Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Аносенко  Сергей  Анатольевич

К  ОЦЕНКЕ  РЕЗУЛЬТАТОВ  ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЕЧЕНИЯ  ХРОНИЧЕСКОГО  ПАНКРЕАТИТА

14.01.17 - хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Ярославль-2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования Ярославская
государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Рыбачков Владимир Викторович

Официальные оппоненты:

обаков Александр Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой  хирургии  факультета  усовершенствования врачей, руководитель отделения абдоминальной хирургии ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Хорев Александр Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО Ярославская
государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России

Ведущая организация Ц ФГУ Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится ________________  2012 года в___  часов на заседании диссертационного совета Д 208.119.02 при ГБОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная,5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан ____________  марта 2012 г

Ученый секретарь

диссертационного совета  Румянцева Татьяна Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По распространенности, росту заболеваемости и инвалидизации хронический панкреатит на протяжении десятилетий перерастает в значимые медицинскую и социально-экономическую проблемы. В развитых странах хронический панкреатит заметно "помолодел". Средний возраст пациеннтов на момент установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, доля алкогольнного панкреатита возросла с 40% до 70-80% (Данилов М.В., Федоров В.Д. 2003; Кубышкин В.А. и соавт. 2008; Гальперин Э.И. 2009; Loungnarath R. et al. 2001; Dufour et al. 2003; Н. Witt. 2003).

В Европе выявляется 8,2-27,4 новых случаев на 100000 населения в год (M.Hartel et al. 2003), в Японии- 25-30 (Y.Lyn et al. 2000).

По данным P.J. Thuluvath et al. (2003), смертность в течение 5 лет от начала заболевания составляет 14%, до 10 лет -18%, до 15 лет - 20%.

В России рост заболеваемости хроническим панкреатитом еще более драматичен. Его распространенность среди взрослых достигает 27-50 случаев на 100000 населения. (Калинин А.В.1999; Лобаков А.И. 2002; Охлобыстин А.В. 2003).

В подавляющем большинстве случаев клинические проявления хронического панкреатита обусловлены панкреатической протоковой гипертензией и характеризуются прогрессирующим течением с постепенным ростом внешнесекреторной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы, выраженным болевым синдромом, снижением массы тела, обструкцией желчных и панкреатических протоков, затруднением пассажа по двенадцатиперстной кишке, сдавлением воротной вены с проявлением портальной гипертензии и других локальных и системных нарушений (Данилов М.В. с соавт. 1995; С.Ф. Багненко с соавт. 2000; Ю.И. Патютко с соавт. 2002; Т.А. Кадощук с соавт. 2003; В.И. Оноприев и соавт. 2007; W. Schlosser et al. 2001; Singhal D. et al.2006). В настоящее время отсутствуют четкие критерии для определения оптимальных сроков, объема и видов оперативных вмешательств в зависимости от выявленных изменений поджелудочной железы и смежных органов (М.В. Данилов, Федоров В.Д. 2003; Гальперин Э.И. с соавт. 2008; Иванов С.В. с соавт. 2010; Rau B, Beger H. 1998; Russel C. 1998; P.Lankish 1993, 2001).

Исходы хирургического лечения панкреатита не удовлетворяют клиницистов в связи с частыми рецидивами симптомов заболевания, а также высокой летальностью. В связи с этим существует необходимость практической оценки исследования отдаленных результатов дренирующих, резекционных и комбинированных способов оперативного лечения при различных формах хронического панкреатита. Изложенные факты легли в основу настоящего исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЦЕЛЬ: улучшение результатов лечения больных с хроническим панкреатитом на основании совершенствования хирургической тактики.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1.Изучить частоту и клинические проявления различных форм хронического панкреатита.

2.Определить концентрацию токсических соединений содержимого кист поджелудочной железы.

3.Выявить оптимальные варианты хирургических пособий в зависимости от течения хронического панкреатита.

4.Изучить на основании оценки качества жизни ближайшие и отдаленные результаты лечения у данной категории больных.

5.Изучить возможности эндоскопических методов в оценке функционального состояния панкреатодигестивных анастомозов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате исследования установлено, что при хроническом панкреатите в ближайшем и отдаленном периоде более эффективны резекционные и резекционно-дренирующие операции. По сравнению с дренирующими операциями, их выполнение сопровождается снижением летальности и повышением качества жизни больных.

Впервые выявлено, что при кистозных формах хронического панкреатита содержимое кист имеет в своем составе токсические соединения промежуточного метаболизма. В спектре эндотоксинов доминируют альдегиды, спирты и кетоны. Их концентрация превышает контрольные показатели в 1,5-48,2 раз.

Доказано, что для улучшения проходимости панкреатодигестивных анастомозов при их сужении в отдаленном периоде целесообразно использовать эндоскопическую баллонную дилятацию зоны анастомоза через просвет изолированной тощей кишки. Тем самым повышается качество жизни больных, их физический и психологический статус.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе проведенной работы установлено, что при кистозной форме хронического панкреатита эндогенная интоксикация сопровождается накоплением токсических соединений в содержимом кист.

Проведена оценка эффективности дренирующих, резекционных и резекционно-дренирующих операций в ближайшем и отдаленном периодах.

Предложена методика дилятации ранее наложенных панкреато-дигестивных анастомозов при их сужении.

Уточнены показания к консервативному и хирургическому лечению при панкреатических свищах в зависимости от их этиологии, продолжительности и функциональной активности.

Установлено, что объем радикальности оперативного пособия, определяет уровень летальности в отдаленном периоде.

Выявлено, что частота повторных операций при хроническом панкреатите определяется прогрессированием заболевания и спецификой первичного хирургического пособия.

Установлено, что уровень качества жизни является объективным критерием оценки степени эффективности оперативных вмешательств в отдаленном периоде.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При хроническом панкреатите частота болевого синдрома достигает 65%, неустойчивости стула 22%, желтухи 9%. Снижение массы тела от 10 до 20 кг чаще всего наблюдается при алкогольной этиологии заболевания. Калькулез вирсунгова протока выявляется более чем в 11% случаев.

2. Обьем оперативного пособия при хроническом панкреатите определяет состояние больных в ближайшем и отдаленном периодах. Эффективность резекционных и резекционно-дренирующих операций, по сравнению с дренирующими, более значительна. При сужении панкреато-дигестивных анастомозов возможна их баллонная дилатация через просвет изолированной тощей кишки.

3. В отдаленном периоде после дренирующих операций прогрессирование заболевания сопровождается летальными исходами. Объективным критерием оценки состояния больных после выполненных операций является уровень качества их жизни. С увеличением продолжительности послеоперационного периода составляющие данного показателя снижаются.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Основные положения диссертации внедрены в работу первого и второго хирургических отделений МУЗ КБ №9 г. Ярославля, хирургического отделения БУЗ ВО Вологодская областная больница№1, первого и второго хирургических отделений БУЗ Городская больница №1 г. Вологды.

Результаты исследования используются при проведении учебного процесса на кафедре госпитальной хирургии Ярославской государственной медицинской академии со студентами V и VI курса лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами.

ПУБЛИКАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены на ХV и XVI международных конгрессах ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Казань, сентября 2008; Екатеринбург, сентябрь 2009); заседании областного научно-практического общества хирургов (Вологда, декабрь 2011); межкафедральной конференции ГБОУ ВПО ЯГМА (Ярославль, февраль 2012).

По результатам исследования опубликовано 8 работ, из них работ, опубликованных в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией - 4.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 138 страницах компьютерной печати и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 10 фотографиями и одним рисунком. Список литературы включает 137 отечественных и 78 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Основу работы составили клинические наблюдения и специально проведенные исследования у 238 больных с хроническим панкреатитом, проходивших лечение в Вологодской областной больнице с 2001 по 2009 годы. Среди обследованных мужчин было 167 (70%), женщин-71 (30%), в возрасте от 18 до 68 лет. В возрастном аспекте преобладали больные от 30 до 50 лет (66%). За данный период времени частота хронического панкреатита возросла более чем в 2,5 раза, преимущественно за счет мужского пола.

Среди этиологического фактора в развитии хронического панкреатита доминировало употребление алкоголя (84%). Билиарная и травматическая природа заболевания наблюдалась соответственно в 7,5% и 5% случаев, прочие причины в 3,5%. В зависимости от вида заболевания преобладала кистозная форма (63,9%). Индуративный панкреатит имел место в 17,6%, калькулезный в 11,4%, свищевой в 7,1% случаев. При этом расширение панкреатического протока выявлено у 31% больного.

Хронический панкреатит развивался в основном после ранее перенесенного панкреонекроза. На момент поступления в стационар продолжительность хронического панкреатита до 1 года составила 50,4%, до 3-х лет 19%, до 5 лет-13,4% и более 5 лет 17,2%.

Исследования показали, что формирование панкреатических кист и свищей происходит в течение первого года (соответственно 43,3% и 100%), а индуративного панкреатита и калькулеза вирсунгова протока через 5 и более лет после деструктивного панкреатита.

Оперативное лечение в общей сложности выполнено у 174 больных (73,1%). Консервативное лечение оказалось эффективным при кистозном панкреатите в 18,4%, при индуративном в 50%, при калькулезном в 3,7% и свищевом в 82,4% случаев.

Консервативное лечение включало в себя применение ингибиторов протонной помпы, противовоспалительную терапию, а также препаратов, способствующих снижению секреторной активности поджелудочной железы при несформированных свищах и кистах до 5 см в диаметре.

При оценке клинической симптоматики установлено, что болевой синдром преимущественно в эпигастрии наблюдался у 62%, чередование запоров и поносов у 22%, вздутие живота у 17%, лихорадка у 16%, желтуха у 9% больных. Снижение массы тела от 10 до 20 кг отмечалось чаще всего при алкогольной этиологии заболевания (51,1%). Это сопровождалось повышением уровня амилазы крови в 2,5-7,9 раза на фоне развития в 31% случаев сахарного диабета. При кистозном панкреатите локализация кисты в области головки наблюдалась в 34,2%, тела в 29,6% и хвоста в 25,7% случаев. Тотальное поражение поджелудочной железы имело место у 10,5% больных. В 19,7% наблюдений стенка кисты не превышала 0,3 см.

Диагноз хронического панкреатита ставился на основании комплексной оценки клинических проявлений, данных ультразвукового исследования и гастродуоденоскопии, которые выполнены у всех больных. При этом сужение просвета двенадцатиперстной кишки выявлено в 11,3%, а деформация задней стенки желудка в 36,1% наблюдений. У 198 пациентов диагноз уточнялся при компьютерной томографии, а у 12 при ретроградной холангиопанкреатографии. Для исключения рака головки поджелудочной железы в 11 случаях в плазме крови определялся уровень карбонгидратного антигена (СА19-9) методом твердофазного хемолюминесцентного иммуноанализа.

Методы исследования были направлены, главным образом, на оценку результатов хирургического лечения различных форм хронического панкреатита в ближайшем и отдаленном периодах. С этой целью помимо клинического анализа частоты осложнений и уровня летальности проведена оценка качества жизни больных на протяжении 5 и более лет после различных вариантов оперативных вмешательств на основе опросника МОС SF- 36. Дополнительно была использована цифровая оценочная шкала интенсивности болевого синдрома (ЦОШ-Б).

Для идентификации содержимого кист поджелудочной железы применялась газожидкостная хроматография с использованием метода анализа равновесной паровой фазы. Исследование проведены у 7 больных в момент выполнения оперативного пособия. В качестве контроля проводился анализ асцитической жидкости у 10 больных с сердечно-сосудистой недостаточностью без патологии со стороны органов брюшной полости. В результате выявлено 15 токсических соединений промежуточного метаболизма, уровень которых превышает параметры контроля в 1,5-48,2 раза. В спектре токсинов доминируют спирты, альдегиды и кетоны (Табл.1). Значительное повышение концентрации выявленных соединений, поЦвидимому, причастно к развитию таких осложнений, как абсцедирование кисты, кровотечение в полость и ее перфорация.

Таблица 1

Уровень токсических компонентов содержимого панкреатических кист

Продукты масс%х10-5	Уровень	Контроль	(%)*к контролю
гептиловый спирт	0,0780,004	0,001620,00027	4875,05*
ацетальдегид	0,1440,01	0,050,008	28500,0*
пропионовый альдегид	0,0830,003	0,000430,00007	1930,0*
ацетон	13,481,12	8,090,004	166,4*
н-маслянный альдегид	0,0920,009	0,00570,00008	1600,0*
этиловый спирт	18,72,1	1,350,02	1301,0*
изовалериановый альдегид	0,0290,004	0,00210,0003	1302,0*
диацетил	0,250,019	0,060,0025	402,0*
н-валериановый альдегид	0,290,023	0,00850,0004	3400,0*
н-пропиленовыйспирт	0,350,046	0,0910,001	384.6*
метилизобутилкетон	0,0110,001	0,00170,0006	647,0*
изокапроновый альдегид	0,00760,0002	0,00480,0002	158,0*
изобутиловый спирт	0,0950,003	0,0080,00041	1187,0*
метилбутилкетон	0,220,012	0,00610,0001	3605,0*
н-бутанол	0,030,0032	0,00290,0007	1034,0*

Примечание: *- достоверность различий по сравнению к контролю ( р< 0,05).

При статистической обработке полученных результатов использовались параметрические и непараметрические методы анализа. Достоверным считалось различия при р<0,05 с применением программы StatSoft STATISTICA 8,0.360 English.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Предоперационная подготовка у больных с хроническим панкреатитом была направлена, прежде всего, на коррекцию показателей гомеостаза. Ее интенсивность и продолжительность определялась выраженностью исходных показателей и патологического процесса. Из 42 больных с индуративным панкреатитом оперативное пособие проведено в 21 (50%) случаев (Табл.2). При этом дренирующие операции выполнены у 14 (66,7%), резекционные у 7 (33,3%) больных.

Таблица 2

Объем оперативных вмешательств при хроническом индуративном панкреатите

Вид оперативного пособия	Кол-во чел(%)*
Продольная панкреатоеюностомия на изолированной по Ру петле тощей кишки	9(21,4%)
Гастропанкреатодуоденальная резекция	2(4,8%)
Интрапаренхиматозная резекция головки поджелудочной железы	3(7,1%)
Дистальная резекция поджелудочной железы	2(4,8%)
Холедоходуоденостомия	1(2,3%)
Гастроэнтероанастомоз и холецистоэнтероанастомоз	2(4,8%)
Операция Монастырского с межкишечным анастомозом	2(4,8%)
Итого прооперировано	21(50%)

* - % - по отношению к общему числу больных с индуративным панкреатитом.

По степени радикальности дренирующих операций наиболее сложной в техническом плане является продольная панкреатоеюностомия на изолированной по Ру петле тонкой кишки. Показанием к данной операции явилось расширение панкреатического протока более 0,5 см на фоне его калькулеза (Рис. 1).

Во время операции для уменьшения гипертензии в сегментарных протоках иссекали часть паренхимы железы по возможности вместе с кальцинатами. В остальных случаях дренирующие операции сводились к наложению обходных анастомозов.

Рис. 1. На представленном компьютернотомографическом снимке органов брюшной полости поджелудочная железа размерами 30х26х22 мм с множеством плотных включений (кальцинаты). Парапанкреатическая клетчатка не изменена.

Резекционные операции выполнялись при фиброзно-склерозирующем поражении поджелудочной железы. У 3-х больных при сужении вирсунгова протока в проксимальном отделе и его дистальной дилятации и увеличении головки более 5 см выполнялась ее интрапаренхиматозная резекция. При каудальной резекции культя железы вшивалась в заднюю стенку тела желудка. В ближайшем послеоперационном периоде летальных исходов не наблюдалось.

При кистозной форме хронического панкреатита оперативное лечение выполнено у 124 (81,6%) больных. Показания к операции определялись продолжительностью кистообразования и ее локализацией. При несформированных кистах хирургическое пособие сводилось к ее наружному дренированию в 23,7% случаев. Дренирующие операции в общей сложности выполнены с наложением дигестивных анастомозов у 49,3% больных. Среди этого вида операций доминировали цистоеюноанастомия (15,8%) и цистопанкреатоеюноанастомия (15,1%). Радикальные операции в виде иссечения кисты и дистальной резекции поджелудочной железы выполнены у 12 (8%) больных (Табл.3).

Осложненное течение кист выявлено в 36 (23,7%) случаях. Среди осложнений доминировали абсцедирование 66,7%, сдавление панкреатодуоденальной зоны 26%, кровотечение в полость кисты 5,5% и ее перфорация с развитием перитонита 2,8%. Летальные исходы наблюдались у 5 (4,4%) больных, преимущественно при абсцедировании кисты и кровотечении в ее полость.

Таблица 3

Объем оперативных вмешательств
при хроническом кистозном панкреатите

Характер операции	окализация кист поджелудочной железы (%)*				Итого (%)*
	Головка	Тело	Хвост	Тотальное
Наружное дренирование		3(2%)	23(15,1%)	10(6.6%)	36(23,7%)
Цистэнтероанастомоз	9(5,9%)	12(7,9%)	3(2%)	-	24(15,8%)
Цистпанкреатоеюноанастомоз	15(9,9%)	8(5,3%)	-	-	23(15,1%)
Продольный панкреатоеюноанастомоз (Поустоу 2)	11(7,3%)	9(5,9%)	1(0,6%)	-	21(13,8%)
Цистгастроанастомоз	-	7(4,6%)	-	-	7(4,6%)
Иссечение кисты	-	2(1,3%)	4(2,6%)	-	6(4%)
Дистальная резекция поджелудочной железы			6(4%)		6(4%)
Цистдуоденоанастомоз	1(0,6%)	-	-	-	1(0,6%)
Всего	36(23,7%)	41(27%)	37(24,3%)	10(6,6%)	124(81,6%)

* - % - по отношению к общему числу больных с кистозным панкреатитом

Свищевая форма хронического панкреатита наблюдалась у 17 (7,1%) больных в возрасте от 18 до 50 лет. Во всех случаях свищи возникли после ранее перенесенных оперативных вмешательств. Длительность свищей с момента их развития не превышала 2 месяца. В 82,3% первичная операция сводилась к дренированию сальниковой сумки, в 11,8% к спленэктомии и в 5,9% случаев к наружному дренированию главного панкреатического протока.

Повторные операции выполнены у 3-х больных. Обьем оперативного пособия сводился к дистальной резекции поджелудочной железы (2 случая) и иссечению свища с наложением фистулоеюностомы на изолированной петле. В остальных случаях свищи закрылись после консервативной терапии. Установлено, что эффективность медикаментозного лечения весьма высока при суточном дебите сока поджелудочной железы в объеме 100-150 мл. Комплекс консервативной терапии включал в себя назначение ингибиторов протонной помпы, соматостатина или его синтетического аналога, нормализации моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Осложненное течение хронического панкреатита наблюдалось у 43 (18%) больных. Помимо осложнений со стороны кист поджелудочной железы специфика осложнений сводилась к стенозу дистального отдела общего желчного протока 1,2%, дуоденальной непроходимости 4% и портальной гипертензии 1,1%. Летальность составила 2%. Развитие летальных исходов было связано с кровотечением из полости кисты и с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с хроническим панкреатитом изучены у 91 (52%) больного, на протяжении 5лет и более. При этом частота ранее выполненных дренирующих операций составила 89%, резекционных 8% и резекционно-дренирующих 3%. Летальность составила 13,1%. В структуре летальности после наружного дренирования кист неблагоприятные исходы отмечены в 27%, после внутреннего дренирования в 10% случаев. После резекционных операций летальных исходов не наблюдалось. Ввиду прогрессирования заболевания и отчетливого рецидива клинических проявлений у 15 (16,5%) больных были выполнены повторные операции (Таблица 4). Летальных исходов после повторных операций не наблюдалось.

Одной из причин рецидива заболевания в отдаленном послеоперационном периоде является сужение панкреато-дигестивных анастомозов. На основании разработанной собственной методики (патент на изобретение № 23766952 от 27 декабря 2009 года) нами применена эндоскопическая баллонная дилатация зоны анастомоза через просвет изолированной тонкой кишки, которая во время первичной операции была выведена в подкожную клетчатку с целью декомпрессии зоны анастомоза и профилактики ранних послеоперационных осложнений (Рис.2).

К настоящему времени данная методика применена у 5 больных с недостаточным функционированием панкреатоеюноанастомозов вследствие их стеноза с хорошим результатом (Рис. 3, рис. 4).

Таблица 4

Повторные операции при хроническом панкреатите в отдаленный период (через 5 лет)
после ранее выполненных хирургических вмешательств

Варианты повторных операций	Характер ранее выполненных операций			Всего(%)*
	Наружное дренирование	Внутреннее дренирование	Резекционные
Цистпанкреатоеюноанастомоз	4(4,4%)	-	-	4(4,4%)
Интрапаренхиматозная резекция головки поджелудочной железы	3(3,3%)	3(3,3%)	-	6(6,6%)
Цистэнтероанастомоз	2(2,2%)	-	-	2(2,2%)
Продольный панкреатоеюноанастомоз	-	2(2,2%)	-	2(2,2%)
Цистгастроанастомоз	1(1%)	-	-	1(1%)
Итого	10(11%)	5(5,5%)	-	15(16,5%)

(%)*- к общему числу больных прослеженных в отдаленном периоде пять и более лет (91 пациент).

Рис.2. Схема рестеноза панкреато-дигестивного анастомоза

1 - Изолированная по Ру тощая кишка. 2 - Слепой конец изолированной тощей кишки. 3 -Держалки. 4 - Панкреатоеюноанастомоз. 5 - Фиброгастроскоп. 6 - Крючки. 7 - Поджелудочная железа.

Рис. 3 Рис. 4

Рис. 3. Момент канюляции устья цистпанкреатоеюноанастомоза через 6 лет после операции с целью последующей баллонной дилятацией.

Рис. 4. Вид цистпанкреатоеюноанастомоза после баллонной дилятации

В четырех случаях отмечен регресс клинической симптоматики. При необходимости подобное вмешательство можно выполнять повторно.

В одном случае диагностирована полная облитерация панкреатодигестивного анастомоза (Рис.5).

Рис. 5. Вид облитерированного панкреатодигестивного анастомоза через 6 лет после операции.

Интегральным и наиболее объективным в настоящее время показателем результатов лечения в ближайшем и отдаленном периоде, безусловно, является оценка качества жизни больных.

В этой связи дальнейшие исследования были направлены на изучение данных показателей с учетом полученных клинических результатов, согласно которым в отдаленном периоде после резекционных операций летальных исходов не наблюдалось. Нами прослежено качество жизни больных после резекционных и дренирующих операций через год, три, пять и более лет с момента их выполнения. Исследование проведено у 53 больных. В группу дренирующих операций вошли операции при кистозном и индуративном панкреатите. (Табл.5 и Табл.6).

Таблица 5

Уровень качества жизни больных при хроническом панкреатите
на протяжении 5 лет после дренирующих операций

Параметры качества жизни		Период наблюдения
	До операции	Год	3 года	5 лет и более
Физическое Функционирование	33,2 4,1	67,2 3,9*	68,4 4,9	69,2 3,8
Ролевое Функционирование	3,1 0,7	95,2 8,7*	75,1 9,1	66,0 8,8
Интенсивность Боли	26,7 5,6	51,8 6,2*	63,7 5,6	52,1 5,8
Общее Здоровье	11,9 1,8	47,9 5,1*	53,1 4,7	47,8 3,7
Жизненная Активность	19,8 2,2	38,3 9,2*	47,3 3,9	47,3 2,9
Социальное Функционирование	48,4 5,4	84,1 4,9*	84,1 5,8	80,7 4,9
Эмоциональный статус	22,3 5,3	82,3 7,1*	83,7 4,8	78,8 7,9
Психическое здоровье	30,2 4,4	53,1 2,9*	51,2 2,3	50,4 2,1

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контролем ( р< 0,05). до операции

Таблица 6

Уровень качества жизни больных при хроническом панкреатите
на протяжении 5 лет после резекционных операций

Параметры качества жизни		Период наблюдения
	До операции	Год	3 года	5 лет и более
Физическое Функционирование	43,0 9,1	74,2 4,1*	74,3 4,8*	72,6 8,4*
Ролевое Функционирование	24,0 8,4	71,4 11,2*	79,7 10,4*	75,5 10,2*
Интенсивность Боли	46,4 14,3	80,3 8,9*	81,4 8,1*	84,4 6,6*
Общее Здоровье	24,0 5,2	72,5 7,2*	66,7 5,1*	60,5 4,1*
Жизненная Активность	26,3 4,1	57,3 5,4*	65,7 3,9*	57,8 3,7*
Социальное Функционирование	48,5 4,4	90,5 6,8*	76,4 4,8**	93,3 3,9*
Эмоциональный статус	44,3 8,2	92,3 6,6*	94,4 3,1*	83,4 3,6*
Психическое здоровье	35,5 4,8	58,4 4,2*	60,4 3,6*	60,3 3,2*

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контролем ( р< 0,05). до операции

** - достоверность различий по сравнению с контролем ( р< 0,05) через год после операции

В группе больных с резекционными операциями выполнялись панкреатодуоденальные резекции, интрапаренхиматозная резекция головки, дистальная резекция при индуративном панкреатите и каудальных кистах. В результате установлено, что после резекционных операций позитивные сдвиги появляются в течение года. В частности, улучшение физического функционирования повышается в 1,7 раза, ролевого функционирования в 3 раза, интенсивность болевого синдрома снижается в 1,7 раза, общее состояние здоровья возрастает в 3 раза, жизненная активность в 2,2 раза, эмоциональный статус в 2,1 раза, психическое здоровье в 1,7 раза. В дальнейшем на протяжении 5 и более лет отмеченные параметры в основном стабилизируются. Существенной динамики по сравнению с первым годом после операции не отмечено (р>0,05).

В группе больных (32 пациента) с дренирующими операциями выполнялось наружное дренирование кист и цисто-панкреатодигестивные анастомозы. При оценке полученных данных прослеживалась аналогичная тенденция. Позитивные сдвиги отчетливо появлялись через год после операции с последующей стагнацией в течение всего периода наблюдения. Через год после операции улучшение качества жизни наблюдалось от 17,6%. до 40,2%. Максимальный эффект был отмечен со стороны общего здоровья.

Безусловно, дренирующие операции значительно отличаются как по объему, так по сложности выполнения. В этой связи проведена градация показателей качество жизни после оперативных вмешательств, которые завершались наружным и внутренним дренированием. Установлено, что после внутреннего дренирования через год после операции основные параметры качества жизни превышали аналогичные показатели в группе больных с наружным дренированием на 11%-23% без достоверных различий между ними (р<0,05). Аналогичная тенденция сохранялась и через 5 лет после оперативного пособия.

По-видимому, в этих случаях эффективность оперативного пособия в отдаленном периоде в значительной степени определяется или прогрессированием заболевания, или поддерживающей медикаментозной терапией.

ВЫВОДЫ

1. За последние годы частота хронического панкреатита увеличилась более чем в 2,5 раза, в основном у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет. Среди этиологических факторов доминирует употребление алкоголя. Удельный вес билиарного и посттравматического панкреатита остается на прежнем уровне.

2. Продолжительность хронического панкреатита с момента его развития до хирургического пособия колеблется от 1 до 5 лет. Клиническое течение заболевания в 63,9% случаев проявляется кистозной формой, в 17,6% - индуративной, в 11,4% калькулезной. Расширение панкреатического протока наблюдается у 31% больных.

3. При кистозном панкреатите в содержимом кист выявлено 15 токсических соединений промежуточного метаболизма. Их уровень превышает показатели контроля в 1,5-48,2 раза. Среди метаболитов доминируют альдегиды, спирты и кетоны.

4. Операцией выбора при кистозных формах хронического панкреатита является наложение цисто-панкреато-еюноанастомоза. Обьем операции определяется локализацией кисты и ее размерами. В отдаленном периоде на протяжении 5 лет показатели качества жизни существенно не снижаются.

5. При индуративном панкреатите в 76% случаев целесообразно выполнение резекционных и резекционно-дренирующих операций на изолированной петле тощей кишки. В ближайшем послеоперационном периоде летальных исходов не наблюдается. Через 3-5 лет после операции уровень КЖ у больных повышается в 1,7-3 раза.

6. В отдаленном периоде уровень летальности определяется объемом выполненной операции и степенью прогрессирования хронического панкреатита. После дренирующих операций летальность достигает 13,1%, после радикальных неблагоприятных исходов не отмечается. Частота повторных операций составляет 16,5%.

7. Улучшение функционального состояния панкреатодигестивных анастомозов в отдаленном периоде при их сужении может быть достигнуто путем применения в этой зоне баллонной эндоскопической дилятации через просвет изолированной тощей кишки. Это способствует снижению частоты рецидива заболевания и повышению уровня физического здоровья.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагноз хронического панкреатита и его выраженность ставится по совокупной оценке ультразвукового и эндоскопического исследования, а также данных компьютерной томографии, ретроградной холангиопанкреатографии и секреторной активности железы.

2. При кистозных формах хронического панкреатита абсцедирование кисты развивается в 66,7% всех осложнений, преимущественно при ее каудальной локализации. Операцией выбора является наружное дренирование.

3. При несформированных кистах, не превышающих 3-5 см в диаметре целесообразно консервативное лечение.

4. При сужении вирсунгова протока в проксимальном отделе на фоне его дистальной дилятации и увеличения головки поджелудочной железы более 5 см показана ее интрапаренхиматозная резекция (Бернский вариант).

5. Выполнять продольную панкреатоеюностомию на изолированной тощей кишке по Ру при расширении вирсунгова протока более 0,5 см и его калькулезе.

6. Степень эффективности резекционных и резекционно-дренирующих операций по сравнению с дренирующими в отдаленном периоде более высокая и не приводит к неблагоприятным исходам.

СПИСОК РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Раздрогин В.А., Герасимовский Н.В., Шевердов А.П., Аносенко С.А., Муравьев Н.В., Попов А.Е. Непосредственные результаты хирургического лечения хронических форм панкреатита// Анналы хирургической гепатологии.-2008.- Том 13; №.3.-С.-111-112.

2. Раздрогин В.А., Герасимовский Н.В., Соколов В.И., Аносенко С.А. Эндоскопическая коррекция непроходимости билиодигестивного анастомоза//Анналы хирургической гепатологии.- 2009.- Том 14; №1.-С.106-108.

3. Раздрогин В.А., Герасимовский Н.В., Аносенко С.А., Шевердов А.П., Попов А.Е., Муравьев Н.В., Кирилюк А.А., Сайгушев А.В. Лечение хронического панкреатита//Сборник научно-практических трудов врачей Вологодской области. Вологда.- 2011. ЦС.17-20.

4. Раздрогин В.А., Герасимовский Н.В., Аносенко С.А., Шевердов А.П., Попов А.Е., Муравьев Н.В., Кирилюк А.А., Сайгушев А.В. Лечение псевдокист поджелудочной железы//Сборник научно-практических трудов врачей Вологодской области. Вологда.-2011. ЦС.20-23.

5. Раздрогин В.А., Герасимовский Н.В., Соколов В.И., Аносенко С.А., Кирилюк А.А., Сайгушев А.В. Эндоскопическая коррекция билиодигестивных анастомозов через слепой конец изолированной по Ру петли тощей кишки//Сборник научно-практических трудов врачей Вологодской области. Вологда.-2011. ЦС.13-17.

6. Раздрогин В.А., Герасимовский Н.В., Аносенко С.А., Шевердов А.П., Попов А.Е., Муравьев Н.В.,Кирилюк А.А, Сайгушев А.В. Лечение кишечных свищей//Сборник научно-практических трудов врачей Вологодской области. Вологда.-2011. ЦС.23-25.

7. Аносенко С.А. К вопросу хирургической тактики у больных с хроническим панкреатитом// Вестник экспериментальной и клинической хирургии. Воронеж.- 2012.- Том 5; №1.-С.112-116.

8. Аносенко С.А, Филатов М.С. К оценке результатов лечения хронического панкреатита// Вестник Ивановской Медицинской академии.- 2012.- Том 17; №1. ЦС.67-71.

Автореферат диссертации
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Аносенко Сергей Анатольевич

К оценке результатов хирургического лечения хронического панкреатита

Подписано в печать: 11.03.2012. 

Формат издания 60х90 1/16, Усл. печ. л. 1,27.

Тираж 100 экз. Заказ № 135.

Отпечатано в типографии Fёdoroff.
160000, г. Вологда, ул. М. Ульяновой, 37.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине