Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по разное  

 

  ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

  Актуальность темы

Заболевания гастродуоденальной зоны являются наиболее распространёнными заболеваниями органов пищеварения и поражают прежде всего людей молодого и среднего возраста, снижая трудоспособность, нередко приводя к осложнениям и инвалидности. Накопление экспериментального и клинического материала, начавшееся вслед за открытием Маршаллом и Уорреном роли Helicobacter pylori (Нр) в патогенезе гастродуоденальных заболеваний, привело к установлению, что важнейшую роль в патогенезе хеликобактериоза играют вирулентные штаммы, основное место среди которых занимают штаммы, несущие цитотоксин-ассоциированный ген (cagA). Поэтому, в первую очередь, необходимо было выявить соотношение между общей обсеменённостью микробными телами Hp слизистой оболочки желудка и долей cagA-содержащих штаммов Hp при различной гастродуоденальной патологии.

Язвенная болезнь (ЯБ) продолжает занимать ведущее место в структуре заболеваний органов пищеварения среди лиц молодого возраста. Обследование юношей с пониженным питанием указывает на наличие хронического гастрита в 38,3 % случаев [Голофеевский В.Ю. с соавт., 2003], а у лиц с гипотрофией эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки отмечаются в 20% случаев [Москалёв А.В. с соавт., 2003], в связи с чем представляет интерес вопрос инфицированности гастродуоденальной зоны хеликобактериями у лиц молодого возраста. В практике городских клинических больниц имеется значительный поток пациентов, у которых отсутствуют жалобы, но имеется снижение массы тела (по сравнению с возрастной нормой); перед врачами встаёт вопрос, идёт ли речь об обычной алиментарной дистрофии или же её сопровождает какая-либо серьёзная патология. Нам представилось целесообразным исследовать лиц молодого возраста с недостаточностью питания на заражённость слизистой оболочки желудка хеликобактериями с выявлением cagA гена и выяснить, какому из гастродуоденальных заболеваний ((язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК),  язвенная болезнь желудка (ЯБЖ), атрофический гастрит (АГ), болезнь резецированного желудка (БРЖ)), ассоциированных с хеликобактерной инфекцией, ближе стоит хеликобактерное носительство лиц со сниженной массой тела.

Несмотря на  эрадикацию хеликобактерий, рецидивы ЯБ в течение первых двух лет регистрируются у 100% пациентов [Vandenplas Y.,от 2000], а сформированные каллёзные язвы, повторные язвенные кровотечения и перфорации неизбежно ведут к резекции желудка; имеются данные, что у большинства больных и после резекции хеликобактерная инфекция сохраняется [Бурдина с соавт., 2002;  Вахрушев Я.М, Иванов Л.А., 1998;  Локтионова С.М., с соавт., 2000; Поташов Л.В. с соавт.,1996;]. Мы не встречали работ по анализу частоты обнаружения гена вирулентности cagA в биоптатах, взятых из разных отделов культи желудка и сравнению этих данных с встречаемостью данного гена в биоптатах больных с различной гастродуоденальной патологией.

Очень часто при использовании одновременно нескольких тест-систем иммуно-ферментного анализа (ИФА) для определения антител к Hp (в том числе и тест-систем по определению одного и того же класса иммуноглобулинов) результаты оказываются противоречивыми [Исаков В.А., Домарадский И.В., 2003]. Трактовать их - в первую очередь, в отношении конкретного больного - оказывается очень трудно. Поэтому встаёт вопрос: так ли неоднозначны будут результаты ИФА по определению антител к Нр, если данным ИФА поставить в соответствие данные по обнаружению cagA гена и микробных тел Нр?

В ряде исследований у больных с язвенными и неязвенными хеликобактериозами желудка и двенадцатиперстной кишки выявлялась связь между присутствием сagA гена и гистологическими изменениями в виде атрофии и кишечной метаплазии [Figura N. et al. 1998; Gallo N. et al. 2003; Maaroos H.-I. et al. 1999]. Имеются данные о связи этих гистологических изменений с присутствием хеликобактерий без идентификации какого-либо гена вирулентности [Kim N. et al., 2000; Ohkusa T. et al. 2001; Russo A. et al., 2001], но, учитывая, что, например, один и тот же пациент с ЯБДК может быть колонизирован смешанной популяцией разных штаммов Нр, имеющих генотипические различия [Thoreson A.-C.E. et al. 2000], интересно выяснить, существует ли связь между присутствием хеликобактерий и гистологическими изменениями (атрофия, кишечная метаплазия), а также между присутствием сagA гена и теми же гистологическими изменениями у больных с различными гастродуоденальным заболеваниями, ассоциированными с хеликобактерной инфекцией? Всё вышеизложенное определило цель исследования.

  Цель работы

Улучшить диагностику хеликобактериоза, путём изучения частоты обнаружения cagA гена Нр и поиска связей этого показателя с рядом клинических и лабораторных характеристик с позиции доказательной медицины.

Задачи исследования

1. Провести корреляционный анализ между встречаемостью cagA гена и количеством микробных тел Hp в парных биоптатах у больных ЯБДК, ЯБЖ, БРЖ, АГ и у клинически здоровых носителей Нр (лиц с недостаточностью питания). Разработать, на основе полученных данных, алгоритм диагностики cagA-ассоциированного хеликобактериоза.

2. Сравнить группы больных ЯБДК, ЯБЖ, БРЖ, АГ с группой лиц с недостаточностью питания по частоте обнаружения cagA гена.

3. Оценить частоту обнаружения cagA гена Нр в биоптатах, взятых из двух разных отделов культи желудка (остаточная зона малой кривизны и кардиальный отдел) у больных  БРЖ.

4. Сравнить возможности четырёх тест-систем ИФА (по определению антихеликобактерных иммуноглобулинов разных классов) путём поиска статистических различий внутри групп обследуемых (ЯБДК, ЯБЖ, БРЖ, АГ и лиц с недостаточностью питания) и выяснить, иммуноглобулины какого класса лучше коррелируют с результатами полимеразной цепной реакции (ПЦР) по обнаружению cagA гена и с количеством микробных тел Нр в гастробиоптатах при ЯБ.

5. Определить статистическую связь между присутствием микробных тел Нр, cagA геном и гистологическими изменениями слизистой оболочки желудка (атрофия, кишечная метаплазия) у больных с различными видами хеликобактериоза гастродуоденальной зоны.

Научная новизна

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые осуществлён комплексный подход к поиску взаимосвязей между частотой обнаружения cagA гена и рядом клинико-лабораторных параметров, в основу которого положены методы современной медицинской статистики непараметрических величин у групп больных с гастродуоденальной патологией (ЯБДК, ЯБЖ, БРЖ, АГ) и у лиц с недостаточностью питания.

Оценена возможность использовать информацию по подсчёту количества микробных тел Нр (в тесте Христенсена) для прогнозирования вероятности наличия cagA гена у больных с различной гастродуоденальной патологией.

Доказано, что у лиц с недостаточностью питания имеется бессимптомное носительство cagA гена, сближающее эту группу пациентов с больными ЯБДК.

Выявлены топические особенности колонизации Нр в культе оперированного желудка.

Подтверждена связь между частотой встречаемости cagA гена в гастробиоптате, количеством микробных тел Нр и антителами определённого класса (IgG) к хеликобактеру.

Обнаружена достоверная связь между наличием микробных тел Нр, cagA гена и гистологическими изменениями слизистой оболочки желудка (атрофия) у больных АГ.

Практическая значимость

В результате проведённых исследований для медицинской практики доказана возможность использовать информацию по количеству микробных тел в тесте Христенсена для прогнозирования вероятности наличия cagA гена у больных с различной гастродуоденальной патологией. Даны рекомендации по обследованию в динамике лиц с недостаточностью питания. Выявлены топические особенности обнаружения cagA гена больных БРЖ в возрасте старше 50 лет. В результате сравнительной оценки нескольких тест-систем ИФА даны рекомендации по выбору тест-систем для определения антихеликобактерных антител определённого класса. В современных условиях стационаров использование результатов проделанной работы на практике позволит улучшить диагностику хеликобактериоза у больных с гастродуоденальными заболеваниями, включая БРЖ и у лиц с недостаточностью питания.

  Реализация результатов исследования

Результаты изучения клинико-диагностического значения гена cagA Нelicobacter pylori у больных с гастродуоденальной патологией, в виде алгоритмов диагностики, полученных в ходе диссертационного исследования, внедрены в клиническую практику ГКБ № 3 имени С.М. Кирова г. Астрахани и кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом ревматологии Астраханской государственной медицинской академии. 

  Апробация работы и публикации

Материалы диссертации представлены: на 5 Славяно-Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург-Гастро 2003"; на XXX научной сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии в 2003 году в г.Москве; на заседании городской терапевтической конференции на базе городской клинической больницы №3 имени С.М.Кирова г.Астрахани в 2005 году; на VI съезде научного общества гастроэнтерологов России (НОГР)в 2006 году в г.Москве; на VII съезде НОГР в 2007 году в г. Москве, на заседании Астраханского регионального научного общества гастроэнтерологов в 2008 году.

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, 13 из которых  - в журналах, требуемых ВАК для диссертаций, на соискание учёной степени доктора наук.

Работа прошла апробацию на совместном заседании с участием сотрудников кафедр Астраханской государственной медицинской академии и врачей Алексанндро-Мариинской областной клинической больницы, ГКБ № 3 г. Астрахани.

  Структура и объём диссертации

Текст диссертации изложен на 238 страницах и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 42 рисунками и 20 таблицами. Библиографический раздел содержит 306 источников  (102 отечественных и 204 иностранных).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Информация о количестве микробных тел Нр в тесте Христенсена может быть использована в определении вероятного присутствия гена вирулентности cagA.

2. Присутствие микробных тел Нр и cagA гена в гастробиоптатах у бессимптомных носителей (лиц с недостаточностью питания) сопоставимо с заражённостью слизистой оболочки желудка у больных гастродуоденальным хеликобактериозом.

3. Генотипирование Нр по cagA гену из биоптатов, взятых из разных отделов культи оперированного желудка, позволяет определить топические  особенности колонизации Нр культи желудка.

4. Существует корреляция между обнаружением антихеликобактерных иммуноглобулинов класса IgG (с помощью тест-систем ИФА) и присутствием в гастробиоптатах микробных тел Нр и cagA гена у больных ЯБ.

5. При АГ существует статистически достоверная связь между гистологическими изменениями слизистой оболочки желудка (атрофия) и присутствием микробных тел Нр и cagA гена.

 

  СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

  Материал и методы исследования

На базе городской клинической больницы № 3 в соответствии с поставленными задачами проводилось комплексное исследование в основу которого было положено  обнаружение cagA гена Hp у больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки и у бессимптомных носителей с недостаточностью питания. Набор больных проводился рандомизированно по мере их поступления в стационар. Больные участвовавшие в анализе, подвергались жёсткому отбору с учётом ранее проводимого антихеликобактерного лечения: с момента последнего приёма антихеликобактерных средств должно было пройти 2 месяца и более. В анализе участвовало 288 человек (рисунки 1 и 2).

При постановке диагнозов пользовались Международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10), отраженной в Стандартах диагностики и лечения болезней органов пищеварения МЗ РФ от 1998г. Эндоскопическое исследование выполняли с помощью гибкого гастродуоденоскопа Olimpus GIF-K. Исследование проводилось по единой методике утром натощак. У всех больных ЯБЖ, ЯБДК, АГ и у лиц с недостаточностью питания во время эндоскопического исследования брали по 3 биоптата из антрального отдела желудка; у больных БРЖ - по 4 биоптата (три - из зоны остатков малой кривизны и четвёртый - из кардии).

Один из биоптатов фиксировали в формалине и в последующем проводили гистологическое исследование. Стекла окрашивали гематоксилином и эозином по Романовскому-Гимзе,  проводили микроскопическое исследование  и выявляли  структурные изменения слизистой оболочки желудка.

Второй  использовали для исследования Нр с помощью уреазного теста по Христенсену с последующим микроскопическим исследованием. Подсчёт количества микробных тел Нр проводился с окраской по Граму. Визуальную оценку степени колонизации слизистой оболочки желудка определяли по количеству бактерий в поле зрения. Различали слабую степень обсеменённости - до 20 микробных тел в поле зрения, умеренную - до 60 микробных тел и выраженную - более 60; разброс составлял от 0 до 120 микробных тел в поле зрения.

Третий - для определения методом ПЦР сagA гена Hp у больных ЯБДК, ЯБЖ, АГ и у лиц с недостаточностью питания - из антрального отдела желудка; у больных БРЖ - из зоны остатков малой кривизны. ПЦР проводили путём выделения ДНК-гена cagA Hp с  последующим его выявлением, используя наборы производства НПФ Литех (Москва). ПЦР проводили в амплификаторе Терцик МС-2, производства НПФ ДНК-технология (Москва). Интенсивность реакции оценивали полуколичественным методом по системе четыре креста; минимальной интенсивности соответствовал результат лодин крест, а максимальной - четыре креста.

Четвёртый (у больных БРЖ) - из кардиального отдела c целью определения cagA гена Hp методом ПЦР. 

Иммуноферментным анализом (ИФА) с количественным определением антител в сыворотке крови обследуемых выявляли антихеликобактерные антитела: 1) недифференцируемые по классам антитела (реактивы фирмы "А"); 2) иммуноглобулины класса G (IgG) (реактивы фирмы "Б"); 3) иммуноглобулины класса G (IgG) (реактивы фирмы "В"); 4)  иммуноглобулины класса А (IgА) (реактивы фирмы "В"). (Конкретные сведения о фирмах-производителях "А", "Б" и "В" находятся у диссертанта.) Постановку реакции и интерпретацию результатов проводили в соответствии с инструкциями тест-систем.

Для определения корреляции между интенсивностью ПЦР и количеством микробных тел Hp в биоптатах, взятых у больных ЯБДК, ЯБЖ, АГ, БРЖ и у лиц с недостаточностью питания, применялся метод ранговой корреляции по Спирмену; коэффициент корреляции Спирмена (rs) вычислялся с оценкой уровня значимости: rs считался достоверным при P < 0,05 (где Р - вероятность отсутствия корреляции).

Для нахождения различия между группами биоптатов, взятых у больных ЯБДК, ЯБЖ, АГ, БРЖ и у лиц с недостаточностью питания, применялся непараметрический критерий для множественных сравнений Крускала-Уоллиса (Н); найденное значение Н считалось достоверным при P < 0,05 (где Р - вероятность отсутствия различий).

Для нахождения различий (по результатам ПЦР) между двумя группами биоптатов, взятых у больных БРЖ из кардиального отдела желудка и из остатков малой кривизны, применялся непараметрический критерий для парных сравнений Манна-Уитни (Т); найденное значение Т считалось достоверным при P < 0,05 (где Р - вероятность отсутствия различий).

Для поиска статистических различий (по результатам ПЦР) между результатами тест-систем ИФА использовался непараметрический метод повторных сравнений с использованием критерия Фридмана (χr2 ); для поиска корреляции между результатами каждой тест-системы ИФА и обнаружением cagA-гена, а также между результатами каждой тест-системы и количеством микробных тел Нр в биоптатах у больных ЯБДК и ЯБЖ использовался метод ранговой корреляции с вычислением коэффициента корреляции Спирмена (rs); найденные значение χr2 и rs считались достоверным при P < 0,05.

Для поиска связи между: 1) обнаружением сagA гена и гистологическими изменениями (атрофия, кишечная метаплазия), 2) обнаружением микробных тел Нр и теми же гистологическими изменениями, - применялся непараметрический метод сравнения с использованием критерия хи-квадрат (χ2) при уровне значимости P < 0,05.

Величина коэффициента корреляции Спирмена (rs) оценивалась по схеме для определения степени корреляционной связи: малая (слабая) корреляция 0 - 0,29; средняя (умеренная) корреляция 0,3 - 0,69; большая (сильная) корреляция 0,7 - 1,0.

Для вычислений использовалась компьютерная программа "Биостатистика" v. 4.03.

Результаты исследования

Все исследования проводились в три этапа по мере поступления больных в стационар (таблица 1). Уже на первом этапе поступления больных (осень 2003г. - весна 2004г.) четыре группы объединились в две пары: со слабой корреляцией ( rs в пределах 0,3), которую  демонстрировали группы ЯБДК, ЯБЖ, лица с недостаточностью питания, и со средней корреляцией (rs в пределах 0,6) - у групп АГ и БРЖ; однако, в группе ЯБЖ результат не был достоверным (P = 0,299), исследование было продолжено.

Таблица 1 - Корреляция между встречаемостью cagA гена и количеством микробных тел Нр (по Христенсену) в парных биоптатах; жирным шрифтом выделены статистически значимые результаты.

	Антральный отдел желудка (ЯБДК)	Антральный отдел желудка (ЯБЖ)	Антральный отдел желудка (АГ)	Остаточная зона малой кривизны в культе желудка (БРЖ)	Антральный отдел желудка (лица с недостаточностью питания)
осень 2003г. - весна 2004г.	n = 55 rs = 0,333 P = 0,013	n = 11 rs = 0,332 P = 0,299	n = 9 rs = 0,754 P = 0,023	n = 17 rs = 0,682 P = 0,003	n = 20 rs = 0,377 P = 0,102
осень 2003г. - весна 2005г.	n = 85 rs = 0,262 P = 0,016	n = 35 rs = 0,389 P = 0,022	n = 28 rs = 0,607 P < 0,0005	n = 28 rs = 0,657 P < 0,0005	n = 30 rs = 0,344 P = 0,063
осень 2003г. - осень 2005г.	---	n = 52 rs = 0,350 P = 0,011	n = 41 rs = 0,444 P = 0,004	n = 51 rs = 0,587 P < 0,0005	n = 57 rs = 0,274 P = 0,040

n - количество больных в группе (= количеству парных биоптатов); rs - коэффициент ранговой корреляции Спирмена; P - вероятность отсутствия корреляции.

Пациенты, набранные за последующий год (весна 2004г.- осень 2004г.) не выделялись отдельно для анализа, а добавлялись к группам, набранным в предыдущий год, т.е. происходило увеличение числа больных в каждой из групп и соответственно определялись новые коэффициенты корреляции в каждой из укрупнённых групп. На этом этапе достоверность корреляции была достигнута во всех группах, кроме группы лиц с недостаточностью питания. Сохранилось объединение: ЯБДК, ЯБЖ и группа лиц с недостаточностью питания продолжали демонстрировать слабую корреляцию, а АГ и БРЖ - среднюю. Обращал внимание тот факт, что коэффициент корреляции в группе ЯБДК даже снизился ( с rs = 0,333 до rs = 0,262), а поскольку эта группа была самой многочисленной, то дальнейший набор больных в эту группу представился нам нецелесообразным; в остальных группах набор был продолжен.

Дополнительный набор больных в группы ЯБЖ, АГ, БРЖ и группу лиц с недостаточностью питания за осень 2005г. достаточно укрупнил эти группы, чтобы, при сохраняющейся достоверности результатов, отметить, что в группе ЯБЖ установился стабильно слабый уровень корреляции, в группе БРЖ - стабильно средний уровень корреляции, в группе АГ наметилась тенденция к снижению rs (хотя по-прежнему в пределах среднего уровня корреляции), а в группе лиц с недостаточностью питания появился статистически достоверный результат (rs = 0,274, Р = 0,40) с низким коэффициентом корреляции, сравнимым с таковым у группы ЯБДК.

Факт слабой корреляции между  выявляемостью cagA гена и количеством микробных тел Hp у больных ЯБДК, ЯБЖ и лиц с недостаточностью питания указывает на то, что доля cagA-вирулентных штаммов в популяции хеликобактерий, населяющих желудок (с сохранённой секреторной способностью) невелика. При иных патологиях, когда секреторная способность желудка была несомненно снижена (АГ и БРЖ), доля cagA-вирулентных хеликобактерий оказывалась значительной (коэффициент корреляции в пределах 0,5) т.е. больше половины наблюдаемых микробных тел содержат cagA ген.

Обобщая результаты проведённого исследования, можно сделать вывод, касающийся возможности прогнозирования наличия cagA-содержащих штаммов по тесту Христенсена:  чем больше микробных тел наблюдается в тесте Христенсена, тем выше вероятность, что наблюдаемые Hp несут cagA ген, однако, это касается лишь патологий с заведомо сниженной секрецией (АГ, БРЖ); в случаях ЯБДК и ЯБЖ, а также у лиц с недостаточностью питания, при которых корреляция между количеством микробных тел Hp и выявляемостью cagA гена оказалась весьма слабой, следует рекомендовать прямые методы выявления cagA гена.

В клинической практике большинства больниц, где имеется гастроэнтерологическое отделение, используется - в качестве базового теста для выявления хеликобактериоза, - именно тест Христенсена с последующим подсчётом микробных тел Нр в биопсийном материале, взятом при гастроскопии. От этого следует отталкиваться, если пытаться что-то рекомендовать в плане селективной лечебной тактики для хеликобактериоза, сцепленного с той или иной патологией верхнего отдела ЖКТ. Исходя из этого можно предложить алгоритм для косвенного определения cagA гена, исходя из количества микробных тел Нр, подсчитанных после проведения теста Христенсена. Из рисунка 3 видно, что алгоритм позволяет ставить в соответствие низкую обсеменённость со слабой ПЦР, среднюю обсеменённость - с ПЦР на "два креста" и высокую обсеменённость - с сильной ПЦР, - но только у больных АГ или БРЖ. У больных ЯБДК, ЯБЖ и у лиц с недостаточностью питания, - из-за низкого коэффициента корреляции между количеством микробных тел Нр и выраженностью ПЦР, - имеется неопределённость: низкой обсеменённости может соответствовать и слабая ПЦР, и средняя, и высокая; средней обсеменённости может соответствовать тоже - и слабая, и средняя, и высокая интенсивность ПЦР; также дело обстоит с высокой обсеменённостью: ей может соответствовать любая по силе ПЦР. Другими словами, по тесту Христенсена врач может ориентировочно представить, какова заражённость слизистой оболочки желудка вирулентными cagA-содержащими штаммами Нр, - но только если речь идёт о больном АГ или БРЖ. Если же анализ принадлежит больному ЯБДК, ЯБЖ или лицу с недостаточностью питания, , то врач не может по количеству

Рисунок 3 - Алгоритм определения cagA гена по количеству микробных тел  Helicobacter pylori

микробных тел в тесте Христенсена судить, насколько велика заражённость слизистой оболочки желудка у такого пациента cagA-содержищими штаммами Нр.

Обнаруженный факт инфицированности лиц с недостаточностью питания штаммом Нр, содержащим cagA ген, требовал провести сравнение этого контингента лиц с больными ЯБДК, ЯБЖ, АГ и БРЖ, чтобы попытаться понять, уровню заражённости какой из этих патологий ближе уровень заражённости клинически здоровых лиц с недостаточностью питания. Для этого было проведено сравнение внутренней структуры групп биоптатов (по выявляемости в них cagA гена), результаты которого приведены в таблице 2.

Таблица 2 - Сравнение групп биоптатов (в которых анализировалась встречаемость cagA гена), взятых у лиц с недостаточностью питания и взятых у больных с ЯБДК, ЯБЖ, АГ и БРЖ; жирным шрифтом выделены результаты, указывающие на отсутствие различий.

	Группа биоптатов, взятых у б-х ЯБДК (антральный отдел желудка) n = 85 n0 = 38	Группа биоптатов, взятых у б-х ЯБЖ (антральный отдел желудка) n = 52 n0 = 32	Группа биоптатов, взятых у б-х АГ (антральный отдел желудка) n = 41 n0 = 21	Группа биоптатов, взятых у б-х БРЖ (остаток малой кривизны желудка) n = 53 n0 = 32	Группа биоптатов, взятых у б-х БРЖ (кардиальный отдел желудка) n =  50 n0 =  20
Различие с группой биоптатов, взятых у лиц с недостаточностью питания  (антральный отдел желудка) n = 57 n0 = 20	H = 3,216 P = 0,073	H = 9,402 P = 0,002	H = 7,041 P = 0,008	Н = 7,971 Р = 0,005	Н = 1,307 Р = 0,253

n - количество пациентов в группе; n0 - количество пациентов, в биоптатах которых наличие cagA гена не было выявлено; H - критерий Крускала-Уоллиса; P - вероятность отсутствия различий.

Сравнение группы биоптатов, взятых у лиц с недостаточностью питания, с группами биоптатов, взятых у больных ЯБДК, ЯБЖ, АГ и БРЖ, выявило следующее: 1) различие между группой биоптатов от лиц с недостаточностью питания и группами биоптатов от больных ЯБЖ, АГ и БРЖ (биоптаты из остатков малой кривизны) статистически достоверны (Р = 0,002; Р = 0,005 и Р = 0,008, соответственно); 2) группа биоптатов от лиц с недостаточностью питания и группа биоптатов от больных ЯБДК не имеют статистически достоверного различия (притом, что это самые большие по численности группы); также нет статистически достоверных различий между группой биоптатов от лиц с недостаточностью питания и группой биоптатов от больных БРЖ (биоптаты из кардиального отдела желудка).

Исследование в группе больных БРЖ топических различий встречаемости cagA гена в разных отделах культи желудка проводилось также с оценкой предварительных результатов в процессе общего набора пациентов (таблица 3).

Таблица 3 - Различия между двумя группами биоптатов (взятых одновременно из остатков малой кривизны и из кардиального отдела культи желудка) по частоте обнаружения cagA гена.

	осень 2003г. - весна 2004г.	осень 2003г. - весна 2005г.	осень 2003г. - осень 2005г.	Сокращение количества анализируемых больных (с 50 до 31) за счёт исключения тех больных, у которых cagA ген не выявлялся в обоих биоптатах  (n00 = 19) n = 31 n00 = 0
	n = 18 n00 = 9	n = 27 n00 = 12	n = 50 n00 = 19
Различие между двумя группами биоптатов	Т = 0,622 P = 0,534	Т = 1,119 P = 0,263	Т = 1,571 P = 0,116	Т = 2,063 P = 0,039

n - количество больных; n00 - количество больных, у которых cagA ген не выявлялся в обоих биоптатах;  Т - критерий Манна-Уитни; P - вероятность отсутствия различий.

В процессе увеличения количества больных БРЖ  установилась чёткая тенденция к росту различий между группами биоптатов (из остатков малой кривизны и из кардии) и вероятность отсутствия  различий между группами падала (P = 0,518; Р = 0,265; Р = 0,115), однако, она так и не достигла достоверного значения (Р< 0,05). С учётом того, что у ряда больных (у 19 из 50) cagA ген не выявлялся в обоих биоптатах, представилось целесообразным не продолжать набор больных БРЖ, а проанализировать группу больных БРЖ, у которых cagA ген обнаруживался хотя бы в одном из двух биоптатов (31 из 50). Различия по обнаружению cagA гена в биоптатах из кардии и из остатков малой кривизны у вновь образованной группы (31 больной) показали достоверный результат (Р = 0,039) (таблица 3), причём эти различия явно указывали на преобладание cagA гена в кардиальном отделе культи, а не в остатках малой кривизны, если брать суммарное количество "крестов" ПЦР, характеризующих частоту обнаружения cagA гена. Так в группе биоптатов из кардии суммарное количество "крестов" (85) явно преобладало над таковым из остатков малой кривизны (58), что позволяет сделать вывод о более высокой частоте обнаружения cagA гена в кардии, чем в остатке малой кривизны.

Группа больных БРЖ, в биоптатах которых был хотя бы один положительный анализ на присутствие cagA гена (вышеуказанная группа из 31 больного), была поделена на две возрастные подгруппы - до 50 лет и после 50 лет (таблица 4). Такое деление выявило, что различие по частоте обнаружения cagA гена между кардией и остатком малой кривизны создаётся, в основном, за счёт возрастной подгруппы "после 50 лет": в этой подгруппе различия остаются статистически достоверными (Р = 0,019).

Таблица 4 - Различия между двумя группами биоптатов (взятых одновременно из остатков малой кривизны и из кардиального отдела культи желудка) по частоте обнаружения cagA гена в двух возрастных подгруппах (до 50 и после 50 лет); статистически достоверное различие выделено жирным шрифтом.

Различие результатов ПЦР между биоптатами из остатков малой кривизны и из кардии	Возраст больных менее 50 лет n = 13	Возраст больных более  50 лет n = 18
	Т = 0,302 Р = 0,763	Т = 2,328 Р = 0,020

n - количество больных; Т - критерий Манна-Уитни; P - вероятность отсутствия различий.

Чтобы расширить область сравнения, а не сравнивать только между собой группы биоптатов из разных отделов культи желудка, эти две группы биоптатов (из остатков малой кривизны и из кардии культи желудка) были сопоставлены с группами биоптатов, взятых у больных ЯБДК, ЯБЖ, АГ и у лиц с недостаточностью питания (таблица 5).

Таблица 5 - Сравнение групп биоптатов (анализ на cagA ген), взятых у больных БРЖ (одновременно из остатка малой кривизны и из кардиального отдела желудка), у лиц с недостаточностью питания и у больных ЯБДК, ЯБЖ и АГ. Статистически достоверное различие выделено жирным шрифтом.

	Биоптаты из антрального отдела желудка у лиц с недостаточностью питания n = 57 n0 =20(35%)	Биоптаты из антрального отдела желудка у больных ЯБДК n = 85 n0 =38(45%)	Биоптаты из антрального отдела желудка у больных ЯБЖ n = 52 n0 =32(62%)	Биоптаты из антрального отдела желудка у больных АГ n = 41 n0 =21(51%)
Сравнение с биоптатами из остатка малой кривизны n = 50 n0 = 30 (60%)	Н = 7,211 Р = 0,007	H = 1,967 Р = 0,161	Н = 0,076 Р = 0,783	Н = 0,105 Р = 0,745
Сравнение с биоптатами из кардиального отдела n = 50 no = 21 (42%)	Н = 1,307 Р = 0,253	Н = 0,147 Р = 0,702	Н = 3,842 Р = 0,050	Н = 1,919 Р = 0,166

n - количество больных в группе; n0 - количество больных, в биоптатах которых наличие сagA гена не было выявлено; H - критерий Крускала-Уоллиса; P - вероятность отсутствия различий.

Сравнение двух групп биоптатов из культи желудка (при БРЖ) с группами биоптатов, взятых у больных ЯБДК, ЯБЖ, АГ и у лиц с недостаточностью питания, выявило статистически достоверное различие лишь между биоптатами из остатков малой кривизны (при БРЖ) и биоптатами, взятыми у лиц с недостаточностью питания из антрального отдела желудка. Не было выявлено достоверных различий по частоте обнаружения cagA гена между биоптатами больных БРЖ (как из кардии, так и из остатков малой кривизны) и биоптатами от всех исследуемых нозоологий (ЯБДК, ЯБЖ и АГ), что говорит о близкой внутренней структуре этих групп (с точки зрения частоты обнаружения cagA гена), и что можно трактовать как сохраняющийся для всех хеликобактериозов  приблизительно одинаковый, фоновый, уровень присутствия cagA гена. К этому же выводу можно подвести и результат сравнения биоптатов у лиц с недостаточностью питания с биоптатами из кардии при БРЖ, между которыми также нет статистически достоверных различий. Нетрудно увидеть причину, почему выделилась пара "БРЖ (остатки малой кривизны) - лица с недостаточностью питания", если взглянуть на проценты, указывающие долю не содержащих cagA ген биоптатов. Так, у лиц с недостаточностью питания этот процент самый низкий - 35%, тогда как у ЯБДК - 45%, ЯБЖ - 62% и АГ - 51%. Соответственно, из групп, с которыми сравнивают, - т.е. с БРЖ (остатки малой кривизны) и с БРЖ (кардия), - именно БРЖ (остатки малой кривизны) имеют самый высокий процент биоптатов, не содержащих cagA ген, - 60% ; тогда как БРЖ (кардия) - только 42%. Таким образом, статистически достоверное различие возникло при сравнении самых контрастных значений - 35% у лиц с недостаточностью питания и 60% у больных БРЖ (биоптаты из остатков малой кривизны).

Данный анализ следует сопоставить с результатми сравнений, проведённых выше (таблица 2), где сравнивались практически те же группы (группа биоптатов из остатков малой кривизны при БРЖ была увеличена до 53, т.к. по техническим причинам трое больных выпали из парных исследований - не удалось взять биоптат из кардиального отдела). В том исследовании группу биоптатов из кардиального отдела необходимо рассматривать отдельно, т.к. эти биоптаты взяты из другой анатомической зоны желудка. Если же ставить целью сравнивать одинаковую анатомическую зону (антральный отдел, остатки малой кривизны) с точки зрения встречаемости в ней cagA гена, то было выяснено, что наиболее близкими по встречаемости cagA гена являются две группы: больные ЯБДК и лица с недостаточностью питания. И теперь в анализе, представленном в таблице 5, мы видим, что именно эти две группы имеют самый низкий процент биоптатов, не содержащих cagA ген: 35% - в группе лиц с недостаточностью питания и 45% - в группе больных ЯБДК. Таким образом, и в этом исследовании подтверждается, что больные ЯБДК и лица с недостаточностью питания являются близкими с точки зрения обнаружения у них cagA гена.

Исследование корреляции между обнаружением антихеликобактерных антител в крови и обнаружением cagA гена в гастробиоптатах (а также микробных тел Нр в гастробиоптатах) проводилось у больных ЯБДК и у больных ЯБ (объединённая группа больных ЯБДК и ЯБЖ); набор проводился рандомизированно по мере поступления больных в стационар и был прекращён, когда в результатах появилась статистическая достоверность. Кроме того, за время проведения этого исследования, и у остальных групп пациентов (АГ, БРЖ и лица с недостаточностью питания) определялись антихеликобактерные антитела в крови на предмет совпадения результатов при использовании тест-систем разных фирм-производителей. При рандомизированном наборе численность групп к моменту окончания исследования составила: ЯБДК - 41, ЯБЖ - 20, БРЖ - 12, АГ - 10 больных и 12 лиц с недостаточностью питания. Использование четырёх тест-систем ИФА привело, как и ожидалось, к неоднозначности результатов в отношении части обследуемых. Степень расхождения результатов для каждой из пяти групп представлена в таблице 6. Для того, чтобы оценить, приводит ли такого рода неоднозначность результатов к статистически достоверным различиям между тест-системами (в каждой группе пациентов), использовался непараметрический метод повторных сравнений с критерием Фридмана (χ2r).

Таблица 6 - Доля пациентов (выраженная в процентах), у которых результаты четырёх тест-систем ИФА были неоднозначными; "2 и 2" обозначает, что две тест-системы дали положительный результат, а две - отрицательный; "1 и 3" обозначает, что одна тест система дала положительный результат, а три - отрицательный (или наоборот: одна - отрицательный, а три - положительный).

	ЯБДК	ЯБЖ	БРЖ	АГ	ица с недостаточностью питания
"2 и 2"	17%	10%	25%	20%	25%
"1 и 3"	29%	30%	25%	40%	42%
Суммарно	46%	40%	50%	60%	67%

Статистически достоверные различия между результатами четырёх тест-систем раньше появились у группы лиц с недостаточностью питания, что послужило сигналом для окончания набора пациентов во все пять групп; данные по статистической обработке результатов на момент окончания исследования представлены в таблице 7.

Таблица 7 - Сравнение четырёх тест-систем ИФА в пяти исследуемых группах; жирным шрифтом выделено статистически достоверное различие.

	Недифференцируемые по классам антитела фирмы "А"	Иммуноглобулины класса G фирмы "Б"	Иммуноглобулины класса G фирмы "В"	Иммуноглобулины класса А фирмы "В"
ЯБДК χ2r = 6,619 Р = 0,112	+ = 35 - = 6 n =  41	+ = 33 - = 8 n = 41	+ = 32 - = 9 n = 41	+ = 27 - = 14 n = 41
ЯБЖ χ2r = 4,615 Р = 0,270	+ = 15 - = 5 n = 20	+ = 19 - = 1 n = 20	+ = 18 - = 2 n = 20	+ = 16 - = 4 n = 20
БРЖ χ2r = 6,500 Р = 0,118	+ = 12 - = 0 n = 12	+ = 10 - = 2 n = 12	+ = 9 - = 3 n = 12	+ = 7 - = 5 n = 12
АГ χ2r = 5,400 Р = 0,192	+ = 6 - = 4 n = 10	+ = 9 - = 1 n = 10	+ = 9 - = 1 n = 10	+ = 6 - = 4 n = 10
ица с недостаточностью питания χ2r = 9,222 Р = 0,034	+ = 7 - = 5 n = 12	+ = 11 - = 1 n = 12	+ = 6 - = 6 n = 12	+ = 5 - = 7 n = 12

"+" - положительный результат, "-" - отрицательный результат, n - количество анализов, проведённых с использованием тест-системы ( = количеству человек в исследуемой группе), χ2r - критерий Фридмана, Р - вероятность отсутствия различий.

Статистически достоверные различия между результатами тест-систем ИФА, обнаруженные у лиц с недостаточностью питания (выделено жирным шрифтом в таблице 7), т.е. у лиц, не имевших клинических и эндоскопических признаков какого-либо хеликобактериоза верхнего отдела ЖКТ, но, как оказалось, являющихся носителями Нр и cagA гена, было расценено нами как отсутствие сформированного иммунного ответа на Нр. В противовес этому, у всех остальных четырёх групп больных (ЯБДК, ЯБЖ, БРЖ и АГ) результаты четырёх тест-систем ИФА давали более близкие между собой значения (т.е. результаты были более однородны, чем в случае лиц с недостаточностью питания) и не достигали статистически достоверных различий. В то же время обсеменённость Нр и наличие cagA-гена были приблизительно одинаковыми у всех пяти групп, включая лиц с недостаточностью питания (рисунки 4 и 5).

Поиск корреляции между результатами тест-систем ИФА и результатами ПЦР по обнаружению cagA гена представлены в таблице 8. В первоначально исследуемой группе (41 больной ЯБДК), которая была и самой многочисленной, статистически достоверная корреляция появилась при использовании тест-системы IgG Hp фирмы "Б"; когда исследуемая группа была увеличена за счёт добавления группы больных ЯБЖ (20 больных), то статистически достоверная корреляция уже наблюдалась и в тест-системе IgG Hp

Рисунок 4 - Обнаружение cagA гена в биоптатах в пяти группах пациентов (лица с НП - лица с недостаточностью питания; по оси ординат - число пациентов). Статистически достоверных различий между группами не выявлено: Н (критерий Крускала-Уоллиса) = 7,212, Р (вероятность отсутствия различий) = 0,125.

Рисунок 5 - Обнаружение микробных тел Нр по Христенсену в биоптатах в пяти группах пациентов (лица с НП - лица с недостаточностью питания; по оси ординат - число пациентов); статистически достоверных различий между группами не выявлено: Н (критерий Крускалла-Уоллиса) = 8,372, Р (вероятность отсутствия различий) = 0,079.

фирмы "В", и в тест-системе фирмы "А", определяющей недифференцируемые по классам антитела. Обращало внимание то, что коэффициент корреляции во всех случаях был средним, на грани с низким, - несколько выше 0,3.

Таблица 8 - Корреляция между результатами каждой из четырёх тест-систем ИФА и результатами ПЦР по cagA гену в биоптатах у больных ЯБДК и у больных объединённой группы ЯБДК+ЯБЖ; жирным шрифтом выделены статистически достоверные значения.

	Недифференцируемые антитела фирмы "А"	Иммуноглобулины класса G фирмы "Б"	Иммуноглобулины класса G фирмы "В"	Иммуноглобулины класса A фирмы "В"
cagA ген у б-х ЯБДК n = 41	rs = 0,280  Р = 0,076	rs = 0,330 Р = 0,035	rs = 0,289 Р = 0,067	rs = 0,177 Р = 0,268
cagA ген у б-х объединённой группы ЯБДК+ ЯБЖ n = 41+20 = 61	rs = 0,332 Р = 0,009	rs = 0,302 Р = 0,018	rs = 0,304 Р = 0,018	rs = 0,229 Р = 0,075

n - количество больных в группе; rs - коэффициент ранговой корреляции Спирмена; Р - вероятность отсутствия корреляции.

Поиск корреляции между результатами тест-систем ИФА и количеством микробных тел (по Христенсену) представлены в таблице 9. В первоначально исследуемой группе больных ЯБДК статистически достоверная корреляция так и не появилась ни с одной тест-системой; когда же анализируемая группа была увеличена за счёт больных ЯБЖ, то статистически достоверная корреляция появилась с тест-системой фирмы "Б", определяющией IgG Hp, и была близкой к статистически достоверной с ещё одной тест-системой, определяющей IgG Hp - фирмы "В". В этих случаях коэффициент корреляции был ещё ниже, чем в исследовании корреляции между тест-системами ИФА и cagA геном (но, округляя, тоже в пределах 0,3).

Таблица 9 - Корреляция между результатами каждой из четырёх тест-систем ИФА и количеством микробных тел Нр (по Христенсену) в биоптатах у больных ЯБДК и у больных объединённой группы ЯБДК+ЯБЖ; жирным шрифтом выделены статистически достоверные значения.

	Недифференцируемые антитела фирмы "А"	Иммуноглобулины класса G фирмы "Б"	Иммуноглобулины класса G фирмы "В"	Иммуноглобулины класса A фирмы "В"
Микробные тела Нр у б-х ЯБДК n = 41	rs = 0,194  Р = 0,222	rs =0,193 Р =0,226	rs = 0,234 Р = 0,141	rs = 0,157 Р = 0,325
Микробные тела Нр у б-ых объединённой группы ЯБДК+ ЯБЖ n = 41+20 = 61	rs = 0,150 Р = 0,247	rs = 0,277 Р = 0,031	rs = 0,249 Р = 0,053	rs = 0,134 Р = 0,302

n - количество больных в группе; rs - коэффициент ранговой корреляции Спирмена; Р - вероятность отсутствия корреляции.

Исследование связей между обнаружением cagA гена, микробных тел Нр (микробиологические признаки) и обнаружением атрофии, метаплазии слизистой оболочки желудка  (гистологические признаки) проводилось у пациентов всех пяти групп; в таблице 10 представлены данные по обнаружению микробиологических и гистологических признаков (количество случаев обнаружения выражено в процентах к общему числу пациентов в группе). Обращает внимание, что у больных ЯБДК и у лиц с недостаточностью питания выявлялся высокий процент обнаружения сagA гена и микробных тел Нр, но если у больных ЯБДК выявлялось не так уж мало случаев атрофии и метаплазии (22,% и 13,9%, соответственно), то у лиц с недостаточностью питания гистологические изменения были минимальны (5,1% атрофий и 2,6% метаплазий); данный факт говорит в пользу того, что у лиц с недостаточностью питания (т.е. у пациентов, клинически и эндоскопически, не имеющих патологии) наблюдалось, скорее, носительство Нр, в том числе и вирулентных штаммов, содержащих сagA ген, чем вовлечённость этих бактерий в патогенетическую цепочку хеликобактериоза. Кроме того, необходимо отметить, что у больных АГ гистологическое подтверждение атрофии имелось лишь у половины обследуемых (54,3% случаев), а процент метаплазий был вообще низким (17,1%); мы это связываем с не всегда удачным выбором места на слизистой желудка для взятия биопсии; тем не менее, такой процент атрофий был самым высоким во всех пяти группах.

Таблица 10 - Количество больных, у которых были обнаружены в гастробиоптатах cagA ген, микробные тела Нр, атрофия слизистой оболочки желудка, метаплазия слизистой оболочки желудка; количество этих больных дано в процентах по отношению к общему числу больных в соответствующей группе; в скобках показано абсолютное количество больных.

сagA ген	55,6% (40)	45,5% (20)	40,9% (18)	45,7% (16)	69,2% (27)
Микробные тела Нр	59,7% (43)	43,2% (19)	36,4% (16)	34,3% (12)	61,5% (24)
↑ Микробиология ↓ Гистология	ЯБДК n = 72	ЯБЖ n = 44	БРЖ n = 44	АГ n = 35	ица с недостаточностью питания n = 39
Атрофия	22,2% (16)	34,1% (15)	4,6% (2)	54,3% (19)	5,1% (2)
Метаплазия	13,9% (10)	31,8% (14)	25,0% (11)	17,1% (6)	2,6% (1)

n - количество пациентов в группе.

Однако, ни процентные выражения, ни абсолютные числа выявленных  микробиологических и гистологических признаков (абсолютные значения микробиологического признака далее обозначаются как n1 ), не дают представления о наличии или отсутствии связи между признаками. Поэтому в каждой группе было подсчитано число пациентов, у которых обнаруживается пара признаков (микробиологический и гистологический) - это число далее обозначается как n2 . Числа n1 и n2 были использованы для создания сопряжённых таблиц с целью выявления различий между n1 и n2 на основе критерия хи-квадрат - для всех пяти групп пациентов (ЯБДК, ЯБЖ, БРЖ, АГ и лиц с недостаточностью питания).

Из таблиц 11-14 видно, что практически во всех случаях сравнений число для пары признаков (n2 ) статистически достоверно отличается от абсолютного числа обнаруженных микробиологических признаков (n1 ), что говорит об отсутствии связи между  микробиологическим и гистологическим признаками. Лишь в двух случаях не удалось выявить статистически достоверных различий: 1) когда сравнивалось количество пар "сagA ген+, атрофия+" с количеством выявленных атрофий "атрофия+" у больных АГ (выделенное жирным шрифтом в таблице 11); 2) когда сравнивалось количество пар "Нр+, атрофия+" с количеством выявленных атрофий "атрофия+" у больных АГ (выделенное жирным шрифтом в таблице 13). Эти два факта говорят о том, что у больных АГ нельзя исключить связь между атрофией слизистой желудка и обнаружением в биоптате как микробных тел Нр, так и сagA гена. В таблицах 12 и 14 приведены данные сравнения аналогичных величин, - где вместо атрофии фигурировала метаплазия. В этой части исследования мы не смогли обнаружить статистически достоверных связей, - как между выявлением сagA гена и обнаружением метаплазии, так и между выявлением микробных тел Нр и метаплазией, -  ни в одной из пяти групп пациентов. 

Таблица 11 - Различие между количеством больных, у которых обнаружен сagА ген (cagA ген+), и количеством больных, у которых обнаружен сagА ген вместе с атрофией слизистой оболочки желудка (cagA ген+ и атрофия+); жирным шрифтом выделены различия, не достигшие статистически значимого уровня.

	ЯБДК n = 72	ЯБЖ n = 44	БРЖ n = 44	АГ n = 35	ица с недостаточностью питания n = 39
cagА ген +	n1  = 40	n1  = 20	n1  = 18	n1  = 16	n1  = 27
cagА ген + и атрофия +	n2  = 10	n2 = 9	n2 = 1	n2 = 9	n2 = 1
Различие между  n1  и  n2 относительно  n	χ2 = 24,721 P< 0,001	χ2 = 5,143 P= 0,023	χ2 = 17,184 P< 0,001	χ2 = 2,240 P= 0,134	χ2 = 34,821 P< 0,001

n - общее количество больных в группе; n1 - количество больных, у которых обнаружен сagА ген; n2 - количество больных, у которых обнаружены сagА ген вместе с атрофией слизистой оболочки желудка; χ2 - критерий хи-квадрат; Р - уровень значимости.

Таблица 12 - Различие между количеством больных, у которых обнаружен сagА ген (cagA ген+), и количеством больных, у которых обнаружен сagА ген вместе с метаплазией слизистой оболочки желудка (cagA ген+ и метаплазия+).

	ЯБДК n = 72	ЯБЖ n = 44	БРЖ n = 44	АГ n = 35	ица с недостаточностью питания n = 39
cagА ген +	n1  = 40	n1  = 20	n1  = 18	n1  = 16	n1  = 27
cagА ген + и метаплазия +	n2 = 6	n2 = 5	n2 = 4	n2 = 4	n2 = 0
Различие между  n1  и  n2 относительно  n	χ2 = 34,786 P< 0,001	χ2 = 10,951 P< 0,001	χ2 = 10,242 P= 0,001	χ2 = 8,470 P= 0,004	χ2 = 38,292 P< 0,001

n - общее количество больных в группе; n1 - количество больных, у которых обнаружен сagА ген; n2 - количество больных, у которых обнаружены сagА ген вместе с метаплазией слизистой оболочки желудка; χ2 - критерий хи-квадрат; Р - уровень значимости.

Таблица 13 - Различие между количеством больных, у которых обнаружены микробные тела Нр (Нр+), и количеством больных, у которых обнаружены микробные тела Нр вместе с атрофией слизистой оболочки желудка (Нр+ и атрофия+); жирным шрифтом выделены различия, не достигшие статистически значимого уровня.

	ЯБДК n = 72	ЯБЖ n = 44	БРЖ n = 44	АГ n = 35	ица с недостаточностью питания n = 39
Нр +	n1  = 43	n1  = 19	n1  = 16	n1  = 12	n1  = 24
Нр + и атрофия +	n2 = 6	n2 = 7	n2 = 1	n2 = 6	n2 = 1
Различие между  n1  и  n2 относительно  n	χ2 = 40,091 P< 0,001	χ2 = 6,605 P= 0,010	χ2 = 14,290 P< 0,001	χ2 = 1,870 P= 0,172	χ2 = 28,492 P< 0,001

n - общее количество больных в группе; n1 - количество больных, у которых обнаружены микробные тела Нр; n2 - количество больных, у которых обнаружены микробные тела Нр вместе с атрофией слизистой оболочки желудка; χ2 - критерий хи-квадрат; Р - уровень значимости.

Таблица 14 - Различие между количеством больных, у которых обнаружены микробные тела Нр (Нр+), и количеством больных, у которых обнаружены микробные тела Нр вместе с метаплазией слизистой оболочки желудка (Нр+ и метаплазия+).

	ЯБДК n = 72	ЯБЖ n = 44	БРЖ n = 44	АГ n = 35	ица с недостаточностью питания n = 39
Нр +	n1  = 43	n1  = 19	n1  = 16	n1  = 12	n1  = 24
Нр + и метаплазия +	n2 = 5	n2 = 5	n2 = 3	n2 = 2	n2 = 0
Различие между  n1  и  n2 относительно  n	χ2 = 42,781 P< 0,001	χ2 = 9,682 P= 0,002	χ2 = 9,666 P= 0,002	χ2 = 7,232 P= 0,007	χ2 = 31,838 P< 0,001

n - общее количество больных в группе; n1 - количество больных, у которых обнаружены микробные тела Нр; n2 - количество больных, у которых обнаружены микробные тела Нр вместе с метаплазией слизистой оболочки желудка; χ2 - критерий хи-квадрат; Р - уровень значимости.

ВЫВОДЫ

1. У больных БРЖ и АГ выявляется средняя по силе корреляция между геном вирулентности cagA и количеством микробных тел Нр. Таким образом, чем больше микробных тел Нр в тесте Христенсена при БРЖ и АГ, тем выше вероятность, что данные Нр содержат cagA ген.

2. У больных ЯБДК и у больных ЯБЖ выявляется слабая корреляция между геном вирулентности cagA и количеством микробных тел Hp, что не позволяет использовать тест Христенсена как предиктор обнаружения cagA-содержащих штаммов Нр при ЯБДК и ЯБЖ.

3. У лиц с недостаточностью питания выявлена слабая корреляция между cagA геном и количеством микробных тел Hp, такая корреляции была обнаружена у больных ЯБДК. Следовательно, у лиц с пониженным питанием нельзя использовать тест Христенсена как предиктор обнаружения cagА-содержащих штаммов, как и у больных ЯБДК.

4. Лица с недостаточностью питания имели статистически достоверные различия по частоте обнаружения cagA гена с больными ЯБЖ, АГ и БРЖ (биоптаты из остатка малой кривизны). С больными ЯБДК статистически достоверные различия не выявлены, что обозначает сходство этих групп по частоте обнаружения cagA гена.

5. Частота обнаружения cagA гена у больных БРЖ в биоптатах, взятых из остатков малой кривизны и из кардии, была практически одинаковой при сравнении с частотой обнаружения cagA гена у больных ЯБДК, ЯБЖ и АГ (биоптаты из антрального отдела желудка).

6. У больных БРЖ выявлено преобладание cagA гена в кардиальном отделе желудка по сравнению с зоной остатков малой кривизны, особенно у лиц старше 50 лет.

7. Сравнение результатов четырёх тест-систем ИФА по обнаружению антител к Hp не выявило статистически достоверных различий (разброса результатов) ни в одной из групп больных (ЯБДК, ЯБЖ, БРЖ, АГ). В группе лиц с недостаточностью питания статистически достоверное различие, указывающие на очень высокий разброс результатов, было получено, что свидетельствует в пользу носительства Нр-инфекции, а не в пользу заболевания хеликобактериозом.

8. Корреляция между антихеликобактерными антителами IgG и cagA геном наблюдалась как в группе больных ЯБДК, так и в группе ЯБДК+ЯБЖ и была средней. Корреляция между IgG и микробными телами Нр определялась только в группе ЯБДК+ЯБЖ и была низкой. Таким образом, IgG более специфичны для язвенного процесса, в котором присутствуют cagA-содержащие штаммы.

9. У больных АГ выявлена статистически достоверная связь между обнаружением cagA гена и атрофией слизистой оболочки желудка. Связи с кишечной метаплазией не выявлено ни в одной из исследуемых групп.

10. У больных АГ выявлена статистически достоверная связь между обнаружением микробных тел Нр и атрофией слизистой оболочки желудка. Связи с кишечной метаплазией не выявлено ни в одной из исследуемых групп.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным ЯБДК и ЯБЖ следует рекомендовать только прямой метод выявления cagA гена (ПЦР-диагностика). У больных АГ и БРЖ можно ориентироваться на непрямой метод (тест Христенсена): обнаружение большого количества микробных тел Нр указывает на повышенную вероятность наличия cagA гена у хеликобактерий, населяющих слизистую оболочку желудка.

2. Лицам с недостаточностью питания следует рекомендовать эндоскопическое исследование желудка с определением Hp в биоптате и динамическое наблюдение в качестве мер профилактики возможной ЯБДК.

3. Учитывая, что у больных БРЖ в кардии cagA ген встречается чаще, чем в остаточной зоне малой кривизны, рекомендуется при эндоскопии дополнительно брать биоптаты из области кардии для верификации хеликобактериоза, вызванного вирулентным штаммом, содержащим cagA ген.

4. Поскольку превалирование cagA гена в кардии у больных БРЖ более характерно для лиц старшего возраста (50 лет и более), вышеописанные рекомендации для взятия биопсии в большей степени относятся именно к этой возрастной группе.

5. При выборе тест-системы ИФА для определения антихеликобактерных антител (при диагностике гастродуоденального хеликобактериоза, ассоциированного как с вирулентными, cagA-содержащими, так и с иными штаммами Hp), целесообразно пользоваться теми тест-системами, которые обнаруживают именно IgG-антитела.

6. Выявленные у больных ЯБДК, ЯБЖ и БРЖ признаки атрофии и кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка не следует расценивать как изменения, имеющие исключительно хеликобактерное происхождение, поэтому, в данных случаях, рекомендовано динамическое эндоскопическое наблюдение (с гистологическим контролем) независимо от исхода эрадикационной терапии при лечении хеликобактериоза у этих больных.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ В ЖУРНАЛАХ, РЕКОМЕНДОВАННЫХ ВАК РФ

1. Проблема антибиотикорезистентности Helicobacter pylori и пути её преодоления (обзор) / Э.А. Бардахчьян, С.Ю. Ломов, Н.В. Камнева, Н.Г. Харланова //  Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2002. - № 5. - С. 21-23.
2. Роль генетических особенностей Helicobacter pylori при развитии воспаления и язвенной болезни (обзор) / Э.А. Бардахчьян, С.Ю. Ломов, Н.В. Камнева, Н.Г. Харланова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2002. - № 6. - С. 10-15.
3. Камнева, Н.В. Титры антител к Helicobacter pylori у больных с резецированным желудком по поводу язвенной болезни / Н.В. Камнева, А.А. Николаев, Л.Х. Гайнуллина // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003. - № 1. - С. 92-93.
4. Современные аспекты лечения хеликобактериоза (обзор) / Э.А. Бардахчьян, Н.В. Камнева, Н.Г. Харланова, С.Ю. Ломов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -  2003. - №  2. - С. 22-29.
5. Кокковидные формы Helicobacter pylori и их роль в патологии человека (обзор) / Э.А. Бардахчьян, Н.Г. Харланова,  Н.В. Камнева, С.Ю. Ломов, С.Р. Саямов, Б.П. Голубев // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003. - № 6. - С. 11-15.
6. Некоторые проблемы оперированного желудка, связанные с инфицированием Helicobacter pylori (обзор) / Э.А. Бардахчьян, Н.В. Камнева, Н.Г. Харланова, С.Ю. Ломов //  Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2004. - № 4. - С. 9-14.
7. Камнева, Н.В. Встречаемость cag A гена и количество микробных тел Helicobacter pylori в биоптате - какова корреляция / Н.В. Камнева, А.Н. Панов  // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2006. - № 4. - С. 22-24.
8. Ультраструктурное изучение взаимодействия H. pylori с эпителиоцитами слизистой оболочки желудка / Э.А. Бардахчьян, Н.Г. Харланова, С.Ю. Ломов,  Н.В. Камнева и др. // Российский журнал гастроэнтерорлогии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. - Т. - 16. - № 1. - С. 75.
9. CagA-ген Helicobacter pylori в культе оперированного желудка / Н.В. Камнева, А.Н. Панов, В.А. Грачёв, Е.В. Камнева, Г.В. Авдеева // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология (приложение). - 2007. - С. 65-66.
10. Частота встречаемости CagA-гена Helicobacter pylori в гастробиоптатах у лиц призывного возраста с гипотрофией / Н.В. Камнева, А.А. Панов, Е.В. Камнева, А.Н. Панов, В.Д. Смирнов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2007. - (приложение). - С. 66-67.
11. Камнева, Н.В. Сочетанное применение некоторых антихеликобактерных тест-систем ИФА / Н.В. Камнева // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология (приложение). - 2007. - С. 67-68.
12. Камнева, Н.В. Сравнение результатов ИФА с присутствием cagA-гена и микробных тел Helicobacter pylori в гастробиоптатах / Н.В. Камнева // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология (приложение). - 2007. - С. 68-69.
13. Поиск связи между обнаружением микробных тел Helicobacter pylori, cag-A гена и гистологическими изменениями слизистой оболочки желудка (атрофия, метаплазия) у больных с гастродуоденальной патологией / Н.В. Камнева, А.А. Панов, Э.А. Бардахчьян, С.Ю. Ломов, Н.Г. Харланова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология (приложение). - 2007. - С. 70-71.

СПИСОК ОСТАЛЬНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бисвас, А.Б.  Иммунологические сдвиги у больных язвенной болезнью / Бисвас А.Б., Камнева Н.В. // Материалы VII Международного конгресса по иммунореабилитации. - США. - Нью-Йорк,  2001. - С. 83.
2. Камнева, Н.В. Титры антихеликобактерных антител у больных, перенесших резекцию желудка / Н.В. Камнева, А.А. Николаев, Л.Х. Гайнуллина // Здравоохранение Дальнего Востока (приложение):  Тезисы докладов научно-практ. конф. с международным участием Третьи Геллеровские чтения. - Хабаровск,  2002. - № 1. - С. 134-138.
3. Ультраструктурные изменения клеток фундального отдела желудка при Helicobacter pylori-инфекции / Н.В. Камнева, С.Ю. Ломов, Н.Г. Харланова, Э.А. Бардахчьян // Здравоохранение Дальнего Востока (приложение): Тезисы докладов научно-практ. конф. с международным участием Третьи Геллеровские чтения. - Хабаровск,  2002. - № 1. - С. 141-150.
4. Особенности ультраструктурных взаимодействий Helicobacter pylori c клетками покровного эпителия антропилорического и фундального отделов желудка при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Э.А. Бардахчьян., Н.Г. Харланова., С.Ю. Ломов, Н.В. Камнева // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Мат-лы 4 Российского научн. форума с междунар. участием  Гастро - 2002, СПб.,  2002. - № 2-3. - С. 25.
5. Ультраструктурные сходства и различия повреждений антропилорического и фундального отделов желудка при хеликобактерных поражениях гастродуоденальной зоны / Э.А. Бардахчьян, Н.В. Камнева, А.А. Панов Харланова Н.Г., Ломов С.Ю., Ткачёва Т.И., Окунский С.В. //  Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Мат-лы 5 Славяно-Балтийского научн. форума Гастро-2003. - 2003. - № 2-3. - С. 14.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по разное