
На правах рукописи
ЗОТОВ Павел Павлович
МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ ТЕХНОЛОГИЙ ВОССТАНОВЛЕНИЯ РАЗРУШЕННЫХ ЗУБОВ
14.01.14 - Стоматология (медицинские науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России).
Научный руководитель:
Заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, профессор АРУТЮНОВ Сергей Дарчоевич
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор КИЦУЛ Игорь Сергеевич
Официальные оппоненты:
МИРГАЗИЗОВ Марсель Закеевич - доктор медицинских наук, профессор ГОУ ДПО Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ, профессор кафедры стоматологии и имплантологии.
АБАКАРОВ Садулла Ибрагимович - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой ортопедической и общей стоматологии.
Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России.
Защита состоится л____ ___________ 2012 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России по адресу: 127006 Москва ул. Долгоруковская д. 4. Почтовый адрес: 127473 Москва ул. Делегатская д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127206 Москва ул. Вучетича д.10а).
Автореферат разослан _____ ________________2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Гиоева Ю.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Стоматологические заболевания широко распространены. Среди взрослого населения они составляют 95-96%. В возрастных группах старше 35 лет потребность в протезировании достигает 60-100% [Кузьмина Э.М. и соавт., 2009; Шестаков В.Т., 2009; Hickel R., Manhart J., 2001].
Большое значение приобретают не только кариес и его осложнения, но и изменения пародонта, некариозные поражения зубов, требующие стоматологического лечения [Максимовский Ю.М., 2000, 2004; Боровский Е.В. и соавт., 2006; Лебеденко И.Ю. и соавт., 2011; Jedynakiewicz N., Martin N., 2001].
Исследования, проведенные в нашей стране под эгидой ВОЗ, выявили большую частоту кариеса у населения в возрасте 35-44 лет. В возрастной группе 65 лет и старше в среднем установлено 18,26 удаленных зубов [Бахарева А.Е., 2000; Кицул И.С., 2002; ВОЗ, 2009].
Степень разрушения коронок зубов определяет объем вмешательства, выбор конструкции, технологии реставрации и конструкционного материала [Артамонова Г.В., 2002; Трезубов В.Н. и соавт., 2003; Roulette J.F., 2000], специализацию врача-стоматолога [Михайлов С.М., 2001; Джандубаев А.Р., 2002; Rufenacht C.R., 2000; Fridman G., 2001; Douglass C. et al., 2002].
Уровень стоматологической помощи населению остается актуальной и социально значимой проблемой, т.к. непосредственно связан с качеством жизни пациентов [Абрамович А.М., 2005; Макаревич А.А., 2009; Грачев Д.И., 2010; Арутюнов С.Д. и соавт., 2005; Yoshida M. et al., 2001; Friedlander A.H. et al., 2001; Mandel I.D., 2002; Warren J J. et al., 2002].
В сфере контроля и обеспечения качества стоматологической помощи накоплен значительный опыт, как в России, так и за рубежом [Миргазизов М.З. и соавт., 1998; Леонтьев В.К., 2002; Шестаков В.Т., 2008; Bateman D.N., 1996; Hegarty A.M. et al., 2002; Warren J.J. et al., 2002].
Проведено большое количество исследований, направленных на разработку критериев, показателей и систем оценки качества оказания стоматологической помощи [Петраков Д.С., 2008; Семёнов З.К., 2010; Haselton D. et al., 2000; Awadi M.A. et al., 2000; Levin R.P., 2000; Anderson C., 2001].
Однако бессистемность в данном вопросе по-прежнему порождает множество проблем, основные из которых: подготовка медицинских кадров стоматологического профиля способных использовать современные технологии лечения; разный уровень качества стоматологических помощи в клиниках различных форм собственности, не сопоставимых по ресурсному обеспечению [Комов Е.В., 2005; Брусов И.Е., 2006] отсутствие единых требований к профилактике, диагностике и лечению стоматологических заболеваний [Малый А.Ю., 2001; Михайлова Н.В., 2005; Жеребцов А.Ю., 2011].
В организационном аспекте в управлении качеством преобладает контролирующая функция, подменяющая позитивную деятельность администрирующего звена [Кисин Г.Б., 2003; Бокучава Э.Г., 2009; Грачев Д.И., 2010; Диханова В.Г., 2011; Freukel D.A., Lurie Y., 2002; Heydecke G., 2002].
Однако, современное развитие стоматологических технологий, появление инновационных композиционных, полимерных, керамических конструкционных материалов и сплавов требуют более четких и конкретных показаний к их выбору, который будет определяться многими факторами: предпочтениями врача-стоматолога, влиянием фирм-производителей, материально-техническим оснащением, разнообразием клинических школ с разными теоретическими и научными взглядами [Леонтьев В.К., 2002; Holt R.D., 2002]. На практике ошибки выбора технологии восстановления разрушенных зубов ведут к повторному лечению, потере зуба, дополнительным затратам и связанным с этим конфликтным ситуациям, а нередко к судебным разбирательствам [Тангиева Т.А., 2004; Лошкарев В.П., 2006; Ayad M., 2002]. Таким образом, адекватный выбор метода реконструкции зубов чрезвычайно важен, что послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Повышение качества лечения и эффективности подходов к выбору технологий восстановления разрушенных зубов.
Задачи исследования
- На основе экспертного анализа предложить критерии качества восстановления разрушенных зубов современными стоматологическими технологиями.
- Дать ретроспективную оценку качества проведенного лечения разрушенных зубов, частоты и характера системных ошибок, выявить ведущие факторы, их определяющие.
- Выделить информативные диагностические признаки, влияющие на тактику восстановления разрушенных зубов.
- Разработать методические подходы к выбору технологий реставраций на основе математических моделей оптимального прогноза лечения.
- Изучить эффективность врачебных мероприятий на основе показателей качества жизни пациентов.
Научная новизна исследования
Впервые проведен экспертный анализ факторов, влияющих на выбор технологий восстановления разрушенных зубов врачами-стоматологами. Осуществлены экспертный анализ критериев и ретроспективная оценка качества лечения. На основе углубленного клинического обследования пациентов с патологией твердых тканей зубов и использования математических моделей выделены информативные диагностические признаки, определяющие выбор технологии лечения зуба.
Оценена эффективность адекватного стоматологического лечения с позиции его влияния на качество жизни пациента после врачебного вмешательства.
Практическая значимость работы
По результатам исследования сформирован перечень информативно-диагностических признаков с учетом исходного состояния разрушенных зубов, а также разработаны соответствующие математические модели, которые легли в основу специальной компьютерной программы по выбору врачом-стоматологом технологии восстановления зуба в конкретной клинической ситуации (заявка на свидетельство об отраслевой регистрации электронного ресурса).
Предлагаемые методические подходы и компьютерная программа могут быть полезны в деятельности различных стоматологических организаций как доступный, простой в использовании и информационный диагностический комплекс.
Результаты исследовании могут применяться при подготовке врачей-стоматологов на до- и последипломном уровнях, а также контролирующими органами для оценки обоснованности выбора технологии восстановления разрушенных зубов в конкретном клиническом случае.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
- Адекватный выбор современных методик лечения разрушенных зубов является одним из ведущих факторов качества и эффективности.
- Выбор технологий должен базироваться на диагностических признаках, связанных с групповой принадлежностью зубов, степенью их разрушения, а также на оценке качества предыдущих врачебных вмешательств.
- Разработанные математические модели и универсальная компьютерная программа способствуют адекватному выбору технологий восстановления разрушенных зубов, повышению эффективности стоматологического лечения, удовлетворенности пациентов результатами врачебных вмешательств и качеством жизни.
ичный вклад автора
Автор разработал методику исследования и организовал его проведение, лично осмотрел более 646 пациентов, из них отобрал 193 больных, которых обследовал с использованием разработанного классификатора из 127 клинических признаков, составленного на основании мета-анализа литературных источников. Автор организовал сбор материалы для экспертизы результатов проведенного лечения и оценки качества жизни пациентов, осуществил статистическую обработку данных. Материал, представленный в диссертации и автореферате, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Внедрение результатов исследования
Материалы исследования внедрены в учебный процесс интернов, ординаторов, аспирантов, на циклах усовершенствования врачей-стоматологов на кафедрах стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО, госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ, в деятельность отделения профилактики стоматологических заболеваний стоматологической поликлиники ФПДО МГМСУ, стоматологические поликлиники №4, №5 и №7 г. Москвы. Работа выполнена по плану НИР МГМСУ, государственная регистрация №01200700513.
Апробация диссертации
Основные результаты диссертационного исследования доложены, обсуждены и одобрены на XXXI и XXXII Итоговых конференциях молодых ученых (Москва, 2009/2010); научно-практических конференциях Актуальные вопросы развития профилактической медицины и формирования здорового образа жизни (Иркутск, 2010) и Актуальные вопросы стоматологии к 55-летию Самарской областной клинической стоматологической поликлиники (Самара, 2010), совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, ортопедической стоматологии ФПДО, микробиологии, вирусологии, иммунологии и лаборатории НИМСИ МГМСУ (протокол №32 от 27.05.2012).
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 10 печатных работ, в том числе 3 в журналах из перечня ВАК РФ, получен 1 патент РФ на полезную модель.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 171 отечественных и 82 зарубежных источников и 4 приложения. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, содержит 42 рисунка и 42 таблицы.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обсуждается актуальность темы, определены цель и задачи исследования, изложены научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.
Первая глава диссертации посвящена обзору современной отечественной и зарубежной литературы по проблемам использования традиционных и инновационных технологий лечения разрушенных зубов с последующим мета-анализом. Изучены сведения о существующих подходах к выполнению реставраций зубов. Показана противоречивость клинических показаний при выборе технологий восстановления разрушенных зубов.
Во второй главе представлены материалы и методики проведенных исследований. В работе использован специально разработанный комплекс методов: клиническое стоматологическое обследование, математическое моделирование, социологический опрос, изучение качества жизни, метод экспертных оценок, статистический и сравнительный анализ. Обследовано 646 пациентов, из которых с учетом критериев включения, не включения и исключения были отобраны 193 чел (67 мужчин и 126 женщин) в возрасте 20-60 лет. При рентгенодиагностике использовали внутриротовые дентальные снимки и ортопантомограммы.
Обследование пациентов проводили по 127 клиническим признакам, которые были сформированы нами в виде классификатора. Пациентов делили на 6 групп в зависимости от состояния и расположения зубов: нелеченый зуб (передняя и боковая группы); ранее леченный зуб по поводу кариеса (передняя и боковая группы); ранее леченный зуб по поводу осложнений кариеса (передняя и боковая группы).
Для восстановления разрушенных зубов нами использованы (как объекты выбора): прямая композитная реставрация, керамический винир, вкладка, коронка и штифтовая культевая вкладка, покрытая коронкой. При этом разрабатывались критерии качества. С этой целью нами применена методология отбора, систематизации и выделения клинически значимых сообщений, разработанная Флетчером Р. и соавт. (1998).
Далее был проведен мета-анализ источников литературы с выделением необходимых для исследования критериев качества реставрации. Каждый критерий оценивался с позиции его клинической значимости, информативности и целесообразности с использованием специального экспертного протокола. Последний перед проведением исследования был подвергнут верификации. При этом использовался метод многоступенчатой экспертной оценки. Согласованность мнений экспертов оценивалась с помощью коэффициента конкордации [Бешелев С.Д., Гурвич Ф.Г., 1980]. На основании экспертного протокола осуществлялась ретроспективная оценка качества проведенного восстановления разрушенных зубов, определялась правильность выбора технологий и оценивались факторы, влияющие на выбор в каждом конкретном клиническом случае.
Кроме того, учитывались данные опросов пациентов, врачей и показатели качества жизни пациентов. Опросы производились по специально составленным нами анкетам. Для оценки качества жизни пациентов был применен специальный универсальный опросник, разработанный Абрамовичем А.М. (2005).
Собранный клинический материал, систематизированный в рабочей матрице, подвергался статистическому анализу. При этом решались 2 ключевые задачи: выделение информативных признаков (симптомов), определяющих формирование и отнесение каждого случая к конкретной технологии восстановления разрушенного зуба, и разработка математических моделей, а на их основе компьютерной программы, позволяющей определить нужный метод с учетом исходной клинической ситуации. Для этих целей был применен дискриминантный анализ, который производился с использованием пакета прикладных программ STATISTICA-6 [Боровиков В.П., 2001]. Последовательно осуществляли следующие статистические расчеты: информативность признаков, включенных и не включенных в линейные дискриминантные функции; коэффициенты линейных классификационных (дискриминантных) функций (ЛДФ); коэффициенты канонических функций (КЛДФ); квадрат расстояний Махалонобиса.
Информативность признаков оценивали на основе расчета лямбды (λ) Уилкса (интервал от 0 до 1). При значении данного параметра, близком к 0, мощность дискриминации считается высокой. Информативность определяли, также по F-критерию Фишера. При формировании диагностических моделей рассчитывали квадрат расстояния Махалонобиса. Этот параметр являлся мерой расстояния между векторами случайных величин и позволял оценить удаленность групп друг от друга. Решающие правила, то есть уравнения, которые позволяют отнести пациента к конкретной группе (технологии восстановления разрушенного зуба), были представлены в виде линейных дискриминантных функций, которые были заложены в основу разработанной нами компьютерной программы.
Третья глава диссертации посвящена влиянию выбора медицинских технологий на качество реставрации. На начальном этапе нами проведен мета-анализ наиболее значимых литературных данных о критериях качества и показаниях к выбору метода. Путем многоступенчатого отбора систематизировано 147 источников, из которых были отобраны критерии по каждой из пяти изучаемых технологий. Далее методом экспертных оценок (после трех туров анонимной экспертизы) с расчетом коэффициентов конкордации были окончательно определены критерии качества восстановления разрушенного зуба: для композитной реставрации их число составило - 16, для винира - 14, для вкладки - 14, для коронки - 12 и для штифтовой культевой вкладки с покрытием коронкой - 15. Степень пригодности критериев оценивалась экспертами в баллах. На конечном этапе были отобраны только те критерии, которые имели от 8 баллов и выше (при максимальном значении 10).
Окончательный перечень критериев по каждой технологии был включен в экспертный протокол, по которому мы провели ретроспективную экспертизу качества реставраций разрушенных зубов. Экспертному анализу было подвергнуто 267 случаев: композитная реставрация - 62, винир - 43, вкладка - 59, коронка - 68, штифтовая культевая вкладка (с покрытием коронкой) - 35. Такой объем наблюдений был достаточен с позиции параметрической статистики, где методическим требованием является n>30 [Крамер Г., 1975].
Коэффициент качества проведенного восстановления разрушенного зуба рассчитывали по следующей формуле:
, где
КТ - коэффициент качества для конкретной технологии,
Бф - сумма набранных баллов по данному экспертному случаю,
max - максимальное количество баллов по данной технологии.
После анализа экспертных протоколов вычисляли индивидуальный коэффициент качества для каждого случая и его средние значения для технологии реставрации. Эталонное значение коэффициента составляет 1,0. В результате данного исследования выявили следующее: качественная композитная реставрация регистрировалась в 67,4% случаев (КТКР - 0,620,07), винир - в 71,1% (КТВР - 0,57+0,13), вкладка - в 69,3% (КТВ - 0,510,09), коронка - в 54,1% (КТВ - 0,480,04) и штифтовая культевая вкладка, покрытая коронкой - в 49,6% (КТШ - 0,590,07). Значения средних ошибок свидетельствуют о достоверности полученных коэффициентов. Результаты показывают, что процент ранее некачественно проведенного восстановления разрушенных зубов составил 49,6-71,1 по разным технологиям. При этом средние коэффициенты качества имеют достоверно неблагоприятные значения.
В ходе ретроспективного исследования эксперты выясняли правильность выбора медицинских технологий и их соблюдение.
По данным табл. 1, неправильный выбор метода (несоответствие клинической ситуации) составил от 15,5% при реставрации коронкой до 25,9% при восстановлении культевой штифтовой вкладкой, покрытой коронкой.
Таблица 1.
Экспертная оценка правильности выбора и соблюдения технологий восстановления разрушенных зубов (на 100 пациентов)
Технологии | Критерии выбора и соблюдения технологий | |||
Выбор | Технология | |||
Правильный | Неправильный | Соблюдена | Не соблюдена | |
Композитная реставрация | 81,4 | 18,6 | 67,4 | 32,6 |
Винир | 79,7 | 20,3 | 71,1 | 28,9 |
Вкладка | 83,2 | 16,8 | 69,3 | 30,7 |
Коронка | 84,5 | 15,5 | 54,1 | 45,9 |
Культевая штифтовая вкладка, покрытая коронкой | 74,1 | 25,9 | 49,6 | 50,4 |
В тех ситуациях, когда технология выбрана правильно, примерно в трети и более случаях она не соблюдалась, что приводило к некачественному лечения и неблагоприятному результату. Поэтому адекватность выбора и соблюдение технологий крайне важны.
В четвертой главе отражены результаты математического моделирования критериев выбора врачом-стоматологом технологий восстановления разрушенных зубов. Методом дискриминантного анализа выявлялись информативные диагностические признаки. Суть дискриминации состояла в получении классифицирующих признаков, которые зависели от значений переменных таким образом, что позволяли относить каждый клинический случай к одной из пяти групп. Полученные репрезентативные значения переменных величин в каждой группе представляли информативные (диагностические) признаки, на основе которых клинический случай ассоциирует с конкретной технологией восстановления разрушенного зуба.
Фрагмент дискриминантного анализа проиллюстрируем на примере группы пациентов с зубами боковой группы, ранее леченными по поводу осложнений кариеса.
В табл. 2 приводятся информативные диагностические признаки как переменные значения, а также показатели, отражающие качество проведенного дискриминантного анализа. Подобный анализ был проведен по всем шести группам пациентов, включенных в исследование.
Таблица 2.
Качество функций дискриминантного анализа при обследовании пациентов с ранее лечеными зубами по поводу осложнений кариеса, боковая группа зубов
Переменные параметры | ямбда Уилкса | F-критерий | Уровень значимости (p) |
ОК-3 | 0,035964 | 2,49571 | 0,046043 |
КПЗ -36 | 0,036031 | 2,55986 | 0,041681 |
КПН-37 | 0,036615 | 3,12009 | 0,017346 |
ЧС1-83 | 0,038619 | 5,04193 | 0,000833 |
НКО-99 | 0,040455 | 6,80346 | 0,000054 |
НКТ-100 | 0,042528 | 8,79143 | 0,000003 |
УС-33 | 0,044780 | 10,95194 | 0,000000 |
ЧС3-85 | 0,044989 | 11,15255 | 0,000000 |
СКО -45 | 0,045731 | 11,86421 | 0,000000 |
СКД-44 | 0,072784 | 37,81213 | 0,000000 |
Были определены следующие информативные признаки: факт ранее проведенного лечения зуба по поводу осложнения кариеса (ЛОК-3), соответствие и прецизионность линии уступ/конструкция (УС-33), краевое прилегание реставрации/конструкции нарушено и может быть устранено (КП3-36), краевое прилегание реставрации/конструкции нарушено и не может быть устранено (КПН-37), сохранены 2 контактных пункта твердых тканей зуба (СКД-44), отсутствует 1 контактный пункт твердых тканей зуба (СКО-45), наличие одной стенки сохраненных твердых тканей зуба (ЧС1-83), наличие трех стенок сохраненных твердых тканей зуба (ЧС3-85), отсутствие нависающих краев реставрации (НКО-99) и травма краевого пародонта нависающими краями реставрации (НКТ-100). Точность или достоверность переменных функций дискриминантного анализа определена показателями, представленными выше (табл. 2). Значения коэффициентов Уилкса, F-критерия Фишера и уровня значимости (р) свидетельствуют о высокой дискриминации и достоверности полученных информативных признаков.
Далее производили расчет показателей квадрата расстояний Махалонобиса как расстояние между точками, представляющими средние значения для всех переменных в многомерном пространстве (табл. 3).
Таблица 3.
Квадрат расстояний Мahalonobis между сравниваемыми группами у пациентов
с ранее лечеными зубами по поводу осложнений кариеса, боковая группа зубов
Группы | Классификация функций по группам | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
1 | 0,00000 | 3,85848 | 7,96652 | 27,14331 | 22,28123 |
2 | 3,85848 | 0,00000 | 13,56969 | 23,92987 | 20,75848 |
3 | 7,96652 | 13,56969 | 0,00000 | 24,88204 | 23,96258 |
4 | 27,14331 | 23,92987 | 24,88204 | 0,00000 | 14,16811 |
5 | 22,28123 | 20,75848 | 23,96258 | 14,16811 | 0,00000 |
Примечание: группы больных, которым показаны: 1 - прямая композитная реставрация; 2 - керамический винир; 3 - вкладка; 4 - коронка; 5 - штифтовая культевая вкладка, покрытая коронкой.
Оценка квадрата расстояний Махалонобиса предполагает многомерное графическое изображение групп пациентов для визуального представления их расположения. Из табл. 3 следует, что отдельные группы находятся близко друг от друга, что объясняется совпадением клинических признаков. Наиболее близко расположены 1-я и 2-я группы (композитная реставрация и керамический винир). Очевидно, у пациентов этих групп данные технологии могут носить альтернативный характер, так как клинические признаки во многом аналогичны. При такой ситуации информированное добровольное согласие пациента и его финансовые возможности будут являться определяющими.
Однако преобладание каких-то признаков в клиническом случае может обусловить четкие показания к выбору конкретном технологии. Для этого необходимы индивидуальные расчеты линейных уравнений, которые заложены в основу разработанной нами компьютерной программы. Плоскостное моделирование на основе расчета КЛДФ и построения диаграммы рассеивания отражает плотность расположения единиц наблюдения относительно друг друга (рис. 1).
Рис.1. Канонические линейные дискриминантные функции у пациентов
с лечеными зубами по поводу осложнений кариеса (боковая группа зубов)
Четко выделяются 4-я и 5-я группы; 1-я, 2-я и 3-я группы расположены рядом по средним значениям КЛДФ (близость клинических показаний).
Далее для отнесения каждого клинического случая, к определенной группе технологий восстановления разрушенного зуба рассчитывали ЛДФ как наиболее точный способ классификации (табл. 4).
Таблица 4.
Коэффициенты линейных дискриминантах функций при обследовании пациентов
с лечеными зубами по поводу осложнений кариеса, боковая группа зубов
Переменные величины | Классификация функций (технологий) | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
ОК-3 | -0,1449 | 2,0408 | 1,9670 | 2,2780 | -0,1723 |
УС-33 | 13,1856 | 14,7779 | 12,2809 | 22,5506 | 13,6455 |
КПЗ -36 | 1,0726 | 4,8409 | -0,4534 | 3,4826 | 1,2195 |
КПН-37 | 7,0938 | 7,7571 | 4,5053 | 6,1083 | 10,1957 |
СКД-44 | 24,8141 | 24,2733 | 19,0914 | 4,7622 | 6,8363 |
СКО -45 | 18,7813 | 17,4237 | 14,4415 | 2,7112 | 8,1496 |
ЧС1-83 | 1,8009 | 1,6326 | 1,7975 | 0,4868 | 7,4210 |
ЧС3-85 | -3,4878 | -4,3748 | 4,9836 | -0,8449 | -6,6711 |
НКО-99 | 43,2969 | 44,0791 | 33,8782 | 49,3144 | 46,1894 |
НКТ-100 | 40,8410 | 47,6860 | 33,7125 | 54,8878 | 48,1236 |
Постоянная | -34,2726 | -39,7111 | -25,7837 | -35,8429 | -31,7239 |
На следующем этапе полученный материал и решающие уравнения были использованы для построения системы, позволяющей производить адекватный выбор. В тех случаях, когда при моделировании признаки в группах были близки, потребовалась разработка чувствительных методов определения показаний к выбору технологии реконструкции зуба индивидуально для конкретного пациента.
Каждый из информативных признаков в 5 группах пациентов имеет разную частоту, комбинация этих признаков дает уникальное решение, позволяющее с высокой достоверностью определить тактику восстановления разрушенного зуба. В доказательство этому мы провели расчеты U-критерия Манна-Уитни [Гланц С., 1999] для оценки различий параметров в малых выборках. Данные о частоте распределения признаков, их различиях и чувствительности позволили нам на достоверной основе разработать систему математического распознавания показаний к выбору технологии реставрации зуба с учетом исходной индивидуальной клинической картины.
ДФ рассчитывали по следующим формулам:
F1= - 34,27Ц0,14 х Х1+13,18 х Х2+1,07 х Х3ЕЕ..+40,84 х Х10
F2= - 39,71+2,04 х Х1+14,77 х Х2+8,84 х Х3ЕЕ..+47,68 х Х10
F3= - 25,78+1,96 х Х1+12,28 х Х2-0,45 х Х3 ЕЕ..+33,71 х Х10
F4= - 35,84+2,27 х Х1+22,55 х Х2+3,48 х Х3 ЕЕ.+54,88 х Х10
F5= - 31,72Ц0,17 х Х1+13,64 х Х2+1,21 х Х3 ЕЕ.+48,12 х Х10
где, Х1, Х2, Х3Е..Хк - фактические переменные значения конкретного объекта (в нашем случае - 1 или 0).
Рассчитав указанные уравнения по каждой модели, получали цифровые значения классификационных функций (F1, F2, F3, F4 и F5). Уравнение с максимальным значением является решающим, оно указывает на ту технологию, которая показана в конкретном случае. Соответственно: F1 - композитная реставрация, F2 - винир, F3 - вкладка, F4 - коронка, F5 - штифтовая культевая вкладка, покрытая коронкой.
На практике эти вычисления являются трудоемким процессом, требующим много времени, что послужило основанием для разработки компьютерной программы, которая в автоматическом режиме осуществляет расчет указанных уравнений. Сама программа с достаточно простым интерфейсом позволяет врачу-стоматологу определить наличие или отсутствие соответствующих информативных признаков при осмотре пациента и получить рекомендацию по выбору технологии восстановления разрушенного зуба в каждом конкретном клиническом случае.
Проведенное исследование и анализ большого материала позволили нам разработать математические модели оптимального прогноза лечения. Компьютерная программа является простым и удобным диагностическим инструментом, помогающим значительно уменьшить врачебные ошибки на этапе выбора тактики лечения разрушенных зубов.
Пятая глава диссертации посвящена оценке эффективности разработанных нами методических подходов к выбору технологий восстановления разрушенных зубов. Оценку производили на основании: опросов, с помощью специальной анкеты, 483 больных об удовлетворенности результатами лечения, врачей-стоматологов о разработанных нами критериях и компьютерной программе, а также показателей качества жизни пациентов.
На начальном этапе было опрошено 483 пациента с помощью специальной анкеты на предмет удовлетворенности ранее проведенного лечения [Решетников А.В., 2002]. Опрос выявил, что 286 пациентов не были удовлетворены результатами. Из них исключили тех, кого не устроили бытовые, гигиенические, психологические и экономические аспекты лечения. В результате остались 157 пациентов, которые были недовольны эстетическими и функциональными результатами лечения. Эта группа изъявила желание осуществить перелечивание с использованием разработанной нами компьютерной программы для выбора технологии восстановления разрушенного зуба. Эти же пациенты потом были включены в исследование качества их жизни (КЖ). После перелечивания им задали 3 вопроса: об информации о лечении, о его стоимости и об удовлетворенности результатами. Большинство респондентов (92,3%) были полностью удовлетворены полученной информацией о лечении. По мнению пациентов, врач-стоматолог был убедителен и предоставлял информацию в доступной форме, что позволило им сделать осознанный выбор. Компьютерная программа повышала доверие пациентов. 86,7% опрошенных пациентов считали стоимость предстоящего лечения оправданной, так как она была объективно обоснована. Большинство пациентов, принявших участие в опросе (96,2%), были полностью удовлетворены результатами лечения. Эти данные позволили сделать вывод о том, что разработанные нами подходы способствуют повышению доверия пациентов и сбалансированному выбору технологии лечения разрушенных зубов, в том числе с учетом экономических интересов.
Перед опросом врачей-стоматологов оценивался их выбор метода реконструкции зубов по клиническим случаям. Данные этих случаев заносили в компьютерную программу и сопоставляли результаты. В исследование включили 25 врачей-стоматологов государственного сектора и 25 частного. Совпадение результатов выбора врачей-стоматологов и компьютерной программы было отмечено в 87,2% случаев среди врачей частного сектора стоматологии и в 76,4% государственных и муниципальных структур. В среднем совпадение составило 81,8% случаев. Далее 28 врачам было предложено использование компьютерной программы, на практике и спустя месяц был произведен их опрос. Последний показал следующие преимущества программы (частота ответов на 100 опрошенных): программа делает более объективной и наглядной процедуру информированного добровольного согласия на лечение (93,4); лупрощается процесс принятия решения в спорных клинических ситуациях (87,5); простота в использовании и незначительные затраты времени при работе с программой (96,7); лобъективность информации для согласования стоимости лечения с пациентом (84,3).
Как указывалось выше, оценку КЖ производили у 157 пациентов, согласившихся на перелечивание некачественно проведенных реставраций. При этом была выдвинута гипотеза, что правильный выбор и соблюдение технологии восстановления разрушенных зубов повышают качество и результативность лечения и могут сказываться на параметрах КЖ. Пациенты были распределены в 5 примерно одинаковых по численности групп соответственно применяемым технологиям. Использовали специальный опросник на трех этапах: до начала лечения, спустя неделю после его завершения и через месяц. Во всех случаях перед началом лечения применяли разработанную нами компьютерную программу. Рассчитывали показали КЖ по шкалам специального опросника, а также интегральные профили КЖ по точкам исследования (табл. 5).
Таблица 5.
Интегральные профили КЖ пациентов с разрушенными зубами, восстановленными разными технологиями в динамике по точкам исследования (баллы)
Технологии | Этапы (точки) исследования | ||
1 | 2 | 3 | |
Прямая композитная реставрация | 262,2 | 307,3 | 307,5 |
Керамический винир | 272,4 | 309,1 | 308,2 |
Вкладка | 284,1 | 310,5 | 312,6 |
Коронка | 289,3 | 308,6 | 315,7 |
Культевая штифтовая вкладка, покрытая коронкой | 274,5 | 309,8 | 314,1 |
Установлены существенные различия в интегральных профилях КЖ во всех группах пациентов между 1-й и 2-й, 1-й и 3-й точками исследования. Учитывая тот факт, что в исследование были включены пациенты, изначально сориентированные на эстетические и функциональные результаты лечения и имевшие подобный опыт, показатели КЖ по опроснику подтверждают эффективность предлагаемых нами методических подходов. Степень разрушения зубов влияет на КЖ пациентов. Для них наиболее важны качество лечения и удовлетворенность его результатами, которые могут быть достигнуты, в том числе благодаря сбалансированному выбору метода восстановления разрушенного зуба.
В заключении обобщаются результаты и подводятся итоги проведенного исследования, которые свидетельствуют о решении всех поставленных задач и достижении цели диссертационной работы.
ВЫВОДЫ
- На основе мета-анализа литературных данных и экспертных оценок разработаны репрезентативные критерии и экспертный протокол, позволяющие объективно оценивать качество восстановления разрушенных зубов с помощью современных стоматологических технологий.
- Результаты ретроспективной оценки качества леченых зубов на репрезентативном фактическом материале демонстрируют актуальность проблемы: качественная композитная реставрация регистрировалась лишь в 67,4% случаев (КТКР - 0,620,07), винир - в 71,1% (КТВР - 0,57+0,13), вкладка - в 69,3% (КТВ - 0,510,09), коронка - в 54,1% (КТВ - 0,480,04), штифтовая культевая вкладка, покрытая коронкой - в 49,6% (КТШ - 0,590,07).
- Ошибки выбора технологий восстановления разрушенных зубов регистрируются при композитной реставрации в 18,6% случаев, реставрации виниром - в 20,3%, вкладкой - в 16,8%, коронкой - в 15,5% и культевой штифтовой вкладкой, покрытой коронкой, в 25,9%.
- Дискриминантный анализ выявил информационные диагностические признаки, являющиеся критериями выбора врачом-стоматологом технологий восстановления разрушенных зубов. Признаки статистически значимо дифференцируются (p<0,001) в зависимости от групповой принадлежности зуба (передняя, боковая), наличия или отсутствия ранее проведенного лечения и его повода.
- Информационные признаки и соответствующие им линейные дискриминантные функции стали основой математических моделей и разработанной диагностической компьютерной программы, повышающей эффективность, доверие и удовлетворенность пациентов, способствующей сбалансированному выбору технологии лечения разрушенных зубов, в том числе с учетом экономических интересов.
- Объективность выбора метода лечения пациентов, имеющих разрушенные зубы, на основе разработанных нами подходов подтверждается результатами изучения качества жизни. Интегральные профили качества жизни во всех группах пациентов достоверно повышаются после лечения в сравнении с показателями до него.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Разработанные в исследовании методические подходы, базирующиеся на информативных диагностических признаках, математических моделях и соответствующей компьютерной программе, могут быть использованы в качестве эффективного диагностического и прогностического инструмента в работе врачей-стоматологов.
- Созданную нами компьютерную диагностическую программу можно применять в учебных целях при подготовке врачей-стоматологов на до- и последипломном уровнях при изучении проблем связанных с восстановлением разрушенных зубов.
- Предлагаемые методические подходы могут быть использованы в работе стоматологических организаций любых организационно-правовых форм как механизмы повышения качества и эффективности лечения разрушенных зубов.
- Результаты исследования могут служить в качестве практических инструментов оказания медицинской стоматологической помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях.
СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Зотов П.П., Арутюнов С.Д., Кицул И.С., Вартанов Т.О. Опыт использования экспертных оценок при разработке критериев качества реставрации разрушенных зубов //Сибирский медицинский журнал Ц Иркутск, - 2009. - Том 97. - №6. - С.169-170.
- Арутюнов С.Д., Кицул И.С., Ониашвили М.Н., Зотов П.П., Диханова В.Г., Бокучава Э.Г. Разработка критериев качества прямой реставрации зубов. // Сибирский медицинский журнал. Ц Иркутск, - 2009. - Т.97. - № 7(часть 2).Ц С. 157-159.
- Зотов П.П., Арутюнов А.С. CAD-CAM фрезерованная керамическая культевая штифтовая вкладка.// Сборник трудов XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. - М.: МГМСУ. - 2009. - С.128-129.
- Арутюнов С.Д., Кицул И.С., Вартанов Т.О., Зотов П.П. Разработка критериев качества реставрации разрушенных коронок зубов на основе экспертных оценок. // Сборник научных статей Актуальные вопросы развития профилактической медицины и формирования здорового образа жизни. Т.2. / Под редакцией А.Е. Агапитова - Иркутск: РИО ИГИУВА, - 2010. - С. 151-157.
- Зотов П.П. Научное обоснование и разработка организационной технологии оценки качества техники непрямой эстетической реставрации зубов. Актуальные вопросы стоматологии: сборник научных работ, посвященный 55-летию Самарской областной клинической стоматологической поликлиники. - Самара: Рядовой бланк, 2010. - С.136-138.
- Зотов П.П., Ониашвили М.Н. Критерии качества замещения дефектов зубов конструкционными материалами с учетом функциональных и эстетических компонентов. Актуальные вопросы стоматологии: сборник научных работ, посвященный 55-летию Самарской областной клинической стоматологической поликлиники. - Самара: Рядовой бланк, - 2010. - С. 274-275.
- Зотов П.П., Ониашвили М.Н., Бокучава Э.Г., Арутюнов Д.С. О критериях качества реставрации разрушенных зубов. //Труды XXXII Итоговой конференции молодых ученых (15-22 марта 2010 г.) - М., 2010. - С.133-134.
- Кицул И.С., Арутюнов С.Д., Бокучава Э.Г., Зотов П.П., Ониашвили М.Н. Методические подходы к оценке качества реставрации разрушенных коронок зубов. // Сибирский медицинский журнал. Ц Иркутск, - 2009. - № 7(часть 2). Т.90. - С.148-150.
- Ониашвили М.Н., Зотов П.П., Арутюнов Д.С. Основные направления в оценке качества реставрации разрушенных зубов. //Труды XXXII Итоговой конференции молодых ученых (15-22 марта 2010 г.) - М., - 2010. - С.305-307.
- Арутюнов С.Д., Янушевич О.О., Перевезенцева А.А., Арутюнов Д.С., Лебеденко А.И., Золотницкий И.В., Зотов П.П. Временный мостовидный зубной протез // Патент РФ на полезную модель №98123 от 05.03.2010 БИПМ №28/2010 том 3. - С.721.
