. 495.
  46. Эффективность и переносимость прама при аффективных расстройствах в остром периоде инсульта / И.аП.аЯстребцева, А.аЕ.аНовиков // Человек и лекарство : матер. XVII Российского национального конгр. - М. : ЗАО РИ - Человек и лекарство, 2010. - С.а382.
  47. Gender distinctions of cerebral crisis neurovisual data in patients with ischemic heart disease / T.аA.аKrutilina, N.аV.аNovikova, A.аE.аArsenev, I.аP. Yastrebtseva // 2nd International Scientific Interdisciplinary Congress for medical students and young doctors. - Kharkiv : Kharkiv National Medical University, 2009. - P. 133Ц134.
  48. Клинические и стабилометрические показатели нарушений постурального баланса в остром периоде инсульта / И.аП.аЯстребцева, А.аЕ. Новиков // Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиника: матер. науч.-практ. конф. Центрального федерального округа РФ с международным участием. - Тверь, 2009. - С. 193Ц194.
  49. Дифференцированное немедикаментозное воздействие на амплитудные стабилометрические показатели в восстановительном периоде инсульта / И.аП.аЯстребцева, А.аЕ. Новиков // Российский клинико-фармацевтический вестн. - 2009. - № 1. - С. 117.
  50. Немедикаментозная дифференцированная коррекция нарушений постурального баланса при кардио-церебральных расстройствах / И.аП.аЯстребцева, А.аЕ.аНовиков, В.аВ. Линьков // Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы развития : матер. Всероссийской науч.-практ. конф. - Кемерово, 2009. - С.а70Ц72.
  51. Динамика двигательных нарушений у пожилых после церебрального инсульта / И.аП.аЯстребцева, А.аЕ.аНовиков, В.аВ. Линьков // Екстрапрамдн захворювання та вк : укрансько наук.-практ. конф. з мжнар. участю. - Кив : лВ - АЛКОН НАН Украни, 2009. - С. 129Ц130.
  52. Основные стабилометрические характеристики нарушений постурального баланса в конце острого периода инсульта / И.аП.аЯстребцева, А.аЕ.аНовиков, А.аН.аНовосельский, И.аВ. Белов // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2009. - Т. 14, приложение.а - С. 56Ц57.
  53. Стабилометрические критерии нарушений постурального баланса в конце острого периода инсульта / И.аП.аЯстребцева, А.аЕ.аНовиков, В.аВ.аЛиньков, А.аН.аНовосельский, И.аВ. Белов // Актуальные проблемы клинической неврологии : матер. Всероссийской юбилейной науч.-практ. конф. / под ред. Н. М. Жулева. - СПб. : Человек и его здоровье, 2009. - С. 170.
  54. Функциональная активность мышц у пациентов с артериальной гипертонией, осложненной инсультом / И.аП. Ястребцева // Кардиология на перекрестке наук : матер. докл. Междунар. конгр. совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVII ежегодной научно-практической конференцией Актуальные вопросы кардиологии. - Тюмень, 2010. - С. 319Ц320.
  55. Influence of risk factors of a stroke development on its severity and degree of postural disbalance / A.аT.аZhashueva, I.аP. Yastrebceva // 3rd International Scientific Interdisciplinary Congress for medical students and young doctors. - Kharkiv : Kharkiv National Medical University, 2010. - P. 173Ц174.
  56. Взаимосвязь двигательных, когнитивных и аффективных нарушений, функциональных возможностей пациентов с инсультом / И.аП. Ястребцева // Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечениеа: матер. Российской науч.-практ. конф. - Пятигорск, 2010. - С. 199Ц200.
  57. Клинико-нейровизуализационные критерии диагностики нарушений постурального баланса при инсульте / И.аП. Ястребцева // Фундаментальные науки и практика : сб. науч. работ. - Томск : СибГМУ, 2010. - Т. 1, №а2. - С. 32.
  58. Портативный программно-аппаратный комплекс для определения силы мышечных групп / И.аП.аЯстребцева, О.аН. Ястребцев // Экономика и управление: инновационные пути развития : матер. междунар. науч.-практ. конф. - В 2-х ч. - Ч.а2 / под ред. Л. А. Тягунова. - Саратов : И - Наука, 2010. - С.а248Ц250.
  59. Патогенез формирования нарушений постурального баланса при инсульте и алгоритм их коррекции / И.аП. Ястребцева // Фундаментальные науки и практика : сб. науч. работ. - Томск : СибГМУ, 2010.а - Т. 1, № 4. - С.а37.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АР        аффективные расстройства

КН        когнитивные нарушения

НПБ        нарушения постурального баланса

ОПИ        острый период инсульта

ПВП        поздний восстановительный период

РВП        ранний восстановительный период

СКГ        статокинезиограмма

LY        длина траектории центра давления в сагиттальной плоскости

Vc        средняя скорость перемещения центра давления

ЯСТРЕБЦЕВА Ирина Петровна

НАРУШЕНИЯ ПОСТУРАЛЬНОГО БАЛАНСА
ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ ИНСУЛЬТЕ

Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Подписано в печать 09.02.2011. Формат 6084116.
Печ.ал. 2,75. Тираж 100 экз.
ГОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России
153012, г.аИваново, просп. Ф.аЭнгельса, 8.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине