Химиолучевая терапия с использованием средств физической радиомодификации в лечении больныхместно-распространенным раком гортани 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия. Авторефератдиссертации на соискание ученой степенидоктора медицинских наук ОБНИНСК

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

ПАНКРАТОВ

Владимир Александрович

Химиолучевая терапия

с использованием средств физической радиомодификации в лечении больных
местно-распространенным раком гортани

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия.

Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

ОБНИНСК - 2009

Работа выполнена в Отделе лучевых и хирургических методов лечения Учреждения Российской академии медицинских наук - Медицинский радиологический научный центр РАМН

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Андреев Вячеслав Георгиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дёмин Виталий Александрович,

доктор медицинских наук Пасов Виктор Владимирович,

доктор медицинских наук, профессор Черниченко Андрей Вадимович

Ведущая организация -

ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий

Защита состоится 25 февраля 2010 г. в 11-00 час. на заседании диссертационного совета Д 001.011.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Медицинском радиологическом научном центре РАМН

по адресу: 249036, г. Обнинск Калужской обл., ул. Королева, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук - Медицинский радиологический научный центр РАМН

Автореферат разослан л____ ____________ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Палыга Г.Ф.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Рак гортани составляет 4-6% в общей структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями (Пачес А.И. с соавт., 1988). Среди злокачественных опухолей верхних дыхательных путей его встречают наиболее часто (65-70%), и в последние годы отмечается тенденция к неуклонному росту числа больных с этой патологией. Так, если в 1970-1977 гг. в структуре общей заболеваемости злокачественными опухолями рак гортани составлял от 1,6 до 1,8% (Огольцова Е.С., 1984), то за период 1995-2000 гг. его доля возросла до 3,1% (Пачес А.И., 2001). Согласно статистическим исследованиям за последние 10 лет заболеваемость раком гортани на 100 тыс. населения в России увеличилась на 2,8% (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2007). В 2000 году в России выявлено 7346 новых случаев заболевания раком гортани, из них I-II стадия установлена в 32% случаев, III стадия - 50,6% и IV стадия - в 15% (Пачес А.И., 2000; Решетов И.В., 2002).

В то же время рост числа больных раком гортани наблюдается и в странах Западной Европы и Северной Америки, где показатель заболеваемости колеблется от 0,8 до 8% (Shan J.P. et al., 1984; Pech A. et al., 1984). По величине прироста за период 1980-1993 гг. рак гортани в России занимает пятое место среди мужчин и седьмое среди женщин, опережая рак таких частых локализаций, как желудок, губа, пищевод. По данным Чиссова В.И. с соавторами (2001 г.), среднегодовой темп прироста заболеваемости рака гортани за 1980-1998 гг. вырос на 16,3%. В общей структуре смертности мужского населения России этой патологии отводится 4,1%. В 2000 году в России от рака гортани умерло 6053 человека.

Показатель летальности на 1-м году от момента установления диагноза при поражении гортани составляет 32,7% (Чиссов В.И. с соавт., 2005). Учитывая, что основная масса заболевших раком гортани находится в возрастном интервале 50-65 лет, потеря столь большого числа трудоспособных граждан становится ощутимой социально-экономической проблемой.

Проблема лечения местно-распространенного рака гортани все еще далека от своего разрешения. К сожалению, на сегодняшний день результаты терапии злокачественных опухолей данной локализации и распространенности малоутешительны. Поиск наиболее рациональной и простой методики лечения, позволяющей добиться высокого процента излечений при минимальных осложнениях, является важной и актуальной задачей. Именно такую цель мы ставили в настоящем исследовании.

Традиционными методами терапии больных с опухолями головы и шеи, поступающих на лечение, как правило, с местно-распространенными опухолевыми процессами III-IV стадии, являются лучевой, хирургический и комбинированный. Показатели выживаемости больных с местно-распространенными опухолями данной локализации после самостоятельной лучевой терапии составляют до 30%, радикальных оперативных вмешательств - до 50% (Андреев В.Г., 1987; Ольшанский В.О., Битюцкий П.Г., Дарьялова С.Л., 1987; Алферов В.С., Огольцова Е.С., Кондратьева А.П., 1989; Чиссов В.И., Старинский В.Г., Ковалев Б.Н., Ременских Л.В., 1996). Заметное улучшение результатов получено в результате применения различных физических и химических средств, повышающих радиочувствительность опухолей.

В течение последних 10 лет подходы к лечению местно-распространенного рака головы и шеи существенно изменились благодаря появлению новых противоопухолевых препаратов, а также различных вариантов применения химиопрепаратов в сочетании с хирургическим или лучевым лечением (Чиссов В.И., Старинский В.Г., Ковалев Б.Н., Ременских Л.В., 1996; Пачес А.И., 1997; Матякин Е.Г., Алферов В.С., 1998).

Целью применения лекарственных препаратов является уменьшение частоты местных рецидивов и метастазов, снижение частоты отдаленного метастазирования и сохранение функции пораженного органа, а следовательно, повышение качества жизни больных после проведенного лечения (Pignon J.P. et al.,1998).

В последнее время надежды на улучшение результатов лечения больных с местно-распространенным раком гортани и гортаноглотки исследователи связывают с разработкой комплексных методов, предусматривающих на первом этапе лучевую терапию с избирательным усилением эффекта на первичном очаге за счет физических и химических средств радиомодификации, в том числе в сочетании с полихимиотерапией (ПХТ), с целью достижения регрессии опухоли, достаточной для выполнения хирургического вмешательства, прежде всего органосохраняющей операции или самостоятельного консервативного лечения (Матякин Е.Г., Алферов В.С 1998; Дарьялова С.Л., Бойко А.В., 1998).

Однако в литературе нет единого мнения по оптимальному сочетанию для разных групп больных различных факторов, воздействующих на опухоль, их количественных и временно-экспозиционных режимов. При лучевом лечении больных местно-распространенными опухолями гортани и гортаноглотки для достижения эффекта операбельности используются дозы, балансирующие на грани толерантности окружающих здоровых тканей. В связи с чем вопросы фракционирования, методики подведения дозы, снижение дозы на основе использования модифицирующих факторов, включая системную полихимиотерапию, в настоящее время приобретают особую значимость.

Цель исследования

Целью работы является повышение эффективности лечения больных местно-распространенным раком гортани III-IV стадии путем применения одновременно с лучевой терапией системной ПХТ и физических средств радиомодификации.

Задачи исследования:

1. Разработать методики и дать сравнительную оценку эффективности использования системной ПХТ совместно с физическими средствами радиомодификации (низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения, постоянного магнитного поля, локальной гипертермии) при самостоятельной и предоперационной лучевой терапии данного заболевания.

2. Изучить радиосенсибилизирующее действие самостоятельной системной ПХТ и в комплексе с различными радиомодификаторами при лучевом и комбинированном лечении больных раком гортани 3-4 стадии.

3. Провести сравнительную оценку частоты и степени выраженности местных лучевых реакций и повреждений при лучевой терапии больных раком гортани с использованием ПХТ в сочетании с различными радиомодифицирующими средствами.

4. Изучить органосберегающую эффективность разработанных методик самостоятельного лучевого и комбинированного лечения больных раком гортани 3-4 стадии.

5. На основе этой оценки обосновать показания для использования различных физических и химических средств, влияющих на радиочувствительность опухолей этой локализации, с целью существенного повышения эффективности результатов химиолучевого и комбинированного лечения.

6. Изучить значение поддерживающих курсов системной ПХТ на течение заболевания у данной группы больных.

Научная новизна

Впервые на достаточно большом количестве клинических наблюдений, однородных по локализации, распространенности и морфологическому строению опухолей, проведена разработка методик и оценена эффективность одновременного применения системной ПХТ и различных физических средств, повышающих радиочувствительность опухолей при самостоятельной и предоперационной лучевой терапии больных местно-распространенным раком гортани. Оценена эффективность различных режимов фракционирования дозы лучевой терапии при одновременном применении системной ПХТ, низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения, постоянного магнитного поля и локальной гипертермии при консервативном и комбинированном лечении данной категории больных. На основании полученных данных разработаны оптимальные подходы к лечению таких больных.

Выявлено, что в результате одновременного применения системной ПХТ и данных радиомодификаторов при самостоятельном лучевом и комбинированном лечении у подавляющего большинства пациентов, страдающих местно-распространенным раком гортани, удалось сохранить функционирующий орган или выполнить органосохраняющие хирургические вмешательства, что значительно повысило качество жизни, а так же существенно снизить послеоперационные осложнения и сократить общие сроки проведения радикального лечения.

Практическая значимость.

На основании полученных данных предложены оптимальные методики лечения больных местно-распространенным раком гортани с позиций органосберегающего лечения и профилактики регионарного и отдаленного метастазирования, обоснована целесообразность различных видов и методов лучевой терапии с одновременным применением радиомодифицирующих средств, полихимиотерапии. Практические результаты исследования могут быть непосредственно применены в клинической практике. Правильная оценка факторов прогноза дает объективную возможность выбрать адекватный и наиболее безопасный объем терапии, что позволяет повысить качество жизни пациентов, сократить временные и финансовые затраты на лечение без потери его эффективности.

Учитывая работоспособный возраст данного контингента онкологических больных, 80% которых не достигли пенсионного возраста, высокие шансы на излечение собственного заболевания, даже при местно-распространенных его формах, результаты исследования, позволяющие частично решить крупную научную проблему - лечение больных раком гортани III - IV стадии, имеют большое социальное значение.

Реализация результатов исследования и внедрение в практику

Основные положения, выносимые на защиту

Лечение больных местно-распространенным раком гортани целесообразно начинать с проведения лучевой терапии с одновременной ПХТ на фоне применения различных средств радиомодификации, что позволяет, с одной стороны, определить радиочувствительность или радиорезистентность опухоли, с другой - повысить эффективность как консервативного, так и комбинированного лечения.
При лечении больных местно-распространенным раком гортани IV стадии наиболее предпочтительно применение предоперационной химиолучевой терапии с использованием укрупненных режимов фракционирования дозы облучения на фоне радиомодифицирующих средств с последующим неотсроченным хирургическим вмешательством. При этом сроки противоопухолевой терапии сокращаются до 4-5 недель.
Самостоятельная химиолучевая терапия больным данной категории показана только при определении радиочувствительности опухоли. Клинические данные, подтверждающие радиорезистентность новообразования, являются основанием для проведения комбинированного лечения.
Применение одновременной ПХТ при самостоятельной лучевой терапии в сочетании с физическими средствами радиомодификации радиочувствительных опухолей, является альтернативой хирургическому лечению и способствует сохранению функционирующего органа у значительного числа больных местно-распространенным раком гортани.

Доклады и публикации по теме диссертационной работы

Результаты исследования были представлены, доложены и обсуждены на:

- V Российской онкологической конференции (Москва, 27-29 ноября, 2001 г.);

- VII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 25-27 ноября 2003 г.);

- Научно-практической конференции Роль лучевой терапии в развитии органосохраняющих методов лечения злокачественных новообразований, проходившей в Российском научном центре рентгенорадиологии МЗ РФ (Москва, 2003 г.);

- VI Всероссийском научном форуме Радиология 2005 (Москва, 2005 г.);

- Всероссийской научно-практической конференции Опухоли органов головы и шеи (Анапа, 28.05.06 - 01.06.06) ;.

- VII Всероссийском научном форуме Радиология 2006 (Москва, 2006 г.);

- Научно-практической конференции. Нетрадиционное фракционирование дозы облучения при лучевом и комбинированном лечении злокачественных новообразований (Обнинск, 16-17 апреля 2008 г.);

- Международном конгрессе по Онкохирургии (Краснодар, 28 маяЦ1 июня 2008 г.);

- Международном конгрессе по Онкохирургии (Сочи, 3 маяЦ 6 мая 2009 г.).

Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции клинического сектора МРНЦ РАМН 08.06.09 (протокол № 8).

Результаты исследования представлены в 27 печатных работах, 10 из них статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОиН РФ.

Объем и структура диссертационной работы

Диссертация изложена на 222 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов лечения, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 63 таблицами, 6 рисунками. Список литературы содержит 274 наименований источников, в том числе отечественных 202 и зарубежных 72.

Материалы и методы

Исследование основывается на результатах обследования и лечения 1320 больных раком гортани с распространенностью опухолевого процесса Т3-4N0-3M0. Из них 400 больным исследуемой группы одновременно с лучевой терапией применяли ПХТ в сочетании с различными физическими радиомодификаторами. Для проведения сравнительного анализа и определения эффективности одновременной химиолучевой терапии проанализированы результаты лечения группы больных исторического контроля - 920 пациентов, пролеченных по аналогичным методикам с применением аналогичных радиомодификоторов и режимов фракционирования, но без включения в схему лечения системной полихимиотерапии.

ечение больных исследуемой группы выполнено в отделении лучевого и хирургического лечения заболеваний верхних дыхательных путей Медицинского радиологического научного центра РАМН в период с июня 1995 года по декабрь 2005 года. Большинство больных исследуемой группы (381 человек) были мужчины, и только 19 (4,7%) - женщины. Основную часть больных составляли лица в возрасте старше 40 лет (92%). Средний возраст составил 56 лет. В контрольной группе мужчин было 899 человек, женщин - 21 (2,3%). Старше 40 лет было (93%) больных.

Гистологическая верификация опухолей гортани проведена у всех больных. При этом в исследуемой группе у 279 (69,7%) установлен плоскоклеточный ороговевающий рак, у 112 (28,0%) - плоскоклеточный неороговевающий рак, другие формы рака составили - 2,3%. У 133 (33,2%) больных обнаружена экзофитная форма опухоли, эндофитная - у 36 (9,0%) и смешанная - у 231 (57,8%). У 281 (70,3%) пациента отмечалось изъязвление опухоли. У 775 (84,2%) больных контрольной группы установлен плоско-клеточный ороговевающий рак, у 134 (14,5%) - плоскоклеточный неорого-вевающий рак, другие формы рака составили - 1,2%. У 321 (34,9%) больных обнаружена экзофитная форма опухоли, эндофитная - у 53 (5,8%) и смешанная - у 546 (59,3%). У 654 (71,0%) пациентов отмечалось изъязвление опухоли.

После завершения диагностических мероприятий проводили определение степени распространения опухолевого поражения по Международной классификации опухолей по системе ТNМ (ТNМ классификация злокачественных опухолей, 1998). В исследуемой группе распространенность опухоли Т3 определена у 260 (65,0%) пациентов, а Т4 - у 140 (35,0%). При этом у 38 (16,6 %) больных с Т3 и у 97 (69,3%) с Т4 имели место метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи. В контрольной группе распространенность опухоли Т3 определена у 685 (74,5%) пациентов, а Т4 - у 235 (25,5%). При этом у 103 (15,0%) больных с Т3 и у 170 (72,3%) с Т4 имели место метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи, у 154 (16,7%) отмечался стеноз гортани 1-2 степени, и 70 (7,6%) больным по месту жительства по экстренным показаниям произведена трахеотомия.

Таким образом, в исследуемой группе 237 (59,3%) пациентов поступили в клинику на лечение с III стадией заболевания и 163 (40,7%) - с IV стадией, в контрольной группе, соответственно, 625 (68,0%) и 295 (32,0%).

Выбор применяемого радиомодификатора и режима фракционирования дозы лучевого воздействия в исследуемой группе осуществлялся слепым методом конвертов.

Все больные исследуемой когорты разделены на четыре группы в зависимости от примененного радиомодификатора: 1 группа - лучевая терапия в сочетании с ПХТ (n = 96), 2 группа - лучевая терапия в сочетании с низкоинтенсивным инфракрасным лазерным излучением (НИИЛИ) + ПХТ (n = 109), при этом использовался аппарат Лазурь производства НПК Магнетрон г. Калуга, имеющий до 30 лазерных излучателей с расхождением пучка 60, с длиной волны 0.89 мкм, при импульсивном режиме работы частотой 40 Гц и средней мощностью излучения 200 мВт на выходе. Лазерное воздействие чрезкожно в проекции опухоли осуществляли ежедневно, перед каждой первой фракцией облучения, в течение 10 мин. 3 группа - лучевая терапия в сочетании с омагничиванием опухоли постоянным магнитным полем (ПМП) + ПХТ (n=136), при этом использовался специально сконструированный для этих целей аппарат Горло (НПК Магнетрон г. Калуга), в основе которого заложен постоянный магнит, имеющий напряженность магнитного поля 700 мТл. Непосредственно перед каждой первой фракцией облучения осуществляли омагничивание опухоли и зон регионарного метастазирования в течение 30 мин. 4 группа - лучевая терапия в сочетании с локальной УВЧ гипертермией + ПХТ (n = 59). Локальная гипертермия реализовывалась на комплексе Супертерм-40 с рабочей частотой 40,68 МГц, нагревом опухоли до температуры 41-42С в течение 40-60 мин 2 раза в неделю непосредственно перед второй фракцией лучевой терапии, проведенной в эти дни по схеме 1+3 Гр, в исследуемой группе и 1+4 Гр - в контрольной группе. Всего нагрев опухоли осуществляли в течение 4 сеансов на 1-м этапе и 2 сеансов в случае продолжения лучевой терапии на 2-м этапе лечения.

Сравнительный анализ 1 группы, где в качестве радиомодификатора применялась только системная ПХТ, проведен с контрольной группой больных, где проводилась лучевая терапия в аналогичных режимах фракционирования дозы, но без включения в схему лечения каких-либо модификаторов (572 пациента). Во 2 контрольной группе (71 пациентов) в качестве радиомодификатора применено низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение. В 3 группе (196 больных) - постоянное магнитное поле. В 4 группе (81 больной) - локальная УВЧ гипертермия.

С целью изучения эффективности различных способов радиомодификации рака гортани и разработки рационального метода лечения этого заболевания применено 4 методики лучевого воздействия с использованием различных режимов фракционирования дозы: 1 группа (103 пациента) Ц традиционное дробно-протяженное фракционирование дозы по

2 Гр ежедневно до СОД - 30 - 40 Гр, в случае продолжения лучевой терапии на 2 этапе до СОД - 60 - 65 Гр; 2 группа (216 больных) - методом дробления дозы (1+1 Гр) ежедневно с интервалом между фракциями 4-5 ч до СОД -

30-40 Гр, и далее на 2 этапе до СОД - 60-65 Гр; 3 группа (59 пациентов) - неравномерное гиперфракционирование с дроблением дневной дозы (1+1Гр) (в дни проведения сеансов УВЧ гипертермии 1+3Гр) до СОД- 28 - 32 Гр, с продолжением на 2 этапе до СОД - 50 - 52 Гр; 4 группа (22 больных) - укрупненное фракционирование дозы по 5 Гр 2 раза в неделю до СОД 20Гр с последующим неотсроченным хирургическим вмешательством

В контрольных группах лучевая терапия традиционным дробно-протяженным фракционированием дневной дозы по 2 Гр ежедневно до СОД 30- 40 Гр проведена 508 больным, методом дробления дозы (1+1 Гр) ежедневно до СОД 30 - 40 Гр - 214 больным, методом неравномерного фракционирования дозы до СОД 28-32 Гр Ц 81 пациенту и методом укрупненного фракционирования дозы по 5 Гр 2 раза в неделю до СОД 20 Гр с последующим неотсроченным хирургическим вмешательством - 117 больным.

Всем больным исследуемой группы, одновременно с началом лучевой терапии, проводился 8-дневный цикл ПХТ с включением: винкристина

1,4 мг/м2 в 1 день, цисплатина 2 0 мг/м2 - 2,3,4 дни, блеомицетина 10 мг/м2 -

5,6 дни, циклофосфана 200 мг/м2 - 7,8 дни.

С целью определения значения поддерживающих курсов ПХТ на течение заболевания и продолжительность жизни больных, после завершения полного курса лечения, 165 пациентам контрольной группы в последующем проведены 3-4 цикла полихимиотерапии каждые три недели.

Так как основной целью исследования является повышение эффективности лучевого и комбинированного лечения больных раком гортани с помощью физических и химических средств радиомодификации, оценка полученных результатов проводилась по определенной схеме в каждой группе больных.

Эффект сравниваемых методов лечения оценивали по критерию непосредственной эффективности лучевой терапии после 2-х недельного перерыва по степени регрессии опухоли, лучевым реакциям на дозе 30-40 Гр и постлучевым изменениям окружающих опухоль здоровых тканей в случае самостоятельного лучевого лечения.

При комбинированном лечении больных раком гортани, в зависимости от методики предоперационной лучевой терапии и используемого радиомодификатора, оценивали особенности послеоперационного периода, включая характер заживления ран, количество и структуру общих и местных осложнений.

Для всех использованных методов терапии рассчитывали показатели 5-летней общей и безрецидивной выживаемости. Вычисления показателей выживаемости производили путем построения таблиц дожития (актуриальным методом). Все результаты подверглись статистической обработке, достоверность различий между группами определяли обобщенным показателем χ2, а также по критерию Стьюдента.

Результаты исследования

Результаты консервативного лечения больных раком гортани с использованием различных радиомодификаторов

Сравнительные результаты непосредственной эффективности лечения больных местно-распространенным раком гортани при самостоятельной химиолучевой терапии после 2-х недельного перерыва на дозе 30-40 Гр в сочетании с различными радиомодификаторами показали, что лучшие результаты получены при распространенности опухоли Т3 во 2 группе, где в качестве радиомодификатора применялось лазерное излучение. Полная резорбция опухоли в исследуемой группе наблюдалась у 40 пациентов (42,1%). Уменьшение объема опухоли более чем на 50% имело место у 41 (43,1%). Всего же выраженная регрессия опухоли выявлена у 81 больного из 95 (85,33,6%).

В контрольной группе также наилучшие результаты лечения на дозе 30-40 Гр получены в группе с использованием в качестве радиомодификатора НИИЛИ. При распространенности опухоли Т3 полная резорбция опухоли наблюдалась у 22 пациентов (32,8%). Уменьшение объема опухоли более чем на 50% имело место у 21 (31,4%). Всего же выраженная регрессия опухоли выявлена у 43 больных из 67 (64,25,9 %) (Р < 0,01).

Однако при проведении сравнительного анализа степени регрессии опухоли при химиолучевом лечении во всей исследуемой группе выявлено, что полная и выраженная регрессия новообразований была выше в 4 группе (локальная гипертермия) - 53 больных из 59 (89,83,9%), по сравнению с 1 группой (ПХТ) - 68 пациентов из 96 (70,84,6%), 2 группой (НИИЛИ) - 90 больных из 109 (82,53,6%) и 3 группы (ПМП) - 97 случаев из 114 (85,13,3%) Р < 0,05. Из полученных данных видно, что результаты непосредственной эффективности при химиолучевой терапии значительно выше, чем в контрольной группе. Так, при распространенности опухоли Т3 полная резорбция опухоли наблюдалась у 96 пациентов из 248 (38,7%) по сравнению с 23,2% в контрольной группе (148 больных из 640). Всего же выраженная регрессия опухоли при химиолучевом лечении выявлена у 205 больных из 248 (82,72,4 %). В контрольной группе выраженная регрессия опухоли отмечена лишь у 398 больных из 640 (62,21,9%) (Р < 0,001). При распространенности опухоли Т4 в исследуемой группе полная резорбция опухоли в наблюдалась у 103 пациентов из 130 (79,23,5%), а в контрольной Ц у 89 больных из 163 (54,6 3,9 %) (Р < 0,001). Всего же выраженная регрессия опухоли в исследуемой группе выявлена у 308 больных из 378 (81,52,0%). В контрольной группе выраженная регрессия опухоли отмечена лишь у 487 больных из 803 (60,61,7%) (Р < 0,001).

При проведении сравнительного анализа частоты и характера лучевых реакций, возникших непосредственно в процессе химиолучевого лечения, отмечается значительное повышение островковых (2 степень) и сливных пленчатых (3 степень) эпителиитов по сравнению с контрольной группой. Этот факт свидетельствует об усиливающем эффекте одновременной ПХТ на здоровые окружающие ткани и, соответственно, на опухоль. В более поздние сроки наблюдения за больными, получившими консервативное лечение в полной терапевтической дозе, существенных различий в переносимости лечения не выявлено (табл.1).

Таблица 1
Сравнительный анализ частоты и характера лучевых реакций при химиолучевом и лучевом лечении рака гортани
Характер учевых реакций	Частота возникновения
	Химиолучевая терапия (исследуемая группа) N = 378		учевая терапия (контрольная группа) N = 803
	Абс.	%	Абс.	%
Реакции отсутствуют	-	-	7	0,9
Катаральный эпителиит	31	8,2	259	32,3
Островковый эпителиит	121	32,0	213	26,5
Пленчатый эпителиит	226	59,8	324	40,3
Отек слизистой оболочки гортани	-	-	10	1,2
Катаральный эпидермит	163	43,1	686	85,4
Сухой эпидермит	103	27,2	76	9,5
Влажный эпидермит	2	0,5	14	1,7
Поздний отек слизистой оболочки гортани	23*	10,5	40**	6,7
Перихондрит	11*	5,0	12**	2,0

Примечание: (*), (**) Ц оценка поздних проявлений лучевого воздействия осуществлена у 220 пациентов исследуемой группы и у 597 больных контрольной, получивших самостоятельное лучевое лечение.

После 2-х недельного перерыва 220 больным из 400 пациентов (55,0%) исследуемой группы продолжили химиолучевое лечение до полной терапевтической дозы, из них 160 (40,0%) больным с полной или выраженной регрессией опухоли и 60 (15,0%) пациентам, отказавшимся от операции. Остальным 180 (45,0%) пациентам, у которых регрессия опухоли считалась невыраженной, проведено хирургическое лечение. Из 920 больных контрольной группы на 2-м этапе лечения продолжили лучевое лечение 597 (65,0%) пациентам. Из них с выраженной регрессией опухоли 525 больным (57,0%) и 72 (8,0%) пациентам с отказом от предложенного хирургического вмешательства. Остальным 323 (35,0%) пациентам, у которых регрессия опухоли считалась невыраженной, проведено хирургическое лечение.

Сравнительный анализ результатов консервативного лечения (самостоятельное химиолучевое лечение в полной терапевтической дозе СОД 50-60 Гр) проведен у 160 больных исследуемой группы и у 525 пациентов контрольной группы. Результаты безрецидивной и общей выживаемости пролеченных консервативным методом с применением различных модификаторов при 5-летнем наблюдении представлены в таблице 2.

Как следует из таблицы 2, высокие результаты как безрецидивной 76,65,3% (49 больных из 64) , так и общей выживаемости 92,23,4% (59 из 64 пациентов), были во второй группе, где в качестве радиомодификатора было применено лазерное воздействие на опухоль. Причем в контрольной группе (лазеролучевая терапия), также были получены лучшие результаты безрецидивной 55,17,4% (27 больных из 49, Р < 0,05) и общей выживаемости 61,27,0% (30 пациентов из 49, Р < 0,001).

Сравнительный анализ результатов выживаемости всей группы больных, получивших консервативное лечение в зависимости от распространенности процесса, выявил, что в исследуемой группе, при распространенности Т3N0-3 живы без рецидива заболевания пять лет 79,23,6% (99 из 125 больных). В контрольной группе пятилетняя безрецидивная выживаемость была значительно ниже 37,12,3% (162 больных из 437, Р < 0,001). Живы всего после лечения рецидивов и метастазов 90,42,6% (113 из 125 больных) в исследуемой группе и 70,02,2% (306 больных из 437) в контрольной группе (Р < 0,001).

При распространенности опухолевого процесса Т4N0-3 безрецидивная и общая выживаемость в исследуемой группе была также достаточно высокой по сравнению с контролем. Так, в первом случае живы без рецидива заболевания 42,98,4% (15 из 35 больных), и живы после лечения рецидива заболевания 71,47,6% (25 из 35 больных). В контрольной группе соответственно 36,45,1% (32 из 88 больных) результат статистически незначим, и 38,65,2% (34 из 88 больных, Р < 0,02).

Безрецидивная и общая выживаемость всей исследуемой группы, где с целью радиосенсибилизации опухоли применялась одновременно с лучевой терапией системная ПХТ на фоне физических радиомодификаторов, была значительно выше, чем в контрольной группе, составив 71,33,6% (114 из 160 больных), а общая выживаемость - 86,32,7% (138 из 160 пациентов). В контрольной группе данные показатели были следующими: безрецидивная выживаемость 37,02,1% (194 из 525 больных, Р < 0,001), а общая - 64,82,1% (340 из 525 пациентов, Р < 0,001).

Таблица 2
Сравнительные результаты 5-летней безрецидивной и общей выживаемости больных раком гортани, пролеченных консервативным методом с применением различных модификаторов
№ группы	TNM	Исследуемая группа (5-летняя выживаемость)			Контрольная группа (5-летняя выживаемость)
№ группы	TNM	n	Безрец.	Общая	n	Безрец.	Общая
1 ПХТ	Т3	22	81,88,2%	81,88,2%	322	32,32,6%	51,22,7%
	Т4	9	44,416,6%	66,715,7%	70	40,05,9%	42,36,0%
	Всего	31	71,08,2%	77,47,5%	392	35,32,4%	48,52,5%
2 азер	Т3	60	80,05,2%	91,73,6%	47	49,37,8%	52,77,5%
	Т4	4	25,021,7%	100%	2	50,035,4%	50,035,4%
	Всего	64	76,65,3%	92,23,4%	49	55,17,1%	61,27,0%
3 Магнит	Т3	26	80,87,7%	96,23,8%	19	35,411,3%	47,411,5%
	Т4	14	42,913,2%	57,113,2%	10	10,09,5%	10,09,5%
	Всего	40	67,57,4%	82,56,0%	29	27,28,3%	34,18,9%
4 УВЧ	Т3	17	76,510,3%	88,27,8%	49	46,17,6%	68,66,8%
	Т4	8	50,017,7%	87,511,7%	6	33,319,2%	33,319,2%
	Всего	25	63,99,6%	88,06,5%	55	44,87,2%	63,56,8%
Всего	Т3	125	79,23,6%	90,42,6%	437	37,12,3%	70,02,2%
	Т4	35	42,98,4%	71,47,6%	88	36,45,1%	38,65,2%
	Всего	160	71,33,6%	86,32,7%	525	37,02,1%	64,82,1%

Результаты консервативного лечения больных раком гортани с использованием различных режимов фракционирования дозы

Сравнительные результаты изучения непосредственной эффективности лечения больных местно-распространенным раком гортани при консервативном лечении при СОД 30-40 Гр с использованием различных режимов фракционирования показали, что наиболее значимые непосредственные эффекты при химиолучевой терапии получены при распространенности опухоли Т3 во 2 и 3 группах, где применялся режим суперфракционирования дозы и неравномерного гиперфракционирования. Полная резорбция опухоли в исследуемой группе наблюдалась у 42,6% пациентов в первом случае и у 40,6% больных Ц во втором. Всего же выраженная регрессия опухоли выявлена, соответственно, у 129 больных из 155 (83,2%) в первом случае и у 33 пациентов из 37 (89,2%) - во втором.

В контрольной группе также наилучшие результаты лечения на дозе 30-40 Гр получены в группах, где лучевая терапия проводилась с суперфракционированием и неравномерным фракционированием дозы. При распространенности опухоли Т3 полная резорбция опухоли наблюдалась у 22 пациентов (32,8%). Уменьшение объема опухоли более чем на 50% имело место у 21 (31,4%). Всего же выраженная регрессия опухоли выявлена у 43 больных из 67 (64,25,9 %, Р < 0,01).

Сравнительный анализ непосредственной эффективности всей группы при химиолучевом и лучевом лечении на дозе 30-40 Гр с применением различных режимов фракционирования показал, что результаты непосредственной эффективности при химиолучевой терапии значительно выше, чем в контрольной группе. Так, при распространенности опухоли Т3 полная резорбция опухоли наблюдалась у 96 пациентов из 248 (38,7%) по сравнению с контролем - 154 больных из 640 (24,1%). Всего же выраженная регрессия опухоли при химиолучевом лечении выявлена у 205 больных из 248 (82,72,4%). В контрольной группе выраженная регрессия опухоли отмечена лишь у 378 больных из 640 (59,11,9%, Р < 0,001). При распространенности опухоли Т4 в исследуемой группе полная резорбция опухоли в наблюдалась у 103 пациентов из 130 (79,23,6%), а в контрольной Ц у 75 больных из 163 (46,0 3,9%, Р < 0,001).

Всего же выраженная регрессия опухоли в исследуемой группе выявлена у 308 больных из 378 (81,52,0%). В контрольной группе выраженная регрессия опухоли отмечена лишь у 453 больных из 803 (56,41,7%, Р < 0,001).

Результаты безрецидивной и общей выживаемости пролеченных консервативным методом с применением различных модификаторов при 5-летнем наблюдении представлены в таблице 3.

Как следует из таблицы 3, наиболее обнадеживающие результаты как безрецидивной - 73,84,3% (76 больных из 103), так и общей выживаемости - 84,53,6% (87 из 103 пациентов) были во второй группе, где применен режим дробления суточной дозы (1+1 Гр). В контрольной группе, при применении режима суперфракционирования в лучевом лечении, также были получены лучшие результаты безрецидивной 48,54,4% (63 больных из 130, Р < 0,001) и общей выживаемости 68,54,1% (89 пациентов из 130, Р < 0,01).

Также достаточно высокие результаты безрецидивной и общей выживае-мости получены в 3 группе больных, где был применен неравномерный режим гиперфракционирования, как в исследуемой группе, соответственно, 64,09,6% (16 больных из 25) и 88,06,5% (22 больных из 25), так и в контрольной 49,16,7% (27 больных из 55, Р < 0,3) и 65,56,4% (36 больных из 55, Р < 0,05).

Таблица 3
Сравнительные результаты 5-летней безрецидивной и общей выживаемости больных раком гортани, пролеченных консервативным методом с применением различных режимов фракционирования
№ группы	TNM	Исследуемая группа (5-летняя выживаемость)			Контрольная группа (5-летняя выживаемость)
№ группы	TNM	n	Безрец. (%)	Общая (%)	n	Безрец. (%)	Общая (%)
1 (2 Гр)	Т3	23	73,99,2%	91,35,9%	276	25,02,6%	64,32,9%
	Т4	9	55,616,6%	88,910,5%	64	29,75,7%	32,85,9%
	Всего	32	68,88,2%	90,65,2%	340	26,22,4%	58,52,7%
2 (1+1Гр)	Т3	85	82,44,1%	90,63,2%	112	48,34,9%	70,64,4%
	Т4	18	27,810,6%	55,611,7%	18	33,311,1%	50,011,8%
	Всего	103	73,84,3%	84,53,6%	130	48,54,4%	68,54,1%
3 (1+3Гр)	Т3	17	76,510,3%	88,27,8%	49	46,17,6%	68,66,8%
	Т4	8	50,017,7%	87,511,7%	6	33,319,2%	33,319,2%
	Всего	25	64,09,6%	88,06,5%	55	49,18,3%	65,56,4%
Итого	Т3	125	80,03,6%	90,4 2,6%	437	34,8 2,3%	66,8 2,3%
	Т4	35	40,0 8,3%	71,4 7,6%	88	30,74,9%	36,4 5,1%
	Всего	160	71,3 3,6%	86,3 2,7%	525	34,12,1%	61,7 2,1%

Безрецидивная и общая выживаемость всей исследуемой группы, где с целью радиосенсибилиации опухоли применялась одновременно с лучевой терапией системная ПХТ при различных режимах фракционирования, была значительно выше, чем в контрольной группе, и составила, соответственно, 71,33,6% (114 из 160 больных) и 86,32,7% (138 из 160 пациентов).

В контрольной группе данные показатели были следующими: безрецидивная выживаемость 34,12,1% (179 из 525 больных, Р < 0,001), а общая - 61,72,2% (324 из 525 пациентов, Р < 0,001).

Результаты предоперационного химиолучевого лечения
больных раком гортани

Использование химиолучевого лечения с предоперационной целью в суммарной дозе 30-40 Гр, примененного у 180 больных, позволило произвести органосохранные хирургические вмешательства различного объема у 55 пациентов (30,53,4%), из них с распространенностью процесса Т3 - у 53 больных из 117 (45,34,6%), и у 2 больных из 63 - с Т4 (3,2%), причем 5 пациентам с Т3 и одному больному с Т4 произведена операция Крайля. В основном все больные были деканулированы, лишь 4 пациента после расширенной передне-боковой резекции гортани не деканулированы вследствие нарушения разделительной функции гортани. Остальным больным выполнено 53 расширенных ларингэктомии, из них: 2 операции с круговой резекцией глотки, 15 футлярно-фасциальных иссечений клетчатки шеи, в 17 случаях - операция Крайля. Ларингэктомий выполнено 72, из них футлярно-фасциальных иссечений клетчатки шеи произведено 7 пациентам. Послеоперационный период у большинства больных, получивших предоперационное химиолучевое лечение, протекал гладко. Первичное заживление отмечено у 156 больных (86,7%). Вторичное заживление наступило у 24 (13,3%) больных, из них самостоятельное заживление глоточного свища отмечено у 21 пациента. Аррозивное кровотечение из магистральных сосудов шеи отмечалось у 2 больных, один из них умер после перевязки ствола общей сонной артерии.

В контрольной группе комбинированное лечение применено у 323 больных, при этом органосохранные хирургические вмешательства различного объема осуществлены у 64 пациентов (19,82,2%, Р<0,01). При распространенности процесса Т3 органосберегающее комбинированное лечение проведено у 63 больных из 195 (32,33,3%, Р<0,05), и у 1 больного с Т4 (0,7%). Не деканулированы вследствие нарушения разделительной функции гортани 7 пациентов. Остальным больным выполнено 140 расширенных ларингэктомий, из них: одновременно произведено 63 футлярно-фасциальных иссечений клетчатки шеи, в 42 случаях - операция Крайля. Ларингэктомий выполнено 119, из них футлярно-фасциальных иссечений клетчатки шеи произведено 15 пациентам, операция Крайля - 42 больным. Послеоперационный период у большинства больных протекал гладко. Первичное заживление отмечено у 272 больных (84,2%). Вторичное заживление наступило у 51 (15,8%) больного, из них самостоятельное заживление глоточного свища отмечено у 42 пациентов. У 8 больных после некроза мягких тканей шеи образовалась фарингостома. Аррозивное кровотечение из магистральных сосудов шеи отмечалось у 4 больных, все они умерли после перевязки ствола общей сонной артерии. В послеоперационном периоде 1 больной умер от пневмонии и 1 больной от тромбоэмболии легочной артерии.

Как следует из приведенных данных, в исследуемой группе, где с целью радиомодификации была применена одновременная ПХТ с предоперационной лучевой терапией, количество органосохраняющих оперативных вмешательств было достоверно значительно выше, чем в контрольной группе.

Результаты предоперационного химиолучевого лечения больных

раком гортани с использованием различных модификаторов

Сравнительный анализ результатов предоперационного химиолучевого лечения в сочетании с различными физическими радиомодификаторами проведен у 180 больных исследуемой группы и у 323 пациентов контрольной группы. Результаты безрецидивной и общей выживаемости больных раком гортани пролеченных с применением различных модификаторов при 5-летнем наблюдении представлены в таблице 4.

Таблица 4
Сравнительные результаты 5-летней безрецидивной и общей выживаемости больных раком гортани, леченных предоперационным химиолучевым методом с применением различных модификаторов
№ группы	TNM	Исследуемая группа (5-летняя выживаемость)			Контрольная группа (5-летняя выживаемость)
№ группы	TNM	n	Безрец.	Общая	n	Безрец.	Общая
1 ПХТ	Т3	32	78,17,3%	84,46,4%	103	58,05,0%	60,44,9%
	Т4	12	58,314,2%	58,314,2%	28	32,18,8%	42,99,4%
	Всего	44	72,76,7%	81,85,8%	131	53,44,4%	61,84,2%
2 азер	Т3	30	90,05,5%	96,73,3%	20	56,411,8%	62,211,4%
	Т4	6	6/6	6/6	2	50,035,4%	50,035,4%
	Всего	36	91,74,6%	97,22,7%	22	59,110,5%	63,610,3%
3 Магнит	Т3	37	83,86,1%	86,55,6%	60	47,16,6%	47,16,6%
	Т4	35	65,78,8%	65,78,8%	95	32,84,9%	39,35,1%
	Всего	72	75,05,1%	76,45,0%	155	36,24,0%	40,44,1%
4 УВЧ	Т3	18	94,45,4%	18/18	13	61,513,5%	76,911,7%
	Т4	10	70,0%	70,0%	2	0	0
	Всего	28	85,76,6%	89,35,8%	15	53,312,9%	66,712,2%
Всего	Т3	117	86,33,2%	90,62,7%	196	56,13,5%	58,73,5%
	Т4	63	68,35,9%	68,35,9%	127	33,94,2%	40,94,4%
	Всего	180	80,03,0%	82,82,8%	323	47,42,8%	51,72,8%

Как следует из таблицы 4, высокие показатели как безрецидивной 91,74,6% (33 больных из 36), так и общей выживаемости 97,22,7% (35 из 36 пациентов) были во второй группе, где в качестве радиомодификатора было применено лазерное воздействие на опухоль. Причем в контрольной группе при включении в схему лучевого лечения лазерного излучения также были получены лучшие результаты безрецидивной 59,110,5% (13 больных из 22, Р < 0,01) и общей выживаемости 63,610,3% (14 пациентов из 22, Р < 0,01).

Достаточно высокие результаты безрецидивной и общей выживаемости получены в 4 группе больных, где была применена в качестве физического радиомодификатора локальная гипертермия. В исследуемой группе выживаемость составила, соответственно, 85,76,6% (24 больных из 28) и 89,35,8% (25 больных из 28), в контрольной - 53,312,9% (8 больных из 15, Р < 0,05) и 66,712,2% (10 больных из 15, Р < 0,2).

Безрецидивная и общая выживаемость во всей исследуемой группе, где с целью радиосенсибилизации опухоли применялась одновременно с лучевой терапией системная ПХТ на фоне физических радиомодификаторов, была значительно выше, чем в контрольной группе и составила, соответственно, 80,03,0% (144 из 180 больных), а общая выживаемость - 82,82,8% (149 из 180 пациентов).

В контрольной группе данные показатели были следующими: безрецидивная выживаемость 47,42,8% (153 из 323 больных, Р < 0,001), а общая выживаемость 51,72,8% (167 из 323 пациентов, Р < 0,001).

Результаты предоперационного химиолучевого лечения больных раком гортани с использованием различных режимов

фракционирования дозы

Сравнительный анализ результатов предоперационного химиолучевого лечения с применением различных режимов фракционирования дозы проведен у 180 больных исследуемой группы и у 323 пациентов контрольной группы.

Результаты безрецидивной и общей выживаемости пролеченных методом с применением различных модификаторов при 5 летнем наблюдении представлены в таблице 5.

Высокие показатели безрецидивной и общей выживаемости были отмечены в 3 группе больных (неравномерный режим гиперфракционирования 1+1 Гр и 1+3 Гр) и в 4 группе (предоперационно-концентрированный режим фракционирования по 5 Гр 2 раза в неделю), где применялись укрупненные фракции лучевой терапии.

Пятилетняя безрецидивная выживаемость в 3 группе составила 85,76,6% (24 больных из 28), общая выживаемость - 89,35,8% (25 из 28 пациентов). В 4 группе безрецидивная и общая выживаемость равнялась 91,06,1% (20 больных из 22).

При сравнении с контролем лучшие результаты безрецидивной и общей выживаемости были выявлены также в 3 и 4 группах, где были применены те же режимы фракционирования. При неравномерном режиме фракционирования живы без рецидива 53,312,9% (8 пациентов из 15, Р < 0,05), общая выживаемость равнялась 66,712,2% (10 больных из 15, Р < 0,2). При предоперационно-концентрированном режиме фракционирования живы без рецидива 52 больных из 117 (44,44,6%, Р < 0,001), живы всего 58 больных из 117 (48,54,7%, Р < 0,01).

Безрецидивная и общая выживаемость всей исследуемой группы, где применялась одновременная химиолучевая терапия в различных режимах фракционирования, была значительно выше, чем в контрольной группе и составила 79,43,0% (143 из 180 больных), а общая выживаемость - 82,82,8% (149 из 180 пациентов). В контрольной группе данные показатели были следующими: безрецидивная выживаемость 47,42,8% (153 из 323 больных, Р < 0,001), а общая выживаемость 51,72,8% (167 из 323 пациентов, Р < 0,001).

Таблица 5
Сравнительные результаты 5-летней безрецидивной и общей Выживаемости больных раком гортани, леченных с использованием предоперационного химиолучевого воздействия с применением различных режимов фракционирования дозы лучевой терапии
№ группы. Режим фракцио-нирования	TNM	Исследуемая группа (5-летняя выживаемость)			Контрольная группа (5-летняя выживаемость)
№ группы. Режим фракцио-нирования	TNM	n	Безрец.	Общая	n	Безрец.	Общая
1 Традици- онное	Т3	29	96,63,4%	96,63,4%	89	60,65,3%	61,85,3%
	Т4	18	61,111,5%	61,111,5%	37	27,07,3%	32,47,7%
	Всего	47	83,05,5%	83,05,5%	126	50,84,6%	53,24,6%
2 Супер- фракциони-рование	Т3	58	74,15,7%	82,85,0%	49	44,97,1%	48,97,2%
	Т4	25	68,09,3%	68,09,3%	16	43,812,4%	50,012,5%
	Всего	83	72,34,9%	78,34,5%	65	43,96,2%	48,96,2%
3 Неравно- мерное	Т3	18	94,45,4%	18/18	13	61,513,5%	76,911,7%
	Т4	10	70,0%	70,0%	2	-	-
	Всего	28	85,76,6%	89,35,8%	15	53,312,9%	66,712,4%
4 Предопера-ционное концентри-рованное	Т3	12	12/12	12/12	45	57,77,5%	57,77,5%
	Т4	10	80,012,6%	80,012,6%	72	36,15,7%	44,45,9%
	Всего	22	91,06,1%	91,06,1%	117	44,44,7%	49,54,7%
Итого	Т3	117	85,53,3%	90,62,7%	196	56,13,5%	58,63,5%
	Т4	63	68,35,9%	68,35,9%	127	33,94,2%	40,94,4%
	Всего	180	79,43,0%	82,82,8%	323	47,42,8%	51,72,8%

Обобщенные результаты самостоятельного и предоперационного
химиолучевого лечения больных местно-распространенным раком гортани с применением различных радиомодификаторов

Обобщенные результаты самостоятельного лучевого и предоперационного химиолучевого лечения с применением различных радиомодификаторов в зависимости от распространенности опухолевого процесса по критериям 5-летней безрецидивной и общей выживаемости пациентов представлены в таблице 6.

Таблица 6
Обобщенные сравнительные результаты 5-летней безрецидивной и общей выживаемости больных раком гортани, леченных консервативным и комбинированным методом, с применением различных модификаторов
№ группы	TNM	Исследуемая группа (химиолучевой метод) (5-летняя выживаемость)			Контрольная группа (лучевой метод) (5-летняя выживаемость)
№ группы	TNM	n	Безрец.	Общая	n	Безрец.	Общая
1 ПХТ	Т3	54	79,65,5%	83,35,1%	425	38,82,4%	53,62,4%
	Т4	21	52,410,9%	61,910,6%	98	37,84,9%	42,95,0%
	Всего	75	72,05,2%	80,04,6%	523	37,92,1%	51,82,2%
2 азер	Т3	90	83,33,9%	93,32,6%	67	56,76,1%	62,75,9%
	Т4	10	70,014,5%	10/10	4	50,025,0%	50,025,0%
	Всего	100	82,03,8%	94,02,4%	71	56,35,9%	62,05,8%
3 Магнит	Т3	63	82,54,8%	90,53,7%	79	45,65,6%	48,15,6%
	Т4	49	59,27,0%	63,36,9%	105	32,44,6%	38,14,7%
	Всего	112	72,33,9%	76,45,0%	184	38,03,6%	42,43,6%
4 УВЧ	Т3	35	85,75,9%	94,33,9%	62	53,26,3%	71,05,8%
	Т4	18	61,111,5%	77,89,8 %	8	25,015,3%	25,015,3%
	Всего	53	75,55,9%	86,84,6%	70	50,06,0%	65,75,7%
Общая группа	Т3	242	82,62,4%	90,51,9%	633	43,02,0%	66,51,9%
	Т4	98	59,25,0%	69,44,7%	215	34,93,3%	40,03,3%
	Итого	340	75,92,3%	84,42,0%	848	40,91,7%	59,81,7%

Как следует из таблицы 6, высокие показатели как безрецидивной (82,03,8%, или 82 больных из 100), так и общей выживаемости (94,02,4%, или 94 из 100 пациентов) были во второй группе, где в качестве радиомодификатора было применено лазерное воздействие на опухоль. Причем в контрольной группе, при включении в схему лучевого лечения лазерного излучения, так же были получены лучшие результаты и безрецидивной - 56,35,9% (40 больных из 71, Р < 0,001), и общей выживаемости - 62,05,8% (44 пациента из 71, Р < 0,001).

Такие же высокие результаты безрецидивной и общей выживаемости отмечены и в 4 группе, где в качестве радиомодификатора применялась локальная гипертермия. Так, без рецидивов и метастазов живы 75,55,9%, (40 пациентов из 53), общая выживаемость равнялась 86,84,6% (46 больных из 53).

В контрольной группе были получены лучшие результаты безрецидивной - 50,06,0% (35 больных из 70, Р < 0,02) и общей выживаемости - 65,75,7% (46 пациентов из 70, Р < 0,02) при включении в схему лучевого лечения локальной гипертермии.

Безрецидивная и общая выживаемость всей исследуемой группы, где с целью радиосенсибилизации опухоли применялась одновременно с лучевой терапией системная ПХТ на фоне физических радиомодификаторов, была значительно выше, чем в контрольной группе, и составила, соответственно, 75,92,3% (258 из 340 больных), а общая выживаемость - 84,42,0% (287 из 340 пациентов).

В контрольной группе данные показатели были следующими: безрецидивная выживаемость - 40,91,7% (347 из 848 больных, Р < 0,001), а общая выживаемость - 59,81,7% (507 из 848 пациентов, Р < 0,001).

Обобщенные результаты самостоятельного и предоперационного
химиолучевого лечения больных местно-распространенным раком гортани с применением различных режимов фракционирования

дозы лучевой терапии

Обобщенные результаты самостоятельного лучевого и предоперационного химиолучевого лечения с применением различных режимов фракционирования в зависимости от распространенности опухолевого процесса по критериям 5-летней безрецидивной и общей выживаемости пациентов представлены в таблице 7.

Как следует из таблицы 7, высокие показатели безрецидивной и общей выживаемости были отмечены в 3 группе больных (неравномерный режим гиперфракционирования 1+1 Гр и 1+3 Гр) и в 4 группе (предоперационно-концентрированный режим фракционирования по 5 Гр 2 раза в неделю), где применялись укрупненные фракции лучевой терапии. Пятилетняя безрецидивная выживаемость в 3 группе - 75,55,9% (40 больных из 53), общая выживаемость - 86,84,6% (46 из 53 пациентов). В 4 группе безрецидивная и общая выживаемость составила 91,06,1% (20 больных из 22).

При сравнении с контролем лучшие результаты безрецидивной и общей выживаемости, были выявлены так же в 3 и 4 группах, где были применены аналогичные режимы фракционирования. При неравномерном режиме гиперфракционирования живы без рецидива 50,06,0% (35 пациентов из 70, Р < 0,02)), общая выживаемость равнялась 65,75,7% (46 больных из 70, Р < 0,02). При предоперационно-концентрированном режиме фракционирования безрецидивная и общая выживаемость была одинаковой и составила 91,06,1% (20 больных из 22, Р < 0,001), в контрольной группе живы без рецидива заболевания 4,44,6% (52 больных из 117, Р < 0,001). Живы после лечения рецидивов и метастазов 49,64,6% (58 больных из 117, Р < 0,01).

Таблица 7
Обобщенные сравнительные результаты 5-летней безрецидивной и общей выживаемости больных раком гортани, леченных самостоятельным и предоперационным химиолучевым методом с применением различных режимов фракционирования
№ группы. Режим фракциони-рования.	TNM	Исследуемая группа (5-летняя выживаемость)			Контрольная группа (5-летняя выживаемость)
№ группы. Режим фракциони-рования.	TNM	n	Безрец.	Общая	n	Безрец.	Общая
1 Традицион-ное	Т3	52	86,54,7%	94,23,2%	365	34,02,5%	63,82,5%
	Т4	27	59,39,5%	70,48,8%	101	28,74,5%	32,74,7%
	Всего	79	77,24,7%	86,13,9%	466	32,82,2%	57,12,3%
2 Суперфрак-ционирован.	Т3	143	79,03,4%	87,42,8%	161	49,03,9%	63,93,8%
	Т4	43	53,57,6%	62,87,4%	34	38,28,3%	50,08,6%
	Всего	186	73,13,3%	81,72,8%	195	47,23,6%	62,13,5%
3 Неравно-мерное	Т3	35	85,75,9%	94,33,9%	62	53,26,3%	71,05,8%
	Т4	18	61,111,5%	77,89,8%	8	25,015,3%	25,015,3%
	Всего	53	75,55,9%	86,84,6%	70	50,06,0%	65,75,7%
4 Предоперац. концентрир.	Т3	12	12/12	12/12	45	57,27,5%	57,27,5%
	Т4	10	80,012,6%	80,012,6%	72	35,95,7%	44,45,9%
	Всего	22	91,06,1%	91,06,1%	117	44,44,6%	49,64,6%
Общие данные	Т3	242	82,22,5%	84,72,3%	633	43,02,0%	66,51,9%
	Т4	98	59,25,0%	69,44,7%	215	34,93,3%	40,03,3%
	Итого	340	75,62,3%	84,42,0%	848	40,91,7%	59,81,7%

Безрецидивная и общая выживаемость всей исследуемой группы, где применялась одновременная химиолучевая терапия в различных режимах фракционирования, была значительно выше, чем в контрольной группе и составила 75,62,3% (257 из 340 больных), а общая выживаемость - 84,42,0% (287 из 340 пациентов). В контрольной группе данные показатели были следующими: безрецидивная выживаемость 40,91,7% (347 из 848 больных, Р < 0,001), а общая выживаемость - 59,81,7% (507 из 848 пациентов), P < 0,001).

Обобщенные результаты эффективности проведения поддерживающих курсов системной полихимиотерапии при консервативном и предоперационном химиолучевом лечении больных раком гортани

При сравнительном анализе результатов лечения больных раком гортани с проведением (после окончания полного курса консервативного и комбинированного лечения) 3-4 поддерживающих курсов системной ПХТ (165 больных), с контрольной группой (175 больных), пролеченных по аналогичным методикам, но без проведения поддерживающих курсов ПХТ, значимого повышения безрецидивной и общей выживаемости не выявлено (таблица 8).

Из представленных данных мы видим, что незначительное повышение результатов безрецидивной выживаемости в зависимости от примененного метода лечения получены при комбинированном лечении по сравнению с консервативным методом.

Общая выживаемость была практически одинаковой и при консервативном, и при комбинированном методе лечения как в исследуемой (с проведением поддерживающих курсов ПХТ), так и в контрольной (без проведения поддерживающих курсов ПХТ) группах. Результаты сравнения статистически не достоверны.

Таблица 8
Обобщенные сравнительные результаты 5-летней безрецидивной и общей выживаемости больных раком гортани, пролеченных консервативным и предоперационным химиолучевым методом с проведением поддерживающих курсов ПХТ
Методика ечения	Распрстра-ненность рака	Исследуемая группа с проведением поддерживающей ПХТ N=165		Контрольная группа без проведения поддерживающей ПХТ N=175
Методика ечения	Распрстра-ненность рака	Живы без рецидивов (%)	Живы всего (%)	Живы без рецидивов (%)	Живы всего (%)
Консерва- тивная терапия	Т3	81,45,1%	88,14,2%	77,35,2%	90,93,5%
	Т4	42,910,8%	71,49,9%	42,913,2%	64,312,8%
	ВСЕГО	71,35,1%	83,84,1%	71,35,1%	86,33,9%
Комбини- рованное ечение	Т3	88,54,1%	91,83,5%	82,15,1%	89,34,1%
	Т4	62,59,9%	62,59,9%	71,87,2%	71,87,2%
	ВСЕГО	81,24,2%	83,54,0%	77,94,3%	82,13,9%
Обобщенная группа	Т3	85,03,3% (102/120)	90,02,7% (108/120)	79,53,7% (97/122)	90,22,7% (110/122)
	Т4	53,37,4% (24/45)	66,77,0% (30/45)	64,26,6% (34/53)	69,86,3% (37/53)
	ИТОГО	77,63,2% (128/165)	83,62,9% (138/165)	74,93,3% (131/175)	84,02,8% (147/175)

У наблюдаемых нами больных метастазы рака в лимфатические узлы шеи были выявлены в 87 (25,6%) случаях. После завершения химиолучевой терапии на дозе 30 - 40 Гр полной регрессии метастазов в лимфатические узлы шеи удалось добиться менее чем у половины больных 36 (41,3%), причем в 3 наблюдениях на фоне проводимого лечения отмечено прогрессирование метастатического процесса. Анализ клинического материала позволяет констатировать, что наличие метастазов в лимфатические узлы шеи влияет на непосредственные результаты лечения, снижая его эффективность. Так же прослеживается связь между объемом метастатического поражения регионарных лимфатических узлов и отдаленными результатами лечения (табл. 9.) Выживаемость больных с метастазами в лимфатические узлы шеи, величина которых соответствовала символу N2 и N3, равнялась 48,49,0% (15 больных из 31) и 40,011,0% (8 больных из 20), соответственно, в то время как выживаемость больных без метастазов составила 92,11,7% (233 больных из 253, Р < 0,001).

Таблица 9

Выживаемость больных местно-распространенным раком гортани

в зависимости от степени распространения регионарных метастазов

Степень распро- странения регио- нарных метаста- зов (N)	Исследуемая группа (химиолучевая терапия) N= 340		Контрольная группа (лучевая терапия) N= 848
Степень распро- странения регио- нарных метаста- зов (N)	число б-ных	пятилетняя выживаемость	число б-ных	пятилетняя выживаемость
N0	253	92,11,7%	600	64,72,0%
N1	36	80,66,6%	91	58,25,2%
N2	31	48,49,0%	109	34,94,6%
N3	20	40,011,0%	48	27,16,4%

При сравнительном анализе общей выживаемости больных в зависимости от степени распространенности регионарных метастазов отмечается лишь тенденция к улучшению результатов у больных исследуемой группы по отношению к контрольной группе. Статистически значимые результаты получены только у больных с отсутствием метастазов в регионарные лимфоузлы шеи.

Сравнительная оценка пятилетней выживаемости в зависимости от стадии опухолевого процесса показана в табл. 10.

Из представленных данных мы видим, что показатели выживаемости больных статистически значимо снижались (Р<0,001) при стадии опухолевого процесса, соответствующего символу IV .

При сравнении результатов общей выживаемости больных III стадией заболевания, в исследуемой группы живы в течение пяти лет 92,11,8% (211 больных из 229), в контрольной группе, соответственно, 66,62,0% (385 больных из 578, Р<0,001).

Также статистически значимые результаты выживаемости получены и у больных с IV стадией заболевания - 66,74,5% (74 больных из 111) в исследуемой группе и 39,63,0% в контрольной (107 больных из 270, Р<0,001).

Таблица 10

Выживаемость в зависимости от стадии опухолевого процесса

Стадия опухолевого процесса	Исследуемая группа (химиолучевая терапия)		Контрольная группа (лучевая терапия)
Стадия опухолевого процесса	число б-ных	пятилетняя выживаемость	число б-ных	пятилетняя выживаемость
III	229	92,11,8%	578	66,62,0%
IV	111	66,74,5%	270	39,63,0%
Всего	340	83,82,0%	848	58,01,7%

Результаты паллиативного химиолучевого лечения
больных местно-распространенным раком гортани

После окончания первого этапа лечения и 2-х недельного перерыва 220 больным из 400 пациентов (55,0%) исследуемой группы продолжили химиолучевое лечение до полной терапевтической дозы. Из них 160 (73,0%) больных с полной или выраженной регрессией опухоли и 60 (27,0%) пациентов, отказавшихся от операции. Остальным 180 (45,0%) пациентам, у которых регрессия опухоли считалась невыраженной, проведено хирургическое лечение.

В контрольной группе на 2-ом этапе лечения из 920 больных продолжили лучевое лечение 597 (65,0%) пациентов. Из них с выраженной регрессией опухоли 525 больных (88,0%) и 72 (12,0%) пациента - с отказом от предложенного хирургического вмешательства. Остальным 323 (35,0%) пациентам, у которых регрессия опухоли считалась невыраженной, проведено хирургическое лечение.

Таким образом, паллиативное химиолучевое лечение проведено тем пациентам, которые на 2 этапе лечения отказались от предложенного хирургического вмешательства или не могли быть оперированы в связи с тяжестью сопутствующей патологией - 60 больным (15%) в исследуемой группе и 72 пациентам (8,0%) в контрольной группе.

Результаты безрецидивной и общей выживаемости при 5-летнем наблюдении представлены в таблице 11.

Сравнительный анализ выживаемости всей группы больных, получивших паллиативное лечение, выявил, что в исследуемой группе пятилетняя безрецидивная выживаемость при проведении самостоятельной лучевой терапии с включением в схему лечения одновременной системной полихимиотерапии составила 18,35,0% (11 больных из 60), общая выживаемость - 31,76,0% (19 больных из 60). В контрольной группе данные показатели были следующими: безрецидивная выживаемость (7 больных из 72) 9,73,5% (Р < 0,1), общая выживаемость (17 больных из 72) 23,65,0% (Р < 0,9). Средняя продолжительность жизни - 1,9 года в исследуемой группе и 1,6 года в контрольной группе.

Таблица 11
Сравнительные результаты 5-летней безрецидивной и общей выживаемости больных раком гортани, пролеченных паллиативным химиолучевым методом
Распростра- ненность рака гортани	Исследуемая группа (5-летняя выживаемость)			Контрольная группа (5-летняя выживаемость)
Распростра- ненность рака гортани	n	Безрецид.	Общая	n	Безрецид.	Общая
Т3	18	16,78,8%	50,011,8%	52	9,64,1%	15,45,0%
Т4	42	19,06,1%	23,86,6%	20	10,06,7%	20,08,9%
Всего	60	18,35,0%	31,76,0%	72	9,73,5%	23,65,0%

Таким образом, включение в схему самостоятельного лучевого лечения больных раком гортани системной ПХТ в качестве радиомодификатора при паллиативной помощи обнаруживает незначительную тенденцию к повышению продолжительности жизни при распространенности опухолевого процесса Т3.

Проведенные исследования по разработке новых методов, сочетающих одновременное применение физических и химических средств радиомодификации с лучевым лечением, позволили существенно повысить результативность консервативного лечения местно-распространенного рака гортани, сохранив орган у 114 из 160 больных (71,3 ± 3,6%) по сравнению с контрольной группой, где аналогичный результат получен у 194 больных из 525 (37,0 ± 2,1%, Р < 0,001). При комбинированном лечении удалось сохранить функционирующий орган у 55 из 180 больных (30,6 ± 3,4%) в исследуемой группе, и у 74 больных из 323 (23,0 ± 2,3%, Р < 0,5) - в контрольной. Всего же сохранить гортань удалось у 169 из 340 больных (50,0 ± 2,7%) по сравнению с контрольной группой (268 из 848 больных) 31,6 ± 1,6% (Р < 0,001).

Таким образом, одновременное применение лучевой терапии с использованием различных режимов фракционирования дозы и системной полихимиотерапии в сочетании с постоянным магнитным полем, локальной гипертермией и низкоинтенсивным лазерным излучением, позволяет существенно повысить эффективность лечения больных раком гортани III - IV стадии. При радиочувствительных формах рака гортани консервативное лечение не менее эффективно, чем комбинированное, что определяет важность дальнейших исследований в данном направлении.

Выводы

Применение системной полихимиотерапии одновременно с лучевой терапией и различными радиомодификаторами при лечении больных местно-распространенным раком гортани как в самостоятельном варианте, так и с предоперационной целью, позволяет повысить пятилетнюю безрецидивную и общую выживаемость, соответственно, с 41% и 60% в контроле до 76% и 84% в основной группе (Р< 0,001).
Использование на I этапе лечения больных местно-распространенным раком гортани комбинированных методов воздействия на опухоль дает возможность, с одной стороны, существенно повысить радиочувствительность новообразования (суммарный показатель полной и значительной регрессии опухоли при СОД 30-40 Гр в исследуемой группе составил 81,5%, в контрольной группе - 60,6%, Р < 0,001), и в результате увеличить количество пациентов, которым может быть проведено только консервативное лечение, а с другой - позволяет большему количеству больных осуществить органосберегающие хирургические вмешательства.
При проведении химиолучевого лечения с использованием локальной гипертермии, низкоинтенсивного лазерного излучения и постоянного магнитного поля отмечается значительное повышение островковых (32,0%) и сливных (59,8%) пленчатых эпителиитов по сравнению с контрольной группой (26,5% и 40,3%, соответственно), что косвенно свидетельствует об усиливающем лучевом эффекте одновременной полихимиотерапии на здоровые окружающие ткани и, соответственно, на опухолевый процесс в целом.
Хирургическое лечение радиорезистентных форм рака гортани на II этапе комбинированной терапии с использованием предоперационной химиолучевой терапии на фоне радиомодифицирующих средств повышает безрецидивную выживаемость до 79%, по сравнению с 47%, когда химиотерапия в схему лечения не включена (Р < 0,001).
Изменение режимов фракционирования и включение в схему лучевого лечения системной ПХТ в сочетании с физическими модификаторами позволило сохранить функционирующий орган у 71,2% больных местно-распространенным раком гортани при консервативном лечении по сравнению с 37,0% в контроле, и провести органосохраняющие хирургические вмешательства, соответственно, у 30,5% и 23,0%. Всего гортань сохранена у 50% больных по сравнению с 31,6% в контроле.
Проведение поддерживающей (адъювантной) химиотерапии больным раком гортани как при осуществлении комбинированного консервативного лечения, так при комбинированном лечении с операцией на II этапе, не целесообразно, поскольку не влияет на показатели выживаемости.
Применение системной ПХТ одновременно с лучевой терапией и различными радиомодификаторами позволяет достоверно повысить эффективность лечения больных раком гортани (срок наблюдения 5 лет) при III стадии - до 92%, IV - до 67%, в контроле - 67% и 40%, соответственно (Р < 0,001). При этом эффективность консервативного лечения увеличивается с 65% до 86%, а комбинированного лечения - с 51% до 83% (Р < 0,001).
Наиболее эффективной схемой лечения больных местно-распространенным раком гортани по нашим данным является:

при Т3N0-2M0 - лучевая терапия методом неравномерного гиперфракционирования в сочетании с локальной гипертермией и одновременной полихимиотерапией (безрецидивная выживаемость при консервативном лечении - 85,7%, при комбинированном - 94,4%)
при Т3N3M0 и Т4N0-3M0 - комбинированное лечение с предоперационным концентрированным облучением с радиомодификацией постоянным магнитным полем в сочетании с полихимиотерапией и последующим неотсроченным хирургическим вмешательством (безрецидивная выживаемость 80,0%).

Список основных публикаций по теме диссертационной работы

1. Андреев В.Г., Романко Ю.С., Панкратов В.А., Иглин А.В. Предоперационная лучевая терапия в комбинированном лечении распространенного рака гортаноглотки //Медицинская радиология, 1992. - № 9-10. - С. 19-22.

2. Петров В.Н., Андреев В.Г., Петров А.В., Будагов Р.С., Буякова М.Е., Панкратов В.А., Саяпина Е.В. Реакция клеток периферической крови у больных раком гортани и гортаноглотки на лучевую и химиолучевую терапию на фоне радиомодификации //Российский онкологический журнал, 1999. - №3. - С.19-23.

3. Андреев В.Г., Мардынский Ю.С., Гулидов И.А., Раджапова М.У., Панкратов В.А. Магнитолучевая терапия больных при местно-распространенном раке гортани (Т4N0-3М0 //Российский онкологический журнал, 2001. - № 3. - С.12-15.

4. Андреев В.Г., Панкратов В.А., Рожнов В.А., Барышев В.В., Буякова М.Е., Раджапова М.У., Гуменецкая Ю.В. Радикальная лучевая и химиолучевая терапия распространенного (Т3-Т4) рака гортани и гортаноглотки //Сб. тез. докл. VIII Всерос. съезда ренгенологов и радиол. Ренгенорадиология ХХI века. Проблемы и надежды, Челябинск-Москва, 2001. - С.83-84.

5. Андреев В.Г., Панкратов В.А., Рожнов В.А., Барышев В.В., Буякова М.Е., Раджапова М.У., Гуменецкая Ю.В. Значение радиомодификаторов в органосберегающем комбинированном лечении рака гортани //Сб. тез. докл. VIII Всерос. съезда ренгенологов и радиол. Ренгенорадиология ХХI века. Проблемы и надежды, Челябинск-Москва, 2001. - С.84.

6. Андреев В.Г., Панкратов В.А., Рожнов В.А., Абдулкадыров С.А., Буякова М.Е., Барышев В.В. Консервативное и комбинированное лечение больных с опухолями верхних дыхательных путей //V ежегодная Российская онкологическая конференция, 27-29ноября 2001г. - С.144.

7. Панкратов В.А., Андреев В.Г., Рожнов В.А., Буякова М.Е., Барышев В.В., Раджапова М.У., Гуменецкая Ю.В. Химиолучевое лечение местнораспространенного рака гортани и гортаноглотки в сочетании с локальной гипертермией //V ежегодная Российская онкологическая конференция , 27-29ноября 2001г. - С.152.

8. Панкратов В.А., Андреев В.Г., Рожнов В.А., Барышев В.В., Буякова М.Е., Подлесных Н.И. Предоперационная лучевая терапия в сочетании с полихимиотерапией при комбинированном органосберегающем лечении рака гортани //Мат. научно-практ конфер., М., - 22-23 октября 2003г. - С.68.

9. Рожнов В.А., Андреев В.Г., Панкратов В.А.., Барышев В.В., Буякова М.Е., Подлесных Н.И. Роль лучевой терапии в органосохраняющем лечении радиорезистентных форм рака гортани .//Мат. научно-практ. конфер., М., - 22-23 октября 2003г. - С.74.

10. Панкратов В.А., Андреев В.Г., Курпешев О.К., Рожнов В.А., Барышев В.В., Буякова М.Е., Раджапова М.У. Химиолучевое лечение местно-распространенного рака гортани и гортаноглотки в сочетании с локальной гипертермией //VII Рос. онколог. конгресс, М., 25-27 ноября 2003г.- С.215.

11. Панкратов В.А., Андреев В.Г., Гулидов И.А., Рожнов В.А., Барышев В.В. Низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение при химиолучевом и комбинированном лечении рака гортани //Мат. Рос. научно-практ. конферении, посвящ. 25-лет. НИИ онкологии ТНС. - Томск, 24-25 июля 2004г. - С.175.

12. Панкратов В.А., Андреев В.Г., Гулидов И.А., Курпешев О.К., Рожнов В.А., Барышев В.В., Буякова М.Е., Вдовина С.Н. Химиолучевая терапия в сочетании с физическими радиомодификаторами при комплексной терапии больных местно-распространенным раком гортани //Мат. всерос. научн.форума Радиология 2005. - М., 31мая - 3июня. - С.330.

13. Андреев В.Г., Панкратов В.А., Курпешев О.К., Гулидов И.А., Рожнов В.А., Барышев В.В., Буякова М.Е., Вдовина С.Н., Литовкина Л.В. Значение системной полихимиотерапии при термолучевом лечении рака гортани T3N0M0 // Мат. I Конгресса онкологов Респуб. Узбекистан. - Ташкент-2005. - С.197.

14. Андреев В.Г., Панкратов В.А., Мардынский Ю.С.Консервативное и комбинированное лечение больных местно-распространенным раком гортани и гортаноглотки с применением одновременно с лучевой терапией системной полихимиотерапии и физических средств радиомодификации //Украинский Радиологический Журнал, 2005. - Т.13, вып. 3, - С.243-244

15. Рожнов В.А., Андреев В.Г., Гулидов И.А., Панкратов В.А., Барышев В.В., Буякова М.Е., Вдовина С.Н. Паллиативное лечение распространенного рецидивного рака гортани. Украинский Радиологический Журнал, 2005. - Т.13, вып. 3. - С.378-380

16. Барышев В.В., Андреев В.Г., Панкратов В. А., Рожнов В.А., Вдовина С.Н., Буякова М.Е., Литовкина Л.В. Сравнительная характеристика методик лечения больных раком гортани Т3N1-3M0 при проведении самостоятельного лучевого и комбинированного лечения //Сибирский онкологический журнал, 2006. - №1 (17). - С.9- 13.

17. Панкратов В.А., Андреев В.Г., Рожнов В.А., Гулидов И.А., Барышев В.В., Буякова М.В., Вдовина С.Н., Курпешев О.К., Подлесных Н.И., Литовкина Л.В. Химиолучевое лечение местно-распространенного рака гортани в сочетании с физическими средствами радиомодификации //Вопросы онкологии, 2006. - Т.52, №2. - С.200-202.

18. Рожнов В.А., Андреев В.Г., Панкратов В.А, Барышев В.В., Буякова М.Е., Вдовина С.Н. Паллиативное лечение рецидивных регионарных метастазов рака гортани без признаков рецидива первичной опухоли //Паллиативная медицина и реабилитация, 2006. - № 3. - С.14-19.

19. Панкратов В.А., Андреев В.Г. Локальная гипертермия при самостоятельном и предоперационном химиолучевом лечении местно-распространенного рака гортани //Сибирский онкологический журнал, 2006. - Прилож. №1. - Мат. всерос. научно-практ. конфер. г. Анапа, 28.05.06 - 01.06.06. - С. 77.

20. Панкратов В.А., Андреев В.Г., Курпешев О.К., Гулидов И.А., Рожнов В.А., Барышев В.В., Буякова М.Е. Применение термохимиолучевого лечения у больных с местно-распространенным раком гортани и гортаноглотки // Российский онкологический журнал, 2006. - №4. - С.20-23.

21.Андреев В.Г., Панкратов В.А. Возможности лучевой терапии рака гортани (T4N0M0) в комбинации с локальной гипертермией и системной полихимиотерапией при консервативном и комбинированном лечении // Матер. VI Всероссийской научно-практич.конфер .Наука и практика в оториноларингологии. - М., 2007, - С.251.

22. Панкратов В.А., Андреев В.Г., Рожнов В.А., Гулидов И.А., Барышев В.В., Буякова М.Е., Вдовина С.Н., Курпешев О.К., Подлесных Н.И. Одновременное применение химио- и лучевой терапии при самостоятельном консервативном и комбинированном лечении больных местно-распространенным раком гортани и гортаноглотки //Сибирский онкологический журнал, 2007. - №1 (21). - С.18-22.

23. Рожнов В.А., Андреев В.Г, Гулидов И.А., Панкратов В.А., Барышев В.В., Буякова М.Е., Вдовина С.Н. Паллиативное лечение больных с неоперабельным рецидивирующим раком гортани //Сибирский онкологический журнал, 2008.- №3(27). - С.29-31

24. Панкратов В.А., Андреев В.Г., Рожнов В.А., Барышев В.В. Применение системной полихимиотерапии и физических средств радиомодификации в лечении больных раком гортани //V-съезд онкологов и радиологов СНГ. Ташкент. - Материалы съезда, 14-16 мая 2008 г. - С.164.

25. Панкратов В.А., Андреев В.Г., Гулидов И.А. Применение различных режимов фракционирования дозы самостоятельной и предоперационной лучевой терапии в комплексе с радиомодифицирующими средствами при консервативном и комбинированном лечении местно-распространенного рака гортани //Материалы научно-практической конференции, Обнинск, 16-17 апреля 2008 г. - С. 86.

26. Андреев В.Г., Рожнов В.А., Мардынский Ю.С., Панкратов В.А.,

Барышев В.В., Буякова М.Е., Вдовина С.Н. Сравнительные результаты хирургического и комбинированного лечения местно-распрастраненного рецидивного (T3N0M0) рака гортани //Сибирский онкологический журнал, 2008. - №5 (29). - С.23-27.

27. Андреев В.Г., Панкратов В.А., Рожнов В.А.. Барышев В.В., Гулидов И.А. Комбинированное лечение местно-распространенного рака гортани с одновременной предоперационной лучевой и полихимиотерапией в комплексе с радиомодифицирующими средствами //Онкохирургия, 2008. - №2. - С.82.

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

Blog