Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ШАЛИНА МАРИЯ СЕРГЕЕВНА

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ

СИСТЕМЫ НЕЙТРОФИЛЬНЫХ ГРАНУЛОЦИТОВ

У ДЕТЕЙ С ВЭБ-ИНФЕКЦИЕЙ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ставрополь Ц 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:  доктор медицинских наук,  профессор

  Голубева Марина Викторовна

Официальные оппоненты: Федько Наталья Александровна

  доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующая кафедрой детских болезней лечебного и стоматологического факультетов

  Шадрин Сергей Александрович

  доктор медицинских наук, профессор,

  ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации заведующий кафедрой госпитальной педиатрии

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится  л29 мая 2012 г. в 1330 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГБОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан  л апреля 2012 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета Калмыкова Ангелина Станиславовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема инфекционного мононуклеоза является одной из самых актуальных в детской инфектологии в связи с высокой распространенностью, специфической тропностью вируса Эпштейна-Барр к иммунокомпетентным клеткам, сложностью ранней и дифференциальной диагностики, отсутствием средств специфической профилактики и этиотропной терапии (Иванова В.В., 2004, Симованьян Э.Н., 2007, Papesch М., 2008, Арова А.А. и соавт., 2011).

Наряду с известной ролью ВЭБ в качестве возбудителя инфекционного мононуклеоза (ИМ), доказан его вклад в развитие паранеопластических процессов, ревматических болезней, аутоиммунной патологии (Cohen, J.I., 2000, Бзарова Т.М., 2007, Малашенкова И.К. и соавт., 2007, Шестакова И.В., 2010, Niller H.H., 2011 et al.). ВЭБ является этиологическим фактором синдрома хронической усталости и наиболее частой причиной длительной лихорадки неясного генеза (Малашенкова И.К. и соавт., 2000, Кудин А.П., 2006).

Разнообразие клинических проявлений у детей разного возраста и схожесть инфекционного мононуклеоза с другими нозологическими формами представляют для практического врача трудности в дифференциальной диагностике.

Длительная репликация ВЭБ и индукция вторичного иммунодефицита приводят к высокой инфекционной заболеваемости, способствуя переходу ребенка в группу часто и длительно болеющих детей. При этом не только нарушаются нормальный рост и развитии больного, снижается качество жизни ребенка и его родителей, но и наносится существенный ущерб бюджету семьи и экономике страны в целом (Боковой А.Г., 2008, Сарычев А.М., 2005 и соавт., 2002, Симованьян, 2007).

В связи с внедрением вируса в лимфоидные клетки формируются структурные изменения, затрагивающие все звенья иммунной системы (Ohga S. et al., 2002, Attarbaschi T. et al., 2003, Katano H. et al., 2004, Фомин В.В. и соавт., 2006, Дрыганова М.Б., 2010, Куртасова Л.М., 2010). Однако большинство научных исследований при ВЭБ-инфекции относится к оценке клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, тогда как данные о функциональном состоянии системы полиморфноядерных нейтрофилов крайне ограничены. Между тем фагоцитарные реакции занимают центральное звено в структуре регуляторного гомеостаза (Маянский Н.А., 2005, Маянский Д.Н., 2008). Нейтрофильные гранулоциты участвуют не только в неспецифических реакциях, но и выполняют роль эффекторных и регуляторных клеток, обеспечивающих полноценную защиту ребенка [Тотолян А.А., Фрейдлин И.С., 2000], что во многом определяет исход, течение и прогноз инфекционного заболевания.

Таким образом, изучение иммунопатологических механизмов заболевания в разных возрастных группах позволит выявить прогностически значимые критерии, влияющие на процессы саногенеза у детей в зависимости от тяжести инфекционного мононуклеоза.

Цель исследования. Определить клинические особенности и состояние системы нейтрофильных гранулоцитов у детей различного возраста с инфекционным мононуклеозом Эпштейна-Барр вирусной этиологии.

Задачи исследования:

1. Установить региональные клинико-эпидемиологические особенности инфекционного мононуклеоза у детей различного возраста.
2. Выявить клинические особенности инфекционного мононуклеоза у детей различных возрастных групп в зависимости от тяжести заболевания.
3. Изучить особенности адаптивного иммунитета у детей с инфекционным мононуклеозом.
4. Определить показатели цитоэнзимохимического статуса полиморфноядерных лейкоцитов у детей с инфекционным мононуклеозом по уровню миелопероксидазы, неферментных катионных белков и оксидазной микробицидной системы.
5. Дать характеристику процесса апоптоза нейтрофилов периферической крови у детей с ВЭБ-инфекцией.

Научная новизна. Впервые изучена и описана клиническая картина инфекционного мононуклеоза у детей разных возрастных групп Ставропольского края. Выявлены особенности течения тяжелой формы заболевания у детей раннего, дошкольного и школьного возрастов.

Впервые определены клинические и иммунологические критерии неблагоприятного прогноза у детей разных возрастных групп.

Впервые показано, что среднетяжелые и легкие формы инфекционного мононуклеоза характеризуются реактивными изменениями метаболической активности полиморфноядерных лейкоцитов, тяжелые - угнетением функции нейтрофильных гранулоцитов.

Впервые выявлено, что нейтрофилы крови у детей с инфекционным мононуклеозом характеризуются высокой готовностью к апоптозу. Увеличение апоптотического потенциала нейтрофильных гранулоцитов наблюдается при развитии тяжелых форм заболевания и коррелирует с выраженностью нейтропении.

Практическая значимость. Полученные сведения о возрастных особенностях течения инфекционного мононуклеоза у детей могут быть использованы для формирования тактики ведения и определения прогноза в различных возрастных группах.         

Данные, характеризующие функциональное состояние системы нейтрофильных гранулоцитов, могут применяться в качестве прогностических критериев развития тяжелых форм заболевания, риска формирования бактериальных осложнений и затяжного течения. 

ичный вклад автора в исследование. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования, проведен анализ современной литературы по теме диссертации, анализ первичной документации ГБУЗ СК Краевая клиническая инфекционная больница, МАУЗ Городская поликлиника № 3, где проходили лечение дети с  инфекционным мононуклеозом. Автор самостоятельно осуществляла клиническое наблюдение, обследование и лечение детей, госпитализированных во 2-е детское отделение и наблюдавшихся в кабинете инфекционных заболеваний ГБУЗ СК Краевая клиническая инфекционная больница. Результаты исследований регистрировались в индивидуальных картах больных. Диссертантом самостоятельно осуществлен анализ и интерпретация клинических и иммунологических данных, их статистическая обработка, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Внедрение результатов работы. Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедр детских инфекционных болезней и пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в лечебную практику 2 и 3 детских отделений ГБУЗ СК Краевая клиническая инфекционная больница, МАУЗ Городская поликлиника № 3 г. Ставрополя.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Возрастные особенности течения инфекционного мононуклеоза у детей следует использовать в качестве прогностических критериев.
2. Функциональное состояние нейтрофилов периферической крови зависит от тяжести инфекционного мононуклеоза и возраста ребенка.
3. Среднетяжелые и легкие формы ВЭБ-инфекции характеризуются активацией метаболической активности системы полиморфноядерных лейкоцитов, тяжелые - угнетением их ферментных и неферментных систем.
4. Интенсивность апоптоза нейтрофилов периферической крови зависит от тяжести инфекционного мононуклеоза и возраста ребенка и коррелирует с выраженностью нейтропении.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XV, XVI, XVII, XVIII итоговых межрегиональных конференциях студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011 гг.), VI, VII, VIII, IX, X Конгрессах детских инфекционистов России Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики (Москва, 2007, 2008, 2010, 2011, 2012 гг.), научно-практической конференции Южного федерального округа Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии (Пятигорск, 2008), всероссийской научно-практической конференции Фармакотерапия и диетология в педиатрии (Ставрополь, 2010 г.), научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвященной 80-летию члена-корреспондента РАМН, профессора К.В. Орехова (Ставрополь, 2011 г.), XVI Конгрессе педиатров России с международным участием Актуальные проблемы педиатрии (М., 2012 г.).

Структура и объем работы. Диссертация включает введение, главу, посвященную методам исследования, главу собственных наблюдений, обсуждение результатов исследований, выводы, рекомендации, список литературы. Работа изложена на 147 страницах. Текст иллюстрирован 17 рисунками и 22 таблицами. Библиографический указатель состоит из 299 источников отечественной и зарубежной литературы. Работа выполнена на кафедре детских инфекционных болезней Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР. Номер государственной регистрации 01200954364.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Представленные в настоящей работе данные получены при клинико-лабораторном обследовании 110 детей с инфекционным мононуклеозом в возрасте от 1 до 15 лет в острый период заболевания.

Данное исследование проведено на базе 2 детского отделения и кабинета инфекционных заболеваний ГБУЗ СК Краевая клиническая инфекционная больница, МАУЗ Городская поликлиника  № 3 г. Ставрополя в период 2007-2011 г.

В соответствии с возрастной периодизацией были сформированы 3 группы: 1-3 лет (дети раннего возраста), 4-6 лет (дети дошкольного возраста), 7-15 лет (дети школьного возраста).

Диагноз ВЭБ-инфекции верифицировали методом ПЦР с применением набора реагентов для выявления ДНК ВЭБ в лимфоцитах крови фирмы ДНК-технологии (Москва) и методом ИФА (анти-ВЭБ IgG  и IgM) с использованием тест-систем ЗАО Вектор-Бест.

Анти-ВЭБ IgМ были зарегистрированы  у  84,5% больных. ДНК ВЭБ обнаружена в 34% случаев.

Иммунологическое обследование выполнено у 78 детей с ВЭБ-инфекцией в острый период заболевания. Для реализации цели исследования  использовались стандартные  методы оценки иммунного статуса.  Для оценки апоптоза выявляли количество нейтрофильных гранулоцитов, экспрессирующих Fas (СD95)аи  Bсl 2 - рецепторы.

Цитоэнзимохимическое исследование нейтрофилов осуществляли по уровню миелопероксидазы, неферментных катионных белков и оксидазной системы в спонтанном и стимулированном НСТ-тесте. Группу сравнения составили  45 здоровых детей.

Для оценки межгрупповых различий применяли дисперсионный анализ с вычислением критериев Ньюмена-Кейлса, Данна. Анализ качественных признаков выполняли с использованием критерия 2. Корреляционный анализ осуществляли с вычислением коэффициентов линейной корреляции Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В возрасте 1-3 лет оказалось 40,9% детей, 4-6 лет - 29,1%, 7-15 лет - 30% (табл. 1). Достоверное отсутствие возрастных пиков заболеваемости, вероятно, связано с различным социально-экономическим уровнем жизни детей в регионе.

Таблица 1

Гендерно-возрастная структура детей с инфекционным мононуклеозом

Возраст	1-3 года (n=45)	4-6 лет (n=32)	7-15 лет (n=33)	Общая группа (n=110)
Пол
Мальчики	64,4%*	65,6%*	60,6%*	63,6%*
Девочки	35,6%	34,4%	39,4%	36,4%
Всего	40,9%	29,1%	30%	100%

* - достоверность различий между группами мальчиков и девочек, р<0,05 (критерий 2)

Во всех возрастных группах отмечено преобладание мальчиков (60,6-65,6%). Это согласуется с данными литературы по преобладанию ИМ среди мужского населения (Букина, 2000, Кудин А.П., 2006). У девочек ИМ развивался реже (39,4%), даже в возрасте 7-15 лет. По данным литературы в подростковой группе в эпидемический процесс чаще вовлекаются девочки (Галакионова О.И., 2002, Гульман Л.А,, 2005, Кудин А.П., 2006). 

Анализ сезонности показал относительно равномерное распределение заболеваемости: на осеннее время года пришлось 32,7% случаев, на зимнее - 20,9%, на весеннее время - 23,6%, на летнее - 22,7% (рис. 1). В группе детей раннего возраста прослеживалась зимняя сезонность (31,1%, р<0,05). Отсутствие характерной сезонности, вероятно, объясняется, эколого-климатическими факторами южного региона и снижением популяционного иммунитета под влиянием инсоляции.

Семейные очаги инфекционного мононуклеоза с последовательным заболеванием детей выявлены лишь в 5,5% случаев.

Рис. 1. Сезонность инфекционного мононуклеоза в зависимости от возраста

* - достоверность различий между группами 1-3 и 4-6 лет; ** - достоверность различий между группами 1-3 и 7-15 лет, р<0,05  (критерий 2)

При оценке факторов преморбидного фона было выявлено, что отягощенный акушерский анамнез имел место у 86,4% матерей в виде токсикоза беременности (46,4%), угрозы прерывания (32,7%), анемии (28,2%), хронического эндометрита (18,2%). У большинства детей (85,5%) выявлялись пери- и постнатальные факторы риска - недоношенность (23,6%), искусственное вскармливание (27,3%), гипохромная анемия (33,6%), перинатальное поражение ЦНС (46,4%), тимомегалия (15,5%).

51,8% пациентов были отнесены в группу ЧБД, у 42,7% выявлялись сопутствующие заболевания, в том числе хронические заболевания ЛОР-органов - повторные респираторные вирусные инфекции, отиты, тонзиллиты, риносинуситы (37,3%), бронхолегочная патология (1,8%), гастродуоденальная патология - (7,3%), аллергопатология (10%). У 11,8% детей наблюдалось поражение нескольких систем одновременно.

Полученные данные свидетельствуют о предшествующей иммунокомпрометированности пациентов и согласуются с мнением авторов, отмечающих, что манифестные формы ИМ чаще развиваются у детей групп риска по формированию вторичного иммунодефицитного состояния (Пархоменко В.П., 2006, Симованьян Э.Н., 2007).

Наиболее частой формой тяжести была среднетяжелая (63,6%, p<0,05). Тяжелая форма составила 27,3%, легкая - 9,1%. Преобладание в структуре заболевания среднетяжелых форм признается всеми (Тимченко В.Н., 2002, Уразова О.И., 2004, Гельцер Н.Л, с соав., 2008).

При анализе форм тяжести пациенты с легкой и среднетяжелой формой  были объединены в одну группу (табл. 2).

Таблица 2

Формы тяжести инфекционного мононуклеоза у детей в зависимости от возраста 

Возраст	1-3 года (n=45)	4-6 лет (n=32)	7-15 лет (n=33)	Общая группа (n=110)
Тяжесть
Среднетяжелая и легкая форма	80%*	68,8%*	66,7%*	72,7%*
Тяжелая форма	20%	31,2%	33,3%	27,3%

* - достоверность различий между группами мальчиков и девочек,  р<0,05 (критерий 2)

Тяжелые формы ИМ несколько чаще регистрировались у детей 4-6 (31,2%) и 7-15 лет (33,3%) в сравнении с группой детей раннего возраста (20%), однако достоверных возрастных отличий по тяжести получено не было.

Региональная клиническая картина ИМ имеет типичные черты. В 85,5% случаев инфекционный мононуклеоз развивался остро. Ведущими клиническими признаками заболевания были интоксикация (100%), в том числе выраженная (49,1%) и лимфаденопатия (95,5%), частыми - гепатомегалия (80,9%), аденоидит (50,9%), фарингит (41,8%), спленомегалия (41,8%), кардиальный синдром (40%), тонзиллит (37,3%). 

В возрастной картине ИМ имеются характерные клинико-лабораторные особенности. Детям раннего возраста присуще острое начало заболевания (95,6%), поражение носоглотки в виде фарингита (66,7%), аденоидита (64,4%), насморка (22,2%), кашля (17,8%), лимфаденопатия с преимущественным вовлечением передне- (86,7%) и заднешейных (93,3%) лимфоузлов, кардиальный сидром (48,9%).

Для детей дошкольного возраста характерно острое начало заболевания (87,5%), ангина (46,9%), развитие гепатита (40,6%), чаще желтушного (37,5%), спленомегалия (62,5%), кардиальный синдром (43,8%), из лабораторных признаков - моноцитоз (40,6%) и атипичные мононуклеары (59,4%).

Детям школьного возраста присуще подострое начало заболевания (30,3%), значительная выраженность интоксикации (66,7%), пастозность лица (63,6%), ангина (48,8%) с гнойными и пленчатыми (21,2%) наложениями, наибольшая длительность основных симптомов заболевания - температуры (6,70,4 дней) и ангины (7,30,3 дней).

При характеристике форм тяжести ИМ критериями тяжелой формы явились выраженная интоксикация (96,6%) и лимфопролиферативный синдром в виде гепатомегалии (100%), увеличения задне-, переднешейных и подчелюстных лимфоузлов (90-100%), аденоидита (90%). В большинстве случаев тяжелые формы сопровождались развитием желтушных форм гепатита (60%), гнойными или фибринозными налетами на миндалинах (73,3%), фарингитом (66,7%), характеризовались длительным периодом ангины (7,40,4) и температуры (7,70,3). В крови при тяжелых формах инфекционного мононуклеоза выявлялись лейкоцитоз (96,7%) и атипичные мононуклеары (63,3%).

Тяжелая форма у детей раннего возраста наиболее часто сопровождается кардиальными нарушениями и тонзиллитом, у детей дошкольного возраста - ангиной и гепатитом, у детей школьного возраста - лимфаденопатией, гепатитом, пленчатыми налетами на миндалинах.

Гладкое течение ИМ имело место у 79,1% детей, осложненное - у 20,9%.

В группе детей раннего возраста осложнения ИМ развивались в трети случаев (31,1%), что превысило (p<0,05) аналогичный показатель у детей 4-6 лет (9,4%) (рис. 2).

Процесс осложнялся двусторонней пневмонией - 4,4%, бронхитом 11,1%, отитом - 8,9%, стафилодермией - 2,2%, стоматитом - 2,2%, инфекцией мочевыводящих путей - в 2,2%.

Осложнения чаще формировались при тяжелой форме заболевания - 40%, p<0,05. При среднетяжелой и легкой форме они развивались лишь в 13,8% случаев. Чаще осложнения ассоциировались с тяжелой формой ИМ в группах пациентов раннего (66,7%, p<0,05) и школьного (45,5%, p<0,05) возрастов. При среднетяжелой форме осложнения у детей 1-3 лет составили 22,2%, у детей 7-15 лет - 4,5% (рис. 2).

Острое течение с полным клиническим выздоровлением было отмечено лишь у 71,8% детей (табл. 3). Почти в трети случаев (28,2%) регистрировалась затяжная реконвалесценция. В течение 1,5 мес. сохранялись остаточные явления заболевания в виде астенических расстройств (слабости, быстрой утомляемости, потливости), лимфаденопатии (14,5%), гепатоспленомегалии (10,9%). У 6,4% детей отмечались признаки текущего воспалительного процесса в печени, у 2,7% пациентов через 1,5 мес. выявлялся (ДНК ВЭБ+).

Рис. 2. Осложнения инфекционного мононуклеоза у детей в зависимости от возраста и тяжести

* - достоверность различий между группами 1-3 и 4-6 лет; ** - достоверность различий между группами 1-3 и 7-15 лет, (р<0,05),  (критерий 2)

У детей школьного возраста затяжная реконвалесценция оказалась самой частой (40,0%), достоверно превысив (p<0,05) ее частоту в группе детей раннего возраста (15,6%).

Таблица 3

Варианты течения инфекционного мононуклеоза у детей в зависимости от возраста 

Показатель	Возраст
	1-3 года (n=45)	4-6 лет (n=32)	7-15 лет (n=33)	Общая группа (n=110) %(абс.)
Острое течение	84,4%	62,5%	63,6%	71,8%
Затяжная реконвалесценция	15,6%	37,5%	40,0%*	28,2%

* - достоверность различий между группами 1-3 и 7-15 лет, (р<0,05), (критерий 2)

Значительно чаще затяжная реконвалесценция регистрировалась в исходе тяжелой формы (46,7%, p<0,05) в сравнении со среднетяжелой формой (21,3%) (рис. 3).

Анализ детей различных возрастных групп показал, что наибольшие показатели затяжной реконвалесценции при тяжелых формах ИМ выявлялись в группе детей 7-15 лет (72,7%), что достоверно (p<0,05) превысило аналогичный показатель детей со среднетяжелой формой (18,2%).

Высокая частота осложненных и затяжных форм болезни в раннем и препубертатном возрасте объясняется с наличием критических периодов постнатального развития, когда диапазон адаптивных реакций уменьшается, а чувствительность организма к экзогенным воздействиям повышается. 

Рис. 3. Течение инфекционного мононуклеоза у детей различного возраста в зависимости от тяжести

* - достоверность различий между группами 1-3 и 4-6 лет; ** - достоверность различий между группами 1-3 и 7-15 лет, (р<0,05),  (критерий 2)

В результате индивидуального частотного анализа в острый период заболевания у большей части пациентов выявлены признаки активации противовирусных механизмов иммунной защиты в виде повышения содержания лимфоидных клеток, абсолютных показателей Т-лимфоцитов,  Т-цитотоксических/эффекторов, показателей естественных киллеров (CD16+), Т-цитотоксических лимфоцитов с признаками натуральных киллеров (CD3+CD56+), что, вероятно, связано с  периферической экспансией Т-лимфоцитов,  прежде всего за счет пула цитотоксических лимфоцитов и естественных киллеров,  играющих основную роль  в противовирусной защите организма (табл. 4).

В острый период заболевания, увеличивалось содержание лимфоидных клеток, экспрессирующих маркеры ранней (CD25+) и поздней (HLADR+) активации, что также свидетельствовало о развитии эффекторной фазы цитотоксического иммунного ответа.

Снижение относительного содержания CD19+-клеток выявлено у 47,8% детей раннего возраста, у 26,1% детей 4-6 лет и у 26,1% детей 7-15 лет.  Их повышение - у 26,1%, 34,4% и 34,8%  соответственно. Уменьшение относительного содержания CD19+-клеток у большого  количества пациентов является компенсаторно-перераспределительным  или может быть следствием активной элиминации ВЭБ-инфицированных В-лимфоцитов.

У большей части пациентов выявлялось увеличение концентраций IgM и IgG, что, при относительном дефиците В-лимфоцитов, вероятно, отражало поликлональную стимуляцию  CD19+-клеток в ответ на действие суперантигенов вируса Эпштейна-Барр.

  Таблица 4

Изменения показателей иммунного статуса у детей с ВЭБ-инфекцией

Показатель	1-3 года (n=23)		4-6 лет (n=32)		7-15 лет (n=23)
	(%)	(%)	(%)	(%)	(%)	(%)
ейкоциты	69,6	8,7	71,9	6,2	82,6	4,3
имфоциты	65,2	4,3	62,5	3,1	65,2	4.3
CD3+, %	17,4	30,4	21,9	18,7	26,1	26,1
CD3+, *109/л	43,5	26,1	43,8	15,6	43,5	21,7
CD4+,%	-	69,6**	-	28,1	4,3	56,5**
CD4+, *109/л	17,4	43,5	18,7	31,3	21,7	34,8
CD8+,%	30,4	26,1**	68,8*	9,4	47,8*	26,1**
CD8+, *109/л	60,9	17,4	68,8	6,2	56,5	21,7
HLADR+, %	17,4	13,0	25,0	-	34,8	4,3
HLADR+, *109/л	26,1	8,7	37,5	-	39,1	4,3
CD25+,%	21,7	21,7	21,9	3,1	39,1	8,7
CD25+, *109/л	26,1	13	31,3	3,1	39,1	4,3
CD16+, %	13,0	26,1	34,4*	9,4	39,1*	8,7
CD16+, *109/л	21,7	17,4	37,5	6,2	39,1	4,3
CD3+CD56+, %	34,8	21,7	53,1*	6,2	56,5*	13
CD3+CD56+,*109/л	21,7	17,4	43,8	3,1	39,1	8,7
CD19+, %	26,1	47,8	34,4	21,9	34,8	26,1
CD19+, *109/л	43,5	26,1	40,6	18,7	43,5	26,1
IgМ, г/л	21,7	-	46,9*	-	47,8*	4,3
IgG, г/л	17,4	8,7	15,6	-	21,7	8,7
IgА, г/л	13,4	26,1	31,3*	25,0	39,1*	21,7

  - % пациентов,  имеющих повышенные  показатели,  - %  пациентов, имеющих сниженные показатели по сравнению с нормальными возрастными значениями.

  * - p<0,05 - по сравнению с детьми раннего возраста (критерий 2), ** - p<0,05 - по сравнению с детьми 4-7  лет, (критерий 2)

При сравнительном анализе показателей адаптивного  иммунитета у детей 4-7 и 7-15 лет по сравнению с детьми раннего возраста достоверно чаще встречалось  повышение относительного уровня Т-цитотоксических лимфоцитов, а также относительного содержания NK- и Т-NK - клеток, уровней иммуноглобулинов M и А.

Признаки уменьшения показателей адаптивного иммунитета чаще выявлялись у детей раннего возраста и школьников. Достоверные отличия регистрировались при определении  показателей ключевых регуляторных иммунокомпетентных клеток - CD4+ и CD8+-лимфоцитов.

При исследовании цитохимического статуса нейтрофилов установлено, что содержание  лизосомальных катионных белков в нейтрофилах крови у детей раннего возраста было достоверно ниже, чем у здоровых детей. Наиболее выраженные изменения  отмечались у детей с тяжелой формой заболевания (табл. 5).

При исследовании миелопероксидазы выявлены разнонаправленные изменения активности фермента. При среднетяжелой и легкой форме заболевания уровень МП у детей раннего возраста достоверно превышал контрольные значения, тогда как при тяжелой форме инфекции отмечалось его  существенное снижение.

                                              Таблица 5

Показатели функциональной активности нейтрофилов крови у детей раннего возраста с инфекционным мононуклеозом

Группа обследованных детей	КБ (СЦК), условные единицы	МП (СЦК), условные единицы	НСТ, %	ИС НСТ, условные единицы
Среднетяжелая и легкая форма (n=14)	1,220,04*/**	2,200,03*/**	12,361,05*/**	2,020,06*/**
Тяжелая форма (n=9)	1,120,03*	1,690,09*	17,220,71*	1,800,12*
Здоровые дети (n=15)	1,330,03	2,060,03	6,470,42	2,400,03

* - p<0,05 по сравнению со здоровыми, ** - p<0,05 по сравнению с тяжелой формой,  достоверность межгрупповых различий (критерий Ньюмена-Кейлса, критерий Данна)

Содержание активных радикалов кислорода по данным НСТ-теста повышалось у детей всех клинических форм ВЭБ-инфекции.

Функциональный резерв фагоцитирующих клеток был достоверно ниже, чем у здоровых детей. Наименьшие показатели индекса стимуляции отмечались у детей с тяжелой формой инфекции.

У детей 4-6 лет со среднетяжелой и легкой формой заболевания отмечалось снижение показателей ЛКБ и повышение уровня миелопероксидазы в нейтрофильных гранулоцитах периферической крови (табл. 6).

У дошкольников с тяжелой формой ИМ выявлялось однонаправленное снижение  миелопероксидазы и катионных белков.

Наиболее выраженные признаки депрессии ферментативных систем определялись у детей с тяжелой формой инфекции.

Значения НСТ-теста повышались у детей всех клинических форм. Наиболее выраженные изменения показателей регистрировались при тяжелой форме заболевания.

При исследовании резервной активности фагоцитирующих клеток наблюдалось снижение ИС НСТ-теста у детей со среднетяжелой и тяжелой формой инфекции.

Дефицит фагоцитарного резерва был более выраженным при тяжелой форме ИМ с достоверными отличиями от группы детей со и среднетяжелой и легкой формой заболевания.

                                        Таблица 6

Показатели функциональной активности нейтрофилов крови детей дошкольного возраста с инфекционным мононуклеозом

Группа обследованных детей	КБ (СЦК), условные единицы	МП (СЦК), условные единицы	НСТ, %	ИС НСТ, условные единицы
Среднетяжелая и легкая форма (n=22)	1,250,03*/**	2,270,04*/**	15,361,10*/**	2,050,05*/**
Тяжелая форма (n=10)	1,140,03*	1,750,10*	18,500,96*	1,820,10*
Здоровые дети (n=15)	1,350,04	2,070,04	8,200,59	2,510,05

* - p<0,05 по сравнению со здоровыми, ** - p<0,05 по сравнению с тяжелой формой,  достоверность межгрупповых различий (критерий Ньюмена - Кейлса, критерий Данна)

Показатели  лизосомальных катионных белков у детей школьного возраста со среднетяжелой и легкой формой ИМ имели тенденцию к снижению, однако достоверно не изменялись. У детей с тяжелой формой заболевания показатели ЛКБ достоверно снижались (табл. 7).

Изменение показателей активности МП у всех школьников, включенных в исследование, имело однонаправленный характер с некоторым повышением по сравнению со здоровыми детьми.

При исследовании кислородзависимой метаболической функции нейтрофилов отмечалось повышение количества НСТ-позитивных нейтрофилов. Как при среднетяжелой и легкой форме заболевания, так и при тяжелом течении инфекции выявлялись достоверные изменения по сравнению со здоровыми детьми, межгрупповых различий в зависимости от тяжести заболевания выявлено не было.  Индекс стимуляции был достоверно ниже, чем у здоровых детей.

                                        Таблица 7

Показатели функциональной активности нейтрофилов крови у детей школьного возраста с инфекционным мононуклеозом

Группа обследованных детей	КБ (СЦК), условные единицы	МП (СЦК), условные единицы	НСТ, %	ИС НСТ, условные единицы
Среднетяжелая и легкая форма (n=13)	1,310,04/**	2,330,07*	13,900,98*	2,020,06*
Тяжелая форма (n=10)	1,190,04*	2,260,06*	14,510,04*	1,930,13*
Здоровые дети (n=15)	1,370,03	2,090,04	7,870,70	2,560,05

* - p<0,05 по сравнению со здоровыми, ** - p<0,05 по сравнению с тяжелой формой,  достоверность межгрупповых различий (критерий Ньюмена - Кейлса, критерий Данна)

В соответствии с задачами исследования нами проведено определение маркеров апоптоза  фагоцитирующих клеток в острый период заболевания.

У детей раннего возраста выявлено увеличение числа нейтрофилов, экспрессирующих Fas-рецепторы  (CD95+) (табл. 8).

  При этом уровень экспрессии белков Bcl 2, блокирующих апоптоз, уменьшался только при тяжелой форме ИМ.

  При обследовании детей в возрасте 4-6 и 7-15 лет были выявлены те же закономерности (табл. 8). При этом статистически значимые изменения уровней CD95+  в острую фазу инфекции определялись у детей всех клинических форм.

                                                        Таблица 8

Маркеры апоптоза нейтрофилов крови у детей раннего возраста с инфекционным мононуклеозом

Группа обследованных детей	CD95, %	Bcl 2, %
Среднетяжелая и легкая форма (n=14)	79,35 (76,75-2,05)*/**	3,1 (2,5-3,6)
Тяжелая форма (n=9)	93,15 (89,0-95,30)*	2,65 (1,7-3,2)*
Здоровые дети (n=15)	60,55 (54,2-65,2)	3,45 (3,53-4,5)

* - p<0,05 по сравнению со здоровыми, ** - p<0,05 по сравнению с тяжелой формой,  достоверность межгрупповых различий (критерий Ньюмена-Кейлса, критерий Данна)

Показатели экспрессии  Bcl 2+  уменьшались преимущественно у детей с тяжелой формой заболевания.

При сравнительной характеристике в зависимости от тяжести заболевания наиболее высокая готовность к апоптозу отмечалась у детей с тяжелой формой ИМ с достоверными отличиями от среднетяжелой и легкой формы ИМ.

Вероятно, на фоне инфекции, обусловленной вирусом Эпштейна-Барр, происходит усиление апоптотического потенциала нейтрофилов крови вследствие развития патохимических процессов, повышающих Fas-экспрессию. С одной стороны, это можно расценивать, как защитную реакцию  организма, направленную на ограничение дальнейшего распространения вируса вследствие разрушения зараженных клеток.  С другой - чрезмерная гибель нейтрофилов, участвующих в реализации естественного и приобретенного иммунитета, может способствовать формированию количественной и функциональной недостаточности системы нейтрофильных гранулоцитов.

Выявление взаимосвязей между абсолютным содержанием нейтрофилов и уровнем экспрессии Fas-рецепторов выявило, что развитие нейтропении имеет тесную обратную корреляцию с усилением апоптотического потенциала полиморфноядерных нейтрофилов (табл. 9).

Таблица 9

Корреляционная зависимость между уровнем нейтрофилов и экспрессией  Fas-рецепторов у детей с инфекционным мононуклеозом

Группы пациентов
дети 1-3 лет (n=23)	дети 4-6 лет (n=32)	дети 7-15 лет (n=23)
R= - 0,85,  p= 0,007	R=-0,80, p=0,01	R=-0,95, p=0,004

Примечание: R - коэффициент корреляции Пирсона, р - статистическая значимость корреляции

Таким образом, исследование метаболической активности нейтрофилов периферической крови у детей с ВЭБ-инфекцией показало наличие их существенных дефектов, глубина которых зависела от тяжести заболевания и возраста ребенка.

У детей раннего и дошкольного возраста с тяжелой формой заболевания отмечается наиболее выраженное угнетение обмена полиморфноядерных лейкоцитов.

У школьников с тяжелой формой ВЭБ-инфекции выявляются разнонаправленные изменения ферментативной активности нейтрофилов в виде повышения миелопероксидазы, активных радикалов кислорода и снижения лизосомальных катионных белков.

У детей со среднетяжелой и легкой формой заболевания вне зависимости от возраста определяется реактивное повышение метаболической активности нейтрофилов крови. Обращает на себя внимание стойкое снижение резервного потенциала системы фагоцитирующих клеток у детей всех возрастных групп и всех клинических форм ВЭБ-инфекции.

При изучении показателей апоптоза нейтрофилов у больных мононуклеозом детей выявлено обогащение фракции нейтрофилов апоптотическими клетками.

Нейтрофильные гранулоциты составляют самый большой пул клеток периферической крови, защищающий организм от бактериальных и грибковых инфекций, активно участвующий в регуляции иммунного гомеостаза. Очевидно, что выявленные нарушения, обуславливают неустойчивость организма к внешним воздействиям, предрасполагают к нарушениям адаптации, создают благоприятные условия к развитию интеркуррентных инфекций.

Полученные данные свидетельствуют о целесообразности иммунологического обследования детей, находящихся в критических возрастных периодах развития иммунной системы. Учитывая высокий процент детей, имеющих низкие показатели адаптивного иммунитета, особое внимание следует обращать на группу детей раннего и препубертатного возраста с тяжелыми формами ИМ. Выявление признаков иммунной недостаточности требует диспансерного наблюдения у иммунолога, а при необходимости - проведения мероприятий, направленных на восстановление функций иммунной системы. Активная реабилитация будет способствовать своевременному выявлению затяжных форм инфекционного процесса и уменьшению риска  формирования хронической ВЭБ-инфекции. 

ВЫВОДЫ

1. Регионарные эпидемиологические особенности инфекционного мононуклеоза заключаются в отсутствии возрастных пиков заболеваемости, зимней сезонности в группе детей раннего возраста, преобладании мальчиков во всех возрастных группах.
2. Инфекционный мононуклеоз у детей раннего возраста характеризуется острым началом (95,6%), наиболее выраженным и длительным катаром верхних дыхательных путей, высоким риском осложнений (31,3%). Для детей старшего возраста характерно подострое начало заболевания (30,3%), выраженность (66,7%) и длительность интоксикационного синдрома, развитие ангины (48,8%), склонность к затяжному течению (40,0%). К особенностям заболевания детей дошкольного возраста относится частое развитие желтушных форм гепатита.
3. Клиническими особенностями тяжелой формы у детей раннего возраста является развитие кардиальных нарушений и тонзиллита, у дошкольников и школьников - гепатита, лимфаденопатии и фибринозной ангины.
4. У детей раннего возраста активация цитотоксическихх лимфоцитов (CD8+), естественных киллеров (CD16+), T-NK (CD3+CD56+), В-лимфоцитов (CD19), уровней IgM, IgG, IgA носит более инертный характер, чем у детей старших возрастных групп. Признаки недостаточности адаптивного иммунитета чаще формируются в критические периоды развития иммунной системы - у детей раннего и препубертатного возраста. 
5. Среднетяжелая и легкая формы ВЭБ-инфекции характеризуются реактивными изменениями метаболической активности нейтрофилов крови в виде повышения миелопероксидазы, оксидазной активности, снижения лизосомальных катионных белков и резервного потенциала полиморфноядерных лейкоцитов.
6. Тяжелая форма ВЭБ-инфекции у детей раннего и дошкольного возраста сопровождается выраженным угнетением функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов. Школьники с тяжелой формой заболевания имеют разнонаправленные изменения цитоэнзимохимических показателей, выражающиеся в повышении миелопероксидазы, снижении катионных белков, индекса стимуляции НСТ-теста.
7. Нейтрофильные гранулоциты детей с ВЭБ-инфекцией характеризуются высокой готовностью к апоптозу, что подтверждается повышением экспрессии Fas (CD95+) и уменьшением экспрессии Bсl 2. Увеличение апоптотического потенциала нейтрофилов наблюдается при развитии тяжелых форм заболевания и коррелирует с выраженностью нейтропении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Особенности течения и исхода инфекционного мононуклеоза в разных возрастных группах определяют необходимость проведения у детей раннего возраста своевременной антибактериальной терапии, у детей школьного возраста - раннего иммунологического скрининга. 
2. Высокий риск развития иммунных нарушений у детей с ВЭБ-инфекцией определяет целесообразность исследования иммунного статуса при тяжелых формах заболевания для определения мероприятий по иммунной реабилитации. Плановая вакцинация и плановые оперативные вмешательства у детей, перенесших тяжелую форму инфекционного мононуклеоза, должны проводиться с учетом показателей иммунного статуса.
3. Изучение функциональной активности нейтрофилов у детей необходимо для определения прогноза заболевания и повышения эффективности терапии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние специфического иммунитета у детей с инфекцией, вызванной вирусом Эпштейна-Барр / М.С. Шалина, Л.Ю. Барычева, М.В. Голубева, О.В. Малецкая // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2011, Ставрополь.  - № 4(24). - С. 90-91.

2. Функциональное состояние системы нейтрофильных гранулоцитов у детей с инфекцией, обусловленной вирусом Эпштейна-Барр / Л.Ю. Барычева, М.С. Шалина, М.В. Голубева, О.В. Малецкая,  Е.В. Алиева, О.И. Коготкова // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2012, Ставрополь. - № 1(25). - С. 21-25.

3. Шалина, М.С. Клинико-эпидемиологические особенности ВЭБ-инфекции у детей в Ставропольском крае / М.С. Шалина, Л.Ю. Барычева, М.В. Голубева // Материалы VI конгресса детских инфекционистов России. Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики. - 2007. - С. 187.

4. Шалина, М.С. Клиническая характеристика инфекционного мононуклеоза у детей / М.С. Шалина, Д.С. Брик  // ХV итоговая научная конференция молодых учёных и студентов (тезисы докладов). - Ставрополь, 2007. - С. 318-319.

5. Клинико-эпидемиологические особенности ВЭБ-инфекции у детей. / М.С. Шалина, Л.Ю. Барычева, М.В. Голубева, М.А. Погосова // Детские инфекции (приложение). Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики. - 2008. - С. 163.

6.  Шалина, М.С. Клиническая характеристика инфекционного  мононуклеоза у детей / М.С. Шалина // ХVI итоговая научная конференция молодых учёных и студентов (тезисы докладов). - Ставрополь, 2008. Ц  С. 238-239.

7. Клинико-иммунологическая  характеристика  ВЭБ  инфекции у детей в  Ставропольском  крае / М.С. Шалина,  Л.Ю. Барычева,  М.В. Голубева., Т.Б. Татарова // Материалы  всероссийской научно-практической  конференции: Неотложные  состояния  при  инфекционных заболеваниях у детей (факторы  риска,  диагностика, терапия). - Санкт-Петербург, 2008. - С. 105.

8. Шалина, М.С. ВЭБ-инфекция у детей: клинико-иммунологическая  характеристика / М.С. Шалина, Л.Ю. Барычева,  М.В. Голубева // Материалы научно-практической конференции Южного федерального округа Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии //  Цитокины и воспаление. - 2008. - Т. 7.  № 3. - С. 65.

9. Барычева, Л.Ю. Клинико-иммунологические особенности ВЭБ-инфекции у детей / Л.Ю. Барычева, М.В. Голубева, М.С. Шалина // Журнал инфектологии. - Т. 1.  № 2. - 2009. - С. 14.

10. Шалина, М.С. Состояние иммунной системы у детей с ВЭБ-инфекцией / М.С. Шалина // XVII итоговая научная конференция студентов и молодых ученых с международным участием (тезисы докладов). Ц  Ставрополь, 2009. - С. 244-245.

11.  Шалина, М.С. Особенности клинического течения тяжелых форм инфекционного мононуклеоза у детей / М.С. Шалина, О.Н. Германова, Е.В. Попова // Сборник материалов Научно-практической Конференции Фармакотерапия и диетология в педиатрии, г. Ставрополь, 21Ц22 сентября 2010 года. - С. 152.

12. Шалина, М.С. Случаи тяжелых форм инфекционного мононуклеоза у детей / М.С. Шалина, В.Г. Мосиянц / Материалы IX конгресса детских инфекционистов // 8-10 декабря, 2010. - С. 104.

13. Некоторые иммунологические аспекты ВЭБ-инфекции у детей / Л.Ю. Барычева, М.В. Голубева, М.С. Шалина, А.В., Волкова А.В. // Достижения педиатрической науки - детскому здравоохранению: материалы научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвященная 80-летию члена - корреспондента РАМН, профессора К. В. Орехова / СтГМА. - Ставрополь, 2011. - С. 168-172.

14. Характеристика специфического иммунитета у детей, перенесших ВЭБ-инфекцию / Л.Ю. Барычева, М.В. Голубева, М.С. Шалина, А.В. Волкова // Материалы Х конгресса детских инфекционистов России. - Москва, 2011. - С. 11.

15. Шалина, М.С. Тяжелые формы ВЭБ-инфекции у детей // XIX итоговая научная конференция студентов и молодых ученых с международным участием (тезисы докладов). - Ставрополь, 2011. - С. 44.

16. Показатели адаптивного иммунитета у детей, перенесших ВЭБ-инфекцию / Л.Ю. Барычева, М.В. Голубева, М.С. Шалина, А.В. Волкова /  Материалы XVI Конгресса педиатров России с международным участием Актуальные вопросы педиатрии // Москва, 2012. Ц  С. 58.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЭБ - вирус Эпштейн-Барра

ИС НСТ - индекс стимуляции 

БК - лизосомальные катионные белки

МП - милопероксидаза

ЧБД - часто болеющие дети

ЭБВИ - Эпштейна-Барр вирусная инфекция

Ig - иммуноглобулины

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине