Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Снопкова Елена Владимировна

Мигрень у пациентов старшей возрастной группы

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена  в Первом Московском государственном медицинском  университете им И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Научный руководитель

доктор медицинских наук                 Осипова Вера Валентиновна

Официальные оппоненты:

Карлов Владимир Алексеевич - член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии Московского государственного медицинского стоматологического университета им. А.И.Евдокимова

Филатова Елена Глебовна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры нервных болезней ФППОВ ГБОУ ВПО Первого Московском государственном медицинском  университете им И.М. Сеченова им И.М. Сеченова

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится л14  ноября  2012 г. в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.040.07 при ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая д.8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан л_________________________2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета        

доктор медицинских наук,

профессор  Игорь Владимирович Дамулин

Список сокращений

АКЖ - анкета качества жизни

ВАШ - Визуальная аналоговая шкала боли

ГБ - головная боль

ГБН - головная боль напряжения

ГЗТ - гормонозаместительная терапия

ЗВП-ШП - зрительные вызванные потенциалы на шахматный паттерн

КБО - комплексный болевой опросник

КЖ - качество жизни

КНО - контингентное негативное отклонение

М - мигрень

МВА - мигрень в анамнезе

МИГБ - медикаментозно-индуцированная головная боль

МПП - межприступный период

МСПВ - мигренозное сопровождение пожилого возраста

ТМС - транскраниальная магнитная стимуляция

Актуальность темы

Мигрень (М) является одной из самых распространенных форм головной боли (ГБ) и поражает в основном лиц молодого возраста. По результатам большинства эпидемиологических исследований, редукция М происходит в возрасте 40-50 лет, что совпадает с угасанием репродуктивной функции [Neri I. et all, 1993, Evans R.W., 2009]. Такая закономерность сформировала общепринятое мнение о снижении значимости заболевания для людей старшего возраста. В то же время, по данным ряда популяционных исследований последнего десятилетия, у части пациентов старше 50, 60 и даже 70 лет клинические проявления М сохраняются [Куцемелов И.Б., 2005, Schwaiger J., 2008].  Большинство эпидемиологических исследований проведено на популяции юношеского, молодого и среднего возрастов; особенности М старшего возраста практически не изучались. В некоторых источниках встречаются упоминания о возможных вариантах течения М после 50 лет - полная редукция, неполный регресс, хронизация, появление безболевых форм  (мигренозное сопровождение пожилого возраста (МСПВ), синдром Фишера) [Fisher M.C., 1998, Kelman L., 2006, Evans R.W.,2009]; в единичных зарубежных работах освещены только отдельные аспекты, касающиеся клинических характеристик приступов М (уменьшение частоты и типичности атак), в то время как особенности обезболивающей терапии, состояние в межприступном периоде (МПП), качество жизни у возрастных пациентов не анализировались. Также не обсуждались клинико-психологические особенности М в зависимости от вариантов исхода заболевания в старшем возрасте.  В последние годы особое внимание уделяется изучению патогенетических механизмов, лежащих в основе развития М. По данным многочисленных нейрофизиологических исследований (КНО, ТМС, ЗВП) было показано, что для пациентов с М в отличие от здоровых людей и лиц, страдающих другими формами ГБ (эпизодические и хронические ГБН) характерна повышенная нейрональная активность коры мозга. По мнению многих авторов, такая гиперреактивность (гипервозбудимость) мозга, запускающаяся и/или усиливающаяся под воздействием мигренозных триггеров, может быть одной из ведущих причин распространяющейся корковой депрессии и активации тригеминоваскулярной системы [Вершинина С.В., 1997, Куренков А.Л., 2007]. Однако возрастная динамика состояния возбудимости нейронов при М не изучалась, не были исследованы особенности корковой возбудимости в зависимости от путей эволюции, характера течения и длительности М в старшем возрасте. Таким образом, несмотря на огромный интерес к проблеме М, большая часть возрастных аспектов клиники и патофизиологии заболевания оставались неизученными. Недостаточно освещены факторы, определяющие эволюцию М, влияние сопутствующих нарушений и психиатрической коморбидности на течение М в старшей возрастной группе. Остаются неизученными механизмы, определяющие прекращение и сохранение приступов М в старшем возрасте.  Комплексное клинико-психофизиологическое исследование М у пациентов старшего возраста  имеет важное практическое значение, поскольку открывает новые возможности в диагностике и ведении возрастных пациентов с мигренью.Цель работы: установление клинических, психологических и нейрофизиологических особенностей мигрени у пациентов старшей возрастной группы.Задачи: 1. Комплексная характеристика больных М различных возрастных групп с анализом клинических особенностей приступа, межприступного периода, коморбидных/сопутствующих нарушений.

  2. Выявление факторов, определяющих качество жизни у пациентов М различных возрастных групп.

  3. Изучение особенностей терапии приступов М у пациентов различных возрастных групп и с различными исходами / тяжестью заболевания в старшем возрасте.

  4. Оценка корковой возбудимости мозга в зависимости от длительности заболевания, характера течения и исхода М.

  5. Изучение взаимоотношений между клиническими, психологическими и нейрофизиологическими особенностями у больных М старшего возраста.

6. Выявление клинико-психофизиологических предикторов персистирования, прекращения М в старшем возрасте и ее перехода в безболевую форму.  Научная новизна работы  В работе впервые уточнены и суммированы возможные пути эволюции М после 50 лет: полное прекращение, неполное прекращение с утратой болевого синдрома, но с сохранением мигренозной ауры (безболевая форма, МСПВ) и сохранение болевых приступов  (с регрессирующим и персистирующим течением).

Впервые представлена детальная клинико-психологическая характеристика больных М старшего возраста. Выявлены особенности течения приступа и межприступного периода М, провоцирующих и облегчающих факторов, коморбидных нарушений и сопутствующих заболеваний, особенности обезболивающей терапии М а также факторы, определяющие зависимость от обезболивающих препаратов в зависимости от возраста и характера течения М. Впервые проанализированы факторы, оказывающие влияние на ухудшение и улучшение течения М; выявлены особенности качества жизни (КЖ) пациентов старшего возраста в зависимости от основных характеристик приступа и сопутствующих нарушений.

Установлены возможные предикторы различных путей эволюции М после 50 лет - персистенции, прекращения и перехода в безболевую форму.

Впервые проведено сравнительное исследование нейрофизиологических особенностей М у пациентов различных возрастных групп с помощью зрительных вызванных потенциалов на шахматный паттерн (ЗВП-ШП). Установлены нейрофизиологические особенности М у пациентов старшего возраста в зависимости от возраста, длительности заболевания, характера течения и путей эволюции М. Выдвинуто предположение о том, что нейрофизиологической предпосылкой прекращения М в старшем возрасте является нормализация уровня корковой возбудимости мозга.

Практическая значимость

Выявленные в работе клинико-психологические особенности могут быть использованы в практической работе невролога в целях улучшения диагностики и подходов к лечению больных М старшего возраста.

Важный практический выход имеет анализ факторов, определяющих формирование лекарственной зависимости. Так, в работе показано, что одним из ведущих факторов риска формирования лекарственной зависимости наряду с тяжестью М является наличие других болевых синдромов (боли в шее, спине и суставах), и что их своевременное лечение представляет важный компонент профилактики абузуса - основного фактора риска прогрессирования М.

Показано, что в отличие от молодых больных, у старших пациентов с мигренью КЖ в большей степени определяется сопутствующими соматическими заболеваниями и психиатрической коморбидностью, а не тяжестью мигрени.

На основании полученных данных разработаны и научно обоснованы подходы к диагностике и ведению больных с М старшего возраста, предложен алгоритм обследования и лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов старшего возраста М может иметь различные исходы/пути эволюции: полное прекращение, неполное прекращение с утратой болевого синдрома, но с сохранением мигренозной ауры (безболевая форма, МСПВ) и сохранение болевых приступов  (с регрессирующим и персистирующим течением).
2. Пути эволюции М в старшем возрасте в первую очередь определяются исходными клиническими характеристиками заболевания (форма М, частота приступов) и особенностями репродуктивного статуса (сохранение/прекращение менструального цикла).
3. Одним из возможных механизмов, определяющих персистирование М в старшем возрасте, является сохранение повышенной корковой возбудимости мозга.
4. Важнейшим нейрофизиологическим маркером полного прекращения М (по данным исследования ЗВП-ШП) является нормализация общих амплитуд N75/Р100 и индекса габитуации.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры нервных болезней  лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

ичный вклад

Автору принадлежит ведущая роль в проведении исследования на всех его этапах: диагностической, лечебной работы с пациентами, статистической обработки полученных данных. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведены лечебно-диагностические мероприятия, аналитическая и статистическая обработка результатов. Вклад автора заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: постановки задач, их решения, обсуждения результатов в научных публикациях, разработки практических рекомендаций.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на XVII Российской научно-практической конференции с международным участием Болевые синдромы в медицинской практике (Ростов-на-Дону, май 2011г.), XXI конференции Европейского неврологического общества (Лиссабон, июнь 2011г.) и XV конгрессе Европейской федерации неврологических обществ (Будапешт, сентябрь 2011г.). Апробация диссертации состоялась на совместной научно-методической конференции кафедры нервных болезней лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова  5.05.2012г.

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Министерством образования РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5-ти глав результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.  Работа изложена на 160 страницах машинописного текста, включает 34 таблицы, 11 диаграмм, 5 рисунков и приложение. Библиография содержит 204 работы отечественных и зарубежных авторов.

Материал и методы исследования

В исследование вошло 20 пациентов с М молодого возраста (ММ) от 20 до 49 лет, 35 пациентов с М старшего возраста (МС) от 50 лет и старше и 18 пациентов с мигренью в анамнезе (МВА), у которых в течение 1 года и более приступы М не возникали. В последующем группа МС была разделена на 2 подгруппы в зависимости от характера течения М: 1) М персистирующая - пациенты с сохраняющимися типичными приступами (МСП, n=15) и 2) М регрессирующая - пациенты со стойким улучшением течения М (МСР, n=20). Группы контроля составили 15 лиц молодого (КМ) от 20 до 49 лет и 15 лиц старшего возраста (КС) от 50 до 75 лет без жалоб на головную боль.

Критерии включения: 1) соответствие диагностическим критериям М МКГБ-2 (2003); 2) возраст пациентов: для ММ - от 20 до 49, для МС - от 50 и старше, для МВА - любой; 3) длительность заболевания не менее 1 года (для МВА - отсутствие приступов в течение 1 года и более).

Критерии исключения: 1) наличие тяжелых психических нарушений и сопутствующих заболеваний; 2) неспособность пациента заполнить все необходимые анкеты и тесты.

Большинство исследуемых проживали в г.Москва и Московской области и наблюдались на базе кафедры нервных болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова в Клинике нервных болезней имени А.Я.Кожевникова с 2009 по 2011 гг. На каждого пациента была заведена амбулаторная карта, в которую заносилась вся необходимая информация; к карте прилагались заполненные пациентом или врачом бланки опросников. На основании полученной информации была создана база данных для проведения статистического анализа.

Методы исследования

Клинико-неврологический метод включал клиническое интервью, неврологический осмотр, анкетирование и заполнение дневников ГБ. Расспрос больных производился по единому плану в соответствии с разработанной нами Анкетой истории течения и лечения мигрени (ИТЛМ). Для выявления коморбидных нарушений применялась Анкета коморбидных нарушений при мигрени. Каждому участнику исследования был выдан на руки Дневник головной боли для заполнения в течение текущего месяца, что в последующем позволило более точно оценить параметры приступа.

Исследование КЖ осуществлялось с помощью трех тестов: Комплексного болевого опросника (КБО) (фрагмент West Haven Yale Multidimensional Pain Inventory), анкеты качества жизни (АКЖ) и опросника HIT-6 (Индекс влияния ГБ на повседневную активность).

Оценка степени зависимости от обезболивающих препаратов проводилась с помощью Лидского опросника зависимости (LDQ, Leeds Dependence Questionnaire).

Исследование эмоциональной сферы включало оценку уровней тревоги  с помощью теста Спилбергера (STAI) (в модификации Ханина) и оценку депрессии с помощью шкалы депрессии Бэка (Beck Depression Inventory).

Нейрофизиологическое исследование для оценки состояния нейрональной реактивности (возбудимости) мозга проводилось с помощью метода ЗВП-ШП (зрительные вызванные потенциалы на шахматный паттерн); запись проводилась на базе Нейрон-Спектр 4 ВПМ (Нейрософт, Россия); протокол исследования соответствовал требованиям Международной федерации клинической нейрофизиологии (Научная группа EUROHEAD, 2007). 

Анализируемые показатели:

• амплитуда N75-P100 в 5-ти последовательных сериях стимулов
• общая амплитуда  N75-P100 - результат всех 500 усреднений
• индекс габитуации (процентное изменение амплитуды N75/P100 серии 5 в сравнении с амплитудой N75/P100 серии 1)

Статистическая обработка материала проводилась параметрическими и непараметрическими методами с помощью компьютерной программы  SPSS-15. Различия признавались статистически значимыми при значении р<0.05.

Результаты исследования и их обсуждение

1. Сравнительная характеристика пациентов с мигренью молодого и старшего возраста

В группу Мигрень молодых (ММ) вошло 20 больных мигренью (М): 19 женщин (95%) и 1 мужчина (5%), средний возраст - 369.13 лет;  в группу Мигрень старшего возраста (МС) - 35 больных М: 34 женщины (97.15%) и 1 мужчина (2.85%), средний возраст - 565.0 лет.

По сравнению с группой МС большинство пациентов из группы ММ имели сохранный репродуктивный статус; частота регулярного менструального цикла у них была выше (84.2% vs 5.8%, р<0.01). Напротив, переход в фазу менопаузы со стойкой утратой репродуктивной функции наблюдался только в группе МС (70.6%). Частота пременопаузы была сопоставима по значениям (ММ-15.8%, МС-23.6%).

Распределение больных по формам М представлены в таблице 1. В обеих группах преобладала М без ауры; в группе МС достоверно чаще выявлялась М с аурой (МС-20% vs ММ-5%) и у 5.7% - хроническая М. У 5.7% старших пациентов отмечалось чередование типичных приступов М с типичной мигренозной аурой, не сопровождающейся ГБ (МСПВ, синдром Фишера). Положительный наследственный анамнез в отношении М прослеживался у 60% молодых и 57% пациентов старшего возраста.

Таблица 1 Клиническая характеристика мигрени в группах ММ и МС

Параметры	Группа ММ	Группа МС
Формы мигрени (% больных)   Мигрень без ауры (МО)*   Мигрень с аурой (МА)*   Аура без ГБ (синдром Фишера)   Сочетание МО и МА   Хроническая мигрень	90 5 - 5 -	71 20 5.7 9 5.7
Наследственность по М (% б-ых)	60	57
Средняя частота приступов мигрени (в месяц) Интенсивность приступов (ВАШ, %)** Длительность приступов (часы) Частота рецидивов ГБ (% больных) Гемикраниальный характер боли (% больных)* Характер боли (% больных) Пульсирующая* Давящая Распирающая* Стягивающая*	2 97.5 36 32 90.0 75.0 35.0 10.0 5.0	2 80 24 47 67.0 48.0 54.0 37.0 20.0
Симптомы продрома (% больных) Симптомы, сопровождающие приступ (% больных) Фотофобия Фонофобия Осмофобия Тошнота Рвота ( в период наблюдения) Рвота (в период активности заболевания, в возрасте 30-40 лет)** Симптомы постдрома (% больных)*	70.0 70.0 75.0 60.0 90.0 50.0 55.5	47.0 80.0 77.1 62.8 92.8 31.4 72.7 80.0

*р<0.05 **p<0.01

Характеристика клинических особенностей приступов М представлена в таблице 1. По сравнению с группой ММ в группе МС приступы были менее типичными (меньшая интенсивность, меньшая частота типичных сопутствующих симптомов и односторонней боли) и, напротив, в группе МС была выше частота вегетативных сопровождающих приступ симптомов и большая тяжесть постдрома.

Анализ особенностей течения М, начиная с дебюта и до периода обследования, показал, что у большинства пациентов из групп ММ и МС неоднократно возникали периоды улучшения и ухудшения  заболевания. Первостепенную роль, как в ухудшении, так и в улучшении течения М играл гормональный фактор (беременность, прием оральных контрацептивов, гормонозаместительная терапия, особенности репродуктивного статуса), немаловажное значение для течения М имели периоды эмоционального напряжения и изменения условий труда/привычного ритма жизни.

Оценка обезболивающей терапии показала, что по сравнению с группой ММ пациенты группы МС принимают достоверно большее количество доз обезболивающих препаратов в течение месяца (10.0 vs 5.0 табл/мес), только в этой группе встречались случаи абузусной ГБ (14.28%) и высокая степень зависимости от обезболивающих по данным опросника LDQ (10.0 vs 5.0 баллов).

Состояние в МПП в группе МС по сравнению с группой ММ отличалось большей частотой жалоб на боли различной локализации (80.0% vs 55.0%), головокружение (57.1% vs 30.0%) и ухудшение памяти (77.1% vs 40.0%); большей частотой коморбидной М вестибулопатии (70.5% vs 40.0%), а также метеочувствительности (63.6% vs 26.3%) и артериальной гипертензии (61.76% vs 15%)(р<0.05). Распространенность большинства сопутствующих заболеваний (патология желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательной, сердечно-сосудистой системы и цереброваскулярные заболевания) также достоверно была больше в группе старших больных (р<0.01).

В группе МС достоверно чаще встречались вторичные формы цефалгий: цервикогенная ГБ (31.4% vs 15.0%), ГБ связанная с артериальной гипертензией (35.9% 10.0%), медикаментозно-индуцированная ГБ (МИГБ)(14.28%) а также хронические формы ГБ (ГБН+мигрень+МИГБ) (25.7% vs 5.0%) (р<0.05).

Оценка эмоциональных нарушений с помощью теста Спилбергера показала, что большинство пациентов (более 80%) молодого и старшего возраста имели умеренную (30<ТР<46) или высокую тревогу (46). Средние баллы по шкале депрессии Бэка в сравниваемых группах также были сопоставимыми (ММ-14, МС-13), большинство больных (ММ-40% и МС-38%) имели умеренную (15<Д<20 баллов) или выраженную депрессию (>20 баллов).

Исследование КЖ показало сопоставимые значения степени снижения КЖ в группах ММ и МС по шкалам КБО, АКЖ и HIT-6.

       2. Сравнительная характеристика пациентов старшего возраста с персистирующей и регрессирующей мигренью

В подгруппу Мигрень старшего возраста персистирующая (МСП) вошли 15 больных мигренью: 14 женщин (93.3%) и 1 мужчина (6.7%), средний возраст 54.9 лет; в подгруппу Мигрень старшего возраста регрессирующая (МСР) - 20 больных М (все женщины), ср. возраст - 57.5 лет.

Особенности репродуктивного статуса: частота регулярного менструального цикла в обеих подгруппах была очень низкой (МСП-7% и МСР-5%), в подгруппе персистенции достоверно чаще встречалась пременопауза (МСП-43%, МСР-10%, р<0.05), а в подгруппе регресса -менопауза (МСП-50%, МСР-85%, р<0.05).

В группе регресса М отмечались большая продолжительность заболевания (43.59.6 vs 35.510.6) и более ранний возраст дебюта М (13.06.7 vs 17.59.3).

Распространенность форм М была различной в группах сравнения: в группе персистенции достоверно чаще встречалась М без ауры (МСП-93.3% vs МСР-55.0%) и у 13.3% больных выявлялась хроническая М; в группе регресса достоверно чаще встречалась М с аурой (МСР-30.0% vs МСР-6.6%) и у 10% пациентов выявлялся МСПВ (синдром Фишера).

Клинические характеристики приступов у пациентов с персистирующей М на момент наблюдения по сравнению с группой МСР отличались достоверно большей частотой приступов (3.5 vs 0.75) и вероятностью их рецидивов (71.4% vs 30.0%), большей интенсивностью (90.0 vs 70.0 баллов) и длительностью ГБ в приступе (42.0 vs 12.0), большей частотой типичных сопровождающих приступ симптомов (фотофобия - 93.3% vs 70.0%, осмофобия - 80.0% vs 50.0%, рвота - 60.0% vs 10.0%) и большей частотой симптомов постдрома (100.0% vs 70.0%).

Анализ факторов, влияющих на течение М, показал, что одинаково значимыми модуляторами М для подгрупп персистенции и регресса, являлись беременность (лположительный фактор) и пременопауза (лнегативный фактор). Стабилизация гормонального фона в период менопаузы и приема ГЗТ (лположительный фактор) способствовала регрессу М только в подгруппе МСР, в то время как в подгруппе МСП тяжесть заболевания сохранялась, а в некоторых случаях и нарастала, например, в том числе с лекарственным абузусом (лнегативный фактор).

Анализ текущей терапии М показал, что в подгруппе МСП по сравнению с МСР пациенты употребляют достоверно большее количество доз обезболивающих в течение месяца (1341 vs 58.7), имеют большую частоту МИГБ (26.6% vs 5.0%) и больший средний балл по опроснику зависимости от обезболивающих LDQ (137 vs 8.54, н/д).

Уровень КЖ, связанного с ГБ (по опроснику HIT-6) был хуже в подгруппе МСП, а КЖ в целом (не зависящее от ГБ, по опросникам КБО и АКЖ) в подгруппах МСП и МСР не отличалось. Частота в подгруппах сравнения сопутствующих соматических заболеваний, эмоциональных нарушений и немигренозных ГБ были в целом сопоставимыми по значениям.

3. Клинико-психологическая характеристика пациентов группы Мигрень в анамнезе

В группу мигрень в анамнезе (МВА) были включены:

а) 11 пациентов с полным регрессом М (все женщины, средний возраст - 60.09 лет);

б) 8 пациентов (5 женщин (71.4%) и 2-е мужчин (28.6%), средний возраст - 54.07 лет) с полным прекращением болевых эпизодов, но с сохраняющейся мигренозной аурой (МСПВ).

Состояние пациентов в группе МВА на момент наблюдения характеризовалось большой частотой жалоб и сопутствующих нарушений, значительной частотой других форм цефалгий; уровни тревоги, депрессии  и степень снижения КЖ были сопоставимы по значениям с группой МС.

Репродуктивный статус в подгруппах а и б был сопоставимым и по сравнению с группой МСП характеризовался более стабильным гормональным фоном - достоверно большей частотой менопаузы (МВА-87.5% vs МСП-50.0%, р<0.05) и меньшей частотой пременопаузы (МВА-13.5% vs МСП-43%).

Средняя длительность и возраст дебюта М у пациентов подгрупп а и б были сопоставимыми; прекращение болевых эпизодов в группе МСПВ произошло достоверно раньше, чем у пациентов с полным регрессом М (399 vs 49.74 лет, соответственно).

Клинический анализ группы МВА в активный период заболевания (в возрасте 30-40 лет). В группе с полным регрессом М достоверно чаще встречалась М без ауры (72.7% vs 42.9%), а у пациентов с МСПВ - М с аурой (57.2% vs 27.3%). В дебюте заболевания пациенты обеих подгрупп имели редкие ( 1раза в месяц) и высокоинтенсивные (90.0 баллов по ВАШ) приступы, однако больные с полным регрессом М имели более длительные (24.0 ч 18 vs 5.0 ч 8) и типичные атаки.

Характеристика подгруппы с безболевой аурой. Первые проявления МСПВ (синдром Фишера) возникали в старшем возрасте (49.57 лет); со средней частотой 1 раз в 2 месяца, продолжались в среднем 30 минут и никогда не сопровождались ГБ. У всех пациентов с синдромом Фишера безболевые пароксизмы включали зрительные нарушения (сцинтилляции, выпадения полей зрения и т. д.), которые в половине случаев сочетались с сенсорными (онемение и парестезии в области лица и конечностей) и речевыми (дизартрия, афазия) расстройствами. Клинические особенности безболевых эпизодов полностью соответствовали критериям синдрома МСПВ (Fisher M.C., 1998).

3. Сравнительный анализ нейрофизиологических особенностей пациентов групп молодого, старшего возраста и с мигренью в анамнезе с помощью метода ЗВП-ШП

По сравнению со здоровыми лицами молодого возраста в группе ММ выявлено достоверное увеличение общей амплитуды N75/P100 (ММ-7.74 vs КМ-6.0 мкВ)  и установлен достоверный дефицит габитуации (ММ=-8,1% vs КМ =-14.4%). Группа МС отличалась от здоровых испытуемых старшего возраста только по выраженности дисгабитуации (МС=-2.3% и КС=-15.1%) (табл. 2).

Таблица 2 Сравнительный анализ общей амплитуды N75/P100 и индекса габитуации в группах ММ и МС с группами контроля - КМ и КС 

Группы исследования	Общая амплитуда N75/P100 мкВ	Индекс габитуации  (hi) %
ММ	7,742,7*	-8,1%*
МС	7,853,9	-2,3%**
КМ	5.961,7	-14,4%
КС	6,852,6	-15,1%

* достоверные различия между группой ММ и контрольной группой молодого возраста (КМ),  р<0,05

** достоверные различия между группой МС и контрольной группой старшего возраста (КС),  р<0,05

Поскольку при анализе амплитуд N75/Р100 и индекса габитуации достоверных различий в подгруппах МСП и МСР выявлено не было, группа МС в дальнейшем анализировалась в целом без подразделения на подгруппы. 

В группе МВА получены различные показатели для пациентов с полным регрессом М и пациентов с МСПВ. У пациентов с МСПВ выявлены достоверно большие амплитуды N75/P100 (8.7 vs 5.6 мкВ) и достоверно более низкий уровень габитуации (-0.76% vs -24.2%). В связи со значимыми различиями в этих группах показатели в дальнейшем анализировались отдельно. В результате комплексного анализа получены следующие данные (табл. 3):

1. У пациентов с МСПВ выявлены достоверно большие значения общей амплитуды N75/Р100 и более выраженный феномен дисгабитуации по сравнению с пациентами с полным регрессом М и с группой контроля старшего возраста (КС)
2. В группе с полным регрессом М показатели общей амплитуды N75/Р100 и индекса габитуации были сопоставимыми с группой контроля старшего возраста, что достоверно отличало их от пациентов группы МВА с МСПВ и группы МС.

Таблица 3 Сравнительный анализ общей амплитуды N75/P100 и индекса габитуации в группах ММ и МС и с группами контроля - КМ и КС 

Группы исследования	Общая амплитуда N75/P100 мкВ	Индекс габитуации  (hi) %
МС   --  МСП   --  МСР	7,853,9 7.852,6 8.614,6	-2,3% -8.29% -5.01%
МВА с МСПВ	8.72.5*	-0.76%*
МВА с полным регрессом М	5.61,5**	-24.2%**
КС	6,242,6	-15,1%

*достоверные отличия показателей  у пациентов  группы МВА с МСПВ от пациентов с полным регрессом М и группой КС , р<0,05

**достоверные отличия показателей  у пациентов группы  МВА с полным регрессом М от пациентов с МСПВ и группы МС,  р<0,05

4. Результаты корреляционного и регрессионного анализа

В результате корреляционного анализа выявлены достоверные взаимосвязи между клиническими, психологическими и нейрофизиологическими характеристиками у пациентов исследуемых групп:

1. высокая степень прямой корреляционной взаимосвязи факторов, характеризующих тяжесть течения М в группах ММ и МС (частота и продолжительность приступов, наличие рвоты и осмофобии, форма М без ауры);
2. в группе ММ достоверная прямая корреляция низкого уровня КЖ с тяжестью М и сопутствующими нарушениями (гинекологические заболевания, эмоциональные нарушения); в группе МС взаимосвязь КЖ и тяжести М имела меньшее значение, в то время как взаимосвязь КЖ и сопутствующих нарушений (эмоциональные нарушения, соматические заболевания, ЦВЗ) была выражена больше;
3. в группе МС высокая степень зависимости от обезболивающих препаратов связана не только с тяжестью М, как у молодых пациентов, но и с приемом обезболивающих по поводу других болевых синдромов;
4. выявлена прямая достоверная корреляция нейрофизиологических маркеров гипервозбудимости коры мозга (общая амплитуда N75/P100, индекс габитуации) с формой М, тяжестью и продолжительностью заболевания. 

На основании результатов регрессионного анализа выявлены предикторы благоприятного исхода М в старшем возрасте, а именно: исходная форма М с аурой, редкие приступы в лактивном периоде заболевания ( в возрасте 30-40 лет) и наступление фазы менопаузы (р<0.05). Предикторы неблагоприятного течения М: исходная форма М без ауры, частые приступы в лактивном периоде заболевания и сохранный менструальный цикл/пременопауза (р<0.05). Предиктором перехода М в безболевую форму являлось исходное наличие формы М с аурой (р<0.01).

  Заключение

Настоящая работа является первым комплексным исследованием клинических, психологических и нейрофизиологических особенностей мигрени у пациентов старшего возраста. В результате сравнительного анализа пациентов старшего и молодого возраста получены важные клинические данные, подтверждающие изменение с возрастом типичного для М паттерна  в виде редукции тяжести приступов и появления атипичных симптомов атак. Кроме того, пациенты старшего возраста отличались высокой степенью полиморбидности,  что в большей степени снижало качество жизни пациентов, чем характеристики, определяющие тяжесть М. Несмотря на уменьшение тяжести М с возрастом, пациенты группы МС характеризовались большей частотой лекарственного абузуса, зависимости от обезболивающих и частотой МИГБ; причем зависимость от обезболивающих препаратов была связана не только с купированием приступов М, но и с приемом препаратов в связи другими (немигренозными) болевыми синдромами.

Несмотря на общую тенденцию к угасанию М у части пациентов старшего возраста (43%) тяжесть М сохранялась, а в некоторых случаях и нарастала, в связи с чем, пациенты были разделены на подгруппы с различным характером течения заболевания: М старшего возраста персистирующая с тяжелыми и типичными атаками и М старшего возраста регрессирующая с уменьшением тяжести и типичности клинических проявлений приступа. При сравнении этих подгрупп было показано, что у пациентов с персистирующей М чаще встречалась М без ауры, хроническая М, нестабильный гормональный фон (пременопауза), более выраженный лекарственный абузус и низкий уровень КЖ в связи с ГБ. Подгруппа с регрессируюшей М отличалась большей частотой М с аурой, появлением эпизодов безболевой ауры и низким уровнем КЖ в связи с сопутствующими нарушениями.

Отдельно анализировалась группа пациентов М в анамнезе (МВА), у которых не отмечалось мигренозных приступов в течение года и более. У большинства пациентов из группы МВА отмечалась полная редукция М с утратой всех клинических проявлений М, у части  - безболевая форма (синдром Фишера) с сохранением симптомов ауры. В активном периоде заболевания у пациентов с полным регрессом М достоверно чаще встречалась М без ауры с высокотипичными приступами, а у пациентов с безболевой формой - М с аурой, короткие и менее типичные  атаки. На момент наблюдения большинство пациентов группы МВА имели стабильный гормональный фон - менопаузу.

Таким образом, в результате проведенного исследования клинических особенностей М в зависимости от характера течения заболевания были впервые уточнены и систематизированы исходы/пути эволюции М в старшем возрасте: полное прекращение, неполное прекращение с утратой болевого синдрома, но с сохранением мигренозной ауры (безболевая форма, МСПВ) и сохранение болевых приступов (с регрессирующим и персистирующим течением). По данным регрессионного анализа к основным предикторам, определяющим исход М в старшем возрасте, относятся исходные характеристики М (форма М и частота приступов в начале заболевания) и особенности репродуктивного статуса (стабильность/нестабильность гормонального фона).

В нашей работе впервые проведен анализ динамики корковой возбудимости/реактивности мозга у пациентов в зависимости от возраста и характера течения М. Показано, что для пациентов любого возраста с сохраняющейся М или мигренозными эквивалентами (МСПВ) характерен типичный нейрофизиологический паттерн, свидетельствующий о гипервозбудимости мозга - повышение амплитуд N75/Р100 и уменьшение индекса габитуации. У пациентов с полной редукцией М а также у здоровых лиц старшего возраста показатели амплитуд и индекса габитуации были приближены к норме, что говорит о нормализации уровня возбудимости коры мозга. Таким образом, можно предположить, что феномен гипервозбудимости коры мозга у пациентов с М является основным фактором, обусловливающим сохранение заболевания и его эквивалентов в старшем возрасте, в то время как редукция корковой возбудимости - важная предпосылка полного прекращения М.

На основании полученных результатов и выявленных закономерностей разработан алгоритм ведения и лечения пациентов с М старшего возраста.

Выводы

1. Течение мигрени (как приступа, так и МПП) у пациентов старшего возраста существенно изменяется и характеризуется следующими особенностями:  уменьшение тяжести и типичности приступов, появление безболевых форм, увеличение количества принимаемых обезболивающих препаратов, зависимости от обезболивающих и частоты МИГБ, стабилизация гормонального фона (менопазуза), полиморбидность, изменение спектра коморбидных нарушений.
2. Качество жизни пациентов старшего возраста в большей степени определяется сопутствующими и коморбидными нарушениями (соматические заболевания, эмоциональные расстройства, нарушение сна и др.), а не характеристиками, определяющими тяжесть приступов М.
3. Высокая степень лекарственной зависимости у пациентов старшего возраста является следствием злоупотребления обезболивающими препаратами не только для купирования головной боли, но и для лечения других болевых синдромов (артралгии, цервикалгии, боли в спине). Прием анальгетиков для лечения болей другой локализации, возможно, является дополнительным фактором, усиливающим не только лекарственный абузус и зависимость от обезболивающих, но и повышающим риск МИГБ.
4. Исходы/пути эволюции М в старшем возрасте, впервые систематизированные в работе,  включают: полное прекращение, неполное прекращение с утратой болевого синдрома, но с сохранением мигренозной ауры (безболевая форма, МСПВ) и сохранение болевых приступов  (с регрессирующим и персистирующим течением).
5. Группа пациентов с М в анамнезе неоднородна по формам и течению М в активный период заболевания: пациенты с полным регрессом в прошлом имели М без ауры с высокотипичными приступами, пациенты с безболевой формой - М с аурой, короткие и менее типичные  атаки.
6. Предикторами благоприятного и неблагоприятного исхода М являются: клинические факторы (форма М и часта приступов в начале заболевания) и состояние гормонального статуса (стабилизация/нестабильность гормонального фона).
7. Изучение реактивности мозга по данным нейрофизиологических параметров ЗВП-ШП у пациентов с М в зависимости от возраста и исхода заболевания, выявило следующие закономерности:

• для пациентов любого возраста с сохранением клинической картины  М характерен типичный для М нейрофизиологический (НФ) паттерн - повышение амплитуд и феномен дисгабитуации, свидетельствующие о наличии гиперреактивности (гипервозбудимости) мозга;
• у пациентов с полной редукцией М отмечается нормализация НФ показателей и приближение их к параметрам здоровых испытуемых. Возможно, нормализация мозговой реактивности является одним из основных патофизиологических (нейрогенных) факторов полного прекращения М - как болевых проявлений, так и симптомов зрительной ауры;
• поскольку у пациентов с сохранением мигренозной ауры (безболевой формой) не происходит нормализация указанных параметров, можно предполагать, что сохранение повышенной возбудимости мозга является патофизиологической основой сохранения мигренозной ауры у пациентов старшего возраста.

Практические рекомендации.

На основании результатов обследования в зависимости от возраста и исхода заболевания предложен алгоритм ведения больных М старшего возраста:

• установление диагноза М (с учетом выявленных в работе возрастных особенностей ее течения); при необходимости - исключение вторичной природы цефалгии с проведением дополнительных методов исследования;
• анализ коморбидных нарушений и сопутствующих заболеваний, в т.ч. других болевых синдромов и форм ГБ;

• подбор адекватной индивидуальной терапии (купирование приступов и профилактические схемы) с учетом:

-- исходной формы М

-- характерных для старшей популяции сопутствующих и коморбидных нарушений, в т.ч. психических нарушений, других болевых синдромов и форм головной боли

-- эффективности предшествующей терапии М, терапии по другим показаниям и с учетом возрастных противопоказаний

-- наличия лекарственного абузуса и/или зависимости от обезболивающих.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Осипова В.В., Максюкова Е.В., Табеева Г.Р. Первичные головные боли у пациентов старшей возрастной группы. // Российский журнал боли, 3-4, 2010, 3-11.
2. Максюкова Е.В., Осипова В.В. Мигрень у пациентов старшей возрастной группы: клинико-психологический анализ. // Российский журнал боли, 2011, 2:33.
3. Maksyukova E., Sergeev A., Tabeeva G., Osipova V. Migraine after the age of 50: clinical-psychological analysis. Cephalalgia 2011; 31 (Suppl 1): 173.
4. Максюкова Е.В., Осипова В.В., Табеева Г.Р. Гипническая головная боль: обзор литературы, описание случая, новые подходы к терапии. // Российский журнал боли, 2011, 1:26-31.
5. Maksyukova E., Sergeev A., Osipova V. Osmophobia in migraine attack- a predictor of migraine persistence? European Journal of Neurology 2011; 18 (Suppl. 2): 209.
6. Maksukova E., Sergeev A., Osipova V. Migraine in older age: clinical and psychological analysis. Abstract/21st Meeting of the European Neurological Society 2011.
7. Снопкова Е.В., Сергеев А.В., Осипова В.В. Анализ клинико-психологических и нейрофизиологических особенностей мигрени у пациентов старшей возрастной группы. // Российский журнал боли, 2012, №1, с.44-45.
8. Осипова В.В., Снопкова Е.В., Сергеев А.В. Два клинических описания сохранения мигрени у женщин в старшем возрасте с обсуждением возможных механизмов персистирования. // Уральский медицинский журнал, 5, 2012, с. 47-53.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине