Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
на правах рукописи
ГАЛКИНА галина Александровна
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ
ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ:
ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
14.00.09 - Педиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Ростов-на-Дону
2008
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Афонин Александр Алексеевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Логачев Михаил Федорович
доктор медицинских наук, профессор Болотова Нина Викторовна
доктор медицинских наук профессор Полевиченко Елена Владимировна
Ведущая организация:
ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий
Защита состоится л___ _____________ 2008 г. в _______ часов на заседании диссертационного совета Д208.082.05. при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.
Автореферат разослан л_________2008 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доцент В.А.Шовкун
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Сахарный диабет 1 типа (СД 1) является важной медико-социальной проблемой современной педиатрии, что обусловлено увеличением его распространенности среди детей и подростков в последние годы и ранним появлением инвалидизирующих осложнений (В.А.Петеркова и соавт.,2005; И.И.Дедов, 2007; IDF, 2006). Одним из наиболее частых, но наименее изученных осложнений сахарного диабета в детском возрасте является диабетическая периферическая полинейропатия (ДПН) - дистальное симметричное поражение нервных волокон, преимущественно в нижних конечностях, характеризующееся развитием атрофии, дегенерации и демиелинизации аксонов.
Частота ДПН у детей и подростков с СД 1, по данным различных авторов, колеблется от 5% до 90%, при этом имеющая место преимущественно низкая выявляемость этого осложнения связана с трудностями его диагностики вследствие преобладания в детском и подростковом возрасте нетяжелых, в том числе бессимптомных (субклинических) форм, и отсутствием должной настороженности в отношении развития периферической полинейропатии при СД 1 в педиатрической практике (Г.И. Сивоус и соавт.,2002; Т.Р. Бурса, 2004; М.В. Комкова, 2006; Н.В. Морозова, 2006; Е.А. Андрианова и соавт., 2007; M.Wysocka-Mincewicz et al.,2005).
Позднее установление диагноза и несвоевременное лечение приводит, в свою очередь, к неуклонному прогрессированию ДПН, снижению качества жизни, увеличению риска формирования уже в молодом возрасте синдрома диабетической стопы, ампутаций нижних конечностей с равитием стойкой потери трудоспособности и ранней инвалидизации больных (Э.П.Касаткина и соавт.,2000; И.И.Дедов и соавт., 2002,; М.И.Балаболкин и соавт.,2005). Это диктует необходимость разработки методов ранней диагностики ДПН, особенно на доклиническом этапе заболевания, оценки тяжести прогноза течения и эффективных методов терапии.
В аспекте решения данной проблемы перспективным направлением является дальнейшее изучение патогенеза ДПН с позиций определения роли эндотелийзависимых и нейротрофических факторов в развитии этого осложнения СД 1, так как, согласно существующим современным представлениям, формирование ДПН рассматривается как с точки зрения сосудистой, так и метаболической теорий (С.В.Котов и соавт., 2000; Л.А.Жукова, 2001; Г.Р.Галстян,2005; A.B.Milsom et al., 2002; M.Seki et al., 2004; A.J.M.Boulton et al., 2005; C.Rask-Madsen, G.L.King, 2005; T.Nakagawa et al., 2006; R.A.Malik, A.Veves, 2007). При этом чрезвычайно важное значение имеет установление характера взаимоотношений между вазоактивными, ростовыми и нейротрофическими факторами на различных стадиях развития ДПН у детей и подростков с СД 1, однако, данные литературы по этому вопросу немногочисленны, разноречивы и представлены преимущественно в экспериментальных исследованиях и у взрослых ( И.И. Александрова и соавт., 2004; A.Tsuchida et al.,2001; F.Bieke et al.,2004; T.J.Rabelink, T.F.Luscher, 2006; S.M.Sweitzer et al., 2006 N.A.; J.R.Gossa, 2007; Calcutt et al., 2008; C.Guattrini et al.,2008).
Вышеизложенное открывает перспективу для решения проблемы ранней диагностики, оценки тяжести, прогноза течения и оптимизации лечения этого грозного инвалидизирующего осложнения сахарного диабета 1 типа у детей и подростков.
Цель работы:
Изучить роль вазоактивных, ростовых и нейротрофических факторов в патогенезе диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков и разработать новые подходы к ранней диагностике, оценке тяжести, прогнозированию течения и терапии данного осложнения сахарного диабета 1 типа, направленных на улучшение качества жизни пациентов.
Основные задачи исследования:
1. Изучить частоту, особенности клинического течения и факторы риска формирования диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа, и выявить функциональное состояние периферической нервной системы с помощью инструментальных и электрофизиологических методов исследования у данного контингента больных.
2. Оценить активность ферментов полиолового пути обмена глюкозы (альдозоредуктазы, сорбитолдегидрогеназы) у детей и подростков с диабетической периферической полинейропатией.
3. Определить уровень эндотелиальных факторов: вазоактивных (оксида азота, эндотелина -1) и ростовых (сосудистого эндотелиального фактора роста, основного фактора роста фибробластов) в сыворотке крови детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа с учетом развития у них диабетической периферической полинейропатии.
4. Изучить содержание цилиарного и мозгового нейротрофических факторов в сыворотке крови детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа, с учетом формирования у них диабетической периферической полинейропатии.
5. Выявить корреляционные взаимосвязи между содержанием нейротрофических, вазоактивных и ростовых факторов с учетом клинико- функциональных особенностей течения сахарного диабета 1 типа и тяжести диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков с последующим обоснованием патогенетической концепции развития этого осложнения.
6. Разработать методы ранней диагностики и прогноза течения диабетической периферической полинейропатии на основе изученных патогенетических механизмов формирования данного осложнения сахарного диабета у детей и подростков.
7. Обосновать необходимость дифференцированной тактики лечения диабетической периферической полинейропатии у подростков с сахарным диабетом 1 типа препаратами альфа-липоевой кислоты и ипидакрина и оценить ее эффективность.
8. Разработать алгоритм наблюдения за детьми и подростками с диабетической периферической полинейропатией.
Научная новизна работы
В настоящем исследовании впервые:
- проведено репрезентативное комплексное клинико-лабораторное исследование в аспекте изучения динамики эндотелиальных (вазоактивных, ростовых) и нейротрофических факторов, позволившее установить принципиально новые закономерности формирования диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа;
- выявлено, что прогрессирование диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков обусловлено воздействием ряда взаимоотягощающих медико-социальных и биологических факторов, наиболее значимыми из которых являются сроки манифестации сахарного диабета 1 типа, совпадающие с критическими периодами детства (дошкольным возрастом и периодом полового созревания), длительность СД 1, возраст дебюта нейропатии и наличие диабетических осложнений со стороны других органов и систем. Диабетическая периферическая полинейропатия быстрее прогрессирует у пациентов с длительной декомпенсацией сахарного диабета, обусловленной лабильным течением, склонностью к частым гипогликемическим и кетоацидотическим состояниям, неудовлетворительным самоконтролем за состоянием углеводного обмена;
- установлено, что патогенетические механизмы формирования диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков обусловлены нарушением взаимодействия вазоактивных, ростовых и нейротрофических факторов, выраженность изменений которых зависит от длительности и степени компенсации сахарного диабета 1 типа;
- определены последовательность и характер нарушения взаимодействия эндотелиальных вазоактивных (оксида азота и эндотелина-1), ростовых (сосудистого эндотелиального фактора роста, основного фактора роста фибробластов) и нейротрофических факторов (мозгового и цилиарного) в зависимости от стадии диабетической полинейропатии: на начальных этапах развития (субклинической стадии) диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков на первый план выступают процессы вазоконстрикции, связанные с преобладанием эндотелина-1 и снижением активности оксида азота, и усиление продукции нейротрофических факторов, преимущественно мозгового; по мере прогрессирования ДПН, у длительно болеющих детей с декомпенсированным СД 1 происходит нарастание эндотелиальной дисфункции (дальнейшая гиперпродукция эндотелина - 1 и сосудистого эндотелиального фактора роста, снижение выработки основного фактора роста фибробластов) и снижение активности нейротрофических факторов, преимущественно цилиарного, что обусловливает появление клинических симптомов ДПН;
- выявленные корреляционные взаимосвязи между клиническими, функциональными параметрами, уровнем эндотелиальных и нейротрофических факторов позволили создать модель, отражающую патогенетические механизмы формирования диабетической периферической полинейропатии, с учетом стадии заболевания;
- установлено, что уровень цилиарного нейротрофического фактора отражает степень поражения периферических нервно-мышечных волокон, что легло в основу диагностики субклинической стадии диабетической периферической полинейропатии (при уровне CNTF в сыворотке крови более 30 пкг/мл) и прогнозирования тяжелого течения ДПН (при уровне CNTF в сыворотке крови ниже 5, 8 пкг/мл) у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа (Положительное решение о выдаче патента на изобретение № 2007121432 от 7.06.2007 г.);
- определены способы прогнозирования и ранней доклинической диагностики диабетической периферической полинейропатии у детей, не имеющих клинических, функциональных и электромиографических признаков поражения периферических нервов, по уровню мозгового нейротрофического фактора выше 9000 пкг/мл (Патент на изобретение № 2273028 от 27.03.2006 г.) и коэффициенту соотношения эндотелина-1 и фактора роста фибробластов (ET-1/bFGF) - 40 и выше (Патент на изобретение № 2005104377/15(005679) от 10.05.06).
- дана клиническая и экономическая оценка эффективности применения препаратов альфа-липоевой кислоты и ипидакрина у подростков, больных сахарным диабетом 1 типа с различной стадией диабетической периферической полинейропатии, с учетом динамики изменения активности эндотелиальных и нейротрофических факторов;
- разработанный на основе патогенетической модели Алгоритм ранней диагностики, прогнозирования течения и выбора тактики лечения диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа позволил снизить частоту развития тяжелых форм заболевания, улучшить качество жизни этих пациентов.
Практическая значимость
Предложен алгоритм обследования детей и подростков, больных сахарным диабетом, позволяющий диагностировать стадии развития и тяжесть течения диабетической периферической полинейропатии, в том числе на доклиническом этапе заболевания.
Критериями формирования диабетической периферической полинейропатии являются эндотелиальные вазоактивные, ростовые и нейротрофические факторы. Определение уровня мозгового нейротрофического фактора и разработанного коэффициента отношения эндотелина-1 к основному фактору роста фибробластов дают возможность диагностировать субклиническую стадию диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом до появления клинических, функциональных и электромиографических признаков поражения периферических нервов.
Прогностическим маркером тяжелого течения диабетической периферической полинейропатии является уровень цилиарного нейротрофического фактора в сыворотке крови больных.
Для оценки эффективности наблюдения детей и подростков с сахарным диабетом целесообразно использовать расчетный Показатель Самоконтроля Диабета с помощью разработанной Анкеты самоконтроля этого заболевания.
Использование Алгоритма ранней диагностики, прогнозирования течения и выбора тактики лечения диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа, включающее дифференцированное назначение препаратов альфа-липоевой кислоты и ипидакрина, способствует снижению частоты манифестации и тяжести течения этого инвалидизирующего осложнения, что позволяет улучшить качество жизни детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа.
Положения, выносимые на защиту:
1. Дебюту и тяжести течения диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков способствуют длительное декомпенсированное течение сахарного диабета, сопровождающееся частыми гипогликемическими и кетоацидотическими состояниями, дошкольный и пубертатный периоды детства, наличие диабетических осложнений со стороны других органов и систем, а также неудовлетворительный самоконтроль за состоянием углеводного обмена.
2. У детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа, ведущими патогенетическими механизмами формирования диабетической периферической полинейропатии являются нарушения сбалансированной выработки эндотелиальных вазоактивных и ростовых факторов, а также мозгового и цилиарного нейротрофических факторов, выраженность изменений которых зависит от стадии диабетической периферической полинейропатии.
3. Критериями ранней доклинической диагностики и тяжести течения диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа, является степень изменения в сыворотке крови цилиарного и мозгового нейротрофических факторов, эндотелина - 1 и основного фактора роста фибробластов.
4. Разработанный Алгоритм ранней диагностики, прогнозирования течения и выбора тактики лечения диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа, способствует снижению прогрессирования диабетической периферической полинейропатии, уменьшению потребности в госпитализации и улучшению качества жизни пациентов.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены на 4-й Всероссийской научноЦпрактической конференции Актуальные вопросы эндокринологии (Пермь, 2002), III Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2004), III Российском конгрессе Современные технологии в педиатрии и детской хирургии (Москва, 2004), Х съезде педиатров России Пути повышения эффективности медицинской помощи детям (Москва, 2005), VII Всероссийской конференции Нейроэндокринология - 2005 (Санкт-Петербург, 2005), III Всероссийской научно-практической конференции Достижения науки - в практику детского эндокринолога (Москва, 2005), II Региональной научно-практической конференции Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе (Казань, 2005), Х Конгрессе педиатров России Актуальные проблемы педиатрии (Москва, 2006), V Всероссийском конгрессе эндокринологов Высокие технологии в эндокринологии (Москва, 2006), ХI Конгрессе педиатров России Актуальные проблемы педиатрии (Москва,2007), V ежегодной научно-практической конференции Южного Федерального округа УСовременные достижения генетических исследований: клинические аспекты. Наследственные болезни эндокринной системы Ф (Сочи,2007), 46th Annual Meeting of the European Society for Pediatric Endocrinology (ESPE) (Helsinki, Finland, 2007), IV Региональной научно-практической конференции Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе (Казань, 2007), ХII Конгрессе педиатров России Актуальные проблемы педиатрии (Москва,2008).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 33 научные работы, в том числе 14 статей в журналах Перечня ВАК МО и науки; получено 2 патента на изобретения Способ прогнозирования диабетической периферической нейропатии у детей и подростков № 2273028 от 27. 03.2006 г.; Способ ранней диагностики диабетической периферической нейропатии у детей № 2005104377/15 (005679) от 10.05.2006; получено положительное решение о выдаче патента на изобретение Способ прогнозирования тяжелого течения диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков № 2007121432 от 7.06.2007 г.
Внедрение в практику здравоохранения
Материалы диссертации внедрены в работу отделения детской эндок-ринологии и поликлинического отделения ФГУ Ростовского научно - исследовательского института акушерства и педиатрии Росмедтехнологий, кафедры эндокринологии с курсом детской эндокринологии ГОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет, ГУЗ Детская краевая клиническая больница ДЗ Краснодарского края, МЛПУЗ Городской деткой поликлиники №45 г. Ростова - на - Дону, МУЗ ЦГБ г. Батайска Ростовской области, МУЗ Детская городская больница г.Волгодонска Ростовской области; используются при проведении семинаров с учебными ординаторами и в лекциях на тематических семинарах для врачей-педиатров и детских эндокринологов Южного Федерального Округа.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 261 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения. Работа иллюстрирована 53 таблицами, 26 диаграммами и 4 схемами. Библиографический указатель содержит 237 источников, из них 80 отечественных и 157 - зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ
Общая характеристика материалов и методов исследования
Проведено проспективное, рандомизированное, открытое, сравнительное исследование 223 детей и подростков с СД 1, находившихся на лечении в детском эндокринологическом отделении ФГУ РНИИАП Росмедтехнологий.
Исследование состояло из двух этапов. Задачами первого этапа были развернутое клинико-лабораторное обследование пациентов с целью верификации диабетической периферической полинейропатии; установление роли вазоактивных, ростовых и нейротрофических факторов в патогенезе данного осложнения; обоснование тактики терапевтических мероприятий.
В задачи второго этапа исследования входила оценка эффективности лечения диабетической полинейропатии у подростков препаратом альфа-липоевой кислоты Тиоктацид БВ, обладающим антиоксидантным и умеренным гипогликемическим эффектом, и препаратом ипидакрина Нейромидин, улучшающим нервно-мышечную проводимость.
На первом этапе исследования, в зависимости от наличия или отсутствия ДПН, согласно классификации P.Dyck и P.Thomas (1999), пациенты были разделены на 2 группы (рис.1):
Рисунок 1. Распределение детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа с учетом наличия у них диабетической полинейропатии
в I группу (ДПН л-) вошли 89 человек (39,9%) без клинических и функциональных признаков ДПН; во II группу (ДПНл+) - 134 пациента (60, 1%) с различной степенью выраженности ДПН. В группе (ДПН л+) были выделены две подгруппы: в первую подгруппу (ДПН л1+) были включены 69 больных (31,0%) с субклинической стадией ДПН; во вторую подгруппу (ДПНл2+) - 65 пациентов (29,1%) с клинической стадией ДПН. Контрольную группу составили 19 детей и подростков, не имевших неврологической патологии и нарушений со стороны эндокринной системы, в том числе углеводного обмена, на момент исследования.
Клинические исследования включали количественную оценку неврологических изменений по Общей шкале неврологических симптомов - Total Symptoms Score (TSS), по шкале Нейропатического Дисфункционального Счета (НДС), анализирующих нарушения болевой, тактильной, вибрационной чувствительности, изменения сухожильных рефлексов. Оценку выраженности вегетативных нарушений проводили с помощью посимптомного опросника (А.М. Вейн,1998). Для определения показателей качества жизни (КЖ) использовалась составленная авторами анкета самоконтроля диабета, с расчетом разработанного показателя самоконтроля диабета (ПСД).
Электромиографическое исследование нижних конечностей проводилось по методике изучения скорости распространения возбуждения по периферическим нервам на приборе Нейромиан (г.Таганрог).
Оценка степени компенсации углеводного обмена осуществлялась по уровню гликемического профиля и гликозилированного гемоглобина микроколоночным ионообменным методом (лHuman, Германия).
Определение активности альдозоредуктазы и сорбитолдегидрогеназы осуществлялось биохимическими методами.
Содержание в сыворотке крови метаболитов оксида азота определяли с использованием коммерческого реактива Грисса, эндотелина - 1 - наборами для иммуноферментного анализа фирмы R&D Systems (США), сосудистого эндотелиального фактора роста и основного фактора роста фибробластов - методом твердофазного иммуноферментного анализа наборами фирмы Cytimmune systems (США).
Уровень цилиарного нейротрофического фактора определяли диагностическими наборами фирмы R&D Systems (США), мозгового нейротрофического фактора - наборами фирмы DSL (США).
Статистическая обработка данных проводилась с использованием Excel-2003 и пакета прикладных программ Statistica-6 (О.Ю.Реброва, 2003). Анализ данных проводили с использованием описательной статистики (С.А.Айвазян и соавт., 1985; Г.Ф.Лакин, 1990). При этом оценивались значения медианы и интерквартильного размаха (25%,75%).Оценку наличия статистически значимых отличий между сравниваемыми группами проводили с использованием непараметрического U-критерия Манна-Уитни.В случае сравнения долевых признаков в двух независимых группах объектов исследования использовали точный критерий Фишера.Для оценки вероятности справедливости нулевой гипотезы использовали порог р0,05. Для выявления взаимосвязи и взаимовлияния различных факторов был использован метод ранговой корреляции по Спирмену. Для формирования диагностического правила использовали метод ROC- кривых (Receiver-operating characteristic curve). С помощью разработанного макроса в среде Exсel, использовался метод построения характеристической ROC- кривой, составлялись таблицы чувствительности и специфичности, анализ которых способствовал определению точки разделения (cutoff frequency) показателей. Для оценки точности, специфичности, чувствительности диагностического метода использовались возможности Excel-2003.
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ причин, влияющих на формирование и тяжесть течения диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков с СД 1, определил целый ряд факторов, способствующих развитию и прогрессированию ДПН. Так, в ходе исследования было установлено, что ДПН формировалась в основном в подростковом периоде: среди больных с субклинической стадией ДПН было зарегистрировано 47,8% пациентов пубертатного возраста от 10 до 15 лет и 34,8% подростков от 15 до 18 лет. Среди лиц с клинической стадией ДПН - 32,3% приходилось на пациентов пубертатного периода и 67,7% - на больных 15 - 18 лет.
Кроме того, среди обследованных отмечалось статистически значимое преобладание городских жителей (р =0,0001), что вероятно связано с урбанизацией, большей подверженностью стрессам, большей обращаемостью к врачам этой категории больных.
Отягощенная наследственность по сахарному диабету практически с одинаковой частотой была выявлена у пациентов ДПН л- и ДПНл+ групп, однако, отмечалась тенденция к преобладанию семейных случаев диабета у лиц с клинической стадией ДПН (52,3%), по сравнению с пациентами без ДПН - 41,6% (p=0,19).
Ведущими факторами, способствующими прогрессированию диабетической полинейропатии, являлись сроки манифестации СД 1 и длительность заболевания. В процессе исследования установлено, что у 29,1% пациентов группы ДПН л+ пик начала заболевания СД 1 приходился на дошкольный возраст и у 31,3% - на пубертатный период, что позволило сделать заключение о том, что манифестация СД 1 у детей в возрасте до 7 лет и в пубертате являлась фактором риска формирования ДПН. Полученные данные можно объяснить тем, что и дошкольный возраст, и период полового развития - это критические периоды в онтогенезе человека, характеризующиеся гетерохронией - неравномерностью темпов развития различных органов и систем (Л.И.Левина,1999). Быстрый рост конечностей, мышц, сосудов, периферических нервов в этот период у детей и подростков, страдающих СД 1 и находящихся в стадии декомпенсации, может, по-видимому, служить неблагоприятным фоном раннего формирования диабетической полинейропатии. Прогрессирование ДПН отмечалось при длительном течении СД 1. Так, у 47,8% пациентов с ДПН л+ длительность СД 1 составляла 5-10 лет и более; и это были преимущественно пациенты с клинической стадией ДПН л2+.Связь тяжести ДПН со сроками манифестации и длительностью СД 1 подтверждалась результатами корреляционного статистического анализа, выявившего возрастание силы связи между возрастом манифестации и длительностью СД 1 по мере прогрессирования ДПН. У пациентов из группы ДПН л- имела место умеренная отрицательная ( ранговый коэффициент корреляции по Spearman R= - 0,39) статистически значимая (уровень значимости p=0,0001) корреляционная связь, у пациентов же с клинической стадией ДПН сила связи увеличилась в 2 раза (R= - 0,78; p=0,0001 ). При длительном, декомпенсированном течении СД 1, характеризующемся лабильным течением, частыми гипогликемическими и кетоацидотическими состояниями, неудовлетворительным самоконтролем за состоянием углеводного обмена, отмечалось быстрое прогрессирование ДПН.
Обращало на себя внимание, что наряду с ДПН у обследованных пациентов из осложнений СД 1 наиболее часто встречались диабетическое поражение органов зрения (46,2%), сердца (25,6%), диабетический гепатоз (16,1%), нефропатия (13,5%). Причем по мере прогрессирования ДПН возрастало и количество имеющихся осложнений. Так, у 63% пациентов с клинической стадией ДПН имело место сочетание двух и более осложнений.
Полученные данные согласуются с исследованиями Г.И.Сивоус и соавт.(2002), Д.Е.Цымбал (2003), В.А.Петерковой и соавт. (2005), М.В.Комковой (2006), Н.В.Морозовой (2006), свидетельствующими о том, что прогрессирование ДПН обусловлено воздействием ряда взаимоотягощающих медико-социальных и биологических факторов, наиболее значимыми из которых являются сроки манифестации сахарного диабета, совпадающие с критическими периодами детства (дошкольным возрастом и периодом полового созревания), длительность и степень компенсации СД 1, возраст дебюта ДПН и наличие диабетических осложнений со стороны других органов и систем, состояние самоконтроля заболевания.
Без сомнения, механизмы формирования нейропатии нельзя рассматривать в отрыве от особенностей клинического течения заболевания. В процессе исследования было установлено, что у 65 детей и подростков с клинической стадией ДПН л2+ из субъективных ощущений преобладали жалобы на боли (81,5%) или парестезии (70,8%) в стопах, или голенях легкой или средней интенсивности, имевшие преимущественно эпизодический характер. Суммарная оценка интенсивности и частоты встречаемости основных симптомов у пациентов с клинической стадией ДПН по Общей шкале неврологических симптомов - Total Symptoms Score (TSS) составила 5,33 (3,66;7,33) балла. В то время как у 69 больных с субклинической стадией ДПН отмечалось асимптомное течение, субъективные признаки отсутствовали.
У 73,8% пациентов из ДПН л2+ подгруппы имело место снижение болевой, у 47,7% - снижение температурной чувствительности на нижних конечностях, что свидетельствовало о вовлечении в патологический процесс тонких волокон периферических нервов. Нарушения вибрационной чувствительности, являющиеся проявлением поражения толстых миелинизированных волокон периферических нервов, регистрировались преимущественно в дистальных отделах нижних конечностей у 43,1% пациентов с клинической стадией ДПН. Нарушения чувствительности сочетались с двигательными расстройствами в виде снижения ахилловых (83,1%) и коленных (56,9%) рефлексов. Следует отметить, что у пациентов с субклинической стадией ДПН нарушения чувствительности встречались реже и носили менее выраженный характер. Анализ тяжести и интенсивности сенсомоторных нарушений, оцененных по шкале Нейропатического Дисфункционального Счета (НДС), показал, что среди пациентов подгруппы ДПН л2+ выраженную ДПН (индекс по шкале НДС 14 баллов) имели 15,4% больных, умеренную ДПН (индекс НДС - 5-13 баллов) - 76,9%, и соответствующий варианту нормы индекс по шкале НДС (0-4 балла) - 7,7% пациентов. В то же время, среди больных с субклинической стадией ДПН индекс по шкале НДС от 0 до 4 баллов регистрировался у 66,7% пациентов, и от 5 до 13 баллов (умеренно выраженная ДПН) - у 33,3%.
Сопоставление клинических данных с результатами диагностики поражения периферического нейро-моторного аппарата нижних конечностей, согласно электромиографической методике (ЭМГ) определения скорости распространения возбуждения (СРВ) по двигательным и чувствительным волокнам нервов нижних конечностей, также обнаружило более выраженные нарушения изучаемых параметров у пациентов с клинической стадией ДПН (рис.2).
Данные приведены в процентном отношении от нормы
Рисунок 2. Динамика электромиографических параметров у пациентов с различной стадией ДПН
Выявленные изменения у пациентов с клинической стадией ДПН характеризовались снижением амплитуды М-ответа и скорости распространения возбуждения (СРВ) двигательных нервов, а также нарастанием резидуальной латентности (РЛ) в дистальных отделах двигательных нервов.
Снижение амплитуды М-ответа могло свидетельствовать об уменьшении количества активированных двигательных единиц на дистальных отделах конечностей, с возможным вовлечением тонких волокон, что является характерным при нарушениях аксонального транспорта и свидетельствует, либо о функциональной несостоятельности аксонов, либо о частичной гибели аксонов или мышечных волокон (Б.М. Гехт и др., 1997). Эти проявления аксонопатии, нарушения надежности нервно-мышечной передачи и нарастающей дегенерации нервных волокон, свидетельствовали о прогрессировании ДПН.
По мере прогрессирования ДПН отмечалось статистически значимое снижение СРВ по двигательному малоберцовому нерву, являющейся ценным показателем функции периферического аксона и характеризующего состояние толстых быстропроводящих миелинизированных волокон. Так медиана СРВ по n. peroneus dextrа в группе ДПНл- была 53,9(51,9;58,1) м/с, в подгруппе ДПНл1+-53,3(50,0;57,2) м/с (pДПНл-/ДПНл1+=0,13) и в подгруппе ДПН л2+ - 45,5 (43,7; 47,2) м/с (pДПНл-/ДПНл2+=0,0001, pДПНл1+/ДПНл2+= 0,0001).
Определение СРВ по наиболее дистальным немиелинизированным участкам аксонов, оценивавшейся по величине резидуальной латентности (РЛ), выявило увеличение показателей РЛ по мере прогрессирования ДПН. Так, медиана РЛ в группе ДПНл- составила 2,7 (2,3;3,0) м/с, в подгруппе ДПНл1+-4,9 (4,6;7,6) м/с (p ДПНл-/ДПНл1+= 0,0001) и в подгруппе ДПНл2+ - 8,6 (7,9;10,0) м/с (pДПНл-/ДПНл2+= 0,0001; pДПН л1+/ДПНл2+= 0,0001). Нарушение процессов проведения по нервному волокну могло быть следствием прогрессирующей потери миелинизированных волокон - сегментарной демиелинизации и аксональной дегенерации, лежащих в основе формирования ДПН (С.В. Котов, И.Г. Рудакова, 2000, Г.И.Сивоус и соавт.,2003). Вероятно существенные изменения аксональных цилиндров, возможно частичная гибель аксонов, привели к вторичному демиелинизирующему процессу у обследованных пациентов, характеризующемуся снижением СРВ и нарастанием РЛ.
Полученные ЭМГ-данные позволили сделать вывод, что при длительном декомпенсированном течении диабета уже в детском возрасте отмечается аксонопатия, нарастающая потеря миелиновых волокон; вследствие чего нарушаются процессы проведения импульсов по нервному волокну, приводящие к прогрессированию ДПН.
Обнаруженные в процессе корреляционного анализа сильные и умеренные статистически обоснованные отрицательные связи между основными параметрами ЭМГ и суммарной оценкой по шкалам TSS и НДС [Амплитуда М-ответа и TSS - R= (- 0,95), p =0,001; СРВ и НДС - R= (- 0,48), p =0,0001], а также умеренные положительные корреляции между оценочными шкалами, длительностью ДПН и степенью компенсации СД 1 [длительность ДПН и НДС - R= 0,42, p =0,001; HbA1c и TSS - R=0,41, p = 0,02], также подтверждали наличие причинно-следственных связей между изучаемыми параметрами.
Таким образом, анализ причин формирования и клинико-функциональных особенностей течения ДПН в детском возрасте, позволил выявить определенные медико-биологические закономерности течения ДПН у детей и подростков. Это явилось обоснованием к разработке новых прогностических критериев диагностики ДПН у детей и подростков на основании изучения патогенетических механизмов поражения периферической нервной системы у больных с сахарным диабетом 1 типа.
Для изучения патогенетических аспектов формирования ДПН в детском возрасте, нами был проведен комплексный анализ влияния степени компенсации углеводного обмена, содержания нейротрофических и эндотелиальных факторов, лежащих в основе метаболической и сосудистой теории патогенеза нейропатии, на прогрессирование ДПН у детей.
Было отмечено, что ДПН быстрее прогрессировала у пациентов с длительной декомпенсацией сахарного диабета и неудовлетворительным самоконтролем за состоянием углеводного обмена. Так, у больных без ДПН медиана HbA1c составляла 7,5 (6,4; 8,4)% и имела статистически значимые отличия от показателей больных с субклинической стадией ДПН - 8,0 (7,2;9,3)% (р=0,01), и с клинической стадией ДПН - 9,0 (7,9:11,5)% (р=0,0001). Кроме того, для пациентов с клинической стадией ДПН, в отличие от больных без ДПН, были характерны склонность к частым гипогликемическим состояниям (38,5% и 12,4%, соответственно, р=0,0002), легкость развития кетоза (41,5% и 27%, соответственно, р=0,04), лабильность течения сахарного диабета.
Поскольку в основе метаболической теории развития диабетической полинейропатии у взрослых с сахарным диабетом 2 типа лежит избыточное накопление сорбитола в результате активации полиолового пути метаболизма глюкозы, одной из задач настоящего исследования явилось изучение активности ферментов полиолового пути (альдозоредуктазы и сорбитолдегидрогеназы) при сахарном диабете 1 типа у детей и подростков, оценка их роли в формировании ДПН в детском возрасте.
Проведенные исследования не выявили статистически значимых различий между показателями альдозоредуктазы у больных с СД 1 [0,2 (0,1; 0,5) мЕ] и пациентов группы контроля [0,2(0,2;0,3)мЕ, p>0,05]. Не отмечено различий в концентрации альдозоредуктазы в сыворотке крови пациентов в зависимости от длительности, степени компенсации СД 1, стадии ДПН.
В то же время активность сорбитолдегидрогеназы у детей с СД 1 [34,8(12,2;77,4) нмоль/сл] значительно превышала показатели СДГ у пациентов контрольной группы [7,0(0,1;10,6) нмоль/сл, p=0,005]. Статистически значимо концентрация СДГ повышалась у пациентов с высоким риском декомпенсации СД 1 [55,7(37,4;96,3) нмоль/сл], по сравнению с пациентами с оптимальной компенсацией заболевания [20,8(12,1;61,8) нмоль/сл, p=0,02]. Также гиперпродукция СДГ была зарегистрирована (рис.3) у пациентов с клинической стадией ДПН [50,1(20,0;85,0) нмоль/сл] по сравнению с больными без ДПН [23,3(8,0;65,3) нмоль/сл, p=0,03].
Таким образом, нарастающая по мере прогрессирования ДПН и декомпенсации сахарного диабета 1 типа СДГ-гиперферментемия может свидетельствовать об активации сорбитолового пути утилизации глюкозы у детей с диабетической полинейропатией. Активация мощного энергозатратного пути утилизации глюкозы у детей и подростков с СД 1, в основе которого лежит абсолютный дефицит инсулина, усугубляет имеющийся энергодефицит и способствует быстрому прогрессированию метаболических нарушений.
Рисунок 3. Содержание сорбитолдегидрогеназы в сыворотке крови детей и подростков с различной стадией диабетической периферической полинейропатии
С целью выявления роли нейротрофических факторов в формировании ДПН у детей и подростков с СД 1 и разработки новых информативных критериев прогнозирования течения ДПН в детском возрасте у 176 обследованных больных с СД 1 (79% из 223) было оценено содержание в сыворотке крови цилиарного (ciliary neurotrophic factor, CNTF) и у 130 (58,3% из 223) - мозгового (brain-derived neurotrophic factor, BDNF) нейротрофических факторов. Анализ полученных результатов выявил статистически значимое повышение уровня CNTF [20,4 (10,8; 43,1) пкг/мл] и BDNF [9283 (8417;9985) пкг/мл] в сыворотке крови больных с СД 1, в сравнении с группой контроля [12,2 (10,3;18,3) пкг/мл, p=0,001 и 7185 (6100;7996) пкг/мл, p=0,0001, соответственно]. Для изучения возможных взаимосвязей нейротрофических факторов с клинико-лабораторными и электрофизиологическими параметрами был проведен корреляционный анализ, в результате которого была установлена прямая тесная взаимосвязь между изучаемыми концентрациями CNTF и BDNF (R= 0,76 при p=0,0023). Это свидетельствует об однонаправленности предполагаемых изменений, что было подтверждено полученными результатами.
Возможная взаимосвязь между обменными нарушениями при сахарном диабете и экспрессией BDNF и CNTF, на наш взгляд обусловлена тем, что рецепторы инсулина, также как часть рецепторного аппарата нейротрофинов, известны как рецепторные тирозинкиназы, то есть их внутриклеточные домены - тирозинкиназы, фосфолирирующие белки Ras-каскада (Э.Г. Улумбеков, Ю.А.Челышев,1997), что, возможно, и является объединяющим фактором патогенетических нарушений. Эта мысль нашла подтверждение в экспериментальных работах A.Tsuchida et al. (2001), оценивавших эффекты BDNF на активность инсулина в периферических нервных волокнах мышей с диабетом. Авторы установили, что одноразовое подкожное или внутрижелудочковое введение мозгового нейротрофического фактора быстро увеличивает стимулированное инсулином фосфорилирование тирозина инсулиновых рецепторов и активность фосфатидилинозитол-3- киназы в печени и периферических волокнах скелетных мышц у мышей с стрептозотоцининдуцированным сахарным диабетом.
Принимая во внимание исследования T. Nakagawa et al. (2002), установивших, что BDNF усиливал гипогликемический эффект инсулина у мышей со стрептозотоцининдуцированным сахарным диабетом (то есть обладал гипогликемической активностью), мы проанализировали содержание нейротрофических факторов в сыворотке крови детей и подростков с различной длительностью и степенью компенсации СД 1.
Установлено, что уровень BDNF у лиц (n=37) с субоптимальным (HbA1c - 7,6 - 9,0%) контролем [9407 (8923; 12880) пкг/мл], и высоким (HbA1c >9,0%) риском (n=51) декомпенсации СД 1 [9703 (8916;13395) пкг/мл], был достоверно выше, чем у больных (n=42) с оптимальным (HbA1c <7,6%) контролем [8798 (8077;9260) пкг/мл] диабета (p=0,0005; p=0,0002; соответственно). В то же время, нарастание клинико - метаболической декомпенсации СД 1 у обследованных пациентов не сопровождалось существенными отличиями концентрации сывороточного уровня CNTF: у пациентов (n=68) с оптимальным контролем - 20,9(11,2;40,0) пкг/мл, у пациентов (n=57) с высоким риском декомпенсации СД 1 - 20,4(10,3;50,8) пкг/мл. Полученные в процессе исследования статистически значимые обратные умеренные корреляционные связи между уровнями CNTF и HbA1c (R= - 0,2523, при p=0,04), BDNF и HbA1c (R= - 0,3729, при p=0,02), подтвердили наличие взаимосвязи между уровнями нейротрофинов и показателями углеводного обмена у детей и подростков с СД 1.
Что касается характера изменений нейротрофических факторов в зависимости от длительности СД 1, было установлено, что у пациентов с длительным течением СД 1 имела место четкая тенденция к нарастанию уровня BDNF в сыворотке крови. Так, в течение первых 10 лет заболевания был очевиден статистически значимый рост уровня BDNF [9570(8887; 10000) пкг/мл] в сыворотке крови больных, относительно его содержания в контрольной группе [7185(6100; 7996) пкг/мл, p =0,0001] и у пациентов с длительностью заболевания до 1 года [8660 (8101; 8940) пкг/мл, p =0,01]. Спустя 10 лет заболевания отмечалась тенденция к снижению уровня BDNF [9340(4227;10701) пкг/мл].
Концентрация же цилиарного нейротрофического фактора (CNTF) статистически значимо (p=0,008) превышала контрольные значения [12,2 (10,3;18,3) пкг/мл] лишь у пациентов с длительностью заболевания 5-10 лет [23,9 (11,6;57,5) пкг/мл].
Представляют интерес данные, полученные при анализе содержания нейротрофических факторов у пациентов с различной стадией диабетической полинейропатии (рис.4,5). Проведенное исследование выявило у пациентов с субклинической стадией ДПН статистически значимое повышение концентрации мозгового [9560 (9228;9895) пкг/мл, n=46] и цилиарного нейротрофического факторов [24,7(14,4;51,2) пкг/мл, n=68], по сравнению с контрольной группой [(7185 (6100;7996) пкг/мл, p =0,0001)] и [12,2 (10,3;18,3) пкг/мл, p=0,001, соответственно] и группой пациентов без ДПН [8464 (7932; 8956) пкг/мл, n=46, p=0,0001)] и [18,5 (10,7; 26,8) пкг/мл, n=47, p=0,01, соответственно]. Повышение концентрации нейротрофических факторов в начальный период ДПН, вероятно, обусловлено рефлекторной экспрессией BDNF и CNTF шванновскими клетками в ответ на начинающиеся дегенеративные изменения аксонального аппарата с целью улучшения нейротрофики.
Сравнительный анализ клинических, лабораторных и электрофизиологических параметров выявил, что при повышении уровня BDNF выше 9000 пкг/мл у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа, без клинических признаков диабетической полинейропатии, регистрировались начальные патологические изменения на электромиограммах (незначительное снижение амплитуды М-ответа, увеличение резидуальной латентности двигательных и чувствительных нейронов наиболее дистальных из обследуемых мышц). Эти изменения соответствовали субклинической стадии ДПН.
Анализ полученных результатов позволил установить, что повышение уровня BDNF выше 9000 пкг/мл у детей и подростков с СД 1 может являться ранним прогностическим признаком формирования субклинической стадии ДПН, предшествующим электрофизиологическим изменениям (Способ прогнозирования диабетической периферической нейропатии у детей и подростков, патент на изобретение № 2273028 от 27.03.2006 г.). Точность данного метода составила 85,28%, чувствительность -89,47%; специфичность -78,26%.
Изучение динамики изменения цилиарного нейротрофического фактора у 46 пациентов с субклинической стадией ДПН, с уровнем BDNF, превышающим 9000 пкг/мл, выявил у них аналогичное повышение концентрации CNTF выше 30 пкг/мл. Приведенные данные позволили предложить новый тест прогнозирования субклинической стадии ДПН, основанный на оценке поражения периферических нервно-мышечных волокон по уровню цилиарного нейротрофического фактора в сыворотке крови пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Предлагаемый новый тест позволяет прогнозировать субклиническую стадию ДПН при уровне CNTF в сыворотке крови более 30 пкг/мл.
Рисунок 4. Динамика уровня мозгового нейротрофического фактора у детей и подростков в зависимости от стадии диабетической периферической полинейропатии
Рисунок 5. Изменение уровня цилиарного нейротрофического фактора у пациентов в зависимости от стадии диабетической
полинейропатии
В последующем, по мере прогрессирования ДПН, у пациентов с клинической стадией ДПН показатели BDNF 10000 (9123,8; 13480) пкг/мл и
CNTF 20,2(5,2;51,2) в сыворотке крови статистически значимо не отличались от уровней нейротрофинов у больных с субклинической стадией (p=0,32 и p=0,08, соответственно), однако отмечалось появление нейропатических жалоб и достоверное ухудшение ЭМГ показателей.
Индивидуальный анализ клинических, функциональных и лабораторных параметров внутри группы ДПН2+ выявил снижение экспрессии CNTF у 16 пациентов (26,2% из 61) с клинической стадией ДПН [(0,2- 5,8) пкг/мл]. Следует отметить, что анализируемые низкие показатели CNTF были достоверно ниже не только относительно значений CNTF у всех больных СД 1, но и в 2 раза ниже показателей контрольной группы. Все пациенты со сниженной экспрессией CNTF были старше 15 лет, с длительностью СД 1 более 10 лет, с неудовлетворительным контролем, лабильным течением, наличием в анамнезе гипо- и/или гипергликемических коматозных состояний, выраженной дислипемидемией, высокой суточной потребностью в инсулине (выше 1,5 единицы/кг), с сопутствующими диабетическими осложнениями (ангиопатией, кардиопатией, нефропатией, гепатозом, липодистрофиями, некробиозом, хайропатией).
У данной группы больных выявлены также наиболее выраженные патологические ЭМГ параметры. Так, при проведении электромиографической методики определения скорости распространения возбуждения (СРВ) выявлено резкое снижение амплитуды М-ответа (<0,58 мв), СРВ по двигательному и сенсорному нервам (< 40 м/с). Показатель резидуальной латентности, свидетельствующий о проведении возбуждении по наиболее дистальным отделам, превышал более чем в 2 раза нормативные параметры - 6,78 (5,47; 7,66) м/с. Все указанные патологические характеристики могли свидетельствовать не только о вовлечении в патологический процесс аксонального аппарата, но и о происходящей демиелинизации.
Учитывая, что основным предполагаемым местом экспрессии CNTF в периферической нервной системе являются шванновские клетки, снижение концентрации нейротрофина, вероятно, обусловлено истончением миелиновой оболочки и истощением, соответственно, резервных возможностей экспрессии (M. Prugining-Bluger et al.,1997; K. Obata et al.,2004), чем можно объяснить ухудшение клинических и электрофизиологических параметров у пациентов с клинической стадией ДПН, длительно болеющих СД 1.
Исходя из этого, для подтверждения роли цилиарного нейротрофического фактора в формировании тяжелого течения ДПН у детей и подростков, страдающих СД 1, был проведен статистический анализ полученных данных. С помощью разработанного макроса в среде Excel, используя метод построения характеристической ROC (Receiver-operating characteristic curve) - кривой, нами была получена таблица чувствительности и специфичности, анализ которой позволил найти точку разделения (cutoff frequency) концентраций CNTF - 5,8 пкг/мл. Полученные данные позволили установить, что при значениях CNTF 5,8 пкг/мл и ниже у 16 детей и подростков развивалось тяжелое течение ДПН, характеризующееся комплексом клинических симптомов и электромиографических параметров.
В результате исследования впервые было доказано, что снижение уровня цилиарного нейротрофического фактора в сыворотке крови у детей и подростков с СД 1 до 5,8 пкг/мл и ниже является ранним прогностическим признаком тяжелой стадии ДПН (Решение о выдаче патента на изобретение Способ прогнозирования тяжелого течения диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков №2007121432/15 (023329) от 28.03.2008). Точность данного метода составила 93% , чувствительность - 76%; специфичность - 95,5%.
Таким образом, можно сделать заключение о том, что в основе тяжелых клинических проявлений ДПН у детей и подростков лежит нарастающее на фоне декомпенсации СД 1 истощение синтеза нейротрофических факторов, преимущественно CNTF, приводящее к дегенерации нейронов. Имеющиеся экспериментальные данные (A.P.Mizisin, 2004) свидетельствующие о том, дефицит CNTF в результате активации полиолового пути в шванновских клетках усугубляет нарушения в периферических нервах при экспериментальном диабете, подтверждают полученные нами данные.
Анализ соответствия нового теста эталонному золотому стандарту - электромиографии, показал, что чувствительность теста по сывороточному уровню CNTF (68,9%) в 2 раза выше чувствительности ЭМГ-теста (31,1%), при практически одинаковой высокой специфичности обоих методов (89,5% и 94,7%, соответственно). Более высокая чувствительность предлагаемого способа прогнозирования тяжелого течения диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков позволяет по отрицательному результату с большей вероятностью исключить наличие ДПН или ее легкое течение. Это подтверждается и более высокими показателями прогностичности отрицательного результата (32,1% и 21,2%, соответственно) и отношения правдоподобия для отрицательного результата - (3 и 1,6, соответственно).
Принимая во внимание данные о том, что патогенез диабетической полинейропатии в первую очередь связан с повреждающим действием гипергликемии на эндотелий сосудов, мы изучили содержание в сыворотке крови детей и подростков с сахарным диабетом 1типа вазоактивных эндотелиальных факторов (метаболитов оксида азота и эндотелина - 1) и ростовых факторов, влияющих на регенераторные процессы в эндотелии (сосудистого эндотелиального фактора роста и основного фактора роста фибробластов).
Научный интерес проведения данного исследования обусловлен тем, что сведения о характере изменений вышеуказанных вазоактивных и ростовых эндотелиальных факторов у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа, немногочисленны и разноречивы.
При проведении настоящего исследования установлено значительное снижение уровня метаболитов оксида азота - NOx [21,5 (13,0;29,0) мкмоль/л] и основного фактора роста фибробластов - bFGF [1,2 (0,8;4,0) нг/мл] у больных сахарным диабетом 1 типа, относительно контрольных данных [NOx - 33,7 (24,0;39,8) мкмоль/л, р=0,0001; bFGF - 4,3 (3,1;5,8) нг/мл, р=0,01]. Вместе с тем, содержание эндотелина-1 - ET-1 [35,5 (20,0;74,6) пкг/мл] у наблюдаемого контингента больных было повышено по сравнению с контролем [12,4 (7,2;15,6) пкг/мл, р=0,0001] практически в 3 раза, а уровень сосудистого эндотелиального фактора роста - VEGF [17,2 (7,5;56,3) пкг/мл] был в 3,5 раза выше, чем у пациентов контрольной группы [4,6 (2,6; 7,8) пкг/мл, р=0,04].
Представленные данные свидетельствуют о том, что значительные изнменения уровня изучаемых эндотелиальных факторов у детей и подростков, страдающих СД 1, являются проявлением имеюшейся у них выраженной эндотелиальной дисфункции. Наличие дисбаланса эндотелиальных факторов у детей и подростков с СД 1 поставило вопрос: влияет ли формирование ДПН, длительность и степень компенсации СД 1 на характер выявленных нарушений?
Анализ содержания эндотелиальных факторов в сыворотке крови детей и подростков с СД 1, с учетом развития у них диабетической полинейропатии, выявил преобладание процессов вазоконстрикции уже на субклинической стадии ДПН (рис.6).
Рисунок 6. Динамика эндотелиальных факторов сыворотки крови у пациентов в зависимости от стадии диабетической полинейропатии
Это выражалось снижением генерации оксида азота [18,5 (10,5;23,5)мкмоль/л] и повышением содержания эндотелина-1 [53,5(39,4; 119,1) пкг/мл], по сравнению с показателями пациентов, не имевших ДПН [NOx - 21,5 (16,0;28,5) мкмоль/л, р = 0,02; ET-1 - 28,4 (20,5; 35,1) пкг/мл, р = 0,0001].
Известно, что высокие концентрации эндотелина активируют рецепторы на гладкомышечных клетках, стимулируя стойкую вазоконстрикцию, против которой направлено вазодилатирующее действие оксида азота (И.И.Александрова и соавт.,2004; Wilkinson et al.,2004). Полученные результаты свидетельствуют о том, что у детей и подростков с СД 1 истощение запасов вазодилататора NOx происходит уже на начальных этапах формирования ДПН, что сопровождается преобладанием процессов вазоконстрикции, приводящей к снижению эндоневрального кровотока, ишемии периферических нервов. По мере прогрессирования ДПН у пациентов с клинической стадией указанные изменения имели прежние тенденции [NOx - 20,0 (9,3;31,8) мкмоль/л, рДПНл-/ДПНл2+ = 0,05; ET-1 - 40,0 (25,9; 104,3) пкг/мл, рДПНл-/ДПНл2+ = 0,0002], что свидетельствует о сохранении дисбаланса между вазоконстрикцией и вазодилатацией.
Полученные данные соответствуют результатам экспериментальных исследований K.Almhanna et al. (2002), изучавших на моделях диабетических животных влияние гипергликемии на экспрессию эндотелина-1. Авторами было установлено, что под влиянием гипергликемии регистрируется сверхэкспрессия ET-1 в нервах и культуре шванновских клеток, что приводит к нарушению пролиферации и/или дифференцировки шванновских клеток, способствующих формированию диабетической нейропатии. Патогенетическая роль эндотелина -1 в развитии выраженной эндоневральной гипоксии уже на ранних этапах формирования ДПН была доказана и в исследованиях R.A.Malik et al. (2005). Кроме того, в экспериментальных исследованиях A.A.Sima (2003) было установлено, что эндогенный NO вырабатывается не только в пре- и постсинаптической области нервно-мышечного синапса, но и в шванновских клетках при денервации, что позволило автору предположить, что NO играет одну из первостепенных ролей в патогенезе ДПН. Снижение продукции NO в седалищном нерве стрептозотоцининдуцированных крыс, в том числе в поврежденных шванновских клетках, нашло подтверждение и в исследованиях M.Ii et al. (2005).
Что касается динамики ростовых эндотелиальных факторов, то у детей и подростков без ДПН уровень VEGF [8,5 (5,6;20,4) пкг/мл] статистически значимо превышал показатели в контрольной группе [4,6 (2,6;7,8) пкг/мл, р=0,04]. При этом концентрация bFGF [4,0 (1,5;8,2) нг/мл] существенно не отличалась от группы контроля [4,3 (3,1;5,8) нг/мл]. У пациентов с субклинической стадией ДПН наблюдался дальнейший подъем уровня VEGF [17,8 (10,4;38,8) пкг/мл] и, одновременно с этим, падение bFGF [1,0 (0,7;1,4) нг/мл] относительно показателей пациентов без ДПН (рVEGF = 0,03; р bFGF=0,0001).По мере прогрессирования ДПН вышеуказанные тенденции продолжали нарастать. Причем статистически значимо при клинической стадии ДПН, по сравнению с субклинической, увеличивались значения VEGF [ 50,9(16,2;81,6) пкг/мл, р=0,004] и снижались показатели bFGF [0,9 (0,7;1,4) нг/мл, р=0,0001].
Гиперпродукция VEGF у детей и подростков с ДПН свидетельствует о стимуляции пролиферативной и коллагеназной активности эндотелиальных клеток (О.В.Робустова, А.М.Бессмертный,2003; A.Hoeben,2004). В противоположность VEGF, установленное низкое содержание bFGF у больных с ДПН, напротив, приводит к снижению пролиферативной и нейропротективной активности эндотелиальных и нервных клеток. Это согласуется с доказанным нейропротекторным эффектом bFGF на моделях диабетических животных в экспериментальных исследованиях (Song B. et al.,2002).Выявленный дисбаланс эндотелиальных ростовых факторов у детей и подростков с диабетической полинейропатией способствует прогрессированию ДПН в результате нарушения регенерации эндотелиальных и нервных клеток.
Проведенные исследования свидетельствуют, что уже на начальных стадиях ДПН отмечается нарушение сбалансированной выработки эндотелием вазоактивных и ростовых факторов, приводящее к эндотелиальной дисфункции с преобладанием вазоконстрикции. При клинической стадии ДПН наблюдается прогрессирование вазоконстрикции и дисбаланса ростовых факторов, способствующее изменению их ангиогенных и нейропротекторных свойств, снижению пролиферативной активности эндотелиальных клеток и, в конечном итоге, прогрессированию ДПН.
Корреляционный анализ между эндотелином-1 и основным фактором роста фибробластов у детей и подростков, страдающих СД 1, обнаружил наличие статистически обоснованной обратной корреляционной взаимосвязи (R= - 0,27, р=0,001), что дало возможность использовать определение коэффициента соотношения ET-1/ bFGF для ранней диагностики ДПН.
Установлено, что у 37 пациентов без ДПН (80,4% из 46) коэффициент ET-1/ bFGF был ниже 40, в то время как у 66 больных с ДПН (78,6% из 84) коэффициент имел значения выше 40. Это позволило предположить возможность использования данного коэффициента в качестве маркера ранней диагностики субклинической стадии ДПН. С целью подтверждения данного предположения у больных группы ДПН л- и подгруппы ДПН л1+ показатели коэффициента ET-1/ bFGF были сопоставлены с клиническими и электрофизиологическими параметрами. При этом, было выявлено, что у большинства больных с субклинической стадией ДПН (38 человек, 82,6%), без клинических симптомов, но с начальными патологическими электромиографическими изменениями в виде увеличения резидуальной латентности, незначительного снижения амплитуды М-ответа по моторному нерву голени и (или) потенциала действия по чувствительному нерву, значение коэффициента было равно или превышало 40.
У пациентов без ДПН в большинстве случаев (80,4%) коэффициент был ниже 40. Вместе с тем, у 9 пациентов этой группы (19,6%), не имеющих клинических и ЭМГ признаков ДПН, показатель коэффициента ET-1/ bFGF был выше или равен 40. При проведении повторного ЭМГ исследования через 6-12 месяцев у 8 больных из 9 отмечена отрицательная динамика на электромиограммах, характеризующаяся сочетанием изменений 2-х любых параметров ЭМГ, а в некоторых случаях (у 3 больных) и выявлением объективных неврологических признаков ДПН (прежде всего, нарушение болевой, температурной чувствительности, снижение ахилловых рефлексов). Это позволило диагностировать у этих пациентов субклиническую стадию диабетической полиневропатии. В то же время у больных без ДПН с коэффициентом ET-1/ bFGF ниже 40 и отсутствием изменений на электромиограммах, не было выявлено отрицательной динамики клинических и функциональных тестов при повторном исследовании через 6-12 месяцев.
На основании приведенных данных, впервые было установлено, что значение коэффициента ET-1/ bFGF = 40 и выше у детей и подростков с СД 1 является ранним диагностическим маркером формирования субклинической стадии ДПН, предшествующим электромиографическим изменениям (Патент на изобретение Способ ранней диагностики диабетической нейропатии у детей № 2005104377/15(005679) от 10.05.06). Точность данного метода составила 81,5%, чувствительность - 82,6%; специфичность -80,4%. Предлагаемый способ позволяет исключить наличие субъективизма, не зависит от возраста, эмоционального статуса пациента, позволяет диагностировать субклиническую стадию ДПН до появления электромиографических изменений, своевременно назначать патогенетическую терапию и, тем самым, снижать частоту и тяжесть развития ДПН.
Для изучения возможных патогенетических механизмов формирования диабетической полинейропатии в детском и подростковом возрасте нами был проведен корреляционный анализ по Спирмену и выявлены статистически обоснованные умеренные и сильные корреляционные взаимосвязи между уровнем гликемии, содержанием нейротрофических, эндотелиальных факторов и стадией ДПН. Анализ полученных результатов позволил создать патогенетическую модель развития диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа (схема 1).
Путем математического моделирования установлено, что у пациентов без ДПН и с субклинической стадией ДПН на первый план выступают статистически обоснованные корреляционные взаимосвязи умеренной интенсивности между параметрами, отражающими степень компенсации СД 1 [гликемия и HbA1c (RДПНл- = 0,39; p ДПНл-= 0,0001), (R ДПНл1+= 0,45; p ДПНл1+=0,0001)],активацию сорбитолового пути обмена глюкозы [СДГ и HbA1c (R ДПНл1+= 0,39; p ДПНл1+=0,01)] и формирующуюся эндотелиальную дисфункцию (ET-1, NOx, VEGF, bFGF). Кроме того, у детей и подростков с субклинической стадией ДПН обращали на себя внимание умеренная положительная связь между BDNF и HbA1c (R=0,43; p=0,0001) и тесная связь между обоими нейротрофическими факторами [BDNF и CNTF (R=0,75; p=0,001)]. У пациентов же с клинической стадией ДПН, помимо взаимосвязей, отражающих степень компенсации СД 1 (R между гликемией и HbA1c = 0,32; p=0,008), на первый план выступали сильные отрицательные зависимости между альдозоредуктазой и цилиарным нейротрофическим фактором (CNTF) (R= - 0,82; p=0,01), альдозоредуктазой и VEGF (RS= - 0,82; p=0,007); а также умеренные связи между CNTF и VEGF (RS=0,29; p=0,04).
Полученные данные подтверждают предположение о тесной взаимосвязи сосудистых и метаболических расстройств при диабетической полинейропатии у детей и подростков. Представленный анализ позволяет полагать, что на субклинической стадии ДПН вначале преобладает эндотелиальная дисфункция, преимущественно - вазоконстрикция, приводящая к ишемии
периферических нервов; а в последующем присоединяются метаболические
Стрелками указаны умеренные и сильные статистически обоснованные корреляционные связи между параметрами
Схема 1. Патогенетическая модель развития диабетической
периферической полинейропатии у детей и подростков
расстройства, характеризующиеся нарушением аксонального транспорта нейротрофинов и изменением структуры сосудистой стенки vasa ner vorum, способствующие прогрессированию ДПН. Разумеется, наличие корреляции двух признаков не может рассматриваться как доказательство причинно-следственных связей этих признаков (О.Ю.Реброва,2002), но, тем не менее, дает основание интерпретировать стоящие за ними медико-биологические закономерности.
Итак, патогенетические механизмы формирования диабетической полинейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа, с позиций
выявленного в наших исследованиях взаимозависимого дисбаланса нейротрофических и эндотелиальных факторов и данных литературы, представляется следующим образом (схема 2).
Схема 2. Патогенетические механизмы формирования диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков
Хроническая гипергликемия, как следствие абсолютного дефицита инсулина, инициирует активацию высокоэнергозатратного сорбитолового пути обмена глюкозы у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа, что подтверждается данными нашего исследования. Конечные продукты обмена глюкозы по сорбитоловому пути - фруктоза и сорбитол- плохо пенетрируют через клеточную мембрану, и накапливаются в леммоцитах периферических нервов, приводя к внутриклеточной гиперосмолярности, эндоневральному отеку, набуханию миелина, нарушению контактных соединений аксонов и дегенерации нервного волокна (И.И.Дедов и соавт.). Избыточное накопление сорбитола приводит к истощению содержания в эндотелиальных клетках NADPH, являющегося облигатным кофактором эндотелиальной NO-синтазы, что в итоге приводит к снижению уровня оксида азота (И.А.Бондарь, В.В.Климонтов, 2001; И.И.Дедов и соавт., 2001, 2002, 2003; L.Hounsom et al., 2001; P.Kempler, 2002; E.L.Feldman, 2003; D.N.Endemann, E.L.Schiffrin, 2004; J.-S.Silvestre, B.I.Lvy, 2006). Параллельно с этим, под влиянием гипергликемии повышается уровень диацилглицерола, который , в свою очередь, активирует образование в эндотелиальных клетках протеинкиназы С (C.Rask-Madsen, G.L. King, 2005), что приводит к развитию окислительного стресса, нарушению экспрессии эндотелиальной синтазы оксида азота, способствует увеличению выработки сосудосуживающего фактора эндотелина-1 и сосудистого эндотелиального фактора роста (Г.Р.Галстян, 2002, 2005). Аналогичные изменения происходят, согласно данным проведенного исследования, и у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа.
Гиперпродукция VEGF, выявленная в сыворотке крови обследованных пациентов, вызывает пролиферацию и миграцию эндотелиальных клеток сосудов (M.Toi et al., 2001), усиливает сосудистую проницаемость и коллагеназную активность (О.В. Робустова, A.M. Бессмертный, 2003), что способствует развитию диабетической полинейропатии. Гипотеза о роли VEGF в развитии диабетических осложнений нашла отражение в исследованиях L.P. Aiello, J.S. Wong (2000), которыми были оценены ангиогенные эффекты действия VEGF на животных и на культуре тканей, что подтверждает его роль в генезе диабетической полинейропатии у детей и подростков.
В формировании ДПН важную роль играет и основной фактор роста фибробластов. Недостаточная экспрессия bFGF у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа, развивающаяся в результате длительной хронической гипергликемии, приводит к снижению репаративных процессов в сосудах, к их пролиферации и ремоделированию, в результате чего нарушаются процессы восстановления в эндотелиальных и шванновских клетках. Это согласуется с точкой зрения, изложенной в экспериментальных работах ряда авторов (С.Н.Черенкевич, Г.Г.Мартинович, 2001; П.В.Юшков, К.В.Опаленов, 2001; О.А.Гомазков, 2003, 2005; M.A.Loot et al., 2002; R.Liu et al., 2004; B.F.Schrijvers et al., 2004; T.Nakagawa et al., 2006; M.Tanii et al., 2006), отмечающих, что в основе патологии регенерации эндотелия при осложнениях сахарного диабета лежит снижение выработки факторов роста, в том числе bFGF.
Большое значение в восстановлении поврежденных периферических нервов отводится мозговому (BDNF) и цилиарному (CNTF) нейротрофическим фактору, источником которых могут являться сами шванновские клетки. По мнению Z. Jian-Yi et al. (2000), поврежденные аксоны вызывают стимуляцию шванновских клеток и при их сохранности отмечается повышенная экспрессия BDNF и CNTF в двигательных и сенсорных нейронах. BDNF и CNTF антероградно транспортируется непосредственно к зоне повреждения, способствуя регенерации и ремиелинизации аксонов (A.J.MacLennon,1999; W.M.Peterson et al.,2000; B.Holtmann et al., 2005). Повышенная экспрессия мозгового (> 9000 пкг/мл) и цилиарного (>30пкг/мл) нейротрофических факторов, согласно впервые полученным в нашем исследовании данным, может являться прогностическим критерием субклинической стадии ДПН у детей и подростков с сахарным диабетом.
Снижение уровня и биологической активности цилиарного нейротрофического фактора может быть связано с повышенной гликолизацией белков вследствие активации альдозоредуктазы, что было доказано A.Mizisin et al. (2004) в эксперименте на крысах со стрептозотоцининдуцированным диабетом, и нашло подтверждение в наших исследованиях, выявивших сильную обратную корреляционную взаимосвязь между уровнем CNTF и альдозоредуктазы. Утрата функции и/или отсутствие сохраненных шванновских клеток также приводит к снижению содержания эндогенного CNTF и BDNF и к демиелинизации поврежденных аксонов (С.В Котов и соавт.,2000; О.А. Гомазков,2004; А.С.Петрухин и соавт.,2004; К.С.Раевский, К.О. Еремин,2004; A.Tsuchida et al.,2001; T.Nakagawa et al.,2002; F.Bieke et al.,2004; Q.Cheng, H.H. Yeh, 2005). В наших исследованиях также выявлены низкие значения CNTF при тяжелом течении ДПН у детей и подростков с СД 1, что легло в основу предложенного Способа прогнозирования тяжелого течения диабетической полинейропатии (при концентрации CNTF 5,8 пкг/мл и ниже прогнозируется тяжелое течение ДПН).
Таким образом, можно заключить, что участие эндотелиальных (вазоактивных и ростовых) и нейротрофических факторов в механизмах формирования диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков не вызывает сомнения. Использование новых способов ранней доклинической диагностики и прогнозирования тяжелого течения ДПН у детей с сахарным диабетом 1 типа, основанных на определении в сыворотке крови нейротрофинов и эндотелиальных факторов, будет способствовать своевременному назначению дифференцированной патогенетически обоснованной терапии.
Для разработки дифференцированной тактики лечебных мероприятий был проведен второй этап исследования, в задачи которого входила оценка эффективности применения у подростков с диабетической периферической полинейропатией альфа-липоевой кислоты (АЛК), обладающей антиоксидантным действием, и ипидакрина, улучшающего нейромышечную проводимость.
Исследование проводилось по дизайну PROBE (от англ. prospective, randomized, open-label, blinded endpoint) - проспективное, рандомизированное исследование с открытым назначением препаратов и маскированием конечных точек, то есть слепой оценкой результатов лечения.
Из 223 первично обследованных детей и подростков с СД 1 у 134 (60,1%) была выявлена диабетическая периферическая полинейропатия. На втором этапе 84 человека с ДПН (62,7% из 134) были рандомизированы на лечение, согласно критериям включения и исключения. Все обследованные больные получали интенсивную инсулинотерапию. Участники исследования произвольно были распределены на 2 группы. 1-я группа - 35 подростков с ДПН - получала препарат АЛК Тиоктацид БВ (Международное непатентованное название: тиоктовая кислота. Регистрационный номер: П № 015545/01 от 12.04.2004. Фирма Pliva, Хорватия). 29-ти подросткам с ДПН, вошедшим во 2-ю группу, впервые был назначен препарат ипидакрина Нейромидин (Международное непатентованное название: ипидакрин. Регистрационный номер: П № 014238/ 01 -2002. Фирма Olain Farm, Латвия). Терапия препаратами альфа - липоевой кислоты и ипидакрина продолжалась в течение 1 месяца и не прерывалась ни у одного участника исследования. Спустя 1 и 6 месяцев от начала лечения проводилось повторное обследование пациентов для анализа исходов терапии. Исследование было одобрено Локальным Независимым Этическим Комитетом при Ростовском государственном медицинском университете (протокол №15/3 от 16.02.2006).
Изучение эффективности применения АЛК у подростков с ДПН имело ряд особенностей, отличавших его от других известных клинических испытаний альфа-липоевой кислоты:
- обследуемые подростки получали таблетированную форму АЛК быстрого высвобождения - Тиоктацид БВ, что позволяло обеспечить предсказуемость фармакокинетики препарата и большую биодоступность, чем при применении обычных форм АЛК;
- пациенты получали Тиоктацид - БВ - по 1 таблетке (600 мг) 1 раз в сутки в течение 4 недель.
- клиническая эффективность терапии оценивалась у подростков с субклинической [17 человек (48,6% из 35)] и клинической [18 человек (51,4% из 35)] стадиями ДПН на протяжении 6 месяцев.
Выбор альфа-липоевой (тиоктовой) кислоты в качестве патогенетического средства лечения ДПН у подростков с сахарным диабетом 1 типа был обусловлен, в первую очередь, ее антиоксидантным действием.
В состав 1 группы пациентов, получавших Тиоктацид БВ, вошли подростки 15(14;16) лет, с продолжительностью СД1 - 7,0(2,7;10,3) лет, получавших суточную дозу инсулина 0,95(0,8;1,1) Ед. Группу сравнения составили 20 подростков с сахарным диабетом 1 типа, из них 9 были из подгруппы ДПН л1+, то есть имели субклиническую стадию ДПН, и 11- с клинической стадией, из подгруппы ДПН л2+. Все пациенты из группы сравнения находились только на интенсифицированной инсулинотерапии и не получали никаких других препаратов на протяжении предшествующих 6 месяцев.
Пациенты 1 группы и группы сравнения были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела, возрасту манифестации и длительности СД 1. Продолжительность ДПН, суточная доза получаемого инсулина также статистически не отличались у пациентов, получавших и не получавших АЛК. Обе группы были уравновешены по количеству и характеру осложнений и сопутствующих заболеваний.
На фоне терапии препаратом альфа-липоевой кислоты у пациентов 1 группы выраженность симптомов нейропатии значительно уменьшилась, вплоть до полного регресса субъективных жалоб. Средний балл по шкале TSS снизился на фоне лечения на 75% [от 5,33 (3,66; 7,33) до 1,33 (0,5;3,33) баллов, p=0,001)], суммарный индекс по Шкале Нейропатического Дисфункционального Счета (НДС) - на 37,5 % (p = 0,001), за счет улучшения болевой, температурной и вибрационной чувствительности, нормализации ахилловых и коленных сухожильных рефлексов. У подростков из группы сравнения через 1 месяц наблюдения выраженность неврологических симптомов практически не изменилась.
В результате лечения Тиоктацидом БВ у подростков 1 группы отмечалось статистически значимое снижение уровня гликемии в течение суток, при неизменном уровне гликированного гемоглобина (табл.1). Это могло быть связано как с коррекцией на фоне интенсивной инсулинотерапии, так и со способностью альфа-липоевой кислоты улучшать утилизацию углеводов, ингибируя глюконеогенез и кетогенез (D.Ziegler et al., 2004).
Таблица 1
Динамика гликемического профиля и эндотелиальных факторов
сыворотки крови у пациентов с диабетической периферической
нейропатией на фоне лечения препаратом альфа-липоевой кислоты
Особое внимание следует обратить на тот факт, что включение препарата альфа-липоевой кислоты в терапию подростков с ДПН приводило к уменьшению дисбаланса вазоактивных эндотелиальных факторов, выбранных в качестве критериев эффективности лечения, с учетом антиоксидантных свойств Тиоктацида БВ: статистически значимому уменьшению продукции ET-1 на 42,6% (p= 0,0002) и увеличению содержания NOx на 27,8% (p= 0,0001). В то же время у пациентов группы сравнения не было обнаружено изменения концентрации эндотелина - 1 и метаболитов оксида азота через 1 месяц после наблюдения.
Установлена статистически значимая положительная динамика содержания вазоактивных эндотелиальных факторов на фоне лечения АЛК как у пациентов с клинической, так и с субклинической стадией нейропатии, что подтверждало необходимость назначения АЛК подросткам с СД 1 уже на субклинической стадии ДПН.
Терапия Тиоктацидом БВ в течение 1 месяца приводила к стабилизации измененных электромиографических параметров. На фоне лечения АЛК при стимуляции двигательного нерва n.peroneus отмечалось увеличение амплитуды М-ответа на 71,2%, увеличение СРВ на 3,0% и статистически значимое снижение РЛ на 29,4% (p=0,05).
С целью оценки влияния Тиоктацида БВ на качество жизни обследованных пациентов проводилось сравнение исходного показателя самоконтроля диабета (ПСД), полученного по результатам анкетирования [44(38;52) балла], с ПСД через 1 месяц лечения альфа-липоевой кислотой [55(44;56) баллов]. Анализ анкет самоконтроля диабета показал, что у пациентов 1 группы на фоне лечения альфа-липоевой кислотой ПСД статистически значимо (p=0,03) возрастал за счет улучшения компенсации СД 1(уменьшения эпизодов гипер- и гипогликемии, перепадов гликемии). В группе сравнения через 1 месяц наблюдения ПСД [50(47;53) балла], практически не отличался от исходного [49(44;54,6) балла].
Вышеуказанное, а также отсутствие существенных побочных эффектов и хорошая переносимость непродолжительного приема небольших доз таблетированной формы альфа-липоевой кислоты нового поколения свидетельствует об эффективности ее применения у подростков с ДПН.
С целью подтверждения эффективности применения альфа-липоевой кислоты при ДПН было проведено дальнейшее катамнестическое наблюдение за больными через 6 месяцев от начала терапии. Анализ клинического состояния пациентов с ДПН, получавших Тиоктацид БВ, показал, что через 6 месяцев активность и интенсивность неврологической симптоматики, оцененные по шкалам TSS и НДС, результаты ЭМГ-параметров не имели статистически значимых отличий от данных, полученных через 1 месяц терапии.
Следует отметить, что у всех пациентов с субклинической стадией ДПН отмечался положительный терапевтический эффект от приема Тиоктацида БВ, который сохранялся в течение 6 месяцев от начала терапии. Что касается подростков с клинической стадией (n=18), то через 6 месяцев у 16 из них сохранялся положительный эффект от лечения. И только у 2 (5,7%) была отмечена неблагоприятная динамика, характеризующаяся нарастанием нейропатических симптомов, оцененных по шкалам TSS и НДС, и ухудшением ЭМГ-параметров (снижение амплитуды М-ответа, повышение резидуальной латентности). Это было связано с низкой комплаентностью пациентов к лечению (неудовлетворительной мотивацией на постоянное проведение самоконтроля).
Таким образом, в группе пациентов с ДПН, получавших альфа-липоевую кислоту, неблагоприятная динамика через 6 месяцев наблюдения отмечалась у 5,7% больных (из 35 человек). В группе же сравнения через 6 месяцев наблюдения неблагоприятная динамика зарегистрирована у 6 человек (30% из 20): у 2 пациентов с исходной субклинической стадией ДПН сформировалась клиническая стадия; у 4 больных с клинической стадией отсутствовала положительная динамика, что требовало их госпитализации для проведения лечения. То есть за время наблюдения потребность в госпитализации у пациентов с ДПН, получавших Тиоктацид БВ, была в 5,3 раза ниже, чем у подростков с ДПН из группы сравнения (p= 0,001). Снижение потребности в госпитализации предполагало уменьшение затрат в 5,3 раза, что отчетливо отражало фармако-экономическую эффективность применения Тиоктацида БВ.
Анализ медицинских и социальных аспектов качества жизни пациентов с ДПН показал, что у 94,3% пациентов, получавших лечение Тиоктацидом БВ, отмечено достоверное улучшение на фоне лечения как клинических, так и лабораторных, функциональных параметров, характеризующих функцию периферических нервов.
Проведенные математические расчеты свидетельствовали о статистической эффективности лечения АЛК подростков с диабетической периферической нейропатией, что подтверждалось положительным значением показателя снижения абсолютного риска (САР=0,24), наиболее точно отражающим пользу проводимого вмешательства. Об эффективности лечения наглядно свидетельствовал показатель ЧБНЛ (число больных, нуждающихся в лечении), позволяющий определить, что для предотвращения неблагоприятного исхода - прогрессирования ДПН у одного больного сахарным диабетом, необходимо провести лечение Тиоктацидом БВ у 4,2 подростков. Числовые границы доверительного интервала (ДИ) для относительного риска (ОР) прогрессирования ДПН были статистически значимо ниже в группе пациентов, пролеченных альфа-липоевой кислотой, по отношению к группе сравнения. Таким образом, имело место снижение относительного риска (СОР) прогрессирования ДПН (обе границы ДИ<1), что свидетельствовало об эффективности лечения Тиоктацидом БВ. Полученные числовые границы доверительного интервала (ДИ) для отношения шансов (ОШ) также говорили о том, что шанс прогрессирования ДПН был статистически значимо ниже в группе лечения альфа-липоевой кислотой, чем в группе сравнения (обе границы ДИ располагались левее единицы, ДИ <1).
Учитывая опасность и дорогостоящее лечение синдрома диабетической стопы - грозного финала ДПН, отсутствие существенных побочных эффектов и хорошую переносимость непродолжительного приема небольших доз Тиоктацида БВ, становится очевидным результат принятия решения о целесообразности применения АЛК для лечения как субклинической, так и клинической стадии ДПН у подростков, с целью нормализации дисбаланса эндотелиальных факторов, инициирующих запуск патологического каскада механизмов формирования ДПН.
Новым перспективным подходом в лечении диабетической полинейропатии (ДПН) у подростков является стимуляция периферической нейромышечной проводимости с помощью фармакологических средств, блокирующих калиевые каналы и обратимо ингибирующих холинэстеразу. Этот патогенетический механизм лежит в основе спектра фармакологической активности ипидакрина (Нейромидин) и предполагает его эффективность в лечении заболеваний периферической нервной системы.
Одной из задач настоящего исследования явилось изучение влияния ипидакрина на динамику клинических, лабораторных и электрофизиологических характеристик периферических нервов у подростков с диабетической периферической нейропатией. Для достижения поставленной задачи 29 подросткам с ДПН в возрасте 15(13;17) лет, с продолжительностью СД 1 - 5 (3;7) лет, получавших инсулин в суточной дозе 1,2(1,0;1,2) ЕД/кг м.т. был назначен препарат ипидакрина Нейромидин в таблетках по 20 мг 2 раза в день после приема пищи в течение 4 недель. Данное исследование оценки эффективности применения ипидакрина у подростков с ДПН проводилось впервые. В группу сравнения вошли 20 подростков с ДПН, получавших только инсулинотерапию в суточной дозе 1,0 (0,9; 1,1) ЕД/кг м.т.
Исходные клинические параметры у пациентов изучаемых групп статистически не различались между собой. Во 2группе незначительное превышение длительности сахарного диабета было связано с рандомизацией большего количества пациентов с клинической стадией ДПН [21человек (72,4%) из 29], чем в группу сравнения [11(55%) из 20].
Анализ клинической симптоматики выявил позитивную эволюцию симптомов заболевания на фоне приема ипидакрина. Так, через 1 месяц лечения частота и интенсивность нейропатических симптомов (боль, жжение, парестезии, онемение) по шкале TSS уменьшилась на 64,7% (с 5,66 до 2 баллов).
Тяжесть сенсомоторных нарушений, оценивавшаяся по шкале Нейропатического Дисфункционального Счета (НДС), также статистически значимо уменьшалась на фоне лечения Нейромидином. Так, если исходно индекс НДС у подростков с тяжелой клинической стадией ДПН составлял10 (6,13) баллов, отражая, преимущественно, снижение болевой (55,2%), температурной чувствительности (41,4%) и ахилловых (69%) и коленных (51,7%) рефлексов, то после лечения ипидакрином индекс НДС снизился в 2 раза. Это свидетельствовало о положительном влиянии ипидакрина на имевшие место у пациентов с ДПН двигательные и чувствительные расстройства периферических нервов.
У больных из группы сравнения через месяц наблюдения существенных изменений индекса НДС и показателей общего счета по шкале TSS не отмечалось.
После приема ипидакрина у больных с ДПН наблюдалось статистически значимое уменьшение (в 2 раза) выраженности вегетативных расстройств, оцениваемых по опроснику вегетативной дисфункции А.М.Вейна (2003). Так, если исходно во 2 группе суммарный индекс составлял 25,0 (17,3; 29,0) баллов (при норме до 15 баллов), то через 1 месяц лечения выраженность вегетативных расстройств оценивалась в 11,5(9,5;17,0) баллов, p=0,01. В группе же сравнения через 1 месяц наблюдения вегетативные изменения оставались на прежнем уровне - 22,5 (13,5; 26,0) и19,0 (12,3; 24,0) баллов, p=0,27.
На фоне лечения ипидакрином у подростков с ДПН отмечалось снижение показателей среднесуточной гликемии на 19,5% (p=0,001) и гликированного гемоглобина на 4,8% (p=0,001). У пациентов с ДПН, не получавших ипидакрин, также зарегистрировано снижение уровня среднесуточной гликемии на 11,7% (p=0,001), однако, показатели HbA1c статистически значимо не изменялись. Таким образом, улучшение компенсации СД 1 у обследованных пациентов можно связать с действием инсулина и стабилизацией режимных моментов у госпитализированных пациентов.
Эффективность действия ипидакрина, обладающего антихолинэстеразным действием, определялась динамикой содержания цилиарного нейротрофического фактора в сыворотке крови, в связи с его способностью оказывать трофическое и регенерирующее влияние на холинэргические нейроны (I. Lopez-Coviella et al., 2005) и способностью его рецепторов играть как пре-, так и постсинаптическую роль при формировании холинэргических синапсов (J.D.Slonimsky et al.,2003). Выбор CNTF в качестве контроля эффективности лечения ипидакрином обусловлен также полученными нами данными о выраженном его снижении при тяжелом течении нейропатии.
У пациентов, получавших ипидакрин, помимо улучшения клинических симптомов заболевания, статистически значимо (рис.7) в 2 раза повышался уровень исходно сниженного CNTF [5,2(0,41;12,5)пкг/мл и 11,3 (5,6;25,2) пкг/мл, p = 0,01], что приводило к нормализации метаболических процессов.
В большей степени это отмечалось у пациентов с тяжелой клинической стадией, при которой основным патогенетическим звеном явилось снижение уровня нейротрофинов [исходно - 1,8 (0,3;10,6) пкг/мл], после лечения - 13,4 (8,4;25,2) пкг/мл, p = 0,01]. Это подтвердило наше предположение о нейротрофическом действии ипидакрина.
В то же время у пациентов группы сравнения не было обнаружено статистически значимого изменения концентрации CNTF через 1 месяц наблюдения.
Кроме того, через месяц лечения ипидакрином у подростков 2 группы отмечалось увеличение амплитуды М-ответа на 30% (p=0,001) по данным ЭМГ- исследования, что свидетельствовало об улучшении аксональной трофики и функции проводимости по периферическим нервам. В группе сравнения существенной динамики ЭМГ- показателей не отмечено, за исключением ухудшения показателей резидуальной латентности (на 3,4%, p=0,04).
Следует отметить хорошую переносимость ипидакрина. Побочные действия в виде тошноты в первый день лечения были отмечены у 1 подростка с субклинической стадией ДПН, тошнота купировалась самостоятельно, в последующем не возобновлялась и не требовала отмены препарата.
Рисунок 7. Динамика уровня CNTF на фоне лечения ипидакрином
Анализ медицинских аспектов качества жизни пациентов с диабетической периферической нейропатией, получавших, наряду с инсулинотерапией, препарат ипидакрин с антихолинэстеразным, калийблокирующим и обнаруженным в нашем исследовании нейротрофическим эффектом, выявил улучшение большинства сравниваемых клинических, лабораторных и электрофизиологических параметров на фоне лечения. Полученные данные соответствовали и той оценке качества жизни, которой пациенты определили свое состояние после лечения. Согласно данным Анкеты самоконтроля диабета, у подростков с ДПН на фоне приема ипидакрина ПСД [56(46;58) баллов] увеличился на 33% (p= 0,01) по сравнению с исходным значением [42(39;50) баллов].
В группе сравнения через 1 месяц наблюдения параметры качества жизни оставались прежними.
Катамнестическое наблюдение за подростками с ДПН через 6 месяцев от начала терапии ипидакрином, обнаружило сохранение достигнутой положительной динамики симптомов у 96,6%, и отсутствие положительной динамики у 3,4%. В группе же сравнения неблагоприятная динамика заболевания, характеризующаяся увеличением жалоб, изменением рефлексов и ЭМГ - показателей, была зарегистрирована у 30% подростков. Таким образом, сравнение частоты неблагоприятной динамики заболевания в обеих группах показало, что использование в лечении подростков с ДПН препарата ипидакрина позволило снизить вероятность прогрессирования ДПН в 8,8 раза, что повлечет за собой снижение в 8,8 раз необходимости в госпитализации этих пациентов в стационар в связи с ухудшением состояния. Следовательно, использование ипидакрина оправдано с экономической точки зрения, так как применение указанного препарата экономически эффективно.
Было проведено статистическое сравнение вероятности прогрессирования ДПН между двумя исследуемыми несвязанными группами (группа лечения ипидакрином и группа сравнения). Полученный положительный результат показателя изменения абсолютного риска (АР) свидетельствовал о снижении риска прогрессирования ДПН у подростков, получавших ипидакрин (САР=0,24). Эффект от проведения лечения ипидакрином наглядно отражал и показатель ЧБНЛ ( число больных, нуждающихся в лечении), определивший, что для предотвращения прогрессирования ДПН необходимо провести лечение 3,7 подросткам с СД 1. Числовые границы доверительного интервала (ДИ) для относительного риска (ОР) прогрессирования ДПН были статистически значимо ниже в группе пациентов, пролеченных ипидакрином, по отношению к группе сравнения. Имеющее место снижение относительного риска (СОР) прогрессирования ДПН (обе границы ДИ<1) свидетельствовало об эффективности лечения Нейромидином. Полученные числовые границы доверительного интервала (ДИ) для отношения шансов (ОШ) также говорили о том, что шанс прогрессирования ДПН был статистически значимо ниже в группе лечения ипидакрином, чем в группе сравнения (обе границы ДИ располагались левее единицы, ДИ <1).
Таким образом, проведенное исследование отразило позитивное влияние препаратов альфа-липоевой кислоты и ипидакрина на динамику неврологических нарушений, нейропатических и вегетативных симптомов у подростков с ДПН. Применение альфа-липоевой кислоты, обладающей антиоксидантными свойствами, способствовало уменьшению клинических, функциональных нарушений, а также дисбаланса вазоактивных эндотелиальных факторов (оксида азота и эндотелина -1) как у пациентов с клинической, так и с субклинической стадией ДПН. Это позволяет проводить превентивную антиоксидантную терапию препаратами альфа-липоевой кислоты в небольшой дозировке (600мг в сутки) уже на начальных этапах формирования ДПН у подростков с сахарным диабетом.
У пациентов, получавших ипидакрин, помимо улучшения клинических симптомов заболевания, повышался уровень сниженного цилиарного нейротрофического фактора, что приводило к нормализации метаболических процессов. В большей степени это отмечалось у пациентов с тяжелой клинической стадией ДПН, при которой основным патогенетическим звеном явилось снижение уровня нейротрофинов.
В итоге эффективность применения Тиоктацида БВ и Нейромидина выражалась в улучшении качества жизни подростков с диабетической полинейропатией.
Результаты проведенного исследования позволили получить принципиально новые данные о механизмах развития нейропатии и явились основой для разработки Алгоритма ранней диагностики, прогнозирования течения и выбора тактики лечения диабетической полинейропатии у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа (схема 3). Использование предложенного Алгоритма будет способствовать предупреждению прогрессирования столь грозного инвалидизирующего осложнения диабета на ранних этапах его развития, улучшению качества жизни подростков с диабетической периферической полинейропатией.
Схема 3.Алгоритм ранней диагностики, прогнозирования течения и выбора тактики лечения диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков.
Итак, полученные данные позволяют сформулировать концепцию развития диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1 типа, в основе которой лежат нарушения соотношения между факторами повреждения, приводящими к эндотелиальной дисфункции и нарушению кровотока в vasa nervorum периферических нервов, и нейротрофическими факторами, обеспечивающими процессы реиннервации в них, что позволило обосновать дифференцированный подход к проведению патогенетической терапии.
В заключение, следует отметить, что целью современной фармакотерапии диабетической периферической полинейропатии у подростков является не только компенсация углеводного обмена, но и потенцирование защитных и нейрорегенераторных механизмов. То есть современные возможности лечения подростков с ДПН должны включать 3 стратегии: болезнь - модифицируюшую, симптоматическую и превентивную.
Согласно проведенным исследованиям, препаратами, объединяющими в себе патогенетически взаимосвязанные первую и вторую стратегии лечения, являются альфа-липоевая кислота, как природный антиоксидант, и ипидакрин, в основе действия которого лежат калийблокирующий, антихолинэстеразный эффекты и, обнаруженная в ходе работы способность активировать эндогенные нейротрофические факторы.
Превентивная стратегия лечения ДПН у детей и подростков является, на наш взгляд, еще более сложным направлением, связанным с коррекцией факторов риска, и включающее регулярное (1 раз в 6-12 месяцев) обследование длительно болеющих пациентов, особенно с манифестацией СД1 в дошкольном и пубертатном периоде; обеспечение оптимальной степени компенсации СД1 путем коррекции инсулинотерапии и тщательного самоконтроля заболевания. Эффективность наблюдения целесообразно оценивать с помощью разработанной Анкеты самоконтроля диабета и анализа расчетного Показателя Самоконтроля Диабета.
ВЫВОДЫ
1. Диабетическая периферическая полинейропатия диагностируется у 60,1% детей и подростков с сахарным диабетом 1типа, причем субклиническая стадия - у 51,5%, клиническая - у 48,5%. Более раннему дебюту ДПН способствует манифестация СД 1 в критические периоды детства (в дошкольном возрасте и пубертатном периоде), длительность и степень компенсации заболевания. У детей и подростков с клинической стадией преобладают жалобы на боли (81,5%), парестезии (70,8%) в стопах или голенях, выявляется снижение болевой (73,8%) и температурной (47,7%) чувствительности, нарушения вибрационной (47%) чувствительности, двигательные расстройства в виде снижения ахилловых (83,1%) и коленных (56,9%) рефлексов. Электромиографические изменения характеризуются снижением амплитуды М-ответа, скорости распространения возбуждения и нарастанием резидуальной латентности в дистальных отделах двигательных нервов, что может быть проявлением аксонопатии, нарастающей дегенерации нервных волокон. свидетельствующих о прогрессировании ДПН. У пациентов с субклинической стадией отмечается асимптомное течение, нарушения чувствительности и электромиографические признаки изменения периферического нейро-моторного аппарата нижних конечностей выявляются значительно реже и носят менее выраженный характер, чем у больных с клинической стадией.
2. Нарастание по мере прогрессирования диабетической периферической полинейропатии уровня фермента сорбитолдегидрогеназы свидетельствует об активации у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа более энергозатратного полиолового пути обмена глюкозы, что усугубляет клинические проявления заболевания у данного контингента больных.
3. У детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа признаки эндотелиальной дисфункции, характеризующиеся снижением синтеза вазодилататора оксида азота, гиперпродукцией вазоконстриктора эндотелина-1 и повышением сосудистого эндотелиального фактора роста, имеются уже на начальных этапах заболевания. По мере увеличения длительности сахарного диабета, декомпенсации заболевания и развития диабетической полинейропатии отмечается прогрессирование эндотелиальной дисфункции за счет нарастания дисбаланса между вазоактивными эндотелиальными факторами, усиление гиперпродукции сосудистого эндотелиального фактора роста и снижение уровня основного фактора роста фибробластов, что ведет к усилению сосудистой проницаемости, снижению репаративных процессов в сосудах, прогрессированию ДПН.
4. У детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1 типа, установлено статистически значимое повышение в сыворотке крови уровней мозгового (BDNF) и цилиарного (CNTF) нейротрофических факторов, нарастающих при длительном декомпенсированном течении заболевания. Наиболее выраженное увеличение уровня нейротрофических факторов, особенно мозгового, отмечается на начальных этапах формирования диабетической периферической полинейропатии, что обусловлено рефлекторной экспрессией BDNF и CNTF шванновскими клетками в ответ на начинающиеся дегенеративные изменения аксонального аппарата с целью улучшения нейротрофики. По мере прогрессирования диабетической полинейропатии отмечается снижение в сыворотке крови уровня цилиарного нейротрофического фактора (ниже 5,8 пкг/мл), что может служить ранним прогностическим признаком тяжелого течения диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков.
5. Выявленные статистически обоснованные умеренные и сильные корреляционные зависимости между показателями гликемии, стадией нейропатии, эндотелиальными (вазоактивными и ростовыми), а также нейротрофическими факторами свидетельствуют о тесной взаимосвязи сосудистых и метаболических расстройств при диабетической периферической полинейропатии, что позволило создать концептуальную модель развития данного осложнения сахарного диабета I типа у детей и подростков.
6. Маркерами ранней диагностики субклинической стадии диабетической полинейропатии у детей и подростков являются повышение содержания в сыворотке крови мозгового нейротрофического фактора более 9000 пкг/мл, цилиарного нейротрофического фактора более 30 пкг/мл и значения коэффициента соотношения эндотелина-1 к основному фактору роста фибробластов 40 и выше, предшествующие клиническим и электромиографическим изменениям.
7. Дифференцированное назначение подросткам с различной стадией диабетической периферической полинейропатии альфа-липоевой кислоты, уменьшающей дисбаланс вазоактивных эндотелиальных факторов, и ипидакрина, нормализующего уровень цилиарного нейротрофического фактора, способствует улучшению клинических и электрофизиологических параметров, снижает риск прогрессирования диабетической периферической полинейропатии у подростков.
8. Использование разработанного Алгоритма ранней диагностики, прогнозирования течения и выбора тактики лечения диабетической полинейропатии у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа способствует предупреждению прогрессирования столь грозного инвалидизирующего осложнения диабета на ранних этапах его развития, повышению качества жизни подростков с диабетической периферической полинейропатией.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью ранней диагностики субклинической стадии диабетической периферической полинейропатии, прогнозирования ее тяжелого течения детям и подросткам, страдающим сахарным диабетом 1 типа, показано определение в сыворотке крови содержания эндотелиальных (эндотелина - 1 и основного фактора роста фибробластов) и нейротрофических (цилиарного и мозгового) факторов.
2. С целью предупреждения прогрессирования ДПН целесообразно использовать Алгоритм ранней диагностики, прогнозирования течения и выбора тактики лечения диабетической полинейропатии у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа.
3. Детям и подросткам, больным сахарным диабетом 1 типа, не имеющим клинико-функциональных и электрофизиологических нарушений со стороны периферической нервной системы, показано определение BDNF и CNTF в сыворотке крови и коэффициента соотношения ET-1/bFGF. Повышение уровня BDNF в сыворотке крови более 9000 пкг/мл, CNTF - более 30пкг/мл и значения ET-1/bFGF = 40 и выше позволяют диагностировать субклиническую стадию диабетической периферической полинейропатии и являются обоснованием к проведению превентивной патогенетической терапии данного осложнения препаратами альфа-липоевой кислоты (Тиоктацид БВ) в суточной дозе 1 таблетка (600 мг) в сутки в течение 4 недель.
4. При уровне BDNF в сыворотке крови менее 9000 пкг/мл, показателях CNTF менее 30,0 но более 5,8 пкг/мл (5,8 < CNTF < 30,0) и значениях коэффициента ET-1/bFGF ниже 40 повторные исследования целесообразно проводить 1 раз в 6 месяцев, особенно у пациентов пубертатного возраста, с целью ранней диагностики субклинической стадии ДПН.
5. Детям и подросткам с сахарным диабетом 1 типа показано определение в сыворотке крови цилиарного нейротрофического фактора с целью прогнозирования тяжелого течения ДПН. Снижение уровня цилиарного нейротрофического фактора ниже 5,8 пкг/мл является ранним прогностическим признаком тяжелого течения ДПН, что требует проведения патогенетического лечения препаратом ипидакрина Нейромидин в таблетках по 20 мг 2 раза в день после приема пищи в течение 4 недель, с последующим контролем CNTF в сыворотке крови после курса лечения.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
- Афонин А.А., Пузикова О.З., Князев И.А., Галкина Г.А., Берлизева А.Д. Особенности реагирования на стресс у детей, больных сахарным диабетом, перенесших перинатальную гипоксию //Актуальные проблемы современной эндокринологии: материалы 4 Всероссийского конгресса эндокринологов.- С.- Петербург, 2001.- С.577.
- Афонин А.А., Пузикова О.З., Галкина Г.А. Ошибки и опасности при лечении диабетического кетоацидоза у детей и подростков //Актуальные проблемы педиатрической анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии: материалы научно-практической конференции.- Ростов-на-Дону, 2002.- С.108-110.
- Афонин А.А., Галкина Г.А., Морозова Н.В., Михно М.В., Куцевал Л.Е., Рулик С.П. Распространенность диабетической периферической нейропатии у детей и подростков Ростовской области //Актуальные вопросы эндокринологии: тез. докл. 4-й Всероссийской научноЦпракт. конф. - Пермь, 2002. - С.11.
- Галкина Г.А., Афонин А. А., Морозова Н.В., Комкова М.В., Куцевал Л.Е., Князев Ю.А. Электромиографическая характеристика электрической активности мышц нижних конечностей у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1 типа с различной длительностью заболевания // III Всеросс. диабетологический конгресс: тез. докл. - М., 2004.- С.534-535.
- Галкина Г.А.,Пузикова О.З., Морозова Н.В., Афонин А.А., Елисеева Т.А. Клинико-генетическая гетерогенность сахарного диабета у детей и подростков //Современные достижения генетических исследований: под ред.: В.Н. Чернышова и С.И. Куцева. Вып. 2. - Ростов-на-Дону, 2004.- С. 97-100.
- Морозова Н.В., Галкина Г.А., Афонин А.А., Комкова М.В., Куцевал Л.Е., Князев Ю.А., Гайджурова Т.В. Электромиографические особенности электрической активности мышц нижних конечностей у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1 типа, с различной длительностью заболевания // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы III Российского конгресса. - М., 2004. -С.348-349.
- Галкина Г.А., Афонин А.А., Морозова Н.В., Ермоленко. Е.Н. Способ прогнозирования диабетической периферической нейропатии у детей и подростков. Патент на изобретение № 2004126063/15 (028033) от 7.10.2005.
- Морозова Н.В., Галкина Г.А., Афонин А.А., Комкова М.В. Прогностическая значимость мозгового нейротрофического фактора у детей и подростков с диабетической нейропатией // Вопросы современной педиатрии (научно-практ. журнал Союза педиатров России). - Москва, 2005. - Т.4, прилож.1. - С. 356 -357.
- Галкина Г.А., Комкова М.В., Афонин А.А., Князев Ю.А., Морозова Н.В., Некрасова Л.И. Нарушение липидного обмена у детей и подростков с диабетической нейропатией // Вопросы современной педиатрии (научно-практ. журнал Союза педиатров России). - Москва, 2005. -Т.4, прилож.1. - С.107.
- Галкина Г.А., Морозова Н.В., Афонин А.А., Комкова М.В. Изменение уровня мозгового нейротрофического фактора у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1 типа //Нейроэндокринология-2005: Тез. докл. VII Всеросс. конференц.- С.Петербург., 2005. - С. 46.
- Комкова М.В., Галкина Г.А., Афонин А.А., Морозова Н.В. Роль эндотелина-1 в формировании диабетической нейропатии у детей и подростков // Нейроэндокринология-2005: тез. докл. VII Всеросс. конференц.-СПб., 2005. -С.92-93.
- Галкина Г.А., Комкова М.В., Афонин А.А., Морозова Н.В. Эндотелин-1 как показатель активации эндотелия у детей с диабетической нейропатией // Достижения науки - в практику детского эндокринолога: Матер. III Всеросс. науч.-практ. конференции.-М., 2005.-С.23.
- Галкина Г.А., Афонин А.А., Комкова М.В., Морозова Н.В. Анализ распространенности и выявление факторов риска развития диабетической полинейропатии у детей Ростовской области // Известия вузов Северо - Кавказкий регион. Естеств. науки.- Спецвыпуск: Актуальные проблемы акушерства и педиатрии. - Ростов-на-Дону, 2005.- С. 82-83.
- Галкина Г.А., Елисеева Т.А., Пузикова О.З., Афонин А.А.,Ткач О.А., Морозова Н.В. , Комкова М.В. Патохарактерологические особенности детей и подростков с сахарным диабетом I-го типа, намеренно индуцирующих гипогликемические состояния// Известия вузов Северо - Кавказкий регион. Естеств. науки.- Спецвыпуск: Актуальные проблемы акушерства и педиатрии. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 96-100.
- Галкина Г.А., Афонин А.А., Комкова М.В., Морозова Н.В. Особенности развития диабетической периферической полинейропатии у детей в пубертатном периоде//Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин: сб. науч.-практ. матер. съезда акушеров - гинекологов Южного федерального округа.- Ростов - на - Дону, 2005.- С. 254-256.
- Галкина Г.А., Афонин А.А., Комкова М.В., Морозова Н.В. Ранняя диагностика диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков // Казанский мед. журн. - Казань, 2005.- Т. 86, приложение: Педиатрия и дет. хирургия в Приволжском Федер. округе. - С. 120.
- Галкина Г.А.Эндотелиальная дисфункция у детей и подростков с диабетической периферической полинейропатией // Казанский мед. журн. - Казань, 2005.- Т. 86, приложение: Педиатрия и дет. хирургия в Приволжском Федер. округе. - С.121.
- Галкина Г.А., Морозова Н.В., Комкова М.В., Афонин А.А. Инсулиноподобный фактор роста-1 при диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков // Вопросы современной педиатрии (научно-практ. журнал Союза педиатров России). - Москва, 2006. -Т.5, №1. -С. 129.
- Галкина Г.А., Морозова Н.В., Комкова М.В., Афонин А.А. Роль фактора некроза опухоли при диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков // Вопросы современной педиатрии (научно-практ. журнал Союза педиатров России). - Москва, 2006. -Т.5, №1. -С. 130.
- Галкина Г.А., Афонин А.А., Михайличенко Л.С., Елисеева Т.А., Комкова М.В., Морозова Н.В. Эпидемиологическая структура осложнений сахарного диабета 1-го типа у детей Ростовской области // Вопросы современной педиатрии (научно-практ. журнал Союза педиатров России). - М., 2006. -Т.5, №1. -С.130-131.
- Галкина Г.А., Афонин А.А., Комкова М.В., Морозова Н.В. Эндотелиальная дисфункция и диабетическая периферическая полинейропатия у детей и подростков: возможности терапии препаратами а-липоевой кислоты// Высокие медицинские технологии в эндокринологии: материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов.- Москва, 2006.- С.486.
- Галкина Г.А., Афонин А.А., Комкова М.В. Способ ранней диагностики диабетической периферической нейропатии у детей. Решение о выдаче патента на изобретение № 2005104377/15 (005679) от 10.05.2006.
- Галкина Г.А., Афонин А.А., Морозова Н.В. Мозговой нейротрофический фактор: патогенетическая связь с неврологическими расстройствами на фоне нарушения углеводного обмена (от эксперимента к клинике) // Сахарный диабет.- 2006.- №3. - С.65-68.
- Галкина Г.А. Анализ качества жизни детей и подростков с диабетической периферической полинейропатией // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естеств. науки.- Спецвыпуск: Актуальные проблемы акушерства и педиатрии. - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 106-110.
- Галкина Г.А., Афонин А.А., Комкова М.В., Морозова Н.В., Бочарова Р.И. Содержание эндотелиальных факторов у детей и подростков с диабетической периферической полинейропатией //Актуальные проблемы педиатрии: сборник материалов Х1 Конгресса Педиатров России. - Москва.- 2007.- С.156.
- Галкина Г.А., Афонин А.А., Морозова Н.В., Комкова М.В., Куцевал Л.Е., Рулик С.П. Диагностическая значимость электромиографических тестов при диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков //Актуальные проблемы педиатрии: сборник материалов Х1 Конгресса Педиатров России.- Москва.- 2007.- С.156-157.
- Galkina G., Afonin A., Komkova M., Morozova N. The endothelin-1 in the serum of children with diabetic peripheral neuropathy//Hormone Research: Abstracts 46th Annual Meeting of the European Society for Pediatric Endocrinology (ESPE). - Helsinki, Finland. - 2007.- № 68.-Suppl.1. - P.94.
- Галкина Г.А. Способ прогнозирования тяжелого течения диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков // Неврологический Вестник. Журнал имени В.М.Бехтерева. Т.XXX1X, выпуск 3: материалы 1V Региональной научно- практической конференции Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе (Приложение к журналу). - Казань.- 2007.- С.77 -78.
- Галкина Г.А. Содержание сосудистого эндотелиального фактора роста в сыворотке крови детей и подростков с диабетической периферической полинейропатией // Неврологический Вестник. Журнал имени В.М.Бехтерева. Т.XXX1X, выпуск 3: материалы 1V Региональной научно- практической конференции Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе (Приложение к журналу).- Казань.- 2007.- С.76 -77.
- Афонин А.А., Галкина Г.А., Комкова М.В., Морозова Н.В., Тимошенкова И.В. Нарушение активации эндотелия при сахарном диабете 1 типа у детей и подростков// Неврологический Вестник. Журнал имени В.М.Бехтерева. Т.XXX1X, выпуск 3: материалы 1V Региональной научно- практической конференции Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе (Приложение к журналу). - Казань.- 2007.- С.41 - 42.
- Афонин А.А., Галкина Г.А., Морозова Н.В., Комкова М.В., Рулик С.П. Степень компенсации сахарного диабета 1 типа у детей и подростков с диабетической периферической полинейропатией // Актуальные проблемы педиатрии: сборник материалов Х11 Конгресса педиатров России. Москва.- 2008.- С.16.
- Афонин А.А., Комкова М.В., Галкина Г.А., Морозова Н.В., Бочарова Р.И. Содержание некоторых эндотелиальных факторов в сыворотке крови детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа // Актуальные проблемы педиатрии: сборник материалов Х11 Конгресса педиатров России. Москва.- 2008.- С.16-17.
- Галкина Г.А., Афонин А.А., Комкова М.В., Морозова Н.В. Способ прогнозирования тяжелого течения диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков. Решение о выдаче патента на изобретение №2007121432/15 (023329) от 28.03.2008.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине