Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Шнейдер Мария Марковна

Эффективность риск-адаптированной терапии острого миелоидного лейкоза у детей с использованием режимов интенсивного тайминга и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

14.00.09 Ц педиатрия

14.00.29 Ц гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена в Федеральном  государственном учреждении Федеральный научно-клинический центр гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава на базе Российской Детской Клинической Больницы Росздрава.

Научные консультанты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор,

Румянцев Александр Григорьевич

Доктор медицинских наук, профессор

Масчан Алексей Александрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ,  Блохин Борис Моисеевич

Доктор медицинских наук, профессор Маякова Светлана Александровна

Доктор медицинских наук, профессор Рукавицын Олег Анатольевич

Ведущая организация:

Гематологический научный центр РАМН

Защита диссертации состоится л   200  г. в час. на заседании диссертационного совета Д 208.050.01 в ФГУ ФНК - ДГОИ (Москва, 119751 Ленинский проспект, д. 117)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНК - ДГОИ

Автореферат разослан л    200  г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.М. Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) - гетерогенная группа клональных заболеваний гемопоэтической ткани миелоидной линии дифференцировки с широким спектром морфологических, цитогенетических, молекулярных и иммунологических характеристик. Чаcтота достижения ремиссии и продолжительная выживаемость у взрослых больных с ОМЛ зависят от возраста, цитогенетических и молекулярно-генетических характеристик опухолевых клеток и составляют 55 - 90% и  5 - 40% соответственно (Савченко В.Г., 2004; Bchner T.,  2006; Amadori S., 2004). Современная терапия позволяет получить ремиссию у 85% - 90% детей с ОМЛ, смертность в ремиссии от осложнений составляет от 2 до 10%.  Рецидивы развиваются у 30 - 40% детей с ОМЛ, наиболее часто - в течение первых двух лет от начала лечения (Pui Ch.-H., 2003; Kaspers G.J.L., 2005; Creutzig U., 2005; Pession A., 2005; Smith F.O., 2005; Kardos G., 2005; Gibson B.E.S., 2005; Ribeiro R.C.,  2005; Lie S.O., 2005; Ravindranath Y., 2005). По разным данным, вероятность продолжительной бессобытийной выживаемости (event-free survival, EFS) у детей с ОМЛ составляет от 30% до 55% (Creutzig U., 2001; Pui Ch.-H., 2003; Hoffman R., 2005; Kaspers G.J.L., 2005; Creutzig U., 2005; Lange B.J., 2008). Тем не менее, общий срез не даёт представления о результатах терапии при различных вариантах этой гетерогенной группы заболеваний. Так, целенаправленная патогенетическая терапия позволила добиться излечения более, чем у 75% детей с острым промиелоцитарным лейкозом и t(15;17) (Botton S., 2004; Samochatova E.V., 2004 и 2006; Mantadakis E., 2008; Sanz M.A., 2008). Этот пример показывает, что для успеха в терапии других вариантов ОМЛ необходим дифференцированный подход.

Принципиальным направлением в поисках такого подхода являются многоцентровые клинические исследования результатов лечения, в которых исключена селекция больных и исследования молекулярной природы ОМЛ. Прогноз исхода заболевания у детей с ОМЛ различен; ещё двадцать лет назад основными прогностическими критериями считались возраст начала заболевания, морфологический вариант ОМЛ и величина инициального лейкоцитоза. Сегодня известно, что вероятность продолжительной выживаемости у детей с благоприятными цитогенетическими аномалиями (t(15;17)(p21;q11), t(8;21)(q22;q22), inv(16)(p13;q22) и t(16;16)(p13;q22)) при адекватной терапии может достигать 80%. У больных с плохим (сложные аномалии кариотипа, (-5;5q-), (-7/7q-), inv (3), t(3;3), и 11q23 кроме t(9;11)) и промежуточным прогнозом она составляет обычно около 40% и 25% соответственно (Creutzig U., 1998, Woods W.G.,  2001, Pui Ch.-H., 2003, Kaspers G.J.L., 2005, Creutzig U., 2005, Gibson B.E.S., 2005, Lange B.J.,  2007).  Исходя из этого, нужно искать пути решения изложенных выше проблем. Назрела насущная необходимость определения современных критериев, на основании которых возможно дифференцировать группы риска больных с ОМЛ и стратифицировать терапию согласно этим группам. Кроме того, для улучшения результатов терапии необходимо добиться увеличения частоты ремиссии, уменьшить смертность в ремиссии от осложнений и снизить число рецидивов. 

Частота ремиссии зависит от числа рефрактерных к терапии случаев заболевания и уровня  доремиссионной смертности. Увеличение эффективности индукции ремиссии возможно: как за счёт наращивания её интенсивности - известны примеры применения двойных индукций (Woods W.G., 1993; Rees J.K., 1996; Wheatley K., 1999), так и за счёт увеличения доз индукционных препаратов, в основном Ara-C (Becton D., 2006) и сокращения перерывов межд курсами индукционной терапии (Масчан A.A., 2000). Снижение доремиссионной смертности, которая  в осноном обусловлена лейкостазом и геморрагическим синдромом, а также септическими осложнениями (Creutzig U., 2004), требует коррекции сопроводительной терапии.

Единственной возможностью уменьшить смертность в ремиссии от осложнений  лечения является снижение интенсивности (и, соответственно, токсичности) терапии у тех больных, чей прогноз более благоприятен. Снизить же число рецидивов возможно посредством интенсификации терапии больным с худшим прогнозом - наиболее эффективным в этом отношении методом является ТГСК (Pui Ch.-H., 2003; Gibson B.E.S., 2005; Becton D., 2006; Pui Ch.-H., 2006; Lange B.J., 2007).

Таким образом, для оптимизации терапии ОМЛ у детей необходимо разработать высокоинтенсивную программу индукции ремиссии, позволяющую добиться максимальной эрадикации пула лейкемических клеток, в сочетании с сопроводительной терапией, способной профилактировать лейкостаз и геморрагические осложнения; выделение больных со средним и высоким риском, которым показано включение аллогенной, а при отсутствии донора - аутологичной ТГСК в программу лечения; разработать сопроводительную терапию в постремисионной фазе лечения, позволяющую снизить токсичность терапии и смертность в ремиссии.

В связи с вышеизложенным, проспективное кооперативное исследование, посвящённое оптимизации эффективности лечения ОМЛ у детей и учитывающего обсуждаемые опции, представляет научный интерес и его результаты могут быть использованы в дальнейшей разработке стратегии клинических исследований и терапии ОМЛ у детей.

Цель исследования: разработать, апробировать в проспективном кооперированном исследовании и внедрить в практику программу риск-адаптированной терапии ОМЛ у детей, стратифицированную относительно групп риска - с использованием новых терапевтических опций: интенсивного тайминга в двойной индукции, дифференцированной постремиссионной терапией с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток и сопроводительной терапией.

       

Задачи исследования:

1. Провести мета-анализ кооперированных мультицентровых исследований и на его основе разработать протокол дифференцированной терапии ОМЛ у детей с учётом стратификации относительно групп риска и использованием модифицированных терапевтических опций (интенсивный тайминг в двойной индукции, дифференцированная индукционная и постремиссионная терапия с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток).
2. Разработать проспективную базу данных кооперированного исследования ОМЛ-2000 в двух центрах (ФГУ ФНК - ДГОИ на базе РДКБ (Москва, Россия) и РНП - ДОГ (Минск, Беларусь)) с включением паспортных, лабораторных, клинических (нейролейкоз, инициальный лейкоцитоз, экстрамедуллярное поражение), цитогенетических характеристик (данные хромосомного и молекулярно-биологического анализа) и других параметров для оценки эффективности терапии и  течения заболевания. 
3. Оценить демографические характеристики больных, варианты ОМЛ в соответствии с классификацией FAB, клинические и цитогенетические характеристики.
4. Оценить эффективность и выполнимость двойной индукции и эффективность циторедуктивной фазы,  выполнимость стратификации и результаты ТГСК согласно протоколу - во всей группе и в группах стандартного, среднего и высокого риска согласно критериям International Working Group (Cheson B.D., 2003).
5. Оценить прогностическое значение возраста больных, величины инициального лейкоцитоза, экстрамедуллярных очагов и нейролейкоза. Провести анализ результатов терапии внутри групп риска и оценить значение для прогноза различных цитогенетических характеристик ОМЛ.
6. Разработать и внедрить в практику методы сопроводительной терапии, необходимой для проведения лечения по разработанному протоколу ОМЛ-2000 и на основе исследования провести анализ гематологической токсичности и инфекционных осложнений терапии, оценить клинические характеристики больных с доказанными бактериальными и грибковыми инфекциями и результаты терапии инфекционных осложнений; оценить  частоту развития синдрома лцитозарового лёгкого, клинические характеристики больных и исходы этого осложнения.        

       Научная новизна

       Разработан оригинальный протокол для лечения детей с ОМЛ, терапевтическая стратификация в котором впервые основана на использовании цитогенетических факторов в качестве критериев групп риска неудачи терапии; протокол содержит новаторские терапевтические элементы - двойную индукцию в режиме интенсивного тайминга с использованием высоких доз Ara-C и циторедуктивную фазу для пациентов с риском лейкостаза. По разработанному протоколу впервые в России и Беларуси проведено проспективное международное кооперативное исследование эффективности лечения ОМЛ у детей в возрасте до 18 лет в двух центрах: ФГУ ФНК - ДГОИ на базе РДКБ (Москва, Россия) и РНП - ДОГ (Минск, Беларусь).

       Разработана, сертифицирована и внедрена в практику проспективная база данных, позволяющая анализировать клинические и лабораторные данные, в том числе проводить статистический анализ результатов терапии и мониторинг результатов у детей и подростков с ОМЛ.

       Результаты лечения согласно разработанному протоколу являются сравнимыми с данными международных исследовательских групп, что является несомненным достижением для терапии ОМЛ у детей на территории стран-участниц исследования. Уровень достижения ремиссии составил 86,4%, смертность до ремиссии  - 4,5%, доля пациентов с рефрактерным ОМЛ - 9,1%, количество рецидивов - 40,1%, смертность в ремиссии - 9,1%. Доля детей, находящихся в первой полной ремиссии, составила 36,1%,  EFS - 35%, RFS - 50% и OS - 48%.

       Разработанные терапевтические элементы протокола ОМЛ-2000 продемонстрировали высокую выполнимость и эффективность. С целью наиболее полной эрадикации лейкемических клеток была разработана двойная индукция ADE-HAM в режиме интенсивного тайминга с включением высоких доз Ara-C. Эта индукция  была выполнена у 129 из тех 143 детей, которым планировалось её провести (90,2%), ремиссия была получена у 84,3% больных.  Циторедуктивная фаза терапии, разработанная с целью профилактики лейкостаза у больных с риском этого осложнения, была успешно проведена у всех 19 нуждавшихся в ней больных, которые составляли 12,4% от всей группы. Благодаря  успешной циторедуктивной фазе у всех больных с риском развития лейкостатических осложнений благополучно удалось добиться в короткие сроки (медиана - 4 дня) снижения количества лейкоцитоза и начать проведение индукционного курса без осложнений.

       Определена эффективность лечения в зависмости от цитогенетических групп риска: так, в группе стандартного риска EFS составила 50%, против 30% и 29% соответственно в группах среднего и высокого риска (p=0,009). Применение аллогенной ТГСК в программе лечения больных способно достоверно увеличить вероятность EFS до 80% у больных среднего и высокого риска, в то время как у больных той же группы, отказавшихся от ТГСК  в пользу блока химиотерапии, вероятность EFS составила только 12% (p=0,00001). Вероятность EFS у больных, которым ТГСК не была запланирована, составила 50%, в группе ауто-ТГСК  - 43%. Таким образом, преимущества аллогенной ТГСК для больных среднего и высокого риска являются абсолютно доказанными.

       Интенсивная терапия нивелирует прогностическое значение таких клинических проявлений ОМЛ в дебюте заболевания, как экстрамедуллярные очаги, поражение ЦНС и инициальный гиперлейкоцитоз. Исследование продемонстрировало, что результаты терапии согласно протоколу у таких больных не имели достоверных, а часто и существенных различий в сравнении с остальными: у больных с хлоромами EFS составила 35% против 33% без них; 50% у больных с нейролейкозом и 33% с интактной ЦНС (p=0,7); хотя результаты терапии у больных с гиперлейкоцитозом были существенно ниже, чем у остальных - EFS 18% против 36 - 38%, это различие недостоверно (p=0,14). Кроме того, не получено данных, свидетельствующих о серьёзном значении возраста начала заболевания: EFS в различных возрастных группах колебалась в пределах 31% - 41% (p= 0,8).

       Оценка результатов лечения у больных с различными цитогенетическими критериями  подтвердила эффективность дифференцированной терапии: больным стандартного риска с inv(16) для получения наилучших результатов (уровень достижения ремиссии 100%, медиана продолжительности ремиссии 52 мес.,  вероятность EFS 70%) потребовалась наименее агрессивная терапия. У больных с t(8;21) полученные результаты ниже, несмотря на  более интенсивную терапию (ремиссия 93%, медиана её продолжительности 22 мес., EFS 44%). Стало очевидным, что для больных с этой транслокацией необходим ещё более дифференцированный подход к лечению, так как результаты терапии больных с нестандартной цитогенетикой t(8;21) были достоверно хуже результатов терапии в остальной группе: EFS 0% и 57% соответственно (p=0,004).

Исследование показало, что разработанный подход к сопроводительной терапии  позволяет проводить высокоинтенсивную терапию ОМЛ у детей. Так, выполнимость двойной индукции ADE-HAM c включением высоких доз Ara-C в режиме интенсивного тайминга была очень высокой - 90,2%, при этом препараты G-CSF были необходимы 27,4% больных, достигших ремиссии (медиана продолжительности применения составила 8 дней); медиана продолжительности полного восстановления гранулоцитопоэза составила 27 дней. Своевременное начало стероидной и антибактериальной терапии позволило успешно купировать синдром лцитозарового лёгкого у всех больных с этим осложнением, которые составили 12,6% от всей группы; в итоге это осложнение не было фактором, лимитирующим продолжение лечения и не оказало влияния на его дальнейшие результаты. Анализ инфекционных осложнений показал, что в наибольшей степени им были подвержены больные с t(8;21), которые составили 3/4 умерших от инфекционных осложнений детей и 1/2 больных, из-за инфекционных осложнений прекративших терапию по протоколу.

       

Практическое значение. Впервые проведено кооперативное международное проспективное исследование, посвящённое эффективности и безопасности разработанной  интенсивной дифференцированной терапии ОМЛ у детей в двух крупных детских онкогематологических центрах в России и Белоруссии. Создан исследовательский протокол, в котором определены цели и задачи исследования, разработаны диагностические критерии, определены группы риска неудачи лечения и разработаны соответствующие им рукава терапевтической стратификации. Разработаны новые терапевтические элементы, которые позволяют достичь высокого уровня ремиссии и сравнимых с международными долгосрочных результатов: циторедуктивная прединдукционная терапия, двойная индукция в режиме интенсивного тайминга, режимы кондиционирования для ауто- и алло-ТГСК. Разработаны подходы к сопроводительной терапии, благодаря которым стало возможным проведение терапии в режиме интенсивного тайминга. Разработана сопроводительная терапия, позволяющая быстро и полностью купировать специфический синдром лцитозарового лёгкого без ограничения дальнейшей противолейкемической терапии. При использовании настоящего протокола необходимы современные диагностические методы: всестороннее клиническое исследование, морфологическое и иммунологическое исследования опухолевых клеток, обязательное полное цитогенетическое исследование (хромосомный и молекулярно-биологический анализ) для каждого больного и условия для клинико-лабораторного мониторинга. Лечение по разработанному протоколу требует высокотехнологичного оснащения, обученного высококвалифицированного персонала и достаточного предшествующего опыта проведения полихимиотерапии и сопроводительной терапии, то есть его проведение возможно только в современных многопрофильных детских клиниках.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработан и внедрён в практику протокол для лечения ОМЛ у детей, включающий высокоинтенсивную терапию и ТГСК, основанный на стратификации по группам риска. Определены критерии групп риска, которыми являются цитогенетические характеристики ОМЛ, продемонстировавшие своё значение при оценке результатов терапии по  протоколу. Применение разработанной терапии нивелировало бывшие ранее актульными клинические факторы риска (возраст больных, величина инициального лейкоцитоза, наличие нейролейкоза и экстрамедуллярных поражений).
2. Анализ результатов проспективного кооперированного исследования, проведённого в группе детей с ОМЛ в возрасте до 18 лет в двух центрах: ФГУ ФНК - ДГОИ на базе РДКБ (Москва, Россия) и РНП - ДОГ (Минск, Беларусь) позволил дать оценку выполнимости и эффективности новых терапевтических элементов. Запланированная двойная индукция ADE-HAM в режиме интенсивного тайминга была выполнена у 90,2% больных, ремиссия получена у 84,3%. Циторедуктивная фаза успешно проведена у всех пациентов с риском развития лейкостаза без каких-либо осложнений, что позволило провести основную индукцию. Режимы кондиционирования ТГСК показали высокую эффективность, вероятность EFS у больных после аллогенной трансплатации составила 80%, после аутологичной - 43%. Достоверные различия долгосрочных результатов у больных, получивших алло- и ауто-ТГСК и у пациентов, получивших вместо запланированной трансплантации блок ПХТ (EFS 12%), подтвердили то, что разработанные терапевтические элементы послужили оптимизации терапии.
3. Критериями стандартного риска в разработанном протоколе являлись следующие цитогенетические характеристики: inv(16) и t(8;21). Результаты терапии в группе из 40 больных стандартного риска были следующими: ремиссия у 95%, вероятность EFS - 50%, RFS - 64% и OS - 72%, что даёт основания считать разработанную для этой группы терапию оптимальной. Критерии высокого риска: аномалии (-5/5q-), (-7/7q-), inv(3)(q21q26)/t(3;3)(q21;q26), сложного кариотипа и аномалии 11q23, кроме t(9;11); критериями среднего риска являлись все остальные цитогенетические характеристики. Результаты терапии в группах среднего и высокого риска: ремиссия у 73,8% и 88,3% больных соответственно, вероятность EFS, RFS и OS  - 30%, 43% и 41% и 29%, 46% и 34% соответственно; для пациентов этих групп риска требуется дальнейшее совершенствование терапии. 
4. Описаны условия выполнения данного протокола, разработаны методы сопроводительной терапии токсических и инфекционных осложнений (применение препаратов G-CSF, тактика при развитии синдрома лцитозарового лёгкого), что позволило проводить высокинтенсивную терапию и управлять ситуацией при развитии осложнений. 

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в лечебную практику оделений общей и онкогематологии ФГУ РДКБ Росздрава и клинических подразделений  РНП - ДОГ Минздрава республики Беларусь и используются в материалах лекций и практических занятий для постдипломной подготовки педиатров, гематологов и детских онкологов Российского Государственного Медицинского Университета. Разработанный протокол для лечения ОМЛ у детей применялся в течение 7 лет, что послужило основанием для разработки новой усовершенствованной версии протокола терапии, преддложенной для дальнейшего расширенного кооперативного исследования.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены: на I Всероссийском съезде  гематологов, на XXII международной конференции Лейкозы и лимфомы. Терапия и фундаментальные исследования (Москва, 2002); на III, V и VII  рабочих совещаниях Организационные вопросы совершенствования специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями (Москва, 2002, 2004, 2006); на III съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 2004); на II Всероссийском съезде гематологов (Москва, 2006); на XI Конгрессе педиатров России (Москва, 2007) и на XXXIV Международной Гематологической Школе (Москва, 2008) и на 48th Annual Scientific Meeting of British Society for Haematology incorporating the 6th Bi-annual I-BFM Leukaemia Symposium SECC (Глазго, Великобритания, 2008).

Диссертация апробирована на совместной научно-практической конференции сотрудников клинических и лабораторных отделов ФГУ ФНК - ДГОИ Росздрава, кафедры клинической гематологии, онкологии и иммунопатологии с курсом поликлинической педиатриии ФУВ РГМУ и РДКБ.

Структура и объём диссертации.

Материал диссертации изложен в одном томе на _____ страницах машинописного текста, содержит ______ таблицу и проиллюстрирован _____ рисунками. Указательлитературы включает______ источника отечественной и зарубежной литературы. Работа состоит из введения, обзора литературs/ описания материалов и методов, результатов исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы.

Пациенты. В проспективное кооперированное исследование в период с 01.05.99 по 25.12.05 включены 153 ребёнка (из поступивших 172) с диагнозом ОМЛ, в возрасте от 2 недель до 18 лет, среди которых были 69 девочек и 84 мальчика; 82 ребёнка были включены в исследование  в РНП - ДОГ (Минск, Беларусь) 71 - в ФГУ ФНК - ДГОИ на базе РДКБ (Москва, Россия).

Диагностические исследования (гемограмма, миелограмма с цитохимическим исследованием, анализ иммунофенотипа и исследование ликвора) проводили в лаборатории морфологии ФГУ ФНК - ДГОИ (заведующая - Л.В. Байдун) и в клинико-диагностической лаборатории РНП - ДОГ, (заведующая - Липай Н.В.). Хромосомный анализ бластных клеток проводили в лаборатории  цитогенетики Института Канцерогенеза ГУ РОН - им. Блохина РАМН (руководитель научной группы - д.м.н. Е.В. Флейшман,  заведующий лабораторией - проф. Б.П. Копнин) и в лаборатории молекулярно-генетических исследований научного отдела РНП - ДОГ (заведующий лабораторией - к.б.н. Т.В. Савицкая). Молекулярно-генетическое исследование методом мультплексной ПЦР на биочипах с маркерами AML/ETO, CBF-MYH11, PML-RAR, MLL/AF4, МLL/AF9, MLL/ELL, MLL/AF1q, MLL/AF6, MLL/MLL проводили в Центре биологических микрочипов НИИ Молекулярной биологии им. Энгельгардта РАН, Москва (руководитель Т.В. Наседкина) и в лаборатории молекулярно-генетических исследований научного отдела РНП - ДОГ (Минск, Беларусь, заведующая - к.б.н. Т.В. Савицкая). HLA-типирование пациентов и членов их семей проводили в лаборатории HLA-типирования Банка стволовых клеток Департамента Здравоохранения г. Москвы (директор - доктор медицинских наук, профессор О.А. Майорова) и в лаборатории иммунологического типирования органов и тканей в Республиканском Научно-практическом Центре Гематологии и Трансфузиологии (Минск, Беларусь, заведующий лабораторией - д.м.н. Семенов Г.В.).

Диагноз ОМЛ ставили на основании обнаружения 20% лейкемических бластов в аспирате костного мозга, классифицировали на основании критериев FAB (Bennett J.M., 1976); , вариант MX соответствовал критериям несомненный ОМЛ (>3% лейкемическиx клеток положительны в реакции на миелоперксидазу), который невозможно классифицировать из-за недостаточности других данных. При проведении хромосомного анализа кариотип расценивался как сложный, если обнаруживали более  трёх различных аномалий; при количестве аномалий от одной до трёх в качестве главной выбиралась та, которая имела наибольшее значение для прогноза.

Основанием для диагноза нейролейкоза у больных ОМЛ служило обнаружение бластов либо пяти и более мононуклеаров в 1 мкл препарата цереброспинальной жидкости и/или симптомы поражения черепно-мозговых или иных нервов. Применялась дифференцированая оценка статуса  ЦНС (табл. 1):

Таблица 1. Критерии градации инициального статуса ЦНС у больных ОМЛ (по Abbott B.L., 2003).

Статус ЦНС	Клинико-лабораторные данные
ЦНС I	Интактная ЦНС
ЦНС II	Бласты в цитопрепарате, цитоз < 5 мононуклеаров в 1 мкл ибо Бластов в цитопрепарате нет, цитоз > 5 мононуклеаров в 1 мкл
ЦНС III	Бласты в в цитопрепарате, цитоз 5 - 10 мононуклеаров в 1 мкл
ЦНС IV	Бласты в в цитопрепарате, цитоз > 10 мононуклеаров в 1 мкл и/или симптомы  поражения ЦНС

       

Диагностическими критериями экстрамедуллярного поражения (хлоромы) служили очаговые инфильтративные образования в коже, слизистых, лимфатических узлах (диаметр которых превышал 2 см), мягких тканях, костях. Специфичность природы этих образований подтверждалась результатами биопсии, визуализация поражения внутренних органов производилась при помощи ультразвукового и R-графического исследования, либо компьютерной и/или магнито-резонансной томографии. Все сомнительные случаи подвергались повторной ретроспективной оценке, и в случае их разрешения на фоне полихимиотерапии  подтверждался статус экстрамедуллярного поражения.

Терапия. Поскольку в основе создания протокола лежала риск-адаптированная терапия, были определены следующие критерии групп риска:

Стандартный риск: inv(16) и t(8;21).

Высокий риск: аномалии (-5/5q-), (-7/7q-), inv(3)(q21q26)/t(3;3)(q21;q26), сложного кариотипа и аномалии 11q23, кроме t(9;11).

Средний риск: все остальные хромосомные и молекулярно-генетические данные.

Дизайн проткола представлен на рис. 1.

Рисунок 1. Дизайн протокола ОМЛ-2000.

Обоснование протокола ОМЛ-2000. Целью терапевтического протокола являлось улучшение результатов лечения. Для этого прежде всего необходимо было добиться увеличения эффективности индукции. Одним из наиболее успешных подходов к этому является так называемый режим интенсивного тайминга, котрый заключается в двух курсах  химиотерапии, промежуток между которыми составляет 6-7 дней. В практически всех переживших первый курс лейкемических клетках происходит синхронизация входа в фазу синтеза ДНК, что делает их максимально чувствительными к химиопрепаратам второго курса; таким образом происходит эрадикация лейкемического пула. Применение интенсивного тайминга в индукции и постремиссионной терапии положительно влияет на долгосрочные результаты (Woods W.G., 1993, 1996 и 2001; Lange B.J., 2007).  Это послужило основанием для разработки двойной индукции в режиме интенсивного тайминга. Для того, чтобы сделать индукцию ещё более эффективной, в неё наряду с митоксантроном были включены высокие дозы Ara-C (2 г/м2/сутки), так как известно, что это способно увеличить выживаемость больных без увеличения гематологической и органной токсичности (Becton D.,  2006).

Двойная индукция ADE-HAM (кроме пациентов с inv(16)):

ADE:

Ara-C 100 мг/м2  1-часовой инфузией каждые 12 часов, дни 1-7, всего 14 доз.

VP-16 100 мг/м2 6-часовой инфузией между введениями Ara-C, дни 1-3, всего 3 дозы.

Dnr 45 мг/м2 1-часовой инфузией между введениями Ara-C, дни 4-6, всего 3 дозы.

Ara-C эндолюмбально в первый день 0

HAM:

Ara-C 1 г/м2 2-часовой инфузией каждые 12 часов, дни 14 и 15, всего 4 дозы.

Mit 10 мг/м2 1-часовой инфузией каждые 24 часа, дни 14 и 15, всего 2 дозы.

Вторая часть двойной индукции (НАМ) начиналась на 14 день вне зависимости от показателей гемограммы (при ухудшении состояния больного допускалось отсрочка на 4 дня). НАМ не проводили только при  развитии  жизнеугрожающих осложнений (сепсис, нейтропенический энтероколит, внутреннее кровотечение); эти больные после восстановления гемопоэза получали блок УCapizzi +Vp + MitФ в режиме интенсивного тайминга независимо от статуса ремиссии.

Capizzi+VP+Mit: для тех, у кого HAM не выполнен до дня 18:

Ara-C 1000 мг/м2 2-часовой инфузией каждые 12 часов дни 1 - 2 и 8 - 10, всего 10 доз.

VР-16  150 мг/м2 1-часовой инфузией каждые 24 часа, дни 1 и 2, всего 2 дозы.

Mit 10 мг/м2 1 -часовой инфузией каждые 24 часа, дни 9 и 10, всего 2 дозы.

L-asp 6.000 МЕ/м2 1-часовой инфузией через 6 часов после IV и X Ara-C, дни 3 и 11.

Ara-C эндолюмбально в возрастной дозировке - однократно в день 0.

Специальный вариант индукции для пациентов с inv(16) - в стандартном режиме,  без митоксантрона, но с дозами  Ara-C 6 г/м2/сутки - был разработан для больных с inv(16) на том основании, что чувствительность лейкемических клеток к высоким дозам Ara-C была показана in vitro (Tosi P., 1998), а клинические исследования продемострировали, что успех терапии у этих больных зависит от дозы Ara-C, а не от дозы антрациклинов (Marlton P., 1995; Bloomfield C.D., 1998; Stein R.S., 2001; Arber D.A.,  2003; Visani G., 2001, Braess 2001).

Индукция ремиссии ADE + HD ARA-C  (только для пациентов с inv (16)):

После восстановления гемопоэза и констатации ремиссии после ADE:

Ara-C 3000 мг/м2 3-часовой инфузией каждые 12 часов, дни 1 - 3, всего 6 доз.

Циторедукция. Поскольку известно, что у больных с гиперлейкоцитозом с М1, М2, вариантами ОМЛ основной причиной доремиссионной гибели является лейкостаз в лёгких и ЦНС, несмотря на попытки профилактировать это осложнение  путём снижения уровня лейкоцитов до начала индукции при помощи назначения препаратов Ara-C и гидроксимочевины (Creutzig U., 2004), была разработана новая схема циторедукции. Согласно разработанной схеме профилактика развития лейкостаза проводилась больным с М4 и М5 и инициальным лейкоцитозом более 50х109/л и с М1 и М2 и инициальным лейкоцитозом >100х109/л. Циторедуктивная фаза заключалась в следующих назначениях:  постоянная одновременная инфузия Dnr 22,5 мг/м2/сутки и VP 50 мг/м2/сутки до лейкоцитоза < 50х109/л; дексаметазон внутривенно  0,6 - 0,8 мг/кг/сутки до лейкоцитоза <  20х109/л; пентоксифилин 20 мг/кг/сутки постоянной инфузией; заместительные трансфузии до гемоглобина  < 70 г/л.

Постремиссионная терапия была основана на  применении высоких доз Ara-C (2 - 6 г/м2/сутки), которые способствуют повышенной внутриклеточной аккумуляции активного метаболита Ara-Ctp без неприемлемого увеличения токсичности (Kufe D., 1984; Ross D., 1986; Ravindranath Y., 1991; Wells R.J., 1993; Creutzig U., 2006). Поскольку известно (Capizzi R.L., 1984; Wells R.J., 1997; Perel Y., 2002), что применение интенсивного тайминга в постремиссионной терапии улучшает результаты терапии, один из курсов консолидации проводился именно таким образом. Кумулятивная доза Ara-C для больных с inv(16) составила 47а400 мг/м2; для пациентов с t(8;21) - 39а400 мг/м2. Кумулятивные дозы антрациклинов составили для больных с t(8;21) 535 мг/м2, для всех остальных пацентов - 385 мг/м2; известно, что оптимальная доза антрациклинов составляет 300 - 600 мг/м2 (Webb D.K., 2001; Lie S.O.,  2003; Creutzig U., 2006).

Консолидация ремиссии 1 HD ARA-C + VP (кроме пациентов с t(8;21)):

Ara-C 1000 мг/м2 2-часовой инфузией каждые 12 часов дни 1 - 4, всего 8 доз.

Vp-16 100 мг/м2 1-часовой инфузией каждые 24 часа, дни 1 - 4, всего 4 дозы.

Ara-C эндолюмбально в возрастной дозировке - однократно в день 0.

Консолидация ремиссии 1 HD ARA-C + Ida (только для пациентов с t(8;21)):

Ara-C 3000 мг/м2, 3-часовой инфузией каждые 12 часов, дни 1 - 3, всего 6 доз.

Ida 10 мг/м2, 1-часовой инфузией каждые 24 часа, дни 2 - 4, всего 3 дозы.

Ara-C  интратекально в возрастной дозировке в день 0.

Консолидация ремиссии 2 Capizzi для всех пациентов:

Ara-C 1000 мг/м2 2-часовой инфузией каждые 12 часов дни 1 - 2 и 8 - 9, всего 4 дозы.

L-asp 6.000 МЕ/м2 1-часовой инфузией через 6 часов после IV и VIII Ara-C, дни 3 и 10.

Ara-C эндолюмбально в возрастной дозировке - однократно в день 0.

Консолидация ремиссии 3 AME-H (для пациентов группы стандартного риска):

Ara-C 2 г/м2 2-часовой инфузией каждые 12 часов дни 1 - 3, всего 6 доз.

VР-16 500 мг/м2 1-часовой инфузией в день 1, всего 1 доза. 

Mit 30 мг/м2  2-х часовой инфузией в день 3, всего 1 доза. 

Ara-C эндолюмбально в возрастной дозировке - однократно в день 0.

Показано, что наиболее эффективной профилактикой рецидива для пациентов с неблагоприятным прогнозом является ТГСК (Pui Ch.-H., 2003; Creutzig U., 2002; Gibson B.E.S., 2005; Lange B.J., 2007). Известно, что наибольший противолейкемической эффект наблюдается при  алло-ТГСК (Woods W.G.,  1993, 1996 и 2001; Ravindranath Y.,  1996; Grimwade D., 1997; Stevens R.F., 1998; Uderzo C., 2000; Ortegga J., 2003; Becton D.,  2006), которая являлась в нашем протоколе терапией выбора для больных среднего и высокого риска. Ауто-ТГСК в этих группах  была предусмотрена только для больных без родственного донора. С целью повышения эффективности этого варианта трансплантации было запланировано применение интерлейкина 2 (IL-2) для активации лимфоцитов с последующей генерацией лимфокин-активированных киллеров, чьей мишенью будут лейкемические клетки (симуляция эффекта трансплантат против лейкемии) (Foa R., 1990; Margolin K.A., 1997; Fefer A., 1997; Stein A.S., 2003).

Кондиционирование для ауто-ТГСК (для пациентов среднего и высокого риска при отсутствии родственного донора):

Ara-C 1 г/м2 2-часовой инфузией каждые 12 часов, дни (-6) - (-3), всего 8 доз.

MIT 30 мг/м2  - 2-х час. инфузией в день (-6), всего 1 доза.

Vp-16 500 мг/м2 1-час.инфузией день (-3), всего 1 доза. 

Мельфалан 180 мг/м2 1-часовой инфузией в день (-1), всего 1 доза.

Ara-C эндолюмбально в возрастной дозировке воднократно в день (-7)

Трансфузия стволовых клеток или костного мозга в день 0.

Поддерживающая терапия IL-2 (только после ауто-ТГСК). Пациенты, получившие ауто-ТГСК, после восстановления гемопоэза получали терапию IL-2 (препарат Proleukin, Chiron, Нидерланды). Терапия проводилась курсами по 5 дней каждые 2 недели, в дозировке 18 млн МЕ на курс в виде подкожных инъекций, всего 13 курсов.

Кондиционирование перед алло-ТГСК.

1. Для пациентов группы среднего риска (суммарные дозы): Ara-C 8.000 мг/м2, MIit 30 мг/м2, антитимоцитарный глобулин (АТГ) - курсовая доза зависела от препарата, мельфалан 180 мг/м2, флюдарабин 150 мг/м2.
2. Для пациентов группы высокого риска (суммарные дозы): бусульфан 16 мг/кг, циклофосфамид 120 мг/кг, мельфалана140 мг/м2.

Профилактическая терапия ЦНС (для больных со статусом ЦНС I) заключалась в 5  итратекальных введениях Ara-C в возрастной дозировке (табл. 2), как и в большинстве протоклов (Smith F.O.,  2005;  Entz-Werle N., 2005, Perel Y., 2005; Lie S.O., 2005; Ravindranath Y., 2005). Больные с inv(16) получали 7 интратекальных введений Ara-C и кроме того, те из них, кто был старше 3 лет, получали профилактическое фракционированное краниальное облучение (18 Gy), в связи с повышенной вероятностью развития поражения ЦНС у этих больных (Glass J.P., 1987; Peterson B.A., 1987; Haferlach T., 1993).

Терапия ЦНС у больных с нейролейкозом. Пациенты с ЦНС-статусом II - IV независимо от цитогенетического варианта получали еженедельные интратекальные Ara-C в индукции в увеличенных дозах до момента санации ликвора, но не менее 3 раз, после чего продолжались введения, запланированные протоколом.

В табл. 2 приведены дозы в зависимости от возраста и статуса ЦНС.

Таблица 2. Дозы Ara-C (мг) для интратекальных введений в зависимости от возраста и ЦНС-статуса.

Возраст	Младше 1 года	1 - 2 года	2 - 3 года	> 3 лет
ЦНС-статус I	26	30	36	40
ЦНС-статус II - IV	30	36	40	50

В том случае, когда у больных со статусом ЦНС II для санации ликвора требовалось более 3 интратекальных введений, они получали увеличенные дозы Ara-C в консолидациях (разовая доза увеличивалась до 3 г/м2), а пациенты со статусом III и IV - вне зависмости от скорости ответа на итратекальную терапию. Лечебное фракционированное краниальное облучение (18 Gy) получали только дети старше 3 лет в случае персистенции нейролейкоза после 3 интратекальных введений вне зависмости от статуса ЦНС.

Пилотные версии протокола. В течение первого года исследование проводилось по пилотной версии. Отличия от приведённого выше дизайна касались только постремиссионной терапии, которая целиком проводилась в режиме интенсивного тайминга. Кроме того, в течение первых 3 лет пациенты с t(8;21) получали такую же консолидацию 1, как и все остальные; причины этих замен описаны в Результатах исследования.

абораторный и клинический мониторинг.

Миелограмма: в 1 и 14 дни протокола, а также в день 28, если в день 14 не было редукции бластоза до уровня < 5%.

Гемограмма. В период проведения курса индукции и в состоянии аплазии кроветворения выполнялась ежедневно. В остальных ситуациях - 1 - 2 раза в неделю.

Мониторинг инфекционных осложнений. Бактериологическое исследование в гемокультуре при фебрильной нейтропении - облигатно у всех больных в начале каждого фебрильного эпизода; бактериологические исследования других культур (мочи, гноя, полостного выпота и др.) При сохраняющемся в течение 96 часов от начала антибактериальной терапии фебрилитете в нейтропении - компютерная томография грудной клетки для выявления вероятного инвазивного аспергиллёза.

Критерии включения в исследование. Диагноз de novo ОМЛ; возраст до 18 лет включительно; предшествующая терапия по поводу ОМЛ - не более 5 дней, если использовались препараты, входившие в индукционный курс протокола ОМЛ-2000; начало индукционной терапии в течение временного промежутка рекрутационной фазы исследований; согласие родителей (опекунов) пациента на лечение в одной из клиник-участников исследования. Пациенты с М3-вариантом ОМЛ согласно классификации FAB с t(15;17); бифенотипический лейкозом и вторичным ОМЛ не включались в исследуемую группу.

Критерии оценки терапии.

Полная клинико-гематологическая ремиссия: отсутствие клинических симптомов болезни, < 5% бластов в нормоклеточном костном мозге; 1,5х109/л гранулоцитов и 100х109/л тромбоцитов в гемограмме; отсутствие экстрамедуллярного поражения.

Парциальная ремиссия: от 5% до 15% бластов в костном мозге (при условии снижения количества как минимум на 50% от первоначального уровня), не менее 1,0х109/л гарнулоцитов и не менее 100х109/л тромбоцитов в гемограмме, отсутствие экстрамедуллярных очагов; либо количество бластов <5%, но наличие палочек Ауэра при соблюдении всех остальных условий.

Смерть до ремиссии. Учитывалась смерть в течение и после индукции (в состоянии аплазии кроветворения либо восстановления гемопоэза) до момента, когда ремиссия могла быть констатирована. 

Ранний ответ на терапию. Оценивался на основании результатов миелограммы на  14 день от начала индукции; критерием раннего ответа было <5% бластов.

Восстановление гемопоэза. Оценивалось на основании результатов гемограммы. Парциальное: гранулоцитов не менее 0,5х109/л, тромбоцитов не менее 30х109/л. Полное: гранулоцитов не менее 1,0х109/л, тромбоцитов - не менее 100х109/л.

Рефрактерность: более 15% лейкемических бластов после курса индукционной терапии и/или более 5% после курса консолидации 1.

Рецидив: более 5% лейкемических бластов в костном мозге или экстрамедуллярное поражение другой локализации - не менее чем через 1 мес. после установления первой полной клинико-гематологической ремиссии.

Срок развития рецидива: от момента достижения ремиссии до констатации рецидива.

Выбывание из исследования: момент, после которого больные вследствие любых причин на любом этапе лечения переставали получать терапию согласно протоколу.

Потеря из-под наблюдения: момент, после которого переставали поступать сведения о больных, закончивших лечение и находившися под катамнестическим наблюдением.

Продолжительность ремиссии: интервал от момента достижения ремиссии до её окончания вне зависимости от его причин (рецидив, смерть, выбывание из исследования, потеря из-под наблюдения).

Общая выживаемость (Overall survival, OS): в подсчёт включались все пациенты, OS - продолжительность жизни от даты включения в исследование (даты диагноза) до смерти от любых причин.

Безрецидивная выживаемость (Relapse-Free-Survival, RFS): в подсчёт включались только пациенты, достигшие ремиссии, RFS - продолжительность наблюдения от момента достижения ремиссии до рецидива либо смерти от любой причины, в зависимости от того, какое событие наступило первым.

Бессобытийная выживаемость (Event-Free-Survival, EFS): в подсчёт включались все пациенты. EFS - продолжительность наблюдения от даты включения в исследование (даты диагноза) до момента констатации рефрактерности, рецидива или смерти от любых причин, в зависимости от того, какое событие наступило первым.

Критерии инфекционных и других осложнений.

Фебрильная нейтропения. Один эпизод аксиллярной температуры ≥38,00С или 3 эпизода  с температурой 37,5 - 38,00С в течение суток или один эпизод температуры 37,5-37,80С в течение часа и более на фоне нейтропении.

Сепсис. Синдром системного воспалительного ответа доказанной или предполагаемой бактериальной этиологии на фоне нейтропении.

Инфекционный эпизод. Дискретный период времени, в течение которого у больного наблюдался инфекционный процесс.

Доказанная бактериальная инфекция. Положительный результат культурального исследования крови или отделяемого или биоптата инфекционных очагов.

Вероятная бактериальная инфекция. Фебрильная нейтропения, наличие клинически выраженного инфекционного очага при отсутствии данных микробиологического культутрального исследования.

Доказанная инвазивная грибковая инфекция. Использовались критерии доказанной, вероятной и возможной грибковой инфекции согласно рекомендациям EORTC и MSG (Ascioglu S., 2002).

Цитозаровое лёгкое. Респираторный дистресс-синдром, который развился в течение первых трёх дней после окончания введения HD Ara-C (ранний) или в течение 4 - 25 дня (поздний). Клинические критериями являлись гипоксемия с сатурацией (SaO2) менее 93% и  рентгенологические признаки интерстициального поражения лёгких.

Сопроводительная терапия. Назначения антибактериальных, противогрибковых препаратов и гемотрансфузий проводилось по общим правилам. Остальные правила приведены ниже.

Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF). Препараты  применялись по витальным показаниям: нейтропенический сепсис, неконтролируемая адекватной  антимикробной  и антимикотической терапией бактериальная и/или грибковая инфекция; доза 5 мкг/кг/сутки.

Синдром лцитозарового лёгкого. Ванкомицин 40 мг/кг/сутки; метилпреднизолон в стартовой дозе 10 - 30 мг/кг/сутки парентерально с последующей постпенной отменой, скорость которой зависела от выраженности дистресса; увлажненный кислород через маску. При необходимости - ИВЛ.

Статистический анализ. Для выполнения анализа результатов исследования создана оригинальная база данных. Вероятность продолжительной выживаемости оценивалась по методу Каплана-Майера. При сравнении кривых использовался непараметрический Log-rank критерий. При сравнении групп пациентов по качественным признакам использовался критерий χ2-квадрат для таблиц сопряженности. Оценивалась доверительная вероятность р, различия считались достоверными при р0,05. Анализ результатов проводился с использованием программ для статистической обработки данных NCSS, STATISTICA for Windows 6.0 (StatSoft Russia, www.statsoft.ru). Все расчеты произведены на 01.01.07. При оценке токсичности терапии использовалась описательная статистика.

Результаты исследования.

Клиническая характеристика всей группы больных ОМЛ, включённых в исследование

       В исследование эффетивности протокола ОМЛ-2000 было включено 153 больных ОМЛ, медиана возраста которых составила 10,24 года (от 2 нед. до 18 лет). С целью оценки результатов терапии больные были объединены в следующие возрастные группы, структура которых отображена на рис. 2. Как видно из рисунка, наблюдалась прямая корреляция возраста группы и числа детей в ней  с подавляющим преобладанием больных старше 10 лет.

Рисунок 2. Структура возрастных групп детей, включённых в исследование.

На рис. 3 представлена частота различных вариантов ОМЛ в группе детей, включённых в исследование. Как видно из рисунка, наиболее часто был отмечен М2 вариант ОМЛ - 33% больных, следующим по частоте был вариант М5 - у 20%, далее по убывающей: варианты М1 - у 16% больных, М4 у 14%, М6 у 5% , МХ у 5%, М0 у 4% пациентов, М7 у 2% и у наименьшего числа больных был М4Ео - у 1%.

Рисунок 3. Структура  морфологических характеристик ОМЛ в исследуемой группе.

       Медиана инициального лейкоцитоза во всей группе составила 17,0 х 109/л (от 0,3 до 504,0). С целью дальнейшего анализа пациенты были разделены на 3 группы: в I гр.  инициальный лейкоцитоз не превышал 50 х 109/л, во II гр. его уровень был между 50 и 100 х 109/л, и в III - более 100 х 109/л. На рис. 4 представлены данные о структуре этих групп. В III группе медиана количества лейкоцитов составила 211 х109/л (102 - 504 х109/л).

Рисунок 4. Структура групп больных ОМЛ с инициальным лейкоцитозом менее 50 х 109/л, от 50 до 100 х 109/л, и более 100 х 109/л.

       

Рисунок 5. Структура групп больных ОМЛ с различным статусом ЦНС. 

       Нейролейкоз был у 24/153 больных (15,6%). У 10 больных был статус ЦНС II, у 1 ребёнка - III и у 13 детей - IV. Клинические проявления в виде поражения черепно-мозговых нервов были у 7/24 детей (29,1%). У 2/24 (8,3%) больных были проявления поражения зрительных нервов, у 3 (12,5%) - слуховых. У 1 больного из 24 (4,1%) были поражены лицевой и слуховой, у другого (4,1%) - лицевой и зрительный нервы. Для дальнейшего анализа больные были разделены на 3 группы: I гр. - дети со статусом ЦНС I, II гр. - со статусом II и III гр. - со статусом III - IV. На рис. 5 представлена струткура этих групп. В III гр. медиана возраста составила 4,2 года (3 нед. - 16 лет), что достоверно ниже медианы возраста во всей группе больных (10,24 года), p=0,03. Медиана инициального лейкоцитоза у детей с нейролейкозом составила  50,2 (1,4 - 300) х 109/л, что достоверно выше медианы во всей группе (17 х 109/л), p=0,045.

       Хлоромы были у 33/153 (21,5%) больных; во всех случаях они сопровождали лейкемическую инфильтрацию костного мозга. Хлоромы у 27/33 (81,8%) были множественными, у 21/33 детей (60,5%) - комбинированными, располагаясь в различных органах и тканях. Наиболее часто было отмечено поражение кожи в сочетании с костями лицевого скелета, в особенности орбит (15/33, 45%).  Среди больных с хлоромами были дети всех возрастных групп, 15 больных (45%) с хлоромами были старше  10 лет. Медиана инициального лейкоцитоза составила 19,2 х 109/л, у 10/33 (30,3%) был нейролейкоз со статусом ЦНС IV  у 8 из 10 детей.

Цитогенетические и молекулярно-генетические характеристики больных. Хромосомный анализ был проведён у 140/153 (91,5%) больных; у 13 (8,5%) было недостаточное число клеток в стадии метафазы в исследуемом материале. Аномалии были обнаружены у 103/140 больных (73,5%). У 5/103 больных (4,8%) в кариотипе было по две  прогностически важных аномалии: у одного t/inv(3;17),(-7), у второго t(3;3),(-7) и у третьего - л(-5),t(5;11)(q11;q23)), что обусловило опредлённые трудности в определении цитогенетической характеристики (табл. 3). Ни у одного ребёнка со сложным кариотипом не было значимых аномалий в числе множественных.

Таблица 3. Данные хромосомного анализа и молекулярного исследования больных с двумя аномалиями кариотипа и дискордантными данными.

Кариотип	Транскрипт	Цитогенетическая характеристика	Число больных
del(11)(q23); 11q+	не обнаружен	11q23	4
46XY/XX	dup11MLL/MLL	11q23	2
t(1;11)	не обнаружен	t(1;11)	1
t(2;11)	не обнаружен	t(2;11)	1
t(6;11)	не обнаружен	t(6;11)	1
t(10;11)	не обнаружен	t(10;11)	2
t(9;11)	не обнаружен	t(9;11)	1
t(8;21),(9q-,11q-)	AML1ETO	t(8;21)	1
t(8;21),(-7)	AML1ETO	t(8;21)	1
46XY/XX	AML1ETO	t(8;21)	2
46XX, (-7)	AML1ETO	t(8;21)	1
t(16;16)	Не обнаружен	t(16;16)	1
46XY	CBF/MYH11	inv(16)	1
t/inv(3;17),(-7)	не обнаружен	(-7)	1
t(3;3)(q21;q26),(-7)	не обнаружен	(-7)	1
(-5),t(5;11)(q11;q23)	не обнаружен	(-5)	1

Молекулярно-генетическое исследование было проведено у 132/153 (86,2%) пациентов, анализ у 21 больного (13,7%) не был проведён по техническим причинам; аномальные траснкрипты обнаружены у 60/132 (45,5%).

У 120/153 (78%) больных были доступны данные обоих исследований. У 21/153 (13,7%) больных были известны данные только хромосомного и у 10/153 (6,5%) - только молекулярного анализа. В этих случаях решение о цитогенетической характеристике принималось на основании имеющихся данных. Только у 2 больных из 153 (1,3%) не было получено никаких данных о цитогенетике.

В большинстве случаев результаты хромосомного анализа и молекулярно-генетического исследования подтверждали друг друга, но были и дискордантные данные. У 11/153 больных (7,1%) наличие хромосомных аномалий (в подавляющем большинстве с аномалией региона 11q23) не было подтверждено обнаружением соответствующих аномальных транскриптов. В противоположность этому, у 6/153 (3,9%) детей в кариотипе не были обнаружены те аномалии, транскрипты которых были обнаружены (табл. 3).

Таким образом, у 5/153 (3,26%) больных существовали опредлённые трудности в определении главной хромосомной аномалии и у 17/153 (11,1%) больных полученные результаты были дискордантными.

С целью проведения дальнейшего анализа пациенты были объединены в группы согласно их цитогенетическим характеристикам. Больные с t(1;11), t(2;11), t(6;11), t(10;11), t(11;19), del(11)(q23) и 11q+ были объединены в группу детей с аномалией региона 11q23, а пациенты с t(9;11) рассматривались отдельно. В группу детей с нормальным кариотипом, кроме собственно этих больных, были отнесены также те, у кого аномалии кариотипа были несущественными,  либо о них не было данных. В группу с потерями хромосом объединены дети с аномалиями (-5)(5q-) и (- 7)(7q-). В группу с inv(16) включён один больной с t(16;16)  (табл. 4).

Таблица 4.  Структура цитогенетических характеристик в исследуемой группе больных.

Цитогенетические характеристики	Число больных, n/N (%)
Вся группа	153
inv(16)	10/153 (6,5%)
t(8;21)	30/153 (19,6%)
t(9;11)	12/153 (7,9%)
Нормальный кариотип	59/153 (38,5%)
11q23	25/153 (16,4%)
Потери хромосом	9/153 (5,8%)
Сложный кариотип	8/153 (5,2%)

       

Рисунок 6. Структура цитогенетических характеристик в группе с t(8;21).

Необходимо особо отметить, что в группу с t(8;21) наряду с 23 пациентами со стандарными данными (t(8;21)(q22q22))/AML1ETO, были отнесены 7 детей (23,3%) с нестандартными цитогенетическими характеристиками, к которой были отнесены ситуации, в которых были данные только  хромосомного исследования, данные хромосомного и молекулярных исследований были дискордантными или были важные дополнительные аномалии хромосом (рис. 6).

Таким образом, можно отметить, что в составе всей группы больных из 153 детей наибольшую часть представляла группа с нормальным кариотипом (38,6%), далее по убывающей следовали больные с t(8;21) - 19,6%, затем дети с 11q23 - 16,4%, пациенты с t(9;11) - 7,9%, inv(16) - 6,5%, потерями хромосом (5,8%) и сложным кариотипом (5,2%). Группа с 11q23 совместно с группой t(9;11) состояли из 37 больных, то есть составили 24,3% от всех включённых в исследование пациентов.

       Группы риска. К группе стандартного риска было отнесено 40/153 детей (26,1%), к группе среднего риска -  71/153 (46,4%) и остальные  42/153 пациентов (27,4%) были отнесены к группе высокого риска.

Таким образом, в группе из 153 пациентов представлено равноправное распределение в гендерном и территориальном отношении; среди детей всех возрастных преобладали пациенты старше 10 лет, что соответствует соотношению заболеваемости ОМЛ у детей и взрослых. В исследуемую группу включены пациенты со всеми вариантами ОМЛ согласно FAB. Наиболее часто были отмечены варианты М2 (32,6%), М5 (19,6%) и М1 (16,4%), что соответствует данным литературы (Creutzig U., 2005; Pession A., 2005; Smith F.O., 2005; Gibson B.E.S., 2005). Достаточно большое число больных с МХ (4,6%) объясняется недостаточной оснащённостью региональных гематологических отделений, которая не позволяла провести полную диагностику ОМЛ, а состояние больных требовало ургентного начала противолейкемической терапии. Вероятно, этим же объясянется то, что в нашем исследовании гиперлейкоцитоз был у 7,8% больных, хотя обычные величины составляют 14 - 20 %, а по некоторым данным - до 30% (Lie S.O., 2005; Smith F.O.,  2005; Pession A., 2005; Creutzig U., 2005; Kardos G., 2005; Ravindranath Y., 2005; Gibson B.E.S., 2005), хотя медиана инициального лейкоцитоза (17,0 х109/л) была сравнимой с данными других исследований.

Обычная частота нейролейкоза у детей с ОМЛ составляет 5 - 10% (Pui Ch.-H., 2003; Webb D.K., 2001; Creutzig U., 2006; Smith F.O., 2005; Gibson B.E.S., 2005), а в нашем исследовании - 15,6%. Это объясняется тем, что наши лабораторные критерии нейролейкоза были шире, чем в большинстве других исследований: наличие любого количества бластов или  более 5 мононуклеаров в 1 мкл ликвора даже при отсутствии бластов, в то время как в литературе они варьируют от простого наличия бластов в ликворе и более 10 клеток в 1 мкл ликвора и наличие бластов в цитопрепарате и подобных им определений (Pui Ch.-H., 1985; Creutzig U., 1995; Ravindranath Y., 1991; Becton D., 2006; Pinkel D. и Woo S., 1994; Woods W.G., 2001). В нашем исследовании дети со статусом ЦНС III - IV были младше всей группы (медиана возраста меньше на 6 лет (p=0,03)), и с практически в 3 раза более высоким инициальным лейкоцитозом (p=0,045), что коррелирует с данными группы St. Jude (Abbot B.L., 2003), чьи критерии поражения ЦНС были положены в основу нашей 4-ступенчатой градации.

Данные о частоте хлором у детей и взрослых с ОМЛ в литературе несколько противоречивы. В литературе приводятся цифры от 4,5% до  23,5% (Ravindranath Y.,  1991; Woods W.G.,  1993 и 1996; Kobayashi R., 2007). Показано, что у среди пациентов с кожными хлоромами преобладают дети младшего возраста с гиперлейкоцитозом, вариантами М4 и М5 и аномалией региона 11q23, а для экстрамедуллярных очагов других локализаций характерны вариант М2 и t(8;21)  (Dusenbery K.E., 2003). В нашем исследовании инициальные экстрамедуллярные очаги были зарегистрированы у 21,5% больных, что очень близко к данным Kobayashi, с преобладанием М5, нормального кариотип и 11q23, но без тенденции к гиперлейкоцитозу; нейролейкоз у детей с хлоромами был отмечен вдвое чаще, чем во всей группе, причём  у подавляющего большинства был IV статус ЦНС с поражением черепно-мозговых нервов.

Необходимо отметить, что необходимые для стратификации цитогенетические исследования были проведены у  подавляющего большинства (91,5%) больных, в то время как в других исследованиях информация о цитогенетике обычно представлена в меньшем объёме: в AML MRC 10 и 12 этих данных не было у 13% больных (Gibson B.E.S., 2005); в исследованиях  CCG данные были получены у 35 - 52% (Smith F.O.,  2005; Lange B.J.,  2007), в  AML-BFM - у 24 - 39% больных (Creutzig U., 2005).

Структура цитогенетических характеристик в исследуемой группе - 38,6% детей с  нормальным кариотипом и четверть с аномалией 11q23 и с t(9;11) - в основном коррелирует с данными литературы (Woods W.G.,  1996; Ravindranath Y.,  2005;  Creutzig U., 2006; Webb D.K., 2001; Lange B.J., 2007). По данным литературы, duplex MLL/MLL присутствует у 5% - 19% взрослых и детей с ОМЛ с нормальным кариотипом и с несущественными для прогноза кариотипическими аномалиями; в нашем исследовании этот маркёр стал доступен  лишь со второй половины исследования, что объясняет дискордантные  хромосомные и молекулярные данные у 44% больных с аномалией 11q23 (Schnittger S., 2000; Dhner K., 2002; Whitman S.P., 2007). Наиболее сложным моментом в оценке цитогенетических данных была ситуация с t(8;21), которая была обнаружена у 19,6% пациентов; в Европе и США t(8;21) определяется у 10 -15% у детей с ОМЛ (Rubnitz J.E., 2002; Ferrara F., 2002), хотя в Японии и в Южной Африке  - до 37 - 60% (Pui Ch.-H., 2003). Возможно, это объясняется тем, что пациенты с t(8;21) в нашем исследовании представляли очень неоднородную группу, в которой 23,3% составляли дети с нестандартными цитогенетическими данными.

Таким образом, вся группа включённых в исследование 153 больных по своим  клинико-гематологическим и цитогенетическим характеристикам являлась сравнимой с группами детей в исследованиях терапии ОМЛ у детей, что позволяет считать исследование правомочным и оценивать результаты терапии во всей группе в целом и подгруппах больных с определёнными факторами риска.

Результаты лечения

Оценка эффективности терапии во всей группе больных.

Результаты терапии по пилотной и основной версиям в двух центрах.  Поскольку исследование проводилось в двух центрах по пилотным и основным версиям, необходимо было убедиться в том, что оценка результатов во всей группе больных правомочна.  Для того чтобы иметь возможность оценивать результаты, полученные на протяжении всего исследования, был проведён анализ  выживаемости  по отношению к временной точке, находившейся в середине периода исследования, а именно 1 января 2003 (рис. 7), который не показал различий в вероятности EFS в исследуемые периоды. Долгосрочные результаты в двух центрах также не отличались (рис. 8); эти данные позволили проводить оценку терапии во всей группе больных.

Рисунок 7. Вероятность долгосрочной EFS на протяжении исследования.

Рисунок 8. Вероятность долгосрочной EFS в двух центрах.

Результаты терапии во всей группе больных представлены в табл. 5. На рис. 9 представлена вероятность продолжительной выживаемости больных. К представленным данным необходимо добавить, что причиной смены дизайна протокола (сокращение вдвое числа блоков терапии в режиме интенсивного тайминга) были токсические осложнения. Всего от осложнений терапии в ремиссии погибли 13 детей, 5 из которых (38,4%) - в течение первых 18 месяцев от начала исследования, в течение последующих 62 месяцев - 8 (61,6%). 

Таблица 5. Результаты терапии во всей группе больных ОМЛ.

Результаты терапии	Число больных
Смерть до ремиссии	7/153 (4,5%)
Ремиссия	132 /153 (86,4%)
Рефрактерность	14/153 (9,1%)
I ППР	56/153 (36,6%)
Выбыли из исследования	9/153 (5,9%)
Смерть в ремиссии	14/153 (9,1%)
Медиана I ППР, месяцы	16,5
Рецидивы	53/153(34,8%)
Медиана развития рецидива, месяцы	9,3
EFS	0,35 + 0,04
RFS	0,50 + 0,05
OS	0,48 + 0,05

Рисунок 9. Вероятность EFS, RFS и OS во всей группе пациентов.

       Общие результаты терапии во всей группе пациентов являются сравнимыми с данными ведущих исследовательских групп. В нашем исследовании EFS во всей группе составила 35%, что несколько ниже показателей групп BFM, MRC и АIEOP, которые составляют 49 - 56%; вероятность долгосрочной EFS менее 40% отмечена в исследованиях группы POG 1993 - 1998 годов и латиноамериканских групп GATLA и PINDA (Kaspers G.J.L., 2005). Вероятность EFS зависит от смертности до ремиссии, рефрактерности, частоты рецидивов и смертности в ремиссии. В нашем исследовании показатели уровня смертности до ремиссии (4,5%) и рефрактерности  (9,1%) не превышают обычных для этой области величин. Смертность в ремиссии в нашем исследовании составила 9,1%. Это превосходит лишь данные группы BFM за 2 года до начала нашего исследования, где смертность в ремиссии составляла 4%, а другие исследования демонтрируют сходные данные:  ССG - 15%, MRC 10 и 12 9% и 10%, LAME - 6%. В нашем исследовании более трети смертей в ремиссии пришлись на первые 18 месяцев терапии; сокрашение вдвое числа блоков в режиме интенсивного тайминга привело к уменьшению смертности в ремиссии более чем в 2 раза, однако общие результаты не изменились. Это было обусловлено большим числом рецидивов (40,1%), в то время как в исследованиях групп BFM, DCOG, LAME и AIEOP этот показатель не превышает 35%; уровень рецидивов, сходный с тем, что получен в нашем исследовании, показан в исследованиях CCG (47%), NOPHO (39%) и POG 60% (Creutzig U.; Pession A.; Smith F.O.; Kardos G.; Perel Y.; Lie S.O.; Ravindranath Y.  - все 2005). Возможной причиной этого могла быть относительно низкая кумулятивная доза антрациклинов, выбранная для снижения потенциальной кардиотоксичности, и составлявшая 385 мг/м2 для всех пациентов, кроме больных с t(8;21), для которых ввиду неудовлетворительной ситуации с рецидивами (подробнее см. ниже) антрациклиновая нагрузка была увеличена до  535 мг/м2 соответственно. В других исследованиях дозы антрациклинов составляют от 375 мг/м2 в протоколах группы NOPHO (Lie S.O., 2005) до  500 мг/м2 в BFM и 610 мг/м2 для пациентов высокого риска в протоколе 12 MRC (Creutzig U., 2005; Gibson B.E.S., 2005).

Оценка эффективности терапии в группах стандартного, среднего и высокого риска. Результаты терапии в группах риска представлены в табл. 6, кривые выживаемости - на рис. 10.

Рисунок 10. Вероятность 7-летней выживаемости EFS у пациентов разных групп риска.

Оценивая эффективность риск-адаптированной терапии, необходимо отметить достоверные различия между результататми в группах стандартного и высокого риска: ремиссия достигнута у 95% и 73,8% (p=0,008); число больных, находящихся в I ППР - 52,5% и 28,5% соответственно (p=0,03); вероятность EFS в группе стандартного риска составила 50%, что существенно превышает результаты в группах среднего и высокого риска (30% и 29% соответственно).

Таким образом, удалось достичь главной цели - благодаря соответствующей риску терапии получены достаточно высокие результаты у больных, не нуждающиеся в максимально интенсивном лечении. Тем не менее, в других исследованиях у больных, отнесённых к стандартному риску, результаты терапии часто оказываются выше и EFS может достигать 75 - 80% (Woods W.G., 2001; Pui Ch.-H., 2003; Kaspers G.J.L., Creutzig U., Gibson B.E.S.- все 2005), что побуждает к дальнейшим исследованиям возможной оптимизации терапии.

Таблица 6. Результаты терапии в группах стандартного, среднего и высокого риска.

Группа риска	стандартный	средний	высокий	Все
Число больных во всей группе	40	71	42	153
Смерть до ремиссии	2/40 (5%)	2/71 (2,8%)	3/42 (7,2%)	7/153 (4,5%)
Ремиссия	38/40 (95%)	63/71 (88,3%)	31/42 (73,8%) p=0,008	132 /153 (86,2%)
Рефрактерность	0	6/71 (8,4%)	8/42 (19%)	14/153 (9,1%)
I ППР	21/40 (52,5%)	23/71 (32,3%)	12/42 (28,5%) p= ,0032	56/153 (36,6%)
Выбыли из исследования	1/40 (2,5%)	4/71(5,7%)	4/42 (9,6%)	9/153 (5,9%)
Смерть в ремиссии	5/40 (12,5%)	7/71 (9,8%)	2/42 (4,8%)	14/153 (9,1%)
Медиана I ППР, мес.	22,8	15,46	12,5	16,5
Рецидив	11/40 (27,5%)	29/71 (40,9%)	13/42 (30,9%)	53/153 (34,6%)
Медиана развития рецидива, мес.	13,2	9,3	8,9	9,3
EFS	0,5 +/- 0,08	0,30 +/- 0,06	0,29 +/- 0,07 p=0,009	0,35 +/- 0,04
RFS	0,64  +/- 0,08	0,43 +/- 0,07	0,46 +/- 0,10	0,51 +/- 0,05
OS	0,72 +/- 0,07	0,41 +/- 0,06	0,34 +/- 0,09	0,48 +/- 0,05

Оценка выполнимости и эффективности терапевтических элементов протокола ОМЛ-2000.

Результаты циторедукции. В проведении циторедуктивной фазы нуждались 19 больных с угрозой развития лейкостатических осложнений (12,4% от всей группы). Медиана инициального лейкоцитоза у них составила 104,5 (55 - 504) х 109/л. Циторедуктивная фаза была успешно проведена у всех нуждавшихся в ней пациентов, медиана снижения лейкоцитоза до величины, позволявшей начать индукцию, составила 4 дня (3 - 5). Количество лейкоцитов снижалось постепенно, средняя величина снижения в течение первых суток циторедукции составила 25,5 х 109/л, за вторые сутки - 14,5 х 109/л и за третьи - 45,2 х 109/л. Осложнений в течение циторедуктивной фазы не было, все больные  полностью получили блок ADE.

Выполнимость двойной индукции ADE-HAM в режиме интенсивного тайминга. Двойная индукция была запланирована для 143 детей из 153 (у 10 детей была inv(16)). Её получили 129/143 детей (90,2%). Причины, по которым 14 больных не получили запланированную II часть НАМ: 2/14 погибли до начала НАМ (один больной - от сепсиса, второй от кровоизлияния в ЦНС; в дальнейшем эти пациенты учитывались в группе смерть до ремиссии), у 10/14 был сепсис, у 1/14 - ветряная оспа и у 1/14 - пневмония. Двойную индукцию получили ошибочно также 3 пациента с inv(16) из-за поздней диагностики.  Всего двойную индукцию получили 132 ребёнка.

Результаты индукции. В табл. 7 представлены результаты во всей группе больных.

Таблица 7. Общие результаты терапии индукции ремиссии.

Индукция ремиссии	ADE-HAM	ADE + Capizza +VP+Mit	ADE + HD Ara-C (inv (16))	Вся группа
Число больных	134	12	7	153
Смерть до ремиссии	7/134 (5,2%)	0	0	7/153 (4,5%)
Ремиссия	113/134 (84,3%)	12/12 (100%)	7/7 (100%)	132 /153 (86,2%)
Парциальная ремиссия	1/134 (0,75%)	0	0	1/153 (0,65%)
Рефрактерность	13/134 (9,7%)	0	0	13/153 (8,49%)

       Оценка раннего ответа на терапию. Результаты миелограммы на 14 день отначала ADE получены у 137/153 (89,6%) больных. У 92/137 больных (67,1%) число бластов в костном мозге было < 5%,  у 45/137 (32,9%) - более 5%. Вероятность продолжительной выживаемости в зависимости от ответа на первичную терапию представлена на рис. 11. Как видно из приведённых данных, увеличение вероятности продолжительной EFS в группе у больных с ранним ответом было недостоверным.

.

Рисунок 11. Вероятность EFS в зависмости от раннего ответа на терапию.

       Результаты циторедукции и индукции ремиссии, полученные в нашем исследовании, являются достаточно высокими. Несомненным достижением является то, что благодаря разработанной схеме циторедукции без Ara-C фазе удалось всем пациентм с риском лейкостатических осложнений успешно снизить число лейкоцитов до безопасного количесвта и провести курс индукции ремиссии, в то время как обычно около 75% смертей до ремиссии обусловлены  именно лейкостазом и геморрагическим синдром (Creutzig U., 2004).

       Выполнимость двойной индукции в режиме интенсивного тайминга была очень высокой - 90,2%, а число больных, достигших ремиссии - достаточно высоким (84,3%), как и общий уровень ремиссии в исследовании (86,2%). Данные исследований ведущих кооперативных групп в отношении достижения ремиссии составляют 80 - 90%, доля рефрактерных пациентов сравнима с той, что была в нашем исследовании (8,49%) (Webb D.K., 2001; Smith F.O., Entz-Werle N., Ribeiro R.C., Gibson B.E.S., Perel Y., Kaspers G.J.L. - все 2005; Creutzig U., 2006). Ранний ответ терапию является  самостоятельным прогностическим фактором (Creutzig U., 1999 и 2005; Webb D.K., 2001; Gibson B.E.S., 2005). В нашем исследовании различия в вероятности EFS у пациентов с бластозом на 14 день < 5% и > 5% были существенными (42% и 28% соответственно), но не достоверными. Тем не менее, эти результаты могут служить подтверждением важности интенсивного тайминга в индукции и эрадикации лейкемического клона (Woods W.G.,  1993, 1996 и 2001).

       Выполнение плана стратификации. Из 40 больных группы стандартного риска двое погибли до момента ремиссии, 1 ребёнок умер в ремиссии и 1 был исключён из исследования из-за токсичности. В итоге запланированная терапия выполнена у 36/40 (90%). В группах среднего и высокого риска ТГСК в постремиссионной терапии была запланирована  для 113 пациентов. Однако только 61 ребёнок из 113 (53,9%) получил запланированную терапию. Причины, по которым 52 больных не получили запланированную ТГСК, были различными (табл. 8). Более, чем у половины этих больных проведение ТГСК было невозможным из-за рефрактерного ОМЛ, смерти до ремиссии или в ремиссии либо токсичности предшествующих блоков ПХТ. Родители остальных детей либо вообще отказались от продолжения теарпии, либо отказались именно от ТГСК в пользу блока ПХТ (AME-H).

Таблица 8. Терапия в группе пациентов, которым была запланирована ТГСК

Терапия	Число боль-ных	Проведена ТГСК	алло-ТГСК	ауто-ТГСК	Невозможность ТГСК	Отказ от продолжения терапии	Блок ПХТ вместо ТГСК
Все больные	113	61/113 (53,9%)	10/113 (8,8%)	51/113 (45,1%)	31/113 (27,4%)	6/113 (5,3%)	15/113 (13,2%)

Вероятность EFS для этих групп представлены на рис. 12.  Различия между EFS в группе алло-ТГСК и группе отказа от ТГСК в пользу блока ПХТ являются достоверными. 

Рисунок 12. Вероятность продолжительной EFS в зависимости от выполнения стратификации.

               

       Эти результаты вызывают наибольший интрес. Тот факт, что план ТГСК не выполнен у 46,1% больных, из них 18,5% - из-за отказа родителей, не является экстраординарным. В исследовании группы POG ТГСК согласно рандомизации получили только 62% от включённых в исследование пациентов,  и причины этого были весьма схожими с нашими  (Ravindranath Y.,  1996), в исследовании MRC запланированную аллогенную ТГСК получили только 66% из тех детей, у которых был родственный донор (Webb D.K., 2001). Таким ообразом, анализ результатов терапии в зависмости от выполения стратификации является правомочным. Этот анализ продемонстрировал наивысшие среди всей группы показатели EFS (80%) у больных среднего и высокого риска после алло-ТГСК, что подтверждает, что алло-ТГСК является наиболее эффективным методом лечения для таких больных (Pui Ch.-H., 2003; Creutzig U., 2002; Gibson B.E.S., 2005; Lange B.J., 2007). EFS в группах аутологичной  трансплантации (43%) и стандартного риска (50%) различалась недостоверно. Это также соответствует результатам исследований групп CCG и POG  (Ravindranath Y., 1996; Woods W.G., 2001; Breems D.A., 2007), хотя ранее были сообщения о более высоких результатах ауто-ТГСК, при которых применялось кондиционирование с мельфаланом и тотальным облучением тела (Yeager A.M., 1986; Cazin B., 1990).

       Результаты у больных, не получивших ТГСК по объективным причинам, в группе отказа от любой терапии и у больных, которые получили блок ПХТ вместо ТГСК, были асбсолютно неудовлетворительными: EFS составила 0%, 3% и 12% соответственно; различия с результатами в группе алло-ТГСК достоверны. Полученные данные заставляют признать абсолютную необходимость проведения алло-ТГСК больным групп среднего и высокого риска.  Результаты применения в нашем исследовании IL-2 после ауто-ТГСК можно оценить только в сравнении с результатами ауто-ТГСК в других исследованиях, где IL-2 не применялся. Эта терапия не оказала  положительного влияния на выживаемость, поскольку она не превышает таковую в исследованиях других групп, что подтверждает выводы группы CCG (Lange B.J.,  2007).

       Таким образом, эффективность терапии согласно разработанному протоколу во всей группе больных следует признать сравнимой с эффективностью других исследований. Принцип риск-адаптированной терапии продемонстрировал свою обоснованность и успешность: лучшие результаты получены у тех больных среднего и высокого риска, которые получили запланированную максимально интенсивную терапию с алогенной ТГСК, и у получивших адекватную менее агрессивную терапию больных стандартного риска. То, что результаты в группе с наиболее благополучным прогнозом оказались ниже, чем показатели, достигнутые в результате алло-ТГСК, побуждает к дальнейшим исследованиям возможной оптимизации терапии.

Оценка эффективности терапии в различных клинических группах риска больных ОМЛ

Результаты терапии в разных возрастных группах.  Как показано на рис. 13, вероятность EFS была практически одинаковой во всех возрастных группах.

Рисунок 13. Вероятность продолжительной EFS  в зависимости от возраста детей.

Результаты терапии в группах  с разным инициальным лейкоцитозом представлены на рис. 14, где видно, что несмотря на существенно более низкую вероятность EFS у детей с гиперлейкоцитозом, эти различия не были достоверными.

Рисунок 14. Вероятность EFS в зависимости от инициального лейкоцитоза.

Результаты терапии у больных с поражением ЦНС. Среди 24 больных с нейролейкозом 20 (83%) достигли полной клинико-гематологической ремиссии. У всех ликвор был санирован после 3 интратекальных введений Ara-С. Среди 7 детей с симптомами поражения периферических нервов у 5 (71,4%) эти проявления были  полностью купированы в результате индукции. Двое больных из семи (28,6%) со статусом ЦНС IV погибли до ремиссии, что не позволило оценить динамику поражения. У 2/24 детй с нейролейкозом после курса индукции не была достигнута ремиссия, но у обоих была достигнута санация ликвора, в том числе у ребёнка со статусом ЦНС IV было полное разрешение неврологической симптоматики после индукции. Ни у одного из детей с инициальным нейролейкозом не было ЦНС-рецидива; все рецидивы с вовлечением ЦНС, в том числе один изолированный нейрорецидив, отмечены у детей без инициального ЦНС-поражения. Кривые вероятности EFS у детей с первичным нейропоражением и без него представлены на рис. 15.

       

Рисунок 15. Вероятность продолжительной EFS у детей с нейропоражением и интактной ЦНС.

Вероятность продолжительной EFS в группах с разным статусом ЦНС представлена на рис. 16. Вероятность RFS и OS у больных со статусом ЦНС II также существенно выше, чем  у больных со статусом ЦНС I и III-IV, но эти отличия не достоверны. Детальный анализ этой ситуации показал, что в группе со статусом ЦНС II у 50% больных относились к группе стандартного риска, а остальные 50%  больных получили ТГСК, причём 3/10 - аллогенную.

       

Рисунок 16. EFS в группах с разным статусом ЦНС.

Результаты терапии у детей с экстрамедуллярным поражением. У 32/33 (96,9%) детей хлоромы были полностью лизированы курсом индукции, вне зависимости от  санации костного мозга; у одного ребёнка (3,1%) с рефрактерным ОМЛ после курса индукции сохранялась инфильтрация кожи. Вероятность EFS представлена на рис. 17.         Многие авторы (Webb D.K., 2001; Ravindranath Y., 2005, Lie S.O., 2005 и др.) указывают на значение возраста больных на прогноз заболевания, тем не менее в нашем исследовании этот фактор не имел значения в отношении долгосрочных результатов.

Известно, что в исследованиях прошлых лет гиперлейкоцитоз рассматривался как один из факторов риска; в относительно недавних исследованиях это также нашло отражение (Webb D.K., 2001; Creutzig U., 2004; Smith F.O., 2005). В основном это обусловлено частой гибелью больных с гиперлейкоцитозом до ремиссии. В нашем исследовании ни один больной с гиперлейкоцитозом не погиб от лейкостаза, но эти больные существенно реже достигали ремиссии, чем остальные (66,6%). Тем не менее достоверных различий в долгосрочных результатах терапии у этих и остальных пациентов не получено.

Рисунок 17. Вероятность EFS в зависимости от наличия экстрамедуллярных очагов.

Нейролейкоз, рассматриваемый некоторыми авторами как неблагоприятный прогностический признак, в нашем исследовании не оказал отрицательного влияния на результаты терапии. Частота ремиссии у таких больных обычно близка к общим показателям (Pui Ch.-H., 1985; Creutzig U., 1995; Webb D.K., 2001), что было и в нашем исследовании (83% и 86,2%). Однако преимущество в вероятности EFS у больных с нейролейкозом перед остальными пациентами (50% и 33% соответственно, p=0,7) было необычным. Часто вероятность EFS у таких больных ниже, чем во всей группе или имеет сходные показатели (Webb D.K., 2001; Creutzig U., 2005; Kardos G., 2005; Smith F.O., 2005; Gibson B.E.S., 2005; Lange B.J., 2007). Дальнейший анализ этой ситуации показал, что более высокие результаты в группе больных с нейролейкозом обусловлены принадлежностью к стандартному риску у одних и проведённой ТГСК у других пациентов, что ещё раз подтвердило высокую эффективность этого метода лечения. Сходная ситуация описана в исследовании St. Jude (Abbot B.L., 2003).

Существует немало противоречивых сообщений о том, как наличие экстрамедуллярных очагов в дебюте ОМЛ влияет на прогноз заболевания - от негативного влияния на результаты терапии (Reinhardt D., 2000 и 2002; Byrd J.C., 1994 и 1997) до индифферентного (Bisschop M.M., 2001; Kobayashi R., 2007) и даже положительного (Schwyzer R., 1998; Dusenbery K.E. 2003). Наши результаты показали, что частота достижения ремиссии и EFS у больных с хлоромами, которые составляли 21,5% от всей группы, не отличалась от этих показателей у больных без хлором.

       Таким образом, интенсивная риск-адаптированная терапия нивелирует значение факторов, считавшихся важными для прогноза прир проведении рутинной терапии - возраста больных, инициального количества лейкоцитов, наличия нейролейкоза и экстрамедуллярных очагов.

Результаты терапии в группах с различными цитогенетическими характеристиками. Данные о результатах терапии представлены в табл. 9. Кривые выживаемости EFS, RFS и OS представлены на рис. 18.

Представленные данные демонстрируют, что наиболее эффективной была терапия у пациентов с inv(16): ремиссия у 100% больных с самой продолжительной медианой - 52,2 мес., смертей в ремиссии не было; самая высокая вероятность EFS - 70%, RFS (также 70%) и OS (86%) (различия со всеми другими группами в отношении EFS и OS достоверны). Это коррелирует с данными литературы, посвящённой исследованиям ОМЛ у детей (Creutzig U., 1995; Pui Ch.-H., 2003; Kaspers G.J.L., 2005; Stark B., 2004). При этом нельзя забывать о том, что именно эти больные получали согласно протоколу самые высокие кумулятивные дозы Ara-C, что, несомненно, сыграло положительную роль в результатах терапии.

Таблица 9. Результаты терапии в группах с различными цитогенетическими данными.

Цитогенетика	inv(16)	t(8;21)	t(9;11)	Нормаль-ный кариотип	11q23, кроме t(9;11)	Сложный кариотип	Потери хромосом	Все
Число больных	10	30	12	59	25	8	9	153
Смерть до ремиссии	0	2/30 (6,6%)	0	2/59 (3,3%)	2/25 (8%)	1/8 (12,5%)	0	7/153 (4,5%)
Ремиссия	10/10 (100%)	28/30 (93%)	12/12 (100%)	51/59 (86%)	18/25 (72%)	7/8 (88%)	6/9 (66,6%)	132 /153 (86,2%)
Рефрактерность	0	0	0	6/59 (10,1%)	5/25 (20%)	0	3/9 (33,3%)	14/153 (9,1%)
I ППР	7/10 (70%)	14/28 (50%)	5/12 (46%)	18/49 (36,7%)	7/18 (38,8%)	2/7 (28,5%)	4/6 (75%)	56/153 (36,6%)
Выбыли из исследования	0	1/28 (3,5%)	1/12 (8,3%)	3/49 (6,1%)	3/18 (16,6%)	1/8 (12,5%)	0	9/153 (5,9%)
Смерть в ремиссии	0	5/28 (17,8%)	0	7/49 (14,2%)	2/18 (11,1%)	0	0	14/153 (9,1%)
Медиана I ППР, мес.	52,18	22,5	11,7	17,9	8,5	12,7	33,1	16,5
Рецидивы	3/10 (30%)	8/28 (28,5%)	6/12 (50%)	23/59 (38,9%)	7/18 (38%)	4/7 (57,1%)	2/6 (33,3%)	53/153 (34,6%)
Медиана срока рецидива, мес.	7,2	13,9	8,8	11,5	6,8	4,9	27,2	9,3
EFS	0,7 +/- 0,16 p=0,03	0,44 +/- 0,09	0,40 +/- 0,15	0,28 +/- 0,06	0,27+/- 0,09	0,25 +/- 0,153	0,42 +/- 0,17	0,35 +/- 0,04
RFS	0,7 +/- 0,15	0,64  +/- 0,10	0,43 +/- 0,15	0,43 +/-  0,07	0,51 +/-  0,14	0,28 +/- 0,17	0,64 +/- 0,2	0,51 +/- 0,05
OS	0,86 +/- 0,15 p=0,03	0,69 +/- 0,1	0,62 +/- 0,15	0,38 +/- 0,06	0,51 +/- 0,1	0,25 +/- 0,15	0,37 +/- 0,18	0,48 +/- 0,05

Рисунок 18. Выживаемость EFS в зависимости от цитогенетических характеристик.

Тот факт, что долгосрочные результаты в группе стандартного риска не полностью оправдали ожидания, обусловлен результататми в группе больных с t(8;21), где EFS составила 44%, RFS 64% и OS 69%. Причинами этого было то, что 17,8% больных с t(8;21) умерли в ремиссии; кроме того, в течение первых 3 лет исследования рецидив развился у  10,7% больных, что послужило причиной увеличения для них кумулятивной дозы Ara-C и антрациклинов до  39.400 мг/м2 и 535 мг/м2 соответственно. Несмотря на это, количество рецидивов у больных с t(8;21) продолжало увеличиваться, суммарно достигнув 8/28 (28,5%), причём у 5 больных из 8 рецидив развился после эскалации терапии, в то время как в большинстве исследований отмечено не более 15% (Pui Ch.-H., 2004; Kaspers G.J.L., 2005). Таким образом, попытки снизить количество рецидивов в группе стандартного риска оказались недостаточно успешными. По всей видимости, причины  этого, как и недостаточно удовлетворительных результатов терапии в целом у больных с t(8;21) в нашем исследовании, заключаются в том, что эти больные представляли очень неоднородную группу. Сравнение результатов терапии внутри группы с t(8;21) выявило драматические различия вероятности EFS:  60% у 23 детей с t(8;21)/AML1ETO  и 0%  - у 7 детей с нестандартными цитогенетическими характеристиками (рис. 19).

Рисунок 19. Вероятность EFS внутри группы больных с t(8;21).

Исследователи группы MRC расценивают t(8;21) как однозначно благоприятный фактор, не взирая на дополнительные аномалии, включая (9q-) (Grimwade D., 1998). У взрослых с t(8;21) дополнительные аномалии, в том числе (9q-), являются фактором,  ухудшающим прогноз (Slovak M.L., 2000). Есть данные, что результаты терапии у больных с нормальным каритипом и транскриптом AML1/ETO достоверно хуже, чем у больных с t(8;21) и AML1/ETO (Sarriera J.E., 2001). Вывод, который необходимо сделать из той ситуации, однозначен: каждый больной с ОМЛ нуждается в проведении всех исследований, касающихся природы его заболевания, то есть в хромосомном анализе лейкемических клеток, исследовании патологических транскриптов и молекул c-kit, Flt-3 и других факторов, имеющих отношение к прогнозу его заболевания (Smith F.O., 1994; Zwaan C.M., 2003; Cairoli R., 2006; Meshinchi S., 2006). По всей видимости, терапия для больных с t(8;21) должна быть ещё более дифференцированной в зависмости от данных хромосомного и молекулярного исследований.

       Близкие к описанным выше результаты получены у больных с t(9;11). Частота достижения ремиссии - 100%; тем не менее, медиана её продолжительности была практически вдвое ниже, чем в группе с t(8;21) - 11,7 против 22,5 мес. соответственно. Хотя значения вероятности EFS в этих группах были очень близкими - 42 и 40%, события, которые обусловили эту величину, были различными. В группе с t(9;11) смертности в ремиссии не было, но  количество рецидивов составило 50%, что почти вдвое больше, чем 28,5% больных с t(8;21). Таким образом, наше исследование показало, что для этих пациентов наиболее сложным остаётся сохранение ремиссии, что явно требует коррекции постремисионной терапии; в нашем исследовании только 33% детей с t(9;11) получили ТГСК, причём все - аутологичную. Известно, что у больных с t(9;11) прогноз существенно лучше, чем у больных с другими вариантами аномалии 11q23 и сравним с результатами группы стандартного риска (Mrozek K., 1997; Rubnitz J.E., 2002).

Обращают на себя внимание результаты в группе детей с потерями хромосом: 2/3 больных достигли ремиссии, вероятность EFS составила 42%, что сравнимо с результатами группе с  t(8;21). Эти данные коррелируют с описанными в международном ретроспективном обзоре данных о 258 детях и подростках ОМЛ и (-7/7q-), показавшем,  что вероятность достижения ремиссии колебалась от 61 до 89% в зависмости от основной и дополнительных цитогенетических аномалий, а вероятность EFS составляла в целом 39% (31 - 50%) (Hasle H., 2007). В нашей группе больных с потерями хромосом у 7 детей из 9 была (-7); Сообщения о том, что результаты терапии у детей с потерями (-7/7q-) могут быть относительно неплохими были и раньше (Estey E.H, 2000). Результаты терапии со сложными аномалиями кариотипа, в группе с 11q23 и в группе детей без цитогенетических аномалий являлись предсказуемыми (Kaspers G.J.L., 2005; Chowdhury T., 2007;  Whitman S.P., 2007).

В заключение следует отметить, что риск-адаптированная терапия продемонстрировала свои несомненные преимущества у больных с inv(16) и потребовала более тонкой настройки для больных с t(8;21) - во всяком случае для тех из них, чьи цитогенетические характеристики отличаются от стандартных - как и для пациентов с t(9;11). Для остальных больных прежде всего необходимо строгое выполнение стратификации и разработка протоколов лечения с альтернативной ТГСК при остутствии родственного донора.

Оценка эффективности сопроводительной терапии

Оценка осложнений после блоков ПХТ (без учёта инфекционных  осложнений ТГСК) была проведена в группе из 70 детей, получавших терапию в Москве. Эта группа состояла из 36 мальчиков и 345 девочек в возрасте от 3 недель до 16,5 лет с медианой возраста 10,24 года, как и во всей группе пациентов. 

Гематологическая токсичность

Гематологическая токсичность индукции ADE-HAM. Медиана продолжительности парциального восстановления гемопоэза у детей, достигших ремиссии в отношении гранулоцитов составила 23 дня (15 - 59), тромбоцитов - 18 дней (10 - 68), а полного восстановления - 27 дней (17 - 74) и 24 дня (11 - 75) соответственно. Препараты G-CSF после HAM в этой группе получали 31/113 больных (27,4%); медиана продолжительности применения составила 8 дней (1 - 34). Висцеральные кровотечения отмечены у 9/134 пациентов (6,7%); кровоизлияние в ЦНС привело к гибели одного больного до ремиссии.

Сроки восстановления гемопоэза в постремиссионной терапии. Медиана продолжительности полного восстановления гемопоэза, в начале лечения после блока ADE-HAM составлявшая  27 дней, после блока AME-H насчитывала уже 36 дней (24 - 50). Эта же тенденция отмечена  в отношении количества больных, нуждавшихся в назначении препаратов G-CSF: их доля нарастала с 15,7% после ADE-HAM до 62,5% после AME-H соответственно (p=0,0002). Таким образом, можно сделать вывод о закономерном накоплении миелотоксического эффекта.

Гематологическая токсичность пилотной и основной версий проткола. Терапия в режиме интенсивного тайминга была закономерно более миелотоксичной: медиана срока полного восстановления гемопоэза после пилотной версии консолидации 1 в этом режиме составила 36 дней (21-53), а в основной версии, то есть после замены на стандартный режим - 25 дней (20 - 39), p=0,034, что позволило сократить медиану промежутка между блоками на  22 дня, или 45% времени (p=0,029). Наиболее существенные результаты перехода на основную версию протокола были получены на завершающем этапе терапии -  после блока AME-H. Этот блок согласно I версии получали 2 больных, у одного из них восстановление гемопоэза заняло 76 дней, а у другого так и не было достигнуто, в то время как на фоне стандартного режима медиана составила 36 дней.

       Известно, что плановое применение G-CSF после индукции достоверно сокращает продолжительность аплазии кроветворения, но не снижает частоту тяжёлых инфекций (Creutzig U., 2006). В нашем исследовании препараты G-CSF применялись только в случае серьёзных инфекционных осложнений у 27,4% больных, медиана продолжительности применения составила 8 дней, а медиана продолжительности восстановления гемопоэза после двойной индукции - 4 недели. Таким образом, гематологическую токсичность двойной индукции можно расценивать как приемлемую, хотя факт, что восстановление гемопоэза у отдельных пациентов это заняло больше 2 месяцев, говорит о необходимости проведения высокотехнологичной современной поддерживающей терапии.

Инфекционые осложнения

Частота инфекционных осложнений.  Всего у 70 больных был проведён 201 блок ПХТ, после которых было отмечено 242 инфекционных эпизода (в среднем 3,45 эпизода на 1 больного). Меньше всего инфекционных эпизодов было отмечено после блока HD Ara-C для больных с inv(16) - в среднем 1 эпизод на больного, больше всего - после после блока Capizzi в среднем 1,32 на больного. Переход на основную версию протокола позволил добиться снижения частоты инфекционных осложнений с 1,3 в среднем на больного до 1,08 (p=0,042).

Клинические характеристики инфекционных осложнений ПХТ. Менее 1/3 эпизодов (69 из 242, 28,5%) протекали в виде фебрильной нейтропении без локализованной инфекции. В остальных 173 случаях (71,5%) присутствовали локальные проявления инфекции в различных органах и системах. Наиболее часто (31,4% эпизодов) встречались инфекционные поражения ЖКТ, которые включали гастрит, энтерит, колит, тифлит, панкреатит и т.д. с абсолютным преобладанием энтероколита (86% всех осложнений в ЖКТ). В 27,6% случаев были поражения полости рта - мукозит (78% поражений ротовой полости), гингивит, периодонтит, тонзиллит. Инфекционные осложнения дыхательных путей -  пневмония, бронхит, бронхиолит и синдром лцитозарового лёгкого были в 9% фебрильных эпизодов с преобладанием пневмонии. Самой редкой локализацией (2,5%) было очаговое поражение печени и селезёнки на фоне фебрильной нейтропении, которые расценивались как вероятный кандидоз. Почти половина инфекционных осложнений (44,2%), была представлена единичными случаями менингитов, синуситов, поражения мягких тканей в виде гнойного и инфильтративного фолликулита, флегмон, абсцессов и т.д.,  поражения промежности (трещины ануса, парапроктиты); инфекций мочеполовых органов (вульвиты, бартолиниты, вагиниты, баланопоститы, циститы). Каких-либо достоверных или просто существенных различий в частоте поражения различных локализаций после определённых блоков ПХТ не было. В 25 случаях инфекционных эпизодов из 242 (10,3%) у больных с различными инфекционными осложнениями был сепсис; среди этих 25 два случая были у одного и того же больного после разных блоков ПХТ. Накопление миелотоксического эффекта терапии отражалось на частоте и выраженности инфекционных осложнений: после индукции сепсис был у 6,9% больных, после завершающего блока AME-H -  у  25% (p=0,039).

Бактериологические характеристики инфекционных осложнений. В 39 инфекционных эпизодах из 242 (16,11%) были обнаружены возбудители инфекций - грибы и бактерии. Грибковая инфекция документирована у 2 больных из 70 (2,85%) в 2 инфекционных эпизодах (0,8%): Aspergillus Flavus у одного больного и Rhodotorula rubra и Aspergillus Fumigatus у другого. В 37 эпизодах была документирована бактериальная инфекция; поскольку в 4 из них она являлась смешанной, всего было зарегистрировано 42 бактериологических находки. В табл. 10 представлен спектр бактериальных возбудителей. Большинство бактериальных изолятов (35/39, 82,1%) выявлено в гемокультурах, единичные - в культуре спинномозговой жидкости, биоптатах, отделяемом из очагов. В трёх случаях (7,1%) бактериальная инфекция была документирована на основании обнаружения токсина C.Difficile в фекалиях больных.

Таблица 10. Спектр возбудителей в 38 эпизодах доказанной бактериальной инфеции.

Микроорганизм	Число эпизодов	Доля от всех 42 изолятов
Грам+	23	54,7%
Стрептококки (S.Mitis, S.Viridans, S.Haemolliticus, S. Pneumoniae)	11	26,1%
Энтерококки (E.Faecium и E.Fecalis)	2	4,7%
Стафилококки (S.Aureus, S.Lugdunensis, S.Hominis, S.Epidermidis, S.CN)	7	16,6%
Анаэробы (C.Difficile)	3	7,1%
Грам-	19	45,3%
E.Coli	7	16,6%
P.Aerugenosa	4	9,5%
K. Pneumoniae	4	9,5%
E.Cloаcae	2	4,7%
Acinetobacter	1	2,3%
S.Maltophilia	1	2,3%

Клинические характеристики больных с инфекционными осложнениями. Около половины изолятов стрептококков (45%) и E.Coli (51,2%) были получены у детей с с inv(16), t(8;21) и t9(;11). У обоих больных с доказанной грибковой инфекцией также была t(8;21). Медиана возраста больных с сепсисом составила 9,3 года, среди 24 больных было 14 мальчиков (58,3%). У 8 больных (33,3%) был нормальный кариотип, у 7 (29,1%) была t(8;21), остальные аномалии встречались реже. 2/25 случаев сепсиса (8%) протекали на фоне фебрильной нейтропении и 23 (92%) - на фоне одного или нескольких инфекционных очагов: энтероколита (10/25, 40%), пневмонии (9/25, 36%), мукозита (7/25, 28%), поражения печени и селзёнки (2/25, 8%), остальные локализации встречались реже. В 48% случаев была документирована бактериальная инфекция, грам-отрицательные и грам-положительные микроорганизмы были представлены поровну. В одном случае (4%) был обнаружен Aspergillus Flavus и в другом (4%) - смешанная бактериально-грибковая инфекция (Rhodotorula rubra и Aspergillus Fumigatus в сочетании с E.Faecium). Вероятная грибковая (аспергиллёзная) инфекция была в 9/25 случаев (36%): в 6/25 случаев (24%) была пневмония; в одном случае (4%) - пансинусит и в 2 случаях (8%) был  вероятный гепатолиенальный кандидиаз.

Исходы инфекционных осложнений. Смертность от инфекций во всей группе составила 4/70 (5,7%), среди детей с сепсисом -  4/25 (16%). У 3 из умерших от сепсиса детей была t(8;21) и у одного - аномалия 11q23. Последствия инфекционных осложнений ПХТ не позволили продолжать терапию согласно протоколу у 2 детей из 70 (2,8%). В обоих случаях речь шла о вероятной инвазивной грибковой инфекции; у одного из этих детей была аномалия 11q23, у второго - t(8;21).

       Оценка эффективности сопроводительной терапии инфекционных осложнений была произведена только в одной клинике и только в отношении блоков ПХТ - без оценки осложнений ТГСК, ввиду того, что осложнения после трансплантации носят особенный характер, так как обусловлены специфичностью этого вида терапии; такой объём исследования инфекционных осложнений не является  редкостью (Lehrnbecher T., 2004; Sung L., 2007).

Данных об инфекционных осложнениях ПХТ при ОМЛ у детей в литературе представлено на удивление немного. В ретроспективном исследовании группы  BFM были отмечены в среднем на одного больного 2,8 инфекционных эпизодов, при этом  энтероколит расценивали как инфекционное осложнение только при обнаружении возбудителей (Lehrnbecher T., 2004). В нашем исследовании среднее на больного число инфекционных эпизодов составляло 3,5 - но мы учитывали все проявления энтероколита как инфекционные. Частота фебрильной нейтропении была существенно выше в исследовании группы BFM - 61,2%, в то время у нас - только в 28,5%. Это объясняется тем, что в нашем исследовании поражение ротовой полости, которое было достаточно частым, никак не описано в результатах исследования BFM, и, скорее всего, расценивалось там как проявление токсичности ПХТ. Количество микробиологически документированных инфекций составило в нашем исследовании 16,11%, что существенно ниже, чем в исследовании BFM (32,1%) и исследовании CCG, в котором показано что не менее чем у 60% был обнаружен как минимум один возбудитель инфекции в фазе аплазии, а более одного возбудителя  - у 32% больных (Sung L., 2007). Это несомненно объясняется тем, что полный современный бактериологический анализ стал доступным только к концу исследования.

Несмотря на невысокую частоту бактериологических находок, можно сказать о преобладании грам-положительной флоры, которая была обнаружена в 54,7% всех изолятов, а грам-отрицательные микрорганизмы - в 45,3%. Среди грам-положительных микрорганизмов чаще всего были выявлены стрептококки (26,1% от всех бактериологических находок), которые вместе с энтерококками составли почти 1/3 от всех изолятов. Эти результаты созвучны с данными литературы (Brunet A.S., 2006; Sung L., 2007). Документированная грибковая инфекция была у 2,8% больных в 0,8% инфекционных эпизодов, что было ожидаемым и сравнимым с данными других групп (Safdar A., 2007); именно сложности диагностики грибковых инфекций заставляют вырабатывать критерии вероятного и возможного поражения (Lin D., 1995; Ascioglu S., 2002; Aliff T.B., 2003; Borlenghi E., 2007).

Анализ клинических характеристик больных с инфекционными осложнениями показал, что у 29% больных с сепсисом, у 3/4 умерших от инфекционных осложнений детей и у 1/2 среди тех, кто был вынужден прекратить терапию по причине тяжёлых инфекционных осложнений, была t(8;21).  Это, несомненно, оказало влияние на результаты терапии в этой группе. Интересно, что существуют похожие результаты группы St.Jude: среди детей с inv(16), t(8;21) и t9(;11) частота сепсиса, вызванного S.Viridans, была достоверно выше, чем у остальных, равно как и частота инвазивного аспергиллёза (Okamoto Y., 2003). В нашем исследовании почти половина изолятов стрептококков (45%) и E.Coli (51,2%) была получена у детей с inv(16), t(8;21) и t9(;11).

Таким образом, сопроводительную терапию можно признать успешной, а переход с пилотной версии протокола на основную - абсолютно оправданным. Необходимо отметить, что потери больных группы стандартного риска, в основном с t(8;21), заставляют задуматься о том, что для этих пациентов требуется не только более дифференцированный подход к противолейкемической терапии, но и определённая настороженность в отношении развития инфекционных осложнений, что должно отразиться в развитии методов мониторирования инфекций и немедленном реагировании на малейшие признаки этих осложнений.

       Синдром лцитозарового лёгкого. Всего у 70 больных был проведён 201 блок ПХТ, из котрых 188 содержали высокие дозы Ara-C, после чего синдром лцитозарового лёгкого развился у 8/70 больных (12,6%), у одного ребёнка он развивался повторно,  всего было зарегистрировано 9 эпизодов. Медиана возраста больных с этим осложнением была ниже, чем во всей группе, и составляла 7,6 лет (1,3 - 14,3). Среди 8 пациентов было 5 девочек и 3 мальчика. У трёх больных был нормальный кариотип, у трёх - аномалия 11q23, у одного ребёнка - t(9;11) и у одного - inv(16). Предшествующее поражение лёгких (пневмония) было у 1 ребёнка. Это осложнение наблюдалось после всех блоков ПХТ с приблизительно одинаковой частотой. Медиана развития респираторного дистресса после введения высоких доз Ara-C составила 8 дней (1-12). Из 9 эпизодов лцитозарового лёгкого 2 (22,3%) были квалифицированы как ранние,  в одном случае в сочетаниеми с пансинуситом и  бактериемией S. pneumoniae.  Семь эпизодов (77,7%) позднего лцитозарового лёгкого развились на фоне нейтропении и инфекционных осложнений: в четырёх случаях был мукозит (один из них  - с бактериемией S. -haemoliticus), в одном - энтероколит, в одном - фебрильная нейтропения с бактериемией S. Viridans и ещё в одном - сепсис на фоне энтероколита, мукозита и бактериемии S. Pneumoniae. У 2/8 больных (25%), оба из которых были младше 3 лет, была одышка с увеличением частоты дыхания на 30 - 50%; у 4/8 больных (50%) - непродуктивный кашель и умеренная одышка, у 4/8 больных (50%) больных выраженная гипоксемия сопровождалась минимальными симптомами.  Медиана SaO2 составляла 86% (78Ц90%). У 4/8 (50%) детей синдром лцитозарового лёгкого был купирован в течение 2 суток, у 3/8 (37,5%)  - от 3 до 7 суток. У одного ребёнка с сепсисом, бактериемией S. pneumoniae и септическим шоком в начале раннего  лцитозарового лёгкого дыхательная недостаточность потребовала проведения ИВЛ, общая продолжительность дыхательных расстройств составила 15 дней. Медиана продолжительности применения метилпреднизолона во всей группе составила  4 дня (1 - 16). У всех детей удалось добиться полного восстановления после этого осложнения, и в дальнейшем они получали терапию согласно протоколу в полном объёме. Ни у одного из детей с лцитозаровым лёгким в дальнейшем не было ни документированных, ни вероятных грибковых инфекций.

       В заключение нужно отметить, что частота развития лцитозарового лёгкого в нашем исследовании - у 12,6% больных, более чем у 3/4  в виде позднего осложнения и выявление в 44,4% случаев различных штаммов стрептококка соответствуют данным литературы (Anderson B.S., 1990; Shearer P., 1994; Dompeling E.C., 1994; Okamoto Y., 2003). Следует отметить, что немедленной начало стероидной и антибактерильной терапии позволило абсолютному большинству детей с лцитозаровым лёгким избежать инвазивных методов терапии - ИВЛ потребовалась лишь одному ребёнку, дыхательная недостаточность полностью купирована у всех детей, равно как и проявления инфекции, обусловленной стрептококком. Несмотря на то, что прогноз у детей, перенесших повторный синдром лцитозарового лёгкого, может быть серьезнее, чем у тех больных, которые перенесли его однократно (Shearer P., 1994), в нашем исследовании повторный дистресс был успешно купирован. Известно, что пациенты в состоянии индуцированной нейтропении являются особенно уязвимыми в отношении грибковой инфекции: показано, что аспергиллез у детей, перенесших сепсис и РДС, вызванные S.Viridans, развивается достоверно чаще, чем у детей, у которых этого осложнения не было (Okamoto Y., 2003). Медиана применения метилпреднизолона в нашем исследовании составила 4 дня. Ни у одного из детей этой группы не было в дальнейшем доказанного грибкового поражения. Таким образом, сопроводительная терапия, направленная на лечение этого грозного осложнения, была очень успешной - синдром лцитозарового лёгкого был полностью купирован у всех детей и ни у одного ребёнка не стал фактором, лимитирующим дальнейшую терапию.

Выводы.

1. Разработан протокол ОМЛ-2000, терапевтическая стратификация в котором впервые основана на использовании цитогенетических критериев групп риска неудачи терапии; в рамках протокола разработаны новые терапевтические элементы - двойная индукция в режиме интенсивного тайминга с использованием высоких доз Ara-C, циторедуктивная фаза для пациентов с риском лейкостаза, протоколы кондиционирования для ТГСК.  Разработана проспективная база данных кооперированного исследования с включением клинических, лабораторных, цитогенетических и других параметров для мониторинга состояния больных и оценки эффективности терапии.
2. Впервые в России и Белоруссии проведено проспективное международное кооперативное исследование эффективности лечения ОМЛ у детей в возрасте до 18 лет в двух центрах: ФГУ ФНК - ДГОИ на базе РДКБ (Москва, Россия) и РНП - ДОГ (Минск, Беларусь), позволившее рекрутировать 153 больных ОМЛ. Проведена оценка репрезентативной  группы в соответствии с классификацией FAB, клиническими (нейролейкоз, инициальный лейкоцитоз, экстрамедуллярное поражение) и цитогенетическими характеристиками.
3. Результаты лечения согласно разработанному протоколу являются сравнимыми с данными международных исследовательских групп, что является несомненным достижением для терапии ОМЛ у детей на территории стран-участниц исследования. Уровень достижения ремиссии составил 86,4%, смертность до ремиссии  - 4,5%, доля пациентов с рефрактерным ОМЛ - 9,1%, количество рецидивов - 40,1%, смертность в ремиссии - 9,1%. Доля детей, находящихся в первой полной ремиссии, составила 36,1%,  EFS - 35%, RFS - 50% и OS - 48%. 
4. Разработанные терапевтические элементы протокола ОМЛ-2000 продемонстрировали высокую эффективность: циторедукция успешно профилактировала лейкостаз у всех пациентов с риском этого осложнения; ремиссия после двойной индукции получена у 84,3% больных. Показано значение выполнения стратификации: проведение алло-ТГСК позволило достичь вероятности EFS 80%, ауто-ТГСК  - 43% против 12% в группе отказа от ТГСК в пользу ПХТ (p=0,00001). Показана эффективность риск-адаптированной терапии в группах стандартного и высокого риска: ремиссия достигнута у 95% и 73,8% (p=0,008); больные в первой полной продолжительной ремиссии - 52,5% и 28,5% (p=0,0323); вероятность EFS 50% в группе стандартного риска существенно превышает результаты в группах среднего и высокого риска (30% и 29% соответственно).
5. Терапия по протоколу ОМЛ-2000 нивелировала прогностическое значение таких клинических факторов, как возраст больных,  инициальный гиперлейкоцитоз, поражение ЦНС и экстрамедуллярные очаги. Результаты терапии не имели достоверных, а часто и существенных различий: EFS в различных возрастных группах колебалась в пределах 31% - 41%, p= 0,8; хотя результаты терапии у больных с гиперлейкоцитозом были существенно ниже, чем у остальных - EFS 18% против 36 - 38%, это различие недостоверно (p=0,14); у больных с нейролейкозом вероятность EFS составила 50% и 33%  - у больных с интактной ЦНС (p=0,7); вероятность EFS 35% у больных с хлоромами EFS практически не отличалась от  33% у больных без экстрамедуллярных очагов. 
6. Подтверждена роль цитогенетических характеристик в прогнозе результатов терапии:  наиболее эффективной была терапия у пациентов с inv(16): ремиссия у 100% больных с самой продолжительной медианой - 52,2 мес., смертей в ремиссии не было; самая высокая вероятность EFS - 70%, RFS (также 70%) и OS (86%) (различия со всеми другими группами в отношении EFS и OS p=0,003). На втором месте - результаты в группе с t(8;21): ремиссия 93%, вероятность EFS 44%, RFS 64% и OS 69%; существенное значение имеет различие EFS 60% у детей с t(8;21)/AML1ETO  и 0%  - у 7 больных с нестандартными цитогенетическими характеристиками. Результаты терапии в группе с t(9;11) - ремиссия 100%, EFS  40% - подтвердили относително благоприятный прогноз у этих больных.  Результаты терапии у больных с другими цитогенетическими характеристиками были также ожидаемыми и не выявили их благопрятного значения для прогноза. 
7. Подход к  назначению препаратов G-CSF в разработанной сопроводительной терапии оправдал себя, в том числе в отношении двойной индукции ADE-HAM в  режиме интенсивного тайминга с включением высоких доз Ara-C: выполнимость этого режима была очень высокой - 90,2%, при этом препараты G-CSF были необходимы менее 1/3 (27,4%) больных, достигших ремиссии (медиана продолжительности 8 дней).
8. Смертность от инфекционных осложнений во всей группе составила 4/70 (5,7%), среди детей с сепсисом -  4/25 (16%); последствия инфекционных осложнений ПХТ не позволили продолжать терапию согласно протоколу у 2 детей из 70 (2,8%). У 29% больных с сепсисом, 3/4 умерших от инфекционных осложнений 1/2  больных, исключённых из исследования по причине тяжёлых инфекционных осложнений, была t(8;21), что несомненно требует высокой настороженности в отношении этих больных, развития методов мониторирования инфекций и немедленном реагировании на малейшие признаки этих осложнений. Разработанная сопроводительная терапия при развитии синдрома лцитозарового лёгкого у  12,6% больных, была очень успешной: медиана применения стеоидов составила  4 дня, синдром полностью купирован у всех детей и ни у одного ребёнка не стал фактором, лимитирующим дальнейшую терапию.

       

Практические рекомендации.

1. Разработанная схема циторедукции позволяет достичь снижения количества лейкоцитов у пациентов с риском лейкостаза в легких и ЦНС. Применение эффективной и безопасной циторедуктивной прединдукционной фазы позволяет является надёжной профилактикой осложнений гиперлейкоцитоза и снизить уровень доремисссионной смертности.
2. Разработанная схема двойной индукции ADE-HAM в режиме интенсивного тайминга выполнима более, чем у 90% больных, и позволяет получить ремиссию у 84,3% больных  ремиссии при невысоких показателях доремиссионной смертности (5,2%) и рефрактерности (9,7%) и практически полном отсутствии парциальных ремиссий.
3. Гематологическая токсичность двойной индукции ADE-HAM в режиме интенсивного тайминга является приемлемой (медиана срока восстановления нейтрофилов до уровня 1,0 х109/л 27 дней (17 - 74), тромбоцитов до 100 х109/л - 24 дня (19 - 75), но максимальные сроки восстановления гемопоэза у больных диктуют необходимость соблюдения высокого стандарта сопроводительной терапии.
4. Наилучшие результаты получены у больных групп среднего и высокого риска после аллогенной ТГСК (EFS 80%), результаты терапии после ауто-ТГСК сравнимы с таковыми в группе стандартного риска (EFS 42% и 50% соответственно), а у больных, котрые получили блок ПХТ вместо запланированной ТГСК результаты нельзя назвать удовлетворительными (EFS 12%, p=0,0001), что диктует необходимость строгого выполнения планов стратификации.
5. Каждый больной с ОМЛ нуждается в хромосомном анализе и полном молекулярно-генетическом исследовании. Наличие только одного исследования является абсолютно недостаточным, особенно для больных с нормальным кариотипом и t(8;21). В панели молекулярного исследования наряду с параметрами AML/ETO, CBF-MYH11, PML-RAR, MLL/AF4, МLL/AF9, MLL/ELL, MLL/AF1q и MLL/AF6 необходимы также duplex MLL/MLL, мутации c-kit, Flt-3, в генах NPM1 и RAS.
6. Как показало исследование, популяция с больных t(8;21) является в России и Белоруссии очень гетерогенной, в связи с чем при проведении терапевтической стратификации необходимо учитывать все особенности цитогенетических данных пациента.
7. Сопроводительная терапия для больных с t(8;21) должна проводиться с упреждающей тактикой в максимальном объёме, так как именно эти пациенты являются наиболее уязвимыми в отношении инфекционных осложнений: в нашем исследовании 29% больных с сепсисом, 75% умерших от инфекционных осложнений детей и 50% больных, вынужденных из-за инфекционных осложнений прекратить терапию по протоколу были носителями t(8;21).
8. Профилактика и лечение инвазивных микозов у детей с ОМЛ требует применения самых эффективных современных высокотехнологичных препаратов Ц75% приведшего к летальному исходу сепсиса и 100% инфекционных осложнений, которые не позволили продолжать терапию согласно протоколу, были обусловлены документированной или вероятной грибковой инфекцией.
9. Необходима своевременная диагностика синдрома лцитозарового лёгкого, который наблюдался у 12,6% больных. Ургентное применение ванкомицина (в 44,4% случаев были выявлены различные штаммы стрептококка) и короткого (медиана 4 дня) курса высокодозированной стероидной терапии метилпреднизолоном достаточно быстро купирует это жизнеугрожающее осложнение у подавляющего большинства больных, без существенной угрозы развития грибковой инфекции  и продолжать противолейкемическую терапию с Ara-C в высоких дозах.

Список публикаций по теме диссертации

1. Румянцев А.Г., Самочатова Е.В., Жесткова Н.М., Жиганова Т.В., Карачунский А.И., Крыжановский О.И., Масчан А.А., Мазо И.Б., Шнейдер М.М. Результаты лечения острых лейкозов у детей с использованием программ интенсивной терапии журнал Гематология и трансфузиология 1994, т.39, №2, стр. 18 - 21.
2. Шнейдер М.М. Острый миелолейкоз у детей. Журнал Медицинская помощь, 1996, №8, стр. 22 - 25.
3. Maschan A., Samochatova E., Timakova M. Shcneider M. УResults of treatment of ANLL relapses in children with intensive chemotherapy including mitoxantroneФ P31, SIOP XXVIII, Medical and pediatric oncology, vol 27, №4, 1996
4. Самочатова Е. В., Масчан А. А., Асланян К. С., Беликова Л. Ю., Вовк Д. Ю., Долгих Е. Е., Дудкин С. А., Злобина В. Д., Каpачунский А. И., Кондpатчик К. Л., Куpилова И. В., Кpавченко Е. Г., Лебедев В. В., Литвинов Д. В., Лужина И. И., Моpгунова М. А., Мякова Н. В., Новичкова Г. А., Полищук В. Б., Пономаpев И. В., Попова Н. А., Санеев О. Б., Тимаков А. М., Фисенко Л. Н., Шамаpдина А. В., Шнейдеp М. М., Pумянцев А. Г. Pезультаты пpогpаммного лечения остpого нелимфобластного лейкоза у детей в 8 клиниках Pоссии: pетpоспективный анализ (1991Ч1997 гг.) журнал Гематология и трансфузиология 1999 № 2, стр. 10 - 18
5. Тиганова О. А., Масчан А. А., Шнейдеp М. М., Новичкова Г. А., Литвинов Д. В., Кpавченко Е. Г., Самочатова Е. В., Байдун Л. В., Тимаков А. М., Кондpатчик К. Л., Махоpтых Т. Ж., Непокульчицкая Н. В., Pумянцев А. Г. Pезультаты лечения остpых миелоидных лейкозов у детей по пpотоколу НИИ детской гематологии ИДГ-ОМЛ-93 журнал Гематология и трансфузиология 2001 №4, стр. 14 - 19
6. Шнейдеp М. М., Скоpобогатова Е. В., Новичкова Г. А., Тимаков А. М., Позднякова О. О., Литвинов Д. В., Хачатpян Л. А., Балашов Д. Н., Щипицина И. П., Тpахман П. Е., Масчан А. А. Теpапия pецидивов остpого нелимфобластного лейкоза у детей с пpименением интенсивной полихимиотеpапии и тpансплантации гемопоэтических стволовых клеток  журнал Гематология и трансфузиология 2001 №4, стр. 19 - 24
7. Савва Н. Н., Алейникова О. В., Масчан А. А., Байдильдина Д. Д., Шнейдеp М. М. Лечение и исход миелодиспластического синдpома у детейажурнал Гематология и трансфузиология 2002 стр. 14 - 17.
8. Шнейдер М.М., Тиганова О.А., Новичкова Г.А., Тимаков А.М., Флейшман Е.Вю, Байдун Л.В., Дубровина М.Э., Плясунова С.А., Сокова О.Е., Полосина Ю.А., Масчан А.А. Прогностическое значение экстрамедуллярных поражений в дебюте острых миелоидных лейкозов у детей журнал Вопросы гематологии/онкологии и иммунологии  в педиатрии, 2002,1:75-79.
9. Исаева Е. А., Жаринов В.С, Наседкина Т.В., Флейшман Е.В., Масчан М.А., Байдильдина Д.Д., Новичкова Г.А., Шнейдер М.М., Тимаков А.М., Алакаева И.Б., Карачунский А.И., Самочатова Е.В., Румянцев А.Г., Мирзабеков А.Д. Aнализ хромосомных аберраций при остром нелимфобластном лейкозе у детей методом полимеразной цепной реакцииФ журнал Вопросы гематологии/онкологии и иммунологии  в педиатрии 2002,1:54-59
10. Шнейдер М.М. Острый миелолейкоз. В Практическом руководстве по детским болезням, IV том Гематология и онкология детского возраста под редакцией А.Г. Румянцева и Е.В. Самочатовой, Медпрактика-М, 2004, стр. 537 - 556.
11. Н.П. Литвинко, М.М. Шнейдер, Н.Н. Савва, О.В. Алейникова, Ю.Е. Марейко, Ю.С. Стронгин, И.В. Стасевич, Р.И. Юцкевич, А.М. Кустанович, Л.И. Жарикова, Д.Д.Байдильдина, Е.В. Сунцова, Л.А. Хачатрян, М.А. Масчан, Е.В. Скоробогатова, З.М. Дышлевая, Д.В. Литвинов, Е.В. Флейшман, Т.В. Наседкина, Е.А. Исаева, А.А. Масчан, А.Г. Румянцев Лечение острого миелолейкоза у детей по протоколу ОМЛ-2000: предварительные результаты исследования кооперативной группы Россия - Беларусь Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии 2006, том 5, №3, стр 23 - 32.
12. Шнейдер М.М., Жарикова Л.И., Байдильдина Д.Д., Сунцова Е.В., Хачатрян Л.А., Шелихова Л.Н., Литвинов Д.В., Масчан М.А., Масчан А.А., Самочатова Е.В.. Двойная индукция ADE-HAM по протоколу ОМЛ-2000 для лечения острого миелолейкоза у детей: выполнимость, результаты, токсичность в клинике ФГУ ФНК - ДГОИ Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии 2006, том 5, №4 стр. 26.
13. Samochatova E.V., Maschan A.A., Shneider M.M., Baydildina D.D., Tiganova O.A., Timakov A.M., Aleynikova O.V., Bespalova A.V., Shamardina A.V., Osmulskaya N.S., Fechina L.G., Pavlova G.P., Pheoktistova T.E., Rumiantsev A.G. Long-term results of treatment of promyelocytic leukemia (PML) in children with ATRA and chemotherapy. Abstacts of the International Symposium УAcute Leukemias XФ Munich, Germany, February 21 - 25, 2004, Abstract S14
14. Samochatova E.V., Aleinikova O.V., Maschan A.A., Shneider M.M., Baidildina D.D., Tiganova O.A., Timakov A.M., Shamardina A.V., Fechina L.G., Streneva O.V., Osmulskaya N.S., Pavlova G.P., Pheoktistova T.E., Chapligina N.V., Rumiantsev A.G. Outcome of acute promyelocytic leukemia (APL) in children and adolescents treated with chemotherapy (CT) and ATRA (multicenter Russia-Belarus study). Abstracts of the 5th Bi-annual Symposium of Childhood Leukemia. - Noordwijkerhout, the Niderlands, 30 April-2 May, 2006, Abstract PO78.
15. З.М. Дышлевая, М.М. Шнейдер, Л.Н. Шелихова, Ю.В. Скворцова, Е.В. Скоробогатова, АА Масчан УТрансплантация гемопоэтических стволовых клеток у детей с острым миелоидным лейкозом журнала"Онкогематология"а 2007 №3 стр 46-56.
16. Е.В. Флейшман, О.И.Сокова, О.П.Кириченко, Л.Н.Константинова, И.Ф.Метелькова, А.В.Попа, М.М.Шнейдер Сложные аномалии кариолтипа при остром миелоидном лейкозе детей Вестник Российской АМН, 2008; №5, стр. 3-7.
17. Shneider MM, Maschan AA, Aleinikova OV, Litvinko NP, Maschan MA, Zharikova LI, Baidildina DD, Samochatova EV, Rumiantsev AG. On behalf of Russian-Byelorussian AML study group. Results of timed sequential  induction ADE-HAM in childhood AML British Society for Haematology, 48th Annual Scientific Meeting incorporating the 6th Bi-annual I-BFM Leukaemia Symposium, SECC, Glasgow, 7th April 2008, Poster Session - Myeloid Malignancy, A129.
18. Шнейдер М.М., Масчан А.А., Жарикова Л.И., Дышлевая З.М., Байдильдина Д.Д., Сунцова Е.В., Хачатрян Л.А., Шелихова Л.Н., Ю.Г. Абугова, Д.В. Литвинов, М.А. Масчан, Н.В. Мякова, Е.В. Скоробогатова, Г.А. Новичкова, Е.В. Самочатова, А.Г. Румянцев Циторобиновое лёгкое: осложнение химиотерапии у детей с острым миелолейкозом. журнал Детская онкология 2008 №2 стр 73-82
19. .А. Хачатрян, М.А. Масчан, Е.В. Самочатова, М.М. Шнейдер, Д.Д. Байдильдина, Г.Г. Солопова, Е.В. Сунцова, Л.И. Жарикова, У.Н. Петрова, В.В. Синицина, Г.А. Новичкова, А.А. Масчан Дифференцировочная терапия с использованием 13-цис-трансретиноевой кислоты и низких доз цитозин-арабинозида у детей с ювенильным миеломоноцитарным лейкозом журнал Онкогематология № 1-2, 2008, стр. 34 - 39.
20. С.Р. Варфоломеева, Д.Ю. Качанов, М.М. Шнейдер, К.В. Добреньков, Т.В. Шаманская Е.В. Самочатова, А.Г. Румянцев Диспансерное наблюдение детей и подростков с онкологическими заболеваниями педиатром общей практики журнал Онкогематология № 1-2, 2008, стр. 63 - 70.

Сокращения и аббревиатуры
алло-ТГСК	трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток
ауто-ТГСК	трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток
ЖКТ	желудочно-кишечный тракт
ИВЛ	искусственная вентиляция лёгких
КМ	костный мозг
МЕ	международные единицы
мкл	микролитр
ОЛЛ	острый лимфобластный лейкоз
ОМЛ	острый миелоидный лейкоз
ППР	полная продолжительная ремиссия
ПХТ	полихимиотерапия
РАН	Российская Акадеия Наук
РДКБ	Российская Детская Клиническая Больница
РНП - ДОГ	Республиканский Научно-Практический Центр Детской Онкологии и Гематологии
ТГСК	трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
ФГУ ФНК - ДГОИ	Федеральный Научно-Клинический Центр Детской Гематологии, Онкологии и Иммунологии
ФУВ РГМУ	Факультет Усовершенствования Врачей Российского Государственного Медицинского Университета
ЦНС	центральная нервная система
AIEOP	исследовательская группа Associazione Italiana Ematologia ed Oncologia Pediatrica (Италия)
AML	острый миелолейкоз
AML1/ETO	аномальный транскрипт при t(8;21)
Ara-C	цитозин-арабинозид
Ara-CTP	арабинофураназилцитозин трифосфат
BFM	исследовательская группа Pediatric Oncology Group (США и Канада)
Capizzi	консолидация 2 (Ara-C + L-asp) для всех больных
Capizzi+VP+Mit	блок для пациентов, которые не получили HAM до дня 18
CBF/MYH11	аномальный транскрипт при inv(16) или t (16;16)( p12;q23)
CCG	исследовательская группа Children's Cancer Group  (США)
DCOG	исследовательская группа Dutch  Childhood Oncology group (Нидерланды)
del	делеция
Dnr	даунорубицин
EFS	Event-free-survival, бессобытийная выживаемость
EORTC	European Organization for Research  and Treatment of Cancer
FAB	франко-американо-британская (French - American - British) классификация лейкозов
GATLA	исследовательская группа  Grupo Argentino de Tratamiento de la Leucemia Aguda (Аргентина)
G-CSF	гранулоцитарный колоние-стимулирующий фактор
Gy	Грей
Ida	идарубицин
IL-2	интерлейкин-2
inth	интратекально
inv	инверсия
LAME	исследовательская группа Leucmie Aiqu Mylode Enfant (Франция)
L-asp	L-аспарагиназа
Mit	митоксантрон
MLL/AF4 МLL/AF9MLL/ELLMLL/AF1MLL/AF6MLL/MLL	аномальные транскрипты региона 11q23
MRC	исследовательская группа Medical Research Council (Великобритания)
MSG	Mycosis Study Group
NOPHO	исследовательская группа Nordic Society of Pediatric Hematology and Oncology (Скандинавия)
OS	Overall-survival, общая выживаемость
p	доверительная вероятность
PINDA	исследовательская группа  Programa Infantil de Drogas Antineoplsicas de Chile (Чили)
PML/RAR-	аномальный транскрипт при t(15:17)
POG	исследовательская группа Berlin-Frankfurt-Mnster (Германия)
q+/-	удвоение/потеря длинного плеча хромосомы
RFS	Relapse-free-survival, безрецидивная выживаемость
SaO2	показатель насыщения тканей кислородом
t	транслокация
VP	этопозид
Названия блоков ПХТ
ADE + HD ARA-C	индукция для больных с inv(16)
ADE-HAM	двойная индукция ремиссии, включающая Ara-C+ Dnr+VP и HD Ara-C + Mit
AME-H	консолидация 3 (Ara-C+Mit+VP) для группы стандартного риска
HD Ara-C	высокие дозы Ara-C
HD ARA-C + Ida	консолидация 1 для ольных с  t(8;21)
HD Ara-C+VP	консолидация 1 для всех, кроме t(8;21)
ADE + HD ARA-C	индукция для больных с inv(16)
ADE-HAM	двойная индукция ремиссии, включающая Ara-C+ Dnr+VP и HD Ara-C + Mit

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине