Формирование здоровья детей - вынужденных переселенцев в отдаленном периоде после осложненной чрезвычайной ситуации 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург 2011

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

ЖУКОВ

СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

Формирование здоровья детей - вынужденных переселенцев в отдаленном периоде после осложненной чрезвычайной ситуации

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2011

Работа выполнена на кафедре социальной медицины, управления и экономики здравоохранения факультета последипломного образования, повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Тверская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор	Дербенев Димитрий Павлович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор	Середа Василий Михайлович
доктор медицинских наук, профессор	Чичерин Леонид Петрович
доктор медицинских наук, профессор	Эрман Михаил Владимирович

Ведущая организация: Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится __ декабря 2011 года, в 10-00 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. А. Матросова, д. 22).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д.16).

Автореферат разослан л ____ _____________ 2011 г.

Ученый секретарь

Совета по защите докторских

и кандидатских диссертаций Д 208.087.04

З.д.н. РФ, д.м.н., профессор В.К. Юрьев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема вынужденной миграции населения в связи с возникновением природной или антропогенной чрезвычайной ситуации приобретает все большее значение. Для России проблема вынужденных переселенцев стала особенно актуальна в последние годы, когда на ее территории один за другим возникали очаги осложненных чрезвычайных ситуаций. В то же время сложная демографическая ситуация в самой России и длительная социально-экономическая и политическая нестабильность на прилегающих территориях, привели к значительному потоку лиц, вырванных из привычных этнокультурных и микросоциальных условий. Следовательно, на территории РФ формируется целая категория населения, в той или иной мере испытавших длительное воздействие выраженного стресса.

Пребывание человека в зоне осложненной чрезвычайной ситуации всегда сказывается на его соматическом и психологическом здоровье, значительно снижает социальную адаптацию индивидуума (Гончаров С.Ф. с соавт, 2003). Исследования, Т.Г.Авдеевой (2004), М.А.Борисовой (2004) показали, что детский организм чувствителен даже к незначительному психо-эмоциональному напряжению, реализующемуся в дальнейшем в дисбаланс на метаболическом или органном уровне. Дети, попавшие в зону осложненной ЧС, как правило, испытывают длительный психо-эмоциональный стресс, что отрицательно сказывается на уровне здоровья, определяет негативные тенденции на последующих этапах онтогенеза. Детский организм с одной стороны лучше адаптирован к кратковременному стрессовому воздействию, с другой стороны любой неблагоприятное воздействие имеет тенденцию к кумуляции и обязательно реализуется в дальнейшем в снижение уровня здоровья (Weist M.D., 2002; Мишанова М.К. с соавт., 2000).

Обращает на себя внимание односторонний подход к данной проблеме международных гуманитарных и медицинских организаций. В публикациях ВОЗ достаточно подробно рассматривается протекание посттравматического стрессового расстройства у беженцев из Африки и ряда исламских республик, однако, реабилитационные мероприятия ограничиваются созданием резервации или анклава на территории сопредельного государства. Результатом такого подхода может служить волна беспорядков, прокатившихся по Западной Европе за последние несколько лет.

В то же время ряд исследователей в России отстаивает социальный подход к реабилитации этой категории населения. В популяционных исследованиях Д.П.Дербенева впервые была предложена концепция становления психологической и социальной адаптации ребенка в условиях социально-экономического кризиса, т.е. в условиях хронического социального стресса. Хотелось бы отметить, что анализ результатов реабилитации пострадавших в связи с террористическим актом в городе Беслане 1Ц3 сентября 2004 года позволил во многом изменить существующие подходы к реабилитации детей и детей, по-новому взглянуть на внутрисемейную микросоциальную составляющую коррекции посттравматического стрессорного расстройства (Вельтищев Д.Ю. с соавт., 2005; Краснов В.Н., 2005).

В то же время отдаленные последствия пребывания ребенка в зоне осложненной чрезвычайной ситуации изучены недостаточно. Существующая нормативная база, регламентирующая диспансеризацию детского населения (Приказ МЗ РФ № 621 от 30.12.2003 и МЗ СССР № 60 от 19.01.83) не учитывает отдаленные последствия влияния осложненной ЧС на детский организм - лица прибывшие из зоны осложненной ЧС наблюдаются так же как и остальные дети: оценка уровня здоровья основывается только на соматических показателях, таких как уровень физического развития, уровень резистентности и наличие функциональных отклонений; в то время как микросоциальный и психологический компоненты здоровья рассматриваются как факторы риска, слабо влияющие на итоговую оценку уровня здоровья. Следует отметить, что уже через 4 - 5 лет после пребывания в зоне осложненной чрезвычайной ситуации большинство семей теряют статус вынужденных переселенцев, а многие пострадавшие даже и не получают его. Таким образом, на любом педиатрическом участке России может появиться ребенок переживший тяжелый стресс в анамнезе (Власов В.А., 2004; Хухлаев О.Е., 2001).

Однако, посттравматическое стрессорное расстройство не может не отразиться на состоянии психической и социальной сферы ребенка, не следует забывать об этно-культуральном шоке, испытываемом ребенком в случае вынужденной миграции с территории осложненной чрезвычайной ситуации. У ребенка происходит неоднократная ломка стереотипов поведения вызванная как самой чрезвычайной ситуацией, так и вынужденной миграцией.

Дети, имеющие IIIЦV группу здоровья, будут находиться под пристальным вниманием врача, однако в данном случае повысить их уровень здоровья невозможно. В то же время лица не имеющие хронической патологии, перенесшие острые появления посттравматического стрессового расстройства остаются без должного внимания. Как правило, через несколько лет после пребывания в благоприятных социально-экономических условиях такие дети перестают отличаться от своих сверстников по соматическим показателям и получают I - II группу здоровья. Вышеизложенное заставляет поднять вопрос об истинном состоянии здоровья детей - вынужденных переселенцев, прибывших из зоны осложненной ЧС более 5 лет тому назад.

Цель исследования: на основе комплексного подхода изучить медико-социальную характеристику состояния здоровья детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации и коренного населения, определить прогностическую роль соматических, психологических и микросоциальных факторов в формировании уровня здоровья этих категорий детей, для разработки новых концептуальных подходов к оценке уровня индивидуального здоровья, диагностике и прогнозированию риска его снижения и оптимизации процесса управления его формированием

Задачи исследования

1. Проанализировать современные аспекты медико-социальных проблем формирования здоровья детей как в целом, так и после пребывания ребенка в зоне осложненной чрезвычайной ситуации.

2. Изучить региональные особенности и основные тенденции динамики медико-демографических показателей здоровья населения.

3. Изучить основные тенденции общей заболеваемости и заболеваемости с впервые установленным диагнозом для детей различных возрастных групп.

4. Оценить эффективность существующей системы диагностики уровня здоровья детей в современных социально-экономических условиях.

5. Выделить высокоинформативные критерии диагностики уровня индивидуального здоровья и прогнозирования риска его снижения на основе оценки психологического и микросоциального компонентов здоровья у детей различных групп здоровья.

6. Выявить взаимосвязь критериев характеризующих психологическое и микросоциальное здоровье с уровнем соматического здоровья у детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации, для выделения подгруппы риска снижения уровня здоровья.

7. Научно обосновать механизмы формирования микросоциального, психологического и соматического здоровья детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации с учетом влияния факторов риска.

8. Оценить вклад соматического, психологического и микросоциального компонентов в формирование здоровья детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации через 5 и 10 лет после прибытия из зоны социальной катастрофы.

9. Разработать концепцию формирования здоровья детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации, опирающуюся на исходный уровень соматического здоровья, с учетом индивидуальных психологических особенностей ребенка, реализующихся в конкретных микросоциальных условиях.

10. Разработать и внедрить индивидуализированные оздоровительные и коррекционные программы для детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации, на основе объективной диагностики уровня соматического, психологического и микросоциального компонентов здоровья с учетом конкретных микросоциальных условий.

11. Оценить эффективность внедрения разработанной системы оздоровительных и коррекционных мероприятий в работу лагеря временного пребывания перемещенных лиц.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования

Впервые выполнено комплексное социально-гигиеническое и клиническое исследование популяции детей постоянно проживающих на территории Тверской области и популяции детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации в течении 10 лет после прибытия из зоны катастрофы.

Впервые уточнены объективные и субъективные медико-социальные потребности детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации, возможности их удовлетворения при медицинском обслуживании;

Впервые выявлены особенности состояния здоровья детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации и коренного населения, определены существенные социально-гигиенические характеристики детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации;

Впервые представлены социально-биологические и клинико-анамнестические характеристики семей детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации;

Впервые обоснованы организационно-методические принципы медико-социальной работы с детьми, прибывшими из зоны осложненной чрезвычайной ситуации, испытывающими влияние различных факторов социального риска;

Впервые проанализирована эффективность современной и авторской схемы лечебно-профилактического обеспечения и диспансеризации детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации в региональном измерении,

Впервые разработаны и научно обоснованы цели и задачи медико-социальных и психологических служб, лечебно-профилактических учреждений амбулаторно-поликлинического звена и формирований службы медицины катастроф в системе первичной медико-санитарной помощи данной категории детей.

Достоверность основных результатов диссертационного исследования обоснована теоретическими концепциями и методологическими подходами, разработанными в трудах отечественных и зарубежных ученых в области социальной педиатрии, социальной психологии, социальной педагогики, социологии.

Практическая значимость исследования заключается в том, что:

Предложена методика диспансерного наблюдения детей прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации.

Материалы диссертации внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений города Твери и Тверской области, города Тулы, в образовательный процесс ГОУВПО Тверская ГМА. Разработана схема оздоровительных и коррекционных мероприятий для детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации. Разработана и внедрена компьютерная программа для экспресс оценки уровня физического развития, гармоничности физического развития и соматотипа для детей в возрасте 10 - 17 лет (адаптированная версия для Тверской области).

Материалы исследования были внедрены в работу оперативно-спасательного отряда "Экстремспас" Российского корпуса пожарных и спасателей МВД России в период ликвидации последствий гуманитарной катастрофы в Южной Осетии во время грузино-осетинского конфликта в августе 2008 г.

Получено положительное решение по заявке на выдачу патента РФ на изобретение Способ прогнозирования риска снижения уровня резистентности организма к острым респираторным заболеваниям у детей в возрасте 3 - 7 лет по степени гемолиза эритроцитов капиллярной крови / Т.А.Федотова, С.В.Жуков, М.А.Горшкова, Н.А.Дудкина, Н. В.Каплунова, Н.В.Большакова // Заявка на выдачу патента РФ на изобретение № 2010131691 от 29.07.2010.

Получено положительное решение по заявке на выдачу патента РФ на изобретение Способ прогнозирования патологии почек у детей в возрасте 3-7 лет, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями / Т.А.Федотова, С.В.Жуков, М.А.Горшкова, Н.А.Дудкина, Н. В.Каплунова, Н.В.Большакова // Заявка на выдачу патента РФ на изобретение № 2010131692 от 29.07.2010.

Получено положительное решение по заявке на выдачу патента РФ на изобретение Способ прогнозирования риска снижения уровня резистентности организма к острым респираторным заболеваниям у детей в возрасте 3 - 7 лет по иммунологическим показателям / Т.А.Федотова, С.В.Жуков, Кушнир С.М., Л.К.Антонова, О.В.Калинина // Заявка на выдачу патента РФ на изобретение № 2010131694 от 29.07.2010.

Внедрен "Способ прогнозирования риска снижения уровня резистентности организма к острым респираторным заболеваниям у детей в возрасте 3 - 7 лет по индексу авидности секреторного иммуноглобулина А" // Заявка на выдачу патента РФ на изобретение № 2010131693 от 29.07.2010 (Соавторы Т.А.Федотова, Кушнир С.М., Л.К.Антонова, О.В.Калинина)

Предложен "Способ экспресс-диагностики риска нарушения социальной адаптации ребенка". - Заявка на выдачу патента РФ на изобретение №а2010102987. Приоритетная справка получена 01.02.2010. (Соавтор Е.Г.Королюк).

Разработан "Способ оценки качества ассимиляции детей на новом месте жительства". - Заявка на выдачу патента РФ на изобретение №а2010105133. Приоритетная справка получена 16.02.2010. (Соавторы Е.Г.Королюк, Ю.Е.Смирнова).

Предложенные способы диагностики нашли применение в практике, внедрены в работу клиник и используются в учебном процессе.

Апробация работы: основные положения, предварительные и окончательные результаты диссертационного исследования были представлены на 17 научно-практических конференциях, съездах, симпозиумах, конгрессах, в том числе 12 - с международным участием и всероссийским значением, в виде научных докладов и публикаций тезисов. По материалам диссертации опубликованы 70 печатных работ, из них в центральной печати 14, три монографии.

Научно практическая разработка "Неинвазивные технологии в формировании здоровья детей, прибывших из зоны боевых действий" награждена золотой медалью Innovations for invesments to the future как победитель за Международного конкурса среди предприятий США, Евросоюза, РФ и СНГ на лучшую инновационную разработку учрежденного Американо-Российским деловым союзом (2010 г).

ичный вклад автора: автором полностью выполнен аналитический обзор данных отчетной статистики, представляющий информацию о состоянии здоровья детского населения города Твери и Тверской области за 1986 - 2010 гг. В ходе проведения исследования автор лично провел медико-социальное анкетирование, психологическое тестирование и клинико-анамнестическое и функциональное обследование 1320 детей в возрасте 10-18 лет, из них за 176 вынужденными переселенцами клиническое наблюдение осуществлялось в течении 10 лет. А также провел забор и биохимическое исследование на аппарате ФЭК-II 351 пробы конденсата выдыхаемого воздуха. Разработал базу данных Качественная и количественная оценка уровня здоровья детей проживающих на территории г.Твери, г.Тулы и г.Плавска, в зависимости от факта пребывания в зоне осложненной чрезвычайной ситуации. Полностью провел статистическую обработку полученных данных с использованием лицензионного статистического пакета Statistica 6.0 (производство компании StatSoft Inc.). Планирование исследования и обобщение полученных результатов выполнено автором на 100%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Рассматривать здоровье индивидуума следует только в контексте его взаимоотношений с конкретной микросоциальной средой, а, следовательно, комплексная оценка здоровья должна основываться на равной значимости (равноценности) микросоциального, психологического и соматического компонентов здоровья.

2. Выраженный психологический диссонанс у ребенка, протекающий на фоне агрессивного микросоциального окружения проявляется в негативных изменениях на метаболическом уровне и, в итоге, реализуется в снижении уровня индивидуального здоровья.

3. В условиях чрезвычайной ситуации психологический и микросоциальный компоненты играют ведущую роль в формировании уровня здоровья ребенка как на данном, так и на последующих этапах онтогенеза.

4. Коррекционные мероприятия проводимые с вынужденными переселенцами не должны ограничиваться стабилизацией здоровья вынужденного переселенца, а должны иметь своей целью создание нового ассимилированного индивидуума активно входящего в общественную жизнь, принимающего стереотипы поведения коренного населения, способного обеспечить рождение здоровых граждан России. Основное внимание необходимо уделять именно микросоциальной и психологической ассимиляции детей и детей - вынужденных переселенцев. Успешность коррекционных мероприятий определяется не столько исходным уровнем здоровья ребенка - переселенца, сколько этнически обусловленными особенностями его психологической сферы.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текстовая часть изложена на 369 страницах, иллюстрирована 60 таблицами и 49 рисунками. Диссертация содержит 25 приложений. Библиографический список литературы включает 548 источника, из них 169 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность данного исследования, определены цели и задачи, раскрыты научная новизна, научно-практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных вопросам формирования здоровья детей в целом, и особенностям воздействия чрезвычайной ситуации на детский организм.

Во второй главе представлено описание базы, программы и методики исследования. Основной объект наблюдения представлен 1320 детьми, объединенными в две независимые выборочные совокупности, каждая из которых состояла из лиц 10-16 лет выровненных по полу и возрасту. Первая выборка включала 1144 ребенка I - III группы здоровья, постоянно проживающих на территории Тверской области и не подвергавшихся действиям ЧС в течении жизни (популяционная выборка детей). Она являлась комбинированнной и была сформирована путем последовательного применения серийнного и случайного отборов. Вторая выборка состояла из 176 детей I - II группы здоровья прибывших из зоны осложненной ЧС 5 и более лет назад. Она включала в себя всех детей имеющих документально подтвержденный статус вынужденных переселенцев и не получивших в ходе пребывания в зоне ОЧС травм или повреждений. Объемы и первой, и второй выборочных совокупностей являлись достаточными для получения статистически достоверных (p<0,05) рензультатов. В сочетании две данные выборки были способны предстанвительно отражать всю популяцию 10-16 летних детей г.Твери в целом.

Из обследования исключались дети с врожденными пороками развития, за исключением компенсированных пороков сердца и МАРС, с неврозами и психопатиями, пережившие сильную психическую травму в течение года перед обследованием (для контрольной группы), подвергшиеся насилию в детском возрасте, имеющие асоциальное поведение, проживающие в асоциальных семьях, находящиеся на воспитании у приемных родителей, а также имеющие аутодеструктивные стереотипы поведения.

Клиническую оценку уровня здоровья проводили по разработанной в НИИ гигиены детей и детей методике, включающей анализ физического и нервно - психического развития, заболеваемость по обращаемости, заболеваемость по результатам комплексных и индивидуальных осмотров, определение групп риска и групп здоровья с учетом региональных и территориальных условий проживания.

При комплексной диагностике уровня здоровья по С.М.Громбаху (1984, 1997), Р.В.Тонковой - Ямпольской (1994), Ю.Е.Вельтищеву (1994), В.А.Доскину (1995) у каждого ребенка оценивались факторы, определяющие его уровень (индекс генеалогической отягощенности, особенности биологического анамнеза, социально-средовые факторы) и критерии, характеризующие уровень здоровья (физическое и нервно-психическое развитие, уровень резистентности, функциональное состояние, наличие или отсутствие хронических заболеваний или пороков развития) с выделением группы здоровья (согласно приказа МЗ РФ № 621 от 30.12.2003).

Функция внешнего дыхания (определение жизненной функции легких (ЖЕЛ), объема форсированного выдоха (FEV1), индекса Тиффно и пиковой скорости выдоха (PEF) изучалась по данным спирографии и пикфлоуметрии на аппаратах фирмы WANDER-pharma (ФРГ).

Определение функционального состояния вегетативной нервной системы ребенка проводилось по таблице оценок исходного вегетативного тонуса (А.М.Вейн, 1991, Н.А.Белоконь и М.Б.Кубергер, 1987), клиноортостатической пробы и кардиоинтервалографии (использовался 12-канальный портативный электрокардиограф "ПолиспектрЦ8Е" с лицензионным программным обеспечением фирмы "Нейрософт"). Функциональное состояние вегетативной нервной системы определяли с учетом клиникоЦэкспериментального подхода, заключающегося в функционально - динамическом исследовании тонуса вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности и осуществлялась на основании определения следующих параметров: исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, регуляции парасимпатического контура, активности симпатического звена, активности гуморальной регуляции, вегетативного обеспечения.

Исследование клинико-метаболических критериев риска снижения уровня здоровья по Ю.А.Алексеевой (2002) включало в себя оценку содержания общих липидов (ОЛ), ацилгидроперекисей (АЦГ), кальция (Са), магния (Mg), ионов калия (К), натрия (Na) и лактата в аэрозоле выдыхаемого воздуха при помощи стандартных наборов реактивов фирм Лахема и Олвекс. Использовался разработанной Ю.А.Алексеевой метод сбора и оценки липидного и минерального состава дыхательного аэрозоля (адсорбция на силикагеле липидов и микроэлементов дыхательного аэрозоля в стандартных условиях в единице выдыхаемого объема).

Оценка микросоциальной составляющей уровня здоровья проводилась с помощью разработанного на кафедре поликлинической педиатрии ТГМА опросника "Микросоциальное окружение современного подростка". Опросник был разработан нами с учетом литературных данных и был ранее апробирован в ходе пилотного исследования на выборке, состоявшей из 410 школьников 12Ц14 лет, не вошедших в данное исследование. Полученные результаты были однозначны, свидетельствовали о небольшом количестве социально желательных вопросов и позволили нам использовать опросник в дальнейшей работе.

Психодиагностическое тестирование проводилось с помощью блока из двух психодиагностических тестовых опросников: патохарактерологического диагностического опросника Н.Я.Иванова, А.Е.Личко (1983) и теста диагностики межличностных отношений Л.Н.Собчик (1990). Патохарактерологический диагностический опросник Н.Я.Иванова, А.Е.Личко позволяет определить тип акцентуации характера (по А.Е.Личко), уровень конформности, уровень реакции эмансипации в самооценке, вероятность наличия органического поражения головного мозга, психологическую склонность к делинквентному поведению (для мальчиков), психологическую склонность к алкоголизации, соотношение черт женственности/мужественности у индивидуума. Методика диагностики межличностных отношений Л.Н.Собчик является модифицированным вариантом методики интерперсональной диагностики Тимоти Лири (1969). В проведенном исследовании учитывался тип межличностных отношений как в идеальном, так и в актуальном "Я", проводилась оценка причин внутриличностного конфликта, учитывалось наличие агрессивных черт характера.

В ходе работы проводилось математическое планирование объема необходимых исследований (Е.Н.Шиган, 1986). Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием методов вероятностной статистики (многофакторный анализ и кластеризация). Для распознавания классов признаков и построения экспертной системы использован упрощенный вариант последовательного анализа А.Вальда - неоднородная последовательная статистическая процедура распознавания образов, предложенная А.А.Генкиным и Е.В.Гублером (А.Wald, 1947; А.А.Генкин, 1962; Е.В.Гублер, 1964). Диагностическая информативность признаков определялась по формуле С. Кульбака (1967). Этот метод получил распространение при неоднородной последовательной процедуре распознавания как способ ранжирования признаков по их дифференциальной информативности. Для оценки достоверности полученных результатов использовались параметрические (критерий Стьюдента с учетом поправки Бонферони для сравнение более двух групп наблюдения, хи-квадрат) и непараметрические критерии (метод угловых отклонений Фишера, критерий Розенбаума), позволяющие оценить достоверность различий при виде распределения отличном от нормального. Корреляционные связи оценивались с помощью индекса Чупрова). В ходе статистической обработки полученного материала использовался лицензионный статистический пакет Statistica 6.0 (производство компании StatSoft Inc.).

В третьей главе проведен комплексный анализ динамики медико-демографических показателей здоровья населения г.Твери и Тверской области, как типичного региона Центральной России. Отправной точкой для анализа состояния демографических процессов в Тверской области был выбран 1986 год - последний год стабильного существования Советского Союза.

Численные потери населения в Тверской области за 1986 - 2010 гг. составили 20,24% (1653,5 тыс. человек против 1318,9 тыс. человек), что значительно больше, по сравнению с Российской Федерацией (за 1986 - 2010 гг. численность населения сократилась на 1,32% (со 143,8 млн. до 141,9 млн. человек). В Твери общая численность населения снизилась в меньшей степени, чем по Тверской области - на 1,7% (1986 г. - 441,7 тыс. человек; 2010 г. - 410,4 тыс. человек). Это обусловлено, на наш взгляд, миграцией населения из других регионов России и ближнего зарубежья, так как Тверь занимает выгодное географическое положение - между Москвой и Санкт-Петербургом. Однако увеличение миграционных потоков создает дополнительные трудности для органов здравоохранения и социального обеспечения.

По данным департамента здравоохранения Тверской области в 2010 году доля детей среди всего населения составила 17,82% (по области) и 19,36% (по городу), что в 1,2 - 1,3 раза больше, чем аналогичные показатели в 2000 году (табл. 3.2). В 2010 году, по сравнению с 2000 годом произошло увеличение доли детей первого года жизни с 4,32 % до 5,72% по области и с 4,29% до 6,05% по городу (рис. 3.4). По нашему мнению данное увеличение вызвано не столько стабилизацией демографической обстановки в стране, сколько является результатом неконтролируемой миграции на территорию Центральной России.

Структура общей заболеваемости детского населения Тверской области за последние три года не изменилась. На первом месте находятся болезни органов дыхания (1367,8%о), на втором месте - болезни органов пищеварения 142,8%о), на третьем месте болезни кожи и подкожной клетчатки (123,4%о), на четвертом месте болезни нервной системы (111,4%о), на пятом месте болезни костно-мышечной системы (106,7%о).

Таким образом, состояние здоровья детского населения Тверской области в целом соответствует усредненным всероссийким показателям, однако имеется тенденция постепенного снижения уровня здоровья детей. Обращает на себя внимание стабилизация показателей хронизации, особенно у детей новорожденных и первого года жизни. Низкий уровень здоровья детей (за счет управляемых факторов) на фоне низкой рождаемости и высокой смертности способствует постепенной депопуляции коренного населения Тверской области.

Расчет прогнозной численности населения, выполненный с учетом только внутренних источников демографического развития, без миграционной поддержки демографического потенциала региона, позволяет говорить о перспективах сокращения городского населения на 9,4 % и сельского населения на 12,3 % к 2010 г. по сравнению с 2004 г., а к 2020 г. - на 21,3 % и 27,9 % соответственно. Вероятность таких демографических потерь обуславливает необходимость разработки региональной демографической политики, ориентированной на предотвращение потерь населения (в первую очередь за счет снижения сверхвысокой социальной смертности), закрепление собственной молодежи (создание квалифицированных рабочих мест) и привлечение мигрантов. Миграционный приток может быть обеспечен мерами по обустройству приезжающего в область населения, а также созданию благоприятного социального климата, готовности местного населения принять мигрантов в свое сообщество.

Четвертая глава посвящена клинико-функциональной характеристике уровня здоровья детей с опорой на традиционные методы диагностики. По нашим данным, при кажущейся однородности обследованных групп детей, дети, прибывшие из зоны осложненной ЧС, отличаются от коренного населения рядом негативных тенденций. Так в основной группе обследованных преобладали лица с отягощенностью по биологическому и социально-средовому анамнезу, в 4 раза увеличилась сочетанная отягощенность по двум видам анамнеза. В два раза увеличилась частота отягощенного акушерского анамнеза и антенатальной отягощенности по анемии (р<0,001). Следует отметить высокий удельный вес раннего искусственного вскармливания среди обследованных, прибывших из зоны осложненной ЧС. Отчасти это может быть обусловлено нарушением лактации у матерей во время постоянного пребывания в зоне осложненной ЧС.

В то же время морфологической (антропометрической) деградации детей - вынужденных переселенцев выявлено не было: большинство обследованных имело средний уровень физического развития, доля лиц с дисгармоничным и резко дисгармоничным развитием не превышала аналогичный показатель у коренного населения (контрольная группа). Однако следует отметить, что в основной группе детей доля лиц с макросоматическеским соматотипом была в 1,5 раза больше, чем в контрольной группе (p<0,001). Данное явление можно будет объяснить при анализе динамики уровня здоровья вынужденных переселенцев в течении 10 лет после пребывания в зоне осложненной ЧС.

Рассматривая нервно-психическое развитие (в трактовке приказа МЗ РФ № 621 от 30.12.2003) следует отметить, что отклонения в НПР в основной группе встречались в 71% случаев, в то время как в контрольной группе таких детей было не более 44% (p<0,001). У детей - вынужденных переселенцев преобладали отклонения в эмоционально-вегетативной и поведенческой сфере; в то время как доля отклонений в интеллектуальной сфере не отличалась от аналогичного показателя контрольной группы. Ведущей причиной нарушения НПР являлась вегетативная лабильность (встречалась в 1,4 раза чаще, чем в контрольной группе - p<0,01). Доля детей с астеническими проявлениями наоборот снизилась в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой (p<0,05).

Следует отметить, что у большинства детей основной группы была выявлена выраженная акцентуация характера, причем превалировали лабильный, эпилептоидный и психастенический типы акцентуации, в то время как в контрольной группе преобладали гипертимный, лабильный и эпилептоидный типы, акцентуация характера была менее выражена (p<0,001). Психастенический тип акцентуации характера, так же как и выраженность самой акцентуации чаще всего встречались у детей контрольной группы с хроническими заболеваниями. Аналогичная картина складывается в отношении наличия внутриличностных конфликтов и агрессивных черт характера (p<0,01). Не следует ли предположить, что влияние соматической депривации (хроническое заболевание) и этно-культуральной депривации (миграция в связи с осложненной ЧС) сходны и проявляются характерными изменениями акцентуации характера, межличностной агрессии и внутриличностными конфликтами.

Уровень резистентности, как критерий напряженности протекания адаптационных процессов в организме, так же свидетельствует об негативных тенденциях. Средний уровень резистентности организма (по числу острых заболеваний в год) среди вынужденных переселенцев встречался в 1,3 раза реже, чем в контрольной группе, значительно (в 3,3 раза) увеличилась доля детей с очень низким уровне резистентности.

Большой интерес представляет изучение метаболической характеристики уровня здоровья обследованных. По данным наших исследований, у большинства детей, прибывших из зоны осложненной ЧС имеет место метаболических дисбаланс, свидетельствующий о высоком риске снижения уровня здоровья: у детей - вынужденных переселенцев I группы здоровья наблюдается повышение уровня общих липидов, ацилгидроперикисей, кальция и натрия по равнению с контрольной группой; у детей - вынужденных переселенцев II группы здоровья происходит дальнейшее углубление метаболического дисбаланса, сопровождающегося вовлечением уровня калия и натрия. Учитывая данные Ю.А.Алексеевой (2000) можно сказать, что все обследованные дети основной группы могут быть отнесены к категории угрожаемых по риску снижения уровня здоровья.

Исходя из вышеизложенного достаточно спорным представляется вопрос об объективности существующих критериев уровня здоровья, так как, дети, прибывшие из зоны осложненной ЧС соматически (антропометрически) практически не отличаются от своих сверстников, постоянно проживающих на территории Центральной России. Выделить группы риска возможно с помощью клинико-метаболических маркеров по Ю.А.Алексеевой (2000), однако данное обследование не всегда может быть доступно и требует хорошо оснащенной биохимической лаборатории.

Рассматривая человека как социальное животное, следует предположить, что социальные, а точнее микросоциальные, и психологические характеристики человека могут значительно дополнить соматический портрет индивидуума. Согласившись с взаимным влиянием микросоциального окружения и психологических особенностей личности ребенка на уровень его соматического здоровья, нам представляется возможным выделить их в два отдельных компонента здоровья. В таком случае уровень здоровья ребенка будет складываться из трех компонентов - соматического (оценивается в соответствии с приказом МЗ РФ №621), микросоциального и психологического. Таким образом, представляется необходимой разработка новых критериев оценки микросоциального и психологического компонентов здоровья. Учитывая, что любая экстремальная ситуация, том числе и осложненная чрезвычайная ситуация, в первую очередь влияет именно на изучаемые компоненты здоровья, разработку классификации и критериев оценки уровня микросоциального и психологического здоровья необходимо вести используя лиц, не сталкивавшихся с экстремальной ситуаций или сильным стрессом.

В пятой главе на основании данных корреляционного анализа был выделен ряд микросоциальных факторов наиболее характерных для обследуемых детей I - III групп здоровья. Количество значимых признаков по каждой группе здоровья было значительно. В связи с эти проведение многофакторного корреляционного анализа представляется проблематичным, так как вероятность растворения диагностически значимого класса, за счет его разбиения возрастает с увеличением числа анализируемых взаимно коррелирующих качественных признаков. Следовательно, возникает необходимость объединения изучаемых признаков в несколько групп. Оценив информативность и диагностическую ценность каждого классифицирующего признака можно присвоить каждому из них определенный балл, а значит, и свести исследуемые качественные признаки в количественные. Графическое отображение n-мерного пространства признаков затруднено, в связи с эти мы остановились на двумерных моделях, объединив все значимые микросоциальные признаки в два показателя "напряженность внутрисемейных микросоциальных трансакций" и "напряженность внесемейных микросоциальных трансакций".

Однако, при построении двумерного пространства признаков данных показателей мы столкнулись с проблемой разделения двух первых групп микросоциального здоровья, так как положение облаков относительно оси напряженности внесемейных микросоциальных трансакций было одинаково, а в интервале 0 < у < 2 оси напряженности внутрисемейных микросоциальных трансакций происходит наложение облаков распределения друг на друга. Для решения данной проблемы был введен дополнительный дискриминатор - оценка частоты внутри- и внесемейных конфликтов.

Математический анализ полученных данных и построение дерева классификации позволил выявить три группы микросоциального здоровья и четыре группы психологического здоровья детей. Критерии отнесения ребенка в одну из групп микросоциального и психологического здоровья переставлены в табл. 1, 2.

Итогом проведенной работы явилась таблица взаимной детерминированности уровня соматического, микросоциального и психологического здоровья (табл. 3).

Таким образом, имея трехкомпонентную модель оценки уровня здоровья ребенка можно более достоверно оценить динамику адаптационных процессов, происходящих в организме ребенка, прибывшего из зоны осложненной ЧС более 5 лет назад.

Таблица 1

Критерии микросоциальной составляющей здоровья

Критерий	Группа "микросоциального" здоровья
Критерий	I	II	III
Соответствие внутрисемейному микросоциальному окружению	Полное	Полное	Частичное или отсутствует
Соответствие внесемейному микросоциальному окружению	Полное	Частичное	Отсутствует
Частота конфликтов с окружающими	До 1 - 2 раз в мес.	До 2 раз в неделю	Более 2 раз в неделю
Преобладающая реакция на фрустрацию / конфликт	Поиск конструктивного решения конфликта		Агрессивная или истерикоподобная реакция
Девиантное поведение	Нет	Да	Да (демонстративное)

Таблица 2

Критерии психологической составляющей здоровья

Критерий	Группа психологического здоровья
Критерий	Iа	Iб	II	III
Выраженность акцентуации характера	Скрытая акцентуация характера		Явная акцентуация	Резко выраженная до психопатии
Наличие ВЛК	Нет	Слабо выраженные	Умеренно выраженные	Резко выраженные
Уровень личностной тревожности	Низкий		Средний	Высокий
Наличие фрустрации	Нет	Не более одного фрустрирующего фактора	Несколько фрустрирующих факторов
Наличие депривации	Нет	Нет	Да	Да
BMI	<5	>5	юбой

Таблица 3

Взаимная детерминированность микросоциального, психологического и соматического уровней здоровья

		Психологическое здоровье
		I группа			II группа			III группа
Микросоциальное здоровье	Iа группа	1	1	1	1	1	2	-	-	-
		1	1	1	1	1	2	-	-	-
		1	1	2	1	2	2	-	-	-
	Iб группа	1	1	2	1	2	2	2	2	2
		1	1	2	2	2	2	2	2	2
		1	2	2	2	2	3	3	2	2
	II группа	2	2	2	2	2	3	3	3	2
		2	2	2	2	3	3	3	3	3
		2	2	2	2	3	3	3	3	4
	III группа	-	-	-	2	3	3	3	4	4
		-	-	-	2	3	3	4	4	5
		-	-	-	2	3	4	4	5	5

В шестой главе рассматривается десятилетняя динамика уровня здоровья детей, оказавшихся в возрасте 3 - 5 лет в зоне осложненной чрезвычайной ситуации. Под наблюдением в течении 10 лет находились 117 детей обоего пола I-II группы здоровья, оказавшиеся в возрасте 3 - 5 лет в зоне осложненной чрезвычайной ситуации (территория республики Чечня и Дагестан). Обязательным условием отбора этих детей было отсутствие непосредственного воздействия боевых действий на организм ребенка, отсутствие у них психологических травм. После миграции из зоны осложненной ЧС эти дети постоянно находились на территории Центральной России (г.аТверь) и не подвергались воздействию других социальных катастроф.

Длительное пребывание ребенка в зоне осложненной ЧС ведет к значительному снижению темпов физического развития и уровня резистентности индивидуума, зачастую физическое развитие остается гармоничным, и лишь при значительной потере массы тела дисгармоничным.

По нашим данным в первые месяцы после прибытия ребенка из зоны осложненной ЧС данная тенденция сохраняется, развивается ПТСР. Именно в этот период ребенку проводятся основные реабилитационные мероприятия, ребенок находится на диспансерном учете в группе "наблюдения". Необходимо отметить, что помимо ПТСР ребенок находится в состоянии социальной депривации за счет потери имущества. Следует учитывать, что чем старше ребенок, тем сильнее воздействие данного фактора

К концу первого года после прибытия ребенка из зоны осложненной ЧС наблюдается восстановление, а чаще ускорение темпов роста и развития организма ребенка; физическое развитие зачастую дисгармоничное или резко дисгармоничное (рис. 1). Однако на фоне повышения уровня резистентности организма ребенка и улучшения его функциональных резервов происходит кажущееся повышения уровня здоровья. Учитывая, что на данный период приходится максимум оздоровительных мероприятий, складывающаяся ситуация рассматривается участковым педиатром как положительная динамика уровня здоровья и ребенок переводится в I группу здоровья. Не стоит забывать, что детский организм более устойчив к воздействию психологического стресса и более восприимчив к психокоррекционному лечебному воздействию, а, следовательно, исчезновение видимых проявлений ПТСР у ребенка происходит значительно раньше, чем у взрослых членов его семьи. По достижении стойкого улучшения коррекция ПТСР завершается, и ребенок возвращается в семью, где проявления ПТСР у взрослых еще в самом разгаре.

В течении второго года после прибытия ребенка из зоны осложненной ЧС происходит стабилизация динамики и темпов роста и развития организма ребенка, гармоничности физического развития. жУровень резистентности стабилизируется на средних и высоких значениях, функциональные резервы организма значительно восстанавливаются. Ребенок исключается из группы повышенного наблюдения, дальнейшая диспансеризация проводится так же как и с представителями коренного населения. Именно в этот период, происходит компенсаторное превалирование внесемейной социализации, начинают формироваться новые стереотипы поведения. В то же время, ребенок испытывает нарастающие трудности в общении со сверстниками - слабое знание языка, незнание морально-этических норм поведения на данной территории, особенностей межполовых и межвозрастных взаимоотношений, несоответствие имеющихся стереотипов поведения новой жизненной ситуации. Все это ведет к постоянному ограничению ребенка в общении, т.е. является, по сути, этно-культуральной депривацией.

Рис. 1. Формирование снижения уровня здоровья у детей, прибывших из зоны осложненной ЧС.

В зависимости от исходного стереотипа поведения ребенка в конфликтной ситуации, особенностей его психологических черт и характера воспитания происходит формирование выраженных внутриличностных конфликтов экспансивной или пассивной направленности. Хотелось бы отметить, что для большинства обследованных нами вынужденных переселенцев неславянской национальности были характерны именно экспансивные стереотипы поведения, повышенная конфликтность со сверстниками. В этот период происходит компенсаторное превалирование внутрисемейной социализации.

Через пять лет после прибытия ребенка из зоны осложненной ЧС ребенок соматически не отличается от своих сверстников, а иногда и превосходит их по ряду функциональных показателей и уровню резистентности. Однако, именно на этот период, в норме, приходится пик внесемейной социализации. А, учитывая, что ребенок находится в состоянии этно-культуральной депривации назревает выраженный внутриличностный конфликт. При отсутствии адекватной психологической помощи у ребенка происходит либо формирование интровертивного поведения с дальнейшим развитием пограничных психических расстройств, либо формирование моноэтнических групп по семейному принципу. В данном случае несколько детей неславянской национальности начинают социализироваться за счет отрицательного девиантного, а, в большинстве случаев, и делинквентного поведения; сплоченная по этническому признаку группа детей начинает терроризировать всю школу - налицо этно-культуральное девиантное поведение.

Следует подчеркнуть, что не всегда этно-культуральное девиантное поведение носит негативный характер. Если в момент формирования моноэтнической группы находится лидер (не всегда им должен быть ребенок), способный направить энергию детей в позитивное русло, то возможно как нейтральное, так и позитивное этно-культуральное девиантное поведение: секции народного декоративно-прикладного искусства, народного творчества, народного танца, военно-исторические секции и клубы исторического моделирования. Однако, при отсутствии адекватного контроля за деятельностью спортивных и военно-исторических секций возможно формирование негативных вариантов этно-культурального девиантного поведения.

Таким образом, через 5 лет после прибытия ребенка из зоны осложненной ЧС создается парадоксальная ситуация: с одной стороны ребенок соматически здоров, а, по некоторым показателям уровня здоровья, даже превосходит представителей коренного населения, с другой стороны имеется выраженный микросоциальный и психологический диссонанс, формируются выраженные внутриличностные конфликты дефицитарного характера. Следовательно, создаются все условия для формирования большинства психосоматических заболеваний. Именно в этот период психологическая и социальная коррекция даст максимальный эффект.

Через десять лет после прибытия ребенка из зоны осложненной ЧС продолжается дальнейшая реализация негативных тенденций формирования здоровья вынужденного переселенца. По нашим данным все 117 детей имели выраженный метаболический дисбаланс: увеличение концентрации общих липидов и ацилгидроперикисей в конденсате выдыхаемого воздуха свыше 30% возрастной нормы, почти двукратное увеличение концентрации кальция, увеличение концентрации калия и лактата свыше 25% от возрастной нормы, снижение концентрации магния на 15% от возрастной нормы и концентрации натрия на 10% от возрастной нормы, что позволило отнести их в группу высокого риска по снижению уровня здоровья до III группы здоровья.

Более 90% обследованных детей в этот период имеют те или иные функциональные отклонения психосоматической этиологии - синдром вегетативной дистонии легкой степени выраженности клинических проявлений встречался у 29,22% обследованных, средней и тяжелой степени - у 61,7% переселенцев. Характерным является двукратное увеличение частоты ДЖВП, как маркера высокого риска снижения уровня здоровья до III группы (+15 баллов по Ю.А.Алексеевой, 2004). Для этих детей более характерна ваготония и асимпатическая вегетативная реактивность, что так же является маркером снижение уровня здоровья до III группы.

Одновременно происходит усугубление психологического дисбаланса, вплоть до развития ППР; для данного периода характерно появление замкнутости и немотивированной агрессии против коренного населения, что особенно опасно при формировании этнического анклава или моноэтнической группы.

Следует подчеркнуть, что все обследованные в этот период переселенцы имени I-II группу здоровья, проходили диспансеризацию по обычной схеме и не участвовали в оздоровительных мероприятия по месту жительства или учебы. Таким образом, несмотря на кажущееся благополучие, через 10 лет после пребывания в зоне осложненной чрезвычайной ситуации практически все дети являются угрожаемыми по риску формирования хронической патологии (высокая группа риска по переходу из II в III группу здоровья). У этой категории детей наблюдаются негативные сдвиги как уровня микросоциального, так психологического здоровья, сопровождающиеся стойкими изменениями на метаболическом уровне.

В связи с вышеизложенным представляется наиболее целесообразным не только продолжить психокоррекционную и социальную работу с данными детьми в течении первых десяти лет пребывания ребенка на новом месте жительства, но и изменить нормативную базу по диспансеризации данной категории населения. А именно, дополнить схему комплексной оценки уровня здоровья ребенка оценкой уровня микросоциального и психологического здоровья в соответствии с предложенными критериями, выделить в отдельную диспансерную группу детей и детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации. Необходимо подчеркнуть, что работа социального работника и школьного психолога не должна заканчиваться через 2 года после выезда ребенка из зоны осложненной ЧС. Необходимо принять меры по интенсивной ассимиляции данной категории детей и детей на новом месте жительства.

Седьмая глава посвящена разработке схемы диагностических и лечебно-оздоровительных мероприятий для детей прибывших из зоны осложненной ЧС. Необходимо подчеркнуть, что приводимая ниже схема не должна использоваться для детей получивших соматические повреждения или подвергшихся насилию в ходе пребывания, в зоне осложненной ЧС - для этой категории детей существуют уже давно разработанные схемы реабилитации.

Всю оздоровительную работу с детьми, прибывшими из зоны осложненной ЧС можно разделить на три этапа:

I этап - работа в лагере временного пребывания перемещенных лиц;

II этап - работа в оздоровительных и лечебных учреждениях в течении первого года после пребывания в зоне ОЧС;

III этап - работа по новому месту жительства ребенка через год после пребывания в зоне ОЧС.

Соответственно, на каждом этапе существует своя схема диагностических мероприятий - табл. 4.

Таблица 4

Рейтинговая схема проведения диагностических мероприятий для детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации

Мероприятие	Этапы оздоровительных мероприятий
Мероприятие	I этап	II этап	III этап
- оценка уровня социальной адаптации	+	+++	++
- патохарактерологическое обследование	+	++	++
- выявление внутриличностных конфликтов	-	+	+++
- выявление межличностных конфликтов	-	+++	++
- оценка уровня тревожности	++	-	+++
- проективное исследование фрустрации по Розенцвейгу	-	+	++
- оценка уровня физического развития	+++	+	+
- оценка уровня резистентности	-
- оценка адаптационных возможностей организма (КИГ, КОП)	-	+	++
- определение в КВВ уровня Ca и Mg с расчетом их соотношения	++	+	+++
- определение в КВВ уровня ДК, АЦГ, лактата, соотношения К/N	-	-	++
- консультации узких специалистов	-	+/ -	+++
- углубленное клинико-инструментальное обслед-ние	-	+/ -	+++

С целью оптимизации оценки уровня физического развития ребенка, его гармоничности и соматотипа была разработана компьютерная программа для экспресс оценки данных параметров у детей в возрасте 10 - 17 лет с учетом гендерных различий.

Алгоритм оценки уровня физического развития, гармоничности физического развития и соматотипа разработан на основе приказа МЗ РФ № 621 от 30.12.2003. Программа внедрена в детских поликлиниках г.Твери и Тверской области, выложена для свободного использования на официальном сайте Тверской государственной медицинской академии.

По нашему мнению все диагностические мероприятия с детьми в лагере временного пребывания перемещенных лиц должны быть разделены на два основных направления:

мероприятия направленные на выявление жизнеугрожающих состояний как соматического, так и психологического плана;
мероприятия, направленные на оценку уровня здоровья ребенка, отнесение ребенка к одной из диспансерных групп.

Очень важно именно на первых этапах оказания медицинской и медико-психологической помощи правильно оценить состояние всех трех компонентов уровня здоровья. На первое место в этот период выходят проявления острой фазы ПТСР и недоедания. При проведении комплексной диагностики уровня здоровья выявляется II - III группа здоровья за счет резкого снижения его соматического компонент. В этот период все усилия медицинских работников направлены на физическую реабилитацию ребенка, а затем на снижение психологических последствий катастрофы. Тем самым упускается из виду микросоциальный компонент здоровья, не учитывается качество социальной адаптации ребенка.

По нашему мнению оценку уровня здоровья в этот период необходимо начинать с его микросоциального компонента. Учитывая важность, на дальнейших этапах, влияния этнокультурального стресса мы предлагаем разделить всех вынужденных переселенцев по качеству протекания ассимиляции на три категории:

категория А - максимальная ассимиляция на новом месте проживания - лица относящиеся к этническому большинству на данной территории;
категория В - благоприятный прогноз ассимиляции - лица этнически отличающиеся от коренного населения, но воспитанные в смешанных традициях, владеющие языком, общепринятом на новом месте жительства (например, для Центральной России, это дети неславянской национальности, свободно владеющие русским языком и воспитанные в европейских традициях (как правило, городское население));
категория С - неблагоприятный прогноз ассимиляции - лица этнически отличающиеся от коренного населения, воспитанные в традициях своей этнической группы и не владеющие языком, общепринятом на новом месте жительства (например, для Центральной России, это дети неславянской национальности не владеющие русским языком и воспитанные в национальных традициях (как правило, сельское население)).

Для детей из категории А и В процессы ассимиляции на новом месте не столь болезненны, как для категории С, оценка уровня микросоциального и психологического здоровья с помощью тестовых опросников не затруднена. Данные дети, как правило, контактны, легко вовлекаются в ролевые игры, групповые занятия. Работа психолога и социального работника должна быть направлена на переосмысление негативных воспоминаний о чрезвычайной ситуации (рис. 2).

Дети, относящиеся к категории А, не должны задерживаться в лагере для временного пребывания перемещенных лиц. В данном случае оправданно максимально быстрое перемещение таких детей к новому месту жительства, так как проявления этно-культурального стресса у них минимальны, их социализация на новом месте проходит наименее болезненно, а смена обстановки позволит переключить внимание ребенка с воспоминаний о чрезвычайной ситуации на новые впечатления.

категория А	⇒	пребывание в лагере ВППЛ максимально сокращено	⇒	перемещение на новое место жительства

категория В	⇒	пребывание в лагере ВППЛ до 2 недель (повышение качества ассимиляции)	⇒
				⇑
категория С	⇒	пребывание в лагере ВППЛ до 1-1,5 месяцев (лингвистическая ассимиляция)	⇒	пребывание в оздоровительных санаториях до 6-8 месяцев (социальная ассимиляция)

Рис. 2. Схема организации работы с детьми, прибывшими из зоны осложненной ЧС в лагере для временного пребывания перемещенных лиц (ВППЛ).

Иначе обстоит дело, с лицами категории В. С одной стороны у этих детей практически нет лингвистического барьера со своими сверстниками на новом месте жительства, с другой стороны им сложно сразу переключиться на новые стереотипы поведения, установить новые внесемейные микросоциальные контакты. Длительность пребывания таких детей в лагере для временного пребывания перемещенных лиц должна быть увеличена до 2-3 недель. В течении этого времени с ними должны проводится занятия по повышению качества ассимиляции (занятия посвященные микросоциальным и культурным традициям коренного населения то территории, куда планируется переместить семью ребенка). Эффективность проводимых мероприятий должна оцениваться психологом.

ица, относящиеся к категории С должны ассимилироваться поэтапно, начиная с лингвистической ассимиляции с постепенным подключением социальной и культурной ассимиляции. Длительность их пребывания в лагере для временного пребывания перемещенных лиц должна быть увеличена до 1 - 1,5 месяцев. В первую очередь необходимо повести лингистическую ассимиляцию и только после ее успешного завершения можно поднимать вопрос о дальнейшем перемещении вынужденных переселенцев. Одновременно психолог должен выделить лиц, отрицательно относящихся к процессу ассимиляции. Не желательно перемещать такие семьи на новое место жительства, так как это приведет к эскалации межэтнических конфликтов. Не целесообразно смешивать лиц категории В и С, так как это значительно замедлит процессы ассимиляции лиц, относящихся к категории В.

Только после достижения устойчивой лингвистической ассимиляции лиц категории С можно переместить на следующий этап - в закрытый оздоровительный санаторий, где помимо продолжения лингвистической ассимиляции следует проводить культурную и микросоциальную ассимиляцию. Длительность пребывания в таком учреждении должна быть ограничена до 6-8 месяцев. По достижении положительной динамики социальной ассимиляции следует перемещать переселенцев на новое место жительства, во избежании развития иждивенческого стереотипа поведения.

Для прогнозирования качества ассимиляции индивидуума нами был разработан способ оценки качества ассимиляции детей на новом месте жительства (заявка на выдачу патента РФ на изобретение №2010105133 от 16.02.2010).

Коррекционные мероприятия проводимые с вынужденными переселенцами не должны ограничиваться стабилизацией здоровья вынужденного переселенца, а должны иметь своей целью создание нового ассимилированного индивидуума активно входящего в общественную жизнь, принимающего стереотипы поведения коренного населения, способного обеспечить рождение здоровых граждан России. Поэтому основное внимание необходимо уделять именно микросоциальной и психологической ассимиляции детей и детей - вынужденных переселенцев. Успешность коррекционных мероприятий определяется не столько исходным уровнем здоровья ребенка - переселенца, сколько этнически обусловленными особенностями его психологической сферы.

Были разработаны и внедрены четыре комплекса лечебно-профилактических мероприятий: базовый оздоровительный комплекс, социально-психологический комплекс "Школа", социально-психологический комплекс "Семья", социально-психологический комплекс "Самоанализ". Их сочетание зависит от конкретных особенностей индивидуума и позволяет гибко реагировать на протекание процессов адаптации и ассимиляции у конкретного ребенка. Схема внедрения представлена на рис. 3.

Рис. 3. Схема проведения оздоровительных и коррекционных мероприятий с детьми, прибывшими из зоны осложненной чрезвычайной ситуации на педиатрическом участке по новому месту жительства.

В начале обследования был оценен уровень и качество ассимиляции вынужденных переселенцев. Из 32 обследованных детей у 28 уровень ассимиляции был признан недостаточным, что проявлялось слабым знанием русского языка и неприятием культурной традиции коренного населения. Необходимо обратить внимание на отсутствие желания родителей большинства обследованных детей адаптироваться к новой жизненной ситуации. В данном случае ассимиляционные мероприятия необходимо было начинать с семьи ребенка. При участии инспекции по делам несовершеннолетних нам удалось ряд мероприятий по изменению создавшейся ситуации.

Через два месяца была проведена повторная оценка качества процесса ассимиляции и зафиксированы положительные изменения в поведении обследуемых детей, позволившие нам на следующем этапе использовать социологические и психодиагностические опросники, адаптированные к русскоязычному контингенту.

В зависимости от результатов оценки уровня микросоциального, психологического и соматического компонентов здоровья для каждого ребенка была подобрана индивидуальная схема оздоровления. Дети с одинаковыми элементами оздоровительной программы были объединены в подгруппы, причем один и тот же ребенок мог находиться в нескольких подгруппах. В течении учебного года были проведены оздоровительные мероприятия. Перед летними каникулами было проведено повторное обследование детей экспериментальной и контрольной групп. Результаты оценки уровня здоровья до и после проведенных оздоровительных мероприятий приведены на рис. 4.

Рис. 4. Структура уровня здоровья детей экспериментальной и контрольной групп: - I группа здоровья, - II группа здоровья, - III группа здоровья.

Исходный уровень здоровья детей, участвовавших в эксперименте отличался удовлетворительным уровнем соматического здоровья, тогда как каждый пятый ребенок имел низкую оценку в дети микросоциального или психологического здоровья (III группа), что совпадает с данными, полученными нами ранее, при оценке влияния отделенных последствий на состояние здоровья ребенка. В соответствии с приказом № 621 все эти дети имели I - II группу здоровья.

Через год после внедрения предложенной схемы оздоровительных и коррекционных мероприятий состояние здоровья детей экспериментальной группы улучшилось: увеличилась в 1,2 раза доля лиц I группы здоровья, отсутствовали дети с III группой соматического здоровья; в 2,3 раза снизилась доля детей с III группой микросоциального здоровья на фоне значительного (2,6 раза) увеличения детей с I группой микросоциального здоровья; доля переселенцев с III группой психологического здоровья снизилась в 4,3 раза, более половины обследованных имели I группу психологического здоровья.

В то же время среди детей, наблюдавшихся по обычной схеме диспансеризации произошло значительное снижение уровня здоровья - каждый пятый ребенок перешел в III группу соматического здоровья (следует подчеркнуть, что переход из III группы здоровья во II или I невозможен, так как хроническая патология у данного ребенка уже сформировалась и в дальнейшем можно говорить только о поддерживающей терапии), доля соматически здоровых детей снизилась в 4 раза. Значительные негативные изменения претерпел микросоциальный компонент здоровья - доля лиц с III группой микросоциального здоровья возросла в 2 раза. Обращает на себя внимание значительное (в 5,6 раза) уменьшение доли детей с I группой психологического здоровья, на фоне двукратного увеличения доли лиц с III группой психологического здоровья.

Аналогичная тенденция прослеживается и в отношении динамики метаболических маркеров риска снижения уровня здоровья. По нашим данным у детей, наблюдавшихся по обычной схеме (контрольная группа) произошел сдвиг всех метаболических показателей характерный для высокого риска снижения уровня соматического здоровья и формирования хронического процесса, то есть перехода ребенка из II группы здоровья в III группу.

В то же время комплексное воздействие на микросоциальный, психологический и соматический компоненты здоровья, а так же помощь вынужденным переселенцам в прохождении ассимиляции значительно снизило риск нарушения уровня здоровья. Наиболее показательной в этом отношении является динамика уровня общих липидов и лактата в конденсате выдыхаемого воздуха как показателей нарушения энергетического обмена в клетке, усиления процессов перекисного окисления липидов, превалирование анаэробного гликолиза - достоверное снижение уровня общих липидов и концентрации лактата в конденсате выдыхаемого воздуха у детей экспериментальной группы (p<0,05) на фоне их резкого увеличения в контрольной группе.

Таким образом, комплексное воздействие на микросоциальный, психологический и соматический компоненты здоровья на фоне активной коррекции процесса ассимиляции как самого ребенка, так и членов его семьи позволило значительно повысит уровень здоровья вынужденного переселенца. Существующая схема диспансеризации детского населения не учитывает факт пребывания ребенка в зоне осложненной чрезвычайной ситуации. При ее применении происходит потеря контроля за состоянием здоровья вынужденных переселенцев, что обуславливает резкое снижение уровня здоровья и увеличения удельного веса хронической патологии у данной категории населения.

В заключении диссертации кратко изложена суть и подведены итоги настоящего исследования.

ВЫВОДЫ

1. Комплексный наукометрический анализ основных методологических подходов к формированию здоровья детей, как в отечественных, так и зарубежных исследователей показал, что, несмотря, на декларируемый комплексный подход к оценке уровня здоровья ребенка зачастую она сводится к изучению соматического компонента, а микросоциальный и психологический компоненты рассматриваются не более как факторы риска. Если для оценки состояния здоровья социализированного ребенка, с устойчивыми микросоциальными контактами и отсутствием внутриличностных конфликтов такой подход, может быть, и не приведет к недооценке истинного состояния уровня здоровья, то для детей, переживших катастрофу, и в первую очередь социальную катастрофу, такой подход не позволит адекватно оценить истинный уровень здоровья индивидуума. В сложившейся ситуации необходим углубленный анализ особенностей формирования здоровья ребенка, и в первую очередь детей подвергшихся воздействию социальной катастрофы, поиск новых решений проблем реабилитации и восстановительного лечения данной категории детей, с учетом микросоциальной и психологической составляющих индивидуального здоровья.

2. За последние 25 лет в г. Твери и в Тверской области сложилась критическая демографическая ситуация, характеризующаяся значительным снижением рождаемость и увеличением общей смертности населения более чем в 1,5 раза. Процесс депопуляции на региональном уровне начался раньше и выражен в большей степени, чем по Российской Федерации - величина естественной убыли населения в 2008-2009 г. в Тверской области в 2,3, а Твери в 1,3 раза выше по сравнению с общероссийским уровнем. Однако за последние пять лет отмечено снижение смертности населения от управляемых причин, значительное снижение младенческой, ранней неонатальной и перинатальной смертности. Значительная убыть коренного населения Тверской области за счет естественного старения и миграции в Московский мегаполис частично компенсируется значительным миграционным потоков из зон социальных катастроф и сопредельных государств, ранее входивших в состав Советского Союза, что создает этно-культурную и социальную напряженность в Тверской области.

3. Показатели здоровья детей в Тверской области нельзя признать удовлетворительным. Выявлены тенденции, характеризующие неблагополучие в состоянии здоровья данного контингента детей: высокий уровень выявленной заболеваемости детей (4917,2 на 1000), особенно на 1-м году жизни 6489,8 (в 2,4 раза превышающий аналогичный показатель среди детей России); высокий уровень детской инвалидности - 19,8 на 1000 детей, первичный выход детей на инвалидность составляет 25,9 на 10000 детского населения, что на 15% превышает аналогичный показатель по Центральному федеральному округу Российской Федерации.

4. В ходе клинико-лабораторного обследования детей I - III группы здоровья в соответствии со стандартной схемой диспансеризации, утвержденной приказом МЗ РФ № 621 от 30.12.2003 и дополненного углубленной оценкой функционального и метаболического статуса ребенка выявлено значительное несоответствие в оценке уровня здоровья ребенка в сторону недооценки снижения уровня здоровья на донозологическом уровне, что наглядно демонстрируется при оценке уровня здоровья ребенка прибывшего из зоны осложненной чрезвычайной ситуации. Уровень физического здоровья такого ребенка, как правило, соответствует нижней границе нормы (2-3 и 6-7 коридоры центильных таблиц для оценки физического развития ребенка), однако функциональные и метаболические показатели уровня здоровья свидетельствуют о значительном снижении уровня здоровья до II - III группы (увеличение концентрации общих липидов и ацилгидроперикисей в конденсате выдыхаемого воздуха свыше 30% возрастной нормы, двукратное увеличение концентрации кальция, увеличение концентрации калия и лактата свыше 25% от возрастной нормы, снижение концентрации магния на 15% от возрастной нормы и концентрации натрия на 10% от возрастной нормы).

5. Выявлены высокоинформативные микросоциальные и психологические критерии диагностики уровня индивидуального здоровья для детей I - III группы здоровья в возрасте 12 - 14 лет. Наиболее информативными показателями для оценки уровня микросоциального компонента здоровья ребенка являются пять групп факторов: соответствие внутрисемейному микросоциальному окружению, соответствие внесемейному микросоциальному окружению, частота конфликтов ребенка с окружающими, преобладающая реакция на фрустрацию/ конфликт и наличие девиантного поведения). Для оценки психологического компонента здоровья наиболее информативными являются шесть показателей: выраженность акцентуации характера, наличие и напряженность внутриличностного конфликта, уровень личностной тревожности, наличие фрустрации, наличие депривации, наличие признаков малых мозговых нарушений (Brain minimal damage).

6. Рассматривать здоровье индивидуума следует только в контексте его взаимоотношений с конкретной микросоциальной средой, а, следовательно, комплексная оценка здоровья должна основываться на равной значимости (равноценности) микросоциального, психологического и соматического компонентов здоровья.

7. Для детей, прибывших из зоны осложненной ЧС характерно сочетанное отягощение по социально-средовому и биологическому видам анамнеза, значительное снижение уровня резистентности, увеличение доли функциональных отклонений психосоматического генеза. В то же время, по формальному признаку этих детей можно отнести к I - II группам здоровья, что еще раз подчеркивает недостаточную пластичность и чувствительность имеющейся на данный момент классификации уровня здоровья.

8. Реализация негативных влияний осложненной чрезвычайной ситуации на детский организм не заканчивается развитием посттравматического стрессового расстройства, а проявляется через 5 - 10 лет стойкими негативными сдвигами микросоциального, психологического и соматического здоровья, вплоть до возникновения хронических заболеваний. Через 5 лет после прибытия ребенка из зоны осложненной ЧС создается парадоксальная ситуация: с одной стороны ребенок соматически здоров, а, по некоторым показателям уровня здоровья, даже превосходит представителей коренного населения, с другой стороны имеется выраженный микросоциальный и психологический диссонанс, формируются выраженные внутриличностные конфликты дефицитарного характера. Следовательно, создаются все условия для формирования большинства психосоматических заболеваний. Именно в этот период психологическая и социальная коррекция даст максимальный эффект. Через 10 лет после прибытия из зоны осложненной чрезвычайной ситуации более 90% переселенцев имели те или иные функциональные отклонения психосоматической этиологии - синдром вегетативной дистонии легкой степени выраженности клинических проявлений встречался у 29,22% обследованных, средней и тяжелой степени - у 61,7% переселенцев. Доля частоболеющих детей возросла в 2,7 раза по сравнению с аналогичным показателем в первые два года после воздействия осложненной чрезвычайной ситуации (p<0,001). Характерным является двукратное увеличение частоты дискинезии желчевыводящих пктей, как маркера высокого риска снижения уровня здоровья до III группы. Для этих детей более характерна ваготония и асимпатическая вегетативная реактивность, что так же является маркером снижение уровня здоровья до III группы.

9. Для детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации характерно преобладание агрессивных черт характера (82% переселенцев) и нивелирование гендерных различий в поведении вынужденных переселенцев за счет психо-социальной маскулинизации девочек. Особенностью вынужденных переселенев является властный-лидирующий тип межличностных взаимоотношений (для обоих полов) и независимый-доминирующий тип межличностных взаимоотношений (для мальчиков), а также сотрудничающе-конвенциальный тип межличностных взаимоотношений для девочек. Следует отметить частые микросоциальые конфликты, негативное отношение к обучению в школе и склонность к асоциальному поведению.

10. Коррекционные мероприятия проводимые с вынужденными переселенцами не должны ограничиваться стабилизацией здоровья вынужденного переселенца, а должны иметь своей целью создание нового ассимилированного индивидуума активно входящего в общественную жизнь, принимающего стереотипы поведения коренного населения, способного обеспечить рождение здоровых граждан России. Поэтому основное внимание необходимо уделять именно микросоциальной и психологической ассимиляции детей и детей - вынужденных переселенцев. Успешность коррекционных мероприятий определяется не столько исходным уровнем здоровья ребенка - переселенца, сколько этнически обусловленными особенностями его психологической сферы.

11. Комплексное воздействие на микросоциальный, психологический и соматический компоненты здоровья на фоне активной коррекции процесса ассимиляции как самого ребенка, так и членов его семьи позволило значительно повысит уровень здоровья вынужденного переселенца. Через год после внедрения предложенной схемы оздоровительных и коррекционных мероприятий состояние здоровья детей экспериментальной группы улучшилось: увеличилась в 1,2 раза доля лиц I группы здоровья (p<0,05), отсутствовали дети с III группой соматического здоровья; в 2,3 раза снизилась доля детей с III группой микросоциального здоровья на фоне значительного (2,6 раза) увеличения детей с I группой микросоциального здоровья (p<0,05); доля переселенцев с III группой психологического здоровья снизилась в 4,3 раза (p<0,005), более половины обследованных имели I группу психологического здоровья. комплексное воздействие на микросоциальный, психологический и соматический компоненты здоровья, а так же помощь вынужденным переселенцам в прохождении ассимиляции значительно снизило риск нарушения уровня здоровья. Наиболее показательной в этом отношении является динамика уровня общих липидов и лактата в конденсате выдыхаемого воздуха как показателей нарушения энергетического обмена в клетке, усиления процессов перекисного окисления липидов, превалирование анаэробного гликолиза - достоверное снижение уровня общих липидов и концентрации лактата в конденсате выдыхаемого воздуха у детей экспериментальной группы (p<0,05) на фоне их резкого увеличения в контрольной группе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На федеральном уровне необходимо рассмотреть вопрос о целесообразности создания единого государственного органа, ответственного за координацию деятельности и осуществление контроля в области медико-социальной поддержки семей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации.

2. Министерствам здравоохранения, социальной защиты, образования РФ, НИИ социально-гигиенического профиля при разработке федеральных, краевых и областных программ изучения медико-демографических, социально-гигиенических и медико-экономических проблем здоровья детского населения, а также при планировании мероприятий по оказанию целенаправленной медико-социальной помощи детям взять под системный контроль проведение демографической политики на федеральном уровне и деятельность по профилактике снижения уровня здоровья детей, прибывших из зоны социальной катастрофы, и, в первую очередь, из зоны осложненной чрезвычайной ситуации.

3. Администрациям города, области, Департаменту здравоохранения, Комитету по труду и социальной защите населения рекомендовать создание служб социального патронирования семьи вынужденных переселенцев путем образования муниципальных социально-профилактических центров реабилитации и сопровождения семьи и детства. Общие мероприятия по профилактике аддиктивного поведения среди детей вынужденных переселенцев, повышению качества ассимиляции и социализации каждой семьи и ребенка, прибывших из зоны социальной катастрофы, должны предусматривать четкую координацию действий органов и учреждений государственной системы профилактики беспризорности и безнадзорности.

4. Улучшить межведомственное взаимодействие органов РСЧС, здравоохранения, образования и социального развития на этапах оказания медико-социальной помощи детям, прибывшим из зоны осложненной чрезвычайной ситуации. Всех детей прибывших из зоны осложненной ЧС необходимо объединить в группу диспансерного наблюдения, в которой выделить подгруппу риска по микросоциальной дезадаптации, подгруппу риска по психо-вегетативным нарушениям и подгруппу риска по соматическому здоровью. Отдельно следует учитывать качество ассимиляции ребенка и членов его семьи. Необходимо организовать эстафетное медико-социальное сопровождение ребенка - вынужденного переселенца на всех этапах ресоциализации. Внедрить системы индивидуального медико-социального сопровождения каждого ребенка, контроля за его развитием.

5. Определить механизмы социального партнерства органов государственной власти и некоммерческих общественных объединений в оказании помощи, как детям, так и членам их семьи, прибывшим из зоны осложненной чрезвычайной ситуации.

6. Сформировать единые подходы к оценке и учету основных показателей здоровья детей путем создания организационно-методических и программно-целевых документов, учитывающих неоднородность данного контингента. Координацию медицинской помощи осуществлять с учетом объективных и субъективных медико-социальных потребностей детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации.

7. Рекомендовать в целях контроля и управления состоянием здоровья детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации внедрение на региональном уровне мониторинга состояния здоровья детей. Создание регистра как открытой информационной системы наиболее удобной для сбора, обработки и хранения данных о ребенке, отражающей состояние здоровья детей- вынужденных переселенцев с учетом социально-гигиенической характеристики семьи, наличия факторов риска, позволит осуществлять контроль и управление за оказанием медицинской помощи на региональном уровне, проводить мероприятия по комплексной реабилитации детей, их социальной адаптации и ассимиляции.

8. Подготовить обучающие программы для специалистов службы охраны здоровья матери и ребенка по вопросам медико-социального сопровождения детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации, на основании соблюдения международной конвенции о правах ребенка, принципов медицинской этики и деонтологии.

9. Врачам-педиатрам первичного звена здравоохранения, школьным психологам и врачам общеобразовательных учреждений при профилактических осмотрах рекомендовать использовать "способ экспресс-диагностики риска нарушения социальной адаптации детей" (заявка на выдачу патента РФ на изобретение № 2010102987 от 01.02.2010), при этом наличие нарушения социальной адаптации определяется при наборе ребенком двух и более баллов. Для проведения комплексной оценки уровня здоровья разработаны критерии оценки уровня микросоциального и уровня психологического здоровья ребенка. Предложена таблица взаимной детерминированности микросоциального, психологического и соматического уровней здоровья. При проведении профилактических осмотров детей, в том числе прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации, рекомендовать использование компьютерной программы экспресс оценки уровня физического развития, гармоничности физического развития и соматотипа.

10. Врачам первичного звена здравоохранения, в том числе принимающим участие в оказании помощи лицам, прибывшим из зоны осложненной чрезвычайной ситуации, предложен способ оценки качества ассимиляции детей на новом месте жительства (заявка на выдачу патента РФ на изобретение № 2010105133 от 16.02.2010): максимальная ассимиляция на новом месте проживания определяется при наборе обследуемым 7 и более баллов, благоприятный прогноз ассимиляции - от 0 до 6 баллов, неблагоприятный прогноз ассимиляции - менее 0 баллов.

11. Врачам-педиатрам первичного звена здравоохранения, при проведении диспансеризации детского населения по месту жительства, предложена схема диспансерного наблюдения детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации с выделением дополнительной диспансерной группы, состоящей из трех подгрупп: подгруппы риска по микросоциальной дезадаптации, подгруппы риска по психо-вегетативным нарушениям, подгруппы риска по соматическому здоровью. Для врачей первичного звена здравоохранения и школ разработана схема проведения оздоровительных и коррекционных мероприятий с детьми, прибывшими из зоны осложненной чрезвычайной ситуации с акцентом на оптимизацию процессов адаптации и ассимиляции у конкретного ребенка; а так же предложены комплексы лечебно-профилактических мероприятий: базовый оздоровительный комплекс, социально-психологический комплекс "Школа", социально-психологический комплекс "Семья", социально-психологический комплекс "Самоанализ".

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Микросоциальные и психологические детерминанты формирования синдрома вегетативной дистонии в детейом возрасте. / Кушнир С.М., Жуков С.В., Антонова Л.К., Королюк Е.Г. Тверь: ООО "Издательство Герс", 2004. 96 с.
Жуков С.В., Королюк Е.Г., Мазепов А.К. О технологии медико-социального сопровождения учебно-воспитательного процесса в школе // Вестник новых медицинских технологий. 2004. №а3. С. 117 - 118.
Методология формирования оптимального уровня здоровья школьников и современные технологии его управления. / Акопов Э.С., Алексеева Ю.А., Калинина О.В., Виноградов А.Ф., Жуков С.В., Королюк Е.Г., Барашкова А.Б., Григорьева В.А. // Профилактические программы по оздоровлению детей школьного возраста. Сборник научных трудов. Тверь: ООО "Издательство ГЕРС", 2004. С. 3 - 9
Современные аспекты управления формированием здоровья детей в процессе школьного обучения. / Алексеева Ю.А., Калинина О.В., Виноградов А.Ф., Жуков С.В., Королюк Е.Г., Барашкова А.Б., Леонова Е.Ю. // Профилактические программы по оздоровлению детей школьного возраста. Сборник научных трудов. Тверь: ООО "Издательство ГЕРС", 2004. С. 9 - 10
Социальная адаптация детей в современных социально-экономических условиях: оценка и коррекция. / Алексеева Ю.А., Жуков С.В., Королюк Е.Г., Мясоутова Д.Р., Самсонова С.Е. // Профилактические программы по оздоровлению детей школьного возраста. Сборник научных трудов. Тверь: ООО "Издательство ГЕРС", 2004. С. 55 - 61
Состояние качества жизни детей, перенесших хроническую соматическую патологию, на примере лиц, находящихся в длительной ремиссии после острого лимфобластного лейкоза. / Жуков С.В., Кривошеина Е.Л., Корсантия Л.Ш., Кабанова Е.Ю. // Профилактические программы по оздоровлению детей школьного возраста. Сборник научных трудов. Тверь: ООО "Издательство ГЕРС", 2004. С. 78 - 79
Оказание помощи детям при неотложных состояниях. / Акопов Э.С., Алексеева Ю.А., Жуков С.В., Портенко Ю.Г. // Москва, 2004 - 96 с.
К вопросу о состоянии уровня здоровья детей - вынужденных переселенцев. / Кудрич Л.А., Алексеева Ю.А., Жуков С.В., Королюк Е.Г., Самсонова С.Е. // Материалы III Международной конференции "Болезни цивилизации в аспекте учения В.И.Вернардского". Москва: Издательство Российский университет Дружбы народов, 2005. С. 86 - 88
Особенности внесемейных микросоциальных контактов допризывников с сердечно-болевым синдромом. / Алексеева Ю.А., Жмакин И.А., Жуков С.В., Королюк Е.Г., Медведев А.Н. // Материалы III Международной конференции "Болезни цивилизации в аспекте учения В.И.Вернардского". Москва: Издательство Российский университет Дружбы народов, 2005. С. 147-148
Состояние здоровья детей, проживающих в условиях дефицита йода / Виноградов А.Ф., Королюк Е.Г., Жуков С.В., Алексеева Ю.А. Тверь: ООО "Издательство Герс", 2005. 97 с.
Современные концепции формирования здоровья детей. / Алексеева Ю.А., Барашкова А.Б., Жуков С.В., Королюк Е.Г.// Профилактические программы по оздоровлению детей школьного возраста. Тверь: "Герс", 2005. С 17- 24.
Особенности внесемейного микросоциального окружения детей призывного возраста с функциональными кардиалгиями. / Алексеева Ю.А., Жмакин И.А., Жуков С.В., Королюк Е.Г., Медведев А.Н., Самсонова С.Е. // Проблемы городского здравоохранения / Сборник научных статей. Санткт-Петербург, 2005. Вып. 10. С. 105 - 108.
Коррекция вегетативных и метаболических нарушений у детей с высоким риском формирования хронических заболеваний. / Алексеева Ю.А., Виноградов А.Ф., Барашкова А.Б., Жуков С.В., Королюк Е.Г., Корнюшо Е.М. // Региональные особенности развития и охраны здоровья детей и детей. Сборник научных работ. Уфа.: Издательство ГОУ ВПО "Башкирского ГМУ Росздрава", 2005. С. 42 - 45.
Внутриличностные особенности детей-допризывников с сердечно-болевым синдромом. / Алексеева Ю.А., Жмакин И.А., Жуков С.В., Королюк Е.Г., Медведев А.Н. // Вестник новых медицинских технологий. 2005. - № 3-4. С. 88-90
Прогнозирование риска прогрессирования сердечно-болевого синдрома у детей - допризывников. / Алексеева Ю.А., Жмакин И.А., Жуков С.В., Королюк Е.Г., Медведев А.Н. // Вестник новых медицинских технологий. 2005. №а3-4. С. 28-30.
Роль психосоциальных факторов в формировании у детей повышенной чувствительности к ОРВИ. / Калинина О.В., Жуков С.В., Королюк Е.Г., Сергеева С.Ф., Федотова Т.А. // Вестник новых медицинских технологий. 2005. № 1. С. 56 - 57.
Проницаемость эритроцитарных мембран в оценке состояния здоровья детей 12Ц18 лет / Горшкова М.А., Калинина О.В., Жуков С.В., Королюк Е.Г., Федотова Т.А. // Вестник новых медицинских технологий. 2006. Т. 13. № 4. С. 69 - 70
Психоиммунологические параллели в составлении оздоровительных иммунокорригирующих программ. / Жуков С.В., Королюк Е.Г., Сергеева С.Ф., Федотова Т.А., Шайковская Л.П.// Вестник новых медицинских технологий. 2006. Т. 13. № 4. С. 138 - 140
Диагностика уровня здоровья детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации более 5 лет тому назад / Кудрич Л.А., Жуков С.В., Королюк Е.Г.// VII Международная научно-практическая конференция УЗдоровье и образование в XXI векеФ. Тезисы докладов. М.: Издательство РУДН, 2006. С.а184 - 185
Жуков С.В. Кудрич Л.А. Особенности формирования здоровья детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации // Медицина катастроф. 2006. № 1-2. С. 31 - 33
Социальная адаптация как компонент здоровья современных детей. / Кудрич Л.А., Жуков С.В., Королюк Е.Г., Алексеева Ю.А. // Верхневолжский медицинский журнал. 2006. № 1-2. С. 49 - 52.
Жуков С.В. Особенности формирования здоровья детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации. // Материалы пятого Российского конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии". М.: "ОВЕРЛЕЙ", 2006. - С. 298
К вопросу о роли "нейтральных" социально-средовых факторов в формировании функциональных отклонений у детей - вынужденных переселенцев. / Кудрич Л.А., Жуков С.В., Королюк Е.Г., Кальницкая В.А., Мясоутова Д.Р // Материалы пятого Российского конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии". М.: "ОВЕРЛЕЙ", 2006. С. 298 - 299
Жуков С.В. Леонова Е.Ю. Особенности межличностных взаимоотношений у детей страдающих бронхиальной астмой. // Материалы пятого Российского конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии". М.: "ОВЕРЛЕЙ", 2006. С. 279
Современные концепции формирования здоровья детей. / Алексеева Ю.А., Барашкова А.Б., Жуков С.В., Королюк Е.Г.// Материалы IV областной научно-практическая конференция "Твое здоровье - дело твоих рук". Тверь: ООО "Издательство ГЕРС", 2006. С.16 - 23
Проблемы формирования здоровья детей в современных условиях / Алексеева Ю.А., Виноградов А.Ф., Барашкова А.Б., Жуков С.В., Королюк Е.Г., Денисова Е.В. // Научные основы формирования здоровья школьников. Сб. научных трудов. Тверь: ООО "Издательство ГЕРС", 2006. С.20 - 23
Состояние здоровья детей - вынужденных переселенцев / Кудрич Л.А., Жуков С.В., Королюк Е.Г., Алексеева Ю.А.// Научные основы формирования здоровья школьников. Сб. научных трудов. - Тверь.: ООО "Издательство ГЕРС", 2006. С.30 - 34
Гендерные аспекты распространенности алкоголизации у детей г. Твери. / Кудрич Л.А., Акопов Э.С., Жуков С.В., Королюк Е.Г.// Научные основы формирования здоровья школьников. Сб. научных трудов. Тверь.: ООО "Издательство ГЕРС", 2006. С.35 - 39
Акопов Э.С., Жуков С.В. Аутодеструтивные стереотипы поведения у городских детей: Гендерные аспекты. // Здоровье молодежи и будущее России. Материалы всероссийской научной конференции. Тверь: ООО "Издательство Триада", 2006. С 182 - 185
Кудрич Л.А., Жуков С.В., Королюк Е.Г. Проблема отдаленных последствий пребывания ребенка в зоне осложненной чрезвычайной ситуации. // Здоровье молодежи и будущее России. Материалы всероссийской научной конференции. Тверь: ООО "Издательство Триада", 2006. С 236 - 237
Ценностные ориентиры репродуктивного поведения современных городских детей. / Акопов Э.С., Жуков С.В., Королюк Е.Г., Кудрич Л.А.// Репродуктивное здоровье молодежи. Сборник научных трудов. Тверь: ООО Издательство Герс, 2007. С 20 Ц22.
Проблема пребывания подростка в зоне экологической и социальной катастрофы. / Кудрич Л.А., Дедов Д.В., Зайцев С.А., Жуков С.В., Королюк Е.Г.// Социально-медицинские аспекты экологического состояния Центрального экономического района России. Сборник научных трудов - Тверь: ООО "Издательство Триада", 2007. С. 363 - 364.
Жуков С.В., Королюк Е.Г., Мищенко С.О.К вопросу о прогнозировании риска формирования функциональных отклонений у детей. // Вопросы современной педиатрии. 2007. том 5. прил. № 1. С.237
Жуков С.В., Королюк Е.Г., Мищенко С.О. Прогнозирование риска формирования функциональных отклонений на основании данных социально-средового анамнеза. // Вестник новых медицинских технологий. 2007. Т. 14. № 3. С. 182 - 183
Особенности социально-средовых компонентов комплайнса у детей с бронхиальной астмой в современных условиях. / Жуков С.В., Е.Г. Королюк, Леонова Е.Ю., Алексеева Ю.А. // Вестник новых медицинских технологий. 2008. Т. 15. № 4. С. 169
Кудрич Л.А., Жуков С.В., Королюк Е.Г. Отдаленные последствия пребывания ребенка в зоне боевых действий. // Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий: Сборник научных трудов Под ред. И.Б. Ушакова и В.В. Добржанского. М., 2008. С. 155.
Динамика уровня здоровья детей пубертатного возраста, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации / Кудрич Л.А., Жуков С.В., Королюк Е.Г., Михайлова С.И., Аронов А.Б. // Демографическая ситуация в современной России: состояние и перспективы. Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием. Под ред. М.Н.Калинкина. - Тверь: ООО Издательство Триада.2008. С. 102 - 104.
Проблема хронического социального стресса у современных детей / Жуков С.В., Королюк Е.Г., Кудрич Л.А., Аронов А.Б. // Демографическая ситуация в современной России: состояние и перспективы. Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием. Под ред. М.Н.Калинкина. Тверь: ООО Издательство Триада.2008. - С. 138 - 139.
Жуков С.В. Формирование здоровья детей - вынужденных переселенцев в отдаленном периоде после осложненной чрезвычайной ситуации. // Социально депривированные дети: социально-психологические и медицинские аспекты. Сборник материалов конференции Под редакцией В.А.Соловьева, Жукова С.В. - Тверь: ООО Издательство Герс.2008. - С. 30 - 43.
Функциональное состояние детей-вынужденных переселенцев. / Жуков С.В., Королюк Е.Г., Самсонова С.Е., Эшонова Т.Д., Короленко М.К., Скобелева Н.А., Смирнова Ю.Е. // Социально депривированные дети: социально-психологические и медицинские аспекты. Сборник материалов конференции. Под редакцией В.А.Соловьева, Жукова С.В. Тверь: ООО Издательство Герс.2008. - С. 62 - 64.
Совершенствование педиатрического звена здравоохранения в системе службы медицины катастроф. / Кныш А.М., Кудрич Л.А., Жуков С.В., Королюк Е.Г.// Актуальные вопросы оказания неотложной помощи школьникам: методологические, социально-психологические и медицинские аспекты. Сборник материалов межрегиональной конференции. Тверь: ООО "ВНИИТ", 2008. С. 5 - 8
Особенности обследования детей на догоспитальном этапе в ЧС. / Кудрич Л.А., Жуков С.В., Королюк Е.Г., Балашова Л.А. // Актуальные вопросы оказания неотложной помощи школьникам: методологические, социально-психологические и медицинские аспекты. Сборник материалов межрегиональной конференции. Тверь: ООО "ВНИИТ", 2008. С. 22 - 27
Экстремальность и психическое здоровье. / Кудрич Л.А., Жуков С.В., Львова М.А., Шефова Н.А. // Актуальные вопросы оказания неотложной помощи школьникам: методологические, социально-психологические и медицинские аспекты. Сборник материалов межрегиональной конференции. Тверь: ООО "ВНИИТ", 2008. С. 108 Ц111.
Жуков С.В., Федотова Т.А. Пути повышения устойчивости организма ребенка к экстремальным ситуациям. // Актуальные вопросы оказания неотложной помощи школьникам: методологические, социально-психологические и медицинские аспекты. Сборник материалов межрегиональной конференции. Тверь: ООО "ВНИИТ", 2008. С. 154 - 156
Диагностика и коррекция посттравматических стрессовых расстройств. / Кудрич Л.А., Жуков С.В., Королюк Е.Г., Беганская Н.С., Аронов А.Б., Беганская Ю.С. // Актуальные вопросы оказания неотложной помощи школьникам: методологи-ческие, социально-психологические и медицинские аспекты. Сборник материалов межрегиональной конференции. Тверь: ООО "ВНИИТ", 2008. С. 163Ц168.
Особенности оказания амбулаторно-поликлинической помощи детям, прибывшим из зоны осложненной чрезвычайной ситуации. / Кривенко В.Ф., Жуков С.В., Кудрич Л.А., Федотова Т.А. // Актуальные вопросы оказания неотложной помощи школьникам: методологические, социально-психологические и медицинские аспекты. Сборник материалов межрегиональной конференции. Тверь: ООО "ВНИИТ", 2008. С. 181 - 183.
Жуков С.В., Королюк Е.Г. Влияние хронического социального стресса на уровень здоровья детей-вынужденных переселенцев. // Вестник новых медицинских технологий. 2009. Т. 16. № 1. С. 185-186
Жуков С.В., Королюк Е.Г. Патогенетическая модель формирования уровня здоровья детей-вынужденных переселенцев, находящихся в условиях хронического социального стресса. // Вестник новых медицинских технологий. 2009. Т. 16. № 2. С. 226-228
Алексеева Ю.А., Жуков С.В., Королюк Е.Г. Особенности формирования здоровья детей в условиях хронического социального стресса вызванного пребыванием ребенка в зоне осложненной чрезвычайной ситуации. // Верхневолжский медицинский журнал. 2009. № 3. С. 6 - 9.
Обоснование принципов реабилитации детей, длительно проживающих в районах экологического напряжения. / Алексеева Ю.А., Жмакин И.А., Жуков С.В., Королюк Е.Г., Акопов Э.С. // Вестник новых медицинских технологий. 2009. Т. 16. № 4. С. 109.
Вопросы совершенствования образовательной системы медицины катастроф. / Кудрич Л.А., Львов А.Н., Кривенко В.Ф., Жуков С.В., Королюк Е.Г.// Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник. // Материалы научно-практической конференции Центрального федерального округа Российской Федерации с международным участием. Тверь: ООО "Издательство Триада", 2009. С. 272 - 273.
Особенности вегетативной регуляции и минерального обмена у детей с патологией глоточной миндалины / Алексеева Ю.А., Пономарева Л.И., Жуков С.В., Королюк Е.Г., Барашкова А.Б.. // Вестник новых медицинских технологий. 2010. Т. 17. № 1 - С.
Психоиммунологические параллели в составлении оздоровительных иммунокоррегирующих программ. / Федотова Т.Д., Сергеева С.Ф., Королюк Е.Г., Жуков С.В., Шайковская Л.П. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2006. Т. 5. № 4. С. 916-919.
Жуков С.В., Королюк Е.Г.Нарушение процессов ассимиляции детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации // Методическое письмо Департамента здравоохранения Тверской области от 26.01.2010. Тверь: ООО Издательство Герс, 2010. 14 с.
Жуков С.В., Королюк Е.Г. Диагностика нарушений социальной адаптации детей в современных условиях // Методическое письмо Департамента здравоохранения Тверской области от 26.01.2010. Тверь: ООО Издательство Герс,2010. 11 с.
Жуков С.В., Королюк Е.Г. Диагностика и прогнозирование риска развития хронического социального стресса на основе данных социально-средового анамнеза и психологического обследования // Методическое письмо Департамента здравоохранения Тверской области от 26.01.2010. Тверь: ООО Издательство Герс, 2010. 11 с.
Жуков С.В., Королюк Е.Г. Компьютерная программа для экспресс оценки уровня физического развития, гармоничности физического развития и соматотипа для детей в возрасте 10 - 17 лет (адаптированная версия для Тверской области). // Методическое письмо Департамента здравоохранения Тверской области от 26.01.2010. Тверь: ООО Издательство Герс, 2010. Ц5 с.
Жуков С.В., Королюк Е.Г. Немедикаментозная профилактика риска снижения уровня здоровья детей находящихся в условиях хронического социального стресса (на примере вынужденных переселенцев). // Методическое письмо Департамента здравоохранения Тверской области от 26.01.2010. Тверь: ООО Издательство Герс, 2010. 15 с.
Жуков С.В., Королюк Е.Г. Диспансеризация детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации. // Методическое письмо Департамента здравоохранения Тверской области от 26.01.2010. Тверь: ООО Издательство Герс, 2010. 6 с.
Комплексная программа внедрения принципов здорового питания населения Тверской области и реализации мероприятий по профилактике социально значимых заболеваний сердечно - сосудистой системы / Калинкин М.Н., Волков В.С., Брянцева В.М., Алексеева Ю.А., Кушнир С.М., Акопов Э.С., Жмакин И.А., Федотова Т.А., Жуков С.В., Чичановская Л.В., Соловьева А.В., Бахарева О.Н. // Методическое письмо Департамента здравоохранения Тверской области. Тверь, 2010. 50 с.
Значение питания в возникновении сердечно-сосудистых заболеваний и пути оздоровления населения Тверской области / Алексеева Ю.А., Кушнир С.М., Жмакин И.А., Федотова Т.А., Жуков С.В., Чичановская Л.В., Соловьева А.В., Бахарева О.Н. // Методическое пособие Департамента здравоохранения Тверской области. Тверь, 2010. 121 с.
Научное обоснование и разработка комплексной программы здорового питания населения Тверской области по профилактике социально значимых заболеваний сердечно-сосудистой системы / Калинкин М.Н., Волков В.С., Брянцева В.М., Алексеева Ю.А., Кушнир С.М., Акопов Э.С., Жмакин И.А., Федотова Т.А., Жуков С.В., Чичановская Л.В., Соловьева А.В., Бахарева О.Н. // Научно-исследовательская работа по социально-экономическому развитию Тверской области, гос.контракт №04/01407 от 29 июня 2010 года. № госрегистрации 01201060014. Тверь, 2010. 306 с.
Калинкин М.Н., Жуков С.В., Королюк Е.Г. Формирование здоровья детей - вынужденных переселенцев в отдаленном периоде после осложненной чрезвычайной ситуации. / Тверь: ООО "Издательство ГЕРС", 2010. 89 с.

Изобретения и рационализаторские предложения

Жуков С.В., Королюк Е.Г. Способ экспресс-диагностики риска нарушения социальной адаптации подростка // Заявка на выдачу патента РФ на изобретение № 2010102987 от 01.02.2010
Жуков С.В., Королюк Е.Г. Способ оценки качества ассимиляции детей на новом месте жительства. // Заявка на выдачу патента РФ на изобретение № 2010105133 от 16.02.2010
Сортировочная марка для обозначения сортировочной группы пострадавшего в чрезвычайной ситуации, используемая в сложных погодных условиях и в условиях плохой видимости / Жуков С.В., Королюк Е.Г., Жукова Е.В., Королюк В.Н., Гусько С.В. // Заявка на выдачу патента РФ на полезную модель № 2010131690 от 29.07.2010
Способ прогнозирования риска снижения уровня резистентности организма к острым респираторным заболеваниям у детей в возрасте 3 - 7 лет по степени гемолиза эритроцитов капиллярной крови / Федотова Т.А., Жуков С.В., Горшкова М.А., Дудкина Н.А., Каплунова Н.В., Большакова Н.В. // Заявка на выдачу патента РФ на изобретение № 2010131691 от 29.07.2010
Способ прогнозирования патологии почек у детей в возрасте 3-7 лет, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями / Федотова Т.А., Жуков С.В., Горшкова М.А., Дудкина Н.А., Каплунова Н.В., Большакова Н.В. // Заявка на выдачу патента РФ на изобретение № 2010131692 от 29.07.2010
Способ прогнозирования риска снижения уровня резистентности организма к острым респираторным заболеваниям у детей в возрасте 3 - 7 лет по индексу авидности секреторного иммуноглобулина А / Федотова Т.А., Жуков С.В., Кушнир С.М., Антонова Л.К., Калинина О.В. // Заявка на выдачу патента РФ на изобретение № 2010131693 от 29.07.2010
Способ прогнозирования риска снижения уровня резистентности организма к острым респираторным заболеваниям у детей в возрасте 3 - 7 лет по иммунологическим показателям / Федотова Т.А., Жуков С.В., Кушнир С.М., Антонова Л.К., Калинина О.В. // Заявка на выдачу патента РФ на изобретение № 2010131694 от 29.07.2010
Жуков С.В., Леонова Е.Ю., Алексеева Ю.А. Способ диагностики комплайнса у детей с бронхиальной астмой с учетом социально-средовых аспектов. // Удостоверение на рационализаторское предложение № 2889 от 18.12.2008
Жуков С.В., Леонова Е.Ю., Алексеева Ю.А. Способ оценки степени риска нарушения комплайнса у детей с бронхиальной астмой детейого возраста. // Удостоверение на рационализаторское предложение № 2900 от 18.12.2008
Жуков С.В., Смирнова Ю.Е. Методика прогнозирования риска формирования и прогрессирования синдрома вегетативной дистонии в детейом возрасте. / // Удостоверение на рационализаторское предложение № 2914 от 09.09.2009
Жуков С.В., Смирнова Ю.Е. Способ немедикаментозной коррекции прогрессирования синдрома вегетативной дистонии у детей // Удостоверение на рационализаторское предложение № 2915 от 09.09.2009

ЖУКОВ Сергей Владимирович. Формирование здоровья детей - вынужденных переселенцев в отдаленном периоде после осложненной чрезвычайной ситуации // Автореф. дисс. Е докт. мед. наук: 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение. Санкт-Петербург, 2011. 36 с.

Подписано в печать 22.06.2011 г.

Формат 60×841/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times.

Объем 2,0. п.л. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 37.

Отпечатано в типографии ООО "Издательство ГЕРС".

ицензия ПД №5-0012 от 04.07.2000.

170037, г.Тверь, ул.2-я Лукина, 9.

Тел.: (4822) 35-41-00.

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

Blog

Дербенев Димитрий Павлович