Geum.ru
   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ПОРТЯННИКОВА НАТАЛИЯ ПЕТРОВНА

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К КОРРЕКЦИИ

ПРЕМЕНОПАУЗАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Самара - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:  доктор медицинских наук, профессор 

  инева Ольга Игоревна

Официальные оппоненты: 

Целкович Людмила Савельевна доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2.

 

Завалко Александр Федорович доктор медицинских наук, профессор, заведующий гинекологическим отделением Муниципального медицинского бюджетного учреждения Городская больница №10 городского округа Самара.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится  л.. Е 2012  года в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 443079, г.Самара, пр. К. Маркса, 165Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 443001 г. Самара, ул. Арцыбушевская, д.171.

Автореферат разослан  л  ____________2012  года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор  Елена Станиславовна Гасилина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Около 10 % всей женской популяции на сегодняшний день составляют женщины пери- и постменопаузального возраста. Ежегодно к их числу прибавляется 25 млн., а к 2020 году ожидается увеличение этой цифры до 47 млн. Прогнозируется, что к 2030 году количество женщин старше 50 лет составит 1,2 млрд.  В связи с увеличением продолжительности жизни в современном обществе растет интерес к проблемам здоровья женщин старшей возрастной группы. Универсальными маркерами эстрогенного дефицита в перименопаузе принято считать вазомоторные и эмоционально-психические нарушения, проявляющиеся в виде климактерического синдрома (КС) различной степени выраженности (Сметник В.П., 2006).

Возраст наступления менопаузы в настоящее время остается относительно стабильным, составляет 49-50 лет в России и 50-51 год в странах Западной Европы и США. В связи с этим очевидно, что современная популяция женщин проводит более одной трети жизни в климактерическом периоде, то есть в пери- и постменопаузе (Серов В.Н., 2001; Сметник В.П., 2003; Вихляева Е.М., 2006; Прилепская В.Н., 2008; Лиинева О.И. и др., 2010; Спиридонова Н.В., 2011; Schnatz P.F. at al., 2005).

КС характеризуется нейропсихическими, вазомоторными нарушениями, возникающими на фоне возрастных инволютивных изменений в организме (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2003).

Многочисленные клинико-физиологические исследования указывают на сложный патогенез КС, возникновение которого связано с нарушением адаптационных механизмов и метаболического равновесия, дисфункцией гипоталамических структур в периоде возрастной перестройки нейроэндокринной системы на фоне прогрессирующего угасания функции яичников (Кулаков В.И., Сметник В.П., 2001; Запорожан В.Н., Вихляева Е.М., 2002; Айламазян Э.К., 2006).

Несмотря на определенные возможности заместительной гормональной терапии у больных с климактерическим синдромом, ее применение в ряде случаев ограничено и не решает в полной мере этой важной медико-социальной проблемы (Gambacciani M., et al., 1999; Genazzani A. R., 2003): не всегда удается добиться стойкой ремиссии заболевания, предотвратить рецидивы и оказать комплексное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы, вегетососудистые и психоэмоциональные расстройства (Смулевич А.Б., 2001). В связи с этим остается актуальным поиск альтернативных методов лечения данной категории больных (Зайдиева Я.З., 2003).

Распространенность расстройств психоэмоциональной сферы в пременопаузальном периоде, их значимость в социальной адаптации женщины, а также их недостаточная изученность и необходимость коррекции этих нарушений в практической работе врача-гинеколога обусловливает актуальность изучаемой проблемы и диктует необходимость поиска новых персонифицированных подходов к профилактике и лечению данного осложнения пременопаузального периода в зависимости от патогенетического механизма и выраженности отдельных клинических симптомов.

Цель исследования: оптимизация лечения пременопаузальных расстройств путем разработки дифференцированных патогенетически обоснованных методов терапии патологического климактерия.

Задачи исследования:

1. Изучить преморбидный фон у больных с пременопаузальными расстройствами.

2.Выявить клинические особенности и типологию психоэмоциональных расстройств у больных с климактерическим синдромом в пременопаузе.

3.Разработать и внедрить математическую модель прогноза развития климактерического синдрома.

4.Обосновать схему индивидуальной коррекции психоэмоциональных расстройств при КС в пременопаузе.

5.Оценить эффективность проведенной терапии.

6.Подтвердить необходимость индивидуализации терапии с помощью методов доказательной медицины.

Научная новизна исследования. Проведен углубленный анализ легких, средних и тяжелых форм психоэмоциональных проявлений климактерического синдрома в пременопаузе в качестве предиктора патологического климакса в отсутствии дефицита эстрогенов. Впервые разработана математическая модель прогноза развития климактерического синдрома.

Патогенетически обоснованы методы персонифицированной терапии больных в пременопаузе с учетом клинической картины и типологии выявленных психоэмоциональных расстройств.

Научная новизна подтверждена рацпредложением № 156 от 24.05.2011г.

Практическая значимость работы. Внедрение созданного нами алгоритма выбора индивидуального метода лечения больных с учетом психоэмоционального статуса в практическую деятельность врачей акушеров-гинекологов поликлинического и стационарного звена позволило оптимизировать лечение с повышением его эффективности, улучшением работоспособности и качества жизни пациенток пременопаузального возраста.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Математическая модель факторов риска позволяет прогнозировать патологическое течение климактерического синдрома в каждом конкретном наблюдении.
  2. Оценка психоэмоционального статуса больных с климактерическим синдромом определяет степень тяжести его течения и качество жизни пациенток.
  3. Разработанный алгоритм персонифицированного выбора методов лечения климактерического синдрома в пременопаузе позволяет эффективно купировать основные клинические проявления КС при проспективном наблюдении в течение 6 месяцев.
  4. Методы доказательной медицины подтверждают эффективность разработанной схемы дифференцированного  подхода к назначению индивидуальных методов терапии.

  Личный вклад автора.

Автором лично проводилось клиническое обследование и диспансерное наблюдение 225 женщин с климактерическим синдромом в пременопаузе. Обследование осуществлялось совместно с врачами ГБУЗ СОКБ№2 c использованием клинических, лабораторных, функциональных и инструментальных методик.

       Статистическая и графическая обработка полученных результатов также осуществлялась автором.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областной научно-практической конференции Континуум женского здоровья - станция перименопауза (Cамара, 2009); Всероссийских конференциях дипломированных специалистов Молодые ученые - медицине (Самара, 2010; 2011).

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.

       Материалы диссертации и вытекающие из них рекомендации по терапии климактерического синдрома в пременопаузе с использованием КОК, содержащего дроспиренон, СИОЗС, ФЭ совместно с преформированными факторами внедрены в лечебный процесс ГБУЗ СОКБ№2, используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии Института последипломного образования ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 4 - в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения. Работа иллюстрирована 66 таблицами и 16 рисунками. Библиографический указатель содержит 230 источников (82 отечественных и 148 зарубежных).

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ (номер государственной регистрации: 01201053583 Адаптация медико-организационных технологий к охране репродуктивного здоровья семьи).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и  методы исследования. Для выполнения проспективного нерандомизированного и не плацебоконтролируемого исследования было проведено обследование и наблюдение за 225 пациентками в период с 2009 по 2011 год. Возраст женщин был 45-50 лет, с сохраненной менструальной функцией, из них 165 пациенток были разделены на 3 группы и получали терапию, направленную на коррекцию КС.

Учетными документами служили амбулаторные карты и специализированные анкеты.

Критерием включения являлось наличие проявлений психоэмоциональной составляющей КС. Диагноз ставился на основании данных ММИ, шкалы Бека для оценки степени выраженности депрессии; госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS); шкалы оценки уровня реактивной и личностной тревожности Спилбергера - Ханина; анкеты по нарушениям сна.

       I группа пациенток, нуждавшихся в контрацепции, принимала комбинированный микродозированный оральный контрацептив, содержащий дроспиренон, по контрацептивной схеме в течение 6 месяцев.

Пациентки II группы получали препарат из группы СИОЗС - флуоксетин в дозе 20 мг, по 1 капсуле утром до завтрака в течение 6 месяцев (после консультации с психотерапевтом).

Пациентки III группы принимали биологически активную добавку (БАД)  Эстровэл. Начало приема препарата не зависело от дня менструального цикла. Дополнительно использована физиотерапия: электрофорез с 1% раствором никотиновой кислоты на воротниковую область по 15 минут, через день с помощью аппарата Поток 1, №15; ДТАрсанваль на волосистую часть головы по 5 минут, через день, №15. Повторение курса физиотерапии - через месяц.

Отбор 30 женщин в IV группу сравнения основывался на следующих критериях: наличие психоэмоциональной составляющей КС при сохраненной менструальной функции, данные женщины отказывались от проведения какой-либо терапии.

V группу составляли 30 здоровых женщин без проявлений КС.

Основными критериями деления на группы являлись экстрагенитальные заболевания, наличие ПМС/ПМДР, отеков, астенического синдрома, относительных противопоказаний к ЗГТ.

При включении в исследование мы учитывали возраст женщин, индекс массы тела, семейный статус, профессиональную принадлежность. В исследование не включались женщины моложе 45 и старше 50 лет, а также лица, получавшие гормональную и антидепрессивную терапию в течение 3 месяцев до настоящего исследования.

Доля работающих женщин с высшим образованием была преобладающей в нашем исследовании.

Специфика работы ГБУЗ СОКБ№2, на базе которой проводилось исследование, состоит в том, что к ней прикреплены только служащие органов управления, госслужащие и члены их семей. Соответственно пациенток - рабочих в исследовании нет.

Все пациентки проживали в городе Самаре. Статистически значимой разницы в характере трудовой  деятельности  женщин в группах не обнаружено. Группы были сопоставимы по фактору трудовая деятельность, возрасту, характеру репродуктивной функции (табл.1).

Таблица 1

  Распределение женщин по трудовой занятости

Профессио-нальная принадлеж-ность

I группа

n =55

II группа  n =55

III группа n =55

IV группа  n=30

V группа  n=30

абс.

Мm

(%)

абс.

Мm (%)

абс.

Мm

(%)

абс.

Мm (%)

абс.

Мm (%)

Служащие

50

90,93,9

48

87,34,7

50

90,93,9

28

93,34,5

26

86,64,1

Домохозяйки

5

9,1

1,9

7

12,72,7

5

9,13,1,9

2

6,7

1,5

4

13,41,4

Примечание: 1. - различия в сравниваемых группах недостоверны (p>0,05).

УЗИ проводилось на аппарате Philips iU22 с использованием конвексных датчиков с частотой 3,5 и 5 МГц и линейного датчика - 7 МГц.

       Уровень гормонов определялся с использованием иммунохемилюменисцентного анализатора Immulite (Siemens).

       Протромбин, билирубин и общий белок исследовали унинфицированным стандартизированным ферментным методом на биохимическом анализаторе марки START 4. Наборы фирмы Ренам Москва. Фибриноген подсчитывается по методу Клаусса.

              Гемоглобин (HGB) анализируется с помощью аппарата SYSMEX XT-2000i.

Статистическая обработка результатов была проведена при помощи пакета прикладных программ Microsoft Office-2010 и CorelDraw-13. Были использованы статистические методы описательной статистики, корреляционного анализа, определения достоверности разницы между данными в основной и контрольной группах на основе расчета критерия Стьюдента.

Был проведен многофакторный регрессионный анализ и на его основе построена математическая модель климактерического синдрома,  определены

статистически наиболее значимые признаки, влияющие на качество жизни женщин в климактерическом периоде.

Рис. 1. Дизайн исследования.

Объем выполненных исследований представлен в таблице 2.

Таблица 2

Объем выполненных исследований

№

п/п

Методы

исследования

I группа  n =55

II группа n =55

III группа  n =55

IV группа n=30

V группа

n=30

Всего

n=225

1

Клинико-статистический

55

55

55

30

30

225

2

Общий  анализ  крови

110

110

110

60

30

420

3

Биохимические исследования

440

440

440

240

120

1680

4

Гормональные исследования

385

385

385

180

180

1515

5

УЗИ органов малого таза

110

110

110

60

30

420

Ценность и эффективность методов сравнивали на основе следующих показателей доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000): ЧБИО - частота благоприятных исходов в основной группе; ЧБИК - частота благоприятных исходов в контрольной группе; ЧНИО - частота неблагоприятных исходов в основной группе; ЧНИК - частота неблагоприятных исходов в контрольной группе. Повышение относительной пользы (ПОП) - показатель определяется как относительное увеличение частоты благоприятных исходов в основной группе (ЧБИО) по сравнению с контрольной (ЧБИК). Повышение абсолютной пользы (ПАП) - показатель определяется как абсолютная арифметическая разница между частотой благоприятных исходов в основной и контрольной группах. Снижение относительного риска (СОР) - показатель свидетельствовал об относительном уменьшении частоты неблагоприятных исходов в основной группе (ЧНИО) по сравнению с контрольной группой (ЧНИК). Снижение абсолютного риска (САР) - данный показатель вычисляется как абсолютная арифметическая разница в частоте неблагоприятных исходов между основной и контрольной группами.

Результаты исследования и их обсуждение

       В современных условиях медико-социальные характеристики женщин, вступающих в период пременопаузы, крайне важны и зачастую во многом определяют течение перименопаузального периода. Нами они были исследованы в связи со следующими обстоятельствами:

       1) динамика основных проявлений КС соответствует классической схеме развития от функциональной стадии к органической, адекватная коррекция ранних менопаузальных расстройств, прежде всего, психопатологических нарушений, способна предотвращать развитие и прогрессирование поздних, включая такие социально значимые заболевания, как АГ, ИБС и деменции позднего возраста;

       2) патологический климактерий, являясь предиктором ускоренного старения организма, несет большой риск развития ассоциированных с возрастом заболеваний и требует своевременной патогенетически обоснованной коррекции.

       Перед началом терапии всем пациенткам были проведены УЗИ молочных желез или маммография.

       Во время УЗИ органов малого таза оценивались объемы яичников, количество фолликулов в них и толщина эндометрия (табл. 3).

  Таблица 3

Данные эхографического исследования пациенток I - V групп

Данные УЗИ

I группа

n =55

II группа  n =55

III группа n =55

IV группа  n=30

V группа  n=30

Объем пр. яичника см3

Количество фолликулов

4,90,6

4,91,0

4,70,9

4,71,0

4,80,9

4,51,2

4,70,9

4,71,0

4,11,1

3,01,1

Объем  лев. яичника см3

количество фолликулов

4,50,5

4,41,0

4,60,8

4,40,7

3,71,9

3,51,8

4,60,8

4,40,7

3,70,9

2,41,1

Толщина эндометрия, мм

5,81,9

5,20,8

4,80,8

5,20,8

4,70,7

Толщина эндометрия через 6 месяцев, мм

3,60,5

5,00,7

4,40,6

5,00,7

4,80,8

Примечание:  различия в сравниваемых группах недостоверны (p>0,05).

       Как видно из таблицы 3 у исследуемых женщин имеется достаточный фолликулярный запас яичников. Также имеется положительная динамика толщины эндометрия на фоне терапии.

Средний показатель ФСГ в I-IV группах в среднем был равен 10,23,9 mIU/mL (норма 2,8-14,4 mIU/mL), E2 - 33,210,9 pg/mL (норма 0,0-56,0 pg/mL), что свидетельствует об отсутствии эстрогенного дефиуита.

       Кроме того,  мы изучали динамику уровня артериального давления (АД). До начала терапии среднее систолическое АД в I-IV группах составляло 117,619,2 мм рт ст, диастолическое - 72,118,3 мм рт ст. На фоне терапии через 6 месяцев систолическое АД в данных группах - 119,09,3 мм рт ст, диастолическое АД - 71,45,6 мм рт ст.

       Период пременопаузы характеризуется высоким уровнем экстрагенитальной патологии. У пациенток I-IV групп частота ССЗ была равна 14,3%; заболевания ЖКТ - 56,3%; НЖО - 50,1%. Из гинекологической патологии в I-IV группах преобладали заболевания шейки матки - 38,7%; миома матки - 27,7% и фиброзно-кистозная болезнь молочных желез - 35,8%; ПМС - 55,9%; ПМДР - 9,2%.

Пациенткам I-IV групп проводилось анкетирование до начала терапии и через 6 месяцев с помощью ММИ, анкеты нарушения сна, шкал Спилбергера-Ханина, Бека, HADS.

Пациенткам V группы анкетирование проводилось только в начале: ММИ был равен 6,3 баллам (норма до 12); данные анкеты по нарушению сна - 0,2 балла; данные шкалы Спилбергера - Ханина: РТ - 17,75,8; ЛТ - 17,94,7 балла; шкалы Бека: 31,310,3 балла; шкалы HADS: тревожность - 1,60,7; депрессия - 1,00,6 балла, что соответствует норме.

Исходя из полученных данных опроса пациенток нами была разработана математическая модель прогноза развития климактерического синдрома.

  КС = 22,20245 - характер нарушения менструального цикла * 1,61814 - Резекция яичника * 0,07321 - ПМС/ПМДР * 6,90935 + позднее менархе * 0,88990 - Возраст наступления КС* 0,26435 - семейное положение * 1,93122 - Образование * 5,35185 - Профессия * 1,78488 + Роды * 0,54159 + Аборты* 1,33411 + Выкидыши * 2,25137 + высокий ИМТ до терапии * 0,92804 + объем правого яичника * 0,60791 + объем левого яичника * 0,11021 - количество фолликулов правого яичника * 0,47933 - количество фолликулов левого яичника * 0,20264

Рис. 2. Значимость признаков, включенных в математическую модель.

Из рисунка 2 следует, что наиболее значимым прогностическим маркером КС является ПМС/ПМДР, на втором месте - уровень образования, наличие самопроизвольных абортов в анамнезе и семейное положение занимают третье и четвертое места соответственно, что подтверждает данные других исследований (Зайдиева Я.З. 2003г., Dimmock P. W. et al., 2000; Altsuler L.L. et al., 2000; Greene J. G., 2003).

Известно, что применение антидепрессантов и КОК влияют на уровень пролактина, т.е. повышают его, тем самым усугубляя психоэмоциональные расстройства. Поэтому было важно измерить уровень пролактина в I-III группах на фоне терапии. Уровень пролактина до начала терапии в I-III группах был равен 13,04,6 ng/mL, через 6 месяцев - 12,13,7 ng/mL (N= 1,9-25,0 ng/mL), достоверных изменений не выявлено (p>0,05).

Во многих исследованиях отечественных и зарубежных авторов обращается внимание на влияние, в первую очередь, гормональных препаратов на систему гемостаза. Обобщая проведенные нами биохимические исследования, мы констатируем стабилизацию и отсутствие негативных эффектов всех методов терапии на данные виды обмена.

       До начала терапии ПТИ в I-III группах был равен 97,212,6%, через 6 месяцев - 96,09,4%. Фибриноген в I-III группах в среднем до лечения составлял 3,00,9 г/л, через 6 месяцев - 2,90,8 г/л.

       Уровень HGB до начала терапии в I-III группах был равен 121,811,6 г/л, через 6 месяцев - 123,68,4 г/л.

Рис. 3. Психоэмоциональный статус пациенток до терапии.

На рисунке 3 отображен психоэмоциональный статус пациенток I-IV групп, страдающих КС, в сравнении с контрольной группой до начала терапии.

Представленные на рисунке 3 данные свидетельствуют о выраженных психоэмоциональных проявлениях климактерического синдрома у женщин I-IV групп, особенно по шкале Бека и Спилбергера - Ханина.

       При анализе динамики ММИ Купермана в модификации Е.В. Уваровой (1983) во всех четырех группах после курса терапии выявлена следующая закономерность: через 6 месяцев у пациенток I группы показатель ММИ снизился  с исходного уровня 34,25,4 балла до 16,64,0 балла  (р<0,001); во II группе - с 29,011,3 до 17,57,3 балла (р<0,001); в III группе - с 33,67,5 до 20,94,3 балла (р<0,001); в IV группе на фоне отсутствия терапии показатель ММИ увеличился с 29,410,3 до 31,510,8 балла (р<0,01) (рис.4).

 

Рис. 4. Динамика показателей ММИ до терапии и через 6 месяцев.

       Особое внимание мы уделили динамике психоэмоциональной составляющей ММИ, которая приведена на рисунке 5.

 

Рис. 5. Динамика психоэмоциональной составляющей ММИ до терапии и через 6 месяцев.

Как видно из рисунка 5, у пациенток I-III групп имеется достоверное улучшение состояния по данным ММИ (p<0,05), в отличие от пациенток IV группы, отказавшихся от какой-либо терапии.

Через 6 месяцев показатели тревожности (Т) и депрессии (Д) шкалы HADS от начала терапии в I группе снизились: Т - с 9,63,8 до 4,22,3 балла; Д - с 9,13,7 до 4,21,9 балла (р<0,05); во II группе: Т - с  9,71,1 до 4,40,7 балла,; Д - с 9,51,0 до 4,00,9 балла (р<0,05); в III группе: Т - с 8,92,1 до 5,51,7 балла; Д - с 8,92,0 до 5,21,2 балла (р<0,05). В IV группе данные показатели незначительно увеличились: Т - с 9,61,8 до 9,81,7 балла; Д - с 9,42,0 до 9,51,9 балла.

       Рисунок 6 наглядно отображает достоверные изменения показателей тревожности и депрессии у пациенток I-III групп (p<0,05), в то время как в IV группе ситуация осталась без изменений.

Рис. 6. Динамика показателей шкалы HADS до терапии и через 6 месяцев.

На рисунке 7 четко видна достоверная положительная динамика реактивной и личностной тревожности у пациенток I-III групп (p<0,05), а в IV группе имеется незначительное ухудшение показателей.

Показатели реактивной тревожности (РТ) и личностной тревожности (ЛТ) шкалы Спилбергера - Ханина на фоне терапии через 6 месяцев снизились в I группе: РТ - с 41,53,3 до 21,83,1 балла; ЛТ - с 43,64,8 до 24,64,7 балла (р<0,05); во II группе: РТ - с 43,63,5 до 23,32,2 балла; ЛТ - с  46,74,9 до25,52,5 балла  (р<0,05); в III группе: РТ - с 39,84,3 до 26,62,9 балла; ЛТ - с  39,84,8 до 28,11,7балла (р<0,05). В IV группе показатели возросли: РТ - с 40,010,0 до  41,43,4 балла; ЛТ - с 42,112,4 до 43,85,2 балла.

Рис. 7. Динамика показателей шкалы Спилбергера-Ханина до терапии и через 6 месяцев.

На рисунке 8 приведены данные анкеты по нарушению сна.

На фоне терапии в I группе показатель анкеты нарушения сна снизился с 5,60,9 до 1,50,8 балла (р<0,05); во II группе - с 6,60,9 до 2,10,7 балла (р<0,05); в III группе - с 6,21,4 до 2,71,5 балла (р<0,05). В IV группе особых изменений не выявлено:  6,00,8 балла в начале исследования, через 6 месяцев -  6,30,9 балла. Таким образом, хорошо видно значительно улучшение сна в I и II группах. У пациенток III группы также наблюдается улучшение качества сна, но в меньшей степени, чем в I и II группах, в отличие от показателей IV группы.

Рис. 8. Динамика показателей анкеты по нарушению сна до терапии и через 6 месяцев.

Как показано на рисунке 9, через 6 месяцев отмечено достоверное снижение показателей шкалы депрессии Бека в I-III группах  исследования в отличие от IV.

Динамика шкалы депрессии Бека показывает, что в I-III группах проведенное лечение вызывает купирование психоэмоциональной составляющей КС. Средний балл до начала терапии в I группе составлял 60,68,1 балла; через 6 месяцев - 33,06,5 балла (р<0,05); во II группе до терапии -  61,24,2 балла; через 6 месяцев - 30,23,9 балла (р<0,05); в III группе до терапии - 57,15,9 балла; через 6 месяцев - 31,310,2 балла (р<0,05). А в IV группе средний балл незначительно измененился с 58,86,3 до 59,66,6 балла. Приведенные данные свидетельствуют о том, что наилучший эффект в отношении депрессии отмечен у пациенток второй группы.

Рис. 9. Динамика показателей шкалы Бека до терапии и через 6 месяцев.        

Для проведения объективной оценки эффективности сравниваемых схем комплексного лечения КС мы также определяли клинико-статистические показатели, предусмотренные методами доказательной медицины. Сумма хороших и удовлетворительных результатов рассматривалась нами как благоприятный результат лечения, неудовлетворительные результаты - как неблагоприятные.

Эффективность терапии КС в пременопаузе при применении КОК, содержащего дроспиренон, составила: ЧБИО=0,93; ЧБИК=0,07; ЧНИО=0,07; ЧНИК=0,93; ПАП=86,1%; СОР=92,2%; САР=86,1%.

       Показатели лечения КС с помощью СИОЗС были равны: ЧБИО=0,96; ЧБИК=0,07; ЧНИО=0,04; ЧНИК=0,93; ПАП=89,7%; СОР=96,1%; САР=89,7%.

Эффективность применения ФЭ с преформированными факторами в купировании КС составила: ЧБИО=0,9; ЧБИК=0,07; ЧНИО=0,1; ЧНИК=0,93; ПАП=84,2%; СОР=90,3%; САР=84,3%.

Алгоритм дифференцированного подхода к выбору тактики терапии КС в пременопаузе представлен на рисунке 10.

Рис. 10. Схема дифференцированного подхода к назначению методов терапии КС в пременопаузе.

Суммируя полученные данные, считаем возможным выделить основные патогенетические аспекты использованных нами методов терапии (табл. 4).

Таблица 4

Патогенетические аспекты купирования клинических проявлений

пременопаузальных расстройств

№

Показатели

КОК с ДРСП

СИОЗС

Фитоэстрогены+физиотер.

1

Нормализация гормональных нарушений

++

-

+

2

Нормализация менструального цикла

++

-

+

3

Нормализация метаболических нарушений

+

++

+/-

4

Позитивное влияние на ССС

+

+

+/-

5

Нормализация психоэмоционального статуса

++

+++

+

6

иквидация депрессии

+

++

+/-

7

Нормализация сна

+

++

+/-

8

Нормализация РТ

+

++

+/-

9

Нормализация ЛТ

+

++

+/-

Таким образом, проведенные нами исследования убедительно доказывают необходимость раннего выявления первых признаков КС, начиная с позднего репродуктивного возраста, что эффективно профилактирует тяжелое течение КС, а также социально значимые заболевания, обусловленные дефицитом эстрогенов и психоэмоциональными расстройствами.

ВЫВОДЫ

  1. Период пременопаузы характеризуется высоким уровнем экстрагенитальной патологии (частота ССС - 14,3%; заболевания ЖКТ - 56,3%; НЖО - 50,1%) и гинекологической заболеваемости (частота патологии шейки матки - 38,7%; миомы матки - 27,7% и фиброзно-кистозной болезни молочных желез - 35,8%; ПМС - 55,9%; ПМДР - 9,2%).
  2. Выраженность психоэмоциональных расстройств превалировала среди всех симптомов патологического климакса как предиктора тяжелого течения КС в постменопаузе. Типология психоэмоциональных расстройств у женщин в пременопаузе представлена высоким уровнем РТ - 42,04,3 балла, ЛТ - 43,04,6 балла по шкале Спилбергера - Ханина; значение депрессии по шкале Бека составляет 59,43,5 балла; нарушение сна - 6,11,2 балла; тревожность по шкале HADS - 9,51,7, депрессия - 9,21,6 балла.
  3. Ведущими факторами, влияющими на патологическое течение климактерия у исследованных женщин, согласно разработанной математической модели, являются: наличие ПМС/ПМДР (F=12,9); репродуктивный анамнез: самопроизвольные и артифициальные аборты (F=4,2; F=2,4), отсутствие родов (F=1,0); одинокие женщины (F=3,6) и служащие (F=3,3).
  4. Выбор персонифицированного метода лечения больных с пременопаузальными расстройствами должен базироваться на степени выраженности климактерического синдрома, наличия экстрагенитальной патологии, характера психоэмоциональных нарушений, необходимости контрацепции, комплаентности пациента.
  5. Эффективность разработанного нами подхода индивидуализации терапии подтверждается снижением уровня ММИ с 34,13,9 до 19,72,3 баллов,  с максимальной выраженностью в I группе исследования; РТ с 42,03,2 до 23,92,1 баллов; ЛТ с 43,04,8 до 26,01,9 баллов; депрессии - с 59,48,2 до 30,46,1 баллов; а также снижением нарушения сна - с 6,11,8 до 2,10,8 балла; тревожность по шкале HADS - с 9,52,7 до 4,71,8 балла, депрессии - с 9,23,1 до 4,51,1 балла, с максимальной выраженностью во II группе.
  6. Показатели метода доказательной медицины наглядно демонстрируют позитивные эффекты проводимой терапии в I группе: ПАП=86,1%; СОР=92,2%; САР=86,1%; во II группе: ПАП=89,7%; СОР=96,1%; САР=89,7%; в III группе: ПАП=84,2%; СОР=90,3%; САР=84,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. В периоде пременопаузы при отсутствии клинически выраженного дефицита эстрогенов следует обращать внимание на психоэмоциональные расстройства. Для диагностики психоэмоциональной составляющей КС помимо ММИ рекомендуется проводить анкетирование по шкалам HADS, Спилбергера-Ханина, депрессии Бека, а также опрос по анкете нарушения сна.
  2. Учитывая многоликость проявления КС и маскировку под различные психосоматические заболевания, считаем целесообразным совместное  ведение пациенток гинекологом с докторами смежных специальностей.
  3. Для прогноза риска развития КС и выбора тактики ведения женщины с пременопаузальными расстройствами необходимо учитывать разработанную нами математическую модель и схему дифференцированного подхода лечения.
  4. При наличии у пациенток ПМДР, ГБ, отеков, нуждаемости в контрацепции следует назначать микродозированный оральный контрацептив с ДРСП по схеме 24+4 минимум на 6 месяцев.
  5. Пациенткам со склонностью к метаболическим нарушениям, апатии, астенизации, показано применение препарата из группы СИОЗС - флуоксетин по 20 мг в сутки, утром, в непрерывном режиме в течение 6 месяцев после консультации психотерапевта или психоневролога.
  6. Женщинам, с относительными противопоказаниями к приему ЗГТ и не нуждающимся в контрацепции, для достаточного эффективного купирования проявлений КС, следует рекомендовать фитоэстрогены в виде БАД Эстровэл по 1 таблетке 2 раза в день в течение 6 месяцев и физиотерапию: электрофорез с 1% раствором никотиновой кислоты на воротниковую область по 15 минут, через день, с помощью аппарата Поток 1, №15; ДТАрсанваль на волосистую часть головы по 5 минут, через день, №15. Через месяц возможно повторение курса физиотерапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в научных журналах и изданиях,

рекомендованных ВАК РФ

  1. Портянникова, Н.П. Эффективность негормональных методов коррекции пременопаузальных расстройств [Текст]/ Н.П. Портянникова // Аспирантский вестник Поволжья. Ц 2010 - №7-8 Ц С. 108-112.
  2. Портянникова, Н.П. Сравнительная эффективность дифференцированного подхода к терапии климактерического синдрома в пременопаузе [Текст]/ Н.П. Портянникова, О.И. Линева, Н.В. Чертыковцева // Врач-аспирант. Ц 2010 - №6.1(43) Ц С. 128-135.
  3. Портянникова, Н.П. Сравнительная эффективность различных методов терапии климактерического синдрома [Текст]/ Н.П. Портянникова, Н.В. Лазарева, М.В. Пикалова, О.М. Веревкина // Мать и Дитя в Кузбассе. -  2011-№ 3 Ц С.52-55.
  4. Портянникова, Н.П. Методы терапии пациенток с климактерическим синдромом [Текст]/ Н.П. Портянникова, М.В. Пикалова, Н.В. Лазарева // Российский вестник акушера-гинеколога 6. Ц 2011 Ц том 11 Ц С.71-74.

Статьи в научных сборниках и журналах

  1. Портянникова, Н.П. Сравнительная эффективность дифференцированного подхода к терапии климактерического синдрома в пременопаузе [Текст] / Н.П. Портянникова //Аспирантские чтения - 2010. Материалы докладов Всероссийской конференции Молодые ученые - медицине. - Самара, 2010. - С.136-139.
  2. Портянникова, Н.П. Опыт применения селективного ингибитора обратного захвата серотонина в лечении пременопаузальных расстройств [Текст] / Н.П. Портянникова // Амбулаторно-поликлиническая помощь - платформа женского здоровья. - Самара, 2010. - С. 58-59.
  3. Портянникова, Н.П. Опыт применения комбинированного микродозированного орального контрацептива в лечении пременопаузальных расстройств [Текст] / Н.П. Портянникова // Материалы Всероссийского Конгресса Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты.  - 2010 - С.272-273.
  4. Портянникова, Н.П. Актуальность TV ультразвукового скрининга женщин в постменопаузе [Текст] / О.А. Макарова, Н.Г. Прокопович, Н.П. Портянникова // Материалы XI Всеросийского научного форума Мать и Дитя. - 2010 - С.437.
  5. Портянникова, Н.П. Опыт применения фитоэстрогенов в сочетании с преформированными факторами в лечении пременопаузальных расстройств [Текст] / Н.П. Портянникова // Материалы XI Всеросийского научного форума Мать и Дитя. - 2010 - С.483.
  6. Портянникова, Н.П. Влияние на уровень пролактина различных методов коррекции климактерического синдрома в пременопаузе [Текст] / Н.П. Портянникова // Материалы всероссийского конгресса с международным участием Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы. - 2011 - С.304-305.
  7. Портянникова, Н.П. Результаты профилактических осмотров женского населения по принципу скрининга [Текст] / Л.С. Зайцева, Н.П. Портянникова // Материалы всероссийского конгресса с международным участием Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы. - 2011 - С.186-188.
  8. Портянникова, Н.П. Анализ эффективности различных методов коррекции климактерического синдрома в пременопаузе [Текст] / Н.П. Портянникова // Аспирантские чтения - 2011. Материалы докладов Всероссийской конференции с международным участием Молодые ученые - медицине. - Самара, 2011. - С.154 - 157.
  9. Портянникова, Н.П. Оценка эффективности негормональных методов терапии климактерического синдрома в пременопаузе [Текст] / Н.П. Портянникова // Материалы всероссийского конгресса с международным участием Амбулаторно-поликлиническая практика - в эпицентре женского здоровья. - 2012 - С. 317.

       Рационализаторское предложение

Метод лечения климактерического синдрома / Н.П. Портянникова, О.И. Линева // Удостоверение на рационализаторское  предложение  № 156 от 24.05.2011, Самара, СамГМУ Министерства здравоохранения РФ.

АД

артериальное давление

ВОЗ

Ц Всемирная организация здравоохранения

ДМК

дисфункциональные маточные кровотечения

ДРСП 

- дроспиренон

ЗГТ

заместительная гормональная терапия

ИМТ

Ц индекс массы тела

КОК

комбинированные оральные контрацептивы

КС

климактерический синдром

Г

Ц  лютеинизирующий гормон

Т

Ц личностная тревожность

НЛФ

недостаточность лютеиновой фазы

ПМС

- предменструальный синдром

ПМДР

Ц предменструальное дисфорическое расстройство

РПКИ

Ц рандомизированное плацебо, контролируемое исследование

РТ

Ц реактивная тревожность

СИОЗС

селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

ССЗ

Ц сердечно-сосудистые заболевания

ТТГ

Ц тиреотропный гормон

УЗИ

Ц ультразвуковое исследование

ФСГ

Ц фолликулостимулирующий гормон

ФЭ

фитоэстрогены

HADS

Ц госпитальная шкала тревоги и депрессии

       СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К КОРРЕКЦИИ ПРЕМЕНОПАУЗАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Подписано в печать 30. 08. 2012.

Формат 60 х 84/16. Бумага ксероксная. Печать оперативная.

Объем - 1,56 усл. п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 73.

Отпечатано в типографии  ООО Инсома-пресс

443080, г. Самара, ул. Санфировой, 110 А; тел.: 222-92-40

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине