11 ЭКТОПИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ М.В. Медведев, Н.А. Алтынник М.В. Медведев, Н.А. Алтынник М.В. Медведев, Н.А. Алтынник М.В. Медведев, Н.А. Алтынник М.В. Медведев, Н.А. Алтынник Эктопическая беременность

характе точной трубы, реже нидация отмечается в ризуется аномальной имплантацией плод шейке матки, рудиментарном роге, яични ного яйца за пределами полости матки. ке и в различных отделах брюшной поло Учитывая, что нидация плодного яйца воз сти [3, 4]. Наиболее частыми проявления можна в области перешейка и шейки мат ми эктопической беременности являются ки, более правильно использование тер болевые ощущения в нижних отделах жи мина не внематочной, а эктопической бе вота, кровянистые выделения из половых ременности. Большинство исследователей путей и наличие придатковых образова указывают, что распространенность экто ний. Однако клинический диагноз оказы пической беременности составляет в сред вается правильным не более чем в 50% слу нем 12Ц14 на 1000 беременностей или 1 чаев [5], так как нередко эктопическая бе случай на 100Ц200 родов. Следует отме ременность характеризуется стертостью тить, что частота эктопической беремен клинических проявлений. Поэтому акту ности значительно варьирует в зависимо альной является ее ранняя диагностика, сти от региона. которая наряду со своевременным опера Эктопическая беременность составля тивным лечением, может оказать суще ет 9% от всех случаев материнской смерт ственное влияние на снижение материн ности и занимает первое место среди при ской смертности, а также на предотвраще чин смерти в I триместре в США [1]. В Рос ние осложнений, потенциально приводя сии в структуре причин материнской смер щих к потере репродуктивного здоровья.

тности в 1993 г. на долю внематочной Для диагностики эктопической бере беременности приходилось 7,4% [2]. менности в современных условиях ис У 95% пациенток с эктопической бере пользуются различные диагностические менностью плодное яйцо локализуется в методы, особое значение среди которых ампулярном и истмическом отделах ма имеет ультразвуковое исследование.

ЭХОГРАФИЯ Согласно данным многочисленных ис При этом существенное значение приоб следований трансвагинальная эхография ретает опыт врача ультразвуковой диагно имеет существенные преимущества в ди стики. Так, в исследованиях J. Wojak и со агностике эктопической беременности [6]. авт. [7], ретроспективно проанализировав ОГЛАВЛЕНИЕ глава Рис. 11.1. Трансвагинальное сканирование. Прогрес Рис. 11.2. Трансвагинальное сканирование. Прервав сирующая левосторонняя трубная беременность.

шаяся левосторонняя трубная беременность. Стрел Стрелкой указано плодное яйцо с эмбрионом в про кой указана свободная жидкость в позадиматочном свете маточной трубы.

пространстве.

ших 267 случаев оперативного лечения Суммируя ультразвуковые признаки эктопической беременности, была уста прервавшейся эктопической беременнос новлена достоверно более высокая часто ти, особо следует выделить: умеренное та обнаружения придаткового образова увеличение размеров матки, гравидарную ния, свободной жидкости в позадиматоч гиперплазию эндометрия, ложное плод ном пространстве и кист желтого тела при ное яйцо в полости матки, свободную жид проведении ультразвукового обследова кость в позадиматочном пространстве, ния врачами с большим опытом работы по придатковое образование. Диагностичес сравнению с врачами резидентами, осу кая ценность каждого из этих признаков в ществлявшими обследование на протяже отдельности невелика. Поэтому необходи нии дежурства в ночное время. мо учитывать совокупность всех эхографи При проведении ультразвукового ис ческих критериев.

следования органов малого таза у пациен Наиболее важными эхографическими ток с подозрением на эктопическую бере признаками нарушенной эктопической менность необходимо последовательно беременности являются придатковое об тщательно осматривать полость матки, разование и свободная жидкость в позади придатки и позадиматочное пространство. маточном пространстве (рис. 11.2). При Для прогрессирующей эктопической датковое образование характеризуется беременности характерны абсолютные неоднородной структурой, имеет нечеткие эхографические признаки, позволяющие и неровные контуры. При трубном аборте практически в 100% случаев поставить эхографическая картина обычно представ правильный диагноз. К ним относится лена сгустками крови, тогда как разрыв выявление эктопически расположенного маточной трубы сопровождается скопле плодного яйца с эмбрионом (рис. 11.1). нием крови в позадиматочном простран Однако эта картина обнаруживается не так стве и выглядит гомогенной гипоэхоген часто (5Ц12,5% от всех случаев эктопичес ной структурой. Частота эктопической бе кой беременности), так как большинство ременности значительно возрастает при пациенток направляется на ультразвуко умеренном и выраженном скоплении кро вое исследование уже с клиническими ви в позадиматочном пространстве, но ее симптомами нарушенной внематочной отсутствие не позволяет полностью ис беременности. ключить эктопическую беременность.

НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ ЭКТОПИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ ДОППЛЕРОГРАФИЯ В последние годы для диагностики эк рый характеризуется высокой пиковой си топической беременности дополнительно столической скоростью и низким сопро стала применяться допплерография. Обна тивлением (рис. 11.4).

ружение эктопической беременности с В качестве диагностического критерия помощью этого метода основано на визу большинством исследователей использу ализации кровотока в сосудах эктопичес ются численные значения индекса резис кого трофобласта с оценкой численных тентности менее 0,40Ц0,45. Проведенные значений индексов сосудистого сопротив исследования указывают на высокую ин ления, а также изучение особенностей формативность допплерографии при эк кровотока желтого тела. топической беременности.

M. Budowick и соавт. [8] установили, что По мнению большинства исследовате после эктопической имплантации плодно лей допплерография позволяет повысить го яйца в слизистую оболочку маточной чувствительность ультразвуковой диагно трубы отмечается дальнейшее его внедре стики эктопической беременности. Со ние в стенку вплоть до брюшинного покро гласно проведенным исследованиям чув ва. При этом процесс идет параллельно как ствительность трансвагинальной доппле вглубь трубы, так и по ее окружности. Учи рографии составляет 71Ц96%, а специфич тывая, что трофобласт проникает в подле ность - 93Ц99% [6].

жащие сосуды, отмечается значительное Наряду с этим некоторые авторы счита усиление кровотока. Это объясняет разли ют, что цветовое допплеровское картирова чия кровотока в артерии маточной трубы ние не несет дополнительной информации в норме и у пациенток с эктопической бе и обладает меньшими диагностическими ременностью. возможностями по сравнению с трансваги Особенностью изображения кровотока нальной эхографией. Так, по данным R.

эктопически расположенного трофоблас Achiron и соавт. [9], чувствительность та является выраженная яркость цветовых трансвагинальной эхографии при эктопи сигналов, указывающих на высокую ин ческой беременности составляет 95%, тог тенсивность кровотока (рис. 11.3), кото да как допплерографии только 48%.

Рис. 11.3. Трансвагинальная эхограмма поперечно Рис. 11.4. Кривые скоростей профобластического го сечения левой маточной трубы с использованием кровотока в стенке правой маточной трубы, получен цветового допплеровского картирования при труб ные при трансвагинальном сканировании в случае ной беременности 5 нед. Отчетливо видна выражен трубной беременности 7 нед 4 дня. Индекс резистен ная васкуляризация стенки маточной трубы в облас тности составляет 0,21, пиковая систолическая ско ти имплантации плодного яйца. рость - 58,2 см/с.

НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава Согласно результатам ряда авторов, доп топической беременности составил в сред плеровское исследование в цветовом и им нем 0,48 0,07. При этом лютеиновый пульсном режимах позволяет дифференци кровоток был зарегистрирован на стороне ровать истинное и ложное плодное яйцо [5]. эктопической беременности.

Истинное плодное яйцо характеризуется Как и другие диагностические методы наличием перитрофобластического крово трансвагинальное цветовое допплеровс тока, при этом численные значения индек кое картирование может приводить к лож са резистентности находятся в пределах ноположительным и ложноотрицатель 0,40Ц0,45. В случаях ложного плодного яйца ным результатам. Ложноположительные усиление кровотока не отмечается, а индекс результаты преимущественно бывают резистентности составляет более 0,55. Кро обусловлены желтым телом, в некоторых ме этого для ложного плодного яйца харак случаях сами придатковые образования терна невысокая скорость пиковой систо дают изображение, аналогичное эктопи лической скорости кровотока (< 21 см/с), ческой беременности. Ложноотрицатель что может быть использовано для исключе ные результаты чаще всего связаны с не ния маточной беременности малого срока адекватным использованием технических с чувствительностью 84%. настроек цветового допплеровского кар D. Jurkovic и соавт. [10] провели срав тирования, а также с недостаточным опы нительный анализ индексов сосудистого том у врача.

сопротивления в артериях матки, спираль В последнее время предприняты по ных артериях и сосудах желтого тела с ма пытки применения энергетического доп точной и эктопической беременностью. плера для диагностики эктопической бе Ими установлено, что при маточной бере ременности [12]. В ходе проведенных ис менности отмечается уменьшение числен следований установлено, что точность это ных значений индекса резистентности с го метода составляет 92%, однако для увеличением срока гестации, тогда как при окончательного суждения о диагностичес эктопической беременности численные ких возможностях энергетического доп значения индекса резистентности практи плера необходимы дальнейшие проспек чески не меняются. Максимальная систо тивные исследования.

лическая скорость кровотока в маточных артериях также увеличивается с возраста СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ нием срока маточной беременности и ее 1. Nederlof K.P., Lawson H.W., Saftlas A.F., численные значения выше, чем при экто Atrask H.K., Finch E.L. Ectopic pregnancy пической беременности. surveillance // United States. Mortal. Morbid.

I. Zalud и A. Kurjak [11] провели изуче Weekly ReP. 1990. Vol. 39. P. 9Ц15.

ние кровотока желтого тела у беременных 2. Кулаков В.И., Фролова О.Г., Ландеховский и небеременных пациенток. Типичный Ю.Д. и др. Актуальные вопросы внематоч низкорезистентный характер кровотока ной беременности (информационное пись был выявлен у 82,8% женщин в ранние мо). М.: МЗ РФ, 1995.

сроки нормально развивающейся маточ 3. Hickey J., Goldberg F. Ultrasound Review of ной беременности, у 80,8% пациенток с Obstetrics and Gynecology. Philadelphia, NY:

эктопической беременностью и у 69,3% Lippicott Raven Publ., 1996.

небеременных женщин в лютеиновую 5. Dillon E.H., Feyock A.L., Taylor K.J.W.

фазу менструального цикла. Наименьшие Pseudogestational sacs: Doppler US численные значения индекса резистент differentiation from normal or abnormal ности (0,42 0,12) были обнаружены у не intrauterine pregnancies // Radiology. 1990. V.

беременных женщин, а наибольшие (0,53 176. P. 359Ц364.

0,09 ) - у пациенток с маточной беремен 6. Медведев М.В., Озерская И.А. Ультразву ностью. Индекс резистентности при эк ковое исследование маточных труб // Кли НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ ЭКТОПИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ ническое руководство по ультразвуковой ectopic pregnancy: is it really necessary // Isr.

диагностике / Под ред. Митькова В.В., J. Med. Sci. 1994. V. 30. № 11. P. 820Ц825.

Медведева М.В. III том. М.: Видар, 1997. С. 10. Jurkovic D., Bourne T.H., Jauniaux E. et al.

175Ц200. Transvaginal color Doppler study of blood flow 7. Wojak J.C., Clayton M.J., Nolan T.E. in ectopic pregnancies // Fertil. Steril. 1992. V.

Outcomes of ultrasound diagnosis of ectopic 57. P. 68Ц73.

pregnancy. Dependence on observer 11. Zalud I., Kurjak A. The assessment of luteal experience // Invest. Radiol. 1995. V. 30. № 2. blood flow in pregnant and non pregnant P. 115Ц117. women by transvaginal color Doppler // J.

8. Budowick M., Johnson T.R.B., Genadry R. Perinat. Med. 1990. V. 18. P. 215Ц221.

The histopathology of the developing tubal 12. Cacciatore B. Power Doppler in diagnosis and ectopic pregnancy // Fertil. Steril. 1980. V. 34. management of ectopic pregnancy // P. 169Ц173. Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. V. 8. Suppl.

9. Achiron R., Goldenberg M., Lipitz S. 1. P. 205.

Transvaginal Doppler sonography for detecting Подготовлено к печати в издательстве Реальное Время 113545, Москва, Варшавское шоссе, 125,стр. 18 тел./факс: 781 26 Лицензия ЛР №065207 от 5. 06. 1997 г.

Директор издательства Логвиненко Т.В.

Оформление обложки Касьяненко О.П.

Верстка Касьяненко О.П., Савельева Е.В.

Технический редактор Харланова О.А.

Энциклопедию распространяет Российская ассоциация врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии 125008, Москва, Коптевский б р, 5, тел./факс: (095) 450 50 Подписано в печать 17.12.99. Формат 60х90/8. Печ.л 19, Печать офсетная. Бумага мелованная. Заказ № Отпечатано в ОАО Типографии Новости, 107005, Москва, ул. Ф. Энгельса 46.

При оформлении обложки использовано изображение диагностической китайской статуэтки из коллекции Национального музея Великобритании. На четвертой странице обложки рисунок В ожидании Адама, любезно предоставленный художником А.В.Щегловым НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ    Книги, научные публикации