Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

КРАКОВСКАЯ АЛЕКСАНДРА ВИКТОРОВНА

МИКРОБНЫЙ ПЕЙЗАЖ МОКРОТЫ И БРОНХОАЛЬВЕОЛЯРНОЙ ЖИДКОСТИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И СОСТОЯНИЕ ПОСТВАКЦИНАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА К ВОЗБУДИТЕЛЯМ ПНЕВМОКОККОВОЙ

И ГЕМОФИЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ

14.03.09 - Клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва, 2012

Работа выполнена в ФГБУ Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН и Хабаровском филиале ФГБУ Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания СО РАМН НИИ - Охраны материнства и детства.

Научные руководители: член-корреспондент РАМН,

  заслуженный деятель науки РФ,

  доктор медицинских наук, профессор

  Козлов Владимир Кириллович

  заслуженный деятель науки РФ 

  доктор медицинских наук, профессор,

  Костинов Михаил Петрович

Официальные оппоненты:

Мизерницкий Юрий Леонидович, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела хронических воспалительных и аллергических заболеваний легких ФГБУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития РФ

Семенова Ирина Борисовна, доктор медицинских наук, ФГБУ НИИВС им. И.И. Мечникова РАМН

Ведущая организация: ФГБУ Научный центр здоровья детей РАМН (НЦЗД РАМН)

Защита диссертации состоится л18 октября 2012 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 001.035.01 в ФГБУ Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им.И.И. Мечникова РАМН по адресу г. Москва, Малый Казенный пер., д. 5а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им.И.И. Мечникова РАМН

Автореферат разослан л17 сентября  2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат биологических наук  И.В.Яковлева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В современной педиатрии эффективная профилактика повторных эпизодов респираторных инфекций у детей с патологией органов дыхания представляет серьезную проблему. Ведущими патогенами в развитии обострения хронических бронхолегочных заболеваний являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae (Катосова Л.К. 1994; Каганов С.Ю. 2000; Волков И.К., 2002). В этиологии внебольничных бронхитов и пневмоний преобладающую роль (до 40%-50%) играют пневмококки, до 10%-15% - гемофильная палочка (Самсыгина Г.А., 2011, Чучалин А.Г., 2012). Большое количество серотипов пневмококка (более 90), капсульных и бескапсульных форм гемофильной палочки, а так же высокая частота носительства данных патогенов, при измененном иммунологическом статусе детей с хронической бронхолегочной патологией, приводит к частым обострениям основного заболевания (Рачинский С.В., 1995; Боронина Л.Г.,1998; Намазова Л.С. 2006). При этом серотип возбудителя во многих случаях определяет тяжесть заболевания (Сидоренко С.В., 2010).

Основным методом лечения хронических воспалительных заболеваний легких у детей является антибактериальная терапия (Волков И.К., 2002). Бесконтрольное использование антибактериальных препаратов ведет к увеличению штаммов с резистентными свойствами. В России устойчивость пневмококков к пенициллинам составляет в среднем 11%, к макролидам - 7%, ко-тримоксазолу - 39%, 14,5% штаммов обладают полирезистентностью. Спектр антибиотикорезистентности пневмококка зависит, в том числе от географического места изоляции (Козлов Р.С., 2006; Reinert RR, 2009).

Исследование серотипового пейзажа клинических штаммов пневмококков и биотипов гемофильной палочки у детей с пороками развития легких (ПРЛ) в сочетании с бронхиальной астмой позволит обосновать

подходы к профилактике респираторных инфекций у пациентов данной группы.

Вакцинопрофилактика пневмококковой и гемофильной инфекций

оправдана и рекомендована лицам с хронической патологией, однако нет четких рекомендаций по комбинированному применению препаратов Пневмо-23 и Акт-хиб у детей с пороками развития легких и бронхов в сочетании с бронхиальной астмой. Не изучено состояние иммунного статуса, в том числе поствакцинальных антител к пневмококкам и гемофильной палочке, у привитых пациентов данной группы, а также безопасность комбинированной вакцинации против этих инфекций. 

Цель исследования - оценить микробиоценоз дыхательных путей и состояние врожденного и адаптивного иммунитета у детей с хронической бронхолегочной патологией в процессе комбинированной вакцинации против гемофильной типа b и пневмококковой инфекций.

Задачи исследования:

1. Провести бактериологическое обследование детей с хронической бронхолегочной патологией с характеристикой сероваров S. pneumoniae и биотипов H. influenzae, а так же изучить антибиотикорезистентность выделенных клинических штаммов на территории г. Хабаровска.
2. Исследовать показатели фагоцитоза, иммунофенотипов лимфоцитов, общих иммуноглобулинов A, G, M, E и ЦИК у детей с патологией органов дыхания в процессе комбинированной вакцинации против пневмококковой и гемофильной типа b инфекций.
3. Оценить уровни IgM- и IgG-антител к полисахаридам S. pneumoniae и H. influenzae типа b у вакцинированных детей с хронической бронхолегочной патологией в динамике. 
4. Оценить безопасность и клинический эффект комбинированного применения вакцин Пневмо-23, Акт-хиб у детей с пороками развития легких и бронхиальной астмой.

Научная новизна

Впервые дана характеристика серотипов S. pneumoniae и биотипов  H. influenzae с оценкой антибиотикорезистентности у детей с пороками развития легких в сочетании с бронхиальной астмой на территории г. Хабаровска. Показано доминирование 1 (40%), 8 (24%) и 19 (12%) серотипов S. pneumoniae, что отличается от ранее признанных данных о превалировании в Дальневосточном регионе 23 серотипа.

Впервые выявлены региональные особенности клинических штаммов  H. influenzaе, проявляющиеся высокой встречаемостью IV (36,8%) и II (21,1%) биотипов и широкой распространенностью резистентности к цефалоспориновым препаратам от 28,6% до 65,5%. 

Доказана активация адаптивного иммунитета при введении бактериальных полисахаридных вакцин против пневмококковой и гемофильной типа b инфекций, их иммунокоррегирующее действие, которое характеризуется повышением показателей фагоцитарного резерва, нормализацией числа клеток с маркерами СД 16+, СД 3+ , СД 4+ , СД 8+,  СД 19+, СД 25+, HLA-DR.

Проведен мониторинг уровней антител к полисахаридам S. pneumoniae и H. influenzae типа b в течение 18 месяцев, выявивший их высокие значения у детей с пороками развития легких в сочетании с бронхиальной астмой.

Впервые показана клинико-иммунологическая безопасность вакцинации детей с пороками развития легких в сочетании с бронхиальной астмой, сопровождавшаяся положительной динамикой течения хронического процесса.

Практическая значимость работы

Показана целесообразность мониторинга клинических штаммов ведущих патогенов у детей с хронической бронхолегочной патологией для определения изменений серотипов S. pneumoniae и биотипов H. influenzae с оценкой их антибиотикорезистентности в конкретном регионе.

Для практического здравоохранения доказаны безопасность и

клинический эффект введения бактериальных вакцин против пневмококков и гемофильной палочки типа b, которые диктуют необходимость включения

ранней вакцинации этими препаратами в стандарты ведения детей с

хронической патологией органов дыхания.

Полученные результаты могут быть включены в программы обучения студентов, врачей различных специальностей, что позволит увеличить охват вакцинацией и улучшить качество жизни детей с бронхолегочной патологией.

Материалы исследования вошли в практическое руководство для врачей:  Применение вакцин Пневмо-23 и Акт-хиб в комплексе лечебно-профилактических мероприятий при хронических воспалительных заболеваниях легких у детей / Руководство для врачей. под редакцией М.П. Костинова - М.: Медицина для всех, 2004. - 48 с.

Положения, выносимые на защиту

1. Ведущими патогенами в развитии обострений хронической бронхолегочной патологии у детей в Дальневосточном регионе являются 1 (40%), 8 (24%), 19 (12%) серотипы S. pneumoniae при низкой встречаемости 23 (4%), а также H. influenzae тип b (превалирование IV (36,8%) и II (21,%) биотипов при отсутствии V).

2. Доказана иммунологическая эффективность вакцинации против пневмококковой и гемофильной типа b инфекций детей с хронической патологией органов дыхания, сопровождающаяся стимуляцией поствакцинального иммунного ответа, модуляцией показателей врожденного иммунитета (фагоцитарная активность), коррекцией экспрессии маркеров Т- и В-лимфоцитов и молекул активации СД 25+ , HLA-DR.

3. Терапевтическое действие бактериальных вакцин у детей с хронической бронхолегочной патологией проявляется в элиминации ведущих патогенов в 71,42%-100% случаев, снижении частоты ОРИ (в 2,3 раза) и обострений основного заболевания (в 2,1-2,3 раза), уменьшении потребности в

антибактериальной терапии, при этом не отмечено преимуществ комбинированной вакцинации.

Апробация материалов диссертации и публикации

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на конференции с международным участием Комплексная оценка состояния

здоровья детей и подростков в Дальневосточном регионе (Хабаровск, 2004); VI Краевой конференции молодых ученых и аспирантов (Хабаровск, 2004); научно-практической конференции Инфекционная патология Дальнего Востока в начале XXI века (Хабаровск, 2005); конференции с международным участием Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе. - Хабаровск, 2006г.

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Материал диссертации изложен на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирован 43 таблицами и 6 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и списка использованной литературы, включающего 263 источника (188 отечественных и 75 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе Хабаровского филиала ФГБУ Дальне-восточный научный центр физиологии и патологии дыхания СО РАМН НИИ - Охраны материнства и детства и ФГБУ НИИВС им. И.И. Мечникова РАМН.

       В исследование включили 95 детей в возрасте от 2 до 17 лет с хроническими бронхолегочными заболеваниями. Контрольную группу составили 55 здоровых детей, а так же 57 детей с хронической бронхолегочной патологией не вакцинированные. Все наблюдаемые дети были распределены в 3 клинические группы: ПРЛ (пороки развития бронхов и легких) - 48 чел., ПРЛ+БА (пороки развития бронхов и легких в сочетании с бронхиальной астмой) - 18 чел., БА (бронхиальная астма) - 26 человек. В работе использованы критерии диагностики, изложенные в рабочей классификации основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (2009г.).

В период обострения основного заболевания все дети получали базисную терапию, включавшую мукорегуляторы, бронхолитики, по показаниям антибактериальную терапию, глюкокортикостероидные гормоны.

Активная иммунизация против пневмококковой и гемофильной типа b инфекций была проведена в периоде ремиссии основного заболевания. Моно или комбинированную вакцинацию препаратами Пневмо-23 и Акт-хиб проводили с учетом видового состава микрофлоры бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ) и  мокроты.

Всем детям до и после иммунизации проводили общий осмотр, термометрию. Ранний поствакцинальный период оценивали по развитию местных (гиперемия, отек, размер инфильтрата, болезненность в месте инъекции) и общих (повышение температуры, признаки интоксикации) реакций. Клинический эффект вакцинации оценивали по частоте обострений основного заболевания, присоединения ОРИ, длительности одного обострения, температурной реакции, длительности применения антибактериальных препаратов в течение 12 месяцев до и после вакцинации. Вакцинированных детей наблюдали в течение 18 и более месяцев.

Вакцинные препараты:

- Пневмо-23 - полисахаридная поливалентная пневмококковая вакцина (Санофи Авентис, Франция), каждая доза (0,5 мл) которой содержит очищенные капсульные полисахариды S. pneumoniae 23 серотипов.

       - Акт-хиб - конъюгированная вакцина для профилактики инфекций, вызываемых Haemophilus influenzae типа b (Санофи Авентис, Франция). Одна

доза вакцины содержит 10 мкг очищенного капсульного полисахарида

Haemophilus influenzae типа b, конъюгированного с 30 мкг столбнячного анатоксина.

Микробиологическое исследование индуцированной мокроты и промывных вод бронхов. В работе использован классический микробиологический метод лабораторной диагностики (приказ МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985 года, действующий по настоящее время). Для идентификации H. influenzae использовали систему идентификации микроорганизмов API NH (Био-Мерье, Франция) и тест латекс-аглютинации для определения H. influenzae типа b из набора Slidex menigit-Kit5 (Био-Мерье, Франция). Серотипирование культур S. рneumoniae, проводилось методом агглютинации с использованием гипериммунных кроличьих сывороток. Чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам определяли диско-диффузионным методом (лаборатория ФГБУ НИИ ФПД СО РАМН Института охраны материнства и детства г. Хабаровск, под руководством к.м.н. Г.Н. Холодок).

Методики определения гуморальных факторов иммунитета.

1. Уровни IgM- и IgG-АТ к антигенам H.influenzae и IgM- и IgG-АТ к полисахариду H.influenzae тип b, к полисахаридам S. рneumoniae  входящим в состав вакцины (серотипов 3, 6-B, 9-N, 23-F)  и к комплексу полисахаридных антигенов вакцинного препарата исследовали методом ИФА (Ястребова Н.Е., 2007.) (лаборатория иммунохимической диагностики ФГБУ НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН, зав. лаб. д.м.н. Н.Е. Ястребова, г. Москва).
2. Уровни сывороточных иммуноглобулинов классов A, M, G, E определяли методом твердофазного ИФА (Вектор-Бест, Россия).
3. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяли методом осаждения полиэтиленглюколя (Караулов А.В., 2002).

Методика определения фагоцитоза.

Фагоцитоз оценивали по методике НСТ-теста (Гольдберг Е.Д., 1992.).

Методика определения субпопуляций лимфоцитов. Фенотипирование лимфоцитов проводили моноклональными АТ (методика Д.К. Новикова, 2000 г.), с использованием диагностикумов, утвержденных МЗ Республики Беларусь 12 июня 2000г. Регистрационный номер 67-005, лабораторного производства.

Методика статистической обработки. Статистическая обработка данных проводилась методами описательной, параметрической и непараметрической статистики с помощью программы Statistica.5 на персональном компьютере.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Всего было выполнено микробиологическое исследование 140 образцов, из них мокроты - 57 (40,7%), БАЛЖ - 83 (59,3%,). Выделено 111 штаммов микроорганизмов (79,3% положительных результатов), в 29 исследуемых образцах (20,7%) высев оценили как отрицательный. При этом положительные высевы из образцов мокроты и БАЛЖ получены в 78,3% и 82,7%, соответственно. Наиболее часто при обострении хронической бронхолегочной патологии у детей из БАЛЖ выделяли H. influenzae Ц40%- и S. pneumoniae - 30% случаев, из мокроты 51,3% и 39,1% от всех выделенных штаммов, соответственно. Микст формы инфекций чаще сопровождаются более тяжелым и длительным течением заболевания. Частота микст форм была выше у штаммов H. influenzae и S. pneumoniae, верифицируемых в лаваже, и составляла 42,8% и 38,1%, соответственно. Как пневмококк, так и гемофильную палочку чаще выделяли от пациентов с ПРЛ из бронхоальвеолярной лаважной жидкости - 61,9% и 35,7% и из мокроты - 42,9% и 43,7%, соответственно.

Среди выделенных штаммов S. pneumoniae доминировали 1 (40%), 8 (24%) и 19 (12%) серотипы, встречались 9, 23, 4 и 14. Преобладающие серотипы S. pneumoniae (1 и 8) были резистентны к антибиотикам одной и/или двух групп. Среди наиболее часто выделяемых биотипов H. influenzae типа b V (36,8%), (21,1%), и III, VI по (10,5%) отмечали множественную антибиотикорезистентность к препаратам с разными механизмами действия, а 11,36% штаммов H. influenzae продуцировали -лактамазу. 

Обнаружение в крайне высоких концентрациях (105--107) S. pneumoniae (75%) и H. influenzae (70%) в БАЛЖ у детей с хронической бронхолегочной патологией является вескомым аргументом в пользу вакцино-профилактики данных инфекций.

Характеристика раннего поствакцинального периода при введении вакцин против пневмококковой и гемофильной типа b инфекций

После проведения курса базисной терапии и достижения клинической и лабораторной ремиссии по основному заболеванию, на основании полученных бактериологических данных посевов мокроты и/или БАЛЖ, 10 детям была введена вакцина Пневмо-23, 12 - Акт-хиб, а 16 пациентам - сочетанная вакцинация указанными препаратами. 

Частота поствакцинальных реакций при введении препаратов Акт-хиб и Пневмо-23 была сопоставима с данными, указанными в аннотации к вакцинам. Общие реакции в виде повышения температуры тела выше 38,5С, потери аппетита, были немногочисленными, беспокойство, необычный плач, длительностью более 1 часа, не зарегистрированы (табл. 1). 

Таблица 1

Общие и местные реакции при введении препаратов Пневмо-23 и Акт-хиб детям с хронической бронхолегочной патологией

Характер реакций	Группы детей, привитых
	Пневмо-23 n=10	Акт-хиб n=12	Пневмо-23 + Акт-хиб n=16
ихорадка38,5С	1 (10%)	-	1 (6,25%)
Потеря аппетита	-	1 (8,33%)	-
Покраснение  < 20мм.	-	-	1 (6,25%)
Покраснение  > 20мм.	-	1 (8,33%)	-
Отек < 20мм	1 (10,0%)	-	1(6,25%)
Отек > 20мм	-	-	-
Боль в месте инъекции	-	-	1(6,25%)

В наблюдаемых клинических группах не отмечено различий по частоте развития поствакцинальных реакций, хотя среди пациентов с бронхиальной  астмой они встречались несколько чаще, не превышая при этом допустимых значений указанных в аннотации к препаратам.

Клинический эффект вакцинации препаратами Пневмо-23 и Акт-хиб

Клинический эффект применения вакцин оценивали по частоте обострений основного заболевания и присоединения ОРИ в течение года до и после вакцинации (табл. 2). Установлено, что введение вакцины Пневмо-23 приводит к снижению частоты ОРИ в 2,25 раза, а частоты обострений основного заболевания в 2,29 раза. При вакцинации препаратом Акт-хиб наблюдалось уменьшение данных показателей в 2,33 и в 2,11 раза, соответственно. Комбинированное введение вакцин Пневмо-23 и Акт-хиб - сопровождалось снижением частоты ОРИ в 1,68 раза, обострений основного заболевания в 1,46 раза.

Таблица 2

Частота ОРИ и обострений основного заболевания у детей в течение года до и после вакцинации препаратами Пневмо-23 и Акт-хиб

Частота заболеваний в течение года		Группы детей
		привитые Пневмо-23 n=10	привитые Акт-хиб n=12	привитые Акт-хиб + Пневмо-23 n=16	не привитые (сравнения) n=19
ОРИ	До V	6,100,35	7,000,37	5,680,12	6,230,21
	После V	2,700,24*	3,000,31*	3,370,12*	5,780,13
		Снижение в 2,25 раза	Снижение в 2,33 раза	Снижение в 1,68 раза	Снижение в 1,07 раза
обост-рений	До V	3,900,17	4,750,35	4,56 0,15	4,100,18
	После V	1,700,20*	2,250,17*	3,120,23*	3,520,11
		Снижение в 2,29 раза	Снижение в 2,11 раза	Снижение в 1,46 раза	Снижение в 1,16 раза

Примечание: V- вакцинация; * - различие с исходным уровнем показателя: - р<0,001.

В среднем за 12 месяцев частота ОРИ и длительность одного обострения основного заболевания снизились в группе БА с 5,780,34 до 2,880,39 (p<0,001) и с 14,550,58 до 4,310,33 (p<0,001), соответственно. В группе детей с ПРЛ вышеуказанные показатели сократились с 6,000,28 до 3,420,21

(p<0,001) и с 18,510,39 до 11,251,42 (p<0,001), соответственно, а в группе

ПРЛ+БА - с 6,10,45 до 3,40,47 (p<0,02) и с 16,510,37 до 8,011,37 (p<0,001), соответственно. Наиболее значительное уменьшение длительности одного обострения основного заболевания отмечено в группе детей с БА  - в 3,37 раза, в группе ПРЛ+БА - в 2,05 раза, и в группе ПРЛ - в 1,64 раза. В группе сравнения  статистически значимого снижения частоты присоединения ОРИ (5,40,28 и 5,10,25, соответственно) и длительности обострений основного заболевания (18,150,65  15,771,08 дней, соответственно) не отмечено.

Одними из критериев клинической оценки эффективности проведенной вакцинации против гемофильной типа b и пневмококковой инфекций служили длительность температурной реакции и антибактериальной терапии (АБТ) при одном обострении основного заболевания в течение 12 месяцев до и после введения вакцин (табл. 3).

Таблица 3

Длительность температурной реакции и антибиотикотерапии одного обострения до и после вакцинации в разных клинических группах

Показатели		Группы детей
		БА n=9	ПРЛ  n=19	ПРЛ+БА n=10	не привитые n=19
Длительность t реакции (дни)	До  V	13,070,43	9,851,15	14,760,35	12,570,95
	После V	6,800,89***	6,580,76*	8,050,62***	11,400,85
		снижение в 1,92 раза	снижение в 1,50 раза	снижение в 1,84 раза	снижение в 1,10 раза
Длительность АБТ одного обострения (дни)	До  V	8,211,06	10,610,70	10,89 0,93	9,620,86
	После V	3,40,98**	7,680,56***	6,991,19*	9,090,80
		снижение в 2,41 раза	снижение в 1,38 раза	снижение в 1,56 раза	снижение в 1,06 раза

Примечание:V-вакцинация; различие с исходным значением:  *- р<0,05;**- р<0,01;

***- р<0,001.

В течение года после вакцинации средняя продолжительность применения системных антибиотиков сократилась в 2,41 раза в группе детей с БА, в 1,38 раза - в группе детей с ПРЛ и в 1,56 раза при сочетанной патологии. Аналогичная положительная динамика отмечена в отношении длительности температурной реакции одного эпизода обострения основного заболевания.

Влияние вакцинации препаратами Пневмо-23 и Акт-хиб на

выделение S. pneumoniae и H. influenzae из мокроты и БАЛЖ

Поскольку вакцинный препарат выбирали с учетом доминирующего патогена (при S. pneumoniae - Пневмо-23, H. influenzae - Акт-хиб), а в случае их относительно равнозначной ассоциации проводили комбинированную вакцинацию этими препаратами, представлялось важным изучить выделение этих микроорганизмов в поствакцинальном периоде.

У 9 детей, исходно выделявших пневмококк в монокультуре, через год после вакцинации препаратом Пневмо-23 в 100% случаев отмечена элиминация возбудителя. А при наличии S. pneumoniae в ассоциации с  H. influenzae через год он выделялся только в монокультуре, при этом произошла полная элиминация  гемофильной палочки. Следовательно, в целом у привитых Пневмо-23 в 90% случаев отмечена элиминация пневмококка.

Вакцинация препаратом Акт-хиб проведена 12 пациентам, имевшим H. influenzae в монокультуре. Через год после вакцинации гемофильная палочка выделена только в 2 (16,67%) случаях, т.е. элиминация составила 83,33%.

В группе из 7 детей с ассоциацией S. pneumoniae  и H. influenzaе, привитых Пневмо-23 в сочетании с Акт-хиб, отмечена полная элиминация гемофильной палочки, а пневмококка - в 71,42%. Через год после вакцинации пневмококк выделяли  в 28,58%, причем только в монокультуре.

Таблица 4

Выделение S. pneumoniae  и H. influenzaе из мокроты и БАЛЖ невакцинированных детей при повторной госпитализации через 1 год (n=38)

Вид	Число штаммов		Элиминация абс / %
	Госпитализация 1-я	Госпитализация 2-я (через 1 год)
монокультура S. pneumoniae	11	9 (81,82%)	2 (18,18%)
монокультура H. influenzae	17	12 (70,58%)	5 (29,42%)
ассоциация S. pneumoniae Н. influenzae	9	4 (44,44%)	5 (55,56%)

       Анализ частоты выделения S. pneumoniae  и H. influenzaе у

непривитых детей с аналогичной патологией (группа сравнения) также показал  их частичную элиминацию, вероятно, обусловленную адекватной антибактериальной терапией, однако значительно ниже, чем среди вакцинированных детей (табл. 4).

Динамика уровней IgM- и IgG-АТ к комплексу полисахаридов (ПС), входящим в состав вакцины Пневмо-23, и к ПС различных серотипов S. pneumoniae в процессе вакцинации

Уровни антител исследовали до и спустя 1, 6 и 18 месяцев после вакцинации. Содержание IgМ к комплексу ПС, входящих в состав вакцины Пневмо-23, через 1 месяц повышалось в 2 раза и составило 54,8512,00 у.е./мл против исходных значений 27,544,69 у.е./мл, (р<0,05), оставаясь достоверно высоким спустя 18 мес. Уровень  IgM-АТ к ПС серотипа 23-F через 1 месяц от вакцинации достиг 42,396,11 у.е./мл против 25,353,89 у.е./мл, (р<0,05), а к ПС серотипов 3, 6-В, 9-N, через 1 и 6 мес. после вакцинации не изменился. Через 18 мес. после введения препарата Пневмо-23, уровни IgM-АТ к серотипам 3 и 23-F были достоверно выше исходного и составляли 56,194,40 у.е./мл (р<0,01) и 64,185,72 у.е./мл (р<0,001), соответственно. 

Таблица 5

Уровни IgG-АТ к ПС, входящим в состав вакцины Пневмо-23, и к ПС различных серотипов S. рneumoniae у детей с хронической бронхолегочной патологией, до и  после вакцинации

ПС различных серотипов S.pneumoniae	Уровни IgG-АТ (у.е/мл) (Mm)
	До V n=23	Через 1 мес. после V n=23	Через 6 мес. после V n=17	Через18 мес. после V n=15
3	27,203,79	43,746,60*	60,459,27***	41,315,73
6-В	46,385,24	75,4611,47*	50,436,72	45,635,31
9-N	41,524,59	65,1810,31*	44,694,93	37,993,99
23-F	33,393,32	51,506,42**	58,0410,44*	46,894,58*
Комплекс ПС, входящих в Пневмо-23	28,613,97	72,5116,40**	45,2514,00	48,266,33*

Примечание: V-вакцинация; различия с исходным значением: *-р<0,05, **-р<0,02,

  ***-р<0,01; 

Нарастание уровней IgG-АТ к ПС серотипов 3, 6-В, 9-N, 23-F, а так же к комплексу ПС, входящих в состав вакцины Пневмо-23, регистрировали через 1 мес. после вакцинации (табл 5). Уровни IgG-АТ к серотипам 3 и 23-F оставались высокими  и через 6 мес. после вакцинации.  Спустя 18 мес. после вакцинации высокие значения IgG-АТ сохранились  к серотипу 23-F и к комплексу ПС, входящих в вакцину Пневмо-23.

Динамика уровней  IgM-, IgG-АТ к антигенам клеточной стенки гемофильной палочки и ПС H. influenzae типа b у детей,

вакцинированных препаратом Акт-хиб

Анализ результатов вакцинации препаратом Акт-Хиб детей с хронической бронхолегочной патологией, показал повышение  уровня IgМ-АТ к антигенам (АГ) клеточной стенки гемофильной палочки через 1 и 18 мес. после введения вакцины до 41,205,12 мкг/мл (р<0,05)и 62,167,35 мкг/мл, (р<0,01) против исходного содержания 26,583,43 мкг/мл.

При оценке IgM-АТ к ПС H. influenzae типа b, отмечено увеличение его содержания через 1, 6 и 18 месяц после вакцинации  до 47,714,99 мкг/мл (р<0,001), 47,595,48 мкг/мл, (р<0,02) и 63,309,46 мкг/мл, (р<0,001) соответственно против 25,354,07 мкг/мл.

Таблица 6

Уровни IgG - АТ к АГ клеточной стенки гемофильной палочки и к ПС H.influenzae типа b у детей с хронической бронхолегочной патологией, вакцинированных препаратом Акт-хиб

Исследуемые антигены	Уровни IgG АТ мкг/мл (Mm)
	До V n=27	Через 1 мес после V n=27	Через 6 мес после V n=21	Через 18 мес после V n=18
АГ клеточной стенки H.influenzae	26,98 3,43	35,51 4,12	31,54 4,75	0,84 0,14**
ПС, H.influenzae тип b	19,62 1,64	229,44 34,38**	239,13 38,12**	94,14 24,31*

Примечание: V-вакцинация, различия с исходным значением: *-р<0,05, **-р<0,02,

  ***-р<0,01; 

Исследование уровней IgG-АТ к полисахариду H. influenzae типа b у детей с хронической бронхолегочной патологией через 1 мес. после введения вакцины Акт-хиб выявило их значительное нарастание с 19,621,64 мкг/мл  до 229,4434,38 мкг/мл, (р<0,001), с сохранением высокого уровня через 6 мес. (239,1338,12 мкг/мл, р<0,001) и 18 месяцев (94,1424,31 мкг/мл, р<0,01) (табл. 6). Очевидно, снижение уровня антител к полисахаридам клеточной стенки гемофильной палочки через 18 мес. от вакцинации, связано с достаточной выработкой IgG-АТ к полисахариду H. influenzae типа b и снижением носительства непатогенных штаммов возбудителя.

Сравнительный анализ уровней поствакцинальных антител к изучаемым антигенам S. pneumoniae  и H. influenzaе не выявил различий между моно- и комбинированной вакцинацией препаратами Пневмо-23 и Акт-Хиб.

Функциональная активность фагоцитирующих клеток периферической крови у детей с хронической бронхолегочной патологией

Дана оценка показателей фагоцитоза у детей дошкольного и школьного возраста в разных клинических группах ПРЛ и ПРЛ+БА до и после вакцинации препаратами Пневмо-23 и Акт-Хиб. В группе детей от 2 до 6 лет с ПРЛ все показатели фагоцитоза не отличались от группы здоровых (табл. 7). Спустя  6 месяцев после вакцинации вышеуказанными препаратами отмечен достоверный рост показателя фагоцитарного резерва.

В группе детей 2-6 лет с ПРЛ+БА исходные показатели фагоцитоза регистрировались в пределах аналогичных значений у здоровых за исключением ФЧ стимулированного, который составил 5,760,87%, (р<0,05) и был ниже такового в группе сравнения. После сочетанной вакцинации отмечен рост НСТ стимулированного с 31,803,11%  до 37,805,22 % (р<0,05); ФЧ спонтанного с 6,231,03% до 7,460,79% (р<0,05) ФЧ стимулированного - до 9,140,99% (р<0,01). Аналогичные данные улучшения показателей фагоцитоза отмечены в старшей группе детей 7-17 лет с ПРЛ+БА. Полученные результаты по определению фагоцитоза нейтрофилов указывают на модуляцию функции эффекторов врожденного иммунитета.

Таблица 7

Показатели фагоцитоза у детей 2-6 лет с ПРЛ до и после вакцинации препаратами Акт-хиб и Пневмо-23 (%, Mm)

Показатели	Группы детей
	Здоровые (контроль) n=35	с пороками развития легких
		До V n=20	Через 1 мес. после V n=11	Через 6 мес.  после V n=16
НСТ спонтанный	26,554,18	28,603,23	14,181,23 *	15,201,67**
НСТ стимулированный	36,295,09	35,453,64	18,811,22 *	22,682,32 *
ФР	1,360,02	1,230,10	1,320,1	1,490,02*
ФЧ спонтанный	8,71 1,61	7,761,19	8,751,78	11,051,37
ФЧ стимулированный	8,061,31	8,341,21	10,091,78	10,361,19
ФАН спонтанный	38,335,42	28,302,97	31,635,71	35,814,12
ФАН стимулированный	41,996,14	36,953,36	46,724,79	38,933,54

Примечание: различия с исходными значениями *- р<0,05,**-р<0,01;

ФР - Фагоцитарный резерв, ФЧ Цфагоцитарное число, ФАН - фагоцитарная активность нейтрофилов.

Исследование показателей клеточного состава лейкоцитов периферической крови у детей с ПРЛ+БА 7-17 лет вакцинированных препаратами Пневмо-23 и Акт-хиб выявило их нормализацию (понижение повышенных и повышение сниженных показателей) по сравнению с исходными данными (табл. 8). СД 3+ (общий маркер Т-клеток) повысился до уровня значения здоровых детей, а  СД 4+ (Т-хелперы), СД 8+ (цитотоксические клетки), СД 16+(NK),  СД 19+(В-клетки), СД 25+, HLA-DR (маркеры активации), наоборот, снижались до уровня значений здоровых детей. Следовательно, введение бактериальных вакцин у детей с хронической бронхолегочной патологией может сопровождаться коррекцией показателей врожденного и адаптивного иммунитетов.

Таблица 8

Показатели субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови

у детей, с ПРЛ+БА 7-17 лет  до и после вакцинации препаратами

Акт-Хиб и Пневмо-23 (%, Mm)

Показатели		Группы детей
		Здоровые (контроль) n=28	ПРЛ+БА
			До V n=8	Через 1 мес. после V n=8	Через 6 мес. после V n=8
СД 3	%	43,006,62	25,372,53*	33,373,41	32,500,96 *
	абс	0,960,26	0,970,3	1,160,11	0,910,14
СД 4	%	27,374,14	37,502,63	33,501,78	16,252,33******
	абс	0,750,14	1,430,19 *	1,160,19	0,520,10 ***
СД 8	%	23,714,74	36,125,23	15,500,68 ****	13,371,92****
	абс	0,690,21	1,590,20 **	0,540,08 *****	0,470,09******
СД16	%	20,925,11	34,001,26 *	20,501,56******	17,250,98******
	абс	0,590,19	1,250,11 **	0,850,20	0,490,05 ******
СД25	%	23,714,57	31,754,14	13,751,23 ****	19,852,71 *
	абс	0,650,14	1,370,26  *	0,520,09 **	0,680,14
СД19	%	16,073,34	23,752,49	10,750,76 *****	16,370,93 *
	абс	0,450,12	0,890,13 *	0,470,08 *	0,490,04 *
HLA-DR	%	18,503,38	36,625,25 **	14,751,41 ****	13,501,10  *
	абс	0,510,11	1,620,31 **	0,450,11 ***	0,390,06 ****
ИРИ	%	1,320,41	1,330,27	2,210,05 **	1,710,18

Примечание: различия с исходными значениями *- р<0,05,**-р<0,02,***-р<0,01,****-р<0,005,*****-р<0,002,******-р<0,001;

Исходные количественные параметры гуморального звена иммунитета у детей с ПРЛ 2-6 лет отличались повышенным содержанием IgG (19,737,64 г /л), p<0,05  и IgE (42,268,87 МЕ/мл), p<0,05 и ЦИК (27,146,24 у.е.), p<0,005 по сравнению с контрольной группой. В процессе вакцинации концентрация IgE,  и ЦИК не изменялась, тогда как содержание IgG снижалось до показателей контроля.  Концентрация IgМ во все сроки исследования не отличалась от показателей здоровых. В группе детей с ПРЛ 7-17 лет исходные уровни IgA (1,330,11 г /л), p<0,01  были ниже, а ЦИК (19,603,10 у.е), p<0,02  - выше, чем у детей группы контроля, которые в процессе вакцинации не изменялись. При этом уровень IgE через 6 месяцев снизился до 15,661,89 МЕ/мл, (p<0,05) по сравнению с его исходным значением - 38,905,32 МЕ/мл.  Значения IgG и IgМ во все сроки исследования не отличались от показателей группы контроля.

Таблица 9

Содержание  общих классов иммуноглобулинов и ЦИК у детей 7-17 лет с ПРЛ+БА, до и после вакцинации, препаратами  Акт-хиб и Пневмо-23

Показатели	Группы детей
	Здоровые (контроль) n=23	ПРЛ+БА
		До  вакцинации n=8	Через 1 мес. после V n=8	Через 6 мес. после V n=8
gA г/л	2,190,59	2,460,39	1,730,09	1,470,07 *
gM г/л	1,410,34	1,360,34	1,760,14	3,500,78 *
gG г/л	14,123,11	18,825,12	16,634,11	9,773,23
gE МЕ/мл	5,591,58 *	166,1814,62*	127,0832,04	57,5014,62*
ЦИК у.е	9,803,14	27,663,87**	23,335,66	12,623,77 *

Примечание: различия с исходными значениями *- р<0,05,**-р<0,01;

В группе детей с ПРЛ+БА 2-6 лет во все сроки исследования отмечено повышение показателя ЦИК по сравнению с группой контроля. В группе детей с ПРЛ+БА с 7-17 лет исходные показатели gA, IgG и IgМ не отличались от группы здоровых детей. Содержание gA через 6 месяцев после вакцинации снизилось с 2,460,39 до 1,470,07 г/л, а gM - увеличилось с 1,360,34 до 3,500,78 г/л (табл. 9.) Исходные показатели gE и ЦИК были выше, чем в группе контроля и в процессе вакцинации снизились с 166,1814,62 до 57,5014,62 г/л и с 27,663,87 до 12,623,77 г/л, соответственно, не достигая  уровней таковых в группе контроля.

Снижение уровней  IgE и ЦИК является одним из критериев безопасности применения вакцин Пневмо-23 и Акт-хиб у детей с хронической бронхолегочной патологией.

ВЫВОДЫ:

1. Показано, что у детей с хронической бронхолегочной патологией из мокроты и бронхоальвеолярной лаважной жидкости H. influenzae выделяется в 51,3% и 40% случаев и S. pneumoniae  - в 39,1% и 30%. Микст формы чаще встречаются в БАЛЖ при доминировании H. influenzae в 42,8% и S. pneumoniae в 38,1% случаев. Среди выделенных пневмококков преобладали 1, 8, 19 серотипы. 1 и 8 серотипы S. pneumoniae были резистентны к антибактериальным препаратам одной и двух групп. Клинические штаммы  H. influenzae чаще относились к V биотипу. Для V, , и биотипов H. influenzae типа b характерна множественная антибиотикорезистентность. 11,36% штаммов H. influenzae продуцировали -лактамазу.

2. Установлено, что у детей с хронической бронхолегочной патологией бактериальные вакцины оказывают иммуномодулирующее и иммунокорригирующее действие на фагоцитарную активность нейтрофилов и экспрессию молекул маркеров NK-клеток (CD16), СД 3+, СД 4+, СД 8+ ,СД 19+ , СД 25+, HLA-DR.

3. Показано, что вакцинация препаратами Пневмо-23 и Акт-хиб детей с пороками развития легких  в сочетании с бронхиальной астмой сопровождается активацией адаптивного иммунитета, проявляющейся синтезом IgM- и  IgG АТ к вакцинным антигенам.

4. Доказано, что в течение года после вакцинации происходит снижение продолжительности обострения у детей с БА в 3,4 раза, ПРЛ+БА - в 2,1 и с ПРЛ - в 1,6, а длительности курсов антибиотикотерапии в 2 раза. Как моно, так и комбинированная вакцинация этими препаратами сопровождается элиминацией S. pneumoniae  и H. influenzae типа b в 71,42%-100% случаев.

5.  Введение бактериальных вакцин против пневмококковой и гемофильной типа b инфекций детям с пороками развития легких в сочетании с бронхиальной астмой является безопасным и не приводит к развитию нежелательных явлений в поствакцинальном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Комбинированное введение вакцин против пневмококковой и гемофильной типа b инфекций пациентам с пороками развития легких, бронхиальной астмой и их сочетанием вне периода обострения заболевания независимо от ее стадии безопасно.
3. Вакцинация проводится на фоне базисной терапии основного заболевания и не требует дополнительного медикаментозного сопровождения.
4. Вакцинация против пневмококковой и гемофильной типа b инфекций должна быть включена в стандарты ведения больных ПРЛ, ПРЛ+БА, БА. Вакцинировать таких пациентов следует как можно раньше после установления диагноза.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Краковская А.В. Роль гемофильной и пневмококковой инфекций у детей с хроническими неспецифическими заболеваниями легких / Краковская А.В., Козлов В.К., Холодок Г.Н. и др.  // Дальневосточный медицинский журнал. - 2004. - №1 - С. 100-101.
2. Краковская А.В. Применение вакцин Пневмо-23 и Акт-хиб в комплексе лечебно-профилактических мероприятий при хронических воспалительных заболеваниях легких у детей / М.П. Костинов, В.В.Дубинина, А.В. Краковская и др. / Руководство для врачей. - М.: Медицина для всех, 2004. - 123 с..
3. Краковская А.В. Гемофильная и пневмококковая инфекции у детей с ХВЗЛ и эффективность вакцинации / Краковская А.В., Козлов В.К., Холодок Г.Н., Костинов М.П.//Russian Journal of immunology.-2004.- Vol. - 9.Supp. Ц1. - Р. Ц338.
4. Краковская А.В. Этиология бронхолегочных заболеваний у детей в Хабаровском крае / Краковская А.В., Козлов В.К., Холодок Г.Н. и др. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. Ц 2006. Ц№7. Ц С. 17-22.
5. Краковская А.В. Состояние микробиоценоза дыхательных путей у детей Дальневосточного региона при респираторной патологии / Холодок Г.Н., Краковская А.В., Морозова Н.В. и др. // Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе: материалы конференции с международным участием: сборник научных трудов. - Хабаровск. - 2006. ЦС. 147-155.
6. Краковская А.В. Показатели иммунного статуса у детей с хронической бронхолегочной патологией, обусловленной H.influenzae и  S.pneumoniae / Краковская А.В., Ефименко М.В., Пичуева Е.В., Холодок Г.Н. // Российский иммунологический журнал: тезисы объединенного иммунологического форума.- Санкт-Петербург. - 2008. - Том 2 (11), №2-3. - С. 251-252.
7. Краковская А.В. Гемофильная и пневмококковая инфекции у детей с ХНВЗЛ и эффективность вакцинации / Краковская А.В., Козлов М.В., Холодок Г.Н., Костинов М.П. // Российский иммунологический журнал: тезисы объединенного иммунологического форума. - С.-Петербург. - 2008. - Том 2 (11), № 2-3. ЦС. 301-302.
8. Краковская А.В. Циркуляция Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae в носоглотке и бронхиальном секрете у детей / Холодок Г.Н., Морозова Н.В., Краковская А.В. и др. // Российский иммунологический журнал: тезисы объединенного иммунологического форума.- Санкт-Петербург. - 2008. ЦТом 2 (11), № 2-3. - С. 301.
9. Краковская А.В. Вакцинация против пневмококковой и гемофильно инфекции типа b, как один из способов предотвращения рецидивов болезней органов дыхания / Костинов М.П., Магаршак О.О., Краковская А.В. и др. // Вакцинация. Новости вакцинопрофилактики. - 2008. - № 1-2. - (52). С. 7-9.
10. Краковская А.В. Частота выявления и характеристика штаммов Streptococcus pneumonia, выделенных от носителей и больных у детей в Хабаровском крае / Холодок Г.Н., Морозова Н.В., Краковская А.В. и др. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.-2010.-№ 4. Ц С. Ц 92-96.

11. Краковская А.В. Состояние микробиоценоза слизистых оболочек дыхательных путей у детей Приамурья  / Холодок Г.Н., Козлов В.К., Краковская А.В. и др. // новые медицинские технологии, новое медицинское оборудование.М. - Медиздат. - 2010. - №2. С. 29-34.

12. Краковская А.В. Характеристика микроорганизмов, выделенных у детей с хронической бронхолнгочной патологией / Краковская А.В., Холодок Г.Н., Костинов М.П., Козлов В.К. // Вестник уральской медицинской академической науки: тематический выпуск по аллергологии и иммунологии. Екатеринбург. Ц 2010. Ц №2/1 (29). Ц С. 152-153.

13. Краковская А.В. Чувствительность H.influenzae и S.pneumoniae к антибактериальным препаратам / Краковская А.В., Холодок Г.Н., Козлов В.К. // Вестник уральской медицинской академической науки: тематический выпуск по аллергологии и иммунологии. Екатеринбург. Ц 2010. Ц № 2/1 (29). Ц С. 153-154.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине