Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ФРОЛКИН АНДРЕЙ ПЕТРОВИЧ

ЭФФЕРЕНТНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ

БОЛЬНЫХ ДИФФУЗНЫМ ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ С

НЕПЕРЕНОСИМОСТЬЮ ТИРЕОСТАТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

14.01.17 - Хирургия

Автореферат
диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ульяновск - 2012

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии медицинского института в Федеральном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования  Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева

Научный руководитель:  доктор медицинских наук,  профессор

  Федосейкин Илья Васильевич

Официальные оппоненты: 

Калинин  Ариан  Павлович-  заслуженный деятель науки  РФ, член-корреспондент  РАМН, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения хирургической эндокринологии ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Чарышкин Алексей Леонидович -  доктор медицинских наук,  профессор,

ФГБОУ ВПО л Ульяновский государственный университет , заведующий кафедрой факультетской хирургии 

Ведущая организация:  ГБОУ ВПО Нижегородская государственная  медицинская академия  Минздравсоцразвития России

Защита состоится  29 ноября  2012 г. в л9 часов л00 минут  на заседании

диссертационного  совета  Д  212.278.06 при ФГБОУ  ВПО л Ульяновский  государственный университет по адресу:  г. Ульяновск,  Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, ауд. 703

С диссертацией можно  ознакомиться  в  научной библиотеке  УГУ,  с  авторефератом  - на  сайте //vak.ed.gov.ru

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432017, г. Ульяновск,
ул. Л. Толстого, 42, Управление научных исследований УГУ

Автореферат разослан  л___   __________2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

к.м.н,  доцент М.А. Визе-Хрипунова

       

ОбЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одной из важных проблем в хирургической эндокринологии является лечение больных диффузным токсическим зобом, который в последнее время стал самой распространенной эндокринной патологией. (Калинин А.П. и соавт., 2008). Лечение вдвойне становится проблемой, если у больных имеется лекарственная непереносимость (Пиксин И.Н., Федосейкин И.В. 2008). 

Снижение неспецифической резистентности и специфического иммунитета, рост стрессовых ситуаций, наличие наследственной и региональной предрасположенности к тиреоидной патологии приводят к росту числа аутоиммунных заболеваний ЩЖ, что подтверждается данными статистических исследований (Калинин А. П., Неймарк М. И., 1994; Аpистаpхов В. Г. и соавт., 2004; Черенков И. А., 2006). Доминирующее место занимают: диффузный токсический зоб (ДТЗ) и аутоиммунный тиреоидит (Дедов И.И. и соавт., 2007).

Многие ученые, занимающиеся проблемой лечения больных с ДТЗ, выделяют  три подхода к лечению: консервативный, хирургический и радиологический. Они, в той или иной степени,  направлены на снижение уровня циркулирующих в крови тиреоидных гормонов (Герасимов Г. А. и соавт., 2005; Аристархов В. Г и соавт., 2004; Miller F. R. et all., 1999).

Консервативное лечение у больных с непереносимостью лекарственных препаратов, по понятным причинам, применять невозможно. Радикальным методом лечения, естественно, является операция (Пиксин И. Н., 1997; Карякин А. М. и соавт., 1997; Ветшев П. С. и соавт., 2001; Sussi P. L. et all., 1995). Успех хирургического вмешательства во многом зависит от качества предоперационной подготовки (Бочковский Ф. И., 2003; Бурмукулова Ф. Ф. 2006). Предоперационная подготовка сводится к снижению тиреоидной интоксикации и связанные с ней изменения в гомеостазе организма. У больных ДТЗ с лекарственной непереносимостью применение тиреостатических препаратов невозможно. Поэтому внедрение в предоперационную  подготовку эфферентных трансфузиологических операций (ЭТО) является у данной группы больных весьма перспективным направлением, а порой и единственным (Пиксин И.Н., и соавт., 2004).

Одним из методов ЭТО является гепаринкриопреципитатаферез (ГКПА) Ц  селективный плазмаферез. Метод довольно молод, применяется с 1995 года, модифицирован в 1998 г. сотрудниками  кафедры госпитальной хирургии МГУ им. Н.П. Огарева.

ГКПА высокоэффективный и экономически выгодный метод, не уступает по детоксикационному действию плазмаферезу, обладает иммуномодулирующим эффектом, достаточно дешевый, не требует дополнительной аппаратуры и применения донорской плазмы (Меркулов И. В. с соавт. 1995; Усик В. С. и соавт., 1999; Бякин С. П., Федосейкин И.В., 1999, 2007).

Исследований, где изучается применение ГКПА до настоящего времени мало, а полученные результаты противоречивы (Бякин С. П., 1999; Пиксин И. Н. и соавт., 2009). Это объясняет актуальность изучения ГКПА в лечении и предоперационной подготовке больных ДТЗ с непереносимостью тиреостатических препаратов.

Цель исследования:

Улyчшить результаты лечения больных диффузным токсическим зобом с непереносимостью тиреостатических препаратов путем применения гепаринкриопреципитатафереза.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние гепаринкриопреципитатафереза на изменение показателей эндогенной интоксикации, липидного, белкового и пигментного обменов у больных диффузным токсическим зобом с непереносимостью тиреостатических препаратов.
2. Исследовать изменения некоторых показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных диффузным токсическим зобом с лекарственной непереносимостью при использовании гепаринкриопреципитатафереза.
3. Дать оценку клинической эффективности применения гепаринкриопреципитатафереза в лечении и предоперационной подготовке больных диффузным токсическим зобом с непереносимостью тиреостатических препаратов.

Научная новизна:

1. Впервые предложен метод эфферентного лечения и предоперационной подготовки больных диффузным токсическим зобом с непереносимостью тиреостатических препаратов.
2. Представлено клинико-патогенетическое обоснование применения гепаринкриопреципитатафереза в лечении и предоперационной подготовки больных тиреотоксическим зобом с лекарственной непереносимостью.
3. Доказано, что включение в комплекс лечебных мероприятий гепаринкриопреципитатафереза устраняет дисбаланс иммунологического и белкового гомеостаза, снижает концентрацию гормонов щитовидной железы в период предоперационной подготовки.
4. Установлено положительное действие гепаринкриопреципитатафереза на процессы перекисного окисления липидов у больных тиреотоксическим зобом с лекарственной непереносимостью.
5. Показано, что у больных диффузным токсическим зобом с непереносимостью тиреостатиков гепаринкриопреципитатаферез обладает выраженным детоксикационным эффектом.

Практическая значимость:

1. Определены показания и противопоказания к применению гепаринкриопреципитатафереза в предоперационной подготовке больных диффузным токсическим зобом, у которых небезопасна медикаментозная терапия.
2. Включение гепаринкриопреципитатафереза в комплекс лечения и предоперационной подготовки  больных тиреотоксическим зобом с лекарственной непереносимостью уменьшает сроки госпитализации и снижает число послеоперационных осложнений.

Внедрение  в практику.

Основные научные положения диссертации внедрены в клиническую практику лечебно-профилактических учреждений Республики Мордовия. Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами медицинского факультета Мордовского государственного университета имени Н. П. Огарева, врачами интернами, клиническими ординаторами и слушателями отделения повышения квалификации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Гепаринкриопреципитатаферез - эффективный метод эфферентного лечения, который может быть использован в комплексном лечении больных тиреотоксическим зобом с лекарственной непереносимостью.
2. Гепаринкриопреципитатаферез является патогенетически обоснованным методом эфферентной терапии, способствует снижению уровня эндотоксикоза, устраняет дисбаланс иммунологических и белковых фракций, обладает  выраженным липотропным эффектом.
3. Применение гепаринкриопреципитатафереза у больных диффузным токсическим зобом с непереносимостью тиреостатиков ведет к снижению концентрации гормонов щитовидной железы в крови,  что способствует достижению стойкого и продолжительного эутиреоидного состояния, и является способом достижения эутиреоза в период подготовки к операции, а в некоторых случаях позволяют воздержаться от хирургического вмешательства.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях республиканской ассоциации хирургов (Саранск, 2007 г.), ежегодных научно-практических конференциях Мордовского государственного университета им. Н.П.Огарева "Огаревские чтения" (Саранск, 2007, 2008, 2009, 2010 гг.), на Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Саранск 2007, Челябинск 2010), Российском съезде озонотерапевтов (Н-Новгород 2001).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 5 в журналах из перечня ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста; состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из работ цитируемых авторов (отечественных 179, иностранных - 50). Текст иллюстрирован 18 таблицами и 8 рисунками. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований по тематике Мордовского университета, посвященной изучению новых методов интенсивной терапии в хирургии (№ государственной регистрации 01980005842).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Под нашим наблюдением находились 123 больных диффузным токсическим зобом с непереносимостью тиреостатических препаратов в возрасте от 15 до 62 лет, сопровождающимся тиреотоксикозом тяжелой степени  Ц  42 пациента и средней степени  - 81, находившихся на лечении в эндокринологическом и хирургическом отделениях Саранской городской клинической больницы № 4  с 2004 по 2012 год.

Гепаринкриопреципитация  аутоплазмы выполнена у 47 больных, дискретный плазмаферез у 34.

Группу сравнения составили 42 пациента, в лечении которых не была проведена предоперационная подготовка в связи с непереносимостью тиреостатических препаратов. Показанием к назначению ЭТО служил тиреотоксикоз средней и тяжёлой степени.

Операцию ГКПА проводили способом Левитана Б. Н. и соавт. (1995) в модификации (Пиксин И. Н., Бякин С. П., Федосейкин И. В., 1998) следующим образом (рис. 1). После пункции кубитальной вены осуществляли короткую предэксфузионную подготовку в объеме внутривенной капельной инфузии 800-1000 мл физиологического раствора с 5000 ед. гепарина, с добавлением 30 ЕД преднизолона. Затем осуществляли эксфузию 450 - 500 мл крови в пластикатные контейнеры типа Гемакон 500/300 и, после уравновешивания контейнеров, центрифугировали последние на центрифуге РС-6 при 2200 об/мин и температуре 22оС в течение 20 мин. Плазму переводили в малый (300 мл) мешок контейнера с помощью плазмоэкстрактора ПЭ-01. Оставшуюся в больших (500 мл) мешках эритролейкотромбомассу разводили или физиологическим раствором в соотношении 2:1 и вводили больному внутривенно струйно.

 

Р и с.  1. Схема  проведения гепаринкриопреципитатафереза

В малые мешки, предварительно отсоединенные от больших, вводили гепарин в дозе 20 ед/мл плазмы, герметизировали и помещали их в холодильник при температуре +30С - +4 0С. Процедуру повторяли 3 - 4 раза, что составляло один сеанс ГКПА. Эритролейкотромбомассу из последнего контейнера разводили физиологическим раствором в соотношении 1:1 и возвращали больному. Плазмопотерю при первом сеансе гепаринкриопреципитатафереза компенсировали взятой ранее у этого же больного плазмой. При следующих - взятую  гепаринизированную плазму. Затем осаждали криопреципитат путем центрифугирования при 3600 об/мин, температуре + 50С в течение 25 мин, переводили супернатант, представляющий собой очищенную плазму, с помощью плазмоэкстрактора в стерильные флаконы и переливали больному внутривеннно капельно взамен удаленной. Последнюю порцию гепаринкриопреципитированной аутоплазмы вводили через 24 часа после последней операции ГКПА. Общее количество сеансов от трех до пяти.

Технически проведение  ГКПА не представляет трудностей, но при невозможности пункции в периферические вены проводили эфферентную операцию с использованием катетера, установленного в подключичную вену.

Проводили ультразвуковое исследование щитовидной железы в динамике.

Гормональную активность щитовидной железы изучали по содержанию в сыворотке крови трийодтиронина и общего тироксина методом твердофазного иммуноферментного анализа.

Об изменениях коагулограммы судили по протромбиновому индексу  (по Квику), фибриногену (по Рутбергу), времени рекальцификации плазмы (по Кудряшову), толерантности плазмы к гепарину (по Сиггу). Определяли уровень эндогенного креатинина (по Попперу), мочевины (по Майерсу), общий белок (по Бредфорду), белковые фракции (турбидиметрическим методом), уровень общего билирубина (по Ендрашику), глюкозы крови (глюкозооксидазным методом), активность аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз (по Райтману - Френкелю). О динамике изменения липидного состава плазмы крови судили по уровню свободного холестерина, три-глицеридов и -липопротеидов.

Иммунологические исследования проводили на проточном цитофлюориметре FACScan (Becton Dickinson). Содержание иммуноглобулинов G, М, А, а также Т- и В-лимфоцитов определяли методом иммуноферментного анализа с реагентами фирмы ДИАПЛЮС (РФ). Для определения циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови был использован метод их осаждения 3,5% раствором полиэтиленгликоля. Фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови оценивали по их способности поглощать инертные частицы меламиноформальдегидных латексов размером 1,5Ц2 мкм производства ВНИИ биологического приборостроения (г. Москва).

Степень выраженности эндотоксикоза определяли по уровню молекул средней массы (по Малаховой), малонового диальдегида (по Конюховой) и лейкоцитарного индекса интоксикации (по формуле Кальф-Калифа). Об антиоксидантной защите организма судили по активности супероксиддисмутазы в плазме крови и эритроцитарной взвеси (по R. Fried).

Проводили физикальное обследование больных, во время которого обращали внимание на жалобы на общую слабость, утомляемость; раздражительность, плаксивость; сердцебиение, боли в сердце; дрожь в теле; потливость; одышку; на наличие головных болей, нарушений сна; похудание. Затем определяли общее состояние больных, наличие тремора пальцев рук, экзофтальма и глазных симптомов, частоту сердечных сокращений и величину артериального давления с подсчетом пульсового давления.

Критериями, подтверждающими эффективность проводимого лечения и предоперационной подготовки, были клинико-биохимические изменения в анализах крови, показатели специфического иммунитета и эндогенной интоксикации, хирургическая активность, длительность лечения, наличие и характер послеоперационных осложнений.

Исследования проводились при поступлении больного в стационар, до и в процессе применения ГКПА, после всего курса эфферентной терапии, при выписке.

  РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В зависимости от характера и объема лечебных мероприятий, больных распределили на 3 клинические группы: первая - группа оперированных больных без проводимой предоперационной подготовки тиреостатическими препаратами, вторая  - группа оперированных больных с применением в качестве предоперационной подготовки плазмафереза, третья - с применением в качестве предоперационной подготовки гепаринкриопреципитатафереза (табл. 1).

Т а б л и ц а 1.

Характеристика методов лечения больных тиреотоксикозом

Группа	Методы лечения	Количество больных
1 2 3	Группа сравнения Плазмаферез Гепаринкриопреципитатаферез	42 34 47

В первой группе жалобы на общую слабость, утомляемость сохранялись у 24 (57 %) больных, раздражительность, плаксивость - у 13 (31 %) больных. Головные боли беспокоили 12 (28,6 %) пациентов, а нарушения сна - 11 (26,2 %). Сердцебиение оставалось у 24 (57 %), боли в сердце - у 9 (21,4 %), одышка - у 13 (31 %) больных. Дрожь в теле отмечали 14 (33,3 %) больных. В то же время уменьшились проявления офтальмопатии: экзофтальм остался у 7 (16,7 %), а глазные симптомы - положительными у 8 (19 %) больных. Мелкоразмашистый тремор пальцев рук наблюдался у 9 (21,4 %) пациентов.

Оперативное лечение улучшило некоторые показатели гемодинамики. Так, после ее проведения ЧСС cнизилась на 22,5 %, систолическое  АД - на 9 %, а диастолическое - повысилось на 4 %.

В группе с применением плазмафереза общая слабость, утомляемость присутствовали в жалобах 3 (8,8 %) больных, сердцебиение - у 2 (5,9 %), потливость - у 2 (5,9 %),  головные боли и нарушение сна - у  1  (2,9 %). Раздражительность, плаксивость, боли в сердце, одышка, похудание никого из пациентов, получивших плазмаферез, не беспокоили.

Общее состояние у 94 % больных этой группы было признано удовлетворительным. Перед проведением операции  у 2  больных из 34 отмечено уменьшение  размеров щитовидной железы.

Включение в предоперационную подготовку  гепаринкриопреципитатафереза у 2 (4,6 %) больных после последнего сеанса сохранялись жалобы на общую слабость, утомляемость, головные боли, нарушение сна, одышку. Данные жалобы сохранились из-за большой степени увеличения щитовидной железы: у одной 4 степень, у второй 5. Обе больные в дальнейшем успешно прооперированы.

Общее состояние у 45 (95,7 %) больных этой группы было признано удовлетворительным, у больной с 5 степенью - средней тяжести. Глазные симптомы и экзофтальм сохранился у 2 (4,6 %).

Тахикардия - самый ранний и постоянный симптом заболевания. Под действием избытка тиреоидных гормонов происходит повышение чувствительности сердечной мышцы к катехоламинам, что и приводит к тахикардии. В результате этого увеличивается ударный объем сердца и минутный объем кровообращения, повышается систолическое артериальное давление, снижается диастолическое артериальное давление и увеличивается пульсовое.

Применение ПА способствовало достоверному снижению частоты пульса на 22,5 %, с ГКПА - на 29,7 %, в группе сравнения показатели недостоверны.

Систолическое артериальное давление имело тенденцию к снижению в группе сравнения, в группе с ГКПА достоверно снизилось на 23,8 %, с ПА - на 21,3 % диастолическое давление увеличивалось в группе сравнения на 3,5 %,  в группе с ГКПА - на 4,9 % (Р > 0,05).

Исследования показали, что в группах с применением ЭТО происходит нормализация артериального (систолического и диастолического) давления, уменьшается ЧСС, что свидетельствует о достижении медикаментозного эутиреоза, но наиболее быстрые и выраженные изменения происходят при ГКПА.

При поступлении больных в клинику отмечалась тенденция к снижению гемоглобина. Независимо от вида проводимой предоперационной подготовки достоверно значимых колебаний концентрации гемоглобина в крови не происходило.

Наблюдали увеличение СОЭ на 60,3 % от донорских значений. В группе сравнения происходило достоверное снижение на 35,2 % и на 54,7 % - в группе с применением ГКПА. Это свидетельствует о снижении вязкости крови при использовании эфферентного метода.

В группе сравнения общее количество лейкоцитов крови перед выпиской больных из стационара снизилось на 12,1 % (Р < 0,05), в группе с ПА повышается на 4,2 % (Р < 0,05), в группе с ГКПА повышается на 17,9 % (Р < 0,05). Полученные данные говорят об иммуностимулирующем эффекте ГКПА.

В группе сравнения наблюдалась тенденция к увеличению количества палочкоядерных нейтрофилов и к снижению эозинофилов на 12,2 % (Р < 0,05). В группе с применением ГКПА отмечали увеличение сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов на 9,4 и 33,3 % (Р < 0,05) соответственно, снижение количества эозинофилов на 44,7 % (Р < 0,05). Остальные изменения были недостоверны, хотя имелась тенденция к снижению моноцитов в основной группе.

При поступлении концентрация фибриногена была повышена у больных всех групп, затем происходило ее снижение на 27,3 % при ГКПА (P < 0,01) и на 14,3 % (P< 0,05) при ПА. Однако полной нормализации показателя удалось достичь лишь при ГКПА.

В целом отмечалась тенденция к нормализации показателей системы гемостаза, но она была значительно менее выражена у больных группы сравнения по сравнению с ГКПА. Время рекальцификации плазмы и ее толерантность к гепарину не выходили за пределы нормы. Изменения показателей коагулограммы при ГКПА связаны, по-видимому, с их элиминирующим действием на компоненты свертывающей системы крови.

В группах происходило снижение повышенного при поступлении уровня непрямого билирубина (табл. 2). Связано это с улучшением работы печени в результате уменьшения степени тиреотоксикоза, и в большей степени за счет элиминирующего действия ГКПА.

       

       Т а б л и ц а 2.

Динамика некоторых показателей пигментного и

ипидного обмена у больных в исследуемых группах

Показатель		ПА, n = 34	ГКПА, n = 47
Общий билирубин, мкмоль/л	до лечения	12,52 ± 1,21	12,71 ± 1,18
	после лечения	9,33 ± 0,59*	7,10 ± 1,23**
Непрямой билирубин, мкмоль/л	до лечения	12,51 ± 1,22	12,72 ± 1,16
	после лечения	9,10 ± 0,63*	7,03 ± 1,11**
β-липопротеиды, ммоль/л	до лечения	1,38 ± 0,16	1,41 ± 0,23
	после лечения	1,46 ± 0,18	2,10 ± 0,15**
Холестерин, ммоль/л	до лечения	2,71 ± 0,16	2,72 ± 0,20
	после лечения	3,82 ± 0,16*	4,51 ± 0,18**

П р и м е ч а н и е.* - достоверное изменение показателя в группе;

  ** - достоверное изменение показателя между группами

Несмотря на механическое удаление при ПА и ГКПА холестерина и -липопротеидов, за счет установления баланса между токсическим действием гормонов ЩЖ (уменьшением их действия) и элиминирующим эффектом на печень эфферентных методов уровень этих липидов в крови повышается. При ГКПА уровень общего холестерина и -липопротеидов увеличивается на 63,8 и 44,9 % (Р<0,05) соответственно, достигая нормальных величин, что способствует более выраженному улучшению липидного обмена.

В группе сравнения наблюдались рост холестерина на 40,0 %  (Р<0,01) и тенденция к увеличению концентрации -липопротеидов. Происходит это за счет купирования процессов тиреотоксикоза, что ведет к улучшению связи между -липопротеидами и циркулирующим холестерином.

У больных ДТЗ с тяжелой и средней степенью в обеих группах имелась выраженная диспротеинемия за счет снижения уровня альбуминов и повышения уровня -глобулинов. Уровень общего белка оставался при этом в пределах нормы. Уровень альбумина в обеих группах повышался: при ГКПА на 43,7 % (Р<0,01) и на 4,1 % (Р<0,05) в группе сравнения. Эти изменения возникают в результате корригирующего влияния ГКПА на иммунную и макрофагальную систему, проявления элиминирующего и деблокирующего эффектов, что восстанавливает баланс в структуре белковых фракций и способствует нормализации ранее развившихся белковых нарушений.

Диффузный токсический зоб развивается в организме, имеющем дефект в системе лиммунологического выживания. В результате спонтанной мутации появляются форбидные - запрещенные клоны Т-лимфоцитов. Это обусловлено снижением субпопуляции Т-супрессоров. Некоторые из Т-лимфоцитов ведут себя, как Т-хелперы, и, взаимодействуя с В-лимфоцитами, способствуют образованию аутоантител. В этом случае подтипы Т- и В-лимфоцитов привлечены к образованию иммуноглобулинов, оказывающих стимулирующего влияния на функции щитовидной железы. Образующийся на мембране тиреоцита комплекс лантигенЦантителоЦкомплемент обладает цитотоксическими свойствами, что приводит к повреждению щитовидной железы. Роль аутоиммунных механизмов в развитии диффузного токсического зоба подтверждается сочетанием заболевания с носительством антигенов HLA-B8, HLA-Dw3 и HLA-DR3, которые располагаются на шестой хромосоме рядом с геном, отвечающим за иммунореактивность организма.

Исследования показали, что происходит достоверное увеличение  абсолютного количества лимфоцитов при ГКПА на 23,1 % за счет увеличения количества Т- и В-клеток на 50,4 и 51,7 % соответственно. Это приводило к снижению абсолютного и процентного содержания 0-лимфоцитов на 21,7 и 25,2 % соответственно. Следовательно, включение в комплексное лечение ГКПА способствует нормализации баланса в лейкоцитарном пуле.

В  группе с применением ГКПА количество в крови Ig A снизилось с 3,01±0,08  до 1,45±0,09 г/л  (на 51,8 %), Ig М с 7,35±0,48 до 3,14±0,36 г/л  (на 57,3 %)  и Ig G с 18,98±1,58 до 9,86±1,14 г/л  (на 48,1 %) (Р < 0,05) и стало соответствовать нормальным величинам.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о более эффективной нормализации количественного состава иммуноглобулинов при ГКПА, чем в группе сравнения.

Включение в комплекс проводимой терапии ГКПА больным с вторичными иммунными расстройствами при ДТЗ средней и тяжелой степени ведет к восстановлению защитных сил, снижению интоксикации, улучшению общего состояния пациентов и способствует выздоровлению.

Нарушения в иммунной системе организма больных ДТЗ послужили предпосылкой к изучению фагоцитарной активности нейтрофилов. Исследование фагоцитарной активности нейтрофилов помогает в диагностике иммунодефицитных состояний, что и представляет собой ДТЗ.

В группе сравнения и в группе с применением ПА происходит  незначительное  повышение активности фагоцитоза.

В то же время в основной группе с использованием ГКПА фагоцитарная активность нейтрофилов повышается на 7,15 % (Р < 0,05). Использование ГКПА способствует деблокированию макрофагальной системы, что и приводит к увеличению количества нейтрофилов и к их активизации.

Эндогенная интоксикация при ДТЗ характеризуется активизацией процессов перекисного окисления липидов и накоплением промежуточных продуктов липопероксидации в сыворотке крови. Ускорение катаболизма в организме больных токсическим зобом повышается уровень МДА, МСМ, что подтвердили данные, полученные до начала лечения больных. Эти показатели позволяют объективно контролировать динамику развития патологического процесса и эффективность лечения ДТЗ.

Применение ГКПА позволило достоверно снизить уровень МДА на 46,4 %, МСМ - на 41,8 %, ПА - на 49,7 %, МСМ - на 40,6 %, В группе сравнения изменения данных показателей были недостоверны.

Включение ГКПА в комплекс лечения ДТЗ позволило купировать симптомы эндогенной интоксикации, улучшить состояние больных и привести процесс липопероксидации к нормальным величинам.

В группе сравнения эутиреоидное состояние достигалось только лишь оперативным лечением, т.е. уменьшением объема самой щитовидной железы.  В группах с применением ЭТО было выявлено снижение тиреогормонов (тироксина, трийодтиронина) до границ нормы, что свидетельствовало о тиреостатическом эффекте ПА и ГКПА. 

Проявления тиреотоксикоза у больных ДТЗ после операции уменьшались на  14Ц16-й день, эутиреоидное состояние достигалось на 3Ц4-й неделе и только у 57 % оперированных больных. При применении ГКПА срок достижения эутиреоза сокращался на 8Ц12 дней, клинические проявления (тремор, сердцебиение, раздражительность и т. д.) уменьшались после 1Ц2 сеансов ГКПА. При ПА срок достижения эутиреоза составлял 5 - 6 дней

Комплексное лечение с применением ГКПА на 8Ц12-е сутки достоверно снижало содержание в крови Т3 и Т4  в 2,3 раза и на 41,6 % соответственно, к завершению лечения - в 4,7 раза и на 64,6 % соответственно (табл. 3).

Т а б л и ц а  3.

Динамика содержания тиреоидных гормонов в исследуемых

группах

Гормон	Время исследования	ПА, n = 34	ГКПА, n = 47	Доноры, n = 20
Т3, нмоль/л	до лечения	4,21± 0,83	4,30± 0,67	1,89± 0,71
	8Ц12-е сутки	2,01± 0,63	1,90± 0,54
	20Ц25-е сутки	1,06± 0,62*	0,91± 0,45*
Т4, нмоль/л	до лечения	156± 31	161± 40	104± 29
	8Ц12-е сутки	144± 21	94± 19
	20Ц25-е сутки	59± 8*	57± 8**

П р и м е ч а н и е. * - достоверное изменение относительно показателя до лечения в группе; ** - достоверное изменение показателя между группами

Проведенные исследования показали, что в плане снижения содержания тиреогормонов в сыворотке крови и более раннего достижения состояния эутиреоза предпочтенным является комплексное лечение ДТЗ с применением ГКПА.

В группе сравнения количество послеоперационных осложнений  больше по сравнению с основными группами (табл. 4).

Включение в предоперационную подготовку ПА и ГКПА позволяет полностью избежать возникновения тиреотоксической реакции в послеоперационном периоде. Возникновение гипотиреоза и гипопаратиреоза, пареза возвратного нерва и кровотечения - погрешность индивидуальной хирургической техники хирурга, а послеоперационная тиреотоксическая реакция - следствие неадекватной предоперационной подготовки. Большинство послеоперационных осложнений возникали у больных с IV степенью увеличения щитовидной железы и с тиреотоксикозом тяжелой степени.

Т а б л и ц а  4.

Послеоперационные осложнения у больных ДТЗ

Осложнения	Группа сравнения, n = 30	ПА, n = 27	ГКПА, n = 47
Повреждение N. recurens	2 (6,7 %)	1(3,7 %)	2 (3,1 %)
Кровотечение	2 (6,7 %)	2(7,4 %)	2 (3,1 %)
Гипотиреоз	9 (30 %)	1(3,7 %)	1 (1,6 %)
Гипопаратиреоз	3 (10 %)	1(3,7 %)	1 (1,6 %)
Тиреотоксическая реакция	17 (56,7 %)	-	Ц

Независимо от степени увеличения щитовидной железы и степени тяжести тиреотоксикоза включение в предоперационную подготовку ГКПА позволяет снизить количество послеоперационных осложнений. 

Проведение курса ГКПА в лечении ДТЗ позволило достигнуть стабильного эутиреоидного состояния, уменьшения размеров щитовидной железы, выраженности экзофтальма и глазных симптомов, что дало возможность воздержаться от проведения хирургического лечения у 9 из 47 больных основной группы (19,1 %).

Проведенные исследования позволяют сформулировать несколько положений, объясняющих эффективность применения ГКПА и дают нам право рекомендовать включать данную эфферентную операцию в комплекс лечебных мероприятий при ДТЗ.

ВЫВОДЫ

1. Применение гепаринкриопреципитатафереза в предоперационной подготовке и лечении больных ДТЗ с непереносимостью лекарственных препаратов приводит к значительному уменьшению эндотоксемии, проявляющейся в снижении концентрации в крови маркеров эндотоксикоза (малонового диальдегида, среднемолекулярных пептидов и лейкоцитарного индекса интоксикации), а также токсических метаболитов (мочевины и креатинина). 
2. Метод гепаринкриопреципитатафереза патогенетически обоснован и высокоэффективен при подготовке больных ДТЗ с непереносимостью лекарственных препаратов к операции, позволяет быстро достичь эутиреоидного состояния,  проявляющемуся в стойком снижении концентрации гормонов щитовидной железы (трийодтиронина и тироксина).
3. Иммунодепрессивное состояние, отмечавшееся у больных ДТЗ, нормализуется при использовании гепаринкриопреципитатафереза, что подтверждается  ростом в крови количества Т-лимфоцитов, увеличением концентрации иммуноглобулинов А, М и G, снижением содержания циркулирующих иммунных комплексов и В-лимфоцитов.
4. Включение гепаринкриопреципитатафереза в комплекс предоперационной подготовки больных диффузным токсическим зобом снижает послеоперационные осложнения на 9,7 % и у 19,1 % пациентов позволяет воздержаться от хирургического вмешательства.

Практические рекомендации

1. При диффузном токсическом зобе у больных с лекарственной непереносимостью следует отдавать предпочтение гепаринкриопреципитатаферезу в объеме 900-1300 мл за один сеанс. На курс лечения при средней тяжести тиреотоксикоза необходимо 3Ц5 и при тяжелой 7 сеансов на курс лечения и предоперационной подготовки.
2. Для контроля эффективности предоперационной подготовки и уточнения критериев готовности больных диффузным токсическим зобом к операции необходимо исследовать состояние иммунной системы организма и определять показатели эндотоксикоза.

ОСНОВНЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Фролкин А.П. Клиническая эффективность эфферентных и квантовых технологий в хирургическом лечении больных диффузным токсическим зобом / И.Н. Пиксин, И.В. Федосейкин, С.П. Бякин, А.П. Фролкин // Физиология человека. Ц 2008. Ц Т. 12,  № 5. Ц С. 14Ц17.
2. Фролкин А.П. Плазмосберегающие действия фотомодификационных вариантов эфферентно-квантовых операций в лечении больных диффузным токсическим зобом с лекарственной непереносимостью / И.Н. Пиксин, И.В.Федосейкин, А.П. Фролкин, С.П. Бякин // Физиология человека. Ц 2008. Ц Т. 12,  № 6. Ц С. 44Ц46.
3. Фролкин А.П. Трансфузиологическая коррекция гомеостаза в ходе хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом / И.Н. Пиксин, И.В.Федосейкин, А.П. Фролкин, С.П. Бякин // Физиология человека. Ц 2008. Ц Т. 12,  № 7. Ц С. 19Ц22.
4. Фролкин А.П. Влияние криопреципитатафереза с трансфузией ультрафиолетом облученной аутоэритроцитарной массы на морфологическую структуру эритроцитов / А.П. Фролкин // Озонотерапия. Ц 2009. Ц  № 1. Ц С. 14Ц17.
5. Фролкин А.П. Озонотерапия в сочетании с криоаферезом в лечении больных диффузным токсическим зобом / А.П. Фролкин, И.Н. Пиксин, И.В. Федосейкин // Озонотерапия. Ц 2009. Ц  № 1. Ц С. 44Ц46.
6. Фролкин А.П. Эфферентно-квантовая коррекция эндотоксикоза при диффузном токсическом зобе / И.В. Федосейкин, С.П. Бякин, А.П. Фролкин // Естественно-научные исследования: теория, методы, практика: Межвузовский сборник научных трудов. - Вып. VI. - Саранск, 2008. - С. 93Ц96. 
7. Фролкин А.П. Опыт применения фотомодифицированных крови и эритроцитов в лечении больных диффузным токсическим зобом / И.В. Федосейкин, С.П.Бякин, А.П. Фролкин, О.Ю. Ватолин // Естественно-научные исследования: теория, методы, практика: Межвузовский сборник научных трудов. - Вып. VI. - Саранск, 2008. - С. 96Ц99.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине