Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Дегтярева
Анна Владимировна
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И принципы ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКОго ЛЕЧЕНИя заболеваний печени и желчных путей у НОВОРОЖДЕННЫХ и ДЕТЕЙ раннего возраста.
14.00.09. - Педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук.
Москва 2008 г.
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Научные консультанты:
Академик РАМН, доктор
медицинских наук, профессор Володин Николай Николаевич.
доктор медицинских наук, профессор Мухина Юлия Григорьевна
Официальные оппоненты:
Академик РАМН,
Доктор медицинских наук, профессор Учайкин Василий Федорович.
Российский государственный медицинский университет
Доктор медицинских наук, профессор Коровина Нина Алексеевна
Российская академия постдипломного образования
Доктор медицинских наук, профессор Римарчук Галина Владимировна
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского
Ведущее учреждение: Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии.
Защита диссертации состоится "___" _______________2008 г. в _____ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.072.02 при Российском Государственном Медицинском Университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова,1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.
(117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1).
Автореферат разослан "___" ____________2008 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Котлукова Н.П.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Вторая половина XX века вошла в историю как эпоха научного прогресса. Фундаментальные исследования, проведенные академиком РАМН В.А. Таболиным и его учениками, позволили дать научно обоснованные рекомендации по ранней диагностике и лечению новорожденных с непрямой гипербилирубинемией, что способствовало значительному снижению уровня смертности и предупреждению инвалидизации детей, вследствие билирубинового поражения мозга. Значимой, требующей углубленного изучения, стала проблема холестатических желтух (Таболин В.А, 1996 г.). По мере увеличения выживаемости детей с очень низкой массой тела, совершенствования методов реанимации и интенсивной терапии новорожденных, значительно повысилась частота развития синдрома холестаза (Шабалов Н.П, 2004, Jacquemin E, 2001). Появилась необходимость расширения научных исследований с целью поиска эффективных методов профилактики и лечения нарушений экскреторной функции печени, возникающих на фоне функциональной незрелости печени, являющихся следствием осложненного течения перинатального периода и ятрогенных факторов.
У новорожденных и детей первых месяцев жизни синдром холестаза является одним из ранних проявлений широкого спектра заболеваний гепатобилиарной системы (Karpen S.J. 2002 Balistrery W. F., 2004). Накопленный за последние десятилетия клинический опыт, внедрение новых подходов к диагностике и лечению позволили установить целый ряд новых нозологических форм, которые до недавнего времени обозначались термином лидиопатический неонатальный гепатит (Bernard O, 2003). Эффективность лечения многих заболеваний печени зависит от сроков его начала, в связи, с чем особую значимость приобретает проблема ранней диагностики. Это послужило основанием для создания алгоритма дифференциальной диагностики, предусматривающего оптимальный перечень клинико-лабораторных и инструментальных исследований, необходимых для установления диагноза в максимально короткие сроки.
В последние годы расшифрован патогенез и клинико-лабораторные особенности многих болезней. Тогда как, этиопатогенез билиарной атрезии остается не до конца изученным. Среди теорий формирования пороков и аномалий развития гепатобилиарной системы особый интерес представляет гипотеза о вирусной природе этих заболеваний (Haber B.A, 2003, Karpen S.J, 2002). Однако, в литературе нет четких представлений о характере влияния вирусной инфекции, в том числе ЦМВИ, обладающей тропностью к эпителию внутрипеченочных желчных протоков, на формирование и течение билиарной атрезии. Современные рекомендации по лечению детей с билиарной атрезией в раннем периоде после хирургической коррекции, основанные на изучении иммунологических механизмов воспаления и фиброгенеза, предусматривают использование кортикостероидов (Meyers RL, 2003). Вместе с тем, нет единой точки зрения о длительности данного лечения и дозах стероидов. Отсутствуют также рекомендации по методам катамнестического наблюдения детей с данной болезнью.
Дефицит веса и роста является наиболее частым осложнением хронических заболеваний печени у детей, проявляющихся синдромом холестаза (Sokal E, 2005). У детей с билиарным циррозом нарушения нутритивного статуса значительно повышают вероятность развития угрожающих жизни осложнений, а также непосредственно влияют на выживаемость больных после трансплантации печени.
Многие заболевания печени и желчных путей и, в том числе вирусные гепатиты, служат причиной формирования билиарного цирроза (Учайкин В.Ф, 1998, Строкова Т.В, 2006). Вместе с тем, в литературе остаются не освещенными сроки формирования и закономерности развития цирроза печени у детей раннего возраста с неинфекционными поражениями гепатобилиарной системы.
Трансплантация печени позволяет сохранить жизни пациентам, которые до недавнего времени считались неизлечимыми (Готье С.В, 2006, Otte J.B, 2004). Однако, продолжительность и качество жизни детей после трансплантации в значительной степени зависит от методов пред- и послеоперационного лечения, предупреждения и раннего выявления возможных осложнений, которые нуждаются в углубленном изучении и систематизации.
Цель работы:
Обосновать и унифицировать клинико-лабораторные, инструментальные критерии диагностики, повысить эффективность лечения новорожденных и детей раннего возраста с заболеваниями гепатобилиарной системы.
Задачи исследования:
1. Проанализировать структуру причин нарушения экскреторной функции гепатобилиарной системы у новорожденных и детей первого года жизни.
2. Установить особенности клинико-лабораторных проявлений холестаза при различных поражениях гепатобилиарной системы у новорожденных детей. Определить дифференциально диагностические признаки заболеваний печени и желчных протоков.
3. Изучить морфологические изменения биоптата печени при заболеваниях гепатобилиарной системы, проявляющихся синдромом холестаза у детей первых месяцев жизни. Выявить клинико-морфологическую взаимосвязь при билиарной атрезии.
4. Определить роль вирусов семейства Герпес и вирусных гепатитов В и С в генезе различных заболеваний гепатобилиарной системы.
5. Разработать методы обследования и послеоперационного лечения детей с билиарной атрезией.
6. Оценить эффективность использования урсодезоксихолевой кислоты, лечебного питания с повышенным содержанием среднецепочечных триглицеридов и жирорастворимых витаминов в комплексной терапии заболеваний, проявляющихся синдромом холестаза.
7. Выявить ранние признаки и закономерности формирования билиарного цирроза у детей первых лет жизни.
8. Разработать схему обследования детей после трансплантации печени. Установить наиболее ранние проявления осложнений и отработать методы их коррекции.
Научная новизна:
Проанализирована структура поражений гепатобилиарной системы у новорожденных и детей первого года жизни. Показана зависимость частоты функциональных нарушений и этиологической структуры органических поражений печени и желчных путей от возраста ребенка. Изучены перинатальные и ятрогенные факторы, способствующие нарушению экскреторной функции печени у новорожденных. Выявлены патогномоничные признаки билиарной атрезии и других заболеваний в неонатальном периоде. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики, включающий сочетанную оценку результатов стандартных методов обследования, позволяющий с высокой степенью достоверности определить причину поражения гепатобилиарной системы в течение первого месяца жизни. При синдроме Алажиля впервые установлено два варианта развития болезни, имеющие разный прогноз. Выявлен биохимический маркер - уровень билирубина, с высокой вероятностью определяющий дальнейшее развитие болезни. Показаны основные закономерности развития болезни Байлера, позволяющие определить оптимальные сроки проведения трансплантации печени. Установлена диагностическая информативность морфологического исследования биоптата печени при синдроме Алажиля, болезне Байлера, неонатальном гемохроматозе и дефиците а-1-антитрипсина. Впервые доказана диагностическая значимость биохимического показателя ГГТ сыворотки крови, определяющая морфологическую степень выраженности фиброза печени. Установлена тесная взаимосвязь между ЦМВИ и развитием билиарной атрезии. Взаимосвязь между другими вирусами (ВПГ 1 и 2 типа, ВЭБ, гепатита В и С) и билиарной атрезией отсутствовала. Показана высокая эффективность введение специфического иммуноглобулина в случае реактивации ЦМВИ у детей с билиарной атрезией. Доказана эффективность послеоперационного лечения детей с билиарной атрезией, включающего кортикостероиды. Обоснована необходимость профилактики и лечения холангита у детей с билиарной атрезией после хирургического вмешательства, предупреждающая раннее развитие цирроза печени. Доказана эффективность использования препарата урсодезоксихолевой кислоты, лечебного питание с повышенным содержанием СЦТ и высоких доз жирорастворимых витаминов при синдроме холестаза, независимо от его этиологии. Выявлены ранние признаки формирующегося билиарного цирроза. Предложена терапия осложнений цирроза печени, позволяющая поддержать состояние больного на этапе ожидания трансплантации печени. Разработана схема динамического наблюдения детей раннего возраста после трансплантации печени, позволяющая оптимизировать иммуносупрессивную терапию и своевременно выявить возможные осложнения. Установлены критерии диагностики дисфункции трансплантата на фоне инфекционных заболеваний и реакции отторжения на начальных этапах их развития и методы их коррекции. Обосновано проведение ПЦР мониторинга ВЭБ у детей после трансплантации с целью предупреждения и раннего выявления лимфопролиферативной болезни. Представлены критерии диагностики данной болезни и методы лечения.
Практическая значимость:
Представленная структура причин нарушения экскреторной функции гепатобилиарной системы позволяет с высокой вероятностью предположить определенные заболевания в зависимости от возраста больного. Установлены перинатальные патологические и ятрогенные факторы, выявление которых свидетельствует в пользу транзиторного нарушения эксреторной функции печени. Представлены критерии диагностики, их чувствительность и специфичность при билиарной атрезии и других заболеваниях гепатобилиарной системы в неонатальном периоде и в течение первых месяцев жизни. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний гепатобилиарной системы у новорожденных и детей первых месяцев жизни, позволяющий установить диагноз в максимально короткие сроки и своевременно назначить этиопатогенетическую терапию. При синдроме Алажиля нормализация уровня билирубина во втором полугодии жизни свидетельствует о высокой вероятности отсутствия показаний к проведению трансплантации печени в течение длительного времени, возможно, в течение всей жизни. Обоснована необходимость динамического обследования детей с болезнью Байлера, включающего наряду со стандартными исследованиями, определение альфа-фетопротеина с целью выявления злокачественных образования гепатобилиарной системы на ранних сроках развития. С целью подтверждения клинического диагноза показана целесообразность проведения пункционной биопсии печени при синдроме Алажиля, болезни Байлера, неонатальном гемохроматозе и дефиците альфа-1-антитрипсина. У детей с билиарной атрезией в возрасте от 1 до 4 месяцев жизни повышение активности ГГТ менее чем в 10 раз свидетельствует о значительной выраженности фиброза печени, соответствующей 3-4 степени по шкале Десмет. У детей с билиарной атрезией обосновано определение ДНК ЦМВ методом ПЦР в биоптате печени и в крови интраоперационно и повторное тестирование данного вируса в крови в дальнейшем. В случае реактивации ЦМВИ рекомендовано проведение противовирусной терапии. Разработаны схемы послеоперационного обследования и лечения детей с билиарной атрезией. Обосновано длительное применения антибактериальных препаратов для профилактики и лечения холангита. Установлена высокая эффективность включения в комплексную терапию синдрома холетаза препарата урсодезоксихолевой кислоты, лечебного питания с повышенным содержанием СЦТ и высоких доз жирорастворимых витаминов. Выявлено, что наиболее ранним признаком билиарного цирроза является низкий сывороточный уровень фетмента ХЭ, свидетельствующий о высокой вероятности клинической манифестации в течение 3-6 месяцев. Рекомендовано лечение осложнений билиарного цирроза, являющееся важным этапом подготовки детей к проведению трансплантации печени. Предложена схема обследования детей после трансплантации печени. С целью уточнения причины дисфункции трансплантата печени рекомендована сочетанная оценка клинико-лабораторных признаков и концентрации такролимуса в крови. Показано, что высокий уровень ВЭБ в крови у детей после трансплантации печени повышает риск развития лимфопролиферативной болезни. Обоснована необходимость снижения или временной отмены иммуносупрессивной терапии для профилактики и лечения данной болезни.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных, патологии и хирургии новорожденных, 4 хирургического отделения и городского консультативно-диагностического центра ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова. Данные проведенных исследований представлены на проблемных комиссиях и научно-практических конференциях в стационаре. Материалы включены в лекционный курс и преподаются на практических занятиях слушателям на кафедрах неонатологии ФУВ и детских болезней №2 РГМУ. Созданы и приняты проекты протокола: Дифференциальная диагностика и лечение синдрома холестаза у новорожденных детей и Протокол диагностики и лечения гипербилирубинемии у новорожденных детей на ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины Новые технологии в перинатологии (Москва, 21-22 ноября 2006).
Апробация работы.
Материалы работы доложены и обсуждены на V, XIV конгрессе детских гастроэнтерологов "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей, (1998, 2007 гг. Москва), семинаре "Перинатальная патология и ее влияние на развитие ребенка" (1998 г. Москва), 1V, V, V111, 1X, X111 Российской Гастроэнтерологической Неделе (1998, 1999, 2002, 2003, 2007 гг. Москва), Конгрессе педиатров России (1998, 2002, 2004 гг. Москва), 4,7,9,10,11,12 Российской конференции "Гепатология сегодня" (1999, 2002, 2004, 2005, 2006, 2007 гг. Москва), V1 Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (2000, 2002, 2004 гг, Москва), конгрессе Фармакотерапия в педиатрии (2004, Москва), 3 Российском конгрессе: Современные технологии в педиатрии и детской хирургии (2004, Москва), Национальной школе гастроэнтерологов и гепатологов. (2005 г, Москва), конференции Особенности гастроэнтерологических заболеваний у детей и взрослых. (2006, Нижний Новгород), 2-ом съезде Российского общества патологоанатомов. (2006 г, Москва), конференции Гастроэнтерология - 2006, (2006 г., Санкт-Петербург), 5 конгрессе детских инфекционистов России: Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей (2006 г., Москва), 1, 2 Конгрессе Новые технологии в перинатологии (2006, 2007 гг., Москва), конференции Актуальные вопросы детской гепатологии (2007 г. Тула), конференции памяти академика РАМН В.А. Таболина Актуальные вопросы педиатрии (2007 г., Тамбов), Orphan Europe Academy Course Practical training in metabolic diseases affecting the liver (2007, Brussels), 1 конгрессе диетологов (2007, Москва).
Работа апробирована 6 декабря 2007 года на совместном заседании кафедр Неонатологии ФУВ и детских болезней №2 РГМУ с участием сотрудников ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, представителей кафедры патологической анатомии МФ РГМУ, радиологии детского возраста РМАПО, детских хирургических болезней РГМУ, неонатологии РМАПО.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 60 печатных работ, в том числе 23 статьи, 16 из которых в центральной печати, главы в 6 руководствах, статьи в 4 сборниках, 1 лекция и 1 пособие для врачей.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания объема клинических наблюдений и использованных методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований с выписками из историй болезни, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего ____источников, из них___отечественных и___иностранных авторов. Текст диссертации изложен на___страницах машинописного текста, иллюстрирован____таблицами и ____рисунками.
Содержание работы
Характеристика обследованных больных и дизайн исследований.
Работа выполнена на кафедрах неонатологии ФУВ (зав. кафедрой - академик РАМН. Володин Н.Н) и детских болезней №2 (зав. кафедрой - академик РАМН Таболин В.А) Российского Государственного Медицинского Университета (ректор - академик РАМН, профессор Володин Н.Н.) в период с 1994 по 2007 гг. Исследования проводились на базе ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова (главный врач, д.м.н Попов В.В) в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных (зав. отд., к.м.н. Эверстова Т.Н), патологии новорожденных (зав. отд. Кыштымов М.В), 4 хирургического отделения (зав. отд. д.м.н. проф. Разумовский А. Ю), 5 хирургического отделения (зав. отд. к.м.н. Голоденко Н. В), отделение реанимации (зав. отд. Беляева И. Д), кабинета катамнеза КДЦ (зав. каб. к.м.н. Лукина Л. И), отделения ультразвуковой диагностики КДЦ (зав. отд. д.м.н. Гуревич А.И), лаборатории биохимии и иммунологии (зав. лаб. Павлушкина Л. В). При участии кафедры патологической анатомии московского факультета (зав. каф. д.м.н проф. Туманова Е.Л) и кафедры лучевой диагностики детского возраста РМАПО (зав.каф, д.м.н проф. Пыков М.И).
В работе представлен анализ результатов обследования и лечения 395 детей: 150 новорожденных с транзиторным синдромом холестаза, 125 детей с различными заболеваниями гепатобилиарной системы, 90 пациентов с билиарным циррозом и 30 детей после трансплантации печени.
Работа проводилась поэтапно и включала 4 независимых исследования.
В первом исследовании нами проведено динамическое обследование 150 детей с транзиторным неонатальным холестазом. У всех больных изучались особенности клинико-лабораторных и инструментальных проявлений данного синдрома. Оценивалась частота встречаемости различных факторов, оказывающих патологическое влияние на состояние плода и новорожденного в анте-, интра- и постнатальном периодах. С целью изучения влияния отдельных факторов на показатели функционального состояния гепатобилиарной системы, все наблюдаемые нами дети разделены на 2 группы. Гр. 1 включила 66 новорожденных, продолжительность холестаза у которых не превышала 3-х недель, в среднем составляла 14,3+4,7 дней (от 8 до 21 дня). Гр. 2 состояла из 84 детей с длительностью холестаза более 3-х недель, в среднем 28,5+6,8 дней (от 21 до 55 дней).
Второе исследование включало динамическое обследование 125 детей с различными заболеваниями гепатобилиарной системы. С целью выявления ранних клинико-лабораторных проявлений нами проведен анализ результатов обследования 52 детей с БА в возрасте от 2 недель жизни до 6,5 месяцев. Изучались клинические, лабораторные и инструментальные изменения в динамике и проводилось их сравнение. Проанализированы результаты обследования 73 детей с другими заболеваниями печени, проявляющимися внутрипеченочным холестазом: синдром Алажиля (синдромальная форма гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков) -20, болезнь Байлера -15, неонатальный гепатит -12, дефицит а-1-антитрипсина - 5, галактоземия -5, прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз 3 типа - 4, несиндромальная форма гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков -4, перинатальный склерозирующий холангит -2, неонатальный гемохроматоз -2, синдром Цельвейгера -2, гипо- и панпитуитаризм -2. Возраст детей варьировал от 3 суток до 1 месяца жизни.
С целью изучения особенностей клинико-лабораторных проявлений в зависимости от возраста проведено динамическое обследование 20 детей с синдромом Алажиля в возрасте от 3 суток до 12 лет жизни и 15 детей с болезнью Байлера в возрасте от 10 дней до 6 лет. Проанализированы результаты обследования и лечения 90 детей с билиарным циррозом в возрасте 11,7+7,3 месяцев жизни (от 4 до 50 месяцев).
Морфологические особенности биоптатов печени нами изучены у 65 детей: 30 детей с БА в возрасте от 26 до 102 дней жизни и 35 - с другими заболеваниями в возрасте от 1 до 4 месяцев. Биопсия печени проводилась интраоперационно 27 детям, 38 больнымЦ пункционная биопсия печени. Осуществлялось сопоставление степени выраженности основных клинических и лабораторных проявлений холестаза и биохимического синдрома цитолиза со степенью выраженности морфологических изменений у детей с БА. Исследование клинических и лабораторных показателей проводилось в день операции (проведения биопсии печени) или в течение 1-2 дней до хирургического вмешательства.
С целью уточнения роли врожденной вирусной инфекции в формировании заболеваний гепатобилиарной системы нами обследовано 50 детей (22 мальчика и 28 девочек) в возрасте от 1 до 5 месяцев жизни. Основным диагнозом у 30-ти из них была БА, у 20 детей выявлены другие болезни гепатобилиарной системы. Всем больным проводилось исследование ДНК вирусов семейства Герпес, а также ДНК гепатита В и РНК гепатита С методом ПЦР в биоптате печени и в крови. Параллельно оценивались результаты гистологического исследования биоптата печени. В послеоперационном периоде повторно проводилось исследование ДНК ЦМВ в крови методом ПЦР и оценивались клинико-лабораторные проявления холангита. Реактивация ЦМВИ устанавливалась при выявлении ДНК ЦМВ + анти-ЦМВ IgM в крови, а также клинико-лабораторных проявлений холестаза и биохимического синдрома цитолиза. На основании динамической оценки данных показателей оценивалась эффективность специфического противовирусного лечения.
С целью изучения эффективности послеоперационной терапии БА, включающей кортикостероиды, выделено 2 группы: Гр. 1 включала 19 детей, получавших терапию кортикостероидами в сочетании с урсодезоксихолевой кислотой (УДХК) и антибактериальными препаратами. Гр. 2 - 9 детей, не получавших данного лечения.
На третьем этапе исследования с целью изучения клинической эффективности препарата УДХК нами были выделены 2 группы: Гр. 1 - 30 новорождённых детей с синдромом холестаза, получавших УДХК из расчета 20 мг/кг/сутки в 2 приема в течение 10-21 дня. Гр. 2 - 30 новорождённых с синдромом холестаза, которые получали в качестве желчегонной терапии другие препараты (29 больных- 5% сернокислую магнезию, 16 детей принимали берберин, 8-холензим, 3-фламин).
С целью оценки эффективности лечебного питания с повышенным содержанием среднецепочечных триглицеридов (Хумана, ЛП+СЦТ) выделены 2 группы в зависимости от возраста, в котором было начато данное питание: Гр. 1 включала 16 детей, в рацион которых введено лечебное питание в возрасте 1-2 месяцев жизни. Гр. 2 состояла из 14 детей, получавших лечебное питание с 3-4 месяцев.
Для оценки сывороточного уровня витаминов А и Е при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, сопровождающихся синдромом холестаза нами проведено 70 исследований уровня ретинола и токоферола в сыворотке крови у 50 детей в возрасте от 1 до 8,5 месяцев. Оценка дефицита витаминов А и Е осуществлялась в зависимости от длительности холестаза и дополнительного приема витаминов, в связи с чем нами выделено 2 группы: Гр. 1 - 26 детей в возрасте от 3 недель до 3,5 месяцев, которым проведено 32 исследования. Гр. 2 включала 24 ребенка в возрасте от 4 до 8,5 месяцев, которым проведено 28 исследований. Осуществлялась также оценка дефицита витамина А и Е по клиническим признакам и сопоставлялась с полученными результатами исследования.
На четвертом этапе работы динамически обследовано 30 детей после трансплантации печени (ТП), которая им выполнена в возрасте от 4,5 до 62 месяцев в период с 1997 по 2007 гг. Родственная ТП проведена 24 детям, 6-ти больным - трупная трансплантация. Ретрансплантация осуществлена 2-м детям спустя 2 и 14 дней после первой операции. Донорами явились 20 матерей и четверо отцов. В качестве иммуносупрессивной терапии всем детям назначен ингибитор кальцийневрина (такролимус, Програф). Монотерапия такролимусом проводилась 7-ми детям, такролимус в сочетании с преднизолоном получали 12 детей, такролимус в сочетании с преднизолоном и Мофетила микофенолатом (Селсепт) - 5 и комбинация такролимуса с Мофетила микофенолатом осуществлялась в 6-ти наблюдениях. При этом продолжительность терапии преднизолоном и Мофетила микофенолатом варьировала от 3 до 12 месяцев после ТП, в дальнейшем все дети получали только такролимус. Для профилактики тромботических осложнений, в течение первых трех месяцев после операции использовался аспирин и курантил. С целью профилактики инфекционных осложнений в течение первого послеоперационного года проводилась терапия ацикловиром (Зовиракс) из расчета 30 мг/кг/сут (профилактика герпетической инфекции) и триметопримсульфаметосазолом (Бактрим) в возрастной дозе 3 дня в неделю (профилактика пневмоцистной инфекции). В случае появления нейтропении вместо Бактрима использовались ежемесячные ингаляции пентокорината натрия. В течение 1-3 месяцев после ТП лечение детей осуществлялось в университетской клинике Saint-Luc, Брюссель, Бельгия (n-27) и в клинике г. Тюбингена, Германия (n-3). Пребывание в стационаре варьировало от 10 до 36 дней, в среднем 19,3+4,5 дня. После возвращения в Россию наблюдение детей проводилось в городском КДЦ ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова.
Методы обследования.
В работе на каждого ребенка заполнялась карта, в которой отмечались паспортная часть, развернутый клинический диагноз, анамнестические данные (соматические, гинекологические заболевания матери, беременность, роды), оценка тяжести состояния, динамика заболевания и его исход, результаты клинико-лабораторных и инструментальных исследований, проводимые терапевтические мероприятия.
Синдром холестаза устанавливался на основании следующих клинических и лабораторных показателей: желтухи с зеленоватым оттенком, увеличения размеров печени, ахолии стула, насыщенного или темного цвета мочи, увеличения прямой фракции билирубина, ферментов - ЩФ и ГГТ, холестерина, β-ЛПД, желчных кислот, показателей липидного спектра сыворотки крови и кала. При УЗИ отмечалось увеличение размеров печени, повышение эхогенности паренхимы. Оценка клинических данных проводилась каждый день, полное биохимическое исследование крови каждые 5-7 дней, УЗ и другие исследования осуществлялись по показаниям. С целью уточнения этиологического фактора проводилось обследование больных на TORCH-инфекции, включающее маркеры вирусного гепатита В и С, RW и ВИЧ, определение уровня галактозы и α-1-антитрипсина крови, спектр аминокислот крови и мочи, офтальмологическое исследование, консультация врача генетика. По показаниям осуществлялась биопсия печени, фиброгастродуоденоскопия, ЭХО-КГ, рентгенологическое исследование позвоночника. Проводился также общий анализ крови, мочи, коагулограмма, оценивалось кислотно-щелочное состояние, электролитный состав крови, ЭКГ, НСГ, R-графия грудной клетки. По показаниям - общий и микробиологический анализ ликвора и другие.
После ТП клинический осмотр, биохимический анализ крови и определение такролимуса в крови проводилось еженедельно в течение первых 6 месяцев, каждые 2-4 недели в течение второго полугодия, ежемесячно в течение второго года и затем каждые 2-3 месяца. Клинический анализ крови и общий анализ мочи каждые 2 недели в течение первых 6 месяцев, ежемесячно во втором полугодии, далее каждые 2-3 месяца. УЗИ с Доплером проводилось ежемесячно в первые 6 месяцев, каждые 3 месяца в течение второго полугодия, далее 1 раз в 6 месяцев. Определение ДНК ЦМВ, Герпеса 1,2 и ВЭБ методом ПЦР проводилось ежемесячно в течение первого полугодия, каждые 3 месяца в течение второго полугодия, далее 1 раз в 6 месяцев или по показаниям. Детям, не имеющим иммунитета к ВЭБ, проводилось также исследование анти-ВЭБ IgM и IgG в случае выявления ДНК ВЭБ методом ПЦР и/или выявлении клинических проявлений вирусной инфекции. Другие исследования (коагулограмма, КЩС HBSAg, анти- HBSAg, анти - HCV, ЭКГ, ЭХО-КГ, маркеры аутоиммунного процесса, гистологическое исследование биоптата печени), а также консультации врача Невропатолога и Окулиста проводились ежегодно или по показаниям. При подозрении на развитие инфекции, вызванной ВЭБ или лимфопролиферативной болезни (ЛПБ) оценивались клинико-лабораторные проявления: ухудшение аппетита, потеря веса, температура, лимфоаденопатия, гипертрофия миндалин, аденоиды, гепатолиенальный синдром, диарея, ЖКТ кровотечение, увеличение мезентериальных лимфатических узлов. Осуществлялось тестирование лабораторных показателей: уровень фермента ЛДГ и гамма-глобулинов сыворотки крови, маркеры воспаления и мононуклеары в общем анализе крови и др. Критерием первичной инфекции являлось выявление ДНК ВЭБ методом ПЦР и/или IgM у серонегативных пациентов. Вторичная инфекция устанавливалась при выявлении ДНК ВЭБ в крови методом ПЦР. При выявлении инфекции или ЛПБ осмотр осуществлялся 2 раза в неделю, обследование, включающее общий и биохимические анализы крови, определение гамма-глобулинов в крови и ДНК ВЭБ методом ПЦР - еженедельно.
Специальные методы исследования:
Морфологическое исследование биоптата печени и желчевыводящей системы. При макроскопическом описании общего желчного протока обращали внимание на наличие просвета в нем, для гистологического исследования вырезали кусочки из наиболее измененной зоны. Пункционные биопсии печени проводили в операционных с документированной записью в операционном журнале и истории болезни с согласия родителей. Материал фиксировали в 10% растворе нейтрального забуференного формалина и заливали в парафин по общепринятой методике (Меркулов Г.А.). Срезы толщиной 5-6 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизон. Выраженность патологических процессов в печени определяли с использованием индекса гистологической активности хронических гепатитов по Кноделю, учитывая перипортальные и мостовидные некрозы, деструктивные изменения в гепатоцитах, распространенность процесса воспаления в портальных трактах. Для оценки стадии фиброза использовали индекс Десмет.
Метод определения ПЦР. Методом полимеразной цепной реакции были исследованы образцы венозной крови, биоптаты печени и желчных протоков на наличие ДНК ЦМВ, вируса Эпштейн-Барр, вируса простого герпеса 1 и 2 типов, вирусного гепатита В и РНК гепатита С в Медицинском центре Авиценна с помощью коммерческих наборов реагентов. Минимальная чувствительность данных наборов реагентов составляет 500 копий/мл. Для снижения риска контаминации образцов отдельные этапы проведения ПЦР-анализа были разделены на отдельные помещения: 1-подготовка образцов, выделение ДНК, 2- постановка реакции амплификации, 3- детекция результатов зоны.
Исследование спектра желчных кислот в сыворотке крови проводилось в центральном научно-исследовательском институте Гастроэнтерологии к.х.н. С.Г. Шустовой. Концентрацию отдельных конъюгированных и свободных желчных кислот определяли фотометрически после их предварительного разделения на фракции методом тонкослойной хроматографии.
Определение содержания ретинола и токоферола в сыворотке крови проводилось в научно-исследовательском институте питания Российской АМН сотрудниками лаборатории обмена витаминов и минеральных веществ к.х.н Н.А. Бекетовой и к.х.н О.В. Кошелевой. Определение содержания ретинола (витамина А) и - и - токоферолов (витамин Е) в сыворотке крови проводилось методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖК) в изократическом режиме со спектрофлуориметрическим детектированием.
Статистическая обработка данных. Статистический анализ данных проводился с помощью программы для персонального компьютера, позволяющей проводить сравнение организованных пользователем групп данных с использованием статистических непараметрических критериев, не зависящих от характера распределения - точного метода Фишера и критерия Ухи-квадратФ, а также традиционно используемого в биомедицинских исследованиях t-критерия Стьюдента для нормально распределенных переменных. При сравнении более чем двух групп использовалась поправка Банферона. Корреляционный анализ проводился по Спирмену. Прогностические признаки оценивались при помощи дискриминантного анализа. Использовались следующие уровни значимости различий: p<0.05; p<0.01; p<0.001. После сравнения групп по каждому признаку в отдельности оценивалась информативность полного признакового пространства для различения всех заданных пользователем групп. Для получения такой оценки проводился экзамен (или скользящий экзамен) правильности автоматического отнесения каждого индивидуума к одной из сравниваемых групп с помощью последовательной байесовской процедуры распознавания.
Результаты исследования и их обсуждение.
На основании динамического обследования 365 детей нами изучена структура причин нарушения функции гепатобилиарной системы в зависимости от возраста больного (рис. 1).
Рис. 1. Структура причин нарушения функции гепатобилиарной системы у детей раннего возраста (n-365).
В течение первого месяца наиболее часто встречается транзиторный синдром холестаза, являющийся следствием осложненного течения перинатального периода (55%). В период с 3 до 6-ти месячного возраста структура причин претерпевает значительные изменения за счет существенного уменьшения доли транзиторного холестаза. Процент врожденных и наследственных нарушений увеличивается до 76%. К возрасту 6 месяцев жизни наличие синдрома холестаза является достоверным признаком заболевания гепатобилиарной системы, среди которых значительно увеличивается процент билиарного цирроза (68%). Изменение структуры причин нарушения функции гепатобилиарной системы в течение первого года жизни обусловлено закономерностями развития различных патологических состояний. В структуре заболеваний гепатобилиарной системы в течение первых 6 месяцев жизни ведущее место занимает БА (45%) (рис.2). Далее по частоте встречаемости располагается синдром Алажиля (17%), болезнь Байлера (13%), неонатальный гепатит (5%), дефицит альфа-1-антитрипсина (4%), билиарный цирроз (4%), галактоземия (2%) и другие поражения (10%).
Рис. 2. Структура заболеваний гепатобилиарной системы у детей первых 6 месяцев жизни.
С целью изучения клинико-лабораторных особенностей транзиторного синдрома холестаза нами проведено динамическое обследование 150 новорожденных детей. У всех больных признаки холестаза выявлены в течение первых трех недель жизни. При этом в течение первой недели у 90 детей (60%), на 2-ой неделе у 51 ребенка (34%), в течение 3 недели у 9 наблюдаемых (6%). Нами выявлен широкий диапазон колебаний клинических, лабораторных и инструментальных изменений. У всех больных кожные покровы были желтушными с зеленоватым оттенком, отмечалось увеличение печени до 4-7 см (в среднем 4,2+1,1 см) из под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии, насыщенный или темный цвет мочи. Периодически возникающая ахолия стула выявлена у 105 больных (70%). Основные лабораторные показатели представлены в таб 1.
Таб 1. Лабораторные показатели у детей с транзиторным холестазом.
Показатели: | N | M+sq (Мmax -Mmin) |
П.Б,% (норма до 20) | 150 | 52+15 (26-92) |
ЩФ, Е/л (норма до 150) | 150 | 706,3+339 (201Ц1620) |
ГГТ, Е/л (норма до 50) | 150 | 475+254 (250Ц1172) |
Холестерин, ммоль/л (норма 1,6-3,0) | 129 | 6,3+3,4 (3,7-9,7) |
β-ЛПД, г/л (норма 1,5-3,5) | 113 | 6,0+ 3,3 (3,8-10,1) |
Параллельное исследование липидного состава сыворотки крови и кала у 90 детей выявило повышение всех показателей. Уровень общих липидов в среднем превышал норму в 1,5 раза, фосфолипиды были повышены в 3,2 раз, триглицериды в 2,3, свободный холестерин в 2,0 раза. У всех детей отмечалось повышение экскреции липидов с калом (общие липиды превышали норму в среднем в 8,7 раз) за счет преимущественно жирных кислот (в 20,9 раз выше нормы) и триглицеридов (в 10,3 раз выше нормы). У большинства больных (142 чел.-95%) нами отмечено повышение трансаминаз - АЛТ - 182+79 Е/л и АСТ - 227+88 Е/л. У 84 % из них отмечалось повышение активности данных ферментов спустя 1,5-2,0 недели после появления биохимических признаков холестаза. В 33% случаев умеренное повышение АЛТ, АСТ сохранялось после купирования холестаза. Следует отметить значительные колебания активности данных ферментов: АЛТ от 60 до 540 Ед/л (от 1,5 до 13,5 норм), АСТ от 70 до 550 Ед/л (от 1,8 до 13,7 норм), что вероятно обусловлено несколькими причинами. Наряду с холестазом с высокой вероятностью, возможно, предполагать непосредственное влияние лекарственных препаратов, препаратов крови и гипоксии на функциональное состояние мембран гепатоцитов. Показатели, отражающие синтетическую функцию печени, у обследованных детей оставались в пределах нормы. При УЗИ у всех детей отмечалось увеличение вертикального размера печени (64+7 мм) и повышение ее эхогенности.
Значительное разнообразие клинических и лабораторных изменений при транзиторном холестазе не позволяет выявить диагностически значимые признаки, что явилось основанием для изучения перинатальных факторов, способствующих нарушению функционального состояния печени. Установлена более высокая частота и более длительное течение синдрома холестаза у недоношенных детей и новорожденный с внутриутробной гипотрофией по сравнению с доношенными детьми. При анализе патологических состояний было выявлено, что у детей гр. 2, длительность холестаза у которых составляла более 3-х недель, длительность тяжелого состояния, пневмонии, сердечно-сосудистой недостаточности и гипербилирубинемии была достоверно больше таковой у больных гр.1 (продолжительность холестаза менее 3-х недель) (р<0,05). Установлена сильная прямая корреляция между длительностью холестаза и гестационным возрастом ребенка (r=+0,83;р<0,05). продолжительностью основного заболевания (r=+0,9;р<0,05), степенью выраженности асфиксии (r=0,78;р<0,05), анемии (r=+0,76;р<0,05), длительности гипербилирубинемии (r=0,85;р<0,05) и пневмонии (r=0,86; р<0,05). Также обнаружена зависимость длительности холестаза от количества операций заменного переливания крови (r=0,83;р<0,05) и переливаний эритроцитарной массы (r=0,78;р<0,05). При этом максимальная корреляционная зависимость длительности холестаза выявлена от суммарного количества, описанных гемотрансфузий (эритроцитарная масса + ЗПК) (r=0,92;р<0,05). Волнообразное течение холестаза и биохимического синдрома цитолиза отмечалось у 32% детей, что было обусловлено реинфекцией (нарастанием или появлением признаков локализованной или системной бактериальной инфекции) в 15% случаях, назначением гепатотоксичных препаратов в 8% и переливанием препаратов крови - в 9%. У всех детей прослеживалась тесная связь между ухудшением общего состояния, вследствие выше указанных причин и нарастанием проявлений холестаза.
При катамнестическом наблюдении детей отмечалась полная нормализация показателей функционального состояния гепатобилиарной системы, что подтверждало транзиторный характер данного нарушения.
Полученные данные позволили сделать вывод о том, что формирование транзиторного холестаза является следствием сочетанного влияния различных факторов на организм плода и новорожденного. Отличительной особенностью этого варианта холестаза служит прямая его зависимость от степени выраженности и длительности основного заболевания, а также ятрогенных факторов. Вместе с тем, транзиторный характер холестаза окончательно может быть установлен в процессе динамического наблюдения и при исключении заболеваний печени и желчных протоков.
В структуре заболеваний гепатобилиарной системы ведущее место занимает БА, ранняя диагностика которой определяет эффективность лечения. Анализ сроков поступления детей под наблюдение выявил высокий процент (44%) позднего обращения: в возрасте старше 3 месяцев жизни. В большинстве случаев направляющим диагнозом был внутриутробный (фетальный) гепатит и только 12 (23%) детей поступили с уже установленным диагнозом. Это явилось основанием для более детального изучения клинико-лабораторных особенностей у 52 детей в зависимости от возраста. Большинство наблюдаемых детей (47 человек, 90%) родились доношенными с массой тела при рождении 3229+508 г., длиной тела 50,7+2,7см., окружностью головы 34+1,4 см., окружностью груди 33,8+1,6 см. Состояние при рождении у 96% детей расценивалось как удовлетворительное. Ранний неонатальный период протекал без осложнений, лечебных процедур не проводилось, в возрасте 3-9 суток жизни все дети выписывались из родильного дома домой. Только у двух детей состояние при рождении расценивалось как среднетяжелое, оценка по шкале Апгар на 1 минуте составляла 6-7 баллов, на 5 минуте - 7-8 баллов. Тяжесть состояния была обусловлена недостаточностью мозгового кровообращения и сердечно-легочной недостаточностью на фоне СДР. У всех детей со 2-х по 7-е сутки жизни появилась желтуха. У 27 (52%) детей отмечалось развитие светлого промежутка в течение желтухи - уменьшение интенсивности кожных проявлений к концу 1-2 недели и затем постепенное нарастание к концу 1 месяца. Ахолия стула впервые отмечена в течение первых нескольких дней жизни у 19 детей (37%), у 33 детей (63%) данные о сроках появления обесцвеченного стула точно установить не представляется возможным. При этом следует отметить, что эквивалентом белого стула у детей, получающих искусственные смеси, являются различные оттенки серого цвета. Размеры печени при рождении (ниже реберной дуги по срединно-ключичной линии) известны у 14 детей (27%). У всех они были в пределах нормативных значений (1,0+0,5 см).
Таким образом, отличительной особенностью детей с БА в раннем неонатальном периоде от здоровых новорожденных является наличие обесцвеченного стула, появлению которого может предшествовать отхождение мекония. Другие клинические показатели в большинстве случаев не позволяют заподозрить заболевание.
У детей старше 1 недели жизни постепенно нарастала желтуха и гепатомегалия. Увеличение размеров печени по срединно-ключичной линии до 2,5 см выявлено только у 2 (20%) детей до 2-х недель жизни, тогда как у 8 детей размеры печени были в пределах нормы. В возрасте 1,0+0,5 месяцев увеличение размеров печени отмечалось у 7 (87 %) детей, в среднем до 2,9+0,8 см. из под реберной дуги, у 1 (11%) ребенка размеры были в пределах возрастной нормы. У всех детей старше 1,5 месяцев размеры печени были увеличены. Размеры печени у детей до 2-х недель жизни достоверно были меньше по сравнению с таковыми у больных старше 2 месяцев (р<0,05). У детей 1,0+0,5 месяцев увеличение печени было достоверно меньше чем у больных старше 3,0+0,5 месяцев (р<0,05). Выявлены минимальные проявления биохимического синдрома холестаза и отсутствие повышения трансаминаз у большинства детей в возрасте меньше 2 недель. В дальнейшем отмечалось нарастание данных показателей. У всех детей отмечалось повышение уровня билирубина за счет прямой фракции (в среднем О.Б - 208,3+65,3 мкМ/л П.Б. - 119,7+19,2 мкМ/л), который достоверно не отличалась в представленных группах. Активность фермента ГГТ была повышена у всех детей (рис 3.).
Рис.3. Активность ГГТ, ЩФ (а), АЛТ, АСТ (б) у детей с БА в зависимости от возраста.
Максимальный уровень данного фермента выявлен у больных в возрасте 1,0+0,5 и 2,0+0,5 месяцев, у которых отмечалось повышение в среднем в 13,4 и 13,7 раз выше нормы. Эти показатели достоверно отличались от таковых у пациентов до 2-х недель жизни (в среднем 2,4 нормы) и у детей старше 5,0+0,5 месяцев (в среднем 6,5 норм) (р<0,05). У детей 3,0+0,5 (в среднем 11,8 норм) и 4,0+0,5 месяцев (12,6 норм) активность данного фермента была значительно выше чем у детей до 2-х недель (р<0,05), а также выше по сравнению с детьми в возрасте 5,0+0,5 месяцев. Однако в последнем случае статистически достоверного отличия не выявлено. Активность фермента ЩФ была у всех детей до 2-х недель жизни в пределах возрастной нормы, у 20/22 исследований у детей 1,0+0,5 месяцев отмечалось повышение данного фермента, в 3/25 проб у детей 2,0+0,5 месяцев, у 20/21 детей 3,0+0,5 месяцев и у всех больных 4,0+0,5 и 5,0+0,5 месяцев жизни. Повышение холестерина и В-ЛПД было минимально выражено у детей до 2-х недель (4,6+1,5 и 4,9+0,1 соответственно), однако достоверного отличия между группами не выявлено. У большинства детей до 2-х недель жизни показатели АЛТ и АСТ были в пределах нормы (в 11/14 и в 6/14 пробах соответственно), у остальных отмечалось повышение АЛТ в 1,3 раза и АСТ в 2 раза (рис 3). В возрасте 1,0+0,5 месяцев у большинства детей отмечалось повышение АЛТ и АСТ (в 3,2 раза у 24/27, и в 4,6 раза в 26/27 соответственно). У всех детей старше 2-х месяцев данные показатели были повышены. Достоверно отличалась активность трансаминаз у детей до 2-х недель по сравнению с детьми 2,0+0,5, 3,0+0,5 и 5,0+0,5 месяцев (р<0,05) и 4,0+0,5 (р<0,001). Данные показатели у детей 1,0+0,5 месяцев были достоверно ниже чем у больных 3,0+0,5 и 4,0+0,5 месяцев (р<0,05). Максимальное повышение активности трансаминаз отмечалось у больных 5,0+0,5 месяцев и старше. Во всех возрастных группах при исследовании копрологии выявлено большое количество жирных кислот и нейтрального жира. В липидограмме кала у всех детей повышены показатели общих липидов, преимущественно за счет жирных кислот, ди- и триглицеридов в среднем в 7,5-10 раз. Достоверных отличий в уровне липидов кала нами не выявлено. Показатели, отражающие синтетическую функцию печени (альбумин, фибриноген, ХЭ, ПТИ) у всех детей до 3,5 месяцев были в пределах нормы. Впервые снижение отдельных показателей отмечено у детей 4,0+0,5 месяцев: у 2 (13%) - умеренное снижение уровня альбумина, у 6 (40%) - снижение ХЭ. В возрасте 5,0+0,5 месяцев снижение этих показателей отмечалось существенно чаще и имело более выраженные отклонения: альбумин-в 10 (53%) исследованиях, ХЭЦв 18 (97%), ПТИ у 12 (63%) детей. В 3 (16%) исследованиях отмечено снижение фибриногена.
Среди методов визуализации гепатобилиарной системы наиболее информативным мы считаем УЗИ. У 21 (40,4%) ребенка желчный пузырь натощак в типичном месте не определялся, у 31 (59,6%) пациента желчный пузырь определялся в виде тяжа, форма и размеры которого не менялись в зависимости от приема пищи и проведения желчегонной терапии (УДХК). В случае позднего поступления больного, дополнительное диагностическое значение имеет гепатобилиарная сцинтиграфия и МРТ. Гепатобилиарная сцинтиграфия с бромизидом проведена 27 детям (52%). При данном исследовании у всех обследованных пациентов, отмечалось полное отсутствие поступления радиоизотопного вещества в кишку наряду с удовлетворительной накопительной и поглотительной функциями печени. Магнитно-резонансная томография (МРТ) выполнена 2-м больным (0,04%). Данное исследование показывало отсутствие проходимости общего желчного протока. Вместе с тем, ни один из инструментальных методов не имеет 100% специфичности. Диагноз БА может быть установлен только при сочетанной оценке клинико-лабораторных и инструментальных данных, а также при исключении других заболеваний гепатобилиарной системы.
С целью выявления особенностей клинических и лабораторных проявлений при других заболеваниях гепатобилиарной системы, проявляющихся внутрипеченочным холестазом нами проведено обследование 73 детей в течение первого месяца жизни. У всех отмечался синдром холестаза, который у 48% больных сочетался с повышением активности трансаминаз и у 14% детей выявлено снижение показателей, отражающих синтетическую функцию печени. Клинические проявления включали желтуху с зеленоватым оттенком (100%), увеличение размеров печени от 3 до 7 см (в среднем 4,0+1,2 см) ниже реберной дуги по срединно-ключичной линии и эпизоды обесцвеченного стула. Наиболее выраженное увеличение размеров печени выявлено у детей с неонатальным гепатитом (в среднем - 5,0+0,5 см) и галактоземией (в среднем 5,3+0,5 см), которое достоверно отличалось при других заболеваниях (в среднем - 3,4+0,9 см) (р<0,05). Умеренное увеличение размеров селезенки выявлено у большинства больных (42 - 57,5%), значительное увеличение (в среднем до 4,5+0,5 см) отмечалось у детей с неонатальным гепатитом, что статистически отличалось от других болезней (р<0,05). Наиболее выраженная гипербилирубинемия за счет прямой фракции выявлена при неонатальном гемохроматозе, в меньшей степени у детей с галактоземией и неонатальным гепатитом. Достоверные отличия в уровне общего и прямого билирубина обнаружены у детей с неонатальным гепатитом (О.Б. - 289,5+98,1 мкМ/л, П.Б. -129,5+57,9 мкМ/л) и болезнью Байлера (О.Б. - 167,8+34,2 мкМ/л, П.Б. - 62,3+9,6 мкМ/л) (р<0,05), неонатальным гепатитом и дефицитом а-1-АТ (О.Б. - 157,8+36,3 мкМ/л, П.Б. - 73,2+15,6 мкМ/л) (р<0,05), галактоземией (О.Б. - 299,9+108 мкМ/л, П.Б. - 149,5+58,8 мкМ/л) и болезнью Байлера(р<0,05), галактоземией и дефицитом а-1-АТ (р<0,05). Максимальное повышение активности фермента ГГТ отмечалось при неонатальном гепатите (860,4+198,0 Ед/л) и дефиците а-1-АТ (858,0+277,7 Ед/л), тогда как при других заболеваниях в неонатальном периоде данный фермент был достоверно ниже (279,2+99,0) (р<0,05). При болезни Байлера (n-15) и синдроме Цельвейгера (n-2) уровень данного показателя был в пределах нормы (19,5+2,2 Ед/л) и достоверно отличался от других болезней (р<0,001). Согласно данным литературы низкая активность ГГТ патогномонична для этих болезней. Наиболее значимое повышение холестерина отмечалось при синдроме Алажиля (6,2+1,1 мМ/л), дефиците а-1-АТ (6,26+1,6 мМ/л) и несиндромальной форме билиарной гипоплазии (6,4+0,9 мМ/л). Уровень холестерина при этих болезнях статистически отличался от данного показателя у детей с неонатальным гепатитом (3,18+0,9 мМ/л), болезни Байлера (3,1+0,4 мМ/л) и синдромом Цельвейгера (2,3+0,3 мМ/л) (р<0,05). Максимальный уровень В-ЛПД был у детей с синдромом Алажиля (5,9+0,9 мМ/л), несиндромальной формой гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков (5,5+0,6 мМ/л) и неонатальным гепатитом (5,6+1,0 мМ/л). Вместе с тем, статистически значимых различий по сравнению с другими болезнями не выявлено.
Таким образом, нами выявлены отличительные особенности в степени выраженности холестаза, его сочетании с повышением трансаминаз и снижением показателей, отражающих синтетическую функцию печени. Следует отметить, что при некоторых болезнях свойственны патологические изменения других органов и систем, а также нарушение общего состояния больного, что облегчает дифференциальный диагноз.
Полученные результаты явились основой для создания алгоритма дифференциальной диагностики, первый этап которого включает сочетанную оценку стойкости ахолии стула и визуализации желчного пузыря при УЗИ натощак (таб 2).
Таб 2. Дифференциальная диагностика между заболеваниями, проявляющимися внепеченочным и внутрипеченочным холестазом у новорожденных детей.
Тип холестаза Показатели: | Внепеченочный холестаз | Внутрипеченочный холестаз |
Стойкость ахолии стула | Постоянная | Непостоянная |
Визуализация ЖП при УЗИ | Не визуализируется или определяется в виде тяжа. | Визуализируется |
ЖП - желчный пузырь, УЗИ - ультразвуковое исследование.
В неонатальном периоде чувствительность и специфичность этих показателей составила 100% (чувствительность = ПТ/(ПТ+ЛО), где ПТ - положительный тест, ЛО - ложно отрицательный тест, специфичность = ОТ/(ЛП+ОТ), где ОТ- отрицательный тест, ЛП - ложно положительный тест). У детей старше месяца специфичность снижается до 96,6%, что определяет необходимость дополнительного обследования. У новорожденных и детей первых месяцев жизни наиболее частой причиной внепеченочного холестаза является БА. Вместе с тем, нарушение проходимости внепеченочной желчной системы может быть обусловлено кистой общего желчного протока и желчными пробками и/или камнями общего желчного протока. Для дифференциальной диагностики между этими заболеваниями наиболее информативным методом мы считаем - УЗИ, при котором наряду с отсутствием визуализации желчного пузыря могут быть выявлены изменения, характерные для кисты общего желчного протока, желчнокаменной болезни, "желчных пробок" общего желчного протока и БА.
Среди заболеваний, проявляющихся внутрипеченочным холестазом, диагностическое значение имеет активность фермента ГГТ, низкий уровень которого служит патогномоничным признаком болезней, в основе которых лежит нарушение синтеза или экскреции желчных кислот. Нарушение синтеза желчных кислот может быть обусловлено пероксисомальными нарушениями и ферментопатией. Нарушение экскреции желчных кислот лежит в основе доброкачественного семейного внутрипеченочного холестаза, болезни и синдрома Байлера. С целью проведения дифференциальной диагностики между этими болезнями необходимо определение желчных кислот в крови и желчи, а у детей старше 3-6 месячного возраста наличие кожного зуда. В нашем исследовании у всех детей (15 человек) с болезнью Байлера отмечалось значительное повышение уровня желчных кислот в сыворотки крови, которое превышало норму, в среднем в 46,5+14,2 раз. В 6 случаях проводилось также исследование спектра желчных кислот в сыворотке крови, при котором желчные кислоты были повышены за счет первичной холевой кислоты, синтезируемой в печени, тогда как вторичные кислоты (диоксихолевая и литохолевая), образование которых происходит в кишечнике из первичных, были существенно ниже нормы. Следовые концентрации желчных кислот в сыворотке крови и в желчи при повышении промежуточных продуктов их синтеза в сыворотке крови отражает нарушение синтеза ЖК. Две принципиально разные причины обуславливают нарушение синтеза ЖК: дефицит фермента, ответственного за синтез ЖК и пероксисомальные нарушения. Дифференциальная диагностика между этими состояниями основана на оценке состояния ЦНС и почек, а также определении уровня длинноцепочечных (>С22) жирных кислот. Для пероксисомальной недостаточности характерны патологические изменения ЦНС и почек, а также повышение уровня длинноцепочечных (>С22) жирных кислот. Указанные изменения не встречаются при нарушении синтеза ЖК, вследствие ферментопатий. Учитывая наследственный характер представленных заболеваний, их подтверждением могут быть также результаты молекулярно-генетического тестирования специфического локуса.
Синдром внутрипеченочного холестаза с высоким уровнем ГГТ сыворотки крови включает широкий спектр заболеваний и вызывает наибольшие диагностические трудности. В нашем исследовании было показано при ряде заболеваний сочетанное изменение гепатобилиарной системы и других органов, а также нарушение общего состояния больного, что мы считаем целесообразным использовать для проведения дифференциальной диагностики. Тяжелое общее состояние больного наряду с патологическими изменениями других органов и систем могут быть обусловлены тяжелым патологическим процессом вследствие бактериальных или вирусных инфекций, эндокринных или метаболических нарушений. Может отмечаться при хромосомных абберациях, длительном полном парентеральном питании или токсическом поражении. Характерной особенностью заболеваний с преимущественным поражением внутрипеченочных желчных протоков (синдром Алажиля, несиндромальная форма гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков, прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз 3 типа), а также дефицита-α-1-антитрипсина является удовлетворительное самочувствие больных и отсутствие патологических изменений других органов и систем. Диагностика синдрома Алажиля основана на выявлении характерных особенностей фенотипа и 2-х или более типичных аномалий и/или пороков развития других органов. В нашем исследовании наиболее частыми аномалиями явились: периферический стеноз (16 - 80%) или гипоплазия (4 - 20%) легочной артерии, эмбриотоксон (16-80%), расщепление тел позвонков в виде бабочки (11 - 55%), особенности строения лицевого черепа (20 - 100%) а также признаки внутриутробной гипотрофии (14 - 70%). Для подтверждения диагноза в 11 случаях проводилась пункционная биопсия печени, при которой выявлялась гипоплазия внутрипеченочных желчных протоков. Для проведения дифференциального диагноза между другими заболеваниями с преимущественным поражением внутрипеченочных желчных протоков требуется проведение пункционной биопсии печени и по показаниям ретроградной или чрезкожной холангиографии. Выявление гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков (при отсутствии характерных для синдрома Алажиля признаков) свидетельствует о несиндромальной форме гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков. Обнаружение пролиферации желчных протоков требует дополнительного проведения ретроградной или чрезкожной холангиографии. Деформация желчных протоков, выявляемая при холангиографии в сочетании с пролиферацией желчных протоков при гистологическом исследовании биоптата печени позволяет установить диагноз перинатального склерозирующего холангита. Отсутствие изменений при этом исследовании свидетельствует о прогрессирующем семейном внутрипеченочном холестазе (ПСВХ) 3 типа, подтверждением которого является отсутствие фосфолипидов в желче.
В нашем исследовании представлено динамическое обследование 20 детей с синдромом Алажиля в возрасте от 3 дней до 12 лет. Установлено два варианта течения данной болезни. Тяжелое течение характеризуется формированием патологических состояний, являющихся показанием к трансплантации печени. При легком варианте сохраняются отдельные биохимические изменения. При сравнении клинико-лабораторных показателей при разных вариант данного синдрома показано статистически достоверно более значимое увеличение размеров печени (3,4+0,5 см по сравнению с 2,5+1,2 см, соответственно, р<0,05) и активности фермента ГГТ (1366,7+546,7 Ед/л по сравнению с 632,3+260,0 Ед/л, р<0,05) у детей с тяжелым вариантом синдрома в течение первых 5 месяцев жизни. Во втором полугодии также выявлены различия в клинических и лабораторных показателях (таб 3).
Таб 3. Клинико-лабораторные показатели у детей с легким (1 гр.) и тяжелым (2 гр.) вариантом синдрома Алажиля в возрасте 7-12 месяцев жизни.
показатели | 1 группа n-6 | 2 группа n-11 | |
Печень, см (N до 2) | 2,9+1,0 | 4,8+1,0 | р<0,05 |
О.Б. мкМ/Л (N 3,4-20,7) | 10,4+6,7 | 154,8+36,0 | р<0,001 |
П.Б. мкМ/л (N 0,83-3,4) | 4,5+2,1 | 110,3+40,0 | р<0,001 |
АЛТ, Ед/л (N 0-55) (число норм) | 202,0+58,7 (5,1+1,5) | 408,0+222,5 (10,2+5,6) | р<0,05 |
АСТ, Ед/л (5-40) (число норм) | 153,0+89,4 (3,8+2,2) | 384,0+92,9 (9,6+2,2) | р<0,05 |
Наиболее значимым показателем мы считаем уровень билирубина, нормализация которого является прогностически благоприятным признаком, свидетельствующим о высокой вероятности легкого варианта течения болезни и отсутствии показаний к ТП в течение всей жизни. Независимо от варианта течения, формирование цирроза печени не типично для синдрома Алажиля, тогда как показанием к ТП являются осложнения, длительно сохраняющегося холестаза, значительно нарушающие качество жизни ребенка. Следует особенно подчеркнуть, что любое хирургическое вмешательство на желчевыводящей системе при данном синдроме значительно ухудшает состояние ребенка и способствует формированию билиарного цирроза, что показано у 3-х детей в нашем исследовании.
Динамически обследовано также 15 детей с болезнью Байлера в возрасте от 10 дней жизни до 6 лет. Болезнь Байлера всегда является показанием к ТП. Оптимальные сроки ее проведения определяются появлением патологических состояний, нарушающих качество жизни или признаков билиарного цирроза. В нашем исследовании сроки проведения ТП варьировали от 9 месяцев до 8 лет. Во всех случаях своевременно определены показания и эффективно выполнена данная операция. Установлен высокий риск развития онкологических заболеваний гепатобилиарной системы, которые были выявлены у 4 детей (27%), в среднем в возрасте 2,2+0,5 лет: печеночно-клеточная карцинома Цу 3-х и холангиокарцинома - у одного больного. Полученные результаты определили необходимость рекомендовать УЗИ мониторинг и динамическое определение уровня а-ФП в процессе наблюдения детей с болезнью Байлера.
С целью выявления патогномоничных морфологических изменений и определения показаний к проведению биопсии печени изучены результаты гистологического исследования при различных заболеваниях гепатобилиарной системы. У детей с БА установлены различной степени выраженности холестаз, пролиферация желчных протоков и фиброз (таб 4).
Таб 4. Основные морфологические изменения печени у детей с билиарной атрезией в зависимости от возраста.
Гистологические признаки | Дети с билиарной атрезией | |||
1,0+0,5 мес. жизни n-10 | 2,0+0,5 мес. жизни n-9 | 3,0+0,5 мес. жизни n-11 | ||
Активность воспаления по Кнодель (баллы) | 3,7+1,5 | 2,8+1,5* | 4,1+2,4* | |
Перипортальные и мостовидные некрозы | 8/10 | 6/9 | 7/11 | |
Внутридольковая дегенерация и очаговые некрозы | 8/10 | 7/9 | 8/11 | |
Портальное воспаление | 10/10 | 9/9 | 11/11 | |
Степень выраженности фиброза по Desmet, баллы | 1,7+0,4 | 1,8+0,5* | 2,6+1,1* | |
Порто-портальный фиброз | 6/101 | 7/92 | 5/11 | |
Фиброзные септы | 1/10 | 1/9 | 4/11 | |
Цирроз | 0/10 | 0/9 | 2/11 | |
Пролиферация желчных протоков | 10/10 | 9/9 | 11/11 | |
Степень выраженности холестаза: | ||||
Внутриклеточный | 10/10 | 9/9 | 11/11 | |
В желчных капилярах | 8/10 | 9/9 | 6/11 | |
В желчных протоках | 8/10 | 7/9 | 7/11 | |
* р < 0,05, 1 - у 3-х детей 1 группы и 2 - у 1-го пациента 2 группы гистологические признаки фиброза в препаратах отсутствовали.
У всех отмечались воспалительные изменения низкой или минимальной степени активности по Кнодель. Степень выраженности холестаза и пролиферации желчных протоков была минимально выражена в 1 месяц и значительно нарастала к 3 месяцам жизни. Аналогичные закономерности выявлены в динамике формирования фиброза. Выявлена прямая зависимость между степенью выраженности морфологических изменений и возрастом ребенка (r-0,92, p<0,05). Суммарная активность воспаления по Кнодель у детей гр.1 была выше по сравнению с больными гр. 2 и ниже чем у детей гр 3, однако статистически значимых отличий не выявлено. У детей гр.2 степень выраженности воспаления была достоверно ниже, чем у детей гр.3 (р<0,05). Вместе с тем, следует отметить невысокую суммарную оценку воспаления по Кнодель у всех обследованных больных, соответствующую низкой или очень низкой гистологической степени активности.
Выявлена обратная зависимость между активностью сывороточного уровня фермента ГГТ и степенью выраженности фиброза по шкале Десмет у детей старше 1 месяца жизни (r-0,93, p<0,05), что позволяет говорить о диагностической ценности данного биохимического показателя (рис 4).
Рис.4. Взаимосвязь между степенью выраженности фиброза (в баллах по Десмет) и сывороточным уровнем фермента ГГТ у детей с билиарной атрезией (r -0,93, p<0,05).
Повышение ГГТ менее чем в 10 раз с высокой вероятностью свидетельствует о значительной степени (3-4 балла по шкале Десмет) выраженности фибротических изменений в ткани печени. Других клинико-лабораторных показателей, достоверно отражающих степень морфологических изменений при БА, выявить не удалось. При заболеваниях, проявляющихся внутрипеченочным холестазом, с целью уточнения диагноза морфологическое исследование биоптата печени проведено 35 детям в возрасте от 1 до 4 месяцев жизни. Из них с болезнью Байлера 9 детей, с синдромом Алажиля -11, с несиндромальной формой гипоплазии желчных протоков 4 ребенка, с ПСВХ 3 типа - 4, с дефицитом а-1-АТ 3 ребенка, с неонатальным гемохроматозом двое и с галактоземией двое. У всех детей выявлен холестаз, минимальная или низкая степень активности воспаления по Kнодель и фибротические изменения. Максимальная степень выраженности фиброза описана при 3 типе ПСВХ (3,75+0,5 баллов), достоверно отличающаяся от детей с болезнью Байлера (1,5+0,5 баллов) и синдромом Алажиля (1,3+0,5 баллов) (р<0,05). Характерным гистологическим признаком синдрома Алажиля является гипоплазия внутрипеченочных желчных протоков. Во всех исследованиях отношение внутрипеченочных желчных протоков к портальным трактам было меньше 0,6. Кроме того, единичные желчные протоки, которые определялись в препаратах, в большинстве случаев оказывались аномальными (рис 5). Типичным для болезни Байлера является внутриклеточное скопление крупных гранул желчи желчи Байлера наряду со значительным увеличением размеров гепатоцитов, выявленное у всех детей (рис 5). Характерным проявлением неонатального гемохроматоза служит внутриклеточное скопление железа (рис 5), дефицита а-1-АТ - ПАС-позитивные включения.
а б в
Окр. по Ван-гизону Окр. гематоксилином и эозином, Окр. по Перлсу
Рис 5. Аномальный желчный проток при синдроме Алажиля (а), внутриклеточное скопление глыбок желчи Ц желчь Байлер при болезне Байлера (б), Внутриклеточное скопление железа при неонатальном гемохроматозе (в).
С целью изучения роли вирусных инфекций в генезе заболеваний гепатобилиарной системы нами проведено исследование ДНК вирусов семейства Герпес и вирусов гепатита В и С методом ПЦР в биоптате печени и в крови. Параллельно проводилось гистологическое исследование биоптата печени. В исследование включен больной с генерализованной ЦМВ инфекцией, одним из проявлений которой был гепатит. В биоптате печени ДНК ЦМВ выявлена у большинства детей с БА и у больного с генерализованной формой ЦМВИ (таб 5.). При других заболеваниях, имеющих известный этиопатогенез, данный вирус выявлен только у 2 детей.
Таб 5. Частота выявления ДНК ЦМВ в биопатате печени детей с заболеваниями гепатобилиарной системы.
Диагноз | Биоптат печени | кровь |
БА | 27 / 30 | 5 / 30 |
ПСВХ 1-3 типов | 1 / 7 | 0 / 7 |
Синдром Алажиля | 1 / 5 | 0 / 5 |
ПСХ | 0 / 2 | 0 / 2 |
Неонатальный гемохроматоз | 0 / 2 | 0 / 2 |
Другие | 0 / 3 | 0 / 3 |
ЦМВ гепатит. | 1 / 1 | 1 / 1 |
Учитывая высокий процент выявления ДНК ЦМВ в биоптате печени у детей с БА, нами проведено сопоставление результатов их морфологического исследования с таковыми у ребенка с остаточными проявлениями ЦМВИ. Единственной отличительной особенностью была степень выраженности холестаза - минимальная у больного с остаточными явлениями ЦМВ - гепатита и более выраженная при БА. Сходство гистологических изменений печени при БА с таковыми после перенесенного ЦМВ-гепатита, а так же высокая частота выявления данного вируса у больных с БА позволяют рассматривать ЦМВ как один из вероятных этиологических факторов, приводящих к облитерации желчных протоков во внутриутробном периоде. Подтверждением этого можно считать отсутствие ДНК ЦМВ в биоптате печени пациентов с другими заболеваниями гепатобилиарной системы, имеющими известный этиопатогенез. Полученные результаты явились основанием предположить высокий риск реактивации ЦМВ-инфекции после хирургического вмешательства. Из 20 прооперированных больных ДНК ЦМВ в биоптате печени выявлена у 17 (85,0%). У 13 из 17 детей с БА, имеющих положительный результат исследования ДНК ЦМВ в биоптате печени, зарегистрирована реактивация ЦМВИ с развитием холангита через 5-7 дней после операции. Двоим из 17 больных с положительным ДНК ЦМВ в биоптате печени, послеоперационное вирусологическое обследование не проводилось. У 2-х из 3-х больных с отрицательным ДНК ЦМВ в биоптате печени в связи с нарастанием клинико-лабораторных признаков холангита, проведено повторное тестирование спустя 7 и 12 дней после операции. При этом ДНК ЦМВ выявлена в крови методом ПЦР. В период выявления ДНК ЦМВ в крови у большинства детей отмечалось увеличение размеров печени на 1,0+0,5 см и селезенки на 1,5+0,5 см от исходного уровня. У двух больных появился обесцвеченный стул. В биохимическом анализе крови выявлено нарастание активности фермента ГГТ (в среднем в 10 раз), АЛТ (в среднем в 4,7 раза, АСТ в среднем в 2,5 раза). У большинства детей (10/12) отмечалось небольшое повышение уровня общего билирубина в среднем в 1,5 раза, и прямого билирубина в 8,4 раза. Положительные результаты ДНК ЦМВ в крови наряду с нарастанием клинико-лабораторных признаков холангита явились основанием для назначения специфической иммуноглобулина (Цитотект из расчета 2 мл/кг/сут через день 3-6 кратно под контролем ДНК ЦМВ в крови методом ПЦР). На фоне лечения отмечалось достоверное уменьшение интенсивности желтухи, размеров печени и селезенки (р<0,05). У 2-х больных с ахолией появился окрашенный стул. Отмечалось статистически достоверное снижение активности фермента ГГТ (р<0,05), и трансаминаз (р<0,05). Уровень билирубина снижался у всех детей, однако статистически достоверные отличия отсутствовали. У всех пациентов отмечалось повышение уровня тромбоцитов и гемоглобина, у 4-х из них - нормализация этих показателей. Мы считаем, что своевременная профилактика и лечение реактивации ЦМВ инфекции является одним из важных факторов влияющих на выживаемость детей с БА после операции по Касаи. На основании полученных результатов, мы рекомендуем организацию вирусологического или ПЦР мониторинга за ЦМВ инфекцией у пациентов с БА в послеоперационном периоде (рис 6.).
Современные рекомендации по лечению детей с БА и в раннем периоде после операции предусматривают использование кортикостероидов: Метилпреднизолон по схеме: в/в - 10 мг/кг/сут - 1, 8 мг/кг/сут - 2 день, 6 мг/кг/сут - 3 день, 5 мг/кг/сут - 4 день, 4 мг/кг/сут -5 день, 3 мг/кг/сут - 6 день, 2 мг/кг/сут. - 7 день, далее 0,5 мг/кг/сут перорально до уровня билирубина ниже 40 мкмоль/л. Также назначается урсодезоксихолевая кислота - 20 мг/кг/сут перорально в 2 приема - постоянно и антибактериальные препараты широкого спектра действия. При использовании данной терапии нами показан достоверно более высокий процент положительных результатов лечения, как в раннем периоде, так и в отдаленные сроки после операции (рис 7.).
Определение ДНК ЦМВ методом ПЦР в биоптате печени и крови во время операции | ||||||||||||||||
Биоптат л+, Кровь л+ | Биоптат л+ Кровь л- | Биоптат л- Кровь л- | ||||||||||||||
Специфическая противовирусная терапия*** | Повторное определение ДНК ЦМВ + анти-ЦМВ IgG и IgM* через 4-5 дней и/или при появлении клинико-лабораторых признаков холангита | |||||||||||||||
Повторное определение ДНК ЦМВ в крови. | ||||||||||||||||
| + | - | + и/или повышение титра анти-ЦМВ IgM | - | |||||||||||||
| Продолжить лечение до получения отрицательного результата | наблюдение** | Специфическая противовирусная терапия*** | Наблюдение** | |||||||||||||
*тестирование специфических анти-ЦМВ IgG и IgM проводится при условии, что в предоперационном периоде ребенок не получал препараты крови и иммуноглобулины.
** - проведение повторного теста необходимо при нарастании уровня трансаминаз или появлении других клинико-лабораторных признаков холангита.
*** - Цитотект - 2 мл/кг/сут через день - 3-х кратно.
Рис 6. Схема вирусологического обследования и специфического лечения больных с БА в раннем послеоперационном периоде
Рис 7. Процент восстановления проходимости желчевыводящей системы у детей с БА после операции по Касаи в зависимости от проводимой терапии.
В раннем периоде после операции нормализация цвета стула и снижение уровня билирубина отмечалась у 16 детей (84%) гр. 1 по сравнению с 4 детьми (44%) гр.2 (р<0,05) Нормализация билирубина и снижение или нормализация других клинико-лабораторных проявлений в дальнейшем отмечалась у 14 детей (74%) гр.1, тогда как в гр.2 - только у 2 больных (22%) (р<0,05). Выживаемость детей более 1 года без желтухи с хорошим качеством жизни и без показаний к трансплантации печени составила 42% (8/19 человек) в гр.1 и 11% (1/9) в гр. 2 (р.<0,05).
После выписки из стационара не менее важным аспектом, определяющим выживаемость детей с БА, является динамическое их наблюдение, направленное на выявление возможных осложнений (таб 6).
Таб 6. Схема амбулаторного обследования детей с БА после хирургического лечения.
Время после операции: | Обследования: |
1-2 месяц | Осмотр, ОАК, Б/х анализ крови-2/мес УЗИ, липидограмма кала - 1/мес |
3-6 месяцев | Осмотр, ОАК, Б/х анализ крови, УЗИ - 1/мес ипидограмма кала -1/2 мес до нормализации ФЭГДС- 1/6 мес. |
7-12 месяцев | Осмотр, ОАК, Б/х анализ крови-1/1,5-2 мес. УЗИ - 1/3 мес ФЭГДС - 1/6 мес |
После 12 месяцев | Осмотр, ОАК, Б/х анализ крови, УЗИ - 1/ 2-3мес ФЭГДС -1/6 мес. |
В нашем исследовании установлена высокая частота развития холангита: в течение первого послеоперационного месяца у 76% детей, в более поздние сроки - у 61%. Изучено течение 40 случаев острого холангита у 21 ребенка в период от 2,5 недель до 12 месяцев после операции. Развитие холангита у всех детей сопровождалось повышением температуры до фибрильных значений, которая плохо купировалась жаропонижающими препаратами. У большинства выявлено увеличение размеров селезенки и печени, а также эпизоды гипо/ахолии стула. У 60% больных отмечалось появление или нарастание желтухи. У 14% детей на фоне острого холангита отмечалось развитие портальной гипертензии в виде асцита и варикозного расширения вен пищевода 2-3 степени. У всех выявлено повышение СРБ в среднем в 6,5+2,6 раз и СОЭ в 4,6+1,8 раз, изменения лейкоцитаной формулы (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево -78%, лейкопения со сдвигом формулы влево -22%). У большинства (83%) - снижение уровня гемоглобина в 1,4+0,3 раз. Более чем в 70% отмечалось повышение биохимических маркеров холестаза (билирубина в 6,2+3,8 раз, ГГТ - в 8,2+3,2 раз, холестерина 2,5+0,8 раз) и синдрома цитолиза в среднем в 3,5+0,9 раз. Стартовая антибактериальная терапия назначалась с учетом предполагаемой этиологии и особенностями метаболизма препаратов, в дальнейшем на основании результатов микробиологических исследований. В более чем половине случаев (26/40) в связи с отсутствием эффекта в течение 3-х дней от начала лечения проводилась смена антибиотика (монотерапия была эффективна в 11 случаях, сочетание 2-х препаратов потребовалось в 15 наблюдениях). Длительность лечения с использованием парентерального пути введения препаратов варьировала от 2 недель до 3,5 месяцев, в среднем 3,5+0,5 недель и включала от 1 до 6 курсов. После нормализации клинико-лабораторных проявлений осуществлялся переход на пероральное введение. В большинстве случаев (81%) на фоне проводимой антибактериальной терапии отмечалась положительная динамика с постепенным купированием клинических и уменьшением лабораторных проявлений. Полученные нами результаты явились основой рекомендовать длительный (в течение 3-6 месяцев после операции) профилактический прием антибактериальных препаратов под контролем клинико-лабораторных маркеров воспаления, а при развитии острого холангита - смену антибактериального препарата и по показаниям - парентеральное введение.
Независимо от этиологии заболевания, дети с длительно сохраняющимся синдромом холестазом, требуют проведения лечения, включающего УДХК, лечебное питание и жирорастворимые витамины. Изучение эффективности УДХК в комплексной терапии неонатального холестаза, являющегося следствием осложненного течения перинатального периода проведено у 60 детей (рис 8).
а б
в г
Рис 8. Сывороточный уровень О.Б. и П.Б (а), АЛТ, АСТ, ГГТ (б), желчных кислот (в) и клинические проявления холестаза на фоне лечения препаратом урсодезоксихолевой кислоты.
Через 7-10 дней от начала лечения у детей гр.1 размеры печени были достоверно меньше (3,2+1,1 см против 4,5+0,8см, р<0,05), ниже уровень О.Б. (76,9мкМ/л+45 против 166,1+82,1мкМ/л, р<0,01) и П.Б. (39+25мкМ/л против 94+60мкМ/л, р<0,05). Через 14-21 день у всех детей гр.1 клинические проявления холестаза купировались, уровень О.Б, холестерина, В-ЛПД нормализовались, в половине случаев - ПБ, в то время как в гр.2 у 89% сохранялось увеличение печени и желтуха, оставались повышенными биохимические показатели. Показатель ГГТ через 3 недели превышал норму в гр.1 и достоверно не отличался от уровня до лечения препаратом УДХК; тогда как в гр.2 показатель ГГТ достоверно увеличился от исходного уровня (p<0,05) (рис 8).
На фоне приема препарата УДХК через 14-21 день в обеих группах отмечалось повышение ферментов цитолиза. Достоверного прироста АЛТ и АСТ в гр. 1 на фоне лечения не отмечалось, тогда, как в гр. 2 отмечается достоверное повышение активности АСТ (p<0,05). Мы считаем, что, по-видимому, у новорожденных детей с тяжелой внепеченочной перинатальной патологией, повышение уровня данных ферментов может быть обусловлено и другими факторами - гипоксически-ишемическими состояниями перинатального периода, а также использованием потенциально гепатотоксичных лекарств и препаратов крови. Подтверждением является отсутствие отличий в уровне АЛТ, АСТ у детей, получающих УДХК и группой сравнения. Нормализация размеров печени при УЗИ отмечалось у 20 (71%) детей гр.1 и только у 1-го в гр.2. При сравнении результатов желчных кислот отмечалось снижение всех фракций, независимо от возраста ребенка. Достоверное снижение глициновых конъюгатов (ГДХ и ГХД) отмечалось у детей 23-30 дней жизни (p<0,05) и у детей 31-58 дней жизни (p<0,01), а также снижение суммы конъюгированных желчных кислот (p<0,05). У детей в возрасте 31-58 суток жизни отмечалось достоверное снижение Х (p<0,001), ДХ (p<0,05) и общей суммы желчных кислот (p<0,01). Тогда как достоверное снижение ЛХ и ДХ (p<0,05) и суммы свободных желчных кислот и общей суммы желчных кислот (p<0,001) было характерно для детей 23-30 дней жизни. Ни у одного ребенка гр.1 не отмечено клинических побочных явлений при приеме препарата УДХК, тогда как в гр.2 при использовании других желчегонных препаратов отмечались диспептические явления (вздутие, колики, диарея). Катамнестическое наблюдение после выписки из стационара свидетельствовало об исчезновении у всех детей гр.1 остаточных проявлений холестаза (ГГТ, холестерин, триглицериды) а также ферментов цитолиза АЛТ, АСТ и УЗ признаков холестаза в течение 4 недель-2,5 месяцев. В гр.2 увеличение размеров печени и повышение биохимических показателей холестаза и синдрома цитолиза сохранялось в течение 3-6 месяцев, а у 2-х больных - в течение 8 месяцев жизни.
Неизбежным осложнением холестатических заболеваний является нарушение нутритивного статуса, своевременная коррекция которого имеет исключительно важное значение. При использовании лечебного питания с повышенным содержанием СЦТ показано обеспечение более адекватного физического развития и, в том числе, уменьшение дефицита массы тела у детей с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями гепатобилиарной системы Степень уменьшения дефицита веса была прямо пропорциональна возрасту ребенка и соответственно длительности болезни (рис 9). Подобные закономерности выявлены при оценке степени экскреции липидов с калом. Отмечалось достоверное снижение уровня липидов в кале, особенно у детей, продолжительность холестаза которых составляла не более 2-х месяцев (рис 9). Следует отметить, отсутствие каких-либо существенных изменений в сывороточном уровне липидов. Полученные результаты позволяют рекомендовать назначение лечебного питания в максимально ранние сроки.
Рис 9. Динамика изменений дефицита массы тела и экскреции липидов с калом у детей 1 и 2 группы через 1 и 2 месяца использования лечебного питания (Хумана ЛП+СЦТ).
При исследовании концентрации жирорастворимых витаминов А (ретинол) и Е (токоферол) в крови доказано значительное снижение их уровня (рис 10).
а б
Рис 10. Сывороточный уровень токоферола (а) и ретинола (б) у детей с заболеваниями гепатобилиарной системы в зависимости от возраста и приема данных витаминов.
Референсные значения: ретинол 30-80 мг/дл, токоферол 0,8-1,5 мг/дл
Отмечено более раннее и более выраженное формирование дефицита витамина Е по сравнению с витамином А. Наиболее низкие значения получены у детей, не получавших дополнительно данные витамины и имеющих признаки нарушения синтетической функции печени. Показана необходимость использования высоких доз данных витаминов.
При сопоставлении клинико-лабораторных проявлений с сывороточным уровнем данных витаминов не удалось выявить четких эквивалентов их дефицита. Полученные результаты определяют необходимость тестирования токоферола и ретинола в сыворотке крови с целью корректного подбора лечебной дозы этих витаминов.
Неизбежным следствием многих заболеваний гепатобилиарной системы является формировании билиарного цирроза. На основании динамического наблюдения 90 детей было показано, что характерной особенностью цирроза печени, в исходе врожденных и наследственных заболеваний является раннее его развитие и быстрое прогрессирование. Наиболее ранним признаком является снижение активности фермента ХЭ в крови (рис 11). В большинстве случаев снижение данного показателя ниже нормы предшествовало появлению других отклонений, что позволяет рассматривать его в качестве прогностически неблагоприятного признака, свидетельствовавшего о высокой вероятности клинической манифестации цирроза печени в течение 3-6 месяцев. При изучении динамики биохимических маркеров холестаза от стадии болезни гепатобилиарной системы до стадии билиарного цирроза определены следующие закономерности: нарастание общего и прямого билирубина, снижение активности фермента ГГТ, уровня холестерина и В-ЛПД), активности трансаминаз (рис 11). При этом следует отметить достоверно более раннее и более выраженное снижение активности фермента ГГТ по сравнению с активностью трансаминаз (p<0,05). Кроме того, снижение ГГТ в большинстве случаев сочеталось со снижением фермента ХЭ. В связи, с чем динамическое наблюдение детей с БА позволяет выявить снижение активности фермента ГГТ, что является также ранним признаком, формирующегося цирроза печени. Существенно позже наблюдалось снижение холестерина и В-ЛПД. Низкий уровень данных показателей является одним из критериев неблагоприятного прогноза, свидетельствующего о высокой вероятности летального исхода в течение 3-х месяцев.
а б
в г
Рис 11. Сывороточный уровень ХЭ (а), ГГТ, АЛТ,АСТ (б), О.Б. и П.Б (в), холестерина и В-ЛПД (г) у детей с билиарной атрезией в период формирования цирроза печени (n-40).
Референсные значения: ХЭ 5100-11700 Ед/л, ГГТ до 50 Ед/л, АЛТ до 55 Ед/л, АСТ 5-40 Ед/л, О.Б. 1,7-20,7 мкМ/л, П.Б. 0-7,9 мкМ/л, холестерин 3,7-6,5 мМ/л, В-ЛПД 1,4-4,5 мМ/л.
Единственным радикальным методом лечения цирроза печени является ТП. Нами проведен анализ результатов динамического наблюдения 30 детей, трансплантация которым выполнена в период с 1997 по 2007 гг. Длительность наблюдения варьировала от 1 до 10 лет. Наиболее частым осложнением после ТП являются инфекционные заболевания различной этиологии и реакция отторжения. Наиболее опасным осложнением является ЛПБ. Основной задачей динамического наблюдения детей после ТП является выявление возможных осложнений на начальных этапах их развития. Наиболее ранним отклонением, выявляемым при плановом обследовании детей, служит повышение активности ферментов (трансаминаз и ГГТ). Эти изменения могут быть обусловлены разными причинами и, в том числе реакцией отторжения, которая нами установлена у 9 детей. Показано, что на начальном этапе реакции отторжения характерно повышение активности ферментов (АЛТ, АСТ, ГГТ), которое сочетается со снижением концентрации такролимуса в крови и отсутствием признаков инфекционного процесса (рис 12). Повышение базовой иммуносупрессии, а в случае неэффективности - пульс терапия преднизолоном способствовали восстановлению функционального состояния трансплантата печени.
1а 2а
1б 2б
1в 2в
Рис 12. Сывороточный уровень АЛТ, АСТ, ГГТ (а), концентрация такролимуса в крови (б) и суточная доза такролимуса (в) при реакции отторжения (1) и на фоне неспецифических вирусных инфекций (2) у детей после трансплантации печени.
Гиперферментемия может быть следствием инфекционных осложнений после ТП. Нами проанализировано 35 случаев у 20 детей дисфункции трансплантата, вызванной неспецифическими инфекциями. Отличительной особенностью явилось сочетание повышенной активности ферментов (АЛТ, АСТ, ГГТ) с клиническими и лабораторными признаками инфекционного процесса, а также повышением концентрации такролимуса в крови (рис 12.). Лечебная тактика включала этиотропную терапию и снижение дозы такролимуса.
Наиболее опасным осложнением после ТП является лимфопролиферативная болезнь, представляющая В-клеточную лимфопролиферацию, вызванную вирусом Эпштеин-Барр. В нашем исследовании ЛПБ выявлена у 5 детей (17%). У одного ребенка наблюдалось 2 эпизода с интервалом более года и разной локализацией. Возраст детей при развитии ЛПБ в среднем составлял 19,7+10,5 месяцев жизни (от 7 до 34 месяцев), 9,2+7,8 месяцев после ТП (от 2 до 24 месяцев). Появление первых клинических признаков ЛПБ в 4-х случаях отмечалось спустя 2 недели после купирования клинических признаков ВЭБ инфекции. В одном случае - спустя 7 дней и у одного ребенка - спустя 5 дней. У всех детей увеличивались периферические лимфоузлы. У 4-х детей появлялся кашель и смешанная одышка, выявлено увеличение миндалин без воспалительных изменений. В 4-х случаях отмечалось небольшое повышение температуры до субфебрильных значений. Лабораторные проявления включали повышение сывороточного уровня фермента ЛДГ в среднем в 1,7+0,4 раза выше нормы и гамма-глобулинов в среднем составляло 1,4+0,2 нормы. В 5 наблюдениях снижался гемоглобин (в среднем 90+21 г/л (от 60 до 110 г/л)). Небольшая тромбоцитопения (139+10109/л) выявлена в 3-х случаях. У всех детей определялась ДНК ВЭБ в крови, которая варьировала от 2.500 до 50.000 копий в мл. Четырем детям в связи с затрудненным дыханием, проведена ларингоскопия с биопсией увеличенного лимфоузла гортани. Выявлены увеличенные лимфоузлы, уменьшающие просвет гортани и явившиеся причиной затрудненного дыхания. Одному больному проведена тонзилэктомия с последующим гистологическим исследованием и определением ДНК ВЭБ в ткани миндалины. Одному ребенку выполнена пункционная биопсия миндалины. В результате, проведенных исследований обнаружены, характерные для ЛПБ гистологические изменения, а также ДНК ВЭБ методом ПЦР в биоптате. При УЗИ органов брюшной полости у одного ребенка показано увеличение лимфоузла в воротах печени (d-3,5-4 см), у другого - увеличение внутрибрюшных лимфоузлов (в воротах печени (d-1420 мм), селезенки (d-19 мм) и мезентеральных (d до 20 мм)).
Таким образом, характерной особенностью лимфопролиферативной болезни является лимфоаденопатия любой локализации в сочетании с повышением активности фермента ЛДГ и гамма-глобулинов в сыворотке крови и выявлением ДНК ВЭБ в крови. При установлении данной болезни проводилось снижение дозы такролимуса на 50% или временная его отмена под контролем функционального состояния трансплантата. Предрасполагающим факторов является ВЭБ инфекция и особенно первичная, которая во всех случаях предшествовала развитию ЛПБ. Важным компонентом профилактики развития данной болезни мы считаем мониторинг ВЭБ в крови, позволяющий превентивно уменьшить иммуносупрессивную терапию. Схема мониторинга ВЭБ представлена в диссертации.
Выживаемость детей после ТП зависит не только от качества хирургического лечения но, также от адекватного подбора иммуносупрессивной терапии, предупреждения, раннего выявления и своевременной коррекции возможных осложнений. Наш опыт является тому подтверждением. В настоящее время под нашим наблюдением находится 37 детей после ТП. За более чем 11 летний период умер один больной, причиной смерти которого явился миелобластный лейкоз. Состояние здоровья всех остальных детей в пределах нормы.
Выводы:
- Основным проявлением поражений гепатобилиарной системы у детей первых месяцев жизни является синдром холестаза. Частота функциональных нарушений и этиологическая структура органических поражений печени и желчных путей у детей зависит от возраста. В периоде новорожденности более чем у половины детей (55%) нарушение функции печени носит вторичный характер и купируется по мере разрешения основного заболевания на фоне этиотропной и посиндромной терапии. С 3-х до 6 месяцев жизни доля вторичных поражений гепатобилиарной системы уменьшается в 2,5 раза; у детей старше 6 месяцев вторичные поражения перестают регистрироваться, заметно увеличивается процент билиарного цирроза (68%).
- В структуре заболеваний гепатобилиарной системы у детей первого полугодия жизни ведущее место занимает билиарная атрезия (45%) Далее по частоте встречаемости располагается синдром Алажиля (17%), болезнь Байлера (13%), неонатальный гепатит (5%), дефицит а-1-антитрипсина (4%), билиарный цирроз (4%), галактоземия (2%) и другие заболевания (10%).
- В периоде новорожденности патогномоничным признаком билиарной атрезии является сочетание постоянной ахолии стула и отсутствия визуализации желчного пузыря или его определение в виде тяжа при УЗИ натощак (чувствительность и специфичность Ц100%). Отличительным признаком поражений, обусловленных нарушениями синтеза или экскреции желчных кислот, является низкий уровень фермента ГГТ. При других заболеваниях, клинические и биохимические проявления холестаза не имеют специфических особенностей. Диагностическое значение имеет выявление сочетанных изменений других органов и результаты дополнительных исследований.
- Изменения гепатобилиарной системы при синдроме Алажиля имеют два варианта развития. Первый вариант, отмеченный у 70% больных, характеризуется формированием патологических состояний, нарушающих качество жизни больного и требующих проведения трансплантации печени. При втором варианте (30%) - характерно субклиническое течение болезни. Нормализация уровня билирубина во втором полугодии жизни является прогностически благоприятным признаком, свидетельствующим о легком варианте.
- Патогномоничным признаком болезни Байлера является синдром холестаза с низким уровнем фермента ГГТ сыворотки крови. Дети с данной болезнью составляют группу риска по развитию онкологических заболеваний гепатобилиарной системы, что определяет необходимость проведения соответствующего мониторинга.
- Морфологическое исследование биоптата печени позволяет подтвердить клинический диагноз при синдроме Алажиля, болезни Байлера, неонатальном гемохроматозе и дефиците а-1-антитрипсина. При билиарной атрезии морфологические изменения биоптата печени не являются специфичными. Диагностическое значение имеет их сочетание с макро- и микроскопическим исследованием желчевыводящей системы.
- Выявлена тесная взаимосвязь между активностью фермента ГГТ сыворотке крови и морфологической степенью выраженности фиброза по Десмет у детей с билиарной атрезией, что позволяет рассматривать данный биохимический показатель в качестве маркера морфологических изменений.
- Установлена высокая частота выявления ДНК ЦМВ в биоптатах печени больных с билиарной атрезией, что позволяет рассматривать данный вирус как один из вероятных этиологических факторов, приводящих к облитерации желчных протоков во внутриутробном периоде. Обоснована необходимость ПЦР мониторинга ДНК ЦМВ в крови, а в случае реактивации данной инфекцииЦ введение специфического иммуноглобулина.
- Показана эффективность терапии, включающей кортикостероиды в раннем периоде после хирургического лечения билиарной атрезии, значительно повышающая выживаемость больных. Наиболее частым осложнением после оперативного лечения билиарной атрезии является развитие холангита (76% в раннем периоде и 61% - в отдаленные сроки), раннее выявление и адекватное лечение которого предупреждает развитие билиарного цирроза.
- Включение в комплексную терапию заболеваний, проявляющихся синдромом холестаза урсодезоксихолевую кислоту, лечебное питание с повышенным содержанием СЦТ и жирорастворимые витамины, способствует более быстрому купированию патологического процесса гепатобилиарной системы и предупреждает развитие целого ряда осложнений.
- Наиболее ранним признаком формирующегося билиарного цирроза является снижение сывороточного уровня фермента ХЭ ниже нормы и уменьшение в динамике активности ГГТ. Предложенный комплекс терапии осложнений цирроза печени позволяет поддержать состояние больного на этапе ожидания трансплантации печени.
- Разработаны методы ранней диагностики и лечения дисфункции трансплантата, вызванной инфекционными заболевания, различной этиологии, и реакцией отторжения, основанные на сочетанной оценке активности сывороточного уровня ферментов (АЛТ, АСТ, ГГТ), концентрации такролимуса в крови и клинико-лабораторных признаков инфекционного процесса.
- Наиболее опасным осложнением после трансплантации печени является лимфопролиферативная болезнь, выявленная у 17% детей. Обосновано проведение мониторинга ВЭБ в крови, позволяющего превентивно уменьшить иммуносупрессивную терапию и риск развития лимфопролиферативной болезни.
Практические рекомендации:
- Выявление синдрома холестаза в периоде новорожденности диктует необходимость дифференциального диагноза между вторичными нарушениями и заболеваниями гепатобилиарной системы. Определение факторов, способствующих нарушению экскреторной функции печени, зависимость этого нарушения от тяжести и продолжительности основного заболевания наиболее часто свидетельствует о вторичном характере поражения. Наличие холестаза у детей старше 3-х месячного возраста в большинстве случаев является достоверным признаком заболевания гепатобилиарной системы и требует углубленного обследования.
- В течение первого месяца жизни у детей с синдромом холестаза для диагностики билиарной атрезии необходима визуальная оценка цвета стула и проведение УЗИ желчного пузыря натощак. Выявление признаков внутрипеченочного холестаза с низким уровнем фермента ГГТ позволяет предположить поражения печени, обусловленные нарушениями синтеза или экскреции желчных кислот.
- У детей старше 2-х месяцев жизни с синдромом холестаза для подтверждения диагноза билиарной атрезии необходимо исключение других заболеваний гепатобилиарной системы и проведение теста с урсодезоксихолевой кислотой. Назначение данного препарата в дозе 20 мг/кг/сут в течение 1,5-2-х недель при билиарной атрезии не меняет картину УЗИ желчного пузыря, а стул остается обесцвеченным.
- При динамическом обследовании детей с синдромом Алажиля прогностическое значение имеет уровень билирубина, нормализация которого во втором полугодии жизни свидетельствует о высокой вероятности отсутствия показаний к проведению трансплантации печени в течение длительного времени, возможно, в течение всей жизни. Диагноз болезни Байлера всегда является показанием к трансплантации печени. При наблюдении детей наряду со стандартными исследованиями, рекомендовано определение альфа-фетопротеина, позволяющее выявить злокачественные образования гепатобилиарной системы на ранних сроках их развития.
- С целью подтверждения диагноза синдрома Алажиля, болезни Байлера, неонатального гемохроматоза необходимо проведение морфологического исследования биоптата печени. Для диагностики билиарной атрезии проведение биопсии печени не целесообразно. У детей с билиарной атрезией в возрасте от 1 до 4 месяцев жизни повышение активности ГГТ менее чем в 10 раз свидетельствует о значительной степени выраженности фиброза печени, соответствующей 3-4 степени по шкале Десмет.
- Первым этапом алгоритма дифференциальной диагностики служит сочетанная оценка стойкости ахолии стула и визуализации желчного пузыря при УЗИ натощак, позволяющая определить уровень поражения гепатобилиарной системы. Следующий этап включает выявление характерного для той или иной болезни симптомакомплекса и установление конкретной нозологической формы.
- У детей с билиарной атрезией необходимо определение ДНК ЦМВ методом ПЦР в биоптате печени и в крови интраоперационно и в крови после операции. При реактивации данной инфекции показано введение специфического иммуноглобулина (Цитотект 2 мл/кг/сут не менее трех раз внутривенно капельно) с последующем определением ДНК ЦМВ в крови методом ПЦР.
- У детей с билиарной атрезией в раннем периоде после операции рекомендовано проведение терапии преднизолоном по схеме.
- При синдроме холестаза, независимо от причины его развития показано проведение терапии, включающей препарат урсодезоксихолевой кислоты в дозе 20 мг/кг/день, лечебное питание с повышенным содержанием СЦТ и высоких доз жирорастворимых витаминов.
- Важным компонентом динамического обследования детей с заболеваниями гепатобилиарной системы является исследование активности фермента ХЭ сыворотки крови, низкий уровень которого свидетельствует о высокой вероятности формировании билиарного цирроза в течение 3-6 месяцев. Это определяет необходимость направления больных в центр трансплантации печени.
- После трансплантации печени рекомендовано динамическое обследование детей, включающего наряду со стандартными исследованиями определение концентрации иммуносупрессивного препарата (такролимуса) в крови. Коррекция иммуносупрессивной терапии осуществляется с учетом полученных результатов и срока после операции.
- Повышение активности ферментов (АЛТ, АСТ, ГГТ) наряду с отсутствием признаков инфекционного процесса и снижением концентрации такролимуса в крови свидетельствует о высокой вероятности развития реакции отторжения. Подтверждением служат результаты гистологического исследования биоптата печени. Лечение включает повышение дозы такролимуса, а в случае недостаточной эффективности - пульс терапию преднизолоном.
- Дисфункция трансплантата печени, обусловленная неспецифическими вирусными или вирусно-бактериальными инфекциями проявляется повышением активности ферментов (АЛТ, АСТ, ГГТ) и сопровождается повышением такролимуса в крови. Это состояние является показанием к снижению дозы такролимуса на 25-50% и проведению этиотропной терапии. В случаи инфекции, вызванной вирусом Эпштеин-Барр показан также ПЦР мониторинг данного вируса в крови и динамическое определение сывороточного уровня ЛДГ и гамма глобулинов.
- Критерием диагностики развития лимфопролиферативной болезни после трансплантации печени является лимфоаденопатия любой локализации в сочетании с повышением сывороточной активности ЛДГ, уровня гамма-глобулинов и выявлением ДНК ВЭБ в крови. При данной болезни проводится снижение дозы такролимуса на 50% или временная его отмена под контролем функционального состояния трансплантата и концентрации препарата в крови.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
- Таболин В.А, Иванова (Дегтярева) А.В, Кыштымов М.В, Дегтярев Д.Н. Синдром холестаза у новорожденных детей. // Материалы 1 Конгресса педиатров России "Болезни органов пищеварения у детей. Питание здорового и больного ребенка". Москва - Нижний Новгород, 28-30 мая 1996 г. стр. 48.
- Таболин В.А, Иванова (Дегтярева) А.В, Володин Н.Н, Мухина Ю.Г. Особенности метаболизма и печеночно-кишечной циркуляции желчных кислот у плода и новорожденного. Педиатрия №3, 1997, стр.89-94.
- Таболин В.А, Мухина Ю.Г, Иванова (Дегтярева) А.В, Дегтярев Д.Н. Двадцать один случай тяжелого холестаза у новорожденных, не связанного с врожденными аномалиями желчевыводящих путей и вирусным гепатитом. Сборник. Нижний Новгород, 1997 г.
- Иванова (Дегтярева) А.В, Добрецов Г.Е., Грызунов Ю.А, Мухина Ю.Г, Дегтярев Д.Н Дифференциальная диагностика заболеваний печени, проявляющихся внутрипеченочным холестазом у детей раннего возраста. // Российский журнал Гастроентерологии, гепатологии, Колонопроктологии №5, том. 8, стр. 188. Материалы 1V Российской Гастроентерологической Недели, 14-20 ноября 1998 г., Москва.
- Таболин В.А, Иванова (Дегтярева) А.В, Мухина Ю.Г, Дегтярев Д.Н, Лукина Л.И. Дифференциальный диагноз наследственных заболеваний гепатобилиарной системы, сопровождающихся синдромом холестаза у новорожденных и детей раннего возраста. // Материалы конференции "Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики наследственных заболеваний у детей". Москва 1998, стр. 60.
- Таболин В.А, Иванова (Дегтярева) А.В, Мухина Ю.Г, Корнева Т.И, Дьяконова Г.В. Принципы дифференциальной диагностики и лечения синдрома холестаза у новорожденных и детей первых месяцев жизни. // Сборник работ участников V конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей". Москва 25-26 марта 1998, стр. 23-36.
- Мухина Ю.Г, Иванова (Дегтярева) А.В, Кургашова Е.К. Факторы, способствующие развитию синдрома холестаза у детей в экологически неблагоприятных условиях. // Конгресс педиатров России. "Экологические и гигиенические проблемы педиатрии". Москва 27-28 октября 1998. стр. 40.
- Чистова Л.В, Иванова (Дегтярева) А.В, Солониченко В.Г, Тин И.Ф.).Прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз. Проблемы профилактической медицины, Тула. - 1999, № 1 (8), стр. 9-11.
- Володин Н.Н, Иванова (Дегтярева) А.В, Дегтярев Д.Н, Сигова Ю.А).Синдром Криглера-Найара. // Российский вестник перинатологии и педиатрии, № 4, 1999 г. стр. 44-48.
- Заболевания органов пищеварения у детей (тонкая и толстая кишка) Под редакцией А.А. Баранова, Е.В. Климанской. Глава 5 Нарушением всасывания. Москва 1999 г - 272 с..
- Мухина Ю.Г, Иванова (Дегтярева) А.В, Солониченко В.Г, Левченко Е.Г.).Синдром Алажиля //Российский журнал гастроентерологии, гепатологии, колонопроктологии. Том 9, №5, Приложение 8, стр.120. Материалы V Российской Гастроентерологической Недели 30.10-5.11. 1999 г.
- Мухина Ю.Г, Иванова А.В (Дегтярева), Дегтярев Д.Н Транзиторный синдром холестаза у новорожденных детей.// Российский журнал гастроентерологии, гепатологии, колонопроктологии. Том 9, №5, Приложение 8, стр.120. Материалы V Российской Гастроентерологической Недели. 30.10-5.11. 1999 г.
- Таболин В.А, Иванова (Дегтярева) А.В, Чистова Л.В, Мухина Ю.Г, Солониченко В.Г. Болезнь Байлера. // Российский журнал гастроентерологии, гепатологии и колонопроктологии. №4, 2000 г. стр.88-92.
- Иванова (Дегтярева) А.В, Мухина Ю.Г, Таболин В.А).Обоснование принципов симптоматического лечения холестаза у детей первых месяцев жизни. // V1 Российский национальный конгресс "Человек и лекарство" 19-23 апреля 2000 г. Москва, стр. 207.
- Мухина Ю.Г, Солониченко В.Г, Иванова (Дегтярева) А.В, Котлукова Н.П, Левченко Е.Г.). Синдром Алажиля. // Педиатрия № 3, 2000 г. стр.48-54.
- Физиология роста и развития детей и подростков. (теоретические и клинические вопросы). Под редакцией А.А. Баранова, Л.А. Щеплягиной. М. 2000 г. Раздел: Пищеварительная системы здорового ребенка. Особенности синтеза желчных кислот и их печеночно-кишечной циркуляции у детей Рымарчук Г.В., Щеплягина Л.А., Иванова (Дегтярева) А.В,. Мухина Ю.Г и др., стр. 106-164.
- Дегтярева А.В, Мухина Ю.Г, Дегтярев Д.Н. Особенности питания детей раннего возраста с хроническими заболеваниями печени.// Педиатрия: проблемы и перспективы. К 70-летию кафедры детских болезней №2 РГМУ - 2001 - Москва, 154-158.
- Мухина Ю.Г., Дегтярева А.В. Холестаз у новорожденных и детей первых месяцев жизни.. Детская гастроэнтерология (избранные главы). Под редакцией А.А. Баранова, Е.В. Климанской, Г.В. Римарчук. Москва, 2002. Глава 11, стр. 306-351.
- Дегтярева А.В, Мухина Ю.Г, Пыков М.И, Дьяконова Г.В. Заболевания печени у детей, проявляющиеся синдромом холестаза с низким уровнем ГГТ. Группа риска по развитию злокачественных опухолей. Тезисы доклада. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии. Том 12, № 1, приложение 16, 18-20 марта 2002, Москва, стр.52.
- Дегтярева А.В, Пыков М.И, Мухина Ю.Г, Лукина Л.И. Риск развития гепатоцеллюлярной карциномы у детей с болезнью Байлера. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии. Том 12, № 4, 2002 стр. 26-30.
- Degtyareva A.V, Muchina U.G.,. Puhkova A.A, Albegova M.B. The role of perinatal factors in transient neonatal cholestasis development. // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2002, Vol.32, No.4: 443 (ESPGHAN Abstracts).
- екции по педиатрии том 3. Гастроэнтерология - 2003. Патофизиологические основы формирования неонатального холестаза. Мухина Ю.Г, Дегтярева А.В, Морозов И.А, Туманова Е.Л, Талалаев А.Г., стр. 179-191.
- Дегтярева А.В, Мухина Ю.Г, Дьяконова Г.В, Володина И.И, Пучкова А.А. Лечебное питание, содержащее СЦТ в комплексной терапии детей с прогрессирующими заболеваниями гепатобилирной системы. Тезисы доклада Гастроэнтерология - 2003, 10-12 сентября. Санкт-Петербург .
- Degtyareva A.V, Muhina U.G, Puchkova A.A. Case report: BylerТs disease and hepatocellular carcinoma., X11 Falk liver week 2003, Falk symposium 137. Liver diseases advances in treatment and prevention, 17-19.10.2003. p.180.
- Muchina U.G.,. Degtyareva A.V, Albegova M.B., Puhkova A.A., Degtyarev D.N. Differential algorithm of neonatal cholestasis X11 Falk liver week 2003, Falk symposium 137. Liver diseases advances in treatment and prevention, 17-19.10.2003. p.10.
- Володин Н.Н, Дегтярева А.В, Пучкова А.А, Мухина Ю.Г, Эверстова Т.Н. Новые подходы в лечении синдрома холестаза у новорожденных детей. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии, тезисы доклада девятой Российской конференции Гепатология сегодня 22-24 марта 2004.
- Degtyareva A.V, Muhina U.G, Puchkova A.A, Pavlushkina L.V. Efficacy of ursodeoxycholic acid (UDCA) in neonatal cholestasis. Falk symposium N 141. XVIII International Bile Acid Meeting. Bile Acid Biology and its Therapeutical Implications June 18-19, 2004 Stockholm (Sweden).
- Дегтярева А.В, Мухина Ю.Г, Дьяконова Г.В, Володина И.И, Пучкова А.А. Особенности лечебного питания детей первых месяцев жизни с прогрессирующими заболеваниями гепатобилирной системы. Российский вестник перинатологии и педиатрии - 2004. №3, стр 59-63.
- Володин Н.Н, Дегтярева А.В, Мухина Ю.Г, Дегтярев Д.Н, Булгакова Н.Т. Лечение гипербилирубинемий у детей раннего возраста. Фарматека 9/10 - 2004, стр.24-28.
- Дегтярева А.В, Мухина Ю.Г, Дегтярев Д.Н, Пучкова А.А, Асади Мобархан, Беглова С.М, Туманова Е.Л. Причинно-следственная взаимосвязь между внутриутробной ЦМВ инфекцией и атрезией внепеченочных желчных протоков. Вопросы современной педиатрии, т.4, прил.1, стр. 143. Сборник материалов X съезда педиатров России 2005.
- Мухина Ю.Г.,.Бельмер С.В, Дегтярева А.В., Гасилина Т.В. Холестаз и пути его коррекции в педиатрической практике. Фарматека, 2005, №1.
- Володин Н.Н., Дегтярева А.В., Дегтярев Д.Н. Основные причины желтух у новорожденных детей и принципы дифференциальной диагностики. Российский вестник перинатологии и педиатрии 2004; №5, стр.18Ч23.
- Володин Н.Н., Дегтярева А.В, Мухина Ю.Г, Дегтярев Д.Н, Пучкова А.А. Алгоритм дифференциальной диагностики синдрома холестаза у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии 2005; №1, стр. 33-39.
- Мухина Ю.Г, Пучкова А.А, Дегтярева А.В, Бекетова Н.А, Кошелева О.В. Определение уровня жирорастворимых витаминов А и Е при заболеваниях печени, проявляющихся синдромом холестаза у детей первых месяцев жизни. Материалы 5 съезда РАСПМ. Современные подходы к выявлению, лечению и профилактике перинатальной патологии. 14-15 ноября 2005, г. Москва, стр.138-139.
- Карагулян Н.А., Катаргина Л.А., Каганов Б.С., Галич А.Б., Дегтярева А.В. Значение глазных симптомов для диагностики синдрома Алажиля. Вопросы офтальмогенетики. Материалы научно-практической конференции. 16 ноября 2005. г. Москва, стр. 79-84.
- Володин Н.Н, Антонов А.Г, Байбарина Е.Н, Дегтярев Д.Н, Дегтярева А.В, Паршикова О.В. Проект протокола диагностики и лечения гипербилирубинемии у новорожденных детей. Материалы 5 съезда РАСПМ. Москва, 14-15 ноября 2005, стр. 13-19.
- Дегтярева А.В, Мухина Ю.Г, Володин Н.Н. Проект протокола дифференциальной диагностики и лечения синдрома холестаза у новорожденных детей. Материалы 5 съезда РАСПМ. Москва, 14-15 ноября 2005, стр. 21-26.
- Дегтярева А.В, Мухина Ю.Г, Володин Н.Н, Туманова Е.Л, Разумовский А.Ю, Голоденко Н.В, Пучкова А.А, Куликова Н.В, Беглова С.М, Дегтярев Д.Н. Причинно-следственная взаимосвязь между внутриутробной ЦМВ инфекцией и атрезией внепеченочных желчных протоков. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005, том 4, № 5-6, стр. 59-63.
- Готье С.В, Цирульникова О.М, Филин А.В, Дегтярева А.В, Ким Э.Ф, Семенков А.В, Вабищевич А.В, Джаманчин Д.С, Амосов А.А, Смирнов Е.А, Чеклецова Е.В, Байгильдина Д.Ф, Константинов Б.А. Трансплантация печени у детей: опыт РНЦХ РАМН. Материалы Одиннадцатой Российской конференции Гепатология сегодня 27-29 марта 2006 г.Москва. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии, стр. 6.
- Мухина Ю.Г, Пучкова А.А, Дегтярёва А.В, Бекетова Н.А, Албегова М.Б. Дефицит жирорастворимых витаминов А и Е - осложнение длительно сохраняющегося синдрома холестаза у детей раннего возраста. Материалы Одиннадцатой Российской конференции Гепатология сегодня 27-29 марта 2006 г.Москва. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии, стр. 55.
- Дегтярева А.В. Атрезия внепеченочных желчных протоков. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии, 2005 №6, том 15, стр. 8-16.
- Дегтярева А.В, Пучкова А.А, Мухина Ю.Г, Лукина Л.И, Кыштымов М.В Урсодезоксихолевая кислота в комплексной терапии неонатального холестаза.. Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. 2006. том 3, №2, стр. 27-31.
- Володин Н.Н, Дегтярева А.В, Мухина, Майорова О.А. Лимфопролиферативная болезнь после транспланатации печени у детей. Вопросы практической педиатрии. 2006, том 1, №2, стр. 46-49.
- Дегтярева А.В, Пучкова А.А, Мухина Ю.Г, Конь И.Я, Бекетова Н.А., Кошелева О.В. Обеспеченность жирорастворимыми витаминами А и Е детей первого года жизни с прогрессирующими заболеваниями гепатобилиарной системы. Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. 2006, том 3, №4, стр. 17-21.
- Туманова Е.Л, Дегтярева А.В, Мухина Ю.Г,Разумовский А.Ю, Албегова М.Б.. Роль врожденной ЦМВ инфекции в формировании пороков развития гепатобилиарной системы. Материалы 2-го съезда Российского общества патологоанатомов. 2006, Том. 1, стр.383-385.
- Мухина Ю.Г, Албегова М.Б, Дегтярева А.В, Пучкова А.А, Разумовский А.Ю. Клинико-лабораторные проявления атрезии внепеченочных желчных протоков у детей различного возраста. Материалы ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины Новые технологии в перинатологии Москва, 21-22 ноября 2006. стр. 39.
- Дегтярева А.В, Бабак О.А, Милева О.И, Дегтярев Д.Н, Горбань Т.С. Опыт применения препарата Линезолид в комплексной терапии бактериальных инфекций у недоношенных детей. Материалы ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины Новые технологии в перинатологии Москва, 21-22 ноября 2006. стр. 21.
- Gautier S.V, Tsiroulnikova O.M, Filin A.V, Kim E.F, Semenkov A.V, Degtyareva A.V et all Ten year of living donor liver transplantation in single center.. 4th congress of the international pediatric transplantation association. Mach 17-21, 2007. Cancun, Mexico. Pediatric transplantation, vol.11, suppl. 1 May 2007, p.45.
- Синдром холестаза у детей. Руководство для врачей-педиатров. Коровина Н.А, Захарова И.Н, Пыков М.И, Мухина Ю.Г, Дегтярева А.В, Туманова Е.Л, Малова Н.Е. М.: АдамантЪЦ 2006.
- Володин Н.Н, Антонов А.Г, Аронскинд Е.В, Байбарина Е.Н, Дегтярев Д.Н, Дегтярева А.В, Ковтун О.П, Мухаметшин Ф.Г, Паршикова О.В Протокол диагностики и лечения гипербилирубинемии у новорожденных детей.. Вопросы практической педиатрии 2006, том 1, №6, стр.9-18.
- Дегтярева А.В, Бабак О.А, Милева О.И, Дегтярев Д.Н, Горбань Т.С. Опыт применения линезолида в комплексной терапии бактериальных инфекций у новорожденных детей. Вопросы практической педиатрии 2006, том 1, №6, стр. 60-65.
- Дегтярева А.В, Володин Н.Н, Мухина Ю.Г, Пучкова А.А, Кыштымов М.В. Принципы фармакотерапии неонатального холестаза. X1V Российский национальный конгресс Человек и лекарство 16-20 апреля 2007, Москва, материалы конгресса, стр. 686.
- Мухина Ю.Г, Дегтярева А.В, Володин Н.Н, Туманова Е.Л, Разумовский А.Ю, Албегова М.Б. Билиарная атрезия. Москва, 2007 ООО л4 ТЕ Арт, 40 стр. Тираж 3000 экз.
- Дегтярева А.В, Мухина Ю.Г, Володин Н.Н. Дифференциальная диагностика и лечение синдрома холестаза у новорожденных детей. (рекомендации РАСПМ, проект). Вопросы практической педиатрии 2007, том 2, №1, стр. 55-63.
- Чеклецова Е.В, Дегтярева А.В, Готье С.В, Цирульникова О.М, Мухина Ю.Г. Показания с трансплантации печени у детей раннего возраста и выбор оптимального срока выполнения операции. Вопросы практической педиатрии 2007 том 2 № 4, стр. 40-45.
- Дегтярева А.В, Володин Н.Н, Мухина Ю.Г, Мобархан Асади А.Х. Клинико-лабораторные проявления и методы коррекции лимфопролиферативной болезни после трансплантации печени у детей. Вопросы практической педиатрии 2007, том 2, №5, стр. 54-58.
- Пыков М.И, Дегтярева А.В, Гуревич А.И, Титова Е.А. Ультразвуковая семиотика диффузных поражений печени при атрезии внепеченочных желчных протоков у детей раннего возраста. тезисы 5-го съезда российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики, 18-21 сентября 2007 г. Москва, стр. 211.
- Титова Е.А, Дегтярева А.В, Гуревич А.И. Ультразвуковые критерии оценки трансплантата печени у детей раннего возраста. тезисы 5-го съезда российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики, 18-21 сентября 2007 г. Москва, стр. 212.
- Заболевания гепатобилиарной системы. Глава 13. Дегтярева А.В., Пыков М.И., Разумовский А.Ю.. Неонатология. Национальное руководство под редакцией Н.Н. Володина Москва, ГЕОТАР-Медиа 2007.
- Руководство по педиатрии. Врожденные и наследственные заболевания. Под редакцией Новикова П.В. Глава Дегтярева А.В, Таболин В.А, стр.180-193 Москва Династия 2007.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
АЛТ - аланин-аминотрансфераза
АСТ - аспартат-аминотрансфераза
a-ФП - альфа-фетопротеин
БА - билиарная атрезия
БГ - билиарная гипоплазия
-ЛПД - бета-липопротеиды
ВПГ - вирус простого герпеса
ВЭБ - вирус Эпштейна-Бар
ГГТ - гамма-глутаминтрансфераза
ГДХ - гликодезоксихолевая кислота
ГХ - гликохолевая кислота
ДГКБ - детская городская клиническая больница
Дефицит a-1-АТ - дефицит альфа-1-антитрипсина
ДХ - дезоксихолевая кислота
ЖК - желчные кислоты
ЗПК - заменное переливание крови
КЩС - кислотно-щелочное состояние
Х - литохолевая кислота
ПБ - лимфопролиферативная болезнь
ДГ - лактатдегидрогеназа
МРТ - магнитно-резонансная томография
НСГ - нейросонография
ОПН - отделение патологии новорожденных
О.Б. - общий билирубин
ОАК - общий анализ крови
ОСЖК - общее содержание желчных кислот
П.Б. - прямой билирубин
ПТИ - протромбиновый индекс
ПЦР - полимеразно-цепная реакция
ПСВХ - прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз
СЦТ - среднецепочечные триглицериды
ТП - трансплантация печени
ЦМВ - цитомегаловирус
УДХК - урсодеоксихолевая кислота
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФЭГДС - фиброгастродуоденоскопия
Х - холевая кислота
ХЭ - холинэстераза
ЦНС - центральная нервная система
ЩФ - щелочная фосфатаза
ЭКГ - электрокардиография
ЭХО-КГ - эхо-кардиографическое исследование
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине