Книги, научные публикации
На правах рукописи
Гаряев Роман Владимирович ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ТОШНОТЫ И РВОТЫ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.00.37 - анестезиология и реаниматология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2005.
2
Работа выполнена в отделении радиохирургии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН (директор - академик РАМН М.И. Давыдов).
НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:
Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Салтанов Александр Иосифович Доктор медицинских наук, профессор Нечушкин Михаил Иванович ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
Доктор медицинских наук, профессор Гельфанд Борис Романович Доктор медицинских наук Звягин Альфред Аркадьевич ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Московский Областной Научно Исследовательский Клинический Институт им. М.Ф. Владимирского.
Защита диссертации состоится л _ 2005 г. в _ часов на заседании диссертационного совета Д 001.019.01 при Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.
Адрес: 115093, Москва, ул. Б. Серпуховская, 27.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.
Автореферат разослан л_ 2005 г.
Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Шульгина Н.М.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования.
Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) является одним из наиболее частых осложнений первых суток послеоперационного периода любых хирургических вмешательств, выполненных в условиях общей, регионарной или местной анестезии. Распространенность ПОТР варьирует от 18% до 80% в зависимости от хирургического вмешательства и индивидуальных особенностей пациента (Гельфанд Б.Р. и соавт., 1999;
Острейков И.Ф. и соавт., 2000;
Салтанов А.И. и соавт., 2000;
Watcha M.F., White P.F., 1992;
Kontiniemi L.H. et al., 1997). Помимо дискомфорта, этот синдром может стать причиной серьезных и даже фатальных осложнений.
Синдром ПОТР является причиной увеличения продолжительности и стоимости лечения, становясь экономической проблемой, а также формирует отрицательное отношение к качеству анестезиологического пособия, что отражается на престиже анестезиолога и лечебного учреждения (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000, 2001;
Jensen L.B. et al., 1990). Часто в описании послеоперационных осложнений рвоту относят к второстепенным, а о тошноте не упоминают вообще, однако данные статистики свидетельствуют о развитии тяжелой тошноты и рвоты у 1 больного на 1000 (Watcha M.F., White P.F., 1992).
Большой выбор антиэметиков свидетельствует об отсутствии идеального препарата или способа профилактики этого осложнения, хотя определенный успех связан с появлением блокаторов НТ3-рецепторов.
Основной представитель этой группы ондансетрон (зофран), широко изученный за рубежом и в нашей стране, зарекомендовал себя как высокоэффективный противорвотный препарат во всех областях хирургии (Стамов В.И., Долбнева Е.Л., 2002;
Цейтлин А.М. и соавт., 2003;
Furst S.R. et al., 1996;
Lerman J. et al., 1992;
Morton N.S. et al., 1997).
В то же время использование зофрана ограничивает его дороговизна, препятствующая широкому внедрению препарата в лечебные учреждения.
Неоднозначны рекомендации по дозам и режиму применения.
При анализе литературных данных обращает внимание очень малое количество исследований, посвященных оценке влияния факторов риска на возникновение синдрома ПОТР. Попытки разработать и использовать компьютерные программы для выявления пациентов с высоким риском развития тошноты/рвоты единичны (Apfel C.C. et al., 2004).
В представленной работе основной акцент сделан на изучение факторов, связанных с возникновением тошноты и рвоты. При разработке методов профилактики мы исключили из исследования блокаторы 5-НТ рецепторов, полагая, что они достаточно хорошо изучены и эффект их не подлежит сомнению. Более интересным направлением нам показалось изучение противорвотного действия известных препаратов, ранее не применявшихся с этой целью, а именно дексаметазона и пропофола.
Цель исследования.
Выявление факторов риска и оптимизация профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при операциях по поводу рака молочной железы.
Задачи исследования.
1. Изучить распространенность тошноты и рвоты при операциях на молочной железе.
2. Выявить факторы риска возникновения тошноты и рвоты при данном виде операций.
3. Разработать объективную программу прогнозирования возникновения послеоперационной тошноты и рвоты.
4. Исследовать эффективность дроперидола, пропофола и сочетания дексаметазона с пропофолом для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Статистически значимо на возникновение послеоперационной тошноты и рвоты при операциях по поводу рака молочной железы влияют следующие факторы риска:
Х наличие сопутствующих хронических заболеваний ЖКТ (гастрит, язвенная болезнь, холецистит, гепатит);
Х замедление эвакуации желудочного содержимого;
Х лютеиновая фаза менструального цикла;
Х анамнестические указания на токсикоз во время беременности;
Х отсроченная экстубация.
2. Разработанная нами компьютерная программа ПОТР-2004 позволяет объективно выявлять больных с высоким риском послеоперационной тошноты и рвоты, требующих проведения плановой профилактики.
3. Для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при данном виде операций использование 5 мг дроперидола (66 мкг/кг) внутривенно перед вводным наркозом не эффективно.
4. Наиболее оптимальным из исследуемых методов профилактики послеоперационной тошноты и рвоты является сочетание внутривенного введения 8 мг дексаметазона перед вводным наркозом с последующей анестезией на основе пропофола. Это позволяет снизить частоту тошноты и рвоты после операции в 3 раза.
Научная новизна.
1. Впервые изучена распространенность тошноты и рвоты при операциях на молочной железе.
2. Проведен однофакторный и многофакторный анализ факторов риска возникновения тошноты и рвоты у данной категории пациентов.
3. Впервые разработана компьютерная программа ПОТР-2004, позволяющая объективно выявлять пациенток с высоким риском тошноты и рвоты при данных операциях.
4. Впервые дана сравнительная оценка противорвотного эффекта дроперидола, пропофола и сочетания дексаметазона и пропофола при хирургическом лечении рака молочной железы.
Научно-практическая значимость работы.
Клиническое изучение послеоперационной тошноты и рвоты позволило выявить факторы риска возникновения данного осложнения, определить показания для проведения профилактики и выбрать оптимальный вариант профилактики. Разработаны рекомендации по рациональному использованию дроперидола, пропофола и комбинации дексаметазона с пропофолом для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при операциях на молочной железе. Разработанный способ профилактики тошноты и рвоты позволяет снизить частоту данного осложнения в 3 раза.
Рекомендации для внедрения в практику.
Разработанные методические аспекты профилактики послеоперационной тошноты и рвоты могут быть рекомендованы для внедрения в практику онкологических, маммологических центров, стационаров общехирургического профиля.
Апробация диссертационного материала.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании проблемной комиссии отделения анестезиологии и реаниматологии НИИ хирургии им. А.В.Вишневского РАМН и отделения радиохирургии ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН от 04.02.05 г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего отечественных и 197 иностранных источников.
Работа изложена на 119 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками и содержит 14 таблиц.
Содержание работы.
Предметом настоящего исследования послужили результаты клинических наблюдений 146 женщин, прооперированных по поводу рака молочной железы в отделении радиохирургии Российского Онкологического Научного Центра РАМН с 2002 по 2004 годы.
Всем больным после стандартной премедикации, включающей атропин 1 мг, димедрол 10 мг и реланиум 10 мг, во время операции проводили многокомпонентную общую анестезию: мидазолам (дормикум), тиопентал или пропофол (диприван), фентанил, цисатракуриум (нимбекс), ИВЛ с ингаляцией N2O:O2 = 2:1. Мониторинг обеспечивали с помощью аппарата SIEMENSЦSC9000 с регистрацией АДс, АДср, АДд, ЧСС, SaO2, ETCO2 на следующих этапах: I - исходные данные, II - после вводного наркоза, III - после разреза, IV - середина операции, V - после радикальной резекции, VI - конец операции. При необходимости в конце операции проводили декураризацию. Для послеоперационного обезболивания вводили промедол по 20 мг 2-3 раза.
Некоторым больным после радикального вмешательства на молочной железе выполняли видеоторакоскопическое удаление парастернальных лимфоузлов на стороне поражения с I по IV межреберье. В таком случае интубацию осуществляли двухпросветной трубкой и проводили однолегочную вентиляцию. После операции плевральную полость дренировали, а на следующие сутки после рентген-контроля дренаж удаляли.
Клиническое наблюдение с регистрацией и характеристикой всех эпизодов тошноты и рвоты проводили в первые сутки после операции. Для этого в день операции больному выдавали лист наблюдения, в котором в течение 24-х часов после операции пациент отмечал время появления каждого эпизода тошноты или рвоты, его продолжительность, выраженность и оценку с помощью визуально-аналоговой шкалы.
Статистический анализ проводили непараметрическими методами с использованием критерия 2 Пирсона или точного критерия Фишера (программа STATISTICA 6.0). Разницу считали достоверной, если вероятность р была меньше 0,05.
Исследование проводили в 2 этапа. На первом этапе выявляли факторы риска возникновения ПОТР, а на втором изучали противорвотное действие дроперидола, пропофола и сочетания дексаметазона с пропофолом.
I этап.
Для выявления факторов риска возникновения ПОТР при операциях на молочной железе провели исследование у 104 женщин, которых разделили на две группы: 1 группа (контроль, n=70) - в послеоперационном периоде не отмечали тошноту или рвоту, 2 группа (n=34) - регистрировали ПОТР.
Всего исследовано 17 количественных и 30 качественных факторов.
Оценку влияния фактора на возникновение тошноты/рвоты проводили с помощью однофакторного дискриминантного анализа.
Результаты.
Если у больной до операции имели место сопутствующие хронический гастрит или язвенная болезнь, то ПОТР составляла 47% (без заболевания 20%, p<0,05), так же как и при наличии хронического холецистита (47% против 27%, p<0,05). Замедление эвакуации желудочного содержимого, проявляющееся в продолжительном чувстве дискомфорта, тяжести в эпигастрии после приема пищи, соответствовало 53% ПОТР против 24%, p<0,05.
Уровень эмоциональной напряженности перед операцией, оцененный с помощью вегетативного индекса Кердо, оказался практически одинаковым (-2,83,2 в группе контроля и -3,23,9 в исследуемой группе,
0,05), что свидетельствует об отсутствии влияния предоперационного волнения на ПОТР. Показатели гемодинамики на всех этапах операции в обеих группах были одинаковыми.Разделив 104 пациентки на 3 группы (гипо-, нормо- и гиперкинетический тип кровообращения во время операции) выявили, что при гипокинетическом типе частота ПОТР составила 20%, нормокинетическом - 28%, а гиперкинетическом - 37%,
0,05.Влияние других показателей, характеризующих состояние сердечно сосудистой системы, на тошноту/рвоту представлено в табл. 1.
Фактор Вероятность Наличие сопутствующей ИБС
0, Наличие сопутствующей артериальной0, гипертензии Наличие изменений на ЭКГ, характерных0, для гипертензии Прием гипотензивных препаратов0, Положительная ортостатическая проба0, Головокружение в анамнезе0, Таблица 1. Статистическая значимость влияния сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы на тошноту/рвоту.При торакоскопии из 34 больных тошнота/рвота отмечена у 15 (44%), в то время как без торакоскопии из 70 пациенток - только у 19 (27%), p=0,08.
При увеличении продолжительности операции свыше 70 мин. частота ПОТР составила 42%, менее 70 мин. - 24%, p=0,05.
При выполнении декураризации тошнота/рвота наблюдалась в 56% случаев, без декураризации - в 31%, p=0,13;
экстубация в послеоперационной палате - 57%, на операционном столе - 29%, p<0,05;
продолжительность послеоперационной седации свыше 20 мин. - 39%, менее 20 мин. - 23%, p=0,08.
У пациенток репродуктивного возраста частота ПОТР составила 44%, а находящихся в менопаузе - 26%, p=0,07.
Если женщина была оперирована в лютеиновой фазе менструального цикла, то ПОТР отмечалась в 50% случаев, в фолликулярной фазе - в 36% (p<0,05 по сравнению с менопаузой).
Наличие в анамнезе выраженной тошноты и рвоты во время беременности (токсикоз), по нашим данным является статистически значимым (р<0,05) фактором риска возникновения ПОТР.
Указание в анамнезе на укачивание в транспорте повышало частоту ПОТР с 29% до 42% (p>0,05). У пациенток, имеющих в анамнезе отиты или перенесших аденоид/тонзиллэктомию, вероятность тошноты и рвоты не увеличивалась.
Не отмечено зависимости между послеоперационной тошнотой и рвотой и нарушениями зрения (миопия, глаукома);
заболеваниями щитовидной железы или операциями на ней с последующим постоянным приемом L-тироксина;
хроническими неспецифическими заболеваниями легких;
количеством перенесенных ранее операций под наркозом;
выраженностью послеоперационной боли.
Курящие или курившие ранее пациентки имели несколько меньший процент частоты тошноты/рвоты (29% против 34%).
Таким образом, при операциях на молочной железе на возникновение тошноты/рвоты среди всех систем организма пациентки имеет значение состояние ЖКТ и гормональный статус, тесно коррелирующий с возрастом больной. Существенно добавляют риск проведение торакоскопии и увеличение продолжительности операции. Немаловажное значение имеет и тактика анестезиолога, а именно проведение экстубации на операционном столе и быстрый выход из наркоза.
Далее был проведен многофакторный анализ, который относится к методам математического моделирования и является довольно сложным без специальной подготовки. Перед математической группой мы поставили задачу - исследовать связь тошноты/рвоты после операции не с одним, а с несколькими факторами.
Для выполнения этой задачи математиками был применен логистический регрессионный анализ, который позволяет строить статистическую модель для прогнозирования вероятности наступления тошноты/рвоты по имеющимся значениям всех факторов риска. Для этого нужно построить уравнение регрессии и затем решить его. Факторы риска оцениваются независимо друг от друга и включаются в уравнение методом прямой пошаговой селекции (Forward Stepwise: Conditional), который предусматривает, что на первом шаге в уравнение регрессии включается тот прогностический признак, который имеет наибольший коэффициент корреляции с тошнотой/рвотой. На каждом из всех последующих шагов один прогностический признак либо включается в уравнение как наиболее информативный из оставшегося подмножества прогностических признаков, либо исключается из уже вошедших в уравнение как неинформативный признак. Таким образом, на каждом шаге включается тот признак, который в наибольшей степени влияет на тошноту/рвоту.
Результатом решения данного уравнения является расчет оценок регрессионных коэффициентов, каждый из которых соответствует включенному в уравнение фактору риска. Значения коэффициентов представляют собой натуральные логарифмы отношения шансов для каждого из соответствующих факторов.
В результате вычислений из всего множества количественных и качественных признаков сформировали математическую модель из признаков, оказывающих статистически значимое влияние на возникновение тошноты/рвоты:
o сопутствующий хронический гастрит/язвенная болезнь;
o сопутствующий хронический холецистит/гепатит;
o замедленная эвакуация желудочного содержимого;
o проведение операции во время лютеиновой фазы менструального цикла;
o указание на токсикоз во время беременности;
o выполнение экстубации в послеоперационной палате, а не на операционном столе (отсроченная экстубация).
На основании полученной модели разработали компьютерную программу (ПОТР-2004), позволяющую проводить вычисление вероятности возникновения тошноты/рвоты в зависимости от значений наиболее влияющих при данном виде операций факторов. Анестезиолог во время осмотра пациентки перед операцией дополнительно задает несколько вопросов, ответы на которые заносятся в специально отведенные графы.
После нажатия кнопки расчет на экран выводится вероятность возникновения ПОТР, выраженная в процентах (рис. 1).
Рис. 1. Программа ПОТР-2004. Общий вид на рабочем столе.
При расчете с помощью данной программы вероятность в группе без тошноты/рвоты в среднем составила 313%, а в группе, где регистрировали ПОТР - 675%. Эмпирическим путем, мы пришли к выводу, что профилактику тошноты/рвоты следует проводить у пациенток, набравших более 50% вероятности. Ошибка прогнозирования при этом отмечалась в случаях (22%). В 15 случаях вероятность выше 50% не приводила к ПОТР (гипердиагностика) и в 8 случаях (8%) вероятность менее 50% соответствовала тошноте и рвоте (гиподиагностика).
Таким образом, специфичность данного метода прогнозирования составила 87%, а его чувствительность - 63%.
II этап.
Клиническое изучение противорвотного и противотошнотного действия дроперидола, пропофола (дипривана) и сочетания пропофола с дексаметазоном проведено у 146 больных. Пациентки были разделены на группы: 1 группа - контроль (38 чел.), стандартная анестезия мидазолам, тиопентал, фентанил;
2 группа (35 чел.) - получали дроперидол в дозе 5 мг внутривенно непосредственно перед вводным наркозом;
3 группа (39 чел.) - в качестве анестетика использовали пропофол;
4 группа (34 чел.) - перед вводным наркозом внутривенно вводили дексаметазон 8 мг и для анестезии применяли пропофол. Возрастной состав, распределение пациентов по весу и росту (табл. 2), характер оперативного вмешательства в группах исследования (табл. 3) были примерно одинаковыми.
Признак Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа Возраст, лет 522 562 582 52 Вес, кг 712 762 742 72 Рост, см 1641 1651 1611 162 Таблица 2. Общая характеристика пациентов (Mm, n=146).
Название операции Группа 1 Группа Группа Группа 2 3 Секторальная резекция молочной 6 (16%) 4 (11%) 4 (10%) 5 (15%) железы Радикальная резекция молочной 13 (34%) 17 (49%) 18 (46%) 14 (42%) железы Радикальная мастэктомия 4 (11%) 4 (11%) 5 (13%) 5 (15%) Радикальная резекция/мастэктомия 15 (39%) 10 (29%) 12 (31%) 10 (29%) + торакоскоп. лимфодиссекция Всего 38 35 39 Таблица 3. Распределение больных по типу операции (n=146).
Расход анестетиков во время операции был равным (табл. 4).
Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 40,3 40,3 4,30,5 3,80, Дормикум мг/кгч- 36211 384 Тиопентал мг/кгч-1 - - 22611 247 Пропофол мг/кгч-1 - - 0,370,02 0,330,02 0,360,02 0,330, Фентанил мг/кгч- 101 131 111 9 Нимбекс мг/кгч- Продолжительность, мин. 735 636 738 71 Таблица 4. Продолжительность операции и расход анестетиков (Mm, n=146).
Процентное соотношение сопутствующих заболеваний между группами сопоставимо (табл. 5).
Сопутствующая патология Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа ИБС, кардиосклероз 11 (29%) 8 (23%) 16 (41%) 11 (32%) Гипертоническая болезнь 13 (34%) 21 (60%) 21 (54%) 12 (35%) Хронический бронхит 12 (32%) 14 (40%) 12 (31%) 12 (35%) Пневмосклероз 5 (13%) 1 (3%) 7 (18%) 6 (18%) Хронический гастрит 13 (34%) 11 (31%) 13 (33%) 10 (29%) Язвенная болезнь, ремиссия 5 (13%) 5 (14%) 4 (10%) 4 (12%) Хронический холецистит 8 (21%) 13 (37%) 11 (28%) 8 (24%) Гепатит в анамнезе 2 (5%) 3 (9%) 4 (10%) 2 (6%) Всего 38 35 39 Таблица 5. Распределение сопутствующей патологии по группам исследования (n=146).
Можно сделать вывод, что исследуемые группы однородны по полу, возрасту, весу, росту, типу и продолжительности операции, расходу анестетиков, характеру сопутствующей патологии.
В группах отмечалось одинаковое количество больных с высокой (>50%) и низкой (<50%) вероятностью возникновения тошноты и рвоты, рассчитанной с помощью программы ПОТР-2004 (табл. 6).
Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа p<50% 19 (50%) 18 (51%) 20 (51%) 16 (47%)
50% 19 (50%) 17 (49%) 19 (49%) 18 (53%) Таблица 6. Количество пациенток в группах исследования с высокой и низкой вероятностью развития ПОТР.Результаты.
Всего послеоперационная тошнота зарегистрирована в контрольной группе у 17 женщин (45%), во второй группе - у 11 (31%), в третьей - у человек (26%), в четвертой - у 5 (15%). Рвота в первые сутки после операции зафиксирована в первой группе у 7 пациенток (18%), во второй - у 6 (17%), в третьей - у 2-х (5%) и в четвертой - у 2-х (6%).
Сильная, вызывающая выраженный дискомфорт тошнота с позывами на рвоту отмечена в первой группе в 71% случаев, во второй - в 73%, в третьей - в 40% и в четвертой группе - в 40% случаев.
В группах контроля и дроперидола у нескольких больных отмечалась многократная рвота, в то время как в третьей и четвертой группах рвота зафиксирована только по одному эпизоду.
Таким образом, применение дроперидола перед операцией снижает частоту возникновения послеоперационной тошноты на 14% (р>0,05) и не влияет на послеоперационную рвоту по сравнению с контрольной группой.
Применение пропофола вместо тиопентала уменьшает развитие послеоперационной тошноты на 19% (р>0,05), а рвоты - на 13% (р>0,05).
Внутривенное введение дексаметазона перед операцией с проведением общей анестезии на основе пропофола приводит к уменьшению послеоперационной тошноты на 30% (р<0,05) и рвоты - на 12% (р>0,05), что в 3 раза меньше по сравнению с контрольной группой. Субъективная оценка пациентками синдрома ПОТР, определяемая с помощью визуально-аналоговой шкалы, значительно лучше в группе пропофола и пропофола с дексаметазоном, чем в контроле и группе дроперидола.
Выводы.
1. При операциях по поводу рака молочной железы с обезболиванием по стандартной методике (мидазолам, тиопентал, фентанил) частота послеоперационной тошноты составляет 45%, а послеоперационной рвоты - 18%.
2. Статистически значимо на возникновение послеоперационной тошноты и рвоты при данном виде операций влияют следующие факторы риска:
Х наличие сопутствующих хронических заболеваний ЖКТ (гастрит, язвенная болезнь, холецистит, гепатит);
Х замедление эвакуации желудочного содержимого;
Х лютеиновая фаза менструального цикла;
Х анамнестические указания на токсикоз во время беременности;
Х отсроченная экстубация.
3. С высокой долей вероятности (90-95%) на возникновение послеоперационной тошноты и рвоты могут влиять фертильный возраст, проведение торакоскопической лимфоаденодиссекции, увеличение продолжительности операции свыше 70 мин., увеличение продолжительности послеоперационной седации свыше 20 мин.
4. Разработанная нами компьютерная программа ПОТР-2004 позволяет объективно выявлять больных с высоким риском послеоперационной тошноты и рвоты, требующих проведения плановой профилактики.
5. Для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при данном виде операций использование 5 мг дроперидола (66 мкг/кг) внутривенно перед вводным наркозом не эффективно.
6. С точки зрения профилактики послеоперационной тошноты и рвоты применение пропофола для общей анестезии более предпочтительно, чем тиопентала.
7. Наиболее оптимальным из исследуемых методов профилактики послеоперационной тошноты и рвоты является сочетание внутривенного введения 8 мг дексаметазона перед вводным наркозом с последующей анестезией на основе пропофола. Это позволяет снизить частоту тошноты и рвоты после операции в 3 раза.
8. Профилактику тошноты и рвоты при операциях по поводу рака молочной железы следует проводить пациенткам, которые набрали более 50% вероятности возникновения тошноты и рвоты, определяемой с помощью программы ПОТР-2004. В этом случае необходимо применять дексаметазон в дозе 8 мг внутривенно и проводить анестезию пропофолом. Профилактику можно не назначать пациенткам, у которых вероятность составляет менее 50%.
Практические рекомендации.
1. При операциях по поводу рака молочной железы под стандартной общей анестезией (тиопентал, мидазолам, фентанил) без профилактики тошноты и рвоты следует иметь в виду, что послеоперационная тошнота отмечается в 45% случаев, а рвота - в 18% случаев.
2. Выявление больных с высоким риском возникновения послеоперационной тошноты и рвоты проводится с помощью программы ПОТР-2004. Для этого анестезиолог во время осмотра пациентки перед операцией дополнительно задает несколько вопросов, ответы на которые заносятся в специально отведенные графы программы. После нажатия кнопки расчет на экран выводится вероятность возникновения тошноты/рвоты, выраженная в процентах. Если процент вероятности выше 50, то такой пациентке необходимо проводить профилактику.
3. При отсутствии программы ПОТР-2004 профилактику следует проводить тем пациенткам, у которых имеется хотя бы один из статистически значимых факторов риска, а именно:
Х хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь, холецистит, гепатит);
Х замедление эвакуации желудочного содержимого;
Х лютеиновая фаза менструального цикла (15-28-й день с первого дня менструации);
Х анамнестические указания на токсикоз во время беременности.
4. Для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при данном виде операций использование 5 мг (66 мкг/кг) дроперидола внутривенно перед вводным наркозом не эффективно.
5. С точки зрения профилактики послеоперационной тошноты и рвоты применение пропофола для общей анестезии более предпочтительно, чем тиопентала.
6. Наиболее оптимальным из исследуемых методов профилактики является сочетание внутривенного введения 8 мг дексаметазона перед вводным наркозом с последующей анестезией на основе пропофола. Это позволяет снизить частоту тошноты и рвоты после операции в 3 раза.
7. В течение анестезии не следует допускать гипертензии (артериальное давление систолическое >150), поскольку при этом увеличивается частота тошноты/рвоты.
8. По окончании операции по возможности не нужно применять декураризацию, а экстубацию предпочтительнее выполнять на операционном столе, а не в послеоперационной палате. Выход из наркоза должен быть быстрый, поскольку при увеличении продолжительности седации свыше 20 мин. увеличивается вероятность возникновения тошноты/рвоты.
Список опубликованных работ по теме диссертации.
1. Гаряев Р.В., Нечушкин М.И., Салтанов А.И. Анестезия на основе дипривана как профилактика послеоперационной тошноты и рвоты // Вестн. инт. тер. - 2003. - Прил. к № 5. - С. 65-66.
2. Гаряев Р.В., Салтанов А.И. Влияние анестезии на послеоперационную тошноту и рвоту // XI Росс. нац. конгресс Человек и лекарство: Тез.
докл. - Москва, 2004. - С. 118-119.
3. Гаряев Р.В., Салтанов А.И., Нечушкин М.И. Влияние факторов риска на послеоперационную тошноту и рвоту // Альманах анест. и реан. - 2004. - № 4. - С. 14.
4. Гаряев Р.В., Салтанов А.И., Нечушкин М.И. Послеоперационная тошнота и рвота при операциях на молочной железе // Вестн. инт. тер. - 2004. - № 5. - С. 31-33.
5. Гаряев Р.В., Салтанов А.И., Нечушкин М.И. Влияние сопутствующей патологии ЖКТ на послеоперационную тошноту и рвоту // III конгресс онкологов закавказских государств: Тез. докл. - Ереван, 2004. - С. 77-78.