Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ЗАВРАЖНЫХ  ЛЮБОВЬ  АРКАДЬЕВНА

КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ, ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ОЖИРЕНИЕМ И ИХ ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.06 - кардиология

14.00.03 - эндокринология 

Автореферат

диссертации на соискание  учёной степени

доктора медицинских наук

Пермь - 2009

Работа выполнена в Пермской государственной медицинской академии имени академика Е.А.Вагнера на кафедрах семейной медицины  факультета усовершенствования врачей и кафедре эндокринологии и клинической фармакологии на базе ЗАО клинического  курорта Усть-Качка

       

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор  Т..М. Зиньковская

доктор медицинских наук, профессор  Е.Н. Смирнова

Официальные оппоненты:

Демидова Татьяна Юльевна доктор медицинских наук, профессор Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ, г. Москва;

Максимов Николай Иванович доктор медицинских наук, профессор, Ижевская медицинская академия, г. Ижевск;

Хлынова Ольга Витальевна доктор медицинских наук, профессор,  Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера, г. Пермь.

Ведущая организация: Нижегородская государственная медицинская академия

Защита состоится л_29____декабря  2009 года в _____час.  на заседании диссертационного Д 208.067.02

Совета при ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Росздрава, по адресу: 614а000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 39

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ПГМА по адресу: г. Пермь, ул. Петропавловская, 26

Автореферат разослан л____________2009 года

Учёный секретарь диссертационного Совета

Доктор медицинских наук, профессор В.В. Щёкотов

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ 

       Вопросы профилактики, диагностики и лечения метаболического синдрома (МС) представляют собой  острейшую медико-социальную  проблему современности [И. И. Дедов, 2004; G. Alberti, 2005]. Согласно современным концепциям, метаболический синдром - это совокупность  гормональных и метаболических нарушений, взаимосвязанных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сахарного диабета (СД),  объединённых общим патофизиологическим механизмом - инсулинорезистентностью (ИР). 

       Особое внимание, уделяемое данному синдрому, обусловлено его высокой  распространённостью  в общей популяции: она составляет от  14 до 24% [E. S. Ford, 2002; P. W. Wilson, 2005].  Необходимо  подчеркнуть, что большинство пациентов с артериальной гипертонией (АГ) в сочетании с ожирением - это популяция людей активного трудоспособного возраста,  наиболее продуктивная и значимая для общества. Доказано, что это состояние ускоряет развитие и прогрессирование заболеваний,  связанных с атеросклерозом и занимающих первое место среди причин смертности населения индустриально развитых стран мира [A. Wirth, 2006]. Известно,  что  риск развития ишемической болезни сердца (ИБС), мозгового инсульта, общей и коронарной смертности возрастает по мере выявления всё новых компонентов МС [Y. Hong, 2007; I. Hiroyasu, 2007]

       Стремительное увеличение распространенности АГ в сочетании с ожирением в популяции,  сопровождающееся повышенным кардио-метаболическим  риском, обусловливает необходимость поиска эффективных  современных подходов к  лечению как самого синдрома ИР, так факторов, являющихся его составляющими  [S. Grundy, 2006; M. Miller, 2007]. 

       Абдоминальное ожирение определено клиническим маркером инсулинрезистентности и снижение массы тела в пределах 5-10% от исходной приводит к значимому улучшению остальных параметров МС.  К сожалению, отдаленные результаты у пациентов с АГ в сочетании с ожирением лишены оптимизма, они с трудом выдерживают рекомендуемый  режим  питания и быстро набирают массу тела, что неизбежно ухудшает прогноз. 

       Оценку  эффективности  терапии АГ в сочетании с ожирением следует проводить с позиции предотвращения  развития  атеросклеротических заболеваний и их осложнений.  В  клинической практике врачи различных специальностей, воздействуя на отдельные компоненты синдрома, нередко сталкиваются с  проблемой неоправданной полипрагмазии, что уменьшает комплаентность больных и ухудшает результаты лечения в целом.

       Все вышесказанное  свидетельствует  об актуальности  всестороннего исследования  клинико-патогенетических взаимосвязей компонентов метаболического синдрома  с использованием современных, доступных для практического здравоохранения технологий для поиска наиболее рациональных, эффективных  методов терапии, что  имеет важное  научно-практическое значение. 

ЦЕЛЬ  РАБОТЫ

Сформировать функционально - метаболический  модуль эффективности немедикаментозной  и медикаментозной терапии у больных артериальной гипертензией в сочетании с ожирением и оценить его влияние на долгосрочный прогноз заболевания.

ОСНОВНЫЕ  ЗАДАЧИ  ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Представить клинико-популяционную характеристику больных с различными компонентами метаболического  синдрома. 
2. Оценить вклад снижения массы тела в реализацию антигипертензивного эффекта и динамику структурно-функционального состояния сердца у больных  артериальной гипертензией в сочетании с ожирением.
3. Охарактеризовать  динамику липидного профиля, инсулинорезистентности и лептина у больных  артериальной гипертензией в ассоциации с ожирением под влиянием терапии. 
4. Определить зависимость эффекта терапии у больных артериальной гипертензией в сочетании с ожирением при различной выраженности  психологических нарушений. 
5. Выделить совокупность факторов, формирующих модуль эффективности лечения артериальной гипертензии в сочетании с ожирением.
6. Сравнить эффективность лекарственной и немедикаментозной терапии у больных  артериальной гипертензией в сочетании с ожирением.
7. Оценить прогноз течения артериальной гипертензии с метаболическими нарушениями в зависимости от методики лечения. 

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

  Впервые проведено комплексное обследование больных  АГ в сочетании с ожирением и выявлены особенности гемодинамических  параметров,  метаболического и психологического статуса, влияющие на результат немедикаментозного лечения.

Разработана структурированная методика  Школы больных  с метаболическим синдромом (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200600020 от 30 января 2006 года).

Доказано, что эффективность лечения больных АГ в сочетании с  ожирением зависит от особенностей психологического профиля, оцененные с помощью  стандартного опросника пищевого поведения DEBQ, тестов САНТ (самочувствие, активность, настроение, тревожность) и СМОЛ (профиль личности), личностного опросника  Бехтеревского института (тип отношения к болезни).

Установлено,  что клинические  варианты сочетания АГ, ожирения, СД 2 типа в рамках МС не являются определяющими для оценки эффективности немедикаментозного лечения.

Выявлена определяющая роль инсулинрезистентности и лептинрезистентности в  формировании  АГ в сочетании с ожирением в рамках метаболического синдрома.

Установлено, что в отсутствии ответа на немедикаментозное лечение служит маркером  инсулин-  и лептинрезистентности, которые сопровождаются повышением триглицеридов, снижением ХС ЛПВП, гипертрофией МЖП, ЗСЛЖ, увеличением ММЛЖ.

Показано, что изменениями психологического профиля взаимосвязаны с уровнем инсулина и лептина. Выявлены корреляции уровня инсулина и оценки самочувствия и активности; концентрации лептина и баллов тревожности, аггравации и эмоциогенного пищевого поведения.

Определено значение исходного функционально-метаболического модуля для долгосрочной эффективности проводимой терапии. Улучшение  инсулинчувствительности и снижение уровня лептина, вне зависимости от метода снижения массы тела, определяет стойкую нормализацию АД и уменьшение гипертрофии левых отделов сердца.

Установлено, что медикаментозная коррекция ожирения у больных АГ с метаболическими нарушениями  ускоряет первичный эффект, но не имеет преимуществ перед немедикаментозным лечением в отдаленные сроки терапии. 

Впервые выявлены прогностически неблагоприятные факторы ответа на немедикаментозную  терапию, направленную на снижение массы тела у больных АГ. 

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ  РАБОТЫ

Клинические,  метаболические и функциональные характеристики больных  определяют выбор оптимальной  методики снижения массы тела.

Доказана  целесообразность  дифференцированного подхода к лечению больных АГ с различными сочетаниями метаболических нарушений. Внедрён комплекс оптимального лечения АГ в сочетании с метаболическими нарушениями. 

Показано, что психологический профиль пациентов АГ в сочетании с ожирением, служит прогностическим фактором восприимчивости к  немедикаментозной терапии.

       Установлено, что  высокие значения инсулина и лептина  являются факторами неблагоприятного прогноза поддержания оптимального уровня  АД и массы тела.  Применение орлистата и метформина в течение 6 месяцев приводит к  снижению уровня лептина, инсулина и С-пептида.

        Разработана и внедрена в практику лечения больных с метаболическими нарушениями маложировая диета (свидетельство на интеллектуальный продукт №73200400102 от 20 мая 2004 года).

  Составлена и апробирована программа Школы для больных с метаболическим синдромом  (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200600020 от 30 января 2006 года).

  ВНЕДРЕНИЕ  В  ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены в практику эндокринологического центра г.Перми, ЗАО клинического курорта Усть-Качка, санатория-профилактория Вита г. Краснокамска, санаторияЦпрофилактория Энергетик г. Перми,  пренатального центра г. Соликамска.

Полученные данные используются в лекционном курсе  и на практических занятиях кафедры терапии и семейной медицины ФПК и ППС, эндокринологии и клинической фармакологии ПГМА им.ак.Е.А.Вагнера.

Получены 2 свидетельства на интеллектуальный продукт:

№ 73200400102 от 20 мая 2004 года Маложировая диета и обучение

отдыхающих на курорте, как основа лечения больных метаболическим синдромом;

№ 73200600020 от 30 января 2006 года Методика обучения больных метаболическим синдромом на клиническом курорте Усть-Качка. 

АПРОБАЦИЯ  РАБОТЫ  И  ПУБЛИКАЦИИ

  Основные положения работы доложены:

1. на Х Российском  национальном конгрессе Человек и лекарство г. Москва (2002г.),
2. на съезде  курортологов и физизиотерапевтов Физические факторы и здоровье человека г. Москва (2002 г.),
3. на съезде  кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов РФ Г. Пермь (2003 г.),
4. на заседаниях Пермской областной ассоциации врачей терапевтического профиля (2003 г.),
5. научно-практической конференции в Институте сердца г. Пермь (2005г.),
6. итоговых научно-практических конференциях курорта Усть-Качка (2001, 2003, 2005, 2006 г.г.),
7. межрегиональной научно-практической конференции курорта Ключи (2001, 2006 г.г.),
8. на V Всероссийском диабетологическом конгрессе  г. Москва (2008 г.),
9. на Российской научно-практической конференции Терапевтические проблемы пожилого человека г.С-Пб (2008 г.),
10. научной сессии ПГМА (2009 г.).

По теме диссертации опубликовано  49 работ, в том числе  9 -  в  российских журналах, включённых в перечень периодических научных изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных работ, 5 работ в международных изданиях. Издана 1 монография.

СОДЕРЖАНИЕ  РАБОТЫ

Материал и методы

       Работа основана на результатах обследования  273 человек (70 мужчин и 203 женщины).  Критерии включения в исследование: мужчины и женщины в  возрасте  от 17  до  60 лет с  ИМТ > 27 кг/м2 и признаками  метаболического синдрома согласно АТР III.  Диагноз МС устанавливался при наличии 2х и более принятых критериев: ТГ1,7 ммоль/л (150 мг/дл); ХС ЛПВП<1 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин, <1,3 ммоль/л (50 мг/дл) у женщин; артериальная гипертензия (АД 130/85 мм рт. ст.); глюкоза натощак 6,1 ммоль/л (110 мг/дл) (табл.1.).

Таблица 1

Представительство метаболических нарушений у больных

Характеристики	Количество	%
ИМТ>30 кг/м	246	90,1%
АГ А	259	94,9%
Нарушение углеводного обмена	172	63,0%
Дислипопротеидемия	176	64,5%

       Продолжительность курса лечения в условиях курорта  Усть-Качка -  3 недели. Все пациенты обучались в Школе больных с метаболическим синдромом (свидетельство на интеллектуальный продукт  № 73200600020 от 30 января 2006 г.) и получали стандартный бальнеологический комплекс лечения, который включал в себя: ванны бромйодные по 2 режиму через день №10, лечебный бассейн через день №10, ручной массаж спины №10 ежедневно, сифонное орошение кишечника №5. С целью снижения веса, как первого этапа воздействия на суммарный риск сердечно-сосудистых осложнений при МС, были разработаны и апробированы два вида маложировой диеты с суточной калорийностью 1327 ккал и 1868 ккал. Физическая нагрузка для пациентов предлагалась двух видов: занятия ЛФК или ходьба продолжительностью не менее 30 минут в день со скоростью более 60 шагов в минуту.

       По результатам курса немедикаментозного лечения все больные были разделены на 2 кластера: с положительным эффектом терапии (87 больных) и без эффекта (93 человека). За положительный эффект был принят комплексный результат  по снижению массы тела,  уменьшению объёма талии, улучшению липидного спектра и снижению уровня глюкозы крови. Критериями разделения на кластеры  служили: снижение массы тела веса  на 2 кг и более,  уменьшение окружности  талии на 2 см и более, снижение уровня триглицеридов и глюкозы крови (рис.1). 

Отдельные группы составили больные, получавшие медикаментозную терапию на фоне стандартного немедикаментозного лечения препаратами орлистат (51 человек) и метформин (42 пациента). Основные клинические характеристики групп не различались (табл. 3).

Критериями разделения были: снижение веса

Комплекс исследования включал общеклиническое обследование, антропометрические данные (вес, рост, объём талии, объём бёдер).

       При исследовании липидного спектра определяли следующие показатели: общий холестерин  (ХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицериды (ТГ)  холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП). Атерогенность определяли по общепринятым индексам, дислипопротеидемия типировалась по Frederikson.

       Суточное мониторирование АД (СМАД) проводили с помощью портативных приборов МнСДП (производитель ООО Пётр Телегин, г. Н.Новгород) по общепринятым методикам  (Кобалава Ж.Д. 1999, Морган Т. 2000, Ратова Л.Г. 2000). Проведена оценка средних значений САД и ДАД за сутки, день, ночь, пульсовое АД за сутки, а также анализ показателей нагрузки давление по индексу времени и индексу площади гипертензии, вариабельности АД за каждый период времени суток для САД и ДАД, определение суточного индекса. 

       Отмечается значительное расхождение по количеству больных, знающих и принимающих лечение по поводу АГ и выявленных при проведения СМАД.

        Распределение пациентов по уровню АД  оказалось следующим (табл. 2):

Таблица 2

Распределение пациентов по степени повышения АД

	Стадии АГ		Степени повышения АД
	стадия	стадия	1 степень	2 степень	3 степень
1 группа	-	100%	45 (56,2%)	28 (35%)	7 (8,8%)
2 группа	-	100%	45 (51,7%)	33 (37,9%)	9 (10,3%)

       Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) проводили на аппарате SONOACE 8000  в стандартных эхокардиографических позициях.  Изучались общепринятые показатели по методике Teicholz (Браунвальд Е. 1995, Мухарлямов Н.М. 1987, Сандриков В.А. 2000). Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) определялась по Devereux R. и Reicheck N. (1977) ММЛЖ=1,04*[(МЖП+ЗСЛЖ+КДР)- КДР]- 13,6. Индекс массы миокарда рассчитывался по отношению к площади поверхности тела, к росту в степени 2,7.

  Оценка гемостаза проводилась по показателям: протромбиновый индекс  (ПТИ); активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ); тромбиновое время (ТВ); фибриноген; спонтанная агрегация тромбоцитов (САТ).

О степени компенсации углеводного обмена судили по гликированному гемоглобину (HbAlc)%, определяемому с помощью тест-системы DAKO. Исследовали тощаковую и постпрандиальную гликемию.  Для исключения нарушений углеводного обмена проводился стандартный глюкозо-толерантный тест с 75 г глюкозы. 

Среди обследуемых у 63% человек имелись нарушения углеводного обмена, из них  - 131 женщина (76,2%).  Показатели НвАlс и гликемии тощаковой у женщин с СД 2 типа ниже, чем у мужчин (6,85 1,10 ммоль/л и 9,35 1,02 ммоль/л, соответственно, р < 0,05). Количество больных с  относительно удовлетворительной компенсацией (НвАlс<7,5%) среди мужчин значительно меньше, чем среди женщин - 19,4% и 30,6%, соответственно.

Проводили гормональное исследование с определением  инсулина (ИРИ, мкЕд/мл); С-пептида (нг/мл); лептина (нг/мл) методом иммуноферментного анализа.  Проводили гормональное исследование с определением  инсулина (ИРИ, мкЕд/мл); С-пептида (нг/мл); лептина (нг/мл) методом иммуноферментного анализа.  Для установления контрольных значений по лептину, инсулину и С-пептиду исследованы 16 здоровых мужчин и женщин. За нормальные показатели лептина принимали 12,85,6 нг/мл (у мужчин и женщин), инсулина -15,2 4,7мкЕд/мл, С- пептида -2,060,39 нг/мл.

Инсулинрезистентность оценивали с помощью общепринятых суррогатных индексов на основании опубликованных формул. Эти индексы широко используются как косвенный способ оценки чувствительности к инсулину. Индекс инсулинрезистентности (НОМА IR, ед.); индекс функции -клетки (НОМА b-c, %). 

       Исследование психологического профиля  проводилось с использованием тестов САНТ (самочувствие, активность, настроение, тревожность),  СМОЛ (психологический профиль), ЛОБИ (тип отношения к болезни), Госпитальной Шкалы Тревоги и Депрессии, нарушение пищевого поведения оценивалось при помощи стандартного опросника DEBQ.

       За все время наблюдения пациенты вели дневники питания, самоконтроля  АД и гликемии, фиксировали физическую нагрузку (продолжительность ходьбы, расстояние, число шагов в минуту).

Анализ дневников питания показал, что исходная суточная калорийность превышает энергетические затраты пациентов и  имеет тенденцию к нарастанию в зависимости от ИМТ (от 3125108 ккал до 389598,6  ккал).  Потребление жира достоверно  увеличилось при нарастании ИМТ, достигая при 3 степени ожирения 82,68 17,09 гр/сутки (р < 0,001).

Нами выявлена положительная корреляция содержания жира в суточном рационе и размера ОТ при абдоминальном ожирении (г = 0,49; р < 0,05).

       Пациенты с  АГ,  нуждающиеся в медикаментозном лечении,  получали исходно базисную гипотензивную терапию - ингибиторы АПФ (эналаприл 10 мг) и/или кардиоселективные бета-блокаторы (конкор 5 мг). Сахароснижающая терапия представлена производными сульфанилмочевины (диабетон МВ 60 мг в сутки).

       Все показатели определялись в начале лечения, через 3 недели, а у части больных (112 человек) -  через год.

93 пациента  на фоне стандартного немедикаментозного комплекса получали лекарственные препараты: группа 3А (51 человек) - орлистат в дозе 120 мг 3 раза в день;  группа 3Б (42 человека) Ц  метформин в дозе до 3 г в сутки. Приём препаратов в дальнейшем продолжался в течение 6 месяцев амбулаторно. 

       Статистическая обработка полученного материала проводилась с  помощью стандартных методов  статистики  на компьютере модели IBM PC с использованием программ  Microsoft Excel и BIOSTAT.

Изучаемые количественные признаки представлены в работе в виде Мm, где М - среднее арифметическое, m - его стандартное отклонение. Достоверность различий между группами оценивали по парному и непарному t-критерию Стьюдента.

       Для установления взаимосвязи признаков применяли многофакторный корреляционный анализ с использованием критерия Пирсона, вычисляли коэффициент корреляции (г). Различия значений и корреляционные связи считали достоверными при р < 0,05. 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико Цметаболическая характеристика больных

Средний возраст обследуемых - женщин 44,99,3 лет,  мужчин - 46,28,2 лет (табл. 3). По половому признаку  преобладали женщины (более 2/3  обследуемых). По социальному статусу превалировали представители интеллигенции. Свыше 70% наблюдаемых имели высшее образование, более 60% занимали  руководящие посты, более 90% больных  - городские жители, с малоподвижным образом жизни.  Почти половина женщин и 60% мужчин  курят  со стажем более  10 лет.

Одна треть обследуемых больных имеет избыточный вес с детства.  Более половины мужчин (54,4%) набрали избыточный вес после 40 лет, 34,6% женщин отмечают  повышение веса в возрасте от 20 до 30 лет в связи с родами и еще 30,7% с наступлением менопаузы.  Более 70% больных имели близких первой степени родства с избыточной массой тела или ожирением,  АГ выявлялась у 45,6%,  а нарушения углеводного обмена у 50% родственников.

Большинство пациентов (90,1%)  страдают различными заболевания опорно-двигательного аппарата (остеохондроз, радикулопатия, деформирующий остеоартроз), что объясняет, лоправдывает,  а нередко и усугубляет имеющуюся гипокинезию. 42,9% больных с ожирением страдают патологией желудочно-кишечного тракта (хронический холецистит, панкреатит, желчно-каменная болезнь (ЖКБ). Симптомы этих болезней: изжога, тошнота, боли в животе, отрыжка и другие, для  пациентов часто служат мотивацией отказа от необходимых  ограничений в режиме питания.  Более половины пациентов предпринимали попытки снизить избыточный вес  ранее, но малоуспешно.  Преобладающей мотивацией для  снижения массы тела у женщин является неудовлетворённость внешним видом (почти в 3 раза выше, чем у мужчин), а  у мужчин  - заметное ухудшение состояния здоровья. 

Нами выявлены гендерные особенности  антропометрических показателей. Масса тела, соответственно и ИМТ, у мужчин выше, чем у женщин (р<0,05), соответственно больше и окружность талии.

Таблица 3

Основные клинические характеристики в группах

Характеристики		1 гр. n = 87		2 гр. n = 93	3А n = 51	3Б n =42
Пол	Мужчины	26,4%		26,9%	25,5%	21,5%
	Женщины	73,6%		73,1%	74,5%	78,5%
Средний возраст (лет)		46,89,6		47,29,2	41,812,8	45,19,8
ИМТ  (кг/м2)		35,443,86		35,414,61	34,193,11	35,114,64
ИМТ более 35 кг/м2  ( %)		47 (54%)		47 (50,5%)	20 (39,2%)	20 (47,6%)
АГ		92,0%		93,5%	93,4%	94,2%
2 степень по АД		35%		37,9%
Нарушение углеводного обмена		64,4%		61,3%	59,1%	57,6%
Длительность АГ (лет)			5,81,6	10,11,9	3,61,1	3,91,8
Длительность СД 2 типа (лет)			1,91,4	5,61,7	1,41,2	1,31,6
Наследственность по АГ			44,8%	49,5%	51,5%	48,1%
Наследственность по ожирению			70,1%	71,0%	72,8%	73,9%

У всех больных  имелась достоверная положительная связь ИМТ с ОТ (r= от 0,56 до 0,89, р<0,001).

Жалобы (одышка при физической нагрузке, повышенная утомляемость, потливость, снижение работоспособности, нарушение сна, раздражительность), предъявляемые пациентами при первичном обращении, разнообразны. С нарастанием ИМТ увеличивается количество жалоб. кроме того, отмечается тенденция к учащению сердечного ритма, а у лиц с более высокими степенями ожирения - статистически значимое повышение АД. 

Таким образом, анализируя группы, по результатам немедикаментозной терапию,  заключаем, что  клинические характеристики пациентов: степень ожирения, наличие АГ, степень увеличения АД, нарушение углеводного обмена,  наследственность по факторам риска сосудистых заболеваний, , представительство сопутствующих заболеваний не определяет эффективность лечения.

       Показатели гомеостаза и гормоны у больных  артериальной гипертензией в сочетании с ожирением

       При анализе липидного спектра крови установлено, что у обследуемых пациентов наиболее часто встречается IV тип ГЛП и отмечается низкий уровень изолированной гиперхолестеринемии (А) во всех группах. Кардиальный риск у больных с различным набором компонентов МС определялся высоким содержанием ТГ и низким ХС ЛПВП.        Дислипопротеидемия является одним из основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Степень риска развития сердечно-сосудистых осложнений зависит от уровня ИМТ. Чем больше значение ИМТ, тем более высокий риск по показателям ТГ, ХС, за исключением ХС ЛПВП. Сочетание гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии (В) определяется только у больных с АГ и СД 2 типа.

Степень нарушения показателей в липидном спектре не зависела от длительности АГ или СД 2 типа.  Можно отметить значимые различия в уровне ТГ (2,321,33 ммоль/л; р < 0,05) и достоверно выше индекс атерогенности (4,16 ;р < 0,045) в группе больных АГ и  СД 2 типа,  по сравнению с группой без СД  (2,071,22 и 1,840,79 ммоль/л).

Частота атерогенной триады у пациентов СД 2 типа в группах встречается одинаково  часто  40,9% во 2 группе  и 42,5 % в 1 группе. 

       У больных ожирением и  СД 2 типа увеличение ОТ сочеталось с атерогенными сдвигами  в липидном спектре: увеличении уровня ТГ (r = 0,49;  р < 0,05), снижении ХС ЛПВП (r = 0,29;  р < 0,05). Увеличение массы тела сопровождалось ростом уровня ХС (r = 0,82; р < 0,05), подъёмом ТГ (r = 0,52; р < 0,01).

Взаимодействие между показателями липидных фракций было разносторонним. В группе больных с  ожирением  и СД 2 типа выявлялась высоко достоверная ассоциация ТГ и ХС (r=0,64; р<0,01), которая отражала значительную частоту комбинированной ГЛП именно в этой группе. Определялась отрицательная корреляция между значениями ТГ и ХС ЛПВП в группе больных  с АГ (r =-0,81; р<0,05).

Выявлены положительные корреляции между уровнем ТГ и содержанием жира в суточном рационе (г=0,72; р=0,001).

Средние показатели коагуляционного гемостаза: активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) и тромбиновое время (ТВ) не выходили за пределы контрольных параметров. Однако, выявлялось достоверное укорочение АПТВ у больных АГ и ожирением, и СД 2 типа. В группе АГ и СД 2 типа степень САТ коррелировала с величиной ОТ (г = 0,46; р <0,05). Изменения показателя САТ были сопряжены со значениями НвАlc (г = 0,49; р <0,05) и постпрандиальной гликемией (г = 0,34; р = 0,078) у больных с АГ и СД 2 типа. У больных ожирением  и СД 2 типа корреляционный анализ выявил уменьшение ТВ при повышении ИМТ (г = 0,36; р < 0,05). В группах пациентов  АГ и ожирением с выявлялась отрицательная корреляция ИМТ со значением АПТВ (г = - 0,82; р <0,05).

Значительное угнетение фибринолиза определялось в всех группах больных ожирением и СД 2 типа, АГ и СД 2. Средний уровень фибриногена во всех группах находился на верхней границе контрольных значений.  Фибриногенемия у больных ожирением и АГ была выше, чем у больных ожирением и СД 2 типа. Увеличение фибриногенемии сопровождалось гипертриглицеридемией (г = 0,46; р <0,05). Прослеживалась корреляция между уровнем фибриногена и содержанием ХС (г = 0,61; р < 0,05) у больных ожирением и СД 2 типа.

       Гемостаз у больных с  АГ и СД 2 типа характеризуется  высокими значениями САТ (43,6 4,1%), по сравнению с лицами без СД (24,6 5,2%) и укорочением АПТВ -21,64,1 сек.

       Содержание лептина в крови повышено у большинства пациентов с ожирением (при норме 12,8 5,6 нг/мл),  у женщин он в 1,5 раза выше, чем у мужчин (41,359,86 и 28,8310,16 нг/мл, соответственно), что подтверждается и другими исследователями (Консиденс, Фридман, 2003). Согласно нашим данным, абдоминальное ожирение характеризуется более высоким уровнем лептина, чем глютеофеморальное (41,2 3,6 и 24,5 2,8 нг/мл, соответственно; р<0,01).

Обнаружена  положительная связь между калорийностью пищи и уровнем лептина  (г = 0,45; р < 0,05 ). 

Выявлено однонаправленные изменения  показателей инсулина, лептина, С-пептида при увеличении ИМТ (рис. 2).

Рис. 2. Гормональные показатели и уровень  ИМТ

*- достоверное отличие от избыточной массы тела, р < 0,05

  Достоверно увеличение инсулина и С-пептида в крови в зависимости от нарастания ИМТ с 16,64 до 24,21 мкЕд/мл и с 5,86 до 7,48 нг/мл,  соответственно, р<0,05.  Выявлена положительная корреляция между уровнем лептина  и ИМТ г=0,60; р<0,03 (мужчины) и г=0,68; р<0,02 (женщины). 

       Более высокий уровень ИРИ отмечается при абдоминальном типе ожирения. По нашим данным,  при этом варианте ожирения он выше (45,44,1 мкЕд/мл), чем даже при 3 ст. глютеофеморального ожирения (32,16,4 мкЕд/мл; р<0,05).  Одновременно с гиперлептинемией выявлена и значимая  инсулинорезистентность, индекс ИР (НОМА IR)  составил 6,482,30 ед, что может свидетельствовать  о стимуляционном влиянии инсулина на секрецию лептина.

Выявлена значимая отрицательная  связь содержания лептина с уровнем  ХС ЛПВП. У мужчин и женщин выявлена положительная связь уровня лептина и гликемии натощак, постпрандиальной гликемии (r=0,52 и r=0,56 соответственно (р = 0,02). 

При анализе корреляций антропометрических показателей с уровнем инсулина при абдоминальном ожирении было выявлено наличие сильной прямой зависимости между ИТБ и уровнем инсулина (r=0,94, р<0,05). Эта связь сохранялась даже при небольшом избытке массы тела (ИМТ от 25,0 до 29,9 кг/м).

При анализе гормональных показателей по группам выявлены отличия по средним значениям и после выделения больных с СД 2 типа (табл. 4).

Таблица 4

Показатели  инсулинорезистентности и лептина в группах

Показатели	1 группа (n=87)		2 группа (n=93)
Инсулин (мкЕД/мл) ср.	21,354,32		34,993,52*
Инсулин (мкЕД/мл) (без СД)	26,813,9		39,613,4*
Инсулин (мкЕД/мл) (СД)	14,64,8		16,755,1
НОМА IR	6,491,31		8,171,67
НОМА b-cell	127,524,6		172,918,9*
С-пептид (нг/мл)		6,091,32		7,981,69
С-пептид (нг/мл) (без СД)		5,480,92		8,910,91*
С-пептид (нг/мл) (СД)		4,731,31		5,011,32
ептин (нг/мл)		34,016,87		35,765,95
ептин (нг/мл) (без СД)		32,92,6		41,123,1*
ептин (нг/мл) (СД)		29,764,3		26,594,9

* -достоверное отличие от 1 группы, р<0,05

Нами выявлены достоверно  высокие уровени инсулина и лептина у больных с АГ и ожирением, не зависящие от нарушения углеводного обмена. Известно, что у больных ожирением гиперлептинемия является отражением нечувствительности к лептину и служит косвенным признаком лептинрезистентности. Пациенты 2 группы отличались большей выраженностью инсулин- и лептинрезистентности.  Кроме объема жировой ткани,  уровень лептина сочетался с изменениями и других параметров (табл. 5).

Таблица 5

Корреляции уровня лептина с изучаемыми показателями

Показатели	Отношения
Масса тела (кг)	г = 0,68
ИМТ (кг/м)	г = 0,43 р = 0,0002
ОТ (см)	г = 0,48  р = 0,04
ОТ/ОБ	г = 0,28  р = 0,04
САД ( мм рт. ст.)	г = 0,21
ДАД (мм рт. ст.)	г = 0,28; р = 0,04
Среднее АД  (мм рт. ст.)	г = 0,31 р = 0,04
ЧСС (ударов в мин.)	г = 0,12
Глюкоза натощак  (ммоль/мл)	г = 0,28; р = 0,02
Глюкоза через 2 часа после еды	г = 0,26; р = 0,02
С (ммоль/л)	г = 0,36; р = 0,042
ТГ (ммоль/л)	г = 0,39; р = 0,041
ХС ЛПВП (ммоль/л)	г = - 0;51 р = 0,04

Заключение. Недостаточный ответ пациентов АГ и ожирением на немедикаментозное воздействие  объясняется высоким уровнем инсулина и лептина, отражающих большую степень инсулин - и лептинрезистентности .  Степень лептинемии соответствует значениям ИМТ, калорийности пищи, ТГ, ХС, цифрам ДАД и обратно коррелирует с ХС ЛПВП. Последнее может иметь особое значение, так как уровень ХС ЛПВП служит независимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений.

Особенности течения артериальной гипертензии и структурно-функциональные параметры сердца у больных артериальной гипертензией в сочетании с ожирением

Показатели систолического, диастолического и пульсового АД по результатам суточного мониторирования (СМАД) в течение суток, дневного и ночного периода времени в основных клинических группах (1 и 2) исходно не различались (р>0,05).

При анализе показателей АД заметно преобладание параметров СМАД в ночное время. Оптимальное снижение АД во время сна было менее чем у 30% больных в каждой группе, а преобладали пациенты с недостаточным снижением АД (СИ = 0-10%). Выявлена отрицательная связь между суточным индексом САД и ДАД и среднесуточными значениями САД (r=-0,26; р<0,05), ИВ САД (r=-0,28; р<0,05), ИВ ДАД (r=-0,23; р<0,05), ИП САД (r=-0,22; р<0,05), ИП ДАД (r=0,21; р<0,05). Эта связь более выражена между СИ и показателями СМАД в ночное время.

       Высокие цифры САД и ДАД отмечаются у пациентов с резко выраженной инсулинрезистентностью - инсулинемией (45,44,1 мкЕд/мл) и абдоминальным  распределением жира (табл.6). Потребление жира также  значимо коррелирует с уровнем ДАД (г = 0,42; р < 0,05). Выявлена  зависимость между уровнем ИРИ и показателями нагрузки давлением САД ночью. Так, уровень инсулинемии коррелировал со значением ИВ САД (r=0,38; р<0,05) и ИВ ДАД (r=0,48; р<0,05). При суточном профиле non-dipper значение ДАД коррелировало с уровнем ИРИ (r=0,43; р<0,05), со значением НОМА IR  (r=0,47; р<0,05). Недостаточное снижение ДАД ночью сопровождалось увеличением инсулинорезистентности.  В группе пациентов с суточным профилем dipper определялась зависимость между СИ САД и индексом функции В-клетки - НОМА В-сеll (г=0,62; р<0,05). 

Таблица 6

Величина АД в зависимости от характера распределения жира 

Показатели	Абдом. ожирение	Глютеофем. ожирение
ИМТ (кг/м)	36,644,1	39,365,2
САД (мм рт. ст.)	151,93,4	128,46,4*
ДАД (мм рт. ст.)	97,87,6	88,76,1*
ИРИ (мкЕд/мл)	45,44,1	28,17,8*

* - достоверное отличие от абдоминального ожирения,  р < 0,05

У больных  определялись положительные корреляции между величиной ИТБ и уровнем ДАД среднесуточного, дневного и ночного, более выраженная у больных без СД 2 (r=0,89; р<0,05), чем при СД 2 типа (r=0,46; р<0,05). Было установлено, что по мере увеличения ИТБ росла нагрузка ДАД.

  Выявлены статистические связи между уровнем ХС и многими параметрами СМАД у больных без нарушения углеводного обмена.  Увеличение ХС сопровождалось  повышением значений САД (r=0,66; р<0,05);  ДАД (r=0,61; р<0,05); ИВ САД (r=0,76; р<0,05); ИВ ДАД днём (r=0,88; р<0,05); ИП САД днём (r=0,67; р<0,05) и вариабельности ДАД днём (r=0,74; р<0,05). Показатель ИП ДАД прямо коррелировал с уровнем ТГ (r=0,78; р<0,05) и отрицательно со значением ХС ЛПВП (r=-0,73; р<0,05).

У больных с АГ и ожирением  выявлены значительные отклонения эхокардиографических показателей миокарда от нормальных значений. У большинства больных толщина  ЗСЛЖ и МЖП  превышала  1,1 см, что свидетельствовало о  гипертрофии. Несмотря на равные средние значения ИМТ и АД в группах, оказалось, что параметры, определяющие  ГЛЖ, достоверно выше у пациентов 2 группы (табл. 7).

  Таблица 7

Масса миокарда и индексы ММЛЖ

Показатели	1 группа	2 группа
ММЛЖ	252,541,6	287,435,8*
ИМ/ПТ	121,215,8	147,721,3*
ИМ/Р2,7	59,89,8	86,412,8*

* - достоверное отличие от 1 группы, р <0,05

  Мы выявили влияние показателей распределения жировой ткани на параметры сердца: значения ИТБ на  величину ММЛЖ  (r=0,64, р<0,05),  и размер КДР (r=0,68; р<0,05), величины  ОТ на толщину ЗСЛЖ (r=0,72; р<0,05), степень ИМТ на показатель КДО (r=0,76; р<0,05). У этих пациентов увеличение ПАД сопровождалось  большей толщиной ЗСЛЖ (r=0,79; р<0,05) и МЖП (r=0,71; р<0,05). 

Таким образом,  более трети больных АГ и ожирением  могли считаться ночными гипертониками, так как имели устойчивое повышение ночного САД и ДАД (СИ<0). Наибольшие цифры АД и нагрузки давлением соответствуют абдоминальному распределению жира, гиперинсулинемии, количеству потребляемого  жира, а также сочетаются с повышением уровня ХС и ТГ, снижением ХС ЛПВП.

Преобладание  инсулинрезистентности в группе, оказавшейся резистентной к немедикаментозной терапии, проявилось значимой гипертрофией миокарда, не зависящей от уровня АД и массы тела.

Особенности психологического профиля,  пищевого поведения

Большинство пациентов  с МС  имеют нарушения пищевого поведения (рис. 3).  Экстернальное ПП одинаково часто встречается во всех группах. Эмоциогенный тип ПП преобладает во 2 группе (55%),  его компульсивный вариант  с  синдром ночной еды -72,6%  (по сравнению с 1 группой - 45,6%; р=0,001). Это затрудняет формирование мотивации на поддержание правильного режима питания у данной категории больных. Выявлена зависимость сокращения приёмов пищи и синдрома ночной еды от уровня ИМТ (р = 0,045). 

Установлена положительная корреляция между уровнем лептина и наличием эмоциогенного ПП (г=0,52, р<0,05).

 

Рис. 3. Варианты нарушения пищевого поведения

* - достоверное отличие от 1 группы, р < 0,05

Опросник САНТ (самочувствие, активность настроение, тревожность)  для определения психологического профиля заполнялся исходно и по окончанию курса лечения на курорте.

Плохое самочувствие при поступлении отмечали 59% больных в 1группе и  49% - во 2 группе, достоверно выше оценили своё настроение больные 2 группы. У пациентов всех групп исходно  выявлялась повышенная тревожность, а в 24 % случаев - очень высокая, особенно у больных 1 группы.

При статистической обработке выявлена положительная корреляция  между оценкой самочувствия, активности и уровнем ИМТ во 2 группе (r=0,57 и r=0,64 соответственно; р<0,05).  В 1  группе наблюдалась отрицательная корреляция между оценкой настроения и значениями ИМТ, достоверно значимая у женщин (г =-0,54 ; р=0,05). Уровень тревожности в этой группе коррелировал со значениями  ИМТ, ОТ, лептина (r=0,57; r=0,51; r=0,42 соответственно; р<0,05).

Рис.4. Сравнительная оценка показателей САНТ в группах до лечения

У всех пациентов выявлена положительная корреляция степени тревожности с показателями САД (r=0,49; р<0,05) и ДАД (r=0,41; р<0,05), ЧСС (r=0,51; р<0,05). 

При анализе теста  ЛОБИ (отношение к болезни) выявлены значимые различия в группах (рис. 5).  Суммируя основные типы отношения к болезни в группах,  делаем следующие выводы:  у пациентов, положительно ответивших на немедикаментозное воздействие, чаще встречались сенситивный, обсессивно-фобический,  гармонический, ипохондрический, которые характеризовались озабоченностью своим здоровьем, страхом осложнений.

Пациенты 2-й группы были склонны отрицать болезнь, луходили в работу, с подозрением относились к врачебным рекомендациям. Апатический тип диагностирован у 10,6% пациентов (5 раз чаще), выявлена положительная корреляция с ИМТ (г = 0,51; р < 0,05), ОТ (г = 0,45; р < 0,05).

Паранойяльный и анозогнозический типы встречались только у пациентов 2-ой группы,  их наличие было связано статистически с увеличением  ДАД (р = 0,64) у больных АГ и ожирением.

Следовательно, при увеличении степени ожирения, пациенты, скорее будут отрицать свое заболевание, нежели трезво оценивать имеющиеся осложнения и потенциальную опасность своего состояния.

Рис. 5. Отношение к болезни (тест ЛОБИ)  пациентов 1 и 2 группы

При анализе усредненных  значений теста СМОЛ  (психологический профиль) обнаруживались сходные в обеих группах психологические тенденции (рис.6).

       Они заключались в повышенном внимании к состоянию своего здоровья, что отчасти подкреплялось значительным количеством неприятных телесных ощущений, в стремлении усилить тяжесть своего  состояния, усилить внимание к себе.

Однако, 2-я группа отличалась  повышением профиля на 1,7,8 и 9 шкалах и снижением на 3 шкале, что свидетельствует о постоянной внутренней тревожности и страхах, недоверчивом отношении к терапевтическим мероприятиям.

Рис. 6. Психологический профиль (тест СМОЛ) пациентов 1 и 2 групп до лечения

Таким образом, выявлены поведенческие и психологические особенности больных АГ и ожирением, влияющие на результат немедикаментозного лечения. Преобладание эмоциогенного типа ПП с высокой зависимостью от уровня лептина;  преувеличение своего самочувствия и настроения, отрицание болезни, прямо зависящие от  роста массы тела, психологический профиль с характеристикой угрюмой недоверчивости, желанием обойтись своими средствами маркировали резистентность к терапии. 

        Динамика  метаболических, гемодинамических, психологических показателей при использовании различных методик лечения при долговременном наблюдении 

       Эффективность проводимого лечения в исследуемых группах пациентов  анализировалась через 3 недели, через год, через 2 года.  Из  1-й группы через год повторно обследованы  65 человек - 74,7%  от исходного числа, из 2-й группы таковых оказалось 73 пациента (78,5%).

Через 3 недели немедикаментозного воздействия в 1 группе снижение массы тела более 5 %  достигли у 13,3% обследованных, во второй  4% (р < 0,05) (рис. 7).

Рис. 7. Результаты снижения массы тела по группам

* - достоверное отличие от 2 группы, р < 0,05

В 1 группе пациенты продолжали активно снижать массу тела (табл. 8) и через 12 месяцев 40,4% имели отличный результат (-10% от исходной величины), показатели пациентов  2-ой группы  практически остались на одном уровне (88%).

  Таблица 8

Антропометрические показатели в динамике через 3 недели и через 1 год у больных, лечившихся  немедикаментозно

Показатели	1 группа			2  группа
	Исходно	Через  3 нед.	Через год	Исходно	Через 3  нед.	Через год
Масса тела (кг)	96,92 8,4	93,12 5,84	84,12 6,35*	96,07 7,8	96,27 8,12	100,08 9,14
ИМТ (кг/м)	35,44 3,86	34,18 3,68	30,96 2,96*	35,41 4,61	35,48 4,11	38,15 3,86
% от исходного		-4,03%	-13,2%*			+ 0,1%
ОТ (см)	106,32 3,46	103,72 2,16	96,94 3,98*	105,95 4,26	106,02 3,84	109,77 3,42

*- достоверное отличие от 2 группы, р<0,05

  Болеее успешно снижение массы тела происходило у пациентов без СД 2 - 5,09 1,74 кг по сравнению с СД 2 типа - 2,60 0,55 кг (р=0,04).

       При снижении массы тела наблюдаем значительное улучшение течения артериальной гипертензии, подтвержденное СМАД (табл. 9).

  Таблица 9

Динамика показателей СМАД у больных АГ и ожирением через 3 недели и через 12 месяцев

Показатели	1 группа			2 группа
	Исходно	Через 3 нед.	Через год	Исходно	Через 3 нед.	Через год
САД	150,72,7	135,32,3*	128,64,1*	152,15,4	143,26,3	150,97,1
ДАД	96,21,4	90,21,9*	82,23,2*	98,111,6	95,610,6	97,810,8
СИ САД	8,94,3	10,63,8*	14,13,5	7,93,7	9,13,9	7,34,1
ДАД ночь	91,33,1	84,12,8*	78,23,1*	93,69,8	89,48,9	92,510,7

  * - достоверное отличие от исходного, р<0,05

       В обеих группах произошло снижение САД и ДАД через 3 недели после лечения на курорте, но с наличием различий в динамике процесса. В 1 группе САД снизилось на 10,2%, ДАД - на 6,3%; в то время как во 2 группе САД уменьшилось на 5,9%,  ДАД - всего лишь  на 2,6% (р<0,05). 

Только  на фоне снижения массы тела у пациентов 1-ой группы мы наблюдаем дальнейшее уменьшение показателей САД и ДАД (13,4% и 14,6% соответственно); зафиксировано уменьшение индекса времени и индекса площади АД. Так, снижение суточного ИВ САД через год в 1 группе составило 30,5% (р = 0,0001), во 2 группе 10,2% (р = 0,002). Достичь нормальных значений  ИВ САД (< 20 мм рт. ст.) удалось 9 пациентам из 1 группы и ни одному из 2 группы.

Снижение индекса площади САД у больных 1 группы произошло на  67% (р =0,001 ), ИП ДАД на 43,2% (р =0,04). У пациентов 2 группы уменьшение ИП САД составило  20,5% (р = 0,02), а ИП ДАД 32,1% (р = 0,06).

  Больше, чем у четверти пациентов 1 группы наблюдалась нормализация АД через год после лечения на фоне снижения массы тела. Во 2 группе нормализовалось АД через год лишь у одного пациента.

Стабильное АД наблюдали при отличном и хорошем поддержании эффекта снижения массы тела через год 24,6% и 66,7%  соответственно.  Повышенное АД - в основном, у пациентов с удовлетворительным результатом  поддержанием эффекта снижения массы тела как в 1 группе (1,8%) так и во второй (93,5%).

Рис. 9. Динамика суточного профиля АД у больных через 3 недели и через 12 месяцев

Снижение массы тела значительно улучшило суточный профиль АД больных АГ и ожирением в 1 группе  (рис. 8), в то время как во 2 группе он остался практически без изменений. На 25% увеличилось число пациентов с суточным профилем АД dippers. Это произошло, в основном, за счёт уменьшения больных с суточным профилем non-dippers. Большая динамика прослеживалась по отношению к систолическому АД.

При анализе показателей ЭхоКГ через год лечения отмечена положительная динамика у пациентов 1 группы (табл.10).

Таблица 10

Показатели эхокардиографического исследования через год  лечения

Показатели	1 группа n=87		2 группа n=93
	исходно	через год	исходно	через год
П	3,50,5	3,40,5	3,50,6	3,60,4
КСР	3,40,4	3,40,3	3,10,5	3,10,6
КДР	5,00,5	4,90,4	4,90,5	5,00,5
КСО	45,61,2	45,61,2	40,81,6	40,91,8
КДО	97,39,0	96,38,0	99,615,9	99,813,9
УО	111,312,6	114,410,6	96,29,7	98,28,6
ФВ	62,10,2	64,20,6*	58,03,3	55,03,1
ФУ	47,58,6	47,58,6	51,29,1	51,29,1
МЖП	1,210,10	1,090,11*	1,30,2	1,40,1
ЗСЛЖ	1,220,12	1,080,10*	1,20,1	1,30,2
МО	4,90,09	4,90,09	4,80,3	4,70,3

* - достоверное отличие от исходного, р<0,05

Соответственно в 1 группе отмечается снижение выраженности гипертрофии миокарда через год лечения за счет  уменьшения показателей МЖП и ЗСЛЖ. (табл. 11).

Таблица 11

Масса миокарда и индексы ММЛЖ в группах через год лечения

Показатели	1 группа		2 группа
	исходно	через год	исходно	через год
ММЛЖ	252,541,6	222,140,1*	287,435,8	296,430,8
ИМ/ПТ	121,215,8	120,212,8	147,721,3		149,720,6
ИМ/Р2,7	59,89,8	57,27,8	86,412,8		88,412,1*

* - достоверное отличие от исходного, р<0,05

       В 1-ой группе через год наблюдается снижение ХС на 12,3%; ТГ Ц  24,0%; ХС ЛПНП - 26,1%;.  Наблюдается отрицательная корреляция  между степенью снижения ХС, ТГ и ИМТ (r=-0,38; р<0,05).

Таблица 12

Динамика показателей липидов, инсулина, лептина после лечения

Показатели	1 группа			2 группа
	Исходно	Через 21 день	Через год	Исходно	Через 21 день	Через год
ХС (ммоль/л)	5,511,8	5,171,3	4,831,2	5,931,6	5,741,8	6,121,7
ХС ЛПНП (ммоль/л)	5,253,6	4,692,4	3,882,6	5,912,7	5,813,1	6,02,9
ХС ЛПВП (ммоль/л)	1,070,12	1,160,18	1,340,16	1,070,19	1,070,17	1,010,1
ТГ (ммоль/л)	2,210,9	1,990,8	1,680,6	2,210,96	2,210,91	2,311,0
ептин (нг/мл)	34,011,8	__________	29,931,9	34,012,3	__________	38,172,1
ептин (нг/мл) без СД	32,912,6		21,211,9*	41,123,11		42,524,51
Инсулин (мкЕд/мл)	21,356,3	__________	18,024,7	31,995,1	__________	32,885,7
Инсулин (мкЕд/мл) без СД	26,813,92		15,012,96*	39,613,42		41,014,11

* - достоверное отличие от исходного, р < 0,05

Снижение лептина не зависело  от пола и было более выражено в 1 группе. Выявлена отрицательная корреляция между степенью снижения лептина и длительностью ожирения (г = - 0,36; р = 0,039). Не обнаружено связи между снижением лептина и уровнем ИМТ, а также видом ожирения.

Наибольшее снижение инсулина наблюдаем у больных АГ и ожирением  без СД 2 типа  (18,9% и 18,1% соответственно). Особо выражена связь между степенью снижения инсулина и ИМТ при 1 и 2 степенях ожирения (г = 0,45; р < 0,05). Снижение инсулина не зависит от пола и длительности ожирения. Более эффективное снижение происходит инсулина при глютеофеморальном ожирении, чем абдоминальном (17,8% и 14,6% соответственно; р = 0, 038).

В 1 группе также уменьшилась степень инсулинрезистентности (НОМА IR - на 36,3%), разница между двумя группами была значимой.

Во 2 группе не произошло уменьшение лептина, инсулина и липидных фракций.  Напротив, у женщин уровень лептина и инсулина значительно увеличился  (на  16,8% и 14,1% соответственно; р = 0,021 и р = 0,018).

Из  группы 3А (орлистат) контрольное исследование через год прошли 32 человека (62,7%), из группы  3Б (метформин) - 25 человек (59,5%).

  Таблица 13

Динамика антропометрических показателей при медикаментозном воздействии

Показатели	3А  группа			3Б  группа
	Исходно	Через 21 день	Через год	Исходно	Через 21 день	Через год
Масса тела (кг)	93,473,86	85,514,45*	80,146,34	99,163,56	92,493,99	83,026,98*
% от исходного		-8,60%*	-14,2%*		-9,3%*	-16,1%*
ИМТ (кг/м)	34,192,11	31,343,42	30,491,12*	35,112,12	31,652,96	30,941,92*
ОТ (см)	101,874,38	98,253,96	92,143,65*	101,025,72	98,064,12	92,783,11*

* - достоверное отличие от исходного, р<0,05

Очевидно, что темп снижения массы тела в группах лекарственной поддержки был более выражен, чем при положительной немедикаментозном воздействии. 

Снижение массы тела через год в  группе 3А от 9,6 кг до 17,5 кг, в  группе 3Б -  от 6 кг до 18,2 кг.  Анализ дневников пациентов показал, что при приёме медикаментозных  препаратов больные быстрее достигают эффекта снижения массы тела на первом этапе особенно, но после прекращения приёма препаратов темпы снижения массы тела замедляются. Поэтому при повторном обследовании через год мы не установили существенных различий.

По результатам нашего исследования, применение медикаментозных препаратов не даёт достоверной разницы в результатах снижения массы тела по сравнению с немедикаментозным. Стоит ометить, что при использовании ксеникала темпы снижения массы тела несколько выше, чем при немедикаментозном методе.

При уменьшении  массы тела произошло достоверное снижение АД у пациентов всех групп, независимо от метода лечения (табл. 14).  Достоверной разницы между группами не выявлено.

Таблица 14 

Динамика АД через год при различных методах лечения

Показатели	1 группа		3А группа		3Б группа
	Исходно	Через год	Исходно	Через год	Исходно	Через год
САД (ср.)	150,7311,79	130,8110,43	145,012,53	128,012,34	143,69,64	126,439,96
ДАД (ср.)	96,2110,35	84,199,67	92,0511,26	81,758,93	91,5610,98	81,788,91

Анализируя динамику  показателей  липидного спектра через год при различных методах лечения,  достоверных различий между группами  не выявлено (табл. 15). 

Таблица 15

Показатели липидного спектра, лептина, инсулина

при медикаментозном воздействии

Показатели		3А группа			3Б группа
		Исходно	Через 3 нед.	Через год	Исходно	Через 3 нед.		Через год
ХС (ммоль/л)		5,690,48	4,650,40	4,230,51*	5,320,94	5,140,82		4,290,79*
ХС ЛПНП (ммоль/л)	5,861,7		4,581,7	3,861,5	2,911,82	2,701,4	2,531,54
ХС ЛПВП (ммоль/л)	1,140,09		1,110,12	1,250,08*	1,710,51	1,60,6	1,70,56
ТГ (моль/л)	1,910,11		1,830,56	1,600,19*	1,910,54	1,760,50	1,500,21*
КА	3,280,89		3,230,61	2,630,31*	3,370,92	3,220,86	2,560,51*
ептин (нг/мл)	29,585,24			28,154,68	33,373,18		31,844,12
ептин без СД (нг/мл)	31,642,81			21,411,92*	34,111,92		21,782,65*
Инсулин (нг/мл)	16,562,96			14,552,11	17,111,87		13,981,71
Инсулин без СД (нг/мл)	18,422,11			11,351,15*	18,932,61		10,711,95*

* - достоверное отличие от исходного, р < 0,05

Отрицательная корреляция  наблюдается между эффектом снижения массы тела и уровнем лептина (r=-0,38; р<0,05); достоверная отрицательная связь между значениями инсулина и эффектом снижения массы тела (r=-0,40; р<0,05). 

Таким образом, при применении трёх лечебных комплексов, включающих маложировую диету, а также использование  медикаментозной терапии, стойкого эффекта в  снижении массы тела  добиваемся только в случае достоверного снижения уровня инсулина и лептина.  В этих случаях происходит и достоверное снижение уровня АД и гипертрофии ЛЖ.

Во всех группах, где больные активно теряли массу тела, произошли положительные сдвиги в сторону улучшения ПП. Достоверно, почти на 30% увеличилось число больных, без нарушений ПП.

Изменение массы тела через год после лечения отражается в значениях методики САНТ. В 1 группе вырос процент больных, оценивающих свое самочувствие и активность хорошо, уменьшилось количество больных с повышенной тревожностью. Наблюдался рост  числа больных с  сенситивным типом отношения к болезни (с 20,7% до 27,1%).

       Мы проследили отдалённые результаты (до 5 лет) больных с различным результатом ответа на лечение (табл. 16).

Таблица 16

Осложнения, развивающиеся у больных АГ и ожирением лет наблюдения, в зависимости от метода лечения

Показатели	1 группа			2 группа
	Через год	Через 2 года	Через 5 лет	Через год	Через 2 года	Через 5 лет
Развитие СД			2	4	6	10*
Развитие АГ			4	2	4	8*
ОНМК					1	2*
Инфаркт миокарда					2	3*
етальный исход					1	1*

* - достоверное отличие от 1 группы, р<0,05

  На основании результатов собственных исследований можно предложить  клинико-метаболический и психологический модуль пациента  АГ в сочетании с  ожирением с хорошим эффектом на немедикаментозное воздействие,  направленного на снижение массы тела и уменьшение риска сосудистых катастроф, стойким результатом.

  Это пациент от 40 до 55 лет, имеющий стойкую мотивацию для снижения массы тела (внешний вид, карьера, здоровье).  В анамнезе неоднократные попытки похудеть, используя различные диеты, с кратковременным положительным результатом. Тип нарушения пищевого поведения преимущественно  ограничительный.  Характерен  сенситивный и гармоничный  типы отношения к болезни с трезвой оценкой своего состояния и активного участия в лечении. По тесту СМОЛ характерно умение находить правильную линию поведения, стремление к изменению своего положения, уверенность при принятии решений.

АГ 1 степени, без гипертрофии миокарда,  типичны умеренная гиперинсулин- и лептинемия, триглицеридемия, которые достоверно снижаются через 3 недели лечения. 

 

Функционально- метаболический модуль, свидетельствующий о резистентности к немедикаментозной терапии при АГ и ожирении.

Пациент старше 40 лет, набор веса после 20-25 лет (у женщин после родов).

Ранее положительных результатов при попытке  снижения массы тела практически не было. Снижать массу тела предпочитают с помощью лекарственных средств, биодобавок, кодирования. Тип пищевого поведения -  эмоциогенное с синдромом  ночной еды. По тесту ЛОБИ - анозогнозический, эргопатический или эйфорический тип отношения к болезни, что означает отрицание своей болезни с луходом в работу.  Психологический профиль характеризуется угрюмой недоверчивостью, желанием обойтись своими средствами.

АГ 2 степени с наличием гипертрофии ЛЖ, характерен чрезвычайно высокий уровень инсулина и лептина, триглицеридов, которые не снижаются через 3 недели воздействия. 

ВЫВОДЫ

1. Менее 2% лиц, страдающих метаболическим синдромом, мотивированы на комплексное  лечение  в условиях курорта.  Значительную их часть составляют женщины с высшим образованием, занимающие руководящие посты, в возрасте 45-50 лет и ИМТ>35 кг/м. Основным стимулом для лечения наряду с карьерным ростом для женщин служил внешний вид, для мужчин - состояние здоровья.
2. Одновременное снижение артериального давления  и уменьшение массы тела на фоне различных методов лечения определяет долгосрочность нормализации артериального давления и уменьшения гипертрофии левого желудочка.
3. Улучшение показателей артериального давления и уменьшение массы  тела более, чем на 5% с сохранением достигнутых результатов с помощью медикаментозных и немедикаментозных методик в течение года, сопровождается стойким снижением уровня холестерина, триглицеридов, инсулина, лептина и гликемии. 
4. Пациенты с сенситивным и гармоническим типом отношения к болезни имеют лучшие результаты снижения уровня артериального давления и массы тела.
5. Нарушения пищевого поведения имеют 80% больных метаболическим синдромом. Любые варианты эмоциогенного пищевого поведения неблагоприятны в отношении ответа на немедикаментозное воздействие.
6. Больные артериальной гипертензией в сочетании с  ожирением склонны завышать показатели своего самочувствия, что коррелирует с  активностью  симпато-адреналовой системы.

Более эффективное снижение массы тела и артериального давления отмечены у пациентов, обладающих следующим профилем личности: умением находить правильную линию поведения, неудовлетворённостью существующей ситуацией и стремлением к изменению своего поведения, уверенностью при принятии решений.

7. Клинико-метаболический и психологический профили формируют модуль пациента артериальной гипертензией в сочетании с ожирением, определяющий хороший эффект немедикаментозного воздействия, направленного на снижение массы тела и уменьшение риска сердечно-сосудистых катастроф.
8. Под влиянием комплекса немедикаментозных методов снижение артериального давления через 3 недели было отмечено у всех наблюдаемых пациентов вне зависимости от уменьшения массы тела, но долгосрочность сохранения достигнутых показателей артериального давления  и уменьшение гипертрофии левого желудочка определялась снижением массы тела. 
9. Преобладание инсулинрезистентности в группе, оказавшейся нечувствительной к немедикаментозной терапии, проявилось значимой гипертрофией миокарда, не зависящей от уровня артериального давления и массы тела.
10. Пациенты, не отвечающие на воздействие немедикаментозных факторов, имели высокий уровень лептина, инсулина, положительную корреляцию между значениями артериального давления, гликемии, инсулинемии.
11. Присоединение медикаментозного компонента ускоряет первичный темп снижения массы тела, но не влияет на прогноз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая значительную распространённость больных артериальной гипертензией в сочетании с метаболическими нарушениями и высокий риск  сердечно-сосудистых осложнений у этой группы больных, при обращаемости таких пациентов в поликлиники рекомендовано подсчитывать индекс массы тела, окружность талии, определять этиологию и тип ожирения.
2. Для оптимизации лечения необходимо изучить клинико-метаболический и психологический профили больного метаболическим синдромом, особенности пищевого поведения.
3. С целью создания мотивации к лечению пациентам с артериальной гипертензией в сочетании с ожирением  рекомендовать  обучение в Школе для больных метаболическим синдромом, которые должны функционировать как в поликлиниках, так и в санаториях.
4. Во всех лечебных учреждениях необходимо  внедрять рациональное питание для больных метаболическим синдромом, основными целями которого являются: нормализация массы тела, достижение оптимальных значений постпрандиальной гликемии и уровня гликированного гемоглобина, улучшение показателей липидного обмена, уменьшение риска сердечно-сосудистых заболеваний. 
5. При неэффективности немедикаментозной терапии ожирения возможно присоединение медикаментозного компонента (орлистат, метформин), которые могут ускорить первичный темп снижения массы тела.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Завражных Л.А., Голубев А.Д., Зиньковская Т.М. Новый способ реабилитации больных ИБС, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа на курорте Усть-Качка // Материалы международной научно-практической конференции Курорты, экология, образование. - С.-Пб. - 2001. - С.-100-103.
2. Завражных Л.А., Голубев А.Д., Зиньковская Т.М. Эффективность реабилитации больных ИБС, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа на курорте Усть-Качка // Материалы V Российской научной конференции с международным участием Реабилитация больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. - Москва. - 2001. - С. 137.
3. Завражных Л.А., Зиньковская Т.М., Голубев А.Д. Влияние ИКЛТ на эффективность комплексного лечения больных ИБС, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа на курорте Усть - Качка // Материалы Всероссийской конференции с международным участием Факторы риска, адаптация, первичная и вторичная профилактика болезней человека, Иваново. - 2001.  - С.  185.
4. Завражных Л.А., Зиньковская Т.М., Голубев А.Д. Новый подход к реабилитации больных сахарным диабетом 2 типа,  ассоциированным с ИБС, на курорте Усть-Качка // Материалы  4-го Всероссийского эндокринологического конгресса Актуальные проблемы современной эндокринологии, С.-Пб. - 2001. - С. 69.
5. Завражных Л.А., Зиньковская Т.М., Голубев А.Д. Роль ИКЛТ в реабилитации больных ИБС, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, на курорте Усть-Качка // Материалы научно-практической конференции Лазерные и информационные технологии 21 века. - С.-Пб. - 2001. - С. 347.
6. Завражных Л.А., Зиньковская Т.М., Голубев А.Д. Обучение больных пожилого и старческого возраста как основной фактор коррекции сердечно-сосудистых и обменных нарушений // Материалы научно-практической конференции Актуальные вопросы внутренней патологии. - Н. Новгород. - 2001. - С. 101.
7. Завражных Л.А., Зиньковская Т.М., Голубев А.Д. Коррекция метаболического синдрома в условиях курорта Усть-Качка // Материалы научно-практической конференции, Пермь - Усть-Качка. - 2001. - С. 113.
8. Завражных Л.А., Зиньковская Т.М., Голубев А.Д. Опыт применения ИКЛТ в реабилитации больных ИБС, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, на курорте Усть-Качка // Материалы научно-практической конференции Кардиология века, С.-Пб. - 2001. - С.124.
9. Завражных Л.А., Зиньковская Т.М., Голубев А.Д. Обучение больных - современный метод коррекции метаболического синдрома в условиях курорта // Материалы научно-практической конференции Научные и практические аспекты курортологии, Пермь-Ключи. - 2001. - С. 70.
10. Завражных Л.А., Зиньковская Т.М., Голубев А.Д. Эффективность лечения артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом // Тезисы Российского национального конгресса Человек и лекарство, Москва, 2002. - С. 160.
11. Завражных Л.А., Голубев А.Д., Зиньковская Т.М.  Способ повышения приверженности к медикаментозному лечению артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом 2 типа // Материалы недели молодых учёных. - Пермь. - 2002. - С.114.
12. Завражных Л.А., Зиньковская Т.М., Голубев А.Д. Способ реабилитации больных с сочетанной патологией сердечно-сосудистой системы и сахарным диабетом 2 типа в условиях курорта Усть-Качка // Материалы съезда курортологов и физиотерапевтов Физические факторы и здоровье человека. - Москва. - 2002. - С.265.
13. Завражных Л.А., Зиньковская Т.М., Голубев А.Д. Инфракрасная лазеротерапия у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, в условиях курорта // Вопросы курортологии, физиотерапии и леченой физкультуры. - 2002. - № 4. - С.9-11.
14. Завражных Л.А., Зиньковская Т.М., Голубев А.Д. Комплексное (медикаментозное и немедикаментозное) лечение метаболического синдрома на курорте Усть-Качка // Тезисы Х Российского национального конгресса Человек и лекарство,  Москва. - 2003. - С.191.
15. Завражных Л.А., Голубев А.Д., Зиньковская Т.М.  Комплексная реабилитация больных с метаболическим синдромом на курорте // Материалы съезда кардиологов Приволжского и Уральского  Федеральных округов РФ. - Пермь. - 2003. - С. 89.
16. Завражных Л.А., Зиньковская Т.М., Голубев А.Д., Сидоров Д.В. Роль курортных факторов и обучения в коррекции метаболического синдрома //  Международная научно-практическая конференция Здоровье и образование, Турция, 2003. - С. 92-95.
17. Завражных Л.А., Зиньковская Т.М., Голубев А.Д. Роль обучения в профилактике и лечении метаболического синдрома в условиях курорта Усть-Качка //  Материалы научно-практической конференции, Челябинск, 2003. - С. 116.
18. Завражных Л.А., Голубев А.Д., Зиньковская Т.М. Медикаментозное и немедикаментозное лечение метаболического синдрома, осложнённого стенокардией на курорте Усть-Качка // Тезисы Х Российского национального конгресса Человек и лекарство, Москва, 2004. - С. 58-59.
19. Завражных Л.А., Зиньковская Т.М., Голубев А.Д., Луц В.В. Ожирение как пусковой фактор метаболического синдрома и его коррекция маложирогенным питанием на курорте Усть-Качка // Материалы международной научно-практической конференции Здоровье и образование, Париж, 2004. - С. 77-79.
20. Завражных Л.А. Опыт лечения больных с метаболическим синдромом на курорте Усть-Качка // Курортные ведомости. - 2004.-№ 1 (22). - С. 28.
21. Завражных Л.А., Зиньковская Т.М., Голубев А.Д. Коррекция метаболического синдрома маложирогенной диетой на курорте Усть-Качка// Материалы межрегиональной научно-практической конференции Актуальные вопросы курортологии, Ключи-Пермь, 2004. - С. 101-103.
22. Завражных Л.А., Зиньковская Т.М., Голубев А.Д., Сидоров Д.В. Снижение индекса массы тела и содержания иммунореактивного инсулина в крови как основные факторы нормализации артериального давления у лиц с ожирением / Материалы научно-практической конференции Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания, Ярославль, 2004. - С. 138-139.
23. Завражных Л.А., Зиньковская Т.М., Голубев А.Д., Луц В.В. Последовательность развития основных компонентов метаболического синдрома и их связь с гиперинсулинемией // Материалы научной сессии, Пермь-Ижевск, 2004. - С. 280.
24. Завражных Л.А., Зиньковская Т.М., Голубев А.Д. Санаторно-курортный этап реабилитации больных с метаболическим синдромом // Материалы научно-практической конференции. - Томск. - 2004. - С. 147.
25. Голубев А.Д., Завражных Л.А., Зиньковская Т.М. Исследование возможности немедикаментозной и медикаментозной реабилитации МС на курорте и его отдалённые результаты //Региональный конкурс РГНФ. Результаты научных исследований за 2004 год. Аннотационные отчёты, Париж, 2005.ЦС.119-124.
26. Завражных Л.А., Сидоров В.В., Зиньковская Т.М., Голубев А.Д. Обучение больных метаболическим синдромом на курорте Усть-Качка. Учебное пособие // Пермь. - 2005.- 68 с.
27. Завражных Л.А., Зиньковская Т.М., Голубев А.Д. Психологический статус больных метаболическим синдромом при комплексном лечении на курорте /Т.М. Зиньковская, А.Д. Голубев// Материалы научно-практической конференции, С.-Пб.,  2005. - С. 40-41.
28. Завражных Л.А., Зиньковская Т.М., Голубев А.Д. Психологические особенности больных метаболическим синдромом в условиях комплексного лечения на курорте Усть-Качка // Пермский медицинский журнал, 2005,  № 1.  - С. 109-113.
29. Завражных Л.А., Голубев А.Д., Зиньковская Т.М. Обучение больных и членов их семей как важнейший фактор первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний//Международная научно-практическая конференция Здоровье семьи в ХХI веке, Китай, 2005. - С. 127-128.
30. Завражных Л.А., Голубев А.Д., Зиньковская Т.М. Роль гиперлептинемиии в патогенезе метаболического синдрома // Международная научно-практическая конференция, Италия, 2005. - С. 77-84.
31. Завражных Л.А., Голубев А.Д., Зиньковская Т.М. Реабилитация больных с метаболическим синдромом на курорте Усть-Качка // Современная бальнеофизиотерапия, Пермь,  2005. - С. 89-97.
32. Завражных Л.А., Голубев А.Д., Зиньковская Т.М. Первый опыт обучения больных МС в Пермском крае Зиньковская// Пермский медицинский журнал, 2005. -  № 4. - С. 96 - 101. 
33. Завражных Л.А., Голубев А.Д., Зиньковская Т.М. Особенности психологического профиля и пищевого поведения у больных метаболическим синдромом и их влияние на эффективность реабилитации на курорте// Нижегородский медицинский журнал, 2006, № 2. - С. 175-179. (3)
34. Завражных Л.А., Голубев А.Д., Зиньковская Т.М. Гиперлептинемия в патогенезе метаболического синдрома //Нижегородский медицинский журнал, 2006,  №4.  - С. 32-35.
35. Завражных Л.А., Зиньковская Т.М., Голубев А.Д. Эффективность применения  глюкофажа в комплексной программе реабилитации больных метаболическим синдромом в условиях курорта //Фарматека, 2006, №17. - С.36-41.
36. Завражных Л.А., Зиньковская Т.М., Голубев А.Д.Влияние реабилитации больных с метаболическим синдромом на его основные компоненты в условиях курорта Усть-Качка // Материалы межрегиональной научно- практической  конференции, посвящённой 70-летию курорта, Усть-Качка, 2006. - С. 150-153.
37. Завражных Л.А., Голубев А.Д., Зиньковская Т.М. Немедикаментозная и медикаментозная коррекция метаболического синдрома в условиях курорта// Актуальные вопросы грязелечения и бальнеофизиотерапии. - Пермь, 2006. - С.186 - 212.
38. Завражных Л.А., Голубев А.Д., Зиньковская Т.М. Роль семьи и психологические особенности личности в развитии ожирения и его коррекции // Научно-практическая конференция, Пермь-Тайланд,  2006. - С. 36-41.
39. Завражных Л.А., Голубев А.Д., Зиньковская Т.М. Обучение больных метаболическим синдромом на курорте // Материалы юбилейной научной сессии, Пермь, 2006. - С. 19-20.
40. Завражных Л.А., Зиньковская Т.М., Голубев А.Д.  Исследование возможностей немедикаментозной и медикаментозной реабилитации МС на курорте и её отдалённые результаты. - Региональный конкурс РГНФ. Аннотационные отчёты // Результаты научных исследований, полученных за 2005 год,  Пермь,  2006. - С. 121-125.
41. Завражных Л.А., Зиньковская Т.М., Голубев А.Д.  Место метформина в программе реабилитации больных метаболическим синдромом в условиях курорта //Тезисы IV Российского национального конгресса  Человек и лекарство, Москва, 2007. - С. 94-95.
42. Завражных Л.А., Зиньковская Т.М., Голубев А.Д. Панкратова О.Н. Сравнительная эффективность медикаментозной и немедикаментозной коррекции ожирения в условиях курорта//Тезисы V Российского национального конгресса Человек и лекарство, Москва, 2008. - С.122.
43. Завражных Л.А., Зиньковская Т.М., Голубев А.Д. Курорт как важнейший этап реабилитации больных с метаболическим синдромом // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. -2008 - № 2. - С.38-40. 
44. Завражных Л.А., Смирнова Е.Н., Зиньковская Т.М. Влияние психологического статуса на снижение массы тела у больных сахарным диабетом 2 типа //V Всероссийский диабетологический конгресс, Москва, 2008.-С. 278-279.
45. Завражных Л.А., Смирнова Е.Н., Зиньковская Т.М., Голубев А.Д Особенности пищевого поведения у больных ожирением при успешном немедикаментозном лечении в условиях курорта Усть-Качка// Ожирение и метаболизм. -  2008. - №4. - С. 49-53. 
46. Рямзина И.Н., Смирнова Е.Н, Завражных Л.А., Рожина О.Е. Проблемы проведения липидкорригирующей терапии у больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа// Медицинский альманах, 2008. - № 4 - С.172-176.
47. Завражных Л.А., Смирнова Е.Н. Сравнение эффективности немедикаментозного лечения в разных возрастных группах  // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, 2008. - С. 233-234.
48. Завражных Л.А.,  Зиньковская Т.М., Голубев А.Д. Опыт применения ксеникала в комплексной программе реабилитации больных ожирением в условиях курорта // Пермский медицинский журнал. -  2008.  -  №3. - С. 118-121.
49. Завражных Л.А., Сидоров В.В., Зиньковская Т.М.,  Щёкотов В.В., Голубев А.Д.  Метаболический синдром и его коррекция на курорте Усть-Качка (ближайшие и отдалённые результаты) Методика обучения больных метаболическим синдромом // Пермь. - 2009. Ц  198 с.

СПИСОК  СОКРАЩЕНИЙ  И  ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия 

АД  артериальное давление

АПТВ активированное парциальное тромбопластиновое время

В ДАД вариабельность диастолического  артериального давления

В САД  вариабельность систолического артериального давления

ГЛП  гиперлипидемия

ДАД  диастолическое артериальное давление

ИАПФ ингибитор ангиотензин-превращающего фермента

ИВ ДАД  индекс времени гипертонии по ДАД

ИВ САД  индекс времени гипертонии по САД

ИП ДАД  индекс площади гипертонии по ДАД

ИП САД  индекс площади гипертонии по САД

ИР  инсулинорезистентность

ИРИ иммунореактивный инсулин

ИТБ индекс талия / бедро

КА коэффициент атерогенности

ПВП липопротеиды высокой плотности

ПНП липопротеиды низкой плотности

ММЛЖ масса миокарда левого желудочка

МС  метаболический синдром

МТ  масса тела

НТГ  нарушенная толерантность к глюкозе

ОБ окружность бёдер

ОТ окружность талии

ПАД  пульсовое артериальное давление

ПП пищевое поведение

ПТВ протромбиновое время

СД 2  сахарный диабет типа 2 

СИ суточный индекс

СМ препараты сульфонилмочевины

СМАД  суточное мониторирование артериального давления

ТВ  тромбиновое время

ТГ триглицериды

  HbAlc  гликированный гемоглобин

НОМА  се индекс функции - клетки, рассчитанный в модели гомеостаза (НОМА)

НОМА  индекс инсулинорезистентности, рассчитанный в модели НОМА

ХС  холестерин

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине