Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ГУДЫМОВИЧ
Виктор Григорьевич
ЭВОЛЮЦИЯ УЧЕНИЯ
О ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ИНФЕКЦИИ
И ЕЕ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ
14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва - 2011
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Научный руководитель:
академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор
ШЕВЧЕНКО Юрий Леонидович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор | ДЗЕМЕШКЕВИЧ Сергей Леонидович |
Учреждение РАМН Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В.Петровского РАМН | |
доктор медицинских наук, профессор | ТАРИЧКО Юрий Васильевич |
ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов | |
доктор медицинских наук | МИРОНЕНКО Владимир Анатольевич |
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН | |
Ведущая организация: ФГУ Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н.Бурденко Министерства обороны РФ.
Защита диссертации состоится л 30 сентября 2011 г. в 14.00 на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.123.01 при ФГУ Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития РФ (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИУВ ФГУ Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития РФ (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 65).
Автореферат разослан л ___ ___________ 2011 г.
Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций
доктор медицинских наук, профессор Матвеев С.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Бурное развитие кардиохирургии вместе со смежными специальностями - кардиореаниматологией, трансфузиологией, анестезиологией, перфузиологией, диагностическими методами - привело к формированию нового направления клинической медицины - гнойно-септической кардиохирургии. Ее появление существенно расширило возможности оказания эффективной кардиохирургической помощи пациентам, ранее считавшимся обреченными.
Развитие гнойно-септической кардиохирургии отличается особым динамизмом. Больные, имеющие специфическую патологию, зачастую крайне тяжелые, находящиеся под реальной угрозой гибели. Теоретической основой гнойно-септической кардиохирургии является учение о внутрисердечной инфекции. За весь период изучения этой патологии, начиная с 1646 года, когда впервые Lazare Riviere описал инфекционный эндокардит (ИЭ), удалось исследовать самые разнообразные аспекты взаимоотношения микроорганизм-человек. Это, прежде всего, обусловлено изменчивостью как микроорганизма, так и трансформацией защитных сил макроорганизма по отношению к внутрисердечной инфекции [Шевченко Ю.Л., 2006].
Характер течения ИЭ претерпел в процессе многолетних поисков наиболее эффективного воздействия на внутрисердечную инфекцию значительные эволюционные изменения. Решающее значение при этом имеет селекция возбудителей, обусловливающая гораздо более злокачественное течение ИЭ, характеризующееся обширными деструктивными изменениями, устойчивостью к антибактериальной терапии, склонностью к рецидивированию [Шевченко Ю.Л., 2006; Тюрин В.П., 2008; Лобзин Ю.В., 2010; Todd A.J. et al., 2006].
Выдающиеся успехи микробиологии и создание эффективных антибактериальных препаратов, вначале сульфаниламидов, а затем и антибиотиков, наряду со становлением эпидемиологии и созданием вакцин, к середине ХХ века породили иллюзию возможности полного искоренения инфекционных заболеваний на всей планете [Лобзин Ю.В., 2010].
В современных условиях массивная антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия стирают привычную картину многих заболенваний, а симптомы их порой настолько изменяются, что становится трудно обънединить в знакомые синдромы. Под воздействием различных факторов (бесконтрольная антибактериальная терапия, изменение экологического и социального фона) течение внутрисердечной инфекции приобрело современный полиморфный характер. Это значительно усложняет диагностику и понрождает массу ошибок [Шевченко Ю.Л., 2004].
Ошибки в диагностике ИЭ достигают 40-60% [Шевченко Ю.Л., 2008; Баталии В.А., Сукач В.М., 1990; Blumberg E.A. et al., 1995; Prendergast B.D., 2006]. Несмотря на развитие инструментальных методов, диагностика абсцессов сердца крайне трудна [Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., 1996; Таричко Ю.В. и соавт., 2007; Murphy R.T., Garcia M.J., 2005]. До конца не решена проблема послеоперационных инфекционных осложнений, которые у такой категонрии больных протекают более тяжело и нередко оканчиваются фатально [Шевченко Ю.Л., 1995; Kong S.Y., et al., 2000]. Их своевременная диагностика, лечение и профилактика являются первоочередными задачами, стоящими перед здравоохранением. Актуальность гнойно-септических осложнений связана не только с большой частотой поражения больных хирургического профиля, но и высоким уровнем летальности, а также со значительным экономическим ущербом [Яфаев Р.Х., Зуева Л.П., 1989; Weffen W. и др., 1984].
Спектр возбудителей ИЭ достаточнно широк, что затрудняет точную видовую идентификацию возбудителей [Gold J.P., Ison O.W., 1991]. Традиционная лабораторная диагностика не удовлетворяет на сегодняшний день запросам практического здравоохранения из-за своей длительности (результат получают на 4-5 день исследования), значительных материальных зантрат и не может решить проблему межвидовой идентификации. Поэтому за последнее десятилетие проводятся широкие исследования по разработке и применению усконренных методов лабораторной диагностики, микрообъёмной технологии иденнтификации выделенных культур [Ieven M. et al., 1995; Renneberg J. Et al., 1995]. Однако большинство из них не наншли широкого применения в практике бактериологических лабораторий, так как они не лишены определённых недостатков. Коммерческие тест-системы биохимической идентификации бактерий и автоматизированные микробиолонгические системы иностранных фирм дороги, имеют малый срок годности.
Недостаточно изучены и экологинческие аспекты внутрисердечной инфекции. Всё это свидетельствует о необхондимости проведения дальнейших исследований в этом направлении.
Возбудители внутрисердечной инфекции требуют обязательного контроля чувствительности выделенных культур к антибиотикам, причем не только при первом, но и при повторных исследованинях микрофлоры патологического очага [Собещук О.П., 1997]. Одной из основных причин этого является появление устойчивых штаммов микроорганизмов, связанных с широким применением химиотерапевтических препаратов, к которым эти микроорганизнмы быстро приобретают устойчивость [Абдукахарова М.Ф. и др., 1997; Поляк М.С., 1998; Laverdiere M. et al., 1998]. Особое практическое значение имеет метициллинрезистентность стафилококков, отсутствие даннных о которой является наиболее характерной ошибкой при лечении заболеванний стафилококковой природы [Сидоренко СВ., 1995; Resende С.A., Figuenredo A.M., 1997].
Учение о внутрисердечной инфекции имеет и огромное социальное значение. Продолжает увеличиваться частота ИЭ у больных молодого и среднего возраста [Шевченко Ю.Л., 2004; Prendergast B.D., 2006].
Учитывая особенности течения внутрисердечной инфекции, оперативные вмешательства при этой патологии часто отличаются нестандартностью. Объем операции зависит от характера поражения структур сердца. Однако, универсальной является стратегия хирургического лечения: раннее оперативное вмешательство, комплексная санация камер сердца, выполнение искусственного кровообращения в санирующем режиме [Шевченко Ю.Л., 1983, 2006], пожизненное диспансерное наблюдение. Дальнейшие перспективы улучшения результатов хирургического лечения в определенной мере зависят от применения щадящих оперативных вмешательств (клапансохраняющие или с сохранением хордального аппарата) [Шевченко Ю.Л., 2006; Мироненко В.А., 2006], щадящих доступов [Шевченко Ю.Л., 1995].
Несмотря на значительные успехи в лечении больных с внутрисердечной инфекцией (летальность у этой категории больных в течение последних десятилетий по данным ряда стационаров уменьшилась с 25 до 8%), в настоящее время нет общепринятых алгоритмов профилактики рецидива внутрисердечной инфекции.
Отсутствуют также данные о необходимости, возможностях и алгоритмах реабилитации больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу внутрисердечной инфекции.
Учитывая изменения клинической картины, характера течения внутрисердечной инфекции, а также особенностей оперативных вмешательств, обеспечения операций, расширение возможностей интенсивной послеоперационной терапии, важна сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов с наличием очага внутрисердечной инфекции. Это и побудило подвергнуть специальному исследованию вышеперечисленные аспекты с позиций эволюции учения о внутрисердечной инфекции.
Цель исследования: определить современные тенденции развития учения о внутрисердечной инфекции и на основании изучения характера и особенностей течения различных ее форм в эволюционном аспекте и применения современных достижений кардиохирургии улучшить результаты диагностики и комплексного лечения больных ИЭ.
Задачи исследования.
- На основании комплексного анализа особенностей течения ИЭ определить основные направления в эволюции учения о внутрисердечной инфекции и ее хирургическом лечении.
- Провести сравнительный анализ частоты, особенностей клинического течения и характера морфологических поражений при ИЭ на разных этапах развития учения о внутрисердечной инфекции.
- Оценить возможности современных инструментальных и лабораторных методов обследования больных с внутрисердечной инфекцией.
- Изучить современный микробиологический спектр возбудителей ИЭ, изучить его динамику за последние десятилетия и факторы, влияющие на изменение микробиологических характеристик.
- Проанализировать особенности оперативных вмешательств в условиях современного обеспечения кардиохирургической операции у больных с наличием внутрисердечного очага инфекции. Определить наиболее оптимальные варианты вмешательств при деструктивных формах инфекционного процесса. Показать возможности использования клапансохраняющих операций при внутрисердечной инфекции.
- Оценить роль кальциноза в патогенезе ИЭ и разработать пути профилактики рецидива внутрисердечной инфекции при хирургическом лечении пороков сердца, осложненных обызвествлением внутрисердечных структур. Исследовать возможности и разработать пути профилактики рецидива внутрисердечной инфекции с использованием серебросодержащих материалов.
- Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с внутрисердечной инфекцией. Определить оптимальные организационные принципы оказания медицинской помощи больным с наличием очага внутрисердечной инфекции.
Положения, выносимые на защиту.
- В течение последнего столетия внутрисердечная инфекция претерпела значительные изменения. Использование консервативных и хирургических методов лечения существенно изменила клиническую картину и течение ИЭ.
- Эволюция методов инструментальной диагностики привела к формированию диагностической программы, позволяющей выявлять развитие внутрисердечной инфекции с высокой степенью точности.
- Спектр возбудителей ИЭ в течение последних 30 лет претерпел существенные изменения с увеличением частоты выявления коагулазоотрицательных стафилококков и ростом резистентности к современным антибактериальным препаратам.
- Хирургическое вмешательство является необходимым и надежным методом лечения больных ИЭ. Полноценная комплексная санация очага внутрисердечной инфекции согласно принципам гнойно-септической кардиохирургии позволяет полностью излечить данную категорию больных.
- Применение серебросодержащих искусственных клапанов сердца интраоперационно улучшает непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения и предотвращает рецидив внутрисердечной инфекции.
Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале в эволюционным аспекте проанализированы особенности клинической картины, морфологические характеристики внутрисердечной инфекции у больных, перенесших ИЭ на всем протяжении применения антибактериальных препаратов. Показаны основные направления трансформации клинической картины на протяжении значительного (более 40 лет) временного отрезка.
Впервые проведен комплексный анализ используемых в диагностике внутрисердечной инфекции инструментальных методов. Показана роль радиоизотопных методов диагностики в дооперационной и послеоперационной оценке клинического течения у больных ИЭ. На основании анализа данных инструментального исследования разработаны диагностические ультразвуковые критерии инструментальной верификации диагноза ИЭ. Проанализированы особенности микробиологической картины возбудителей ИЭ. Впервые показано значение коагулазоотрицательных стафилококков в этиологии ИЭ.
На основе комплексной оценки характера и объема оперативных вмешательств по поводу ИЭ на протяжении 30-летнего периода показаны современные тенденции хирургического лечения больных с внутрисердечной инфекцией. Впервые предложен, обоснован и внедрен в клиническую практику способ профилактики рецидива внутрисердечной инфекции посредством использования серебросодержащих искусственных клапанов сердца.
Практическая значимость работы. Разработаны диагностические критерии для инструментальной диагностики ИЭ с использованием различных вариантов ЭхоКГ, а также радиоизотопного исследования органов грудной клетки. Изучены особенности течения пороков сердца, осложненных кальцинозом. Показана роль комплексной санации камер сердца при наличии ИЭ и обызвествления внутрисердечных структур.
Исследованы миробиологические характеристики наиболее часто встречающихся возбудителей ИЭ. Изучены особенности выявляемой стафилококковой микрофлоры и ее антибиотикочувствительность, что позволило проводить эффективный подбор эмпирической антибактериальной терапии.
На основе анализа особенностей и характера оперативных вмешательств проведена оценка современных, в том числе и клапансохраняющих, видов коррекции внутрисердечной гемодинамики при ИЭ. Разработана и внедрена интраоперационная система профилактики ИЭ путем использования серебросодержащих искусственных клапанов сердца. Показано влияние принципов гнойно-септической хирургии, используемых при лечении больных с внутрисердечной инфекцией, на ближайшие и отдаленные результаты.
Апробация результатов исследования. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на конференциях: Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии (СПб., 1994), Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины - научно-практической конференции, посвященной 280-летию 1-го Военно-морского клиниченского госпиталя)., СПб., 1995; конференции Вопросы лучевой диагностики, актуальные для военно-медицинской службы, СПб., 1995; 7th Congress of the European Society for Photobiology., Stresa, Italy. - 1997; конгрессе Человек и сердце, Нижний Новгород, 2000; Клинические перспективы в инфектологии (СПб., 2001), Шестых научных чтениях, посвященных памяти акад. РАМН Е.Н. Мешалкина Новые технологии в сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии (Новосибирск, 2008), научно-практической конференции Протезы клапанов сердца МедИнж в хирургии клапанных пороков сердца (Пенза, 16 января 2009), научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа РФ Актуальные вопросы хирургии (Орел, 2009), научной конференции, посвященной 70-летию кафедры (госпитальной хирургии) хирургических болезней № 1 Курского государственного Медицинского Университета (Курск, 2009), VI международной практической конференции Дисфункция эндотелия (Витебск, 2010), на 6-м, 7-м, 8-м, 13-м, 14-м, 15-м, 16-м съездах сердечно-сосудистых хирургов РФ.
Реализация результатов исследования. Основные результаты работы внедрены в практику в Национальном центре грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Св. Георгия ФГУ Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ. Научные положения диссертации используются в лекциях и практических занятиях, проводимых на кафедре грудной и сердечно-сосудистой хирургии с курсом рентгенэндоваскулярной хирургии со слушателями Института усовершенствования врачей ФГУ Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ.
Структура диссертации. Работа изложена на 428 страницах машинописного текста и состоит из введения, 9 глав и списка литературы. Иллюстрирована 70 таблицами и 96 рисунками. Указатель литературы содержит 494 источника, из них 219 отечественных и 273 зарубежных авторов.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ
С 1979 по 2009 год в клиниках торакальной (госпитальной), сердечно-сосудистой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Научно-исследовательском институте грудной хирургии ММА им. И.М. Сеченова, а также Национальном центре грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. святого Георгия ФГУ Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава находилось на обследовании и лечении 2577 пациентов с различными формами ИЭ в возрасте от 4 до 74 лет. Подавляющее число пациентов было в возрасте от 21 до 50 лет (81,5%). Мужчины составили 64,2% (1654 больных) (от всего количества пациентов. Формы заболевания определяли по клинико-лабораторным, инструментальным и бактериологическим исследованиям в соответствии с критериями, разработанными Ю.Л. Шевченко (1986).
По клиническому течению острые формы составили 39,7%, хронические - 60,3%. По поводу поражения внутрисердечных структур больным выполнено всего 2745 оперативных вмешательств. Распределение частоты поражений внутрисердечных структур инфекционным процессом, потребовавших хирургической коррекции, представлена в таблице 1.
Большинство пациентов поступало в клинику в тяжелом состоянии с явлениями выраженной недостаточности кровообращения. К III-IV функциональным классам по NYHA было отнесено 88,1% больных. Виды выполненных операций на сердце у больных с внутрисердечной инфекцией представлены в таблице 2.
Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от локализации поражения внутрисердечных структур.
Пораженные структуры | Острые формы | Хронические формы | Итого | |||
Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
МК | 275 | 23,1 | 552 | 35,5 | 827 | 30,1 |
АК | 329 | 27,6 | 917 | 59,0 | 1246 | 45,4 |
ТК | 173 | 14,5 | 0 | 0 | 173 | 6,3 |
МК+АК | 56 | 4,7 | 34 | 2,2 | 90 | 3,3 |
АК+ТК | 10 | 0,8 | 14 | 0,9 | 24 | 0,9 |
МК+ТК | 10 | 0,8 | 18 | 1,2 | 28 | 1,0 |
МК+АК+ТК | 8 | 0,7 | 19 | 1,2 | 27 | 0,98 |
МК+АК+ТК+КЛА | 1 | 0,08 | 0 | 0 | 1 | 0,03 |
ИЭКП | 168 | 14,1 | 0 | 0 | 168 | 6,1 |
Другие поражения | 161 | 13,5 | 0 | 0 | 161 | 5,9 |
Всего: | 1191 | 100 | 1554 | 100 | 2745 | 100 |
Таблица 2. Виды коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики у больных ИЭ.
Вид операции | Число операций | |
Абс. | % | |
Протезирование МК | 758 | 27,6 |
Протезирование МК с сохранением задней створки МК | 8 | 0,3 |
Протезирование МК с сохранением и/или протезированием подклапанных структур | 10 | 0,36 |
Шовная пластика МК | 51 | 1,9 |
Репротезирование МК | 44 | 1,6 |
Протезирование АК | 1219 | 44,4 |
Протезирование АК и пластика восходящей аорты | 6 | 0,2 |
Протезирование АК и ушивание ЛЖ-перикардиальной фистулы | 2 | 0,1 |
Протезирование АК и восходящей аорты | 8 | 0,3 |
Протезирование АК и аорто-коронарное шунтирование | 11 | 0,4 |
Репротезирование АК | 110 | 4,0 |
Протезирование ТК | 139 | 5,1 |
Шовная пластика ТК | 34 | 1,2 |
Репротезирование ТК | 14 | 0,5 |
Протезирование АК и МК | 76 | 2,8 |
Протезирование АК и открытая митральная комиссуротомия | 8 | 0,3 |
Протезирование МК и пластика корня аорты | 6 | 0,2 |
Протезирирование АК и ТК | 8 | 0,3 |
Протезирование АК и шовная аннуловальвулопластика ТК | 16 | 0,6 |
Протезирование МК и ТК | 13 | 0,5 |
Протезирование МК и аннуловальвулопластика ТК | 15 | 0,5 |
Протезирование АК, МК, ТК | 8 | 0,3 |
Протезирование АК, МК и шовная пластика ТК | 19 | 0,7 |
Протезирование АК, ТК, МК и иссечение клапана легочной артерии | 1 | 0,04 |
Закрытие дефекта межжелудочковой перегородки | 20 | 0,7 |
Общий атриовентрикулярный канал | 15 | 0,5 |
Операции по поводу ранения сердца | 29 | 1,1 |
Протезирование грудной аорты | 11 | 0,4 |
Перевязка открытого артериального протока | 28 | 1,0 |
Ушивание аорто-легочной фистулы | 2 | 0,1 |
Удаление опухоли из ЛП | 19 | 0,7 |
Удаление опухоли из ПЖ | 6 | 0,2 |
Радикальная коррекция тетрады Фалло | 14 | 0,5 |
Радикальная коррекция пентады Фалло | 5 | 0,2 |
Удаление тромба из ЛЖ, реконструкция полости ЛЖ и АКШ | 12 | 0,4 |
Итого: | 2745 | 100 |
Всем пациентам выполняли физикальное, лабораторное и инструментальное обследования по общепринятой методике. Бактериологическое исследование проводилось как по общепринятой методике, так и с использованием строгой анаэробной техники. С 2005 года выделение возбудителя и первичный анализ микробной контаминации осуществляли с помощью аппарата Bactec 9050 компании BD (США), дифференциацию и идентификацию выделенных культур, а также определение их чувствительности к антибактериальным препаратам - использованием аппарата Micro Scan Walk Away 40 SI (США) с полным использованием наборов диагностикумов антибактеральных препаратов.
С целью оценки антибактериальных свойств серебра и серебросодержащих манжет клапанов проводили экспериментальные бактериологические исследования. Опренденляли зоны задержки роста тест-культуры Stapнhyнlococcus aureus АТСС 25923, а также Pseudomonas aeruginosa АТСС 27853. В опытной группе использовали ИКС, манжета которых была прошита серебряной нитью, а контролем служил обычный клапанный протез.
Взятие исследуемого материала (клапанов сердца) для гистологического исследования производили у больных во время операции, а также у умерших больных при аутопсии. Гистологические исследования проводили на микроскопе МББ - 1 и NU 2E УКарл Цейс ЙЕНАФ c полным использованием диапазонов их разрешающей способности. Окраску срезов из кусочков производили гематоксилин - эозином, азуром II - эозином, по Граму - Вейгерту, по Ван - Гизону, по Гордон - Свиту.
Обязательным исследованием у всех больных была ЭхоКГ. Исследования выполняли с использованием различных аппаратов: Hulett-Packard, СSonos-100Т, 'Ultrawork-4+', Acuson-128 XP, а также УЗ аппараты Toshiba (Япония): для ТТ ЭхоКГ - модель Pover Vision 8000, для ЧП ЭхоКГ - модель Pover Vision 6000 с использованием датчиков 3.5 и 5.0 МГц. Чреспищеводное эхокардиографическое исследование проводилось с помощью гибкого эндоскопа, модель PEF-510 VF (2B701-367E D). Частота УЗ датчика 5,0 МГц.
Для рентгенологического исследования использовали аппараты EDR 750 B фирмы Medical Budapest (Венгрия), Sirescop CX фирмы Simens (Германия) и DMS-APELEM (Франция). Спиральную компьютерную томографию выполняли на аппаратах: SOMATOM Plus 4А фирмы SIEMENS (140 kV, 240mA, 1,5 c), на комплексе Siemens SOMATOM AR (ФРГ) с последующим построением многоплоскостной реконструкции.
С целью уточнения локализации внутрисердечных очагов инфекции выполняли двухизотопную томосцинтиграфию с 99mTc-ГМПАО аутолейкоцитами и кардиотропным РФП - 201Тl-хлоридом, основанную на различии энергетических пиков этих радионуклидов (140 кэВ и 76 кэВ соответственно). Использовали однофотонный эмиссионный компьютерный томограф NUCLETRON с гамма-камерой Elscint и вычислительным комплексом APEX-SP-6 (производство Израиль).
Проведены экспериментальные исследования для изучения воздействия эрбиевой (YAG: Cr, Tm-Er) лазерной установки (модель YAG: Cr, Tm-Er-лазер F) и ТЕА-СО2-лазерной установки на ткань обызвествленного сердечного клапана. Технические характеристики эрбиевой установки: длина волны излучения - 2,69 мкм, режим генерации - импульсно-периодический, длительность импульса - 200-400 мкс, частота следования импульсов - 1-10 Гц, энергия генерации - 200-500 мДж, потери в волокне - менее 50%, диаметр световедущей жилы - 400 мкм, вторичный контур охлаждения. Технические характеристики ТЕА-СО2-лазерной установки: длина волны излучения 10,6 мкм, режим работы - импульсный, максимальная мощность излучения на выходе - 1 кВт, частота повторения импульсов от 1 до 20 кГц, диаметр сфокусированного пучка - 0,5 мм. Для исследования спектральных характеристик тканей обызвествленного клапана использовали образцы удаленных клапанных структур. Спектральные характеристики определяли при помощи спектрофотометрии Бекман в диапазоне длин волн от 0,35 до 3,5 мкм. Обработанные лазерами ткани подвергали гистологическим и морфометрическим (измерение площади кальцинатов, массы обработанных образцов, оценка подвижности створок клапанов относительно друг друга) исследованиям.
С целью оценки выраженности эндотелиальной дисфункции (ЭД) проводили пробу с реактивной гиперемией по методике Celermajer D.S. и соавт. (1992).
Для оценки качества жизни использовали опросники SF-36, MLHFQ, а также цифровую оценочную шкалу боли (ЦОШ-Б).
Клинико-статистической оценке подвергнуты протоколы аутопсий, проведенных в Обуховской больнице Санкт-Петербурга в период 1920-1937 гг. и 1939-1941 гг. включительно (в работе использованы протоколы, хранящиеся в патологоанатомическом отделении № 2 Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург) (всего 4434 протокола вскрытий, отобрано для дальнейшего анализа 520 протоколов аутопсий больных с изменениями внутрисердечных структур). Проанализирована также структура умерших в клиниках Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова за период 1982-1986 гг. включительно. Всего проанализировано за этот период 1392 протокола аутопсий. Аналогично проанализированы протоколы вскрытий всех больных, умерших в период с 1982 по 2003 год в клиниках торакальной (госпитальной), сердечно-сосудистой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, с 2003 по 2005 год в Научно-исследовательском институте грудной хирургии ММА им. И.М. Сеченова, с 2005 по 2009 год в Национальном центре грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Cвятого Георгия ФГУ Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Эволюция клиники и патоморфологии инфекционного эндокардита. При анализе степени выраженности клинических проявлений за 30-летний период отмечен рост числа пациентов без клинических признаков (с 18,5% до 30,5%), что сопровождалось одновременным уменьшением удельного веса пациентов с развернутой клинической картиной сепсиса (с 44,9% до 32,1%), свидетельстующий о возможном влиянии предшествующей консервативной (в том числе и антибактериальной) терапии, проводимой большинству исследуемых пациентов в лечебных учреждениях по месту жительства. В течение последних десятилетий наметилась тенденция к снижению частоты развития ИЭ с развернутой клинической картиной, и увеличивается удельный вес пациентов, у которых заболевание протекает без клинических проявлений.
Сохраняется тенденция к более ранней диагностике внутрисердечной инфекции. Диагноз ИЭ в течение первых 3 мес. установлен 65,5% в группе больных, лечившихся в период с 2004 по 2009 гг., в то время как в период 1985-1990 гг. этот показатель был близок к 50%. Сохраняется достаточно высоким удельный вес пациентов, у которых продолжительность болезни до постановки диагноза превышала 12 мес. Этот показатель составил около 1/5 в обеих группах, что обусловлено увеличением количества больных со стертыми проявлениями внутрисердечной инфекции. Значительно увеличилось количество пациентов с ИЭ, у которых заболевание выявлено до поступления в кардиохирургический стационар (с 31% в период 1985-1990 гг. до 63,5% в период 2004-2009 гг.). Однако, у 25% пациентов признаки внутрисердечной инфекции выявлятются интраоперационно, что, обусловлено значительной частью пациентов со стертой клинической картиной внутрисердечной инфекции в обеих группах.
В течение трех последних десятилетий отмечается снижение значимости интоксикационных симптомов (с 89,8% до 70,1%). Наблюдается уменьшение частоты эпизодов эмболий в сосуды большого круга кровообращения (с 37,9% до 21,1%). Однако, наблюдается увеличение частоты тромбоэмболичесих осложнений в сосудах малого круга кровообращения (с 9,7% до 18,9%).
Среди основных причин, выделяемых больными в качестве пускового фактора развития ИЭ, чаще всего выступает переохлаждение (26,9-37,2%). Сохраняется высокой частота инфекции верхних дыхательных путей (до 22,6%). Отмечается тенденция к уменьшению частоты рецидива внутрисердечной инфекции (с 7,9% до 3,6%), стоматологических причин (с 5,6% до 2,9%), гнойничковых заболеваний кожи и подкожной клетчатки (с 5,6% до 2,2%), ангин (с 12,5% до 8%).
Внутрисердечная инфекция в доантибиотическую эру. С целью оценки клинической картины и характера поражений при ИЭ у больных в период до применения антибиотиков детальному клинико-статистическому анализу подвергнуты 4434 протокола аутопсий, проведенных в Обуховской больнице Санкт-Петербурга в период с 1920 года по 1937 год и с 1939 года по октябрь 1941 года включительно (архив патологоанатомического отделения № 2 Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова). Для дальнейшего анализа отобрано 520 протоколов аутопсий больных, у которых отмечены или подозревались до проведения вскрытия патологические изменения внутрисердечных структур. Следует отметить, что причиной проведения анализа именно этого периода было то, что этот промежуток времени располагается накануне открытия и внедрения антибиотиков. Кроме того, учитывая то факт, что Обуховская больница в период исследования являлась многопрофильной, полученные результаты анализа могут рассматриваться в некоторой степени как популяционные.
Среди умерших преобладали мужчины (59,04%).. Возраст больных находился в диапазоне от 1 года до 84 лет (средний возраст - 38,915,8 лет), большинство пациентов (66,2%) были в возрасте (21-50 лет).
В клиническом диагнозе до вскрытия ИЭ заподозрен у 36,2% больных. У остальных пациентов поражение внутрисердечных структур было выявлено во время вскрытия. Наиболее часто поражались инфекционным процессом: митральный клапан (МК) - в 38,7% случаев, аортальный (АК) - у 13,1% больных. Поражение двух клапанов отмечено в 37,9% случаев, а трех - у 8,7% больных. Инфекционное поражение трикуспидального клапана (ТК) выявлялено во время аутопсии у 0,8% больных. Значительно чаще отмечалось поражение ТК в сочетании с инфекционным поражением других клапанов (у 13,0% больных). Абсцессы сердца выявлены только у 0,8% пациентов. Кальциноз клапанов встретился только в 11,2% случаях (МК - 6,7%, АК - 4,4%), массивные инфицированные тромботические наложения наблюдались у 13,3% больных.
Внутрисердечный инфекционный процесс в подавляющем большинстве сопровождался генерализованным поражением с вовлечением других внутренних органов. Наиболее часто отмечено поражение легких и плевры (66,3%). Часто при аутопсии диагностировано поражение почек (43,7%) и селезенки (21,9%). Поражения головного мозга отмечены у 9,2% больных (преобладали ишемические инсульты - 4,4% от всех больных). Сепсис до вскрытия установлен у 58 (11,2%) больных. Развитие ИЭ и сепсиса как следствия акушерско-гинекологической патологии (послеродовый, послеабортный сепсис, осложненное течение гнойного сальпингита) отмечено у 17 (3,3%) больных.
Патоморфологические особенности внутрисердечной инфекции на этапе зарождения хирургии ИЭ. Клинико-статистическому анализу подвергнуты протоколы аутопсий, проведенных в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в период с 1982 года по 1986 год и в 1988 году (архив патологоанатомического отделения №1 Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург). Изучено 1785 протоколов. Для последующего анализа отобран 261 (14,6% от общего количества умерших за этот период больных) протокол аутопсий больных, у которых отмечены патологические изменения внутрисердечных структур.
Среди умерших преобладали мужчины (53,5%). Возраст больных находился в диапазоне от 4 до 80 лет (средний возраст - 44,614,62 лет). В 53,5% пациенты относились к категории 21-50 лет. Возрастной группе от 21 до 40 лет при аутопсии у больных по частоте встречаемости преобладали признаки наличия активной или персистирующей инфекции (в возрастной группе 21-30 лет - в 70%, а в группе 31-40 лет - в 59,5% случаев). Большинство больных с выявленными признаками внутрисердечной инфекции (66,7%) проходили лечение в специализированных кардиохирургических отделениях. Острый ИЭ чаще отмечался при поражении АК (47,7%), однако, при развитии подострой формы ИЭ преобладало поражение МК (60,5%). Наблюдалось достаточно частое поражение ТК (13,8% при острой и 9,3% при подострой формах ИЭ). В 23,1% случаев поражение носило многоклапанный характер.
Отмечен значительный удельный вес форм ИЭ с массивными разрушениями внутрисердечных структур. Абсцессы сердца выявлены у 17,6% больных. Массивные разрушения клапанного аппарата наблюдали у 51,6% пациентов с острым ИЭ АК, и у 9 (39,1%) - МК. При подостром ИЭ массивные разрушения клапанного аппарата, подклапанных и смежных структур наблюдали реже - в 39,5% при поражении АК и в 25,6% - при поражении МК. Кальциноз клапанов выявлен у 42,6% пациентов (МК - 25%, АК - 17,6%), частота тромбозов камер сердца оказалась относительно невысокой - 11,1%. Преобладал по частоте тромбэндокардит с локализацией в левых камерах сердца (9,3%), тромбэндокардит правых камер сердца наблюдался в 1,9% случаев. Развитие пневмонии установлено у 20,6% пациентов, плеврита - у 25,9% больных. Нередко наблюдали признаки тромбоэмболии ветвей легочной артерии (18,5%). Также в группе больных с острой формой ИЭ чаще отмечались абсцесс (9,2%), инфаркт легкого (3,1%) и ТЭЛА (20%).
Поражение почек диагностировано у 44,4% больных (чаще у пациентов с острой формой ИЭ - 49,2%, при подострой форме ИЭ - 37,2%). В структуре поражения выделительной системы при остром ИЭ преобладали гломерулонефрит (20%, при подострой форме ИЭ - 13,9%)) и абсцесс почки (18,5%, при подострой форме ИЭ - 4,7%). Инфаркт почки чаще же наблюдали в группе больных с подострым ИЭ - 18,6% (при остром ИЭ - 10,8%). Инфаркты селезенки выявлены в 15,4% случаях при остром и 13,9% - при подостром ИЭ. Абсцессы селезенки обнаружены только у больных острым ИЭ (6,2%). Эмболии, приведшие к ишемическому инсульту, отмечены в 11,1% случаев (в 12,3% среди больных с острым и 9,3% - с подострым ИЭ). Другие поражения головного мозга септического характера - менингоэнцефалит (выявлен у 4,6% больных) и абсцесс головного мозга (обнаружен в 1,5% случаев). Поражение печени и печеночную недостаточность наблюдали у 18,5% больных. Эмболии в сосуды конечностей выявлены в 4,6% случаев, у 1,9% больных имели место эмболии в мезентериальные сосуды с развитием инфаркта кишки.
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов отмечено у 8,3% пациентов, причем у 6,5% отмечался острый ИЭ на фоне тяжелой сопутствующей патологии (рак желудка, заболевания крови, нейроглиома и др.). ИЭ у больных с подострым поражением не диагностирован по клиническим данным только у 1,9% больных.
Положительные результаты бактериологического исследования получены у 25% пациентов - более часто возбудителей выявляли при острых формах поражения (32,3%). Преимущественно получали культуру стафилококка (до 15% у больных острыми формами ИЭ и в 9,3% - с подострым ИЭ). Отмечается высокая частота положительной культуры микроорганизмов кишечной группы (E.Coli - 9,2%, Citrobacter-7,7%). Доля стрептококка существенно ниже и составила 6,1% у больных острыми формами ИЭ и 4,6% - подострыми формами ИЭ.
Современные патоморфологические особенности внутрисердечной инфекции. Клинико-статистическому анализу подвергнуты 410 протоколов аутопсий, проведенных в ФГУ Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития РФ в период с 2003 года по 2009 год. Для последующего анализа отобрано 45 протоколов аутопсий больных, у которых отмечены патологические изменения внутрисердечных структур.
Среди умерших преобладали мужчины - 35,6%. Возраст больных находился в диапазоне от 24 до 85 лет (средний возраст - 58,712,14 лет). В 53,4% пациенты относились к возрасту старше 60 лет (61-85 лет) и только 46,6% больных было в возрастной группе 21-60 лет. Признаки инфекции отмечены у 61,9% пациентов в возрастной группе до 60 лет и в 66,7% случаях - старше 60 лет.
Острый ИЭ чаще отмечался при поражении МК (40%), однако, при развитии подострой формы ИЭ незначительно преобладало поражение АК (44,4%). Поражение носило многоклапанный характер у 27,6% пациентов (20,7% с поражением МК и АК, у 6,9% больных - АК, МК и ТК).
Массивные разрушения внутрисердечных структур выявлены у 17,2% пациентов, абсцессы сердца - у 10,3% больных. Кальциноз клапанов наблюдали у 69% больных (обызвествление МК у 34,5% и АК у 34,5% пациентов). Тромбоз левых камер сердца отмечен у 13,8% больных.
Развитие пневмонии осложнило течение заболевания у 27,6% пациентов с внутрисердечной инфекцией (в 3 раза преобладали больные с острыми формами ИЭ по сравнению с подострыми - 35% и 11,1%, соответственно). Гнойные осложнения - абсцесс легкого и эмпиема - отмечены у 6,8% пациентов. Признаки тромбоэмболии ветвей легочной артерии отмечены в 27,6% случаев, инфаркта легкого - у 13,8% больных. Частота этих осложнений также преобладала в группе умерших с острыми формами ИЭ.
Поражение почек развилось или сопутствовало течению основного заболевания у 69% пациентов приблизительно с одинаковой частотой как при острых, так и подострых формах ИЭ. Инфаркты почек отмечены у 34,5% пациентов, причем в 2 раза чаще наблюдались у больных с острыми формами ИЭ (40% и 22,2%, соответственно). Инфаркты селезенки выявлены в 30% случаев при остром ИЭ и у 24,1% больных при подостром ИЭ. Эмболии, приведшие к ишемическому инсульту, наблюдали в 20,7% случаев (в 25% среди больных с острой формой ИЭ). Ишемические инсульты преобладали среди всех эмболических осложнений. Эмболия в сосуды конечностей отмечена у 1 умершего с острым ИЭ, у 3 больных имели место эмболии в коронарные артерии, эмболия в мезентериальные сосуды с развитием инфаркта кишки отмечена у 2 больных (у 1 пациента с острой и у 1 - с подострой формой ИЭ).
Поражение печени с развитием печеночной недостаточности наблюдали у 68,9% больных. Тяжелая фоновая патология (хронический В-клеточный лимфолейкоз, миеломная болезнь, рак эндометрия, апостематозный нефрит, тяжелая ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, системная красная волчанка) отмечена более чем у половины (51,7%) пациентов. Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов выявлено у 13,8% пациентов.
Положительные результаты бактериологического исследования на различных этапах лечения получены у 58,6% больных. Частота выявления возбудителей при острых и подострых формах ИЭ была практически одинаковой (55% при острых формах и 66,6% при подостром ИЭ). Сохранялась высокая частота получения культуры стафилококков (до 35% у больных острыми формами ИЭ и в 33,3% - с подострым ИЭ), причем в основном они были представлены St.aureus. Отмечена достаточно высокая частота положительной культуры микроорганизмов кишечной группы E.Coli - до 20,7%. Частота положительной культуры стрептококка существенно ниже и составила 6,6%, причем этот возбудитель встречался только у больных острыми формами ИЭ.
Прогресс инструментальных методов диагностики Ц движущий фактор эволюции учения о внутрисердечной инфекции. Наиболее важной в диагностике внутрисердечной инфекции является эхокардиография (ЭхоКГ). Метод обладает огромными возможностями в распознавании локализации и распространенности поражения, позволяет не только составить достаточно полное представление о частных вопросах внутрисердечной патологии, но и определить в каждом конкретном случае дальнейшую лечебную тактику (Шевченко Ю.Л., 1996). ЭхоКГ способна помочь в оценке эффективности консервативной терапии, а также в выборе более рационального доступа и метода коррекции сердечной патологии.
Неклапанный ИЭ был крайне многообразен и включал в себя инфицированные эрозии, тромбы, вегетации пристеночного эндокарда камер сердца, поражения эндотелия начальных отделов легочной артерии и аорты, а также легочных и полых вен. Неклапанные поражения чаще были вторичными (95%). Данные ЭхоКГ в выявлении инфицированного тромба ЛЖ подтверждены интраоперационной ревизией и бактериологическим исследованием у 100% больных, наличие инфицированного тромба ЛП по данным ЭхоКГ диагностировано в 77,2%, инфицированного тромба в ПП - в 78,9% случаев.
Для ультразвуковой картины ИЭ АК было характерно наличие различной степени организации вегетаций и тромботических наложений различной формы, иногда пролабирующих в левый желудочек или аорту. Информативность ЭхоКГ в выявлении вегетаций на АК составила 74,5%, перфораций створок АК - 64,5%, обызветслвения вегетаций - 77,9%, абсцессов фиброзного кольца АК - 75,9%.
При ИЭ МК отмечены перфорации, абсцессы, вегетации и разрывы хорд. Информативность ЭхоКГ в диагностике вегетаций на МК была 71,4%, перфораций створок МК - 64,5%, кальциноза МК - 76,8%, острых абсцессов фиброзного кольца МК - 72,4%, хронических абсцессов фиброзного кольца МК - 30,4%, разрывов хорд и папиллярных мышц - 82,7%.
В диагностике ИЭ правых камер сердца исключительную роль играет ЭхоКГ. Часто она выступает единственным определяющим критерием в диагностике этого заболевания у пациентов с лихорадкой неясного генеза еще до разрушения клапанного аппарата и появления шумов. Информативность ЭхоКГ в выявлении инфицированных вегетаций на ТК была 90,7%, перфораций створок ТК - 25%, разрывов хорд ТК - 71,4%.
Основными ультразвуковыми признаками инфекционного поражения искусственных клапанов сердца были: наличие эхопозитивных образований (вегетаций), фиксированных к элементам клапанного протеза или параклапанным структурам; наличие эхонегативной полости абсцесса в тканях сердца; отсутствие непрерывности эхосигнала между клапанным кольцом протеза и параклапанными структурами; дискордантное движение элементов искусственного протеза и участков фиброзного кольца относительно друг друга (лотрыв протеза). Чреспищеводная ЭхоКГ была более чувствительным (93%) и специфичным (96%) методом диагностики протезного ИЭ.
Вегетации и абсцессы у больных ИЭ искусственных клапанов сердца во время операции и на аутопсии выявлены в 93,5% случаев. Помимо данных основных ультразвуковых признаков развития ИЭИК большое значение для его диагностики также имеет выявление параклапанных фистул, в 82,7% случаев сопровождавших его развитие и являющихся одним из наиболее ранних его признаков. Информативность ЭхоКГ в выявлении вегетаций составила 56,1%, абсцессов сердца - 56,9%, параклапанного сообщения (фистулы) - 85,6%, тромбоза искусственного клапана - 72,4%.
Выявление тромба в области искусственного клапана, спонтанное эхоконтрастирование камер сердца, перикардит были менее специфичными признаками протезного ИЭ. Данные признаки, как правило, выявлялись при обследовании больных, особенно в случае позднего их обследования, но могли быть выявлены и у пациентов без протезного ИЭ.
При обследовании пациентов с ранним и поздним протезным ИЭ полного соответствия между выявляемой ультразвуковой картиной и макроскопическими находками не наблюдалось. При макроскопической оценке определялся гораздо больший объем разрушений и реальная картина инфекционного поражения значительно тяжелее ультразвуковых данных.
На протяжении трех десятилетий отмечается значительное увеличение информативности ЭхоКГ: от 69% (в период 1983-1987 гг.) до 95% случаев (в период 2004-2010 гг.) при первичном ИЭ; от 58% (в период 1983-1987 гг.) до 86% случаев (в период 2004-2010 гг.) при вторичном ИЭ, от 53% (в период 1983-1987 гг.) до 85% (в период 2004-2010 гг.) при протезном ИЭ установить правильный диагноз в ранние сроки.
Возможности радиоизотопных методов в выявлении потенциальных очагов внутрисердечной инфекции. Обследовано 67 больных с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЕКТ) области сердца и всего тела. У 95,5% пациентов были выявлены очаги гиперфиксации радиофармпрепаратов (РФП). У 37% больных обнаружены интракардиальные очаги гиперфиксации РФП: в области миокарда у 8,6% больных и в области клапанов сердца - у 28,6% пациентов.
В результате проведенных сцинтиграфических исследований очаги гиперфиксации 99mTс-ГМПАО-аутолейкоцитов размером от 0,8 до 1,5 см в проекции клапанного аппарата сердца выявлены у 20 больных: в 12 случаях они располагались в проекции протеза АК, в 4 случаях - в митральной позиции и у 3 больных обнаружены в области протеза ТК. У 16 человек очаги гиперфиксации РФП были одиночные и у 4 - множественные. У одного пациента с клинической картиной ИЭ на сцинтиграммах выявлены признаки панкардита. Полученная в результате исследования информация позволила у всех 20 больных диагностировать протезный ИЭ и установить показания к повторной операции. В последующем, при проведении повторных операций удалось подтвердить правильность заключений по результатам радиоизотопных исследований во всех наблюдениях. Чётко отграниченные фокусы максимального накопления РФП в проекции протезов на операции оказались абсцессами в области фиброзного кольца клапана. В позднем послеоперационном периоде (в сроки от 6 до 17 месяцев после повторной операции по поводу ИЭ протеза) 15 пациентам выполнено контрольное радионуклидное исследование: очагов фиксации РФП не выявлено.
Таким образом, ОФЭКТ с помощью 99mTc -ГМПАО-аутолейкоцитов является простым, неинвазивным и весьма информативным методом в дифференциальной диагностике лихорадок (СВР) неясного генеза у больных после протезирования клапанов сердца, и при отсутствии убедительных данных ЭхоКГ и КТ может служить методом выбора в ранней диагностике внутрисердечной инфекции и экстракардиальных источников бактериемии у кардиохирургических больных.
Исследование маркеров эндотелиальной дисфункции как фактора развития ангиогенного сепсиса. Нарушение функции эндотелия является одним из универсальных менханизмов патогенеза многих заболеваний, в том числе ангиогенного сепсиса и ИЭ, как одной из наиболее частых его форм. С целью оценки частоты и выраженности эндотелиальной дисфункции (ЭД) при различных поражениях сердца нами проведено ее исследование с помощью пробы с постокклюзионным расширением плечевой артерии. ЭД часто наблюдали как при ревматических пороках, так и при ИЭ, однако, выраженность ее была различной. Выраженная ЭД отмечена у 64% пациентов с ИЭ, в то время как при ревматизме только у 18%. При ревматических пороках более преобладала умеренная степень проявлений ЭД (82%). Полученные результаты позволили провести ряд исследований у пациентов с ИЭ, направленных на оценку возможности коррекции ЭД.
Проведено исследование у 97 больных ИЭ в возрасте от 17 до 60 лет (мужчин - 67, женщин - 30). У 58,7% больных был диагностирован аортальный порок с преобладанием недостаточности и у 30,1% - митральный порок с преобладанием недостаточности. В 10,3% случаев была выявлена недостаточность трикуспидального клапана. Всем пациентам протезирование клапанов сердца выполнено в условиях общей анестезии и гипотермической перфузии (t=28-30С).
Больные были распределены на две группы. В группу I (48 больных) вошли больные, которым проводили стандартную послеоперационную терапию, во II группу (49 больных) отнесены пациенты, у которых для коррекции синдрома системного воспаления и ЭД применяли дексаметазон в дозе 2 мг/кг и N-ацетилцистеин в дозе 100 мг/кг.
В результате исследования установлено, что у больных II группы сердечная деятельность после выполнения основного этапа операции была лучше. Это проявлялось в более частом спонтанном восстановлении сердечной деятельности (I группа - у 24% больных, II группа - 85% пациентов) и в снижении частоты тяжелых нарушений ритма (I группа - у 63% больных, II группа - у 10% больных) и снижалась потребность в инотропных средствах. Также у больных II-й группы сократилась длительность проведения ИВЛ.
Для обоснования методики коррекции синдрома системной воспалительной реакции и ЭД проведено сравнительное исследование окислительной устойчивости плазмы. В процессе исследования обнаружено, что у больных I группы достоверное увеличение содержания малонового диальдегида (МДА) происходило на этапе операции до ИК, после ИК и в первые сутки после операции. Уровень МДА у больных I группы был достоверно выше, чем у больных II группы как во время постперфузионного периода операции, так и в ближайший период после операции. При этом содержание МДА у больных I группы до ИК составило 122,33,5 нмоль/мл. Среди больных II группы уровень МДА до ИК составил 97,44,5 нмоль/мл. Отличий в сравниваемых показателях не было установлено. После ИК и операции проявилась тенденция к снижению концентрации МДА у больных II группы. Наиболее значимые различия в динамике МДА между сравниваемыми группами больных выявлены на этапе операции после ИК. В первые сутки после операции уровень МДА у больных I группы был достоверно выше, чем у больных II группы (I группа - 145,73,5 нмоль/мл, II группа - 78,24,0 нмоль/мл, р<0,05). Выявленную зависимость необходимо объяснить антиоксидантными и протвовоспалительными эффектами N-ацетилцистеина.
Этиологические особенности ИЭ на современном этапе эволюции внутрисердечной инфекции. Проанализированы результаты микробиологической диагностики ИЭ у больных, оперированных в период с 1979 по 1986 гг. Положительные артериальные гемокультуры до операции бынли получены у 74,5%. Соответствующие штаммы микроорганизмов высеяны из операционного материала этих больных. В общей сложности возбудитель заболевания установлен у 141 больного. У 120 человек он высеян и в артериальной крови, в том числе у 45 больных получены положительные венозные генмокультуры. У 21 человека при стойких отрицательных гемокультурах возбудители выделены из опенрационного сердечного материала. Виды бактерий были различными, и в ряде случаев выделялись микробные ассоциации (таблица 3).
Анализ видов микроорганизмов, высеянных из крови больных до операции и из сердца во время оперативного вмешательства, свидетельствует о том, что наинболее частым возбудителем первичного ИЭ является S. aureus. Необхондимо отметить, что S. aureus был выденлен в большинстве наблюдений клинически развернутонго заболевания. На втором месте по высеваемости были E.coli и S. epidermidis. Эти возбудители обннаруживались в случаях вторичного ИЭ. Обращает на себя внимание довольно высокая частота (25,2%) высева S. epidermidis, которому до последнего времени не придавалось сколько-нибудь серьезного знанчения как возможному возбудителю ИЭ.
Таблица 3. Виды микроорганизмов, полученные при бактериологическом исследовании крови и из операционного материала оперированных больных
Виды микроорганизмов | % |
S. aureus | 18.9 |
S. epidermidis | 25.2 |
Е. coli | 21.0 |
Str. Viridans | 6.3 |
S. pneumoniae | 4.2 |
S. faecalis | 6.3 |
Ps. Aeruginosa | 5.6 |
E. coli + Candida albicans | 3.5 |
S. aureus + Candida albicans | 3.5 |
E. coli + S. epidermidis | 4.9 |
Особенности формирования этиологической структуры возбудителей ИЭ на современном этапе. При бактериологических анализах крови 327 больных с диагнозом ИЭ установлена следующая этиологическая структура возбудителей (таблица 4).
Спектр возбудителей ИЭ достаточно широк, что обусловлено применением современных микробиологических анализаторов. Учитывая то обстоятельство, что стафилококки в 37% являнлись возбудителями ИЭ, проведена более детальная расншифровка их видовой структуры.
При многократных бактериологических анализах крови 327 больных с диагнозом ИЭ, частота обннаружения стафилококков при положительных гемокультурах составила: S.aureus - 4,6 2,0%, КОС - 32,4 4,5% случаев. При ИЭ коагулазоотрицательные стафилококки (КОС) выделялись значительно чаще (105 штаммов - 87,5%), чем S.aureus (15 штаммов). Идентифицировано 6 различных видов КОС: S.epidermidis выделяли в подавляющем большинстве случаев - 62,9%, реже - S.haemolyticus (14,3%) и S.cohnii (11,4%), в S.wameri, S.hominis, S.simulans встречались в единичных случаях.
Подробно изучена чувствительность к антибиотикам этих микроорганизмов, выделенных от больных ИЭ. Резистентность к отдельным антибиотикам S. aureus и КОС тесно коррелировала между собой (г = 0,95), при этом золотистые стафилококки были более резистентны к антибиотинкам по сравнению с КОС (Ртест=0,64).
Таблица 4. Этиологическая структура ИЭ.
Возбудитель | % |
КОС | 30,56 |
S. aureus | 4,63 |
Alcaligenes faecalis + споровая палочка + КОС | 0,93 |
Enterobacter cloacae + КОС | 0,93 |
Alcaligenes faecalis | 26,82 |
Enterobacter cloacae | 6,48 |
Streptococcus faecalis | 0,93 |
Streptococcus viridans | 0,93 |
Споровая палочка | 5,56 |
Citrobacter | 3,70 |
Enterobacter aerogenes | 4,63 |
Pseudomonas aerugenosa | 2,78 |
Esherichia coli | 0,93 |
Дифтероиды | 2,78 |
Acinetobacter var. zwaft | 0,93 |
Acinetobacter var. Anitratus | 2,78 |
Candida albicans | 1,85 |
Micrococcus subspecies | 1,85 |
Всего КОС | 32,41 |
Всего стафилококки | 37,04 |
ВСЕГО: | 100 |
Высокой оказалась резистентность к пенициллину как у S. aureus, так и у КОС (70%). Резистентность к цефалоспоринам колебалась соответственно от 5,4% до 36,3% у S.aureus и от 3,6% до 18,7% у КОС. При этом была незнанчительной разница в устойчивости к цефалоспоринам I и II поколения, в то время как к цефалоспоринам III поколения она была в два раза выше как у S.aureus, так и у КОС.
Устойчивость к гентамицину была почти в два раза выше у S. aureus (22,9%), чем у КОС (12,9%), а по отношению к канамицину эта разница была незначительной (соответственно 29,2% и 23,3%). По чувствительности к ципрофлоксацину было отмечено в 3 раза большее число устойчивых штаммов среди S.aureus (13,8%), чем среди КОС (4,2%). Устойчивых к рифампицину штаммов КОС было немного - 3,6%.
В полученных от больных ИЭ клиническом материале (гемокультура, посевы с клапанов) отмечалась тенденция к увеличению резистентных штамнмов стафилококков. Среди S.aureus около 70% штаммов были устойчивы к пенициллинам, при этом выделялось 47,1% метициллинрезистентных стафилококков (МРС). Гораздо чаще отмечалась устойчивость к цефалоспоринам I-III поколений. Так, если устойчивость к цефалоспоринам I и II поколений практически не различалась (24,0% и 19,9%), то она была сущестнвенно выше к представителям III поколения - 41,2%. Значительно чаще выделялись штаммы, резистентные к аминогликозидам (48,5%), линкосамидам (50,0%), аминогликозидам (52,9%) и в особенности к фторхинолонам (38,2%).
Среди КОС, выделенных из клинического материала, резистентность к антибиотикам различных групп также была выраженной. По чувствительности к пенициллинам и цефалоспоринам явных различий с золотистыми стафилонкокками практически не было. Несколько большее число штаммов было резинстентно к пенициллину (77,3%), на достаточно высоком уровне отмечалась метициллинрезистентность (43,5 %).
По отношению к цефалоспоринам отмечалась менее выраженная резинстентность ко II (15,6%) и III поколению (31,8%). По отношению к аминогликозидам отмечался более низкий уровень резистентности к гентамицину (в 2 раза), в то время как к канамицину таких различий отмечено не было. Почти в 4 раза встречалось меньше резистентных штаммов КОС к ципрофлоксацину (11,0%). Напротив, отмечалось 10,4% штаммов, резистентных к рифампицину. Чувствительность к линкозамидам у КОС была на 10% выше.
Выявление МРС в клиническом материале у больных ИЭ. Среди 240 штаммов S. aureus - МРС были выделены в 27,9%случаев. Среди КОС МРС выделялись вдвое чаще (53,1%).
идером по MPС среди выделенных видов КОС является S.haemolyticus (75,0% всех выделенных штамнмов). Высокой оказалась частота MPС среди S.warneri (57,1%), S.epidermidis (44,7%) и S.lugdunensis (44,1%). Для других видов метициллинрезистентность не превышала 5,5-30,8% случаев (S.cohnii subsp.l - 30,8%, S.hominis - 21,1%, S.simulans - 14,3%, S.xylosus - 5,5%). Представляется весьма важным видовое типирование КОС для оценки их роли, как потенциальных рензервуаров резистентности в стационаре. Передача детерминант устойчивости к антибиотикам возможна между S.aureus и 8 видами КОС. Среди недифференцированных видов стафилококков также обнаружены 4 штамма МРС (16,7%), что указывает на необходимость дальнейшего соверншенствования микробиологической диагностики стафилококковых инфекций.
Хирургическое лечение ИЭ с позиций эволюции учения о внутрисердечной инфекции. Выделяют следующие поканзания к оперативному вмешательству на сердце при акнтивном ИЭ: острое разрушение клапанов сердца; артериальные тромбоэмболии; признаки формирования абсцесса сердца; грибковый ИЭ; протезный ИЭ; внутрисердечные очаги инфекции вследствие раннений сердца; неэффективность этиотропной антибактериальной терапии в течение 3 недель.
Противопоказания к хирургической санации внутрисердечных структур в основном носят относительный характер и связаны в основном с тяжестью состояния больного.
Большинство пациентов с ИЭ оперировано с применением малотраматичного доступа - правосторонней передне-боковой торакотомии. При анализе результатов хирургического лечения двух групп больных ИЭ, оперированных из различных доступов (стернотомия и правостороння переднее-боковая торакотомия) не выявлено достоверных различий по таким показателям, как длительность операции, длительность ИК. Объем дренажных потерь после операций, выполненных из стернотомного доступа, достоверно был выше (р<0,05). В группе больных, которым предпринята операция из стернотомного доступа, несколько чаще отмечено кровотечение (6,8%), медиастинит развился в 4,5% случаев. Несмотря на то, что при правосторонней торакотомии доступ осуществляется через правую плевральную полость, частота развития экссудативного плеврита в этой группе была не выше (13,2%), а даже несколько ниже, чем после операций, выполненных из стернотомного доступа (18,2%). В послеоперационном периоде был менее выражен болевой синдром.
Хирургическое лечение внутрисердечной инфекции. Цели хирургического вмешательства в настоящее время заключаются в санации внутрисердечного инфекционного очага, профилактике возможной эмболии и коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики путем замещения разрушенных структур. Наиболее важными задачами в период проведения ИК, как и на других этапах хирургического лечения ИЭ, считаем санацию организма в целом, борьбу с гипоксией и эндотоксемией. С этой целью в клинике разработана и проводится комплексная программа осуществления искусственного кровообращения в санирующем режиме.
Клапансохраняющие операции при внутрисердечной инфекции. Клапансохраняющие оперативные вмешательства выполнены только в 4,9% случаев из всего числа больных ИЭ. Из них удалось выполнить реконструктивную операцию 85 (52,8%) больным. В 36% случаев клапансохраняющая операция на одном из клапанов сочеталась с протезированием других внутрисердечных структур, а у 11,2% пациентов протезирование МК осуществлялось сохранением задней створки и подклапанных структур или протезированием хорд МК.
Последние десятилетия сохраняется устойчивая тенденция к увеличению количества операций при ИЭ с частичным сохранением или полной реконструкцией клапанного аппарата. Так, если на начальных этапах частота выполнения этих оперативных вмешательств составляла 3%, то в последующем удельный вес таких оперативных вмешательств увеличился до 7,6%.
Клапансохраняющие оперативные вмешательства чаще удавалось выполнить по поводу изолированного поражения задней створки МК (62,7%). Операции при поражении передней створки включали пластику ее клиновидной заплатой (23,5%) в случае разрыва створки или после экономного иссечения перфорационного отверстия с вегетациями. Ушивание перфорации передней створки предпринято у 13,7% пациентов. Кроме того, часто удавалось выполнить фиксацию швами свободного края лишенной опоры створки к противоположной (27,5%). У 21,6% пациентов выполнено ушивание перфорации задней створки, а у 13,7% больных - протезирование задней створки МК заплатой из ксеноперикарда.
В 51,1% случаев клапансохраняющее оперативное вмешательство выполнено по поводу инфекционного поражения ТК, у 48,9% - в связи с сочетанными относительными изменениями ТК, в подавляющем большинстве в связи с относительной трикуспидальной недостаточностью. В последнем случае коррекция трикуспидальной недостаточности выступала дополнительным этапом к протезированию АК, МК. В этой группе в 3 раза чаще выполнялся вариант аннулопластики по Де Вега (30,4% - аннулопластика по Де Вега и 9,8% - аннуловальвулопластика по Кею-Бойду). При развившемся ИЭ ТК преобладала аннуловальвулопластика по Кею-Бойду в сочетании с вегетэктомией и иссечением задней створки ТК (29,4%). Другие комбинированные вмешательства выполнялись значительно реже: аннулопластика по Де Вега в сочетании с вегетэктомией и шовной вальвулопластикой в 12% случаев, только вегетэктомия и шовная вальвулопластика - у 9,8% пациентов с клапансохраняющими оперативными вмешательствами на ТК.
Клапанзамещающие оперативные вмешательства при наличии септического очага в сердце. Клапанзамещающие оперативные вмешательства изолированно или в сочетании с другими элементами операции составили 91% от всех оперативных вмешательств. АК был чаще поражен инфекционным процессом (55,2%), чем МК (33,7%). Многоклапанные оперативные вмешательства при ИЭ выполнены у 5% больных, из них 78% составили вмешательства на двух, и только 22% - операции на трех клапанах сердца.
В процессе эволюции гнойно-септической кардиохирургии отмечается устойчивая тенденция к снижению частоты развития протезного ИЭ. Так, на первых этапах частота возникновения этого осложнения составляла 4,7-5,5%, в настоящее время вероятность развития протезного ИЭ не превышает 1,5-2,8%.
Среди оперативных вмешательств преобладало протезирование МК без сохранения клапанных или подклапанных структур (90,1%). Активность инфекционного процесса, оцениваемая дооперационно и во время операции, оказывала существенное влияние на объем и характер коррекции порока. Наличие вегетаций с абсцессами исключало сохранение, даже и частичное, этих структур, также как и протезирование подклапанного хордального каркаса сердца. В то же время признаки перенесенного инфекционного процесса без клинических и морфологических признаков его активности, позволяло выполнить эти процедуры без риска инфицирования используемого искусственного или биологического материала. Повторные оперативные вмешательства выполнены 5,2% пациентам в связи с развитием протезного ИЭ. 84% из этих оперативных вмешательств выполнены в период до 2001 года, до внедрения в практику серебросодержащих клапанных протезов.
Наиболее часто выполняли изолированное протезирование АК (88,3%). Замена АК в сочетании с другими элементами оперативного вмешательства (пластика восходящей аорты, аорто-коронарное шунтирование, клапансохраняющие вмешательства на других внутрисердечных структурах и т.д.) выполнена у 3,8% больных. У 48% пациентов вегетации имели краевое расположение на створках. Однако, у 11% больных отмечалось вовлечение в инфекционный процесс фиброзного кольца. Повторные оперативные вмешательства потребовались у 7,97% пациентов. Кальциноз структур АК выявлен у 28,8% пациентов с признаками внутрисердечной инфекции, причем более чем у половины из них при интраоперационной ревизии выявлено наличие обызвествленных абсцессов фиброзного кольца.
Среди анализируемой группы 90,8% пациентов составили операции протезирования ТК. Следует отметить, что частота репротезирования достаточно высока и составляет 9,2%. Основными причинами репротезирований были тромбозы механических протезов и рецидив внутрисердечной инфекции.
Перспективы декальцинации с интраоперационным использованием лазеров. Кальциноз различной степени отмечен у 28,8% пациентов с поражением АК и 44,2% - МК. С целью оценки возможностей использования физических методов для проведения декальцинации клапанного аппарата в условиях внутрисердечной инфекции проведены экспериментальные исследования воздействия эрбиевой (YAG: Cr, Tm-Er) лазерной установки (модель YAG: Cr, Tm-Er-лазер F) и ТЕА-СО2-лазерной установки на ткань обызвествленного сердечного клапана. Для решения задачи был снят спектр пропускания (поглощения) излучения в области 3 мкм кальцинированной ткани. Спектр определялся для выдержанных в физиологическом растворе клапанов, из которых вырезались кальциевые конгломераты для исследования. На рис. 1 представлен один из таких спектров.
Рис. 1. Спектр пропускания кальцинатов. |
Наибольшим поглощением в указанном диапазоне длин обладала область от 2,6 до 3,0 мкм. Следовательно, лазеры, генерирующие на длине волны 2,69 мкм, должны были оказывать эффективное воздействие на кальцинаты.
Характер изменений температуры при обработке образцов лазера был различный. При воздействии лазером YAG: Cr, Tm-Er с длиной волны 2,69 мкм наблюдался локальный разогрев ткани (в области кальцината), причем, учитывая малую теплопроводность тканей клапана, окружающие мягкие ткани нагревались мало. Максимальная температура в месте воздействия не превышала 100оС. Воздействие лазером ТЕА-СО2, генерирующим на длине волны 1,06 мкм, приводило к более значительному разогреванию тканей как в месте воздействия (t>120оС), так и в окружающих тканях. Это приводило к более выраженному повреждающему действию. В первом случае отсутствовали признаки выраженной дегенерации, обугливания тканей, в то время как при обработке СО2-лазером всегда были подобные изменения. Масса клапана уменьшалась при обработке эрбиевым лазером с 32,434,6 г до 23,563,83 г (р<0,05). При обработке СО2-лазером уменьшение массы клапана было менее значимым (с 29,283,97 г до 25,206,55 г). Декальцинация с использованием лазера YAG: Cr, Tm-Er с длиной волны 2,69 мкм по времени была более продолжительной и в среднем составляла около 5-8 мин, в то время как при использовании СО2-лазера процедура осуществлялась в течение 2-3 мин.
Хирургия ИЭ в условиях абсцедирующей внутрисердечной инфекции. Абсцессы корня аорты были выявлены в 254 случаях (17,4%) среди больных с ИЭ АК, фиброзного кольца митрального клапана - у 122 (12,9%) из числа больных с ИЭ МК и у 5,2% пациентов с поражением ТК. Среди больных с ИЭ, которым было выполнено протезирование МК и АК, абсцесс корня аорты был выявлен у 36,7% больных. В последние десятилетия отмечается неуклонный рост частоты развития абсцедирующей внутрисердечной инфекции (с 14 до 24,6% при поражении АК и с 9 до 23,8% при поражении МК).
Наиболее часто при хирургическом лечении абсцедирующей внутрисердечной инфекции приходилось прибегать к реконструкции фиброзного кольца путем ушивания абсцесса непрерывным обвивным швом или п-образными швами на прокладках (у 38% пациентов с абсцессами корня аорты и у 39 больных с абсцессами фиброзного кольца МК). Более чем в половине случаев (67%) при вторичном ИЭ и у 34% больных с первичным ИЭ, мы имели дело с кальцинозом клапанного аппарата. Часто кальциноз был злокачественный с распространением процесса на прилежащие структуры. В таких случаях сложность заключалась не только в технических аспектах декальцинации, но и во временных. Вовлечение в процесс стенки аорты с разрушением фиброзного кольца АК имело место в 18 случаях. Иссечение всех некротизированных тканей и закрытие дефекта в стенке аорты являются наиболее важными моментами операции. Для более прочной фиксации искусственного клапана использовали швы, проведенные через стенку аорты с фиксацией на нескольких прокладках. В местах разрушенного фиброзного кольца, для укрепления стенки и более надежной фиксации протеза использовались двойные швы. Во всех случаях полость абсцесса тщательно санировалась и герметизировалась.
У 17 больных с абсцессом фиброзного кольца АК и распространением инфекционного процесса на МК, удалось выполнить после иссечения АК и санации корня аорты, щадящую санацию МК - удаление инфицированного материала со створок (2), резекция створки МК (11), ушивание перфорации (4).
Кальциноз и ИЭ Ц клинико-морфологические параллели внутрисердечной инфекции. С целью оценки значения обызвествления в развитии внутрисердечной инфекции проведена серия морфо-бактериологических исследований у 257 пациентов. Отложения солей кальция без воспалительной реакции выявлены у 37,7% пациентов. У 62,3% больных наблюдали различной выраженности клеточную инфильтрацию вокруг очагов кальциноза. Морфологически воспалительная реакция проявлялась наличием участков некроза, лейкоцитарной реакцией в виде внутритканевых инфильтратов, гранулем, состоящих из лимфоцитов и макрофагов, периваскулярных гранулем. Слабовыраженная реакция отмечена у 33,5% пациентов. Инфильтраты представлены в основном лимфоцитами и в меньшей степени полиморфноядерными лейкоцитами. Определяется также некоторое разрастание соединительной ткани. Умеренно выраженная воспалительная реакция вокруг кальциевых конгломератов в виде лимфоцитарно-лейкоцитарной инфильтрации с умеренным отеком тканей клапана отмечена в 39,4% случаев. Выраженная воспалительная реакция вокруг кальцинатов обнаружена у 28,1% пациентов. Она представляла собой инфильтрат, содержащий большое количество форменных элементов: полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоцитов, макрофагов, эритроцитов. Местами при гистобактериоскопии выявлялись микроорганизмы. Ткань клапана резко отечна, с явлениями некроза. На поверхности створок определялись тромботические наложения. Следует отметить, что у 38,1% пациентов при массивном кальцинозе выявлено наличие хронических абсцессов и микроабсцессов.
При бактериоскопии мазков-отпечатков с пораженных кальцием клапанов в 35,7% случаев выявлены микроорганизмы: как кокковые формы, так и палочки. При бактериологическом исследовании крови из правого и левого предсердий, а также кальциевых конгломератов положительные результаты получены при исследовании артериальной крови из левого предсердия в 41,96% случаях, венозной крови (правое предсердие) - 26,8%, кальциевых конгломератов - у 60,7% пациентов. Столь высокая частота обнаружения микроорганизмов в кальциевых конгломератах и омывающей их крови свидетельствует об изначальной инфицированности пораженных кальцинозом клапанов. С большой вероятностью следует предположить, что формирование кальциевых конгломератов не является окончательной стадией воспалительного процесса на клапанах сердца, а в большинстве случаев эти конгломераты являются резервуаром инфекции.
Профилактика развития внутрисердечной инфекции. Для изучения антибактериальных свойств серебра были избраны S.aureus и Pseudomonas aeruginosa. В I серии опытов зона задержки роста (ЗЗР) отмечена у искусственных клапанов сердца (ИКС), манжета которых была прошита серебряной нитью и составляла до 4 мм по всему диаметру клапанного кольца, тогда как у обычного (контнрольного) клапанного протеза наблюдался сплошной рост колоний микроорнганнизмов. Во II серии опытов для определения воздействия посеребренных кланпаннов на культуру золотистого стафилококка были использованы различные концентрации S.aureus для инокуляции.
Наблюдение за динамикой роста в колбах с контрольными ИКС показал, что уже после 4-5 часов инкубации концентрация золотиснтонго стафилококка достигала 8-10 х103 КОЕ, конторая в дальнейшем закономерно увеличивалась. Обычный ИКС не оказывал влияния на динамику роста S.aureus.
Серебросодержащие ИКС обладали выраженным бактерицидным действием на культуру стафилококка в концентрациях от 25/мл и до 3,4 х105 микробных тел/мл с момента инокунлянции до конца наблюдения (6 суток).
Оценивая первый положинтельный опыт использования прошитых серебряной нитью ИКС, Шевченко Ю.Л. (2001) предложил Научно-производственному предприятию МедИнж прошивать манжету серебряной нитью. С целью оценки эффективности использования серебросодержащих ИКС в клинической практике, проведены клинические исследования. Изучены две группы кардиохирургических больных. Первая группа (n=548) - пациенты, которым выполнялись операции протезинрования ИКС в условиях ЭКК и ХКП (без испольнзования серебросодержащих материалов). В I группе типы используемых протезов были: ЛИКС, МИКС, ЭМИКС, Carbomedics. Во второй группе больных (n=271) производилась замена пораженных клапаннов сердца в условиях ЭКК и ХКП с использованием протезов МЕДИНЖ-2, тканевая маннжета которых была прошита нитью из серебра.
В I группе больных протезный ИЭ возник в 12,8% случаев. Большую часть из возникших протезных ИЭ наблюдали в раннем послеоперационном периоде (78,6%). Развитие протезного ИЭ во II группе в раннем послеоперационном периоде наблюдалось у 1 больного (0,4%) с первичным ИЭ.
При сравнении лабораторных показателей обеих групп специфических различий не выявлено. ЛИИ до операции превышал нормальные венличины у отндельных пациентов с яркой клиникой сепсиса, а в среднем же его значение составило 0,65 у больных I группы, 1,03 - у больных II группы. Наиболее существенно ЛИИ изменился в первые сутки после оперативного вмешательства в условиях ЭКК, причем практически нензависимо от варианта клинического течения. В I группе он в среднем соснтавил 5,32, а во II группе - 2,26. ЛИИ перед выпиской существенно отличался у пацинентов обеих групп. В I группе он оказался равен в среднем 2,1, тогнда как во II групнпе - 0,9. Различия оканзанлись статистически достонверными в обеих группах (р>0,001). Длительность нахождения больных I группы в стационаре существеннно отличалась от больных II группы. При этом было отменчено, что в среднем этот показатель был равен: у больных I группы - 31,2 койко-дней, II группы - 24,1 койко-дня.
Результаты лечения пациентов с внутрисердечной инфекцией и современные возможности их улучшения. При сравнении показателей летальности на протяжении 30 лет отмечена неуклонная тенденция к ее снижению (таблица 5).
Существенное снижение показателей госпитальной летальности обусловлено рядом факторов: 1) современным подходом к пациенту с ИЭ как к больному ангиогенным сепсисом; 2) привлечением к лечению таких пациентов широкого круга специалистов смежных специальностей (терапевтов, специализирующихся в области лечения внутрисердечной инфекции, клинических фармакологов, инфекционистов и др.); 3) широким внедрением и использованием комплекса санационных мероприятий, начинающегося уже на этапе подготовки больного к оперативному вмешательству, максимального использования имеющихся эффективных методов интраоперационно и продолжающегося на всех этапах последующего лечения вплоть до диспансерного наблюдения; 4) активным применением средств подавления патологического системного воспалительного ответа.
Таблица 5. Показатели госпитальной летальности у больных с внутрисердечной инфекции в зависимости от этапов развития гнойно-септической кардиохирургии.
Показатель | 1979-1990 | 1991-2000 | 2001-2009 |
Общая госпитальная летальность при ИЭ | 30,4% | 15,7% | 8,8%* |
Интраоперационная летальность | 6,2% | 4,9% | 2,3%* |
Госпитальная летальность при первичном ИЭ | 18,4% | 9,1% | 5,1%* |
Госпитальная летальность при вторичном ИЭ | 24,5% | 11,4% | 7,2%* |
*(р<0,05)
Наблюдается значительное (в 2-10 раз) и достоверное (р<0,05) снижение числа осложнений в зависимости от периода, в котором выполнялись оперативные вмешательства.
С целью оценки летальности в отдаленном периоде проведен актуарный анализ по методу Каплана-Мейера. Всего удалось выяснить состояние 155 пациентов, что составило 76% от всего числа оперированных больных ИЭ. Для сравнения использовались результаты, полученные при обследовании пациентов с неосложненными ИЭ пороками сердца (n=119), оперированными в аналогичный период (рис. 2). Показатели выживаемости у пациентов после операций по поводу ИЭ были несколько лучше на протяжении практически всего периода наблюдения. Вероятно, это обусловлено наличием длительно существовавшего порока у больных без ИЭ со снижением миокардиальных резервов организма. Кроме того, это свидетельствует о том, что наиболее тяжелый период для больных с внутрисердечной инфекцией - это оперативное вмешательство и непосредственный послеоперационный период. В дальнейшем послеоперационном периоде при условии адекватной санации очага внутрисердечной инфекции более значимую роль, по-видимому, играют миокардиальные резервы.
Частота развития нефатальных тромбоэмболических осложнений составила 90,6% к 60 мес. в группе больных, перенесших операцию по поводу внутрисердечной инфекции и 87,1% среди пациентов с неосложненными пороками сердца (р>0,05). К рецидивам ИЭ нами отнесены были случаи протезного ИЭ, а также формирования парапротезных фистул и тромбирования протеза. В исследуемой группе свобода от рецидивов ИЭ составила 94,6%.
Рис. 2. Актуарные кривые выживаемости (Каплана-Мейера) после оперативных вмешательств: у больных, оперированных по поводу внутрисердечной инфекции (а) и контрольной группы пациентов (б) с приобретенными пороками сердца неинфекционного генеза. |
При оценке функционального класса больных, оперированных по поводу внутрисердечной инфекции, отмечено, что большинство оперированных пациентов после операции относились к более легкому функциональному классу. Относительно неудовлетворительные результаты были получены только у 9,7% пациентов. Из них у 5,8% больных сохранялся III ф.к., а у 3,9% пациентов функциональный класс снизился незначительно (с IV до III ф.к.). Большинство пациентов 90,3% имело нарушения не выше II ф.к., причем почти 60% больных отнесены к I ф.к.
При оценке параметров КЖ у пациентов с ИЭ различной локализации отмечено, что по ряду шкал, таких как линтенсивность боли, физическое функционирование, ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, жизненная активность, наблюдалось достоверное (р<0,05) улучшение показателей по сравнению с дооперационными результатами. Такие показатели, как ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, социальное функционирование и психическое здоровье, достоверно улучшались только к 12 месяцу после оперативного вмешательства. Значимых различий между группой больных ИЭ и пациентами с неосложненными приобретенными пороками в дооперационном и послеоперационном периодах не выявлено.
Наблюдалось достоверное улучшение показателей КЖ в послеоперационном периоде, более выраженное в начальный период - 6 мес. В дальнейшем уровень послеоперационных показателей стабилизировался и значимых различий между 6 и 12 мес. не выявлено. Это свидетельствует об окончании основных адаптационных процессов после операции в течение первого полугодия. В последующем периоде отмечается более значимая психологическая и социальная адаптация, отражающаяся на показателях КЖ оперированных больных. Значимых различий между I и II группами также не выявлено, что может быть обусловлено сходными процессами реабилитационного характера как у больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу внутрисердечной инфекции, так и у пациентов с приобретенными пороками сердца, неосложненными ИЭ.
Проанализированы частота оказания консультативной помощи специалистами смежных специальностей в дооперационном и послеоперационном периодах у 204 больных ИЭ, оперированных в 2005-2009 гг. Наиболее часто (более 30% больных) привлекались терапевты-специалисты в лечении внутрисердечной инфекции и клинические фармакологи с целью подбора эффективной консервативной терапии. Необходимость в консультативной помощи широкого круга специалистов смежных специальностей показывает важность оказания таким пациентам медицинской помощи в многопрофильных стационарах, где вынполняется протезирование клапанов сердца и имеются все возможности для оказания и других видов специализированной помощи. Оптимизация оказания специализированной медицинской помощи больным с признаками внутрисердечной инфекцией прежде в сего состоит в направлении этой категории пациентов в многопрофильные лечебно-профилактиченские учреждения сразу после установления динагноза или короткой подготовки к транснпортировке.
При анализе частоты привлечения терапевтов-специалистов в лечении внутрисердечной инфекции и клинических фармакологов, следует отметить, что на протяжении последнего периода (2005-2009 гг.) наблюдается значительное увеличение частоты оказания ими консультативной помощи (с 9% в 2005 г. до 48% в 2009 г.).
Отмечается устойчивая тенденция к согласованию и участию кардиологических отделений и стационаров в продолжении полного лечения и реабилитации пациентов, перенесших оперативное вмешательство о поводу внутрисердечной инфекции. Так, количество пациентов, направляемых для преемственного лечения, возросло с 15 до 35%. Согласованные усилия кардиохирургических и кардиологичеких отделений в регионах привели к существенному снижению послеоперационного показателя койко-дня, требуемого для лечения таких пациентов (с 19,34,46 до 13,13,8, р<0,05).
В Национальном центре грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Святого Георгия создана система наблюдения за этой категорией пациентов. Всем пациентам рекомендован повторный осмотр в консультативном кабинете Центра в периоды через 6 мес. и через год после выполненного оперативного вмешательства. Кроме того, с целью оценки результатов лечения, а также осуществления амбулаторной консультативной помощи этим пациентам в отделениях создана база данных о наблюдаемых больных. Кроме того, созданный сайт Центра содержит страничку, направленную на осуществление обратной связи, а при необходимости - на информационное обеспечение или консультацию пациентов.
В процессе организации лечения пациентов с ИЭ в кардиохирургических отделениях Национального центра грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Св. Георгия в течение последних 5 лет большинству пациентов (78% больных) рекомендовано проведение санаторно-курортного и реабилитационного лечения. Из них после проведения консервативного лечения в стационарах кардиологического профиля направлены для проведения санаторно-курортного лечения 42% больных, в реабилитационные центры - 22,7% пациентов, перенесших оперативные вмешательства по поводу внутрисердечной инфекции.
ВЫВОДЫ
- Основными тенденциями в эволюции учения о внутрисердечной инфекции являются: 1) формирование взглядов на ИЭ, как очаг ангиогенного сепсиса; 2) представление о способности формировать внутрисердечный очаг на измененном миокарде любым видом микроорганизмов; 3) необходимость использования максимального спектра методов диагностики для раннего выявления бактериемии и инфекционного поражения эндокарда; 4) раннее начало комплексного лечения, основным компонентом которого является хирургическая санация; 5) сочетание щадящей хирургической тактики с мероприятиями комплексной полноценной санации камер сердца и организма в целом; 6) применение хирургических технологий, позволяющих выполнять полное или частичное сохранение невовлеченных в воспалительные изменение структур; 7) организация оказания помощи пациентам с ИЭ в многопрофильных стационарах с кардиохирургическими отделениями, а также формирование специализированных отделений гнойно-септической кардиохирургии.
- Современная клиническая картина ИЭ претерпела значительную трансформацию по сравнению с доантибиотическим и докардиохирургическим этапами. Отмечается снижение частоты и выраженности клинических проявлений ряда симптомов и синдромов: частота развития интоксикационных проявлений снизилась до 70,1%, частота поражений миокарда и перикарда - с 47,2% до 24,1%, поражения органов дыхания - с 82,4% до 73,7%, поражения почек с 73,6% до 53,3%, поражение головного мозга с 18,9% до 11,7%. Внедрение принципов гнойно-септической кардиохирургии позволило снизить количество деструктивных форм ИЭ с 40-50% до 20-30%.
- Современные методы исследования (ЭхоКГ, ЧпЭхоКГ) являются высокоинформативными и позволяют в 86-95% случаев при первичном ИЭ, в 73-86% случаев при вторичном ИЭ, 60-85% при протезном ИЭ установить правильный диагноз в ранние сроки. Использование в диагностическом алгоритме ОФЕКТ позволяет повысить точность диагностики ИЭ и осложнений течения внутрисердечной инфекции более 95%.
- В настоящее время сохраняется тенденция увеличения частоты обнаружения коагулазоотрицательных стафилококков, как возбудителей ИЭ (до 87,5% больных с ИЭ). При идентификации стафилококков выявляется значительное многообразие микроорганизмов. Отмечается неуклонный рост резистентности стафилококковой микрофлоры к применяемым антибактериальным препаратам: к пенициллинам 70%, к оксациллину 18,7-25,4%, цефалосоринам - 3,6-36,3%. Частота метициллинрезистентных стафилококков высока (27,9-53,1% случаев). Это свидетельствует о продолжающейся селекции микроорганизмов с увеличением частоты полирезистентных форм.
- За период развития гнойно-септической кардиохирургии кардинально изменилась тактика: с противопоказания к хирургическому лечению при ИЭ на заре развития до практически абсолютных и жизненных показаний к хирургической санации и коррекции внутрисердечных изменений в настоящее время. Оптимальным доступом для хирургического лечения больных с внутрисердечной инфекцией является передне-боковая торакотомия. Частота осложнений при использовании правосторонней торакотомии меньше (13,2%) по сравнению со срединной стернотомией (18,2%). При ИЭ сохраняется тенденция к выполнению клапансохраняющих операций: отмечается увеличение количества операций при ИЭ с частичным сохранением или полной реконструкцией клапанного и подклапанного аппарата (с 3% до 7,6%).
- Высокая частота (60,7%) обнаружения микроорганизмов в кальциевых конгломератах и омывающей их крови (41,96%) свидетельствует об изначальной инфицированности пораженных кальцинозом клапанов. В процессе эволюции гнойно-септической кардиохирургии отмечается устойчивая тенденция к снижению частоты развития протезного ИЭ. Применение серебросодержащих материалов является эффективным методом в комплексной профилактике разнличных его форм. Интраоперационное использование серебросодержащих протезов позволило снизить частоту развития протезного ИЭ с 12,8% до 1%.
- Внедрение современных методов лечения ИЭ значительно улучшило результаты лечения этой категории пациентов: выявлено существенное снижение госпитальной летальности (с 30,4% до 8,8%), отмечается снижение в 1-10 раз частоты осложнений различных осложнений послеоперационного периода. Показатели выживаемости в отдаленные сроки, характер и частота клапанасоциированных нефатальных тромбоэмболий у больных после операций по поводу ИЭ достоверно не отличались от таковых при неосложненных пороках сердца. Наиболее оптимально оказание кардиохирургической помощи пациентам с ИЭ в многопрофильном стационаре с привлечением кардиохирургов, кардиоанестезиологов и кардиореаниматологов, специалистов терапевтов в области лечения внутрисердечной инфекции в дооперационном и послеоперационном ведении пациентов с внутрисердечной инфекцией.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- При подозрении на возникновение ИЭ необходимо скрининговое исследование, включающее в себя бактериологическое исследование артериальной и венозной крови, а также ЭхоКГ (трансторакальную и чреспищеводную) с интервалами в 2-3 дня. При неясной клинической картине для верификации очагов воспалении и персистирующей внутрисердечной инфекции необходимо использовать сцинтиграфическое исследование миокарда (ОФЕКТ).
- Учитывая частое появление антибиотикорезистентных штаммов при стафилококковой инфекции, необходимо проведение повторных (не менее трех) бактериологических исследований крови до окончательного исключения бактериемии. Учитывая наличие артериовенозной разницы в напряженности бактериемии, необходимо выполнять бактериологические исследования как венозной, так и артериальной крови, а интраоперационно необходимо выполнение бактериологических исследований как с клапанного аппарата (тромбы, абсцессы, вегетации, кальцинаты), так и артериальной и венозной крови из предсердий до подключения АИК.
- При развитии ИЭ с целью уменьшения травматичности операции и количества осложнений необходимо использовать правостороннюю передне-боковую таоркотомию.
- Наиболее оптимальным при ИЭ является вмешательство с максимальным сохранением непораженных внутрисердечных структур. При отсутствии вовлечения в инфекционный процесс задней створки МК необходимо выполнение ее сохранения с подклапанным аппаратом. При возможности необходимо также сохранять хордальный аппарат передней створки, или выполнять протезирование сухожильных нитей. При поражении ТК приоритетным является сохранение клапана, даже при наличии умеренных гемодинамических нарушений на нем.
- При развитии деструктивных форм ИЭ с разрушением фиброзного кольца вследствие формирования абсцесса необходимо выполнение его реконструкции или, при невозможности, частичная транслокация края имплантируемого протеза в предсердие или аорту.
- Необходимо использование серебросодержащих искусственных клапанов сердца у пациентов, относящихся к группам риска: ИЭ наркоманов, при иммунодефицитных состояниях); наличии значительных разрушений клапанного аппарата и струкнтур сердца (абсцессы и повреждения значительных участков эндокарда); опасности неэффективной санации камер сердца (абсцессы сердца различных локализаций, массивный кальциноз клапанов); протезный ИЭ (особенно повторное его возникновение).
- Наличие кальциноза необходимо рассматривать как маркер перенесенной или вялотекущей внутрисердечной инфекции. Операции при этом нужно дополнять полноценной санацией камер сердца и выполнением вмешательства согласно принципам гнойно-септической кардиохирургии.
- В послеоперационном периоде пациентам, перенесшим оперативные вмешательства по поводу ИЭ, необходимо пожизненное диспансерное наблюдение. Во время проведения профилактических осмотров должна проводиться комплексная оценка внутрисердечной гемодинамики, а также исследование показателей качества жизни.
- С целью оптимизации помощи больным внутрисердечной инфекцией, лечение этой категории пациентов следует осуществлять в многопрофильном лечебном учреждении, имеющем в своем составе кардиохирургические подразделения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Application of Cr, Tm-Er laser for decalcification of heart valves // 7th Conнgress of the European Society for Photobiology., Stresa, Italy. - 1997. - Р.101 (соавт. Schevchenko Yu.L., Matveev S.A.). | |
Внутрисердечный кальциноз // Вестн. хирургии. Ц 1997. Ц Т. 156, № 1. Ц С. 131 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., Шихвердиев Н.Н., Матвеев С.А., Рогачев М.В., Добрынин В.М.). | |
Внутрисердечный кальциноз и инфекция // Избранные лекции по клинической хирургии / Под ред. Члена-корр. РАМН Ю.Л. Шевченко. -СПб., 1998. Избранные лекции по клинической хирургии / Под ред. Члена-корр. РАМН Ю.Л. Шевченко. -СПб., 1998. - С.3-19 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А.). | |
Возможности декальцинации клапанов сердца с применением лучей лазенра // Сердечно-сосудистая хирургия па рубеже веков (Тез. докл. конгресса Человек и сердце, Н/Новгород), 2000. - С. 59 (Соавт. Mатвеев С.А., Хубулава Г.Г., Шихвердиев Н.Н., Кузовкова Т.А., Марченко С.П.). | |
Профилактика протезного эндокардита импрегнацией серебром искусственных клапанов сердца // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН / 6-й Всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов. - 2000. - С. 45 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., Белевитин А.Б., Матвеев С.А., Шихвердиев Н.Н., Волков И.И., Кучеренко В.С.). | |
Клинико-экспериментальное применение ионов серебра в профилактике протезного эндокардита // Достижения и проблемы военно-морской и клинической медицины. - СПб., 2000. - С. 116-117 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Шихфердиев Н.Н., Матвеев С.А., Кучеренко В.С., Белевитин А.Б., Хубулава Г.Г., Яковлев С.В.). | |
Применение серебросодержащих искусственных клапанов сердца в профилактике протезного эндокардита // Инфекционные болезни: Диагностика, лечение, профилактика. - СПб., 2000. - С. 28 (Соавт. Белевитин А.Б., Матвеев С.А., Кучеренко В.С.). | |
Внутрисердечная инфекция: роль кальциноза // Клинические перспективы в инфектологии. - СПб., 2001. - С. 219 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А.). | |
Информативность эхокардиографии в диагностике кальциноза митрального клапана // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН / 7-й Всерос. съезд сердечно-сосудистых хинрургов. - М., 2001. - С.213 (Соавт. Прокофьев А.В., Пырьев В.Б., Бирюков А.В.). | |
Возможности профилактики протезного эндокардита импрегнацией серебром манжеты искусственных клапанов сердца // Вестн. Российской Военно-медицинской академии. Ц 2001. - №1. Ц С.47-49 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Горынин И.В., Андронов Е.В., Матвеев С.А., Белевитин А.Б., Хубулава Г.Г., Волков И.И., Кучеренко В.С.). | |
Особенности хирургического лечения больных осложненными формами инфекционного эндокардита // 8-й Всерос. съезд сердечно-сосудистых хинрургов / Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - М., 2002. - С.54 (Соавт. Хубулава Г.Г., Шихвердиев Н.Н., Пелешок А.С., Баркова Е.Д.). | |
Хирургическая тактика у больных инфекционным эндокардитом с острым нарушением мозгового кровообращения // 8-й Всерос. съезд сердечно-сосудистых хинрургов / Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - М., 2002. - С. 55 (Соавт. Шихвердиев Н.Н., Хубулава Г.Г., Пелешок А.С., Баркова Е.Д.). | |
Особенности эхокардиографической диагностики инфекционного эндонкардита // Избранные лекции по клинической хирургии. - Вып. 10. Ч СПб., 2002. - С.114-131 (Соавт. Прокофьев А.В.). | |
Морфологические исследования при внутрисердечном кальцинозе // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении. - СПб., 2003. - С.140 (Соавт. Матвеев С.А., Шмаков С.В.). | |
Хирургическое лечение инфекционного эндокардита // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. Ц 2007. Ц Т. 2, № 2. Ц С. 15-19 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Березовец И.Г., Попов Л.В., Матвеев С.А., Травин Н.О., Королев С.В.). | |
Клиническое применение искусственных клапанов МЕДИНЖ-2 с манжетой, обшитой серебром, для лечения и профилактики инфекционного эндокардита // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания / 13 Всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов / Тез. докл. - 2007. - Т.8, № 6. - С. 28 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Зайниддинов Ф.А., Березовец И.Г., Геращенко А.В.). | |
Хирургическое лечение абсцессов сердца // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания / 13 Всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов / Тез. докл. - 2007. - Т.8, № 6. - С. 46 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Березовец И.Г., Зайниддинов Ф.А., Королев С.В., Матвеев С.А.). | |
Значение трудов отечественных врачей и ученых в создании учения о внутрисердечной инфекции // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания / 13 Всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов / Тез. докл. - 2007. - Т.8, № 6. - С. 375. | |
Устранение парапротезной митральной недостаточности у больной после перенесенной пневмонэктомии слева // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. Ц 2007. Ц Т. 2, № 2. Ц С. 134-135 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Гороховатский Ю.И., Иванов Д.С.). | |
Учение о внутрисердечной инфекции как отражение длительной эволюции научного познания // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. Ц 2007. Ц Т. 2, № 1. Ц С. 48-53 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., Березовец И.Г.). | |
Surgival treatment of heart abscesses // 25th International Cardiovascular Surgical Symposium, Zrs/Alberg (Austria), 2007. - P.29 (Соавт. Shevchenko Yu.L., Berezovets I.G., Popov L.V., Travin N.O.). | |
Применение протезов искусственных клапанов сердца, модифицированных серебряной нитью в лечении и профилактике протезного эндокардита // Шестые научные чтения, посвященные памяти акад. РАМН Е.Н. Мешалкина Новые технологии в сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии: Тез. докл. - Новосибирск: 2008. ЦС. 50 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Березовец И.Г.). | |
Хирургическое лечение больного с ложной и истинной постинфарктной аневризмой левого желудочка, осложненной митральной недостаточностью // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. Ц 2008. Ц Т. 3, № 2. Ц С. 112-115 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Гороховатский Ю.И., Волкова Л.В., Зайниддинов Ф.А., Березовец И.Г., Иванов Д.С.). | |
Хирургическое лечение субаортального стеноза // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. Ц 2008. Ц Т. 3, № 2. Ц С. 115-117 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Гороховатский Ю.И., Зайниддинов Ф.А.). | |
Инфекционный эндокардит клапанного протеза. Ретроспективный анализ хирургического лечения // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания / 14 Всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов / Тез. докл. - 2008. - Т.9, № 6. - С. 59 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Березовец И.Г., Попов Л.В., Зайниддинов Ф.А.). | |
Эволюция учения о внутрисердечной инфекции // Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова. Научные труды. - Т.1 /Под ред. Ю.Л.Шевченко. - М.: РАЕН, 2008. - С. 13-43 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А.). | |
Surgical treatment of infective endocarditis at the present era // 26th International Cardiovascular Surgical Symposium, Zrs/Alberg (Austria), 2008. - P.5 (Соавт. Berezovets I.G., Shevchenko Yu.L., Popov L.V., Travin N.O.). | |
Микробиологическое обоснование эффективности использования серебросодержащих искусственных клапанов сердца МедИнж-2 для профилактики протезного эндокардита // Протезы клапанов сердца МедИнж в хирургии клапанных пороков сердца. Научно-практич. конф. / Тез. Докл., Ч. 2 - Пенза, 2009. - С. 167-168 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Кучеренко В.С.). | |
Ремоделирование камер сердца у больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу инфекционного эндокардита с использованием протезов МедИнж-2 // Протезы клапанов сердца МедИнж в хирургии клапанных пороков сердца. Научно-практич. конф. / Тез. Докл., Ч. 2 - Пенза, 2009. - С. 137-138 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Волкова Л.В., Иванов Д.С.). | |
Использование протезов МедИнж-2 с манжетой, прошитой серебряной нитью для профилактики протезного эндокардита // Протезы клапанов сердца МедИнж в хирургии клапанных пороков сердца. Научно-практич. конф. / Тез. Докл., Ч. 2 - Пенза, 2009. - С. 114-116 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Иванов Д.С., Березовец И.Г., Зайниддинов Ф.А.). | |
Хирургическое лечение пациента с гигантской миксомой левого предсердия // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. Ц 2009. Ц Т. 4, № 1. Ц С. 136-137 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Зайниддинов Ф.А., Геращенко А.В.). | |
Коррекция аортального порока у пациентки с тяжелой сопутствующей патологией // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. Ц 2009. Ц Т. 4, № 1. Ц С. 135-136 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Зайниддинов Ф.А., Геращенко А.В.). | |
Учение о внутрисердечной инфекции: эволюция взглядов // Актуальные вопросы хирургии. Научно-практич. конф. хирургов ЦФО РФ / Тез. Докл. - Орел, 2009. - С. 121-122 (Соавт. Матвеев С.А.). | |
Внутрисердечная инфекция в доантибиотическую эру // Актуальные вопросы хирургии. Научно-практич. конф. Хирургов ЦФО РФ / Тез. Докл. - Орел, 2009. - С. 213-214 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А.). | |
Ремоделирование камер сердца у больных после оперативных вмешательств по поводу инфекционного эндокардита с использованием протезов МедИнж-2 // Актуальные вопросы хирургии. Научно-практич. Кон. Хирургов ЦФО РФ / Тез. Докл. - Орел, 2009. - С. 215-216 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Волкова Л.В., Иванов Д.С.). | |
Севофлуран в кардиохирургии // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. Ц 2009. Ц Т.2., № 2. Ц С. 58-65 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Гороховатский Ю.И., Азизова О.А.). | |
Хирургия абсцессов корня аорты // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания / 15 Всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов / Тез. докл. - 2009. - Т.10, № 6. - С. 52 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Березовец И.Г., Попов Л.В., Королев С.В., Матвеев С.А.). | |
Патоморфологические и клинические особенности инфекционного эндокардита в доантибиотическую эру // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания / 15 Всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов / Тез. докл. - 2009. - Т.10, № 6. - С. 275 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А.). | |
Клиническое значение отдельных видов стафилококков у больных ИЭ // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания / 15 Всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов / Тез. докл. - 2009. - Т.10, № 6. - С. 272 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., Ким К.Ф., Лашенкова Н.Н.). | |
История хирургии внутрисердечной инфекции // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания / 15 Всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов / Тез. докл. - 2009. - Т.10, № 6. - С. 346 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А.). | |
Проблема кальциноза в учении о внутрисердечной инфекции // Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова. Научные труды. - Т.2 /Под ред. Ю.Л.Шевченко. - М.: РАЕН, 2009. - С. 38-53 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А.). | |
Хирургическое лечение пациента с рецидивом миксомы левого предсердия, осложненной эмболией венечной артерии // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. Ц 2009. Ц Т. 4, № 2. Ц С. 121-122 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Березовец И.Г., Федотов П.А.). | |
История учения о внутрисердечной инфекции. - М.: Тип. РАЕН, 2009. - 40 с (Соавт. Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А.). | |
Surgery of aortic root abscess // 27th International Cardiovascular Surgical Symposium, Zrs/Alberg (Austria), 2009. - P.16 (Соавт. Shevchenko Yu.L., Berezovets I.G., Popov L.V.). | |
Применение опросника SF-36 для изучения показателей качества жизни у больных ИЭ // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания / 16 Всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов / Тез. докл. - 2010. - Т.11, № 6. - С. 43 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Михалев К.В.). | |
Динамика маркеров дисфункции эндотелия до и после операции у больных инфекционным эндокардитом // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания / 16 Всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов / Тез. докл. - 2010. - Т.11, № 6. - С. 135 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Трифонов С.И., Асташев П.Е.). | |
Анализ эндотелиальной дисфункции у пациентов с ангиогенным сепсисом // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания / 16 Всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов / Тез. докл. - 2010. - Т.11, № 6. - С. 216 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., Асташев П.Е.). | |
Многопрофильный стационар как оптимальное лечебное учреждение для оказания помощи больным с внутрисердечной инфекцией // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания / 16 Всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов / Тез. докл. - 2010. - Т.11, № 6. - С. 275 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Матвеев С.А., Михалев К.В.). | |
Гнойно-септическая кардиохирургия: три десятилетия развития // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания / 16 Всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов / Тез. докл. - 2010. - Т.11, № 6. - С. 305 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А.). | |
Реконструкция корня аорты с узким фиброзным кольцом // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. Ц 2010. Ц Т.5, №4. Ц С. 136-138 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Кучеренко В.С., Волкова Л.В., Семяшкин А.М.). | |
Операция на открытом сердце без искусственного кровообращения по поводу септического эндокардита правых камер сердца, ассоциированного с электродами электрокардиостимулятора // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. Ц 2010. Ц Т. 5, № 4. Ц С.133-135 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Гороховатский Ю.И., Кучеренко В.С., Королев С.В.). | |
Эндотелий - структурная основа системы кровообращения: история проблемы // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. Ц 2011. Ц Т. 6, № 2. Ц С.9-15. (Соавт. Шевченко Ю.Л., Асташев П.Е., Матвеев С.А.). |
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине