Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ЧУБРИЕВА

Светлана Юрьевна

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

14.00.16 - патологическая физиология

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2009

       Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

       Научный консультант:

академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор Беляков Николай Алексеевич

       Официальные оппоненты:

член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук профессор Симбирцев Семен Александрович

доктор медицинских наук профессор Петрищев Николай Николаевич

доктор медицинских наук профессор Жирков Анатолий Михайлович

       Ведущая организация: ГОУаВПО Военно-медицинская академия им.аС.М. Кирова

Защита состоится У___Ф ____________________ 2009 г. в Е часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУаДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82.

       Автореферат разослан л___ ____________________ 2009 г.

       Ученый секретарь диссертационного совета

               доктор медицинских наук, доцент                                Г.Н.аГорбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Метаболический синдром (МС), как сочетание факторов риска (ФР) развития атеросклероза и сахарного диабета (СД) 2-го типа со всеми характерными проявлениями данных заболеваний, в последнее время активно изучается с целью определения прогностических факторов развития данных заболеваний и разработки методов их ранней диагностики. Клинические проявления атеросклероза и СД 2-го типа появляются на поздней стадии развития, что затрудняет проведение эффективного лечения и профилактику осложнений. Таким образом, МС, протекающий латентно в течение длительного времени, может являться ранней стадией развития атеросклероза и СД 2-го типа, что и определяет необходимость его изучения.

До настоящего момента этиология МС остается до конца не установленной. Впервые на VI Съезде Международной федерации диабетологов K.аJahnke и соавт. (1967) использовали в докладе понятие метаболический синдром, включая в него ассоциацию ожирения, нарушения толерантности к глюкозе (НТГ), гиперинсулинемии (ГИ), повышенного уровня свободных жирных кислот и триглицеридов (ТГ). Было предпринято несколько попыток разработки диагностических критериев МС, в частности, критерии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1999), критерии Европейской группы по изучению инсулинорезистентности (EGIR, 1999), критерии Американских клинических рекомендаций по лечению взрослых (NCEP-ATP III, 2001), критерии Американской ассоциации клинических эндокринологов (ААСЕ, 2002) и Международной федерации диабетологов (IDF, 2005). Все имеющиеся критерии не в полной мере удовлетворяют специалистов в определении понятия МС, отсутствуют нормативы в отношении метаболических и гормональных показателей, как среди всей популяции жителей России, так, и в частности, среди североевропейской этнической группы. В критериях IDF (2005) для каждой этнической группы уже устанавливаются определенные пороговые значения окружности талии. Однако этническая и возрастная вариабельность уровня липидов и липопротеидов крови все еще не учитывается. Тем не менее, в Декларации IDF (2005) особо подчеркивается актуальность исследования проявлений метаболического синдрома в различных этнических группах по всему миру с целью дальнейшего дополнения и уточнения критериев МС.

До недавнего времени МС считался уделом лиц среднего и старшего возраста, но в настоящее время встречается у 4,0Ц10,2% подростков, а среди лиц с ожирением - у 30% [Goldfarb B., 2005; Jolliffe C.J., Janssen I., 2007]. Распространенность МС у женщин репродуктивного возраста по различным критериям составляет от 6% до 35% [Cook S. et al., 2003; Dekker J.M. et al., 2005]. Сочетание инсулинорезистентности (ИР), ГИ, абдоминального ожирения, артериальной гипертензии (АГ), нарушения липидного и пуринового обменов могут оказать отрицательное влияние на состояние как общего, так и репродуктивного здоровья женщины. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) также рассматривается ААСЕ (2002), как фактор риска развития МС. Так, у лиц женского пола подросткового возраста с СПКЯ даже при отсутствии ожирения отмечается НТГ [Palmert M.R. et al., 2002], что свидетельствует о возникновении метаболических нарушений с пубертатного периода. При СПКЯ, весьма распространенном в гинекологической практике (4Ц12% молодых женщин) [Azziz R. et al., 2004], выраженная ИР и ГИ могут приводить к тяжелой АГ, гирсутизму и ожирению, что напоминает лотягощенный вариант так называемого гипоталамического синдрома [Строев Ю.И., 2003]. Обсуждается гипотеза о том, что гипоталамический синдром пубертатного периода представляет своего рода предболезнь или пубертатный дебют синдрома Камю (МС) и синдрома Лесного-Штейна-Левенталя (СПКЯ), так как два этих заболевания имеют патогенетически много общего [Строев Ю.И., Чурилов Л.П., 2004]. Таким образом, широкая распространенность МС и ведущая роль в патогенезе развития ожирения, АГ, СД 2-го типа, ишемической болезни сердца (ИБС) требуют внимания врачей разных специальностей с целью раннего выявления метаболических нарушений и предупреждения их последствий. Возможно, что между этими заболеваниями имеется патогенетическая общность, и с возрастом возможен переход гипоталамического синдрома в определенные формы СПКЯ или МС.

В патогенезе МС играют роль целый ряд факторов, количество которых постоянно увеличивается. Так, наряду с понятием ИР было выдвинуто предположение о существовании селективной лептинорезистентности [Correia M.L.G. et al., 2002; Rahmouni K. et al., 2002]. Уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), может служить предиктором количества компонентов МС у женщин репродуктивного возраста [Hajamor S. et al., 2003]. Низкий уровень ГСПГ ассоциируется с ИР, ГИ и НТГ [Sherif K. et al., 1998], с ожирением, высоким уровнем триглицеридов и низким уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности (ХСаЛПВП) [Tchernof A. et al., 1999] и является предиктором развития СД 2-го типа. Уровень лептина и ГСПГ, взаимосвязаны с большинством метаболических проявлений у женщин с СПКЯ, а ГСПГ, наиболее полно отражает тяжесть гормональных и метаболических нарушений в составе синдрома ИР [Беляков Н.А. и др., 2005].

Причиной развития ИР в периферических тканях, кроме лептина, могут являться и другие ладипоцитокины, такие как фактор некроза опухоли-α (TNF-α), ингибитор-1 активатора плазминогена, интерлейкины-6 и-8, адипонектин и др. Гипоадипонектинемия вместе с увеличением TNF-α, связанные с висцеральным ожирением, могут быть основным фоном сосудистых нарушений, а также метаболических расстройств, включая ИР, которые входят в состав МС [Matsuzawa Y. et al., 2003].

При МС и СД у пациентов отмечено снижение уровня инсулиноподобного фактора роста - I (ИФР-I) [Gomez J.M. et al., 2003; Sandhu M.S. et al., 2002]. При этом определена способность ИФР-I улучшать тканевую чувствительность к инсулину и непосредственно ингибировать секрецию инсулина -клетками поджелудочной железы. Установлено, что ИФР-I является предиктором сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [Conti E et al., 2004], и поэтому определение данного показателя у пациенток с метаболическими нарушениями имеет важное значение в отношении прогноза и исходов МС.

Таким образом, изучение особенностей клинических проявлений, диагностики и патогенеза МС и ассоциированных с ним заболеваний с использованием современных методов, доступных здравоохранению, является важным аспектом, определяющим прогноз и профилактику осложнений синдрома. Разработка и совместное использование клинических, лабораторных, функциональных и ультразвуковых диагностических критериев МС позволит улучшить диагностику метаболических нарушений и усовершенствовать диагностику заболеваний, ассоциированных с МС, и представляет собой актуальное научное направление, имеющее большое практическое значение.

Цель исследования

Выявить частоту встречаемости, изучить особенности клинических проявлений и основных звеньев патогенеза метаболического синдрома и ассоциированных с ним заболеваний у лиц женского пола подросткового и репродуктивного возраста, а также разработать программу и критерии ранней диагностики.

Задачи исследования

1. Определить частоту встречаемости метаболического синдрома и его компонентов у лиц женского пола подросткового и репродуктивного возраста.
2. Исследовать выраженность гормональных и метаболических нарушений (липидного, углеводного, пуринового обмена) в зависимости от массы тела, типа распределения жировой ткани, наличия или отсутствия гиперандрогении.
3. Изучить взаимосвязь уровня инсулина, инсулиноподобного фактора роста-I, лептина, адипонектина, глобулина, связывающего половые гормоны, и фактора некроза опухоли-α с проявлениями метаболического синдрома и их роль в патогенезе инсулинорезистентности.
4. Выявить особенности отклонений со стороны репродуктивной системы при метаболическом синдроме у лиц женского пола подросткового и репродуктивного возраста, в том числе роль патологической массы тела плода при рождении как предиктора развития метаболического синдрома во взрослом возрасте.
5. Исследовать особенности проявлений метаболического синдрома со стороны сердечно-сосудистой системы, их связь с механизмами развития атеросклероза и роль в этом процессе гормонов жировой ткани.
6. Изучить структурно-функциональное ремоделирование миокарда левого желудочка у женщин репродуктивного возраста с метаболическими, гемодинамическими и гормональными нарушениями.
7. Оценить возрастную вариабельность проявлений метаболического синдрома и ассоциированных с ним заболеваний, в соответствии с этим разработать программу ранней диагностики наиболее распространённых вариантов метаболического синдрома.

Научная новизна

Установлена частота встречаемости метаболического синдрома и его компонентов по различным критериям - ВОЗ (1999), ВОЗ мод., АТР III (2001), IDF (2005), модифицированным критериям IDF с поправками на пол, возраст, процентильные значения для уровня АД, липидного спектра крови и показателей абдоминального ожирения, а также критериям метаболического синдрома на основе полученных данных у лиц женского пола. Впервые определены референтные значения компонентов, входящих в состав метаболического синдрома для лиц женского пола подросткового и репродуктивного возраста.

Определены механизмы участия инсулина, лептина, адипонектина, глобулина, связывающего половые гормоны, и фактора некроза опухоли-α в патогенезе метаболического синдрома. Впервые установлено, что сниженный уровень адипонектина и глобулина, связывающего половые гормоны могут являться дополнительными компонентами метаболического синдрома у лиц женского пола подросткового и репродуктивного возраста.

Впервые выявлена компенсаторно-протективная роль повышенного уровня ИФР-I в отношении сердечно-сосудистой системы и патологические свойства относительно углеводного обмена у лиц женского пола репродуктивного возраста с метаболическим синдромом.

Установлены особенности клинических проявлений, диагностики и патогенеза метаболического синдрома и ассоциированных с ним заболеваний у девушек-подростков и женщин репродуктивного возраста при нормальной массе тела и ожирении, а также при андроидном и гиноидном типе распределения жировой ткани. Выявлено, что метаболический синдром может отмечаться при нормальной массе тела и при гиноидном типе распределения жировой ткани.

Доказано влияние метаболических и гормональных нарушений на состояние сердечно-сосудистой системы. Установлено, что при метаболическом синдроме уже в раннем репродуктивном возрасте возможны структурно-функциональные изменения геометрии левого желудочка, которые развиваются по пути неблагоприятного варианта - концентрической гипертрофии миокарда.

Определено влияние метаболических и гормональных нарушений на состояние репродуктивной системы, в результате чего было показано, для лиц женского пола с метаболическим синдромом характерен перименопаузальный тип строения молочных желез. Установлено, что патологическая масса тела плода при рождении может являться предиктором метаболического синдрома.

Оценена возрастная вариабельность проявлений метаболического синдрома, разработана программа ранней диагностики метаболического синдрома в зависимости от возраста, что позволит проводить профилактику заболеваний, ассоциированных с метаболическим синдромом.

Практическая значимость

Установлена необходимость обязательного обследования всех пациенток с метаболическим синдромом на предмет наличия у них резистентности к инсулину, гиперинсулинемии, уровня гормонов жировой ткани и связанных с ними метаболических и структурно-функциональных нарушений, которые могут привести к более раннему развитию СД 2-го типа и атеросклеротических заболеваний уже в подростковом и раннем репродуктивном возрасте.

Доказана целесообразность определения уровня глобулина, связывающего половые гормоны, в качестве показателя уровня свободных андрогенов и выраженности метаболических нарушений с диагностической целью.

Определена необходимость тщательного исследования репродуктивной системы у пациенток, имеющих проявления метаболического синдрома, на предмет наличия мультифолликулярной и поликистозной структуры яичников, перименопаузального типа молочных желез, маркеров пролиферативных (неопластических) процессов.

Показано, что учет массы тела при рождении в анамнезе жизни позволяет выделить среди лиц женского пола группу риска по развитию метаболического синдрома.

Выявлена целесообразность определения уровня инсулиноподобного фактора роста - I в качестве предиктора заболеваний сердечно-сосудистой системы и его роль в нарушении углеводного обмена.

Установлено, что исследование сердечно-сосудистой системы при метаболическом синдроме у женщин репродуктивного возраста позволяет своевременно выявить прогностически неблагоприятные структурно-функциональные изменения геометрии левого желудочка по типу концентрической гипертрофии и нарушение диастолической функции миокарда.

Доказано, что выявленные взаимосвязи между показателями метаболического синдрома и адипоцитокинами позволяют использовать цитокиновый профиль для дополнительной оценки степени метаболических, гормональных и структурно-функциональных нарушений в составе метаболического синдрома.

Положения, выносимые на защиту

1. Для диагностики метаболического синдрома в подростковом возрасте наиболее информативными являются модифицированные критерии IDFа(2005), в репродуктивном возрасте критерии ААСЕа(2002) и модифицированные критерии IDFа(2005). При диагностике метаболического синдрома необходимо также учитывать возрастные и региональные особенности клинико-лабораторных показателей исследуемой популяции.
2. У лиц женского пола проявления метаболического синдрома могут присутствовать не только при ожирении и абдоминальном типе распределения жировой ткани, но и при нормальной массе тела и гиноидном типе распределения жировой ткани. По сравнению с подростковым возрастом у женщин репродуктивного возраста нарастает как количество клинико-лабораторных проявлений метаболического синдрома, так и степень их выраженности. Из показателей гиперандрогении уровень глобулина, связывающего половые гормоны, наиболее полно отражает тяжесть гормональных и метаболических нарушений у лиц женского пола с метаболическим синдромом.
3. В анамнезе жизни у лиц женского пола с метаболическим синдромом отмечается патологическая масса тела при рождении. Патологически высокая масса тела плода при рождении является предиктором развития в будущем СД 2-го типа, в то время как патологически низкая масса тела плода при рождении способствует развитию ожирения в составе МС.
4. Механизмы участия лептина в патогенезе метаболического синдрома должны рассматриваться в зависимости от массы тела. Абсолютная и относительная гиполептинемия не способствует развитию метаболического синдрома, но может участвовать в патогенезе репродуктивных нарушений. Гиперлептинемия у лиц женского пола с избыточной массой тела и ожирением может участвовать в патогенезе гормонально-метаболических нарушений.
5. Для пациенток с метаболическим синдромом как подросткового, так и репродуктивного возраста характерен перименопаузальный тип строения и фиброз железистой ткани молочных желез. Высокая частота выявления ультразвуковых маркеров пролиферативных процессов у лиц женского пола может быть связана с хронической гиперинсулинемией, формирующей группу риска по возникновению онкологических заболеваний.
6. Гемодинамические, метаболические и гормональные нарушения принимают участие в формировании структурно-функционального ремоделирования миокарда левого желудочка. Доминирующим типом ремоделирования у женщин репродуктивного возраста является концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка.
7. При метаболическом синдроме у женщин репродуктивного возраста более выражены нарушения углеводного обмена, чем атеросклеротические изменения сосудов, вследствие протективного действия женских половых гормонов и компенсаторно-повышенного уровня ИФР-I.

ичный вклад автора в получение результатов

ичное участие автора выразилось в предложении основной идеи исследования, выработке методологии и методов его выполнения. Автором непосредственно проводился отбор пациентов для включения в исследование. Автор принимала непосредственное участие в процессе клинического, функционального и ультразвукового исследования, а также произвела статистическую обработку и анализ всего клинического материала, разработала программу обследования и критерии диагностики метаболического синдрома.

Апробация и публикация материалов исследования

       Материалы диссертационной работы были доложены и обсуждены на научной конференции Фундаментальные и прикладные аспекты базисной и клинической патофизиологии (Омск, 2002), Французско-Российском конгрессе семейных врачей Доводы и практика (Санкт-Петербург, 2005), научно-практической конференции Ожирение (Санкт-Петербург, 2005), на 5-м Международном конгрессе патофизиологов (Пекин, 2006), на V Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006), на научной конференции Метаболический синдром у женщин (Санкт-Петербург, 2006), научной сессии общего собрания Северо-западного отделения РАМН Фундаментальные прикладные исследования в области атеросклероза (Санкт-Петербург, 2006), Невском радиологическом форуме Новые горизонты (Санкт-Петербург, 2007), Российско-Японском международном медицинском семинаре Профилактика заболеваний, связанных с образом жизни. Меры, применяемые в России и Японии (Санкт-Петербург, 2007), Российской научно-практической конференции Стандарты диагностики и лечения в клинике внутренних болезней. Сердечно-сосудистые заболевания (Санкт-Петербург, 2007), Международной научно-практической конференции Эндокринная патология в возрастном аспекте (Харьков, 2007), научной сессии общего собрания Северо-западного отделения РАМН Актуальные проблемы эндокринологии (Санкт-Петербург, 2007), на XII международной научной конференции и III международной научной онкологической конференции Здоровье семьи Ч XXI век, Онкология Ч XXI век (г.Эйлат, Израиль, 2008).

Основные положения диссертации опубликованы в 40 печатных работах, 12 из которых в журналах, рекомендованных ВАКаРФ; 1амонография, 3 главы в монографии, 2 учебно-методических пособия.

Реализация и внедрение результатов исследования

       Результаты диссертационной работы внедрены в учебную работу кафедры клинической физиологии и функциональной диагностики, используются в диагностических исследованиях отделения функциональной диагностики и лаборатории гормональных исследований, отделения терапии ГОУаДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, отделения ультразвуковой диагностики СПБ ГУЗ Диагностический центр (медико-генетический), женской консультации и отделения ультразвуковой диагностики Муниципального Учреждения Здравоохранения Гатчинская центральная районная клиническая больница.

Структура и объем диссертации.

       Диссертация изложена на 420 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 57 отечественных и 340 зарубежных источников. Работа содержит 35 таблиц, 9 схем, иллюстрирована 35 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Общая характеристика исследуемых групп пациенток

В настоящей работе было обследовано 1786 человек (598 лиц женского пола подросткового возраста и 1188 женщин репродуктивного возраста) с подозрением на метаболический синдром (МС). В результате проведенного скрининга для углубленного исследования была отобрана основная группа общей численностью 306 человек (92 пациентки подросткового возраста и 214 пациенток репродуктивного возраста), которым был поставлен диагноз МС.

       В основную подростковую группу вошли 92 пациентки в возрастном периоде от 15 до 20 лет, у которых был диагностирован МС по следующим сводным критериям - критериям ВОЗ, 1999 (нарушение толерантности к глюкозе), модифицированным критериям ВОЗ (уровень инсулина плазмы натощак более верхнего квартиля данного показателя в исследуемой популяции) и критериям Международной федерации диабетологов (IDF, 2005) с поправками на пол и возраст [Cook S. et al., 2003; De Ferranti S.D., 2004; Singh G.K., 2006; Jolliffe C.J., Janssen I., 2007].

       МС диагностировался при наличии трех и более из следующих критериев:

1. Уровень инсулина натощака>а75-го процентиля для данного возраста и пола;
2. Нарушение толерантности к глюкозе;
3. Повышение глюкозы в плазме крови натощакаа5,6 ммоль/л;
4. Окружность талииа>а75-го процентиля и/или индекс массы тела (ИМТ), превышающий значение 85-го процентиля (центильные таблицы);
5. Уровень АДаа90-го процентиля, учитывая пол, возраст и рост (центильные таблицы);
6. Уровень ХСаЛПВПа<а40-го процентиля и/или ТГаа85-го процентиля.

Средний возраст пациенток в основной подростковой группе составил 17,9±0,24 года (CI; 17,4Ц18,4).

В основную репродуктивную группу вошли 214 пациенток в возрастном периоде от 21 до 45 лет, у которых был диагностирован МС по следующим сводным критериям - критериям ВОЗ, 1999 (нарушение толерантности к глюкозе), модифицированным критериям ВОЗ (уровень инсулина плазмы натощак более верхнего квартиля данного показателя в исследуемой популяции) и критериям IDF (2005) с учетом возрастных уровней липидов и артериального давления (АД) по результатам популяционного исследования 1975-1982 гг. в г. Ленинграде [Климов А.Н., 1989].

МС диагностировался при наличии трех и более из следующих критериев:

1. Уровень инсулина натощака>а75-го процентиля для данного возраста и пола;
2. Нарушение толерантности к глюкозе;
3. Повышение глюкозы в плазме крови натощакаа5,6 ммоль/л;
4. Окружность талииаа80асм;
5. Артериальная гипертензия:

20-29 лет АД 121/79аммарт.ст.;

30-39 лет АД 127/84аммарт.ст.;

40-49 лет АД 141/91аммарт.ст.

6. Дислипидемия:

20-29 лет ТГ ≥ 0,96 ммоль/л и/или ХСЛПВП < 1,37 ммоль/л;

30-39 лет ТГ ≥ 0,99 ммоль/л и/или ХСЛПВП < 1,37 ммоль/л;

40-49 лет ТГ ≥ 1,20 ммоль/л и/или ХСЛПВП < 1,24 ммоль/л.

       Средний возраст пациенток в основной репродуктивной группе составил 32,0±0,47 года (CI; 31,1Ц33,0).

Диагноз СПКЯ, как одного из дополнительных критериев МС по рекомендациям AACE (2002), устанавливался согласно рекомендациям специального согласительного международного симпозиума объединенной рабочей группы Европейского общества репродукции и эмбриологии человека и Американского общества репродуктивной медицины (ESHRE/ASRM, 2004). Согласно этим критериям диагноз СПКЯ устанавливался при наличии двух из трех следующих условий: 1). Олиго- и/или ановуляция; 2). Клинические и/или биохимические признаки гиперандрогении; 3). Ультразвуковая картина поликистоза яичников.

В работе использовались диагностические критерии метаболического синдрома ВОЗ (1999), ВОЗ мод., NCEP-ATP III (2001), ААСЕ (2002), IDF (2005), модифицированные критерии IDF с поправками на пол, возраст, процентильные значения для уровня АД, липидного спектра крови и показателей абдоминального ожирения, а также критерии МС на основе полученных данных.

       Контрольную подростковую группу составили 40 девушек-подростков. Средний возраст составил 17,80,25агода (CI; 17,2Ц18,3агода). Статистически значимых различий среднего возраста пациенток в основной и контрольной группах подросткового возраста получено не было (р=0,83).

       Контрольную репродуктивную группу составили 60 женщин репродуктивного возраста. Средний возраст составил 30,50,83агода (CI; 28,8Ц32,2агода). Статистически значимых различий возраста пациенток в основной и контрольной группах репродуктивного возраста получено не было (р=0,13).

       Основанием для включения в контрольную подростковую и контрольную репродуктивную группу являлось соответствие всем нижеперечисленным требованиям: наличие регулярного овуляторного менструального цикла (интервал между менструациями составлял от 25 до 35адней), отсутствие признаков избытка андрогенов, нарушений функции щитовидной железы, нарушений сегментарной сократимости миокарда, артериальной гипертензии, нарушений углеводного обмена, эндокринного бесплодия, отсутствие на момент исследования беременности или кормления грудью, а также отсутствие приема пероральных контрацептивов в течение минимум 6 месяцев.

Методы исследования

Антропометрическое исследование было выполнено у всех обследуемых (измерение роста, массы тела, окружности талии и окружности бедер). Для оценки массы тела был использован индекс массы тела (ИМТ), рассчитываемый как отношение массы тела (в килограммах) к росту (в метрах), возведенному в квадрат. Согласно критериям ВОЗ (1998), у женщин репродуктивного возраста при ИМТ равном 25Ц30 кг/м диагностировали предожирение, при ИМТ равном 30Ц35 кг/м ожирение I степени, при ИМТ 35Ц40 кг/м ожирение II степени, а при ИМТ более 40 кг/м - ожирение III степени. В качестве критерия повышенной массы тела у девушек-подростков были использованы центильные таблицы Национального центра медицинской статистики США (NCHS, 2005). За избыточную массу тела принималась величина ИМТ, равная или превышающая значение 85 процентиля, за ожирение - равная или превышающая значение 95 процентиля.

Для определения типа распределения жировой ткани было использовано отношение окружности талии к окружности бедер (ОТБ). Нормальное значение окружности талии не превышает значение 75 процентиля для данного пола и возраста у девушек подросткового возраста [Jolliffe C.J., Janssen I., 2007]. Значения ОТБ у женщин репродуктивного возраста, равные или превышавшие 0,85, рассматривали как показатель лабдоминального, ландроидного типа распределения жировой клетчатки, а величину ОТБ менее 0,85 - как показатель гиноидного типа распределения жировой клетчатки. По критериям IDF (2005) рекомендуется считать показателем абдоминального ожирения окружность талии более 80 см у женщин европейского происхождения.

Измерение артериального давления. Уровни систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД) измеряли методом Короткова на правой руке после 5-минутного отдыха при каждом обследовании не менее 3 раз с расчетом среднего значения. Были использованы рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России (2003) по диагностике, лечению и профилактике АГ у детей и подростков. Значения САД и/или ДАД, не превышающие 89-го процентиля для данного пола, возраста и роста, расценивались как нормальное АД. Среднее значение АД (САД и/или ДАД), зарегистрированное в трех точках, равное или превышающее значение 90-го, но меньше 95-го процентиля, признавалось высоким нормальным АД. АГ диагностировалась, если средние уровни САД и/или ДАД на трех визитах у пациентки достигали или превышали средние значения, характерные для 95-го процентиля популяции, учитывая рост, возраст и пол [Jolliffe C.J., Janssen I., 2007]. У женщин репродуктивного возраста использовали критерии повышенного АД по результатам популяционного исследования 1975Ц1982агг. в г.аЛенинграде [Климов А.Н., 1989]. Артериальную гипертензию в составе МС определяли по критериям ВОЗ (1999), ВОЗ мод., NCEP-ATP III (2001), ААСЕ (2002), IDF (2005).

Состояние углеводного обмена оценивали по уровню глюкозы в крови утром натощак и по результатам перорального глюкозотолерантного теста, при проведении которого концентрацию глюкозы в плазме венозной крови определяли глюкозооксидазным методом с помощью аппарата Sapphire-400 (Япония). Были использованы критерии диагностики НТГ и СД, предложенные Комитетом экспертов ВОЗ (1980, 1985, 1999, пересмотр 2006) [World Health Organization, 2006]. Нормогликемия определялась при уровнях глюкозы менее 6,1 ммоль/л натощак и менее 7,8 ммоль/л через 2 ч. Нарушенная гликемия натощак Ч при уровнях глюкозы 6,1Ц7,0 ммоль/л натощак и менее 7,8 ммоль/л через 2ач. НТГ диагностировали при уровне глюкозы в плазме венозной крови не более 7,0 ммоль/л натощак и 7,8Ц11,1 ммоль/л через 2 ч.

Определение уровня инсулина и С-пептида. Чувствительность периферических тканей к инсулину оценивали непрямым методом по концентрации иммунореактивного инсулина (ИРИ), которую определяли в плазме венозной крови утром натощак и через 2 часа после пероральной нагрузки 75 г глюкозы методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием набора реактивов Insulin ELISA (DRG Diagnostics, Германия). Определение уровня ИРИ и уровней всех остальных гормонов крови проводилось в лаборатории гормональных исследований ГОУаДПОаСПбМАПО.

До настоящего времени не установлено единых общепринятых референтных значений концентрации ИРИ в крови, поэтому оценка его уровня проводилась с использованием нескольких критериев. У лиц женского пола подросткового возраста при увеличении уровня ИРИ натощак более 108апмоль/л (15амкед/мл) диагностировали базальную ГИ. При увеличении уровня ИРИ через 2ач. после нагрузки глюкозой более 540апмоль/л (75амкед/мл) диагностировали постнагрузочную ГИ [Ten S., Maclaren N., 2004]. У женщин репродуктивного возраста при увеличении уровня ИРИ натощак более 180апмоль/л (25амкед/мл) диагностировали базальную ГИ, а при увеличении уровня ИРИ через 2ач. после нагрузки глюкозой более 200апмоль/л (28амкед/мл) диагностировали постнагрузочную ГИ [Зимин Ю.В. и др., 1998]. Поскольку концентрация ИРИ в крови у здоровых людей достаточно вариабельна вследствие этнических различий, пороговым референтным значением для уровней ИРИ и гомеостатических индексов ИР было рекомендовано считать верхний квартиль, а для чувствительности к инсулину - нижний квартиль показателей в исследуемой популяции [Alberti K.G., Zimmet P.Z., 1998].

В качестве критериев МС было предложено использовать концентрации С-пептида более 1,2анмоль/л натощак и более 1,4анмоль/л через 2ач. после нагрузки глюкозой [Зимин Ю.В., 1998]. N.K.аVikram и соавт. (2003) в качестве нормативного значения уровня С-пептида натощак для девушек-подростков и женщин репродуктивного возраста рекомендовали значение 2,1анмоль/л. Концентрацию С-пептида определяли в плазме венозной крови натощак и через 2ач. после пероральной нагрузки 75 г глюкозы методом ИФА с использованием набора реактивов C-Peptid ELISA (DRG Diagnostics, Германия).

               Определение индексов инсулинорезистентности. Для оценки степени ИР было предложено несколько расчетных показателей. Одним из них является глюкозо-инсулиновое соотношение (ГИС) как отношение уровня глюкозы (мг/дл) к уровню инсулина (мкед/мл), определяемых натощак. P.H.аDucluzeau и соавт. (2003) считают ГИС наилучшим предиктором развития ИР у женщин. Были использованы гомеостатический индекс ИР (HOMAIR) и гомеостатический индекс функции β-клеток поджелудочной железы (HOMAβ-cell), рассчитываемые на основе базального уровня глюкозы (ммоль/л) и базального уровня инсулина (мкед/мл) по формулам: ; . B.аTresaco и соавт. (2005) для девушек в период полового созревания и женщин раннего репродуктивного возраста в качестве нормативного показателя использовали значение HOMAIR равное 2,07Ц2,83 и HOMAβ-cell равное 100%. Обнаружена высокая степень корреляции индексов ИР с результатами исследований по методу эугликемического клэмпа [Hanson R.L. et al., 2000], в том числе у пациенток с МС [Skrha J. et al., 2004], хотя это подтверждается не во всех исследованиях [Diamanti-Kandarakis E. et al., 2004]. HOMAIR выше 3,5 может расцениваться как признак ИР [Goodarzi M.O. et al., 2003].

ипидный спектр сыворотки крови определяли на кафедре клинической лабораторной диагностики ГОУаДПОаСПбаМАПО. Содержание общего холестерина (ХС), ТГ и ХСаЛПВП определяли ферментативным колориметрическим методом с использованием наборов фирмы DiaSys (Германия) в плазме венозной крови, взятой после 12-часового голодания. Уровни холестерина липопротеидов низкой плотности (ХСаЛПНП) и холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХСаЛПОНП) рассчитывали по формуле: ХСаЛПНП=ХС-(ХСаЛПВП+ХСаЛПОНП); где ХСаЛПОНП=ТГ/5 (FriedewaldаW.T., 1972). Коэффициент атерогенности (КА), определяли по формуле (Климов А.Н., 1977): КА=(ХСЦХСаЛПВП)/ХСаЛПВП.

Дислипидемические нарушения у женщин репродуктивного возраста определяли в соответствии с результатами популяционного исследования 1975Ц1982агг. в г.аЛенинграде, используя в качестве пограничных значения, соответствующие 75 процентилю распределения [Климов А.Н., 1989]. Нарушения липидного обмена у девушек-подростков определяли на основе данных S.аD.аdeаFerranti (2004), при которых концентрация уровня ТГ составила 1,1аммоль/л и уровень ХСаЛПВП < 1,3аммоль/л.

Определение уровня фибриногена проводили на кафедре клинической лабораторной диагностики ГОУаДПОаСПбаМАПО методом Клауса.

       Определение уровня мочевой кислоты проводили на кафедре клинической лабораторной диагностики ГОУаДПОаСПбаМАПО ферментативным колориметрическим методом с использованием наборов фирмы Biocon (Германия) в плазме венозной крови.

Исследование эндокринной и репродуктивной системы

Уровень ГСПГ в плазме венозной крови определяли методом ИФА с использованием набора реактивов SHBG ELISA (DRG Diagnostics, Германия). Большинство публикаций указывают достаточно разные референтные уровни концентрации ГСПГ Ч от 54анмоль/л до 37анмоль/л [Escobar-MorrealeаH.F. et al., 2001]. В качестве порогового референтного значения мы использовали нижний квартиль данного показателя в контрольной группе.

Уровень лептина в плазме венозной крови определяли методом ИФА с использованием набора реактивов Leptin ELISA (DRG Diagnostics, Германия). Пороговыми референтными значениями для концентрации лептина считали нижний и верхний квартили данного показателя в контрольной группе. Для определения относительной гипер- или гиполептинемии был использован индекс соотношения лептин/ИМТ [Brannian J.D. et al., 2001].

Уровень адипонектина в плазме венозной крови определяли методом ИФА с использованием набора реактивов DRG Adiponectin (human) ELISA (EIA - 4177) (DRG Diagnostics, Германия). Пороговыми референтными значениями для концентрации адипонектина считали нижний и верхний квартили данного показателя в контрольной группе.

В плазме венозной крови определяли также следующие гормональные показатели, а именно, содержание:

• общего тестостерона методом твердофазного ИФА с использованием набора реактивов СтероидИФА-тестостерон-01 (ЗАО Алкор Био, Санкт-Петербург);
• ФСГ (ед/л) методом твердофазного ИФА с использованием набора реактивов ГонадотропинИФА-ФСГ (ЗАО Алкор Био, Санкт-Петербург);
• Г (ед/л) методом твердофазного ИФА с использованием набора реактивов ГонадотропинИФА-ЛГ (ЗАО Алкор Био, Санкт-Петербург);
• ДЭА (нмоль/л) методом ИФА с использованием набора реактивов DHEA ELISA (DRG Diagnostics, Германия);
• ДЭА-С (мкмоль/л) методом ИФА с использованием набора реактивов DHEA-S (АО Аналитика, Москва);
• андростендиона (нмоль/л) методом ИФА с использованием набора реактивов Androstenedione ELISA (DRG Diagnostics, Германия);
• пролактина (мкг/л) методом ИФА с использованием набора реактивов ИФА-пролактин (ЗАО Алкор Био, Санкт-Петербург);
• АКТГ (пмоль/л) методом ИФА с использованием набора реактивов ACTH EIA-3647 (DRG Diagnostics, Германия);
• кортизола (нмоль/л) методом ИФА с использованием набора СтероидИФА-кортизол ЗАО Алкор Био (Санкт-Петербург);
• соматотропного гормона (нг/мл) методом ИФА с использованием набора реактивов DRG HGH (Human Growth Hormone) (EIA - 1787) (DRG International, Inc., USA);
• ИФР-I (нг/мл) методом ИФА с использованием набора реактивов IGF-I ELISA (DRG Diagnostics, Германия);
• TNF- (пг/мл) методом ИФА с использованием набора реактивов DRG TNF-alpha (human) (EIA - 0976) (DRG Diagnostics, Германия).

               Количественное определение экскреции свободного кортизола и кортизона с мочой проводили методом обращенно-фазовой высокоэффективной жидкостной хроматографии на хроматографе HРР-4001 с ультрафиолетовым детектором LCD 2563 (254 нм) фирмы Laboratorni Pristroje Praha (Чехия).

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось с использованием ультразвукового сканера Logiq-500 (GE Medical Systems, США). Комбинированное трансабдоминально-трансвагинальное исследование выполнялось конвексным мультичастотным датчиком частотой 3,0Ц3,8Ц5,0аМГц и внутриполостным мультичастотным датчиком частотой 5,5Ц6,0Ц7,0аМГц. Критерием поликистозной картины яичников являлось наличие 12 или более фолликулов диаметром 2Ц9 мм и/или увеличение объема яичников (более 10 мл) [The Rotterdam PCOS consensus, 2004].

Состояние молочных желез оценивали при опросе, пальпации и ультразвуковом исследовании в раннюю фолликулярную фазу (3Ц5-й день естественного или индуцированного гестагенами менструального цикла). Ультразвуковое исследование молочных желез проводилось с использованием сканера Logiq-500 (GE Medical Systems, США) линейным мультичастотным датчиком 6,0Ц7,0Ц9,0 МГц. [Fleischer A.C. et al., 2001].

Исследование сердечно-сосудистой системы

Эхокардиография выполнялась в одно- и двухмерном, допплеровском режимах с помощью ультразвуковой системы SEQUOIA C256 компании Acuson (USA) с использованием секторного датчика с частотой 3,5аМГц. Определяли конечные диастолические размер и объем (КДР и КДО), конечные систолические размер и объем (КСР и КСО), толщину задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП). Рассчитывались конечно-диастолический индекс (ИКДО) как КДО/BSA и конечно-систолический индекс (ИКСО) как КСО/BSA, мл/м2, где BSA - площадь поверхности тела. Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ в граммах) рассчитывали по формуле, предложенной R.аDevereux и N.аReicheсk (1977): Рассчитывали индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, в г/м): ИММЛЖ=ММЛЖ/BSA. За нормальные значения ИММЛЖ принимали показатели менее 95аг/м2 для женщин обследуемого возраста [Lang R.M. et al., 2006; Рыбакова М.К. и др., 2008]. Относительную толщину стенок (ОТС) ЛЖ определяли следующим способом: ОТС=(ТМЖП+ТЗСЛЖ)/КДР. В качестве порогового референтного значения ИММЛЖ и ОТС использовали верхний квартиль данного показателя в контрольной группе. Систолическую и насосную функцию ЛЖ оценивали по фракции выброса (ФВ в %) и фракции укорочения (Фук в %). Рассчитывали ударный объем (УО) в мл, минутный объем кровообращения (МОК) в мл/мин. Для нивелирования индивидуальных вариаций, связанных с ростом и массой тела исследуемого, пользовались величиной сердечного индекса (СИ): СИ=МОК/BSA. Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) рассчитывали по формуле: ,где 1332 - фактор перевода миллиметров ртутного столба в дины на 1 см; СГД - уровень среднего гемодинамического АД. СГД определяли по формуле Хикэма: где - пульсовое давление. Параметры диастолической функции ЛЖ определяли на импульсной кривой трансмитрального кровотока с измерением максимальной скорости раннедиастолической волны Е, максимальной скорости позднесистолического наполнения в систолу предсердий волны А, их соотношения (Е/А), времени замедления кровотока раннедиастолического наполнения ЛЖ (DT).

Холтеровское мониторирование электрокардиограммы проводили с помощью аппарата Zymed с регистрирующим устройством DigiTrak-Plus, 3100аA (УPhilipsФ, USA) и последующей обработкой данных по прилагаемой программе. В качестве критериев ишемии миокарда использовали снижение сегмента ST на 1амм и более (на расстоянии 60 мс от точки J) горизонтального или косонисходящего характера, длительностью не менее 1амин. При появлении косовосходящей депрессии сегмента ST, значимой считали глубину 1,5амм и более, продолжительностью более 1 мин. Определяли количество эпизодов и глубину смещения сегмента ST, суммарную продолжительность ишемии, регистрировали различные нарушения ритма и проводимости.

Тредмилтестирование проводили на бегущей дорожке УSpacelabs burdick T-600Ф (USA) с использованием программного пакета Геолинк ЭРГО-1 по стандартному протоколу Брюса. Критериями прекращения нагрузки являлись: достижение субмаксимальной (90%) ЧСС; превышение САД более 220аммарт.аст., ДАД более 110аммарт.аст.; изменения ЭКГ лишемического типа; клинические проявления стенокардии. Отмечали общее время физической нагрузки, длительность восстановления ЭКГ-изменений, ЧСС и АД; рассчитывали хронотропный, инотропный и коронарный резерв миокарда, двойное произведение. Для измерения аэробной работоспособности использовали единицу (МЕТ), соответствующую потреблению О2 в количестве 3,5амл на 1акг массы тела в 1амин. 1аМЕТ эквивалентна расходу О2 у человека в условиях основного обмена. Нагрузочную пробу расценивали как положительную при возникновении ангинозного приступа, снижении сегмента ST лишемического типа на 1амм и более продолжительностью не менее 0,06ас. Отрицательной считали пробу, при которой констатировали достижение субмаксимальной ЧСС для данного возраста и не отмечали клинических и ЭКГ-признаков ишемических изменений [ACC/AHA Guideline Update for Exercise Testing, 2002].

Стрессэхокардиография является наилучшим в отношении стоимости и рисков методом, позволяющим максимально приблизиться к получению устойчивой кардиовизуализации в области неинвазивной диагностики заболеваний коронарных артерий [Sicari R. et al., 2008; American College of Cardiology, 2008]. СтрессЭхоКГ проводилась при сомнительном или положительном результате рутинной нагрузочной пробы с помощью системы SEQUOIA C256 компании Acuson (USA) на бегущей дорожке УSpacelabs burdick T-600Ф (USA) с использованием программного пакета Геолинк ЭРГО-1. Регионарная сократимость ЛЖ оценивалась до и после нагрузки, согласно модели деления ЛЖ на 16 сегментов, полуколичественным методом по общепринятой системе (1 - норма; 2 - гипокинезия; 3 - акинезия; 4 -дискинезия).

Ультразвуковая визуализация сонных артерий проводилась с помощью системы SEQUOIA C256 компании Acuson (USA) с целью измерения толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии на 1,0-1,5асм проксимальнее бифуркации по задней стенке артерии [Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2003].

Статистический анализ

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались на ЭВМ типа IBM-PC c помощью программной системы УSTATISTICA for WindowsФ (версия 6.0) (StatSoft, Inc., США). Под частотой встречаемости подразумевали процентное соотношение (доля) определенного показателя в исследуемой группе (частотные таблицы - frequency tables). Нормальность распределения оценивали по критерию Шапиро-Уилкса (Shapiro-Wilks). При соответствии нормальному закону распределения признака в исследуемых выборках использовали однофакторный дисперсионный анализ. Для оценки статистической значимости различий выборок, не подчиняющихся критерию нормального распределения, использовали U-критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney U-test). Статистически значимыми считались различия, при которых показатель уровня статистической значимости (р) был ниже 0,05. Для переменных с нормальным распределением определяли среднеарифметическую среднюю (М) и стандартную ошибку средней (m), для переменных с распределением отличающимся от нормального - дополнительно определяли медиану/верхний квартиль/нижний квартиль.

Вследствие того, что абсолютное большинство переменных имели распределение, отличающееся от нормального, дальнейший анализ проводился только с применением методов непараметрической статистики. Взаимосвязи различных переменных оценивали с определением коэффициента корреляции Спирмана. При множественности групп предварительно использовали тест Краскела-Уоллиса (Kruskal-Wallis ANOVA&Median test) во избежание проблемы множественных сравнений [Боровиков В.П., 2001].

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате скрининга 1786 лиц женского пола для углубленного исследования была отобрана основная группа общей численностью 306 человек (92 пациентки подросткового возраста от 15 до 20 лет и 214 пациенток репродуктивного возраста от 21 до 45 лет), которым был поставлен диагноз МС. Следовательно, среди лиц, обращающихся за медицинской помощью и имеющих признаки метаболического синдрома, диагностическим критериям МС соответствует только 17,1% случаев (у лиц подросткового возраста - 15,4% случаев, у лиц репродуктивного возраста - 18,0% случаев).

Произведено сравнение клинической значимости критериев ВОЗ (1999), ВОЗ мод., АТР III (2001), ААСЕ (2002), IDF (2005), IDF мод. (рис.1).

Для лиц женского пола подросткового возраста более информативными являются модифицированные критерии IDF с поправками на пол, возраст, процентильные значения для уровня АД, липидного спектра крови и показателей абдоминального ожирения. Общепринятые критерии для диагностики МС не учитывают возрастные и региональные нормы и не могут быть использованы ввиду низкой информативности и малой выявляемости метаболических нарушений у лиц женского пола в подростковом возрасте.

Для лиц женского пола репродуктивного возраста более информативными являются критерии ААСЕ (2002) и модифицированные критерии IDF с учетом возрастных уровней липидного спектра крови и уровня АД. Критерии АТРаIII (2001), IDF (2005) и модифицированные критерии ВОЗ в определенной степени могут быть полезными (выявление МС в 67,3, 66,4% и 60,3% случаев соответственно), но не выявляют всех пациенток с МС.

Рис. 1. Частота выявления метаболического синдрома у лиц женского пола по различным критериям.

Критерии метаболического синдрома с учетом пола, возраста

и региональных особенностей Северо-Запада РФ

В настоящее время все имеющиеся критерии мало удовлетворяют специалистов в определении понятия МС; отсутствуют нормативы в отношении метаболических и гормональных показателей, как среди всей популяции жителей России, так, и в частности, среди североевропейской этнической группы; не существует взаимосвязи и восприятия компонентов, входящих в состав МС между врачами разных специальностей, а также не определены ранние факторы риска развития СД 2-го типа и ССЗ в репродуктивном возрасте.

У пациенток с верифицированным МС определяли как основные компоненты МС, так и дополнительные показатели, используемые нами в исследовании (табл. 1). При этом возможны следующие определения МС:

МС неполный - наличие любого из нарушений углеводного обмена + менее 3 основных критериев.

МС неполный с дополнительными ФР - наличие любого из нарушений углеводного обмена + менее 3 основных критериев + более 1 дополнительного критерия.

МС полный - наличие любого из нарушений углеводного обмена + 3 и более основных критерия.

МС полный с дополнительными ФР - наличие любого из нарушений углеводного обмена +3 и более основных критерия + более 1 дополнительного критерия.

Для лиц женского пола как подросткового, так и репродуктивного возраста завышенным диагностическим критерием является повышение базального уровня глюкозы более или равное 6,1аммоль/л (ВОЗ, АТР III) и даже более или равное 5,6аммоль/л (IDF), так как уровень глюкозы более верхнего квартиля данного показателя в исследуемой популяции составил 5,0аммоль/л (возможно, это значение правомерно только для исследуемой североевропейской этнической группы), и у этих пациенток многие проявления МС были более выражены, чем у пациенток с уровнем базальной глюкозы менее данного показателя. Так, у пациенток с базальным уровнем глюкозы более 5,0аммоль/л отмечалась более высокая степень АГ повышение как САД (р<0,001), так и ДАД (р=0,003); абдоминального ожирения - увеличение ИМТ (р<0,001), окружности талии (р<0,001); более значимые нарушения липидного обмена - гиперхолестеринемия (р=0,02), гипертриглицеридемия (р<0,001), гипоальфахолестеринемия (р=0,02); повышение уровня мочевой кислоты (р=0,02); гиперинсулинемия (р<0,001); гиперфибриногенемия (р=0,01); гиперлептинемия (р=0,04), и сопровождались эти изменения структурно-функциональными нарушениями со стороны ССС (гипертрофией миокарда, увеличением количества желудочковых нарушений ритма, снижением толерантности к физической нагрузке и др.). I.F.аGodsland и соавт. (2004) и M.V.аPiche и соавт. (2004) также предлагают более физиологический подход к определению гликемии и отмечают, что при уровне глюкозы натощак свыше 5,0аммоль/л начинается снижение секреции инсулина и ухудшение чувствительности к инсулину. Следовательно, при определении базального уровня глюкозы более 5,0аммоль/л у лиц женского пола североевропейского региона, следует рассмотреть у них возможность присутствия других составляющих МС, усугубляющих или способствующих более раннему развитию атеросклероза или СД 2-го типа.

Таблица 1.

Критерии МС у лиц женского пола с учетом возраста и региональных нормативов на основе полученных данных в исследуемой популяции

Наличие любого из нарушений углеводного обмена + 3 и более основных критерия
Критерии метаболического синдрома у лиц женского пола		Подростковый возраст (15-20 лет)		Репродуктивный возраст (21-45 лет)
Нарушения углеводного обмена:	глюкоза плазмы натощак более верхнего квартиля данного показателя гиперинсулинемия инсулин плазмы натощак более верхнего квартиля данного показателя и/или постнагрузочный уровень инсулина более верхнего квартиля данного показателя НТГ	глюкоза плазмы натощак >5,0аммоль/л гиперинсулинемия инсулин плазмы натощак более 81апмоль/л и/или постнагрузочный уровень инсулинааболее 151апмоль/л; НТГ		глюкоза плазмы натощак >5,0аммоль/л гиперинсулинемия инсулин плазмы натощакаболее 86апмоль/л и/или постнагрузочный уровень инсулинааболее 165апмоль/л; НТГ
Основные критерии:
Артериальная гипертензия (Уровень АД более верхнего квартиля данного показателя)		САДа>а115аммарт.ст. ДАД>75аммарт.ст.		21-34 лет: САДа>а120 ммарт.ст. ДАДа>а80аммарт.ст. 35-45 лет: САДа>а125 ммарт.ст. ДАДа>а85аммарт.ст.
Дислипидемия (Уровень ХСаЛПВПа<а25-го процентиля и /или уровень ТГаа75 процентиля данного показателя)		ХСаЛПВПа<а1,37а и/или ТГаа0,9 ммоль/л		ХСаЛПВПа<а1,40а и/или ТГаа0,9 ммоль/л
Центральное ожирение (Окружность талииа>а75-го процентиля и/или ИМТа>а75-го процентиля данного показателя)		Окружность талииа>а75асм и/или ИМТа>а21акг/м2		Окружность талииа>а78асм и/или ИМТа>а23акг/м2
Дополнительные критерии:
Гиперурикемия (Уровень мочевой кислотыа>а75-го процентиля данного показателя)			>а280 мкмоль/л		>а304 мкмоль/л
Синдром поликистозных яичников			Рекомендации ESHRE/ASRM [The Rotterdam PCOS consensus, 2004]
Гиперфибриногенемия (Уровень фибриногенаа>а75-го процентиля данного показателя)			>а3,0аг/л		>а3,0аг/л
Гиперлептинемия (Уровень лептинаа>а75-го процентиля данного показателя)			>а15,6анг/мл		>а7,6анг/мл
Гипоадипонектинемия (Уровень адипонектина<а25-го процентиля данного показателя)			<а4,98амкг/мл		<а4,30амкг/мл
Пониженный уровень ГСПГ (Уровень ГСПГа<а25-го процентиля данного показателя)			<а59анмоль/л		<а60анмоль/л

К нарушениям углеводного обмена, не представленным в табл. 1. можно также отнести индексы ИР, которые были взаимосвязаны со всеми составляющими МС, в частности, HOMAIR коррелировал с АГ (r=0,548, р<0,001), абдоминальным ожирением (r=0,529, р<0,001), гипер-С-пептидемией (r=0,368, р<0,001), гипертриглицеридемией (r=0,443, р<0,001) в сочетании с гипоальфахолестеринемией (r=-0,347, р<0,001), гиперлептинемией (r=0,292, р=0,002), гиперфибриногенемией (r=0,440, р<0,001), гиперурикемией (r=0,369, р<0,001), а также структурно-функциональными нарушениями со стороны ССС (гипертрофией миокарда с нарушением диастолической функции, снижением толерантности к физической нагрузке, патологической реакцией АД на высоте нагрузочной пробы и в восстановительном периоде). Частота ИР, определяемая по индексам ГИС и HOMAIR, оказалась достаточно высокой (71,1% и 79,5% для лиц подросткового возраста и 70,1% и 78,0% для лиц репродуктивного возраста). Частота ИР, определяемая по базальной концентрации С-пептида более 1,2 нмоль/л и постнагрузочному уровню С-пептида свыше 1,4 нмоль/л, также оказалась близкой по значению (80,6% и 86,8% для лиц подросткового возраста и 68,7% и 93,6% для лиц репродуктивного возраста), что позволяет использовать измерение уровня С-пептида в диагностике МС.

Наиболее важным является определение постнагрузочной ГИ (92,5% девушек-подростков и 87,3% женщин репродуктивного возраста), которая взаимосвязана со всеми компонентами МС. Кроме того, для улучшения выявляемости ИР, как компонента МС среди лиц женского пола как подросткового, так и репродуктивного возраста уже по базальным концентрациям инсулина и С-пептида, можно рекомендовать отнести к нарушениям углеводного обмена не только базальную ГИ при уровне базального инсулина свыше 81апмоль/л (11,3амкед/мл) и 86апмоль/л (12,0амкед/мл), но и использовать снижение индекса ГИС менее 6,9 и 6,1 и/или увеличение индекса HOMAIR более 2,2 и 2,5, а также повышение базального уровня С-пептида свыше 1,2 нмоль/л в качестве критериев ИР.

В контрольных группах показатели АГ (как САД, так и ДАД) и окружности талии также повышаются с возрастом (АД от 115/75аммарт.ст. до 125/85аммарт.ст., окружность талии от 75асм до 78асм), в связи с чем критерии АГ и абдоминального ожирения в составе МС необходимо рассматривать обязательно с учетом возраста. Уровень ТГ оказался одинаковым для лиц женского пола как подросткового, так и репродуктивного возраста, что вероятно связано с региональными и этногенетическими особенностями. Некоторое снижение уровня ХСаЛПВП у подростков по сравнению с репродуктивным возрастом (1,37амкмоль/л против 1,40амкмоль/л) может быть связано с особенностями пищевых привычек девушек-подростков (питание в ресторанах быстрого обслуживания с преобладанием углеводов и дефицитом белков). Уровень ХСаЛПВП у подростков (менее 1,37аммоль/л Ч 25-й процентиль) оказался близким по значению к результатам недавних популяционных исследований Ч 1,3аммоль/л (40-й процентиль) по данным S.D.аde Ferranti (2004). Аналогичное соотношение отмечается и для 85-90-го процентиля уровня ТГ Ч 1,09аммоль/л в нашем исследовании и 1,1аммоль/л в исследованиях S.аCook и соавт. (2003), S.D.аde Ferranti и соавт. (2004).

Для лиц женского пола североевропейской этнической группы, завышенным диагностическим критерием является повышение окружности талии более 88асм (АТРаIII, ААСЕ) и даже более или равное 80асм (IDF), так как окружность талии более верхнего квартиля данного показателя в исследуемой популяции составила 75асм для девушек-подростков и 78асм для женщин репродуктивного возраста. Аналогичным образом, для лиц североевропейской этнической группы следует использовать ИМТ превышающий значение 21акг/м2 для девушек-подростков и 23акг/м2 для женщин репродуктивного возраста (по верхнему квартилю контрольной группы). Следовательно, именно эти значения следует учитывать при выявлении нарушений, характерных для ожирения у лиц женского пола в составе МС.

Частота встречаемости метаболического синдрома у лиц женского пола с учетом возраста и региональных особенностей Северо-Запада РФ

Полный МС установлен у 38 (41,3%) лиц подросткового возраста и у 149 (69,6%) лиц репродуктивного возраста, а неполный МС у 54 (58,7%) и у 65 (30,4%) соответственно. В группе пациенток с полным и неполным МС корреляционные зависимости не отличались от определенных для всей основной группы в целом. В дальнейшем неполный МС с высокой степенью вероятности может стать полным, что обусловливает необходимость выделения данной группы. Для подтверждения этого предположения необходимо проспективное исследование [Jolliffe C.J., Janssen I., 2007; Li C. et al., 2007].

Причиной ИР у пациенток может быть генетически обусловленная этническая вариабельность чувствительности к инсулину [Wild S. et al., 2000]. Уровень С-пептида у пациенток с изолированной ИР имеет четкую взаимосвязь с базальным уровнем инсулина (r=0,346, р<0,001) и индексами ИР, поэтому выявленную ГИ можно расценивать как ключевое звено причинно-следственных взаимодействий, специфичных для МС. Возможно также, что со временем происходит повреждение защитных механизмов, и изолированная ИР (в виде единственного из нарушений углеводного обмена) трансформируется сначала в неполный (+1 или +2 компонента), а потом в полный МС. Вследствие существования группы лиц с изолированной ИР без других явных проявлений МС в общей популяции, а также по причине слабой зависимости ССЗ от наличия изолированной ИР, кроме данного показателя, было рекомендовано учитывать остальные проявления МС [American Diabetes Association, 1998].

На рис. 2 представлены результаты при разделении всех обследованных лиц на полный и неполный варианты МС с дополнительными ФР и без них.

Рис. 2. Частота встречаемости вариантов МС у лиц женского пола с учетом возраста и региональных нормативов на основе полученных показателей.

У девушек-подростков чаще встречается неполный вариант МС, однако как полный, так и неполный вариант в большинстве случаев отмечались с дополнительными ФР (в 40,2% и 35,9% соответственно). У женщин репродуктивного возраста чаще отмечается полный вариант с дополнительными ФР (62,1%). Высокая частота неполного МС среди пациенток в возрастном периоде от 15 до 20 лет (58,7%) и полного МС среди пациенток от 21 до 45 лет (69,6%) обусловливает необходимость обязательного обследования их на предмет наличия ИР и связанных с ней метаболических нарушений, которые могут привести к развитию СД 2-го типа, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний уже в подростковом и раннем репродуктивном возрасте.

В табл. 2. представлена частота выявляемости отдельных компонентов МС.

Таблица 2.

Частота выявляемости компонентов МС у лиц женского пола с учетом возраста и региональных нормативов на основе полученных показателей

Компоненты	Подростковый возраст (%)	Репродуктивный возраст (%)
Избыточная масса тела и ожирение	67,4	82,7
Абдоминальное ожирение	38,0	59,4
Артериальная гипертензия	44,6	79,4
Гипертриглицеридемия	59,5	83,3
Гипоальфахолестеринемия	57,0	67,0
Гиперхолестеринемия	72,5	63,3
Базальная гиперинсулинемия	74,7	78,4
Постнагрузочная гиперинсулинемия	92,5	87,3
Гликемия натощак	14,4	36,3
Нарушение толерантности к глюкозе	-	22,2
Повышение уровня мочевой кислоты	53,6	65,3
Поликистозный тип структуры яичников	30,2	46,4
Перименопаузальный тип, выраженный фиброз в структуре молочных желез	47,7	63,3
Гиперлептинемия	64,3	81,6
Гипоадипонектинемия	80,8	95,1
Гиперфибриногенемия	32,0	85,3

Роль отдельных компонентов в составе метаболического синдрома

Роль ожирения при МС оценивается неоднозначно. G.M.аReaven (1988) в первичном описании синдрома не включал абдоминальное ожирение в атерогенную группу, но подчеркивал его значимость в развитии МС. Результаты подтвердили, что с возрастом у пациенток с МС наблюдается увеличение степени ожирения (r=0,300, р<0,001), а именно, андроидного типа (r=0,311, р<0,001). Это позволяет предполагать ключевую роль абдоминального ожирения в развитии МС. Однако абдоминальное ожирение характерно не для всех пациенток. Многие проявления МС выражены независимо от ожирения, а также при гиноидном типе распределения жировой ткани.

Метаболический синдром может отмечаться у пациентов с нормальной массой тела (ИМТ менее 25 кг/м2). Для обозначения этого состояния было предложено название metabolically obese normal weight или метаболическое ожирение при нормальной массе тела [Karelis A.D. et al., 2004]. В настоящем исследовании метаболическое ожирение при нормальной массе тела было отмечено у 22% лиц женского пола. При этом у них отмечалось преобладание висцерального отложения жира с повышением ОТБ (р=0,03), значимо более высокий уровень ТГ (р=0,002) и низкий уровень ХСаЛПВП (р=0,02), более высокие концентрации базального (р<0,001) и постнагрузочного (р<0,001) инсулина. Это может свидетельствовать в пользу того, что кроме ожирения, в патогенезе МС у лиц женского пола существенную роль играют другие факторы, прежде всего, ИР и компенсаторная ГИ. У этих пациенток отмечалось снижение уровня ГСПГ (р<0,001), что может быть связано с сопутствующей гиперандрогенией, играющей значимую роль в совокупности метаболических и гормональных нарушений в составе МС.

У пациенток с метаболическим ожирением при нормальной массе тела отмечались также более высокие концентрации TNF- (р=0,03), что может свидетельствовать о высокой секреторной активности жировой ткани у этих пациенток. TNF- является селективным медиатором апоптоза в опухолевых клетках. Предполагается, что TNF- может выступать в этом же качестве по отношению к преадипоцитам и адипоцитам человека. Запрограммированная гибель клетки может представлять собой еще один механизм, с помощью которого TNF- регулирует клеточный состав жировой ткани. Таким образом, у пациенток с МС, TNF- может уменьшать массу жировой ткани посредством снижения не только объема жировой клетки, но и числа адипоцитов.

Существует и противоположное состояние, когда у тучных пациентов не выявляется метаболических нарушений - metabolically normal obese или ожирение без метаболических нарушений [Karelis A.D. et al., 2004]. У 59 (3,3%) лиц женского пола с подозрением на МС, не вошедших в исследование, отмечались избыточная масса тела и ожирение без метаболических нарушений (концентрации ТГ, ХСаЛПВП, общего ХС, глюкозы и инсулина в крови находились в пределах возрастной нормы). В контрольную группу вошли 2 (0,11%) пациентки подросткового и 3 (0,17%) пациентки репродуктивного возраста, которые имели предожирение (ИМТ 25-30 кг/м2) без метаболических нарушений. В целом, ложирение без метаболических нарушений отмечалось лишь у 3,6% лиц женского пола. Возможно, причиной отсутствия метаболических нарушений явился молодой возраст обследуемых (от 15 до 28 лет), при котором не успел развиться синдром ИР, или существуют определенные протективные (например, высокий уровень ИФР-I) или генетические факторы, препятствующие развитию МС.

Таким образом, у лиц женского пола проявления МС (гипоальфахолестеринемия, гиперинсулинемия и др.) могут присутствовать при нормальной массе тела и при гиноидном типе распределения жировой ткани (рис. 3; рис. 4). У пациенток с МС без ожирения и с гиноидным типом распределения жировой ткани отмечались низкие уровни адипонектина и высокие концентрации TNF-, что указывает на значимую роль этих адипоцитокинов в развитии метаболических и гормональных нарушений, характерных для МС, вне зависимости от абдоминального ожирения (рис. 5). По сравнению с подростковым возрастом у женщин репродуктивного возраста нарастает как количество клинико-лабораторных проявлений МС - появляется АГ (р<0,001), гипертриглицеридемия (р=0,002), гиперфибриногенемия (р=0,004), так и степень их выраженности.

Концентрация адипонектина в крови отрицательно коррелирует с ИМТ и ОТБ [Weyer C. et al., 2001] и связана с ИР [Lindsay R.S. et al., 2002]. Возможно, что развитие ИР по мере прогрессирования ожирения может быть следствием снижения секреции адипонектина в жировой ткани. Отмечена взаимосвязь концентрации адипонектина с показателями ожирения - ИМТ (r=-0,515, р=0,007) и окружностью талии (r=-0,332, р=0,03), а также с уровнем лептина (r=-0,443, р=0,001) и с индексом лептин/ИМТ (r=-0,426, р=0,002). При этом степень ожирения, в том числе абдоминального ожирения, с возрастом повышается (r=0,311, р<0,001), а уровень адипонектина Ч снижается (верхний квартиль уровня адипонектина в контрольной группе составил 4,98амкг/мл у подростков и 4,30амкг/мл у женщин репродуктивного возраста). Кроме показателей ожирения, уровень адипонектина был взаимосвязан с постнагрузочным уровнем глюкозы (r=-0,413, р=0,04), а у пациенток с выраженным ожирением - с базальным уровнем инсулина (r=-0,282, р=0,01). Эти результаты позволяют предположить, что адипонектин играет роль в развитии ИР и гипоадипонектинемия может привести к развитию СД. Кроме гипоадипонектинемии, обусловленной накоплением висцерального жира, имеются данные о существовании генетической гипоадипонектинемии, приводящей к развитию клинического фенотипа МС.

       Рис. 3. Средние значения показателей МС в группах без ожирения.

       Рис. 4. Средние значения показателей МС в группах без ожирения.

Рис. 5. Средние значения уровней адипоцитокинов в обследуемых группах с гиноидным типом распределения жировой клетчатки.

TNF-α рассматривается, как фактор, связывающий ожирение и ИР [RotterаV. et al., 2003]. Помимо снижения чувствительности к инсулину, TNF- участвует в патогенезе воспаления и атеросклероза, в частности, являясь мощным ингибитором синтеза адипонектина. В нашем исследовании не было выявлено взаимосвязей уровня TNF-α с составляющими МС (кроме уровня мочевой кислоты), при этом определялись значимые различия между средними значениями контрольной и основной групп соответствующего возраста. Однако, при выделении групп с избыточной массой тела и ожирением была отмечена взаимосвязь TNF-α с абсолютной и относительной гиперлептинемией (r=0,837, р=0,001) и гипоадипонектинемией (r=-0,823, р=0,008), что позволяет предположить участие TNF-α в стимуляции секреции лептина и угнетении секреции адипонектина у тучных пациенток с МС. Возможно, что TNF-α секретируемый адипоцитами жировой ткани реализует свои эффекты преимущественно локально в местах синтеза: снижает чувствительность жировой ткани к инсулину, стимулирует липогенез и рост адипоцитов. Опосредованно TNF-α может вызывать и системные эффекты путем активации синтеза жирных кислот и повышения их концентрации в крови, а также за счет угнетения секреции адипонектина. В целом, в группах без ожирения (р=0,02) и с гиноидным типом ожирения (р<0,001) уровень TNF-α был значимо выше у лиц женского пола с МС (рис. 6). Можно предположить, что повышенный уровень TNF-α является важным компонентом МС вне зависимости от массы тела, в то время как роль лептина и адипонектина проявляется при избыточной массе тела и ожирении.

Рис. 6. Концентрации TNF- и ИФР-I у лиц женского пола (в среднем, у лиц без ожирения, у лиц с гиноидным типом ожирения, у лиц без АГ).

Верхний квартиль уровня лептина у девушек-подростков (15,6анг/мл) был практически в два раза выше по сравнению с уровнем лептина у женщин репродуктивного возраста (7,6анг/мл). Более высокий уровень лептина у девушек-подростков, вероятно, связан с тем, что лептин является пермиссивным (запускающим) фактором для полового созревания и поддержания далее способности к репродукции. В целом, уровень лептина и индекс лептин/ИМТ были выше, чем в контрольных группах соответствующего возраста. Абсолютная и относительная гиперлептинемия отмечалась у 64,3% и 58,6% подростков и у 81,6% и 64,8% женщин репродуктивного возраста с МС. Отмечена взаимосвязь уровня лептина и индекса лептин/ИМТ со всеми составляющими МС: с ожирением, в том числе, с абдоминальным ожирением (r=0,322, р<0,001), с АГ (r=0,346, р<0,001), с гипертриглицеридемией (r=0,334, р<0,001) и гипоальфахолестеринемией (r=-0,258, р=0,005), с ГИ (r=0,254, р=0,005), с гипер-С-пептидемией (r=0,685, р<0,001), с индексами ИР.

При нарастании массы тела наряду с увеличением частоты гиперлептинемии возрастает и частота АГ. Одним из механизмов влияния лептина на уровень АД может являться наличие у тучных женщин селективной лептинорезистентности [Correia M.L.G. et al., 2002]. Следовательно, кроме ИР и ГИ, гиперлептинемия является одним из факторов развития АГ при МС. С нарастанием массы тела возрастает частота ановуляции, что может быть обусловлено снижением уровня ГСПГ под действием ГИ с увеличением доли свободных андрогенов, нарушающих фолликулогенез. Другой причиной может являться прямое действие гиперлептинемии на яичники. Повышенный уровень лептина подавляет стимулируемый ФСГ и ИФР рост фолликула [Kikuchi N. et al., 2001] и ингибирует овуляцию посредством прямого действия на преовуляторный фолликул [Duggal P.S. et al., 2000]. У женщин репродуктивного возраста с МС без ожирения уровень лептина и значение индекса лептин/ИМТ значимо ниже (р=0,006 и р=0,002), чем в контрольной группе, несмотря на то, что ИМТ у них значимо выше (р<0,001). Это означает абсолютную и относительную недостаточность лептина, что может способствовать развитию у худых женщин с МС ановуляции, так как лептин, являясь ангиогенным фактором, может участвовать в механизмах селекции доминантного фолликула и образования желтого тела [Cao R. et al., 2001]. Следовательно, гиперлептинемия у лиц женского пола с избыточной массой тела и ожирением может участвовать в патогенезе гормонально-метаболических нарушений в составе МС, а гиполептинемия не способствует развитию МС, но может участвовать в патогенезе репродуктивных нарушений.

При исследовании содержания ИФР-I в сыворотке крови было обнаружено достоверное повышение этого показателя во всех группах пациенток по сравнению с контрольной группой (рис. 6). Уровень ИФР-I повышался вне зависимости от ожирения (р<0,001), а также у лиц с гиноидным типом ожирения (р=0,003) и у женщин репродуктивного возраста без АГ (р=0,02). В исследованиях отмечено снижение уровня ИФР-I у пациентов при МС и СД [Gomez J.M. et al., 2003; Sandhu M.S. et al., 2002]. Установлено, что ИФР-I обладает антиапоптотическими, антиоксидантными, противовоспалительными, вазодилатационными, дезагрегационными свойствами [Conti E et al., 2004]. При этом отмечена способность ИФР-I улучшать тканевую чувствительность к инсулину и ингибировать секрецию инсулина -клетками поджелудочной железы. Возможно, что у женщин репродуктивного возраста ИФР-I повышен компенсаторно (усиленная продукция ИФР-I печенью), как приспособительная реакция для уменьшения степени ИР. С возрастом происходит постепенное снижение выработки ИФР-I, уменьшается его продукция печенью, ослабевает протективное действие эстрогенов и появляется дисфункция эндотелия, ишемия миокарда, ИБС, острый коронарный синдром [Vasan R.S. et al., 2003].

D.J.P.аBarker и соавт. (1993) выдвинули гипотезу о связи внутриутробной задержки роста и сниженной массы тела плода при рождении с развитием МС и СД 2-го типа в постпубертатном периоде. В исследовании патологическая масса тела при рождении (как низкая, так и высокая) была взаимосвязана со всеми составляющими МС - с развитием АГ, ожирения, нарушением углеводного обмена (ИР, ГИ, гипер-С-пептидемия, гипергликемия), нарушением липидного обмена. При этом у маловесных были наиболее высокими значения общего ХС и ХСаЛПНП (р=0,006), в то время как патологически высокая масса тела при рождении у пациенток с МС сопровождалась, кроме гиперхолестеринемии, тенденцией к гипертриглицеридемии и гипоальфахолестеринемии. Прослеживается взаимосвязь абсолютной и относительной гиперлептинемии у пациенток с патологической массой тела при рождении как у маловесных, так и крупных. При этом у лиц с патологически высокой массой тела при рождении уровень лептина и индекса лептин/ИМТ был наиболее высок (р<0,001). Следовательно, гиперлептинемия и лептинорезистентность могут быть взаимосвязаны с патологической массой тела при рождении у лиц с МС.

При патологически высокой массе тела при рождении отмечалось повышение базальных концентраций глюкозы (р=0,004), инсулина (р=0,05) и С-пептида (р=0,006), в то время как у пациенток с патологически низкой массой тела при рождении было выявлено повышение постнагрузочных концентраций глюкозы (р=0,009) и инсулина (р=0,05). При сравнении частоты возникновения и степени тяжести метаболических и гемодинамических нарушений в группах, имевших низкую и высокую массу тела при рождении, более выраженные структурно-функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы отмечались у пациенток, рожденных с массой тела от 4000аг. У этих пациенток отмечалась наклонность к ремоделированию сердца (концентрическая гипертрофия ЛЖ, нарушения диастолической функции), снижение толерантности к физической нагрузке и др.

Возможно, что у пациенток с МС и патологически высокой массой тела при рождении (21-28% лиц женского пола), метаболические и гормональные нарушения предопределены генетически (лкрупный плод - это предиктор СД 2-го типа), в то время как у пациенток с патологически низкой массой тела при рождении (25-28% лиц женского пола), изменения, способствующие в будущем возникновению МС, возникают вследствие нарушения внутриутробного питания плода, приводящего к перестройке механизмов регуляции массы тела на более экономичный режим. В дальнейшем при наличии достаточного питания это приводит к положительному энергетическому балансу и может способствовать развитию ожирения со всеми проявлениями МС.

СПКЯ включен в состав МС по рекомендациям ААСЕ (2002). В группе пациенток с мультифолликулярным (18,6% девушек-подростков и 9,9% женщин репродуктивного возраста) и поликистозным типом структуры яичников (30,2% и 46,4% соответственно) корреляционные зависимости в целом не отличались, однако были более выражены у пациенток более старшего возраста, имеющих поликистозную структуру яичников. Последовательность этапов структурной перестройки яичников (мелкокистозной, мультифолликулярной, поликистозной) является частой сочетанной патологией [Coffler M.S., 2007]. Можно предположить, что данная трансформация структуры яичников происходит на фоне ухудшения метаболических показателей. С возрастом становятся более выраженными не только проявления МС, но и поликистозная структура яичников.

Изменения структуры яичников сопровождались многими проявлениями МС, такими как общее (р=0,006) и абдоминальное ожирение (р<0,001), гиперурикемия (р<0,001), гипергликемия (р<0,001), базальная (р<0,001) и постнагрузочная (р<0,001) гиперинсулинемия, гиперандрогенемия (р<0,001) с нарушением менструального цикла по типу олигоменореи (р=0,005), гипоадипонектинемия (р=0,006). При оценке метаболических нарушений в группе пациенток с СПКЯ отмечены выраженные изменения лабораторных показателей (рис.а7). Преобладание проявлений МС при поликистозной структуре яичников может свидетельствовать об ассоциированности данного типа строения яичников с ИР. Поэтому, хотя многие рекомендации и не относят характер ультразвуковой картины яичников к диагностическим критериям МС, данный признак может свидетельствовать о необходимости обследования пациенток с эхографическими маркерами СПКЯ на предмет наличия у них проявлений МС [Essah P.A. et al., 2007].

Гиперандрогения может играть роль в развитии ИР [Coviello A.D. et al., 2006]. Уровень общего тестостерона не является отражением тяжести гормональных нарушений у лиц женского пола с МС. Напротив, концентрация свободных андрогенов в крови коррелировала с ИР и ГИ в результате изменения уровня ГСПГ. Частота сниженного уровня ГСПГ составила 80% у девушек-подростков и 88% у женщин репродуктивного возраста с МС и нарастала при ожирении. Кроме того, у лиц женского пола с МС как в целом (р<0,001), так и в группах без ожирения (р<0,001) и с гиноидным типом отложения жира (р<0,001) уровень ГСПГ был значимо ниже, чем в контрольных группах соответствующего возраста. Так как влияние ожирения в данном случае ограничено, снижение уровня ГСПГ у данной категории лиц, вероятно, обусловлено существующими у них независимо от ожирения ИР и ГИ. Кроме того, отмечена корреляция уровня ГСПГ со многими проявлениями МС - с САД (r=-0,404, р<0,001), ИМТ (r=-0,375, р<0,001), окружностью талии (r=-0,430, р<0,001), уровнем ТГ (r=-0,396, р<0,001) и ХСаЛПВП (r=0,239, р<0,001), уровнем глюкозы натощак (r=-0,329, р<0,001), уровнем базального (r=-0,434, р<0,001) и постнагрузочного (r=-0,491, р<0,001) инсулина, уровнем лептина (r=-0,311, р<0,001) и др. Следовательно, из показателей гиперандрогении уровень ГСПГ, наиболее полно отражает тяжесть гормональных и метаболических нарушений и определение уровня ГСПГ может дополнить картину метаболического дисбаланса.

       Рис. 7. Частота встречаемости метаболических нарушений при поликистозной структуре яичников у лиц женского пола с МС.

В последние годы ИР и ГИ рассматриваются как новые важные факторы в развитии рака [Ten S., Maclaren N., 2004; Dawson S.I., 2004]. Хотя выявление маркеров пролиферации не являлось задачей нашего исследования, нами было обнаружено увеличение частоты возникновения как непосредственно онкологических заболеваний, так и патологических состояний, формирующих группу риска по их возникновению (рис. 8). Наличие пролиферативных маркеров сопровождалось повышением ИМТ (р=0,008), окружности талии (р=0,03), базального (р=0,05) и постнагрузочного (р<0,001) уровня глюкозы, базального уровня инсулина (р=0,002), уровня лептина (р=0,03), концентрации TNF (р=0,05), повышением частоты выявления патологии молочных желез (р<0,001) и снижением уровня ХСаЛПВП (р=0,003). Следовательно, высокая частота обнаружения маркеров пролиферации у пациенток с МС предполагает возможность участия ГИ в патогенезе неопластических процессов.

       Рис. 8. Частота встречаемости маркеров пролиферации при ультразвуковом скринировании пациенток с МС.

Пациентки с МС входят в группу риска по развитию фиброаденоматоза молочных желез [Кампова-Полевая Е.Б. и др., 2006]. Частота встречаемости патологических изменений в молочных железах по данным УЗИ составила в основной подростковой группе 58,2%, в основной репродуктивной группе - 83,0% случаев. Выявленная взаимосвязь проявлений МС с преобладанием фиброзных изменений в структуре молочных желез по данным УЗИ (47,7% пациенток подросткового возраста и 63,3% женщин репродуктивного возраста) (рис. 9), позволяет предположить участие ГИ (р=0,003), ожирения (р<0,001), дислипидемии (р=0,01) в развитии данного заболевания у лиц женского пола.

Рис. 9. Частота встречаемости изменений в молочных железах по данным ультразвукового исследования у лиц женского пола с МС.

Следовательно, для лиц женского пола репродуктивного возраста с МС, характерен перименопаузальный тип строения молочных желез: выраженный фиброз и инволютивные изменения железистой ткани, что не соответствует возрастной норме, необходимой для адекватного осуществления репродуктивной функции. Вследствие немногочисленности гинекологических жалоб и большей выраженности проявлений МС (ожирение, ГИ, АГ, дислипидемия), пациентки чаще обращаются к эндокринологу и кардиологу. Кроме вышеуказанных изменений у пациенток отмечались гиперлептинемия (р=0,01), гиперфибриногенемия (р<0,001), увеличение TNF (р=0,007), гипоадипонектинемия (р=0,008) и снижение уровня ГСПГ (р=0,01), что предполагает взаимосвязанные факторы участия ИР, ГИ, гиперандрогении и адипоцитокинов в патогенезе фиброзно-кистозной мастопатии.

Гипертрофия левого желудочка может рассматриваться как изначально компенсаторный структурный ответ на хроническую гемодинамическую рабочую перегрузку, направленный на увеличение работы сердца и поддержание нормального сердечного выброса. У пациенток подросткового возраста с МС гипертрофия ЛЖ связана с увеличением СИ (r=0,577, р<0,001), в то время как у пациенток репродуктивного возраста гипертрофия ЛЖ взаимосвязана с увеличением как СИ (r=0,239, р=0,008), так и ОПСС (r=0,323, р<0,001). Возможно, что гипертрофия ЛЖ при МС у девушек-подростков исходно представляет собой физиологическую реакцию сердца на нарастание ЧСС и сократимости миокарда из-за повышенной активации симпатической нервной системы с увеличением преднагрузки, а у женщин репродуктивного возраста гипертрофия ЛЖ дополнительно сопровождается увеличением постнагрузки на ЛЖ, связанное с повышением ОПСС вследствие гипертрофии гладкомышечных клеток стенки сосудов при ГИ.

У девушек-подростков с МС чаще отмечается нормальная геометрия ЛЖ (69,8%), в то время как у лиц женского пола репродуктивного возраста с МС концентрическая гипертрофия миокарда (40,6%) (рис.а10). Присутствие концентрической гипертрофии ЛЖ у пациенток с МС сопровождалось ухудшением большинства метаболических и гормональных показателей. Кроме составляющих МС (ГИ, АГ и др.), структурно-функциональное ремоделирование миокарда ЛЖ может быть обусловлена низким уровнем адипонектина (р=0,04), который способствует ремоделированию кардиомиоцитов, и высоким уровнем ИФР-I (р=0,001), который может действовать в качестве ростового фактора.

Рис. 10. Типы геометрии левого желудочка у пациенток с МС.

По мере нарастания проявлений МС в ответ на: 1) чрезмерную гемодинамическую нагрузку (увеличение степени АГ); 2) нарушение метаболизма (ИР, компенсаторная ГИ и увеличение концентрации ИФР-1); 3) нарушение секреции адипоцитокинов, участвующих в ремоделировании кардиомиоциотов (гипоадипонектинемии), изменяются и геометрические параметры ЛЖ и постепенно развивается концентрическая гипертрофия ЛЖ. По мере снижения компенсаторных возможностей уменьшается уровень инсулина, ИФР-I и развиваются не только изменения со стороны углеводного обмена (гликемия натощак и НТГ), но и со стороны ССС (тенденция к дилатации полости ЛЖ и эксцентрическая гипертрофия миокарда). Следовательно, дисбаланс адипоцитокинов и факторов роста может лежать в основе трофических процессов, участвующих в формировании ремоделирования сердца. Возможно, что повышение ИФР-I у лиц женского пола репродуктивного возраста при МС является протективным фактором препятствующим развитию заболеваний связанных с атеросклерозом, в то время как снижение уровня ИФР-1 является одним из неблагоприятных прогностических факторов в отношении риска сердечно-сосудистых исходов.

Пути развития МС у лиц женского пола. НТГ не характерно для девушек-подростков с МС, а базальная гипергликемия встречается довольно редко (14%) (табл. 2). В репродуктивном возрасте частота этих нарушений возрастает (22% и 36%, соответственно). Кроме того, у лиц женского пола с МС часто определяется базальная и постнагрузочная ГИ. При этом постнагрузочная ГИ у женщин репродуктивного возраста отмечается несколько реже, чем у девушек-подростков (87% против 93%). Возможно, это связано с этапностью нарушения углеводного обмена: повышение секреции инсулина как компенсаторный ответ на повышение уровня глюкозы в крови, увеличение нагрузки на -клетки поджелудочной железы, их повреждение, приводящее к прогрессивному снижению секреции инсулина, и в итоге, к гипергликемии. Снижение секреции инсулина, приводящее к гипергликемии, происходит поздно, что фактически отделяет пациентов с МС от пациентов с СД 2-го типа. Далее существует 2 основных пути развития МС [Tenenbaum A. et. al., 2003] (рис. 11).

Первый путь - с сохранением функции -клеток поджелудочной железы и гиперпродукцией инсулина, которая может компенсировать ИР. Данный путь приводит к осложнениям МС, проявляющимся в крупных сосудах. Этот путь у женщин репродуктивного возраста проявляется гораздо реже. Хотя возможные начальные проявления атеросклероза и способствующих ему структурно-функциональных изменений в виде нарушений липидного обмена, увеличения толщины интима-медиа, гипертрофии миокарда, нарушений диастолической функции (8,6% лиц подросткового и 37,9% женщин репродуктивного возраста), нарушений процессов реполяризации на ЭКГ (24,3% и 43,7%, соответственно) отмечались у многих пациенток, только у 4 человек (1,9%) из них выявлены явные атеросклеротические изменения, способствующие развитию ИБС. Возможно, небольшой процент обусловлен тем, что для женщин характерно малосимптомное течение ИБС [Репина М.А., 2007]. Другим возможным механизмом низкой встречаемости ИБС является протективное действие женских половых гормонов. Следующим фактором может быть протективное действие ИФР-I, который был значимо выше у пациенток как подросткового (р=0,05), так и репродуктивного возраста (р=0,009) в отличие от выявляемого снижения концентрации ИФР-I у пациентов с МС [Conti E. et al., 2004].

Второй путь - с массивным повреждением -клеток поджелудочной железы, что приводит к снижению секреции инсулина и к гипергликемии. Этот путь ведет к формированию осложнений как на капиллярном уровне, так и в крупных сосудах. У женщин репродуктивного возраста этот путь нарушений встречается чаще, и многие из них уже имеют скрытый СД под маской совокупности метаболических нарушений, объединенных понятием МС.

Таким образом, метаболический синдром у лиц женского пола в подростковом и репродуктивном возрасте имеет в основном скрытое течение, но закладывает основы будущего неблагополучия во всех системах организма (сердечно-сосудистой, эндокринной, репродуктивной и др.) и представляет основу для прогрессирования ГИ с последующим снижением секреции инсулина и формированию СД 2-го типа. Атеросклеротические изменения сосудов развиваются медленнее вследствие протективного действия женских половых гормонов и повышенного уровня ИФР-I, и в репродуктивном возрасте реже приводят к возникновению заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Рис. 11. Основные пути развития МС у лиц женского пола (непрерывный треугольник - подростковый возраст, прерывистый треугольник - репродуктивный возраст).

ВЫВОДЫ

1. Среди лиц женского пола, обращающихся за медицинской помощью и имеющих признаки метаболического синдрома, данный симптомокомплекс встречается в 17% случаев (у лиц подросткового возраста - в 15% случаев, у лиц репродуктивного возраста - в 18% случаев). Для подросткового возраста более информативными являются модифицированные критерии IDFа(2005) по которым частота встречаемости метаболического синдрома составила 58%. Для репродуктивного возраста более информативными являются критерии ААСЕа(2002) и модифицированные критерии IDFа(2005) по которым частота встречаемости метаболического синдрома в обследуемой популяции составила 72% и 78%, соответственно.
2. Частота встречаемости полного метаболического синдрома с учетом возрастных и региональных особенностей в исследуемой популяции составила 41% у лиц женского пола подросткового возраста и 70% у лиц женского пола репродуктивного возраста, а частота встречаемости неполного метаболического синдрома Ч 59% и 30%, соответственно. У лиц женского пола подросткового возраста как полный, так и неполный вариант метаболического синдрома в большинстве случаев сопровождался дополнительными факторами риска (40% и 36%, соответственно). У лиц женского пола репродуктивного возраста чаще отмечается полный вариант МС с дополнительными факторами риска (62%).
3. Наиболее часто при метаболическом синдроме в подростковом возрасте отмечается базальная и постнагрузочная гиперинсулинемия (75% и 93%), гипоадипонектинемия (81%), избыточная масса тела и ожирение (67%), гиперхолестеринемия (73%). В репродуктивном возрасте у лиц женского пола с метаболическим синдромом отмечаются те же нарушения, как и в подростковом возрасте Ч гиперинсулинемия, гипоадипонектинемия, избыточная масса тела и ожирение, а также гиперфибриногенемия (85%), гиперлептинемия (82%), гипертриглицеридемия (83%) в сочетании с гипоальфахолестеринемией (67%).
4. У лиц женского пола проявления метаболического синдрома (гиперхолестеринемия, гипоальфахолестеринемия, гиперинсулинемия и др.) могут присутствовать при нормальной массе тела и при гиноидном типе распределения жировой ткани. По сравнению с подростковым возрастом у женщин репродуктивного возраста нарастает как количество клинико-лабораторных проявлений метаболического синдрома (появляется артериальная гипертензия, гипертриглицеридемия, гиперфибриногенемия), так и степень их выраженности.
5. Патологическая масса тела плода при рождении (как патологически низкая, так и патологически высокая) у лиц женского пола может являться предиктором развития метаболического синдрома во взрослом возрасте. Патологически высокая масса тела плода при рождении может являться предиктором развития в будущем сахарного диабета 2-го типа, в то время как патологически низкая масса тела плода при рождении, способствует развитию ожирения в составе метаболического синдрома.
6. У лиц женского пола с нормальной массой тела метаболический синдром сопровождается абсолютной и относительной гиполептинемией. Пониженный уровень лептина не способствует развитию метаболического синдрома, но может участвовать в патогенезе репродуктивных нарушений. Абсолютная и относительная гиперлептинемия у лиц женского пола с избыточной массой тела и ожирением взаимосвязана со всеми компонентами метаболического синдрома и может участвовать в патогенезе гормонально-метаболических нарушений.
7. У лиц женского пола репродуктивного возраста с метаболическим синдромом повышенный уровень ИФР-1 проявляет компенсаторно-протективные свойства в отношении сердечно-сосудистой системы и патологические свойства относительно углеводного обмена. Повышенный уровень TNF-α участвует в патогенезе метаболического синдрома вне зависимости от массы тела, в то время как роль лептина и адипонектина проявляется при избыточной массе тела и ожирении.
8. Для пациенток с метаболическим синдромом как подросткового (в 48% случаев), так и репродуктивного возраста (в 63% случаев) характерен перименопаузальный тип строения и фиброз железистой ткани молочных желез, диагностируемый при ультразвуковом исследовании. Высокая частота выявления ультразвуковых маркеров пролиферации (15% лиц подросткового возраста и 25% лиц репродуктивного возраста) может быть связана с хронической гиперинсулинемией, формирующей группу риска по возникновению онкологических заболеваний.
9. Мультифолликулярная структура яичников (19% лиц подросткового возраста и 10% лиц репродуктивного возраста) и поликистозная структура яичников (30% и 46%, соответственно) может быть одним из компонентов метаболического синдрома у лиц женского пола. По сравнению с мультифолликулярной структурой, при поликистозном изменении структуры яичников отмечаются увеличение количества и степени выраженности проявлений МС базальная и постнагрузочная гиперинсулинемия, гипертриглицеридемия, гипоальфахолестеринемия, гиперлептинемия, снижение уровня глобулина, связывающего половые гормоны, фиброзные изменения структуры молочных желез.
10. Из показателей гиперандрогении уровень глобулина, связывающего половые гормоны, наиболее полно отражает тяжесть гормональных и метаболических нарушений у лиц женского пола с метаболическим синдромом. Снижение концентрации глобулина, связывающего половые гормоны (у 80% пациенток подросткового возраста и 88% репродуктивного возраста), не зависело от ожирения и содержания половых гормонов, а было взаимосвязано с инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией.
11. У лиц репродуктивного возраста метаболический синдром сопровождается структурно-функциональными изменениями геометрии левого желудочка по типу концентрической гипертрофии (41%) и нарушением диастолической функции миокарда (38%). Кроме составляющих метаболического синдрома (гиперинсулинемии, артериальной гипертензии и др.), концентрическая гипертрофия миокарда может быть обусловлена низким уровнем адипонектина, который способствует ремоделированию кардиомиоцитов и высоким уровнем ИФР-I, который может действовать в качестве ростового фактора.
12. У женщин репродуктивного возраста гиперинсулинемия приводит к прогрессивному снижению секреции инсулина и формированию скрытого сахарного диабета под маской метаболического синдрома. Атеросклеротические изменения сосудов развиваются медленнее вследствие протективного действия женских половых гормонов и в репродуктивном возрасте реже приводят к возникновению заболеваний сердечно-сосудистой системы. С целью диагностики ранних отклонений, приводящих к развитию СД 2-го типа и атеросклеротических заболеваний, целесообразно использовать разработанную нами программу обследования пациенток на предмет наличия у них метаболических и гормональных нарушений уже в подростковом и репродуктивном возрасте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У лиц женского пола подросткового и репродуктивного возраста для диагностики метаболического синдрома необходимо использовать модифицированные критерии IDFа(2005), а также применять программу обследования и критерии метаболического синдрома, полученные в настоящей работе.
2. При наличии любых признаков метаболического синдрома у лиц женского пола подросткового и репродуктивного возраста диагностику метаболического синдрома необходимо проводить даже при нормальной массе тела и при гиноидном типе распределения жировой ткани.
3. При наличии в анамнезе жизни патологической массы тела при рождении, вследствие врожденной склонности к нарушению углеводного обмена профилактика метаболического синдрома должна начинаться еще в раннем детском возрасте и включать меры по изменению образа жизни и характера питания. При наличии в семейном анамнезе нарушений углеводного обмена у родственников своевременную диагностику и профилактику метаболического синдрома необходимо начинать уже в подростковом возрасте.
4. В случае отсутствия гиперинсулинемии при метаболическом синдроме у лиц женского пола, необходимо определять содержание в крови уровня ИФР-I.
5. У пациенток с одним и более дополнительными факторами риска, но не имеющих полной клинико-лабораторной картины, ранняя диагностика метаболического синдрома должна проводиться с помощью теста толерантности к глюкозе с одновременным определением уровня инсулина.
6. При выявлении проявлений метаболического синдрома у лиц женского пола старше 15 лет, рекомендуется регулярно проходить тщательный ультразвуковой мониторинг репродуктивной системы (органы малого таза и молочные железы) для профилактики онкологических заболеваний репродуктивной системы. Необходимы консультации с онкологом, гинекологом, маммологом.
7. При обнаружении у лиц женского пола подросткового и репродуктивного возраста перименопаузального типа строения молочных желез и/или преобладания фиброзного компонента в структуре железистой ткани, целесообразно проведение обследования на предмет наличия у них гормональных нарушений, характерных для метаболического синдрома.
8. Для оценки степени выраженности метаболических нарушений наиболее информативно в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла проводить определение уровня глобулина, связывающего половые гормоны.
9. Снижение общего времени физической нагрузки, патологическое повышение артериального давления на высоте нагрузочной пробы, увеличение длительности восстановления АД после физической нагрузки взаимосвязаны со многими проявлениями метаболического синдрома и могут свидетельствовать о раннем нарушении функционального состояния сердечно-сосудистой системы. При выявлении концентрической гипертрофии миокарда у лиц женского пола репродуктивного возраста целесообразным является проведение обследования на предмет наличия у них метаболических и гормональных нарушений, характерных для метаболического синдрома.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. БеляковаН.А. Инсулинорезистентность и синдром поликистозных яичников. ЧастьаI. Исторические данные, распространенность, терминология и классификация, клеточные и молекулярные механизмы, клинические признаки и диагностические критерии / БеляковаН.А., ЧубриевааС.Ю., ГлуховаН.В. // Эфферентная терапия. 2002. Т. 8, № 2. С. 3Ц11.
2. БеляковаН.А. Инсулинорезистентность и синдром поликистозных яичников. ЧастьаII. Патогенез, роль гиперинсулинемии и гиперандрогенемии, генетическая взаимосвязь / БеляковаН.А., ЧубриевааС.Ю., ГлуховаН.В. // Эфферентная терапия. 2002. Т. 8, № 3. С. 16Ц29.
3. БеляковаН.А. Ишемические изменения миокарда при метаболическом синдроме по данным холтеровского мониторирования электрокардиограммы / БеляковаН.А., ЧубриевааС.Ю., Великанова Л.И. // Вестник аритмологии. - 2000. - №.16. - С. 28-31.
4. БеляковаН.А. Синдром поликистозных яичников как фактор риска сосудистых, метаболических и гинекологических заболеваний / БеляковаН.А., ЧубриевааС.Ю., ГлуховаН.В. // Медицинский академический журнал. 2003. Т. 3, № 2. С. 19Ц35.
5. БеляковаН.А. Метаболические нарушения при синдроме поликистозных яичников у женщин репродуктивного возраста / БеляковаН.А., ЧубриевааС.Ю., ГлуховаН.В., ВеликановааЛ.И., СеребряковааИ.П., ЧубкинаИ.В. // Медицинский академический журнал. Ч 2005. Т. 5, № 1. С. 74Ц87.
6. БеляковаН.А. Метаболические и гормональные нарушения при синдроме поликистозных яичников у женщин репродуктивного возраста / БеляковаН.А., ЧубриевааС.Ю., ГлуховаН.В., ВеликановааЛ.И., ЧубкинаИ.В. // Российский семейный врач. 2005. Т. 9, № 1. С. 27Ц33.
7. ЧубриевааС.Ю. Роль лептина в развитии метаболических нарушений при синдроме поликистозных яичников у женщин репродуктивного возраста / ЧубриевааС.Ю., ГлуховаН.В. // Медицинский академический журнал. 2006. Т. 6, № 4. С. 88Ц98.
8. БеляковаН.А. Метаболический синдром и атеросклероз / БеляковаН.А., ЧубриевааС.Ю. // Медицинский академический журнал. 2007. Т. 7, № 1.С. 45Ц60.
9. ЧубриевааС.Ю. Метаболический синдром у девушек-подростков / ЧубриевааС.Ю., БеляковаН.А., ГлуховаН.В., ЧубкинаИ.В. // Журнал акушерства и женских болезней. 2007. Т. LVI, Вып. 3. С. 3Ц13.
10. ЧубриевааС.Ю. Метаболический синдром и его диагностические критерии / ЧубриевааС.Ю., ГлуховаН.В., ЧубкинаИ.В. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2007. № 2(18). С. 128Ц133.
11. ЧубриевааС.Ю. Жировая ткань как эндокринный орган (Обзор литературы) / ЧубриевааС.Ю., ГлуховаН.В., ЗайчикаА.М. // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Серия 11. Медицина. 2008. Вып. 1. С. 32Ц43.
12. БеляковаН.А. Сахарный диабет как основной компонент патогенеза метаболического синдрома / БеляковаН.А., ЧубриевааС.Ю. // Медицинский академический журнал. 2008. Т. 8, № 1.Ч С. 116 127.
13. ГлуховаН.В. Заболевания, ассоциированные с синдромом поликистозных яичников и метаболическим синдромом / ГлуховаН.В., ЧубриевааС.Ю., БеляковаН.А. // Эфферентная терапия. 2007. Т. 13, № 1. С. 17Ц19.
14. БеляковаН.А. Метаболический синдром у девушек в период полового созревания / БеляковаН.А., ЧубриевааС.Ю., ГлуховаН.В., ЧубкинаИ.В. // Эфферентная терапия. 2007. Т. 13, № 1. С. 4Ц6.
15. ЧубриевааС.Ю. Диагностические критерии метаболического синдрома у женщин // Эфферентная терапия. 2007. Т. 13, № 1. С. 63Ц69.
16. БеляковаН.А. Роль лептина в патогенезе синдрома поликистозных яичников и метаболического синдрома у женщин / БеляковаН.А., ЧубриевааС.Ю., ГлуховаН.В., ЧубкинаИ.В. // Клиническая патофизиология. 2005. Т. 2, № 1. С. 73Ц80.
17. ЧубриевааС.Ю. Диагностические критерии метаболического синдрома / ЧубриевааС.Ю., ГлуховаН.В. // Российский семейный врач. 2007. Т. 11, № 1. С. 4Ц9.
18. БеляковаН.А. Метаболический синдром и синдром поликистозных яичников / БеляковаН.А., ЧубриевааС.Ю., ГлуховаН.В. // Доводы и практика: Тезисы докл. Французско-Российского конгресса семейных врачей. Санкт-Петербург, 29Ц31 января 2005 г. С. 7Ц8.
19. БеляковаН.А. Дислипидемия при синдроме поликистозных яичников у женщин репродуктивного возраста / БеляковаН.А., ЧубриевааС.Ю., ГлуховаН.В. // Высокие медицинские технологии в эндокринологии: Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов. Москва, 30 окт. - 02 ноября 2006 г. С. 617.
20. ГлуховаН.В. Уровень глобулина, связывающего половые гормоны, при синдроме поликистозных яичников у женщин репродуктивного возраста / ГлуховаН.В., ЧубриевааС.Ю., БеляковаН.А. // Высокие медицинские технологии в эндокринологии: Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов. Москва, 30 октября - 02 ноября 2006 г. С. 577.
21. ГлуховаН.В. Преждевременное адренархе в анамнезе как ранний признак инсулинорезистентности и предвестник развития синдрома поликистозных яичников и метаболического синдрома / ГлуховаН.В., ЧубриевааС.Ю., ВеликановааЛ.И., СеребряковааИ.П., ЧубкинаИ.В. // Метаболический синдром у женщин: Материалы науч. конф. Санкт-Петербург, 05Ц06 октября 2006 г. / Эфферентная терапия. 2007. Т. 13, № 1. С. 91.
22. ЧубриевааС.Ю. Влияние метаболических нарушений на уровень лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов гипофиза при синдроме поликистозных яичников у женщин репродуктивного возраста / ЧубриевааС.Ю., ГлуховаН.В., ВеликановааЛ.И., СеребряковааИ.П., ЧубкинаИ.В. // Метаболический синдром у женщин: Материалы науч. конф. Санкт-Петербург, 05Ц06 октября 2006 г. / Эфферентная терапия. 2007. Т. 13, № 1. С. 105.
23. ЧубриевааС.Ю. Уровень лептина при синдроме поликистозных яичников у женщин репродуктивного возраста в зависимости от наличия ожирения / ЧубриевааС.Ю., ГлуховаН.В., ВеликановааЛ.И., СеребряковааИ.П., ЧубкинаИ.В. // Метаболический синдром у женщин: Материалы науч. конф. Санкт-Петербург, 05Ц06 октября 2006 г. / Эфферентная терапия. 2007. Т. 13, № 1. С. 106.
24. ГлуховаН.В. Сниженная масса тела при рождении как предиктор склонности к развитию метаболических нарушений у женщин с синдромом поликистозных яичников / ГлуховаН.В., ЧубриевааС.Ю., ВеликановааЛ.И., СеребряковааИ.П., ЧубкинаИ.В. // Метаболический синдром у женщин: Материалы науч. конф. Ч Санкт-Петербург, 05Ц06 октября 2006 г. / Эфферентная терапия. 2007. Т. 13, № 1. С. 91Ц92.
25. ЧубриевааС.Ю. Роль наследственной предрасположенности в развитии метаболических нарушений при синдроме поликистозных яичников / ЧубриевааС.Ю., ГлуховаН.В., ВеликановааЛ.И., СеребряковааИ.П., ЧубкинаИ.В. // Метаболический синдром у женщин: Материалы науч. конф. Санкт-Петербург, 05Ц06 октября 2006 г. / Эфферентная терапия. 2007. Т. 13, № 1. С. 106.
26. ГлуховаН.В. Андрогенное лобно-теменное облысение как характерное клиническое проявление метаболического синдрома у женщин с синдромом поликистозных яичников / ГлуховаН.В., ЧубриевааС.Ю., ВеликановааЛ.И., СеребряковааИ.П., ЧубкинаИ.В. // Метаболический синдром у женщин: Материалы науч. конф. Ч Санкт-Петербург, 05Ц06 октября 2006 г. / Эфферентная терапия. 2007. Т. 13, № 1. С. 90Ц91.
27. ЧубриевааС.Ю. Эхографические маркеры метаболического синдрома у девушек в возрастном периоде 15-21 год / ЧубриевааС.Ю., ГлуховаН.В., ЧубкинаИ.В. // Невский Радиологический Форум Новые горизонты: Сб.анауч.атрудов. Санкт-Петербург, 07Ц10 апреля 2007 г. ЭЛБИ-СПб, 2007. С. 642Ц643.
28. ГлуховаН.В. Влияние диеты на метаболические показатели при синдроме поликистозных яичников у женщин репродуктивного возраста / ГлуховаН.В., ЧубриевааС.Ю., ЧубкинаИ.В. // Стандарты диагностики и лечения в клинике внутренних болезней. Сердечно-сосудистые заболевания: Материалы Рос. науч.-практ. конф. Санкт-Петербург, 14Ц16 ноября 2007 г. / Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2007. № 2(18). С. 168.
29. ЧубриевааС.Ю. Влияние малоподвижного образа жизни на метаболические показатели при синдроме поликистозных яичников у женщин репродуктивного возраста / ЧубриевааС.Ю., ГлуховаН.В., ЧубкинаИ.В. // Стандарты диагностики и лечения в клинике внутренних болезней. Сердечно-сосудистые заболевания: Материалы Рос. науч.-практ. конф. Санкт-Петербург, 14Ц16 ноября 2007 г. / Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2007. № 2(18). С. 169.
30. ЧубриевааС.Ю. Патологическая масса тела при рождении как предиктор развития метаболических нарушений у лиц женского пола подросткового возраста / ЧубриевааС.Ю., ГлуховаН.В., ЧубкинаИ.В. // Здоровье семьи Ч XXI век, Онкология XXI век: Материалы XII международной науч. конф. и III международной науч. онкологич. конф. г.Эйлат, Израиль, 29 апреля - 07 мая 2008 года. Пермь: Изд-во ПОНИЦАА, 2008. С. 393Ц394.
31. GloukhovаN.V. Sex hormone-binding globulin levels in women of reproductive age with polycystic ovary syndrome / GloukhovаN.V., TchoubrievaаS.Yu., BelyakovаN.A. // Abstracts of the 5th International Congress of Pathophysiology, June 28 - July 1, 2006, Beijing, China / Chinese Journal of Pathophysiology. 2006. Vol. 22, № 13. P. 284Ц285.
32. TchoubrievaаS.Yu. Leptin levels in lean and obese women of reproductive age with polycystic ovary syndrome / TchoubrievaаS.Yu., GloukhovаN.V., BelyakovаN.A. // Abstracts of the 5th International Congress of Pathophysiology, June 28 - July 1, 2006, Beijing, China / Chinese Journal of Pathophysiology. 2006. Vol. 22, № 13. P. 300.
33. BelyakovаN.A. Dyslipidemia in women of reproductive age with polycystic ovary syndrome / BelyakovаN.A., TchoubrievaаS.Yu., GloukhovаN.V. // Abstracts of the 5th International Congress of Pathophysiology, June 28 - July 1, 2006, Beijing, China / Chinese Journal of Pathophysiology. 2006. Vol. 22, № 13. P. 12Ц13.
34. БеляковаН.А., СеидовааГ.Б., ЧубриевааС.Ю., ГлуховаН.В. Метаболический синдром у женщин. Ч СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005. 440 с.
35. БеляковаН.А. Метаболический синдром / БеляковаН.А., ЧубриевааС.Ю. // Гл. 3 в руководстве для врачей: Ожирение под редакцией Н.А.аБелякова, В.И.аМазурова СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2003. С. 96Ц116.
36. БеляковаН.А. Лечение метаболического синдрома / БеляковаН.А., ЧубриевааС.Ю. // Гл. 7 в руководстве для врачей: Ожирение под редакцией Н.А.аБелякова, В.И.аМазурова СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2003. С. 219Ц231.
37. БеляковаН.А. Пищевые добавки и природные энтеросорбенты / БеляковаН.А., ЧубриевааС.Ю. // Гл. 9 в руководстве для врачей: Ожирение под редакцией Н.А.аБелякова, В.И.аМазурова СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2003. С. 301Ц317.
38. ЧубриевааС.Ю. Метаболический синдром (эпидемиология, патогенез, клиническая картина и диагностика) / ЧубриевааС.Ю., ГлуховаН.В. // Учебное пособие СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2006. 68 с.
39. ГлуховаН.В. Ультразвуковое исследование яичников (эндокринная патология яичников и нарушения овуляции) / ГлуховаН.В., ЧубриевааС.Ю. // Учебно-метод. пособие. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2006. 44 с.
40. Чубриева С.Ю. Частота встречаемости и особенности проявлений метаболического синдрома у девушек подросткового возраста / // Журнал акушерства и женских болезней. 2009. Т. LVIII, Вып. 1. С. 12Ц19.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГИ - гиперинсулинемия

ГИС - глюкозо-инсулиновое соотношение

ГСПГ - глобулин, связывающий половые гормоны

ИКДО - конечно-диастолический индекс

ИКСО - конечно-систолический индекс

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

ИРИ - иммунореактивный инсулин

ИФА - иммуноферментный анализ

ИФР-I - инсулиноподобный фактор роста - I

КДР и КДО - конечные диастолические размер и объем

КСР и КСО - конечные систолические размер и объем

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МОК - минутный объем кровообращения

МС - метаболический синдром

НТГ - нарушение толерантности к глюкозе

ОТБ - отношение окружности талии к окружности бедер

ОТС - относительная толщина стенок

САД и ДАД - систолическое и диастолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СИ - сердечный индекс

СПКЯ - синдром поликистозных яичников

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - триглицериды

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ФР - факторы риска

ХСаЛПВП - холестерин липопротеиды высокой плотности

ХСаЛПНП - холестерин липопротеиды низкой плотности

ХСаЛПОНП - холестерин липопротеиды очень низкой плотности

ATP III - Американские клинические рекомендации по лечению взрослых

EGIR - Европейская группа по изучению инсулинорезистентности

HOMAβ-cell - гомеостатический индекс функции β-клеток поджелудочной железы

HOMAIR - гомеостатический индекс инсулинорезистентности

IDF -Международная федерация диабетологов

TNF-α - фактор некроза опухоли-α

ААСЕ - Американская ассоциация клинических эндокринологов

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине