Книги, научные публикации
ГЛАВА 12. ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРИДАТКОВ МАТКИ Острые воспалительные заболевания придатков матки (ОВЗПМ), включаю щие сальпингит, сальпингоофорит, пиосальпингоофорит,
тубоовариальный аб сцесс, длительное время считали противопоказанием к лапароскопии из-за опас ности генерализации инфекционного процесса. В начале 70-х годов при карти не острого живота на фоне воспалительного процесса не проводили даже диагностическую лапароскопию. В последующем сначала хирургами [1Ц3], а затем и гинекологами [4] было показано, что острые воспалительные процессы в брюшной полости не только не служат противопоказанием к лапароскопии, но зачастую и определяют показания к ней, так как диагностическая значи мость эндоскопии при неотложных состояниях чрезвычайно велика.
Т.В. Иванова, изучая клиническую картину различных патологических про цессов, приводящих к острому животу, детально проанализировала истории болезни 247 больных, поступивших в стационар с диагнозом: лострый аппенди цит. У 165 из них во время лапаротомии были выявлены ОВЗПМ. Изучение данных анамнеза и клинических признаков заболевания не позволило выявить наличие особых, патогномоничных симптомов [5].
Несмотря на то что ОВЗПМ и аппендицит имеют свои характерные черты, их дифференциальная диагностика достаточно сложна. Каждый симптом Ч характер начала заболевания, температурная реакция, содержание лейкоцитов в крови, болевой синдром Ч может возникать как при остром аппендиците, так и при ОВЗПМ. Вот почему дифференциальная диагностика только на основа нии анализа этих признаков практически не представляется возможной.
В работе С.В. Штырова обоснована целесообразность диагностической ла пароскопии при остром животе и клинической картине, указывающей на воз можность ОВЗПМ [6]. Из 1030 наблюдаемых больных у 48 выявлен простой или деструктивный аппендицит, у 8 Ч перекрут жировой подвески сигмовид ной кишки, у 435 Ч трубная беременность, у 238 Ч катаральный сальпингит, у 180 Ч гнойный сальпингит, у 41 Ч пиосальпинкс, у 5 Ч пиовар, у 25 Ч гной ные тубоовариальные образования (4 из них с разрывом).
В настоящее время есть немало работ, свидетельствующих о целесообразно сти лапароскопии и для диагностики, и для лечения ОВЗПМ. Авторы доказали, что только лапароскопия при ОВЗПМ позволяет ограничиться органосохраня ющими операциями [6Ц11, 13].
Органосохраняющие операции при ОВЗПМ в свою очередь позволяют со хранить в последующем репродуктивную функцию. Так, по данным Г.М. Саве льевой и соавт. (1999), из 289 пациенток, подвергшихся лапароскопии по пово ду ОВЗПМ, у 60 в последующем наступила маточная беременность [12]. После опорожнения тубоовариального абсцесса (42 пациентки) проходимость маточ ных труб была восстановлена у 9, а беременность наступила у 4. Необходимо Операции при острых воспалительных заболеваниях придатков матки отметить, что органосохраняющие мероприятия были неэффективными у па циенток с пиоварами (4) и гнойными тубоовариальными образованиями при датков матки (4);
эти больные в прошлом перенесли инвазивные вмешатель ства в полости матки или длительно использовали ВМК.
Чрезвычайно важно внедрение эндоскопического метода лечения ОВЗПМ в связи с увеличением частоты этих заболеваний, особенно у женщин репродук тивного периода. Нередко неадекватное лечение ОВЗПМ в последующем при водит к потере трудоспособности, бесплодию, инвалидности.
Лапароскопия позволяет не только уточнить форму ОВЗПМ и выявить ха рактер возбудителя на основании бактериологического исследования экссуда та, но и активно вмешаться в течение патологического процесса.
Необходимо отметить важный момент, во многом предопределяющий опе ративную тактику при лапароскопии (в отличие от чревосечения). Лапаротом ный разрез зачастую обязывает хирурга производить более радикальные вмеша тельства даже у пациенток молодого возраста. Лапароскопическая техника по зволяет избрать органосберегающую тактику при патологических состояниях органов малого таза, ранее считавшихся абсолютными показаниями для удале ния органов. Это стало возможным благодаря внедрению современных эндос копических технологий, включая динамическую лапароскопию. Для опытного врача-эндоскописта в процессе динамического наблюдения за течением воспа лительного процесса в раннем послеоперационном периоде возможно своевре менное изменение тактики ведения больной в сторону более радикального ме тода Ч перехода к лапаротомии.
12.1. ОПЕРАТИВНАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ ПРИ ОВЗПМ Показания 1. ОВЗПМ при отсутствии положительного эффекта от проводимой анти бактериальной терапии в течение 24 ч.
2. Необходимость уточнения диагноза у больных с ОВЗПМ с дальнейшим проведением оперативного вмешательства, направленного на сохранение орга нов малого таза и восстановление анатомических взаимоотношений между ними.
3. Необходимость дифференциальной диагностики острой хирургической и гинекологической патологии.
Противопоказания включают общие противопоказания для лапароскопии.
12.2. ТЕХНИКА ЛАПАРОСКОПИИ ПРИ ОВЗПМ Лапароскопию проводят под эндотрахеальным или внутривенным наркозом.
Можно начать процедуру под внутривенным обезболиванием, а затем в случае выраженного воспалительного процесса, требующего длительной операции, перейти на эндотрахеальный наркоз. При катаральных формах сальпингита воз можно проведение лапароскопии под внутривенным наркозом. Препараты вы бора для его проведения Ч калипсол, диприван.
Лапароскопия при ОВЗПМ требует введения 2, реже 3 дополнительных тро акаров. Необходимый набор инструментов включает атравматические щипцы, отсос-ирригатор, ножницы, монополярную иглу или крючок. Как правило, при проведении лапароскопии у пациенток с ОВЗПМ не требуется использования моно- или биполярной коагуляции, за исключением тех случаев, когда ОВЗПМ возникли на фоне хронического воспаления придатков матки, сопровождаю щегося выраженным спаечным процессом. В этой ситуации для разделения спаек используют ножницы или игольчатый электрод.
Введение маточного зонда Ч обязательное условие для проведения лапароскопии у больных с ОВЗПМ. Предпочтительно использовать маточный зонд конструк ции Коэн с конусообразным ограничителем для лучшей фиксации зонда пуле выми щипцами к шейке матки. После введения маточного зонда целесообразно фиксировать его вместе с пулевыми щипцами при помощи хирургического за жима к стерильной простыне, покрывающей операционный стол (рис. 12-1, см.
цв. вклейку).
Этот приём преследует две цели:
1. Матке придают положение anteflexio, что обеспечивает лучший обзор орга нов малого таза.
2. Высвобождается рука ассистента, а при необходимости тракций маточный зонд освобождают от зажима.
На первом этапе лапароскопии проводят тщательный осмотр органов брюш ной полости. При осмотре выявляют выпот, определяют его характер и количе ство, наличие отёка тканей, гиперемии, выраженность и характер спаечного процесса. Оценивают состояние париетальной и висцеральной брюшины, чер веобразного отростка, печени, жёлчного пузыря, области поджелудочной желе зы, петель кишечника для исключения острой хирургической патологии.
При остром катаральном сальпингите выпот в небольшом количестве локали зуется в дугласовом пространстве, имеет серозно-гнойный или гнойный характер.
Для острого сальпингита гонорейной этиологии характерен сливкообразный гной, зачастую выделяющийся из фимбриальных отделов маточных труб.
При ограничении воспалительного процесса в маточных трубах либо сфор мировавшемся тубоовариальном абсцессе выпота можно и не обнаружить.
При генерализации воспалительного процесса выпот выявляют в латеральных каналах, а также между петлями кишечника и под печенью.
При осмотре оценивают состояние париетальной брюшины. Воспалительный процесс приводит к утрате блеска, брюшина приобретает матовый оттенок, на её поверхности появляются петехиальные кровоизлияния. Такие же изменения могут происходить и с серозной оболочкой кишечника. По степени выявлен ных изменений на париетальной и висцеральной брюшине можно судить о распространённости процесса. Изменения брюшины, локализованные ниже linea nominata, свидетельствуют о пельвиоперитоните. Подобные изменения в верх них отделах брюшной полости бывают при диффузном разлитом перитоните.
Обязательна оценка состояния червеобразного отростка, так как необходимо произвести дифференциальную диагностику между ОВЗПМ и острым аппен дицитом. При вторичных изменениях червеобразный отросток может приле жать или быть подпаянным к трубе или яичнику. Определённую трудность пред ставляет дифференциальная диагностика острого аппендицита и его вторичных изменений, возникающих в результате воспалительного процесса в малом тазу, когда отросток отёчен и гиперемирован, а сосудистый рисунок усилен. В этих случаях следует помнить о том, что при остром аппендиците червеобразный отросток становится напряжённым, ригидным, смещение его затруднено, при перемещении инструментом он сохраняет свою форму и никогда не складыва Операции при острых воспалительных заболеваниях придатков матки ется в виде двустволки [2]. Если отросток осмотреть не удаётся, врач-эндоско пист должен ориентироваться на косвенные признаки воспалительных измене ний: гиперемию, отёчность, кровоизлияния, а иногда и на наложения фибрина на брюшине купола слепой кишки и париетальной брюшины правой подвздош ной ямки.
При осмотре поверхности печени можно выявить спайки как одиночные (в виде струн), так и множественные, плоскостные, соединяющие капсулу печени с диафрагмой (синдром Фиц-ХьюЦКёртиса). Это может быть доказательством ранее перенесённого ОВЗПМ.
При впервые развившемся ОВЗПМ лапароскопически выявляют слипчивый спаечный процесс в области придатков матки (ткани как бы склеиваются меж ду собой, их легко разделить тупым путём).
На основании эндоскопических данных можно предположительно устано вить этиологию воспалительного процесса.
При гонорее процесс всегда двусторонний, фимбриальные отделы маточных труб обычно свободны, даже если есть гнойное отделяемое. Экссудат мутный, с геморрагическим оттенком.
При септических процессах воспалительные изменения чаще выявляют с од ной стороны, гной в брюшной полости сливкообразный, нередко с гнилостным запахом.
Уточнить этиологию воспалительного процесса помогают данные бактерио логического исследования экссудата, взятого во время лапароскопии.
Выделяют следующие варианты ОВЗПМ:
1. Катаральный сальпингит.
2. Катаральный сальпингит с явлениями пельвиоперитонита.
3. Гнойный сальпингит (пиосальпинкс) с явлениями пельвиоперитонита или общего перитонита.
4. Гнойный оофорит.
5. Тубоовариальный абсцесс.
Представляет интерес классификация гнойных заболеваний придатков мат ки, предложенная Дж. Рейга и соавт. (1998).
1. Истинный пиосальпинкс, возникающий при инфицировании уже имеюще гося гидросальпинкса.
2. Абсцесс маточной трубы Ч состояние маточной трубы, являющееся про должением развития гнойного сальпингита, приводящего либо к спаиванию фимбрий между собой, либо к подпаиванию фимбриального отдела к смежно му органу (яичнику, петле кишки, боковой стенке таза).
3. Перитубоовариальный абсцесс Ч скопление гноя в пространствах, ограни ченных спайками между яичником, трубой и смежными органами.
4. Овариальный абсцесс, наиболее часто сопутствующий трубному абсцессу или возникающий после пункции яичника при экстракорпоральном оплодот ворении и ретенционных образованиях.
5. Тубоовариальное образование, или сложный абсцесс придатков, возникаю щий при ассоциации различных абсцессов.
Эндоскопическая картина катарального сальпингита характеризуется утолще нием, отёком, гиперемией серозного покрова одной или обеих маточных труб.
Сосудистый рисунок резко усилен, хорошо виден не только на серозной обо лочке маточной трубы, но и на брюшине, покрывающей тело матки. Практи чески всегда выявляют отёк и гиперемию яичников.
Глава Особенность лапароскопической картины острого катарального сальпингита с пельвиоперитонитом Ч гиперемия, отёк париетальной брюшины малого таза, наличие мелких кровоизлияний. Брюшина тусклая, маточные трубы гипереми рованы, отёчны, нередко с чёткообразными утолщениями. Фимбриальные от делы труб свободны, отделяемого нет.
Острый гнойный сальпингит с пельвиоперитонитом. Видны утолщённые ма точные трубы, их серозный покров отёчен, гиперемирован, сосудистый рису нок усилен, видны единичные или множественные кровоизлияния. Фимбри альные отделы маточных труб свободны, но фимбрии отёчны, гиперемирова ны, из просвета труб выделяется мутное гнойное содержимое (рис. 12-2, см.
цв. вклейку).
Серозный покров матки в этих случаях также гиперемирован, с мелкими кровоизлияниями. Отмечают отёк яичников и их гиперемию. В дугласовом про странстве видно скопление мутного гноевидного содержимого. Париетальная брюшина малого таза тусклая, отёчная, с очаговыми кровоизлияниями. При столь выраженных изменениях органов малого таза остальные отделы брюшной полости не изменены: петли тонкой кишки не вздуты, серозный покров их блестящий, гладкий. Червеобразный отросток обычной формы, бледно-розо вой окраски, легко смещается, при пальпации манипулятором мягкий.
У некоторых больных обнаруживают изменения в прилежащих к малому тазу органах и тканях: отёк и усиление сосудистого рисунка в сальнике, висце ральная брюшина прилежащих петель кишечника тусклая, с единичными кровоизлияниями, петли кишечника умеренно вздуты. В малом тазу и лате ральных каналах обнаруживается значительное количество мутного гноевидно го выпота, т.е. имеет место картина диффузного перитонита.
Пиосальпинкс. При гнойном содержимом в маточной трубе она утолщена, с толстыми плотными стенками, обычного цвета или гиперемирована, с крово излияниями на поверхности, чаще подвёрнута кзади, может быть в спайках с яичником, петлями кишечника и сальником (рис. 12-3, см. цв. вклейку). Фимб риальный отдел запаян либо припаян к поверхности яичника или смежных органов.
При остром воспалительном процессе маточных труб, особенно гнойного характера, вторичный оофорит выявляют практически постоянно (рис. 12-4, см.
цв. вклейку). Реакция яичников на воспалительный процесс зависит от несколь ких факторов. Как правило, при развитии восходящей инфекции половых пу тей и отсутствии нарушения целостности белочной оболочки яичников выяв ляют лишь поверхностные изменения. Они характеризуются петехиальными кровоизлияниями, незначительным отёком белочной оболочки, перифокаль ным слипчивым процессом (рис. 12-5, см. цв. вклейку).
Абсцесс. Особого внимания заслуживает выявление гнойного содержимого (абсцесса) в толще яичника.
По нашему мнению, следует различать две формы изменений, напрямую связанных с патогенезом процесса. В норме белочная оболочка Ч мощный ба рьер, при отсутствии повреждений на поверхности она препятствует проникно вению инфекции в строму.
Однако при развитии воспалительного процесса в период овуляции возни кает дефект поверхности белочной оболочки (стигма овуляции), создающий предпосылку для проникновения микроорганизмов в глубину формирующего ся жёлтого тела. Такое состояние яичника можно расценивать как нагноение Операции при острых воспалительных заболеваниях придатков матки жёлтого тела. При этом оно представляет образование до 4Ц5 см в диаметре с поверхностью багрово-цианотичного цвета, расположенное в ткани яичника.
Последний отёчен, белочная оболочка тусклая. При этом в воспалительный процесс, как правило, вовлечены придатки матки с обеих сторон.
В других случаях развивается абсцесс в толще яичника при воспалительных процессах, пусковым моментом которых послужили инвазивные манипуляции на матке (миниаборт, гидро- и кимопертубация, ГСГ, диагностическое выскаб ливание, введение и удаление ВМК и т.п.), проведённые на фоне недиагности рованного инфицирования влагалища и цервикального канала. В этом случае можно предположить гемато- и лимфогенный пути распространения инфек ции. При лапароскопии выявляют, как правило, односторонний процесс в об ласти придатков. Диаметр яичника может достигать 7Ц8 см, целостность белоч ной оболочки сохранена, выражена перифокальная реакция, заключающаяся в формировании спаечного процесса, вовлекающего маточные трубы, сальник, прилежащие петли кишечника. При пункции абсцесса выделяется гной. Плот ность спаек прямо связана с давностью заболевания. Придатки с контралате ральной стороны могут выглядеть абсолютно интактными.
Тубоовариальный абсцесс (гнойное тубоовариальное образование) Ч тяжёлое осложнение ОВЗПМ. Визуально при лапароскопии определяют конгломерат в области придатков, в который вовлечены маточная труба, яичник, прилежащие петли кишечника, сальник. При правосторонней локализации процесса в ин фильтрат может быть вовлечён аппендикс. Выраженность спаечного процесса прямо зависит от длительности заболевания. На 7Ц10-й день спайки рыхлые;
несмотря на кажущуюся плотность слипчивого процесса, их можно разделить тупым путём. На более поздних сроках дифференциация границ между органа ми затруднена, наступает гнойное расплавление тканей с множественными гной ными полостями.
При отсутствии перфорации тубоовариального образования выпот в брюш ной полости может отсутствовать.
При разрыве тубоовариального абсцесса в полости малого таза выявляют густой сливкообразный гной, наложения фибрина на участках перфорации и прилежащих тканях (кишечник, сальник, париетальная брюшина).
12.3. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ОВЗПМ Объём оперативного вмешательства при ОВЗПМ определяют индивидуаль но. При этом необходимо учитывать следующие моменты:
1. Возраст женщины.
2. Наличие детей.
3. Желание пациентки сохранить детородную функцию.
4. Степень поражения (изменения) органов малого таза под воздействием воспалительного процесса.
5. Опыт хирурга.
6. Техническая оснащённость операционной.
Согласно этим критериям, можно выделить два варианта оперативной так тики: первый Ч органосохраняющий и второй Ч радикальный, направленный на удаление изменённых органов.
Глава 1. Первый вариант. Лапароскопическая тактика состоит в максимальном со хранении органов малого таза, восстановлении их анатомических взаимоотно шений, тщательной санации брюшной полости.
2. Второй вариант предполагает более радикальное вмешательство в объёме тубэктомии либо аднексэктомии.
Вопрос о дренировании полости малого таза как завершающем этапе лапа роскопии до настоящего времени остаётся дискутабельным. В практике гной ной хирургии используют различные способы дренирования брюшной полости:
1. Пассивное дренирование при помощи силиконовых трубок, выводимых через контрапертуры передней брюшной стенки или задний свод влагалища.
2. Перитонеальный диализ.
3. Аспирационно-промывное дренирование.
Проведение динамической лапароскопии женщинам с ОВЗПМ позволило выявить основной недостаток пассивного дренирования. Трубка, находящаяся в брюшной полости более 24 ч, забивается фибрином и перестаёт выполнять свою функцию. Кроме того, дренаж провоцирует развитие спаечного процесса в зоне его расположения. Характер материала дренажей не имеет значения, поэтому при ОВЗПМ не следует оставлять пассивный дренаж в брюшной поло сти более чем на сутки.
Избежать недостатков пассивного дренирования позволяет динамическая лапароскопия (см. 12.5).
А. Катаральный и гнойный сальпингит 1. Объём операции при катаральном и гнойном сальпингите без спаечного про цесса зависит от возраста пациентки, наличия детей и заключается в промыва нии полости малого таза (3Ц5 л жидкости) и взятии выпота для бактериологи ческого исследования. С этой целью можно использовать физиологический раствор или фурациллин. Поскольку основные манипуляции во время лапарос копии проводят в положении Тренделенбурга, на завершающем этапе любой лапароскопии при ОВЗПМ необходимо перевести операционный стол в гори зонтальное положение, обеспечивающее отток введённой жидкости из верхних отделов брюшной полости. Затем пациентку вновь переводят в положение Трен деленбурга для окончательного удаления жидкости. В полости малого таза со здают лекарственный гидроперитонеум: антибиотики (канамицин 2,0), корти костероиды (гидрокортизон 124 ЕД), антигистаминные препараты, фибрино литические ферменты (фибролан) на 100Ц200 мл физиологического раствора или реополиглюкина. Таким больным показана динамическая лапароскопия в раннем послеоперационном периоде.
При отсутствии необходимости в органосохраняющей операции (возраст стар ше 35 лет, наличие детей и т.п.) проводят двустороннюю тубэктомию.
2. Если выявлен катаральный или гнойный сальпингит, сопровождающийся фор мированием спаечного процесса, цель лапароскопических манипуляций направ лена на его ликвидацию. Как правило, при впервые возникшем ОВЗПМ рых лые спайки между органами малого таза разделяют тупым путём, используя боковую поверхность любого манипулятора. Для бережного отделения органов возможна аквадиссекция. Манипуляции на фоне воспалительных изменений производят бережно, избегая травмы. При отделении маточной трубы от петель кишечника движения инструмента направлены в сторону трубы, а не в сторону петли кишечника, так как нарушение этого правила может привести к десеро зированию или перфорации кишки. Для фиксации (при необходимости) ма Операции при острых воспалительных заболеваниях придатков матки точных труб рекомендуем использовать атравматические щипцы. Бережное про ведение манипуляций позволяет избежать кровотечения и применения коагу ляции для гемостаза. Капиллярное кровотечение из тканей останавливается самостоятельно. ОВЗПМ на фоне спаечного процесса требует рассечения спаек с использованием ножниц или игольчатого коагулятора.
а. Маточную трубу бережно захватывают атравматическими щипцами, вве дёнными в ближний к трубе троакар, и натягивают. Направление тракции дол жно обеспечивать хорошее натяжение спаек и расположение трубы на макси мальном удалении от окружающих органов.
б. В контралатеральный троакар вводят ножницы или игольчатый коагуля тор. Во избежание кровотечения из разделяемых спаек режущее действие нож ниц должно одновременно сопровождаться короткоимпульсной монополярной коагуляцией.
в. Игольчатым коагулятором спайки разделяют в режиме резания.
Лапароскопию завершают созданием лекарственного гидроперитонеума и при необходимости введением гильзы для динамической лапароскопии.
Б. Пиосальпинкс При гнойном сальпингите, возникшем первично и осложнившемся образо ванием пиосальпинкса, при необходимости сохранения маточной трубы вскры вают фимбриальный отдел маточной трубы (рис. 12-6, см. цв. вклейку). Опера тивная техника сходна с методикой сальпингостомии.
1. После рассечения спаек вокруг маточной трубы двумя атравматическими щипцами диаметрально противоположно захватывают запаянный фимбриаль ный отдел маточной трубы. Расстояние между щипцами составляет 1,5Ц2 см.
Для вскрытия первично сформировавшегося пиосальпинкса, как правило, не требуется режущего воздействия. В этом случае фимбрии лишь слипаются между собой, их разделение и вскрытие пиосальпинкса производят тупым пу тём с помощью отсоса между щипцами (рис. 12-7, см. цв. вклейку).
Нагноившийся гидросальпинкс вскрывают игольчатым коагулятором в ре жиме резания (рис. 12-8, см. цв. вклейку).
2. В просвет трубы вводят отсос и производят ретроградное промывание её просвета физиологическим раствором (рис. 12-9, см. цв. вклейку).
Во время промывания маточной трубы необходимо оценить состояние её слизистой оболочки. Пиосальпинкс, возникший первично, сопровождается отёч ностью и гиперемией эндосальпинкса. Пиосальпинкс, развившийся на фоне гидросальпинкса, характеризуется деструктивными изменениями слизистой оболочки вплоть до полного исчезновения ворсин.
3. При отсутствии необходимости сохранения трубы и выраженных деструк тивных изменениях производят тубэктомию.
В. Абсцесс яичника Эндоскопическая тактика при выявлении нагноившегося жёлтого тела и абс цесса яичника имеет различия.
1. Нагноение жёлтого тела. При отсутствии предшествовавших инвазивных вмешательств на матке женщинам детородного возраста проводят органосохра няющую операцию.
После разделения периовариальных спаек удаляют изменённые ткани яич ника и промывают полость абсцесса большим количеством жидкости. Наложе ния швов на яичник после манипуляции не требуется. Необходима динамичес кая лапароскопия в послеоперационном периоде.
Глава 2. Абсцесс яичника. При абсцессе яичника, развившемся после инвазивных вмешательств, органосохраняющую операцию не проводят.
Данные динамической лапароскопии, проведённой в раннем послеоперацион ном периоде больным этой группы, показали отрицательную динамику воспали тельного процесса после органосохраняющей операции (локального удаления абсцесса яичника). Отрицательная динамика выражалась в усилении спаечного процесса, прогрессировании гнойного расплавления тканей, формировании абсцесса дугласова пространства, что в результате приводило к необходимости лапароскопической аднексэктомии.
Следовательно, при одностороннем абсцессе яичника, развившемся после инвазивных вмешательств, необходимо, несмотря на репродуктивный возраст больной, проводить аднексэктомию на стороне поражения сразу же, при пер вичной лапароскопии.
Г. Гнойные тубоовариальные образования Эндоскопическая техника при гнойных тубоовариальных образованиях пред ставляет комплекс манипуляций, направленных на ликвидацию спаечного про цесса и восстановление анатомических взаимоотношений между органами ма лого таза. Это самая сложная и ответственная лапароскопическая операция на придатках матки. Принимать решение о продолжении операции лапароскопи ческим доступом врач-эндоскопист должен взвешенно, адекватно оценив свой опыт, возможности эндоскопической аппаратуры и характер выявленных изме нений. При малейших сомнениях в успехе лапароскопического лечения пока зан переход к лапаротомии. Кроме того, показанием для чревосечения будет массивный спаечный процесс с вовлечением в него петель кишечника, а также диффузный или разлитой перитонит.
В случаях выявления гнойных тубоовариальных образований при длитель ности заболевания не более 7Ц10 дней производят разделение спаек тупым пу тём и восстановление анатомических взаимоотношений между органами мало го таза (см. 12-3 выше). Молодым женщинам при отсутствии выраженных дес труктивных изменений проводят органосохраняющую операцию. В других случаях показана двусторонняя тубэктомия. При явлениях оофорита без при знаков абсцедирования яичники не удаляют. При соответствующих показани ях, включающих отсутствие дифференцировки тканей придатков и множествен ные мелкие абсцессы, производят аднексэктомию.
Зачастую технически проще производить аднексэктомию не по традицион ной методике, а начав отделение тканей со стороны воронкотазовой связки.
Коагуляцию производят с помощью диссектора, максимально ближе к придат кам, натягивая их щипцами, введёнными в контралатеральный троакар.
После окончания лапароскопии брюшную полость промывают большим ко личеством физиологического раствора.
12.4. МЕТОДИКА АДНЕКСЭКТОМИИ Методика аднексэктомии базируется на использовании монополярной или биполярной коагуляции для гемостаза и пересечения тканей.
1. На первом этапе маточную трубу захватывают ближе к матке щипцами. В контралатеральный троакар вводят диссектор.
Операции при острых воспалительных заболеваниях придатков матки 2. Маточную трубу после предварительного натяжения щипцами зажимают кончиком диссектора и подают на него ток в режиме коагуляции. Происходит отделение тканей на фоне превентивного гемостаза.
3. Продолжая натягивать маточную трубу щипцами, отделяют её от мезо сальпинкса на протяжении примерно 2/3 длины.
4. Далее захватывают ткань яичника около его собственной связки, коагули руют её и пересекают. Яичник также отделяют от мезоовариума на протяжении примерно 2/3 длины.
5. После этого инструменты меняют местами. Щипцами захватывают маточ ную трубу в области фимбриального отдела, воронкотазовую связку натягива ют, диссектором окончательно отделяют трубу от мезосальпинкса. Далее щип цами захватывают ткань яичника и отделяют его от мезосальпинкса.
Проведение повторной лапароскопии после аднексэктомии показало удов летворительное состояние рубца на месте удалённых придатков и отсутствие перифокального спаечного процесса.
12.5. ДИНАМИЧЕСКАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ ПРИ ОВЗПМ Важное условие для проведения адекватной терапии при ОВЗПМ Ч конт роль динамики воспалительного процесса в раннем послеоперационном периоде.
Особенно это относится к пациенткам молодого возраста, желающим сохра нить репродуктивную функцию. С этой целью была разработана методика ди намической лапароскопии [9]. По определению Г.И. Перминовой, динамичес кая лапароскопия Ч метод визуальной оценки состояния брюшной полости в динамике путём неоднократных лапароскопических исследований, предприни маемых у одного и того же больного в течение нескольких суток (часов). В дальнейшем эта методика была внедрена в практику гинекологических клиник (Г.М. Савельева, С.В. Штыров, З.С. Тангиева, 1988;
А.В. Стрижаков, А.Е. Давыдов, 1989). Цель методики Ч визуальный контроль за состоянием органов брюшной полости, своевременное разделение вновь образующихся спаек и проведение адекватных эндоскопических манипуляций при отрицательной динамике в ран нем послеоперационном периоде. Для реализации этой методики были разра ботаны различные конструкции гильз, оставляемых в месте введения основного троакара (рис. 12-10, см. цв. вклейку). Основные элементы конструкции гильз:
1. Внешняя трубка, в наружной своей части оснащённая приспособлениями для фиксации к коже.
2. Внутренняя герметичная заглушка, имеющая закруглённый конец, высту пающий в брюшную полость и обеспечивающий атравматичность по отноше нию к прилегающим тканям при нахождении гильзы в брюшной стенке.
Гильза позволяет проводить повторные лапароскопии в раннем послеопера ционном периоде, не перфорируя брюшную стенку вновь.
12.5.1. Методика динамической лапароскопии При завершении первичной лапароскопии в гильзу основного 10-миллимет рового троакара вводят проводник того же диаметра (рис. 12-11, см. цв. вклейку).
По проводнику гильзу троакара извлекают из брюшной стенки (рис. 12-12).
Глава На её место по проводнику устанавливают гильзу для проведения динамической лапарос копии (рис. 12-13, см. цв. вклейку).
После этого проводник извлекают, гильзу закрывают заглушкой (рис. 12-14, см. цв. вклей ку), закруглённый край которой выступает в брюшную полость за край гильзы (рис. 12-15).
Гильзу фиксируют к коже двумя швами.
Используемые при изготовлении гильз ма териалы должны быть интактными, не вызы вающими перифокальной реакции как со сто роны кожи, так и со стороны органов брюш ной полости. Пример такого материала Ч Рис. 12-15. Расположение гильзы в тканях передней брюшной стенки.
сплав нержавеющей стали с титаном.
Динамическую лапароскопию проводят обычно с частотой 1 раз в 1Ц2 дня в условиях эндохирургической операцион ной (рис. 12-16, см. цв. вклейку). Процедуру проводят под внутривенным или эндотрахеальным наркозом. Заглушку извлекают, через гильзу накладывают ПП и вводят лапароскоп. Дополнительные троакары устанавливают под визуаль ным контролем по ходу контрапертур. Дальнейшие манипуляции в брюшной полости проводят традиционно.
Основная цель динамической лапароскопии Ч оценка состояния органов брюш ной полости, выявление возобновившегося спаечного процесса и его ликвида ция, промывание брюшной полости, введение лекарственных препаратов.
Отрицательная динамика (усиление спаечного процесса, образование абсцес сов вокруг придатков, формирование гнойного тубоовариального образования) может свидетельствовать о неэффективности проводимого комплекса лечебных мероприятий. В этом случае необходимо провести более радикальное вмеша тельство Ч лапароскопическую аднексэктомию.
Положительная динамика заключается в отсутствии новых спаек, уменьше нии отёка и гиперемии тканей, отсутствии выпота. Эти признаки Ч критерий для прекращения динамической лапароскопии и удаления гильзы.
12.6. ПРИНЦИП ВЕКТОРА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МОНОПОЛЯРНОЙ КОАГУЛЯЦИИ При проведении оперативных вмешательств во время лапароскопии одна из важнейших проблем Ч выбор хирургом оптимального способа воздействия на ткани для проведения полноценного гемостаза и последующего рассечения. В настоящее время с этой целью в эндохирургии могут быть использованы моно полярная и биполярная коагуляции, термокаутеризация, лазерная энергия, ин тро- и экстракорпоральные швы, сшивающие аппараты. Остановимся на ос новных технических приёмах и принципах при проведении лапароскопии с использованием только монополярной коагуляции. Эти приёмы позволяют со кратить до минимума возможность осложнений.
Говоря о монополярной коагуляции, необходимо помнить о том, что она является как самым привлекательным, так и самым небезопасным методом воз действия на ткани в эндохирургии. Из отрицательных сторон применения мо Операции при острых воспалительных заболеваниях придатков матки нополярной коагуляции чаще всего упоминается возможное нежелательное тер мическое воздействие на ткани, связанное с неконтролируемым прохождением тока. Однако, отвечая возможным оппонентам данного способа коагуляции, хотелось бы напомнить, что в неумелых руках применение и обычных общехи рургических технологий может вызвать многочисленные осложнения.
Наш десятилетний опыт основан на применении монополярной коагуляции при проведении более 10 000 лапароскопических операций.
Требования к генератору Для эффективной работы в монополярном режиме целесообразно использо вать генератор с выходной мощностью не менее 200 Вт. Режимы коагуляции для каждого конкретного генератора подбираются и устанавливаются индиви дуально.
Обязательные условия при проведении монополярной коагуляции с целью разделения тканей:
1. Воздействие инструмента на ткани, находящиеся в состоянии натяжения.
2. Перпендикулярное расположение инструмента по отношению к месту ко агуляции.
Начиная работу с новым или не использовавшимся ранее генератором, не обходимо произвести настройку аппарата. Проводя пробную коагуляцию на минимальном уровне мощности и наблюдая за коагулирующим воздействием на ткани, постепенно повышают мощность, добиваясь оптимальной тканевой реакции. Бранши диссектора при этом должны захватывать ткань на протяже нии 2Ц3 мм. Большее захватывание тканей нецелесообразно, так как при этом усиливается коагулирующий эффект и уменьшается эффект деструкции.
Критерии оптимальной реакции тканей на коагуляцию:
1. Изменение цвета тканей на белёсый без потемнения или явлений карбо низации при воздействии в течение 1Ц2 с.
2. Деструкция и разделение тканей на величину захвата без признаков кро вотечения при повторном воздействии в течение 1Ц2 с.
Использование генераторов большой мощности не означает необходимости работы на максимальных режимах. Сравнив коагулирующий эффект 150-ват тного и 300-ваттного коагуляторов, можно понять, что при одинаковых неболь ших цифрах мощности 300-ваттный генератор будет работать с большим успе хом, нежели 150-ваттный.
Для объяснения этого положения можно привести в пример принципы ра боты аудиосистем. Качество звучания на небольших уровнях громкости (час тотная характеристика, уровень шумов) у 300-ваттной звуковоспроизводящей системы будет значительно выше, чем качество воспроизведения на таком же уровне у 150-ваттной системы.
Принцип вектора (С.В. Штыров) Как уже было сказано, для осуществления максимально эффективной рабо ты монополярной коагуляции необходимо воздействовать на хорошо натяну тые ткани при перпендикулярном положении инструмента. Но не менее важен с точки зрения безопасности вопрос о направлении натяжения тканей и про странственном расположении объекта воздействия. Основываясь на нашем опы те, был выработан принцип вектора. Использование этого положения позволя ет проводить основные виды эндоскопических гинекологических оперативных вмешательств с помощью только монополярной коагуляции с минимальным набором инструментов.
Глава Объясним этот принцип на примере наиболее распространённой операции Ч аднексэктомии.
Для начала необходимо представить изображение органов малого таза на мониторе не как двухмерное, плоскостное, а как объёмное, трёхмерное. Грани цами этого объёма являются границы монитора.
Представив это, можно проще понять дальнейшую терминологию: верхний левый передний угол, нижний правый задний угол и т.п.
Представим, что тело матки располагается в центре куба и вследствие фик сации матки введённым маточным зондом является неподвижным объектом.
Инструменты, необходимые для проведения этой операции, Ч щипцы и за жим-диссектор. Перед началом манипуляции щипцы располагают в правой кон трапертуре, а диссектор Ч в левой.
Выполнение аднексэктомии начинается с фиксации маточной трубы вблизи матки с помощью щипцов (рис. 12-17). Вектор направления натяжения маточ ной трубы щипцами должен быть от заднего левого нижнего угла к переднему правому верхнему и совпадать по направлению с диагональю куба. Подобное направление вектора позволяет придать тканям оптимальное расположение в брюшной полости, когда и передняя и боковая брюшные стенки, и, что самое главное, петли кишечника будут находиться на максимально удалённом рассто янии от коагулирующего инструмента. Степень натяжения тканей должна быть адекватной, т.е. не чрезмерно слабой и не чрезмерно сильной.
После проведения коагуляции и отсечения маточной трубы на протяжении примерно 2/3 щипцами захватывают ткань яичника вблизи собственной связ ки. Вновь производят натяжение яичника по такому же вектору (от заднего левого нижнего угла к переднему правому верхнему). Мезооварий коагулируют и пересекают так же, как и трубу, на 2/3 (рис. 12-18).
Важно проводить коагуляцию небольшими порциями (2Ц3 мм), что позво ляет обеспечить надёжный превентивный гемостаз, и максимально близко к удаляемому органу (трубе и яичнику). Проведение коагуляции ближе к боковой стенке таза может быть чревато возникновением кровотечения из основания мезосальпинкса или мезовария. После проведения этого этапа инструменты меняют местами. Рекомендуем отсоединять от диссектора шнур генератора сра зу же после завершения коагуляции при перестановке инструментов, так как это позволит свести до минимума опасность ятрогенного повреждения кишеч ника при случайном нажатии на ножную педаль. Щипцами, введёнными в ле вую контрапертуру, захватывают дистальныый отдел яичника у начала ворон котазовой связки. Последующее натяжение тканей осуществляют по вектору, идущему от заднего правого нижнего угла к переднему левому верхнему, парал лельно диагонали куба. Диссектором производят коагуляцию и пересечение оставшейся части мазоовария и мезосальпинкса (рис. 12-19).
Как правило, при отсутствии спаечного процесса или других осложнений проведение непосредственно аднексэктомии по такой методике занимает не более 2Ц4 мин. Техника проведения тубэктомии идентична таковой при аднек сэктомии. В нашей практике не наблюдалось кровотечения из культи придат ков в раннем послеоперационном периоде. Необходимо отметить важность кон троля за исправностью инструментов, используемых при проведении опера ций, особенно за состоянием целостности изолирующего покрытия. Проведённые в позднем послеоперационном периоде (от 6 мес до 5 лет) second-look лапарос копии констатировали отсутствие спаечного процесса в области операционного поля и его полное заживление.
Операции при острых воспалительных заболеваниях придатков матки Рис. 12-17. Принцип вектора. Коагуляция маточной трубы.
Рис. 12-18. Принцип вектора. Коагуляция мезоовария.
Рис. 12-19. Принцип вектора. Пересечение мезоовария и мезосальпинкса.
Глава Выбор тактики проведения оперативных лапароскопий при помощи метода монополярной коагуляции был сделан после практической сравнительной оценки всех остальных способов коагуляции и резания тканей.
Литература 1. Березов Ю.Е., Лапин М.Д., Сотников В.Н., Мусабеков Т. Лапароскопия в ургент ной хирургии // Клин. хир. Ч 1971. Ч № 10. Ч С. 39Ц43.
2. Савельев В.С., Буянов В.М., Балалыкин А.С. Эндоскопия органов брюшной поло сти. Ч М.: Медицина, 1977.
3. Горишняк А.И. Лапароскопия при острых хирургических заболеваниях органов брюш ной полости. Актуальные вопросы скорой медицинской помощи. Ч М., 1972. Ч С. 38Ц39.
4. Савельева Г.М., Богинская Л.Н., Бреусенко В.Г., Жилкин Г.В., Корнилов Ю.М.
Эндоскопия в гинекологии. Ч М.: Медицина, 1983.
5. Иванова Т.В. Значение лапароскопии в диагностике острого аппендицита и остро го пельвиоперитонита у женщин // Сборник трудов. 2-й Моск. мед. ин-т. Ч 1979. Ч Т. 128. Ч Вып. 27. Ч С. 1922.
6. Штыров С.В. Диагностическая и оперативная лапароскопия при острых воспали тельных заболеваниях у гинекологических больных // Вестник Росс. ассоц. акушеров гинекологов. Ч 1997. Ч № 3. Ч С. 17Ц19.
7. Raiga J., Canis M., Le Bouлdec G., Glowaczower E., Pouly J.L., Mage G., Bruhat M.A.
Laparoscopic management of adnexal abscesses: consequences for fertility // Fertil. Steril. Ч 1996. Nov 66:5. Ч P. 712Ц7.
8. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания придат ков матки. Ч М.: Медицина, 1996.
9. Буянов В.М., Перминова Г.И., Комаев С.А., Сиротинский В.В. Метод контрольно динамической лапароскопии // Клин. хир. Ч 1984. Ч № 1. Ч С. 66Ц68.
10. Савельева Г.М., Штыров С.В., Тангиева З.С., Богинская Л.Н. Динамическая ла пароскопия у гинекологических больных // Акуш. и гин. Ч 1990. Ч № 3. Ч С. 17Ц20.
11. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Гнойные воспалительные за болевания придатков матки. Ч М.: Медпресс, 1999.
12. Савельева Г.М., Штыров С.В., Тумарев А.В. Лапароскопия в экстренной хирургии гинекологических заболеваний. // Эндоскопия в гинекологии. Ч М., 1999. Ч С. 267Ц269.
13. Стрижаков А.Н., ДавыдовА.Е. Оперативная лапароскопия в гинекологии. Ч М.:
Медицина, Ч 1995.