Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ЗИНГЕРЕНКО

Владимир Борисович

КОРРЕКЦИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ И

НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В

ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПЕРИТОНИТА

  14.00.27 Ц хирургия

  14.00.37 Ц анестезиология и

  реаниматология

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

 

Москва Ц 2008

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации на кафедре хирургии

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук, профессор                        ЕФИМЕНКО

                       Николай Алексеевич

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук, профессор   ГЕЛЬФАНД

Борис Романович

доктор медицинских наук, профессор ЕВДОКИМОВ

Евгений Александрович

доктор медицинских наук, профессор МУМЛАДЗЕ

Роберт Борисович

Ведущая организация: ФГУ л3-й Центральный военный клинический госпиталь

имени А. А. Вишневского Министерства обороны Российской Федерации.

Защита диссертации состоится  л___ декабря 2008 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны  Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан л____ _________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук                                Зубрицкий В.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

ечение распространенных форм вторичного перитонита до настоящего времени остается одной из главных проблем неотложной абдоминальной хирургии. Несмотря на несомненные успехи анестезиологии, совершенствование техники оперативных вмешательств, оптимизацию методов интенсивной терапии, летальность остается достаточно высокой (20-30%), а при наиболее тяжелых формах перитонита (послеоперационный перитонит и др.) достигает 40-50% [Шляпников С.А., 2001; Гостищев В.К., 2002; Ефименко Н.А., 2006; Савельев В.С., 2007].

Современные представления о развитии патологических реакций организма, вплоть до полиорганной недостаточности (ПОН), у больных перитонитом основаны на концепции абдоминального сепсиса, в которой ведущая роль принадлежит синдрому системной воспалительной  реакции (ССВР) на хирургическую инфекцию в брюшной полости [Гельфанд Б.Р., 1996; Гусев Е.Ю., 2004; Ерюхин И.А. и др., 2006; Мороз В.В., 2004;  Deitch E. et al., 2002].

Одним из наиболее ярких проявлений ССВР являются выраженные метаболические нарушения со сдвигом метаболических процессов в сторону гиперметаболизма - гиперкатаболизма. Катаболический тип обменных процессов характеризуется развитием выраженной белково-энергетической недостаточности, нарушением питания и невозможностью обеспечить организм необходимыми питательными веществами естественным путем. В свою очередь, нарушения метаболизма рассматривают как ключевое звено в развитие органной и полиорганной недостаточности при критических состояниях. При перитоните большое значение в формировании метаболических нарушений и ПОН  имеют морфофункциональные поражения ЖКТ, определяемые как синдром кишечной недостаточности (СКН). Исследования последних лет показали, что СКН является основным звеном в патогенезе ПОН при критических состояниях. Кишечник не просто орган, снабжающий организм питательными веществами, он сам нуждается в обеспечении нутриентами для поддержания метаболической, иммунной, эндокринной и барьерной функции [Попова Т.С. и др., 2002; Лейдерман И.Н., 2003; Ермолов А.С. и др., 2005; Hillebrand D. et al. 2000; Gabe S. 2001; Aydin S. et al. 2005; Kudsk K. 2006]. 

С позиций доказательной медицины, современная комплексная интенсивная терапия перитонита, наряду с хирургическим лечением и антибактериальной терапией,  как обязательный компонент включает адекватную коррекцию метаболических нарушений и полноценную нутритивную поддержку  [Хорошилов И.Е., 2000; Евдокимов Е.А., 2003; Гельфанд Б.Р., 2004; Руднов В.А., 2004; Шестопалов А.Е., 2006; Strean S., 1997; Garcia-Lorda P., 2000; Pare Y. et al., 2000; Baik H., 2004].

Для решения задач, направленных на устранение метаболических нарушений и  обеспечение энергопластических потребностей организма больных перитонитом, рассматриваются два пути введения корригирующих растворов и питательных смесей: парентеральный и энтеральный. В последние годы предпочтение отдается энтеральному зондовому питанию [Holgersen B., 2001; Marik P., Zaloga G., 2001; Delmas A. et al. 2005; Farber M., et al. 2005; Jeejeebhoy K. 2005]. 

Изменившиеся в последнее время представления о механизмах формирования ССВР на стресс и нарушениях метаболизма, а также роли СКН как фактора, ограничивающего энтеральное питание, оказали влияние на современную концепцию лечебного питания в критических состояниях [Furst P. 1996; Calder P., 2004; Bistrian B., 2006; Mayer K. et al., 2006; Heyland D., 2007]. 

Прежде всего это касается включения в среды парентерального и энтерального питания фармаконутриентов (глутамин и омега-3 жирные кислоты) в целях оказания влияния на воспалительный ответ, иммунный статус, сохранение кишечного барьера, улучшение белкового обмена, разрешение синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма.

Следует отметить, что, несмотря на большое количество публикаций в отечественной и зарубежной литературе многие вопросы патогенеза развития метаболических нарушений,  роли  медиаторов и цитокинов в развитии ССВР, значения СКН в формировании ПОН при перитоните, а также использования различных методов интенсивной терапии, особенно направленных на коррекцию метаболических расстройств и устранение белковоэнергетической недостаточности, остаются неясными и противоречивыми. Отсутствуют четкие данные о показаниях к раннему энтеральному питанию у больных перитонитом. Многие аспекты применения и эффективности фармаконутриентов в метаболическом лечении и нутритивной поддержке у больных в критических состояниях до настоящего времени не решены и представляют большой научный и практический интерес.

Мало изученными в клинических условиях являются и сведения об эффективности включения в состав парентерально вводимых сред фармаконутриентов (глутамин и омега-3 жирные кислоты).

Необходимость решения этих вопросов определяет актуальность предпринятого исследования, его цель и задачи.

Цель работы: улучшить результаты интенсивной терапии вторичного распространенного перитонита на основании изучения закономерностей развития синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма и разработки патогенетически обоснованной программы его коррекции методами парентерального и энтерального питания с включением фармаконутриентов.

Задачи исследования:

1. Определить степень проявления синдрома системной воспалительной реакции в раннем послеоперационном периоде у больных вторичным распространенным перитонитом на основании изучения гемодинамических, волемических и метаболических нарушений, транспорта кислорода и уровня цитокинов.
2. Изучить характер и определить сроки развития полиорганной недостаточности в зависимости от степени выраженности СКН у больных перитонитом в раннем послеоперационном периоде.
3. Изучить эффективность полного парентерального питания и раннего энтерального зондового питания стандартными смесями в устранении метаболических нарушений при перитоните.
4. Оценить влияние парентерального введения глутамина  на коррекцию метаболических нарушений, функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, профилактику и лечение полиорганной недостаточности.
5. Определить влияние парентерального применения омега-3 жирных кислот на степень проявления ССВР и модуляцию основных параметров иммунного статуса.
6. На основании проведенных исследований обосновать тактику парентерального и энтерального питания в интенсивной терапии перитонита с включением фармаконутриентов.

Научная новизна работы

1. Исследования показали, что у больных с вторичным распространенным перитонитом основные параметры, характеризующие проявления ССВР, такие, как гемодинамика, волемия, транспорт кислорода, метаболические расстройства и уровень цитокинов, обнаруживают сочетанные изменения, проявляющиеся гиподинамическим типом кровообращения, перераспределением водных секторов, снижением транспорта кислорода и повышением его потребления, увеличением концентрации провоспалительных и антивоспалительных цитокинов (IL-6, IL-10, ФНО), гиперметаболизмом- гиперкатаболизмом.
2. На основании полученных данных у больных вторичным распространенным перитонитом выявлено наличие выраженной корреляционной связи между степенью выраженности синдрома кишечной недостаточности и характером, а также тяжестью проявления полиорганной недостаточности.
3. Доказано, что дополнительное парентеральное введение  глутамина в ранние сроки послеоперационного периода корригирует плазменный спектр аминокислот, улучшает показатели белкового метаболизма и азотистого баланса, положительно влияет на углеводный обмен.
4. Впервые показано, что дополнительное парентеральное введение глутамина  больным с вторичным распространенным перитонитом обусловливает раннее устранение функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта, восстанавливает кишечный барьер, предотвращает бактериальную транслокацию и способствует разрешению ПОН.
5. Установлено, что внутривенное введение омега-3 жирных кислот приводит к снижению проявлений ССВР за счет блокирования избыточного выброса про - воспалительных и антивоспалительных цитокинов, оказывает модулирующее влияние на основные показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных вторичным распространенным перитонитом.
6. С учетом выявленной эффективности парентерального применения глютамина и омега-3 жирных кислот обоснованы и определены основные принципы парентеральной и энтеральной коррекции синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма у больных вторичным распространенным перитонитом.

Практическая значимость

Определение спектра аминокислот у больных вторичным распространенным перитонитом позволяет оценить степень выраженности нарушений белкового обмена и оценить эффективность аминокислотной составляющей парентерального питания.

Парентеральное введение глутамина является необходимым компонентом коррекции нарушений белкового метаболизма и комплексного лечения синдрома кишечной недостаточности у больных в критических состояниях.

В целях раннего восстановления функций ЖКТ и снижения проявлений белковоэнергетической недостаточности целесообразно и эффективно проводить раннее энтеральное питание.

При лечении вторичного распространенного перитонита положительный эффект  в разрешении ССВР и устранении нарушений иммунного статуса достигается путем внутривенного введения омега-3 жирных кислот.

Практическое применение разработанной программы лечения метаболических нарушений и нутритивной поддержки путем парентерального питания с включением фармаконутриентов позволяет адекватно корригировать метаболические нарушения, полноценно обеспечить энерго-пластические потребности организма,  уменьшить проявления полиорганной недостаточности, снизить летальность при вторичном распространенном перитоните на 6-7%.

Реализация результатов исследования

Основные результаты диссертационной работы  внедрены и используются в клинической  практике хирургических отделений и отделений реанимации ФГУ Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко, ФГУ л3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского, ГКБ № 29  (Москва), ГКБ им. С. П. Боткина (Москва).

Материалы диссертации использованы для: разработки методических рекомендаций МЗ и социального развития РФ Парентеральное питание в интенсивной терапии и хирургии (Москва, 2006); методических рекомендаций МЗ и социального развития РФ Энтеральное питание в лечении хирургических и терапевтических больных (Москва, 2006); учебного пособия Новые методы диагностики и интенсивной терапии травматического шока (ГИУВ МО РФ; Москва, 2006); методических рекомендаций Использование инфузионного препарата малообъемного оживления Гемостабил на этапах медицинской эвакуации (ГИУВ МО РФ; Москва, 2006).

Материалы диссертации включены в программу обучения врачей хирургов, анестезиологов-реаниматологов на кафедрах хирургии и военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Исследование про- и антивоспалительных цитокинов в сочетании с определением показателей волемии, транспорта кислорода, гемодинамики, метаболизма позволяет оценить степень выраженности ССВР и охарактеризовать динамику его разрешения в результате применения предложенной программы парентерального и энтерального питания.

Парентеральное введение глютамина нормализует плазменный спектр аминокислот, показатели белкового обмена и азотистый баланс.

Парентеральное введение глютамина у больных вторичным распространенным перитонитом обеспечивает эффективное устранение функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта и способствует профилактике и разрешению синдрома полиорганной недостаточности.

Внутривенное введение омега-3 жирных кислот в составе нутритивной поддержки у больных вторичным распространенным перитонитом снижает проявления гиперцитокинемии и способствует улучшению показателей иммунного статуса.

Дополнительное внутривенное введение глютамина и омега-3 жирных кислот в состав парентерального питания позволяют в более короткие сроки послеоперационного периода  корригировать синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма по сравнению со стандартной программой нутритивной поддержки.

Раннее разрешение синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма и полноценное обеспечение белково-энергетических потребностей способствует улучшению результатов лечения больных с вторичным распространенным перитонитом.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на: съезде травматологов России (Самара, 2006); конференции анестезиологов-реаниматологов ЦФО (Москва, 2006); III съезде анестезиологов-реаниматологов ЦФО (Москва, 2007); VI, VII Всеармейских международных конференциях Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции (Москва, 2006, 2007); IV, V, VI  научно-практических конференциях Департамента здравоохранения Москвы Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии (Москва, 2006, 2007, 2008); Х, XI международных конгрессах Парентеральное и энтеральное питание (Москва, 2006, 2007); Республиканскoй научно-практической  конференции Аминокислоты: от научных достижений к медицинской практике (Республика Беларусь; Минск, 2007); V и VI Всероссийских научно-практических конференциях Актуальные вопросы хирургической инфекции (Москва, 2006, 2007); VIII и IX выездных сессиях МНОАР и президиума ФАР (Московская обл., Голицыно, 2007, 2008); I Всероссийском съезде диетологов и нутрициологов (Москва, 2006).

Первичная экспертиза диссертации проведена на кафедральном совещании кафедры хирургии ГИУВ МО РФ с участием сотрудников кафедры военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ и ведущих специалистов ГВКГ им. Н.Н. Бурденко.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 39 печатных работ, из них 10 Ц  в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, 3 методические рекомендации, 1 учебное пособие.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 194 страницах машинописного текста и включает введение, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, 3 главы собственных результатов и их обсуждение), заключение, выводы, практические рекомендации, список из 397 источников (132 отечественных и 265 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 35 таблицами и 21 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе анализируются результаты обследования и комплексного лечения 187 больных вторичным распространенным перитонитом различной этиологии, находившихся на лечении в отделениях хирургии и ОРИТ ГВКГ им. Н.Н. Бурденко с 2002 по 2007 г. Мужчин было 159 (85%), женщин - 28 (15%). Средний возраст составил 57,4 9,8 лет.

Определение распространенности и тяжести перитонита осуществляли согласно  классификационно-диагностической схеме перитонита [Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., 2000].

Причинами развития перитонита у обследованных больных были острая спаечная тонкокишечная непроходимость (49), перфорация полых органов брюшной полости (58), деструктивные формы холецистита (31) и аппендицита (35),  сегментарный тромбоз мезентериальных сосудов (8), дивертикулит (6). 

Согласно Мангеймскому индексу перитонита (МИП),  процент больных со II степенью тяжести составил 61,1% (114), с III степенью - 38,9%  (73). Средний балл МИП при II степени тяжести 22,80,7, при III степени - 31,31,2.

Больные были прооперированны в экстренном порядке. Предоперационная подготовка включала инфузионную терапию (введение растворов коллоидов и кристаллоидов) и прежде всего была направлена на стабилизацию волемических и гемодинамических показателей на безопасном уровне.

Оперативные вмешательства были выполнены в условиях многокомпонентной анестезии с ИВЛ.

Хирургическая тактика была однотипна: лапаротомия из срединного доступа, санация брюшной полости, наиболее возможный в конкретной  ситуации радикальный вариант устранения источника перитонита. 

Основными видами оперативных вмешательств были устранение спаечной тонкокишечной непроходимости (41), ушивание перфоративной гастродуоденальной язвы (35), аппендэктомия (35), холецистэктомия (31, в том числе с дренированием желчно-выводящих путей), резекция тонкой кишки (18), ушивание дефекта тонкой/толстой кишки (19), резекция желудка (7).

Оперативные вмешательства заканчивали назогастроинтестинальной интубацией полифункциональными зондами (ЗКС №21 или 25) и дренированием брюшной полости.

Зонд в послеоперационном периоде использовали для декомпрессии, кишечного лаважа и энтеросорбции, а затем энтерального питания.

Брюшную полость дренировали через отдельные проколы передней брюшной стенки двухпросветными силиконовыми трубками для удаления экссудата и промывания полости брюшины антисептическими растворами.

Послеоперационные плановые санационные релапаротомии выполнены в 34,2% случаев. 

В послеоперационном периоде комплекс базисной интенсивной  терапии  вторичного распространенного перитонита была одинаков у всех обследованных больных и включал: программную санацию брюшной полости (по показаниям); адекватное обезболивание; устранение гиповолемии и анемии; гемодинамическую и респираторную поддержку; коррекцию расстройств водно-электролитного обмена и КОС; антибактериальную терапию; терапию кишечной недостаточности (декомпрессия, лаваж кишки, энтеросорбция); иммунокорригирующую терапию; профилактику и лечение ПОН; экстракорпоральные методы детоксикации; ГБО; нутритивную поддержку.

В соответствии с задачами работы и в зависимости от  объема и состава нутритивной поддержки  все обследованные больные были разделены на 3 рандомизированные группы.

В 1-ю группу (контрольную) вошли 92 больных, получавших стандартную нутритивную поддержку.

В 1-3-и сутки после оперативного вмешательства коррекцию волемических и метаболических расстройств осуществляли путём проведения инфузионной терапии в объеме 62,510,3 мл/кг/24 ч. Количественный и качественный состав инфузионной терапии определялся в строгом соответствии с показателями волемии на основании данных исследования водных секторов и центральной гемодинамики. ИТТ проводили с применением  растворов ГЭК и кристаллоидов, препаратов крови.

Как правило, начиная со 2-х суток послеоперационного периода у больных 1-й группы в инфузионную терапию включали среды для парентерального питания (ПП). При этом общий суточный объем инфузионной терапии не превышал 65 мл/кг/24 ч. Парентеральное питание осуществляли по общепринятым схемам с использованием концентрированных растворов глюкозы (20% раствор, 168 г/24ч углеводов, 640 ккал/24ч); кристаллических аминокислот (10% раствор, 15,1 г азота, 396 ккал/24ч); жировых эмульсий (20% жировые эмульсии, 98 г/24ч липидов, 980 ккал/24ч). Из общего объема инфузий на препараты парентерального питания приходилось 32,81,9 мл/кг/24 ч, что обеспечивало поступление 1900-2100 ккал/24 ч (15,1 г азота, 160-170 г углеводов, 98 г липидов).

С первых часов послеоперационного периода в целях разрешения СКН через кишечный зонд  проводили кишечный лаваж и энтеросорбцию. Кишечный лаваж осуществляли путем введения через инфузионный канал зонда гравитационным методом  или с помощью перфузионных насосов глюкозосолевого раствора с добавлением энтеросорбентов (энтеродез, энтеросгель) на фоне постоянной аспирации содержимого кишечника через декомпрессионный канал зонда. 

По мере восстановления всасывательной и переваривающей функций тонкой кишки у всех больных поэтапно переходили на внутрикишечное введение глюкозоэлектролитного раствора, а затем смесей энтерального питания (олигопептидная, стандартная) нарастающего калоража и нутритивной ценности (0,25-0,5-1,0 ккал/мл).

Соответственно увеличению объема и нутритивной ценности энтерального питания (ЭП), уменьшали объем ПП. Увеличение объема энтеральных инфузий позволяло на 3-4-е сутки послеоперационного периода уменьшать объем инфузионной терапии, преимущественно за счет коллоидных и кристаллоидных растворов, сохранив при этом практически прежний состав растворов для парентерального питания. При сочетанном парентерально-энтеральном питании суточный каллораж достигал расчетных 35-40 ккал/кг/24 ч.

Объем энтерально вводимой смеси на пятые сутки составлял 13,80,4 мл/кг/24 ч (4,0 г белка, 0,5 г/кг/24 ч углеводов, 0,2 г/кг/24 ч липидов, 250 ккал/24 ч). С 6-х суток объем ЭП увеличивали до 21,51,3 мл/кг/24 ч (30 г белка, 1,4 г/кг/24 ч - 98 г углеводов, 0,4 г/кг/24 ч - 28 г липидов, 1000 ккал/24 ч). Восстановление процессов всасывания позволяло на 9-10-е сутки весь объем нутритивной поддержки реализовать энтеральным путем - 35,72,1 мл/кг/24 ч (100 г белка, 322 г углеводов, 89,6 г липидов, 2500 ккал/24 ч).

У 63 больных 2-й (основной) группы изучали эффективность  влияния дополнительного внутривенного введения глутамина  в составе нутритивной поддержки на коррекцию метаболических нарушений и функциональное состояние ЖКТ. Больным и течение 7 сут дополнительно внутривенно вводили 20% раствор Дипептивен (200 мл/24 ч), содержащий  L-глутамин (13,5 г/100мл), L- аланин (8,2 г/100мл). 

У 32 больных 3-й (основной) группы изучали эффективность парентерального введения омега-3 жирных кислот в разрешении системной воспалительной реакции и устранении иммунодефицита у больных с вторичным распространенным перитонитом.  В течение 7 сут послеоперационного периода внутривенно вводили омега-3 жирные кислоты (150 мл/24 ч 10% раствор Омегавен, содержащего 15 г высокоочищенного рыбьего жира и 0,0441 г -токоферола). 

Методы исследования

В целях определения интегральной количественной оценки тяжести состояния больных при поступлении и в процессе интенсивной терапии использовали шкалу APACHE II (АРАСНЕ II score EVCM 2002-10-18.xls, Lilly, США). Оценку тяжести органно-системных нарушений осуществляли по шкале MODS [Marshall et al., 1995].  О развитии синдрома системного воспалительного ответа (CCBO/SIRS) судили по клиническим критериям (Bone R., 1992).

При поступлении больного в отделение реанимации и на 1; 3; 5; 7-10-е сутки  послеоперационного периода программа исследований помимо общеклинических включала специальные методы обследования, позволяющие адекватно оценить тяжесть нарушения основных параметров гомеостаза у больных перитонитом и эффективность проводимой коррекции метаболических нарушений и нутритивной поддержки.

В плазме крови исследовали  активность трансаминаз и щелочной фосфатазы, содержание общего белка, альбумина и глобулина, С-реактивный белок (СРБ), трансферрин, кальций, магний, натрий, калий  методом IFCC (International Federation Clinical Chemistry - метод Международной федерации клинической химии) набором РОШ на анализаторе Хитачи- 917, -902.

Определение общего, прямого и непрямого билирубина в сыворотке крови выполнено методом DSA набором РОШ на анализаторе Хитачи- 917, -902.

Мочевина и мочевая кислота в сыворотке крови определены уреазным методом набором  РОШ на анализаторе Хитачи -917,- 902.

Активность ферментов лактатдегидрогенезы (ЛДГ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) исследовали в сыворотке крови набором РОШ на анализаторе Хитачи -917; глютаматдегидроненаза (ГЛДГ), сорбитдегидрогеназа (СДГ) и холинэстераза методом Шмидта на аппарате Экспресс-плюс.

Триглицериды, холестерин, липопротеиды в сыворотке крови (ЛПВП, ЛПОНП, ЛГШП) определены методом GPO/PAP набором РОШ на анализаторе Хитачи -917,  -902.

Определение аммиака в крови выполнено по методике Бестужевой С.В. (1983), тимолвероналовая проба унифицированным методом по Венсану (1972).

Содержание креатинина и мочевины в суточной моче определяли уреазным методом, набор РОШ, аппарат Хитачи -902.

КОС и газообмен исследовали на газоанализаторе Rapid lab-348 (Bayer).

Осмотическое состояние крови и мочи определяли на аппарате Осмометр ОМКА-Ш-01. По стандартным формулам рассчитывали индекс осмолярности и клиренс свободной воды.

Уровень средних молекул (СМ) в крови и моче определяли методом спектрофотометрии на аппарате СФ48.

Количество лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов, величину гематокрита и гемоглобина, лейкоцитарную формулу определяли на гематологическом анализаторе Пентра-120.

Концентрацию в крови гормонов: адренокортикотропный гормон (АКТГ); кортизол; соматотропный гормон; инсулин и тиреоидные гормоны (тиреотропный гормон - ТТГ; тироксин - Т4; трийодтиронин - Т3) - исследовали методом РИА (радиоиммунный анализ) на аппарате гамма-счетчик Wizard (лWallac, Финляндия).

Сывороточные уровни цитокинов IL-10, IL-6, TNF-α определяли количественным методом на иммуноферментном анализаторе Stat fax  с помощью иммуноферментных наборов Immunoassay Kit (для TNF-а, IL-10, IL-6) Bio source International (USA).

Количество В-лимфоцитов (CD 19), общее количество Т-лимфоцитов (CD30), Т-хелперы (CD4), Т-супрессоры (CD8), а также фагоцитарную активность лейкоцитов, гемолитическую активность комплемента, пролиферативную активность лимфоцитов в ответ на ФГА определяли (клеточный и расчетный сектор) методом проточной цитофлуометрии на проточном цитофлуориметре COULTEX-EPICSXL.

Общее количество лимфоцитов в периферической крови подсчитывали с помощью стандартного метода.

Спектр и концентрацию аминокислот (АК) плазмы крови определяли на автоматическом аминокислотном анализаторе Hitachi (L880 AAA System Manager). По данным аминограмм рассчитывали общую концентрацию свободных АК в плазме (ЕАК), незаменимых аминокислот, заменимых аминокислот, аминокислот, аминокислот с разветвленной цепью (ЕАКРЦ - валин, лейцин, изолейцин), ароматических аминокислот (Еаак), индекс Фишера (ИФ).

Исследование параметров центральной гемодинамики с определением
минутного объема кровообращения осуществлялось методом интегральной
тетраполярной реографии по М.И.Тищенко с программным обеспечением (комплекс Диамант).

В целях выявления водно-секторальных нарушений, а также для изучения состава тела (тощая, жировая масса) использовали аппаратно-программный комплекс на основе двухчастотной импедансометрии Анализатор оценки баланса водных секторов и состава тела с программным обеспечением Диамант.

Проницаемость кишечника как показатель функциональной состоятельности ЖКТ оценивали по тесту лактулоза/маннитол. Содержание маннитола и лактулозы в моче исследовали методом спектрофотометрии на аппарате СФ48.

Мониторинг оксигенации слизистой ЖКТ как показателя состояния регионального кровообращения осуществляли методом тонометрии  с помощью монитора TONOCAP TC-200 (лDatex-Engstrom, Финляндия), снабженного назогастральным желудочным зондом (лTPIP catheter).

Помимо обязательных обзорных снимков грудной и брюшной полости выполнялись контрастные исследования - энтерография, ангиография кишечно-печеночного бассейна на аппарате Telestatic фирмы Сименс с приставкой РИС, рентгенооперационном кардиоваскулярном комплексе Integris V-300 (лPhilips).

Режим бактериологического мониторинга включал в себя ежедневные исследования гемакультуры, мочи, раневого экссудата в период интенсивной терапии, а также раневого и перитонеального экссудата в период проведения хирургической санации. Определение антибактериальной чувствительности грам-позитивных и грамнегативных аэробов осуществляли методом диффузии в агаре МюллераЦХинтона с использованием стандартных дисков.

Критерии включения в исследование: диагноз вторичный распространенный перитонит (Классификационно-диагностическая схема, В.С. Савельев, 2000); старше 18 лет; не позднее 24 ч от установления диагноза вторичного распространенного перитонита.

Критерии исключения:  прогноз наступления смерти в интервале времени, равном 12-24 ч; невозможность выполнения радикального хирургического вмешательства на органах брюшной полости; онкологические заболевания органов брюшной полости, панкреатит, послеоперационный и посттравматический перитонит; терминальная стадия хронического заболевания; возраст менее 18 и более 80 лет.

Статистическая обработка результатов исследования произведена на  персональном компьютере, методами параметрической и непараметрической статистики с помощью  программы Statistica 5,1 для Windows (Stat Soft Inc., США). По коэффициенту корреляции Pearson оценивали силу связи между переменными. Достоверность различий между полученными показателями, на этапах исследования, оценивали по t-критерию Student (p<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эффективность стандартной нутритивной поддержки в комплексной интенсивной терапии вторичного распространенного перитонита (1-я контрольная группа).

Анализ результатов лечения 71 больного (благоприятный исход лечения) вторичным распространенным перитонитом с использованием стандартной нутритивной поддержки показал, что  основные показатели, характеризующие развитие ССВР, в 1- 3-и сутки после операции обнаруживали наличие выраженной острофазовой реакции организма с увеличением уровня белков острой фазы (СРБ 12,61,5 мг/дл), активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатико-адреналовой систем. Основным пусковым механизмом, формирующим ССВР в раннем послеоперационном периоде, является нейроэндокринная реакция организма, выражающаяся в повышенной секреции стрессовых гормонов (АКТГ до 61,311,01 нг/мл, кортизол до 39,96,29 мкг/дл) и снижением продукции соматотропного гормона от 1-х суток к 3-м  с 8,31,5 до 2,50,9 нг/мл (р<0,05). В результате нарушений нейроэндокринной и гуморальной регуляции развивались характерные для ССВР нарушения волемии, транспорта и потребления кислорода, сдвиг метаболических процессов в сторону гиперметаболизма-гиперкатаболизма.

В первые 3 сут выявлялись выраженные изменения водного баланса. Дефицит общей жидкости до 10-12% (61,21,3 мл/кг)  носил характер клеточной и внеклеточной гипогидратации с преимущественными потерями из интрацеллюлярного сектора. Дефицит ВнеКЖ составил 15,20,5% (28,50,6 мл/кг), ВнуКЖ - 8,20,3% (31,81,5 мл/кг). 

Потери ВнеКЖ в основном были обусловлены потерями внутрисосудистого сектора с развитием гиповолемии и дефицитом как ОЦК (20%), так и его компонентов: ОП (19%), ГО (21,4%) (р<0,05).

Прослеживается взаимосвязь между волемическими нарушениями, патологическим перераспределением жидкости и гемодинамическими нарушениями.  Показатели центральной гемодинамики и кислородного бюджета свидетельствовали о развитии гиподинамического типа кровообращения с нарушениями транспорта, потребления и экстракции кислорода.

В этот период показатели центральной гемодинамики соответствовали развитию гиподинамического типа кровообращения с характерными для него сниженными величинами сердечного выброса, работы левого желудочка и общего периферинческого сопротивления. Уменьшение сердечного выброса происходило преимущественно за счет УО (на 26-27%) и СИ (на 12-15%). Поддержание минутного объема на должном уровне обеспечивалось только за счет увелинчения частоты сердечных сокращений.

Сниженным на 16-17% был транспорт кислорода (ДО2) и на 36-38% потребление кислорода (VO2) на фоне высокой величины его экстракции О2EP Ц  32,81,2%.  Повышение поканзателей экстракции кислорода на фоне сниженной его доставки и потребления обусловлено, вероятно, как перфузионной недостаточнностью за счет гиподинамического типа кровообращения, так и гипоксемией, а также значительным нарушением клеточного метабонлизма и утилизации кислорода, характерными для критических соснтояний.

В динамике, на фоне проводимой инфузионной терапии и парентерально-энтерального питания прослеживается положительная динамика в восстановлении потерянного объема жидкости. Тем не менее дефицит практически по всем секторам сохранялся до 7 сут: ОЖ - 4,70,6%, ВнуКЖ - 3,90,8 и ВнеКЖ Ц  5,30,3%. Дефицит ОЦК уменьшался до 11,41,1% преимущественно за счет увеличения ОП (дефицит 9,10,7%) с одновременным снижением дефицита ГО до 14,51,2% (р<0,05) по сравнению с первыми сутками.

Судя по изменениям показателей центральной гемодинамики от 3-х к 5-м суткам происходит смена гиподинамического типа кровообращения  на гипердинамический с увеличением УО, УИ и МО соответственнно на 32-35, 31-33 и 27-29% (р < 0,05). При этом возрастание МО происходило за счет увеличения УО на фоне сохнраняющейся тахикардии, при относительно стабильном сниженном ОПСС и увеличении СИ на 27,2%. Вместе с тем в этот период было отмеченно резкое нарастание работы левого желудочка (ИУРЛЖ) на 25,2%. В течение 5-7-х суток послеоперационнного периода все показатели существенных измененний не претерпевали и оставались на прежнем уровне.

Вследствие высокого сердечного выброса на этапах исследованния от 1-х к 5-м суткам повышался транспорт ДО2 76,65,9% и потребнление O2 (VO2) 134,66,7%  кислорода. Но при этом несколько снижалась (на 2-3%), хотя оставалась еще высокой экстракнция O2. К 7-м суткам уменьшалась артериальная и венозная гипоксемия. 

Таким образом, выявленный дефицит объема жидкости обусловлен не только плазмопотерей, но и патологическим перераспределением между водными секторами. Перемещение жидкости между интро- и экстрацеллюлярным пространством свидетельствует о возникновении нарушений функции клеточных мембран.  Кроме того, характерный для ССВР  эндотелиоз приводил к развитию синдрома капиллярной утечки, что наряду с возодилатацией, увеличением перспирации является одной из причин развития волемических нарушений у больных перитонитом. Существенное значение в формировании волемических нарушений имеет развивающийся  при перитоните СКН. В связи с усилением транссудации и паралитической секреции в просвете тонкой кишки скапливаются большие объемы жидкости. Следует отметить, что в период 1-3-х суток по назогастроэнтеральному зонду эвакуировали до 1500-2000 мл/сут застойного желудочно-кишечного содержимого, а по дренажам из брюшной полости до 1000 мл/сут мутного экссудата. В результате образования патологического третьего водного пространства из циркуляции выключаются значительные объемы жидкости, содержащие электролиты и белки. Потери жидкости, электролитов и белков, выключение ЖКТ из процессов питания становятся основным пусковым моментом в развитии тяжелых метаболических нарушений. Кроме того, выраженные волемические нарушения и патологическое перераспределение жидкости являются одной из причин гемодинамических нарушений. Несмотря на позитивное влияние стандартной программы инфузионной терапии и нутритивной поддержки полноценной коррекции показателей волемии, гемодинамики и транспорта кислорода на ее фоне не происходит.

Изучение основных показателей метаболизма в первые  сутки послеоперационного периода показало наличие выраженной гиперметаболической-гиперкатаболической реакции организма в виде нарушений белкового, углеводного и липидного обмена, увеличение потерь азота и расхода энергии.

На катаболическую реакцию организма, снижение белковообразующей функции печени и увеличение потерь белка указывала  гипопротеинемия, диспротеинемия: уровень общего белка 55,71,2 г/л, альбумина 24,11,8 г/л, глобулинов 29,42,2 г/л, трансферрина 1,60,2 г/л, коэффициент А/Г 0,78. Интенсивность катаболизма с усиленным распадом смешанного мышечного белка отражает значительное повышение суточной экскреции азота с мочой - 17,21,9 г/сут и отрицательный баланс азота (-25,81,3 г/сут). Отрицательный азотистый баланс был обусловлен не только усилением катаболизма белков, но и нарушением их синтеза, что является проявлением стрессового нарушения обмена белков. Одновременно отмечали калийурез (5,770,1 г/сут) при снижении содержания в моче натрия (2,920,031 г/сут), что свидетельствует о смещении метаболических процессов в сторону гиперкатаболизма.

Характерным проявлением гиперметаболической реакции организма было увеличение энергопотребности. Истинный расход энергии (ИРЭ) от 1-х к 3-м суткам возрастал с 2289,8115,6 до 3245,3236,7 ккал/сут.

О развитии синдрома гиперметаболизма свидетельствовало повышение в крови глюкозы (11,31,5 ммоль/л), креатинина (167,87,3 ммоль/л) и азота мочевины (16,40,9 ммоль/л). Подтверждением гиперметаболической инсулинорезистентности служила нормальная концентрация инсулина в крови (6,3-7,1 мкс/мл).

Нарушение основных функций печени характеризовало повышение активности аминотрансфераз (АСТ - 67,96,8 МЕ/л; АЛТ - 86,7 5,6 МЕ/л) и щелочной фосфатазы (598,811,5 МЕ/л), ЛДГ (695,413,5МЕ/л), ГДГ (13,171,83 МЕ/л).

В биохимических анализах мочи  повышенным было содержание калия - 5,40,2 г/сут, а также креатинина - 3,10,3 г/сут и мочевины - 43,23,5 г/сут при сниженном содержании натрия - 2,920,01 г/сут  (р<0,05). На фоне повышенной экскреции калия и азотистых продуктов с мочой, на первые сутки после операции отмечалась существенная задержка натрия в организме, что свидетельствует о смещении метаболических процессов в сторону гиперкатаболизма.  Содержание калия в плазме крови - 3,10,1 ммоль/л, натрия - 135,20,8 ммоль/л.

О степени интоксикации в первые сутки после операции свидетельствовал высокий лейкоцитоз с повышенным количеством лейкоцитов до 15-17109/л и сдвигом формулы влево (палочкоядерные 37-41%, сегментно-ядерные 55-59%), уровень средних молекул в крови 0,492-0,527 усл. ед.

Следует отметить, что в формировании метаболических нарушений и отрицательного баланса азота существенное значение имели патологические потери жидкости из ЖКТ и брюшной полости на фоне СКН.

Согласно клиническим и рентгенологическим данным, у всех больных в первые сутки после оперативного вмешательства диагностировали СКН II-III степени.

Клинически выявляли резкое вздутие, болезненность при пальпации во всех отделах живота, напряжение мышц передней брюшной стенки, выраженные симптомы раздражения брюшины, шумы кишечной перистальтики не выслушивали.

Результаты  контроля за функциональным состоянием ЖКТ  у всех больных обнаруживали глубокие нарушения моторной, эвакуаторной, секреторной, переваривающей и всасывательной функций тонкой кишки.

При рентгенологическом исследовании органов брюшной полости определяли скопление свободной жидкости в различных участках брюшной полости, выявляли выраженный парез кишечника, с пневматозом петель как тонкой, так и толстой кишки, перерастяжением кишечных петель жидкостью и газами, отечностью кишечной стенки, увеличением межпетельных промежутков с множественными уровнями жидкости, полное угнетение двигательной активности тонкой кишки. Диаметр кишки достигал 6-7 см.

При исследовании переваривающей и всасывательной функций обнаруживались выраженные нарушения всасывания глюкозоэлектролитного раствора не более 10-15% от введенного количества.

Через аспирационный канал зонда при проведении кишечного лаважа выделялось сверх введенного объема 15001900 мл застойного кишечного содержимого. При дополнительном дренировании желудка эвакуировали 1000-1200 мл застойного желудочного содержимого.

По дренажам  из брюшинной полости выделялось 500-600 мл мутной жидкости с хлопьями фибрина.

Общий объем потерь в первые сутки достигал 5377,15216,4 мл. Анализ структуры потерь показал, что более 50% его объема приходится на застойное отделяемое из ЖКТ и брюшной полости, содержащее 3,10,024 г калия, 10,50,92 г натрия и 78,91,53 г белка, а также на усиление перспирации за счет лихорадки.

По мере восстановления функций ЖКТ по результатам тестовых исследований на переваривание и всасывание поэтапно переходили на внутрикишечное введение глюкозоэлектролитного раствора, олигопептидной смеси, стандартной изокалорической смеси в возрастающей концентрации  от 0,25 до 1,0 ккал/мл.

Только на 5-6 сутки интенсивного лечения рентгенологические обследования у 71 больного с благоприятным исходом лечения свидетельствовали о положительной динамике восстановления функций ЖКТ с разрешением СКН.

Соответственно степени восстановления функций ЖКТ переход от энтерального введения глюкозоэлектролитного раствора на олигопептидную и стандартную смесь происходил на 5-6 сутки послеоперационного периода.

Объем энтерально вводимой смеси на 5-е сутки составлял 13,80,4 мл/кг/24 ч (4,0 г белка, 35 г углеводов, 14 г липидов, 250 ккал/24 ч). При сочетанном парентерально-энтеральном питании суточный калораж на 5-е сутки достигал  30-35 ккал/кг/24 ч. С 6-х суток объем ЭП увеличивали до 21,51,3 мл/кг/24 ч (30 г белка, 98 г углеводов, 28 г липидов, 1000 ккал/24час). Восстановление процессов всасывания позволяло на 9-10-е сутки весь объем нутритивной поддержки реализовать энтеральным путем - 35,72,1 мл/кг/24 ч (100 г белка, 322 г углеводов, 90 г  липидов, 2500 ккал/24 ч).

Анализ баланса потерь и компенсации в динамике послеоперационного периода  выявил эффективность осуществленной программы искусственного лечебного питания. Сочетанное парентеральное и энтеральное зондовое питание позволило добиться уменьшения дефицита энергии (238,4 45,7 ккал/24 час), белков на 6-7 сутки послеоперационного периода. Вместе с тем полное восстановление функций ЖКТ и разрешение СКН происходило лишь на 9-10-е сутки.  Следует также отметить что, несмотря на положительную динамику, до 7-х суток сохранялась гипопротеинемия: уровень общего белка 60,61,3 г/л, альбумина 28,91,4 г/л, глобулинов 31,70,5 г/л, трансферрина 1,80,03 г/л, коэффициент А/Г 0,91. Баланс азота оставался отрицательным: -4,40,7 г/24 ч.

Следует отметить, что проводимая терапия СКН оказывает определенный детоксикационный эффект. При анализе динамики показателей интоксикации к  5-6-м суткам лейкоцитоз уменьшался до 13,2±0,4х109/л (p<0,05), уровень МСМ к 7-м суткам снизился до 0,371±0,03 усл. ед. (p<0,05), ЛИИ составил 3,78±0,5 (p<0,05), палочкоядерный сдвиг уменьшился до 18-20% (p<0,05). В целом основные показатели интоксикации приблизились к норме только к 9-10-м суткам.

Изменения компонентного состава тела выражались снижением как МТ, так и КМТ. За весь послеоперационный период МТ снижалась на 4,250,72 кг (р<0,05).

КМТ является интегральным показателем, характеризующим нутритивный статус и его белковую составляющую. В послеоперационном периоде КМТ снизилась на 2,460,33 кг, с преимущественной потерей в течение первых 3 сут - 1,630,27 кг, от 3-х к 7-м суткам - 0,830,3 кг  (р<0,05).

Потери ОЖТ составили 1,940,28 кг (р<0,05). Наиболее интенсивное снижение ОЖТ на 1,420,36 кг  происходит от 3-х к 7-м суткам послеоперационного периода. 

Тесная взаимосвязь между проявлениями гиперметаболизма-гиперкатаболизма и нарушениями компонентного состава тела определяют метаболическую составляющую ССВР у больных перитонитом.

Значительное и прогрессирующее снижение КМТ (>8%) свидетельствовало о выраженном мышечном протеолизе, увеличении утилизации аминокислот и распаде белков скелетных мышц. Увеличение суточных потерь азота отражает уменьшение висцерального пула белка, прежде всего мышечной массы, в связи с тем что мышечная масса является основным белковым депо организма. Нарастающий дефицит КМТ определяет потерю МТ. 

Таким образом, несмотря на положительную динамику, полноценной компенсации метаболических нарушений и адекватного обеспечения энерго-пластических потребностей организма больных вторичным распространенным перитонитом на фоне применения стандартной нутритивной поддержки к 7-10-м суткам послеоперационного периода достичь не удавалось.

   Результаты анализа функционального состояния ЖКТ у больных 1-й группы показали, что уже в первые сутки послеоперационного периода  развивается СКН II-III степени с одновременными  нарушениями моторноэвакуаторной, переваривающей и всасывательной функций. СКН проявляется  отсутствием  шумов кишечной перистальтики и стула, значительным  застоем желудочного и кишечного содержимого, резким снижением уровня всасывания, составляющим не более 10-15% от объема вводимых растворов (глюкозоэлектролитный раствор). Данные рентгенографии брюшной полости и контрастной энтерографии: паралитическое расширение всей тонкой кишки (диаметр кишки 6-7 см), скопление в просвете кишки больших объемов газа и жидкости, неравномерное утолщение и отечность стенки кишки, отсутствие складок слизистой, полное угнетение двигательной активности тонкой кишки.

  В результате проведения декомпрессии, лаважа кишечника, энтеросорбции, ранних трансинтестинальных инфузий глюкозоэлектролитного раствора, поэтапного перехода на энтеральное питание с увеличением объема и нутритивной ценности олигопептидной и стандартной смеси (0,25-0,5-1,0 ккал/мл), окончательное разрешение СКН в 69,32,5% случаев происходит на 9-10-е сутки после операции. Таким образом, у больных с вторичным распространенным перитонитом с первых суток послеоперационного периода развивается СКН II-III степени, который на фоне проводимой  терапии, парентерального и энтерального питания по стандартной схеме  в 69,3% случаев разрешается на 9-10-е сутки послеоперационного периода.

Анализ влияния СКН на характер и формирование ПОН показал, что частота развития ПОН при СКН II-III степени у больных 1-й группы в 1-3-и сутки после оперативного вмешательства составляет 81,3%. ПОН диагностировали при выявлении недостаточности 2 и более органов. В качестве критериев органно-системной недостаточности использовали критерии A. Baue и соавт. (2000). Оценку тяжести ПОН осуществляли по шкале MOD [Marshall et al., 1995].

В первые сутки после оперативного вмешательства состав органов, вовлеченных в  ПОН, был представлен следующим образом: дыхательная система (88,5%), печень (42,3%), почки (65,4%), сердечно-сосудистая система (42,3%). По шкале MOD тяжесть ПОН - 7,1 0,4 балла.

Анализ частоты развития органной недостаточности свидетельствует о том, что наиболее часто (88,5%) в первые сутки послеоперационного периода развивается дыхательная недостаточность с признаками легочного повреждения разной степени выраженности. Более чем у 60% больных выявлен тяжелый СОЛП. В 89% случаев рентгенологические изменения в легких были в виде инфильтрации, застойного полнокровия с преимущественной локализацией в нижних, базальных или прикорневых отделах. Данные изменения распространялись в среднем на 2-3 квадранта. Снижение респираторного индекса (PaO2/FiO2)<250 отмечали у 84% больных, что соответствовало тяжелому повреждению легких. В первые сутки комплайнс был низким у 82% больных и составлял 33 мл/см.вод.ст. С целью улучшения оксигенации и уменьшения фракции О2 во вдыхаемой смеси искусственную вентиляцию легких проводили с умеренным положительным давлением в конце выдоха - ПДКВ - до 9 см.вод.ст.

Таким образом, в первые сутки после оперативного вмешательства у больных с СКН II-III степени отмечали развитие тяжелого СОПЛ. Можно полагать, что основной причиной выраженной недостаточности системы дыхания являются интоксикация и срыв всех механизмов адаптации как проявление СВР в ответ на формирование очага абдоминальной инфекции.

К 3-м суткам интерстициальный отек легких занимал более 3 квадрантов и выглядел как субтотальный. К 5-м суткам легочная инфильтрация постепенно разрешалась, частота диагностики СОЛП уменьшилась до 61,5% случаев. К 7-м суткам рентгенологическая картина и величина респираторного индекса (261,910,2 мм рт.ст.) свидетельствовали о разрешении СОЛП в 69,7% случаев. На 9-10-е сутки  у 3 больных сохранялись признаки СОЛП, но с выраженной положительной динамикой к разрешению.

Несмотря на положительную динамику разрешения СОЛП в 36,1% случаев на 3-5-е сутки развился ОРДС. В последующем отмечена положительная динамика разрешения ОРДС от 29,8% больных на 7-е сутки до 7,6% (2 больных) к 9-10-м суткам. Кроме того, в 19,7% случаев, преимущественно на 7-9 сутки, отмечен переход СОЛП/ОРДС в пневмонию. 

Признаки ОПН в первые сутки после операции  выявлены в 65,4% случаев.  Концентрация  креатинина в плазме крови была повышена - 215,232,5 ммоль/л. Показатели осмолярности и средних молекул в моче были снижены соответственно до 225,821,4 мосм/л и 0,2750,03 усл.ед. Положительная динамика в снижении азотемии, восстановлении диуреза и нормализации осмолярности, индекса осмолярности и уровня средних молекул в моче отмечена на 3-5-е сутки.  Тем не менее ОПН на 5-е сутки сохранялась в 33,3% случаев, на 7-е - в 26,7% случаев с полной нормализацией показателей функции почек к 10-м суткам.

Острая печеночная недостаточность (ОПечН) в первые сутки послеоперационного периода выявлена в 42,3% случаев. Показатели, характеризующие функциональную недостаточность печени, были повышены в 2-3 раза: общий билирубин - 25,70,3 ммоль/л, АСТ - 121,519,4 МЕ/л, АЛТ - 185,623,5 МЕ/л. Были также повышены ГДГ и ГГТП. В последующем от 1-х к 5-м суткам частота развития  ОПечН возрастала до 53,8%. На 7-е сутки количество больных с ОПечН уменьшилось до 38,5%. Вместе с тем в 11,5% случаев она сохранялась и на 9-10-е сутки послеоперационного периода.

Частота развития сердечно-сосудистой недостаточности в первые сутки после операции составила 42,3%. Состояние сердечно-сосудистой системы  соответствовало гиподинамическому типу кровообращения с характерными для него сниженными величинами сердечного выброса и общего периферического сопротивления. Уменьшение сердечного выброса происходило преимущественно за счет УО (на 30-31%), УИ (на 35-37%) и СИ (на 15-17%). При этом поддержание минутного объема на должном уровне обеспечивалось только за счет выраженного увеличения частоты сердечных сокращений.

От 3-х к 5-м суткам происходит смена гиподинамического типа кровообращения  на гипердинамический с характерным высоким сердечным выбросом в сочетании с низким периферическим сопротивлением и малоэффективным транспортом кислорода.  При этом возрастание МО происходило за счет увеличения УО на фоне сохнраняющейся тахикардии, при относительно стабильном сниженном ОПСС и увеличении СИ на 31,2%. Вместе с тем в этот период было отмеченно резкое нарастание ИУРЛЖ на 32,4%. В последующем умеренная гипердинамия сохранялась до 9-10-х суток. При этом разрешалась тахикардия, к нормальным цифрам приближалась величина ОПСС, а увеличение сердечного выброса происходило за счет увеличения УО. Следует отметить, что из числа больных с ССН в первые сутки послеоперационного периода у 39,4% развился септический шок. Показатели центральной гемодинамики соответствовали гиподинамическому типу кровообращения с выраженной тахикардией, сниженным средним АД (<80 мм рт.ст.) и стойкой гипотонией, что потребовало проведения инотропной поддержки. 

Таким образом, при вторичном распространенном перитоните в послеоперационном периоде развивается СКН II-III степени. На фоне проведения декомпрессии, кишечного лаважа, энтеросорбции и стандартной нутритивной поддержки СКН II-III степени полностью разрешается к 9-10-м суткам. При этом положительная динамика восстановления функций ЖКТ отмечается на 5-6-е сутки. Одновременно с СКН в 81,3% случаев диагностируется ПОН с преимущественным включением 4 органов. Следует отметить, что клиническая выраженность функциональных нарушений различных органов, а также сроки их проявления оказались тесно взаимосвязаны с интенсивностью и продолжительностью агрессивного  воздействия СКН. 

В динамике от 1-х к 5-м суткам тяжесть ПОН нарастает с 6,10,4 до 11,20,3 балла. При этом увеличивается не только количество органов в структуре ПОН, но и меняется тяжесть функциональной недостаточности различных органов и систем. Так, несмотря на положительную динамику разрешения СОЛП, в 36,1% случаев на 3-5-е сутки развился ОРДС, к 5-м суткам частота развития  ОПечН возрастала до 53,8%, у 35,4% больных развился тяжелый сепсис. Начиная с 5-6-х суток, СКН регрессирует и параллельно начинает разрешаться ПОН, тяжесть, которой уменьшается на 7-9-е сутки до 3,20,5 балла. При проведении корреляционного анализа между динамикой разрешения СКН и СОЛП/ОРДС, ОПН, ОПечН, ССН были получены результаты, свидетельствующие о высокой степени их взаимосвязи - коэффициент корреляции (r) составил 0,94 (p<0,05).

Эффективность внутривенного введения глутамина в коррекции метаболических расстройств, устранения СКН, профилактике и лечения ПОН у больных вторичным распространенным перитонитом

Проспективное обследование больных с вторичным распространенным перитонитом по изучению эффективности дополнительного внутривенного введения глутамина  в составе нутритивной поддержки проведено во 2-й  основной группе (63 больных). В течение 7 суток больным дополнительно внутривенно вводили 20% раствор Дипептивен (200 мл/24 ч), содержащий  L-глутамин (13,5 г/100мл), L- аланин (8,2 г/100 мл). 

Результаты лечения 52 больных (благоприятный исход) 2-й группы сравнивали с результатами лечения в 1-й контрольной группе, в которой состав нутритивной поддержки был стандартным.

При изучении основных показателей метаболизнма  в первые сутки после операции у больных как 1-й, так и 2-й группы обнаруживали выраженнные проявления гиперметаболизма-гиперкатаболизма с нарушенниями водно-электролитного, белкового, углеводного и липидного обмена.  У больных 1-й и 2-й групп обнаруживалось снижение белковообразующей функции печени и увеличение потерь белка. Отмечалась прогрессирующая диспротеинемия: уровень общего белка - 55,71,2 г/л, альбумина - 24,11,8 г/л, глобулинов - 29,42,2 г/л, трансферрина - 1,60,19 г/л, коэффициент А/Г - 0,78. Интенсивность катаболизма с усиленным распадом смешанного мышечного белка отражало значительное повышение суточной экскреции азота с мочой - 17-19 г/сут и отрицательный баланс азота. Одновременно происходило усиление синтеза белков острой фазы: С-реактивный белок  12,641,49 - 13,25 ,81 мг/дл (табл.1).

При исследовании аминокислотного состава плазмы крови у больных 1-й группы в период от 1-х к 3-м суткам после операции отмечено снижение общей концентрации свободных АК в плазме (Еак) от 3361,5322,8 до 2195,7251,6 мкмоль/л и заменимых АК - 2355,2 248,6 мкмоль/л до 1369,9127,8 мкмоль/л с последующим повышением их к 7-м суткам соответственно до 2678,1148,7 мкмоль/л и 1703,395,4 мкмоль/л (р < 0,05). В тоже время исходно низкая концентрация незаменимых АК - 1006,3137,2 мкмоль/л и аминокислот с разветвленной цепью (Еакрц) - 397,4 71,2 мкмоль/л к 3-м суткам продолжала снижаться до 825,8 81,9 мкмоль/л и 384,2 93,2 мкмоль/л с последующим увеличением к 7-м суткам соответственно до 974,8 69,4 мкмоль/л и 496,7 91,5 мкмоль/л (р < 0,05). Индекс Фишера (ИФ) имел некоторую тенденцию к снижению, но на всех этапах исследования в обеих группах оставался в пределах нормы 2,72-2,64.

Таблица 1 Ц Динамика показателей белкового обмена в послеоперационном периоде у больных 1-й (n=49) и 2-й (n=52) групп (X).

Показатель	Группа	Послеоперационный период (сутки)
		1-е	3-е	5-е	7-е
Общий белок, г/л	1-я	55,7 1,2	54,6 1,9*	56,1 2,5*	60,6 1,3*
	2-я	54,9 1,7	55,5 2,8*	60,4 1,5*	62,5 1,2*
Альбумины, г/л	1-я	24,1 1,8	23,7 0,3*	27,0 0,4*	28,9 1,4*
	2-я	23,9 1,3	25,2  0,8*	29,1 0,5*	33,7 0,6*
Глобулины, г/л	1-я	30,5 2,4	28,9 1,9*	30,1 1,7*	31,7 0,5*
	2-я	29,4 2,2	28,6 1,7*	29,5 1,1*	30,8 1,3*
А/Г коэффициент	1-я	0,78 0,03	0,82 0,1*	0,89  0,3*	0,91 0,1*
	2-я	0,79 0,02	0,88 0,2*	0,99 0,1*	1,09 0,1*
Трансферрин, г/л	1-я	1,61 0,19	1,11 0,09*	1,45 0,05*	1,89 0,03*
	2-я	1,65 0,2	1,72 0,17 *	2,07 0,23*	2,31 0,15*
СРБ, мг/дл	1-я	12,6 1,49	9,31 1,32*	5,27 0,93*	3,11 0,72*
	2-я	13,2 1,81	6,63 1,14*	4,21 1,01*	2,15 0,85*
Баланс азота, г/24 ч	1-я	- 18,91,3	- 11,51,1*	- 5,20,9*	- 4,40,7*
	2-я	- 18,51,1	- 5,30,8*	-2,10,4*	+ 5,20,9*

*р < 0,05 (по отношению к 1-м суткам) СРБ - С-реактивный белок.

Анализ спектра аминокислот у больных 1-й группы в первые сутки после оперативного вмешательства показал, что концентрация глутамина и аланина в плазме крови была повышена в среднем на 5-7%, аргинина и орнитина - в полосе физиологической нормы, а пролина снижена (117,215,3 мкмоль/л). В последующем, от 1-х к 3-м суткам концентрация указанных аминокислот  резко снижалась и имела тенденцию к нормализации на 7-е сутки. Несмотря на выявленную положительную динамику от 1-х к 7-м суткам, полной компенсации АК спектра  у больных 1-й группы не происходило (табл.2).

Таким образом, динамика изменения общей концентрации АК и их профиля отражают степень тяжести метаболических нарушений, характерных для синдрома гиперкатаболизма-гиперметаболизма. При этом количественная и качественная потребность в аминокислотах изменяется, возникает избирательная недостаточность таких аминокислот, как глутамин, аргинин, орнитин, пролин. Усиленный распад белков скелетной мускулатуры поддерживает отрицательный азотистый баланс. Азотистый баланс, несмотря на достоверную положительную динамику, остается отрицательным до 5-7-х суток послеоперационного периода  (-4,40,7) (см. табл.1). 

На фоне ППП, а затем смешанного парентерально-энтерального питания с дополнительным внутривенным введением глутамина стабилизация показателей белнкового обмена у больных 2-й группы происходила в более короткие сроки, чем у больных 1-й группы. С 1-х по 7-е сутки  отмечено повышение уровня общего белка до 62,51,2 г/л, альбумина - до 33,70,6 г/л, глобулинов - до 30,81,3 г/л, трансферрина - до 2,310,15 г/л (р<0,05). А/Г коэффициент - 1,090,1. Концентрация С-реактивного белка снизилась до 2,150,85 мг/дл (р<0,05) (см. табл.1). Выделение с мочой белка  уменьшилось до 40-45 г/24 ч. Положительный баланс азота по сравнению с 1-ми сутками (-18,51,1 г/24 ч) к 7-8-м суткам составил + 5,20,9г/24 ч (р<0,05) (см. табл.1).

Таблица 2 Ц Состояние спектра аминокислот в плазме крови у больных 1-й (n=32) и 2-й (n=35) групп (X) 

Показатели мкмоль/л	Группа	Послеоперационный период (сутки)
		1-е	3-е	7-е
ЕАК (сумма АК)	1-я	3361,5 322,8	2195,7 251,6*	2678,1 148,7*
	2-я	3213,8 297,4	2345,6 179,4*	2927,9 153,6*
Заменимые АК	1-я	2355,2 248,6	1369,9 127,8*	1703,3 95,4*
	2-я	2279,3 205,1	1487,7 194,5*	1922,6 89,9*
Незаменимые АК	1-я	1006,3 137,2	825,8 81,9*	974,8 69,4*
	2-я	934,9 141,3	858,3 94,5*	1005,3 71,5*
ЕАКРЦ  (АК с разветвленной цепью)	1-я	397,4 71,2	384,2 93,2*	496,7 91,5*
	2-я	375,8 81,5	369,8 49,6*	511,5 78,3*
Глутамин	1-я	421,6 28,3	295,3 49,1*	385,6 41,3*
	2-я	487,5 35,4	375,2 47,4*	498,9 35,7*
Аргинин	1-я	140,7 21,9	72,6 11,3*	97,3 13,2*
	2-я	139,5 27,4	88,2 15,4*	127,1 16,8*
Орнитин	1-я	129,5 37,5	67,3 4,8*	85,9 8,7*
	2-я	122,6 34,2	101,2 7,3*	142,9 3,2*
Аланин	1-я	459,8 72,1	532,5 39,7*	428,9 59,4*
	2-я	432,4 57,6	394,3 25,1*	316,1 28,9*
Пролин	1-я	117,2 15,3	97,9 5,2 *	131,4 16,2*
	2-я	111,5 14,2	159,4 18,7*	276,1 22,3*

*р < 0,05 (по отношению к 1 суткам послеоперационного периода)

При исследовании аминокислотного состава плазмы крови выявлено повышение как общего пула аминокислот (2927,9153,6 мкмоль/л), включая заменимые и незаменимые аминокислоты, так и ряда аминокислот, в частности  глутамина (498,935,7 мкмоль/л), орнитина (142,93,2 мкмоль/л), аргинина (127,1 16,8 мкмоль/л), пролина (276,122,3 мкмоль/л) с одновременным снижением к нормальному  уровню аланина (316,128,9 мкмоль/л). Снижение уровня аланина до уровня нормы отражает уменьшение катаболизма белков. ИФ в пределах 3,03-3,35 (см. табл.2). 

Сравнение полученных результатов показало, что среднесуточное поступление азота и энергии в группах было сопоставимо. Тем не менее во 2-й группе на фоне дополнительного внутривенного введения глутамина коррекция гипо- и диспротеинемии, а также восстановление баланса азота происходили в более короткие сроки и эффективнее, чем в 1-й группе больных.

Не менее важным фактом, установленным по результатам исследования, является  стимуляция выработки инсулина, разрешение инсулинорезистентности и гипергликемии на фоне дополнительного внутривенного применения глутамина. Как у больных 1-й группы, так и 2-й группы, несмотря на повышенный в первые сутки после операции в крови уровень глюкозы (11,31,5 ммоль/л), синтез инсулина не увеличивается (5,50,9 мкЕД/мл), что и приводит к спонтанной гипергликемии. В последующем у больных 2-й группы от 1-х к 5-м суткам уровень инсулина в крови повышается до 9-12 мкЕД/мл, а глюкозы снижается до 6-7 ммоль/л. (р<0,05). При этом выявлена достоверная разница между группами (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о том, что инфузии глутамина повышали как общий уровень усвоения глюкозы, так и ее печеночный синтез. Одновременно возрастала концентрация инсулина в плазме крови. Влияние глутамина на углеводный обмен имеет большое практическое значение в лечении стресс-индуцированной гипергликемии и инсулинорезистентости у больных в критических состояниях.

На основании клинических признаков нарушения функций ЖКТ, рентгенологической картины состояния кишечника и брюшной полости в сочетании с функциональными исследованиями у больных 1-й  и  2-й группы в первые сутки после операции диагностировали CKH II-III степени. 

На фоне проводимой в послеоперационном периоде терапии отмечена положительная динамика разрешения СКН в исследуемых группах. Вместе с тем между группами выявлена существенная разница в сроках восстановления функций ЖКТ при дополнительном включении глутамина  в схему нутритивной поддержки. 

  Разрешение СКН у больных 1-й группы происходило в более длительные сроки, чем у больных 2-й группы. Клинические признаки восстановления моторики ЖКТ после операции в 1-й группе отмечали на 5-е сутки у 60,21,2%, на 7-е у 85,91,3% больных отчетливо выслушивали шумы кишечной перистальтики. Стул был у 51,40,9% больных на 5-е сутки и на 7-е у 82,31,5% больных. Объем отделяемого из желудка к 7-м суткам уменьшался до 251,235,3 мл/24 ч, а из тонкой кишки до 125,623,1 мл/24 ч. Степень всасывания тонкой кишки к смесям энтерального питания была резко снижена и не превышала 40% до 5-х суток. В результате переход на частичное энтеральное питание возможно было осуществить лишь на 5-6-е сутки олигопептидными смесями в концентрации 0,25-0,5 ккал/мл.

Клинические признаки кишечной недостаточности у больных 2-й группы в основном разрешались на 5-7-е сутки послеоперационного периода: у 75,81,2% больных выслушивалась перистальтика, у 98,91,1% больных был стул.  Снижение объема отделяемого по зонду из желудка и тонкой кишки (200-300 мл/24 ч) свидетельствовало о восстановлении переваривающей и всасывательной функций, которые у основного числа больных полностью восстанавливались к 7-м суткам после операции (98% от введенного объема изокалорийной смеси - 1 ккал/мл).

Рентгенологическая картина в динамике у больных 2-й группы отражала выраженную тенденцию к разрешению СКН. Так, на 5-е сутки появлялись отчетливые складки слизистой оболочки, снижался оттек кишечной стенки, до нормальных величин уменьшался просвет тонкой кишки.

Восстановление функциональной активности пищеварительного тракта у больных 2-й группы в более короткие сроки, по сравнению с больными 1-й группы, позволило уже начиная с 4-5-х суток послеоперационного периода  включать в программу нутритивной поддержки олигопептидные питательные смеси (0,5-1,0 ккал/мл), а с 5-7-х суток полностью переходить на энтеральное питание стандартной смесью различной нутритивной ценности (0,5-1,0 ккал/мл). 

Таким образом, у больных 2-й группы при включении в программу нутритивной поддержки внутривенного введения глутамина разрешение СКН происходит на 2-3 сут раньше. Об эффективности дополнительного включения глутамина в программу нутритивной поддержки также свидетельствуют результаты других исследований.

Определение состояния мезентерального кровообращения и степени гипоксии слизистой ЖКТ по данным желудочной тонометрии показало, что у больных обеих групп в первые сутки после оперативного вмешательства внутрислизистое pH (pHi) было ниже нормальных величин на 2-3% (7,21-7,22 мм рт.ст.). Разница между внутрислизистым и артериальным CO2 (CO2-gap)  составляла 16,8-18,1 мм рт.ст. (см. табл. 3). Снижение pHi ниже 7,32 в сочетании с увеличением CO2-gap более 13 мм рт.ст. свидетельствует о наличие интрамурального ацидоза и гипоксии слизистой, отражает состояние тканевой ишемии, обусловленной  выраженной гипоперфузией ЖКТ, нарушением кровообращения в мезантерико-портальном бассейне. 

Сниженная концентрация pHi в желудке и повышенный показатель CO2-gap в 1-й группе сохранялись до 3-4-х суток и совпадали с выраженными клинико-рентгенологическими признаками СКН II-III степени, что указывало на сохраняющуюся гипоксию и ишемию слизистой ЖКТ. 

У больных 2 группы уже к 3-м суткам pHi повышалась до 7,340,01 (p<0,05), снижалась CO2-gap  - 12,32,3 мм рт.ст. (p<0,05), что свидетельствовало об уменьшении регионарного ацидоза и улучшении тканевой перфузии (табл.3). От 3-х к 7-м суткам данные тонометрии оставались в пределах нормы.

Таблица 3. Показатели желудочной тонометрии у больных 1-й (n=49) и 2-й (n=52) групп (X).

Показатель мм рт. ст.	Группа	Сроки исследования (сутки после операции)
		1-е	3-и	5-е	7-е
pHi	1-я	7,210,01	7,250,03	7,350,02*	7,390,02*
	2-я	7,220,01	7,340,01	7,420,01*	7,420,03*
Рg-а СО2 (CO2-gap)	1-я	18,12,1	15,22,2*	10,51,1*	7,31,3*
	2-я	16,82,9	12,32,3Х	8,21,4*	5,41,2*
РgСО2	1-я	58,12,1	53,722,1*	49,21,9*	40,21,6*
	2-я	56,72,2	49,32,2*	43,61,7*	38,11,8*

* - р<0,05 по отношению к 1-м суткам.

Примечания: pHi Ц  концентрация ионов водорода в слизистой оболочке желудка; Рg-а СО2 (C02-gap) - разность между регионарной и артериальной концентрацией углекислого газа; РgСО2 регионарная концентрация углекислого газа;

Следует отметить, что одним из факторов развития СКН при перитоните являются деструктивные изменения в тканях кишечной стенки, а также выраженные изменения со стороны эпителия, обусловленные гипоксией в результате острых нарушений в системе микроциркуляции.

Достоверное повышение pHi в слизистой желудка и снижение регионарной концентрации СО2 у больных  2-й группы по сравнению с больными 1-й группы, не получавших глутамин, вероятно, связано с усилением процессов регенерации в слизистой оболочке ЖКТ и восстановления функциональной активности энтероцитов на фоне парентерального  применения глутамина.

Таким образом, результаты клинико-рентгенологических исследований, а также данные желудочной тонометрии свидетельствуют о положительном влиянии глутамина на восстановление функций ЖКТ и разрешение СКН.

Бактериальная транслокация, обусловленная изменениями проницаемости кишечной стенки при СКН, рассматривается как основная причина развития СВР, сепсиса и ПОН при критических состояниях. 

  Оценка эффективности внутривенного введения глутамина на восстановление барьерной функции кишки проведена по результатам функционального теста на кишечную проницаемость пробой лактулоза/маннитол.

На всех этапах исследования у больных 1-й группы не получавших глутамин выявлена повышенная кишечная проницаемость, что подтверждено более высоким (p<0,05) уровнем лактулозы в моче и высоким коэффициентом лактулоза/маннитол (рис.1). В динамике от 1-х к 7-м суткам концентрация маннитола в моче возрастала, тогда как лактулозы - снижалась. Соответственно уменьшался коэффициент лактулоза/маннитол с 0,970,02 в 1-е сутки до 0,5160,03 на 7-е сутки, но так и не достигал нормальных значений(табл.4).

Во 2-й группе, как и в 1-й, выявлено повышение коэффициента лактулоза/маннитол за счет более высокой концентрации лактулозы в моче. В последующем на этапах исследования установлено  достоверное различие в динамике пробы лактулоза/маннитол между группами. Во 2-й группе снижение концентрации в моче лактулозы и повышение концентрации маннитола происходило более значимо и по срокам раньше, чем в 1-й группе (см. табл. 4).

Таблица 4. Динамика теста лактулоза/маннитол у больных 1-й (n=49) и 2-й (n=52) групп (X)..

Показатель	Группа	Сроки исследования (сутки после операции)
		1-е	3-и	5-е	7-е
Содержание лактулозы в моче ммоль/л	1-я	0,3280,02*	0,3850,01**	0,3050,04**	0,2210,02**
	2-я	0,3210,001*	0,2890,001**	0,2580,002**	0,1590,004**
Содержание маннитола в моче  ммоль/л	1-я	0,3190,01*	0,2980,06**	0,3850,08**	0,4280,05**
	2-я	0,3190,01*	0,2980,06**	0,3850,08**	0,4280,05**
коэффициент лактулоза/маннитол	1-я	0,970,02*	1,290,04**	0,7930,02**	0,5160,03**
	2-я	0,9690,002*	0,7740,001**	0,6230,001**	0,3190,002**

* р < 0.05

** р < 0.05 по сравнению с первыми сутками..

Рис.1. Изменение коэффициента лактулоза/маннитол у больных 1-й и 2-й группы.

Анализируя полученные результаты, можно полагать, что внутривенное введение глутамина в ранние сроки послеоперационного периода является фактором, способствующим восстановлению кишечного барьера.

Подтверждением разрешения кишечной проницаемости и восстановления барьерной функции кишки служат данные бактериологических исследований.

Исходный уровень бактериальной контаминации у больных 1-й и 2-й групп был одинаковым. По результатам исследования микробный состав содержимого тонкой кишки и отделяемого из брюшной полости не отличался, что подтверждает факт бактериальной транслокации. 

В содержимом  тонкой кишки была определена как типичная микрофлора (стафилококки, стрептококки, энтерококки), так и микрофлора (клебсиеллы, клостридии, бактероиды), характерная для дистальных отделов пищеварительного тракта, в количестве до 109 мт/г. 

Микробный состав перитонеального экссудата в первые сутки был представлен ассоциацией грамотрицательных аэробных и анаэробных микроорганизмов, среди которых наиболее высоким (более 50%) было содержание энтеробактерий (Escherichia coli). Количественная обсемененность перитонеального экссудата достигала 108-109  мт/г.  Среднее  количество  видов  микробов  составляло  4-6. 

       Микробиологические данные в динамике у больных 1-й и 2-й групп от  1-х  к 7-10-м  суткам выявили  уменьшение бактериальной обсемененности брюшной полости и нормализацию микрофлоры тонкой кишки. 

Несмотря на проведение активного лаважа, энтеросорбции, энтерального питания, у больных 1-й группы снижение процентного высевания микробной флоры проходило более длительно, чем у больных 2-й группы.

Исследование экссудата брюшной полости показало в динамике, что у 8% больных изменялись первоначально выделенный вид микробной флоры и ее чувствительность к антибиотикам на 3-4-й день после операции. В 24% случаев выявлены только аэробные микроорганизмы,  в 48% - анаэробные, в 16% - ассоциации аэробов и анаэробов, в 12% - микрофлоры не обнаружено.  Высевание микробной флоры из тонкой кишки и перитонеального экссудата у больных 1-й группы отмечалось вплоть до 6-7-х суток. Escherichia coli высевалась в 4% случаях, микробное число составляло 104 мт/г.

У больных 2-й группы на фоне парентерального введения глутамина снижение высеваемости  различных микроорганизмов в тонком кишечнике и брюшной полости было более выражено, чем у больных 1-й группы (p<0,05), что свидетельствовало о восстановлении барьерной функции кишки. В динамике определяли резкое снижение процента высеваемости микробов к 3-м суткам лечения: у 88,5% больных роста микрофлоры из брюшной полости не получено, а кишечная палочка выявлена лишь в 3,9% случаев. На 4-5-е сутки послеоперационного периода отмечены дальнейшее уменьшение бактериальной обсемененности брюшной полости и нормализация микрофлоры тонкой кишки. К 5-м суткам у 100% больных посевы роста патогенных микроорганизмов из тонкой кишки и промывной жидкости из брюшной полости не давали. Следует отметить, что у 61,5% больных 2-й группы уже на  3-и  сутки послеоперационного периода рост патогенной микрофлоры был меньше, чем у больных 1-й группы, в 4,5 раза.

Таким образом, результаты выполненных исследований свидетельствуют о высокой эффективности парентерального введения глутамина в разрешении синдрома кишечной недостаточности и восстановлении функций ЖКТ у больных общим перитонитом.

В первые сутки после оперативного вмешательства по частоте развития и тяжести ПОН существенных различий между 1-й и 2-й группами не выявлено. Частота развития ПОН во 2-й группе - 79,5%.  По шкале MODS тяжесть ПОН составила 6,9 0,8 балла. У всех больных диагностировали  CKH II-III степени. 

Состав органов, вовлеченных в  ПОН, был представлен следующим образом:  дыхательная система - 86,1%, почки - 61,9%, печень - 47,9%, сердечно-сосудистая система - 38,1%.

Наряду с СКН легкие являются одним из первых органов, который включается в ПОН. Данные клинических и рентгенологических исследований свидетельствовали о наличии дыхательной недостаточности с признаками легочного повреждения разной степени выраженности.  У 65,4% больных выявлен тяжелый СОЛП. Рентгенологическая картина СОЛП заключалась в снижении пневматизации легочной ткани преимущественно в задненижних отделах, признаков интерстициального отека, венозного полнокровия.  Низкий коэффициент оксигенации (PaO2/FiO2 < 300), комплайнс 29-33 мл/см вод.ст, альвеолярная инфильтрация (2,8-2,9 квадранта), ПДКВ - 9 см вод.ст. соответствовали тяжелому повреждению легких - общий балл по шкале J.Murray составил во 2-й группе 2,52, в 3-й  - 2,51.

К 3-м суткам после операции интерстициальный отек легких занимал более 3 квадрантов и выглядел как субтотальный в обеих группах. К 5-м суткам легочная инфильтрация постепенно разрешалась, частота диагностики СОЛП во 2-й группе уменьшалась до 35,7%. К 7-м суткам рентгенологическая картина легких у больных 2-ой группы и  величина респираторного индекса  287,39,5 мм рт.ст. свидетельствовали о разрешении СОЛП. В отличие от 2-й группы, в 1-й группе к 7-м суткам рентгенологическая картина и величина респираторного индекса свидетельствовали о разрешении СОЛП только в 69,7% случаев. 

Различия рентгенологической картины и основных показателей СОЛП в группах к 5-м и 7-м суткам носили достоверный характер (p<0,05). 

Несмотря на положительную динамику разрешения СОЛП в 36,1% случаев у больных 1-й группы на 3-5-е сутки развился ОРДС, тогда как у больных 2-й группы число случаев перехода СОЛП в ОРДС было достоверно меньше - 24,5% (p<0,05).  Во 2-й группе процесс разрешения ОРДС был более активен с 2,3% больных на 7-е сутки до полного разрешения на 9-10 сутки, на 3-4 дня короче были сроки проведения ИВЛ. Количество бактериальных пневмоний во 2-й группе было в 2 раза меньше, чем в 1-й. 

Таким образом, у больных 1-й и 2-й групп дыхательная недостаточность в структуре ПОН носила характер тяжелого СОЛП. Измеренные показатели свидетельствовали о наличии выраженного поражения легких в первые сутки после операции, усиливающегося к третьим. Причем показатели были практически одинаковыми в обеих группах наблюдения. К 5-м суткам наметились, а к 7-м суткам - усилились различия в показателях, характеризующих тяжесть поражения легких. Во 2-й группе  СОЛП  к 7-м суткам разрешался, тогда, как в 1-й группе сохранялись признаки умеренно выраженного поражения легких, которые окончательно разрешались к 9-10-м суткам. 

  Признаки ОПН у больных  2-й группы в первые сутки после операции  выявлены в 61,9% случаев. Концентрация  креатинина в плазме крови у больных 2-й группы была повышена - 251,232,5 ммоль/л. Показатели осмолярности и средних молекул в моче были снижены соответственно до 225,821,4 мосм/л и 0,2750,03 усл.ед. Положительная динамика в снижении азотемии, восстановлении диуреза и нормализации осмолярности, индекса осмолярности и уровня средних молекул в моче у больных 2-й группы отмечена на 3-5-е сутки. На 7-е сутки показатели функционального состояния почек у больных 2-й группы были на  уровне нормы. У больных 1-й группы ОПН на 5-е сутки сохранялась в 33,3% случаев, на 7-е - в 26,7% случаев с полной нормализацией показателей функции почек к 10-м суткам.

Острая печеночная недостаточность в первые сутки послеоперационного периода выявлена в 47,9% случаев. Показатели, характеризующие функциональную недостаточность печени, были повышены в 2-3 раза: общий билирубин - 26,50,2 ммоль/л, АСТ - 129,711,3 МЕ/л, АЛТ - 178,719,4 МЕ/л. Были также повышены ГДГ и ГГТП. Во 2-й группе от 1-х к 3-м суткам частота печеночной недостаточности в отличии  от 1-й возрастала лишь на 4,3% с последующим разрешением к 7-м суткам. Более 7 суток проявления печеночной недостаточности сохранялись у 1 больного.

Частота развития сердечно-сосудистой недостаточности в первые сутки после операции составила 38,1%. У больных 2-й группы состояние сердечно-сосудистой системы  соответствовало гиподинамическому типу кровообращения с характерными для него сниженными величинами сердечного выброса и общего периферического сопротивления. Уменьшение сердечного выброса происходило преимущественно за счет УО (на 25-30%), УИ (на 32-35%) и СИ (на 14-15%). При этом поддержание минутного объема на должном уровне обеспечивалось только за счет выраженного увеличения частоты сердечных сокращений.

Смена гиподинамического типа кровообращения  на гипердинамический отмечена на 2-е сутки послеоперационного периода.  В последующем от 3-х до 7-х суток сохранялась умеренная гипердинамия без перегрузки левых отделов сердца и с нормализацией показателей транспорта и потребления кислорода от 5-х к 7-м суткам.  По частоте развития септического шока в первые сутки существенной разницы между группами не выявлено. Вместе с тем если в 1-й группе частота развития сепсиса, преимущественно в период от 3-х до 5-х суток составляла 35,4%, то во 2-й группе сепсис развивался в 27,3% случаев.

Нарушения сознания в виде энцефалопатии, отмечали на 2-3-и сутки в 19,7% случаев преимущественно у больных старше 65 лет. Возможно, частота развития энцефалопатии в этот период была чаще, однако следует отметить, что в 93,3% случаев больные поступали в ОРИТ на продленной ИВЛ. 

Результаты обследования больных 1-й и 2-й групп показали, что степень функциональной недостаточности различных органов, а также сроки их проявления тесно взаимосвязаны с интенсивностью и продолжительностью  СКН. В динамике от 1-х к 5-м суткам в 1-й группе тяжесть ПОН нарастает от 7,10,4 до 11,20,3 балла. При этом изменялась тяжесть функциональной недостаточности различных органов и систем, увеличивается количество органов, формирующих ПОН. Начиная с 5-6-х суток СКН регрессирует и одновременно разрешается ПОН, тяжесть которой уменьшается на 7-9-е сутки до 3,20,5 балла. Во 2-й группе динамика  разрешения СКН и ПОН достоверно отличались (p<0,05) по срокам от 1-й группы. СКН во 2-й группе разрешался на 5-7 сутки. Тяжесть ПОН во 2-й группе от 1-х к 5-м  суткам уменьшалась до 5,90,2 балла с  разрешением основных проявлений ПОН у 85% больных к 7 суткам. 

Таким образом, включение в комплексную терапию СКН парентерального введения глутамина оказывает прямое влияние на восстановление функций ЖКТ и соответственно разрешение ПОН с высокой степенью  корреляционной связи (r=0,95). 

Эффективность парентерального введения омега-3 жирных кислот в разрешении  системной воспалительной реакции и иммунодефицита при вторичном распространенном перитоните

Нормализация соотношения противовоспалительных и антивоспалительных цитокинов, а также супрессия гиперпродукции цитокинов является одной из главных задач в разрешении СВР, определяющего тяжесть критического состояния любой этиологии.

   Проспективное обследование больных с вторичным распространенным перитонитом по изучению эффективности дополнительного внутривенного введения омега-3 жирных кислот в составе нутритивной поддержки проведено в 3-й  основной группе (32 больных). Больным в течение 7 сут дополнительно внутривенно вводили омега-3 жирные кислоты - 150 мл/24 ч 10% раствора Омегавен, содержащего 15 г высокоочищенного рыбьего жира и 0,0441 г -токоферола. 

Результаты лечения 27 больных (благоприятный исход) 3-й группы сравнивали с результатами лечения в 1-й контрольной группе, в которой состав нутритивной поддержки был стандартным.

Изучение основных показателей, характеризующих развитие ССВР, в 1-3-и сутки после операции обнаруживало у больных обеих групп наличие выраженной острофазовой реакции организма с увеличением уровня СРБ, противовоспалительных и антивоспалительных цитокинов, активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатико-адреналовой системы.

Нейроэндокринный ответ организма на системное повреждение отражает повышение в крови концентрации гормонов: АКТГ - до 61,24,3 нг/мл и кортизола - до 39,96,3 мкг/дл. Уровень СРБ достигал 12,61,5 мг/дл. При этом уровень соматотропного гормона от 1-х к 3-м суткам достоверно снижался с 8,31,5 до 2,50,9 нг/мл (р<0,05), что подтверждает сдвиг метаболических процессов в сторону гиперметаболизма и снижение интенсивности анаболических процессов.

О напряжении  провоспалительного и антивоспалительного звена ССВР в ответ на абдоминальную инфекцию свидетельствует гиперпродукция как IL-6 (279,467,7 - 283,858,3 пг/мл), IL-10 (39,310,5 - 41,29,1 пг/мл), так и TNF- (29,77,9 пг/мл). 

Анализ корригирующего влияния ПП и ЭЗП в сочетании с внутривенным введением 10% раствора омега-3 жирных кислот показал, что у 27 выживших больных 3-й группы к 6-7-м суткам послеоперационного периода по сравнению с 1-й группой происходило достоверное снижение концентрации провоспалительных цитокинов: IL-6 - до 79,519,2 пг/мл,  TNF- - до 12,93,3 пг/мл. Подтверждением эффективности омега-3 жирных кислот в снижении интенсивности ССВР было также усиление в эти сроки секреции соматотропного гормона (7,923,3 нг/мл) и понижение в крови концентрации АКТГ (15,53,9 пг/мл), кортизола (18,21,16 мкг/дл), СРБ (1,30,1 мг/дл) (р< 0,05).

Таким образом, внутривенное применение эмульсии омега-3 жирных кислот в комплексном лечении метаболических нарушений и нутритивной поддержки у больных перитонитом снижает патологическую гиперпродукцию цитокинов, тем самым способствует разрешению ССВР.

Противовоспалительные свойства омега-3 жирных кислот подтверждены достоверным снижением синтеза IL-6, ФНО, а также IL-10 (как антивоспалительного цитокина) (р<0,05).

  Для характеристики изменений иммунного статуса определяли относительное и абсолютное число Т (СД3)- и В (СД19)-лимфоцитов крови, а также Т-хелперы (СД4), Т-супрессоры (СД8), иммунорегуляторный индекс СД4/СД8, реакцию БТЛ с ФГА. Исследовалась сыворотка крови на комплемент - C3 компонент и гемолитическую активность, определялись концентрация сывороточных иммуноглобулинов (А, М, G), циркулирующие иммунные комплексы, фагоцитарное число, фагоцитарный индекс и процент завершенности фагоцитоза, способность нейтрофильных гранулоцитов к фагоцитозу (ФАН и ИАН).

Указанные показатели исследовали на 1-2; 5, 7-е сутки после выполнения оперативного вмешательства.

Исходные обследования состояния иммунного статуса на 2-е сутки после операции существенных различий между больными 1-й и 3-й групп не обнаруживали и свидетельствовали о выраженном нарушении основных показателей клеточного и гуморального звена иммунитета: снижение количества Т- и В-лимфоцитов до 1085,4 мкл и 235,5 мкл (p< 0,05), уменьшение иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) - 1,56, концентрации IgА, IgМ и IgG (46; 52 и 47% от нормы) (p< 0,05).

На фоне проводимой нутритивной поддержки, обогащенной внутривенным введением омега-3 жирных кислот, в течение 7 сут после оперативного вмешательства исследованные показатели иммунной системы претерпевали однонаправленные, но в разной мере выраженные изменения в обеих группах.

Ко 2-м суткам послеоперационного периода в обеих группах общее число лимфоцитов в периферической крови снижалось более чем на 50% от нормы. На 7-е сутки послеоперационного периода в 3-й группе общее число лимфоцитов увеличилось по сравнению со 2-ми сутками до 1497,976,3 в I мкл. В 1-й группе лимфопения сохранялась до 7-х суток (1154,196,5 в 1 мкл). На всех этапах исследования в результате парентерального введения омега-3 жирных кислот абсолютное число лимфоцитов в периферической крови у больных 3-й группы было достоверно больше чем у 1-й группы (р<0,05).

Различия между группами установлены и при исследовании популяций и субпопуляций Т- и В-лимфоцитов. У больных 1-й группы в течение 2 сут количество Т- и В-лимфоцитов в периферической крови остается на одном уровне с видимым приростом только на 7-е сутки. Такая же картина характерна и для Т-активных лимфоцитов (СД4). Вместе с тем абсолютное число В-лимфоцитов (СД19) начинает увеличиваться с 5-х суток. Однако и этот показатель во 1-й группе как на 5-е, так и на 7-е сутки ниже, чем  в 3-й. Для 3-й группы характерно увеличение Т- и В-лимфоцитов, а также их субпопуляций с выраженной положительной динамикой уже начиная с 5-х суток. Более того, во 2-й группе количество Т-лимфоцитов (СД3) на 37% больше чем в 1-й (р<0,05). К 7-м суткам эта разница несколько уменьшается, но остается достаточно существенной - 19%. То же самое происходит и с изменением количества В-лимфоцитов. Рост числа В-лимфоцитов в 1-й группе происходит медленнее, чем в 3-й группе, и на 7 сутки разница между 1-й и 3-й группами достоверно составляет 35 - 37% (р<0,05). К 7-м суткам послеоперационного периода в  3-й группе происходило  увеличение количества Т-лимфоцитов (1133,6+27,4 мкл) и В-лимфоцитов (395,7+15,3 мкл) (р<0,05), восстановление функциональнной активности Т-киллеров (40,383,2мкл; р < 0,05), Т-хелперов (563,76+11,3 мкл; р < 0,05), Т-супрессоров (182,8 мкл; р < 0,05).

Представленные на этапах исследования групповые различия общего количества Т- и В-лимфоцитов характерны и для их субпопуляций, составившие в среднем 39% на 5-е сутки и до 25% на 7-е сутки (р<0,05).

На 7-е сутки послеоперационного периода значений нормы достигают лишь показатели В-лимфоцитов, однако при этом следует отметить, что в 1-й группе это ее нижняя граница, а в 3-й - верхняя.

Функциональная активность  Т-лимфоцитов в 3-й группе была выше, чем в 1-й, о чем свидетельствует  реакции БТЛ с ФГА, достигающая в 1-й группе 41,2 1,3%, а в 3-й - 49,74,17%.

В обеих группах на всех этапах исследования прослеживается в первую очередь восстановление гуморального звена иммунитета, более выраженное у больных 3-й группы, с добавлением омега-3 жирных кислот. Это отчетливо видно при анализе динамики концентрации сывороточных иммуноглобулинов. Показатели IgМ (2,76+0,62 г/л) как фактора первичного иммунного ответа и IgG (11,64 + 0,75 г/л) как фактора вторичного иммунного ответа в 3-й группе было достоверно выше (р < 0,05), чем в 1-й. 

При этом следует отметить, что на 5-е сутки уровень иммуноглобулинов в 1-й группе больных лишь приближался к нижней границе нормы, в то время как в 3-й группе соответствовал нормальным показателям. В последующем, несмотря на увеличение содержания иммуноглобулинов в обеих группах, разница в концентрации иммуноглобулинов между двумя группами на 7-е сутки послеоперационного периода сохранялась и свидетельствовала о достоверном превышении значений в 3-й группе (р <0,05).

На фоне восстановления функциональной активности и количества Т- и В-лимфоцитов происходила активизация функциональной активности неспецифической защиты организма.

При динамическом исследовании в сыворотке крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) установлено, что от 2-х к 7-м суткам происходит увеличение их числа в 1-й группе от 53,34,5 до 60,51,5 ед., а в 3-й группе - от 47,82,37 до 75,93,65 ед.  Количество ЦИК в 3-й группе на  этапах исследования  превышало количество ЦИК в 1-й группе (р<0,05).

Показатели состояния системы комплемента - гемолитическая активность и С3-компонент на 2-е сутки после оперативного вмешательства в обеих группах были в 1,2 раза ниже нормально уровня. В последующем отмечали в 3-й группе повышение гемолитической активности к 7-м суткам до 70,82,97103 СН50/л и содержания C3-компонента до 67,27,1103 мг/л. В 1-й группе также отмечен рост этих показателей, но в отличие от 3-й группы увеличение содержания С3-компонента до 52,58,79*103 мг/л, выявленное на 5-е сутки, далее не прогрессировало и оставалось на этом уровне до 7-х суток. Что касается гемолитической активности, то хотя она в динамике увеличивалась, но на 7-е сутки была ниже, чем у больных 3-ой группы, и не достигала даже нижней границы нормы (р<0.05).

Определение фагоцитарной активности нейтрофилов и индекса активности нейтрофилов показало, что ФАН и ИАН на 2-е cутки в 1-й группе по сравнению c 3-й были ниже в среднем на 60%. В течение 7 сут наблюдается рост этих показателей, но при этом разница в их уровне между группами сохраняется и на 7-е сутки: для ФАН составляет 23,5%, а для ИАН - 0,98. При этом фагоцитарная активность по фагоцитарному числу (ФЧ) и фагоцитарному индексу (ФИ) также была выше у больных 3-й группы (р<0,05).

Представленные данные свидетельствуют о том, что  комплекс интенсивного лечения, включающий внутривенное введение  омега-3 жирных кислот, блокирует активность ССВР  и тем самым способствует восстановлению как клеточного, так и гуморального звена иммунитета. 

Стандартная нутритивная поддержка у больных 1-й группы в определенной степени оказала положительное влияние, в основном на гуморальное звено иммунного статуса.

Недостаточность стандартной нутритивной поддержки была компенсирована у больных 3-й группы ранним началом внутривенного введения омега-3 жирных кислот.

В результате внутривенного введения омега-3 жирных кислот происходит количественное увеличение пула Т- и В-лимфоцитов с повышением  их функциональной активности, разрешение гипоиммуноглобулинемии, активизации факторов неспецифической защиты организма.

  При внутривенном введении омега-3 жирных кислот происходит снижение АКТГ и кортизола до уровня нормальных и увеличение, начиная с 2-х суток соматотропного гормона. Это подтверждает блокаду гиперкатаболизма, раннюю активизацию анаболических процессов, устранение иммунологических нарушений. Эти изменения наступали, в среднем, на 2-е суток раньше, чем при проведении стандартной нутритивной поддержки. Применение омега-3 жирных кислот в нутритивной поддержке, несомненно, повлияло на все звенья иммунной системы и оказало положительный эффект, выявленный у обследованных нами больных.

Наиболее частыми осложнениями в послеоперационном периоде были: прогрессирующий перитонит, вторичные пневмонии, нагноение лапаротомной раны, абсцессы брюшной полости. Частота послеоперационных осложнений в 1-й (контрольной) группе составила 39% (36 больных), во 2-й (основной) - 30% (19 больных), в 3-й (основной) - 28% (9 больных). Длительность лечения в ОРИТ в 1-й группе - 9,51,2 сут, во 2-й и 3-й  группах - 7,21,1 сут.  Летальность в 1-й группе составила 22,8%, во 2-й - 17,5%, в 3-й - 15,6%.

Таким образом, клиническая эффективность нутритивной поддержки дополненной внутривенным введением фармаконутриентов определяется уменьшением количества вторичных гнойных осложнений, сокращением сроков пребывания в ОРИТ, снижением летальности у больных вторичным распространенным перитонитом.

ВЫВОДЫ

1. Метаболический ответ на очаг абдоминальной инфекции с первых суток послеоперационного периода проявляется ростом энергетических потребностей, нарастанием отрицательного азотистого баланса, гипопротеинемией, гипотрансферинемией, дефицитом эссенциальных аминокислот, гипергликемией, дислипидемией.
2.   Степень выраженности и длительность  синдрома кишечной недостаточности определяют структуру и сроки развития полиорганной недостаточности у больных вторичным распространенным перитонитом. Имеет место высокая степень корреляционной связи между СКН и развитием, формированием ПОН (r= 0,95). В первые сутки после оперативного вмешательства преимущественно развивается СКН II-III степени. Частота развития ПОН в первые сутки после оперативного вмешательства составляет 81,3% с вовлечением дыхательной системы (88,5%), печени (42,3%), почек (65,4%), сердечно-сосудистой системы (42,3%).Окончательное разрешение СКН II-III степени. на фоне стандартной нутритивной терапии в 69,3 2,5% случаев происходит на 9-10-е сутки после операции. В динамике от 1-х к 5-м суткам тяжесть ПОН (шкала MODS) нарастает с 7,10,4 до 11,20,3 балла, по мере разрешения СКН тяжесть ПОН снижается до 3,20,5 к 7-9 суткам.
3. Дополнительное парентеральное введение глутамина  у больных перитонитом приводит к восстановлению функций желудочно-кишечного тракта на 2-3 суток раньше по сравнению с контрольной группой больных. Результаты желудочной тонометрии свидетельствовали о разрешении регионарного ацидоза и гипоксии слизистой, улучшении тканевой перфузии. Тест на проницаемость кишки - коэффициент лактулоза/маннитол от 1-х к 7-м суткам снижался до нормальных значений (0,3450,01). Уменьшение бактериальной обсемененности брюшной полости и нормализация микрофлоры тонкой кишки - к 5-м суткам -  88,5% роста микрофлоры из брюшной полости не получено, снижение роста патогенной микрофлоры из тонкой кишки в 4,5 раза.
4. Дополнительное парентеральное введение глутамина способствует более раннему разрешению СКН II-III степени и ПОН. В динамике от 1-х к 5-м суткам тяжесть ПОН (шкала MODS) снижается с 6,90,9 до 5,90,2 балла, с  разрешением основных проявлений ПОН у 85% больных к 7 суткам. 
5. Возникновение и прогрессирование системной воспалительной реакции у больных перитонитом с первых суток послеоперационного периода сопровождается значительным ростом концентрации как про- воспалительных (IL-6 - 429,2 65,7 пг/мл; ФНО - 173,9 28,7 пг/мл), так и антивоспалительных цитокинов (IL-10 - 12,32,4 пг/мл). Развивается гиподинамический тип кровообращения, нарушается транспорт и потребление кислорода, происходит перераспределение водных секторов с дефицитом ОЦК более 20%.
6. Внутривенное введение 10% раствора омега-3 жирных кислот приводит к снижению проявлений ССВР за счет блокирования избыточного выброса провоспалительных (снижение уровня IL-6 в 1,5 раза, ФНО - в 1,3 раза) и антивоспалительных (IL-10 - в 1,2 раза) цитокинов, оказывает модулирующее влияние на основные показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных перитонитом.
7. Предложенная тактика оптимизации нутритивной поддержки путем дополнительного парентерального применения фармаконутриентов (глутамина и омега-3 жирных кислот) у больных с вторичным распространенным перитонитом  по сравнению со стандартной нутритивной поддержкой способствует более быстрому разрешению синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма, устранению энергетического дефицита, восстановлению белкового обмена, нормализации водно-электролитного баланса, восстановлению функций желудочно-кишечного тракта с общим улучшением результатов лечения - снижение летальности на 5,30,7%

Практические рекомендации.

1. Метаболическое лечение и нутритивную поддержку больным с общим перитонитом следует начинать с первых часов послеоперационного периода.

2. Для оптимизации программы метаболического лечения и нутритивной поддержки необходимо проводить раннюю диагностику метаболических нарушений, определять белково-энергетические потребности больных перитонитом, используя лабораторные маркеры белкового, углеводного и жирового обмена, иммунного статуса, выполнять балансные расчеты потерь и компенсации, в том числе истинного расхода энергии.

3.  На первом этапе реализации программы метаболического лечения и нутритивной поддержки особое внимание следует уделять проведению коррекции вводно-электролитного баланса, гиповолемии, гемодинамических и кислородно-транспортных нарушений, как необходимым условиям снижения тяжести ССВР.

4. При построении программы парентерального и энтерального питания необходимо учитывать тяжесть состояния больных (шкала APACHE II), структуры и выраженности полиорганной недостаточности (шкала MODS).

5. В целях лечения синдрома кишечной недостаточности как основного звена в развитии и поддержании  ПОН, а также реализации раннего энтерального питания оперативное вмешательство по поводу перитонита необходимо заканчивать интубацией тонкой кишки полифункциональным зондом, который в послеоперационном периоде использовать для декомпрессии, кишечного лаважа, энтеросорбции, а затем энтерального питания.

6. Интенсивную терапию синдрома кишечной недостаточности необходимо начинать с первых часов после оперативного вмешательства с включением внутривенного введения глутамина (20% раствор аланил-глутамина, Дипептивен) - 0,4 г/кг/24 ч. По мере восстановления всасывательной функции тонкой кишки вводится сначала глюкозо-электролитный раствор (2000 мл/24 ч) с последующим переходом на  энтеральное питание олигопептидными, а затем стандартными изокалорийными смесями.

7. Интенсивная терапия синдрома системной воспалительной реакции, наряду с введением глутамина, включает парентеральное и энтеральное введение омега-3 жирных кислот. В ранние сроки послеоперационного периода внутривенно вводят 2,0 мл/кг/24 ч 10% эмульсии омега-3 жирных кислот (Омегавен). По мере восстановления функций желудочно-кишечного тракта и перехода на энтеральное питание применяют гиперметаболическую иммуномодулирующую смесь, содержащую комплекс фармаконутриентов: глутамин, омега-3 жирные кислоты, аргинин.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Специальные нутрицевтики в лечении синдрома кишечной недостаточности у больных перитонитом /Н.А. Ефименко, А.Е. Шестопалов, М.В. Лысенко, С.Г. Половников, В.Б. Зингеренко// Вестн. интенсив. тер.-2005.-№6.-С. 33-35.
2. Техническое обеспечение энтерального питания /А.Е. Шестопалов, С.Г. Половников, В.Б. Зингеренко// Клин. пит.-2005.-№4.-С. 10-14.
3. Растворы аминокислот для парентерального питания в интенсивной терапии критических состояний /В.Б.Зингеренко// Трудный пациент.-2005.-Т. 3, №10-11.-С. 28-35.
4. Роль глутамина в разрешении СКН у больных перитонитом /В.Б. Зингеренко// Материалы 7-й всеармейск. конф.: актуальные вопросы профилактики диагностики и терапии хирургической инфекции. ЦВДО Подмосковье.-2007.-С. 110-111.
5. Влияние полного парентерального питания на состояние водных сред организма у больных с абдоминальным сепсисом /А.В. Жолинский, В.Б. Зингеренко, А.Е. Шестопалов/ Материалы 10 Межд. конгр.: Парентеральное и энтеральное питание.- М.,-2006.-С. 31.
6. Все в одном - инновационная технология полного парентерального питания /В.Б. Зингеренко, А.Е. Шестопалов// Нов. анестезиол. и реаниматол.-2006.-№2.-С. 60-69.
7. Инфузионная терапия коллоидными плазмозамещающими растворами реаниматологических больных /В.Б. Зингеренко, А.Е. Шестопалов// Трудный пациент.-2006.Том 4, №4,-С. 9-15.
8. Использование малообъемной инфузионной терапии на этапах медицинской эвакуации /Н.А. Ефименко, Л.В. Писаренко, В.И. Хрупкин, М.В. Лысенко и др. М.:-ГИУВ МО, 2006.
9. Клиникофармакологические аспекты применения мультивитаминных комплексов для парентерального введения (часть 1) / А.Е. Шестопалов, А.В. Дмитриев, В.Б. Зингеренко// Вестн. интенсив. тер.-2006.-№ 3.-С. 50-55.
10. Клиникофармакологические аспекты применения мультивитаминных комплексов для парентерального введения (часть 1) / А.Е. Шестопалов, А.В. Дмитриев, В.Б. Зингеренко// Вестн. интенсив. тер.-2006.-№ 4.-С. 71-77.
11. Новые методы диагностики и интенсивной терапии травматического шока: Учебное пособие /Н.А. Ефименко, Л.В. Писаренко, М.В. Лысенко и др. М.:-ГИУВ МО, 2006.
12. Опыт применения трехкомпонентной смеси Оликлиномель №7Ц1000Е в парентеральном питании больных с распространенным перитонитом / С.Г. Половников, А.Н. Ильичёв, Р.Б. Гаврилюченко, В.Б. Зингеренко, А.В. Жолинский // Мат. 6-й Межрегион. научн-практ. конф.: Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний; 13-14 апр. 2006.-СПб.-С. 67-69.
13. Парентеральное питание в интенсивной терапии и хирургии: Метод.  рекоменд. МЗ и соц. разв. РФ /А.В.аБутров, С.В. Свиридов, Д.Слепушкин, О.А. Мамонтова, А.А. Звягин, В.Б. Зингеренко, А.Е. Шестопалов, Е.М. Шулутко, Г.Н. Щербакова, К.В. Яцков.-М. 2006.  45 с.
14. Современные аспекты инфузионной терапии /В.Б. Зингеренко, А.Е. Шестопалов// Трудный пациент.-2006.-Т 4, №6.-С. 21-28.
15. Оптимизация нутритивной поддержки в кардиохирургии /Н.А. Карпун, А.Е. Шестопалов, Ю.В. Хренов, В.Б. Зингеренко, Ю.С. Матраева// Клин. пит. 2006.-№ 1-2.-С. 13-17.
16. Состояние баланса аминокислот плазмы крови у больных общим перитонитом /В.Б. Зингеренко, Л.А. Баратова, А.Е. Шестопалов// Мат. 10-го Межд. конгр.: Парентеральное и энтеральное питание. М., 2006.-С. 36-37.
17. Состояние водных секторов организма у больных с перитонитом при проведении парентерального питания / С.Г. Половников, А.Н. Ильичёв, Р.Б. Гаврилюченко, А.В. Жолинский, В.Б. Зингеренко// Мат. 6-й Межрегион. науч.-практ. конф.: Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний; 13-14 апр. 2006.-СПб.-С. 69-71.
18. Энтеральное питание в интенсивной терапии перитонита /В.Б. Зингеренко, А. В. Жолинский, А.Е. Шестопалов// Мат. 6-й всеармейская конф.: инфекции в хирургии мирного и военного времени. 14-16 нояб. 2006г. Москва. Сборник метер.-М.,2006.-С.131-132.
19. Энтеральное питание в лечении хирургических и терапевтических больных: Метод. рекоменд. МЗ и соц. разв. РФ. /А.В.аБутров, С.В. Свиридов, Т.С. Попова, В.Б. Зингеренко, А.Е. Шестопалов и др.-М., 2006.-52 с.
20. Эффективность внутривенного применения -3 жирных кислот в коррекции иммунного статуса у больных перитонитом /В.Б. Зингеренко, А.В. Жолинский, А.Е.Шестопалов// Мат. 10-го Межд. конгр.: Парентеральное и энтеральное питание.-М., 2006.-С.38-39.
21. Влияние внутривенного применения -3 жирных кислот на продукцию цитокинов при критических состояниях /В.Б. Зингеренко// Сборн. докладов и тезисов 4-го съезда анестезиол.-реаниматол. Северо-Запада России; Санкт-Петербург, 8-10 окт. 2007 г.-СПб, 2007.-С. 89-90.
22. Иммунное питание в нутритивной поддержке у больных с перитонитом. /В.Б. Зингеренко// Мат. съезда анестезиол.-реаниматол. Северо-Запада России; Санкт-Петербург, 8-10 окт. 2007 г. Сборник докладов и тезисов.-СПб, 2007. -С.90.
23. Нутритивная поддержка специальными смесями для энтерального питания в интенсивной терапии больных перитонитом. /В.Б. Зингеренко// Эксперим. и клин. гастроэнтерол.-2007.-№2.-С.131-138.
24. Парентеральное питание л3 в 1 и состояние основных показателей метаболизма у больных перитонитом /В.Б. Зингеренко, А.Е. Шестопалов// Мат. 11 Межд. конгр.: Парентеральное и энтеральное питание.-М., 2007.-С. 33-34.
25. Роль отдельных аминокислот в полном парентеральном питании у больных перитонитом: Мат. 3-го съезда анестезиол.-реаниматол. ЦФО; Москва 4-5 окт. 2007 г. /.В.Б. Зингеренко// Новости анестезиол. и реаниматол.-М., 2007.-№3.-С. 107-108.
26. Сравнительная характеристика растворов аминокислот для парентерального питания /В.Б. Зингеренко// Мат. Респуб. нуч.-практ. конф.: Аминокислоты: от эксперимента к клинике. Республика Беларусь, Минск, 29 июня 2007 г. Минск 2008.-С. 38.
27. Фармаконутриент - орнитин в полном парентеральном питании больных перитонитом: Мат. 3-го съезда анестезиол.-реаниматол. ЦФО; Москва 4-5 окт. 2007 г. /.В.Б. Зингеренко// Новости анестезиол. и реаниматол.-М., 2007.-№3.-С. 22-27.
28. Фармаконутриенты в энтеральном питании больных с распространенным перитонитом: Мат. 3-го съезда анестезиол.-реаниматол. ЦФО; Москва 4-5 окт. 2007 г. /.В.Б. Зингеренко// Новости анестезиол. и реаниматол.-М., 2007.-№3.-С. 106-107.
29. Энтеральное питание специальными смесями в программе нутритивной поддержки у больных перитонитом. /В.Б. Зингеренко// 7-я Межрегион. науч.-практ. конф.: Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний.-В. Новгород, 2007.-С. 35-37.
30. Влияние дополнительного внутривенного введения орнитина на эффективность парентерального питания в коррекции метаболических нарушений у больных перитонитом. /В.Б. Зингеренко// Клинические перспективы Гастроэнтерологии, Гепатологии. 2008.-№4.-С. 40-46.
31. Внутривенное применение -3 жирных кислот в разрешении синдрома системного воспалительного ответа у больных перитонитом: Мат. 6-й научр.-практ. конф.: Безопасность больного в анестезтологии-реаниматологии /В.Б. Зингеренко, А.Е.Шестопалов// Москва. 26-27 июня 2008.-М.,2008.- С. 71-72.
32. Изменение уровня противовоспалительных цитокинов при развитии ранних инфекционных осложнений у больных после гастрэктомий по поводу рака желудка /А.А. Зеленский, Н.А. Ефименко, С.П. Казаков, В.Б. Зингеренко// Лаб. дело.-М., 2008.-№ 8.-С. 35-36.
33. Изменение уровня цитокинов при развитии ранних инфекционных осложнений у больных после гастрэктомий по поводу рака желудка  /А.А. Зеленский, В.Б. Зингеренко, С.П. Казаков, Н.А. Ефименко//  Рос. иммунол. журн. СПб 2008. Т.-2 (11).-№ 2-3.-С.131
34. Изменение уровня IFN- при развитии ранних инфекционных осложнений у больных после гастрэктомий по поводу рака желудка /В.Б. Зингеренко, А.А. Зеленский, С.П. Казаков, А.А. Абдулин// Рос. иммунол. журн. СПб 2008. Т.-2 (11).-№ 2-3.-С.132
35. Молекулы межклеточной адгезии как маркеры ранних инфекционных осложнений после гастрэктомий по поводу рака желудка /А.А. Зеленский, В.Б. Зингеренко, С.П. Казаков, Н.А. Ефименко//  Лаб. дело.-М., 2008.-№ 8.-С. 37-38.
36. Роль иммунного питания в нутритивной поддержке больных перитонитом /А.Е. Шестопалов, В.Б. Зингеренко // Матер. 9-й сессии МНОАР.-М.2008.-С. 44.
37. Современные представления о метаболических нарушениях у больных в критических состояниях /В.Б. Зингеренко// Вопросы питания.-М., 2008.-№4.-C. 26-31.
38. Энтеральное питание при заболеваниях органов пищеварения /В.Б. Зингеренко, А.Е. Шестопалов// Мед. альманах, Гастроэнтерология  2008.-№2.-С. 99-100.
39. Эффективность глютамина в коррекции метаболических нарушений у больных перитонитом.  /В.Б. Зингеренко// Инф. в хир.-М., 2008.-№1.-С. 45-50.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине