Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

                                                                                        УДК: 616.314-089.843

Гончаров Илья Юрьевич

Планирование хирургического этапа дентальной имплантации при лечении пациентов с различными видами отсутствия зубов,

дефектами и деформациями челюстей

14.00.21 - Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва -  2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Иванов Сергей Юрьевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Кулаков Анатолий Алексеевич

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор                                                                епилин Александр Викторович

доктор медицинских наук, профессор

Ушаков Рафаэль Васильевич

Ведущая организация:

ФГОН Институт повышения квалификации Федерального медико-биологинческого агентства России

Защита состоится __ ________________2009  года в ____ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГОУ ВПО Московский гонсударственный медико-стоматологический университет Росздрава по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государстнвенного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан __ ________________200__год.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доцент                         О.П. Дашкова

Общая характеристика работы

               

Актуальность проблемы. В настоящее время дентальная имплантация по праву заняла одно из ведущих мест в комплексе методов лечения различных стонматологических заболеваний. Велика ее роль в восстановлении качества жизни пациентов. Все шире и смелее в амбулаторной практике применяются реконстнруктивно-восстановительные операции на альвеолярных отростках челюстей и верхнечелюстной пазухе. Лавинообразно растет количество устанавливаемых стоматологами дентальных имплантатов, расширяются показания к дентальной имплантации (Кулаков А.А., Лосев Ф.Ф., Гветадзе Р.Ш. 2006.)

               Однако на фоне все более широкого внедрения дентальной имплантации в стоматологическую практику не уменьшается, а по данным ряда авторов, увелинчивается как процентное содержание, так и количество осложнений на различных этапах стоматологической реабилитации пациентов с применением дентальных имплантатов. Постепенно возрастает число случаев неудовлетворения пациентов качеством лечения, несоответствием результатов этого стоматолонгического лечения декларированным ранее и ожидаемым результатам. Растет число конфликтов и судебных исков (Кулаков А.А. 1997; Гветадзе Р.Ш. 2006; Робустова Т.Г. 2003; Пашинян Г.А. 2000; Рабинович С.А. 2001; Ушаков А.И. 2002; Babbush C. 2001; Misch C.E. 1999).

               Среди причин, приводящих к осложнениям и неудовлетворительному каченству дентальной имплантации, можно выделить следующие: недостаточная пронфессиональная подготовленность врачей; неудовлетворительная оснащенность лечебных учреждений, особенно амбулаторного звена и частных клиник; пресс материальной заинтересованности в применении дорогостоящего лечения, даже при сомнительных показаниях, и многие другие факторы (Олесова В.Н., Базикян Э.А. 2001, Лосев Ф.Ф. 2006., Дробышев А.Ю. 2008, Ушаков Р.В.2005).

               Однако имеется и ряд объективных факторов, приводящих к осложненниям, даже при отсутствии вышеуказанных. К ним можно отнести следующие:

• Несовершенство и недостаточную информативность как клинических, так и инструментально-лабораторных методов местного обследования пациентов (Васильев А.Ю., Иванов С.Ю., 2008, Аржанцев А.П. 2008., Рабухина Н.А. 2006, Jacobs K. 2002, Edinger D. 2002)
• Отсутствие объективных  цифровых критериев посегментной оценки состояния и архитектуры зубочелюстной системы перед дентальной имплантацией и реконструктивными вмешательствами (Миргазизов М.З., Козлова М.В., Панин А.М. 2008).
• Отсутствие математически обоснованных показаний к применению того или другого вида имплантатов и реконструктивно-восстановительных операций (Матвеева А.И. 2003, Лепилин А.В. 1997, Робустова Т.Г. 1996)
• Сложность имеющихся имплантологических классификаций дефектов зубных рядов и челюстей и обусловленное этим ограничение их применения на практике (Иванов С.Ю., Бучнев Д.Ю. 2006.).
• Отсутствие алгоритмов и стандартов действий на этапах имплантологического лечения (Широков Ю.Е.2008, Ломакин М.В. 2006.).
• Отсутствие преемственности и последовательности в действиях специалисто как в пределах одного медицинского учреждения, так и  между различными учреждениями (Миргазизов М.З. 2008., Малый А.Ю. 2003.)
• Незначительное количество отечественных высокотехнологичных имплантологических систем, недостаточный выбор видов имплантатов в них, ограничивающий их применение (Иванов С.Ю., Ломакин М.В. 1991; Лепилин А.В. 2006; Параскевич В.Л. 2000.).

Вышеуказанные объективные факты неизбежно приводят к врачебным ошибкам, недостаточно высокому качеству стоматологического лечения пациентов с применением дентальных имплантатов, его неоправданной дороговизне из-за агрессивного распространения импортных систем имплантатов.

Цель исследования        Повышение качества лечения стоматологических пациентов с различными видами отсутствия зубов, дефектами и деформациями челюстей  с применением дентальных имплантатов и реконструктивных операций.

Задачи исследования:

1. Разработать посегментную цифровую клинико-рентгенологическую классификацию зубочелюстных дефектов и деформаций
2. Разработать оперативную систему комплексного математического анализа клинической ситуации и планирования дентальной имплантации с предимплантационными реконструктивными операциями на челюстях.
3. Определить четкие, математически обоснованные показания к применению дентальных имплантатов и реконструктивно-восстановительным вмешательствам на челюстях.
4. Провести сравнительный анализ информативности и выявить объективные недостатки наиболее часто применяемых методов клинического и инструментально лабораторного обследования пациентов перед дентальной имплантацией.
5. Усовершенствовать методики предимплантационного обследования пациентов, устранить их недостатки, повысить информативность, обосновать и отработать применение компьютерной томографии, компьютерного моделирования, методик быстрого прототипирования.
6. Усовершенствовать методики дентальной имплантации и реконструктивных операций на челюстях за счет  использования современных компьютерных технологий.
7. Предложить алгоритм проведения реконструктивно-восстановительных операций и дентальной имплантации при различных видах дефектов и деформаций челюстей.
8. Расширить возможности и качество применения отечественной системы стоматологических имплантатов ЛИКо путем разработки мини имплантатов и инструментария для их установки, а также гибких аналогов головок имплантатов.

Научная новизна

1. Впервые разработана посегментная цифровая клинико-рентгенологическая классификация зубо-челюстных дефектов и деформаций
2. Впервые разработана оперативная система комплексного математического анализа клинической ситуации, планирования дентальной имплантации и предимплантационных реконструктивных операций на челюстях.
3. Определены четкие математически обоснованные показания к применению дентальных имплантатов и реконструктивно-восстановительным вмешательствам на челюстях.
4. Проведен комплексный сравнительный анализ информативности наиболее часто применяемых методов клинического и инструментально-лабораторного обследования пациентов перед дентальной имплантацией, выявлены их недостатки и определены возможности их устранения
5. Усовершенствованы методики предимплантационного обследования пациентов, устранены их недостатки, повышена их информативность, обосновано и отработано применение компьютерной томографии, компьютерного моделирования, методик быстрого прототипирования.
6. Усовершенствованы методики дентальной имплантации и реконструктивных предимплантационных операций на челюстях за счет внедрения современных компьютерных технологий: спиральной компьютерной томографии черепа, трехмерного компьютерного моделирования области операции, виртуального размещения имплантатов, хирургических шаблонов и моделей челюстей, изготавливаемых методами быстрого прототипирования.
7. Предложен алгоритм проведения реконструктивно-восстановительных операций и дентальной имплантации при различных видах дефектов и деформаций челюстей.
8. В рамках отечественной системы стоматологических имплантатов ЛИКо  разработаны гибкие аналоги головок имплантатов, мини имплантаты и инструментарий для их установки, что существенно расширило возможности их клинического применения и обеспечило более широкий охват различных групп населения РФ имплантологической помощью с применением отечественной системы имплантатов ЛИКо.

Практическое значение

Предложенная клинико-рентгенологическая классификация зубочелюстных дефектов, оперативная система математического анализа и планирования дентальной имплантации и реконструктивных челюстных операций позволяет:

• проводить математический анализ клинической ситуации;
• осуществлять математическое планирование дентальной имплантации и реконструктивных операций на челюстях;
• объективизировать показания и противопоказания к выбору того или иного вида имплантата или реконструктивной операции.

       Классификация функциональна в работе и документировании, необходима в юридическом плане.

Внедрение оптимизированных методик обследования и модернизированных оперативных вмешательств позволяет избежать осложнений, повысить качество лечения пациентов.

       Использование мини имплантатов совместно с двухэтапными для временного протезирования на период остеоинтеграции обеспечивает возможность восстановления эстетической, речеобразовательной и жевательной функций, сохраняя работоспособность пациентов и их социальную активность.

       Применение мини имплантатов для фиксации съемных ортопедических конструкций позволяет уменьшить размеры протеза, улучшить его фиксацию, сократить период адаптации.

       Использование мини имплантатов в детской практике при частичном или полном отсутствии зубов обеспечивает снижение травматичности операции, качественную фиксацию съемного протеза и возможность его коррекции в ходе роста ребенка, более комфортную адаптацию детей к ношению съёмного протеза, социальную реабилитацию ребенка в обществе.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основные осложнения имплантологического лечения обусловлены объективными и субъективными врачебными ошибками при обследовании  и планировании лечения.
2. Разработанная клинико-рентгенологическая  классификация ВШРКду и оперативная система комплексного математического анализа и планирования дентальной имплантации и реконструктивных операций на челюстях обеспечивает:

• повышение качества обследования пациентов;
• возможность математического анализа клинической ситуации;
• возможность математического моделирования  и планирования реконструктивных операций и имплантации;
• обоснование показаний и противопоказаний к оперативному и ортопедическому лечению, выбор тактики действий врача, их юридическую прозрачность.

3. Модернизированные методики обследования и операций повышают качество обследования, планирования лечения, уменьшают риск осложнений, обеспечивают качественную реабилитацию пациентов.
4. Разработка первых отечественных внутрикостных мини имплантатов и гибких аналогов супраструктур в рамках имплантационной системы ЛИКосущественно расширяет возможности применения системы:
• мини имплантаты обеспечивают возможность временного несъемного протезирования при установке одновременно с двухэтапными имплантатами, улучшают качество протезирования в детской практике, при лечении пожилых пациентов с полным отсутствием зубов, позволяют применять их в челюстно-лицевом протезировании и в сложных клинических ситуациях;
• гибкие аналоги супраструктур обеспечивают возможность изготовления высокопрецизионных индивидуальных ортопедических супраструктур, необходимых при протезировании в сложных  клинических ситуациях.

ичный вклад автора. Автор лично проводил исследования, направленные на выявление причин осложнений дентальной имплантации на различных этапах импланто-ортопедической реабилитации пациентов; провел сравнительный анализ эффективности и информативности различных методов обследования, выявил их недостатки; разработал и внедрил в практику новую классификацию, модернизированные методики обследования пациентов, планирования лечения, в том числе с применением математических расчетов и компьютерных технологий; разработал и внедрил усовершенствованные методики дентальной имплантации и реконструктивных операций на челюстях; разработал и внедрил в практику гибкие аналоги супраструктур имплантатов, а в коллективе авторов и мини имплантаты в рамках системы ЛИКо, а также инструментарий для их установки.

Внедрение результатов исследования. Все результаты исследования в виде новой имплантологической классификации, методики математического анализа клинической ситуации и планирования дентальной имплантации, индивидуальный имплантологический протокол, оптимизированные методики обследования пациентов и хирургических операций -- внедрены в практическую клиническую деятельность лечебных стоматологических подразделений Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ). Материалы исследования преподаются студентам и обучающимся на курсах повышения квалификации врачам стоматологам, докладываются на профессиональных общероссийских и международных конференциях.

Апробация работы Диссертационная работа апробирована на совместном заседании 6 кафедр стоматологического факультета МГМСУ, которое состоялось 18 декабря 2008 г. Материалы диссертационной работы доложены на конференциях: Международная научно-практическая конференция Актуальные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Судак (Украина), 26-28 октября 2000г.; XII международный симпозиум Клиническая имплантология и стоматология. Санкт-Петербург, 16.11.2004; VIII Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в стоматологии и имплантологии. Саратов, 3-4 июня 2006 г.; IX Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в стоматологии и имплантологии. Саратов, 4 июня 2008 г.; VII  Научно-практическая конференция Опыт и перспективы клинического применения имплантатов Конмет. Москва, сентябрь 2008; VII Московская ассамблея Здоровье столицы 2008. 18-19 декабря 2008; Научно-практическая конференция Актуальные вопросы, ключевые моменты и инновации в дентальной имплантации, Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Санкт-Петербург, 19.06.2008; V Всероссийская научно-практическая конференция Образование, наука и практика в стоматологии. Москва, 12-15 февраля 2008.

Публикации. Основное содержание диссертационного исследования полно отражено в 32 статьях, из них 7 опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, и в монографии.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 362 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, 7 выводов, 8 практических рекомендаций, списка использованной литературы, который         включает в себя 526 источников, из них 353 отечественных и 173 иностранных. Работа иллюстрирована 131 рисунком и 25 таблицами, содержит клинические примеры.

Материал и методы исследования

Характеристика клинического и архивного материала

На базе Клинико-диагностического центра МГМСУ были обследованы 408 человек, обратившихся в МГМСУ в период с 2000 по 2008 г. для лечения по поводу множественного отсутствия зубов, для проведения дентальной имплантации и реконструктивных предимплантационных операций на челюстях. Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от имеющейся патологии челюстно-лицевой области. Критериями рандомизации являлись: дефекты зубных рядов различной локализации и протяженности, наличие дефектов и деформаций челюстей, обусловленных атрофическими процессами, ятрогенией, врожденной патологией.

В первую группу включены 350 пациентов с различными видами отсутствия зубов, приобретенными дефектами и деформациями альвеолярных отделов челюстей, требующими как дентальной имплантации, так и предимплантационной коррекции формы и размеров челюстей методами реконструктивно-восстановительных операций для обеспечения удовлетворительных условий для имплантации.

Во вторую группу включены 46 пациентов с диагнозом частичное или полное вторичное отсутствие зубов верхней и нижней челюстей, осложненное верхней микрогнатией и  (или) ретроположением верхней челюсти, что требовало особой тактики в обследовании и лечении с учетом врожденной патологии.

Третью группу составили 12 детей (7 девочек и 5 мальчиков) в возрасте 8-12 лет, страдающие гипогидротической эктодермалльной дисплазией, с характерным для нее симптомокомплексом, включающим: множественное отсутствие зубов, деформации мозгового и лицевого отделов черепа и челюстей, что также требовало нестандартного подхода к планированию лечения, дентальной имплантации и протезированию.

Среди пациентов первой группы было 167 (47.7.%) мужчин и 183 (52.3%), женщины в возрасте от 21 года до 67 лет.  В эту группу вошли лица, обратившиеся за консультативной и лечебной помощью в период с 2000 по 2008 г. г., практически здоровые или без выраженных сопутствующих заболеваний. Пациенты данной группы отличались наличием сложных клинических ситуаций, требующих включения в комплекс реабилитации не только дентальной имплантации, но и предимплантационных костных реконструктивно-восстановительных операций, что было выявлено в ходе предварительного клинико-рентгенологического обследования. Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1.        

Распределение пациентов первой группы  по возрасту и полу

Пол		Возраст
		21-30 лет	31-40 ет	41-50 ет	51-60 ет	Старше 60 лет	Всего
Мужчины		14	31	52	58	12	167
Женщины		10	35	85	48	5	183
Всего	абс.	24	66	137	106	17	350
	%	6.84	18.85	39.14	30.28	4.85	100

Из табл. 1. видно, что в группе преобладали пациенты в возрасте 41 - 60 лет 243 (69.42 %) человека в том числе - 110 (31.4 %) мужчин, 133 (38 %) женщины (проценты представлены от всего числа пациентов данной группы).

Показанием для проведения имплантации являлось отсутствие одного зуба - 9 (1,38 %) клинических случаев (кл.с.), включенные дефекты - 252 (36,5 %) кл.с., односторонний концевой дефект зубного ряда - 186 (28.52 %) кл.с., двухсторонние концевые дефекты - 189 (28.98 %) кл.с., полное отсутствие зубов на одной челюсти  - 12 (1.84 %) кл.с., полная адентия - 4 (1.84%) кл.с. Распределение пациентов по виду дефектов зубных рядов представлено в табл. 2.

Из представленной табл. 2. видно, что в группе преобладали пациенты, имеющие включенные дефекты челюстей 252 (38.65 %) кл.с.. Наименьшее количество пациентов было с полным отсутствием зубов 4 (0.61%) кл.с., и с отсутствием одного зуба 9 (1,38 %) кл.с.. Примерно в равных пропорциях встречались пациенты с дефектами зубных рядов на нижней и верхней челюсти соответственно - 298 ( 45,7 %) кл.с. и 350 (54,3 %) кл.с.. Среди мужчин и женщин дефекты зубных рядов распределялись приблизительно одинаково, за исключением ситуаций с полным отсутствием зубов и отсутствием одного зуба, где количество мужчин соответственно в 3 и 2 раза превышало количество женщин. Отсутствие одного зуба на верхней челюсти также встретилось в два раза чаще у мужчин.

Таблица 2.

Виды дефектов зубных рядов у первой группы пациентов

Вид дефекта	Пол				Всего дефектов		Нижняя челюсть		Верхняя челюсть
	мужчины		женщины
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс	%
Отсутствие одного зуба	6	66.6	3	33.3	9	1,38	3	33,3	6	66,6
Включенный дефект	117	46.42	135	53.57	252	38.65	114	45,2	138	54,8
Односторонний концевой дефект	87	46.77	99	43.33	186	28.52	78	41,9	108	58,1
Двусторонний концевой дефект	99	52.38	90	47.62	189	28.98	96	50,8	93	49,2
Адентия одной челюсти	9	75	3	25	12	1.84	7	58	5	42
Полная адентия	3	75	1	25	4	0.61
Всего дефектов	321		331		652	100	298	45,7	350	54,3

Вторую группу составили 46 пациентов с диагнозом: частичное или полное вторичное отсутствие зубов на верхней и нижней челюстей, осложненное верхней микрогнатией и (или) ретроположением верхней челюсти.

Диагноз верхняя микро - и (или) ретрогнатия ставили на основании данных анализа боковых телерентгенограмм (ТРГ) головы. За основу брали значение следующих параметров:

1. AТ PNS - размер тела верхней челюсти (в норме 70% от длины переднего отдела основания черепа);

2. <SNAЦ положение передней точки апикального базиса верхней челюсти (в норме 82 3 ).

У всех больных второй  группы также отмечалось снижение межальвеолярного расстояния и отсутствие окклюзионных контактов. В зависимости от степени выраженности микрогнатии и соотношения верхней и нижней челюсти относительно  друг друга, которые оценивались по данным (ТРГ), все пациенты второй группы были распределены на три подгруппы.

Первую подгруппу составили 16 пациентов (7 мужчин и 9 женщин). У этих пациентов нарушение квадрилатерального соотношения длины апикальных базисов челюстей было менее 5 мм, Wits-число составляло до Ц5 мм (норма 1 мм).

Вторую подгруппу составили 15 пациентов (7 мужчин и 9 женщин). У этих пациентов нарушение квадрилатерального соотношения длины апикальных базисов челюстей было более 5 мм, Wits-число от Ц5 до Ц11 мм.

Третью подгруппу составили 15 пациентов (6 мужчин и 9 женщин). У этих пациентов нарушение квадрилатерального соотношения длины апикальных базисов челюстей было более Ц11 мм,  Wits-число от -11 мм и более.

В табл. 3 представлено распределение обследуемых пациентов по подгруппам.

Таблица 3.

Распределение пациентов второй группы по подгруппам (n=46)

	1 подгруппа Wits-число до 5 мм		2 подгруппа Wits-число от 5 до 11 мм		3 подгруппа Wits-число от 11 мм и более
	муж.	жен.	муж.	жен.	муж.	жен.
До 20 лет	-	-	1	2	-	-
20-35 лет	-	-	1	4	1	2
35-50 лет	-	1	1	3	2	3
50-60 лет	7	8	2	1	3	4
Всего	7	9	5	10	6	9
Итого	16		15		15

Пациенты с полной атрофией альвеолярной и базальной кости в исследовании не участвовали.

Обследуемые пациенты также распределялись согласно предложенной В.Ю.аКурляндским (1969) классификации приобретенных дефектов верхней челюсти, в основе которой положен принцип наличия или отсутствия зубов на верхней челюсти, что имело важное значение при планировании и конструировании ортопедических конструкций с опорой на имплантаты. Исходя из этой классификации, к I классу относят наличие опорных зубов на обеих половинах челюсти, ко II классу - наличие опорных зубов на одной стороне челюсти, к III классу - отсутствие зубов на челюсти и к IV классу - дефекты мягкого неба или твердого и мягкого неба. Данные представлены в табл. 4.

Таблица 4.

Распределение больных в зависимости от сохранности зубов на верхней челюсти (на основе классификации В.Ю.Курляндского)

Классы дефектов верхней челюсти	Первая группа (n = 16)	Вторая группа (n = 15)	Третья группа (n = 15)
I класс	0	0	0
II класс	5	1	3
III класс	11	14	12
IV класс	0	0	0

Методы общего и клинико-лабораторного обследования пациентов

Отбор пациентов основывался на представлении об абсолютных и относительных системных и местных противопоказаниях к проведению имплантации.

Критериями включения в настоящее исследование являлись состояния, связанные с дефектами зубных рядов, дефектами и деформациями альвеолярных отделов челюстей различной формы у пациентов практически здоровых или имеющих компенсированные формы общих заболеваний. Все пациенты заполняли опросный лист, в котором отразили данные о своем здоровье.

Пациентам проводился комплекс диагностических мероприятий.

Общее клиническое обследование при наличии общих соматических заболеваний осуществлялось с привлечение врачей соответствующего заболеванию профиля с получением заключения о возможности проведения хирургического лечения.

абораторная диагностика проводилась с использованием современного оборудования иммунологической и клинической лаборатории КДЦ МГМСУ и включала: общий и биохимический анализы крови с определением уровня глюкозы, гемосиндрома, маркеров гепатита А, В и С, сифилиса, ВИЧ и С-реактивного белка в качестве показателя воспалительно-деструктивного процесса; анализ на микоплазму; определение иммунологического статуса, а в случае наличия в анамнезе аллергических реакций на протезные материалы и особенно металлы - определение индивидуальной переносимости имплантационных металлов методами слизисто-десневого теста и in vitro.

Исследование челюстно-лицевой области пациента проводили с помощью стандартных методов и общепринятого оборудования, и оно включало:

• опрос, внешний осмотр лица пациента для выявления деформаций, нарушения естественной формы черепа и отделов лица, нарушения эстетики, определения размеров отделов лица, пальпацию различных отделов черепа и челюстей.

• оценку состояния имеющихся зубов и особенностей зубных рядов (состояние пародонта, подвижность имеющихся зубов,  вид прикуса, тип жевания);
• определение конфигурации (рельефа) альвеолярного отдела челюста путем пальпации и измерения его ширины;
• оценку межальвеолярного расстояния в области отсутствующих зубов;
• определение расстояния между зубами и альвеолярным отростком челюсти антагониста, достаточности его для установки имплантатов и изготовления протеза;
• визуальный и при необходимости инструментальный контроль гигиены;
• снятие оттисков и изготовление диагностических моделей, определение центральной окклюзии, фиксацию диагностических моделей в окклюдатор в положении центральной окклюзии, исследование межальвеолярных взаимоотношений, размеров альвеолярных отделов челюстей, межальвеолярного расстояния, вида прикусаЕ

Методы лучевой диагностики:

• внутриротовая контактная рентгенография;
• ортопантомография (ортопантомограф Феникс фирма Радиента, Финляндия) с рентгеноконтрастными маркерами для уточнения искажения размеров анатомических образований;
• мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) (мультиспиральный компьютерный томограф IV поколения Picker-HQ 2000, США; Tomoscan AVPS фирмы Philips); обработка полученных сканов с помощью программ, позволяющих получить мультипланарные реконструкции, трехмерные построения исследуемых частей черепа, проводить необходимые измерения линейных параметров, типа и плотности тканей в объективных математических единицах Хаунсфилда (1975). Сравнительную оценку качества костной ткани проводили по таблице соответствия типов костной ткани единицам плотности по шкале Хаунсфилда (Misch CE, Judy WMK), что отражено в таблице 5.        

Таблица 5.

Соотношение типа костной ткани и ее плотности по шкале Хаунсфилда

Тип кости	Единицы шкалы Хаунсфилда
D1	>1250
D2	850-1250
D3	350-850
D4	150-350

• телерентгенография -- по стандартной методике с помощью цефалостата и аппарата Ортоцеф-10 фирмы Сименс (Германия) для определения гармонии строения черепа и математических расчетов величин деформаций.

Анализ боковых телерентгенограмм головы проводили по методу Di Paolo (1968 г.). (В России методика внедрена С.Д. Арутюновым и Ю.А. Гиоевой).

В работе были применены квадрилатеральный анализ и определение уровня расположения окклюзионной плоскости.

Основу квадрилатерального анализа составляют 4 параметра (рис.1.):

1. Длина апикального базиса верхней челюсти (А'-М').

2. Длина апикального базиса нижней челюсти (В'-J').

3. Передняя высота нижней части лица (А'-В').

4. Задняя высота нижней части лица (М'-J').

Рисунок 1. Квадрилатеральный анализ ТРГ головы по Di Paolo.	Рисунок 2. "Wits''-анализ ТРГ головы по Jacobson.

По данным автора (1968 г.), в норме длина апикального базиса верхней челюсти равна длине апикального базиса нижней челюсти и составляет полусумму передней и задней высот гнатической части лицевого отдела черепа.

Окклюзионная плоскость, которая проходит через контактные точки первых премоляров и первых моляров, делит четырехугольник A'B'J'M' на две части. При этом уровень ее расположения определяется зубоальвеолярными высотами: f - передняя верхняя, k- передняя нижняя высота, l- задняя верхняя, m- задняя нижняя высота.

В норме l=P:(1+A/P); f=A:(1+A/P), m= M'J'-l; k=A'B'- f, где А= A'-В', Р= М'-J'.

Для определения степени нарушения взаиморасположения передних точек апикальных базисов челюстей проводили Wits'-анализ боковых телерентгенограмм головы по А. Jacobson.(1974 г.) (рис.2). Для этого из точек А и В проводятся перпендикуляры к окклюзионной плоскости, в результате пересечения которых с окклюзионной плоскостью получают соответственно точки АО и ВО. Расстояние между этими точками, измеренное в миллиметрах составляет значение Wits- числа (см. рис.2). В норме это число по данным автора составляет 1мм. В том случае, когда точка АО находится впереди точки ВО, значение числа положительное, если позади -- то отрицательное и пишется со знаком ().

               Компьютерные методики включали в себя применение лицензионного компьютерного оборудования (процессоры, мультимедиа) различных производителей, а также лицензионного программного обеспечения, предназначенного для статистического анализа данных и обработки данных, полученных при проведении лучевой диагностики (дентальные программы, программа л E-Film Lite, Имплантат-Ассистент, Simplant фирмы Materialise). Данное программное обеспечение позволяло проводить измерение и анализ плотностей костной ткани в исследуемых участках черепа, определять тип костной ткани, выявлять очаги деструкции, рассчитывать объемы дефектов кости и количество необходимых биоматериалов, создавать трехмерные модели черепа, проводить виртуальное моделирование операций и размещение имплантатов, создавать виртуальные модели трансплантатов и хирургических имплантологических шаблонов.

Методики быстрого прототипирования  с применением аппаратов быстрого прототипирования (аппараты для стереолитографии или трехмерной печати (3D Printing)  Connex500, Eden500V и Eden260), имеющие в своей основе фотополимеризацию жидких полимерных сред, позволили изготавливать высокоточные полноразмерные полимерные модели челюстей для предоперационного анализа клинической ситуации и отработки методики операции, а также - для изготовления хирургических высокоточных имплантологических шаблонов, построенных по виртуальным компьютерным моделям.

Методы хирургического лечения пациентов.        

Клинический этап работы осуществлялся на кафедрах МГМСУ: факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии факультета последипломного образования, факультетской ортопедической стоматологии, кафедры лучевой диагностики МГМСУ. Всего было оперировано 408 человек, в том числе 190 мужского пола (185 мужчин и 5 мальчиков) и 218 - женского пола (211 женщин и 7 девочек). Пациентам были выполнены операции, отраженные в табл. 6.

Все операции выполнялись под комбинированным обезболиванием (потенцирование местной анестезии проводилось путем премедикации с использованием транквилизаторов). Фармакологическое сопровождение хирургического этапа лечения включало обязательную предоперационно начинаемую антимикробную профилактику местными (антисептики на основе хлоргексидина) и общими средствами. Назначались антибиотики в виде курса с учетом современных представлений; современные противовоспалительные и противоотечные средства; препараты симптоматической терапии.

Таблица 6.

Выполненные операции.

Операции	Число операций	Примечание
Стандартная имплантация (без костно-пластических операций)	315	Установлено 1156 имплантатов: 975 винтовых, 112 пластиночных, 69 мини имплантатов ЛИКо
Имплантация одномоментно с костно-пластической операцией;	168	43 закрытых  синуслифтинга 46 открытых синуслифтингов 36 направленных тканевых регенераций 15 костных блоков 28 комбинации методик
Синус лифтинг	35	Имплантация отсрочена
Увеличение щирины альвеолярного отростка	48	15 Интерламинарная остеотомия 33 Винирная пластика
Увеличение высоты альвеолярного отростка на верхней  челюсти	38	16 - Сендвич техника 51 - Направленная тканевая регенерация
Увеличение высоты альвеолярного отростка на нижней  челюсти	45	13 - Сендвич техника 32 - Направленная тканевая регенерация
Устранение послеоперационных дефектов альвеолярных частей челюстей	45	33 - Направленная тканевая регенерация 12 - Винирная пластика блоком

Методы статистического анализа. Обработку данных осуществляли с помощью стандартного пакета программ  STATISTICA 6.0 , вычисляли М- среднее арифметическое и m - ошибку среднего арифметического. На основании расчета t - критерия Стьюдента для двух вариационных рядов устанавливали р - вероятность их отличия. Достоверными считали различия при р 0.05.

Результаты исследования

С целью объективизации и повышения точности процесса обследования пациентов, обеспечения возможности оперативного получения, хранения и обработки математических данных о пациенте, возможности проведения математических расчетов и математического, в том числе и компьютерного моделировния клинической ситуации и расчета хирургического вмешательства, с целью обеспечения преемственности и последовательности лечебных мероприятий вне зависимости от  лечебного учреждения, для создания стандартов в имплантологии и юридического обоснования выбранного лечения разработана новая имплантологическая посегментная классификация дефектов зубных рядов и челюстей ВШРКду, а также оперативная система комплексного анализа и планирования дентальной имплантации и предимплантационных  реконструктивных операций на челюстях.

Сокращенное название предложенной классификации ВШРКду представляет собой сложение в аббревиатуру заглавных первых букв основных параметров костной ткани, необходимых для дентальной имплантации. Классификация основывается на посегментном измерении следующих параметров:

Высота (В) - равна глубине возможного погружения имплантата. Зависит от вертикальных размеров костной ткани и близости анатомических образований, повреждение которых нецелесообразно (верхнечелюстная пазуха, полость носа, нижнечелюстной канал).

Ширина (Ш) - расстояние, измеряемое в миллиметрах, между кортикальными слоями альвеолярного отростка соответственно с вестибулярной и оральной стороны, определяет возможный диаметр или толщину имплантата. Истинная ширина альвеолярных отделов челюстей скрыта мод маской десны, поэтому измерение этого параметра с помощью накладываемых на поверхность десны циркулей малоинформативно и ошибочно.

Расстояние (Р) - параметр, измеряемый в миллиметрах от поверхности кости гребня альвеолярного отростка до окклюзионной плоскости с учетом толщины десны. Оно по своей сути равно вертикальным размерам внекостной части импланто-ортопедической конструкции. Величина параметра Расстояние складывается из толщины десны (д) и расстояния (р) от ее поверхности до окклюзионной плоскости.

Параметры Высота и Расстояние позволяют оценить соотношение внутрикостной и внекостной частей  будущей ортопедической конструкции. Оптимальное соотношение В/Р должно быть не менее 2/1, что является общепринятым в настоящее время, так как обеспечивает наиболее правильное равномерное распределение физической нагрузки на узел сопряжения импланто-ортопедической конструкции имплантата, на окружающую его костную ткань , препятствуя ее атрофии, обеспечивая правильное взаимодействие всех элементов биоимплантационной системы.

Плотность кости (К) - показатель, отражающий минерализацию, измеряется при исследовании на компьютерном томографе в единицах по шкале Хаунсфилда. Структура кости интерпретируется в соответствии с 4 типами строения костной ткани. Определение плотности костной ткани и типа ее строения необходимо для выбора протокола хирургического вмешательства, определения параметров имплантата (форма, размеры, агрессивность резьбы, характеристики поверхности, типа конструкции, усилия введенияЕ), для анализа вероятности типа интеграции, возможных осложнений,  скорости резорбции и срока функционирования.

Параметры: Высота (В), Ширина (Ш), Расстояние (Р), Плотность костной ткан (К) - являются основополагающими в планировании операции стоматологическая имплантация. Значимыми также являются параметры:

• толщина десны (д) в области гребня альвеолярного отростка;
• пространственное расположение оси имплантата по отношению к соседним зубам и имплантатам в альвеолярной дуге, т.е. угол его мезиодистального наклона Уа (ангуляция) и угол вестибуло-орального наклона Ут (торк)
• взаимное расположение альвеолярных отделов челюстей и их форма

Выбор правильного пространственного расположения важен для исключения травмы соседних с имплантатом анатомических структур, обеспечения условий для ортопедического лечения.

Важно также определить и зафиксировать взаимное расположение альвеолярных отделов  обеих челюстей в зоне планируемой имплантации, так как это непосредственно влияет на вестибуло-оральный наклон имплантата, а в некоторых случаях, может потребовать реконструктивной операции.

Информация о форме альвеолярных отделов челюстей, выявление костных дефектов и поднутрений, особенно замаскированных толстой десной, позволяет избежать перфорации компактных пластинок, травмы прилежащих тканей, последующего прорезывания имплантата и воспалительных осложнений.

Индивидуальный протокол пациента

Объективные данные, выраженные в математических единицах и графических схемах, полученные для каждого изученного сегмента зубочелюстной системы пациента, объединенные в аналитический комплекс должны быть сохранены в медицинской документации, иметь удобную форму для быстрого оперативного восприятия, анализа и планирования имплантологического и реконструктивного лечения лечения.

С этой целью разработан и внедрен индивидуальный протокол предимплантационного обследования пациента, оформленный в виде таблицы, имеющей разбивку на 4 сектора, соответствующие секторам зубных рядов челюстей, и внутрисекторную разбивку посегментно, соответствующую каждому зубному сегменту.

Для каждого сегмента возможна фиксация указанных выше параметров строения зубочелюстного сегмента или графической схемы.

Данные, полученные в ходе обследования пациента, заносятся в протокол посегментно. Графически выделяется граница костной ткани, определяющая соотношение параметра Р (Расстояние) до окклюзионной плоскости и параметра В (Высота) костной ткани. Графическое контрастирование с выделенной границей В/Р позволяет зрительно оперативно анализировать не только ситуацию в одном сегменте, но и атрофические процессы всей челюстной системы.

Индивидуальный протокол позволяет оперативно фиксированть цифровые и графические данные строения для любого сегмента зубочелюстной системы, корректировать их, обеспечивает возможность объективного динамического наблюдения и фиксацию  изменяющихся параметров.

Оперативная система комплексного анализа и планирования дентальной имплантации и предимплантационных реконструктивных операций
на челюстях

Планирование любого процесса, в том числе дентальной имплантации и реконструктивных операций на челюстных костях, может считаться точным только при наличии точных объективных цифровых данных обо всех необходимых характеристиках исследуемого объекта.

Для получения точки отсчета математического моделирования клинической ситуации необходимо определение понятия НОРМА, за которую были приняты следующие общеизвестные характеристики клинической ситуации:

1. Общее соматическое здоровье пациента
2. Стоматологическое здоровье пациента (отсутствие одонтогенных очагов инфекции, патологии прикуса, вредных привычек)
3. Отсутствие вертикальной и горизонтальной атрофии костной ткани, как естественной, так и вследствие общих и местных патологических процессов
4. Отношение расстояния от поверхности костной ткани (гребня альвеолярного отдела) до окклюзионной плоскости (Р) к высоте костной ткани (В) от гребня до анатомической границы, повреждение которой нежелательно (нижнечелюстной канал, дно верхнечелюстной пазухи, полости носа, поднутрения, корни зубовЕ) равное 1/2. Данный показатель соответствует нормальному естественному физиологическому соотношению размеров коронки и корня зуба и планируемой импланто-ортопедической конструкции.
5. Ширина альвеолярной части челюсти в зоне планируемой имплантации должна превышать диаметр имплантата минимум на 2 мм, т.е. по 1мм с каждой стороны.
6. В зоне моляров целесообразно применять имплантаты диаметром 5-6 мм, в зоне премоляров и клыков и верхних первых резцов -4-5 мм, в зоне нижних и вторых верхних резцов - по 3.5 мм соответственно.
7. Использовать максимально возможный объем костной ткани  и максимально возможные размеры и количество имплантатов для уменьшения стрессового жевательного давления на костные структуры.

9. Имплантат должен быть равноудален от компактных пластинок кости ,его ось должна соответствовать биссектрисе поперечного сечения альвеолярного отдела челюсти
10. Количество имплантатов в идеале должно соответствовать количеству отсутствующих зубов у пациента.

Для проведения математических вычислений, их последующего анализа были использованы описанные выше параметры ВШРКду, фиксируемые в индивидуальном имплантологическом протоколе и отраженные в рисунке 3.

В - идеальная высота костной ткани - расстояние в мм. от гребня альвеолярного отростка до границы возможного введения имплантата, В(исх) - высота до реконструктивного вмешательства, В(рек) - высота после реконструктивного вмешательства

Р - идеальное расстояние в мм. от окклюзионной плоскости до  поверхности костной ткани по линии расположения имплантата. Р равно высоте коронки зуба пациента, определяемой с учетом соседних зубов и методов ортопедического планирования, Р(исх) - расстояние до реконструктивного вмешательства, оно больше идеального на величину атрофии Х, Р(исх)=Р+Х, при этом Р(рек) - расстояние после реконструктивного вмешательства, оно меньше исходного Р на величину пластики S, т.е.        (рек)=Р(исх)-S        

р - расстояние (в мм) от поверхности десны до окклюзионной плоскости

д - толщина  десны в области имплантации (в мм)

Р= р+д        

Х - величина атрофии костной ткани (в мм или в абстрактных единицах. 1 ед. равна высоты коронки зуба или длины корня).

n - планируемый от величины атрофии Х процент восстановления высоты костной ткани.

S - размер увеличения высоты костной ткани (в мм) в направлении окклюзионной плоскости (сендвич - пластика, применение костных блоков, направленная регенерация с мембранами, дистракционные остеогенезЕ). S=Xn. При синуслифтинге S=0

Y - размер увеличения высоты костной ткани ( в мм) со стороны верхнечелюстной пазухи при синус-лифтинге. При реконструкциях в направлении окклюзионной  плоскости Y=0

Z Ц коэффициент имплантологического соответствия Ц  отношение  параметра В к Р, определяющее импланто-ортопедическое соотношение Z=B|P.

Для несъемного протезирования Z= В/Р должно быть более 1 и стремиться к 2. Z=1 - минимально допустимое соотношение для несъемного протезирования. При Z менее 1 допустимо только съемное протезирование. Для несъемного протезирования требуется реконструктивное вмешательство на челюстях с целью увеличения высоты кости В и уменьшения расстояния Р, что приведет к нормализации Z.

Для математического анализа исходной клинической ситуации определены следующие формулы:

Z=B/P.                В норме В=2Р и Z=2

Предел для несъемных протезов В=Р , Z=1, а P=p+д.

       При наличии дефектов и деформаций челюстных костей в области имплантации, приведших к уменьшению высоты костной ткани В и увеличению расстояния до окклюзионной плоскости Р, требуется коррекция этих параметров в виде увеличения В и уменьшения Р. Параметры В и Р могут изменяться как по отдельности, так и одновременно.

Увеличение параметра В возможно изолировано за счет синус-лифтинга на верхней челюсти, при этом параметр Р не изменится!

Высота исходная В(исх) после синус-лифтинга увеличится на высоту лифтинга Y и составит высоту после реконструкции В(рек). В(рек)=В(исх)+Y

При применении методик, направленных на увеличение высоты костной ткани в направлении окклюзионной плоскости, происходит одновременное изменение параметра В ( увеличение на высоту пластики) и параметра Р (уменьшение на высоту пластики). Высота после реконструкции В(рек) равна исходной высоте В(исх) плюс высота пластики S.        В(рек)=В(исх)+S.

Парамент Расстояние после реконструкции Р(рек) буде меньше исходного расстояния Р(исх) на величину реконструкции S. Р(рек)=Р(исх)-S.

При комбинированном применении костно-реконструктивных методик, увеличивающих высоту костной ткани в направлении как окклюзионной плоскости, так и верхнечелюстной пазухи, происходит одновременное изменение как показателя В так и показателя Р на соответствующие величины S и Y.

Для математического моделирования различных клинических ситуаций, разработана  системная формула, отражающая изменения в системе зубочелюстная система -- костно-пластическое вмешательство -- имплантат.

В любых условиях, для достижения идеального Z ,будет верна формула, отражающая изменение критериев В и Р и их соотношения при применении того или иного вида реконструктивного вмешательства или их комплекса.        

Системная формула

Идеальная ситуация не требующая коррекции  подразумевает В=2Р,  при Х=0 и Y=0, S=0, тогда  Z=2.

При наличии дефектов и деформаций челюстей, когда требуется коррекция, в данной формуле будут меняться параметры S,P,X,B, отражающие степень атрофии и степень планируемых реконструкций во всех вертикальных направлениях. Для достижения идеальных условий Z будет принят равным 2, для условий минимально достаточных для несъемного протезирования, Z будет равен 1.

Восстановление идеальной высоты костной ткани только за счет синус-лифтинга подразумевает S=0, тогда

       2P-Х+У=2Р+2Х                Y=3Х

Таким образом, для восстановления идеального физиологичного импланто-ортопедического соотношения только синус-лифтингом требуется трехкратное превышение атрофии.

Для достижения минимально допустимого для несъемного протезирования соотношения В/Р=Z=1 методом только синус-лифтинга при S=0 формула будет выглядеть

  2P-X+Y=P+X Y=2X-P

Из чего следует, что высота синус-лифтинга должна быть не менее удвоенной степени атрофии за вычетом размеров естественной коронки Р.

Для восстановления идеальных условий только методами, направленными на увеличение высоты кости в сторону окклюзионной плоскости, когда Y=0, формула выглядит следующим образом:

  S=X

Следовательно, необходимо, чтобы высота реконструкции полностью равнялась и компенсировала степень дефекта.

Для восстановления минимально достаточных для несъемного протезирования условий, когда Z=1, только методами, направленными на увеличение высоты кости в сторону окклюзионной плоскости, когда У=0, формула выглядит следующим образом

т.е величина костной пластики должна быть не менее половины удвоенной степени атрофии за вычетом высоты естественной коронки зуба.

Для восстановления идеальных условий методами, направленными на  увеличение высоты кости как в сторону окклюзионной плоскости, так и верхнечелюстной пазухи, в системной формуле работают все ее составляющие и она выглядит следующим образом:

         2P-X+S+Y=2P+2X-2S

               Следовательно: Y=3Х-3S или  Y=3(Х-S)  или  Y+3S= 3Х, т.е. величина синуc-лифтинга должна равняться утроенной разнице между степенью атрофии и планируемой реконструкции в сторону окклюзионной плоскости

               Если представить степень реконструкции S как планируемый процент от размеров имеющейся атрофии или дефекта, то S=Xn, тогда сумма величин реконструкции  должна равняться утроенной величине атрофии X умноженной на разницу единицы и 2/3 процента компенсации атрофии n.

S+Y=3X(1-2|3n)  и Y=3X(1-n).

       Для восстановления минимально достаточных для несъемного протезирования условий, когда Z=1, методами, направленными на увеличение высоты кости как в сторону окклюзионной плоскости, так и верхнечелюстной пазухи, в системной формуле также работают все ее составляющие и она выглядит следующим образом

2Р-Х+S+Y=Р+Х-S                P-2X+2S+Y=0                Y=2X-2S-P, откуда при S=Xn Y=2X-P-2Xn или Y=2X(1-n)-P  или S+Y=2X(1-n|2)-P.

Таким образом, сумма величин реконструкции должна равняться удвоенной атрофии умноженной на разницу единицы и половины от процента компенсации атрофии за вычетом высоты естественной коронки пациента.

В ходе математического анализа изменения соотношения параметра В к параметру Р        (Z=B|P) в зависимости от выраженности атрофии, получены данные, демонстрирующие, что при атрофии костной ткани на высоту, равную корня, условия для дентальной имплантации в 2 раза хуже нормы и становятся минимально достаточными для несъемного  протезирования!

При атрофии, соответствующей половине корня, условия ухудшаются уже в 4 раза  относительно нормы и требуют коррекции костной ткани

При атрофии до размера корня условия ухудшаются уже в 10 раз, так как внекостная часть импланто-ортопедической конструкции будет не в 2 раза меньше длины имплантата, а в 5 раз больше! Следовательно, даже небольшая атрофия костной ткани требует коррекции для обеспечения благоприятных условий для проведения дентальной имплантации и профилактики осложнений.

Информативность методов обследования. С целью изучения и систематизации информативности методов обследования нами предложен протокол оценки информативности каждого метода с учетом возможности определения тех параметров челюстно-лицевой области, которые необходимы для проведения имплантологических и реконструктивных операций и отражены в классификации ВШРКду.

Для оценки информативности методов обследования предложена единая  сводная таблица (табл. 6). В боковике таблицы перечислены методики обследования, в шапке указаны параметры, необходимые для хирургичского лечения, знаком (+) обозначено получение объективных данных, знаком (Ц) невозможность получения данных, а сочетанием (+?) получение неточных приблизительных данных. Ячейки таблицы, отражающие предложенные модернизированные методики контрастированы цветом.

Таблица 6.

Информативность методов обследования

	Высота	Ширина	Расстояние до ок.пл.	Толщ. десны.	Плот.кости. в хаунс.	Тип кости	Торк имплантата.	Ангуляция имплантата	Соотн-е челюстей	Форма	Объемы дефектов
осмотр	-	+?	+?	-	-	-	+?	+?	+?	+?	-
пальпация	-	+?	-	+?	-	-				+?	-
зондирование		+?		+	-	-
Модели	-	-	-	-	-	-	+?		+?	+??	+??
Модели в ЦО	-	+?	+?	-	-	-	+?	+?	+?	+?	+??
ОПТГ станд.	+?	-	+??	-	-	+?	-	+?	-	-	-
МСКТ челюсти	+	+	-	+?	+	+	+?	+	-	+	+
ОПТГ в ЦО с маркерами	+	-	+	-	-	+?	+?	+	-	-	-
МСКТ в ЦО с маркерами обе чел.	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Прототип. модели	+	+	+?	-	-	+	+	+	-	+	+
Прототип. модели в ЦО	+	+	+	-	-	+	+	+	+	+	+

Примечание. ЦО Ц центральная окклюзия, МСКТ Цмультиспиральная компьютерная томография, ОПТГ Ц ортопантомография, станд. Ц стандартная, прототип. - прототипированная, ок.пл. Ц окклюзионная плоскость

Обращает на себя внимание тот факт, что большинство данных, получаемых при применении указанных стандартных методов, являются ориентировочными, что ведет к ошибкам в планировании операции и осложнениям!

Оптимизированные методики обследования

Устранение выявленных выше недостатков и повышение информативности применяемых методов обследования может быть достигнуто следующим путем:

• Контрастированием поверхности десны гребня альвеолярного отдела челюсти в зоне имплантации
• Контрастированием окклюзионной плоскости для обеспечения возможности расчета расстояния от нее до поверхности гребня альвеолярного отростка и десны (при ее контрастировании).
• Применением рентгеноконтрастных шаровидных калибровочных маркеров для точного расчета размеров анатомических образований по искаженным размерам рентгенограммы.
• Выполнение всех исследований при определенной и зафиксированной центральной окклюзии челюстей и обеих челюстей одномоментно.
• При выполнении лучевого исследования только одной челюсти обязательно наличие каппы, контрастирующей окклюзионную плоскость.
• Применение спирального режима компьютерной томографии для исключения потери данных и обеспечения возможности мультипланарных построений, реформации данных, трехмерного моделирования.
• Устранение маскирующего влияния десны на анализ формы, размеров и объемов костных структур, их взаимоотношений путем изготовления истинных моделей челюстных костей методами быстрого прототипирования по данным СКТ и трехмерного компьютерного моделирования.

С целью совершенствования обследования пациентов, планирования лечения и повышения его эффективности разработана следующая модернизированная схема местного обследования, планирования имплантологического лечения в целом и хирургического этапа, в частности:

• общепринятые осмотр и пальпация;
• изготовление диагностических моделей по оттискам;
• определение и фиксация центральной окклюзии - позволяет определять и фиксировать при дальнейших исследованиях и планировании истинное взаимоотношение зубных рядов и челюстей.

К указанным выше методам обследования добавляются оптимизированные методики.

• Контрастирование поверхности десны и окклюзионной плоскости проводится с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками с внедренными рентгеноконтрастными шаровидными маркерами и контрастированием поверхности десны гребня альвеолярного отростка челюсти и окклюзионной плоскости тонкой лигатурной проволокой.

При проведении МСКТ контрастирование десны и окклюзионной плоскости достигается изготовлением и наложением временного рентгеноконтрастного диагностического зубного протеза.

• Ортопантомограмма с использованием накусных валиков с рентгенконтрастными маркерами, с зафиксированным центральным соотношением челюстей или центральной окклюзией

Ортопантомография при фиксированной центральной окклюзии и размещенных в полости рта диагностических восковых базисах с рентгеноконтрастными элементами (шаровидные маркеры, помогающие определить степень проекционных искажений снимка; тонкая проволочная лигатура, контрастирующая поверхность десны и окклюзионную плоскость) (рис. 4).

Данная методика обеспечивает измерение толщины десны, расстояния от гребня альвеолярного отростка до окклюзионной плоскости, высоты альвеолярного отростка, соотношения между внутрикостной и внекостной частями импланто-ортопедической конструкции.

• Спиральная компьютерная томография с использованием накусных валиков с рентгенконтрастными маркерами или рентгеноконтрастных временных съемных протезов с зафиксированным центральным соотношением челюстей или центральной окклюзией  (рис. 5)

позволяет определить толщину альвеолярного отростка челюсти, его наклон, соотношение с зубами - антагонистами, выбрать супраструктуру, определить объективную плотность костной ткани по шкале Хаунсфилда, установить тип строения костной ткани, наметить зависящий от этого протокол имплантации и выбрать тип имплантата и его поверхности.

       В случае необходимости реконструктивных вмешательств к указанной схеме добавляются дополнительные методики:

• Трехмерное компьютерное моделирование черепа по данным СКТ и применение программного обеспечения для планирования виртуального размещения дентальных имплантатов делает возможными  следующие подготовительные процедуры:

1. полноценный трехмерный анализ строения, формы и размеров челюстей, альвеолярных отростков, верхнечелюстной пазухи;
2. оценку истинного взаимоотношения анатомических костных структур;
3. определение вида реконструктивного вмешательства;
4. моделирование необходимого имплантата, призванного возместить дефект костной ткани;
5. установление точного объема необходимого костного трансплантата или биокомпозиционного материала;
6. подготовку необходимых в каждом конкретном случае инструментов и расходных материалов (мембраны, фиксирующие элементыЕ).

       Также данные, полученные при СКТ, позволяют использовать их в различных компьютерных программах для виртуального планирования и размещения имплантатов.

• .Использование данных МСКТ для изготовления полноразмерных моделей черепа (обеих челюстей, зафиксированных в ЦО или центральном соотношении(ЦСо)) путем быстрого прототипирования для анализа клинической ситуации, планирования дентальной имплантации, реконструктивных операций и изготовления хирургических направляющих шаблонов.

Нами рекомендуется проводить сканирование черепа при сохраненной  или определенной и зафиксированной ортопедическими методами центральной окклюзии. В этом случае возможно изучение межчелюстных взаимоотношений по данным СКТ, изготовление прототипированных моделей челюстей в зафиксированном положении центральной окклюзии. Последующая фиксация их в окклюдаторе и рассечение точек контакта зубных рядов или поддерживающих мостиков, моделированных для удержания моделей при отсутствии истинной окклюзии при адентии, обеспечат возможность анализа окклюзионных взаимоотношений челюстных костей. Прототипированные модели челюстей могут использоваться для лабораторного изготовления хирургических накостных, назубных, надесневых и комбинированных имплантологических шаблонов высокой точности, так как при их изготовлении устранен фактор маскирующего влияния десны!

Имплантологические программы позволяют также проводить виртуальное моделирование хирургических направляющих шаблонов с последующим их изготовлением методом быстрого прототипирования

       Результаты сравнительной оценки информативности стандартных и предложенных модернизированных методик обследования, отраженные в сводной табл. 6, подтверждают значительно более высокую информативность применения модернизированных методик клинико-инструментального обследования и алгоритма предимплантационного обследования и планирования лечения, включающего в себя современные компьютерные технологии в виде МСКТ, компьютерного виртуального моделирования и быстрого прототипирования.

Модернизация методик реконструктивных операций на челюстях и дентальной имплантации, проведенная нами  основана на широком и обязательном применении компьютерных технологий в диагностике, математическом расчете предстоящей операции  с использованием классификации ВШРКду и системной формулы, на виртуальном моделировании операции, применении методик быстрого прототипирования для изготовления моделей челюстей и имплантологических шаблонов.

       Оптимизированная методика открытого синус-лифтинга состоит в применении прототипированной пластиковой модели верхней челюсти, используемой для анализа ее строения, определения объема биоматериала, планируемого к расположению в области ее дна, для контрастирования дна пазухи в зоне операции и создания трафарета для проведения остеотомии при обеспечении доступа к пазухе. Трафарет изготавливается лабораторными методами по прототипированной модели и при интраоперационном накладывании на скелетированную челюсть позволяет точно определить линию остеотомии, уменьшая риск ошибки, ведущей к перфорации слизистой оболочки пазухи. Также для уточнения линии остеотомии предложено использовать трансиллюминацию, которая при истонченной костной ткани в области лифтинга позволяет не прибегать к дорогостоящему изготовлению остеотомического трафарета.

       Оптимизация определения объема биоматериала необходимого для костной пластики. Применение данных МСКТ и специального программного обеспечения позволяют виртуально определять объемы дефектов и деформаций челюстных костей, проводить виртуальное замещение дефектов виртуальными имплантатами, вичислять объемы последних и даже изготавливать эти имплантаты из биологически инертных фотополимерирующихся материалов методами быстрого прототипирования. Подобные эксплантаты могут быть использованы для контурной пластики.

На моделях, полученных методами быстрого прототипирования, можно изготавливать модели будущих имплантатов из пластических масс, определять их объемы, проводить лабораторное изготовление самих эксплантатов из биоматериалов.

Точное определение объемов  костно-пластических материалов, необходимых для реконструктивных операций, существенно уменьшает травматизм при заборе аутокости, а при закупке биокомпозиционных материалов позволяет избежать неоправданных расходов.

Модернизированная методика изготовления атравматичного имплантологического шаблона. В ходе сравнительного анализа свойств  имплантологических шаблонов, изготавливаемых различными методами, получены следующие данные:

• Высокоточными и действительно позиционируюшими и направляющими имплантологическую фрезу являются лишь шаблоны, получаемые с использованием данных МСКТ, имплантологических программ виртуального моделирования в сочетании с методиками быстрого прототипирования и лабораторной техникой.
• Подобные шаблоны чаще всего являются накостными, что требует крайне широкого скелетирования костной ткани челюсти с вытекающими из этого серьезными осложнениями. Прототипированные надесневые шаблоны значительно более дороги в изготовлении.
• Все шаблоны, изготавливаемые по диагностическим гипсовым моделям, являются малоточными и ориентировочными, так как не учитывают маскирующего влияния десны на форму костной ткани, что может приводить к серьезным осложнениям.

Для устранения указанных осложнений и уменьшения травматичности операции дентальной имплантации, профилактики осложнений при сохранении высокой точности накостных шаблонов нами разработан, предложен и внедрен в практику оригинальный метод изготовления и применения накостных имплантологических шаблонов, не требующий наложения поверхности шаблона на обнаженную кость, но сохраняющий опору на нее!

Суть методики состоит в том, что шаблон опирается на кость посредством иглообразных штифтов, выстоящих из тела шаблона и перфорирующих мягкие ткани. Скелетирование костной ткани не требуется.

Данная методика требует лишь МСКТ, трехмерного (3D) компьютерного моделирования черепа, получения пластиковой модели челюсти методом быстрого прототипирования, оснащения зуботехнической лаборатории и ортопедического отделения.

Дорогостоящие и малодоступные в настоящее время для большинства стоматологов программы компьютерного размещения имплантатов и изготовления шаблонов методами быстрого прототипирования не требуются.

Особые требования к клинической ситуации

Наличие минимум двух выстоящих над десной неподвижных образований в виде зубов или имплантатов, обеспечивающих точность привязки шаблона и играющих роль двух точек опоры из трех необходимых для точного расположения любой плоскости. Третьей точкой опоры на кость будет один или несколько иглообразных выстоящих из шаблона трансдесневых штифтов.

1. Прототипированная модель челюстной кости, покрывается искусственной десной по обычной ортопедической методике с применением оттисков с челюсти пациента, соответствующей по параметрам естественной десне.
2. На модели проводится размещение металлических штифтов, соответствующих будущим имплантатам
3. В нескольких местах челюсти через искусственную десну проводятся до контакта с гипсом иглообразные штифты, которые в последующем будут фиксированы в шаблоне и обеспечат ему опору на кость, пронизав десну в ходе установки шаблона
4. Изготовление шаблона из пластической массы лабораторными методами.

Совершенствование отечественной системы стоматологических имплантатов ЛИКо за счет разработки, производства и внедрения мини имплантатов, инструментария для их установки и гибких аналогов супраструктур        

Наряду с остеоинтегрируемыми имплантатами значительного диаметра (от 3до 6 мм) получают распространение мини имплантаты, имеющие меньший диаметр. Подобные имплантаты применяются для целей временного протезирования, в детской практике, для улучшения фиксации съемных протезов. Мини-имплантаты выпускаются различными зарубежными компаниями, что делает их применение дорогостоящим, а возможности оснащения ими медицинский учреждений РФ незначительными!

В связи с отсутствием мини имплантатов в системах отечественных производителей проведена работа по разработке, производству и внедрению в практику мини-имплантатов, хирургического инструментария для них, ортопедических составляющих в рамках отечественной системы стоматологических имплантатов ЛИКо, являющейся одной из ведущих в РФ.

       Разработаны 2 вида мини имплантатов: с конусообразной и  шаровидной головкой (рис. 6).        

При конструировании и производстве имплантатов и инструментов использованы современные технологии компьютерного 3D-моделирования, в частности компьютерная программа Solid Works-2005.

Изготовление мини имплантатов производится на высокотехнологичном обрабатывающем центре DECO-13 фирмы TORNOS (Швейцария).

Суммарная площадь поверхности мини имплантата, контактирующая с костью, определялась методом математического расчета, что позволило вычислить оптимальный диаметр имплантатов.

Анализ прочностных характеристик и зависимости площади поверхности имплантата от его диаметра показал, что расширение диаметра всего на 0,2 мм приводит к увеличению площади контакта имплантата с костью на 27% (в 1,3 раза), что также улучшает прочностные характеристики имплантата. Сравнение параметров импортных аналогов и разработанного нами имплантата позволило сделать следующий вывод: диаметр мини имплантата, равный 2 мм, представляется оптимальным вариантом, как по площади контакта с костной тканью, так и по прочностным характеристикам.

В результате теоретических исследований были выработаны основные параметры мини имплантатов ЛИКо.

Для серийного производства мини имплантатов выбран чистый титан марки Grade-4 , являющийся одним из лучших материалов для изготовления стоматологических имплантатов. Он относится к группе чистый титан по стандартам ICO 5832/II и ASTM 67-89, обладает хорошей биоинертностью и высокой механической прочностью: предел прочности на растяжение 550 МПа, предел текучести 440 - 483 МПа.

Имплантаты имеют конструкцию со следующими параметрами:

• резьбовая внутрикостная часть имеет внешний диаметр 2.0 мм при внутреннем диаметре стержня 1.4 мм, который определяет выбор установочного сверла, и различную длину - 10, 13 или 16 мм;
• геометрия резьбы характеризуется специальным профилем с шагом 0.95 мм и конусным сужением концевого отдела на протяжении 3.5 мм, что усиливает эффект самонарезания;
• переходная зона длиной 1.6 мм в виде шестигранника, необходимого ретенционного элемента при установке мини-имплантата;
• внекостная часть представлена двумя типами опорных элементов - конусным и сферическим;
• первый тип опорного элемента имеет конусность в 100, длину 4,2 мм и является продолжением трансгингивальной зоны длиной 3.1 мм и диаметром 1.3 мм, которая обеспечивает требуемый наклон при соблюдении параллельности;
• сферический опорный элемент адаптирован для стандартной ответной части, производимой фирмой Rain-83, имеет диаметр 1.8 мм и длину 3.1 мм.

Дополнением к основной конструкции мини имплантатов являются их лабораторные аналоги и слепочные колпачки (рис 7).

Также нами разработаны инструменты для установки временных имплантатов. Набор инструментов состоит из шаровидного бора, сверла диаметром 1,4 мм и 3 ключей: одного непосредственно для установки мини имплантатов как ручным способом, так и с помощью реверсивного ключа и двух других для изгибания конусного опорного элемента - удерживающего и изгибающего (рис. 8).

Для ортопедического этапа разработаны необходимые составляющие: лабораторные аналоги имплантатов и слепочный колпачок для применения при протезировании с использованием имплантатов с конусовидной головкой

Таким образом, разработанная нами система временных мини имплантатов является полностью сформировананной и включает в себя все компоненты, необходимые для хирургического и ортопедического этапов.

Клиническое применение мини имплантатов системы ЛИКо

Нами оперирован 21 пациент, которым установлено 69 мини имплантатов, в том числе 28 - с конусовидной головкой и 41 - с шаровидной головкой.

Показанием к дентальной стоматологической имплантации с использованием мини имплантатов считалось вторичное отсутствие зубов в различных клинических ситуациях: от отсутствия 2-3 зубов до полного отсутствия зубов.

Применение мини имплантатов при частичном отсутствии зубов

При частичном отсутствии зубов (концевые дефекты, включённые дефекты зубных рядов различной протяжённости) возможно применение мини имплантатов, как с конусовидной так и с шаровидной головкой, в зависимости от предполагаемого временного протезирования. В случае применения мини имплантатов с шаровидной головкой возможно условно съёмное протезирование по правилу треугольника (3 имплантата не на одной прямой обеспечивают неподвижность любого протеза в вестибуло-оральном направлении) (рис. 9).

В данном случае применение мини имплантатов позволило избежать съёмного протезирования, а также восстановить жевательную и эстетическую функции, тем самым полностью выполнить требования, предъявляемые к ним.

               Применение мини имплантатов при полном отсутствии зубов

При полном отсутствии зубов на верхней и/или на нижней челюсти мини-имплантаты применяются для фиксации временных ортопедических конструкций, как съемных, так и условно съемных на период остеоинтеграции двухэтапных имплантатов, а также  для разгрузки зоны имплантации от жевательного давления (рис.10).

Рисунок 10. Применение мини имплантатов на верхней челюсти при полном отсутствии зубов.

               Применение мини-имплантатов у пациентов детского возраста

У детей в возрасте до 12 лет вследствие активного роста скелета, а также анатомических особенностей (вертикальные размеры тела нижней челюсти снижены) невозможно применение постоянных имплантатов. При частичном или полном отсутствии зубов вследствие врождённых заболеваний (например, гипогидротическая эктодермальная дисплазия) целесообразно применение мини имплантатов (рис.11).

Рисунок 11. Применение мини имплантатов у ребенка с вторичным частичным отсутствием зубов (ортопантомограмма)

При лечении детей особое внимание необходимо обращать на лёгкость привыкания к используемым конструкциям, простоту их использования, комфортабельность при ношении. Все эти условия выполнимы при использовании мини-имплантатов.

Применение мини имплантатов вне альвеолярных отделов челюстей для протезирования пациентов с обширными костными дефектами челюстно-лицевой области

Мини имплантаты благодаря своим незначительным диаметрам могут размещаться не только в области альвеолярных отделов челюстей, но и в других отделах черепа, для фиксации сложных съемных зубных протезов у пациентов с посттравматическими и послеоперационными дефектами челюстей.

Гибкие аналоги супраструктур

С целью изготовления индивидуальных супраструктур были разработаны, изготовлены и внедрены в практику гибкие аналоги супраструктур системы ЛИКо. Они представляют собой стандартный узел сопряжения имплантата ЛИКо, соединенный с изгибающейся на произвольный угол наддесневой структурой цилиндрической формы, которой можно придать необходимый для индивидуального случая угол будущей головки и форму внутридесневой и наддесневой части. По данному аналогу промышленным способом изготавливается индивидуальная супраструктура.

       Применение гибких аналогов супраструктур возможно на различных этапах дентальной имплантации: на первом этапе, на втором, на этапе протезирования.

       Применение гибких аналогов супраструктур обеспечивает системе ЛИКо новые возможности: изготовление индивидуальных супраструктур сложной произвольной формы, позволяющих применять их в сложных клинических ситуациях; сокращение сроков протезирования; повышение качества лечения в целом и качества жизни пациентов

Заключение

       Применение мини имплантатов ЛИКо в сочетании с другими имплантатами, гибких аналогов супраструктур в комплексе импланто-ортопедической реабилитации пациентов со сложной челюстно-лицевой патологией позволяет существенно расширить возможности клинического применения отечественной системы имплантатов и охватить имплантологическим лечением более широкие слои населения.

Внедрение предлагаемого комплекса усовершенствованных методик обследования, планирования и лечения пациентов с различными видами отсутствия зубов, дефектами и деформациями челюстей способствует уменьшению осложнений и числа врачебных ошибок. Применение новой имплантологической классификации, конкретизация показаний к реконструктивным операциям, разработка четких объективизированных алгоритмов лечения обеспечивают преемственность и последовательность имплантологического лечения на различных его этапах, являются одним из условий внедрения стандартов в дентальную имплантологию, обеспечивает объективность оценки качества имплантологического лечения, являются его правовой доказательной базой.

Выводы

1. Впервые разработана и внедрена в практику имплантологическая посегментная клинико-рентгенологическая классификация строения челюстных костей ВШРКду, которая позволяет объективизировать анализ клинической ситуации, обеспечивает сбор данных для объективного планирования реконструктивно-имплантологического лечения стоматологических пациентов.
2. Разработанная и внедренная оперативная система комплексного математического анализа и планирования дентальной имплантации и реконструктивных операций на челюстях обеспечивает объективизацию, математическое моделирование клинической ситуации, совершенствует и математически обосновывает выбор тактики лечения, конкретизирует показания и противопоказания к операциям, создает условия для преемственности и последовательности лечебных процедур на различных клинических этапах.
3. Впервые даны четкие математически обоснованные показания и противопоказания к реконструктивно-имплантологическому лечению, необходимые как для оптимизации клинического процесса, так и для обеспечения юридической защищенности врача и клиники.
4. Применение предложенных усовершенствований в протоколе обследования пациентов и в методики реконструктивных операций позволяет уменьшить количество интраоперационных осложнений, снизить травматизм хирургического этапа лечения, сократить его сроки, снизить материальную затратность на дорогостоящие биоматериалы.
5. Внедрение в клиническую практику разработанных мини имплантатов отечественной имплантологической системы ЛИКо существенно расширило возможности ее клинического применения: обеспечило расширение показаний к применению дентальных имплантатов данной системы; - возможность применения дентальной имплантации у пожилых пациентов, в детской практике, в сложных клинических ситуациях, при лечении пациентов из социально незащищенных групп.
6. Применение разработанных гибких аналогов супраструктур имплантатов ЛИКО позволяет расширить возможности клинического применения системы за счет изготовления высокопрецизионных индивидуальных супраструктур с произвольными и значительными углами наклона, сокращает время протезирования на несколько недель.
7. Только комплексное реконструктивно-имплантлогическое лечение стоматологических пациентов с применением современных компьютерных методов обследования, методик математического анализа клинической ситуации и планирования с обязательной динамичной ортопедической реабилитацией пациентов на всем протяжении лечения позволит достичь качественного результата лечения пациентов с челюстно-лицевой патологией.

Практические рекомендации

1.        Вопрос о необходимости имплантологического и реконструктивно-восстановительного лечения находится в компетенции коллегии врачей: стоматолога ортопеда, хирурга-стоматолога, привлеченных специалистов смежных стоматологических специальностей и врачей общего профиля при необходимости.

2. Хирург обеспечивает создание оптимальных условий для проведения ортопедической реабилитации пациента.
3. Ортопедическая подготовка и реабилитация должны проводиться на всех этапах реконструктивно-имплантологического лечения, включая обследование и планирование, с учетом изменений тактики и осложнений на этапах.
4. По возможности при обследовании пациентов применять совершенные методики. компьютерные технологии.
5. При применении лучевых методов диагностики целесообразно проводить их при зафиксированной центральной окклюзии, с применением рентгеноконтрастных маркеров и контрастированием окклюзионной плоскости и поверхности десны.
6. При планировании дентальной имплантации и реконструктивных операций на челюстях при наличии возможности проводить спиральную компьютерную томографию челюстей при сохраненной окклюзии с рентгеноконтрастными маркерами, последующим компьютерным анализом клинической ситуации, виртуальным моделированием размещения имплантатов, изготовлением хирургических шаблонов по моделям, полученным методами быстрого прототипирования.
7. Мини имплантаты, в том числе системы ЛИКо, могут применяться для временного протезирования на период интеграции двухэтапных имплантатов, в детской практике, у пациентов пожилого возраста, по социальным показаниям у социально незащищенных групп населения.
8. При использовании имплантологической системы ЛИКо при больших углах торка и ангуляции имплантатов, т.е. в сложных клинических ситуациях, применение гибких аналогов супраструктур необходимо для изготовления индивидуальных супраструктур прецизионного качества.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гончаров И.Ю., Балабанников С.А. Способы и особенности передачи клинической ситуации ее воспроизведения в зуботехнической лаборатории при изготовлении ортопедических конструкций с опорой на имплантаты//- Современные аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний: Материалы Международного форума; 7-10 февраля, 2000 г.ЦМ., - С. 178 - 179.
2. Иванов С.Ю., Гончаров И.Ю., Бизяев А.Ф., Российская система стоматологических имплантатов. Каталог системы ЛИКо.- Москва, 2000. - 13с.
3. Гончаров И.Ю. Методика пластиночной имплантации: прошлое, настоящее, будущее // Актуальные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: Международная научно-практическая конференция, 26-28 октября, 2000, -С. 34.
4. Иванов С.Ю., Гончаров И.Ю., Бизяев А.Ф. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика дентальных внутрикостных имплантатов// Стоматология на пороге третьего тысячелетия: Рос. науч. форум с междунар. участием:.Стоматология 2001, 6-9 февр. 2001/ МГМСУ- Мораг - Экспо. ЦМ., 2001. ЦС. 317-320.
5. Иванов С.Ю., Гончаров И.Ю., Бизяев А.Ф. Анализ причин и профилактика ранних осложнений лечения пациентов с применением пластиночных дентальных имплантатов// Материалы Всероссийской научно-практической конференции стоматологов Башкортастана.- Уфа, 2002. - С. 141-143.
6. Иванов С.Ю., Гончаров И.Ю., Бучнев Д.Ю. Клинико-рентгенологическая имплантологическая классификация зубочелюстных дефектов// Современные стоматологические технологии: Материалы 5-й научно-практической конференции.- Барнаул, 2003. - С. 91-94.
7. Иванов С.Ю., Васильев А.Ю., Гончаров И.Ю., Методика предоперационного обследования пациентов// Российский вестник дентальной имплантологии. Ц 2003. - №2. Ц С. 42-43.
8. Иванов С.Ю., Гончаров И.Ю., Бучнев Д.Ю., Клинико-рентгенологическая имплантологическая классификация зубочелюстных дефектов// Актуальные вопросы стоматологии: Сборник тезисов Всерос. научн.-практ. конф., посвященная 120-летию со дня рождения А.И.Евдокимова.- М., 2003. - С. 19-20.
9. Иванов С.Ю., Гончаров И.Ю., Ким Л.Е. Разработка и применение временных имплантатов системы ЛИКо// Актуальные вопросы стоматологии: Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции, посвященная 120-летию со дня рождения А.И.Евдокимова.- М., 2003. - С. 19-20.
10. Иванов С.Ю., Гончаров И.Ю., Солодкий В.Г. Клинико-рентгенологическая имплантологическая классификация зубочелюстных дефектов// Клиническая имплантология и стоматология: 12 международный симпозиум,16 ноября 2004г.- СПб., 2004.- С. 15-18.
11. Гончаров И.Ю., Базикян Э.А., Галушкина О.А. Расширение показаний к эндодонто-эндоссальной имплантации при использовании усиленных трансдентальных имплантатов //Dental forum. Ц 2004. Ц №1.- С. 26 - 28.
12. Иванов С.Ю., Бизяев А.Ф., Гончаров И.Ю., Ломакин М.В., Стоматологическая имплантология: Монография. Ц М.: Гэотар-Мед, 2004.- 295 с.
13. Гончаров И.Ю., Иванов С.Ю., Ломакин М.В. Расширение возможностей ортопедического этапа лечения с применением имплантатов системы ЛИКо// Российский вестник дентальной имплантологии. -2004. - №1(5). С. 20.
14. Иванов С.Ю., Гончаров И.Ю., Ким Л.Е. Лазерная стереолитография при планировании дентальной имплантации// Современные проблемы имплантологии: Сборник научных трудов по материалам 7-й Междунароной конференции, 25-27 мая 2004г. - М., 2004. - С. 81 - 82.
15. Гончаров И.Ю., Иванов С.Ю., Ким Л.Е. Разработка и применение временных мини имплантатов имплантатов системы ЛИКо// Российский вестник дентальной имплантологии.- 2004. Ц №1 (5).- С. 40 Ц 42..
16. Иванов С.Ю., Гончаров И.Ю., Бучнев Д.Ю. Применение на практике клинико-рентгенологической имплантологической классификации зубочелюстных дефектов// Х международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, 24-26 мая 2005. - СПб.,2005.- С. 68-69.
17. ебедев К.А., Гончаров И.Ю., Понякина И.Д. Диагностика аллергонепереносимости протезных материалов// Российский стоматологический журнал. Ц 2005.-№6. - С. 25 Ц 31.
18. Гончаров И.Ю., Иванов С.Ю. Оценка рентгенологических данных при планировании операции дентальной имплантации у пациентов с различными видами адентии// Стоматологическая имплантология. Остеоинтеграция: Украинский международный конгресс. - Киев, 2006.- С. 26-28.
19. ебедев К.А., Гончаров И.Ю., Саган Н.Н. Выявление гальванических токов в полости рта // Стоматолог.- 2006.-№1.- С. 35 - 43.
20. Иванов С.Ю., Гончаров И.Ю., Кантаева М.В. Винирная пластика альвеолярного отростка верхней челюсти адентии// Стоматологическая имплантология. Остеоинтеграция: Украинский международный конгресс. - Киев, 2006.- С. 26-28.
21. Иванов С.Ю., Гончаров И.Ю., Ким Л.Е. Безлазерная стереолитография при планировании операций дентальной имплантации и синуслифтинга// Новые технологии в стоматологии и имплантологии: 8-я Всероссийская конференция: Сборник научных трудов - М., 2006. - С. 92 - 94.
22. Иванов С.Ю., Гончаров И.Ю., Широков Ю.Е. Применение дентальных мини имплантатов системы ЛИКо в практике врача-стоматолога// Институт стоматологии.- 2006. Ц №4.- С. 32.
23. Гончаров И.Ю., Иванов С.Ю. Оценка рентгенологических данных при планировании операции дентальной имплантации у пациентов с различными видами адентии// Стоматология. Ц 2006. - №5.- С. 36-40.
24. Гончаров И.Ю., Козлова М.В., Панин А.М. Изучение состояния костной ткани перед реконструктивными остеоплатическими операциями// Российский медицинский форум 2007г.: Сборник научных трудов II конгресса - М., 2007.- С.108.
25. Гончаров И.Ю., Козлова М.В., Панин А.М. Диагностика и планирование операции дентальной имплантации// Шестая Московская Ассамблея Здоровье столицы, 2007., 13-14 дек.- М., 2007.- С. 35-36.
26. Гончаров И.Ю., Козлова М.В., Панин А.М. Применение современных компьютерных технологий в дентальной имплантологии// Образование, наука и практика в стоматологии по объединенной тематике Имплантология в стоматологии, 12 - 15 февраля 2008г.: Сб. тр. 5-й Всерос. Научн.-практ. конф.- М., 2008.Ц С. 33.
27. Гончаров И.Ю., Козлова М.В., Панин А.М. Диагностика и планирование дентальной имплантации при лечении пациентов с различными видами отсутствия зубов // Вопросы современной стоматологии: Сб. науч. Тр. к 90-летию со дня рождения Дойникова А.Н./ МГМСУ.- М.: Изд-во товарищество Адмантъ, 2008.- С. 176-178.
28. Иванов С.Ю., Гончаров И.Ю., Ким Л.Е. Применение лазерной стереолитографии при планировании операций дентальной имплантации и синуслифтинга // Новые технологии в стоматологии и имплантологии: Материалы 11-ой Всерос. научн.Цпракт. конф. с междунар. участием.- Саратов, 2008. С. 28-29.
29. Гончаров И.Ю., Козлова М.В., Панин А.М. Диагностика и планирование операции дентальной имплантации// Образование, наука и практика в стоматологии по объединенной тематике Имплантология в стоматологии, 12 - 15 февраля 2008г.: Сб. тр. 5-й Всерос. научн. -практ. конф.- М., 2008.Ц С. 33.
30. Гончаров И.Ю., Панин А.М. Применение различных видов хирургических шаблонов при проведении дентальной имплантации// Новые технологии в стоматологии и имплантологии: Материалы 11-ой Всероссийской научн.-практ. конф. с междунар. участием. - Саратов, 2008.- С. 28-29.
31. Гончаров И.Ю., Аксенов К.А. Применение спиральной компьютерной томографии, трехмерного компьютерного моделирования, быстрого прототипирования в имплантологической практике// Лучевая диагностика в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: Межрегиональная научн.-практ. конф. с междунар. участием. 18.12.2008г. - М., 2008.- С. 32.
32. Гончаров И.Ю. Сравнительная характеристика информативности методик рентгенографии челюстно-лицевой области при планировании реконструктивных хирургических вмешательств в полости рта// Лучевая диагностика в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: Межрегиональная научн.-практ. конф. с междунар. участием. 18.12.2008г. - М., 2008.- С. 34.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине