Geum.ru
   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по биологии  

На правах рукописи

Козлова Ольга Сергеевна

Физиологические реакции организма детей на различные способы постановки туберкулиновых проб

03.03.01 Ц физиология

14.01.16 Ц фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

 

САМАРА Ц 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении Высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских  наук, профессор

ПЯТИН Василий Федорович 

  доктор медицинских наук, профессор

БОРОДУЛИНА Елена Александровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ЯКУНИН Валерий Ефимович, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Тольяттинский государственный университет Министерства образования и науки Российской Федерации, кафедра общей психологии, профессор.

доктор медицинских наук, профессор МОРОЗОВА Татьяна Ивановна, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования  Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра фтизиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, заведующая.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится л12 декабря 2012 года в  1100 часов на заседании диссертационного совета  Д 208.085.03 при ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 443079, г. Самара, пр. К.Маркса, 165 Б

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России по адресу: 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171.

Автореферат разослан  л____  _____________ 2012 года.

Ученый секретарь

доктор медицинский наук, профессор  В.А. Кельцев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Реакции человека на боль отражают сенсорные, когнитивные и психосоматические проявления. При этом одни и те же мозговые структуры (thalamus, anterior cingulate cortex, cerebellum, basal ganglia, and periaquaeductal gray) реагируют на болевой стимул и участвуют в контроле боли (Peyron et al., 2000). Исследование физиологических реакций у детей при боли представляет сложную проблему, особенно, на невербальном уровне их развития, а также имеет этические аспекты (Kankkunen, 2002; van Dijk et al., 2011).

Инъекции при медицинских манипуляциях наиболее частый источник ятрогенной боли у детей (Schechter et al., 2007). Боль вследствие инъекций является источником дистресса для детей, родителей, а также в сложной эмоциональной ситуации находится медицинский персонал (Taddio et al., 2009). В частности, тревожное поведение родителей существенно отражается на психофизиологическом состоянии детей и усиливает проявления дистресса во время болевой стимуляции (Williams  et al., 2009, 2011). Перенесенные в раннем детстве болевые ощущения оказывают долговременное влияние на процессы восприятия болевых раздражений в последующем (Hohmeister et al., 2010). Поэтому, примерно 25% взрослых испытывают при виде шприца страх, который, как правило, возник у них в детстве (Taddio et al., 2009).

К наиболее частому источнику боли и дистресса у детей относятся инъекции связанные с проведением иммунизация (Chambers et al., 2009). При вакцинации врачи пытаются изменить режимы инъекции, чтобы снизить у детей восприятие боли, а также повысить участие родителей в снятии детской тревожности. На это направлено создание микроигл или введение веществ без иглы, например, посредством спреев в носовые ходы (Dilli , 2009; Taddio et al., 2009, 2010). Применение психологических методов снижения проявлений дистресса у детей при выполнении иммунизации не дают положительных результатов (Chambers et al., 2009). Присутствие родителей при проведении болезненных для детей медицинских манипуляций, в том числе иммунизации, уменьшает лишь чувство страха у детей  (Cavender et al., 2004; Piira  et al., 2005; McCarthy et al., 2010).

Это свидетельствует о том, что внедрение в практику иммунизации, в равной степени в практику туберкулинодиагностики, безболевых приемов введения антигенов является наиболее оптимальным путем решения проблемы.

Объективные приемы физиологического исследования при боли обоснованы тем, что физиологические механизмы вегетативных функций взаимосвязаны с контролем боли. В частности, интегративные структуры регуляции гемодинамики и дыхания на стволовом уровне центральной нервной системы контролируются ноцицептивной синаптической афферентацией и симпатоактивирующими нейронами зоны А5 моста (Pyatin et al., 2007).

Актуальность проблемы обусловлена также увеличением заболеваемости туберкулезом у детей и подростков (Аксенова В.А., 2011). Основным методом выявления туберкулеза до 14 лет является туберкулинодиагностика - кожный аллергический тест с туберкулином (Митинская Л.А., 2004, приказы МЗ РФ №109 от 21.03.03. и 3а855 от 29.10.09). Применяемые сегодня устройства для постановки кожных проб имеют серьезные недостатки и не имеют сертификации. Недостатками способов является то, что при постановке проб часто (не менее 30%) возникают нарушения, связанные с техникой их постановки и применяемыми устройствами (Бородулина Е.А., 2011).

Исходя из важности решения проблемы боли у детей, в практике проведения туберкулинодиагностики нами было актуализировано физиологическое обоснование антистрессорных свойств традиционных методик введения туберкулина, а также относительно недавно предложенного метода прик-тест (Е.А.Бородулина, 2008).

Сохранением психофизиологического комфорта детей и повышение качества проведения туберкулинодиагностики является актуальной и междисциплинарной проблемой.

Цель исследования

Изучить физиологические реакции организма детей на различные способы постановки туберкулиновых проб в соотношении с результатами туберкулинодиагностики и выбрать оптимальный способ проведения туберкулинодиагностики у детей.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ показателей лицевой поверхностной электромиографии и параметров дыхательной активности у детей разного пола при разных способах постановки туберкулиновых проб, как физиологических коррелятов соматических реакций на локальное болевое раздражение разной интенсивности.

2. Исследовать особенности вегетативных реакций у детей разного пола при постановке туберкулиновых проб методом введения туберкулина внутрикожно шприцем и метода прик-тест по показателям кожно-гальванической реакции и частоты сердечных сокращений.

3. Изучить особенности соотношения симпатической и парасимпатической регуляции и общую динамику вегетативного баланса у детей при проведении туберкулинодиагностики методом введения туберкулина внутрикожно шприцем и прик-тест по показателям вариабельности сердечного ритма. 

4. Выявить информативные, диагностические и дифференцировочные показатели при проведении пробы прик-тест по сравнению с внутрикожной пробой по показателям структуры инфильтрата (папулы) и оценить возможности применения пробы прик-тест для массовой туберкулинодиагностики.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Процедуре выполнения пробы прик-тест у детей соответствует низкая активация соматических функций, при этом фактор пола значим при оценке лицевой экспрессии на слабое болевое раздражение, поскольку имеют место достоверные различия мощности и амплитуды показателей ЭМГ у девочек и мальчиков.
  2. Фактор пола не проявляет своего значения при выполнении пробы прик-тест по показателям кожно-гальванической реакции, динамике частоты и глубины дыхания, но значим по данным физиологическим коррелятам при внутрикожном введении туберкулина, а частота сокращения сердца при всех пробах относится к наиболее важному физиологическому корреляту психофизиологического состояния в ходе выполнения туберкулинодиагностики.
  3. Уровень активации симпатической и парасимпатической нервной системы при проведении пробы прик-тест в меньшей степени отклоняется от фоновых значений и указывает при проведении туберкулинодиагностики с помощью этого метода на отсутствие стресса у детей.
  4. Проба прик-тест является достоверно информативной, имеет прямую корреляционную связь с результатами пробы Манту 2ТЕ, обладает диагностической специфичностью, ее проведение позволяет отбирать детей, нуждающихся в обследовании у фтизиатра.

Научная новизна исследования

В работе проведен сравнительный анализ пробы с введением туберкулина методом прик-тест по сравнению с пробой внутрикожного введения туберкулина (на примере пробы Манту) у детей с помощью изучения психофизиологических реакций организма на различные способы постановки проб. Определены субъективные, объективные отличия и структурные изменения кожи с применением ультразвукового сканирования кожи.

Впервые в условиях кратковременного болевого воздействия изучены соматические и вегетативные корреляты (электрокожное сопротивление, частота и глубина дыхания, частота сердечных сокращений, вариабельность сердечного пульса) психофизиологического состояния ребенка, сопровождающегося отрицательным эмоциональным фоном и тревожностью. Проведению пробы прик-тест соответствовали наименьшие по динамике физиологические корреляты психофизиологического состояния детей. Туберкулинодиагностика с использованием метода прик-тест сопровождается также минимальными реакциями вегетативной и соматической нервной системы у детей.

Прик-тест является слабым ноцицептивным стрессорным фактором, сопровождающимся развитием низкого по выраженности аффективно-мотивационного компонента боли по сравнению с туберкулиновой пробой, выполненной внутрикожно шприцом.

Обоснован метод применения накожной пробы с раствором сухого очищенного туберкулина прик-тест, как стандартизированный.

Практическая значимость

Физиологические показатели кожно-гальванической реакции, дыхания, частоты сокращения сердца и вариабельности сердечного ритма можно применять в комплексе для оценки воздействия болевых стрессорных раздражителей на здоровье детей.

Физиологический комплекс Bio Pack легко адаптируется для проведения физиологических исследований в условиях процедурного кабинета и позволяет выполнять регистрацию физиологических коррелятов стресса у детей разного возраста и пола.

Полученные результаты позволят предложить для практического здравоохранения стандартизированную пробу прик-тест с минимальным ноцицептивным воздействием на кожу у детей и психологически комфортную, поскольку сопровождается незначительными проявлениями соматовегетативных показателей.

Туберкулиновая проба прик-тест повышает эффективность туберкулинодиагностики в первичном звене здравоохранения, уменьшает количество противопоказаний и повышает охват туберкулинодиагностикой детей.

Полученные данные могут быть использованы в практической работе врачей фтизиатров, педиатров, врачей общей практики.

Внедрение в практику результатов исследования

Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по проведению туберкулиновых проб методом "прик-тест" применяются в ГУЗ СОПТД, детском отделении городского противотуберкулезного диспансера г. Самара. Результаты проведенного исследования включены в программу практических занятий и лекционного курса для студентов, интернов, ординаторов и врачей на кафедрах физиологии, фтизиатрии и пульмонологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на  Научно-практической конференции Профилактика и выявление туберкулеза у детей и подростков (Самара, 2008), заседаниях научно - практических обществ фтизиатров, педиатров Самарской области (2009, 2010, 2011, 2012), съезде фтизиатров 2011г., 1-ой Национальной ассоциации фтизиатров (Санкт-Петербург, 2012г.), на заседаниях Самарского отделения физиологического общества им. И.П.Павлова (Самара, 2011, 2012). 

Публикации

По теме проведенных исследований опубликовано 16 научных  работ, 12 из которых, в журналах рекомендованных ВАК для опубликования результатов кандидатских и докторских диссертаций.

       Научная новизна диссертационного исследования подтверждена одним патентом на изобретение

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами, 13 рисунками, содержит 3 клинических примера. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы Характеристика обследованных пациентов и методы исследования, 2 глав результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 242 источника, из которых 185 иностранных автора.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДУЕМЫХ ГРУПП ДЕТЕЙ

И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика обследованных групп детей

Для решения поставленной цели и задач проведена постановка кожных туберкулиновых проб: пробы Манту с очищенным туберкулином в стандартном разведении 2ТЕ (внутрикожная проба шприцем) и проба прик-тест 120 детям методом случайной выборки в возрасте от 3-х до 15 лет (табл.1). Туберкулинодиагностика проводилась в процедурном кабинете ГБУЗ СОПТД г. Самара. Исследование было одобрено Комитетом по биоэтике при ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России.

Таблица 1

Нозологическая характеристика обследованных детей по полу и возрасту

Возраст

Мальчики

Девочки

Всего

абс./%

абс./%

абс./%

3-6 лет

30/25%

35/29,2%

65/54,2%

7- 14 лет

29/24,1%

26/21,7%

55/45,8%

Всего

59/49,2%

61/50,8%

120/100%

Пробы проводились каждому ребенку в один день. Туберкулиновая внутрикожная Проба Манту 2ТЕ проводилась и оценивалась согласно приказу от 21 марта 2003 года № 109 О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ.

Методика постановки пробы прикЦтест: на кожу внутренней поверхности предплечья руки, после обработки кожи 70% спиртом, пипеткой наносится капля раствора сухого очищенного туберкулина PPD-L (в ампулу сухого туберкулина PPD-L добавляется 1 мл прилагаемого растворителя карболизированного раствора натрия хлорида), через которую проводили укол кожи индивидуальным скарификатором прик-ланцет. Проба прик-тест и устройство для постановки кожных проб с туберкулином разработаны на кафедре фтизиатрии и пульмонологии Самарского государственного медицинского университета (патент № 83186, 2009г., регистрационное удостоверение № ФСР 2012/13794).

Результаты реакций на туберкулин оценивались через 72 часа. Отрицательный результат - отсутствие инфильтрата (папулы), сомнительный результат - гиперемия, папула 1-2мм, положительный - папула 3-9 мм, гиперергический - папула 10мм и более.

Методы физиологических исследований

Физиологические исследования у детей были проведены с использованием комплекса электрофизиологических исследований Biopac System Inc (США). В соответствии с общепринятой технологией по каждому из методов, регистрацию исследуемых параметров проводили до выполнения пробы и непосредственно во время ее выполнения. Регистрация параметров проводилась в положении сидя.

Поверхностная электромиография мышц лица у детей производилась по стандартной методике. Анализировали среднюю мощность интегрированной лицевой электромиограммы (ЭМГ) и ее амплитуду. 

Электрокожная проводимость. Два электрода, помещались у основания последней фаланги указательного и среднего пальцев. Электрокожная проводимость оценивалась в относительной величине - дельта микросименсах (S).

Частота и глубина дыхания. Регистрировались частота и глубина дыхания, датчик дыхательного усилия закрепляли с помощью ремня вокруг груди ниже подмышек.

Электрокардиография. ЭКГ регистрировали во втором стандартном отведении до и после выполнения проб.

Вариабельность сердечного ритма (ВСР). Параметры ВСР регистрировали с помощью пульсоксиметра Элокс-01 (Россия) в течение 5 минут в положении сидя. Датчик прибора помещали на дистальную фалангу указательного пальца левой руки. ВСР оценивалась статистическим и геометрическим методами с помощью программного обеспечения Elograf 3.0 (Россия) и программы Kubios HRV ver 1.1. (Финляндия).

Ультразвуковое сканирование кожного инфильтрата папулы. Толщина эпидермиса, дермы, плотность дермального слоя (инфильтрата) в участках выполнения туберкулиновых проб проводилась с помощью ультразвукового сканирования на аппарате DUBtpm c частотой датчика 22 МГц.

Статистическая обработка результатов исследования

Все полученные данные оценивались с позиции доказательной медицины (Моисеев С.В., 1998; Флетчер Р., с соавт.. 1998; Власов В.В., 2001).

Проводилась проверка выборки на нормальность и однородность. Рассчитывались следующие показатели: среднее арифметическое значение (X), среднее квадратичное отклонение среднего арифметического значения (σ), уровень значимости Р (различия считались достоверными при Р<0,05) (Feinstein A.R., 1977; Gardner M.J., Altman D.G., 1989; Motulsky H., 1995; Swinscow T.D.V., 1996). В рамках математической статистики оценивали дисперсию среднего значения квадрата разности между значениями случайной величины и ее средним арифметическим значением (Шмойлова Р.А., 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

При внутрикожном введении туберкулина (проба Манту) отмечалась внешняя поведенческая реакция в 75,8% (91) случаях всех обследованных детей: дети волновались при виде шприца, плакали, прятали руку, родителям приходилось удерживать детей в 52,5% (63) случаев, что приводило к нарушению техники постановки пробы. В результате, подкожное введение туберкулина отмечено в 6,6%  (8) случаев, не полное введение объема туберкулина зарегистрировано в 10% (12). Имели место также случаи выпадения иглы со шприца 3,3% (4), неравномерное введение раствора 15% (18). В итоге, дефекты постановки проб были выявлены в 35% (42) случаев. Медицинский персонал испытывал трудности при внутрикожном введении туберкулина в 80% (96) случаев.

При постановке пробы прик-тест не отмечалось внешних негативных реакций у детей. При постановке пробы дети вели себя спокойно, медицинский персонал не испытывал каких-либо затруднений и не было выявлено дефектов постановки. Дети и их родители наиболее положительно оценивали процедуру проведения пробы прик-тест (100%) (р < 0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная оценка техники и субъективных ощущений 

при постановки  туберкулиновых проб

Исследуемый признак

Манту 2ТЕ

Абс.(%)

Прик-тест

Абс.(%)

р

Поведенческая реакция ребенка*

91 (75,8%)

0

p<0,001

Медицинский персонал испытывал трудности*

96 (80%)

0

p<0,001

Дефекты постановки*

42 (35%)

0

p<0,001

Физиологические реакции у детей при постановке туберкулиновых проб

При изучении показателей поверхностной электромиографии во время выполнения внутрикожной туберкулиновой пробы Манту 2ТЕ средняя мощность ЭМГ у всех детей увеличивалась на 0,0450,01 мВ (p<0,01) относительно исходных значений. Причем, у девочек прирост данного параметра относительно фона составил 0,0760,01 мВ (p<0,01), что было на 76%, т.е. на 0,0580,01 мВ (p<0,001) больше, чем у мальчиков. По данным литературы повышение мощности поверхностной ЭМГ мышц лица человека связано с проявлением негативных эмоциональных реакций (Cacioppo et al, 2007).

Рис. 1. Изменение мощности поверхностной электромиограммы m. levator labii superioris  у детей при различных способах постановки туберкулиновых  проб.

Примечание: достоверность изменения параметра относительно фонового уровня - *- p<0,05; ** - p<0,01;  *** - p<0,001. Достоверность изменения параметра между группами и методами - ЖЖ - p<0,01;  ЖЖЖ - p<0,001

При пробе прик-тест средняя мощность ЭМГ у всех обследованных детей увеличивалась на 0,0150,005 мВ (p<0,05), что было на 67%, т.е. 0,030,007 мВ (p<0,01) меньше, чем при инъекции туберкулина шприцом. У девочек прирост мощности ЭМГ при пробе прик-тест был больше, чем у мальчиков на 63% (0,0140,006 мВ, p<0,01). В целом, как у мальчиков, так и у девочек, прирост мощности ЭМГ при пробе прик-тест был на 55% (0,0100,004 мВ, p<0,01) и на 71% (0,0540,019 мВ, p<0,001) меньше, чем при туберкулиновой пробе шприцом соответственно (рис 1).

Методика выполнения туберкулиновой пробы прик-тест вызывает меньшую отрицательную психоэмоциональную реакцию, чем при внутрикожном введении туберкулина. По показателям мощности ЭМГ различие составляло 67%, по амплитуде ЭМГ - 66%. Нами выявлены достоверные различия в изменениях показателей поверхностной лицевой ЭМГ между группами мальчиков и девочек при выполнении указанных проб. У девочек средняя мощность ЭМГ и ее амплитуда были выше на 63% и 53% соответственно, чем у мальчиков.

Таким образом, выполнение пробы прик-тест вызывает меньшую активацию соматической лицевой мускулатуры по сравнению с процедурой проведения пробы Манту. Поэтому для детей проведение пробы прик-тест представляется меньшим стрессорным фактором.

Исследование кожно-гальванической реакции (КГР) у детей во время проведения туберкулиновой пробы шприцом выявило увеличение средней мощности сигнала у всех обследуемых детей на 1,7050,45 S (p<0,01) относительно исходного уровня. Причем у девочек прирост параметра составил 2,0580,52 S (p<0,01), что на 51% (1,0570,68 S, p<0,001) больше, чем  у мальчиков (рис. 2).

Рис 2. Изменение мощности сигнала кожно-гальванической реакции в группе обследуемых детей во время туберкулиновой пробы шприцом и прик-тест.

Примечание: достоверность изменения параметра относительно фонового уровня - *- p<0,05; ** - p<0,01. Достоверность изменения параметра между методами выполнения туберкулиновой пробы- ЖЖ - p<0,01.

Повышение средней мощности сигнала КГР свидетельствует об увеличении электрокожной проводимости, которое обусловлено активацией потовых желез, увеличивающих выработку электролитов в результате повышения симпатической активности.

Во время выполнения пробы прик-тест, повышение средней мощности сигнала КГР у всех обследуемых детей происходило на 1,0930,467 S (p<0,05), что на 36% (0,6120,459 S, p<0,01) меньше, чем при инъекции шприцом (рис 2).

Не выявлено различия мощности сигнала КГР при пробе прик-тест между группами девочек и мальчиков. Однако, у девочек прирост мощности сигнала КГР во время пробы прик-тест был на 46% (0,9440,51 S, p<0,01) меньше, чем при пробе Манту.

Амплитуда сигнала КГР во время туберкулиновой пробы шприцом увеличивалась у всех обследуемых на 8,3891,78 S (p<0,001) относительно исходного уровня, причем у девочек прирост параметра составил 8,9061,78 S (p<0,001), что на 17% (1,551,56 S, p<0,01) больше, чем у мальчиков.

При пробе прик-тест амплитуда КГР повышалась на 3,4720,85 S (p<0,01), что на 59% (4,9171,32 S, p<0,01) меньше, чем при инъекции туберкулина шприцом. У мальчиков и девочек прирост амплитуды сигнала КГР при прик-тесте происходил на 88% (6,5052,74 S, p<0,001) и на 46% (4,1231,41 S, p<0,01) меньше, чем при внутрикожной туберкулиновой пробе соответственно.

Исследование дыхательных реакций выявило, что выполнение туберкулиновой пробы внутрикожной инъекцией увеличивает у детей частоту дыхания на 44% (11,120,74 мин-1, p<0,01) относительно состояния покоя. Выполнение пробы прик-тест вызывало увеличение частоты дыхания у всех обследуемых детей только на 8% (2,00,66 мин-1, p<0,05) относительно фонового уровня, что на 82% (9,120,70 мин-1, p<0,001) меньше, чем при инъекции туберкулина шприцом. У мальчиков и девочек увеличение частоты дыхания при выполнении пробы прик-тест происходило на 67% (3,011,69 мин-1, p<0,001) и на 85% (9,780,69 мин-1, p<0,01), меньше, чем при внутрикожной туберкулиновой пробе соответственно.

Глубина дыхания при введении туберкулина внутрикожно у всех обследованных детей возрастает на 141% (p<0,001) относительно фона. При пробе прик-тест увеличение глубины дыхания относительно фона у всех детей составляло 59% (p<0,01), что на 82% (p<0,01) меньше, чем при пробе шприцом.

Исследование частоты сердечных сокращений выявило, что выполнение туберкулиновой пробы шприцом увеличивало ЧСС на 15% (14,23,4 уд/мин, p<0,01) в двух группах обследуемых детей относительно фонового уровня. Прирост ЧСС у мальчиков происходил на 8% (7,042,95 уд/мин, p<0,01), а у девочек на 18% (17,273,63 уд/мин, p<0,01), что на 10% (10,233,29 уд/мин, p<0,01) больше, чем у мальчиков.

Во время пробы прик-тест прирост ЧСС составил 11% (9,853,28 уд/мин, p<0,01), на 4% (4,353,34 уд/мин, p<0,05) меньше чем при внутрикожной туберкулиновой пробе. У мальчиков и девочек увеличение ЧСС при данном воздействии составлял 14% (11,24,55 уд/мин, p<0,01) и 10% (9,283,4 уд/мин, p<0,01) что на 6% (4,163,75 уд/мин, p<0,05) больше и на 8% (7,993,52 уд/мин, p<0,05) меньше, чем при туберкулиновой пробе с помощью шприца соответственно.

Выполнение внутрикожной туберкулиновой пробы Манту с помощью шприца и пробы прик-тест сопряжено с развитием у детей комплекса физиологических реакций, обусловленных восприятием боли, которое проявляется в сенсорном и аффективно-мотивационном компонентах. В работе выявлены различия реакций электрокожной проводимости, дыхательных ответов и ЧСС при постановке пробы Манту и пробы прик-тест. Прик-тест, как метод введения туберкулина, сопровождался менее выраженной активацией механизмов сенсорного и аффективно-мотивационного компонентов боли.

Полученные данные свидетельствуют о том, что метод выполнения туберкулиновой пробы прик-тест вызывает менее выраженные  психофизиологические ответные реакции у обследуемых детей, чем внутрикожное введение туберкулина.

Сердечный ритм подвержен постоянной флуктуации, под влиянием нейро-гуморальных регуляторных механизмов. В результате вариабельность сердечного ритма (ВСР) отражает активность механизмов вегетативного контроля работы сердца и является информативным методом анализа функционального состояния человека.

Длительность кардиоинтервалов у девочек была на 14% (0,1010,30 с, p<0,05) меньше, чем у мальчиков. Поэтому частота сердечных сокращений у мальчиков в состоянии покоя была на 13% (11,54,25 уд/мин, p<0,05) меньше, чем у девочек.

Также в состоянии покоя имеет место различие значений параметра NN50 между двумя группами обследуемых детей. В частности, величина NN50 у мальчиков на 52% (29,3212,06 ед., p<0,001) больше, чем у девочек. Это свидетельствует о преобладании симпатических влияний на регуляцию сердечной деятельности у девочек в состоянии покоя и парасимпатических влияний на таковую у мальчиков.

Таблица 3

Динамика параметров вариабельности сердечного ритма до и во время туберкулиновой пробы, выполненной методиками по Манту и прик-тест

Пара-метр

Пол

Фон

Инъекция шприцом

Фон

Прик-тест

NN (мс)

0,7010,039

0,5780,038***

0,6910,039

0,6310,039***ЖЖЖ

0,6000,019З

0,4880,012***

0,5990,016

0,5430,013***ЖЖЖ

SDNN (мс)

0,0560,005

0,0430,006

0,0530,008

0,0510,007

0,0410,004З

0,0450,007

0,0400,003

0,0380,004

RMSSD (мс)

50,836,68

40,0610,25

49,818,49

44,7410,33

40,244,05

37,939,05

38,643,16

32,683,72

RRti (отн. ед.)

0,0870,008

0,0590,006**

0,0740,009

0,0660,005*

0,0690,006

0,0550,003**

0,0660,004

0,0540,004*

TINN (мс)

236,4320,59

209,2950,96

229,6433,42

218,5729,65

210,0019,94

192,8126,45

171,5610,09

170,9416,18

СИМ (уе)

2,860,62

4,861,60

4,140,93

3,140,73ЖЖ

4,560,63З

4,940,73

3,880,42

3,500,45

Примечание: данные представлены в виде среднего значения параметра и его стандартной ошибки (Mm). - группа мальчиков - группа девочек. Достоверность изменения параметра относительно фонового уровня - * - p<0,05; ** - p<0,01. Достоверность изменения параметра между методами постановки туберкулиновой пробы - Ж - p<0,05;  ЖЖ - p<0,01. Достоверность изменения параметра между группами - З - p<0,05.

В работе изучена динамика параметров ВСР при выполнении стандартной пробы Манту и пробы прик-тест (табл. 3). Во время выполнения пробы Манту 2ТЕ шприцом у всех обследуемых детей происходит уменьшение средней длительности кардиоинтервалов на 18% (0,1170,016 с, p<0,001) относительно исходного уровня.

Результаты проведенного исследования выявили изменение параметров ВСР у детей при проведении туберкулинодиагностики внутрикожной инъекцией и прик-тест, что соответствует общей физиологической закономерности реагирования регуляторных механизмов деятельности сердечно-сосудистой системы на ноцицептивное и психоэмоциональное воздействие. Нейрофизиологическая основа реакций ВСР  при проведении указанных проб может быть опосредована возбуждающими синаптическими взаимодействиями между ноцицептивной сенсорной системы и вегетативными стволовыми интегративными структурами.

Соотношение баланса парасимпатического и симпатического звеньев в вегетативной регуляции ВСР представляет собой результат этих комплексных регуляторных взаимодействий. Основной закономерностью взаимодействия центральных механизмов ноцицептивного и психоэмоционального контроля у детей по данным ВСР при пробе прик-тест является сохранение преимущественно влияния блуждающего нерва на регуляцию сердечной деятельности, практически как в исходном состоянии. Нами не выявлено достоверного различия в динамике ВСР по большинству показателей между группами девочек и мальчиков. Наконец, что самое важное, активация центральных механизмов взаимодействия между ноцицептивным и психоэмоциональным контролем на сердечную деятельность была в меньшей степени выражена при проведении пробы прик-тест по сравнению с внутрикожной инъекцией.

Следовательно, анализ данных динамики вегетативного баланса на основе методики ВСР у детей при туберкулинодиагностике, выполненной пробами Манту и прик-тест, позволил на основе результатов объективных методов исследования доказать, что методика прик-тест не сопряжена с развитием психоэмоционального стресса у детей. 

Сравнительный анализ местной кожной реакции изучаемых туберкулиновых проб у детей

При постановке пробы Манту с 2ТЕ отрицательные результаты были у 25% (39) детей (уколочная реакция), результаты прик-тест также были отрицательные. Пробы Манту, результат которых были оценены как сомнительные,  (наличие гиперемии или папула до 5 мм) выявлены у 7,5% (9) детей, при оценке пробы прик-тест у этих детей результаты были отрицательные  (отсутствие реакции и следов укола).

У всех детей с положительными пробами Манту с 2ТЕ (72) нами выявлена разная степень выраженности местной реакции. Средний размер папулы был 11,2 5,1 мм. При этом папула размером 5-9 мм идентифицирована в 18,1% (13), размером 9-12мм - в 58,3% (42), размером 13-16мм - в 12,5% (9), а размером 17-19 мм - в 11,1% (8) случаях. При изучении результатов пробы прик-тест, положительные результаты были  у 87,5% (63) детей, положительно реагирующих на пробу Манту с 2ТЕ. У всех детей с инфекционным характером чувствительности отмечены положительные результаты со средний размер папулы 6,41,2 мм. При внутрикожном введении туберкулина (проба Манту) отмечается большой разброс результатов проб по сравнению с методикой прик-тест. При этом степень выраженности инфильтрата соотносилась с выраженностью папулы пробы Манту с 2 ТЕ (R= 0,62 при р<0,05). В случаях послевакцинной аллергии размер папулы был менее 3 мм.

Таким образом, при оценке информативности накожных туберкулиновых проб, можно отметить, что проба прик-тест является достаточно информативной, имеет прямую корреляционную связь с пробой Манту 2ТЕ.

Одним из факторов, влияющим на оценку пробы является выраженность папулы, ее форма, наличие перифокальной гиперемии. По всем этим показателям в работе был проведен сравнительный анализ.

При положительных результатах пробы Манту с 2ТЕ перифокальная гиперемия была выявлена в 52,8% (38) случаев, неправильная форма папулы в 40,2% (29). По результатам пробы прик-тест незначительная перифокальная гиперемия установлена у трех детей 4,2%, неправильная форма папулы в двух случаях 2,7% (табл. 4).

Таблица 4

Оценка характера местной реакции при различных способах постановки туберкулиновых проб  у детей с положительными результатами проб (n=72)

Признак

Манту

абс./%

Прик

абс./%

ОШ

95% ДИ

p

Размер папулы (мм)

11,25,1

6,41,2

5,60*

3,95

7,25

<0,01

Наличие гиперемии

38/52,8

3/4,2

25,7

7,4

89,3

<0,001

Неправильная форма папулы

29/40,2

2/2,7

23,6

5,4

103,9

<0,001

Примечание: ДИ - доверительный интервал

*  Разница размеров проб.

При изучении качественных характеристик и структурных, послойных изменений кожи при ультразвуковом сканировании кожи у детей выявлены  средние значения на интактном участке кожи: толщина эпидермиса 136,3 17,2m; толщина дермы 1112 121m; плотность дермы 288,2m.

Таблица 5

Сравнительный анализ результатов ультразвукового сканирования папулы (m).

Признак

Проба Манту с 2ТЕ

Прик Ц тест

Толщина эпидермиса

147,4 27,2

14312,9

Толщина дермы*

2454947,4

2148209,2

Плотность дермы*

14,76,02

17,12,4

Примечание  * р<0,05 при сравнении с результатами пробы Манту 2ТЕ

При сканировании положительных результатов в местах введения туберкулина (образовавшейся папулы) выявлено, что у инфильтрата, полученного на месте внутрикожного введения туберкулина (проба Манту с 2 ТЕ), плотность кожи снижена, размеры глубины инфильтрата неравномерные, выходят за дермальный слой. Инфильтрат, полученный на месте прик-тест отличался четкой формой, отмечалось толщина эпидермиса (14312,9m), толщина дермального инфильтрата меньше и в среднем составляет 2148209,2m, плотность инфильтрата 17,12,4m При сравнительном анализе толщины эпидермиса, отмечено, что при пробе Манту и прик-тест разница в толщине эпидермиса не отмечена. В папуле пробы Манту с 2ТЕ отмечается снижение плотности дермы, при этом изменения в дермальном слое более выражены, чем в пробе прик-тест, что возможно связано с большим повреждением дермы при внутрикожной инъекции (р<0,05) (табл. 5).

Таким образом, при сравнительной оценке диагностической значимости накожных туберкулиновых проб, выявлено, что проба прик-тест является достоверно информативной и имеет прямую корреляционную связь с применяемой пробой Манту 2ТЕ.

Выводы

  1. При выполнении туберкулиновой пробы внутрикожной инъекцией шприцом и прик-тест достоверно различаются показатели ЭМГ мышц лица у детей, в частности, различие по мощности ЭМГ составляло 67%, а по амплитуде ЭМГ - 66%. При этом у девочек средняя мощность и амплитуда ЭМГ были выше на 63% и 53% соответственно, чем у мальчиков, что указывает на меньшую активацию соматического компонента психофизиологических реакций у детей при процедуре выполнения пробы прик-тест.
  2. Во время выполнения пробы прик-тест увеличение показателей средней мощности и амплитуды сигналов КГР у всех обследуемых детей было меньше, чем при внутрикожном введении туберкулина на 36% и 59% соответственно, что свидетельствует о  низкой активации симпатической нервной системы у детей при постановке пробы прик-тест.
  3. Респираторные ответы у обследованных детей по показателям частоты и глубины дыхательных движений при постановке пробы прик-тест в среднем на 82%  меньше, чем при внутрикожном введении туберкулина при пробе Манту.
  4. Показатели ВСР при пробе прик-тест отражают сохранение соотношения парасимпатического и симпатического компонентов вегетативного баланса на уровне, аналогичному состоянию покоя, что имеет место в исходном состоянии в группах мальчиков и девочек, но указывают на меньшую степень активации симпатической нервной системы у детей при проведении пробы прик-тест по сравнению с внутрикожным введением туберкулина при пробе Манту.
  5. При исследовании психосоматических реакций детей и процедурных дефектов туберкулинодиагностики выявлена прогрессивная тенденция уменьшения частоты развития отрицательных эмоциональных реакций у детей, дефектов введения туберкулина последовательно при пробе Манту - прик-тест. При пробе Манту внешние проявления отрицательного эмоционального состояния у детей встречались в 75,8% случаев и таковые отсутствовали при пробе прик-тест.
  6. Проба прик-тест является достоверно информативной и имеет прямую корреляционную связь с применяемой пробой Манту 2ТЕ, обладает лучшими качественными характеристиками и диагностической специфичностью. Явление перифокальной гиперемии, идентифицированное при пробе прик-тест в 4,2%, при  пробе Манту с 2ТЕ - в 55,5% случаев.

Практические рекомендации

Для оценки воздействия болевых стрессорных раздражителей на здоровье детей  можно использовать физиологические показатели кожно-гальванической реакции, дыхания, частоты сокращения сердца и вариабельности сердечного ритма.

Для проведения физиологических исследований в условиях процедурного кабинета можно использовать физиологический комплекс Bio Pack, который легко адаптируется и позволяет выполнять регистрацию физиологических коррелятов стресса у детей разного возраста и пола. 

Для минимального ноцицептивного воздействием на кожу у детей и психологического комфорта можно предложить для практического здравоохранения стандартизированную пробу прик-тест.

Туберкулиновая проба прик-тест повышает эффективность туберкулинодиагностики в первичном звене здравоохранения, и повышает охват туберкулинодиагностикой детей.

У детей при проведении массовой туберкулинодиагностики, уменьшения количества противопоказаний и для повышения качества  использовать метод прик-тест.

При положительной пробе прик-тест, наличии папулы 5мм и более направлять на консультацию к фтизиатру.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Амосова Е.А., Крюкова А.М., Козлова О.С., Ахмерова Т.Е. Факторы риска инфицирования детей микобактериями туберкулеза // Туберкулез и болезни легких.-2011. - № 4. - С. 33.
  2. Бородулина Е.А., Амосова Е.А., Козлова О.С., Ахмерова Т.Е. Прик-тест при массовой туберкулинодиагностике // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 4.- С. 66-67.
  3. Галилей М.В., Бородулин Б.Е., Ахмерова Т.Е., Козлова О.С. Факторы риска инфицирования микобактериями туберкулеза у детей с персистирующими инфекциями // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 4.- С. 97-98.
  4. Козлова О.С., Королев В.В., Бородулина Е.А., Пятин В.Ф., Ахмерова Т.Е. Особенности психофизиологических реакций организма детей при различных способах постановки туберкулиновых проб // Туберкулез и болезни легких.- 2011. - № 4 - С. 176-177.
  5. Титова С.С., Амосова Е.А., Ахмерова Т.Е., Козлова О.С., Бородулина Е.А. Инфицирование микобактериями туберкулеза у детей с синдромом диспепсии //Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 5.- С. 177 - 178.
  6. Бородулин Б.Е., Ахмерова Т.Е., Козлова О.С., Бородулина Е.А., Амосова Е.А. Диагностика инфицирования Micobacterium tuberculosis и туберкулиновая чувствительность у детей с персистирующими инфекциями // Аллергология и иммунология в педиатрии. - 2011. - № 2. (25). - С. 34-39.
  7. Borodulin B.E., Borodulina E.A., Kozlova O.S., Povolyaeva L.V. "Differential diagnosis of outpatient pneumonia and infiltrative pulmonary tuberculosis by the Diaskintestо"(Дифференциальная диагностика пневмонии и инфильтративного туберкулеза диаскинтестом) // ERS Amsterdam. - 2011 Congress. - Abstract no 296.
  8. Бородулина Е.А., Бородулин Б.Е., Козлова О.С., Скворцова Е.С. Прик-тест - метод скрининговой диагностики инфицирования микобактериями туберкулеза у детей // Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом (Материалы Всероссийской научно-практической конференции под ред. профессора П.К. Яблонского) - СПб., - 2011.- С. 338-340.
  9. Бородулина Е.А., Козлова О.С., Королев В.В., Пятин В.Ф., Логинова Л.Н. Вегетативные реакции аффективно-мотивационного компонента боли у детей при выполнении туберкулинодиагностики разными методами // Медицинский альманах. - 2011. - № 6 - С. 201-204.
  10. Бородулин Б.Е., Ахмерова Т.Е., Козлова О.С., Бородулина Е.А, Амосова Е.А. Функциональное состояние иммунной системы у детей с персистирующими инфекциями при инфицировании Mycobacterium tuberculosis // Аллергология и иммунология в педиатрии. - 2011. - № 4 (27). - С. 28-33.
  11. Козлова О.С., Бородулина Е.А., Королев В.В., Пятин В.Ф., Амосова Е.А. Оценка психофизиологического напряжения организма детей при различных способах постановки туберкулиновых проб // Туберкулез и болезни легких. - 2012.- № 1.- С. 46 - 49.
  12. Бородулина Е.А., Козлова О.С., Королев В.В., Пятин В.Ф., Амосова Е.А. Туберкулинодиагностика по пробе Манту  и с использованием методики прик-тест и особенности вегетативного баланса у детей при их проведении // Туберкулез и болезни легких. - 2012. - № 1.- С. 39 - 44.
  13. Бородулина Е.А., Козлова О.С., Середина Ю.П., Королев В.В., Пятин В.Ф., Амосова Е.А. Особенности вегетативного баланса при туберкулинодиагностике по методу Манту и ПРИК // Казанский медицинский журнал -№ 3.- 2012.- С. 23-29.
  14. Козлова О.С. Поверхностная электромиография в оценке способа постановки туберкулиновых проб. // Аспирантский вестник.- Самара, 2012. - С. 95-98.
  15. Бородулина Е.А., Козлова О.С., Середина Ю.П., Глухова Э.В. Туберкулинодиагностика у детей до 6 лет: особенности и проблемы // Материалы 1-го Конгресса Ассоциации Национальная ассоциация фтизиатров Актуальные проблемы и перспективы развития противотуберкулезной службы в Российской Федерации. - Спб., 2012.- C.74-76.

Изобретения

1. Устройство для постановки кожных проб с аллергенами. Патент на полезную модель № 110993 от 1 февраля 2011г. Бородулина Е.А., Бородулин Б.Е. Козлова О.С., Амосова Е.А., Ахмерова Т.Е., Бородулин Б.Б.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

Абс. - абсолютное количество пациентов

ВСР - вариабельность сердечного ритма

КИ - кардиоинтервал

NN (с) - длительность кардиоинтервала (КИ)

STDNN (мс) - стандартное отклонение КИ

ЧСС (уд/мин) - частота сердечных сокращений

STDНR (уд/мин) - стандартное отклонение ЧСС

NN50 (ед.) - количество пар КИ, различающихся более чем на 50 мс

RMSSD (мс) - квадратный корень из среднего значения квадратов разностей длительностей последовательных кардиоинтервалов

RRti (отн. ед.) - триангулярный индекс

СИМ (у.е.) - индекс активности симпатической системы в регуляции сердечного ритма

ПАР (у.е.) - индекс активности парасимпатической системы в регуляции сердечного ритма

ИНБ (у.е.) - индекс напряжения регуляторный систем (по Р.М. Баевскому)

TINN (мс) - индекс триангулярной интерполяции гистограммы КИ 

SpO2 (%) - степень сатурации оксигемоглобином артериальной крови

МБТ - микобактерии туберкулеза

Мед/ мл - международных единиц активности в 1мм

мм- миллиметр

ТЕ - туберкулиновые единицы

ЭМГ - электромиограмма

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по биологии